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Sécurité d`administration et de préparation des médicaments en

1. 1 El ments de th orie 13 1 1 P diatrie 13 1 1 1 M decine n onatale 13 1 1 2 La Pr maturit 141 1 1 3 Les Soins intensifs de p diatrie 16 1 2 L Enfant amp le M dicament 17 1 2 1 Pharmacologie p diatrique 17 1 2 2 Gal nique p diatrique 20 1 2 3 Etudes cliniques en p diatrie 79 1 2 4 Ethique en p diatrie 24 1 3 R glementation 25 1 3 1 L gislation 25 1 3 2 Accords internationaux 25 1 3 3 L gislation aux Etats Unis 5 1 2 4 L gislation en Europe 27 1 2 5 L gislation en Suisse 78 1 4 M dicaments amp Enfants Constat d un probl me 30 1 5 Quantification des besoins sur le terrain 31 1 5 1 Etudes l h pital 31 1 5 2 Etudes hors de l h pital 34 1 5 3 Risques engendr s 35 1 6 La pharmacie au service de la p diatrie 36 1 6 1 Circuit du m dicament 36 1 6 2 L assistance pharmaceutique 36 1 6 3 Les fabrications p diatriques par la pharmacie de l h pital 37 1 7 Synth se 39 2 Objectifs de travail 41 3 M thodes 43 3 1 Ebauche d un projet 3 2 Cadre de travail 43 3 3 Equipe 43 44 3 4 Information 15 3 5 Etude sur le terrain 45 3 5 1 Echantillonnage 45 3 5 2 R colte des donn es 45 3 6 Analyse des r sultats 46 3 6 1 Choix des ouvrages de r f rence 46 3 6 2 D finitions 46 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 9 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicament
2. Afin de pouvoir purger la tubulure lors de la pr paration des seringues dont le contenu tait administr par un pousse seringue il tait d usage de pr parer le double de la dose dans un volume final multipli par deux Cette pratique tait commune toutes les infirmi res mais il n y avait pas de standardisation crite dans les unit s de soins De m me une pratique commune toutes les infirmi res concernait la pr paration de solutions concentration proportionnelle au poids Il n a pas t observ de pr paration m langeant plusieurs m dicaments dans la m me seringue ou la m me poche de perfusion Le nombre de double dilution s est lev 8 moins de 1 et concernait la Liqu mine et la morphine Les sp cialit s qui proposaient des indications et ou des posologies p diatriques ont auparavant t identifi es N 16 Il tait int ressant de v rifier si le dosage propos par la forme gal nique correspondait aux exigences de la population p diatrique Aucune des sp cialit s n a subi de double dilution Par contre quinze sur seize ont n cessit une tape de dilution et treize d entre elles ont fait l objet d au moins un pr l vement inf rieur ou gal un quart de la quantit pr sente dans la sp cialit Au sujet du nombre de pr l vements il concernait 135 observations sur 448 Le m me calcul a t effectu pour les pr l vements des m dicaments non indiqu s en p diatrie 112
3. Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Morphine HCI Bioren 100ml 100mg gt ses perf Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp 3 ete Pare Pro dafalgan a g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp f 54 58 93 1 Pas de donn esjPas de donn es Recormon PS 0 3ml 1000UI 1x6 seringues 4 Epo tine ap EPREX 400UI HUG seringue 5_ Emulsion Lipovends mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500ml flacon pe fe fm pm fm Pe fe fe De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 164 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 23 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la concentration apr s reconstitution ES Sp cialit Concentration apr s reconstitution A Litt rature N ofax Lasix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4ml 40mg 1x5 amp Z gt os Z gt Lasix 25ml 250mg 1x5 amp Garamycine 2ml 20mg 1x25 mp GERS Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp E 8 Midazolam aise ie eran 13_ Chlorure de potassium ro 152 Vancomycine gt Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp Enon Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp gt 1 48 2 1 2 48 4 2 46 48 95 8 34 43 79 1 Pas de donn es 11 12 91 7 11 12 91
4. Notre choix s est port sur le Service de N onatologie et des Soins intensifs de p diatrie qui constitue l environnement dans lequel les pratiques sont le plus a risque les traitements les plus complexes et les patients les plus fragiles 3 2 Cadre de travail Le Service de N onatologie et Soins intensifs de p diatrie des H pitaux Universitaires de Gen ve a pour mission de prendre en charge globalement tout nouveau n nourrisson ou enfant pr sentant un risque significatif et imm diat de d c s ou n cessitant une surveillance ou un geste th rapeutique d fini comme relevant exclusivement d une unit de soins intensifs intranet des HUG 2004 Il est compos d une unit centrale de N onatologie et d une unit m dico chirurgicale de soins intensifs p diatriques et d nombre vingt cinq lits officiels L unit de N onatalogie offre quinze places dont sept lits de soins intensifs et huit de soins interm diaires Toutefois elle peut accueillir jusqu dix huit enfants Les Soins intensifs de p diatrie comptent dix lits de soins intensifs officiels mais l unit peut prendre en charge jusqu quinze enfants Elle poss de un box pouvant compter jusqu cing lits n onatologiques un autre box de soins post op ratoires de quatre lits deux box pour isolement greffes infections etc et un box de quatre lits de soins interm diaires Les p les de comp tences particuliers ce service sont la prise en cha
5. oO 19a Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg no 19b Dobutrex 20ml 250mg 20a Adr naline 5ml 5mg 1mg ml no 20b Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml non 20c Adr naline 1ml 1mg non 21 36 58 3 CSM Compendium Suisse des M dicaments case gris e NON absence dans la litt rature Les absents taient surtout des pr parations hospitali res telles que inositol et l adr naline mais galement des sp cialit s d autres fabricants telles que les De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 72 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie diff rentes morphines ou les h parines Une sp cialit tait import e d Allemagne et ne pouvait donc tre r f renc e dans la r f rence suisse L po tine a correspondait des CIVAS HUG o il tait question de pr lever un volume tr s faible d Eprex Environ 20 des monographies par DCI taient absentes de la r f rence p diatrique anglaise dont l mulsion lipidique l inositol et la c fazoline L analyse selon le NeoFax aboutissait un r sultat similaire il manquait la monographie de l amoxicilline l inositol l po tine B ainsi que celle de la milrinone et du propofol Tableau 5 19 Pr sence dans la litt rature du top 20 par DCI Pr sence dans la litt rature
6. Food and Drug Administration Modernization Act est sign FDAMA 1997 La FDA prend ainsi des mesures r glementaires et conomiques concernant les m dicaments dont le nombre de prescriptions r elles ou potentielles chez l enfant d passe cinquante mille par an et les m dicaments susceptibles d apporter un b n fice tangible Pour les demandes d autorisation de mises sur le march de nouveaux m dicaments les firmes doivent fournir les donn es de s curit et d efficacit simultan ment chez l adulte et chez l enfant dans les diff rents groupes d ge et sous des formes adapt es l enfant Pour les m dicaments d j commercialis s chez l adulte la FDA a tabli une liste de 400 m dicaments prioritaires En compensation la Pediatric Exclusivity Provision peut s appliquer et les firmes b n ficient d incitations conomiques par la prolongation de la licence de 6 mois suppl mentaires Prescrire 20007 La Pediatric Exclusivity Provision tait pr vue jusqu au 1 janvier 2002 En 1998 la Pediatric Rule est adopt e et contraint l industrie d velopper des formes p diatriques pour tout nouveau produit d pos dont l usage et les b n fices pour la p diatrie sont significatifs En cas de non respect de cette r glementation la FDA peut avoir recours aux tribunaux Pediatric Rule 1998 Le 17 octobre 2000 le Children s Health Act est sign Cette loi concerne la recherche en p diatrie
7. MfC NeoFax SIISII SISI SISI SI S SS IS KI ST IS I lt lt b IS lt AIST I KT IST KI SI IST ARE MfC Medicines for Children case gris e NON absence dans la litt rature De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 73 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 3 Pr sence de donn es p diatriques dans le Compendium L analyse sous l angle de la pr sence d indications et ou de posologie p diatrique quelque soit la cat gorie d ge montrait que 44 4 des injectables les plus utilis s dans les deux unit s de soins disposaient de telles informations dans le Compendium Parmi les 21 monographies existantes dans le Compendium 76 2 mentionnaient des indications et ou des posologies p diatriques Tableau 5 20 Couverture p diatrique dans le Compendium pour les sp cialit s du top 20 Pr sence dans la litt rature Sp cialit CSM laa H parine sodique 5ml 500UI lab Liqu mine 5 mi 25000UI non lba H parine 1ml 50UI 1bb Flush h parin p diatrique 20ml 10UI 2a __ Morphine HCI 1ml 1mg 2b Morphine HCI 1ml 10mg 2c Morphine HCI 1 ml 20 mg 2d _ Morphine HCI Bioren 100ml 100mg 3a
8. l assurance qualit du circuit du m dicament en p diatrie au soutien l utilisation rationnelle des m dicaments l assistance pharmaceutique dans les unit s de soins sous forme de r colte des questions et des incidents m dicamenteux l informatisation des prescriptions la coordination des travaux et au secr tariat de la Commission P diatrique des M dicaments Les 10 restant de son activit sont consacr s la recherche en coordonnant et collaborant divers travaux de recherche comme des travaux de dipl me et de th ses de doctorat L activit d assistance pharmaceutique dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie aux HUG a d but en 2003 par la pr sence d une pharmacienne une fois par mois lors de la visite m dicale ainsi que par des rencontres avec les infirmi res responsables d unit de soins IRUS une fois par semaine Suite aux questions recueillies et aux observations du terrain un certain nombre de documents est r dig et mis disposition sur internet Un cours concernant les incompatibilit s physico chimiques a t donn aux soignants des deux unit s de soins Une autre activit consiste en la coordination et la collaboration a deux projets de recherche dont l un concerne une analyse des alarmes des dispositifs m dicaux pompes volum triques et pousse seringues aux Soins intensifs de p diatrie afin de les mettre en relation avec d ventuels incidents de perfus
9. 48 3 60 1 49 8 7 6 8 7 18 8 CSM Compendium Suisse des M dicaments MfC Medicines for Children case grise pas de litt rature ou pas de donn es NA non applicable De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie La voie d administration tait conforme dans 60 des cas selon les recommandations du Compendium Mis part les informations manquantes pour les autres mol cules ce pourcentage tait en grande partie affect par l om prazole dont la monographie sp cifiait le manque d exp rience chez l enfant concernant le traitement par Antra iv Un pourcentage similaire tait atteint avec le Medicines for Children o le paracetamol injectable n tait nullement mentionn Par contre om prazole pour injection intraveineuse y tait d crit La gal nique intraveineuse du parac tamol n tait pas enregistr e aux Etats Unis ainsi le NeoFax ne permettait pas non plus de valider ces observations De m me le tocoph rol n tait administrable que par voie orale selon cette r f rence Les recommandations du NeoFax pour le parac tamol se limitaient a la voie orale ou rectale Ainsi avec cette derni re source moins de la moiti des observations taient conformes en terme de voie d administration Quarante pourcents des observations taie
10. Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 5 7 Poids de naissance des enfants n s pr matur ment 275 r 316 1 24 0 41 kg 1 56 0 53 kg 1 52 0 53 kg 1 30 kg 1 60 kg 1 60 kg 0 70 kg 0 52 kg 0 52 kg 2 08 kg 2 98 kg 2 98 kg Aux Soins intensifs les poids de deux enfants pr matur s n taient pas connus N 41 Parmi toute la population pr matur e 20 9 avaient un poids de naissance inf rieur 1kg En N onatologie le pourcentage tait de 17 8 alors qu aux Soins intensifs de p diatrie il galait 41 5 Au niveau du poids du jour des pr matur s inf rieur 1kg le pourcentage global tait de 7 3 celui de la N onatologie de 4 4 alors qu aux Soins intensifs de p diatrie 26 8 des pr matur s avaient un poids du jour inf rieur 1kg 5 1 4 Sexe des enfants Les enfants taient de sexe masculin dans 52 1 des cas ils taient plus nombreux aussi bien en N onatologie qu aux Soins intensifs de p diatrie Parmi la population pr matur e le pourcentage de filles d passait de peu celui des gar ons avec 50 9 Aux Soins intensifs 67 4 des pr matur s tait compos de filles alors qu en N onatologie les gar ons repr sentaient le 51 6 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 60 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Ho
11. Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Ces carts ne s expliquent pas par une diff rence m thodologique de classification des m dicaments dans les cat gories enregistr s ou non enregistr s Par contre ces diff rences pourraient tre attribu es au fait qu aux Pays Bas et en Suisse les activit s de pharmacie hospitali re sont plus ax es sur la pr paration des m dicaments et donc la fabrication de m dicaments non enregistr s qu elles ne le sont en Angleterre o l activit est plus orient e vers la pharmacie clinique De plus ces deux pays ont moins de m dicaments enregistr s qu en Angleterre ceci pouvant tre expliqu par leur petite taille et donc par le petit march qu ils offrent Le produit fabriqu par la pharmacie reste un m dicament non enregistr et il est important que m decins et pharmaciens soient conscients de cet tat de fait Nunn 2003 En effet les m dicaments fabriqu s par la pharmacie ne subissent jamais l tendue des tests que peuvent se permettre de faire les industries pharmaceutiques et la technologie que dispose ces derniers est bien plus pointue que celle que peut fournir une pharmacie d h pital Les pr parations extemporan es se font rarement avec les substances pures car les fabricants ne les mettent qu exceptionnellement disposition et la pharmacie doit fr quemment transformer une forme gal niqu
12. Unapproved And Off Label Use Of Drugs In A Children s Hospital N Engl J Med 2000 343 1125 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 129 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie t Jong G Vulto A de Hoog M Schimmel K Tibboel D van der Anker J A Survey Of The Use Of Off Label And Unlicensed Drugs In A Dutch Children s Hospital Paediatrics 2001 108 1089 93 Taketomo C Pediatric Dosage Handbook 10 ed APhA 2003 Thompson D Helfin R Frequency And Appropriateness Of Drug Prescribing For Unlabeled Uses In Pediatric Patients Am J Hosp Pharm 1987 44 792 94 Tr luyer JM Brion F Pons G et al Erreurs d administration des m dicaments chez le nouveau n Paris Masson France 2003 Tucker J McGuire W ABC Of Preterm Birth Epidemiology Of Preterm Birth BMJ 2004 329 675 78 Tuffs A European Experts Differ On Neonatal Intensive Care BM 2003 327 702 Turner S Gill A Nunn T Hewitt B Choonara I Use Of Off Label And Unlicensed Drugs In Paediatric Intensive Care Unit Lancet 1996 347 549 50 Turner S Longworth A Nunn A Choonara Unlicensed And Off Label Drug Use In Paediatric Wards Prospective Study BM 1998 316 343 45 Turner S Nunn A Fielding K Choonara Adverse Drug Reactions To Unlicensed And Off Label Drugs On Paediatrics Wards Aprospective Study Acta Paediatr 1999 88 9
13. cas de l mulsion lipidique Les flacons commerciaux de Lipovends ont une capacit trop lev e par rapport aux besoins des enfants Durant l tude toutes les observations montraient des pr l vements de Lipoven s inf rieurs au quart 25ml du volume total de la sp cialit 100ml et 80 d entre eux repr sentaient un volume inf rieur 10ml Ainsi pour des raisons conomiques plusieurs pr l vements taient effectu s dans un m me flacon de Lipoven s qui tait gard au frigo muni d une aiguille plant e travers le septum D s le 3 janvier 2005 partir de la feuille g n r e par le logiciel de prescription informatique des APP des seringues pr remplies de Lipoven s avec une tubulure connect e pour des volumes inf rieurs ou gaux 50ml limite compatibilit de la seringue au dispositif m dical seront pr par es par la pharmacie et accompagneront les poches des alimentations parent rales p diatriques 7 5 Action sur l optimisation du traitement pharmacologique et rationalisation des pr parations pharmaceutiques L tude a permis de mettre en vidence que la pharmacie pr pare de nombreuses capsules Contre l an mie du pr matur des capsules d acide folinique 1mg Leucovorin taient administr es Ces capsules taient fabriqu es par la pharmacie puisqu il n existait pas de sp cialit commercialis e a ce dosage p diatrique Pourtant la plupart des tudes ont valu
14. par appareil locomoteur contenait des anti inflammatoires qui taient effectivement utilis s dans la plupart des cas pour traiter une inflammation mais galement et notamment en N onatologie pour la fermeture du canal art riel utilisation hors AMM Par comparaison aux Soins intensifs de p diatrie nous avons vu que le nombre de m dicaments utilis en N onatologie est relativement faible et la fr quence d utilisation moyenne d un m dicament est lev e La r partition selon le code ATC nous apprend en plus que les trois quarts des m dicaments appartiennent seulement deux classes th rapeutiques syst me digestif et sang amp organes h matopoi tiques Intuitivement l arsenal th rapeutique tant moins disparate en N onatologie et le nombre de m dicaments par enfant moins lev on peut mettre l hypoth se que ces l ments favorisent le fait que le personnel soignant connaisse mieux les m dicaments qu il manipule plus fr quemment et peut tre les ma trise mieux pour autant que l information th rapeutique soit accessible et compl te 6 2 4 M dicaments non enregistr s en Suisse Il ressort de ce travail que 40 des sp cialit s utilis es par les unit s des Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie n taient pas enregistr es par les autorit s helv tiques En nombre d observations cela correspondait a un peu plus de 30 La moiti des m dicaments non enregistr s en Suisse taient d
15. un pharmacien tasuniens Young 2002 Il s agit d une source d information sp cifique la n onatologie Il est galement l une des sources d information des n onatologues genevois Cet ouvrage a t employ pour valider les administrations aux enfants de z ro jusqu un mois en incluant les pr matur s 3 6 2 D finitions Laugier 1991 ASHP 1992 LPTh RS 812 21 Afin de permettre l analyse des r sultats un certain nombre de d finitions est n cessaire Un nouveau n est un terme g n ral qui d finit tout enfant qui vient de na tre pr matur ou terme jusqu l ge de un mois La N onatologie concerne la m decine du nouveau n L ge gestationnel correspond l ge in utero De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 46 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie A L ge post natal correspond l ge apr s la naissance extra ut rin En N onatologie l ge du jour ou post conceptionnel est d fini comme la somme de l ge gestationnel et de l ge post natal Il est exprim en semaines en mentionnant la semaine puis le jour de la semaine par exemple 32 7 semaines correspond 32 semaines 5 jours Une enfant n terme signifie qu il est n au del de la 3 de post terme au del de la 42 semaine gestationnelle Un enfant pr matur est d
16. un risque infectieux La pr sence de cath ters d intubation ou de sondes et le fait d tre l h pital augmente ce risque Un accent est mis sur la qualit des soins ainsi que l att nuation du stress provoqu par la douleur le bruit ou la lumi re vive Les soins sont limit s et regroup s dans la journ e La pr sence des parents est tr s importante le plus t t possible d s la naissance La prise en charge de pr matur s n s la limite de la viabilit induit des probl mes thiques et l appr ciation des risques et des s quelles qu elle peut engendrer n est pas consensuelle Ainsi il existe les partisans du droit la vie et ceux pr nant la qualit de la vie Ces deux p les d opinions sont illustr s par un rapport d un symposium ayant eu lieu en septembre 2003 o des experts suisses et allemands en soins intensifs de n onatologie diff raient dans leurs points de vue concernant la prise en charge des pr matur s n s avant la 25 semaine de gestation Tuffs 2003 Le professeur M ssinger m decin chef de la division de N onatologie au CHUV Lausanne faisait remarquer que les donn es sp cialement concernant le devenir long terme pour assurer un pronostic clinique s r sont encore maigres citant l tude EPlcure Wood 2000 Cette tude mettait en vidence qu un tiers des enfants n s en dessous de la 25 semaine gestationnelle survivaient et que pr s de 70 des pr matur s mourraient quant bie
17. 0 6 0 E Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 11 11 100 2 2 100 0 11 0 0 2 0 0 11 0 0 2 0 9 10 90 0 2 0 1 10 10 2 2 100 0 10 0 0 2 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 13 Conformit des cing premiers m dicaments par rapport la dur e d administration DCI Sp cialit Dur e d administration Litt rature CSM MfC N ofax Heca di T 7 7 100 Soe A Nd SL ee Pas de donn es 0 7 0 NA amp 0 7 0 1_ H parine anticoag 2 2 100 0 2 0 0 2 0 64 65 98 5 Pas de donn es Pas de donn es 1 65 1 5 0 65 0 Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol H parine 1ml 50UI 1x10 amp 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Pas de donn es Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI HUG 1x10 amp nee de CEE 78 79 98 7 7 7 100 Pas de donn es 1 79 1 3 0 7 0 0 79 0 0 7 0 Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp Pas de donn es 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Pas de donn es Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Pas de donn es 10 11 90 9 0 11 0 Pas de donn es Pas de
18. 1x10 amp 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Flush h parin p diatrique 20ml 10UI HUG 1x10 amp Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp 3_ Parac tamol Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp Recormon PS 0 3ml 1000UI 1x6 seringues 4 Epo tine ap EPREX 400UI HUG seringue 5_ Emulsion Lipoven s mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500ml flacon De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 143 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 2 Pr sence dans la litt rature des m dicaments n 6 Sp cialit Litt rature a Mi N ofax Lasix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4ml 40mg 1x5 amp oui oui oui 6_ Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 7 Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 8 Midazolam oui oui oui 9 Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 10_ Antra i v p injection subst s che Om prazole 10ml 40mg 1x5 amp Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 11_ Inositol
19. 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 10_ Antra i v p injection subst s che Om prazole 10m 40mg 1x5 amp Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 11_ Inositol 1x5 amp 12 Tocoph rol Ephynal 2m 100mg 1x6 amp 13_ Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol inj i m i v 1x10 amp 14 C fazoline Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp 15_ Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue es 37 37 100 0 37 0 0 37 0 19 19 100 0 19 0 0 19 0 0 51 0 28 28 100 0 28 0 0 28 0 Pas de donn es Pas de donn es MFC N ofax 56 56 100 0 56 0 0 56 0 51 51 100 0 51 0 0 44 0 1 43 43 100 073 0 27 27 100 3 3 100 TC Pas de donn es o 2 40 18 18 100 7 7 100 0 18 0 0 7 0 0 18 0 0 7 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 9 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la voie d administration Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Pro
20. 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 48 48 1100 0 48 0 0 48 0 0 48 0 1 43 2 3 10_ Antra i v p injection subst s che Om prazole 10m 40mg 1x5 amp Pas de donn es 42 43 97 7 0 43 0 Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 11_ Inositol 1x5 amp 12 Tocoph rol Ephynal 2m 100mg 1x6 amp 13 Chl En eh 14 9 10mI 27 27 100 3 3 100 _ Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp pas de donn es a209 03100 0 27 0 0 3 0 a ee da ee era ee aaa inj i m i v 1x10 amp 0 12 0 Pas de donn es 0 2 0 14 C fazoline Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp 3 12 25 0 7 0 15 1 12 8 3 1 18 5 5 1 7 14 3 Vancomycine Vancomycine 50mg 10m 5mg ml HUG seringue Pas de donnees De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 156 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 15 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la dur e d administration Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2m 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18_ Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamin
21. 1x5 amp 12 n E Tocoph rol Ephynal 2ml 100mg 1x6 amp 13 Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp Cefazoline Biochemie 1g poudre p sol inj i m i v 1x10 amp 14 C fazoline Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp oui oui oui 15_ Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 144 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 3 Pr sence dans la litt rature des m dicaments n 16 20 Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10ml 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18_ Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20 Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 145 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 4 Conformit des cinq premie
22. 41 Sodium chlorure 117g amp 10ml 42 Cyklokapron amp 5ml 500mg 43 ENS amp 1mg ml 5ml 5mg HUG 2 10 Ea EEE Konakion MM amp 1ml 10mg 45 WOZ amp 1g 46 Rocephine amp i v 500mg 47 Spironolactone 10mg ml sol 50m l HUG 48 Saccharose 20 pour t tine flac 3ml HUG 49 Phosphate sodium 156g 1 50 ml 50 Glucose 5 50 g L 50ml perf semi rigide Bioren 51 Soldactone amp 200 mg 52 Sintenyl i v amp 10ml 0 5mg 53 Paspertin gouttes 100 ml 54 Zovirax amp 250mg 55 Dopamine 5 amp 4ml stem Vancomycine 50mg seringue 1ml 5mg 10ml HUG 57 Digoxine Nativelle sol 60 ml 58 Glucose 10 100g L 250ml perf semi rigide Bioren 59 Dafalgan supp b b 80mg 60 Diamox sodium fiol 500mg ua Disoprivan PFS 1 seringue 50m 500mg DIDI AIA ol AD DA DAD AD WN NW NI N NJI CO CO CD WO Lo Pages successives Annexe 5 D tail des r sultats de l analyse du top 20 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 142 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 1 Pr sence dans la litt rature des cinq premiers m dicaments Litt rature MfC N ofax H parine sodique 5ml 500UI 1x10 oui oui amp 1_ H parine anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol H parine 1ml 50UI
23. 61 wero De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 146 5_ Emulsion Lipoven s mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500ml flacon Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 5 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la cat gorie d enfant ge poids DCI Sp cialit Cat gorie d enfant ge poids Litt rature CSM MfC N ofax 37 37 100 56 56 100 0 56 0 0 37 0 0 56 0 56 56 100 0 37 0 0 56 0 0 56 0 Lasix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4ml 40mg 1x5 amp 6_ Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp Pas de donn es 51 51 100 51 51 100 44 51 86 3 Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp i Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp 9 3110 0 3110 eS 0 51 0 0 51 0 0 51 0 ene Peden i 24 51 47 1 51 51 100 3 51 5 9 ormicum 10ml 50mg 1x5 amp z gt 8_ Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 27 51 52 9 0 51 0 48 51 94 1 0 51 0 0 51 0 0 51 0 a E j 48 48 100 48 48 100 y amoxy mg 1x10 amp Pas de donn es Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 913819 eee n 47 0 48 0 0 48 0 28 43 65 1 38 43 88 4 5 43 11 6 15 43 34 9 5 43 11 6 38 43 88 4 0 43 0 0 43 0 0 43 0 10
24. De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 84 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Vingt cinq sp cialit s sur trente six ont subi une ou deux tapes de dilution soit 69 4 En terme d observations 428 dilutions ont t d nombr es ce qui correspondait a 49 3 soit pr s de la moiti des observations Le Compendium a valid un tiers des solvants de dilution utilis s L om prazole pr sentait une importante d viation par rapport aux recommandations de la litt rature puisque Antra pour injection ne devait pas tre dilu au risque de d stabiliser la gal nique de la pr paration Le Pro dafalgan tait consid r par la monographie comme solution pr te l emploi de m me que les sp cialit s de phytom nadione Pourtant elles ont t dilu es Les dilutions non conformes de furos mide ont t effectu es dans du glucose 5 Le Compendium tol rait une dilution dans du glucose pour autant que la solution avait un pH neutre ce qui n tait pas le cas des solutions glucos es disponibles Pr s de soixante pourcents des solvants de dilution utilis s taient conformes aux recommandations des deux r f rences p diatriques Les concentrations apr s dilution correspondaient pour 6 aux recommandations du Compendium 8 celles du Medicines for Children et 15 au NeoFax De mani re g n r
25. Grusa 2004 Parfois la prescription induit des manipulations d administration difficiles voire impossibles par exemple pour des raisons pratiques de volumes pr lever d administration de m dicament travers des diam tres de sondes trop petits etc Ainsi la pharmacie pr pare des seringues pr tes l emploi de faibles volumes pr lev s aseptiquement Elle tend depuis quelques ann es d velopper les CIVAS afin de fournir des seringues pr tes l emploi pour l injection parent rale p diatrique individualis e Griffith 2003 En r sum la fabrication de m dicaments p diatriques par les pharmacies d h pitaux est un moyen permettant de mettre disposition des formes adapt es aux besoins des enfants r duisant ainsi les opportunit s d erreurs Leur mise au point est cependant fastidieuse et n cessite d importants moyens De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 38 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 7 Synth se Parmi la population p diatrique l enfant pr matur est le plus vuln rable de part son immaturit La pharmacodynamie et la pharmacocin tique chez l enfant varient continuellement au fil de la maturation des diff rents organes et les donn es en la mati re sont encore lacunaires Peu d tudes cliniques sont effectu es en p diatrie afin de mettre au point des m dicament
26. Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml v 3b Pro dafalgan 1g 2g 7 4a Eprex 400UI HUG seringue 4b Recormon PS 0 3ml 1000UI v 5 Lipoven s mulsion p perf 20 non 6a Lasix 2ml 20mg 4ml 40mg v 6b Lasix 25ml 250mg non 7 Garamycine 2ml 20mg 2ml 80mg v 8 Dormicum 10m 50mg 3m 15mg v 9 Clamoxyl 250 mg 500 mg v 10 Antra iv p injection subst s che 40mg inclu v 11 Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml 12 Ephynal 2ml 100mg v 13 Potassium chlorure 14 9 10mI 20mmol 14a Cefazoline Biochemie 1g poudre p sol inj v 14b Kefzol 1g v 15a Vancocin 500mg v 15b Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml 16a_ Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg v 16b Konakion MM 1ml 10mg v 17 Corotrop 10mg 10ml non 18a Propofol 1 20mI 200mg 100ml 1g v 18b Disoprivan PFS 1 50ml 500mg v 19a Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 19b Dobutrex 20ml 250mg 20a Adr naline 5ml 5mg 1mg ml 20b Adr naline 1mg 10ml 0 1mq ml 20c Adr naline 1ml 1mg 16 36 44 4 CSM Compendium Suisse des M dicaments case gris e absence dans la litt rature case gris e NON absence de litt rature p diatrique De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 74 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie La posologie mentionn e dans le Compendium pour Liqu
27. curit des m dicaments en p diatrie La Pediatric Rule est d f r e au tribunal par des groupes de pression et est annul e le 17 octobre 2002 En r ponse la FDA demande un soutien au Congr s et le 19 novembre 2003 le Pediatric Research Equity Act est approuv et donne la FDA l autorit de mandater des tudes cliniques p diatriques avec des conditions sp cifiques en pr voyant que les mol cules tudier soient largement utilis es et qu il s agit d avanc e th rapeutique PREA 2003 Depuis l introduction du Pediatric Exclusivity Provision jusqu au mois de f vrier 2004 quelques 63 nouvelles indications label p diatriques ont t introduites et 661 tudes cliniques ont t d but es 1 3 4 L gislation en Europe L EMEA est l Agence Europ enne pour l Evaluation des M dicaments et a pour missions principales de coordonner l valuation scientifique des m dicaments avec une proc dure centralis e d autorisation de mise sur le march europ en d arbitrer scientifiquement des d saccords en mati re de reconnaissance mutuelle des autorisations nationales de mise sur le march proc dure europ enne d centralis e de coordonner des activit s li es la pharmacovigilance l chelon europ en ainsi que la coordination des activit s d inspection dans le domaine industriel du m dicament EMEA web En septembre 2004 la population europ enne p diatrique repr sente 100 mi
28. es Il sera ainsi possible de d finir le top 20 des mol cules qui n ont pas d autorisation de mise sur le march de celles qui sont utilis es en dehors des recommandations en terme de cat gorie d ge de voie d administration et de posologie ainsi que celles utilis es en dehors des recommandations en terme de pr paration et de modification de la gal nique originale Ces classements permettront d identifier les mol cules sur lesquelles les efforts doivent se concentrer en priorit 9 2 2 Analyse de risque Une des originalit s de ce travail consistera en la conduite d une analyse prospective des risques AMDEC pour la mise en vidence des modes de d faillances de leur effet et leur criticit S inspirant des m thodes de gestion des risques notamment dans les secteurs du nucl aire ou de l a ronautique ce mode d analyse permet d effectuer une pr vention active par l anticipation de la survenue des erreurs potentielles Schmitt 1999 Williams a labor des guidelines pour l utilisation de la m thode AMDEC et son application dans le domaine de la pr vention des erreurs m dicamenteuses hospitali res qui ont d j t appliqu es au sein de la Pharmacie des HUG au processus de fabrication des APP et des cytostatiques Williams 1994 Appliqu e aux groupes de manipulations qui s loignent des recommandations officielles mis en vidence par l analyse d crite dans le 9 2 1 l analyse De Giorgi Isabella Pharmac
29. est surtout le manque d information qui n a pas permis aux deux autres tiers des observations d tre valid s Toutefois il faut nuancer notre propos en remarquant que le Compendium fournit peu d informations en terme de dilution mais lorsqu il le fait elle est tr s souvent accompagn e d une dur e de stabilit ce qui n est pas forc ment le cas dans les autres ouvrages Mais la prudence des fabricants r v ler des donn es de stabilit dans diff rents solvants est un r el probl me qui pose d normes soucis au quotidien Certaines sp cialit s pr tendaient tre des solutions pr tes l emploi comme le Pro dafalgan Konakion MM et Konakion MM paediatric pourtant elles n taient pas adapt es a la pratique dans les unit s de soins puisqu il a fallu tout de m me les diluer Le probleme particulier de l om prazole r sidait dans le fait que l Antra pour perfusion devait tre dilu dans un volume de 100ml ce qui tait inutilisable de part les restrictions hydriques chez la plupart des enfants hospitalis s dans ces unit s de soins C est pourquoi la stabilit de l Antra pour injection reconstitu e dans 10ml tant garantie pour quatre heures sans dilution suppl mentaire les unit s de soins optaient pour cette sp cialit L Antra pour perfusion pr sentait donc une forme gal nique non adapt e la pratique de ces unit s de soins Le nombre d observations de solutions pr tes l emploi t
30. fini comme n avant la 37 semaine de gestation Pour le calcul de l ge en mois tenant compte de la population n onatale il a t d cid de d finir que 1 mois correspond la tranche d ge qui s tend de la 33 me la 36 semaine 2 mois correspond celle comprise entre la 29 et la 32 semaine et ainsi de suite Le terme de nourrisson a t attribu la tranche d ge situ e entre celle du nouveau n et de l enfant soit compris entre un mois et deux ans L enfant a t d fini au sens large englobant le petit enfant l enfant et l adolescent La limite d ge s tale donc de deux ans dix huit ans 7 semaine On parle Le terme d enfant jour a t attribu a tout enfant hospitalis chez lequel l ensemble des m dicaments a t observ un jour donn Si le s jour l h pital d un m me enfant se prolongeait de deux semaines par exemple ou s il tait admis deux fois dans l unit de soins deux enfants jour ont t comptabilis s L tude n a jamais t effectu e par enfant m mes initiales et date de naissance puisque le suivi m dicamenteux n tait pas l objet du travail Ainsi le terme d enfant a t quelque fois utilis dans le sens d enfant jour Le terme de sp cialit a t attribu tout nom de marque caract ris par sa forme gal nique et son dosage Ainsi une sp cialit pouvait aussi bien tre un m dicament commercial qu une pr paration ho
31. gorie d enfant 15 pour la posologie et 60 pour la voie d administration La dur e d administration intraveineuse tait respect e dans 40 des cas alors que le d bit tait conforme pour 6 des observations Concernant les modalit s de pr paration les solvants de reconstitution utilis s taient conformes pour 75 d entre eux et la concentration de la solution respectait les donn es officielles dans 34 des cas Le solvant de dilution tait respect pour un tiers des observations alors que leur concentration tait conforme pour 6 d entre elles Les r sultats obtenus avec les ouvrages de r f rences p diatriques permettent de valider plus d observations mais les taux de conformit s obtenus ne d passaient jamais 80 D autres observations concernant la pr paration ont t quantifi es telles que les faibles volumes de pr l vement et l inad quation des sp cialit s p diatriques aux besoins pratiques De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 3 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Cette tude confirme la large utilisation des m dicaments hors indications officielles dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie aux HUG Ces non conformit s sont en accord avec les autres tudes ayant analys cette probl matique Elle claire aussi sur le manque de monographies de sp cialit
32. nation Cette pathologie est tr s grave car elle met en jeu le pronostic vital D autres causes que l inhalation du m conium peuvent aboutir cette pathologie L hypertension art rielle pulmonaire entra ne une l vation des r sistances vasculaires pulmonaires provocant un shunt droite gauche au niveau des poumons et au niveau des oreillettes et du canal art riel Cons cutivement une cyanose peut survenir rapidement apr s la naissance Une chographie cardiaque en urgence est n cessaire pour confirmer que l enfant ne pr sente pas de malformation cardiaque cong nitale La majorit des enfants ont besoin d une ventilation m canique et d un support h modynamique de fa on permettre une oxyg nation suffisante ainsi que l administration de m dicaments vasodilatateurs syst miques D autres causes peuvent n cessiter l hospitalisation du nouveau n dans une unit de soins de n onatologie comme le risque infectieux lors de la naissance l hypoglyc mie du nouveau n les convulsions n onatales ainsi que les malformations cranio faciales ou digestives par exemple De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 13 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 1 2 La Pr maturit Avery 1999 Cloherty 2004 Laugier 1991 Lissauer 2002 La r duction spectaculaire de la mortalit n onatale ainsi que
33. re pr sente au moment de la r colte de donn es pour des pr parations effectu es par une autre infirmi re Les volumes pr lev s devraient galement figurer ainsi que les concentrations des solutions de pr l vement Concernant l administration des sch mas des voies disposition pourraient tre ex cut s avec les diff rents m dicaments continus et discontinus coulant ensemble en mentionnant les interdictions formelles qui conduisent des incompatibilit s physico chimiques reconnues Enfin un syst me de double contr le des pr parations et des administrations devrait tre mis en place l aide de check listes signer Un tel syst me aurait sans doute permis de d tecter une erreur de pr paration r p t e plusieurs jours de suite d une dose 24 fois sup rieure d un immunosuppresseur cause d une confusion entre une prescription en mg kg jour en mg kg h La possibilit de standardiser le flux prescription pr paration administration par m dicament critique haute toxicit si concentration lev e devrait tre examin II faudrait galement valuer la possibilit de fixer des concentrations maximales par m dicament l aide des dispositifs m dicaux pousse seringue et base intensive programmable tels des seuils ne pas d passer au risque d engendrer des toxicit s ou un risque de pr cipitation des solutions 9 4 Incompatibilit s physico chimiques Le recours la voie parent rale pour l
