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PROJET D`ETABLISSEMENT 2013-2017 - - Ville

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1. __ Conserver la tra abilit de l information donn e L information du patient lors de la survenu de dommages graves li s aux soins est une obligation Il n est pas toujours ais de savoir que dire quel moment et dans quelles conditions La crainte du contentieux constitue un frein cette information L tablissement d cide d engager une vraie d marche de r flexion et de formation sur cette question permettant de donner aux professionnels des outils leur permettant d adopter l attitude la plus adapt e possible EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 23 sur 68 Favoriser la formation l accompagnement et la sensibilisation des professionnels de sant dans une logique de renforcement du r le des usagers sur leur droit La m diation est un dispositif permettant d am liorer l acc s l information relative aux droits des patients et aux soins Le d veloppement de la m diation peut tre un levier fort d am lioration de la qualit de la prise en charge globale des usagers par la mise en place d un guide des bonnes pratiques de la m diation e PROMOUVOIR LES DROITS DES PATIENTS A LA LU
2. l initiative de l tablissement EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 6 sur 68 Ce projet s articule autour d un objectif principal D finir et mettre en place la politique d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins ainsi que des conditions d accueil de prise en charge des usagers et les conditions de travail Cet objectif est d clin en six axes qui font la synth se et le tour des exigences et volutions auxquelles sera confront l tablissement au cours des prochaines ann es 2013 2017 Axe 1 Promouvoir la connaissance et le respect des droits du patient D mocratie sanitaire Axe 2 F d rer les projets autour de la d marche d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins Axe 3 D cliner la dynamique qualit et s curit des soins dans le pilotage des p les Axe 4 Renforcer la s curit des personnes des biens et des installations Axe 5 Evaluer et mesurer la qualit du service rendu aux usagers et aux professionnels Axe 6 Optimiser la communication et l information d livr es aux patients aux pro
3. valuation initiale et continue de l tat de sant du patient et projet de soins personnalis Conduire les actions d EPP sur le dossier patient et la loi Groupes EPP Dossier patient et Suivi des actions d EPP sur du 5 juillet 201 1 Mai 2014 Loi du 5 juillet le dossier patient et la loi du 5 juillet 2011 2011 Faire valider les programmes d Education Th rapeutique Dr P FAVRE Programme d ETP mis en du Patient ETP par l ARS former les professionnels et Mai 2015 Formation 9 mettre en uvre les programmes professionnelle uvre Continuit et coordination de la prise en charge des patients Conduire l action d EPP n 5 sur la coordination entre le Suivi de l action d EPP sur la coordination entre le temps temps plein et l ambulatoire pour le dossier patient Maruta COUPE EPS plein et l ambulatoire pour le dossier patient Finaliser l EPP sur la sortie du patient CRH et check list Mai 2014 Groupe EPP Suivi de l action EPP Sortie sortie P du patient Revoir la feuille de prescription d examen d imagerie Mai 2014 P le CRISTALES Feuille de prescription tra abilit des informations sur les contre indications d imagerie r actualis e Nombre de dossiers Mise en place d un partage du dossier pharmaceutique Novembre 2014 PUI pharmaceutiques partag G nois avec des officines de ville avec les officines de ville Elaborer et mettre en uvre le progra
4. L tablissement doit galement structurer une d marche d accueil plus sp cifique l gard des usagers compte tenu des difficult s d organisation induites par la prise en charge de certains patients d tenus Irresponsabilit s p nales hors secteurs o LES DETENUS Le nombre croissant de d tenus accueillis dans l tablissement ces derni res ann es nous a conduit formaliser leur prise en charge permettant ainsi de faciliter et de clarifier l organisation d s le transfert Du fait des contraintes li es la sp cificit de ces accueils nonobstant leur courte dur e une r elle prise en compte du respect des droits des personnes en cours d incarc ration et hospitalis s sur d cision du repr sentant de l Etat s est av r e essentielle via la cr ation d une proc dure Elle se veut volutive et repr sente un v ritable support pour couvrir de fa on concr te tous les aspects de la prise en charge des d tenus hospitalis s Le lien tiss avec les diff rents partenaires concern s par cette proc dure devrait favoriser cette volution tant en termes de qualit de prise en charge qu en termes de s curit des soins o LES IRRESPONSABILITES PENALES En outre l tablissement assure l accueil de personnes relevant de l article 122 1 du Code P nal et de l article 706 135 du Code de Proc dure P nale Il s agit de personnes en d tention provisoire ou libres mais en attente d audience pour lesquell
5. Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU Ne PROJET R daction DARJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 47 sur 68 La certification des tablissements de sant a permis de d velopper la d marche d am lioration de la qualit dans les organisations Il s agit d sormais de poursuivre cette dynamique dans le cadre des projets institutionnels des recommandations mises par la Haute Autorit de Sant HAS des programmes d am lioration qualit mis en place et des exigences de la prochaine certification L tablissement s est inscrit dans la d marche de certification V2010 en mars 2011 Dans le cadre de cette troisi me it ration de la proc dure de certification les exigences du manuel de certification V2010 ciblent davantage l am lioration de la qualit et de la s curit des soins et l information des usagers L Evaluation des Pratiques Professionnelles EPP ne s adresse plus seulement aux m decins mais galement au personnel param dical Des Pratiques Exigibles Prioritaires PEP et des indicateurs IND font aussi leur apparition dans la V2010 Toutes ces nouvelles exigences ont t int gr es dans la pr paration et la coordination de la certification V2010 avec la mise en place de groupes d auto valuation et EPP Parall lem
6. les corriger Sur d autres priorit s telles que les dispositifs de r ponse l urgence l accueil et la crise la prise en charge des malades au comportement difficile ou encore les projets poursuivis dans le champ m dico social elle permettra d apporter un cadre m thodologique aux pilotes de projet pour tudier des solutions compl mentaires aux orientations organisationnelles des secteurs De nombreux processus en interd pendance caract risant l activit d un h pital La qualit du service rendu aux patients d pend de la qualit du soin prodigu et de sa prise en charge globale Dans un parcours de prise en charge une identification des processus ont une forte incidence sur la qualit et la s curit des prestations servies aux patients et la mise en place de dispositifs en vue de leur ma trise Il est n cessaire d instaurer une dynamique dans le cadre de prise en charge du patient Parmi les principaux parcours concern s et la lumi re des d cisions de la certification V2007 citons plus particuli rement des pistes de progr s sur les th matiques Circuit du m dicament Identitovigilance et le dossier du patient Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU Ne PROJET R daction DARJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION
7. L h pital d livre un grand nombre d informations aux patients et aux visiteurs Cette information est diffus e sur diff rents types de supports et porte sur des sujets vari s Ces supports sont sous des formes vari s site internet livret d accueil plaquettes d informations affiches Il est important de veiller continuellement la pertinence et l actualisation des informations d livr es ainsi qu leur affichage dans les services La communication institutionnelle est une tape indispensable dans la conduite des projets Elle favorise l implication des professionnels dans la vie institutionnelle La DQRJU utilise diff rents moyens pour informer les professionnels sur la d marche d am lioration de la qualit de la s curit des soins et de la prise en charge des usagers Par l interm diaire de sa page intranet la DQRJU propose une pr sentation de ses services et leurs travaux institutionnels un acc s au syst me documentaire institutionnel et des fiches pratiques une veille juridique des actualit s L objectif est de mettre disposition de tous les professionnels une information claire dans les domaines g r s par la DQRJU et leur apporter des outils n cessaires et pratiques dans leur quotidien La DQRJU s est fix e comme objectif de publier une lettre DQRJU zoom sur une th matique de fa on r guli re afin de communiquer sur ses services les th matiques institutionnelles importantes
8. Modalit s de suivi Objectifs Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s i Indicateurs Assurer le suivi des actions d am lioration et Mai 2014 Groupes EPP Suivi des actions EPP mesurer l impact sur l volution des pratiques Commission EPP relatives la pertinence relatives la pertinence des soins au sein des des soins mises en place secteurs d activit s cliniques et m dico techniques 2 me valuation D velopper les d marches Etablir le bilan annuel de la Commission EPP Mai 2014 Commission EPP Bilan annuel r alis d Evaluation des Pratiques Conduire une valuation de l organisation mise en Novembre 2014 Commission EPP Rapport d valuation de Professionnelles E P P place afin de favoriser l adh sion des professionnels l organisation mise en aux d marches EPP au sein des secteurs d activit s place pour favoriser cliniques et m dico techniques l adh sion des professionnels aux d marches EPP Diffuser aux p les des tableaux de bord de d penses Novembre 2013 DFCGFS Tableaux de bord diffus et de ressources humaines et aux directions une Evaluer les pratiques via le analyse mensuelle des d penses et recettes suivi d indicateurs et les subsidiaires ainsi que les r sultats annuels des valuations de dossier analyses nationales et r gionales Etablir une liste d indicateurs de pratique clinique Novembre 2013 Commission EPP Liste d indicateurs de recueillir suivre et analy
9. Proc der l actualisation des proc dures hors soins du Nombre de proc dures hors A 2015 DQRJU dy syst me documentaire soins actualis es Permettre tout professionnel de l tablissement de Nombre de postes disposer d un acc s un poste informatique afin de DSIH Directions EP informatiques Nombre de pouvoir consulter en temps r el les documents du 2016 fonctionnelles s ee se professionnels de syst me documentaire informatis oc l tablissement Informatiser le syst me documentaire en supprimant les classeurs de gestion classeurs de documents qualit au format papier 2016 2017 DQRJU documentaire supprim s Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC Brume Pobra De SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 63 sur 68 Inscrire la dimension d veloppement durable dans Novembre 2013 DG et Directions Projet d tablissement 2013 chaque volet du projet d tablissement fonctionnelles 2017 valid l ni 4 DG et Directions Politique d veloppement Formaliser une politique de d veloppement durable Novembre 2013 fonctionnelles durable formalis PP aii i P Plans d actions pluriannuel a pluriannuel en mati re de Nov
10. ce qui n cessite la mise en place d un pilotage largi et pluri professionnel par la Directrice DQRJU repr sentant de la Direction g n rale Pharmacien Responsable du Syst me de Management de la Qualit de la Prise en Charge M dicamenteuse RSMQPECM Chef de p le repr sentant de la CME et de structures de pilotage pour associer le plus possible les professionnels Un COPIL d cisionnel compos des 3 co pilotes qui ont pour principales missions de suivre l avanc e du projet de prendre les d cisions strat giques requises et d arbitrer sur les priorit s Un COPIL op rationnel compos de cat gories pluri professionnelles il a pour mission de suivre l avanc e de la mise en uvre du projet de s curisation du circuit du m dicament et de participer aux travaux s y reportant Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU DI CA PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 32 sur 68 Pour assister l tablissement dans la mise en uvre et laccompagner dans la phase op rationnelle du projet qui s tend de septembre 2012 novembre 2013 date de la visite de certification V2010 l tablissement b
11. galement n cessaire de proc der l valuation des organisations et des processus qui ont t d finis au sein de l tablissement afin d identifier les points critiques et mettre en uvre des actions d am lioration Un autre volet de l valuation est la mesure de la qualit du service rendu aux usagers et aux professionnels outil indispensable de la d marche d am lioration de la qualit et de la s curit des soins questionnaire de sortie enqu te de satisfaction du patient L objectif est de mesurer la satisfaction des patients relative leur prise en charge et au d roulement de leur s jour Elle se fait au moment de la sortie avec le questionnaire de sortie ou durant le s jour l h pital l occasion d enqu tes ponctuelles de l entourage des patients des professionnels de l tablissement et des prestataires externes relative une organisation ou un processus au moyen d enqu tes ponctuelles Cela permet l tablissement d avoir une mesure du niveau de qualit des prestations propos es par l tablissement et ainsi de d gager des axes d am lioration L objectif est de d velopper ces valuations afin d am liorer et d harmoniser les pratiques des professionnels d une part et de rendre efficient les processus de l tablissement d autre part e En externe Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques
12. gration des fonctions d encadrement sensibilis s Diffuser r guli rement une information sur les actions Nombre de lettres DQRJU Qualit Gestion des risques via la lettre DQRJU PUEA PERIN diffus es Poursuivre les formations relatives aux personnes PP Formation A 2013 2017 prot g es permanente Poursuivre les formations sur Hospitalisation sans ADM secr taires consentement pour les nouvelles secr taires 2013 2017 Pre e m dicales m dicales Sensibiliser les professionnels P renniser les r unions d information des secr taires 2013 2017 ADM AJ aux volutions l gislatives et m dicales r glementaires et aux droits Participer aux journ es d information des des usagers professionnels ex information des m decins sur les 2013 2017 DQRJU CME certificats Mettre disposition des professionnels des outils 2013 2017 DQRJU Nombre de supports pratiques plaquettes affiches diffus s Cr er une lettre Qualit Risques Juridique i Nombre de supports Usagers d finir la p riodicit le contenu Potaa DAR diffus s Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles
13. r pondre aux besoins des usagers patients acteurs conomiques et institutionnels pr server les personnels assurer des prestations de qualit rechercher l efficience conomique pr server notre environnement organiser le soin durable et favoriser l co conception du soin Du fait de la complexit des contraintes hospitali res de leur interd pendance et parfois m me des apparentes contradictions qu elles g n rent la r ussite de la mise en uvre d un tel projet est conditionn e par l am lioration de nos fonctionnements en interne mais aussi de l engagement de l ensemble de nos partenaires Il convient de formaliser la strat gie de l tablissement en mati re de d veloppement durable Pour ce faire l tablissement a d fini 5 objectifs 1 Identifier coordonner et sensibiliser les acteurs incontournables en mati re de d veloppement durable 2 Engager des actions en faveur de la maitrise d nergie et de la r duction des missions des gaz effets de serre Structurer une d marche de r ductions des d chets et effluents Poursuivre et tendre la strat gie d achats co responsable Favoriser une politique social en faveur des agents de l h pital Par ailleurs de nombreuses actions sont d j conduites au sein de l tablissement dans le sens d une plus grande prise en compte de la protection de l environnement et du d veloppement durable elles seront bi
