00 GUT Guide d`Utilisation - SIDERAL
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1. rapeutiques li s aux perfu sions alimentations ent rales parent rales etc mais galement les traitements m dicamenteux plus classiques qui ne constituent pas le traitement de fond du patient tel antibiotique pendant jours tel collyre ou pommade pendant semaines Chaque ligne de protocole est caract ris e par les dates de d but et de fin du traitement Du point de vue des transmissions la ligne reste valable tant que la date de fin n est pas inscrite quelle que soit la dur e du traitement Plusieurs lignes peuvent donc coexister Lorsque un traitement est termin dessiner une grosse fl che stop la fin de la ligne afin de faciliter la lecture de la fiche La Fiche de surveillance de plaie fonctionne sur le principe des transmissions cibl es Apr s une valuation de d part de la plaie et une description du protocole de soins n crire que dans trois situations changement significatif d aspect sous entendu anormal changement de protocole ou lors d une valuation planifi e au pr alable ou n cessit e par une transmission cibl e pr c dente On utilise autant de fiches qu il y a de plaies Pour simplifier le remplissage de la fiche des items ont t codifi s A remplir quotidiennement au rythme des injections des glyc mies et des ac tonuries L adaptation des doses d insuline n est possible que sur stricte prescription du m decin Reprend les principaux param2. Dossier de Soins Personnalis DSP Guide d utilisation Descriptif des fiches N de la fiche Nom de la fiche et r f rence Conseils d utilisation Observations Indiquez sur chacune des fiches le nombre total de feuillets L toile indique que la fiche n est ins rer dans le DSP que si n cessaire Guide d Utilisation r f 530 903 oo GUT Fiche d valuation de la satisfaction r f 530 905 Fiche de Validation des Paraphes et Signatures r f 530 906 Liaison des Intervenants r f 530 907 Liaison Externe r f 530 908 Fiche Macrocible r f 530 913 Administrative r f 530 904 S ances de Soins Infirmiers r f 530 910 Diagramme de Soins r f 530 911 05 Transmissions Cibl es r f 530 912 SID RAL Sant v 4 Dans sa version int grale disponible sur le site internet http sideral sante free fr possibilit de le conserver au cabinet ou dans le classeur cen En signant dans cette fiche le patient indique son consentement au projet de soins labor par l quipe soignante et formalis dans une fiche Macrocible et ou par une DSI D marche de Soins Infirmiers La signature peut tre renouvel e autant de fois que n cessaire et a minima une fois par an Apr s la signature du contrat de soin l chelle de o 10 de la partie valuation de la fiche permet au patient de formaliser de fa on simple sa satisfaction Cette fiche peu
3. XA CRC r f 530 909 Conseils d utilisation Observations L toile indique que la fiche n est ins rer dans le DSP que si n cessaire Lorsqu un diagnostic m dical est suspect en colonne cible la colonne Donn es doit indi quer de la fa on la plus exhaustive possible les l ments en faveur de ce diagnostic Cette fiche s utilise dans cette partie du DSP pour for maliser soit un recueil de donn es l inclusion du patient soit une valuation distance Dans le cas de l inclusion la fiche permet de recueillir les habitudes de vie du patient et de d crire le projet de soins L ordonnance id ale reprend l int gralit du traite ment et pr cise Ne pas d livrer ou NPD en marge des m dicaments pour lesquels le patient dispose encore de r serve Le recopiage d un traitement s il est tol r engage l enti re responsabilit du professionnel en cas d erreur Dans tous les cas l ordonnance doit toujours tre port e du regard au moment de la pr paration du pilulier par le professionnel d o l int r t de dispo ser d un document complet et jour La Fiche d Administration du Traitement Per Os est id alement supervis e par le m decin qui renseigne les sp cialit s et leur posologie minima il valide Sur cette fiche doit figurer le descriptif de tous les traitements non habituels du patient c est dire la fois les protocoles th