34. s pour suspensions r solvent le probleme de l instabilit des principes actifs en milieu aqueux De plus l tape de d sagr gation est supprim e et ces formes gal niques pr sentent l avantage d une action plus rapide Par contre les principes actifs sensibles au pH acide et administr s par voie orale ne sont pas prot g s de De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 20 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie l action des sucs gastriques contrairement l administration parent rale a moins d un artifice protecteur Outre le principe actif des ingr dients inertes les excipients doivent tre ajout s la pr paration afin d en optimiser la gal nique tels que des agents paississants des agents sucrants ou des ar mes des colorants ainsi que des agents solubilisants des stabilisants des agents conservateurs pour les liquides multidoses etc L innocuit de ces ingr dients n est pas toujours garantie et des accidents sont survenus chez l enfant suite l administration d excipients qu il ne tol re pas Di Paolo 2002 Ainsi des cas de Gasping Syndrome collapsus cardio vasculaire ont eu lieu suite l injection de solutions intraveineuses contenant de l alcool benzylique un agent conservateur que l enfant qui plus est le pr matur ne pouvait m taboliser en raison de son immaturit h
35. s p diatriques et l absence de rubriques p diatriques sp cifiques La pharmacie hospitali re joue un r le important dans l adaptation posologique et gal nique des m dicaments pour la p diatrie Des premi res mesures correctives ont t mises en place dans le service et l analyse sera poursuivie et tendue l ensemble des observations pour toutes les voies d administration recens es afin de d finir les mol cules sur lesquelles les efforts doivent se concentrer en priorit Une analyse de risque de type AMDEC mettra en lumi re les pratiques risque et permettra de les classer par ordre de criticit afin de cibler les actions visant renforcer la s curit d emploi du m dicament dans ces unit s de soins De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 4 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie gt Remerciements Mes sinc res remerciements s adressent en premier lieu au Docteur Caroline Fonzo Christe pharmacienne responsable de l unit d assistance pharmaceutique et au Docteur Pascal Bonnabry pharmacien chef de la pharmacie des HUG pour la confiance qu ils m ont t moign leur enrichissante collaboration et leur grande disponibilit tout au long de ce projet Je tiens remercier le Professeur Michel Berner m decin chef de service des Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie pour
36. tudiant et fr rot pour son aide pr cieuse lors de la saisie des donn es Mon affection va tous mes coll gues de la pharmacie des HUG et plus particuli rement Anna Nicolas Arabella Farshid Laure Zo William Anne Marie et Thierry pour leur soutien leurs conseils et leur amiti Merci les copains en particulier Sandra Ludovic Viviane David G raldine Eric Fred et Anita pour leur amiti et leur soutien dans les pires moments de stress miei pi calorosi ringraziamenti vorrei porgerli a voi Ada amp Tommaso De Giorgi carissimi genitori per tutto l amore e il sostegno che mi offrite da ormai 27 anni La vostra presenza e il vostro aiuto soppratutto durante questi ultimi mesetti sono stati un bene preziosissimo Un abbraccio forte anch a t fratellino che con i tuoi scherzi e le tue risate illumini le giornate pi scure Non ringrazio Lemo che si fulminato cos tante ore di sonno e de muriscu mentre io le facevo studiando accanto Tutti quanti formate veramente una squadra eccezionale De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 5 The needs of children should not be made to wait John F Kennedy 1963 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Y Tables des chapitres
37. 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp Concentration apr s dilution N ofax MFC 0 3 0 0 7 0 3 3 100 7 7 100 Pas de donn es 0 3 0 0 7 0 CSM 1 Pointe sm 2 13 15 4 1 13 7 7 11 13 84 6 12 13 92 3 Pas de donn es 0 13 0 0 13 0 i j N 4 11 36 4 4 11 36 4 7 11 63 6 7 11 63 6 0 11 0 0 11 0 6 nn es 5 Pas de do ECS i 9 9 100 non Pas de donn es Pas de donn es 0 9 0 0 9 0 Pas de donn es Pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 172
38. 100 0 4 0 Recormon PS 0 3m 1000U 1x6 F gt NA NA NA seringues 4 Epo tine a B EPREX 400UI HUG seringue NA NA NA 5 Emulsion Lipovends mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500m flacon LE NE LE De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 170 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 29 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la concentration apr s dilution Sp cialit Concentration apr s dilution Litt rature CSM MfC N ofax 1 21 4 8 Lasix 2ml 20mg 1x5 amp 7 f 7 Lasix 4ml 40mg 1x5 amp Pas de donn es Pas de donn es 20 21 95 2 6_ 0 21 0 Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 14 51 27 5 0 51 0 37 51 72 5 Pas de donn es 51 51 100 0 51 0 0 51 0 0 34 0 Dormicum 10m 50mg 1x5 amp 7 A P 8_ Midazolam Dormicum ami 15mg 1x5 amp 20 34 200 0 34 0 1 1 100 0 1 0 Pas de donn es Pas de donn es 0 1 0 it eines PAF sos 0 25 0 0 25 0 a ntra i v p injection subst s che F gt 7 z x Om prazole 10m 40mg 1x5 amp 25 25 100 25 25 100 Pas de donn es 0 25 0 0 25 0 Inositol 5 1m 50mg 2 5ml HUG 11_ Inositol 1x5 amp 12 JE Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp 9 a Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Amoxi
39. 2003 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 89 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 6 2 M dicaments 6 2 1 Analyse de Pareto L arsenal th rapeutique de la N onatologie tait plus restreint qu aux USI N 73 versus 208 et parall lement la fr quence d utilisation des m dicaments tait plus lev e 12 7 observations par patient jour versus 5 8 Cette r alit est illustr e par l analyse de Pareto seize m dicaments constituaient le 80 des m dicaments en N onatologie alors que la courbe des USI pr sentait un tout autre aspect Le plateau n tait pas clairement atteint et l on observait plut t une droite avec une pente qui t moignait d une multitude de sp cialit s utilis es de mani re peu fr quente De plus il fallait attendre le 60 m dicament pour atteindre le 80 des observations Cette diff rence refl te la diversit des pathologies trait es aux Soins intensifs de p diatrie Cette diversit am ne utiliser de nombreux m dicaments et rendre plus complexe l arsenal th rapeutique 6 2 2 Nombre moyen d observations par enfant jour Le nombre moyen d observations par enfant jour tait de 5 soit pr s de 8 pour les Soins intensifs de p diatrie et 3 pour la N onatologie Aux Soins intensifs de p diatrie les enfants greff s pr sentaient les traitements les plus comple
40. 33 sem s f 7 Gouri pr lev 2 Poids la naissance 1710 kg Solvant de dilution 2 Voie Cath ombilical veineux 2 Poids du Jour 1710 kg Volume de dilution 2 Dur e min Liquide max s0 mikgj Concentration finale as ngm _ gt D bit j ate Volume adm Purge ad i ml Pr maturt Tubulure J E Dissolution E Mat riel Risque infectieux Ecrasement E AYB 33 sem 5j Fractionnement r Es Pr paration par la pharmacie Si m lange lors de la pr paration Isabella De Giorgi DESS 2002 2005 M4 4 jf 295 b bE b sur 468 ee Figure 4 1 Formulaire g n ral De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 52 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une table particuli re a t labor e la table de la liste des sp cialit s Pour cela les libell s du fichier article de la pharmacie Diog ne ont t utilis s avec leur code article Pour ne pas surcharger inutilement le programme une s lection a t effectu e en ciblant les m dicaments les plus consomm s des deux unit s de soins durant les douze derniers mois gr ce une requ te ex cut e par BusinessObject afin de constituer le corps de la liste Au fur et mesure de la saisie des donn es saisie qui se faisait en visualisant le libell mais en saisissant en r alit un code les m dicaments non list s tels q
41. 503a 330100 10 12 83 3 2 12 16 7 Pas de donn es 2 2 100 EI 8 8 100 0 8 0 0 8 0 3 12 25 5 18 27 8 2 7 28 6 9 12 75 13 18 72 2 5 7 71 4 0 12 0 0 18 0 0 7 0 ss a De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 153 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18_ Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp Tableau 12 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la posologie N ofax ETS 4 7 57 T 1 15 20 1 6 16 7 2 7 28 6 5 15 73 3 416 66 6 1 7 14 3 5 8 62 5 0 8 0 Pas de donn es 9 15 6 7 1 6 16 7 3 8 37 5 13 13 13 100 13 13 100 0 13 0 Pas de donn es 0 13 0 0 7 0 0 13 0 7 7 100 13 13 100 0 7 0 0 13 0 0 6 0 6 6 100
42. Dis Child 2000 83 502 05 Lifshitz M Gavrilov V Gorodischer r Off label and unlicensed use of antidotes in paediatric patients Eur J Clin Pharmacol 2001 56 839 41 Leff R Roberts R Enteral drug administration practices report of a preliminary survey Pediatrics 1988 81 4 549 551 Bates D Cullen D amp coll Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events J AMA 1995 274 29 34 Committee on drugs and Committee on hospital care Prevention of medication errors in the pediatric inpatient setting Pediatrics 1998 102 2 428 30 Veillet B Courrege C Poujol H Kinowski J Bressolle F Elaboration d un guide pratique d utilisation des m dicaments injectables en N onatalogie et en P diatrie Th rapie 1996 51 403 09 Williams E Talley R The use of failure mode effect and criticality analysis in a medication error subcommittee Hosp Pharm 1994 29 4 331 37 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 138 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Projet de dipl me th se de doctorat if tt H pitaux Universitaires de Gen ve S curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie isabella DE GIORGI Qu Fkk PHARMACIENNE Investigatrice Isabella De Giorgi Pharmacienne DESS T l 23995 Isabella deGiorgi hcuge ch Superviseurs princi
43. R animation N onatale Arch Pediatr 2000 7 143 47 B Braun Hospital Care Manuel Kik 2 1 Suisse B Braun Medical AG 2002 Berheim C Probl mes Pos s Par L adaptation D une Forme M dicamenteuse A L usage P diatrique Therapy 1989 44 145 50 Departement of Health and Human Services The Best Pharmaceuticals for Children Act Public Law N 107 109 Section 115 Stat 1408 2002 Better Medicines For Children 2002 http pharmacos eudra org F2 pharmacos docs Doc2002 feb cd pediatrics en pdf Biollaz J Dayer P Galeazzi R Gysling E Krahenbuhl S Lauterburg B Meier Abt P Bases De La Th rapeutique M dicamenteuse B le Documed 15 me Ed 2001 Bonati M Choonara Hoppu K Pons G Seyberth H Closing The Gap In Drug Therapy Lancet 1999 353 1625 BPF Bonnes Pratiques De Fabrication M dicaments Usage Humain Et M dicaments V t rinaires Commission Europ enne Volume 4 Directive 91 356 CEE de juin 1991 1999 Budetti P Ensuring Safe And Effective Medications For Children JAMA 2003 290 7 950 Budris B Preventing Medication Errors And Adverse Outcomes From Potassium Chloride Northwertern Memorial Hospital Chicago USA 2003 Caldwell P Murphy S Butow P Craig J Clinical Trials In Children Lancet 2004 364 803 11 Ceci A Felisi M Catapano M Baiardi P Cipollina L Ravera S Bagnulo S Reggio S Rondini G Medicines For Children Licensed By The European Agency For Tthe Evaluation Of Medici
44. Remarques Nom age horaires sage glen vol pur dilution ol reconst V p rif perf Tubul DM Prescription Utilisation PREPARATION ADMINISTRATION Dos Intervalle poso Dos Pr lev solvant solvant P Nasog Mat riel d adm Nom age horaires age glen vol pur dilution reconst yol Peros oro gastr Tubul DM Indication Remarques Prescription Utilisation PREPARATION ADMINISTRATION Indicati ndication Nom Dos Intervalle poso Dos len Pr lev solvant vol solvant vol diss im rectal opht Mat riel d adm Re x age horaires age vol pur dilution reconst inhal topic nasal sc Tubul DM emarques Sch ma De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Annexe 4 D tail du Top 20 des injectables compil s par DCI M dicament Fr quence Ajout Ajustement Top 20 1 Vi d 3 gtt 10ml 193 2 Oranol gtt 15ml 188 4 Perfusion pr par e dans l unit de soins 100 5 Leucov
45. Universitaires de Gen ve 2002 2004 127 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Departement of Health and Human Services US Food and Drug Administration The Pediatric Exclusivity Provision Status Report to Congress 2001 www fda gov cder pediatric reportcong01 pdf Departement of Health and Human Services US Food and Drug Administration PREA Pediatric Research Equity Act Public Law N 108 155 Section 650 2003 Departement of Health and Human Services US Food And Drug Administration Regulations Requiring Manufacturers To Access The Safety And Effectiveness Of New Drugs And Biological Products In Pediatric Patients Final Rule Federal Register 1998 63 231 66631 72 Phillips J Metzler M Palmieri T Huckfeldt R Dahl N A Prospective Study Of Simplified Omeprazole Suspension For The Prophylaxis Of Stress Related Mucosal Damage Crit Care Med 1996 24 11 1793 00 Phillips J Metzler M Johnson K The Stability Of Simplified Omeprazole Suspension SOS Crit Care Med 1998 26 1S A101 Pons G D athis P Rey E Et Al Gentamycine Monitoring In Neonates Ther Drug Monit 1988 10 421 27 Anonyme Un Enjeu Europ en La Revue Prescrire 1992 12 121 399 Anonyme Pour une r animation n onatale raisonn e La Revue Prescrire 1993 10 96 218 Anonyme Pr parations P diatriques L h pital La Revue Prescrire 2000 20 212 869
46. Universitaires de Gen ve 2002 2004 58 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Au niveau de l ge gestationnel ces valeurs reculaient au deuxi me mois avant le terme Trois enfants j our taient n s durant la 23 semaine gestationnelle Tableau 5 5 Age gestationnel de la population pr matur e 43 274 2 317 28 8 3 0 sem 30 6 3 1 sem 30 4 3 1 sem 28 sem 31 sem 31 sem 23 sem 23 sem 23 sem 35 sem 36 sem 36 sem L ge du jour d un enfant pr matur de N onatologie n tait pas connu N 274 5 1 3 Poids des enfants Le poids du jour moyen global tait de 4 6 7 2 kg La distribution des poids des enfants aux Soins intensifs de p diatrie s tendait de 730 grammes 55 5 kg avec une m diane 6 75 kg Le poids minimal tait de 640 grammes pour un pr matur de N onatologie Tableau 5 6 Poids du jour des enfants 154 gt 467 9 8 10 8 kg 2 0 0 7 kg 4 6 7 2 kg 6 75 kg 1 92 kg 2 07 kg 0 73 kg 0 64 kg 0 64 kg 55 5 kg 4 95 kg 55 5 kg Aux Soins Intensifs le poids d un enfant pr matur n tait pas connu N 154 Le poids de naissance moyen de la population pr matur e tait de 1 52 0 53 kg avec un poids minimal de 520 grammes pour un b b en N onatologie De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 59
47. cat gorie d enfant Tableau 5 21 Conformit du top 20 selon la cat gorie d enfant Cat gorie d enfant ge poids DCI CSM MfC NeoFax la H parine anticoag ae He lb H parine flush N 145 N 145 a 7 79 79 7 79 2 Morphine n 79 100 8 9 6 69 69 69 11 69 3 Paracetamol 8 7 100 15 9 2 2 2 2 4a Epo tine a N 2 100 100 0 61 47 61 4b Epo tine B 0 77 N 61 Se 40 61 5 Emulsion lipidique N 61 N 61 65 6 37 56 56 56 0 56 66 1 100 0 51 51 51 51 44 51 100 100 86 3 24 51 51 51 3 51 47 1 100 5 9 48 48 48 48 100 100 N 47 28 43 38 43 5 43 65 1 88 4 11 6 11 Inositol N 40 N 40 N 40 28 28 28 28 28 28 100 100 100 6 Furos mide 7 Gentamicine 8 Midazolam 9 Amoxicilline 10 Om prazole 12 Tocoph rol 13 Chlorure de potassium N 27 sa et 14 C fazoline oa N 20 Ae 15 Vancomycine ae do a 16 Phytom nadione on he 17 Milrinone a ne N 1 18 Propofol de o N 0 0 11 11 11 2 11 19 Dobutamine 0 100 18 2 me 10 10 2 10 20 Adr naline N 10 100 20 Nbre de conformit s total 275 868 567 868 227 868 Exprim en pourcents 31 7 65 3 26 2 Nbre de conform tot sans flush 275 723 567 723 162 723 Exprim en pourcents sans flush 38 0 78 4 22 4 CSM Compendium Suisse des M dicaments MfC Me
48. d bit D bit Litt rature CSM MfC N ofax L 7 er 20 1 5 1137 18 9 Saxe 4ml 40m 1x5 amp MEMM 30737 22 19 12 56 32 179 Lasix 4ml 40mg 1x5 amp 30 37 81 1 18 56 32 1 NA 6 umon assem Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 19 19 100 ae eats eras ji en dae an Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp 37 51 72 5 E 44 44 100 9 0 51 0 0 44 0 ci ee Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp j 8 Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 49 51 96 1 Pas de donn es Pas de donn es aso P oe oo oi COMBI 250 ma 0x10 omo gaa ars aoo rs ora Pas de donn es ws van 1 43 2 3 a PR aa ou Antra sara het Pas de donn es 42 43 97 7 Pas de donn es ore E 11_ Inositol Le Du que ere Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 12 Tocoph rol 5 Ephynal 2m 100mg 1x6 amp i 9 13_ Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml 3 3 100 de potassium 20mmol 1x5 amp Bee T ara ae ee eared e inj i m i v 1x10 amp 3 12 25 Pas de donn es 2 2 100 14 rw C fazoline EI Kefzol 1g amp non 4 8 50 BIC em onan ras Vancocin Soong amp COENEN z Dunes oaoa oro Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml non Pas de donn es HUG seringue De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 159 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharm
49. de dilution observ e pour des m dicaments administr s par voie intramusculaire etc Les statistiques au bas des tableaux ont t effectu es avec et sans I h parine pour le flush des cath ters en raison de son utilisation non th rapeutique et de son poids en terme de nombre d observations De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 50 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 4 Conception d une base de donn es 4 1 G n ralit s Une base de donn es Access a t sp cifiquement cr e pour compiler les informations r colt es durant l tude et permettre une analyse inter patients plus ais e et rapide Access est un outil tr s puissant qui a permis d tablir des relations entre les donn es mais ce fut galement un outil complexe et aust re qui n cessita un certain temps pour apprivoiser La grande difficult tait de pouvoir traduire des donn es non uniformes en des champs de saisie rigides et math matiques En effet la grande puissance d Access r sidait dans l exploitation de donn es num riques Il tait toujours possible de saisir du texte dans des champs d nomm s m mo mais ces donn es restaient pour la plupart inexploitables lors des requ tes d analyse Un second l ment indispensable la cr ation d une base de donn es Access r si
50. dilution f N ofax CSM C 1 2 50 18 21 85 7 18 21 85 7 0 2 0 0 21 0 0 21 0 17 19 89 5 2 19 10 5 5 51 9 8 5 51 9 8 5 51 9 8 9 34 26 5 9 34 26 5 0 34 0 0 34 0 1 1 100 1 1 100 0 1 0 0 1 0 25 25 100 11 12 91 7 11 12 91 7 11 12 91 7 0 12 0 0 12 0 0 12 0 1 12 8 3 1 12 8 3 1 12 8 3 ESS De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 168 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18 Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50m 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp Tableau 27 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport au solvant de dilution Solvant de dilution N ofax CSM MfC 0 3 0 3 7 42 9 6 7 85 7 3 3 100 4 7 57 1 1 7 14 3 0 3 0 0 7 0 0 7 0 4 4 100 0 4 0 0 4 0 12 13 92 3
51. importants pour traiter des maladies rares Cette mesure tente de se rapprocher de l Orphan Status qui existe dans l Union Europ enne et aux Etats Unis pour traiter les maladies dites orphelines Ce statut sert d encouragement au d veloppement de m dicaments dans des indications qui ne seraient autrement pas rentables pour l industrie Deux articles de la LPTh fixent le cadre l gal de la prescription l article 3 sur le devoir de diligence d finit que quiconque effectue une op ration avec des produits th rapeutiques est tenu de prendre toutes les mesures requises par l tat de la science et de la technique afin de ne pas mettre en danger la sant de l tre humain L article 26 de la LPTh d finit le principe de la prescription et de la remise en ces termes les r gles reconnues des sciences pharmaceutiques et m dicales doivent tre respect es lors de la prescription et la remise des m dicaments La prescription l enfant de m dicaments enregistr s uniquement pour l adulte ou de m dicaments non enregistr s aupr s de Swissmedic n est pas ill gale mais est sous la responsabilit du m decin prescripteur qui doit pouvoir tout moment justifier que son acte est conforme aux bonnes pratiques donn es scientifiques reconnues par ses pairs essais cliniques avec r sultats scientifiques fond s et qu il ne transgresse pas les r gles de l Art Les r gles de l Art sont des principes qui sont en vigueur dans l exer
52. les concentrations d pendent donc de leurs solvants respectifs Toute monographie ayant au moins une indication et ou une posologie pour l enfant a t consid r e comme indiqu e en p diatrie quelle que soit la cat gorie d enfant prise en compte Lorsqu une mise en garde d absence d tudes men es chez les enfants ou une contre indication l utilisation de la sp cialit pour cette population particuli re taient mentionn es la non conformit a t appliqu e pour le crit re cat gorie d enfant si le m dicament a tout de m me t administr Par contre dans certaines monographies aucune phrase ne faisait allusion la population p diatrique Ainsi il a t d cid que les informations de la monographie peuvent tre appliqu es laissant le b n fice du doute Le d bit et la dur e d administration n ont t tudi s que pour les administrations intraveineuses adaptation du d nominateur en cons quence La pr paration tant ind pendante de l administration les recommandations de pr paration du NeoFax pouvaient s appliquer l ensemble des observations pour chaque DCI Par contre pour la posologie la voie d administration le d bit et la dur e d administration ces deux derniers crit res ayant comme condition l injection intraveineuse le d nominateur a t ajust au nombre d enfants inclus dans la cat gorie d enfant qui correspondait la n onatologie pour chacune des DC
53. m dicament test L tude peut alors d buter conform ment aux Bonnes Pratiques des Essais Cliniques GCP web Des tudes cliniques chez l enfant sont indispensables puisqu il pr sente des caract ristiques pharmacocin tiques particuli res en fonction de l ge telles que l immaturit des fonctions d limination chez le nouveau n ou l acc l ration du m tabolisme h patique chez le nourrisson Au niveau pharmacodynamique les donn es sont encore moins claires telles que le retentissement que peut avoir le m dicament sur le cerveau ou la croissance mais la toxicit sur les os et les cartilages des quinolones illustre l impact que le m dicament peut avoir sur l organisme de l enfant Un autre argument en faveur des essais cliniques chez l enfant concerne le fait que des m dicaments traitant des pathologies exclusivement p diatriques ne peuvent tre valu s que sur cette population tel que par exemple l alprostadil Prostin VR destin maintenir en p riode n onatale la perm abilit du canal art riel lors de cardiopathies cong nitales Les phases cliniques Avant l administration a l homme des tudes pr cliniques doivent tre effectu es sur l animal afin d en juger l activit la toxicit aigu et chronique la t ratogen se la carcinogen se ainsi que la pharmacodynamie et la pharmacocin tique du m dicament La mise au point des agents th rapeutiques passe ensuite par quatre phases cliniques
54. mine et Lipovend s tait une posologie adulte Il n y avait pas d information concernant une ventuelle contre indication pour l administration chez l enfant De m me Lasix pour injection mentionnait la posologie ad quate par cat gorie d ge alors que la monographie de Lasix pour perfusion 25ml 250mg ne sp cifiait rien Par contre les monographies de Corotrop et Dobutrex mentionnaient clairement qu il n y avait pas d tudes effectu es chez l enfant Le cas de l Antra tait particulier car la m me monographie regroupait des informations pour toutes les formes gal niques Ainsi quant bien m me la monographie proposait des posologies pour enfant une phrase stipulait que l exp rience chez l enfant tait insuffisante concernant la forme injectable Antra En conclusion le Compendium contenait 44 4 de monographies qui traitaient de la p diatrie pour les injectables les plus utilis s aux Soins Intensifs de P diatrie et en N onatologie soit moins de la moiti Concernant les r f rences sp cifiques la p diatrie environ 20 des DCI les plus fr quentes des deux unit s de soins n taient pas r f renc es dans le Medicines for Children et dans le NeoFax De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 75 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 4 Conformit pour la
55. miques sauf hormones sexuelles et insuline mAntin oplasiques et immunomodulateurs Dermatologie Q Organes sensoriels i Syst me respiratoire E Syst me urog nital et hormones sexuelles G Antiparasitaires insecticides et insectifuges Figure 5 7 R partition des observations par code ATC aux Soins intensifs de p diatrie De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 66 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie La r partition des observations selon la classification ATC en N onatologie se composait de 10 syst mes uniquement et quasiment la moiti concernait l Appareil digestif et m tabolisme Le Sang et organes h matopoi tiques repr sentait le second plus important groupe th rapeutique avec 28 Ces deux groupes formaient eux seuls les trois quarts de la r partition des observations en N onatologie R partition des observations en classes th rapeutiques en N onatologie 1 2 1 1 0 5 7 46 o Appareil digestif et m tabolisme Sang et organes h matopo tiques maAntiinfectieux usage syst mique m Divers w Syst me nerveux central W Syst me cardio vasculaire m Dermatologie o Syst me respiratoire m Organes sensoriels W Appareil locomoteur Figure 5 8 R partition des observations par code ATC en N onatologie De Gio
56. modalit s de dilution en tudiant les difficult s rencontr es par les infirmi res pour administrer les m dicaments l enfant Le d tail de ces modalit s n est pas expos notamment concernant les solvants utilis s les concentrations r alis es et les modalit s de reconstitution des m dicaments La plupart des tudes ont valu la non conformit aux informations officielles mais tr s peu ont compar la pratique aux recommandations p diatriques S il est vrai que celles ci n ont pas de valeur l gale leur contenu est indicatif de pratiques valid es sur le terrain et donc susceptibles de r duire le risque pour le patient Il serait donc souhaitable de r aliser sur un large collectif de patients les plus risque et les plus vuln rables une revue des conformit s des administrations des m dicaments par rapport aux recommandations officielles ainsi qu des recommandations d ouvrages de r f rences p diatriques et ce toutes les tapes du circuit du m dicament en mettant l accent sur les crit res de pr paration et d administration De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 39 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 2 Objectifs de travail Ce projet s inscrit dans un contexte global d am lioration de la qualit et de la s curit de pr paration et d administration des m dicaments en P
57. naline dans le NeoFax Il serait int ressant et important d valuer si ce sont les circonstances des soins intensifs ou bien la p diatrie en g n ral puisque les posologies p diatriques se calculent selon le poids qui font que seul ce type de dilution est possible Une enqu te dans d autres centres de soins intensifs p diatriques et de n onatologie suisses et trangers permettrait de v rifier quel mode de dilution est en vigueur et d valuer la possibilit d tablir des solutions dilu es standardis es sur le mod le des CIVAS Griffith 2002 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 99 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une autre particularit tait la pr paration syst matique du double de la dose administrer dans le double volume final afin de pouvoir purger la tubulure du dispositif m dical Cette man uvre tait motiv e par le souci de diminuer le risque d erreur si pour toute manipulation le double et non un pourcentage variable tait pr par en suppl ment pour la purge de la tubulure Toutefois une quantit consid rable de m dicament tait ainsi perdue alors que dans d autres situations la parcimonie dictait des pratiques risque de contamination microbienne En effet chez des enfants instables sortant du bloc op ratoire il est arriv d observer des pr l vements d ampo
58. no info 0 2 0 H parine 1ml 50UI 1x10 amp Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Pas de donn es Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI HUG 1x10 amp RECENSE 24 79 30 4 2 7 28 6 Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Pas de donn es 50 79 63 3 5 7 71 4 5 79 6 3 0 7 0 Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp Pas de donn es 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Pas de donn es Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Pas de donn es 4 11 36 4 Perfalgan Enf Nour 500mg 50mi 7 11 63 6 Pas de donn es Pas de donn es 1x12 amp 3 0 11 0 Parac tamol 2 58 3 4 Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp 58 58 130 6 0 58 0 TP 0 61 0 12 61 19 7 ecormon n 6 seringues 61 61 100 Pas de donn es 4 Epo tine 0 61 0 0 61 0 ap ro EPREX 400UI HUG seringue Pas de donn es 2 2 100 2 2 100 9 61 14 8 35 40 87 5 49 61 80 3 Pas de donn es 2 40 5 3 61 4 9 3 40 7 5 5 Emulsion Lipovends mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500ml flacon De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 152 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Sp cialit Litt rature Lasix 2ml
59. observations aux recommandations de la litt rature en terme de cat gorie d enfant de posologie de mode d administration et de pr paration ont t calcul es Finalement les difficult s de pr paration ont galement t identifi es et quantifi es Les donn es ont t d crites par la moyenne la m diane la valeur minimale et maximale Les r sultats pr sent s en moyenne ont t pr cis s par l ajout de la d viation standard cart type Par souci de clart les r sultats conformes aux recommandations de chaque r f rence ont t pr sent s dans les tableaux en fonction de la DCI et non en fonction des sp cialit s Le rapport des observations conformes sur le total pour chaque m dicament a t suivi du pourcentage correspondant qui doit tre interpr t d licatement dans certains cas notamment lorsque le collectif se r duisait quelques observations Les r sultats non conformes ou ne pouvant tre valid s par absence d information par ex indication th rapeutique ont t d taill s dans les tableaux de l annexe 5 Une case grise dans un tableau illustrait l absence d information Le collectif a t mentionn au bas du coin droit de chaque case grise Le libell NA signifiant non applicable a t utilis pour mentionner l absence d observation pour tel champ tudi non administration d un m dicament lambda la n onatologie pas de reconstitution d une solution pas
60. outre pr ciser que les tudes de Pandolfini et de Stohler ne mettent en vidence que les formulations qui ont t modifi es tel que l crasement d un comprim ou la pr paration de capsules par la pharmacie Fontan a valu la difficult lors de la pr paration des injectables en terme de dilution et en volumes de pr l vement ainsi que lors de la pr paration des formes orales comme les capsules et les comprim s Il a pu mettre en vidence que seule la moiti des dilutions des solutions injectables tait conforme aux recommandations officielles De mani re g n rale nous pouvons remarquer que les taux les plus lev s d enfants recevant des m dicaments non enregistr s ou hors recommandation sont obtenus dans les unit s de soins intensifs p diatriques 70 et 90 et de n onatologie 90 pour les deux tudes Ces valeurs sont tr s lev es et mettent en vidence qu il s agit de populations p diatriques particuli rement expos es aux risques potentiels des m dicaments De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 33 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 5 2 Etudes hors de l h pital Quelques tudes valuant l incidence des m dicaments non enregistr s et ou prescrits en dehors des recommandations officielles ont t r alis es en m decine ambulatoire En France dans une tude prosp
61. p diatrique a montr chez 1 046 patients j ours que les effets ind sirables m dicamenteux taient de mani re statistiquement significative plus souvent survenus avec des m dicaments non enregistr s ou utilis s hors recommandations officielles qu avec des m dicaments enregistr s utilis s en accord avec les recommandations 6 versus 4 Turner 1999 Cette relation a galement t tudi e pour les patients non hospitalis s soit 1419 enfants lors d une tude prospective de pharmacovigilance au sud ouest de la France Horen 2002 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 35 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie L incidence des effets ind sirables m dicamenteux tait de 1 41 95 CI 0 79 2 11 pour la population totale et 2 00 pour la population expos e au moins une prescription d viant des recommandations officielles risque relatif 3 44 95 CI 1 60 12 25 Ces tudes n ont pas valu les d viations des recommandations officielles en terme de modalit s de pr paration et l impact qu elles peuvent avoir sur la survenue des effets ind sirables m dicamenteux chez l enfant n est donc pas connu 1 6 La pharmacie au service de la p diatrie 1 6 1 Le circuit du m dicament Le circuit du m dicament l h pital passe par diff rentes tapes faisant intervenir plusieurs professionnels d
62. patique Des r actions de type allergiques peuvent survenir lors d administration de chlorure de benzalkonium un agent conservateur souvent retrouv dans les pr parations antiasthmatiques Le lactose utilis comme diluant dans la fabrication de formes orales peut provoquer des diarrh es des crampes abdominales et des flatulences chez des enfants d ficients en lactase Le r cipient est galement important il doit permettre un pr l vement facile et pr cis mais ne doit pas pouvoir tre ouvert par un enfant Il doit rester inerte vis vis de son contenu Une tude r alis e la pharmacie des HUG a d termin la fiabilit des flacons compte gouttes pour l administration des solutions orales en mettant au point un test standardis et en l appliquant huit sp cialit s p diatriques Ansermot 2002 Il a t mis en vidence une importante variabilit dans l exactitude des doses d livr es par les diff rents flacons dont certaines ne r pondaient pas aux exigences de la Pharmacop e Afin de garantir l efficacit et la s curit du m dicament les compte gouttes devraient tre remplac s par un dispositif de pr l vement gradu en volume Voie parent rale Les pr parations pour usage parent ral sont des produits st riles destin s tre inject s a travers la peau La voie parent rale limine le probl me d intol rance gastrique d imperm abilit intestinale ou d instabilit en milieu acide Mais l
63. pr l vements sur 420 taient inf rieurs ou gaux au quart de la quantit originale de la sp cialit Soulignons le fait que pour le calcul avec les sp cialit s reconstituer le volume final de la solution reconstitu e ne correspondait pas forc ment aux recommandations officielles comme d j mentionn auparavant Clamoxyl 250mg dilu dans 2 5ml et non 5mi comme le recommandait le Compendium Pro dafalgan dans 50ml au lieu des 100ml officiels Ainsi le fait qu une sp cialit injectable soit indiqu e en p diatrie ne garantissait pas qu elle soit r ellement adapt e l enfant puisque 30 1 de ces m dicaments ont fait l objet d au moins un pr l vement inf rieur ou gal au quart de la quantit pr sente dans la sp cialit contre 26 7 pour les m dicaments non indiqu s en p diatrie Parmi les 860 pr l vements 223 25 9 correspondaient un volume inf rieur ou gal 0 5ml et concernaient les sp cialit s suivantes Recormon Konakion MM et Konakion MM paediatric Dormicum Lasix Ephynal Clamoxyl Cefazoline Garamycine ainsi que les h parines Parmi eux 123 14 3 pr l vements De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 86 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie inf rieurs ou gaux 0 25ml ont t recens s en soulignant que tous les pr l vements
64. prescription la pr paration et l administration des m dicaments injectables Alder Hey 2000 Un cahier tr s labor de prescription des m dicaments injectables est implant dans les unit s de soins Il comprend quatre tableaux principaux qui distinguent les m dicaments d urgence en ordre unique ou administrer avant toute investigation les m dicaments administrer en doses et fr quences pr cises les traitements discontinus et les perfusions continues Des r gles strictes ont t fix es concernant la mani re de r diger ce cahier que ce soit pour la prescription la pr paration et l administration Par exemple lorsque la dose est plus petite qu un milligramme elle doit tre prescrite en microgrammes en vitant ainsi des erreurs de virgule et en inscrivant en toute lettre l unit microgramme La nature et le volume du solvant de reconstitution de dilution et du flush des cath ters doivent tre inscrits sur le feuillet Les doses r ellement administr es doivent tre not es au fur et mesure par l infirmi re La m thode d administration doit tre sp cifi e push pompe ou pousse seringue ainsi que la voie d administration centrale p riph rique et le site d implantation du cath ter main droite pied gauche front etc Un code couleur a t mis en place pour distinguer les diff rentes lumi res des cath ters multiples 9 3 3 Collaboration multidisciplinaire Les directives de l Ameri
65. re S curit des m dicaments en p diatrie En N onatologie les 4 premiers m dicaments repr sentaient eux seuls le 50 des observations Analyse de Pareto en N onatologie Nbre d obs 300 cumul en 90 80 70 60 50 40 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 M dicament N 73 Figure 5 4 Analyse de Pareto en N onatologie Tableau 5 11 Top 20 en N onatologie Sp cialit Fr quence Cumul en 178 19 3 173 38 0 56 44 0 53 49 8 48 55 0 31 58 3 26 61 1 25 63 9 24 66 5 23 68 9 21 71 2 21 73 5 19 75 5 18 77 5 16 79 2 15 80 8 14 82 4 11 83 5 10 84 6 10 85 7 m lange de glucose NaCl KCL et gluconate de calcium De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 63 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Aux USI le 50 des observations tait atteint par les 16 premiers m dicaments t moignant d une plus grande diversit qu en N onatologie Analyse de Pareto des observations aux USI 100 Nbre d obs go cumul en 70 60 50 40 30 20 10 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 M dicament N 208 Figure 5 5 Analyse de Pareto aux Soins intensifs de p diatrie
66. riel Med_ModeDissolution Med_ModeEcrasement Med_enregistrement Figure 4 2 Tables avec leurs relations De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 53 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une page d accueil a t con ue pour contenir divers boutons dont celui permettant d ouvrir le formulaire pour la consultation un autre pour le formulaire vide n cessaire la saisie et des boutons lan ant les requ tes les plus importantes Parmi eux un bouton tr s pratique lan ait la requ te Recherche m dicament qui listait tous les Jour ID qui avaient re u le m dicament recherch afin de faciliter la navigation dans la base de donn es De mani re g n rale l analyse des r sultats a pu tre effectu e gr ce aux requ tes ex cut es dans Access et transf r es dans des feuilles de calcul Excel 4 3 Protection des donn es Afin de sauvegarder la confidentialit des donn es une base de donn es contenant une dizaine de patients fictifs a t cr e et utilis e comme base de donn es d exercice pour sa mise au point avec les intervenants ayant collabor la r alisation de la base de donn es Le formulaire de consultation a t verrouill par un mot de passe De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 54 Dipl me D Etudes Sup ri
67. s de soins tudi es n avaient pas de monographie explicative dans le livre de r f rence suisse Tableau 5 18 Pr sence dans le Compendium des monographies des sp cialit s du top 20 Pr sence dans la litt rature Sp cialit CSM H parine sodique 5ml 500UI non lab Liqu mine 5 ml 25000UI v lba H parine 1ml 5OUI non 1bb Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI non 2a Morphine HCI 1ml 1mg non 2b Morphine HCI 1m 10mg non 2c Morphine HCI 1 ml 20 mg non 2d Morphine HCI Bioren 100ml 100mg non 3a Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml v 3b Pro dafalgan 1 g 2g v 4a Eprex 400UI HUG seringue non 4b Recormon PS 0 3mI 1000UI 5 Lipoven s mulsion p perf 20 6a Lasix 2ml 20mg 4ml 40mg 6b Lasix 25ml 250mg 7 Garamycine 2ml 20mg 2ml 80mg 8 Dormicum 10ml 50mg 3ml 15mg 9 Clamoxyl 250 mg 500 mg 10 Antra iv p injection subst s che 40mg 11 Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml 12 Ephynal 2mi 100mg 13 Potassium chlorure 14 9 10ml 20mmol 14a Cefazoline Biochemie 1g poudre p sol inj 14b Kefzol 1g 15a Vancocin 500mg 15b Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml 16a Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 16b Konakion MM 1mi 10mg 17 Corotrop 10mg 10ml 18a Propofol 1 20ml 200mg 100ml 1g 18b Disoprivan PFS 1 50ml 500mg oO NN NN NN NN EN AISI AES