14. 2013 Page 67 sur 68 Mettre en place des actions d am liorations relatives D cembre 2014 sQ Suivi d s indicateurs ces indicateurs et en assurer le suivi Communiquer aux professionnels les r sultats de Mai 2015 SQ DCOM ces indicateurs no A SQ CME DG an e ee ose DE CSIAMT Directions Names Prestons p fonctionnelles Faire un choix du secteur d activit o sera SQ GME Da Nombre de certifications d velopp e une certification externe ISO 9001 A0147 2019 GARM Directions obtenues fonctionnelles Contacter un prestataire de certification de services SQ CME DG externes pour accompagnement et validation de la 2014 2015 CSIRMT Directions Nombre Cp Saumeauong e obtenues certification externe fonctionnelles D velopper les valuations Accompagner et coordonner la proc dure de Nombre de certifications VoRa 2014 2015 SQ internes et externes certification externe obtenues Elaborer une charte de r alisation des enqu tes et ennai proposer des outils m thodologiques analyse 2014 2015 SQ Charte de mealigalon Sa r alis e exploitation R aliser des enqu tes de satisfaction relatives des SQ acteurs R sultats des Audits et organisations ou processus aupr s des 2014 2015 z f concern s enqu tes professionnels et des prestataires externes R aliser des enqu tes de satisfaction ponctuelles l 4 SQ RU Services de R sultats des audits et aupr s des patients et leur entourage sur des 2014 2015
15. 6 OPTIMISER LA COMMUNICATION ET L INFORMATION DELIVREES AUX PATIENTS AUX PROFESSIONNELS ET AUX VISITEURS 48 CONCLUSION 50 ANNEXE 51 DECLINAISON DU PROJET OEPPC 52 PROGRAMME 53 Axe Promouvoir la connaissance et le respect des droits du patient d mocratie sanitaire ann0nn000ananna00eaaaa 53 Axe II F d rer les projets autour de la d marche d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins56 AXE III D cliner la dynamique qualit et s curit des soins dans le pilotage des p les n nnnnnnnnnnnnnnnnnnannanannnnaaa 64 AXE IV Renforcer la s curit des personnes des biens et des installations 64 AXE V Evaluer et mesurer la qualit du service rendu aux usagers et aux professionnels 65 AXE VI Optimiser la communication et l information d livr es aux patients aux professionnels et aux visiteurs 68 EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 4 sur 68 EDITO Les exigences auxquelles sont confront es les tablissements de soins sont nombreuses et multiples qu elles naissent de textes l gislatifs r glementaires ou qu elles proviennent
16. AXES ET OBJECTIFS SYNTHETIQUES 17 AXE 1 PROMOUVOIR LA CONNAISSANCE ET LE RESPECT DES DROITS DU PATIENT DEMOCRATIE SANITAIRE 17 objectif 1 Structurer la d marche d accueil des usagers de leurs familles et des accueils sp cifiques 000000200 17 objectif 2 Am liorer la qualit de l coute des usagers et des aidants sssnnnnnnnnnnnnssnnsnnensnnsssnnnnennassnnnnennsssnsrsenee 20 objectif 3 Promouvoir les droits des usagers 21 Objectif 4 Promouvoir et soutenir les d marches de bientraitance VU 24 Objectif 5 Accompagner les volutions l gislatives et la mise en place des r formes nnnsnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennannnsnnanee 24 Objectif 6 Renforcer les liens existants avec les partenaires ext rieurs articulation sanitaire justice 2 222 25 AXE 2 FEDERER LES PROJETS AUTOUR DE LA DEMARCHE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS _ 27 Objectif 1 S curiser les parcours de prise en charge en priorisant les processus a risques s curiser le circuit du m dicament structurer l identito vigilance et informatiser le dossier du patient 27 Objectif 2 Accompagner les autres projets qualit risques en prenant en compte les exigences et recommandations de la Certification HAS inner 33 objectif 3 Structurer d velopper et valuer une d marche de d veloppement durable co responsabilit 35 AXE 3 DECLINER LA DYNAMIQUE QUALITE ET SECURITE DES SO
17. d Etablissement Ce programme int grera les contributions de la CRUQPC du Comit Local d Ethique CLE le Comit de Pilotage Qualit CPQ et les actions d finies par les commissions et comit s charg s de la qualit et de la s curit des soins sous commissions de la CME Le Comit de Coordination des Vigilances et des Risques associ s aux soins COVIRIS La Commission Evaluation des Pratiques Professionnelles C EPP Le Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLIN Le Comit des M dicaments et des Dispositifs M dicaux St riles COMEDIMS Le Comit de Lutte contre la Douleur CLUD Le Comit de Liaison Alimentation Nutrition CLAN Les orientations fix es par les autorit s nationales ou r gionales et contractualisations tel que le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens CPOM seront galement prises en compte en vue de leur d clinaison au sein de l tablissement Pour assurer la bonne coordination et la supervision de l ensemble des actions la CME et la Direction de l tablissement s appuieront sur la DQRJU et sur le m decin coordonnateur des vigilances et de la gestion des risques associ s aux soins Ceux ci seront notamment charg s de faire la synth se des projets d articuler et d animer les travaux des diff rentes d marches convergentes que sont La gestion des risques associ s aux soins pilot e par le COVIRIS L valuation des pratiques profe
18. dans son champs de comp tence Cette lettre s adresse l ensemble des professionnels de l tablissement Pour faire adh rer les professionnels aux th matiques qualit risque droits des usagers la DQRJU propose diff rentes actions p renniser les dispositifs en place pr sentation du syst me documentaire lors des journ es d accueil des nouveaux infirmier e s organisation annuelle de la semaine de la s curit des patients r unions d information des assistantes m dico administratives sur les hospitalisations sans consentement Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 49 sur 68 d velopper une intervention sur les d marches qualit s curit des soins lors des journ es d accueil des nouveaux infirmier e s proposer aux agents des formations relatives la qualit et la s curit des soins en collaboration avec le service de la formation professionnelle continue La DQRJU s appuie sur un r seau de correspondants qualit gestion des risques Ces professionnels de terrain contribuent assurer un lien entre les service
19. glementaire de la d marche qualit et p riodique des proc dures de certification des tablissements de sant a conduit le service qualit structurer sa d marche en mati re de qualit et de s curit des soins afin de r pondre ces exigences La visite d accr ditation V1 et de certification V2007 par les experts visiteurs de la Haute Autorit de Sant HAS ont eu lieu respectivement en janvier 2005 et en f vrier 2009 En amont de cette visite la pr paration de la proc dure a t r alis e mise en places des groupes d auto valuation groupes EPP communication Les d cisions de la HAS ont engag l tablissement dans l laboration de Programme d Am lioration de la Qualit PAQ sur les th matiques issues de leurs recommandations Ainsi la r serve Organiser la maintenance pr ventive et curative des b timents et des quipements en s attachant la surveillance de l eau formul e par la HAS en juin 2005 suite l accr ditation V1 a t lev e Six autres PAQ ont t mis en place l issue de la visite de certification V2007 Identitovigilance S curisation du circuit du m dicament Dossier du patient Droits et informations du patient Gestion des risques Syst me d information hospitalier ont associ un ensemble de cat gories professionnelles de l tablissement afin de d finir et de mettre en place des actions d am liorations Le suivi et la coordination de ces actions ont t assu
20. prise en charge des usagers en coh rence avec les orientations du projet d tablissement Un programme il est d clin partir des orientations de la politique OEPPC Pour chaque axe des objectifs sont d finis et traduits en plan d actions d am lioration avec des responsables des ch ances et des indicateurs Il comporte des actions transversales et d autres sp cifiques en fonction des th matiques Un manuel Il d crit les organisations qui structurent la d marche et les moyens en termes qualit risque et usagers EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU DE LE W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 8 sur 68 BILAN DES PROJETS DQRJU 2005 2012 DANS LE DOMAINE DE LA DQRJU La Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers doit son intitul ses multiples composantes appel es auparavant tant t service tant t cellule tant t bureau Les relations usagers regroupant les services en charge des r clamations acc s aux dossiers patients les admissions et les tutelles DQRJU Pendant plusieurs d cennies les directions hospitali res ont pr sent un organigramme classique autour du triptyque
21. soins enqu tes th mes cibl s dans leur prise en charge Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC ErnBusseMENT Pubic DE SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 68 sur 68 AXE VI OPTIMISER LA COMMUNICATION ET L INFORMATION DELIVREES AUX PATIENTS AUX PROFESSIONNELS ET AUX VISITEURS E Res 7 HE Modalit s de suivi Objectifs Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s Mdicat urs E oT PAS CVGDR DQRJU Rapport enqu te sur la Renouveler l enqu te sur la culture qualit s curit Novembre 2014 COVIRIS culture qualit s curit Nombre d actions P renniser l organisation annuelle de la semaine de 2013 2017 CVGDR DQRJU r alis es la s curit des patients COVIRIS Nombre de professionnels sensibilis s Promouvoir la culture qualit et Poursuivre la pr sentation du syst me documentaire s curit lors des journ es d accueil des nouveaux infirmiers en SDS Mette en place une pr sentation la qualit et la Nombre d actions de gestion des risques l arriv e des nouveaux agents 2013 2017 DQRJU CME DS sensibilisation men es s minaire accueil des internes des infirmiers Nombre d agents int
22. sur 68 Pr vention du risque suicidaire Elaborer un protocole de prise en charge des patients OGOR F DOS E U PIRe en charge r sentant es H perse 9 p Novembre 2014 COVIRIS Groupe de des patients pr sentant un R q travail risque suicidaire diffus Programme de formation sur r r la pr vention et la prise en D velopper une formation sur la prevention et la prise en Novembre 2014 Formation permanente charge des patients charge des patients pr sentant un risque suicidaire pr sentant u risque suicidaire Isolement et contentio n Conduire l action d EPP n 7 Pratique de l isolement et de la contention Mai 2014 Groupe EPP n 7 Suivi de l action de EPP n 7 Fugue et sortie l insu du service Dresser un tat des lieux de la prise en charge des sorties l insu des unit s des patients en soins libres D cembre 2014 CVGDR COVIRIS Groupe de travail Etat des lieux tabli Tabagisme des patients hospitalis s Am liorer l application de l interdiction de fumer sur le site de Saint Denis D cembre 2013 Direction des soins P les cliniques UHTP Saint Denis Nombre d actions mises en uvre Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 201
23. 7 DQRJU R daction DQRJU ANNEXE Validation CRUQPC Eranusemennr Pau DE SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 59 sur 68 Alimentation et nutrition A Journ e CLAN Organiser une journ e CLAN Juin 2013 r alis e Suivi de l action de PEPP Conduire l action d EPP Surveillance et P les cliniques UHTP Soure A et accompagnement des accompagnement des patients lors des prises de repas Mai 2014 Saint Denis Service sur le site de Saint Denis Di t tique DQRJU pauanis lors des prises de repas sur le site de Saint Denis Sensipiliser as Professionnels Au NapIStaqe Q6 MAUDIES ia agya Groupe EPP n 9 Suivi de l action de l EPP n 9 nutritionnels et la tra abilit dans le dossier patient Etendre la formation nutrition aux familles et familles d accueil dans le cadre des programmes du CLAN au Mai 2015 CLAN SR TA CIORS MON 5 CLAN titre des actions ducatives Prise en charge des d tresses vitales Groupe de travail Actualiser la proc dure d alerte en cas de d tresse vitale 2013 Cha ne de survie intra Proc dure actualis e hospitali re Programme de Mettre en place une formation e learning sur l arr t cardio Mai 2014 formation e learning Formation permanente P le respiratoire sur l arr t cardio CRISTALES respiratoire Prise en charge de la douleur Conduire des actions de sensibilisation des professionnels relatifs la tra abilit de l valuation de la dou
24. A PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 15 sur 68 De m me en collaboration avec le service des affaires juridiques les rencontres avec les services mises en place dans ce cadre doivent tre p rennis es Parall lement afin de structurer une d marche d accueil sp cifique des usagers le service des admissions a contribu structurer l accueil des d tenus Une proc dure a t cr e Les changements la Direction de la Maison d Arr t de Villepinte et la Pr fecture ont quelque peu ralenti la signature de ce document qui devrait avoir lieu prochainement Une proc dure r gulant la prise en charge des hors secteurs a galement t labor e dans le cadre de cette d marche d accueil sp cifique Sa mise jour est programm e Enfin une proc dure sur l accueil des patients relevant de l irresponsabilit p nale verra le jour DANS LE DOMAINE DE LA PROTECTION JURIDIQUE DES PERSONNES PROTEGEES La loi n 2007 308 du 5 mars 2007 portant r forme de la protection juridique des majeurs est entr e en vigueur le 1 janvier 2009 Cette loi a profond ment modifi les r gles applicables aux diff rents r gimes de protection juridique et pos de nouvelles exigences auxquelles le service des personnes prot g es a d se conformer comme la r alisation d une notice
25. ANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC EN CHARGE OEPPC Date Ka age 27 sur Axe 2 F d rer les projets autour de la d marche d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins OBJECTIF 1 SECURISER LES PARCOURS DE PRISE EN CHARGE EN PRIORISANT LES PROCESSUS A RISQUES SECURISER LE CIRCUIT DU MEDICAMENT STRUCTURER L IDENTITO VIGILANCE ET INFORMATISER LE DOSSIER DU PATIENT e S curiser les parcours de prise en charge par la mise en uvre d un programme d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins Les exigences en termes de qualit de s curit des soins et de gestion des risques associ s aux soins se sont consid rablement renforc es au cours des derni res ann es Ces th matiques ont eu tendance tre per ues et abord es comme relevant de d marches d tablissement avec pour r f rence la proc dure de Certification Elles sont pr sent de plus en plus int gr es et imbriqu es avec l exercice clinique La Psychiatrie suit la m me volution que les autres sp cialit s pour lesquelles les actions d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins font partie du fonctionnement normal des services avec la mise en uvre de Revue Mortalit Morbidit de Comit de Retour d Exp rience ou encore de recommandations de bonnes pratiques labor es par les soci t s savantes C est en ce sens que la mission d lab