4. pilulier l infirmi re identifie imm diatement les m dicaments d livrer et ceux qui ont t stopp s Important aucune rature ou correction ne doit parasiter la lecture en cas de modification d une posologie ou du dosage d une sp cialit neutraliser la ligne correspondante et en cr er une nouvelle tenant compte de la modification Le recours aux Transmissions Cibl es est recommand pour expliciter toute modification ou tout probl me li au traitement Cette fiche ne permet pas le recueil de donn es ou la validation des actes Dans le cas ou l infirmi re muti lise pas la Fiche o4 Diagramme de soins suivi m dicamenteux par exemple il est admis que les traitements ponctuels Per Os et seulement ceux ci pourront ne pas figurer sur la Fiche 07 Protocoles th rapeutiques s il sont trac s sur la Fiche 06 Administration du traitement Per OS Dans tous les cas il est imp ratif de cocher la fiche ou diagramme de soins si besoin utiliser une ligne vide pour noter le protocole concern et ventuelle ment une fiche sp cifique correspondant la surveil lance effectu e Fiche 10 de recueil des Constantes par exemple e Pour l Aspect N n crotique B bourgeonnante F fibrineuse EX exsudative E pidermisante Ces crit res seront nuanc s quantitativement par O e Pour la Douleur utiliser l chelle EVA en pr cisant la dur e comme suit P permanente inte
5. rmit tente et CS au cours du soin Des photos de la plaie prises gr ce un appareil num rique ou un t l phone portable peuvent tre imprim es puis ins r es dans le DSP Dans la mesure du possible pr voir un protocole d urgence pour une injection de Glucagon en cas d hypoglyc mie s v re Un flacon sera prescrit et conserv dans le r frig rateur du patient Penser noter en gros caract res sur l emballage du produit sa date de p remption Deux lignes vides en bas de page permettent de personnaliser en ajoutant des l ments poids etc une valuation visuelle rapide de la corr lation dose efficacit Dans les situations o la communication verbale n est pas possible remplacer PEVA par une valuation comportementale et adapter l chelle sur la fiche par exemple Doloplus 2 se c te sur 30 ECPA sur 32 DSI fiches outils Norton MMS etc ordonnances mais aussi examens compl mentaires et comptes rendus dans le cas o le patient ne les conserve pas lui m me
6. rofessionnel Le consentement des patients souffrant de troubles cognitifs devra tre recherch En cas d impossibilit de l obtenir il pourra tre envisag de faire valider le projet de soins par l aidant naturel Les rempla ants n omettront pas de pr ciser les dates de d but et de fin de leur p riode de travail aupr s du patient consid r document ext rieur au DSP cahier de liaison La validation de la lecture des informations trans mises se fait en paraphant Le d tail des sp cialit s et de leur posologie Le DSP reste au domicile du patient l option Liaison Le mode d emploi de cette fiche est d taill dans la section Soins infirmiers Le DSP reste au domicile du patient interventions du secteur social contrats des asso ciations de maintien domicile dossier APA Cette fiche contient le paraphe mod le de chaque intervenant valid par sa signature mais les infirmi res utiliseront pr f rentiellement la Fiche 00 VAL Les soins annexes sauf les pansements pour les quels il existe une Fiche o8 sp cifique de transmis sions cibl es doivent avoir t d taill s dans la Fiche 07 Protocoles Th rapeutiques En effet leur validation par cochage dans la Fiche 04 Diagramme de Soins ne permet pas de v rifier la posologie ou la voie d injection par exemple de pommade cr me collyre etc et les traitements ponctuels par exemple une s rie d injections Il suffi
7. st dire un document utilis pour sch matiser une situation Aucune valeur r dactionnelle donc contrairement la Fiche o5 de Transmissions Cibl es A minima il est imp ratif d y faire figurer deux ren seignements l identification case Paraphe et la validation des actes case Validation de la S ance Pour ce deuxi me param tre une sim ple croix suffit puisque le contenu de la s ance a t pr alablement tabli sur la fiche ad quate du DSP la Fiche 03 de S ances de Soins Infirmiers IL est obligatoire d y faire figurer les petits soins annexes pansements prescrits ou non application La r glementation impose de laisser une trace de la d marche clinique en renseignant les Donn es les Actions et leur valuation R sultat La colonne Cible est celle que l on remplit en dernier Pour rappel une cible peut tre un diagnostic m dical obligatoirement pr c d de la mention suspicion de ou suivi d un point d interrogation un sympt me un signe clinique tralisant les prototypes des fiches utilis es dans le service Doit tre lu par tout professionnel rem pla ants en particulier avant utilisation du DSP concernant sa prise en charge Un questionnaire de satisfaction est utilisable pour qualifier ce score Dans ce cas le questionnaire pourra tre archiv dans le DSP ou ne servir que de support au colloque singulier entre le patient et le p