68. s de Design ee Nbre E Indi Cat Poso Voie Pr pa soins dur e Nbre P cation gorie logie d adm ration Thompson R trospectif n i et al 19 jours 7 Prospectif Etude ADR 28 mois 76 ADR Crit res pas d finis mais suite Turner Prospectif C 166 tude de Gill 70 uk 1 et al aag 4 mois F 862 TE d finis mais E tude de Gill 31 0 UK 1998 Turner a Prospectif i 107 36 et al Chir 13 semaines F 2013 25 dont le d tail des off label 5 11 4 1 Conroy eo Prospect et al 13 semaines 65 dont le d tail des off label 15 14 40 5 5 US Prospectif 1046 48 Chir M d Etude ADR N o 2 USIP 13 semaines 35 Avenel Prospectif 90 et al 1 mois 257 70 dont le d tail des off label 10 Turner et al 67 max 90 5 US M d Chir dans 5 pays d EU Prospectif 4 semaines 46 max 66 dont le d tail des offlabel 4 12 0 Prospectif 90 5 semaines 66 dont le d tail des off label 1 89 Pandolfini Opi Prospectif et al 12 semaines 60 dont le d tail des off label 50 Prospectif amp 79 bee 46 dont le d tail des off label mois 1 13 39 Prospectif 90 6 mois 33 iont 9Vofflab 6 US M d Chir N o USIP van Prospectif e Ir 13 mois Pas de m dicaments unlicensed recens s N o USIP 58 50 L gende US unit des soins E enfant jour P p
69. taient toutes tr s conscientes des risques qui pouvaient d couler d un oubli d une tape de dilution Chappell 2004 Ainsi elles vitaient tant que puisse se faire ces doubles dilutions Du coup les prescriptions de tr s faible posologie pour des tout petits poids obligeaient les infirmi res des pr l vements de volumes tr s faibles Nous avons quantifi le nombre de pr l vements de tr s faible volume un quart des pr l vements pour la pr paration des 20 principes actifs les plus utilis s aux Soins intensifs de p diatrie et en N onatologie correspondaient des volumes inf rieurs ou gaux 0 5ml Fontan rel ve galement ce probl me dans l tude PEDIAD et d tecte que 70 des pr l vements ont t effectu s avec des seringues de capacit adapt e sans vraiment pr ciser toutefois sur quel crit re m trique il a bas son calcul Fontan 2004 La seringue de plus faible volume disposition des infirmi res a une capacit de lmi avec une graduation au centi me Un rapide calcul permet d valuer sa pr cision lors d un pr l vement Si l on ne tient pas compte de la pr sence de bulles d air ou du volume minimal n cessaire a former une goutte l erreur possible est de 0 01ml soit le volume compris entre deux graduations Si l on pr l ve un volume de 0 5ml l erreur est de 2 avec 0 25ml l erreur monte d j 4 et en pr levant 0 1ml on atteint le seuil de tol rance de 10 d erreur sur le volume que l on
70. ve 2002 2004 79 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 6 Conformit pour le mode d administration Tableau 5 24 Conformit du top 20 selon la voie le d bit et la dur e d administration Voie d administration Dur e d administration D bit DCI CSM MfC NeoFax CSM MfC NeoFax CSM MfC NeoFax H parine 2 7 7 7 2 7 7 7 la anticoag 28 6 100 A 28 6 100 NA Ne ey a 65 65 64 65 Be use say N 145 N 145 100 N 145 N 145 98 5 N 145 N 145 N 65 79 79 7 7 78 79 7 7 ey eae N 79 100 100 N 79 98 7 100 N 79 N 79 N 7 69 69 0 69 0 11 54 69 6 69 Se ee le 100 0 0 78 3 N 69 N 11 8 7 N 69 N 11 EE 2 2 2 2 1 1 0 1 0 1 0 1 P a N 2 100 100 N 1 100 0 N 1 0 0 61 61 61 61 1 1 0 1 4b Epo tine 100 100 N 61 n 100 N na 0 N 5 Emulsion 61 61 40 40 61 61 40 40 6 61 35 40 lipidique 100 N1 100 100 N61 100 9 8 n 61 87 5 56 56 56 56 49 56 55 56 7156 35 56 6 Furos mide 100 100 A 87 5 98 2 NA 12 5 62 5 NA res 51 51 51 51 44 44 51 51 51 51 40 44 14 51 0 44 100 100 100 100 100 90 9 100 N51 0 Ne 51 51 51 51 33 24 51 51 51 3 3 2 51 100 100 100 47 1 100 100 3 9 N51 N 3 ne 48
71. veut pr lever Ainsi la limite maximale d un pr l vement avec une seringue devrait se fixer au dixi me de sa capacit pour autant que ses graduations soient au centi me seuil en dessous duquel une seringue d une plus faible capacit doit De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 100 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie tre opt e afin de satisfaire les exigences de la Pharmacop e tol rance de 10 de la valeur vraie La norme ISO 7886 1 d finit la tol rance des volumes pr lev s manuellement et fixe la pr cision d une seringue la moiti de sa capacit totale La seringue d un millilitre tant la plus petite un volume de moins de 0 5ml est intol rable selon la norme ISO Norme EN ISO 7886 1 1997 Il est clair qu une seconde tape de dilution est une prise de risque suppl mentaire de faire une erreur mais le pr l vement d un volume tr s faible n est pas moins risqu ne serait ce qu en terme de pr cision Une analyse de risque de ces deux types de manipulations ainsi qu une tude exp rimentable testant diff rents volumes de pr levements avec diff rentes seringues pourraient apporter un clairage sur le mode le plus s r adopter 6 3 6 Synth se Les r sultats obtenus confirment la large utilisation des m dicaments hors indications officielles dans les unit s de Soins i
72. 12 13 92 3 1 13 7 7 1 13 7 7 Pas de donn es 8 9 88 9 1 9 11 1 0 9 0 Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 9 11 81 8 9 11 81 8 2 11 18 2 2 11 18 2 0 11 0 0 11 0 6 9 66 7 9 9 100 3 9 33 3 0 9 0 0 9 0 0 9 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 28 Conformit des cinq premiers m dicaments par rapport la concentration apr s dilution DCI Sp cialit Concentration apr s dilution Litt rature H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp UD 1_ H parine anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol 50 122 41 0 72 122 59 0 0 122 0 H parine 1ml 50UI 1x10 amp Pas de donn es Pas de donn es 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Pas de donn es Flush h parin p diatrique 20ml 10UI HUG 1x10 amp N Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp Pas de donn es 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 Pas de donn es amp Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp m D 3_ Parac tamol 0 4 0 Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp 4 4
73. 14 4 28 1 12 0 Nbre de conform tot sans flush 125 723 244 723 45 311 Exprim en pourcents sans flush 17 3 33 7 14 5 CSM Compendium Suisse des M dicaments MfC Medicines for Children case grise pas de litt rature ou pas de donn es NA non applicable De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 78 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Il existait une grande disparit entre les posologies utilis es dans les deux unit s de soins et celles r f renc es dans les trois sources consult es Par exemple les doses de la gentamicine taient nettement plus lev es dans les r f rences anglo saxonnes que celles appliqu es dans les unit s de soins qui taient relativement similaires aux doses recommand es par le Compendium Par contre seul un tiers a t valid avec cette r f rence car m me si la dose tait validable les non conformit s concernaient soit la fr quence d administration de ces doses soit les doses maximales journali res Ainsi les recommandations du Compendium concernant la posologie ont valid environ 15 des observations un peu moins de 30 taient conformes au Medicines for Children alors qu avec le NeoFax 12 des observations n onatales ont t valid es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen
74. 2 57 4 75 122 61 5 Pas de donn es 51 122 41 8 46 122 37 7 1 122 0 8 1 122 0 8 Pas de donn es 42 42 100 42 42 100 Pas de donn es 0 42 0 0 42 0 0 42 0 0 42 0 Pas de donn es Pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 167 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Sp cialit Litt rature Lasix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4mi 40mg 1x5 amp 6_ Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 4 Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp y Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp 8_ Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 9 Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 10_ Antra i v p injection subst s che Om prazole 10m 40mg 1x5 amp 11 Inositol Inositol 5 1m 50mg 2 5ml HUG 7 1x5 amp 12 Tocoph rol z Ephynal 2m 100mg 1x6 amp 13_ Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol inj i m i v 1x10 amp 14 C fazoline Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp 15 Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue Tableau 26 Conformit des m dicaments n 6 a 15 par rapport au solvant de dilution M ou 1 2 50 3 21 14 3 3 21 14 3 Solvant de
75. 20mg 1x5 amp Lasix 4mi 40mg 1x5 amp 6 Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp S Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp 8_ Midazolam Hormicum 3ml 15mg 1x5 amp E Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 10_ Antra i v p injection subst s che Om prazole 10m 40mg 1x5 amp Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 11_ Inositol 1x5 amp 12 Tocoph rol Ephynal 2m 100mg 1x6 amp 13 Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol inj i m i v 1x10 amp 14 C fazoline Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp 15 Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue Tableau 11 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la posologie CSM MfC N ofax 7 37 18 9 38 56 67 9 30 37 81 1 18 56 32 1 NA 0 37 0 0 56 0 0 19 0 19 19 100 0 19 0 18 51 35 3 3 51 5 9 33 51 64 7 48 51 94 1 0 51 0 0 51 0 0 44 0 23 51 45 1 46 51 90 2 28 51 54 9 5 51 9 8 U51 0 o51 0 30 25 48 52 1 24 48 50 23 48 47 9 24 48 50 Pas de donn es 0 48 0 0 48 0 33 43 76 7 Pas de donn es 10 43 23 3 Pas de donn es 0 43 0 7 28 25 7 28 25 21 28 75 21 28 75 Pas de donn es 0 28 0 0 28 0 pas de donn es 1627
76. 250mg 1x10 fiol m Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 166 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1_ H parine anticoag 1_ H parine flush 2_ Morphine sulfate 3 Parac tamol 4 Epo tine ap 5_ Emulsion lipidique Tableau 25 Conformit des cing premiers m dicaments par rapport au solvant de dilution Sp cialit Litt rature H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol H parine 1ml 50UI 1x10 amp H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI HUG 1x10 amp Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp Recormon PS 0 3ml 1000UI 1x6 seringues EPREX 400UI HUG seringue Lipoven s mulsion p perf 20 100ml 250ml 500ml flacon Solvant de dilution MFC N ofax CSM 3 7 42 9 F non Pasdedonn es 4 7 57 1 0 7 0 2 2 100 0 2 0 0 2 0 70 12
77. 4 48 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Ainsi pour autant qu il y ait une monographie la validation du crit re posologie d pend de la validit des crit res cat gorie d enfant et voie d administration alors que celle du d bit et de la dur e d administration d pendent de celle de la voie d administration Illustrons la d marche avec un exemple la monographie g n rale d Antra pr sente des posologies pour des enfants partir de 12 mois Pour le crit re cat gorie d enfant les observations d om prazole administr des enfants de plus ou gal un an sont somm es et valid es Etant donn que la monographie de Antra stipule que les formes gal niques intraveineuses n ont pas t tudi es chez l enfant le crit re voie d administration est mis z ro D s lors aucune posologie ne peut tre valid e de m me qu aucun d bit ni aucune dur e d administration La dose l intervalle posologique ainsi que la dose journali re maximale devaient galement tre conformes pour valider le crit re posologie Le d bit d pend galement de la concentration de la solution de la posologie et de la dur e d administration Les concentrations apr s reconstitution ou dilution ne peuvent tre valides que si elles ont t effectu es avec le solvant mentionn
78. 4 heures temps au dessus de pH 3 80 avec les capsules versus 63 avec la suspension Une tude prospective sur 75 adultes hospitalis s aux soins intensifs a montr que le pH a t maintenu au dessus de 5 5 avec 40mg de suspension d om prazole pour De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 105 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie les deux premi res doses puis 20mg par jour administr par sonde nasogastrique Phillips 1996 A notre connaissance seules deux tudes ont t effectu es chez l enfant Chez onze enfants de 0 a 16 ans hospitalis s aux soins intensifs la suite d une transplantation h patique ou intestinale la suspension d om prazole la posologie de 0 5mg kg 2 fois par jour tait efficace pour maintenir le pH au dessus de 4 Olsen 2001 L autre tude a t r alis e chez 22 enfants g s de 1 mois a 9 ans ayant subi une transplantation h patique ou intestinale et a montr que la suspension d om prazole raison de 0 5mg kg chaque 12 heures tait efficace pour tenir le pH au dessus de 5 pour une majorit de patients Kauffman 2002 Aucune tude n a encore t effectu e chez l enfant pr matur 7 2 4 Suspension d om prazole HUG La pharmacie a donc d cid de mettre au point une suspension d om prazole 2mg ml dans du bicarbonate de sodium 8 4 part
79. 48 48 48 0 48 48 48 0 48 0 48 co ii ie 100 100 nis 0 100 n 1g 0 0 N 48 F 0 43 43 43 0 5 1 43 1 43 A EE 0 100 0 ER 2 3 Ns N43 2 3 N5 11 Inositol N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 28 28 28 28 0 28 12 Tocoph rol 100 100 0 NA NA NA NA NA NA 13 Chlorure de 27 27 3 3 27 27 3 3 11 27 0 3 potassium N 7 100 100 N 27 100 100 N 27 40 7 0 oom 20 20 2 2 20 20 2 2 11 20 0 2 ee 100 N20 100 100 N20 100 55 N20 0 12 18 18 18 7 7 8 18 14181 6 7 2 18 3 18 2 7 15 Vancomycine 66 7 100 100 44 4 77 8 85 7 11 1 16 7 28 6 F 15 15 15 15 6 6 6 6 1 6 16 Phytom nadione 300 100 100 nas N 15 100 nas nas 16 7 13 13 13 13 13 13 13 13 1 13 17 Milrinone 100 100 nal 100 100 Ne EA 7 7 N 13 13 13 13 13 13 13 13 0 13 0 13 18 Propofol 100 100 A 100 100 NA 0 0 NA 11 11 11 11 2 2 11 11 11 11 2 2 4 11 2 2 19 Dobutamine 100 100 100 100 100 100 N 11 36 4 100 a 10 10 2 2 10 10 2 2 2 2 Aaaa n 10 100 100 n 10 100 100 v o N lt 0 100 Nbre de conformit s 511 868 533 868 183 376 306 779 381 779 175 288 48 779 55 779 42 288 Exprim en 94 58 9 61 4 48 7 39 3 48 9 60 8 6 2 7 1 14 6 ES 511 723 533 723 118 311 306 634 381 634 111 223 48 634 55 634 42 223 as en sans 70 7 73 7 37 9
80. 65 68 Ufer M Rane A Karlson A Kimland E Bergman A Widespread Off Labbel Prescribing Of Topical But Not Systematic Drugs For 350 000 Paediatric Outpatients In Stockholm Eur J Clin Pharmacol 2003 58 779 83 Vogel Kahnmann Et Al Inkompatibilitatsreaktionen Auf Der Intensivstation Anaesthesist 2003 52 409 12 Walters J The Use Of Omeprazole In The Pediatric Population Ann Pharmacother 1998 32 478 81 Watson R European Commission Wants Drug Companies To Test Products For Use In Children BM 2004 329 818 Wedekind C Fidler B Compatibility Of Commonly Used Intravenous Infusions In A Pediatric Intensive Care Unit Critical Care Nurse 2001 21 45 51 White C Newborns Prescribed Drugs Only Tested In Adults BMJ 1999 318 554 Williams E Talley R The Use Of Failure Mode Effect And Critically Analysis In A Medication Error Subcommittee Hosp Pharm 1994 29 331 37 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 130 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Wood N Marlow N Costeloe K Gibson A Wilkinson A Neurologic And Developmental Disability After Extremely Preterm Birth EPlCure Study Group N Engl J Med 2000 343 6 378 84 Woods D Extemporaneous Formulations Problems And Solutions Paediatr Perinat Drug Ther 1997 1 25 29 Young T Mangum B Neofax North Carolina Acorn Publishing USA 2002 Zen
81. 7 1 12 8 3 1 12 8 3 1 12 8 3 0 12 0 0 12 0 0 12 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 165 Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Clamoxyl 500 mg 1x10 amp i Antra i v p injection subst s che 10ml 40mg 1x5 amp P Inositol 5 1ml 50mg 2 5m HUG 1x5 amp Z gt m gt Ephynal 2m 100mg 1x6 amp Potassium chlorure 14 9 10ml 20mmol 1x5 amp zZ S er er un un Q Q oO oO Q Q O O D D oO oO un un 0 20 0 20 20 100 0 20 0 Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol Fo inj i m i v 1x10 amp Kefzol 1g amp Vancocin 500mg amp Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 24 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la concentration apr s reconstitution DCI Sp cialit Concentration apr s reconstitution Litt rature MfC N ofax Konakion MM paediatric 0 2ml 2m9 gt 1x5 amp Me Le 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol NA NA Propofol 1 bout 100ml 1g bout Een 18 Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg F z seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml
82. 70 Anonyme Peu De M dicaments valu s En P diatrie La Revue Prescrire 2000 20 212 870 Anonyme D claration d Helsinki de l Association M dicale Mondiale La Revue Prescrire 2001 21 219 542 43 Anonyme Menace De Pr maturit Penser Au Cortico de Et Transf rer Vers Un Centre Sp cialis Avant La Naissance La Revue Prescrire 2002 22 232 683 Pradier A Forum Chacun Ses Comptes La Revue Prescrire 2004 24 250 394 Quercia R Chengde F Xinchun L Chow M Stability Of Omeprazole In An Extemporaneously Prepared Oral Liquid Am J Health Syst Pharm 1997 54 1833 36 Reedy N Minogue J Sterk M The Critically Ill Neonate Dilemmas In Perinatal Ethics Crit Care Nurs Q 1987 10 2 56 64 Reymond JP Et Al Pharmacie De L h pital Partenaire De L quipe De Soins Rev M d Suisse Romande 1994 114 119 23 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 128 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Roberts R Rodriguez W Murphy D Crescenzi T Padiatric Drug Labelling Improving The Safety And Efficacy Of Pediatric Therapies J AMA 2003 290 7 905 11 RCPCH NPPG Royal College Of Paediatrics And Child Health Neonatal And Paediatric Pharmacists Goup Pocket Medicines For Children London British Medical Association 2 ed United Kingdom 2003 Schmitt E Gestion Des Risques Li s Au Circ
83. 92 33 247 49 http w3 hcuge ch Pharmacie infomedic utilismedic nexium sonde pdf Norme EN ISO 7886 1 Seringues Hypodermiques St riles Non R utilisables Partie l Seringues Pour Utilisation Manuelle Organsation Internationale De Normalisation D cembre 1997 www npsa org uk Nunn A Making Medicines That Children Can Take Arch Dis Child 2003 88 369 71 Olsen K Bergman K Kaufman S Rebuck J Collier D Omeprazole Pharmacodynamics And Gastric Acid Suppression In Critically III Pediatric Transplant Patients Pediatr Crit Care Med 2001 2 3 232 37 OMed Ordonnance Sur Les M dicaments RS 812 212 21 Departement of Health and Human Services Orphan Drug Act Public Law N 97 Section 360aa 1983 Pagliardo Problems in Pediatric drug Therapy 3th ed Drug Intelligence Publications 1995 Pandolfini C Impicciatore P Provasi D Rocchi F Campi R Bonati M Prescrizioni Off Label Nei Reparti Di Pediatria Generale In Italia Acta Paediatr 2002 91 339 47 Pannatier A L enfant Orphelin De L industrie Et Oubli Des Autorit s GSASA News 2004 18 2 25 Pasquier O Bernheim C Lefort J Vernois J Assurance Qualit Des Fabrication Des G lules J Pharm Clin 1995 14 117 26 Pawar S Kumar A Issues In The Formulation Of Drugssfor Oral Use In Children Role Of Excipients Paediatr Drugs 2002 4 6 371 79 PDR MVI Pediatric monography 56 ed Medical Economics 2002 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux
84. Analyse de Pareto 90 6 2 2 Nombre moyen d observations par enfant jour 90 6 2 3 R partition des observations selon le code ATC 90 6 2 4 M dicaments non enregistr s en Suisse 91 6 2 5 M dicaments pr par s par la pharmacie 92 6 2 6 M dicaments injectables 94 6 3 M dicaments injectables analyse du top 20 94 6 3 1 Ouvrages de r f rence 94 6 3 2 Conformit pour la cat gorie d enfant 96 6 3 3 Conformit pour la posologie 96 6 3 4 Conformit pour le mode d administration 97 6 3 5 Conformit de la pr paration 98 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 10 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 6 3 6 Synth se 7 Mesures correctives 7 1 Introduction 7 2 Action sur l emploi inexact d une forme gal nique cas de l om prazole oral 7 2 1 Phase d observation 7 2 2 Test au laboratoire 7 2 3 Donn es de la litt rature 7 2 4 Suspension d om prazole HUG 7 2 5 Synth se 7 3 Action sur les volumes de pr l vements cas de l po tine B 7 4 Action sur l asepsie lors de la pr paration et adaptation du m dicament aux besoins p diatriques cas de l mulsion lipidique 7 5 Action sur l optimisation du traitement pharmacologique et rationalisation des pr parations pharmaceutiques cas de l acide folinique 7 6 Synth se 8 Conclusion 9 Perspectives 9 1 Introductio
85. H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 57 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une focalisation sur la distribution du nombre d enfants selon les premiers mois permet d appr cier le d tail de la r partition des ages en mois R partition des ges 180 170 160 150 Nbre d enfants 130 120 110 100 8 8 888 8B Age mis E R partition globale des ages R partition des ges aux US R partition des ges en N onatologie Figure 5 2 R partition des ges des enfants L ge moyen tait influenc par la population pr matur e fortement pr sente en N onatologie En se focalisant sur l ge des enfants pr matur s il tait possible de mettre en vidence que les ges post conceptionnels moyen et m dian globaux taient compris dans le premier mois de pr maturit pour m moire lmois 33 36 semaine Tableau 5 4 Age post conceptionnel de la population pr matur e Nbre de pr matur s 43 274 y 317 Age post conceptionnel moyen DS 31 1 3 5 sem 33 8 2 4 sem 33 4 2 7 sem M diane 31 sem 34 sem 34 sem Minimum 24 sem 27 sem 24 sem Maximum 40 sem 41 sem 41 sem L ge du jour d un enfant pr matur de N onatologie n tait pas connu N 274 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux
86. I alors qu il englobait la totalit des observations pour les deux autres r f rences Si aucun d entre eux n avait re u le m dicament tudi la case a t remplie par un NA signifiant que la validation tait non applicable Une marge de tol rance de plus ou moins 10 a t accept e pour la posologie la concentration des solutions et le d bit afin de tenir compte des inconstances concernant le v ritable poids du jour de l enfant De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 49 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 3 6 5 Pr sentations des r sultats Une tude de la population des deux unit s de soins a tout d abord t effectu e Ensuite les m dicaments totaux ont t analys s sous l angle de leur fr quence et leur identit leur classe th rapeutique ainsi que leur statut officiel enregistrement aupr s des autorit s suisses Une quantification et une identification des m dicaments pr par s par la pharmacie ont t r alis es La voie d administration majoritaire de toutes les observations a t mise en vidence Un top 20 des m dicaments injectables a t d fini afin de comparer les observations y relatives aux recommandations officielles et sp cifiques a la p diatrie Ainsi la pr sence d information officielle et sp cifique a t quantifi e Les conformit s des
87. Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 119 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie D Bibliographie Aiache J Besner J Buri P Le Blanc P Lesne M Et Al Trait De Biopharmacie Et Pharmacocin tique Paris Ed Vigot 3 Ed France 1997 Alder Hey Royal Liverpool Children s Hospital Alder Hey Book Of Children s Doses Liverpool Pharmacy Department United Kingdom 1994 Alder Hey Royal Liverpool Children s Hospital Paediatric Injectable Therapy Guidelines Liverpool Pharmacy Department United Kingdom 2000 The Alfred Hospital Policy Of Administration Of Intravenous Potassium Chloride Replacement Melbourne Australia 2003 American Academy Of Pediatrics Policy Statement On Prevention Of Medication Errors In The Pediatric Inpatient Setting Pediatrics 2003 112 2 431 36 American Pharmaceutical Association Handbook of Pharmaceutical Excipients 3th ed ed Arthur H Kibbe The Pharmaceutical Press 2000 Ansermot N Griffiths W Bonnabry P D termination De La Fiabilit Des Flacons Compte Gouttes Pour L administration Des Solutions Orales Mise Au Point D un Test Standardis Et Application A Des Sp cialit s P diatriques Le Pharmacien Hospitalier 2002 37 151 233 37 Auclair M L innocuit Des Excipients Et Le Nouveau N Qu b c Pharmacie 2002 49 4 326 28 Aucland District Health Board Compatibi
88. La premi re phase a pour but d valuer la tol rance du principe actif chez l tre humain Elle s effectue sur un groupe restreint de personnes la plupart du temps chez des volontaires sains Cette phase permet d tablir un profil pharmacocin tique et pharmacodynamique pr liminaire chez l homme avec entre autre la d termination de la dose minimale active et l acceptabilit du m dicament L enfant n est jamais inclu dans une telle tude La seconde phase a pour objectif d valuer l efficacit du m dicament et sa s curit court terme chez un nombre restreint de volontaires malades Cette tude est souvent effectu e selon un protocole comparatif un placebo ou un m dicament de r f rence et vise d terminer les doses et les posologies appropri es et si possible de faire appara tre clairement les relations De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 22 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie dose r ponse afin de fournir une base optimale pour la r alisation d essais plus large chelle La phase 2 peut tre effectu e en p diatrie apr s avoir obtenue les donn es chez l adulte durant la phase 1 La dose de d part est calcul e partir des doses adultes en tenant compte des donn es th oriques de la pharmacocin tique du d veloppement et de celles obtenues avec des mol cules chim
89. M Van Der Anker J Survey Of Unlicensed And Off Label Drug Use In Paediatric Wards In European Countries BMJ 2000 320 79 82 Conroy S Paediatric Pharmacy Drug Therapy Hospital Pharmacist 2003 10 49 57 Crawford S Dombrowski S Extemporaneous Compounding Activities And The Associated Infomational Needs Of Pharmacists AJ HP 1991 48 1205 10 Di Giacinto Olsen K Bergman K Hoie E Stability Of Suspension Formulations Of Lansoprazole And Omeprazole Stored In Amber Colored Plastic Oral Syringes Ann Pharmacother 2000 34 600 04 Di Paolo E Effets Ind sirables Des Excipients Et Adjuvants Pharmaceutiques Chez Les Patients P diatriques GSASA News 2002 16 1 10 11 Di Paolo E Existe T I Une Pr paration Orale Liquide D Antra Om prazole Pour Les Patients Porteurs D une Sonde Ent rale Gastrique Duod nale Ou J junale GSASA News 2003 17 4 100 01 Di Paolo E Stoetter H Cotting J Frey P Gehri M Nenadov Beck M Tolsa J Fanconi S Pannatier A Incidence Des Prescriptions Hors Autorisation De Mise Sur Le March Dans Le D partement M dico Chirurgical De P diatrie D un H pital Universitaire Suisse Poster Congr s GSASA St Gallen 20037 Di Paolo E Pannatier A Le Pharmacien En P diatrie De La Prescription A L administration En Passant Par La Gal nique Pr sentation Orale S minaire DESS 2003 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 123 Dipl me D Etudes
90. Plus l indice tait lev plus le personnel infirmier manipulait fr quemment la m me sp cialit plus il avait l opportunit de mieux la conna tre et mieux la ma triser Tableau 5 9 nombre de sp cialit s 1210 924 y 2134 208 73 229 5 8 12 7 9 3 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie L analyse de Pareto des observations totales montrait que les 20 premiers m dicaments environ 10 du total repr sentaient plus de 60 des observations Analyse de Pareto des observations totales Nbre d obs cumul en 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 M dicament N 229 Figure 5 3 Analyse de Pareto pour les deux unit s de soins Tableau 5 10 Top 20 des deux unit s de soins D signation article Fr quenceCumul en 193 9 0 188 17 9 114 23 2 100 27 9 67 31 0 63 34 0 61 36 8 58 39 6 55 42 1 53 44 6 49 46 9 47 49 1 47 51 3 43 53 3 40 55 2 36 56 9 35 58 5 32 60 0 28 61 3 28 62 7 m lange de glucose NaCl KCL et gluconate de calcium De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 62 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali
91. Sol ss cut US USI WHO Oui non no info Q Abr viations Autorisation de Mise sur le March Ampoule Alimentation Parent rale P diatrique American Society of Hospital Pharmacists Continuous Positive Air Pressure Compendium Suisse des M dicaments Centralized Intraveinous Additives Service D nomination Commune Internationale D partement European Agency for the Evaluation of Medicinal Products Food and Drug Aministration Fiole H pitaux Universitaires de Gen ve International Conference on Harmonisation Intra musculaire Injection Infirmi re Responsable d Unit de Soins Intrath cal Intraveineux Intraveineux direct push Intraveineux lent Intraveineux continu de plus d une heure 24 heures Litt rature Medicines for Children Micro Units Pellets System Non applicable National Institutes of Health Nombre Unit de n onatologie Non significatif Observation Office Intercantonal du Contr le des M dicaments Perfusion Pharmacie Programme de Recherche en Nursing Semaine Solution Sous cutan Unit de soins Unit de soins intensifs de p diatrie World Health Organisation Pourcentage d enregistrements conformes ou concern s par les donn es de la litt rature Pourcentage d enregistrements non conformes ou non concern s par les donn es de la litt rature Pourcentage d enregistrements pour lesquels les donn es n taient pas accessibles ou pas connues De Giorgi
92. Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Di Paolo E Cotting J Gehri M Nenadov Beck M Fanconi S Pannatier A Assistance Pharmaceutique Du D partement M dico Chirurgical De P diatrie Du CHUV Et De L h pital De L enfance A Lausanne Evaluation Des Besoins Et Bilan Apr s Un An D activit Poster 11 Journ es Franco Suisses De Pharmacie Hospitali re Besancon 2003 Dick A Keady S Mohamed F Brayley S Thomson M Lloyd B Heuschkel R Afzal N Use Of Unlicensed And Off Label Medications In Paediatric Gastroenterology With A Review Of The Commonly Used Formularies In The UK Aliment Pharmacol Ther 2003 17 571 75 EFPIA European Federation Of Pharmaceutical Industries And Associations Position Paper On Better Medicines For Children 2002 Ekins Daukes S Helms P Simpson C Taylor M Mclay J Off Label Prescribing To Children In Primary Care Retrospective Observational Study Eur J Clin Pharmacol 2002 60 349 53 www emea eu int EMEA The European Agency For The Evaluation Of Medicinal Products ICH Topic E11 Step 4 Note For Guidance On Clinical Investigation Of Medicinal Products In The Paediatric Population CPMP ICH 2711 99 London England 2000 EPIC 2004 Tween 80 And Span 80 Are They Safe www epic4health com tween80isits html consult le 20 juillet 2004 www fda gov Departement Of Health And Human Services FDAMA Food And Drug Administration Mod
93. Tableau 5 12 Top 20 aux Soins intensifs de p diatrie 96 7 9 75 14 1 51 18 3 47 22 2 43 25 8 36 28 8 35 31 7 35 34 5 32 37 2 31 39 8 28 42 1 25 44 1 19 45 7 18 47 2 17 48 6 16 49 9 15 51 2 15 52 4 14 53 6 14 54 7 m lange de glucose NaCl KCL et gluconate de calcium De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 64 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 2 2 M dicaments selon la classification ATC Selon le premier niveau du code ATC la r partition des observations totales en classes th rapeutiques montrait qu un peu moins d un tiers faisait partie du syst me Sang et organes h matopoi tiques et un autre tiers de Appareil digestif et m tabolisme Le troisi me grand syst me le plus fr quent concernait le Syst me nerveux central avec 14 alors que les Anti infectieux usage syst mique et les m dicaments du syst me cardio vasculaire suivaient avec 10 chacun Il y avait au moins une observation recens e dans chacun des 14 classes du code ATC R partition des observations par classes th rapeutiques des deux unit s de soins 1 39 141 1 va 3 10 27 q Sang et organes h matopoi tiques E Appareil digestif et m tabolisme m Syst me nerveux central W Antiin
94. Universit de Gen ve Section de Sciences Pharmaceutiques D partement d Anesth siologie de Pharmacologie et de Soins Intensifs de Chirurgie Service de Pharmacie H pitaux Universitaires de Gen ve S curit d administration et de pr paration des m dicaments en p diatrie Dipl me d Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re Isabella De Giorgi Pharmacienne Geneve janvier 2005 Supervision Dr Caroline Fonzo Christe pharmacienne responsable de l unit d Assistance pharmaceutique Pharmacie des HUG PD Dr Pascal Bonnabry pharmacien chef Pharmacie des HUG Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 9 R sum La connaissance du devenir du m dicament chez l enfant a d but tardivement Des accidents graves ont attir l attention sur le fait que son organisme ne traite pas les x nobiotiques de la m me mani re que l organisme d un adulte Les essais cliniques permettant de mettre au point des m dicaments adapt s l enfant en terme de posologie et de forme gal nique sont compliqu s et surtout peu rentables pour les firmes pharmaceutiques Des incitatifs financiers sont propos s par les autorit s afin de stimuler leur d veloppement Pourtant des tudes ont montr qu en pratique des m dicaments non enregistr s ou utilis s hors indications officielles sont administr s aux enfants hospitalis s ou no
95. abrication des alimentations parent rales p diatriques est une des plus importantes activit s de la pharmacie pour la p diatrie en particulier pour la N onatologie et les Soins intensifs de p diatrie Khoo 2003 La pharmacie des HUG fabrique plus de 2 000 alimentations parent rales p diatriques APP par an Un logiciel de prescription des APP a t mis au point Ing 2002 Il permet un m decin d effectuer la prescription via informatique g n rant une ordonnance Les donn es de la prescription sont r cup r es sur le serveur le programme g n re alors des tiquettes ainsi qu un fichier utilisable par le programme de pilotage de la pompe BAXA fabrication des poches des APP La fabrication des APP a fait l objet d une analyse de risque AMDEC afin d analyser toutes les tapes du processus et de s curiser les tapes les plus risque Cingria 2003 La mise au point de liquides oraux p diatriques est une des meilleures solutions apporter la p diatrie car elle offre un ajustement posologique par mesure volum trique mais elle est confront e de nombreux obstacles et difficult s obtention du principe actif du fabricant obtention d informations sur leur stabilit dans diff rents solvants mise au point gal nique pouvant n cessiter des techniques particuli res indisponibles dans une pharmacie d h pital contr les microbiologiques et de stabilit une fois la formulation optimis e etc Woods 1997 Nahata 1999
96. acie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 18 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport au d bit CSM MfC N ofax 1 6 16 7 5 6 83 3 0 6 0 DCI Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2m 2mg 1x5 amp Pas de donn es Pas de donn es 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp Pas de donn es 1 13 7 7 12 13 92 3 0 13 0 0 13 0 13 13 100 0 13 0 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10ml 1x10 amp Pas de donn es Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100m 1g bout 18 Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50m 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol 0_ Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 2 Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 160 0 7 0 7 7 100 0 7 0 0 6 0 6 6 100 0 6 0 2 2 100 0 2 0 0 2 0 4 11 36 4 7 11 63 6 0 11 0 Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 2 2 100 0 2 0 0 2 0 Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es Dipl me D Etudes Sup rieures Sp c
97. administration des m dicaments aux Soins intensifs de p diatrie et en N onatologie est fr quent et cette population particuli re pr sente diff rents types de d fis tels que le faible nombre d acc s veineux la restriction hydrique les cath ters de faible diam tre et les bas d bits de perfusion Tr luyer 2003 Leff 1987 Zenk 1987 Ainsi les m dicaments sont administr s haute concentration parfois de viscosit lev e voire m lang s dans une m me seringue ce qui induit un risque important d incompatibilit s physico chimiques pouvant conduire a une occlusion de la tubulure En outre les informations en mati re de compatibilit des m langes effectu s aux soins intensifs sont lacunaires et les incompatibilit s physico chimiques sont fr quentes Une tude effectu e chez 19 patients aux soins intensifs de p diatrie du CHUV a Lausanne a montr que plus de deux m dicaments taient administr s en parall le chez 69 des patients hospitalis s et plus de trois m dicaments chez 23 d entre eux Parmi ces associations 10 3 n taient pas valu es dans la litt rature alors que 3 4 taient incompatibles Gikic 2000 Peu d tudes ont t r alis es afin de mettre en place des syst mes permettant de pr venir l administration de m langes incompatibles Certains h pitaux travaillent avec des tableaux crois s sans que cette m thode ait d montr son efficacit sur la pr vention de m langes incompatibles W
98. ait d environ 30 dont les CIVAS et le flush h parin p diatrique pr par par la pharmacie D autres dilutions taient r ellement risque d incompatibilit physico chimique tel que celle du furos mide solution basique dans du glucose solvant relativement acide A notre connaissance seule l tude PEDIAD a valu les d viations du mode de pr paration des observations par rapport aux recommandations officielles fran aises lors de l administration de m dicaments injectables et elles concernaient la moiti des observations Fontan 2004 Les tudes de Pandolfini et de Stohler mettent plut t en vidence le pourcentage de formulations qui ont t modifi es tel que l crasement d un comprim ou la pr paration de capsules par la pharmacie Pandolfini 2002 Stohler 2003 La pratique commune toutes les infirmi res de pr parer la solution une concentration proportionnelle au poids a aboutit une h t rog n it des concentrations finales apr s dilution sans aucune limite sup rieure de concentration impos e Ainsi un tr s faible pourcentage des observations a t valid puisque les ouvrages de r f rence proposaient des valeurs enti res et bas es sur des concentrations et non sur des poids Toutefois le pourcentage de conformit tait plus lev avec les r f rences p diatriques qui proposaient dans certains cas des concentrations limites ne pas d passer comme pour la dobutamine ou l adr
99. alcul e en fonction de la dose adulte La posologie la plus appropri e est celle qui adapte la dose adulte la surface corporelle de l enfant 1 2 2 Gal nique p diatrique Aiache 1997 Aujart 1992 Bernheim 1989 Nahata 19997 Prescrire 2000 L adaptation des formes m dicamenteuses l usage p diatrique est n cessaire pour deux raisons principales gt L ajustement de la dose du m dicament la posologie prescrite gt L adaptation de la forme gal nique son administration chez enfant Voie orale Le m dicament p diatrique id al doit tre une forme orale efficace bien tol r e peu co teuse et avoir une bonne saveur c est dire un go t acceptable un bon arri re go t et une bonne odeur et si possible un aspect agr able Pawar 2002 Les enfants de moins de 5 ans avalent difficilement des comprim s ou des capsules enti res en raison de leur taille Par ailleurs le comprim est difficilement fractionnable de mani re pr cise De plus si ce dernier est rev tu d un enrobage gastro r sistant ou formul de mani re lib rer de fa on retard e le principe actif il ne faut pas casser ou craser le comprim car les propri t s pharmacocin tiques deviennent al atoires la saveur ou la stabilit du principe actif sont modifi es Aussi des formes gal niques liquides sont souhait es comme les solutions les sirops les suspensions les gouttes ou les mulsions Les poudres et les granul
100. ale Dans l tude de Stohler l unit de soins intensifs de p diatrie n a pas accueilli de pr matur s seule l unit de soins intensifs de N onatologie recensait 50 de pr matur s Stohler 2003 Ceci signifie qu il existe des diff rences organisationnelles entre les h pitaux A Gen ve les nouveau n s pr matur s intub s ou pr sentant des complications graves sont pris en charge par les soins intensifs de p diatrie quant bien m me il existe un box de soins intensifs dans l unit de N onatologie La r partition des enfants ayant un poids de naissance et un poids du jour inf rieur 1kg illustre cette organisation 42 des pr matur s des USIP avaient un poids de naissance inf rieur a 1kg contre 18 en N onatologie Concernant le poids du jour 27 des pr matur s hospitalis s aux USIP avaient un poids de naissance inf rieur a 1kg contre 4 en N onatologie L ge des enfants hospitalis s aux USIP s chelonnait de 24 semaines post conception a 15 ans avec une m diane 7 mois alors qu en N onatologie les enfants les plus jeunes avaient 27 semaines et les plus grands 41 semaines m diane 34 semaines d ge post conceptionnel Dans l tude effectu e a l H pital Universitaire de B le l ge des enfants aux soins intensifs de p diatrie s talait de 3 jours 17 ans avec une m diane 4 ans alors qu en N onatologie l ge post conceptionnel allait de 24 36 semaines m diane 33 semaines Stohler
101. ale les concentrations observ es pr sentaient une grande diversit pour une m me sp cialit En effet de mani re g n rale apr s calcul de la dose administrer en fonction du poids un volume proportionnel tait pr lev partir de la solution concentr e puis tait dilu dans la seringue jusqu obtenir un volume correspondant une valeur enti re Ainsi une dilution interm diaire de la solution concentr e afin de diminuer sa concentration et permettre un pr l vement d un volume plus lev et donc plus pr cis n tait pas effectu e C est pourquoi seule une partie de celles ci entraient dans les valeurs de concentrations recommand es par les r f rences De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 85 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 9 Autres remarques concernant la pr paration Les solutions pr tes l emploi c est dire qui n ont pas eu besoin d tapes de reconstitution ni de dilution taient au nombre de dix soit 27 8 Le nombre d observations s levaient 240 soit 27 6 Il s agissait de CIVAS d po tine a et de vancomycine des mulsions lipidiques nutritionnelles et de propofol les solutions de tocoph rol et d po tine B des poches de perfusion 1mg ml de morphine adaptables aux pompes PCA du flush h parin p diatrique et de la solution de Perfalgan