26. DORJU RU patients hospitalis s document d informations Cr er et accompagner la mise en place de la maison 2013 2014 DQRJU RU des usagers Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC Branuissenznt Pau DE SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 54 sur 68 Accueils sp cifiques DQRJU ADM Structurer l accueil des d tenus Diffuser la Services de soins Nombre de d tenus par 2013 i proc dure et accompagner les professionnels Pr fecture DT93 service DTSP DQRJU ADM AJ Elaborer une proc dure sur l accueil des patients 2013 2014 Services de soins relevant d une irresponsabilit p nale J stic R viser la proc dure sur la prise en charge des hors DQRJU CME Nombre de hors 2013 2014 secteurs CSIRMT secteurs pas service Mettre disposition des familles le questionnaire de 2013 Services de ane Tax d teto r satisfaction Am liorer la qualit de coute Mettre en place de fa on p renne au sein des p les des usagers et des aidants des valuations et des actions d am lioration en 2013 2017 DQRJU Taux de retour des mati re de respect des droits des patients Audits ou audits et enqu tes enqu tes au se
27. DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 31 sur 68 Le service qualit a pour r le d accompagner de coordonner et de suivre la mise en place de d marches d am lioration de la qualit qui n est possible qu avec la participation et l implication de tous Le service gestion des risques intervient dans la phase d tat des lieux diagnostics de ces projets afin d identifier les risques inh rents et d tablir des pr conisations Il dresse un bilan annuel des actions conduites dans le cadre du rapport annuel d am lioration de la qualit et de la s curit des soins e S curiser le circuit du m dicament Ce projet pr sente plusieurs enjeux S curiser l ensemble des tapes du circuit du m dicament prescription dispensation et administration en pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse vitable Administrer le bon m dicament au bon moment la bonne dose selon la bonne voie d administration au bon patient R pondre aux exigences r glementaires Arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant ainsi qu aux recommandations mises lors de la certification V2007 et aux exigences de la certification V2010 Le circuit du m dicament implique un grand nombre d acteurs dont le syst me d information hospitalier et la logistique
28. Date 29 05 2013 Page 62 sur 68 Linge R activer le suivi des contr les microbiologiques r alis s Rapports des contr les Novembre 2013 DAHL et EOH microbiologiques r alis s par par le SIHBEF le SIHBEF Actualiser la proc dure de circuit du linge Mai 2014 DAHL p re GIE au Daga Paa RE RTS P Rapport d enqu te de R aliser a p riodicit d finie des valuations de la Mai 2014 DAHL satisfaction sur la qualit du satisfaction sur la qualit du linge fourni au patient linge du linge Pr vention des risques professionnels Identifier et coordonner l ensemble des initiatives relatives DRH DQRJU Bilan s cial et biln s curit la sant et la s curit au travail favoriser les retours Juin 2014 COPIL Risques des Soins d exp rience Professionnels Coordonner les diff rents acteurs sant au travail Accompagner les autres A ner i projets qualit risques on Pons S anad anen 0 maant on lens D cembre 2014 DRH DORIU Ms en page dune fonotion ra a compie de une fonction de pr venteur recommandations de Etablir un diagnostic des risques psychosociaux et D cembre 2014 DRH Diagnostic des risques Certification HAS laborer un outil de mesure Cellule d analyse psychosociaux labor Gestion documentaire Poursuivre l actualisation des protocoles de soins dans le Nombre de protocoles de n du groupe de travail co pilot par la DQRJU et la 2015 DQRJU DS soins actualis s
29. E VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC es aro age 42 sur OBJECTIF 3 RENFORCER LA SECURITE DES ACCES ET DES LOCAUX Les usagers et les professionnels sont expos s aux risques li s la situation g ographique des structures de Ville Evrard implant es sur le d partement de la Seine Saint Denis confront des probl mes d ins curit Ces risques concernent aussi les biens qui s y trouvent et les installations elles m mes Si ces menaces sont ext rieures l tablissement doit d finir des moyens de pr vention d autant plus qu elles constituent la cause d actes de violence Ce travail passe en particulier par la s curisation des acc s et des locaux Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU D PROJET R daction DQRJU T ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Va dation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 43 sur 68 AXE 5 Evaluer et mesurer la qualit du service rendu aux usagers et aux professionnels Aujourd hui la mesure de la qualit du service rendu aux usagers et aux professionnels est devenue un outil indispensable de la d marche d am lioration de la qualit et de la s curit des soin
30. E SANT R daction DQRJU ANNEXE Validation CRUQPC PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 55 sur 68 a a jour la proc dure acc s au dossier 2013 2014 DQRJU CRUQPC Diffuser la brochure sur l acc s aux informations 2013 2014 DQRJU CRUQPG m dicales Promouvoir les droits des patients la lumi re des recomma ndations des autorit s ext rieures Relayer les recommandations du CGLPL aupr s des 2013 2015 DQRJU Nombre de professionnels CME CSIRMT recommandations Mettre en place les actions correctives issues de la 2013 2015 DQRJU Nombre d actions visite ventuelle du CGLPL et de la HAS CME CSIRMT d am lioration D velopper une r flexion sur la contention la mise ts en chambre d isolement et mettre en place les 2013 2015 CME Direction des soins DQRJU actions propos es Inscrire la promotion des droits des usagers dans la logique de parcours de sant DQRJU Services de Nombre de projets de Participer au label droit des usagers 2013 2017 Sone VE Conduire une r flexion sur la bientraitance et la AMIE camita Sihiguag o a 2013 2017 maltraitance dans le cadre du comit thique Promouvoir et soutenir les Groupe de travail d marches de bientraitance Sensibiliser les professionnels la bientraitance promotion de la proc dure de signalement actions de 2013 2017 bientraitance lutte Nombre de formation communication formation contre la maltraitance For
31. INS DANS LE PILOTAGE DES POLES 38 Objectif 1 Impulser la dynamique d am lioration de la qualit et de la s curit des soins dans le pilotage des p les 38 Objectif 2 Promouvoir les d marches locales d analyse des v nements ind sirables 39 AXE 4 RENFORCER LA SECURITE DES PERSONNES DES BIENS ET DES INSTALLATIONS 41 Objectif 1 Formaliser les relations de partenariat entre h pital police UV 41 Objectif 2 Pr parer l tablissement faire face aux menaces de crise 41 Objectif 3 Renforcer la s curit des acc s et des locaux 4 42 EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 3 sur 68 AXE 5 EVALUER ET MESURER LA QUALITE DU SERVICE RENDU AUX USAGERS ET AUX PROFESSIONNELS 43 Objectif 1 D velopper les d marches d Evaluation des Pratiques Professionnelles E P P anssnnosnnnnnnnn0nann0a0000naa 43 Objectif 2 Evaluer les pratiques via le suivi d indicateurs et les valuations de dossiers nn0n0nnnnnnnnnnnnnnannannnnaaa 44 Objectif 3 D velopper les valuations internes et externes nssonsnnnnsennnnnnnsnnsnrrnnnnsnsenennrnnssenennnnannennrennnnnnsreenne 46 AXE
32. MIERE DES RECOMMANDATIONS DES AUTORITES EXTERIEURES Le Contr leur G n ral des Lieux de Privations de Libert CGLPL a t institu par la loi n 2007 1545 du 30 octobre 2007 Celui ci peut visiter tout moment tout tablissement de sant habilit recevoir des patients hospitalis s sans leur consentement vis l article L3222 1 du Code de la Sant Publique CSP gt La lecture des diff rents rapports de visite et recommandations aux tablissements permet de d finir une grille de lecture des attentions particuli res port es aux tablissements psychiatriques par le CGLPL L information donn e aux patients et l exercice de leurs droits Les conditions mat rielles de l hospitalisation La vie collective et sociale Le projet th rapeutique Les rapports avec le personnel La contention L hospitalisation des d tenus Les conditions de travail et de formation des agents La DQRJU r pond ces exigences en travaillant sur ces th matiques en collaboration avec les professionnels et les instances concern s afin de d gager des axes d am lioration Les visites des CGLPL sur les sites de Saint Denis Aubervilliers Bondy et Neuilly sur Marne sont venues renforcer cet objectif L tablissement reste galement attentif aux recommandations formul es par d autres autorit s telles que la HAS l issue de la visite de certification EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Ri
33. PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ROJET R daction DQRJU ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 1 sur 68 PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 PROJET ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE EN CHARGE OEPPC TABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 2 sur 68 SOMMAIRE EDITO 4 BILAN DES PROJETS DQRJU 2005 2012 8 Da s le domaine dela DORIU sr dusassnesanrssnnsonannsasemeensmanenranntenencseontannatassnnaesespunan asasenaseseontenca t ratdann del 8 Dans le domaine de la Qualit de prise en charge 10 Dans le domaine du risque associ aux soins et risques professionnels ssssnsnnonennnnnensenennnnnnnnnnnnnnnnnennnennnnnnseeenne 11 Dans le domaine Juridique et assurantiel sisi 12 Dans le domaine des Relations avec les Usagers 13 Dans le domaine des Admissions en soins sans consentement 14 Dans le domaine de la protection juridique des Personnes Prot g es 15 SCHEMA SYNOPTIQUE 16
34. V RENFORCER LA SECURITE DES PERSONNES DES BIENS ET DES INSTALLATIONS Objectifs Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s Modalit s de suivi Indicateurs AJ DQRJU DG CME Services de soins Commissariats Formaliser un protocole d accord entre la Direction Territoriale de la S curit Publique du 93 et les 2015 services de VE Formaliser les relations de partenariat h pital police Pr parer tablissement faire Organiser des exercices de gestion de crise au 2013 2017 DQRJU face aux menaces de crise moins annuellement Rapport de retour d exp rience suite exercice Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 65 sur 68 Renforcer la s curit des acc s et des locaux Mettre jour et mettre en uvre le plan de s curit sur la s curit et la surveillance des acc s et des locaux 2015 2017 Groupe de travail DQRJU DPT DAHL DSIH CME DS Services de soins Plan de s curit labor et mis en uvre AXE V EVALUER ET MESURER LA QUALITE DU SERVICE RENDU AUX USAGERS ET AUX PROFESSIONNELS
35. a tre mis en place La m thode d analyse syst mique d analyse des causes profondes intitul e ALARM a d ores et d j t rod e pour les EIG rencontr s au sein de l tablissement Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 40 sur 68 Dans le m me temps les d marches locales d analyse a posteriori des risques type Comit de Retour d Exp rience CREX ou Revue Mortalit Morbidit RMM se sont largement d velopp es au sein des tablissements de sant favoris es par leur caract re obligatoire pour certaines sp cialit s Les CREX permettent de mettre en place une revue p riodique des v nements ind sirables d clar s et une analyse au sein de l unit Au niveau de l tablissement le projet de s curisation du circuit du m dicament pr voit la mise en place de CREX pour l analyse des v nements ind sirables m dicamenteux Les RMM consistent en l analyse syst matique d v nements non souhait s sans notion de dysfonctionnement dans la prise en charge pour lesquels les unit s tablissent une liste et r pertorient les cas rencontr s sur un regi
36. a permis une mise en place de la r forme plus contr l e La veille l gislative dans ce domaine et la cr ation d outils utiles tous doit se poursuivre Enfin les visites du Contr leur G n ral des Lieux de Privation de Libert ont t organis es au sein des services de soins A lissu des rapports du CGLPL et de ses recommandations en collaboration avec le service des relations avec les usagers des actions correctives seront mises en place en partenariat avec les services concern s DANS LE DOMAINE DES RELATIONS AVEC LES USAGERS Le service des relations avec les usagers RU a t cr en 2008 traduisant la volont de l tablissement de donner toute son importance ce domaine Au del de la gestion des dossiers courants tels la communication des dossiers m dicaux la gestion des r clamations le service des relations avec les usagers a contribu clarifier les droits des patients Cela par l laboration de proc dures d signation de la personne de confiance gestion des plaintes et des r clamations l actualisation et la cr ation d outils de communication l attention des usagers Livret d accueil et Questionnaire de satisfaction mis jour Affiches Infos Doits r clamations et par l organisation de rencontres sur les droits des usagers avec les autorit s le Contr leur G n ral des Lieux de Privation de Libert le Conseil Economique et social Le service des relations avec les usag
37. a prise en charge et l accueil de qualit dans le strict respect de la loi La proc dure va faire l objet d une r vision r guli re qui permettra de r pondre aux volutions des situations et des contraintes li es la particularit de ces accueils OBJECTIF 2 AMELIORER LA QUALITE DE L ECOUTE DES USAGERS ET DES AIDANTS L tablissement met la disposition de ses patients des questionnaires de satisfaction remplir leur sortie Les modalit s de distribution et de collecte diff rent en fonction des services produisant des taux de r ponses faibles Ces taux stagnent un niveau tr s bas Dans le cadre de la r actualisation du questionnaire il est n cessaire d analyser les diff rentes m thodes employ es et d finir un protocole appropri L tablissement peut aussi r aliser annuellement des valuations cibl es de la satisfaction des usagers Ces valuations peuvent porter sur des th mes sp cifiques Il convient galement de renforcer l coute des aidants accompagnants de proximit en particulier familiaux et de tenir compte des r sultats de l action des associations d usagers et de familles au b n fice des patients Il convient de renforcer l accompagnement du parcours du patient par une ducation des citoyens et des acteurs de premi re ligne proches aidants m decin g n raliste services d urgence et police pour r duire la discrimination qui frappe la personne atteinte de troubles p
38. able R aliser un diagnostic nerg tique Mai 2015 DPT DAHL ne nerg tique Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE VILLE VRARD R daction DQRJU Validation CRUQPC Etats Pau DE SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 64 sur 68 AXE III DECLINER LA DYNAMIQUE QUALITE ET SECURITE DES SOINS DANS LE PILOTAGE DES POLES De SL ue Modalit s de suivi 3 Objectifs Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s Rene Impulser la dynamique Formaliser les contrats de p les D cliner les 18 mois apr s visite DG DQRJU Contrats de p les d am lioration de la qualit et indicateurs qualit s curit des soins de la s curit des soins dans le pilotage des p les formalis s int grant les indicateurs qualit s curit des soins Former les pharmaciens au Comit de Retour Attestation de formation Le Mai 2013 PUI au CREX des Promouvoir les d marches DERAENENCS GREA pharmaciens locales d ana ysa des D vel r la mi n pl de Comit s de Retour v nements ind sirables APPR LR ue Le CVGDR DQRJU Nombre de r unions REX d Exp rience CREX au sein des unit s sur les Juin 2014 COVIRIS r alis es v nements ind sirables associ s aux soins AXE I
