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V2 21 septembre 2009 - La Documentation française

1. Rapport au Pr sident de la R publique Commission pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit D cembre 2009 Table des mati res Pr M DU a aa a aa a aa A a a ea re niet etes 3 LL 01 ge 70 PT ex i10 p BEE E A N AE A E 4 Partie I Etat des lieux l ob sit en France ss 4 T De QUOI parle t on 22s5ss rennes semer nd sr e eme s te rise corernense 4 1 La situation en France ssssssssssssssssnernneneenneeeneeneeeeneeeeeeeneeennes 4 2 Comparaisons internationales ns 10 Partie II L ob sit tat des connaissances 11 1 La toile causale de l ob sit sennneeses 11 2 Les facteurs g n tiques et pig n tiQues enr 12 3 Les facteurs socio conomiques s ens 12 4 Les facteurs SOCI taux ss in na nn ten pates tel naaide aaaeaii 13 Partie III La mobilisation pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit en ILLL OA EE RTE TE ER Re 14 1 Ha pr vention At T 14 2 La pris en Charges intenses 17 Partie IV Des r sultats int ressants nsssnnrnnernnns 20 1 Bilan des PNNS oinaan tni nn tr ne tt nd it asie enne 20 2 Une prise de COnSCienCe sienne nannitlnnsnnn sara 21 3 Lesatouts de la France sn is aaia apauni Ea ainaani 22 Partie V Des faiblesses et des insuffisances ssssesnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnn 24 1 Une capacit de mobilisation inadapt e aux enjeux 24 2 Une compr
2. seuls 3 d partements Moselle Vend e Haute Sa ne se sont ralli s la charte des d partements PNNS ce qui ne veut pas dire que les autres ne fassent rien exemple la Seine Saint Denis est un d partement tr s engag contre l ob sit de m me que le Bas Rhin des r gions engagent des programmes de leur c t comme par exemple la r gion Nord Pas de Calais 1 2 Les partenariats public priv Le programme EPODE Ensemble Pr venons l Ob sit De l Enfant constitue l initiative la plus connue mise en uvre dans 237 villes Support par des acteurs priv s fondations d entreprise le programme EPODE est propos contre r mun ration aux municipalit s par l association Fleurbaix Laventie Ville Sant et anim par l agence Prot ines EPODE se pr sente sous forme d une m thodologie pour mener des actions de pr vention et de d pistage notamment en milieu scolaire et associatif La mise en uvre passe par la formation de chefs de projet qui animent la politique de pr vention locale sur la base d outils d velopp s par EPODE EPODE est inspir et fond sur le programme de pr vention d velopp dans les communes de Fleurbaix et Laventie pour lequel une valuation a t publi e en 2009 Celle ci indique notamment que la suite de la mise en uvre d un programme de pr vention globale par les autorit s locales de 1992 2004 la pr valence de l ob sit infantile a progress de mani re m
3. 2 1 Une prise en charge de l ob sit adulte en construction Les d faillances de la prise en charge de l ob sit adulte ont t analys es en d tail dans le rapport du Pr Arnaud Basdevant auquel la commission choisit de renvoyer Concernant l offre de soins deux pr occupations dominent d une part une in galit d acc s aux soins et un probl me d errance m dicale absence de lisibilit de l offre de soins inadaptation de la r ponse m dicale d autre part une inadaptation de l organisation des soins en ville et l h pital et des quipements m dicaux ambulance SAMU SMUR imagerie m dicale la prise en charge des personnes ob ses La non reconnaissance de l ob sit en tant que probl matique de sant part enti re une formation insuffisante des professionnels de sant une tarification ne permettant pas la valorisation de ces activit s de soins sont autant d obstacles suppl mentaires Ces difficult s ne doivent pas faire oublier les initiatives significatives et pertinentes en cours En particulier le PNNS 2 a inscrit la prise en charge de l ob sit parmi ses priorit s La HAS a d velopp une s rie de recommandations de bonnes pratiques cliniques La DHOS travaille actuellement sur la prise en charge dans les tablissements de sant Les associations sont engag es dans une collaboration constructive avec les autorit s de sant Des propositions ont t labor es par la DHOS Mission X