102. ant concourir a commettre des erreurs De plus Fontan poursuit la r flexion en s interrogeant sur les dosages standards afin d uniformiser les pratiques th rapeutiques et cite comme exemple le grand nombre de dosages diff rents de g lules d om prazole pr par es qui contraste avec la forme p diatrique unique de 10mg mise sur le march fran ais en 1998 et sa posologie d une g lule de 10mg par jour pour les enfants de 10 20kg et 20mg par jour au del de 20kg Il est l gitime que l h pital doive prendre le relais des firmes pharmaceutiques dans le but de palier au nombre insuffisant de formes commercialis es adapt es la p diatrie mais certaines pr parations devraient tre r valu es afin que la p diatrie ne reste pas l cart d une r flexion fond e sur les preuves en termes d valuation clinique et aussi dans le domaine des formes pharmaceutiques Ces pr parations ne doivent pas encourager l inertie administrative et industrielle Prescrire 20007 Enfin la pr paration de g lules de tr s faibles dosages peut entra ner le risque d une h t rog n it dans le lot Pasquier 1995 Ainsi les pr parations liquides buvables sont une alternative beaucoup plus l gante que les capsules Woods 1997 Crawford 1991 Grusa 2004 Elles permettent un meilleur ajustement posologique par mesure volum trique condition d utiliser des dispositifs adapt s tels que les seringues orales vitent la multi
103. asix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4ml 40mg 1x5 amp NA NA NA NA NA NA A A 3148 6 2 33 48 68 8 43 48 89 6 Pas de donn es A A Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 1 Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp Dormicum 10m 50mg 1x5 amp 8_ Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 9 Clamoxyl 250 mg 1x10 amp Amoxicilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp 10_ Om prazole 11_ Inositol Va Tocoph rol 4 0 Antra i v p injection subst s che 10ml 40mg 1x5 amp Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 1x5 amp Ephynal 2m 100mg 1x6 amp NA NA N NA NA Potassium chlorure 14 9 10ml NA N 20mmol 1x5 amp 13_ Chlorure de potassium 14 C fazoline 15 Vancomycine Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol inj i m i v 1x10 amp Kefzol 1g amp pom fom fom pom fom fom 3 12 25 Pas de donn es 5 20 25 0 12 0 1 20 5 12 12 100 12 12 100 12 12 100 0 12 0 0 12 0 0 12 0 Vancocin 500mg amp 0 12 0 0 12 0 0 12 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 162 Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Ta
104. at De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 137 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie C R f rences Zenk K Challenges in providing pharmaceutical care to pediatric patients Am J Hosp Pharm 1994 51 688 94 Leff R Roberts R Problems in drug therapy for pediatric patients Am J Hosp Pharm 1987 44 865 70 Santeiro M Stromquist C Coppola L Guidelines for continuous infusion medications in the neonatal intensive care unit The Annals of Pharmacotherapy 1992 26 671 74 Wedeking C Fidler B Compatibility of commonly used intravenous infusions in a pediatric intensive care unit Crit Care Nurse 2001 21 4 45 51 Bordun L Butt W Drug errors in intensive care J Paediatr Child Health 1992 28 Zenk K Intravenous drug delivery in infants with limited iv access and fluid restriction Am J Hosp Pharm 1987 44 2528 59 Guignard J Schubiger G Pharmacoth rapie P diatrique Base de la Th rapeutique M dicamenteuse 2001 15 230 38 Avenel S Bomkratz A Janaud J Danan C Incidence des prescriptions hors autorisation de mise sur le march en r animation n onatale Arch Pediatr 2000 7 143 47 Chalumeau M Treluyer J Salanave B Assathiany R Cheron G Crocheton N Rougeron C Mares M Breart G Pons G Off label and unlicensed drug use among french office based paediatricians Arch
105. ations parent rales p diatriques repr sentent 15 des pr parations pharmaceutiques hospitali res Pr s de deux tiers des m dicaments sont administr s par voie injectable Une analyse des conformit s sur 68 des observations totales top 20 des injectables vis vis des recommandations officielles et sp cifiques la p diatrie a mis en vidence de nombreuses inad quations Premi rement l analyse a r v l que seuls 60 des 20 m dicaments injectables les plus utilis s dans les unit s de soins tudi es sont pr sents dans le Compendium Suisse des M dicaments et 45 de monographies comprennent des informations p diatriques toute cat gorie d ge confondue Ainsi pour plus de la moiti de ces m dicaments il n y a aucune base l gale renseignant et r glementant leur administration l enfant Environ 80 des monographies sont pr sentes dans les ouvrages de r f rence p diatrique Il reste tout de m me un cinqui me des m dicaments qui n est pas renseign L analyse r v le que les observations sont conformes vis vis du Compendium pour un tiers d entre elles en ce qui concerne la cat gorie d enfant pour 15 concernant la posologie et pour 60 concernant la voie d administration La dur e d administration est respect e dans 40 des cas alors que le d bit est conforme chez moins de 10 des observations administr es par voie veineuse Concernant les modalit s de pr paration l tude a r v l que les sol
106. bleau 21 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport au solvant de reconstitution Sp cialit Solvant de reconstitution Litt rature N ofax Konakion MM paediatric 0 2m 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18_ Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20 Adr naline Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 NA amp De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 163 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 22 Conformit des 5 premiers m dicaments par rapport la concentration apr s reconstitution DCI Sp cialit Concentration apr s reconstitution Litt rature N ofax H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp 1_ H parine anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol H parine 1ml 50UI 1x10 amp 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp Flush h parin p diatrique 20ml 10UI HUG 1x10 amp Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp
107. bre de man uvres de s duction peuvent facilement arracher un consentement des sujets en tat de fragilit Les difficult s d engagement des enfants dans un essai clinique pour des raisons thiques ne sont donc certainement pas n gliger De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 24 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 3 R glementation 1 3 1 L gislation L objectif principal d une autorisation de mise sur le march AMM est le contr le de la production la distribution et la commercialisation du produit pharmaceutique L information que doit fournir le fabricant est valu e afin de d finir au mieux les indications th rapeutiques la posologie efficace et s re ainsi que les caract ristiques du patient telles que l ge ou le poids pour lesquels le m dicament peut tre utilis Ces donn es sont inscrites dans un Compendium valid par l autorit Ces informations doivent tre bas es sur des tudes cliniques effectu es sur un chantillon de la population afin de d terminer la s curit et l efficacit du m dicament avant de le lib rer la population totale Lorsqu un m dicament n est pas enregistr aupr s des autorit s il ne b n ficie pas d AMM que ce soit pour l adulte ou l enfant Les anglo saxons parlent d unlicensed drugs Les m dicaments en cours de d ve
108. bsence de rubriques p diatriques sp cifiques dans les monographies existantes dans le Compendium ce qui illustre le d faut d essais cliniques p diatriques et l inertie des fabricants et des autorit s quant l obligation d une mise en vidence structur e des donn es p diatriques existantes La pharmacie hospitali re joue un r le important dans l adaptation posologique et gal nique des m dicaments pour la p diatrie Ce projet s inscrit dans un cadre global d am lioration de la qualit et de la s curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie Des mesures correctrices ont d j t mises en place dans le service comme la cessation de la mauvaise utilisation d une forme gal nique par l introduction d une suspension orale p diatrique d om prazole par l am lioration de la pr cision de pr l vement avec l implantation de fiolines de dilution pour po tine par l action sur l asepsie lors de la pr paration et l adaptation du m dicament aux besoins p diatriques avec la pr paration de seringues pr tes l emploi d mulsion lipidique parent rale ainsi que par l optimisation du traitement pharmacologique et la rationalisation des pr parations pharmaceutiques illustr par le cas de l acide folinique L tude se poursuivra dans le cadre d une these de doctorat L analyse de la conformit par rapport aux recommandations des ouvrages de r f rence sera poursuivie et tendue l
109. caments non enregistr s et ou employ s hors indication Pour la plupart d entre elles les r f rences utilis es taient les ouvrages agr s par les autorit s des pays respectifs Elles n ont cependant pas recens le pourcentage de sp cialit s ayant une monographie officielle dans ces ouvrages Ces travaux n ont pas non plus compar leurs r sultats des r f rences p diatriques Une tude dans un service de gastro ent rologie p diatrique anglais a v rifi l ad quation des prescriptions avec la litt rature officielle ainsi qu avec trois ouvrages de r f rence p diatriques dont Medicines for Children RCPCH NPPG 2003 Guy s Hospital Paediatric Formulary et Alder Hey Book of Children s Doses Dick 2003 Parmi les trois ouvrages seul le premier contenait des informations sur les doses recommand es pour plus de la moiti des treize mol cules off label unlicensed les plus communes au service de gastroent rologie anglais tudi 9 13 versus 6 13 et 5 13 Malgr l existence de rubriques pr cises dans le Compendium Suisse des M dicaments les informations obligatoires ne sont pas d finies Ainsi il n existe pas de rubriques sp cifiques l enfant de standardisation dans les indications p diatriques dans les limites d ge dans les posologies les modalit s de pr paration et d administration ou les pr cautions d emploi De plus les termes utilis s pour caract riser les cat gories d enfant selon
110. can Academy of Pediatrics concernant la pr vention des erreurs m dicamenteuses chez le patient p diatrique hospitalis noncent de nombreuses recommandations de standardisations des pratiques tous les stades du circuit du m dicament American Academy of Pediatrics 2003 En s inspirant du savoir faire anglo saxon et de l exp rience accumul e durant la phase observatoire et analytique des donn es r colt es la pharmacie pourrait s associer au groupe de travail des Soins intensifs de p diatrie afin d optimiser le protocole existant et l implanter durablement pour qu il satisfasse tant la s curit du patient que le prescripteur et le personnel infirmier Il para t important que la prescription soit lisible et compl te Il faudrait homog n iser les unit s de prescription en unit s internationales en supprimant les milli quivalents en faveur des millimoles ainsi que les gamma en faveur des microgrammes Des informations cl devraient imp rativement tre inscrites De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 115 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie notamment concernant les modalit s de pr paration comme les solvants utilis s pour la reconstitution et la dilution ainsi que les concentrations obtenues Il est vrai que parfois durant l tude la nature du solvant ne pouvait pas tre renseign e par l infirmi
111. ce travail ne peut tre faite mais leurs r sultats nous apportent tout de m me des compl ments d informations int ressants Avenel a d termin que 90 des prescriptions en r animation n onatale se faisaient hors AMM pour l ge Avenel 2000 Dans une unit de soins intensifs de n onatologie anglaise ce pourcentage n est que de 14 alors qu une tude n erlandaise d tecte 5 de prescriptions off label concernant l ge dans les diverses unit s de soins intensifs de p diatrie Conroy 1999 t Jong 2001 Dans une tude europ enne le pourcentage d off label en terme d ge varie d un pays a l autre pour des enfants hospitalis s dans des unit s de soins g n raux avec un maximum de 39 d off label en Angleterre et un minimum de 2 en Su de Conroy 2000 Conroy attribue ces diff rences a des habitudes de prescription et a des p les de comp tences diff rents Le NeoFax est visiblement une r f rence sp cifique la n onatologie puisque le pourcentage de conformit selon la cat gorie d ge passe de 26 2 lorsqu il est appliqu l ensemble des observations a 60 4 lorsqu on se focalise sur celles de la population n onatale 6 3 3 Conformit selon la posologie Etant donn que l indication th rapeutique n a pas t recueillie il est possible que les posologies valid es ne correspondaient pas forc ment l indication r elle De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitair
112. cice de la profession de m decin au sein d une institution De plus selon le Code Civil Suisse le m decin est tenu d informer le patient afin d obtenir son consentement libre et clair De plus la prescription hors indication reconnue ou d un m dicament non enregistr aupr s des autorit s suisses expose le patient ne pas tre rembours par les caisses maladie En effet selon l article 25 de la LAMal et l article 30 de l Ordonnance sur les Prestations de l Assurance obligatoire de Soins les m dicaments obligatoirement rembours s font partie de la liste des sp cialit s liste LS s ils ont fait preuve de leur efficacit et de leur valeur th rapeutique et qu ils sont autoris s par l Institut Suisse des Produits Th rapeutiques De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 29 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 4 M dicaments et enfants Constat d un probl me En r alit la majorit des m dicaments enregistr s ne le sont pas pour une utilisation p diatrique La raison de ce manque d enregistrement aupr s des autorit s est que peu d tudes cliniques contr l es dans la population p diatrique ont t men es et les donn es disponibles sont souvent quantitativement et qualitativement insuffisantes La sous valuation des m dicaments en p diatrie est expliqu e par de nombreux obs
113. cilline Clamoxyl 500 mg 1x10 amp Ephynal 2m 100mg 1x6 amp Tocoph rol 13 Chi P i hl 14 9 10ml __ a _ Chlorure otassium chlorure 14 9 10m F gt de potassium 20mmol 1x5 amp Pas de donn es 0 27 0 27 27 100 0 27 0 0 27 0 C f li Bi h 5 1 d UC 22 100 0 2 0 erazoline biocnemle Lg pare p So 1 a inj i m i v 1x10 amp 0 2 0 Pas de donn es 2 2 100 14 ar 0 C fazoline 4 12 33 3 4 12 33 3 0 12 0 Vancocin 500mg amp 8 12 66 7 12 12 100 15 0 12 0 0 12 0 0 12 0 Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml ms NA HUG seringue De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 171 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 30 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la concentration apr s dilution DCI Sp cialit Litt rature Konakion MM paediatric 0 2ml 2mg 1x5 amp 16_ Phyto m nadione Konakion MM 1ml 10mg 1x5 amp 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10mlI 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout 18 Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml
114. cisions th rapeutiques soit les activit s de la pharmacie clinique Reymond 1994 Une tude dans le d partement m dico chirurgical de p diatrie au CHUV et l H pital de l Enfance a Lausanne a valu les besoins en assistance pharmaceutique Di Paolo 2003 Les prestations souhait es nonc es par les 22 m decins et infirmiers contact s concernaient une meilleure information sur les nouveaux m dicaments par exemple par des cours Les m decins souhaitent un soutien par rapport la prescription sous forme de validation des prescriptions et De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 36 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie interception des interactions m dicamenteuses Le corps infirmier souhaite un soutien au niveau de l administration des m dicaments notamment en terme de gal nique de modalit s d administration de stabilit de compatibilit s physico chimiques des m dicaments injectables ainsi que pour la probl matique de l administration des m dicaments travers les sondes ent rales Cette tude a permis de cr er une Commission P diatrique des M dicaments ainsi qu un poste de pharmacien p diatrique assurant sp cifiquement l assistance pharmaceutique en p diatrie au CHUV et l H pital de l Enfance Lausanne Son activit est compos e de 90 d assistance pharmaceutique consistant
115. ct dans cette fioline afin d obtenir une solution de 1000UI dans 1ml Le pr l vement peut ensuite se faire l aide d une seringue de 1mi dans des conditions garantissant une pr cision satisfaisante 0 1ml 100U1 La stabilit n tant pas garantie au del de 24 heures au frigo la pharmacie ne peut pas pr parer des seringues pr tes l emploi La solution est pr par e extemporan ment le contenu devant tre jet apr s le pr l vement Un mode d emploi avec photos a t r alis et affich dans les unit s de soins afin de faciliter la pr paration Une valuation des pratiques a t effectu e apr s 5 mois d implantation Les infirmi res appliquent le protocole et trouvent qu il a permis de gagner en pr cision rendant les manipulations plus faciles et propres Par contre elles signalent que cette dilution les contraint parfois administrer un grand volume de l ordre de 0 5 0 8ml ce qui est douloureux pour une injection sous cutan e chez l enfant Toutefois un protocole d antalgie est en vigueur et concerne l application de pommade anesth siante et l administration de saccharose 20 par voie orale De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 107 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 7 4 Action sur l asepsie lors de la pr paration et adaptation du m dicament aux besoins p diatriques
116. dait dans le fait de savoir a priori ce que l on d sirait effectuer au final Ainsi il tait important de prendre le temps de r fl chir sur les objectifs de l application en constituant un cahier des charges puis en organisant les donn es par groupe de sujets principaux Chaque sujet d finissait en fait une table de la future base de donn es Dans chaque table les diff rents types d informations placer ont t d finis l aide de la grille utilis e pour la r colte de donn es sur le terrain L tape suivante consistait en la cr ation des relations entre les tables Une fois tablies la mat rialisation de la base de donn es s est faite par la cr ation du formulaire de saisie en organisant de mani re coh rente et attractive les diff rents champs pr alablement d finis dans les tables La phase ultime avant la saisie des donn es proprement dite tait de tester la coh rence des tables en cr ant des requ tes qui r pondaient aux questions pos es au d part De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 51 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 4 2 Particularit s La base de donn es Access qui a t cr e pour cette tude poss de deux tables principales une table pour les Donn es du jour c est dire les caract ristiques d mographiques des patients et une table M dicam
117. de Recormon taient concern s Le nombre de pr l vements inf rieurs ou gaux 0 1ml tait de 26 3 0 dont 20 d entre eux 2 3 correspondaient un volume pr lev inf rieur 0 1ml et concernaient Recormon Konakion MM et Konakion MM paediatric et Dormicum En se focalisant sur les 61 pr l vements de Recormon il apparaissait que 19 d entre eux 31 1 taient inf rieurs ou gal 0 1mil La prescription pour des enfants et en particulier pour de tout petits pr matur s induit des difficult s pratiques d administration des m dicaments tels que le pr l vement de tr s faibles volumes Le quart des pr l vements pour la pr paration des 20 principes actifs les plus utilis s aux Soins intensifs de p diatrie et en N onatologie correspondaient a des volumes inf rieurs ou gaux 0 5ml 5 3 10 Synth se des r sultats Les figures 5 9 et 5 10 r sument les r sultats des conformit s obtenus pour tous les crit res tudi s Synth se des r sultats m CSM gw MfC 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 o N ofax Cat gorie d enfant Posologie Voie d administration Dur e d administration D bit Solvant de reconstitution Concentration apr s reconstitution Solvant de dilution Concentration apr s dilution Figure 5 9 Synth se des r sultats De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Ge
118. de ce pourcentage atteint 88 en Allemagne 61 en Italie 58 alors qu en Grande Bretagne et en Hollande un tiers des prescriptions sont off label en posologie Conroy 2000 L tude de t Jong met en vidence 16 de prescriptions qui d vient des recommandations concernant la posologie t Jong 2001 6 3 4 Conformit selon le mode d administration Toutes les observations analys es correspondaient des administrations par voie injectable pourtant seuls 60 d entre elles taient conformes aux recommandations de la litt rature officielle concernant la voie d administration De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 97 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie La raison est essentiellement le manque d information sauf pour l om prazole o l administration intraveineuse est clairement contre indiqu e chez l enfant par le fabricant Le parac tamol administrable par voie intraveineuse n est pas enregistr dans les pays anglo saxons et il n est pas r f renc dans Medicines for Children qui d crit galement les mol cules unlicensed Il semblerait donc qu il ne fasse pas du tout partie de l arsenal th rapeutique anglo saxon m me en tant que m dicament import Conroy rel ve 5 3 de prescriptions off label en terme de voie d administration en r animation n onatale alors qu Avene
119. dentifi maintes reprises Par souci de garantir une efficacit optimale du traitement il tait important d intervenir rapidement Les comprim s de Nexium MUPS ont remplac les comprim s d Antra MUPS om prazole mais la gal nique est rest e la m me Les comprim s MUPS Multiple Unit Pellet System sont compos s de 1000 20mg ou 2000 40mg microbilles film es r sistantes au suc gastrique d un diam tre d environ 0 5 mm Micro bille 0 5 mm environ 2000 par comprim eudragit UNE couche acido r sistante g it i ii i noyau de saccharose il som prazole on rd Fianna film laqu hydrosoluble excipient hydrophile cellulose Figure 7 1 Gal nique MUPS tir de Nexium MUPS AstraZeneca De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 103 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Ces comprim s ne doivent pas tre cras s car cela d truit l enrobage gastro r sistant qui entoure chaque microbille Sans son enrobage gastro r sistant l esom prazole ne peut atteindre le milieu alcalin de l intestin gr le o il est efficace car il est d grad auparavant par le pH acide de l estomac Chez les patients souffrant de probl mes de d glutition il est possible de disperser les comprim s dans de l eau ou des boissons l g rement acides par ex jus de fruit ya
120. diatrie Les objectifs de ce projet sont gt L tat des lieux des m dicaments administr s aux patients hospitalis s dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie des HUG gt L valuation de l ad quation des pratiques observ es l information officielle et sp cifique la p diatrie gt La proposition de mesures d am lioration afin de s curiser le circuit du m dicament dans ces deux unit s de soins La premi re tape de ce projet consiste en une r colte prospective et syst matique de tous les actes de pr paration et d administration de m dicaments de tous les patients p diatriques hospitalis s dans les deux unit s de soins durant les journ es r coltes Une base de donn es Access sera cr e afin de compiler ces informations et permettre une analyse des donn es plus ais e et rapide Ceci permettra de prendre connaissance des caract ristiques de la population hospitalis e dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie Puis les m dicaments les plus utilis s dans ces unit s de soins ainsi que leur classe th rapeutique seront identifi s L ampleur de l utilisation de m dicaments non enregistr s en Suisse sera mesur e et parmi eux la quantit et l identit des m dicaments pr par s par la pharmacie Une comparaison des pratiques des deux unit s de soins avec les recommandations officielles ainsi qu avec celles d ouvrages sp cifiques la p diatr
121. dicines for Children case grise pas de litt rature ou pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 76 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Le tableau 5 21 r sume les r sultats de l analyse des conformit s des observations pour la cat gorie d enfant par rapport au Compendium et aux deux ouvrages de r f rences p diatriques Afin de faciliter sa lecture des exemples sont illustr s La 15 DCI du classement correspondant la vancomycine pr sentait 18 observations en tout Pour 12 d entre elles la cat gorie d enfant tait conforme aux recommandations du Compendium et le pourcentage de conformit a t calcul 66 7 Concernant l inositol aucunes monographies n existent a t repr sent par une case gris e avec le total du collectif inscrit Pour la milrinone par contre la monographie dans le Compendium existe mais aucune des 13 observations ne satisfait le crit re de cat gorie d enfant recommand la milrinone n est pas indiqu pour la p diatrie selon le fabricant Ainsi un pourcentage peut tre calcul car la monographie existe mais il est nul Dans le Compendium seules les monographies de la gentamicine l amoxicilline et du tocoph rol donnaient des recommandations pour les enfants pr matur s Les autres monographies limitaient l administration des m dicamen
122. donn es Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp 3 1 11 9 1 Parac tamol 44 58 75 9 Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp RER 9 58 15 5 R PS 0 3ml 1000UI 1x6 a eee auld ecormon 3ml 6 aa gt 7 S owa owa Pas de donn es 4_ Epo tine a B 1 1 100 0 1 0 EPREX 400UI HUG seringue Pas de donn es 0 1 0 1 1 100 0 1 0 0 1 0 p 3 n 61 61 100 40 40 100 _ Emulsion ipoven s mulsion p perf 20 p lipidique 100ml 250ml 500ml flacon 0 61 0 Pas de donn es 0 40 0 0 61 0 0 40 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 155 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 14 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la dur e d administration Sp cialit Dur e d administration Litt rature N ofax CSM MFC Lasix 2ml 20mg 1x5 amp EECEAECESEA Lasix 4ml 40mg 1x5 amp s Furos mide you 19 19 100 Lasix 25ml 250mg 1x5 amp 0 19 0 Ano info 0 19 0 51 51 100 51 51 100 40 44 90 9 0 51 0 0 51 0 4 44 9 1 aan ree ere TEET 8_ Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 27 51 52 9 0 51 0 0 3 0 0 S Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp 0 51 0 9 CI 1 250 mg 1x10 048 10 c amoxy 500 mg
123. e la s curit des aliments et de certains produits de consommation courants pr sentant un risque potentiel pour la sant tels que les cosm tiques ou les appareils metteurs de radiations t l phones portables fours micro ondes etc FDA web Le statut de m dicament orphelin a t l gif r en 1983 aux Etats Unis par le Orphan Drug Act afin d int resser les firmes pharmaceutiques aux maladies rares puisqu il constitue a priori un march peu rentable du fait du petit nombre De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 25 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie de malades concern s Orphan 1983 Ce statut dispense les firmes de divers frais avant d obtenir une autorisation de mise sur le march AMM et fait ainsi office de mesure incitative Cette loi a eu un cho tr s favorable aupr s des industriels puisque 64 m dicaments orphelins destin s traiter 74 maladies consid r es comme rares ont t mis sur le march tasunien entre 1983 et 1992 contre 34 seulement pendant les 15 ann es pr c dentes Prescrire 1992 Une similitude entre l absence de recherche pour les maladies rares et les m dicaments p diatriques existe Ainsi de nombreux l ments de Orphan Drug Act ont inspir les lois pour l incitation la recherche m dicamenteuse p diatrique Le 21 novembre 1997 le
124. e liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19_ Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp Dur e d administration N ofax 6 6 100 Pas de donn es Pas de donn es 0 6 0 0 6 0 ao a 13 13 100 0 13 0 o 13 0 Pas de donn es VISO ono oo 0 7 0 0 13 0 6 6 100 0 6 0 0 6 0 11 11 100 2 2 100 Pas de donn es 0 11 0 0 2 0 0 11 0 0 2 0 9 9 100 0 9 0 0 9 0 10 10 100 2 2 100 Pas de donn es 0 10 0 0 2 0 0 10 0 0 2 0 Pas de donn es Pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 157 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 16 Conformit des cinq premiers m dicaments par rapport au d bit DCI Sp cialit Litt rature H parine sodique 5ml 500UI 1x10 amp Q Qa 3 TU Fe wn Qa oO Qa 3 gt D oO wn 1_ H parine anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol H parine 1ml 50UI 1x10 amp un Qa oO Qa 3 M oO wn UD Fe wn Qa oO Qa l D oO un UD Fe wn Qa o gt Qa 3 D oO wn 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Fl
125. e ce travail consiste en l utilisation de l analyse de risque AMDEC pour la mise en vidence des modes de d faillances de leur effet et leur criticit S inspirant des m thodes de gestion des risques notamment dans les secteurs du nucl aire ou de l a ronautique ce mode d analyse permet d effectuer une pr vention active par l anticipation de la survenue des erreurs potentielles Williams 15 a labor des guidelines De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 135 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie pour l utilisation de la m thode AMDEC et son application dans le domaine de la pr vention des erreurs m dicamenteuses hospitali res 5 Utilisation pr vue des r sultats du projet Ce projet s inscrit dans un cadre global d am lioration de la qualit et de la s curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie Il permettra de mettre en lumi re les pratiques risque et leur fr quence de les classifier par ordre de criticit A partir de ce constat des solutions seront concr tement apport es par l laboration de recommandations valid es tables protocoles de pr paration d enseignement sur des notions d incompatibilit s physico chimiques par exemple des propositions de CIVAS m dicaments injectables pr ts a l emploi des tudes de stabilit s en laboratoire
126. e des m dicaments non continus ainsi qu une fourre rouge contenant le feuilles d ordres m dicaux de chaque patient La plupart de ces feuilles sont peu d taill es rendant flexible et rapide la notation des ordres m dicaux ainsi que les donn es des m dicaments pr parer et administrer 9 3 1 Action du groupe de travail Pharmacie aux Soins intensifs de p diatrie Durant les deux premi res semaines de septembre 2003 le groupe de travail Pharmacie des Soins intensifs de p diatrie a labor et test sur le terrain un nouveau dossier de traitement standardis devant servir de base pour la pr paration et l administration des m dicaments Il tait compos de plusieurs parties permettant de s parer les prescriptions selon la voie d administration Ils comprenaient des tableaux d taill s avec des renseignements de date de d but et fin du traitement la prescription avec sa forme gal nique la voie d administration requise la dose unitaire ou la concentration prescrite la quantit par prise la fr quence x jour x sem jours pairs ou impairs etc les modalit s de pr paration type de solvant et quantit pour dilution quantit pr lever ouverture d une g lule et v dilution avec quel solvant et combien comprim s a fractionner craser etc les modalit s d administration iv en push en combien de temps avec pompe pousse seringue si arr t d autre s traitement s iv durant l administratio
127. e en une autre De plus les informations concernant les excipients utilis s par les firmes sont rarement diffus es Selon une enqu te anglaise non publi e 54 de 112 pr parations p diatriques extemporan es avaient une date de p remption inappropri e Nunn 2003 Ainsi pharmaciens et m decins devraient travailler ensemble pour s assurer qu une sp cialit enregistr e adapt e soit utilis e et si tel n est pas le cas opter pour des alternatives pharmacologiques enregistr es ou importer des pr parations enregistr es dans d autres pays Les pr parations extemporan es devraient tre un dernier recours lorsqu il n y a plus d autres alternatives Les alimentations parent rales p diatriques APP sont souvent les fabrications les plus recens es parmi les pr parations hospitali res injectables Fontan 2000 Scott 1985 Aux HUG elles font l objet d une fabrication centralis e conforme aux principes d assurance qualit car elles pr sentent des risques pour le patient ASHP 1994 Sur le terrain la fabrication des APP semblait pourtant tre partiellement court circuit e par la pr paration d une perfusion par le corps infirmier m lange pour la plupart de glucose du chlorure de sodium et de potassium avec l adjonction ventuelle de gluconate de calcium N 53 APP versus 100 perfusions pr par es dans l unit Le syst me de fabrication des poches d alimentation par la pharmacie permet d effectuer ces m m
128. e la sant gt La prescription du m dicament par le corps m dical gt La retranscription de l ordre m dical par le personnel infirmier gt La transmission de la demande la pharmacie pour l approvisionnement en m dicament gt La pr paration du m dicament par le personnel infirmier ou par la pharmacie gt L administration du m dicament par le personnel infirmier au patient gt La surveillance du patient apr s l administration 1 6 2 L assistance pharmaceutique L assistance pharmaceutique est l une des missions essentielles d une pharmacie d h pital Elle consiste assurer le soutien aux professionnels de sant que sont entre autres les m decins et le personnel soignant afin que les m dicaments soient utilis s de la mani re la plus s re pour les patients la plus rationnelle et conomique possible Elle peut agir par un premier niveau c est dire par l apport d informations pharmaceutiques g n rales li es l utilisation des m dicaments Di Paolo 2003 Un second niveau concerne les activit s de pharmacien conseil depuis la pharmacie sur appel t l phonique Les activit s sur site par des visites directement dans l unit de soins afin d analyser les probl mes m dicamenteux avec le personnel m dical et infirmier repr sentent un troisi me niveau d activit s Le quatri me niveau d activit s du pharmacien correspond l int gration de celui ci l quipe soignante avec prises de d
129. e peu nombreuses L enfant est un organisme humain en maturation L administration d une dose adulte proportionnelle au poids de l enfant d un m dicament ne permet pas d obtenir une concentration plasmatique l quilibre quivalente car l enfant n est pas un adulte en miniature Au cours de sa maturation l enfant et qui plus est l enfant n pr matur ment subit des transformations physiologiques complexes qui modifient consid rablement le devenir du m dicament C est pourquoi l adaptation de la posologie doit se faire en fonction de la tranche d ge Ces modifications physiologiques portent sur toutes les tapes du devenir du m dicament dans l organisme l absorption du m dicament sa distribution son m tabolisme h patique et son limination r nale Absorption et biodisponibilit Concernant l administration orale les nouveau n s pr sentent un pH gastrique lev situ entre 6 et 8 qui rejoint des valeurs adultes vers la troisi me ann e de vie seulement L vacuation gastrique est ralentie et le p ristaltisme intestinal est faible et irr gulier La s cr tion biliaire est diminu e et la flore intestinale est encore incompl te Ainsi la biodisponibilit et le taux de r sorption d un m dicament peuvent tre influenc s par ces facteurs et ainsi conditionner la dur e et l intensit de l effet th rapeutique chez l enfant L absorption cutan e des m dicaments surtout lipophiles est proportionnellem
130. ective d une journ e dans plusieurs centres Chalumeau a d nombr 33 de prescriptions unlicensed et off label chez 989 enfants Les 2522 prescriptions ont t analys es selon des crit res d indication de posologie d ge et de voie d administration Le pourcentage de patients ayant re u un m dicament unlicensed off label tait de 56 Chalumeau 2000 Une autre tude prospective fran aise sur 4 mois a valu les effets ind sirables chez 1419 enfants 42 d entre eux ont re u un m dicament hors indication p diatrique 19 des prescriptions ne respectaient pas les recommandations officielles dont 11 5 concernant l indication 4 7 la posologie 1 1 l ge et 0 4 la voie d administration Horen 2002 En Su de une revue r trospective de 575 526 prescriptions chez 350 000 enfants durant l ann e 2000 a mis en vidence 21 de prescriptions off label en terme d ge et de voie d administration par rapport aux recommandations officielles aux recommandations de documents r dig s par des pharmaciens su dois ainsi que celles du fabricant Ufer 2003 En Angleterre une tude r trospective de 3347 prescriptions chez 1175 enfants durant l ann e 1997 a montr que 11 des prescriptions pr sentaient des d viances vis vis des recommandations officielles en particulier pour la posologie Mcintyre 2000 Une autre tude anglaise r trospective de 6 mois aupr s de p diatres gastro ent rologues a analys 777 prescription
131. ement 22 en N onatologie et 48 aux Soins Intensifs de P diatrie Ainsi un quart des m dicaments utilis s dans ces deux unit s de soins tait fabriqu par la pharmacie En terme de nombre d observations ceci correspondait 363 pr parations dont 187 pour la N onatologie et 176 pour les Soins intensifs de p diatrie La plupart de ces pr parations taient des capsules des injectables et des solutions p diatriques orales Les alimentations parent rales p diatriques APP repr sentaient environ 15 des pr parations pharmaceutiques hospitali res De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 68 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 5 14 Pr parations pharmaceutiques hospitali res Nbre de sp cialit s Ph 48 22 56 de sp cialit s Ph 23 1 30 1 25 3 Nbre d observations Ph 176 187 x 363 d observations Ph 14 5 20 2 17 0 d APP parmi les observations Ph 18 2 11 2 14 6 Tableau 5 15 Top 20 des sp cialit s pr par es par la pharmacie pour les deux unit s de soins Sp cialit pr par e par la pharmacie Nbre d observations des Ph 1 Leucovorin 1mg capsules 67 18 5 2 Alimentation Parent rale P diatrique 53 14 6 3 Inositol 5 1ml 50mg amp 2 5ml 40 11 0 4 Spironolactone 2mg ml
132. endant apr s explication de leur pratique la solution pr lev e avec la seringue correspondait la fraction opaque sup rieure qui ne contient pas les microbilles contenant le principe actif Cette probl matique ne semblait pas se cantonner en p diatrie mais galement en g riatrie o le recours des sondes ent rales de 8 French est courant Francos 2004 7 2 2 Test au laboratoire Nous avons test au laboratoire de la pharmacie le protocole d administration de la suspension d esom prazole 20mg a travers la sonde ent rale de 8 French qu utilisent les unit s de soins p diatriques Freka sonde d alimentation en polyur thane Luer Lock Adaptor r f 7981101 Fresenius Kabi en suivant les recommandations du fabricant Une suspension rose opaque est obtenue dans 20ml d eau apr s 3 a 5 minutes apres agitation Les microbilles sont peu visibles et s dimentent rapidement dans la seringue mais la suspension reste trouble Ainsi aux yeux des infirmi res de Chirurgie p diatrique la suspension rose opaque pouvait tr s bien correspondre la fraction contenant le principe actif et qu au fond s dimentait l enveloppe du m dicament La seringue a t secou e juste avant de purger la moiti du volume afin de simuler une administration de 10mg Il appara t clairement impossible d effectuer cette man uvre de mani re homog ne la s dimentation des microbilles tant trop rapide Ainsi une r gle de trois ne peu
133. ensemble des observations pour toutes les voies d administration recens es afin de d finir les mol cules sur lesquelles les efforts doivent se concentrer en priorit Une analyse de risque de type AMDEC permettra de mettre en lumi re les pratiques risque et leur fr quence de les classer par ordre de criticit afin de cibler les actions visant renforcer la s curit d emploi du m dicament dans ces unit s de soins Les m dicaments ob issent une double logique ils doivent tre utiles pour qui les utilise et ils doivent rapporter de l argent qui les produit Malheureusement la logique commerciale l emporte souvent sur la logique sanitaire Ainsi l industrie limite ses efforts pour certaines maladies qui restent orphelines De plus lorsqu elle commercialise un produit il arrive parfois que seules les formes gal niques les plus rentables soient d velopp es Aussi il arrive qu un m dicament test chez l adulte et qui pourrait tre utile chez l enfant n est pas commercialis chez celui ci parce que les profits attendus n incitent pas les fabricants effectuer les tudes sur la population p diatrique De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 110 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Les p diatres ont l habitude de ces situations et ils demandent fr quemment au pharmacien de d condit