39. aitance et pr vention de la maltraitance en collaboration troite avec la Direction des soins Projet toujours en cours qui se poursuivra durant le projet d tablissement 2013 2017 Enfin la mise en place d une Maison des Usagers sera l un de ses projets phares pendant cette p riode DANS LE DOMAINE DES ADMISSIONS EN SOINS SANS CONSENTEMENT Le service des admissions a pour mission principale la gestion des dossiers administratifs des patients admis en soins sans consentement Il est le garant du respect des proc dures r glementaires et par l m me du respect des droits des patients pris en charge sous ce mode A ce titre il a t le pilier de la mise en place de la R forme des soins sans consentement de 2011 Son travail et ses contacts quotidiens avec les services de soins ont contribu la bonne application des nouvelles normes et surtout l int gration d un nouvel acteur dans la prise en charge le Juge des Libert s et de la D tention JLD Les liens troits cr s avec le Tribunal de Grande Instance et le coordonnateur des JLD ont facilit une communication parfois difficile entre des acteurs aux r gles et aux objectifs parfois diff rents voir inconciliables Cette collaboration doit perdur e et se renforcer davantage EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU
40. c le Projet Social pour assurer une analyse globale des Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU g PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC user Pau De Sart EN CHARGE OEPPC ce aro age 30 sur risques et des plans d actions en particulier par rapport aux travaux engag s sur les risques psychosociaux et l Observatoire Local de la Violence Hospitali re De cette mani re l am lioration des organisations de prise en charge prendra en compte dans une approche int gr e la fois les dimensions risques et professionnels et am lioration des conditions de travail et qualit et s curit des soins Enfin l objectif de s curisation des parcours de prise en charge s appliquera aux projets relatifs la mise en place de nouvelles organisations de prise en charge Sur les projets de relocalisation de Montreuil et d extension du site d Aubervilliers l tablissement a affich sa volont de tirer les enseignements des pr c dents transferts d activit s Ces projets repr sentent une opportunit d am lioration des prises en charge La d marche de gestion des risques a priori appliqu e ceux ci permettra de conduire des analyses destin es pr venir les dysfonctionnements plut t qu
41. ce titre le programme fera l objet d un rapport annuel destin regrouper et synth tiser l ensemble des informations n cessaires pour suivre et r ajuster les objectifs Il aura galement comme objectif de d velopper la culture qualit et s curit et comprendra ainsi des actions de formation et de communication comme le d ploiement annuel de la campagne de sensibilisation Semaine de la s curit des patients ou la formation des fonctions d encadrement lors de leur arriv e dans l tablissement Les actions seront d ploy es au sein des p les tout en valorisant leurs initiatives et en encourageant la mise en place de dynamiques propres d am lioration Si cette d marche se concentre sur la s curit des patients elle int grera galement la dimension qualit de vie au travail dans le cadre d une gestion globale des risques En effet la qualit et la s curit des soins pour les patients sont indissociables de la qualit de vie au travail des professionnels Les questions de risques professionnels en particulier en ce qui concerne la violence hospitali re renvoient l organisation des prises en charge tout comme les actions d am lioration de la qualit et de la s curit des soins Le Document Unique d valuation des risques professionnels et l analyse des accidents de travail et des situations de violence doivent ainsi tre pris en compte dans la d finition des actions Pour cela la DQRJU s articulera ave
42. comiales avec l ICALIN 2 indice composite des activit s de lutte contre les infections nosocomiales l ICSHA 2 indice de consommation de produits hydro alcooliques l ICATB indice composite de bon usage des antibiotiques et l ICA BMR indicateur composite de ma trise de la diffusion des bact ries multi r sistantes le dossier patient avec les indicateurs Tenue du dossier patient D lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation D pistage des troubles nutritionnels indicateurs pour l am lioration de la performance et de la s curit des soins IPAQSS Outre ces indicateurs l tablissement doit d finir et mettre en place des indicateurs internes On distingue les indicateurs d activit les indicateurs de r sultats ex qualit d une prestation les indicateurs de processus ex qualit de la prise en charge des patients les indicateurs de structure ex analyse des ressources humaines et financi res n cessaires la prise en charge des patients les indicateurs sentinelles ex v nement qui d clenche une analyse approfondie et une action corrective rapide fugues les indicateurs sur la satisfaction des usagers ex niveau de qualit per ue par le patient Parmi les indicateurs internes l tablissement les cotations issues de l auto valuation de la proc dure de certification V2010 qui se r v lent tre des indicateurs permettant de hi
43. d autorit s tels que Loi H pital Public Sant Territoire HPST R forme sur les soins sans consentement R forme de la protection juridique des majeurs Sch ma R gional d Organisation des Soins SROS Programme R gional de Sant PRS Recommandations du Contr leur G n ral des Lieux de Privation de Libert CGLPL Recommandations de la Haute Autorit en Sant HAS Indicateurs de Performance pour l Am lioration de la Qualit et de la S curit des Soins IPAQSS Ces exigences influencent l organisation de l tablissement dans sa globalit aussi bien la prise en charge du patient que l ensemble des activit s Elles touchent toutes des questions transversales et donc partag es que sont la qualit et la s curit des soins la qualit des prestations offertes aux usagers les conditions de travail et la s curit des professionnels Elles appellent de ce fait des r ponses coh rentes qui fassent la synth se des besoins des usagers et des professionnels avec des objectifs de l institution L objectif est de mettre en place des solutions globales et concr tes qui puissent la fois r pondre aux exigences et am liorer l organisation de l tablissement sur le terrain La d finition et le d ploiement de ces solutions am nent des changements profonds et coordonn s En ce sens elles demandent un investissement fort de l institution qui peut se mat rialiser au travers des projets institu
44. d information l attention de la personne prot g e l obligation de formation du mandataire judiciaire la protection des majeurs la r vision des mesures de protection prononc es avant l entr e en vigueur de la r forme proc dure en cours Une information des quipes m dico socio ducatives de l h pital a par ailleurs t initi e par le service des personnes prot g es afin de les sensibiliser aux divers changements op r s par la nouvelle loi En outre un projet de convention avec le CHS de Maison Blanche en vue de mutualiser les deux services des personnes prot g es est actuellement l tude EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC FE Pau DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 16 sur 68 SCHEMA SYNOPTIQUE Le projet DQRJU OEPPC 2013 2017 vise positionner l usager au c ur des projets et secteurs de l Etablissement dans le cadre d une dynamique d am lioration continue Liens partenaires ext rieurs Accompagnement des r formes Certification HAS Projet Syst me d Information Dossier Patient Hospitali re informatis S Am l e la qualit Identitovigilance de l coute des usagers D veloppement Profess
45. des Conditions de Travail PAPRIPACT Sur les risques associ s aux soins les r flexions initi es se sont concr tis es et un Comit de Coordination des Vigilances et des Risques associ s aux soins COVIRIS a t mis en place Dans la continuit le dispositif de d claration et d analyse des v nements ind sirables graves a t d fini Les membres du COVIRIS ont t form s la gestion des risques et la cartographie des risques pour laquelle les m thodes et outils ont t labor s et test s EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU D PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 12 sur 68 Sur les risques li s la prise en charge m dicamenteuse une analyse sp cifique intitul e ArchiMed a t conduite au sein de l ensemble des unit s d hospitalisation Enfin la semaine nationale de la s curit des patients a t d ploy e et une enqu te sur la culture s curit a t men e lors de la derni re campagne Le dispositif de d claration d v nement ind sirable a volu au cours des derni res ann es pour en am liorer le fonctionnement La derni re volution est la plus majeure et a port sur l informatisation
46. du process de d claration d analyse et de suivi des d clarations En compl ment et pour r pondre aux conclusions de l enqu te sur la culture s curit une charte d clarative et un mode d emploi des v nements ind sirables d clarer ont t diffus s pour clarifier les principes et l objectif du dispositif et r orienter les d clarations sur le th me de la qualit et de la s curit des soins L enjeu est pr sent de d cliner le syst me de retour d exp rience existant au niveau des p les et de promouvoir les d marches locales d analyse des v nements ind sirables associ s aux soins type Comit de Retour d Exp rience CREX ou Revue Mortalit Morbidit RMM Une articulation de l ensemble de ces d marches permettra dans un second temps de mutualiser des enseignements sur les situations rencontr es et sur des actions d am lioration ainsi qu r pondre au D veloppement Professionnel Continu DPC Sur les risques professionnels les efforts devront porter sur le th me des risques psychosociaux en particulier ceux li s la violence hospitali re ainsi que sur la s curit des personnes vis vis des risques ext rieurs DANS LE DOMAINE JURIDIQUE ET ASSURANTIEL Le service des Affaires juridiques est n durant le pr c dent projet d tablissement en 2005 Pass e une p riode n cessaire afin d assoir sa l gitimit il a t l origine d un document essentiel dans la vie d un tablissem
47. e des actions transversales et d autres sp cifiques en fonction des th matiques Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU VILLE EVRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME AXE PROMOUVOIR LA CONNAISSANCE ET LE RESPECT DES DROITS DU PATIENT DEMOCRATIE SANITAIRE ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 53 sur 68 Modalit s de suivi Objectifs Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s indicateurs Contribuer la qualit de l accueil des patients et des familles Sensibiliser et renforcer la communication aupr s i FE Taux de livret des quipes sur la diffusion du nouveau livret command d accueil et questionnaire de satisfaction pour les 2013 DQRJU CRUQPC Taux de teto r du patients familles l questionnaire Shia l d h Retour des ructurer a emarche Valider et diffuser la proc dure de remise du livret questionnaires d accueil des usagers de leurs d accueil et du questionnaire de satisfaction aula PARE RER Commande du livret familles et des accueils d accueil sp ciiques Formaliser une politique de coop ration avec les acteurs associatifs 2013 2017 DG DQRJU Evaluation annuelle Promouvoir l accueil des familles accompagnants de 2013 2017
48. ec la CME la DQRJU et la CSIRMT Elle est charg e de d finir la politique d EPP et de coordonner la mise en uvre des EPP dans le cadre du DPC Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET ED R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 44 sur 68 L tablissement s est engag mener cette politique d EPP _ m dico soignantes au sens de la HAS __ Soignantes conform ment au projet de soins autres th mes identifi s et valoris s Quelles que soient leur nature l tablissement veillera favoriser les travaux pluridisciplinaires et transversaux Des outils de pilotage et de suivi seront mis en uvre afin de s assurer de la r alisation des EPP dans tous les secteurs d activit m dicaux et m dico techniques Chaque ann e la Commission EPP tudiera les th mes EPP r alis es dans l tablissement et assurera le d ploiement et la r alisation dans tous les secteurs d activit suivi du tableau de bord HAS et du tableau de secteur le suivi des indicateurs pertinents des EPP d j r alis es le lien des EPP avec le programme pluriannuel d am lioration de la qualit et s curit de
49. embre 2013 Aea a d veloppement durable pp formalis Note d information actualit s Communiquer sur la ma trise des consommations et des Novembre 2013 DPT DAHL intranet sur la ma trise des d penses d nergie consommations et des d penses d nergie Poursuivre l action de sensibilisation sur le tri le stockage Structurer d velopper et et l limination de l EOH en direction des structures extra Novembre 2013 EOH Rapport d audit valuer une d marche de hospitali res au travers d un audit d veloppement durable R aliser un bilan carbone Mai 2014 DAHL DPT Bilan carbone r alis co responsabilit Conduire une r flexion sur l acquisition de v hicules R flexion sur l acquisition de p Mai 2014 DAHL re F lectriques pour le site de Neuilly sur marne v hicules lectriques men e Elaborer une politique d achat int grant la notion d co DAHL DPT Poigue aacha integran la Mpa pha A A Novembre 2014 notion d co responsabilit responsabilit et d finir des outils de suivi et d valuation DFCGFS diffus e Formaliser une politique de maitrise de l nergie et la ous De maitia 2e d cliner en un programme d actions hi rarchis Wi AD DET DARI RAI Muse prog Programme d actions labor Formaliser une politique en mati re de d chets int grant Mai 2015 DAHL Politique en mati re des le tri s lectif et la valorisation des d chets d chets diffus s D velopper la d marche de d veloppement dur
50. en entendu int gr es dans le programme relatif au d veloppement durable Les objectifs d finis se d clineront sous la forme d un programme et d un plan d actions pluriannuels qui feront l objet d un suivi et de r ajustements r guliers Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU a PROJET R daction DQRJU PE Re ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Vaidation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 37 sur 68 Les directions fonctionnelles concern es par les objectifs seront identifi es comme responsables des actions Le service qualit apportera son aide m thodologique afin de coordonner ces actions et d en pr voir leur valuation et leur suivi Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU 1 PROJET R daction DQRJU ue ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Va dation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 38 sur 68 Axe 3 D cliner la dynamique qualit et s curit des soins dans le pilotage des p les L tablissement a d cid de renforcer e
51. ent le r glement int rieur dont la mise jour est actuellement en cours Par ailleurs dans le but de clarifier et d am liorer nos relations avec nos partenaires ext rieurs notamment la Police et la Justice un projet de Convention entre l EPS de VILLE EVRARD et la Direction Territoriale de S curit Publique DTSP du 93 a vu le jour Sa signature devrait avoir lieu au cours du projet d tablissement 2013 2017 Des d clinaisons locales protocoles avec EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 13 sur 68 les commissariats locaux ont t labor es Des rencontres avec les commissariats et des fiches pratiques Remise de stup fiants ont t r alis es et sont venir Le service juridique assure le soutien du service des admissions et des services m dicaux dans la mise en place de la R forme des soins sans consentement De nombreuses fiches explicatives ont t pr par es et diffus es l attention des agents avant m me la date d application de la loi des r unions d informations ont t organis es des outils mod les de certificats de d cisions ont t cr s Cette anticipation