4. Pierre et Marie Curie Paris 6 praticien hospitalier service de nutrition h pital Piti Salp tri re AP HP Marc Sawicki adjoint au maire de Brest 36 Remerciements La commission remercie Marie Citrini secr taire g n rale du CNAO et Elsa Chantereau responsable des relations institutionnelles de l ANIA pour leur participation tr s active aux travaux de la commission NOTES 1 INSERM Ob sit d pistage et pr vention chez l enfant INSERM Paris Expertise collective 2000 325p z Reilly JJ Descriptive epidemiology and health consequences of childhood obesity Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005 19 327 41 3 Serdula MK Ivery D Coates RJ Freedman DS Williamson DF Byers T Do obese children become obese adults A review of the literature Prev Med 1993 22 167 77 4 Kvaavik E Tell GS Klepp KI Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood follow up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study Arch Pediatr Adolesc Med 2003 157 1212 8 5 Enqu te nationale nutrition sant ENNS 2006 Premiers r sultats InVS CNAM Paris 13 D cembre 2007 74p AFSSA Etude Individuelle nationale des consommations alimentaires 2 2006 2007 Rapport 2009 225p 7 Salanave et al Stabilization of overweight prevalence in French children between 2000 and 2007 Int J Pediatr Obes 2009 4 66 72 8 Lioret S et al Trends in child overweight rates and energy intake in France from 1999 to 2
5. ou au contraire le fait d tre ob se fait il obstacle un parcours scolaire et professionnel que la personne aurait pu avoir en tant mince La premi re branche de l alternative conduit la stigmatisation morale qui accable l ob se suspect de mal manger La seconde fonde les revendications des associations de personnes ob ses La distribution diff renci e de l ob sit dans l chelle sociale varie selon les soci t s dans les soci t s en voie de d veloppement l ob sit est plus pr sente en haut de l chelle qu en bas c est un signe de prosp rit Dans les soci t s d velopp es cette distribution diff renci e est invers e mais cette affirmation est nuancer fortement elle se constate clairement chez les femmes ob sit en bas minceur en haut 16 d ob ses chez les ouvri res 4 chez les cadres beaucoup moins chez les hommes L attention au corps et au poids chez les femmes augmente avec la proximit aux classes moyennes d une part au monde du travail d autre part Selon des tudes r alis es aux Etats Unis la stigmatisation des ob ses affecte leurs trajectoires sociales et personnelles le rejet dont ils font l objet les conduit faire des tudes moins longues tre moins bien pay s et moins promus que les minces Ils se marient moins et les femmes ob ses ont des trajectoires sociales volontiers descendantes elles pousent des hommes dont la CSP est mo
6. contre seulement 13 des personnes ayant un poids normal De m me 28 des personnes se consid rant beaucoup trop grosses trouvent ces messages culpabilisants 14 estiment que ces messages sont source d angoisse pour elles L impact des messages sanitaires sur les repr sentations de l alimentation semble faire voluer une repr sentation fond e sur le plaisir vers une repr sentation de l alimentation de plus en plus fonctionnelle A la question ouverte Si je vous dis bien manger quoi pensez vous la dimension du plaisir partag tait pr dominante jusqu en 2003 En 2007 un fort changement de tendance est observ le mot le plus cit est le mot quilibre et les mots les plus associ s sont restrictifs Parall lement cette mont e d une sensibilisation 27 l alimentation fonctionnelle il semble qu un sentiment de culpabilit s installe dans le paysage fran ais les Fran ais sont de moins en moins nombreux consid rer qu ils ont une bonne alimentation En 2007 seulement 69 des Fran ais consid rent qu ils ont une bonne alimentation Ce sentiment a diminu de 12 points en 4 ans chez les adultes et de 11 points chez les enfants Questionn s par BVA sur l impact de ces messages sur leur comportement alimentaire et d achat 21 des 15 ans et plus d clarent avoir chang leurs habitudes alimentaires et 17 leurs habitudes d achat de produits alimentaires ou de boissons Pourtant depuis la mise