134. ent plus importante chez le nouveau n et le nourrisson que chez l adulte de part la finesse de la peau et sa vuln rabilit ainsi que du rapport de la surface cutan e sur le poids beaucoup plus lev que chez l adulte Des probl mes peuvent survenir par l application cutan e de certains m dicaments tels que les cr mes contenant des corticost roides pouvant conduire un syndrome de Cushing ou un retard de croissance des intoxications aux salicylates ou au camphre ou une hypothyroidie suite l application de produits iod s La pr sence de couches culottes joue le r le De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 17 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie d un pansement occlusif pour des m dicaments appliqu s sur le si ge ce qui augmente leur absorption cutan e La r sorption des m dicaments au niveau des muscles lors d injection intramusculaire est d pendante du flux sanguin musculaire qui varie au cours de la maturation La musculature chez le nouveau n est encore peu d velopp e et la vitesse de r sorption des m dicaments par cette voie est al atoire et souvent r duite L absorption rectale est variable et seuls les m dicaments large marge th rapeutique devraient tre administr s par cette voie Distribution La distribution des m dicaments est fonction de la dimension des compartime
135. ents avec tous les champs relatifs la pr paration et l administration Chaque enregistrement s est vu attribuer un num ro automatique J our_ID pour chaque patient saisi et Med ID pour chaque m dicament saisi La navigation inter patient est devenue ainsi tr s ais e puisqu il suffit d introduire le num ro Jour_ID compris entre 1 et 468 pour atteindre le patient d sir De m me pour chaque patient il tait facile de visualiser combien de m dicaments diff rents il comptait gr ce au num ro visible au bas du sous formulaire La table des m dicaments a t d finie comme sous formulaire de la table Donn es du jour afin de pouvoir saisir plusieurs m dicaments pour un m me patient jour Ses champs ont t regroup s dans le formulaire par type prescription administration pr paration donn es relatives au m dicament et une couleur diff rente leur a t attribu e ES tbl_Donn es_Jour DoR gt Jour_ID I 295 Date de saisie 13 06 2003 ten Secs medo JE Famoxtamp 250maix SCY Unit Neo Nat y ne ES ES Ne Lit 2 Concentration initiale 100 fomi initiales ms Saxe FF Solvant de reconstitution G5 Mode d admnistration wa Volume de reconstitution en m 3 Dose prescrite 100 mokoh Date de Naissance 13 06 2003 Volume pr lev DES mi Age Gestationnel 33 sem 5 7 aide bon 85 mg 2 xjour Age du jour ans Volume de dilution Heures Age pr matur
136. ernization Act Public Law N 105 115 Section 111 Stat 2296 1997 Fontan Combeau D Brion F Les Pr parations P diatriques Dans Les H pitaux Francais Arch P diatr 2000 7 825 32 Fontan J Mille F Brion F L administration Des M dicaments L enfant Hospitalis Arch P diatr 2004 11 1173 84 Francos P Sautter A Kaestli L Bonnabry P Elaboration De Recommandations D administration Des M dicaments Par Sonde Ent rale Travail De Dipl me En Pharmacie Universit De Gen ve Suisse 2004 Giannattasio F Three Cases Of Severe Acute Hepatitis After Parenteral Administration Of Amiodarone The Active Ingredient Is Not The Only Agent Responsible For Hepatotoxicity Ann Ital Med Int 2002 17 3 180 84 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 124 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Gikic M et al Evaluation Of Physiochemical Incompatibilities During Parenteral Drug Administration In A Pediatric Intensive Care Unit Pharm World Sci 2000 22 88 91 Gill A Leach H Hughes Barker C Nunn A Choonara I Adverse Drug Reactions In A Pediatric Intensive Care Unit Acta Paediatr 1995 84 438 41 GCP Guidelines For Good Clinical Practice E6 1996 www ich org pdflCH e6 pdf Griffiths W Matthey B Centralized Intravenous Additive Service Qu Est Ce Que Les CIVAS 2002 http w3 hcuge ch Pharmacie rd ci
137. es dosages des formes pharmaceutiques destin s la voie parent rale doivent tre adapt s afin d viter des dilutions ou des pr l vements de tr s faible volume qui r duisent la pr cision L administration de faibles volumes peut galement aboutir une perte de la dose totale dans le volume mort des tubulures L administration par voie parent rale est beaucoup plus co teuse que celle effectu e par voie orale De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 21 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 2 3 Etudes cliniques en p diatrie Aujard 1992 Biollaz 2001 L essai th rapeutique est la d monstration scientifique de l efficacit du m dicament pour une pathologie pr cise ainsi qu une valuation de sa s curit d emploi Les diff rents intervenants d une tude clinique sont bien identifi s Les responsables directs de la recherche sont d une part le promoteur qui prend l initiative de la recherche et d autre part l investigateur qui la dirige et en surveille la r alisation Un comit d thique doit pr alablement avoir approuv le dossier complet que lui soumet investigateur alors que le promoteur doit notifier l Institut Suisse des Produits Th rapeutiques Swissmedic son intention de mener un essai clinique avec un agent th rapeutique Swissmedic attribue un num ro de r f rence au
138. es il tait important d accumuler suffisamment d observations afin de mieux conna tre les particularit s des patients hospitalis s dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie 468 enfants jours et 2134 observations Les r sultats de l tude ont montr qu une tr s forte majorit de la population de ces unit s de soins tait pr matur e 68 Les enfants pr matur s taient r partis dans les deux unit s de soins 30 aux USIP et 90 en N onatologie II s agit d une population particuli rement fragile avec des fonctions vitales encore immatures et qui est donc risque face toute perturbation physiologique que peut engendrer l administration d un m dicament Ces enfants qui plus est malades n ont pas les m mes r serves physiologiques que les adultes leur permettant de compenser un cart posologique m dicamenteux ou un d faut d administration m dicamenteuse De plus contrairement l adulte l enfant en particulier le tout petit peut difficilement communiquer au soignant d ventuels effets ind sirables des m dicaments ou la douleur qu il ressent A cela vient s ajouter l impossibilit de communiquer avec les enfants inconscients des soins intensifs Les tout petits poids mais galement des motifs d hospitalisation particuliers tels que les greffes imposent des restrictions hydriques drastiques ce qui ne va pas dans le sens d une facilit d administration des m dicaments par voie parent r
139. es m dicaments fabriqu s par la pharmacie l autre moiti tait compos e des m dicaments import s et des pr parations hospitali res sous trait es des fabricants fa on En outre plus de 60 des patients des deux unit s de soins ont re u au moins un m dicament non enregistr en Suisse alors que le pourcentage atteignait 95 5 pour les patients des Soins intensifs de p diatrie Ces r sultats montrent que des m dicaments non enregistr s en Suisse sont utilis s de mani re r guli re dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie et cet tat de fait concerne plus d un patient sur deux De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 91 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie A notre connaissance seules deux tudes helv tiques mesurant l ampleur de l utilisation des m dicaments non enregistr s par Swissmedic ont t effectu es L une d entre elles est une tude prospective men e dans des unit s de soins identiques d un autre h pital universitaire suisse l Universit tskinderspital beider Basel UKBB et parvient des conclusions similaires Stohler 2003 Ainsi 80 des patients Nt 273 des unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie taient concern s par la prescription d au moins un m dicament sans autorisation de mise sur le march ou hor
140. es r f rences p diatriques Les d viences concernant les solvants de reconstitution peuvent s expliquer par une utilisation abusive du solvant de dilution en lieu et place du solvant de reconstitution Souvent ce sont les imp ratifs nutritionnels chez les enfants restriction hydrique qui imposent le choix du glucose comme solvant pour l administration des m dicaments Mais ces deux tapes de pr paration doivent rester distinctes afin de ne pas compromettre la stabilit du principe actif Les concentrations apr s reconstitution taient conformes pour un tiers d entre elles seulement Le probl me majeur r sidait dans le fait qu il fallait encore effectuer dans la plupart des cas une dilution pour obtenir la dose d sir e Ainsi les restrictions hydriques taient souvent la contrainte qui for ait conomiser sur le solvant de reconstitution afin de pouvoir effectuer dans un second temps la dilution et obtenir au final un volume raisonnable Une observation sur deux a t dilu e et un tiers des solvants de dilution tait conforme aux recommandations officielles Le nombre de solvants compatibles De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 98 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie recommand s tait souvent plus important dans les r f rences p diatriques que dans le Compendium Ainsi c
141. es cat gories d enfant ainsi que la posologie le d bit ou les concentrations des solutions ceci a une influence sur les r sultats obtenus Par contre de part le nombre lev d observations recens es l tude gagne en robustesse De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 101 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 Mesures correctives 7 1 Introduction Des premi res mesures correctives ont t mises en place suite aux observations du terrain Ces actions concernent l arr t d une mauvaise pratique l encontre d une forme gal nique qui compromettait l activit du principe actif l action sur les volumes de pr l vements qui compromettaient la pr cision ce qui risquait d augmenter la variabilit de la r ponse th rapeutique une action sur l asepsie lors de la pr paration et l adaptation du m dicament aux besoins p diatriques et enfin par une optimisation du traitement pharmacologique et la rationalisation des pr parations pharmaceutiques 7 2 Action sur l emploi inexact d une forme gal nique cas de l om prazole oral 7 2 1 Phase d observation Apr s quelques mois de relev de la pr paration et de l administration des m dicaments en N onatologie et aux Soins intensifs de p diatrie un probl me avec l administration de Nexium MUPS esom prazole par sonde ent rale a t i
142. es de Gen ve 2002 2004 96 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie mais pour l analyse nous avons appliqu syst matiquement la posologie qui tait r f renc e pour la voie d administration qui a t utilis e Les observations montraient un taux tr s bas de conformit par rapport aux trois r f rences o seuls 15 pr sentaient des posologies qui respectaient les recommandations officielles helv tiques 12 celles du NeoFax alors qu avec le Medicines for Children le pourcentage tait de 30 Quelques explications pourraient venir clairer cette r alit Les voies d administration de certains m dicaments d crites dans les ouvrages anglo saxons sont diff rentes des n tres tel que pour le parac tamol le tocoph rol ou l om prazole Ainsi la posologie tait non valide puisque le premier crit re savoir la voie d administration n tait pas conforme Les posologies des antibiotiques recommand es par Medicines for Children et NeoFax taient souvent bien sup rieures aux doses recommand es par le Compendium notamment pour la gentamicine 5 6mg kg antibiotique excr tion r nale ce qui est assez surprenant au vu du risque de surdosage pouvant entra ner une toxicit r nale Ainsi afin de s adapter la fonction r nale des pr matur s encore immature Aujard propose d administrer les aminosides la posologie de 2 mg kg t
143. es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 7 Conformit de la pr paration tape de reconstitution Tableau 5 25 Conformit du top 20 selon le solvant et la concentration apr s reconstitution ee Concentration apres Solvant de reconstitution reconstitution CSM MfC NeoFax CSM MfC NeoFax NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 4 58 N 58 N 58 6 9 N 58 N 58 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 3 48 1 48 2 48 6 3 N48 2 1 4 2 N 48 43 43 34 43 34 43 100 N 43 79 1 79 1 N 43 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 14 20 11 20 0 20 N 20 70 55 N 20 0 12 12 12 12 11 12 11 12 11 12 100 100 91 7 91 7 91 7 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA z CSM Compendium Suisse des M dicaments MfC Medicines for Children case grise pas de litt rature ou pas de donn es NA non applicable De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 82 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Six sp cialit s sur trente six n cessitaient une tape de reconstitution soit le 16 7 En terme d observations cela a repr sent 181 opport
144. es engendrent 4 Objectif du projet identification d un indicateur construction d un instrument de mesure La premi re tape de ce projet consiste en une r colte syst matique et prospective de tous les actes de pr paration et d administration de m dicaments de tous les patients p diatriques des deux unit s de la division durant les jours de journ es r coltes cf Design de l tude Cette r colte se fera au moyen d une grille labor e sp cifiquement pour cette tude cf Annexe Une base de donn es Access sera cr e pour compiler ces informations et permettre une analyse plus ais e et rapide Ensuite une comparaison de ces pratiques avec les recommandations officielles sera effectu e La r f rence de premier choix est le Compendium Suisse des m dicaments 2003 mais des ouvrages sp cifiques la p diatrie seront galement consult s Neofax 2002 et Medicines for Children 1999 Cette comparaison permettra entre autre de quantifier le pourcentage d actes divergents par rapport tous les actes ex cut s Une analyse de risque de type AMDEC Analyse des Modes de D faillance de leur Effet et de leur Criticit sera men e sur des groupes de manipulations qui s loignent des recommandations officielles Elle permettra d valuer les types de pr paration et d administration associ s un risque majeur Une classification des manipulations risque pourra ainsi tre faite L originalit d
145. es m langes Un logiciel de prescription a t d velopp afin de faciliter ces commandes et est approuv par les responsables des deux unit s de soins Peut tre y avait il un manque d information aupr s des m decins prescripteurs concernant ce syst me une sensibilisation plus accrue des m decins internes devrait tre effectu e afin de renforcer ce champ d application et permettre ainsi de diminuer les risques de pr paration et de contamination microbienne Les dosages demand s pour les pr parations de capsules taient h t rog nes et il n tait pas rare de trouver des dosages avec des chiffres virgule Une large enqu te aupr s des pharmacies des h pitaux r gionaux et universitaires fran ais N 53 a montr que pour la forme gal nique la plus fr quemment De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 93 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie pr par e qu est la g lule dans 96 des h pitaux 82 de l ensemble de toutes les pr parations une grande h t rog n it dans les dosages existe Fontan 2000 Une standardisation devrait avoir lieu afin de faciliter la fabrication de plus gros lots de quelques dosages de valeur enti re et pour viter l alignement de plusieurs boites de divers dosages de capsules pour un m me principe actif dans les armoires a pharmacie des unit s de soins pouv
146. es plus fr quemment observ es s lectionn es dans les deux unit s de soins taient entre autre l h parine des antibiotiques tels que l amoxicilline la gentamicine la c fazoline et la vancomycine des analg siques tels que le parac tamol et la morphine Le nombre d observations du top 20 injectable s lectionn pour la suite de cette analyse tait de 868 soit 40 7 de la totalit des observations Parmi les injectables le top 20 correspondait au 14 9 des sp cialit s alors qu il repr sente 67 9 des 1278 observations Tableau 5 16 Top 20 des injectables compil s par DCI Liqu mine 25000UI 5ml H parine 5OUI ml H parine 152 500UI 5ml Flush h parin p diatrique 10UI 20ml Morphine 1mg ml Morphine 10mg ml Morphine 79 20mg ml Morphine 100mg 100ml Pro dafalgan 1g Pro dafalgan 2g Perfalgan 500mg 69 Recormon 1000UI 0 3ml Eprex 400UI 0 2m HUG 63 Lipovends 20 61 Lasix 20mg 2ml Lasix 40mg 4ml Lasix 250mg 25ml 56 Garamycine 20mg 2ml Garamycine 80mg 2ml 51 Dormicum 50mg 10ml Dormicum 15mg 3ml 51 Clamoxyl 250mg Clamoxyl 500mg 48 Antra 40mg 43 Inositol 50mg ml HUG 40 Ephynal 100mg 2ml 28 Potassium chlorure 14 9 20mmol 10ml Braun 27 Cefazoline Biochemie 1g Kefzol 1g 20 Vancocin 500mg Vancomycine 50mg 10m HUG 18 Konakion MM paediatric 2mg 0 2ml Konakion MM 15 10mg ml Corot
147. es telles que l amoxicilline voient leurs demi vies prolong es Sch matiquement la diminution de l limination r nale des m dicaments li e l immaturit de l organe implique l administration de doses plus faibles que chez De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 19 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie l adulte et l augmentation de la demi vie d limination implique souvent une augmentation de l intervalle entre les doses Posologie Paracelse 1493 1541 a dit un jour que toutes les substances sont des poisons ce qui fait la diff rence entre un rem de et un poison c est la dose Le but d un traitement est donc d administrer la dose optimale afin d atteindre l efficacit sans entra ner la toxicit Les doses recommand es pour l administration chez l enfant sont bas es sur un fractionnement des doses normales pour un adulte normal en fonction de l ge du poids corporel ou de la surface corporelle de l enfant Une posologie qui ne tient compte que du poids corporel doit souvent tre adapt e aux diff rents groupes d ge afin d viter de sous doser un traitement ou au contraire d intoxiquer l enfant Au del des deux premi res ann es de vie les processus d limination peuvent tre consid r s comme pratiquement arriv s maturit de sorte que la dose p diatrique peut tre c
148. espiratoire en pression positive expiratoire continue CPAP et l injection endotrach ale de surfactant Le risque de la MMH est le passage la chronicit avec la dysplasie broncho pulmonaire insuffisance respiratoire chronique de la pr maturit L immaturit pulmonaire est galement responsable de pneumothorax et d apn es bradycardies n cessitant une stimulation par l administration de caf ine L immaturit cardio vasculaire est exprim e par le retard de la fermeture du canal art riel n cessitant parfois une occlusion pharmacologique ou chirurgicale L absence de r serves adipeuses la finesse de la peau et l immaturit de la thermor gulation exposent le pr matur a l hypothermie et des troubles m taboliques tels que l hypoglyc mie et l hypocalc mie L immaturit digestive impose une alimentation progressive par gastroclyse Une complication fr quente 2 6 du grand pr matur est l ent rocolite ulc ro n crosante NEC L immaturit h patique est la cause d ict re la toxicit tant pr venue par phototh rapie L immaturit r nale doit tre prise en compte lors de l administration de m dicaments excr t s via les reins comme les aminoglycosides ou le furos mide L immaturit c r brale expose le grand pr matur une h morragie intracranienne ou une isch mie c r brale Finalement les d fenses immunitaires sont peu efficaces de part le faible nombre d immunoglobulines pr disposant
149. et pr voit de r unir des fonds afin de financer la recherche clinique en p diatrie par le NIH National Institut of Health En janvier 2001 la FDA soumet au Congr s un rapport concernant la Pediatric Exclusivity Provision Le bilan est positif 21 nouvelles indications label p diatriques ont t introduites et plus de 400 tudes cliniques ont d but en trois ans La p riode d application de la Pediatric Exclusivity Provision s est termin e au d but de l ann e 2002 Suite au succ s obtenu par la stimulation de nouvelles tudes cliniques pour traiter des enfants dans les diff rentes classes d ge la Pediatric Exclusivity Provision a t retenue comme le Best Pharmaceuticals for Children Act Roberts 2003 Budetti 2003 Ainsi Le Congr s tasunien adopte le 4 janvier 2002 le Best Pharmaceuticals for Children Act qui offre une extension de 6 mois de l exclusivit du march pour toute nouvelle formulation tudi e en p diatrie Best Pharmaceuticals 2002 Le NIH est mandat en collaboration avec la FDA pour dresser chaque ann e une liste des m dicaments prioritaires ayant besoin d essais cliniques p diatriques Les crit res d inclusion dans cette liste y sont d taill s Cette loi sera effective jusqu en octobre 2007 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 26 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S
150. eterre l Allemagne l Italie la Su de et les Pays Bas Conroy 2000 A notre connaissance seules deux tudes ont t r alis es en Suisse mais elles ne sont pas encore publi es dans les revues scientifiques internationales Di Paolo 20037 Stohler 2003 Certaines tudes ont t men es dans diverses unit s de soins m decine soins intensifs chirurgie etc afin d avoir une vue d ensemble de la p diatrie alors que d autres se sont centr es sur certaines unit s de soins particuli res comme les soins intensifs de p diatrie ou la n onatologie La plupart des tudes taient prospectives Les collectifs de patients allaient de 40 1461 alors que le nombre de prescriptions analys es s chelonnait de 257 4455 La majorit des tudes ont compar leurs r sultats aux recommandations officielles figurant dans les Compendia des pays respectifs Certaines m thodologies compl taient les donn es manquantes avec les informations pouvant se trouver sur la notice d emballage en se renseignant aupr s du fabricant ou en consultant la litt rature scientifique internet ou papier Aucune de ces tudes n a compar les donn es avec des ouvrages de litt rature p diatrique sp cifique Le crit re le plus tudi tait la cat gorie d ge suivi de la posologie et l indication La voie d administration tait l g rement moins tudi e alors que les modalit s de pr paration ont t tr s peu tudi es Il faut en
151. eures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 R sultats 5 1 Population tudi e 5 1 1 D mographie Durant la p riode d avril novembre 2003 correspondant 23 journ es r coltes la pr paration et l administration des m dicaments ont t tudi e chez 468 enfants jour dans les unit s de N onatologie et des Soins intensifs de p diatrie La population de l unit de N onatologie repr sentait les deux tiers de la population totale Tableau 5 1 Nombre d enfants jour tudi s La population d enfants jour pr matur s repr sentait galement les deux tiers de toute la population tudi e Tableau 5 2 Nombre d enfants jour pr matur s tudi s 5 1 2 Age des enfants Les enfants taient g s de 9 3 29 5 mois L ge moyen des enfants aux Soins intensifs de p diatrie tait de 30 2 44 5 mois soit environ 2 5 3 7 ans alors qu en N onatologie il correspondait 1 0 7 mois Cette valeur n gative indiquait la zone de pr maturit De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 55 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 5 3 Age des enfants en mois 155 312 467 30 2 44 5 mois 1 0 0 7 mois 9 3 29 5 mois 7 mois 1 mois 1 mois 4 mois 3 mois 4 moi
152. europ enne de Conroy et al r alis e en 2000 tait prospective Elle a t effectu e dans 5 unit s de soins de m decine g n rale et de chirurgie des 5 pays tudi s durant 4 semaines Les 2262 prescriptions des 624 patients jours ont t compar es aux Compendia respectifs de chaque pays Parmi les 624 patients jours 67 ont re u au moins un m dicament non enregistr unlicensed ou hors indication off label pour tous les crit res tudi s confondus except pour les modalit s de pr paration Pour cette tude particuli re entre parenth se figure la valeur maximale obtenue dans un pays soit 90 d enfants aux Pays Bas ont re u au moins un m dicament unlicensed ou off label En terme de prescription 46 des 2262 concernaient des m dicaments non enregistr s ou des m dicaments utilis s en dehors des recommandations officielles pour tout crit re confondu except les modalit s de pr paration La ligne du dessous d taille le pourcentage des prescriptions off label uniquement selon chaque crit re tudi De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 31 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 1 1 Revue des tudes des m dicaments unlicensed et off label l h pital Etudes l h pital M thodologie Collectifs Pourcentages d unlicensed et off label Pays Ann e Auteurs Unit
153. fectieux usage syst mique wi Syst me cardio vasculaire E Divers Appareil locomoteur m Dermatologie E Organes sensoriels m Hormones syst miques sauf hormones sexuelles et insuline O Antin oplasiques et immunomodulateurs Bi Syst me respiratoire E Syst me urog nital et hormones sexuelles E Antiparasitaires insecticides et insectifuges Figure 5 6 R partition des observations par code ATC pour les deux unit s de soins De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 65 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Toutes les classes du code ATC se retrouvaient aux Soins intensifs de p diatrie La r partition tait relativement similaire la r partition globale et en particulier pour les 5 premiers syst mes avec une inversion d ordre entre le Syst me nerveux central et le Syst me digestif et m tabolisme et entre le Syst me cardio vasculaire et les Anti infectieux usage syst mique R partition des observations en classes th rapeutiques aux Soins intensifs de p diatrie 0 0 5 16 hoe i oo 30 14 14 21 O Sang et organes h matopoi tiques E Syst me nerveux central E Appareil digestif et m tabolisme Syst me cardio vasculaire W Antiinfectieux usage syst mique w Appareil locomoteur m Divers wi Hormones syst
154. ialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 19 Conformit des cinq premiers m dicaments par rapport au solvant de reconstitution Sp cialit Solvant de reconstitution CSM MfC Litt rature N ofax H parine sodique 5ml 500UI 1x10 gt NA NA NA amp 1_ H parine anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol NA H parine 1ml 50UI 1x10 amp 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 F S NA amp Flush h parin p diatrique 20m F gt NA 10UI HUG 1x10 amp Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 NA amp js Morphine HCI Bioren 100ml 100mg gt ses NA perf Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml NA 1x12 amp 3 Parac tamol Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp Een Recormon PS 0 3ml 1000UI 1x6 seringues 4 Epo tine a B EPREX 400UI HUG seringue 5 Emulsion Lipovends mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500m flacon LE NE we De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 161 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 20 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport au solvant de reconstitution ES 6_ Furos mide Sp cialit Solvant de reconstitution Litt rature N ofax L
155. icaments et d livre les autorisations de mise sur le march est l Institut Suisse des Produits Th rapeutiques ou Swissmedic Cette fonction tait auparavant assur e par un organisme intercantonal OICM soit Office Intercantonal du Contr le des M dicaments Swissmedic a repris cette t che au niveau f d ral au d but de l ann e 2002 Swissmedic n a pas de proc dure sp cifique pour les m dicaments p diatriques elle applique les recommandations propos es par ICH dans les directives E11 Swissmedic n enregistre un m dicament avec une indication p diatrique que si des essais cliniques sp cifiques ont t r alis s et s il existe une posologie ou une forme gal nique sp cifiquement p diatriques L indication p diatrique d un m dicament est inscrite dans sa monographie inclue dans le Compendium Suisse des M dicaments dont le texte est revu et approuv par Swissmedic Morant 2003 Swissmedic a lanc une enqu te aupr s des m decins d h pitaux universitaires afin de d terminer les besoins en donn es p diatriques pour les principaux m dicaments utilis s en Suisse L institut promet que cette tude devrait d boucher sur la mise en place de mesures incitatives visant promouvoir le d veloppement et l autorisation de m dicaments pour enfants en Suisse Swissmedic J ournal 2002 En attendant l autorit f d rale a pris deux mesures depuis novembre 2002 afin d am liorer l infor
156. idekind 2001 Auckland District Health board 1999 Aux soins intensifs adultes de l h pital de Schaffhouse un syst me de code couleur bas sur le pH des m dicaments a t test et a permis de r duire de 15 2 le nombre de m langes incompatibles administr s Vogel Kahmann 2003 Le fabricant B Braun a r cemment mis sur le march un programme KIK sous forme de CD ROM permettant de g rer l administration de diff rents m dicaments injectables B Braun Hospital Care 2003 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 116 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une analyse comparative des donn es r colt es durant l tude aux Soins intensifs de p diatrie et en N onatologie avec diff rents syst mes de pr vention des incompatibilit s physico chimiques tableaux crois s code couleur programme KIK sera effectu e afin d valuer leur potentiel pr ventif La meilleure m thode sera valu e sur le terrain lors d une phase pilote qui permettra d valuer la faisabilit et l acceptabilit de la m thode par le personnel soignant 9 5 Modalit s de pr paration L tude a permis de mettre en vidence une pratique commune toutes les infirmi res qui concerne la pr paration de solutions concentration proportionnelle au poids Aussi les concentrations des solutions administr es en iv direct o
157. ie Antra i v p injection subst s che Om prazole 10m 40mg 1x5 amp Inositol 5 1ml 50mg 2 5ml HUG 1x5 amp Pas de donn es n 40 Inositol Pas de donn es Pas de donn es 11e 28 28 100 28 28 100 28 28 100 0 28 0 0 28 0 0 28 0 0 28 0 0 28 0 0 28 0 24 27 88 9 3 27 11 1 Pas de donn es 3 27 11 1 24 27 88 9 12 Tocoph ral EPhynal 2ml 100mg 1x6 amp 13_ Chlorure Potassium chlorure 14 9 10ml de potassium 20mmol 1x5 amp 0 27 0 0 27 0 Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol ees oo inj i m i v 1x10 amp 2 12 16 7 PaSdedonnees 18 20 90 14_ 0 12 0 0 20 0 C fazoline 8 8 100 Kefzol 1g amp 0 8 0 0 8 0 12 12 100 18 18 100 7 18 38 9 Vancocin 500mg amp 0 12 0 0 18 0 11 18 61 1 15 0 12 0 0 18 0 0 18 0 Vancomycine Vancomycine 50mg 10ml 5mg ml HUG seringue Pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 147 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 6 Conformit des m dicaments n 16 20 par rapport la cat gorie d enfant ge poids DCI Sp cialit Cat gorie d enfant ge poids Litt rature N ofax 16_ Phyto m nadione K
158. ie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 113 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie permettra d valuer les types de pr paration et d administration associ s un risque majeur Une classification des manipulations risque pourra ainsi tre faite 9 2 3 Propositions d am liorations A partir de ce constat des solutions seront concr tement apport es par l laboration de recommandations valid es tables protocoles de pr paration d enseignement sur des notions d incompatibilit s physico chimiques par exemple des propositions de CIVAS m dicaments injectables pr ts a l emploi des tudes de stabilit en laboratoire ou tout autre solution suivant les types de manipulations risque qui seront identifi s dans l tude Elle se poursuivra en une r valuation sur le terrain permettant de mesurer les cons quences de ces changements et d valuer si une am lioration de la qualit et la s curit de pr paration et d administration des m dicaments est survenue 9 3 Cahier de traitement amp renseignements essentiels la s curit Une action concr te devra tre apport e sur le dossier de traitement du patient p diatrique hospitalis aux soins intensifs Ce dossier est compos d une fourre en plastique permettant d ins rer diverses feuilles dont le plan de soins infirmier le document de suivi quotidien la feuill
159. ie sera effectu e sous forme d une valuation quantitative La conformit des observations sera valu e en terme de cat gorie d enfant de posologie d administration voie dur e et d bit et de pr paration tape de reconstitution et de dilution D autres caract ristiques de pr paration m ritant une attention particuli re en raison des risques qui y sont li s seront mises en vidence Le crit re de l indication n a pas valu en raison des donn es d j disponibles dans la litt rature et pour centrer notre attention sur les modalit s de pr paration et d administration des m dicaments A la lumi re des r sultats obtenus des premi res mesures correctrices seront propos es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 41 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie A la suite de ce travail une vue globale des pratiques sera consid r e et une analyse de risque des manipulations qui divergent des recommandations de la litt rature sera r alis e afin d valuer quelles sont les pratiques les plus risque et de proposer des alternatives favorisant la s curit de pr paration et d administration des m dicaments L application de ces changements sur le terrain fera l objet d une r valuation afin d en mesurer l efficacit et la pertinence De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaire
160. ifs de la future r glementation europ enne Des r actions positives ont t mises tant du c t sanitaire que du c t des industriels Ceci 2002 EFPIA 2002 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 27 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Le 29 septembre 2004 dernier la r glementation Better Medicine for Children a t approuv e par les autorit s europ ennes et sera op rationnelle en 2007 Better Medicine 2002 Watson 20041 Le texte r glementaire comprend diverses mesures dont gt La cr ation d un comit d experts p diatriques au sein de EMEA gt Un plan d investigations p diatriques pour les nouvelles mol cules avec une prolongation de la licence de 6 mois gt La PUMA soit une Paediatric Use Marketing Autorisation pour les anciennes mol cules non enregistr es avec une protection des donn es pour 10 ans La v rification de l adaptation des m canismes de pharmacovigilance notamment concernant les effets ind sirables long terme L exigence de soumettre les rapports des tudes p diatriques effectu es par les fabricants L inventaire des besoins th rapeutiques La cr ation d un r seau europ en de centres d essais cliniques ainsi qu une banque de donn es centralis e VV V Y 1 3 5 L gislation en Suisse En Suisse l organe qui enregistre les m d
161. interpr tation ont t soulev s par d autres tudes Fontan 2004 Turner 1996 Une harmonisation des terminologies caract risant les cat gories d enfant selon l ge est indispensable Ces probl mes ne sont pas uniquement helv tiques un m decin g n raliste fran ais dans un courrier adress l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS quivalent fran ais de Swissmedic soul ve le probl me du manque de clart des monographies du Dictionnaire Vidal quivalent fran ais du Compendium Suisse des M dicaments Prescrire 2004 Il cite en particulier l exemple les m dicaments en solut buvable en particulier les antibiotiques dont le mode d administration est effectu par des pipettes gradu es en dose milligrammes ou en dose kilos ou en dose millilitres 6 3 2 Conformit selon la cat gorie d enfant Un tiers des observations est conforme aux recommandations du Compendium en ce qui concerne la cat gorie d enfant Ce pourcentage est bas et d montre que la plupart des monographies ne tiennent pas compte de la population p diatrique ou que les m dicaments sont administr s alors m me qu ils ne sont pas adapt s elle La plupart des tudes ont mis en vidence le nombre d observations d viant des recommandations officielles en les distinguant des observations de m dicaments non enregistr s Ainsi une comparaison directe avec les pourcentages de conformit obtenus lors de
162. ion et l autre fait l objet du pr sent travail de dipl me L ASHP American Society of Hospital Pharmacists consid re que le pharmacien doit jouer un r le important dans l utilisation ad quate des m dicaments hors indication p diatrique ASHP 1992 Ainsi il doit pouvoir fournir des informations sp cialis es et d velopper des directives et proc dures pour l valuation des ordres de prescription ainsi que pour la pr paration et l administration des m dicaments utilis s hors indication p diatrique en collaboration avec le corps m dical et infirmier 1 6 3 Les fabrications p diatriques par la pharmacie de l h pital La majorit des m dicaments utilis s chez l enfant n est pas disponible sous une pr sentation adapt e en terme de posologie et de forme gal nique En l absence de formes p diatriques de la plupart des sp cialit s pharmaceutiques les pr parations magistrales et dans une plus large mesure hospitali res sont un recours permettant l adaptation de la pr sentation et des dosages l enfant Une enqu te en France en 1997 a permis d identifier et quantifier les pr parations p diatriques fabriqu es par la pharmacie d h pital car tant commercialement indisponibles Fontan 2000 Sur 1185161 fabrications recens es 87 taient destin es la voie orale les autres 13 concernaient les injectables et les autres De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 37 Di
163. ionner un m dicament destin l adulte pour en faire un m dicament destin l enfant La combinaison de mesures incitatives conomiques et des obligations l gales a montr une efficacit redoutable dans la stimulation au d veloppement de m dicaments l usage des enfants L Europe s est enfin r veill e et est en train de suivre le pas des Etats Unis et la Suisse en fera de m me dans un futur proche La grande consternation dans l Histoire de l Enfant amp le M dicament sied dans le fait que la stimulation au d veloppement pour une th rapeutique s re et efficace n ait pas merg au moment o des trag dies m dicamenteuses comme celles de la thalidomide ou du chloramph nicol sont survenues il y a un demi si cle mais qu elle semble enfin se profiler gr ce aux incitations conomiques Les essais cliniques chez l enfant posent des probl mes thiques vidents Mais le fait de traiter la maladie d un enfant en lui administrant un m dicament dont on ne conna t ni l efficacit ni la s curit tout en sachant que la possibilit de les conna tre existe est un comportement encore moins thique II est intol rable que le d veloppement de nouvelles mol cules avec l volution des technologies modernes puisse continuer sans la p diatrie On ne peut priver les enfants de recevoir un traitement qui est efficace chez l adulte et qui pourrait l tre chez eux a cause du manque de volont des fabricants pour les enreg
164. iorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 34 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 5 3 Risques engendr s Compar l adulte il y a encore peu d informations sur l pid miologie et la pr vention des erreurs m dicamenteuses et des v nements ind sirables m dicamenteux en p diatrie Il existe pourtant de nombreuses opportunit s et facteurs de risques au niveau de la prescription la dispensation l administration et le monitoring th rapeutique chez enfant gt Les doses sont bas es sur le poids cela implique plus de calculs que chez l adulte gt Leur poids varie rapidement ce qui engendre une difficult pour adapter constamment la posologie gt La majorit des sp cialit s sont dilu es car elles ne sont pas adapt es a la pratique en p diatrie gt Les enfants ne peuvent pas communiquer les erreurs potentielles ou les effets ind sirables qu ils pourraient remarquer gt Les r serves physiologiques internes sont limit es par rapport aux adultes pour compenser des erreurs ventuelles ex le syst me cardio vasculaire d un pr matur peut difficilement compenser une petite erreur de dosage d un agent inotrope Aux Etats Unis l quipe de Bates a r alis une tude prospective sur 1120 patients admis durant 6 semaines dans deux h pitaux p diatriques m decine g n rale et chiru