52. ent aux d marches qualit r glementaires certification HAS HACCP la conduite d une certification externe selon la norme ISO d un ou plusieurs secteurs d activit s de l tablissement permet d obtenir l assurance d un niveau d fini de qualit et de s curit int grant les exigences r glementaires Elle permet aussi de f d rer tous les professionnels d une quipe autour d un objectif la recherche de l am lioration continue et de la satisfaction de l usager C est enfin un moyen de valoriser le travail accompli collectivement et les efforts de chacun L tablissement doit mener une r flexion sur la n cessit de conduire une certification ISO sur des secteurs d activit comme l Unit Centrale de Production la Direction des Travaux et des Services Techniques le Syst me d Information Hospitalier la Pharmacie la Direction des Ressources Humaines le Service de la Formation Permanente Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET O R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 48 sur 68 Axe 6 Optimiser la communication et l information d livr es aux patients aux professionnels et aux visiteurs
53. ers assure galement le secr tariat de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualit de la Prise en charge Depuis sa restructuration fin 2008 et l arriv e de nouveaux repr sentants des usagers la CRUQPC est pass e par plusieurs tapes de fonctionnement EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU 2 PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 14 sur 68 D une instance d information sur la qualit de la prise en charge elle tend de plus en plus constituer une instance de traitement des r clamations pour les sujets sensibles pr sentation discussion et prise de mesures n cessaires Les m diateurs ont un r le de conseil dans le cadre de l examen de ces dossiers Le r le des repr sentants des usagers est galement valoris travers l organisation d une demi journ e d di e 2009 une consultation accrue dans le cadre des dossiers examin s la CRUQPC et une participation de plus en plus active lors de m diations En parall le la CRUQPC une instance incontournable concernant les projets relatifs l information aux droits des usagers Le service des RU est galement chef de projet sur la th matique Promouvoir la bientr
54. es un jugement d irresponsabilit p nale est rendu les amenant ainsi relever uniquement d une prise en charge en milieu psychiatrique L volution du nombre de patients re us dans ce cadre va galement appeler la formalisation de la d marche visant faciliter le transfert assur par les quipes soignantes en lien troit avec la D l gation Territoriale du 93 EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU EA PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 20 sur 68 o LES HORS SECTEURS M me si l tablissement a pour vocation d accueillir des personnes r sidant sur le d partement de la Seine Saint Denis l admission de patients hors cette r sidence s av re in vitable sans domicile fixe hors d partement 93 arrivant d un pays tranger en transit sur le territoire fran ais La DQRJU eu gard au souci d quit quant aux nombres de patients relevant du hors secteur accueillis par chaque service a labor en associant des partenaires m dicaux une proc dure pr cisant tous les aspects prendre en compte pour l orientation de la personne La DQRJU est l coute des services des soins et des difficult s et tente au mieux de garantir l
55. es usagers et la qualit de la prise en charge CRUQPC en 2005 2008 2011 le Comit de pilotage qualit CPQ le r seau des Correspondants qualit risques CQR le Comit de coordination des vigilances et des risques associ s aux soins COVIRIS et le Comit d valuation des risques professionnels EvRP Directeur R f rent du p le CRISTALES Participation aux r unions de conseils et bureau de p les participation au projet de p le et rencontres r guli res avec le chef de p le et le Directeur Communication et information de toute action et tout projet de la DQRJU au moyen d un portail d di plaquettes d information Dans le cadre du Projet d tablissement 2011 2015 un travail collaboratif pour r aliser le volet Organisation et Evaluation du Parcours de Prise en Charge OEPPC Ce projet a t fait par les quipes DQRJU en collaboration avec le Pr sident et Vice pr sident de la CME ainsi que la CRUGQPC Il est en cours de r actualisation par la DQRJU et la CRUQPC EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU w PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC TABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 10 sur 68 DANS LE DOMAINE DE LA QUALITE DE PRISE EN CHARGE Le cadre r
56. essionnelles de mani re continue sur des th mes porteurs d am lioration propres chaque p le en coordination avec le D veloppement Professionnel Continu Les EPP Indicateurs de pratique clinique devront tre d finis dans chaque p le et relev par le correspondant qualit risque du p le Le r seau des Correspondants qualit gestion des risques dans lequel sont repr sent s la quasi totalit des p les doit contribuer cette dynamique par la promotion de la culture qualit s curit des soins au sein de ces p les OBJECTIF 2 PROMOUVOIR LES DEMARCHES LOCALES D ANALYSE DES EVENEMENTS INDESIRABLES Depuis sa mise en place la fiche d v nement ind sirable a t majoritairement utilis e pour d clarer les dysfonctionnements d ordre technique logistique ou informatique La notion d v nement ind sirable est ainsi associ e celle de dysfonctionnement ne facilitant pas la remont e d informations sur les v nements ind sirables associ s aux soins Ceux ci restent sous d clar s alors m me que les situations rencontr es par les professionnels sont discut es au sein des unit s lors des r unions institutionnelles Ce constat a t confirm par les r sultats de l enqu te sur la culture s curit r alis e en novembre 2012 Sur le plan national les exigences r glementaires se sont renforc es et un dispositif national de d claration des Ev nements Ind sirables Graves EIG g r par la HAS v
57. fessionnels et aux visiteurs Ces diff rents axes s inscrivent dans l objectif affirm par la Direction DQRJU non seulement de permettre aux usagers de faire valoir leurs droits mais galement de soutenir les professionnels dans des d marches parfois complexes et leur permettre ainsi de se consacrer au c ur de leur m tier le soin Dans le prolongement du projet d tablissement la DQRJU et la Commission des relations avec les usagers CRUQPC porteuse du projet proposent ce volet Selon les exigences r glementaires et l gislatives Sur la base le projet m dical de soins et social Selon les fils conducteurs annonc s et affich s au niveau institutionnel EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 7 sur 68 Certaines th matiques pouvant tre trait es dans ce projet et les autres volets du projet d tablissement avec une coh rence coordination et convergences afin de d gager des articulations op rer des r ponses coh rentes Le projet est d clin en trois niveaux Une politique le projet d finit les orientations en mati re d organisation et d valuation du parcours de
58. fs de d claration vigilances sanitaires COVIRIS logiciel ENNOV erreurs m dicamenteuses identitovigilance Nombre de professionnels Sensibiliser les professionnels la d claration des Novembre 2013 DQRJU sensibilis s la d claration v nements ind sirables associ s aux soins des v nements ind sirables associ s aux soins Nombre de professionnels du Former un pool de membres du COVIRIS l analyse Juin 2014 CVGDR DQRJU COVIRIS form l analyse syst mique des v nements ind sirables COVIRIS syst mique des v nements ind sirables Prise en charge et droits des patien ts en fin de vie D finir les modalit s de recueil de la volont du patient et Proc dure de prise en AOA S Mai 2015 DQRJU charge des patients en fin de de conservation des directives anticip es vie labor e Conduire une valuation pluriprofessionnelle relative la Action EPP relative la prise p urip Mai 2015 CLUD SP en charge des patients en fin prise en charge des patients en fin de vie de vie r alis e Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 61 sur 68
59. in des p les Optimiser l information des usagers sur leurs droits Veiller laffichage dans les services des informations patients familles voies de recours 2013 2017 A ce CRUQPC acc s dossier charte tutelles Favoriser l expression du patient via une tra abilit de l information donn e au patient notification et 2013 Services de soins Taux de retour observation sur les d cisions Mettre jour et diffuser le r glement int rieur de Promouvoir les droits d l tablissement destination des usagers familles 2013 DQRJU DG saders et visiteurs g Nombre de Mettre en place des points d acc s aux droits PAD Octobre 2013 DQRJU RU CME permanences effectu es S assurer de la qualit de l information m dicale et institutionnelle d livr e au patient et du caract re clair de son consentement Conduire l action d EPP annonce d un dommage 2013 2014 Groupe EPPn 1 Ni mbre d e formations associ aux soins Services D livrer une information claire et adapt e sur les Groupe EPP n Taux de retour des droits notice d information information sur les voies 2013 2017 DORI Bordereau ADM de recours Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC D
60. ionnel Continu S curisation Circuit M dicament Projet Social Promotion des Gestion des Risques droits du patient associ s aux soins P a ti e n ts et Accueil des usagers u sa ge rs Promotion dela bientraitance Projet M dical Evaluation Pratiques Professionnelles Indicateurs Projet de Soins Comit retour d exp rience Projet Patrimoine Maintenance et Travaux S curit acc s et locaux Partenariats Police Justice Gestion de crise EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU 7 PROJET R daction DORJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 17 sur 68 AXES ET OBJECTIFS SYNTHETIQUES AXE 1 Promouvoir la connaissance et le respect des droits du patient D mocratie sanitaire La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant a plac les droits du patient au c ur du syst me de soins D autres dispositifs sont venus la compl ter Sch ma directeur de la d mocratie sanitaire le Plan r gional de sant certification multiplication des possibilit s offertes aux usagers de faire valoir leurs droits p le sant du d fenseur des droits CGLPL La connaissance et le respect des droits du patien
61. ison des indicateurs externes et internes Lancer une r flexion sur la mise en uvre Novembre 2014 CME Liste d indicateurs d indicateurs quantitatifs et qualitatifs relatifs aux quantitatifs et qualitatifs activit s de soins de suite et de r adaptation relatifs aux activit s de soins de suite et de r adaptation d finie ve ie SQ DG CME D finir une liste d indicateurs r sultats Processus Novembre 2014 CSIRMT P les Liste d indicateurs d finie sentinelles structure internes suivre Directi irections Elaborer un tableau de bord institutionnel des indicateurs internes et externes et en assurer son Novembre 2014 SQ Tableau de bord r alis suivi D finir avec chaque p le un tableau de bord N SQ chefs de p le Tableau de bord par p le HAE LE TO ovembre 2014 Pur d indicateurs qualit produire et suivre CSS de p le r alis Am liorer le circuit d information des professionnels Novembre 2014 SQ DS CME Evaluer les proc dures d grad es des logiciels Novembre 2014 DSIH P le Rapports d audits m tiers mises en place CRISTALES Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC Brume Poba De SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05
62. issions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU D PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 18 sur 68 inventaire des effets personnels information sur le mode de prise en charge proposition de d signation d une personne de confiance Mais au del de ce formalisme l accueil est aussi le moment o se tissent les premiers liens avec l quipe avec le soin e CONTRIBUER A LA QUALITE DE L ACCUEIL DES PATIENTS ET DES FAMILLES L EPS de Ville Evrard soucieux de la qualit de l accueil et garant de l information sur les droits des usagers formalise et met la disposition des professionnels et des usagers des outils d information tels que les proc dures affiches autres documents d informations cf optimiser l information sur les droits Certains documents doivent tre r actualis s d autres cr er au regard de l volution de la l gislation Par ailleurs avec le projet de restructuration du site de Neuilly sur Marne la cr ation d une Maison des usagers est envisag e espace part enti re d accueil et d change pour les patients et les familles Une Maison des usagers repr sente une passerelle entre les patients leurs familles ainsi que des associations partenaires Ce n est ni un lieu de soins ni un lieu de r glement des r clamati
63. lement par les tablissements si ges de SAMU et d urgences Ils taient de ce fait les seuls disposer d un Plan Blanc ou Plan d afflux massif de victimes Des catastrophes Canicule AZF Grippe A ont amen les autorit s largir au cours des derni res ann es le champ de la gestion de crise dans le secteur sanitaire Le Plan Blanc a t compl t par d autres dispositions sp cifiques qui doivent couvrir l ensemble des menaces de crise Il est devenu une obligation pour l ensemble des tablissements de sant quelle que soit leur activit La gestion de crise est ainsi une dimension nouvelle pour l EPS Ville Evrard Si un Plan Blanc a t labor ce dispositif n a t que tr s peu exp riment La gestion de situations de tension r centes pisodes de neige p nurie d essence a mis en lumi re la n cessit de mettre en pratique r guli rement les plans d urgence pour garantir leur op rationnalit face aux situations r elles Les cas rencontr s au cours des derni res ann es ont d montr qu elles pouvaient mettre en jeu la s curit des personnes des biens et des installations incendie agressions graves panne majeure d installations Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILL
64. leur dans le dossier du patient Septembre 2013 CLUD SP Nombre d actions de sensibilisation conduites Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 60 sur 68 Elaborer une proc dure et d velopper des outils d valuation de la douleur pour les patients dyscommunicants Mai 2014 Groupe EPP n 8 Evaluation de la douleur chez les patients dyscommunicants Suivi de l action de l EPP n 8 Prise en charge biologique Mettre en uvre les actions d am lioration d finies dans le cadre de l audit biologie r alis Septembre 2013 P le CRISTALES Nombre d actions r alis es Dispositifs de vigilance sanitaire et de gestion des v nements ind sirables associ s aux soins Formaliser la nouvelle version de la proc dure de d claration et d analyse des v nements ind sirables en Septembre 2013 CVGDR DQRJU Proc dure diffus e int grant les EIG SOMEIS Faire le bilan du d ploiement du logiciel ENNOV de d claration des v nements ind sirables et informatiser Septembre 2013 DQRJU Dispositifs informatis s sur le les autres dispositi
65. m liorations relatives au circuit Nombre d actions d approvisionnement des m dicaments commandes et d am liorations relatives au A Mai 2014 PUI ue i a r ception la pharmacie et livraison et r ception des circuit d approvisionnement m dicaments r alis Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 57 sur 68 Conduire l action d EPP n 3 Psychotropes chez la personne g e Mai 2014 Groupe EPP n 3 Suivi de l action de l EPP n 3 Conduire l action d EPP n 12 Prescription des psychotropes dans l autisme Mai 2014 Groupe EPP n 12 Suivi de l action de PEPP n 12 Structurer l identito vigilance Organisation et gouvernance du SIH Audit ext rieur pour Juin 2013 DG DIM Nombre de doublons lever des r serves Renforcer le pool des intervenants op rationnels en Nomore CS BOSS NN en ie P ep Novembre 2014 DG P le CRISTALES capacit de traiter les erreurs capacit de traiter les erreurs constat es 7 constat es R actualiser la charte d identitovigilance en red finissant les objectifs et actions r alisables au regard d une a