7. hension encore insuffisante des facteurs favorisant l ob sit une pid miologie aM liOrer ss iseinnnnnnnnnes 25 3 Un d pistage encore parcellaire sens 25 4 Un ostracisme insupportable l gard des personnes ob ses 26 5 Une attention insuffisante port e l activit physique et la lutte contre la S da E e r r a aa ne aa ae dd 26 6 Des messages culpabilisants ou inadapt s sms 27 7 Les insuffisances de l valuation 28 Partie VI Les propositions de la commission 30 1 Un ensemble coh rent de propositions concr tes s sssssssenesennnunnnnunnnnnnnnnnna 30 2 Les sujets n ayant pu faire l objet d un consensus 33 COnCIUSIOn dr E dd E E O AE esse ad etes t s tn ic des 35 Composition de la commission pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit 36 Pr ambule LE RESPECT DES DROITS DES PERSONNES OBESES Aujourd hui en France pr s de la moiti des Fran ais souffrent de surpoids ou d ob sit Son capital sant malmen la personne en surpoids ou en ob sit doit galement faire face une stigmatisation croissante tous les chelons de la soci t Ces discriminations r currentes parfois inconscientes accroissent la d socialisation et isolent de plus en plus t t comme on peut le constater aupr s des enfants Les ann es passent les kilos s accumulent et les difficult s aussi difficult s scolaires souvent associ es
8. ralis e avec pour objectif de parvenir calculer l IMC de tous les enfants de 0 12 ans chaque ann e un accent particulier devant tre mis sur les enfants atteints d un handicap mental cette mesure va de pair avec la diffusion des r seaux de prise en charge dans le cadre de la loi HPST Promouvoir activement et valoriser l allaitement maternel Axe 2 Prendre en charge Etablir et mettre en uvre un plan d quipement en mat riel adapt des h pitaux et des transports sanitaires pour accueillir et traiter les personnes ob ses _ Finaliser la mise en place des centres de r f rence pour la prise en charge 30 Finaliser et mettre en uvre les recommandations pour la prise en charge ambulatoire des patients ob ses adultes et enfants Evaluer les r seaux de pr vention et de prise en charge p diatrique en vue de leur g n ralisation Cr er des modalit s d accompagnement personnalis en tablissement d enseignement pour les enfants en surpoids ou ob ses alimentation activit physique Recenser et valuer l efficacit de centres d amaigrissement de longue dur e pour enfants et adolescents en vue d appr cier l int r t de les inclure dans un parcours de soins Dans le cadre d une prise en charge de longue dur e m dicalement justifi e l int rieur d un r seau mettre en place et prendre en charge des consultations de di t ticiennes psychologues mod le REPOP maisons du diab te e
9. sit ce qu il y a d couvrir est plus important que ce que l on conna t 13 Partie III La mobilisation pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit en France Depuis 2001 les autorit s fran aises ont mis en place le plan national nutrition sant ou PNNS Parall lement les collectivit s locales et les acteurs priv s ont lanc un nombre croissant d initiatives au fur et mesure qu apparaissait une prise de conscience collective Un bilan pr cis est impossible dresser notamment en raison d un dispositif d valuation qui reste construire 1 La pr vention 1 1 Les acteurs publics de pr vention e Le PNNS Deux plans successifs ont t lanc s 2001 2005 puis 2006 2010 Il est tout fait remarquable que des objectifs pr cis et chiffr s aient t tablis et ce point tr s positif devra tre maintenu dans les plans suivants Le PNNS 2006 2010 se fonde sur dix principes d action comporte neuf objectifs prioritaires neuf objectifs sp cifiques et 102 actions dont certaines prolongent celles du PNNS1 Les dix principes d action incluent par exemple la libert du choix alimentaire le rejet de toute stigmatisation des personnes en raison de leur poids Les neuf objectifs prioritaires sont r partis en trois cat gories Figurent ci apr s en italiques les objectifs du PNNS 2 qui diff rent de ceux du PNNS1 a Les objectifs portant sur des modifications de la consommation alim