165. ique de la Pharmacie des HUG en provenance de la P diatrie traitent des directives d administration de l ordre de 26 statistiques sur la base de donn es QR p riode 01 99 04 03 N 286 Des questions relatives la compatibilit sont d environ 17 et des renseignements de stabilit conservation sont de l ordre de 9 Il s agit donc d un probl me tr s concret et qui se pr sente tous les jours au personnel infirmier Il serait donc utile de r aliser une enqu te des pratiques de pr paration et d administration des m dicaments en vigueur dans la Division de N onatalogie et Soins Intensifs de P diatrie afin de mettre en vidence les actes de pr paration et d administration risque pour le patient et aboutir l dition de recommandations valid es 3 Probl me relev par la litt rature illustration du manque de connaissances De nombreuses difficult s sont li es au traitement m dicamenteux du patient p diatrique En effet il s agit d une population h t rog ne nombreuses classes diff rentes d ge avec une pharmacologie mal document e La pharmacocin tique est variable selon le groupe d ge et se modifie tr s rapidement Ceci engendre le risque de surdosage ou l inverse l insuffisance du traitement De plus peu d tudes cliniques sont effectu es pour cette population bien particuli re et de ce fait il n existe que peu de donn es cliniques La plupart des m dicaments sont enregistr s pour de
166. iquement et structurellement configuration dans l espace proches Seule la tranche d ge concern e par le m dicament b n ficie d une tude pharmacocin tique La plupart du temps il s agit d administrer des doses uniques chez peu d enfants Cependant la mesure des concentrations plasmatiques apr s des doses r p t es devient indispensable lorsque le traitement est pr vu pour tre de longue dur e Ces tudes ne peuvent tre entreprises que s il existe une forme gal nique adapt e aux posologies utilis es en p diatrie La troisi me phase a pour but d valuer l utilit ou la sup riorit du m dicament par rapport aux m dicaments de r f rence Elle s effectue sur des groupes de patients plus importants et si possible diversifi s Le type et le profil des effets ind sirables y sont tudi s ainsi que les caract ristiques sp cifiques de l agent th rapeutique Les essais sont r alis s de pr f rence contre placebo ou contre la mol cule de r f rence selon un protocole contr l en double insu avec randomisation mais d autres types d essais peuvent tre effectu s De fa on g n rale les conditions lors des essais de phase 3 devraient tre aussi proches que possible des conditions normales d utilisation Les essais de phase 3 sont indispensables en p diatrie Une tude cin tique p diatrique incluant la fixation sur l albumine est n cessaire s il s agit d un m dicament destin aux nouveau n
167. ir du principe actif en poudre Le pH de la suspension est de 8 9 et son osmolarit est de 2000 mosm l II s agit donc d une suspension hyperosmolaire mais d autres liquides oraux utilis s en p diatrie le sont galement ex osmolarit proche de 3000 mosm pour la solution de Propranolol 2mg ml de Spironolactone 10mg ml de Furos mide 4mg ml Elle peut tre dilu e avec de l eau dans une proportion 1 1 si n cessaire Cette suspension est disponible pour toutes les unit s de soins p diatriques depuis l t 2004 D autres pharmacies d h pitaux suisses par exemple le CHUV fabriquent cette suspension En raison d une rapide s dimentation du principe actif un mulgateur a t ajout la suspension Avec 1mg ml de Tween 80 la suspension est homog ne au moins durant 30 minutes L innocuit ainsi que la toxicit des excipients en g n ral et du Tween 80 en particulier sont peu d crites dans la litt rature Micromedex 2004 Martindale 1999 Meyler s 2000 Shelley 1995 Giannattasio 2002 Meyler s 2000 Les effets ind sirables les plus d crits avec le Tween 80 concernent l injection intra veineuse d une pr paration de vitamine E E Ferol contenant 9 de Tween 80 et 1 de Tween 20 administr e aux pr matur s Zenk 1994 American Pharmaceutical Association 2000 Des tudes in vitro ont pu d montrer l imputabilit du polysorbate 80 dont l accumulation alt re la fluidit de la membrane des ce
168. istrer aupr s des autorit s En attendant que le statut du m dicament change la prescription de m dicaments non enregistr s ou hors indication doit continuer dans des conditions les plus s res possibles et la lumi re des moindres informations susceptibles d viter des v nements ind sirables chez l enfant Dans la recherche de cette meilleure s curit la collaboration entre m decins infirmiers et pharmaciens est essentielle De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 111 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 9 Perspectives 9 1 Introduction Ce travail de dipl me est une tape interm diaire qui se poursuivra par une th se de doctorat Il s agit donc d un rapport interm diaire puisque toutes les donn es observ es n ont pas t analys es dans leur ensemble L tat des lieux termin des mesures d am lioration seront mises en place en mettant l accent sur les modalit s de pr paration et d administration et r valu es afin de s curiser le circuit du m dicament en p diatrie 9 2 Analyse de l ensemble des donn es r colt es 9 2 1 Etendue de l analyse l ensemble des observations L analyse de la conformit par rapport aux recommandations des ouvrages de r f rence sera poursuivie et tendue l ensemble des observations pour toutes les voies d administration recens
169. k K Intraveinous Drug Delivery In Infants With Limited I V Access And Fluid Restriction Am J Hosp Pharm 1987 44 2542 45 Zenk K Challenges In Providing Pharmaceutical Care To Pediatric Patients Am J Hosp Pharm 1994 51 688 94 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 131 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie x Annexes Annexe 1 Protocole d tude GYM itaux Universitaires de Gen ve H pital Cantonal D partement APSIC Pharmacie des HUG Gen ve le 10 avril 2003 IdG IdG DESS Projet de dipl me th se en Assistance Pharmaceutique Fk S curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie RK Candidate De Giorgi Isabella Pharmacienne DESS Superviseurs principaux Drs C Fonzo et P Bonnabry Service de Pharmacie HUG Autres superviseurs Dr R Pfister Unit de N onatologie HUG Dr P Rimensberger Unit des Soins Intensifs de P diatrie HUG Prof M Berner Division de N onatologie et Soins Intensifs de P diatrie HUG A Probleme 1 Probleme identifi manque de connaissances dans le domaine Il est bien connu que les m dicaments commercialis s ayant des dosages et ou des formes gal niques adapt es la population p diatrique sont rares l C est pourquoi le personnel soignant est contraint d entreprendre des ad quations s
170. l ge n taient pas homog nes En effet des monographies limitent l administration des m dicaments un certain age telles que celles de la c fazoline qui recommandent des posologies d s l ge de 1 mois mais d autres comme celle du Dormicum indique une posologie pour enfant et adulte Le terme vague d enfant a t interpr t comme sup rieur 2 ans La cat gorie de nourrisson est d finie comme allant jusqu 1 an dans la plupart des dictionnaires mais la monographie de Garamycine mentionne des posologies pour nouveau n s de plus d une semaine et nourrissons et pour enfants qu administre t on aux enfants ayant un age compris entre 1 et 2 ans C est pour cette raison que nous avons d largir la d finition de nourrisson afin de les englober dans l analyse cf 8 3 7 2 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 95 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie D finitions D autres monographies incluent les diff rentes formes gal niques comme c est le cas pour Antra et la difficult d terminer si telle indication est r ellement attribu e telle classe d ge et pour telle forme gal nique est grande L information est confuse et ambigu Il n a donc pas t ais de d terminer le statut de certains m dicaments cette difficult et cet exercice d
171. l me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 2 4 Ethique en p diatrie Les Accords de Nuremberg formul s en 1947 en r ponse exp rimentation inhumaine perp tr e dans les camps nazis sont a la base l chelle internationale des directives thiques pour la recherche clinique impliquant l tre humain Caldwell 2004 Ainsi le consentement libre clair et crit est requis avant tout essai clinique Pour que ce consentement soit libre il faut que les sujets soient ind pendants de l investigateur et de exp rimentateur Pour que le consentement soit r el il doit tre donn par crit et pour qu il soit clair le sujet doit tre averti des conditions de r alisation de l tude des b n fices attendus des contraintes et des risques pr visibles ainsi que de son droit de refuser de participer ou de se retirer tout moment de l tude La d claration d Helsinki a t r dig e en juin 1964 par l Association M dicale Mondiale en vue de servir de guide tout m decin proc dant des recherches biom dicales sur l homme Prescrire 2001 Elle est revue et mise jour p riodiquement Une s rie de recommandations d finissent les devoirs et les obligations de l exp rimentateur face au sujet d exp rimentation Parmi les principes fondamentaux figurent les recommandations concernant l enfant Ainsi l investigateur doit obtenir
172. l acide folique et non l acide folinique lors d an mie du pr matur et les recommandations en p diatrie pr conisent l acide folique Kelly 1998 RCPCH 2003 Ainsi de part le manque d vidence scientifique concernant son indication lors d an mie du pr matur de part son statut hors autorisation sur le march pour cette indication et de part le co t engendr par la pr paration de capsules par la pharmacie l acide folinique Leucovorin a t substitu par la prescription d acide folique Folvite 7 6 Synth se L observation des pratiques a permis la mise en place rapide de mesures d am lioration ponctuelles Une tude de fond analyse de risque sera r alis e par la suite pour tablir de mani re plus globale des pistes d am liorations De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 108 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 8 Conclusion Notre tude a permis de mettre en vidence que 40 des sp cialit s utilis es par les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie des HUG ne sont pas enregistr es en Suisse et correspondent 30 des observations totales La moiti de ces sp cialit s sont des m dicaments pr par s par la pharmacie et en terme d observations cela repr sente 45 Parmi les pr parations les plus souvent fabriqu es figurent les capsules les aliment
173. l am lioration de la qualit de vie m me chez les grands pr matur s dans les pays dits d velopp s sont li es aux progr s r alis s dans la prise en charge de la femme enceinte et des nouveau n s ainsi que des nouvelles technologies d velopp es en r animation n onatale Du coup la m decine se fait de plus en plus incisive et intensive et repousse toujours plus loin la limite de la viabilit Les d finitions de la pr maturit sont admises relativement par tous un enfant n avant la 37 semaine de gestation est consid r comme pr matur Un grand pr matur est d fini comme un enfant n avant la 32 semaine gestationnelle alors que l extr me pr maturit est d finie comme toute naissance avant la 28 semaine de gestation Mais il est galement important de s inqui ter du poids du nouveau n Un retard de croissance est d fini lorsqu il est inf rieur au 10 percentile par rapport l ge gestationnel Les enfants en retard de croissance sont pour la plupart des enfants pr matur s mais certains peuvent tre a terme voire post mature Ainsi un petit poids de naissance est d fini pour des poids inf rieurs a 2 5kg les tr s petits poids sont inf rieurs 1 5kg alors que les petits poids extr mes sont inf rieurs a 1 0kg On distingue des retards de croissance dysharmonieux et harmonieux o les causes sont diff rentes Dans les pays dits en voie de d veloppement la cause de
174. l ne d tecte qu une observation sur 161 Conroy 1999 Avenel 2000 Un tr s faible pourcentage est galement relev par t Jong aux soins intensifs p diatriques soit moins de 1 de m me que dans des unit s de m decine et chirurgie p diatrique t Jong 2001 Turner 1998 L tude europ enne d tecte 12 de prescriptions off label en terme de voie d administration en Angleterre et en Italie 3 en Su de et en Allemagne et 1 aux Pays Bas Conroy 2000 La dur e d administration tait conforme pour 40 des observations L amoxicilline est le principe actif qui pr sente la d viance la plus importante par rapport aux recommandations du Compendium qui stipule une administration en perfusion plut t qu une injection directe en raison des risques d effets ind sirables suite une rapide survenue d une concentration lev e dans le sang L injection directe est cependant conforme aux recommandations de Medicines for Children 6 3 5 Conformit selon la pr paration Vingt pourcents des observations ont subi une tape de reconstitution et 75 des solvants de reconstitution taient conformes aux recommandations du Compendium Toutes les monographies du Compendium renseignent sur le solvant qu il convient d utiliser et sur la concentration atteindre pour obtenir une solution stable l information concernant l tape de reconstitution est beaucoup plus document e dans l ouvrage de r f rence officiel que dans les autr
175. la population concern e sans flush Pourcentage correspondant sans flush 52 1 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 77 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 5 Conformit pour la posologie Tableau 5 23 Conformit du top 20 selon la posologie MfC NeoFax la H parine anticoag 0 100 NA lb H parine flush N 145 N 145 N 65 24779 2 7 2 Morphine N 79 30 4 28 6 3 Parac tamol oa N 69 N 11 a 0 2 0 2 4a Epo tine a N 2 on 0 12 61 4b Epo tine N 61 rer N 61 cae ae 9 61 35 40 5 Emulsion lipidique ee N 61 cope 6 Furos mide es eS Na 12 5 67 9 18 51 3 51 0 44 35 3 5 9 0 23 51 46 51 3 3 45 1 90 2 100 25 48 24 48 7 Gentamicine 8 Midazolam 9 Amoxicilline 52 1 50 N 47 10 Om prazole N 43 e NS 11 Inositol N 40 N 40 N 40 12 Tocoph rol uns te N 28 13 Chlorure de potassium oe a a 14 C fazoline pin N 20 3 18 5 18 2 7 16 7 27 8 28 6 9 15 1 15 1 6 60 6 7 16 7 15 Vancomycine 16 Phytom nadione oe 13 13 17 Milrinone N 13 100 Nel 0 13 0 13 18 Propofol 0 0 NA 11 11 2 2 19 Dobutamine N1 100 100 9 10 0 2 20 Adr naline N 10 90 0 Nbre de conformit s total 125 868 244 868 45 376 Exprim en pourcents
176. le consentement clair du repr sentant l gal de l enfant De plus lorsque l enfant est apte exprimer son accord la participation a l tude l investigateur doit obtenir cet accord accompagn de celui de son repr sentant l gal Pour les enfants le consentement est donc donn par les parents ou par le tuteur l gal bien qu il s agisse plut t d une autorisation sans consentement r el de l enfant Ainsi ce consentement est souvent difficile a donner il est beaucoup plus simple de s engager que d engager autrui d autant plus lorsqu il s agit de son propre enfant Une tude australienne a enqu t sur les motivations et les caract ristiques socio d mographiques des parents qui acceptaient ou refusaient que leur enfant participe un essai clinique Les parents qui acceptaient n 68 avaient souvent un niveau d ducation ou professionnel inf rieur ceux qui refusaient n 42 et taient socialement moins ins r s Les motivations taient de contribuer la recherche clinique tre utiles aux autres mais ils y voyaient galement une occasion pour rencontrer des gens plus d un tiers pensaient ainsi obtenir un meilleur acc s aux soins et deux tiers des parents ont accept pour faire plaisir aux organisateurs de l tude Harth 1990 Sur les 42 parents qui ont refus 40 l ont fait par crainte d effets ind sirables Cette tude r v le un probl me thique important car un certain nom
177. limentations parent rales p diatriques APP tait de 15 L unit de pharmacie hospitali re rev t une importance majeure pour assister ces unit s de soins par l approvisionnement de m dicaments indisponibles sur le march ainsi que par la s curisation de certaines pr parations telles que la fabrication centralis e des APP Le nombre de fabrications hospitali res souligne la fr quence laquelle la pharmacie d un h pital doit prendre le relais de l industrie lorsque les alternatives th rapeutiques sont inadapt es l enfant Ce taux est tr s lev lorsqu on le compare aux autres r sultats obtenus par des enqu tes anglaises dans des unit s de soins similaires Turner d tecte 14 de m dicaments non enregistr s et Conroy seulement 10 dont 5 9 pr par s par la pharmacie Turner 1996 Conroy 1999 Ce taux est du m me ordre de grandeur en France Avenel 2000 Aux Pays Bas par contre t Jong rel ve une fr quence similaire la n tre les m dicaments non enregistr s sont de l ordre de 48 dont 36 pr par s par la pharmacie t Jong 2001 Lors d une tude semblable effectu e dans des unit s de soins g n raux p diatriques de cinq pays europ ens Angleterre Italie Pays Bas Su de Allemagne le taux le plus lev de m dicaments non enregistr s a t observ l h pital de Rotterdam Conroy 2000 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 92 Dipl me D
178. lis es en r animation telles que l adr naline la noradr naline la milrinone la dobutamine et la dopamine Le groupe des antin oplasiques amp immunomodulateurs refl tait la pr sence des enfants greff s alors que le recours un antipalud en a d gag le groupe des De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 90 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie antiparasitaires La pr sence du groupe du syst me urog nital et hormones sexuelles s explique par l utilisation du sild nafil hors AMM pour soigner l hypertension pulmonaire En N onatologie les vitamines dominaient largement la th rapeutique et ont permis la tranche du syst me digestif de quasiment couvrir la moiti de la r partition totale Le second grand groupe tait le sang et organes h matopoi tiques o les anti an miques avaient le poids le plus important suivis des solutions pour perfusion Le groupe des anti infectieux usage syst mique arrivait en troisi me position gr ce aux antibiotiques usage syst mique Le groupe suivant Divers ne contenait qu une seule sp cialit Leucovorin que le code ATC classe sous la rubrique des m dicaments d toxifiants lors de traitement cytostatique bien qu il soit en r alit utilis pour l an mie du pr matur Il est int ressant de constater que le groupe constitu
179. lis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 3 6 3 S lection du top 20 des m dicaments injectables Les m dicaments injectables ont t tudi s en premier lieu puisqu ils repr sentaient les m dicaments les plus a risque et les plus fr quents Un top 20 a t effectu en compilant les diff rents dosages de m me que les diff rentes sp cialit s commerciales d une m me DCI afin d tudier les vingt mol cules les plus fr quemment inject es dans les deux unit s de soins Les administrations orales d injectables ont t cart es pour ne garder que les observations administr es par voie intraveineuse intramusculaire sous cutan e et intra th cale annexe 4 Le top 20 de chaque unit de soins a galement t effectu afin de v rifier que la liste totale soit repr sentative pour l une comme pour l autre des unit s de soins 3 6 4 Crit res de validation Pour l analyse des donn es en fonction des divers crit res il s agissait d tablir des r gles d analyse et de s y r f rer syst matiquement Monographie pr sente Cat gorie d enfant Voie d administration Dur e d administration Concentration initiale Concentration apres reconstitution Concentration apres dilution Solvant de reconstitution Solvant de dilution Figure 3 1 Sch ma d cisionnel de validation des crit res De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 200
180. lities Fot IV Y Site Administration 1999 www adhb govt nz newborn DrugProtocols VCompatibilities htm Aujard Y Et Al Pharmacocin tique Des Antiinfectieux Dans Le Premier Mois De Vie Implications Th rapeutiques Paris Flammarion M decine Sciences France 1990 265 73 Aujard Y et al Vitaminoth rapie Oligo l ments In Pharmacologie Et Th rapeutique P diatriques Paris Flammarion M decine Sciences France 1992 215 16 Aranda J Collinge J Clarkson S Epidemiologic Aspects Of Drug Utilization In A Newborn Intensive Care Unit Seminars In Perinatology 1982 6 2 148 54 ASHP American Society Of Hospital Pharmacists ASHP Statement On The Use Of Medications For Unlabeled Uses Am J Hosp Pharm 1992 49 2006 08 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 121 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie ASHP American Society Of Hospital Pharmacists Guidelines For Providing Pediatric Pharmaceutical Services In Organized Health Care Systems Am J Hosp Pharm 1994 51 1690 92 Avery G Fletcher M MacDonald M Neonatology Pathophysiology amp Management Of The Newborn Philadelphia Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong Sydney Tokyo Lippincott Williams amp Wilkins 5 Ed 1999 Avenel S Bomkratz A Janaud Jc Danan C Incidence Des Prescriptions Hors Autorisation De Mise Sur Le March En
181. litt rature a t effectu e La r f rence de premier choix tait le Compendium Suisse des m dicaments 2003 puisque d une part il repr sentait la r f rence officielle en Suisse et d autre part il correspondait au livre de consultation par excellence du corps m dical et infirmier Morant 2003 Une lacune se r v la tr s rapidement dans les monographies du Compendium l absence de nomenclature commune et univoque concernant les classes d ge Il a donc t d cid de fixer des bornes d ge afin de d finir les cat gories d enfants comme le nourrisson l enfant ou le pr matur cf 3 7 2 D finitions Deux ouvrages sp cifiques la p diatrie ont t galement choisis comme r f rences Medicines for Children a t le premier formulaire anglais qui traitait des m dicaments enregistr s et non enregistr s utilis s chez les enfants RCPCH NPPG 2003 Issu du partenariat entre le Royal College of Pediatrics amp Child Health et le Neonatal amp Paediatric Pharmacists Group la premi re dition datait de 1999 Il a souvent t cit dans la litt rature comme source d taill e en mati re de m dicaments p diatriques et a t traduit par le minist re de la sant d autres pays europ ens comme en Italie Dick 2003 White 1999 Ministero della Salute 2003 La seconde version de 2003 a t utilis e lors de ce travail NeoFax 2002 est le fruit du travail d un m decin et d
182. llions d individus soit environ 25 de la population totale des 25 pays membres de l Union Europ enne La l gislation europ enne permet la prescription de m dicaments non enregistr s pour cette population ou pour des indications non r pertori es dans la monographie officielle utilisation off label afin de ne pas la priver d un traitement qui serait susceptible d tre efficace chez lui De janvier 1995 avril 1998 l EMEA a autoris la mise sur le march de 45 nouvelles mol cules dont 29 64 proposent un usage possible chez l enfant mais seules 10 d entre elles ont une indication p diatrique Impicciatore 1999 L EMEA l gif re en d cembre 1999 sur le statut particulier des m dicaments orphelins Orphan Drug pour des m dicaments permettant de traiter les maladies rares Elle s inspire des lois adopt es 15 ans plus t t par les Etats Unis En juillet 2000 l Europe adopte comme directives les recommandations de l ICH ICH Topic Ell concernant les Bonnes Pratiques des Essais Cliniques pour la population p diatrique EMEA 2000 Elle permet ainsi d viter de r it rer des tudes cliniques sur des enfants avec les m mes m dicaments en reconnaissant les r sultats des tudes de pays faisant partie de l ICH Le 28 f vrier 2002 une initiative europ enne appel e Better Medicine for Children sur laquelle la Commission Europ enne travaille depuis deux ans est rendue publique Elle pr cise les object
183. llules modifiant ainsi leur structure et leur fonction Durant les ann es 80 des effets toxiques ont t attribu s au Tween 80 des doses sup rieures 100 mg kg j Auclair 2002 La dose journali re admissible ADI en anglais est de 25 mg kg j selon les recommandations de la WHO EPIC 2004 La posologie d om prazole recommand e par la plupart des livres de r f rence p diatriques dont NeoFax et Medicines for Children est comprise entre 0 7 mg et 1 4 mg kg j en N onatologie et de 0 7 mg 3 5 mg kg j avec un maximum de 60 mg j pour les enfants jusqu 2 ans Takemoto 2003 Walters 1998 Pagliardo 1995 Ainsi un enfant pr matur de 1kg pourrait donc recevoir au maximum 1 5mg de Tween 80 par le biais de la suspension d om prazole 2mg ml contenant 1mg ml d mulgateur De m me un enfant de 2 ans recevant la dose maximale d om prazole absorberait 30mg de Tween 80 par jour Pour comparaison en N onatologie au Qu bec des multivitamines MVI Pediatric contenant du Tween 80 comme excipient sont r guli rement administr es aux pr matur s ce qui De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 106 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie correspond des doses de Tween 80 de 15 mg j pour des pr matur s de moins de 1kg et 33 7 mg j pour ceux dont le poids est compris entre 1 et 3kg PDR 2002 Comme le T
184. loppement ceux qui sont retir s du commerce et les m dicaments enregistr s dans d autres pays sont des m dicaments unlicensed car non enregistr s dans le pays Les off label drugs des anglo saxons d signent des m dicaments qui ont re u une AMM mais qui sont utilis s en dehors des recommandations officielles reconnues par les autorit s comp tentes 1 3 2 Accords Internationaux L ICH c est dire International Conference on Harmonisation est un organisme international qui rassemble des experts des industries pharmaceutiques ainsi que des membres des autorit s r glementaires d Europe du Japon et des Etats Unis ICH web L objectif de l ICH est d mettre des recommandations afin d aboutir une harmonisation dans l interpr tation et l application des directives techniques et des exigences concernant l enregistrement des m dicaments permettant d viter le duplicata d essais durant la phase de recherche et de d veloppement de nouvelles mol cules Cet organisme a entre autre mis des directives sp cifiques l enregistrement des m dicaments nomm es International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceutical for Human Use 1 3 3 L gislation aux Etats Unis Aux Etats Unis la FDA est l agence f d rale publique charg e d valuer les b n fices et les risques des produits de sant tels que les m dicaments et les dispositifs m dicaux Elle veill
185. m avoir offert sa pleine confiance en ce travail et la possibilit de le r aliser au sein de son service Je remercie le Docteur Riccardo Pfister m decin associ responsable de l unit de N onatologie pour l id e originelle de ce projet ainsi que le Docteur Peter Rimensberger m decin associ responsable de l unit de Soins intensifs de p diatrie pour leur pr cieuse collaboration Mes remerciements s adressent galement a Madame Christelle Picard Savin et Madame Val rie Bigot infirmi res responsables de l unit de Soins intensifs de p diatrie ainsi qu Madame Catherine Vassant et Madame V ronique Launoy infirmi res responsables de l unit de N onatologie pour leur inestimable contribution ce travail et leurs pr cieux clairages m ayant permis de mieux comprendre et appr hender le difficile environnement des Soins intensifs Un grand Merci aux m decins internes aux infirmiers et infirmi res pour leur patience et leurs r ponses mes multiples questions en particulier merci a J ean Yves aux Val ries et Sophie La base de donn es Access n aurait pas pu se concr tiser sans l aimable contribution de diff rents intervenants que sont Madame Fran oise Roten enseignante en informatique pour la cr ation de la structure de base Monsieur Stephan Glarner ing nieur et ami pour ses multiples conseils pratiques et en particulier pour la cr ation des requ tes ainsi que Monsieur Massimo De Giorgi jeune
186. majeures des patients aux infections mena ant leur vie des enfants polytraumatis s suite des accidents des prises en charge post op ratoires et post greffes ou des enfants pr matur s intub s Stokes 1999 Des supports respiratoires sont souvent utilis s comme des ventilateurs m caniques pour les enfants dans le coma par exemple Un syst me de monitoring des donn es cardiaques et ventilatoires est branch chez chaque patient afin de suivre en permanence ses fonctions vitales De nombreuses tubulures sont rattach es au patient que se soit des tubulures pour l administration des m dicaments de l alimentation des sondes urinaires des drains thoraciques ou des intubateurs Des r animations cardio pulmonaires sont souvent effectu es et des traitements analg siques et s datifs puissants sont instaur s Il n est pas rare d utiliser des m dicaments a faible marge th rapeutique Les traitements m dicamenteux sont nombreux et complexes et sont administr s la plupart du temps par voie parent rale Des dispositifs m dicaux tels que des pompes volum triques ou des pousses seringues sont utilis s pour administrer les m dicaments un syst me d alarme dans chaque appareil avertit le soignant de probl mes techniques m dicamenteux pr cipit ou de manipulation Un soutien psychologique est n cessaire que ce soit pour le patient ou pour sa famille Le taux de mortalit est lev et il n est pas rare de devoir un mome
187. mation et encourager le d veloppement dans ce domaine gt En vertu de l article 17 alin a 3 de l Ordonnance sur les M dicaments Omed la dur e de la protection des donn es peut tre prolong e de 5 ans sur demande pour autant que le nouveau d veloppement apporte une am lioration th rapeutique d terminante Dans le domaine p diatrique De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 28 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie l institut consid re comme nouveau d veloppement toute nouvelle forme gal nique ou nouveau dosage qui n a encore jamais t autoris pour le m dicament et qui permet ou am liore nettement l utilisation correcte du m dicament pour le groupe d ge vis gt La seconde mesure consiste en une v rification de l information sur le m dicament afin d tablir si le m dicament consid r peut tre administr l enfant Concr tement cela signifie que le groupe d ge auquel le m dicament peut tre appliqu doit tre indiqu sous la rubrique Posologie de sa monographie du Compendium et s il n y a pas de donn es posologiques concernant les enfants et les adolescents cet tat de fait doit tre inscrit Selon l article 14f de la Loi sur les Produits Th rapeutiques LPTh 2002 des proc dures simplifi es sont pr vues par l institut pour autoriser des m dicaments
188. mi re a t d sign e r f rente du projet parmi les IRUS de chaque unit de soins 3 5 Etude sur le terrain 3 5 1 Echantillonnage Afin d obtenir une image repr sentative de la r alit notamment en vitant de saisir des donn es risquant de se r p ter de jour en jour il a t d cid de permettre un renouvellement des enfants dans chaque unit de soins entre chaque journ e de r colte de donn es en tenant compte de la dur e de s jour moyen Ainsi la fr quence de r colte a t fix e une fois par semaine La p riode de r colte de donn es s est tal e de fin avril d but novembre 2003 pour un total de vingt trois journ es r colte 3 5 2 R colte des donn es Le dossier infirmier compos d un plan de soin infirmier d un document de suivi quotidien et d une feuille des m dicaments non continus ainsi que le dossier d ordres m dicaux de chaque patient des deux unit s de soins ont t tudi s par une pharmacienne investigatrice avec la collaboration des infirmi res responsables de chaque enfant Toutes les pr parations et les administrations des m dicaments du jour pour toute voie d administration ont t relev es pour l ensemble des patients des deux unit s de soins sur une grille de r colte de donn es standardis e sp cifiquement labor e pour l tude annexe 3 Les diff rents champs de la grille comprenaient des caract ristiques d mographiques des donn es de prescripti
189. moxicilline propos e par le Compendium tait de 50 mg ml rarement respect e a cause des contraintes volumiques de ces enfants aux pathologies particuli res Le Medicines for Children validait des concentrations de 100 mg ml concentrations qui correspondaient quasiment a toutes les observations d amoxicilline Cependant si les solvants de reconstitution n taient pas conformes aux exigences les concentrations apr s reconstitution ne pouvaient pas non plus tre valid es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 83 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 8 Conformit de la pr paration tape de dilution Tableau 5 26 Conformit du top 20 selon le solvant et la concentration apr s dilution Solvant de dilution Conceniraoniapres dilution DCI CSM MfC NeoFax CSM MfC NeoFax 2 7 3 7 717 la H parine anticoag 28 6 42 9 100 N 7 N 7 N 7 701 122 75 122 50 122 Be seein Mein N 122 57 4 61 5 e122 N 122 41 0 ge 42 42 42 42 p N 42 100 100 N 42 N 42 N 42 Parac tamol do o NA NA NA NA NA NA 3b Propac tamol 0 4 0 4 Pro dafalgan 0 N 4 N 4 0 N 4 N 4 4a Epo tine o NA NA NA NA NA NA 4b Epo tine p NA NA NA NA NA NA 5 Emulsion lipidique NA NA NA NA NA NA 18 21 18 21 18 21 1721 6 Fu
190. mporter les m dicaments de l tranger Pannatier 2004 On observe que la plupart des m dicaments commercialis s ont une gal nique solide et un dosage adapt l adulte Leff 1987 Zenk 1994 Conroy 2003 Des consid rations conomiques se cachent souvent derri re ce manque un exemple est illustr par la caf ine qui est le m dicament de choix contre l apn e du nouveau n mais dont aucune firme pharmaceutique ne veut d velopper une formulation p diatrique La mise en forme liquide de comprim s ou de capsules est risqu e en raison du manque d informations concernant la stabilit la solubilit et la biodisponibilit De plus m me certains liquides ne sont pas adapt s car ils doivent subir des dilutions pouvant entra ner des erreurs D autre part la pr sence d excipients ind sirables et ou non mentionn s ne permet pas l administration des m dicaments l enfant La quantit correcte de diluant que recommande le fabricant correspond ou d passe parfois les quantit s journali res de liquide administrer au nouveau n De part le manque de connaissance concernant la pharmacologie du d veloppement un risque potentiel des d sastres th rapeutiques subsiste En De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 30 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1968 Shirkey fait une demande g n rale pour
191. mulaire standardis gt Identifier les manipulations qui d vient des recommandations officielles Compendium 2003 Neofax 2002 Medicines for Children 1999 gt Les classer par ordre de criticit gt Proposer des mesures favorisant la qualit et la s curit de dispensation des m dicaments Ou quand et par qui gt N onatologie et Soins Intensifs de P diatrie gt J effectuerai le relev des donn es 1 jour par semaine vendredi de mai a d cembre 2003 gt Implication du personnel infirmier 1 IRU r f rente du projet de chaque unit questions ventuelles Merci de votre collaboration a tous De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 139 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Page pr c dente Annexe 2 Affiche d information Annexe 3 Grille de r colte Grille de r colte de donn es sur la s curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie Pathologie Date Initiales du patient Poids du jour cause de l hospitalisation 25 Box place Pate de naissance eae Apports liq max sem de naissance avril Age Nutrition Catheters Prescription Utilisation PREPARATION ADMINISTRATION R z a Pr Indication dos Intervalle poso Do Pr lev solvant solvant Centr dir lent P re Mat riel d adm ol dur e d bit
192. n 9 2 Analyse de l ensemble des donn es r colt es 9 2 1 Etendue de l analyse l ensemble des observations 9 2 2 Analyse de risque 9 2 3 Propositions d am liorations 9 3 Cahier de traitement amp renseignements essentiels la s curit 9 3 1 Action du groupe de travail Pharmacie aux USIP 9 3 2 Exp rience anglaise 9 3 3 Collaboration multidisciplinaire 9 4 Incompatibilit s physico chimiques 9 5 Modalit s de pr paration Q Abr viations Bibliographie Annexes 1 Annexe 1 Protocole d tude Annexe 2 Affiche d information Annexe 3 Grille de r colte Annexe 4 D tail du top 20 des injectables compil s par DCI Annexe 5 D tail des r sultats de l analyse du top 20 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 101 103 103 103 103 105 105 106 107 107 108 108 108 109 113 113 113 113 113 114 114 114 115 115 116 117 118 121 133 133 139 140 141 143 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 Elements de th orie 1 1 P diatrie 1 1 1 M decine n onatale Lissauer 2002 Avery 1999 Cloherty 2004 La n onatologie s int resse a la m decine du nouveau n n
193. n quelque soit le pays Elles ont cependant peu abord les modalit s de pr paration et d administration du m dicament l enfant de m me qu une comparaison des pratiques aux recommandations d ouvrages p diatriques L tude prospective r alis e durant 23 journ es r colte sur 468 enfants jour des unit s des Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie aux HUG a port sur une revue des conformit s de 2134 observations de m dicaments administr s par rapport aux recommandations officielles et des ouvrages de r f rence p diatrique Medicines for Children NeoFax et ce toutes les tapes du circuit du m dicament en mettant l accent sur les crit res de pr paration et d administration L ensemble des donn es r colt es a t saisi dans une base de donn es Access labor e sp cifiquement pour cette tude Pres de 40 des sp cialit s utilis es n taient pas enregistr es en Suisse 30 des observations totales La moiti de ces sp cialit s taient des m dicaments pr par s par la pharmacie soit 45 des observations Une analyse des conformit s sur 68 des observations totales top 20 des injectables a r v l que 60 des monographies taient pr sentes dans le Compendium Suisse des M dicaments et 45 de monographies comprenaient des indications p diatriques L analyse a r v l que les observations taient conformes vis vis du Compendium pour un tiers d entre elles en ce qui concerne la cat
194. n per os la seringue au verre etc les horaires des traitements discontinus les initiales du soignant qui rel ve l ordre et remplit le document les initiales du soignant qui contr le partir de l ordre m dical et refait les calculs Durant la phase pilote il s est av r que le remplissage des divers feuillets prenait beaucoup plus de temps que d habitude et la charge de travail de l unit de soins De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 114 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie intensifs le permettait difficilement Un second essai a t tent en adaptant le formulaire mais sans obtenir de succ s Le protocole a t repris par d autres unit s de soins de p diatrie o la charge de travail est moins importante qu aux USI et a t int gr la pratique Aux Soins intensifs de p diatrie le projet est rest au status quo en attente de l implantation future de la prescription informatis e en p diatrie 9 3 2 Exp rience anglaise La pharmacie hospitali re anglaise est beaucoup plus avanc e qu en Suisse en mati re de pr vention des risques li s aux m dicaments dans les unit s de soins de part sa plus grande exp rience en pharmacie clinique A l Alder Hey Royal Liverpool Children s Hospital un guide de la th rapie parent rale p diatrique a t labor comme support la
195. n ve 2002 2004 87 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Synth se des r sultats sans flush h parin m CSM Mfc 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 a N ofax Posologie a Voie d administration ESS all D bit Solvant de reconstitution Concentration apr s reconstitution Solvent de dilution EE Concentration apr s dilution Figure 5 10 Synth se des r sultats sans flush h parin De facon g n rale les pourcentages ne d passent jamais les 80 Les ouvrages de r f rences p diatriques permettent de valider plus d observations que le Compendium except pour l tape de reconstitution Le crit re le plus conforme est la voie d administration mais les r sultats sont relativement bas si l on songe au fait que cette analyse t effectu e pour des injectables uniquement Les crit res les moins conformes concernent le d bit et la concentration apr s dilution De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 88 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 6 Discussion 6 1 Population tudi e Les connaissances en terme de pr paration et d administration de m dicaments en p diatrie tant assez limit
196. n m me des soins optimaux en n onatologie leur taient apport s La moiti des De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 15 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie survivants pr sentaient des affections s v res L quipe allemande tait favorable une prise en charge plus pr coce favorisant le droit la vie Une tude australienne a valu l impact financier de la prise en charge des tous petits pour des actions m dicales peu performantes et lance le d bat concernant l utilisation de cet argent pour l am lioration de la surveillance des femmes enceintes afin de d pister celles qui pr sentent un haut risque d accouchement pr matur Prescrire 1990 D un autre c t il est relativement difficile d valuer l volution long terme tels que les performances intellectuelles ou les difficult s scolaires puisque les tudes du devenir l ge scolaire peuvent tre biais es par l influence du milieu familial socio conomique et culturel ainsi que par la difficult d obtenir des groupes t moins corrects Mazeyrac 1993 1 1 3 Les Soins intensifs de p diatrie Une unit de soins intensifs doit pouvoir accueillir et prendre en charge un large panel de patients p diatriques en terme d ge et de pathologies telles que des nouveau n s avec des malformations anatomiques et physiologiques