66. majeurs a remodel profond ment les r gles d sormais applicables la protection juridique de ces majeurs et modifi nos pratiques Les principes de la loi sont ax s sur un recentrage de la personne prot g e au sein du dispositif et n cessitent un travail collaboratif accru de tous les acteurs intervenant dans la prise en charge du patient L accompagnement institutionnel des personnes prot g es appelle un v ritable partenariat entre les quipes m dico socio ducatives et le service des personnes prot g es Ce partenariat doit tre d velopp et maintenu pour mener bien des projets de qualit favorisant dans la mesure du possible le retour l autonomie des personnes prot g es La loi n 2011 803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalit s de leur prise en charge est venue modifier les pratiques en mati re de soins sans consentement Cette r forme est venue consolid e les droits des patients sous contrainte en mettant en uvre de nouvelles dispositions telle l intervention obligatoire du JLD dans le dispositif de soins le renforcement de l information donn es aux usagers l largissement des modalit s de soins en soins ambulatoires l organisation et la prise en charge des patients en urgence en cas de p ril imminent Apr s deux premi res phases tude du projet de loi et cr ation des outils mis disposition des professionnel
67. mation permanente Mettre en place les dispositions venir issue de la d cision du CC d avril 2012 QPC 2012 035 aota DARU Accompagner les volutions Ne AIS DQRJU PP Services l gislatives et la mise en place SEE lettr Mari ie d s iaa d OUDE 2013 de soins Coordination des r formes i RES group Sociale Evaluer les pratiques en lien avec l application de la 2013 2017 Groupe EPP n loi du 5 juillet 2011 DQRJU Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC ErABUISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 56 sur 68 Mise en place d un partenariat avec le CH de Maison Renforcer les liens existants Blanche en vue de mutualiser les services de 2013 DQRJU DG VE et MB Bilan annuel avec les partenaires majeurs prot g s ext rieurs articulation Renfoncer les liens avec le TGI par le biais de o r unions formations 2013 2017 DARJU CME Nombre de r unions sanitaire justice r guli res et de interprofessionnelles AXE Il FEDERER LES PROJETS AUTOUR DE LA DEMARCHE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS Objectifs S curiser les parcours de prise en charge en priorisant le
68. missions de la CME CLIN CLAN CLUDSP COMEDIMS id Cette dynamique doit s inscrire pr sent dans le fonctionnement des p les dans le cadre des contrats de p le Il s agit d impulser une d marche d am lioration de la qualit et de la s curit des soins dans le pilotage des p les au travers d actions concr tes Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU SH PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC meani a age 39 sur La formation de r f rents au sein des p les La mise en place de Comit s de Retour d Exp rience CREX pour analyser les v nements ind sirables associ s aux soins La d finition et le suivi d indicateurs qualit s curit des soins s appuyant sur les indicateurs nationaux L tablissement se fixe une liste d indicateurs relatifs la qualit et la gestion des risques qu il choisit en fonction de ses priorit s Ces indicateurs sont int gr s dans les tableaux de bord des secteurs concern s directions fonctionnelles et p les d activit s Chaque secteur initiateur d finit la p riodicit de relev de l indicateur et les modalit s La conduite d actions d valuation des pratiques prof
69. mme d actions pour l am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins Finaliser le programme d actions pour l am lioration de la CVGDR DQRJU Pr sentation du programme annuel d am lioration de la ess de la s curit des soins en associant le Novembre 2013 COVIRIS qualit et de la s curit des soins au COVIRIS Identifier et valuer les pratiques risque des professionnels au regard des recommandations l formul es dans les proc dures protocoles Novembre 2013 a DQRJU Cartographie des risques ne Re associ s aux soins finalis e Conduire les r unions d analyse et tablir la cartographie des risques associ s aux soins Mettre jour le programme d actions pour l am lioration de la qualit et de la s curit des soins sur la base du Mars 2014 PR DURA Programme mis jour bilan annuel et de la cartographie des risques Mettre en uvre un programme d actions pour 2013 2017 CVGDR DQRJU Taux de r alisation des l am lioration de la qualit et de la s curit des soins CME actions programm es Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU VILLE VRARD ANNEXE Validation CRUQPC Brume Pota De SANT PROGRAMME OEPPC
70. n ficie d un accompagnement par un cabinet de conseil GE Healthcare Performance Solutions Apr s les phases 1 et 2 de diagnostic et de pr conisation de plans d am lioration l tablissement est entr depuis f vrier 2013 dans la phase 3 de ce projet mise en uvre des plans d am lioration qui comprendra des actions chelonn es sur les ann es venir e Structurer l identito vigilance Dans la continuit de la proc dure de Certification V2007 une politique d Identitovigilance a t labor e et d crit le dispositif de pilotage pour s curiser l identification du patient Ces organisations s appuient notamment sur un COPIL Qualit Autorit de Gestion de l Identit et une Cellule d Identitovigilance compos e des repr sentants des logiciels m tiers et de professionnels utilisateurs Une fonction de Technicienne en Identitovigilance a t mise en place pour la gestion op rationnelle des erreurs et des interventions sur l identification des patients en s appuyant sur des modes de fonctionnement d finis proc dure de signalement d anomalie d identit Des documents ont t labor s et diffus s pour encadrer les bonnes pratiques relatives aux diverses op rations sur l identit admission administrative du patient Des actions correctives sur le plan technique ont t mises en uvre pour pr venir les probl mes d interconnexion entre les applications Cette d marche se poursuivra en acce
71. nalyse Charte d identitovigilance globale de la couche applicative des diff rents outils NOVERBR ENS aN diffus e m tier Am liorer la fonction des utilisateurs risques li s la Nomor de PROISSSONNSIE q Novembre 2014 CIV form s sensibilis s saisie risques li s aux interfaces l identitovigilance Informatiser le dossier du patient Actualiser les guides Dossier patient guide d utilisation et Archivage du dossier patient Septembre 2013 DIM Dossier patient guide d utilisation et Archivage du dossier patient actualis s Conduire l action d EPP n Dossier patient Coordination entre les professionnels des unit s i Pohani Le Mai 2014 Groupe EPP n 5 Suivi de l action de l EPP n 5 d hospitalisation des unit s ambulatoires et les partenaires ext rieurs Le Politique du dossier patient Formaliser la politique du dossier patient Mai 2014 P le CRISTALES valid e et diffus e D velopper un dossier patient informatis 2017 D FUME I nu Dossier patient informatis P le CRISTALES Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 58
72. ntuant la dimension formation et diffusion des bonnes pratiques pour pr venir les op rations sources de dysfonctionnements en particulier sur le logiciel m dicamenteux GENOIS et promouvoir l utilisation de l identifiant unique du patient impression d tiquettes pour identifier les l ments du dossier patient Elle sera men e en interface avec les autres projets se r percutant sur le syst me d information de mani re pr venir les risques li s l impl mentation de nouvelles applications telles que le dossier patient informatis Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET ED R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 33 sur 68 e _Informatiser le dossier du patient V ritable outil de partage des informations le dossier du patient permet de garantir la continuit des soins et une meilleure coordination C est un l ment cl dans la qualit de la prise en charge et la s curit des soins Le r le et les responsabilit s des diff rents acteurs pour la tenue du dossier du patient doivent tre d finis et connus Le dossier du patient r pond une r glementation pr cise et rev t une valeur juridiq
73. omatiques pour les patients la contention th rapeutique et les bonnes pratiques de mise en chambre d isolement la douleur th matique trait e en coordination avec le CLUD la nutrition th matique trait e en coordination avec le CLAN la bientraitance th matique traiter en coordination avec la CRUQPC L ensemble des professionnels de sant est concern par ces th matiques sur lesquelles l tablissement est engag ou va devoir s engager Dans ce cadre le service qualit assurera un appui m thodologique un accompagnement la coordination et le suivi de ces projets Leur r ussite est corr l e avec l implication de la communaut hospitali re Le service gestion des risques intervient dans la phase d tat des lieux diagnostics de ce projet afin d identifier les risques inh rents et d tablir des pr conisations Il dresse un bilan annuel des actions conduites dans le cadre du rapport annuel d am lioration de la qualit et de la s curit des soins e Gestion documentaire La mise en place d un syst me documentaire accessible tous les professionnels et leur information est une exigence de la Haute Autorit de Sant HAS et contribue accompagner et coordonner l am lioration de la qualit Il constitue la m moire d un savoir Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tu
74. ons conflits Cette structure devra constituer un lieu d coute de soutien et d changes notamment afin de mieux appr hender les probl mes li s la maladie psychique et accompagner le patient et son entourage dans les diff rentes tapes du parcours de soins Ce dispositif tente de donner un contenu concret la notion de d mocratie sanitaire d velopp e dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et qualit du syst me de sant Les familles des patients doivent tre consid r es comme des usagers part enti re Elles ont des droits mais galement des devoirs au sein de l tablissement dans le cadre des liens qu elles sont amen es tisser avec le patient pris en charge par nos structures et les quipes pluri professionnelles A ce titre elles doivent b n ficier d un accueil et d une information appropri es EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU 3 PROJET T DQRJU en ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE action PORJU ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 19 sur 68 Au del de l accueil des patients les familles qui les accompagnent sont galement un v ritable partenaire des quipes de soins et ce titre doivent b n ficier d un accompagnement adapt sp cifique e ACCUEILS SPECIFIQUES
75. orer et de mettre en uvre une politique d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins est confi e au pr sident de la Commission M dicale d Etablissement CME tout en associant la communaut param dicale dans le cadre de la Commission des soins Infirmiers de R ducation et M dico Technique CSIRMT Cette politique sera d clin e dans un programme d actions r vis annuellement qui reprendra les axes forts d velopp s dans les diff rentes composantes du projet d tablissement en particulier le Projet M dical et le Projet de Soins La s curisation du circuit du m dicament La ma trise de l identification des patients ou Identitovigilance __ L informatisation du dossier patient Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU EZ PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC user Pau De Sart EN CHARGE OEPPC ie age 28 sur La promotion de la bientraitance Ces points constituent des axes forts du projet d tablissement sur le th me de la s curisation de la prise en charge portent lls serviront de fil conducteur dans l laboration des programmes d actions et de l engagement de l ensemble de la communaut hospitali re tout au long de la dur e du Projet
76. personnel finances et services conomiques Plus r cemment de nouvelles fonctions sont apparues La qualit s est impos e au cours des ann es 90 comme une fonction indispensable au sein des Etablissements Publics de Sant EPS pour en faire un peu plus tard un outil manag rial Le patient est au centre de tout des pr occupations du projet d tablissement du management L mergence d une revendication des usagers consommateurs a conduit les tablissements hospitaliers structurer une r ponse aux besoins de communication avec les usagers L tablissement de Ville Evrard en mesure de se doter des comp tences requises a confi au sein d une direction identifi e la mission d animer et de g rer ces fonctions d o la cr ation de cette direction d s 2005 Le regroupement des missions le recrutement de nouvelles comp tences s imposaient Chacune des fonctions appelle des comp tences particuli res On ressent bien une sorte de proximit des l ments de compl mentarit une coh rence du tout Ce qui tait un peu intuitif est devenu parfaitement argument justifi et tay Mission principale La gestion des services de la DQRJU en termes qualit risques juridique usagers soins sans consentement et protection juridique des majeurs impulser et mener des politiques garantir et suivre les actions d am lioration accompagner les volutions l gislatives coordonner les travaux institutionnels et met
77. ple dont les patients constituent le c ur Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles F OF A VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC ANNEXE PROGRAMME OEPPC TABLISSEMENT PUBLIC DE SANT Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 51 sur 68 PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU R daction DQRJU Vars vein ANNEXE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROG RAMME OEPPC Date 29 05 2013 Page 52 sur 68 DECLINAISON DU PROJET OEPPC POLITIQUE Elle d finit les orientations en mati re d organisation et d valuation du parcours de prise en charge des usagers en coh rence avec les orientations du Projet d tablissement MANUEL DE MANAGEMENT 0 ad a 0 gt Il d crit les organisations qui structurent la d marche qualit risque et usagers PROGRAMME Il est d clin partir des orientations de la politique OEPPC Pour chaque axe des objectifs sont d finis et traduits en plan d actions d am lioration avec des responsables des ch ances et des indicateurs comport
78. qualit Parall lement ce d ploiement le service qualit a proc d une valuation du syst me documentaire papier par les professionnels utilisateurs L instauration du recueil obligatoire des Indicateurs Pour l Am lioration de la Qualit et de la S curit des Soins IPAQSS en 2011 a permis l tablissement de r aliser un audit de la qualit et de la tenue du dossier patient papier et d assurer un suivi de ces indicateurs Des actions d am liorations d coulant de ces r sultats ont t r alis es avec la coordination du service qualit Les actions visant am liorer la qualit des soins se poursuivent avec la prochaine visite de la proc dure de certification V2010 pr vue en novembre 2013 et la mise en place de PAQ sur des th matiques jug es prioritaires conduire par l tablissement S curisation du circuit du m dicament Identitovigilance Dossier du Patient Informatis entre autres DANS LE DOMAINE DU RISQUE ASSOCIE AUX SOINS ET RISQUES PROFESSIONNELS La d marche de pr vention des risques professionnels a t enclench e avec l laboration du Document Unique d valuation des risques professionnels DU et l laboration d un rapport annuel Bilan Hygi ne S curit Conditions de Travail BHSCT Ces documents ont permis l tablissement de rep rer les risques prioritaires sur lesquels travailler dans le cadre du Programme Annuel de Pr vention des Risques Professionnels et d Am lioration