10. sormais cumul es affichage du bandeau et paiement de la taxe ou bien que la taxe remplace l obligation d apposer le bandeau afin de financer les actions de l INPES Une majorit n anmoins estime qu il est contre productif d accumuler les taxations finalit s diverses L ensemble de la commission approuve l id e d une volution du bandeau pour en am liorer la perception Conclusion La commission souhaite insister sur la n cessit d une mobilisation de l ensemble des acteurs autour d une initiative port e au plus haut niveau de l Etat dans le cadre d une grande cause nationale 2011 et dot e de moyens accrus La recherche l pid miologie et l valuation devront tre avec la pr vention d pistage et la prise en charge les piliers de cette initiative La commission plaide galement pour qu un regard diff rent soit enfin port sur les personnes ob ses afin qu il ne leur soit plus n cessaire de dire On voudrait tre accept s tels qu on est comme tout le monde quoi 7 35 Composition de la commission pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit Pr sident Vice pr sident Anne de Danne conseiller r f rendaire la Cour des comptes d l gu g n ral de la fondation Wyeth pour la sant de l enfant et de l adolescent Pr Dominique Turck professeur de p diatrie Universit de Lille 2 praticien hospitalier chef de service D partement de P
11. sultats l INSERM rel ve la combinaison d interventions en milieu scolaire sur une longue dur e plusieurs ann es et portant sur trois axes simultan ment les connaissances nutritionnelles des enfants l alimentation l cole r duction des apports gras l activit physique jointe la r duction de la s dentarit heures pass es devant un cran L INSERM conclut son analyse sur une note de prudence d autres facteurs pouvant tre l uvre d s la grossesse et les premi res ann es 29 Partie VI Les propositions de la commission 1 Un ensemble coh rent de propositions concr tes Les principales propositions retenues par la commission font l objet de fiches actions d taill es ci jointes en annexe 1 Lorsqu il ny a pas consensus des options sont d crites entre lesquelles il est propos au Pr sident de la R publique de choisir La commission estime que pour un impact maximal ces mesures doivent tre engag es tr s rapidement et propose donc de les r unir dans un plan trois ans 2010 2012 selon quatre axes forts Axe 1 Pr venir et d pister D velopper des actions cibl es en direction des publics fragiles pour abaisser ou supprimer le co t des fruits et l gumes dans le cadre de l aide alimentaire et exp rimenter les bons d achat de fruits et l gumes avec des mesures d accompagnement D velopper la culture alimentaire des enfants e supprimer effectivement la colla
12. valuation on notera en particulier la communication lINPES est l op rateur principal de ce travail Le but majeur des actions est le renforcement d une meilleure connaissance des rep res du PNNS et surtout des moyens mettre en uvre pour faciliter leur mise en pratique Ces actions sont pour la plupart pr test es et leur impact sur le consommateur est valu une action sur l am lioration de l offre alimentaire par la voie de chartes conclues avec les acteurs conomiques en 2007 un comit charg d examiner les dossiers sur la base d un cahier des charges d finissant les crit res appel s tre respect s par les acteurs conomiques souhaitant proposer des engagements volontaires de progr s nutritionnel a t mis en place A ce jour 49 dossiers manant d acteurs conomiques ont t d pos s et examin s 12 chartes sont sign es Afin d assurer le suivi de ces engagements et celui de la qualit de l offre alimentaire sur le plan nutritionnel composition nutritionnelle taille des portions ainsi que sur le plan socio conomique prix segments de march un observatoire de la qualit de l alimentation a t mis en place en 2008 Le premier rapport d activit 2008 a t publi en juin 2009 et est consultable sur le site www ogali fr l implication des collectivit s locales environ 200 villes et communaut s de communes adh rent d sormais au r seau des villes actives du PNNS Un site Interne