8. t tre conserv e au cabinet Cependant au regard de la multiplicit des profes sionnels voire des cabinets intervenant chez un m me patient il est conseill de la laisser dans le DSP Support de la communication entre les intervenants Les professionnels du secteur social non soumis au d cret de fa on r glementaire pourront utiliser un remplir en cas de transfert hospitalisation le plus souvent Le traitement est renseigner PAR LE M DECIN il n appara t donc pas sur la fiche dans Cette fiche compl te ou remplace la fiche de liai son lors d un transfert du patient consultation hospi talisation Dans ce cas d utilisation cocher en t te Recueil des donn es pratiques sociales et environ nementales du patient Elle peut tre ins r e dans une pochette plastique en Recto On lui adjoint alors les photocopies des attestations S curit Sociale Mutuelle en verso Cette partie du DSP peut galement accueillir les documents relatifs aux Reprend le contenu des S ances de Soins Infirmiers La fiche se remplit soit en cochant soit en utilisant le code en gras de la ligne Remplir une nouvelle fiche en cas de changement significatif du contenu de la s ance Certains soins se r f rent des fiches de surveillance sp cifiques se contenter de cocher le d tail et le protocole apparaissant dans la fiche correspondante Le Diagramme de Soins comme son nom l indi que est un diagramme c e
9. t pour cela de r quisitionner une ligne pr identifi e ou vierge et de cocher le soin chaque fois qu il est r alis Ces soins peuvent par ailleurs se programmer en utilisant la symbolique O programmer X soin effectu Cette codification facilite la lecture de la fiche et renforce la coordination entre plusieurs intervenants La division des colonnes en 4 parties en permet l utilisation quelque soit la p riodicit de l exercice jusqu 4 passages par jour ou par semaine ou deux passages par jour sur 2 jours etc un probl me trait en collaboration avec le m decin une complication potentielle li e au traitement ou la pathologie une r action humaine r elle potentielle ou hypoth tique diagnostic infirmier une intervention d un autre professionnel kin p dicure intervenant du secteur social etc r f 530 903 Berger Levrault 0509 t l 03 83 38 83 83 Descriptif des fiches Nom de la fiche la fiche et r f rence N de 05 Transmissions suite Cibl es suite r f 530 912 Fiche Macrocible r f 530 913 3 Traitement r f 530 914 Protocoles Th rapeutiques r f 530 915 Surveillance de Plaie r f 530 917 Surveillance du Diab te r f 530 918 Surveillance des Constantes r f 530 903 Surveillance de l Alimentation r f 530 920 Surveillance de la Douleur r f 530 916 1 DSI OUT ORD E
10. tres vitaux pouls tension art rielle temp rature diur se et selles A utiliser en cas de r gime particulier Permet l valuation des prises alimentaires solides et liquides Elabor e dans le cadre d un R seau Soins palliatifs et Douleur cette fiche fait r f rence aux protocoles d Antalgie ou de s dation prescrits en Fiche 07 Protocoles Th rapeutiques cette fiche est un dia gramme de recueil des doses totales de morphiniques par 24h y compris Patch et Bolus et de l valuation de la douleur par score EVA Il est ainsi permis d avoir 5 pochettes plastiques Penser toujours pr voir une valuation par exem ple en notant par avance la date d un prochain pas sage dans la colonne r sultat Cocher en t te l option valuation Initiale Inclusion ou l option valuation Distance selon le cas Nota La partie M maladie actuelle ne devrait pas porter de diagnostic m dical De m me ne pas d tailler dans la partie T th rapeutiques et soins actuels les sp cialit s m dicamenteu ses et leur posologie mais se contenter de d crire les grandes familles th rapeutiques et les soins prodigu s au patient par sa signature le traitement report par l infirmi re En plus du code propos dans la fiche l infirmi re cochera dans la colonne appropri e les sp cialit s qui ont t arr t es afin d augmenter la lisibilit de la fiche Ainsi lors de la pr paration du
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