79. r s par le service qualit En parall le le suivi de neuf Evaluations des Pratiques Professionnelles EPP initi es en 2009 a t r alis et permis de conduire une seconde valuation pour quatre EPP avant la visite et cinq EPP la suite de la visite de certification V2007 De plus le renforcement des exigences en mati re d EPP et les nouvelles obligations en lien avec le D veloppement Professionnel Continu DPC a encourag l tablissement structurer cette d marche avec la cr ation d une Commission EPP sous commission de la CME d di e et l laboration d une politique Les organes pilotes de la d marche qualit COPIL qualit et r seau des correspondants qualit risques ont fait l objet d une restructuration tant dans leur composition que dans l volution de leurs missions EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU 2 PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 11 sur 68 Par ailleurs le d veloppement du Syst me d information Hospitalier SIH a permis de faire voluer la gestion documentaire papier mise en place en 2008 vers une informatisation en 2012 avec l accessibilit sur intranet de l ensemble des documents
80. rarchiser les actions conduire dans le cadre du programme d actions visant l am lioration de la qualit et de la s curit des soins Ainsi et plus particuli rement les th matiques cot es C et D font l objet d une d clinaison en actions d am liorations avec identification des responsables et des ch ances La mise en place et le suivi d indicateurs sont notamment une priorit du projet de soins 2013 2017 Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRAR ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU D ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 46 sur 68 Les indicateurs internes seront d termin s par les Directions fonctionnelles les sous commissions et les p les d activit s les concernant respectivement A terme ces indicateurs seront rassembl s dans un tableau de bord g n ral de suivi centralis OBJECTIF 3 DEVELOPPER LES EVALUATIONS INTERNES ET EXTERNES e En interne Dans le cadre de l am lioration de la qualit et de la s curit des soins il est indispensable d valuer au moyen d audits la pratique des professionnels au regard des recommandations internes formul es dans les documents qualit et externes HAS Il est
81. s Sous le contr le du Minist re de la Sant et la HAS les tablissements de sant sont d sormais oblig s de mettre disposition du public les r sultats d un certain nombre d indicateurs OBJECTIF 1 DEVELOPPER LES DEMARCHES D EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES E P P L valuation des pratiques professionnelles est un l ment cl de la politique d am lioration continue de la qualit et de la gestion des risques Il s agit d une politique volontariste La HAS a donc naturellement renforc ses exigences en mati re d valuation des pratiques professionnelles dans le cadre de la certification V2010 L EPP ne concerne plus seulement les m decins elle implique aussi les personnels param dicaux L EPP doit d sormais faire partie int grante du quotidien des professionnels de sant de l ensemble des secteurs d activit La conduite des EPP est d sormais inscrite dans le projet m dical 2013 2017 et dans le projet de soins 2013 2017 comme un axe de travail fort L Evaluation des Pratiques Professionnels est l un des objectifs du D veloppement Professionnel Continu DPC notion introduite dans le code de la sant publique dans le cadre de la loi HPST L objectif de l tablissement est de soutenir les initiatives individuelles et collectives afin de faire merger des d marches d am lioration de la qualit Une Commission EPP sous commission de la CME a t cr e en d cembre 2012 en lien av
82. s mise en application de la r forme un bilan et une adaptation au plus pr s des pratiques est d sormais n cessaire De nouvelles modifications sont pr vues suites la d cision du Conseil Constitutionnel d avril 2012 QPC 2012 235 Le r le de la DQRJU a t et continuera tre central dans l application et l accompagnement des professionnels la mise en place de cette loi et des nouvelles venir OBJECTIF 6 RENFORCER LES LIENS EXISTANTS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS ARTICULATION SANITAIRE JUSTICE Les vides juridiques les questions de responsabilit s ainsi qu une m connaissance mutuelle des obligations de chacun sont souvent l origine des difficult s rencontr es dans les rapports avec les partenaires externes EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 26 sur 68 Avec la mise en place de la Loi du 5 juillet 2011 r formant les soins sans consentement les changes sont donc renforcer des rencontres r guli res organiser et des protocoles formaliser L objectif est de d velopper structurer conforter les partenariats existants afin de fluidifier les relations Les ac
83. s documents d information sur les droits des usagers un projet de permanence d acc s au droit va tre mis en uvre Sous l gide du Tribunal de Grande Instance TGI le Point d Acc s aux Droits PAD est un lieu d accueil gratuit par un juriste du TGI permettant d exercer une mission d accueil d coute d information et d orientation des usagers Il d livre une information juridique de proximit sur leurs droits et devoirs aux patients ayant faire face des probl mes juridiques ou administratifs Les permanences permettront un acc s des informations en mati re de droit de la famille droit du travail droit du logement pr vention des expulsions droit des trangers Les droits du patient impliquent aussi des devoirs et obligations sur lesquels l tablissement met galement l accent e S ASSURER DE LA QUALITE DE L INFORMATION MEDICALE ET INSTITUTIONNELLE DELIVREES AU PATIENT ET DU CARACTERE ECLAIRE DE SON CONSENTEMENT Les professionnels de sant doivent donner une information claire au patient et s assurer de son consentement clair comprise par lui M me si l information donn e au patient qui n est pas un moment donn dans son tat de compr hension il convient de respecter les tapes suivantes Donner une information compl te et compr hensive de fa on personnalis e ventuellement plusieurs reprises et avec des interlocuteurs diff rents S assurer de son consentement clair
84. s personnes promouvoir le bien tre de l usager en gardant pr sent l esprit le risque de maltraitance Un groupe de travail pluri professionnel co pilot par la DQRJU et la Direction des Soins a vu le jour en 2011 Ce groupe a vocation encourager une r flexion constante sur les pratiques professionnelles dans la prise en charge des patients et promouvoir la bientraitance via la cr ation d actions de formation et de sensibilisation enqu te journ e th me charte Les propositions qui seront pr sent es par le groupe de travail s inscrivent dans une d marche continue en vue d une dynamique d am lioration des pratiques individuelles et collectives OBJECTIF 5 ACCOMPAGNER LES EVOLUTIONS LEGISLATIVES ET LA MISE EN PLACE DES REFORMES Certaines lois sont venues ou sont venir r former nos pratiques La DQRJU s applique donc les mettre en uvre au sein de l tablissement dans les meilleures conditions possibles EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU DE SE 7 PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 25 sur 68 Les dispositifs d finis par la loi n 2007 308 du 5 mars 2007 portant r forme de la protection juridique des
85. s processus risques s curiser le circuit du m dicament structurer l identitovigilance et informatiser le dossier du patient r ARR z PEB Modalit s de suivi Actions d am liorations Ech ance Responsabilit s h Indicateurs S curiser le circuit du m dicament Poursuivre la conduite du PAQ S curisation du circuit du Novembre 2013 PUI PAQ actualis l m dicament R sultats analyse ArchiMed Int grer le projet d informatisation de la prise en charge m dicamenteuse au sch ma directeur du syst me Projet d tablissement 2013 d information dans le cadre de l laboration du projet Rene 20a DE ADRI PU 2017 valid d tablissement 2013 2017 Recueillir et analyser les erreurs m dicamenteuses au Plans d actions relatifs aux cours des visites conduites par les pharmaciens et les Novembre 2013 PUI i x Je Se erreurs m dicamenteuses pr parateurs r f rents dans les unit s de soins Poursuivre les travaux engag s par la PUI dans le Bai PES ne Us Ru Liste des m dicaments domaine des situations risques m dicaments risque PUI Se SR 7 l Novembre 2013 risques et patients risques patients risque sur la pr vention et la prise en charge COMEDIMS M valid s par la COMEDIMS des effets secondaires des traitements Conduire l action d EPP n 2 Tra abilit de l administration Mai 2014 Groupe EPP n 2 Suivi de l action de l EPP n 2 en ambulatoire Conduire les actions d a
86. s qualit gestion des risques et les services lls accompagnent aupr s des responsables de leur service la mise en place de la d marche qualit gestion des risques et assurent la transmission de l information Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC LISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 50 sur 68 CONCLUSION Le projet OEPPC ainsi que son valuation p riodique contribuent son volution d une mani re g n rale et celle de la DQRJU d une mani re particuli re La DQRJU la CRUQPC et le COVIRIS s engagent pour cinq ans en partenariat avec la CME et la CSIRMT La mise en uvre du projet OEPPC 2013 2017 constitue un r el enjeu pour l tablissement Par del l engagement de la DQRJU la Direction et les instances elle ne pourra tre men e bien qu avec l adh sion la solidarit et la participation active des professionnels Elle ne pourra galement pas se d velopper sans que l tablissement ne l accompagne sur une r flexion prospective sur ses m tiers ses comp tences ses pratiques professionnelles son organisation globale ainsi que sur les attentes d une client le multi
87. s soins les th mes institutionnels favoriser dans le choix des nouvelles EPP en fonction des orientations strat giques de l tablissement l accompagnement m thodologique des EPP par la DQRJU ou par un organisme agr La communication r guli re des EPP r alis e dans l tablissement et de la mise jour des documents HAS en mati re d EPP OBJECTIF 2 EVALUER LES PRATIQUES VIA LE SUIVI D INDICATEURS ET LES EVALUATIONS DE DOSSIERS Les indicateurs de mesure de la qualit constituent aujourd hui un outil essentiel des d marches d am lioration de la qualit Le Minist re de la Sant et la Haute Autorit de Sant ont donc d cid de mettre en uvre un recueil d indicateurs de qualit dans l ensemble des tablissements de sant Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU CA PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC a EN CHARGE OEPPC Date e age 45 sur Dans ce cadre l tablissement conduit ch ance programm e le recueil de ces indicateurs II dispose ainsi de tableaux de bord de pilotage de la qualit et de la s curit des soins int grant ces indicateurs Parmi les indicateurs de qualit r glementaires on trouve notamment les infections noso
88. se en uvre et la poursuite des PAQ permettent l tablissement de s inscrire dans une dynamique d am lioration continue de la qualit Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU g PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC user Pau De Sart EN CHARGE OEPPC ce a age 34 sur Les exigences du manuel de certification V2010 ciblent davantage l am lioration de la qualit et de la s curit des soins et l information des usagers La DQRJU en troite collaboration avec la CME et la CSIRMT est garant de la mise en uvre de la proc dure de certification Il est notamment charg de l accompagnement des professionnels formations auto valuation et de l organisation logistique groupes de travail visite de certification La certification permet de p renniser la d marche qualit e Th matiques prioritaires Au vu des th matiques rig es en Pratiques Exigibles Prioritaires PEP du manuel de certification V2010 et des priorit s du Minist re de la sant d autres th mes sont identifi s comme prioritaires dans le projet m dical et le projet de soins 2013 2017 et d clin s dans le programme d actions qualit gestion des risques __l am lioration de l acc s aux soins s
89. sement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET D R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 41 sur 68 AXE 4 Renforcer la s curit des personnes des biens et des installations OBJECTIF 1 FORMALISER LES RELATIONS DE PARTENARIAT ENTRE HOPITAL POLICE Un protocole d accord sign entre le Ministre de l Int rieur de l Outre mer et des collectivit s territoriales la Ministre d Etat garde des sceaux ministre de la justice et des libert s et la Ministre de la sant en date du 10 juin 2010 incite les services comp tents mettre en place des partenariats Dans ce cadre une clarification des rapports avec les services de police est engager La signature de protocole aussi bien avec les commissariats locaux qu avec la Direction Territorial de la S curit Publique de Seine Saint Denis a pour objectif d am liorer la s curit des structures de l tablissement et de renforcer la coop ration entre le dit tablissement et les services de l Etat OBJECTIF 2 PREPARER L ETABLISSEMENT A FAIRE FACE AUX MENACES DE CRISE La gestion de crise dans le domaine de la sant est une dimension qui tait jusqu peu g r e principa
90. ser pratique clinique d finie Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles VILLE VRARD ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT PROGRAMME D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ANNEXE PROGRAMME OEPPC R daction DQRJU Validation CRUQPC Date 29 05 2013 Page 66 sur 68 Pr parer et coordonner la r alisation des indicateurs SQ CLIN CLAN CLUD CRUQPC Recueil des indicateurs qualit r glementaires IPAQSS ICALIN IND de la Janvier 2014 COMEDIMS CME n Pa due nn r alis certification V2010 Sous commission EPP Mesurer l impact des actions d EPP sur l volution Mai 2014 Groupes EPP Suivi des actions EPP des pratiques Commission EPP mises en place 2 me valuation Evaluer la satisfaction et les d lais d attente relatifs Mai 2014 DAHL Rapport d enqu te de la fonction transport satisfaction sur la fonction transports des patients Communiquer les r sultats des valuations A r indicateurs r glementaires aux usagers et aux Juin 2014 SQ DCOM kasran ma evaluations z i ER communiqu es professionnels internet intranet voie d affichage D velopper une culture de comparaison des Novembre 2014 DG et Directions Tableau de bord de r sultats des indicateurs internes et externes fonctionnelles compara
91. sques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 24 sur 68 e INSCRIRE LA PROMOTION DES DROITS DES USAGERS DE VILLE EVRARD DANS LA LOGIQUE DE PARCOURS DE VIE DE SANTE A partir de 2013 et pour les ann es venir l tablissement participera et s inscrira dans le dispositif de lab lisation et de concours sur les droits des usagers de la sant en pr sentant et valorisant les exp riences exemplaires en termes de projets innovants et reproductible en mati re de la promotion des droits des patients L tablissement veillera pr senter des projets avec les caract ristiques suivantes Projets mod lisables transposables en associant les usagers qu ils en aient eu l initiative ou qu ils y participent s inscrivant dans la dur e Des projets d velopp s avec des supports informationnels et p dagogiques OBJECTIF 4 PROMOUVOIR ET SOUTENIR LES DEMARCHES DE BIENTRAITANCE La DQRJU souhaite d velopper une r flexion institutionnelle sur la prise en charge des personnes vuln rables en raison de leur tat de sant notamment via la promotion de la bientraitance Une d marche de bientraitance vise rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes de