197. nal Products Eur J Clin Pharmacol 2002 58 495 00 Chalumeau M Treluyer Jm Salanave B Assathiany R Cheron G Crocheton N Rougeron C Mares M Breart G Pons G Off Label And Unlicensed Drug Use Among French Office Based Paediatricians Arch Dis Child 2000 83 502 05 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 122 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Chappell K Newman C Potential Tenfold Drug Overdoses On A Neonatal Unit Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2004 89 F 483 84 Christensen M Helms R Chesney R Is Pediatric Labeling Really Necessary Pediatrics 1999 104 3 593 97 Cingria L Sadeghipour F Ing H Fonzo Christe C Pfister R Bonnabry P S curisation De La Fabrication Des Alimentations Parent rales P diatriques Analyse De Risque De Type AMDEC Poster 11 Journ es Franco Suisses De Pharmacie Hospitali re Besan on 2003 Cloherty J et al Hematologic Problems In Manual Of Neonatal Care Philadelphia Linpincott W amp W USA 2004 467 Collart L Pharmacocin tique Du Nouveau N Med amp Hyg 1991 49 1174 81 Conroy S Mcintyre J Choonara I Unlicensed And Off Label Drug Use In Neonates Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 80 F142 45 Conroy S Choonara Impicciatore P Mohn A Arnell H Rane A Knoeppel C Seybeth H Pandolfini C Raffaelli M Rocchi F Bonati M T Jong G De Hoog
198. ne et les acides gras libres ont une concentration l g rement plus lev e et entrent en comp tition pour la liaison prot ique C est vers l ge d un an que la liaison des m dicaments aux prot ines atteint des valeurs adultes La barri re h mato enc phalique n est pas tr s efficace chez le nouveau n La p n tration intrac r brale de morphine ou de barbituriques est acc l r e dans les premiers mois de vie M tabolisme h patique Les r actions de phase et II sont le plus souvent diminu es chez le jeune enfant Ainsi pour les mol cules principalement limin es par le foie leur clairance est plus faible leur vitesse d limination ralentie et leur demi vie en est prolong e par rapport l adulte Parmi les r actions de phase on constate qu la naissance le m tabolisme oxydatif est peu actif en particulier chez le pr matur Par exemple De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 18 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie le foie immature ne peut hydroxyler le diaz pam dont la demi vie normale de 17 heures pour un foie fonctionnel est diminu e 75 heures chez le nouveau n Le CYP3A7 est le cytochrome P450 majeur chez le foetus entre 30 et 50 mais il dispara t d s la naissance Son r le n est pas encore bien compris Certaines r actions du m tabolisme sont parfaitemen
199. nt donn suspendre la th rapeutique et assurer des soins palliatifs Reedy 1987 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 16 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 1 2 L Enfant amp le M dicament 1 2 1 Pharmacologie p diatrique Aujard 1992 Biollaz 2001 Szorady 1988 Collart 1991 Loebstein 2000 La connaissance du devenir du m dicament chez l enfant a d but tardivement dans les ann es cinquante par celle de ses effets toxiques malformations des foetus suite l administration de thalidomide la m re membres phocom les puis par celle des param tres cin tiques diff rents selon la cat gorie d ge Ainsi des accidents graves ont attir l attention sur le fait que l organisme d un enfant en particulier du f tus du nouveau n et du jeune enfant ne traitait pas les x nobiotiques de la m me mani re que l organisme d un adulte Une p riode d observations cliniques a permis la pr vention primaire de nombreux accidents m dicamenteux not s chez l enfant en croissance et en continuelle maturation structurelle et fonctionnelle Les tudes de cin tique n ont t possibles que grace la mise au point de techniques de dosage sur de petites quantit s de plasma permettant des dosages r p t s Toutefois les donn es pharmacocin tiques et pharmacodynamiques chez l enfant restent encor
200. nt conformes aux recommandations du Compendium en terme de dur e d administration 50 avec celles du Medicines for Children et 60 avec celles du NeoFax Une importante non conformit concernait la dur e d administration de l amoxicilline En effet toutes les observations ont t administr es en iv direct alors que les recommandations du Compendium stipulaient que le Clamoxyl devait s administrer en perfusion pour les enfants pr matur s jusqu 3 mois D s cet age c tait la posologie qui dictait le mode d administration perfusion d s 25 mg kg dose Pourtant cette m me dur e d administration tait totalement valid e par la r f rence p diatrique anglaise Une autre non conformit concernait l om prazole injectable En effet dans les deux unit s de soins l Antra pour injection tait utilis ind pendamment du mode d administration par injection ou perfusion La validation du d bit a t faible car elle d pendait des non conformit s de la cat gorie d ge de la voie d administration de la posologie des concentrations des solutions et de la dur e d administration Ainsi le Compendium et le Medicines for Children ont valid moins de 10 des d bits alors que le NeoFax validait environ le double notamment grace la conformit obtenue par l mulsion lipidique De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 81 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis
201. ntensifs de p diatrie et de N onatologie aux HUG Ces non conformit s sont en accord avec les autres tudes ayant analys cette probl matique De fortes non conformit s concernent galement les modalit s d administration et de pr paration qui avaient peu t tudi es par la litt rature Elle claire aussi sur le manque de monographies de sp cialit s p diatriques et l absence de rubriques p diatriques sp cifiques qui n avaient pas t quantifi es par ces tudes La comparaison des observations avec les recommandations d ouvrages de r f rence p diatrique est une des originalit s e ce travail De mani re g n rale les r sultats obtenus avec les ouvrages de r f rences p diatriques permettent de valider plus d observations qu avec le Compendium mais les taux de conformit s obtenus ne d passaient jamais 80 La pharmacie hospitali re joue un r le important dans l adaptation posologique et gal nique des m dicaments pour la p diatrie Une des limitations de ce travail concerne l absence de relev de l indication th rapeutique crit re qui a t d lib r ment cart Les r sultats ont t compar s avec pr caution aux donn es de la litt rature puisqu ils ne concernaient qu une partie des m dicaments injectables ils m ritent d tre compl t s avec la totalit des observations recens es Le manque d homog n it des crit res nous a contraints d finir un certain nombre de crit res tels que l
202. nts de l organisme du d bit sanguin de leur liaison aux prot ines et de la perm abilit des membranes Ces diff rents facteurs pr sentent des changements au cours de la maturation de l enfant La quantit d eau totale dans l organisme d un nouveau n repr sente environ 75 du poids du corps 85 pour un pr matur Cette quantit diminue avec l ge pour atteindre 60 vers 1 an soit la valeur adulte L eau extracellulaire repr sente environ 45 la naissance et diminue au cours des premi res ann es de vie pour atteindre 15 l ge adulte Certains m dicaments comme la digoxine ou la p nicilline se r partissent dans cet espace extra cellulaire et pr sentent ainsi un volume de distribution plus grand que chez l adulte Il faudra ainsi donner une dose par poids corporelle suffisamment lev e si un pic plasmatique efficace veut tre atteint Les variations des volumes liquidiens sont en troite corr lation avec les modifications de la surface corporelle de sorte que celle ci est souvent utilis e pour d terminer la posologie appropri e La liaison des m dicaments aux prot ines plasmatiques d termine galement la concentration active de m dicament dans son espace de distribution et finalement son lieu d action La concentration des prot ines plasmatiques et en particulier de l albumine est diminu e chez le nouveau n et davantage chez le pr matur De plus des substances endog nes telles que la bilirubi
203. oie injectable dans les deux unit s n taient recens es dans aucun des ouvrages de r f rence p diatriques s lectionn s pour l analyse L absence d une monographie pour l amoxicilline et l po tine B dans NeoFax est relever Seule l po tine a est enregistr e aux Etats Unis Medicines for Children ne renseigne pas sur les modalit s d utilisation de l h parine pour flusher les cath ters ni de mulsion lipidique ainsi que de la c fazoline L inositol reste une mol cule orpheline qui n est d crite par aucun ouvrage de r f rence L information p diatrique reste donc encore incompl te pour un nombre important de m dicaments m me dans une litt rature sp cialis e Ces r sultats sont alarmants en terme de disponibilit d information n cessaire la bonne utilisation des m dicaments en p diatrie ce qui refl te le foss qu il existe entre l offre et la demande de m dicaments injectables adapt s l enfant hospitalis dans un service de soins intensifs et de n onatologie en Suisse Plusieurs tudes ont t men es dans des services de soins intensifs p diatriques Turner 1996 t Jong 2001 Gill 1995 n onatologiques Conroy 1999 Avenel 2000 ou dans plusieurs unit s de soins p diatriques incluant les soins intensifs et la n onatologie Turner 1999 t J ong 2000 Pandolfini 2002 Stohler 2003 Di Paolo 2003 Fontan 2004 tude PEDIAD afin d valuer l ampleur de l utilisation de m di
204. oit lors de la pr paration des m dicaments dilutions m langes dans la m me seringue crasement de comprim s etc soit lors de l administration dur e d administration non respect e mode d administration non recommand techniques non standardis es etc Ces d viances des recommandations officielles peuvent tre source de danger pour le patient qui risque de recevoir par exemple des principes actifs inactiv s conduisant au sous dosage m dicamenteux des pr cipit s pouvant boucher les tubulures voire engendrer des thrombophl bites ou des surdosages dus l omission d une tape de dilution Les unit s de N onatalogie et des Soins Intensifs de P diatrie traitent les enfants les plus expos s ces risques de part la gravit de leurs pathologies et les nombreux traitements m dicamenteux associ s Toutefois la fr quence de cette exposition ainsi que la s v rit qu elle serait susceptible d entra ner n ont jamais t quantifi es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 133 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 2 Importance du probl me nombre de personnes concern es cons quences sur l tat de sant La division de N onatalogie et Soins intensifs accueille tous les enfants ayant un statut m dical instable L unit de N onatalogie prend en charge tous les enfants
205. on dose et intervalle posologique de pr paration tapes de dilution de reconstitution d crasement etc et d administration voie utilis e cath ter dur e et d bit dispositif m dical etc Un sch ma des rampes des administrations intraveineuses des patients avec ses diff rentes tubulures a galement t dessin Ne nous int ressant qu la pr paration et l administration des m dicaments l indication th rapeutique n a pas t relev e L h parine pour flusher les cath ters ainsi que les perfusions glucos es ou salines ont galement t relev es de m me que les poches de plasma frais Seuls les gaz m dicaux n ont pas fait l objet de l tude L anonymat a t garanti par le relev des initiales du patient De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 45 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Une phase pilote pr alable d une journ e r colte a t effectu e afin d valuer la faisabilit de la saisie des donn es des deux unit s en une journ e et pour tester l ad quation de la grille L ensemble des donn es r colt es a t saisi dans une base de donn es Access labor e sp cifiquement pour cette tude cf chapitre 4 3 6 Analyse des r sultats 3 6 1 Choix des ouvrages de r f rence Une comparaison des pratiques avec les recommandations de la
206. onakion MM 1ml 10mg 1x5 amp non 13 13 100 13 13 100 0 13 0 ETEEN 0 13 0 Konakion MM paediatric 0 2ml 1x5 amp 2m E 17_ Milrinone Corotrop 10mg 10ml 1x10 amp Propofol 1 20ml 200mg 1x5 fiol Propofol 1 bout 100ml 1g bout Le Disoprivan PFS 1 50mI 500mg ma seringue ae i Mn 60 RE obutamine liquide Fresenius Um Pas de donn es o11 60 11 818 250mg 1x10 fiol ee fi o 19 Dobutamine Dobutrex 20m 250mg fiol 0 9 0 ee D Lu Pas de donn es viowm wow 20 Adr naline 1mg 10mlI 0 1mg ml Pas de donn es Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp Pas de donn es De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 148 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 7 Conformit des cing premiers m dicaments par rapport la voie d administration DCI Sp cialit Litt rature N ofax a re epee ee a non Pasde donn es o7 0 0 7 ae 1_ H parine 0 7 0 7 0 anticoag ae 2 2 100 Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol 0 2 0 2 0 O 0 2 0 oui H parine 1ml 5OUI 1x10 amp Pas de donn es Pas de donn es o 65 0 065 0 65 0 0 65 0 0 65 0 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush am
207. orin capsules Img HUG 67 6 Maltofer gtt 30ml 63 7 Recormon PS ser 0 000 61 2 63 8 povenos on p pe 0 100 58 3 61 QO Pro dafalaan amp 1g 55 14 69 10 Alimentation Parent rale P diatrique HUG 53 11 ara e amp Taare 49 2 51 12 KAET amp 250mg 47 1 48 13 Ib amp 10 0mo 47 4 51 14 EE D ectio bst s che amp 10 40 mo 43 15 rte nate 40 16 ME amp pate 36 20 56 17 orp e Bioren pe 00 00mg 35 44 79 18 le orure 14 9 amp 10 0 O 32 5 27 19 Ulcogant susp sachet 1 g 28 2 21 Dafalgan enfant sir 1ml 30mg 27 23 Spironolactone 2mg ml sol 50ml HUG 24 24 parin p diatrique amp 20 0 23 25 Glucose 10 100g L 100ml perf semi rigide Bioren 21 19 27 Caf ine citrate fiol 10 mg ml 4ml HUG 18 14 1 29 Plasma Frais Congel 14 30 Esidrex 2mg capsules HUG 13 31 Morphine HCI amp 1mi 20mg 13 32 Morphine HCI amp 1ml 1mg 13 33 Corotrop amp 10ml 1mg ml 13 34 H parine sodiqueamp5ml 500Ul ti tstst lt sS 13 35 Cefazoline Biochemie 1g pdre p sol inj i m i v 36 vancocin amp 500mg 12 8 20 12 6 18 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 141 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 37 Perfalgan Enf Nour flac amp 500mg 50ml 11 38 Nexium Mups 20 cpr 20mg 11 39 Furosemide sol 50ml 4mg ml HUG 11 EY Sobutrex tok 20m 250mg 2 n JE
208. ou tout autre solution suivant les types de manipulations risque qui seront identifi s dans l tude Cette seconde phase d butera en 2005 afin de poursuivre le dipl me en une th se de doctorat Elle se poursuivra en une r valuation sur le terrain permettant de mesurer les cons quences de ces changements afin de les diriger vers une am lioration de la qualit et la s curit de pr paration et d administration des m dicaments De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 136 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie B Protocole 1 Sujet de recherche S curit de pr paration et d administration des m dicaments en P diatrie 2 Objectifs de l tude gt Quantifier les manipulations risque lors de la pr paration et de l administration des m dicaments dans les unit s de N onatalogie et de Soins Intensifs de P diatrie et les classifier selon un ordre de criticit gt Proposer des mesures pouvant am liorer ces actes risques et viter des pratiques potentiellement dangereuses pour le patient 3 Design de l tude R colte syst matique et prospective de toutes les pr parations et administrations de m dicaments aux patients de la division de N onatalogie et Soins Intensifs de P diatrie pour une dur e de 20 30 journ es r coltes d termin e par la phase pilote rai
209. ourt ou lait caill Pour une administration par sonde ent rale d au moins 8 French le fabricant recommande de placer le comprim dans une seringue et de la remplir avec 20ml d eau Les microbilles se mettent en suspension en 2 3 minutes Le volume total est administr en deux fois en agitant la seringue entre les deux administrations Le fabricant propose de rincer la tubulure avec 20ml d eau Cette suspension est stable 30 minutes Sur le site Intranet du GRESI groupe de r f rences en soins infirmiers la plupart des techniques de soins sont d crites et parmi elles figurent une fiche d taillant la pose de sonde gastrique chez l enfant Les diff rents types de sondes ent rales utilis es y sont d crits Tableau 7 1 Les trois types de sondes ent rales en polyur thane de plus faible calibre Calibre des sondes Diam tre interne Poids de Cat gorie de l enfant French Charri re de la sonde l enfant 5 1 0 mm lt 4kg Pr matur et nourrissons 6 5 1 5mm 4 10kg Nouveau n 8 2 1 mm gt 10 kg Enfants 2 3 mois Ainsi d apr s les recommandations du fabricant sonde d s 8 French tous les enfants de N onatologie et une partie des enfants des Soins intensifs de p diatrie ne peuvent donc pas recevoir la suspension de micro billes par sonde ent rale En pratique par contre les infirmi res de ces deux unit s de soins devaient galement craser les comprim s pour les faire passer traver
210. outes les 18 heures ce qui semblait tre galement en vigueur dans les unit s de soins genevoises Auj ard 1990 Le contexte particulier des soins intensifs peut galement expliquer en partie les carts observ s par rapports aux posologies usuelles recommand es Toutefois il a t mis en vidence deux modes de prescription diff rents concernant le tocoph rol en ayant collect un certain nombre d observations N 28 il tait possible de constater que des prescriptions se faisaient en 25 mg dose par jour alors que d autres selon la posologie de 25mg kg jour Une harmonisation des modalit s de prescription du tocoph rol qui effectivement sont souvent contradictoires dans la litt rature m rite d tre discut e au sein de la m me unit de soins Cloherty 2004 Aujard 1992 La moiti des observations r alis es lors de l administration de m dicaments injectables de l tude PEDIAD montre une posologie non conforme aux recommandations des r f rences officielles fran aises Fontan 2004 C est un pourcentage relativement lev Avenel recense 10 d off label selon la posologie pour toute voie d administration lors de son enqu te en r animation n onatale alors que Conroy en d tecte 40 Avenel 2000 Conroy 1999 L enqu te europ enne dans des unit s de soins g n raux montre une h t rog n it dans les pourcentages de prescription d viant des recommandations officielles en terme de posologie en Su
211. p Pas de donn es Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI HUG 1x10 amp Pas de donn es x TH Morphine HCI 1mi 1mg 1x10 amp Pas de donn es Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp Pas de donn es 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Pas de donn es Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Pas de donn es SS erralgan EN our mg sum z 1x12 amp 0 11 0 69 69 100 11 11 100 3 Dana on amo ones Parac tamol Pro dafalgan 1 g 1x5 amp neon Pro dafalgan 2 g 1x8 amp Ee ae P OTET ecormon Sm 7 sue wewa uen Pas de donn es 4_ Epo tine ap EPREX 400UI HUG seringue Pas de donn es eet 5 a 61 61 100 40 40 100 _ Emulsion Ipovenos emulsion p per 0 lipidique 100ml 250ml 500m flacon wero Paside donn es 0 40 0 0 61 0 0 40 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 149 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 8 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport la voie d administration Sp cialit Litt rature Lasix 2ml 20mg 1x5 amp Lasix 4ml 40mg 1x5 amp 6_ Furos mide Lasix 25ml 250mg 1x5 amp S Garamycine 2ml 20mg 1x25 amp Gentamicine Garamycine 2ml 80mg 1x25 amp Dormicum 10ml 50mg 1x5 amp 8_ Midazolam Dormicum 3ml 15mg 1x5 amp 9 Clamoxyl 250 mg
212. paux Drs C Fonzo et P Bonnabry Pharmacie des HUG Autres superviseurs Dr R Pfister Unit de N onatologie Dr P Rimensberger Unit des Soins Intensifs de P diatrie Prof M Berner Division de N onatologie et Soins Intensifs de P diatrie Mme C Vassant Infirmi re responsable de N onatolgie Mme C Picard Savin Infirmi re responsable des Soins Intensifs de P diatrie Quoi gt Ce projet a pour but d am liorer la qualit et la s curit de dispensation des m dicaments en P diatrie gt l permettra de mettre en lumi re de mani re prospective les difficult s rencontr es par les soignants lors de la pr paration et de l administration des m dicaments d valuer les pratiques les plus risque et de proposer des alternatives favorisant la s curit de dispensation des m dicaments Pourquoi gt Les m dicaments commercialis s ayant des dosages et ou des formes gal niques adapt s au patient p diatrique sont rares gt Le soignant est contraint des adaptations lors de la pr paration ex dilutions m langes dans la m me seringue crasement de comprim s etc et de l administration des m dicaments ex hautes concentrations perfusions simultan es administration par sonde etc pouvant conduire des probl mes Comment gt Recenser tous les actes de pr paration et d administration des m dicaments en relevant les donn es n cessaires Kardex infirmier selon un for
213. pl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie voies d administration Parmi les formes orales 94 concernaient la fabrication de g lules alors que les liquides p diatriques oraux ne repr sentaient que 6 des cas Ce faible taux tait expliqu par les difficult s de mise au point compar la pr paration de capsules La pharmacie des HUG est dot e d un secteur de production comprenant des unit s de fabrication gal nique de produits st riles ainsi que de produits cytostatiques Elle fabrique soit des m dicaments en s rie ou de mani re individualis e Les diff rents locaux de production sont sp cifiques et correspondent diff rentes zones atmosph re contr l e Des analyses des particules de l air ainsi que des contaminants sont r guli rement r alis es et le tout r pond aux exigences des Bonnes Pratiques de Fabrication BPF 1999 Ainsi la pharmacie d conditionne les sp cialit s commerciales pour pr parer des m dicaments pr ts l emploi utilisables en pratique p diatrique Nunn 2003 Sans cette intervention pharmaceutique le personnel infirmier a trop souvent recours a des pratiques non valu es sources d impr cisions ou d erreurs broyage de comprim s mise en solution et ou en suspension dans un liquide variable administration par une voie diff rente de celle recommand e par le Compendium etc Fontan 2004 La f
214. plication des diff rents dosages de capsules et facilitent la prise du m dicament pour autant que le go t soit acceptable par l enfant Mais il est vrai que la formulation et le contr le d une forme buvable sont beaucoup plus d licats que ceux d une capsule 6 2 6 M dicaments injectables La plupart des mol cules s lectionn es pour le top 20 injectable sont cit es par la litt rature comme les m dicaments injectables les plus souvent utilis s dans ces unit s de soins p diatriques telles que la morphine le midazolam la vancomycine amoxicilline ou le furos mide Khoo 2003 Hahn 2001 Ce sont donc pour la plupart des mol cules anciennes qui sont depuis tr s longtemps d ja sur le march 6 3 M dicaments injectables analyse du top 20 6 3 1 Ouvrages de r f rence Quarante pourcents des sp cialit s les plus employ es par voie injectable dans les deux unit s de soins tudi es n avaient pas de bases l gales crites et renseign es dans l ouvrage de r f rence helv tique Parmi les 21 monographies sur 36 qui taient pr sentes seize comportaient des indications et ou des posologies p diatriques toutes classes d ge confondues De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 94 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie De plus environ 20 des vingt mol cules les plus utilis es par v
215. plus nous pouvons citer le probl me de l administration ent rale de m dicaments pour illustrer l absence fr quente de directives officielles permettant de guider le personnel infirmier dans cette t che ce qui conduit une variabilit de techniques d administration des m dicaments l Ces lacunes de standardisation d informations et de m dicaments adapt s la p diatrie pr sents sur le march induisent in vitablement l ex cution de manipulations risque lors de la pr paration et de l administration pouvant ventuellement mettre en danger le patient Les erreurs d administration des m dicaments repr sentent un probl me d importance majeure l h pital Nombreux sont les guidelines qui permettent tous les partenaires de la sant de r duire les manipulations erron es Mais lorsque les contraintes intrins ques au patient p diatrique ne permettent pas d administrer ou de pr parer les m dicaments selon les directives l gales le personnel soignant doit opter en toute conscience pour des actes risqu s La litt rature contient quelques guides pratiques d utilisation des m dicaments en N onatalogie et en P diatriel l Toutefois notre connaissance aucune tude n a t entreprise pour une analyse de risques bas e sur la fr quence la d tectabilit et la s v rit potentielle d actes d viant des recommandations en vigueur lors de la pr paration et de l administration ainsi que sur le risque qu ell
216. plus d investissement dans la recherche et tire la sonnette d alarme concernant l utilisation de m dicaments hors indication en p diatrie Shirkey 1968 L alternative qu il propose est celle d accepter que les patients p diatriques obtiennent le statut de Therapeutic Orphans Quarante ans apr s sa d claration la majorit des prescriptions se font encore en dehors de toute r glementation Il est troublant que la prise de conscience de la vuln rabilit des enfants vis vis du m dicament ait t faite suite une trag die la thalidomide la fin des ann es 50 mais que se soit encore eux aujourd hui qui souffrent de la faiblesse de la l gislation sur les m dicaments Christensen 1999 L enfant a les m mes droits que l adulte recevoir des m dicaments dont l efficacit et la s curit sont formellement garantis ainsi qu b n ficier comme l adulte des avanc es de la technologie pharmaceutique Bonati 1999 1 5 Quantification des besoins sur le terrain Un certain nombre d tudes ont analys la relation existant entre les besoins sur le terrain et la r alit du statut d enregistrement des m dicaments 1 5 1 Etudes l h pital Le tableau suivant pr sente les diff rentes tudes quantifiant le pourcentage de m dicaments utilis s dans diverses unit s de soins d h pitaux qui sont non enregistr s ou hors recommandations Prenons un exemple afin de faciliter la lecture du tableau L tude
217. pofol 1 bout 100ml 1g bout 18_ Propofol Disoprivan PFS 1 50ml 500mg seringue Dobutamine liquid Fresenius 50ml 250mg 1x10 fiol 19 Dobutamine Dobutrex 20ml 250mg fiol Adr naline 5ml 5mg 1mg ml HUG 1x10 amp 20_ Adr naline 1mg 10ml 0 1mg ml Adr naline HUG 1x10 amp Adr naline 1ml 1mg HUG 1x10 amp 0 7 0 0 7 0 8 8 100 0 8 0 0 8 0 13 13 100 0 13 0 0 13 0 N ofax CSM MfC 7 7 100 5 15 100 6 6 100 0 15 0 0 6 0 0 15 0 0 6 0 13 13 100 0 13 0 0 13 0 7 7 100 13 13 100 0 7 0 0 7 0 6 6 100 0 6 0 0 6 0 Pas de donn es 9 9 100 0 9 0 0 9 0 Pas de donn es Pas de donn es Pas de donn es 0 13 0 0 13 0 11 11 100 2 2 100 0 11 0 0 2 0 0 11 0 0 2 0 10 10 100 2 2 100 0 10 0 0 2 0 0 10 0 0 2 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 10 Conformit des cinq premiers m dicaments par rapport au mode d administration Sp cialit DCI Litt rature CSM MfC H parine sodique 5ml 500UI 1x10 F Pas de donn es 0 7 0 amp 1_ H parine anticoag 0 2 0 Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol 2 2 100
218. pr matur s non intub s alors que l unit des Soins Intensifs de P diatrie USI Ped r uni des enfants de 0 16 ans dont les pr matur s intub s les enfants ayant subi une chirurgie cardiaque les polytraumatis s ou les greff s Cette division d nombre 25 lits officiels Source Archimed mais le total de patients hospitalis s peut aller jusqu a 31 L unit de N onatalogie offre une quinzaine de places dont 7 lits de soins intensifs et 8 lits de soins interm diaires Toutefois elle peut accueillir jusqu 18 enfants pr matur s Les USI Ped ont 11 lits de soins intensifs dont 5 lits de n onatalogie et 2 lits de soins interm diaires a disposition soit un total de 13 lits Des contraintes particuli res telles que la limitation des apports hydriques quotidiens ou le nombre limit d acc s veineux restreignent les marges de man uvres lors de la pr paration et l administration des m dicaments pour cette population bien particuli re de patients fl Par cons quent l administration de m dicaments haute concentration et ou le m lange de plusieurs produits dans une m me voie sont des pratiques courantes pour tenter de traiter tout de m me le patient p diatrique au risque d induire des incompatibilit s physico chimiques pouvant conduire un sous dosage th rapeutique une occlusion de la tubulure voire aboutir une thrombophl bite Les questions les plus fr quentes pos es l unit d Assistance Pharmaceut
219. r sentant un d ficit g n tique de certains syst mes enzymatiques sont risque de toxicit tel que le d ficit en glucose 6 phosphate deshydrog nase qui peut entra ner un ict re h molytique Elimination r nale Le rein est le principal organe d limination des m dicaments et les m canismes qui sont en jeu sont la filtration glom rulaire et la s cr tion et la r absorption tubulaire Ces m canismes ne sont pas matures la naissance et encore moins chez le nouveau n pr matur La filtration glom rulaire est tr s faible chez le nouveau n 1 3 ml min mais augmente brutalement au cours des 2 3 premiers jours pour atteindre des valeurs adultes 100 120 ml min au cours de la 1 ann e de vie Ces variations de la maturation du syst me r nal sont illustr es par la gentamicine dont la clairance et la demi vie varient de fa on lin aire avec l ge gestationnel et de fa on exponentielle avec l ge post natal Pons 1988 Le faible taux de filtration glom rulaire n cessite une augmentation de la posologie des thiazides par exemple pour qu une concentration suffisante atteigne le tubule distal lieu d action de ces diur tiques Dans ce cas de figure le nouveau n se comporte comme un adulte pr sentant une insuffisance r nale chronique avanc e La s cr tion tubulaire est diminu e chez le nouveau n Ainsi des mol cules qui sont activement s cr t es par le tubule r nal comme le furos mide ou les p nicillin
220. rescription U O pourcentage d Unlicensed et Off label n i non indiqu USIP unit de soins intensifs de p diatrie N o unit de soins intensifs en N onatologie Chir US de chirugie M d US de m decine C Compendia officiels F fabricant internet Medline etc N notice d emballage L litt rature Etude ADR l outcome de l tude effets ind sirables ADR nombre de prescriptions de m dicaments U O ayant conduit l ADR De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 32 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Des tudes ont analys l emploi hospitalier des m dicaments selon leurs indications approuv es par les autorit s Thompson 1987 Turner 1996 Turner 1998 Conroy 1999 Avenel 2000 Conroy 2000 t J ong 2001 Pandolfini 2002 Stohler 2003 Di Paolo 20037 D autres tudes ont r colt ces donn es mais leur objectif premier n tait pas ce recensement pour les unes il s agissait de mettre en relation les effets ind sirables aux m dicaments non enregistr s ou utilis s hors indication Gill 1995 Turner 1999 et pour une autre il s agissait de mettre en vidence les difficult s de pr paration des m dicaments Fontan 2004 Les tudes ont principalement t r alis es en Angleterre Une tude a t effectu e en parall le dans 5 pays europ ens comprenant l Angl
221. rge des nouveau n s pr matur s de moins de 32 semaines jusqu aux limites de la viabilit De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 43 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie la prise en charge des cardiopathies cong nitales de l enfant des cas d hypertension pulmonaire s v re de l enfant ainsi que la prise en charge pr coce des greffes h patiques pulmonaires r nales et cardiaques Tableau 3 1 Division de N onatologie et Soins intensifs de p diatrie en quelques chiffres Archimed 2003 10 15 581 710 5 2 jours 7 9 jours 92 103 1426 jour 899 jour PRN chelle de la charge de travail du personnel infirmier 3 3 Equipe Le Service est sous la responsabilit d un m decin chef de service L unit de N onatologie est compos e d un m decin associ responsable d unit d un m decin chef de clinique et de m decins internes en formation L unit des Soins intensifs de p diatrie est plac e sous la responsabilit d un m decin associ et comprend galement un chef de clinique adjoint et des m decins internes en formation De nombreux consultants sp cialistes interagissent avec les unit s de soins tels que les chirurgiens les anesth sistes les infectiologues les cardiologues les gastro ent rologues les pneumologues les n phrologues le
222. rgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 67 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 2 3 M dicaments non enregistr s en Suisse Quarante pourcents des m dicaments utilis s par les deux unit s de soins n taient pas enregistr s par Swissmedic Une sp cialit sur deux tait une pr paration p diatrique pr par e par la pharmacie mais on y trouvait galement les sp cialit s import es et les pr parations hospitali res sous trait es des fabricants fa on n ayant pas fait la d marche d enregistrement aupr s des autorit s En terme de fr quence 31 2 des observations concernaient des sp cialit s non enregistr es La N onatologie a consomm plus de sp cialit s non enregistr es diff rentes que les Soins intensifs de p diatrie mais ces derniers ont eu plus souvent recours des m dicaments non enregistr s En effet quasiment tous les patients des Soins intensifs de p diatrie ont re u au moins un m dicament non enregistr en Suisse Au total pr s de 62 des patients ont re u au moins un m dicament non enregistr Tableau 5 13 M dicaments non enregistr s en Suisse Ph Pr par par la pharmacie 5 2 4 M dicaments pr par s par la pharmacie La pharmacie a pr par 56 m dicaments diff rents standardis s ou extemporan s et plus particuli r
223. rgie en analysant 10 778 ordres m dicaux Kaushal 2001 Elle compare les r sultats une tude similaire effectu e chez l adulte et d tecte une incidence trois fois plus lev e d v nements ind sirables m dicamenteux dans la population p diatrique De plus elle montre qu il existe consid rablement plus d v nements ind sirables potentiels chez les nouveau n s que pour tous les autres groupes d ge alors que se sont les plus vuln rables Les erreurs surviennent le plus souvent lors de la prescription et concernent principalement des erreurs de posologie pour les m dicaments parent raux Des tudes ont poursuivi la r flexion plus loin et ont sugg r que les effets ind sirables m dicamenteux chez des enfants hospitalis s en particulier pour les plus s v res d entre eux taient plus souvent associ s l utilisation de m dicaments off label puisque de nombreux m dicaments sont administr s aux enfants sans les connaissances n cessaires concernant leur posologie optimale la pharmacocin tique la pharmacodynamie des mol cules et leurs v nements ind sirables potentiels Ainsi Gill a mis en vidence de mani re prospective que le tiers des prescriptions ayant induit des effets ind sirables m dicamenteux chez 909 enfants tait d des m dicaments utilis s en dehors des recommandations officielles Gill 1995 Une autre tude prospective anglaise effectu e dans 5 unit s de soins d un h pital r gional
224. rop 10mg 10ml 13 Propofol 200mg 20ml Propofol 1g 100ml 13 Disoprivan PFS 500mg 50ml Dobutrex 250mg 20ml Dobutamine Fresenius 11 250mg 50m Adr naline 5mg 5ml Adr naline 1mg 10ml Adr naline 10 1img 1ml De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 70 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 M dicaments injectables analyse du top 20 5 3 1 NeoFax et impact sur le top 20 Le nombre d observations pour les 20 m dicaments injectables s lectionn s chez les enfants inclus dans la classe d ge correspondant la N onatologie s levait a 376 Les observations d utilisation de l h parine pour flusher les cath ters taient gales a n 65 chez la population n onatale Ces observations ont t utilis es par la suite pour la validation par le NeoFax Tableau 5 17 Etendue de la validation par le NeoFax 376 868 43 3 311 723 43 0 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 71 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 3 2 Pr sence dans la litt rature L analyse du nombre de sp cialit s r f renc es dans la litt rature a montr que 41 7 des vingt sp cialit s injectables les plus fr quentes dans les deux unit
225. rosemide 85 7 85 7 85 7 Ne21 N 21 4 8 BIST 51 51 1 51 14 51 0 51 7 Gentamicine 100 100 100 27 5 n 51l 0 34 34 25 34 25 34 0 34 8 Midazolam 100 73 5 73 5 0 N 34l Ne3a ani V1 T T V1 9 Amoxicilline 100 100 nal 100 N 1 N 0 25 0 25 0 25 0 25 10 Om prazole 0 0 N25 0 0 N 25 11 Inositol N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 N 40 12 Tocoph rol NA NA NA NA NA NA 27121 0 27 13 Chlorure de potassium En yE N27 100 0 ns 72 42 2 2 0 2 14 C fazoline 100 N2 100 100 N2 0 11 12 11 12 11 12 4 12 412 0 12 hr er 91 7 91 7 91 7 33 3 33 3 0 ma 0 7 3 7 Gr OF 0 7 16 Phytom nadione 0 42 6 85 7 0 0 Ne 1271 12 13 213 IB 17 Milrinone 92 3 92 3 a3 15 4 7 7 N 13 18 Propofol NA NA NA NA NA NA Bil il il 2 11 il ay 19 Dobutamine 72 7 81 8 81 8 18 2 36 4 36 4 6 9 9 9 9 9 zu ous ie N 66 7 100 N n 9 100 Nbre de conformit s 139 428 251 428 255 428 25 428 36 428 64 428 Exprim en pourcents 32 5 58 6 59 6 5 8 8 4 15 0 Nombre de conformit s fotal cane flute 139 306 181 306 180 306 25 306 36 306 14 306 Fees pourcents sans 45 4 59 2 58 8 8 0 11 8 4 6 CSM Compendium Suisse des M dicaments MfC Medicines for Children case grise pas de litt rature ou pas de donn es NA non applicable
226. rs m dicaments par rapport la cat gorie d enfant ge poids DCI Sp cialit Cat gorie d enfant ge poids Litt rature MFC 0 i Ge rein 0 7 0 eben A POUNCE Pas de donn es 0 7 0 717 100 1_ H parine 0 7 0 0 7 0 anticoag Liqu mine 5 ml 25000UI 1x5 fiol Pas de donn es 65 145 44 8 Pas de donn es Pas de donn es 80 145 55 2 0 145 0 H parine 1ml 50UI 1x10 amp 1_ H parine H parine sodique 5ml 500UI 1x10 flush amp Pas de donn es Flush h parin p diatrique 20ml 1OUI HUG 1x10 amp Pas de donnees 79 79 100 7 79 8 9 Pas de donn es 0 79 0 72 79 91 1 0 79 0 0 79 0 Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp Pas de donn es Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml amp 20 mg 1x10 Pas de donn es Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Pas de donn es 2 58 3 4 Pron co non ara mn Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 1x12 amp Parac tamol Pro dafalgan 1 g 1x5 amp Pro dafalgan 2 g 1x8 amp Recormon PS 0 3ml 1000UI 1x6 seringues 4_ Epo tine ap EPREX 400UI HUG seringue Pas de donn es 2 2 100 0 2 0 0 2 0 0 2 0 40 61 65 6 non Pas de donn es Pas de donn es 21 61 34 4 21 61 34 21 61 34 4 wero
227. s 180 mois 15 ans 0 mois terme 180 mois 15 ans L ge du jour d un enfant pr matur de N onatologie n tait pas connu N 312 Au contraire de la N onatologie la dispersion des ges aux Soins intensifs de p diatrie tait importante ce qui se r percutait sur la r partition globale La figure 5 1 illustre la r partition totale par tranche de 6 mois De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 56 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie R partition des ages N N N N N uo OO y O O bre d enfants j ours NI N ms 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 oo O 0 0 D de 6 12 de 12 18 de 18 24 de 24 30 de 30 36 de 36 42 de 42 de 48 54 de 54 60 de 60 66 de 66 72 de 72 78 de 78 de 84 90 de 90 96 de 96 102 de 102 108 de 108 114 de 114 120 de 120 126 de 126 132 de 132 138 de 138 144 de 144 150 de 150 156 de 156 162 de 162 168 de 168 174 de 174 180 Age mois E R partition globale des ages BR partition des ges aux USI O R partition des ges en N onatologie Figure 5 1 R partition des ges des enfants De Giorgi Isabella Pharmacie des
228. s S il l on veut tester une mol cule traitant une pathologie banale avec une alternative th rapeutique existante et qu il s agit d un principe actif peu innovant l tude de phase 3 sera entreprise chez l enfant apr s avoir acquis des renseignements suffisants sur le rapport b n fice risque chez l adulte lors des essais de phase 2 3 et 4 par exemple valuation des antibiotiques m dicaments agissant sur le reflux gastro oesophagien etc Si la pathologie est grave sans alternative th rapeutique par exemple SIDA cancers etc et si le produit appara t innovant la phase 3 p diatrique est men e parall lement celle de l adulte L absence de phase 3 chez l enfant doit tre clairement mentionn e dans la monographie du Compendium et le m dicament est alors contre indiqu chez l enfant Ainsi en fin de phase 3 le m dicament peut obtenir une autorisation de mise sur le march AMM La phase 4 d un m dicament d bute d s sa mise sur le march et a pour objectif la surveillance par la pharmacovigilance et l valuation de l int r t th rapeutique ainsi que l valuation de strat gies th rapeutiques Des essais cliniques en vue d tudier des nouvelles indications ou de nouveaux modes d administration ainsi que de nouvelles associations sont consid rer comme des essais possibles pour un nouvel agent th rapeutique De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 23 Dip