13. 2005 fournissent galement des l ments int ressants sur l volution de la situation Des donn es mesur es r centes non encore publi es issues de la ville de Bordeaux et des donn es de PMI du d partement de l H rault ainsi que de 9 des premi res villes du dispositif EPODE compl tent cet aper u de l volution de la situation Toutes ces tudes reprennent les d finitions internationales de l ob sit et du surpoids Evolution de la pr valence de surpoids et d ob sit chez les enfants et adolescents dans les ann es 2000 en France m tropolitaine diverses tudes Ob sit Surpoids Ob sit surpoids D but Fin D but Fin D but Fin INVS DESCO 3 8 2 8 14 3 13 18 1 15 8 7 9 ans 2000 2007 INCA1 INCA2 3 5 2 9 11 6 11 6 15 1 14 5 3 14 ans 1998 2006 DREES 4 1 3 7 15 8 16 19 1 19 7 CM2 2002 2005 Val de Marne 3 6 3 1 12 7 13 9 16 3 17 0 10 18 ans 1998 2005 Bordeaux 8 9 6 4 5 6 ans 2004 2008 D partement H rault 3 9 3 12 8 10 9 16 7 13 9 4 5 ans 2002 2007 EPODE 4 7 4 1 15 8 14 4 20 5 18 6 5 12 ans 2005 2007 Une tude s est int ress e aux donn es annuelles des centres de sant du Centre Ouest de la France entre 1996 et 2006 Il s agit de donn es mesur es Les r sultats montrent que la pr valence est stable entre ces deux p riodes avec une augmentation jusqu en 1998 puis une stabilisation Ainsi de
14. 75 des personnes interrog es sont favorables la suppression des publicit s pour les aliments durant les programmes jeunesse Le message relatif la promotion de la consommation de 5 fruits et l gumes par jour est le plus souvent cit spontan ment chez les adultes et les enfants suivi des messages sur la limitation du grignotage et de la consommation de produits trop gras trop sucr s et trop sal s 3 Les atouts de la France Le savoir vivre alimentaire fran ais dans ses diff rentes composantes a t soulign par de nombreux intervenants comme une protection contre le d veloppement de l ob sit la valorisation du repas pris en commun on mange plus lentement et en moins grande quantit que lorsqu on mange seul le fait de s installer table plut t que de manger debout l attention port e la pr paration et au go t des aliments qui sont un sujet de discussion de commentaires et d missions de t l vision tr s populaires lacte de partager un repas ne rel ve pas seulement de l accomplissement d une fonction vitale mais est aussi une manifestation d insertion culturelle et sociale Tous ces atouts sont fragilis s par l volution des modes de vie la question est donc de savoir comment accommoder ces mani res de faire pour en pr server l essence Avec le PNNS la France a galement t l un des premiers pays lancer un plan cherchant couvrir plusieurs th matiques de la t
15. consommation annuelle d alcool par habitant de 20 afin de passer en dessous de 8 5 l an habitant 14 b Objectifs portant sur des modifications des marqueurs de l tat nutritionnel r duction de 5 de la cholest rol mie moyenne LDL cholest rol dans la population des adultes r duction de 2 3 mm de Hg de la moyenne de pression art rielle systolique chez les adultes r duction de 20 de la pr valence du surpoids et de l ob sit IMC gt 25 kg m2 chez les adultes pour atteindre une pr valence inf rieure 33 et interruption de l augmentation de la pr valence de l ob sit et du surpoids chez les enfants c Objectifs portant sur la modification de l hygi ne de vie en relation avec l alimentation augmentation de l activit physique dans les activit s de la vie quotidienne par une am lioration de 25 du pourcentage des personnes fous ges confondus faisant l quivalent dau moins 1 2 h de marche rapide par jour d activit physique d intensit mod r e au moins 5 fois par semaine soit 75 des hommes et 50 des femmes La s dentarit tant un facteur de risque de maladies chroniques doit tre notamment combattue chez l enfant Afin de rendre ces objectifs accessibles au grand public des rep res de consommation ont t d finis en vue d une large communication par exemple au moins 5 fruits et l gumes par jour ou au moins 30 mn d exercice par jour Les neuf objectif
16. culture et de la communication Conseil sup rieur de l audiovisuel les cha nes de t l vision les syndicats de producteurs et auteurs et les repr sentants des annonceurs Valable pour 5 ans elle engage les acteurs produire et diffuser un volume d termin de programmes visant promouvoir une alimentation quilibr e et l activit physique destin s aux enfants et diffus s au moment o ils sont disponibles en contrepartie d un maintien de la publicit alimentaire Cette op ration qui n tait pas inscrite initialement dans le PNNS est venue compl ter les actions d j entreprises De son c t l autorit de r gulation de la publicit ARPP a publi en