Certificat médical enfant - Le Lien
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1. Veuillez cocher les cases correspondant vos r ponses Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap Article 6 de la loi 75 534 du 30 juin 1975 D cret 75 1166 du 15 d cembre 1975 Demande de carte Article 173 du C F A S Demande de Prestation de Compensation PC Arr t du 30 juillet 1979 Demande d Orientation Scolarisation Formation Articles 4 et 6 de la loi 75 534 du 30 juin 1975 D cret 75 1166 du 15 d cembre 1975 Le demandeur responsable de l enfant Parent avec l enfant Caisse d allocations familiales N d allocations familiales D ficiences de la fonction respiratoire Joindre les r sultats des examens compl mentaires e Signes fonctionnels dont Epreuves Fonctionnelles Respiratoires EFR Diagnostic principal motivant la pr sente demande Croissance Taille Poids Nature des soins Contraintes Tol rance Nature des soins Fr quence et lieu des interventions e Moyens d assistance respiratoire oxyg noth rapie Continue 1 Discontinue Renseignements p rinataux Poids de naissance Age gestationnel O e G mellit Ant c dents p rinataux r animation Ant c dents m dicaux et chirurgicaux assistance respiratoire Trach ostomie Non O Oui Re 2 e Autres D ficiences D ficiences de la fonction ou de la sph re digestive Joindre les r sultats des examens compl mentaires D ficiences psychiques et ou intellectuelles e Troubles d2. Mon cher confr re En application du guide bar me pour l valuation des d ficiences et incapacit s des personnes handicap es je vous serais oblig e de bien vouloir remettre votre patient sous pli confidentiel ce certificat m dical pour qu il le joigne son dossier de demande Le nouveau guide bar me s appuie sur les concepts de l Organisation Mondiale de la Sant d ficience incapacit d savantage Une d ficience correspond une atteinte des organes et des fonctions Une incapacit caract rise la limitation des capacit s dans les gestes et actes l mentaires de la vie quotidienne Le d savantage social qui en r sulte caract rise la limite ou l interdit dans l accomplissement d un r le consid r comme normal compte tenu de l ge du sexe et des facteurs socioculturels Ce bar me fixe les divers taux d incapacit d apr s l importance de la d ficience celle ci tant appr ci e par ses r percussions sur les capacit s fonctionnelles ainsi que l autonomie dans la vie quotidienne Pour permettre aux m decins de l quipe technique d effectuer une tude du dossier dans les d lais les plus courts et de proposer la CDA un taux d incapacit quitable veuillez avoir l obligeance de compl ter les rubriques concernant votre patient et joindre les documents compl mentaires Je me permets de vous rappeler que l quipe technique l ensemble des services et les membres de la commissi
3. e la prise alimentaire Troubles du transit Troubles sphinct riens Il ostomie e Troubles de l identit et de l image du corps Troubles psychomoteurs e Perturbations du langage oral et ou crit portant sur la compr hension et ou l expression et entravant la communication e Difficult s relationnelles et de comportement appr cier en particulier dans les situations de jeux et d apprentissages ere 7 e Existence d une d ficience intellectuelle R sultat du bilan psychom trique ventuellement pratiqu R gime ou mode d alimentation particulier CINon C Oui Lequel Pr ciser la nature des tests utilis s R ducations Retentissement des difficult s de l enfant et des contraintes th rapeutiques sur la vie familiale D ficiences de la fonction r nale ou g nito urinaire Joindre les r sultats des examens compl mentaires e Fonction r nale Dialyse Non l0Oui Fr quence hebdomadaire OoOo O O Fonction urinaire R tention Incontinence diurne et ou nocturne e Sonde Couches Autonomie Normalement Difficilement Impossible Inappr ciable ou ou avec une compte tenu avec une aide aide totale L autonomie sera valu e par rapport celle d un enfant D ficiences li es l pilepsie Joindre le compte rendu du dernier EEG du m me ge non d ficient Fr quence des crises L enfant est capable de D ficiences endocriniennes m taboliques enzymatiques Joindre les r sultats d
4. es examens compl mentaires 1 se rep rer dans le temps les moments de la journ e et les lieux 2 communiquer oralement 3 se comporter de fa on logique et sens e 4 se lever se coucher ou passer du lit au fauteuil fauteuil au lit D ficiences du langage Joindre un compte rendu d orthophonie et s il y a lieu un bilan neurop diatrique 5 se d placer l int rieur marche ou fauteuil roulant de la parole et de l crit D ficiences du syst me immunitaire et h matopo tique Joindre les r sultats des examens compl mentaires 6 se d placer l ext rieur Dysphasie Dyslexie Dysorthographie Dyscalculie Dysarthrie Dysgraphie 7 utiliser les transports en commun non sp cialis s 8 boire et manger 9 s habiller et se d shabiller 10 faire sa toilette e Mode de communication habituel de l enfant C verbal autre pr ciser ci dessous RP m 11 contr ler l excr tion urinaire D ficiences motrices et de l appareil locomoteur Joindre les r sultats des examens compl mentaires Type de d ficience paralysie ankylose amputation incoordination d formations orthop diques 12 contr ler l excr tion f cale D ficiences de la vision e Acuit visuelle bilat rale corrig e de loin de pr s Champ visuel binoculaire si utile Certificat m dical tabli par le Docteur e Troubles du tonus Mouvements anormaux Troubles de l quilibre DE Coordonn es Cac
5. het e Troubles sensitifs associ s Non Oui 0 Localisation membres t te tronc C cit unilat rale 1 bilat rale Baisse de l acuit visuelle unilat rale C bilat rale D ficience de l oculomotricit Non O Oui Autres Une am lioration est elle possible _ Non O Oui D ficiences de la fonction Joindre les r sultats des examens compl mentaires cardiovasculaire e Signes fonctionnels Degr d insuffisance cardiaque Sp cialit Signature Appareillage Tol rance Station debout p nible Non O Ovi Fauteuil roulant Non O Oui D ficiences esth tiques s quelles de br lure ou cicatrice ayant un retentissement sur la vie sociale et de la relation Type Localisation e Tension art rielle I
6. on de la CDA sont astreints au secret m dical article 378 du Code P nal Le m decin de l quipe technique de la CDA PS Le m decin de la CDA est votre disposition pour tous renseignements compl mentaires MODE D EMPLOI POUR LA FERMETURE DU CERTIFICAT MEDICAL CDA la bande de colle D bande adh sive 1 Refermer en repliant la bande Rabattre le volet de droite sur celui du milieu sur le si s du document D coller les deux bandes protectrices MODE D EMPLOI POUR L OUVERTURE DU CERTIFICAT MEDICAL CDA O D tacher les deux bandes de chaque c t du document Ins rer par le haut un coupe papier ou un crayon pour lib rer le premier volet Cachet de la CDA Ce certificat remis au demandeur sous pli ferm confidentiel et n ouvrir que par un m decin de l quipe pluridisciplinaire de la MDPH sera joint l ensemble du dossier destin la Commission des droits et de l auto nomie des personnes handicap es qui tudiera la demande pr sent e OQ 0 06 00 L enfant pour lequel la demande est pr sent e Nom Pr nom Sexe F M Date de naissance Lieu de naissance Classe suivie S il s agit d une classe sp cialis e pr ciser laquelle Nom et adresse de l tablissement scolaire fr quent N 10012 01 COMMISSION DES DROITS ET DE L AUTONOMIE DES PERSONNES HANDICAP ES CERTIFICAT M DICAL D cret n 93 1216 du 4 novembre 1993
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