229. s adapt s pour eux en terme de posologie et de forme gal nique Des probl mes thiques peuvent tre l origine de ce manque mais le frein majeur provient de la faible motivation des firmes pharmaceutiques pour ces d veloppements peu rentables Des incitations conomiques doivent tre associ es des contraintes r glementaires afin d obtenir le d veloppement de m dicaments p diatriques De plus la recherche clinique doit se centrer sur les probl mes non r solus en vitant de tester des m dicaments dont la classe est d j valu e Des tudes ont mis en vidence l ampleur de l utilisation des m dicaments hors recommandations officielles ou non enregistr s en p diatrie dans plusieurs situations gt 25 des m dicaments utilis s hors de l h pital et concernent 40 des enfants gt 35 des m dicaments d unit s de soins g n raux chez 65 des enfants gt 45 des m dicaments d unit s de soins intensifs de p diatrie chez 80 des enfants gt 70 des m dicaments d unit s de soins intensifs de n onatologie chez 90 des enfants Les crit res tudi s concernaient surtout la cat gorie d ge l indication th rapeutique et la posologie ainsi que la voie d administration Par contre les tudes sur les modalit s pratiques de pr paration du m dicament pour l administration l enfant sont rares surtout pour les m dicaments injectables Seule une tude a d termin la quantit d observations d viant des
230. s chez 308 enfants en fonction des recommandations officielles ainsi qu en valuant les posologies propos es par trois ouvrages de r f rence p diatriques pour des m dicaments non enregistr s 49 des prescriptions d viaient des recommandations officielles ou n taient pas enregistr es Sur les treize mol cules non enregistr es recens es neuf 69 avaient des renseignements concernant la posologie dans un des trois ouvrages de r f rence p diatrique Medicines for Children alors que les deux autres n en proposaient que 6 46 et 5 38 RCPCH 2003 Guy s Hospital Paediatric Formulary 2001 Alder Hey Book of Children s doses 1994 Une tude cossaise sur 167865 enfants durant 12 mois a montr que 26 des patients recevaient un m dicament en dehors des recommandations officielles Ekins Daukes 2004 Le crit re le plus d viant tait la posologie dans 40 50 puis l ge 6 10 et la formulation 5 10 La population en dehors des h pitaux pr sente en principe moins de pathologies s v res mais est beaucoup plus vaste et n est pas supervis e en continu par un personnel soignant comme c est le cas l h pital Ces tudes montrent que la prescription de m dicaments non enregistr s et en dehors des recommandations officielles n est pas cantonn e l h pital et que l origine du probl me n est pas uniquement attribuable la pratique d une m decine sp cialis e mais bel et bien au m dicament lui m me De G
231. s de Gen ve 2002 2004 42 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 3 M thodes 3 1 Ebauche d un projet Le pr sent projet relatif la pr paration et l administration des m dicaments en p diatrie a puis ses sources d une discussion avec le Dr Riccardo Pfister m decin associ responsable de l unit de N onatologie ainsi que d une valuation du nombre et du type de questions spontan es pos es par la p diatrie et recens es dans la base de donn es Access de Assistance pharmaceutique p riode 01 99 04 03 N 286 afin d valuer les besoins sur le terrain Il a t mis en vidence que 26 d entre elles traitaient de directives d administration 18 de caract ristiques gal niques 17 de compatibilit s et 9 concernaient les renseignements de stabilit et conservation Il s agissait donc d un probl me tr s concret et qui se pr sentait quotidiennement au personnel infirmier Nous avons donc d cid de r aliser une tude syst matique et prospective des pratiques de pr paration et d administration des m dicaments en p diatrie afin de mettre en vidence les actes de pr paration et d administration risque pour le patient en les comparant aux recommandations de la litt rature et ce afin de quantifier les actes divergents par rapport tous les actes ex cut s et aboutir l dition de recommandations valid es
232. s des sondes ent rales de 8 French Une enqu te t l phonique a t effectu e aupr s des infirmi res responsables de huit unit s de soins p diatriques commandant r guli rement ces sp cialit s statistiques de consommation g n r es par BusinessObject afin d valuer d s qu une administration par sonde s impose les types de sondes ent rales utilis es ainsi que la technique de pr paration des comprim s MUPS administrer via ce dispositif m dical Les sondes de plus petits calibres 5 et 6 5 French taient galement utilis es dans l Unit de D veloppement il n existait pas de protocole de pr paration et tant donn que les sondes se bouchaient les infirmi res crasaient les comprim s en les diluant dans un minimum de glucose 5 Une r gle de trois tait effectu e afin d administrer des doses de l ordre de 4 6mg Dans d autres unit s de soins des sondes de 8 French taient utilis es et se bouchaient r guli rement Ainsi le comprim tait galement broy En Chirurgie p diatrique les comprim s n taient pas broy s et les infirmi res suivaient le protocole du fabricant disponible sur le site de la pharmacie http w3 hcuge ch Pharmacie infomedic De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 104 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie utilismedic nexium_sonde pdf Cep
233. s en p diatrie 3 6 3 S lection du top 20 des m dicaments injectables 48 3 6 4 Crit res de validation 48 3 6 5 Pr sentation des r sultats 50 4 Conception d une base de donn es ot 4 1 G n ralit s 4 2 Particularit s 54 4 3 Protection des donn es 55 5 R sultats z5 5 1 Population tudi e 55 5 1 1 D mographie 55 5 1 2 Age des enfants 55 5 1 3 Poids des enfants 59 5 1 4 Sexe des enfants 60 5 2 M dicaments 61 5 2 1 Nombre d observations et de sp cialit s 611 5 2 2 M dicaments selon la classification ATC 65 5 2 3 M dicaments non enregistr s en Suisse 68 5 2 4 M dicaments pr par s par la pharmacie 68 5 2 5 Voies d administration 69 5 2 6 Les injectables 70 5 3 M dicaments injectables analyse du top 20 71 5 3 1 N ofax et impact sur le top 20 71 5 3 2 Pr sence dans la litt rature 72 5 3 3 Pr sence de donn es p diatriques dans le Compendium 74 5 3 4 Conformit pour la cat gorie d enfant 76 5 3 5 Conformit pour la posologie 78 5 3 6 Conformit pour le mode d administration 80 5 3 7 Conformit de la pr paration tape de reconstitution 82 5 3 8 Conformit de la pr paration tape de dilution 84 5 3 9 Autres remarques concernant la pr paration 86 5 3 10 Synth se 87 6 Discussion 89 6 1 Population tudi e 89 6 2 M dicaments 90 6 2 1
234. s indication Ce taux n est pas tout fait comparable aux 60 genevois puisqu il englobe galement les prescriptions off label mais l ordre de grandeur est comparable Le nombre de prescriptions de m dicaments non enregistr s observ es tait de 10 dans tude baloise soit trois fois plus bas que nos donn es Ceci pourrait ventuellement tre expliqu par des diff rences entre romands et suisses allemands dans la rigueur par rapport a l emploi de m dicaments enregistr s L autre est une tude pilote et prospective r alis e dans six unit s de soins du d partement m dico chirurgical de p diatrie du CHUV dont la N onatologie et les Soins intensifs et de l H pital de l Enfance Lausanne Niot 60 et a montr que 24 des m dicaments ne poss dait pas d AMM dont la majorit tait des pr parations pharmaceutiques hospitali res Di Paolo 2003 Ce pourcentage rejoint nos valeurs et s explique facilement par la similitude des deux h pitaux romands en terme de taux de fabrications hospitali res et d activit s cliniques 6 2 5 M dicaments pr par s par la pharmacie Parmi tous les m dicaments utilis s dans les unit s des Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie une sp cialit sur quatre tait un m dicament pr par par la pharmacie et ces pr parations hospitali res repr sentaient la moiti des m dicaments non enregistr s en Suisse utilis s par les deux unit s de soins La part des a
235. s indications destin es l adulte et peu sont sp cifiques la p diatrie C est pourquoi un bon nombre de prescriptions se font hors AMM Avenellfl rel ve que l incidence des prescriptions hors AMM en r animation n onatale est de 63 et que 90 ne suivent pas les recommandations du r sum des caract ristiques du produit en ce qui concerne l ge de l enfant 9 3 d vient par rapport la posologie et 0 7 ne suivent pas les recommandations concernant la voie d administration Dans son tude d une dur e d un mois il rel ve que 24 de m dicaments ont justifi un d conditionnement avant leur administration pour une utilisation adapt e au poids de l enfant Chalumeau illustre ce propos par l exemple de l inexistence sur le march de gouttes ophtalmiques antibiotiques adapt es au patient p diatrique ainsi que la raret de pr parations topiques Ainsi il De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 134 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie rel ve 100 de prescriptions hors AMM pour la premi re classe de m dicaments et 72 pour la seconde Par cons quent des m dicaments dont les voies d administration reconnues sont diff rentes doivent tre employ es Lifshitz illustre le m me probl me de voie d administration non officielle avec les antidotes destin s aux patients p diatriques De
236. s nouveau n s de petit poids de naissance est principalement attribuable une restriction de la croissance intra ut rine caus e par la sous nutrition maternelle ainsi que les infections chroniques durant la grossesse D une mani re g n rale l incidence des naissances pr matur es augmente ceci tant en relation avec une augmentation de naissances multiples essentiellement dues au recours aux techniques de reproduction assist e Tucker 2004 Mais cette augmentation est aussi imputable au recensement de plus de nouveau n s pr matur s qui sans les progr s de la m decine n onatale seraient morts et donc non comptabilis s Environ 15 20 d enfants naissent pr matur ment cause de complications foetales ou maternelles lors de la grossesse principalement des d sordres hypertensifs Parmi les facteurs de risques plus ou moins tablis associ s un risque de naissance pr matur e figurent les infections des voies g nitales le tabagisme la pr clampsie un accouchement pr matur ant rieur un d collement pr matur du placenta ainsi que des facteurs psychologiques comme le stress l anxi t et la d pression Kramer 1998 Lorsqu une menace d accouchement pr matur se pr sente en particulier avant la 32 semaine de gestation les mamans risque sont transf r es avant l accouchement dans des centres permettant la r animation n onatale on parle de transfert in utero Le f tus devient donc un pa
237. s p dopsychiatres etc L quipe infirmi re est compos e pour chaque unit de soins de deux infirmi res responsables d unit de soins IRUS d infirmi res dipl m es en soins g n raux et pu riculture d infirmi res certifi es en soins intensifs et n onatologie ainsi que d infirmi res monitrices De nombreux professionnels travaillent en collaboration avec les unit s de soins telles que les aides soignants les di t ticiens les physioth rapeutes les assistants sociaux le service de contr le et pr vention des infections l aum nerie etc Parmi les consultants la pharmacie apporte galement son soutien par l interm diaire de Assistance pharmaceutique qui r pond aux questions pos es et par la visite bi mensuelle d une pharmacienne dans les deux unit s de soins De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 44 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 3 4 Information Un protocole d tude a t r dig et envoy par courrier lectronique au m decin chef de service aux m decins associ s et aux infirmi res responsables d unit s de soins annexe 1 Suite leur soutien communiqu lors d une r union le personnel infirmier a t inform des objectifs et de la m thodologie de l tude lors de r unions et par l dition d une petite affiche explicative annexe 2 Une infir
238. solution 50ml 24 6 6 5 Flush h parin p diatrique amp 20ml 10Ul 23 6 3 6 Caf ine citrate 10 mg ml fiol 4 ml 18 5 0 7 Esidrex 2mg capsules 13 3 6 8 Furosemide 4mg ml solution 50ml 11 3 0 9 Adrenaline 5mg 1mg ml amp 5 ml 8 2 2 10 Spironolactone 10mg ml solution 50ml 7 1 9 11 Saccharose 20 pour t tine flacon 3ml 7 1 9 12 Vancomycine 50mg 1ml 5mg seringue 10ml 6 1 7 13 Dopamine 5 amp 4ml 6 1 7 14 Enatec 2mg capsules 5 1 4 15 Esidrex 2 5mg capsules 5 1 4 16 Phenobarbital 10mg capsules 5 1 4 17 Phenobarbital 2 amp 5ml 5 1 4 18 Metronidazole amp 10ml 50mg 4 1 1 19 Polymyxine N omycine sirop HC framboise 60ml 3 0 8 20 Ganciclovir 10 mg ml iv seringue 20 ou 50 ml 3 0 8 5 2 5 Voie d administration En terme de voie d administration les observations totales se r partissaient en deux groupes dominants soit les injectables voie intraveineuse intrath cale intra musculaire et sous cutan e repr sentant 61 n 1278 et le groupe administr par voie orale soit 37 n 794 A eux deux ils couvraient 98 des observations Les 2 restant taient des observations administr es par voie topique rectale ophtalmique nasale et par inhalation De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 69 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 2 6 Les injectables Les vingt mol cules injectables l
239. son d une journ e par semaine Etant donn que la dur e de s jour moyenne des patients des deux unit s est d environ 6 jours Source Archimed cette fr quence permet de renouveler l chantillonnage de patients afin d viter de r colter des donn es risquant de se r p ter si l tude se faisait en deux mois non stop 4 R alisation pratique et d lais 2003 2005 Pr sentation du protocole au personnel infirmier avril 2003 Phase pilote avril 2003 R colte de donn es effectu e par la pharmacienne dipl mante DESS l aide d une grille de r colte de donn es cf Annexe par consultation des kardex Des compl ments d informations seront demand s au personnel infirmier et par la consultation des dossiers m dicaux ann e 2003 d but 2004 Cr ation d une base de donn es Access et int gration des donn es ann e 2003 Comparaison des donn es avec celles de la litt rature r f rence Compendium 2003 Neofax 2002 Medicines for Children 1999 ann e 2004 Analyse de risque de type AMDEC et classification des manipulations risque ann e 2004 R daction du travail de dipl me fin 2004 Soutenance orale du travail de dipl me f vrier 2005 Evaluation de mesures pouvant tre mise en place afin de diminuer les risques des manipulations d tect es comme les plus risque et application de celles ci ann e 2005 Analyse de l impact de ces changements sur le risque avant apr s ann e 2005 Th se de doctor
240. spitali re S curit des m dicaments en p diatrie 5 2 M dicaments 5 2 1 Nombre d observations et de sp cialit s Un total de 2134 observations a t collect durant l tude Dans le d tail ceci repr sentait 1210 observations pour les 155 patients aux Soins intensifs de p diatrie et 924 observations pour les 313 patients en N onatologie Pr s de 60 des observations ont eu lieu dans l unit des Soins intensifs de p diatrie dont la population ne repr sentait que le tiers Une moyenne de 7 8 4 4 observations par jour a t calcul e pour les patients des Soins intensifs de p diatrie et 3 0 2 2 en N onatologie La moyenne globale tait proche de cinq Quarante quatre patients n ont re u aucun m dicament quarante trois d entre eux tant en N onatologie et un seul aux Soins intensifs Le nombre maximal d observations pour un seul patient jour tait de vingt cinq relev aux Soins intensifs de p diatrie Tableau 5 8 Nombre d observations 1210 924 y 2134 56 7 43 3 100 7 8 4 4 3 0 2 2 4 6 3 8 8 2 4 0 0 25 13 25 Le nombre de sp cialit s diff rentes utilis es par les deux unit s de soins tait de 229 Une fr quence moyenne d utilisation a t calcul e en divisant le nombre d observations par le nombre de m dicaments diff rents afin d valuer grossi rement le degr de familiarit du personnel infirmier avec les sp cialit s qu il manipulait
241. spitali re comme une alimentation parent rale p diatrique par exemple Une observation a t d finie comme l ensemble des renseignements r colt s pour une sp cialit pour un enfant jour c est dire qu elle comprenait des informations allant de la pr paration l administration En Suisse l autorisation de mise sur le march AMM d un m dicament est demand e par la firme pharmaceutique aupr s de Swissmedic Ainsi un m dicament non enregistr aupr s de Swissmedic ne b n ficie pas d AMM que ce soit pour l adulte ou l enfant Les anglo saxons parlent d unlicensed drugs Par contre les off label drugs des anglo saxons d signent des m dicaments qui ont re u une AMM mais qui sont utilis s en dehors des recommandations officielles reconnues par les autorit s nationales Ces recommandations d finissent notamment la population concern e l indication th rapeutique la posologie recommand e la voie d administration la dur e de traitement les pr cautions d emploi les interactions et les contre indications Un m dicament injectable pr t l emploi a t d fini comme une solution injectable n ayant pas n cessit une dilution et ou une reconstitution Un terme de double dilution a t attribu toute dilution d une fraction d une solution issue d une pr c dente dilution De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 47 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cia
242. t tre tol r e car l impr cision de la dose purg e est trop importante Le passage de quelques millilitres de la suspension a effectivement bouch la sonde de 8 French il para t pourtant tonnant que des microbilles de 0 5 mm de diam tre ne puisent pas passer des tubulures de 2 1 mm de diam tre interne Ce qui semble se produire est une agglom ration de microbilles de part leur surface rugueuse Il faudrait continuellement tourner la seringue afin de mettre en suspension les microbilles durant toute l administration 7 2 3 Donn es de la litt rature La question d une pr paration orale liquide administrable travers des sondes ent rales de faible calibre s est pos e Di Paolo 2003 Les deux ouvrages de r f rence p diatriques utilis s pour l analyse des donn es NeoFax et Medicines for Children de m me que d autres auteurs proposent de mettre en suspension l om prazole raison de 2mg ml dans une solution tamponn e de bicarbonate de sodium 8 4 Phillips 1996 Quercia 1997 Phillips 1998 Sharma 1999 Di Giacinto 2000 La plupart de ces auteurs ont pr par la suspension a partir des sp cialit s commerciales L efficacit de la suspension a t tudi e chez six adultes sains avec gastrostomie raison de 20mg par jour Sharma 1999 Le pH gastrique devenait acide plus rapidement avec la suspension qu avec les capsules mais ce temps tait suffisant pour garantir la gu rison de l ulc re tude durant 2
243. t Des HUG D partement De P diatrie 2004 De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 125 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Intranet Des HUG Archimed 2003 Kaufman S Lyden E Brown C Davis C Andersen D Olsen K Bergman K Horslen S Sudan D Fox Shaw Jr B Langnas A Omeprozole therapy in pediatric patients after liver and intestinal transplantation J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 34 2 194 98 Kaushal R Bates D Landrigan C McKenna K Clapp M Federico F Goldmann D Medication Errors And Adverse Drug Events In Pediatric Inpatients AMA 2001 285 2114 20 Kelly G Folates Supplemental Forms And Therapeutic Applications Altern Med Rev 1998 3 208 20 Khoo G Bolton O Neonatal And Paediatric Intensive Care Hospital Pharmacist 2003 10 66 71 Kmietovicz Z Drug In Industry Is Unwilling To Run Trials In Children BM 2000 320 1362 Kramer M Preventing Preterm Birth Are We Making Progress Prenat Neonat Med 1998 3 10 12 Laugier J Gold F Et Al Abr g s N onatologie Paris Masson 3 Ed France 1991 Leff R Roberts R Problems In Drug Therapy For Pediatric Patients Am Hosp Pharm 1987 44 865 70 Lissauer T Clayen G Illustrated Texbook Of Paediatrics International Edition Elsevier Science Edition 2 Ed 2002 LPTh Loi Sur Les Produits Th rapeutiques Et Les Disposi
244. t fonctionnelles et matures d s la naissance telle que la sulfo conjugaison qui semble compenser le d ficit en glucuro conjugaison pour des mol cules m tabolis es par les deux syst mes enzymatiques Le d faut de glucuro conjugaison est l origine du Gray Baby Syndrome o le chloramph nicol administr doses pharmacologiques entra ne des toxicit s par accumulation dans l organisme pouvant menacer le pronostic vital La maturation des voies m taboliques se fait des vitesses diff rentes si bien que l ge auquel l activit enzymatique atteint le niveau adulte est tr s variable selon la voie Parfois l activit de certaines voies m taboliques est plus importante chez le nourrisson et l enfant que chez l adulte Ceci se traduit par une clairance faible chez le nouveau n puis plus lev e chez le nourrisson et l enfant que chez l adulte comme c est le cas pour la th ophylline Le m tabolisme du nouveau n et du f tus peut tre acc l r par induction enzymatique lors d expositions r p t es a certains m dicaments tels que les salicylates le ph nobarbital ou la ph nyto ne Ainsi on observe une clairance plus lev e et une vitesse d limination plus rapide que celles observ es chez des nouveau n s de m me ge Des interactions m dicamenteuses peuvent compromettre l limination h patique comme c est le cas pour la th ophylline lorsqu elle est administr e avec l rythromycine Les enfants p
245. tacles gt La sp cificit ou la raret de certaines pathologies dans une tranche d ge gt Les difficult s techniques telles que la mise au point d une forme liquide pour la voie orale ou la s curit du conditionnement d une part le manque de m thodes microanalytiques pour le dosage de faibles quantit s sanguines d autre part gt Les essais cliniques sont r put s plus difficiles chez l enfant en raison d aspects m thodologiques parfois sp cifiques la difficult d obtenir le consentement des parents la n cessit de mener des essais dans diff rentes tranches d ge les probl mes thiques inadaptation des outils d valuation de l efficacit et de la toxicit long terme des m dicaments gt La faible motivation des firmes pharmaceutiques de s investir dans des recherches en raison de la taille limit e de la population et de ce fait aux faibles retomb es conomiques Kmietowicz 2000 gt L absence d obligation par les autorit s d enregistrement contraignant les fabricants proposer des recommandations p diatriques de leurs m dicaments La Suisse a la particularit d tre un petit pays et ceci influence le retrait du march et le manque d enregistrements de nombreux m dicaments pour des raisons de rentabilit conomique principalement et non de s curit De plus on constate des ruptures momentan es d approvisionnement de la part des fabricants de plus en plus fr quentes ce qui oblige i
246. terme ou pr matur ment jusqu l ge de 1 mois Ainsi la plus large population prise en charge par une unit de soins en n onatologie est repr sent e par les enfants pr matur s 1 1 2 La Pr maturit Mais les nouveau n s terme peuvent eux aussi n cessiter des soins rapproch s C est le cas des nouveau n s ayant une d tresse respiratoire Les causes principales sont pulmonaires et sont dues principalement une tachypn e transitoire chez le nouveau n Elle est en relation avec le retard de r sorption du liquide pulmonaire survenant plus fr quemment apr s une naissance par c sarienne Une suppl mentation en oxyg ne peut tre n cessaire L volution est habituellement favorable en 24 heures D autres causes moins fr quentes sont inhalation m coniale la pneumopathie infectieuse le pneumothorax l hypertension art rielle pulmonaire persistante du nouveau n ou une fausse route alimentaire L limination du m conium est proportionnelle l ge gestationnel c est dire l ge in utero A la naissance le m conium est limin chez 8 20 des nouveau n s S ils inhalent du m conium pais par les voies a riennes sup rieures et inf rieures une irritation des poumons survient et peut entra ner une pneumopathie la fois m canique et chimique Ceci pr dispose l infection et peut entra ner une hypertension art rielle pulmonaire persistante aboutissant des difficult s a l oxyg
247. tient part enti re Hohlfeld 2000 On administre alors la m re des cortico des qui permettent de r duire de 40 a 60 l incidence des d tresses respiratoires ainsi que le risque d h morragie c r brale intraventriculaire L administration ant natale de corticoides est associ e une r duction d environ 50 de la mortalit n onatale Prescrire 2002 Les corticoides favorisent la maturation pulmonaire par la production de surfactant m lange de lipoprot ines s cr t es par l pith lium alv olaire qui De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 14 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie augmente la tension de surface des alv oles et emp che un collapsus alv olaire et des anomalies d changes gazeux Les probl mes m dicaux pouvant tre li s l enfant pr matur concernent l immaturit des diff rents organes et la n cessit d une r animation la naissance La Soci t Suisse de N onatologie a mis des recommandations concernant la prise charge des nouveau n s par l unit de soins en n onatologie SSN 2000 La s v rit de la d tresse respiratoire d termine largement l volution n onatale et le devenir de l enfant L immaturit pulmonaire est responsable du syndrome de d tresse pulmonaire SDR ou maladie des membranes hyalines MMH Elle n cessite une assistance r
248. tifs M dicaux RS 812 21 15 d cembre 2000 entr e en vigueur le 1 janvier 2002 Loebstein R Vohra S Koren G Drug Therapy In Pediatric Patients In Melman And Morrelli ss Clinical Pharmacology Ed Carruthers S Et Al 4 Ed 2000 Martindale The Complete Drug Reference 32 ed The Pharmaceutical Press 1999 Mazeyrac M Quel Devenir Pour Les Grands Pr matur s La Revue Prescrire 1993 13 128 211 12 Mcintyre J Conroy S Avery A Corns H Choonara Unlicensed And Off Label Prescribing Of Drugs In General Practice Arch Dis Child 2000 83 498 01 Medication Safety Taskforce Medication Alert Intravenous Potassium Chloride Can Be Fatal If Given Inappropriately Australian Council For Safety And Quality In Health Care Australia 2003 www safetyandquality org De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 126 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Meyler s Side Effects 14 ed Elsevier 2000 Micromedex CD Rom 2004 Ministero Della Salute Guida All Uso Dei Farmaci Per Bambini BIF Bollettino D Informazione Sui Farmaci 2003 3 4 143 44 Morant Ruppanner H Compendium Suisse Des M dicaments Bale Documed Suisse 2003 Nahata M Lack Of Pediatric Drug Formulations Pediatrics 1999 104 3 607 09 Nahata M Pediatric drug formulations challenges and potential solutions Ann pharmacother 199
249. ts un certain age telles que les deux monographies de la c fazoline qui recommandaient des posologies d s l ge de 1 mois ou du Dormicum qui mentionnait des posologies pour enfant et adulte Le nombre de conformit s par rapport au Compendium pour le parac tamol tait de 6 69 mais une analyse plus d taill e permettait de mettre en vidence une particularit en effet vers la seconde moiti de l ann e 2003 les unit s de soins ont vu la formulation du parac tamol changer par l introduction d une solution pr te l emploi accompagn e d une nouvelle monographie Ainsi la nouvelle monographie fournit plus d informations p diatriques Selon les recommandations du Compendium environ un tiers des observations du top 20 injectable tait conforme alors que le Medicines for Children en validait deux tiers Le NeoFax ne permettait de valider que le quart des observations totales du top 20 En ajustant les statistiques du NeoFax pour la population n onatale on obtient un r sultat avoisinant la r f rence anglaise Tableau 5 22 Statistiques de la cat gorie d enfant pour le NeoFax ajust es par la population n onatale concern e Cat gorie d enfant Statistiques NeoFax Nbre de conformit s selon la cat gorie d enfant par rapport au nbre 227 376 total de la population concern e Pourcentage correspondant 60 4 Nbre de conformit s selon la cat gorie d enfant par rapport au nbre 162 311 total de
250. u en iv lent taient h t rog nes pour chaque m dicament Il sera donc valu si ce sont les circonstances des soins intensifs qui font que seul ce type de dilution est possible ou bien la p diatrie en g n ral puisque les posologies p diatriques se basent galement sur le poids Une enqu te dans d autres centres de soins intensifs p diatriques et de n onatologie suisses et trangers permettra de v rifier le mode de dilution dominant et d valuer la possibilit d tablir des solutions dilu es standardis es sur le mod le des CIVAS Griffiths 2002 Suivra ensuite une tude exp rimentale qui permettra d analyser la pr cision des pr l vements avec diff rentes tailles de seringues diff rents volumes de pr l vements ainsi qu avec des manipulateurs diff rents comme les infirmi res et les pr parateurs Cette tude permettra d une part d valuer la pr cision des exp rimentateurs mais galement la pr cision de l outil de pr l vement lui m me Une recherche sur le march mondial de seringues de tr s faible capacit moins de 1 ml sera effectu e afin de voir si elles existent et si elles peuvent tre utilis es dans les unit s de soins De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 117 AMM Amp APP ASHP CPAP CSM CIVAS DCI Dpt EMEA FDA Fiol HUG ICH Im Inj IRUS It lv lvd lvl Ivc Litt MfC MUPS NA NIH Nbre N onat n s Obs OICM Perf Ph PRN Sem
251. ue des pr parations hospitali res ou des sp cialit s non stock es ont t ajout s la liste avec leur code existant ou invent D autres tables formant des listes simples menus d roulants ont t constitu es pour les solvants de dilution de reconstitution des voies d administration des unit s des concentrations initiales et finales des unit s de prescription des dispositifs m dicaux des cath ters etc Deux sous formulaires au formulaire M dicaments ont t cr s le formulaire Heures et le formulaire M lange Le premier consistait mentionner les heures d administration des m dicaments non continus Ainsi il tait possible lors d une requ te particuli re de mettre en vidence les m dicaments qui coulaient ensemble en jouant sur la voie d administration le cath ter utilis l heure et la dur e d administration Cette requ te tait tr s utile pour analyser les probl mes d incompatibilit s physico chimiques Le second consistait introduire le num ro Med_ID des m dicaments m lang s ensemble lors de la pr paration tbL M dicaments tbl Donn es_iour_ Hours Med_DoseCalcul e tbl_ModeAdmin Num ro Jour _PoidsNaiss modeadmin Jour_Pathologie Dn pJour_Remarques L Med_SolvantDilution2 Med_VolDilution2 Med_ConcFinale Pathologie Med_VolAdm Med_Pharmacie Num ro Med_M langePr p_1D Pathologie ite Med_Voie Med_Tubulure Med_Mat
252. uit Du M dicament In Le Risque M dicamenteux Nosocomial Circuit Hospitalier Du Medicament Et Qualite Des Soins Paris Ed Masson France 1999 113 23 Scott S Smith R Mason H Pharmaceutical Services In Hospitals Treating Pediatric Patients Am J Hosp Pharm 1985 42 2190 96 Sharma V Vasudeva R Howden C The Effects On Intragastric Acidity Of Per Gastrostomy Administration Of An Alkaline Suspension Of Omeprazole Aliment Pharmacol Ther 1999 13 1091 95 Shelley W Polysorbate 80 Hypersensitivity Lancet 1995 345 1312 13 Shirkey H Editorial Comment Therapeutic Orphans J Pediatrics 1968 72 1 119 20 SSN Soci t Suisse De N onatologie Recommandations Sur La Prise En Charge Des Nouveau N s A La Naissance Paediatrica 2000 11 6 1 11 Stokes M Pearson G The Critically Ill Child In Intensive Care Medicine London BMJ Books England 1999 Stohler N Fahnenstich H Grunig H Lampert M Saxer A Use Of Off Label And Unlicensed Drugs In The Intensive Care Units Of A Paediatric University Hospital In Switzerland Diploma Thesis In Pharmacy At The University Of Basel Switzerland 2003 www swissmedic ch Swissmedic Enfant Et M dicaments Quelle S curit Swissmedic J ournal 2002 11 806 Szorady Aspects Modernes De La Pharmacologie P diatriques Y Compris La Pharmacologie N onatale Documents Scientifiques Guigoz 1988 124 33 39 t Jong G Vulto A De Hoog M Schimmel K Tibboel D Van Der Anker J
253. ules enti res de propofol d amines ou de KCI dans des seringues de 10 ou 20ml puis d ins rer un robinet au bout afin d effectuer des pr l vements multiples l aide d une seringue de 2ml plusieurs fois dans la journ e et de laisser ce dispositif sur la tablette c t du patient Apr s renseignement il s agissait bien d effectuer une conomie de solution de part l instabilit du patient qui impliquait un nombre lev d administrations Des seringues pr remplies pr tes l emploi pr par es par la pharmacie pourraient apporter une solution en terme d conomie et d asepsie Le fait qu une sp cialit injectable tait indiqu e en p diatrie ne garantissait pas qu elle soit r ellement adapt e l enfant puisqu un pourcentage semblable de ces m dicaments et des m dicaments non indiqu s en p diatrie a fait l objet d au moins un pr l vement inf rieur ou gal au quart de la quantit pr sente dans la sp cialit Un constat identique est relev par l tude PEDIAD 36 des m dicaments indiqu s en p diatrie font l objet d un pr l vement de moins du quart de la quantit pr sente dans la sp cialit versus 33 pour les m dicaments non indiqu s en p diatrie De plus 11 des m dicaments indiqu s en p diatrie ont fait l objet d une double dilution versus 10 pour les m dicaments non indiqu s en p diatrie Fontan 2004 Le nombre de double dilution tait quasiment nul Les infirmi res
254. unit s sur 868 soit 20 8 Septante cinq pourcents des solvants utilis s pour la reconstitution de ces 181 observations taient conformes aux recommandations de Compendium Le Compendium mentionnait l eau ou le NaCl 0 9 pour la reconstitution des fiolines de Clamoxyl mais du glucose 5 10 et 15 ont galement t employ s Le Medicines for Children ne reconnaissait que l eau comme solvant de reconstitution ainsi le nombre d observations conformes tait de 3 48 Un autre exemple est celui de la c fazoline pour qui le Compendium n admettait que l eau comme solvant de reconstitution alors que l on pouvait observer l utilisation de glucose 5 et du NaCl 0 9 Ce dernier solvant tait validable par le NeoFax qui approuvait l eau ppi et le NaCl 0 9 Les taux de conformit taient plus bas pour les deux r f rences p diatriques puisqu ils ne comprenaient pas d informations concernant la gal nique injectable du parac tamol D autres monographies ont fait d faut comme celle de la c fazoline dans le Medicines for Children ou om prazole et l amoxicilline dans le NeoFax Ainsi 32 des reconstitutions avaient t effectu es dans un solvant recommand par le Medicines for Children et 14 par le NeoFax Concernant les concentrations finales apr s reconstitution 34 taient conformes aux recommandations du Compendium 26 celles du Medicines for Children et 6 au NeoFax La concentration apr s reconstitution de a
255. ush h parin p diatrique 20ml 10UI HUG 1x10 amp Morphine HCI 1ml 1mg 1x10 amp wn Qa oO Qa M oO wn mo Fe wn Qa oO a oO D oO wn V Fe wn ex a gt Qa eo Ms wn Morphine HCI 1ml 10mg 1x10 amp 2_ Morphine sulfate Morphine HCI 1 ml 20 mg 1x10 amp Morphine HCI Bioren 100ml 100mg perf Peat 1 36 40 4 11 36 4 Perfalgan Enf Nour 500mg 50ml 7 11 63 6 P fed wn ob O oh O D a gt wn TU fed wn ob O oh O D gt wn 1x12 amp 3 0 11 0 Parac tamol our 25534 Pro dafalgan 1 g 1x5 amp 7 Pro dafalgan 2 g 1x8 amp 56 38136 60 0 58 0 R PS 0 3ml 1000UI 1x6 med A ecormon ml xX seringues 0 1 0 Pas de donn es Pas de donn es 4 Epo tine 0 1 0 a B 1 1 100 0 1 0 0 1 0 1 1 100 0 1 0 0 1 0 6 61 9 8 35 40 87 5 50 61 82 Pasdedonn es 1 40 2 5 5 61 8 2 4 40 10 EPREX 400UI HUG seringue TU Fe wn Qa oO a Oo l Ms O wn Fe wn oO o Ms oO wn 5 Emulsion Lipovends mulsion p perf 20 lipidique 100ml 250ml 500ml flacon De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 158 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Tableau 17 Conformit des m dicaments n 6 15 par rapport au
256. vants de reconstitution utilis s taient conformes pour 75 d entre eux et la concentration de la solution une fois reconstitu e respectait les donn es officielles dans 34 des cas Le solvant de dilution est respect pour un tiers des observations alors que leur concentration est conforme aux recommandations du Compendium pour moins de 10 d entre elles Les r sultats obtenus avec les ouvrages de r f rences p diatriques permettent certes de valider plus d observations mais les taux de conformit s obtenus n atteignent et ne d passent jamais les 80 D autres observations concernant la pr paration ont t mises en lumi re et quantifi es telles que les faibles volumes de pr l vement et la non ad quation des sp cialit s p diatriques aux besoins pratiques De Giorgi Isabella Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve 2002 2004 109 Dipl me D Etudes Sup rieures Sp cialis es en Pharmacie Hospitali re S curit des m dicaments en p diatrie Cette tude confirme la large utilisation des m dicaments en dehors des recommandations officielles suisses dans les unit s de Soins intensifs de p diatrie et de N onatologie aux HUG Ces non conformit s avaient d j t mises en vidence par des autres tudes mais sans aborder toutes les modalit s notamment celles de l administration et de la pr paration des m dicaments Elle claire galement sur le manque de monographies de m dicaments p diatriques et l a
257. vas p htm Griffiths W Formulating IV Drugs For Neonatal Intensive Care Hospital Pharmacy Europe 2003 5 78 80 Grusa E Extemporaneous Oral Drug Formulations Hospital Pharmacy Europe 2004 3 71 72 Guignard J Schubiger G Pharmacoth rapie P diatrique In Base De La Th rapeutique M dicamenteuse B le Documed 15 d 2001 230 238 Guy s St Thomas And Lewisham Hospitals Guy s St Thomas And Lewisham Hospitals Paediatric Formulary London Guy s St Thomas Hospitals Trust 6 Ed 2001 Hahn K Marlowe K Chicella M Survey Of Pharmaceutical Services In Pediatric Resuscitation Am J Health Syst Pharm 2001 58 1626 28 Harth S et al Sociodemographic And Motivational Characteristics Of Parents Who Volunteer Their Children For Clinical Research A Controlled Study Br Med J 1990 300 1372 75 Hohlfeld P Vial Y Le Foetus Un Patient A Part Enti re In Dossier De P rinatologie Le Fait M dical 2000 43 1 8 Horen B Montastruc J Lapeyre Mestre M Adverse Drug Reactions And Off Label Drug Use In Paediatric Outpatients Br J Clin Pharmacol 2002 54 665 70 www ich org Impicciatore P Choonara Status Of New Medicines Approved By The European Medicnes Evaluation Agency Regarding Paedistric Use Br J Clin Pharmacol 1999 48 15 18 Ing H Fonzo Christe C Pfister R Sadeghipour F Belli D Bonnabry P Developpement D un Programme De Prescription Des Ap P diatriques Poster Congr s GSASA Lugano 2002 Intrane
258. ween 80 est utilis a des doses inf rieures aux doses toxiques tablies il est peu probable qu il cause des effets ind sirables lors de l administration de la suspension d om prazole 2mg ml fabriqu e par la pharmacie des HUG 7 2 5 Synthese L exemple de la suspension d om prazole illustre comment la pharmacie hospitali re peut contribuer l adaptation des m dicaments la p diatrie lorsque les sp cialit s du commerce ne r pondent pas aux besoins en pratique et dont la mauvaise utilisation peut annuler leur effet th rapeutique 7 3 Action sur les volumes de pr l vement cas de l po tine Les r sultats de l tude ont montr que de nombreux pr l vements de volumes taient tr s faibles en particulier pour le Recormon pour lequel 31 des pr l vements correspondaient un volume inf rieur ou gal 0 1ml Ainsi la pr cision du pr l vement l aide d une seringue de 1ml n tait pas garantie De plus la seringue pr remplie de Recormon n tant pas gradu e elle ne permettait pas un dosage pr cis Les infirmi res devaient transvaser le contenu de cette seringue dans une seringue gradu e de 1ml Cette manipulation comportait un risque de contamination microbienne Ainsi la pharmacie a d cid en accord avec les m decins et les IRUS des deux unit s de soins de fabriquer des fiolines st riles de 0 7ml de NaCl 0 9 La totalit du contenu de la seringue de Recormon 0 3ml est inje
259. xes et les plus nombreux La polym dication pouvait facilement s lever vingt sp cialit s diff rentes Nmax 25 aux dosages et heures d administration multiples D s lors le risque de survenue d un probl me augmentait Une moyenne similaire 6 17 5 73 avait d j t observ e lors d une ancienne tude prospective pid miologique des traitements m dicamenteux chez 293 enfants d une unit de soins intensifs de n onatologie de l h pital p diatrique de Montr al Aranda 1983 6 2 3 R partition des observations selon le code ATC Les classes th rapeutiques des m dicaments taient diff rentes dans les deux unit s de soins illustr par la r partition selon la classification ATC Les substituts sanguins et solutions pour perfusion les anticoagulants antiagr gants plaquettaires et thrombolytiques avec l h parine en t te ont form le plus grand groupe de m dicaments utilis s par les Soins intensifs de p diatrie soit celui du sang et organes h matopo tiques Les autres m dicaments phares correspondaient au syst me nerveux central en particulier le midazolam ainsi que des analg siques comme la morphine ou le parac tamol au syst me digestif avec une forte pr sence des m dicaments contre I hyperacidit utilis s en pr vention de l ulc re de stress et au syst me cardio vasculaire o les m dicaments cardio actifs taient tr s pr sents puisqu ils englobaient de nombreuses mol cules uti

Sécurité d`administration et de préparation des médicaments en

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