octobre 2009 un nouveau code d ontologique qui d finit les modes de repr sentation acceptables de la consommation alimentaire dans la publicit Un premier bilan effectu en d cembre 2009 montre que les cha nes ont d pass pour 2009 les objectifs de production de la charte Celle ci a t montr e en exemple par la Commission de l UE et suscite l int r t d autres pays 2 Une prise de conscience La commission a re u beaucoup plus de demandes d auditions qu elle n tait en mesure d en tenir ce qui est en soi une marque d int r t de la soci t civile pour le sujet L ensemble des multiples actions men es par les diff rents op rateurs a contribu la sensibilisation des fran ais sur la question des liens entre nutrition alimentation et activ
17. efficace qu elle est pr coce d s la tranche d ge 4 8 ans et longue au moins un an L valuation souligne galement que le d pistage organis dans l ensemble de la r gion Aquitaine se traduit par une demande accrue de prise en charge qui n a pu tre satisfaite pour le moment Les r seaux existants se caract risent par le faible nombre de patients dits en file active au regard du potentiel par exemple 600 en Gironde ou 2400 en lle de France et ou par le nombre limit de m decins adh rents 120 p diatres sur 1750 en Ile de France Une valuation des r seaux sera organis e par la CNAMTS en 2010 qui devrait permettre de d finir les conditions du succ s pour une g n ralisation d un dispositif de prise en charge en tout tat de cause indispensable 19 Partie IV Des r sultats int ressants 1 Bilan des PNNS Une mission commune men e par l inspection g n rale des affaires sociales et le conseil g n ral de l agriculture et de l espace rural IGAS CGAER rendra ses conclusions sur l valuation du PNNS en mars 2010 La commission a cependant pu avoir communication des premiers r sultats de l enqu te de terrain men e par les deux inspections au dernier trimestre 2009 dans trois r gions Aquitaine Champagne Ardenne et Ile de France Le PNNS1 a t officiellement lanc en 2001 par le Ministre charg de la sant et reconduit en 2006 jusqu en 2010 Parmi les actions men es et en cours d
18. en place des bandeaux publicitaires f vrier 2007 les d penses de consommation en fruits frais surgel s ou en conserve en euros constants ont diminu de 0 5 en 2008 comme celles de l gumes frais surgel s ou en conserve selon les donn es de comptabilit nationale de l INSEE Sur plus longue p riode les donn es disponibles sont difficiles interpr ter l tude INCA de l AFSSA montre une forte augmentation de la consommation de fruits et l gumes entre 1999 et 2007 chez les adultes et une stabilit chez les enfants selon le CREDOC la consommation de l gumes a diminu entre 2003 et 2007 adultes et enfants la consommation de fruits a recul chez les enfants et augment l g rement chez les adultes 7 Les insuffisances de l valuation D finir l valuation une t che difficile La n cessit d valuer de fa on rigoureuse les actions entreprises impose de conduire en parall le recherche et action Les programmes d action doivent se d finir comme fond s sur la meilleure science disponible d faut de la meilleure science possible A la diff rence des mesures de prise en charge individuelle les programmes de pr vention destin s la population ou la communaut dans son ensemble ne visent pas obtenir une am lioration du poids ou des co morbidit s des personnes mais stabiliser ou r duire le niveau de surpoids ou d ob sit et l indice de masse corporelle IMC moyen dans
19. r visant le Code d ontologique nternet support publicitaire au 1 semestre 2010 Renforcer la port e de la charte CSA en cr ant un comit de validation des programmes courts qui inclut des personnalit s qualifi es et en l assortissant d un dispositif de sanctions en cas de non respect de pr f rence en r visant les conventions des cha nes et permettre au CSA de proposer des volutions chaque ann e en fonction des r sultats de l valuation qui en aura t faite Faire voluer le bandeau INPES sur les publicit s pour en am liorer la perception Elaborer un guide d autodiscipline des cha nes pour le t l achat visant garantir la conformit des dispositifs et aliments amaigrissants propos s Organiser la lutte contre la stigmatisation