92. ssionnelles pilot e par la Commission EPP La Qualit et la Certification pilot es par le COPIL Qualit Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 29 sur 68 L ensemble des actions seront regroup es dans un programme unique comportant des indicateurs pour le suivi des objectifs reprenant les indicateurs nationaux Il sera organis selon plusieurs chapitres Les axes forts du projet d tablissement en mati re d organisation de la prise en charge de la qualit et de la s curit des soins dont la s curisation du circuit du m dicament et l informatisation du dossier patient La lutte contre les infections nosocomiales Le bon usage des m dicaments et des dispositifs m dicaux st riles Les dispositifs de vigilance sanitaire et de gestion des v nements ind sirables associ s aux Soins La prise en charge de la douleur La pr vention de la maltraitance D autres priorit s identifi es sur la base de la proc dure de Certification de la cartographie des risques des r sultats des EPP des indicateurs et des rapports d inspection A
93. stre Ceux ci sont ensuite discut s lors d une r union d quipe en suivant une m thode d analyse pour d terminer des actions d am lioration des pratiques A ce titre elles constituent une d marche d Evaluation des Pratiques Professionnelles EPP valorisables au titre du D veloppement Professionnel Continu DPC Les d marches locales d analyse ont d montr leur efficacit pour la remont e des informations sur les v nements ind sirables associ s aux soins et l am lioration des pratiques Elles sont ainsi privil gier pour faciliter la d claration sur la qualit et la s curit des soins La d marche de retour d exp rience va donc tre promue au sein des p les en se basant sur les dispositifs d j existants Des p les pilotes seront identifi s dans un premier temps pour laborer des outils adapt s aux situations qui peuvent tre rencontr es Ces actions seront ensuite valu es et pr sent es par les p les concern s pour encourager leur application d autres p les Leur articulation avec l organisation de la gestion des risques associ s aux soins sera assur e par le coordonnateur des vigilances et des risques associ s aux soins pour garantir en particulier le retour d exp rience au niveau tablissement Cette d marche de gestion des risques a posteriori associ e la conduite d analyses a priori sur les projets institutionnels compl tera la vigilance et la surveillance sur les risques Etablis
94. sychiatriques EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU CA PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC TABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 21 sur 68 Enfin en application de la loi du 5 juillet 2011 les observations sur les d cisions concernant les patients sont recueillies OBJECTIF 3 PROMOUVOIR LES DROITS DES USAGERS e OPTIMISER L INFORMATION DES USAGERS SUR LEURS DROITS L information des usagers du syst me de sant tient un r le d terminant dans la loi du 4 mars 2002 L tablissement doit veiller ce que le patient re oive une information claire et adapt e qui lui permet d tre actif dans le cadre de sa prise en charge Des supports d information existent affichage livret d accueil information charte et notice d information pour personnes prot g es notice d acc s au dossier patient mais doivent tre perp tuellement actualis s au regard de l volution de la l gislation et des pratiques D autres sont cr er La particularit de notre tablissement et des patients qu il accueille patients hospitalis s sans consentement majeurs sous protection juridique nous oblige tre particuli rement vigilants concernant les informations d livr es notamment s
95. t de structurer sa d marche d am lioration de la qualit de la prise en charge et des soins prodigu s ainsi que la ma trise de l ensemble des risques La volont de la communaut hospitali re est que cette d marche soit partag e par tous tous les niveaux et dans tous les secteurs Cette d marche est d finie et pilot e au niveau strat gique de l tablissement et initi e et mise en uvre par les secteurs d activit Elle s appuie sur les p les comme relais fondamentaux par la d finition de leurs objectifs propres dans le cadre de cette politique et par leur r le dans la diffusion de cette culture Il est n cessaire que cette gestion soit exerc e au plus pr s du terrain au sein des p les tout en restant coordonn e au niveau institutionnel par la DQRJU qui pilote anime et f d re cette d marche Elle travaille en troite collaboration avec les acteurs institutionnels ainsi qu avec les professionnels du terrain OBJECTIF 1 IMPULSER LA DYNAMIQUE D AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS DANS LE PILOTAGE DES POLES L tablissement a mis en place au cours des derni res ann es une dynamique institutionnelle d am lioration de la qualit et de la s curit des soins en s appuyant notamment sur la proc dure de certification les organes pilotes de la qualit et du risque respectivement le CPQ et le COVIRIS et le r seau des Correspondants qualit risques et les comit s existants sous com
96. t sont au c ur de la d mocratie sanitaire et restent cependant parfaire et promouvoir L une des missions de la DQRJU en troite collaboration avec la CRUQPC porteuse du projet est de placer cet objectif au centre des pr occupations institutionnelles Les repr sentants des usagers de la CRUQPC ont mis l accent sur l accueil la prise en charge et l information savoir La promotion des droits du patient via l information sur le mode d hospitalisation et sur les voies de recours L valuation de la satisfaction du patient et lien de confiance soignant soign Les modalit s d information de la famille dans la limite du secret professionnel tout au long de la prise en charge et sur les partenaires ext rieurs ressources L EPS de Ville Evrard propose travers cet axe de promouvoir les droits des usagers en int grant dans son projet d tablissement les th matiques cl s OBJECTIF 1 STRUCTURER LA DEMARCHE D ACCUEIL DES USAGERS DE LEURS FAMILLES ET DES ACCUEILS SPECIFIQUES L accueil est une tape fondamentale dans la prise en charge du patient et constitue la 1 re approche du patient avec l institution Cet accueil passe par la formalisation de certaines d marches qui s inscrivent dans le droit des usagers plus particuli rement pour les patients hospitalis s remise du livret d accueil EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Adm
97. telles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU Y PROJET R daction DQRJU TERA ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Va daton GRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 35 sur 68 faire et des bonnes pratiques il refl te lorganisation de l tablissement et permet d harmoniser les pratiques Initi par le Service qualit et la Direction des soins il y a plusieurs ann es le syst me documentaire a t labor et structur en th matiques Prenant la forme de sept classeurs de documents qualit cette organisation a t d ploy e sur l ensemble de l tablissement en d cembre 2008 Le service qualit a informatis le syst me documentaire en reproduisant l architecture documentaire papier sur le site intranet de l tablissement dans la rubrique Gestion documentaire de la page DQRJU Cette informatisation permet de faciliter acc s aux documents qualit par les professionnels et de garantir l acc s la derni re version des documents Un travail d actualisation des classeurs de documents qualit est en cours notamment avec la direction des soins pour les protocoles de soins suite une demande forte formul e par les professionnels dans le projet de soins 2013 2017 Le syst me documentaire sera r valu de fa on r guli re OBJECTIF 3 STRUCTURER DEVELOPPER ET EVALUER UNE DEMARCHE DE DEVELOPPEMENT DURABLE ECO RESPONSABILITE La volont d un
98. teurs sont multiples et diversifi s ARSIF DT93 Pr fecture Mairies TGI de BOBIGNY partenaires sociaux tribunaux commissariats de police Juges des Tutelles Administrations p nitentiaires Ces relations contribuent am liorer la prise en charge du patient et optimiser les conditions de travail Cr er des contacts et tablir des relations privil gi es avec les intervenants ext rieurs changer avec des personnes ressources qui sont sensibilis es la particularit de notre domaine d intervention renforce notre dynamique de travail et notre efficacit aupr s des usagers La Loi HPST met l accent sur le d veloppement de la coop ration entre partenaires de sant sanitaire m dico social social m decine l gale associations La DQRJU se propose de soutenir et d accompagner les professionnels dans la mise en place de ces coop rations Groupement de Coop ration Sanitaire Communaut Hospitali re de Territoire Conventions partenariats etc Dans le cadre des coop rations l tablissement est en train de mutualiser un partenariat avec le Centre hospitalier de MAISON BLANCHE sur la gestion d l gu e de la fonction du Mandataire judiciaire la protection des majeurs EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU ID Se W PROJET R daction DQRJU ORG
99. tionnels Pour cela et dans le prolongement des projets m dical et de soins la Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions et Tutelles DQRJU propose la communaut hospitali re un projet sur l Organisation et l Evaluation du Parcours de Prise en Charge OEPPC Ce projet d passe le p rim tre du patient et concerne aussi son environnement famille et professionnels Pourquoi ce projet La DQRJU telle qu elle a t constitu e et configur e depuis 2005 r pond l exigence fonctionnelle d un r le accru de la CME et de son Pr sident ainsi qu l obligation d inscrire les EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 5 sur 68 actions dans le cadre d un projet sp cifique l organisation de la prise en charge et l am lioration de la qualit et la s curit des soins Dans la logique que sous tend l organigramme de l tablissement ce projet couvre l ensemble des domaines g r s par la DQRJU Chaque domaine fait l objet d une d marche incluant bien videmment les obligations r glementaires mais comportant galement de nombreuses actions
100. tre en place des outils d aide et de mesure EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU HS UF vz VILLE TAB VRARD ISSEMENT PUBLIC DE SANT PROJET R daction DQRJU ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 9 sur 68 Objectifs atteints et ou en cours Accompagner l tablissement dans des domaines particuliers r formes et projets institutionnels R forme du 5 juillet 2011 sur les soins psychiatriques sans consentement R forme du 5 mars 2007 portant protection juridique aux majeurs Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et au syst me de sant D marche qualit et les proc dures de Certification P rennisation d une d marche qualit par la mise en place de projet d am lioration de la qualit PAQ des recommandations et l organisation des certifications V1 V2007 et 2010 Visites et recommandations du Contr leur g n ral des lieux de privation des libert s CGLPL Assurer l organisation de la visite et garantir le suivi du pr rapport et du rapport final Loi du 2 mai 2005 Nouvelle Gouvernance simplification du r gime juridique de l h pital Mise en place ou restructuration des organes pilotes dans chaque domaine couvrant la DQRJU la Commission des relations avec l
101. ue particuli rement importante en cas de contentieux Il est accessible au patient La qualit de la gestion du dossier du patient est donc porteuse d enjeux d am lioration importants Alors que le dossier papier r v lait un cloisonnement des informations le Dossier Patient Informatis DPI r pond la commande obligatoire r gie par la loi 30 mars 1992 et renforc e par la loi du 4 mars 2002 d un regroupement des informations administratives m dicales et param dicales De plus les risques d erreurs et d ins curit des informations peuvent consid rablement diminuer Cette m moire peut aussi tre utilis e des fins collectives comme participer l valuation de la qualit des soins ou la gestion des d penses de sant Dans ce cadre ce projet impliquant toutes les cat gories professionnelles de l tablissement et en particulier la communaut m dicale et la Direction des Soins Infirmiers et de la R ducation M dico technique DSIMRT sera conduit compter du 2 semestre 2013 OBJECTIF 2 ACCOMPAGNER LES AUTRES PROJETS QUALITE RISQUES EN PRENANT EN COMPTE LES EXIGENCES ET RECOMMANDATIONS DE LA CERTIFICATION HAS Des Programmes d Am lioration de la Qualit PAQ ont t d finis sur les th matiques relevant des recommandations mises par la HAS permettant d analyser les processus d faillants et de mettre en uvre des actions correctives Ils font l objet d un suivi attentif La mi
102. ur les voies de recours Une tra abilit des informations re ues par le patient son mode d hospitalisation ses droits ses voies de recours a d j fait l objet de discussion lors des valuations des pratiques professionnelles Le taux de retour des justificatifs d information r clame encore actuellement un suivi attentif pour court et moyen termes envisager un dispositif fiable qui permette de v rifier que chaque patient a pris connaissance de son mode d hospitalisation et des proc dures de recours s y aff rant La prise en charge de patients hospitalis s sans consentement et de majeurs sous protection juridique implique une information sp cifique La DQRJU propose des documents d di s qui s adressent autant aux usagers charte et notice d information de la personne prot g e qu au personnel de l tablissement proc dure sur la d signation de la personne de confiance sur la gestion des biens et des valeurs des patients sur la mise sous protection juridique d une personne majeure EPS Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relations Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU W PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE Validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 22 sur 68 Au del de proposer de mettre disposition de
103. volet sp cifique dans le projet d tablissement de Ville Evrard sur ce th me refl te la volont et l engagement de l tablissement d inscrire l ensemble des choix professionnels dans un cadre respectueux des enjeux environnementaux Devenu une composante essentielle de la strat gie des tablissements de sant le d veloppement durable permet de r concilier les d marches qualit d j existantes en posant de nouvelles questions et en affinant le raisonnement sur les valeurs missions activit s d un tablissement de sant et ses notions de responsabilit sociale et environnementale la d marche d am lioration continue de la qualit dans une perspective de continuit et de durabilit la gestion des risques avec les risques environnementaux sociaux et conomiques un syst me de soins respectueux de l homme et de son environnement Etablissement Public de Sant de Ville Evrard Direction Qualit Gestion des Risques Affaires Juridiques Relation avec les Usagers Admissions Tutelles PROJET D ETABLISSEMENT 2013 2017 DQRJU PROJET R daction DQRJU VILLE VRARD ORGANISATION ET EVALUATION DU PARCOURS DE PRISE validation CRUQPC ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANT EN CHARGE OEPPC Date 16 05 2013 Page 36 sur 68 De plus l exercice des missions de l tablissement implique la mise en coh rence de plusieurs logiques galement importantes dans le processus de soins

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