des personnes ob ses via des mesures concr tes voir aussi axe 2 concevoir et mener une campagne de communication sur le th me de l acceptation de son physique mener des actions de sensibilisation la communication envers les patients ob ses aupr s des tudiants m decins soignants Organiser une conf rence internationale de partage des bonnes pratiques en mati re de pr vention et de prise en charge pour valoriser les actions men es en France et la culture alimentaire fran aise Axe 4 Am liorer les connaissances et l valuation D velopper une pid miologie de l ob sit infantile organiser la prise de mesure poids taille d un chantillo
20. restauration collective distribution poursuivre la conclusion de chartes de progr s nutritionnel en adoptant une approche plus souple 31 Organiser une gouvernance r gionale avec pour objectif de d cliner et adapter la strat gie nationale donner aux ARS une mission explicite dans leur lettre de mission de mettre en place un plan de pr vention et de prise en charge de l ob sit avec tous les acteurs concern s identifier des coordonnateurs r gionaux au sein des ARS organiser une animation nationale des coordonnateurs r gionaux A l occasion de la journ e mondiale de l ob sit le 22 mai 2010 susciter une mobilisation en France faire voquer par les m dias les actions men es par les pouvoirs publics d velopper la connaissance du probl me par le grand public valuer la possibilit de susciter terme des dons pour la recherche __S appuyer sur la charte CSA du 18 02 2009 et les recommandations mises par l autorit de r gulation de la publicit ARPP le 16 09 2009 pour mettre en place une communication large nergique et positive sur l alimentation et l activit physique en particulier largir la charte CSA la promotion des produits alimentaires non transform s fruits et l gumes poisson viandes et l appliquer France 4 utiliser les missions culinaires existantes pour faire passer des bonnes pratiques renforcer la r gulation professionnelle de la publicit sur Interneten
21. sociales s accroissent 18 Kelly Irving M et al Surcharge pond rale et ob sit en Guadeloupe la pr vention devrait elle tenir compte des in galit s sociales L enqu te CONSANT Rev pid miol Sant Publ 2008 56 Suppl S295 S332 Pierre Louis K et al Pr valence du surpoids de l ob sit et de l hypertension art rielle en Martinique l tude Escal soumis pour publication Vernay M et al Alimentation tat nutritionnel et tat de sant dans l ile de Mayotte l tude Nutrimay 2006 InVS 2009 56 p 21 Favier F Consommation alimentaire et activit physique des r unionnais REDIA INSERM 83p 2 Mackenbach et al 2008 Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries New England Journal of Medicine 358 23 Bouchard C Tremblay A Genetic influences on the response of body fat and fat distribution to positive and negative energy balance in human identical twins J Nutr 1997 127 94S 947S Bouchard C Perusse L Rice T Rao DC Genetics of human obesity n Hanbook of Obesity Bray GA Bouchard C eds 2nd ed Marcel Dekker New Tork 2003 Margarey AM Daniels LA Boulton TJ Cockington RA Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity nt J Obes Relat Metab Disord 2003 4 505 513 Cit par Claude Fischler et Estelle Masson dans Manger fran ais europ ens et am ricains face l alimentation p 121 Downward trends in the prevalence of childhood overweight in th
22. 007 relationship with socioeconomic status Obesity 2009 9 1 8 DREES La sant des enfants scolaris s en 2004 2005 Premiers r sultats Etudes et r sultats 632 Avril 2008 1 5 1 Feur E et al Exc s pond ral chez les coll giens et lyc ens du Val de Marne France en 1998 et 2005 selon leurs caract ristiques sociales et conomiques BEH Janvier 2007 33 6 1 H Thibault ISPED Bordeaux donn es personnelles 12 Rachedi N et al Enqu tes Sant Ob sit chez les enfants de 4 5 ans 20 ans d volution dans l H rault Communication au Colloque PNNS 12 d cembre 2007 2007 http www sante gouv fr htm pointsur nutrition actions2 htm 13 Borys JM Premiers r sultats des villes pilotes EPODE 2005 2007 Communication au Colloque PNNS 12 d cembre 2007 http www sante gouv fr htm pointsur nutrition actions2 htm 14 Peneau S et al Prevalence of overweight in 6 to 15 year old children in central western France from 1996 to 2006 trends toward stabilization Int J Obes London 2009 33 401 7 19 Sjoberg A et al Recent anthropometric trends among Swedish school children evidence for decreasing prevalence of overweight in girls Acta Paediatr 2008 97 118 23 1 Sundblom E et al Childhood overweight and obesity prevalences levelling off in Stockholm but socioeconomic differences persist Int J Obesity 2008 32 1525 30 17 Insee f vrier 2007 Thibaut de Saint Pol L ob sit en France les carts entre cat gories
23. Bertrand par des offices et commissions parlementaires rapport de Mme Val rie Boyer par des expertises collectives de l INSERM et internationales 17 Les propositions de la commission en mati re de prise en charge s appuient pour l essentiel sur ces travaux et sur les donn es communiqu es par la direction de l hospitalisation et des soins ainsi que par l Assistance Publique H pitaux de Paris La commission s est pos e la question de savoir si l ob sit devait tre consid r e comme une affection de longue dur e ALD et ce titre b n ficier d une prise en charge 100 par l assurance maladie Les arguments en faveur de cette option sont d ordre social plus que m dical en effet on a vu que les personnes faibles revenus taient beaucoup plus souvent touch es par l ob sit que les autres Toutefois la Haute Autorit de Sant a d fini des conditions qui excluent de fait l ob sit de la possibilit d entrer dans cette classification pr sentant l ob sit comme un facteur de risque au m me titre que le tabagisme la HAS estime ainsi que l extension des ALD aux facteurs de risques transformerait la nature m me du dispositif un dispositif dont la vocation initiale est d tre un dispositif d exception visant neutraliser pendant un temps limit l impact de soins particuli rement co teux tendrait dans les faits devenir un dispositif de droit commun de caract re permanent Ciblage m dic
24. al et ciblage social r pondent en l esp ce des logiques totalement distinctes au point que l on ne peut am liorer significativement l un sans d grader substantiellement l autre Cependant une voie m diane pourrait tre expertis e par la HAS selon laquelle les personnes pour lesquelles l indication de chirurgie bariatrique est pos e IMC gt 35 pourraient tre susceptibles de b n ficier d une prise en charge ALD pour une p riode maximale de 5 ans Une r ponse sp cifique de la HAS n cessiterait une saisine officielle et une analyse du dossier apr s instruction du rationnel et avis de son Coll ge Quelle que soit l issue de cette r flexion la commission tient souligner la n cessit d un engagement fort des pouvoirs publics contre les discriminations l gard des personnes ob ses dans le cadre de leur prise en charge m dicale 2 2 Une prise en charge de l ob sit infantile tr s d faillante La question de la prise en charge de l ob sit infantile est indissociable de celle du d pistage des facteurs de risque de survenue d une ob sit ont t clairement identifi s chez l enfant poids de naissance et IMC des parents lev s rebond d adiposit pr coce avant l ge de 6 ans qui constituent autant de signes d appel et permettent d orienter le d pistage Le continuum d pistage prise en charge doit reposer sur un partenariat fort entre la m decine de ville la PMI la m decine scolaire
25. ancement du PNNS 2 qui s est en revanche dot d une batterie d objectifs et d indicateurs qui devrait permettre une telle valuation L insuffisance d valuation est soulign e par la mission IGAS CGAER sur l valuation du PNNS2 qui pointe la multiplicit de micro actions au niveau local sans moyen d valuation ce qui rend impossible d argumenter toute extension ou g n ralisation d exp riences r ussies l expertise collective de l INRA sur les fruits et l gumes 21 des 87 actions du PNNS1 affichaient l augmentation de leur consommation comme objectif et seules 7 ont t valu es __ L INSERM qui vient de publier sa deuxi me expertise op rationnelle sur le th me de la sant des enfants et des adolescents Un chapitre s attache recenser les exp riences de pr vention de l ob sit chez les enfants ayant fait l objet d une valuation Le premier constat est la raret des op rations de pr vention remplissant cette derni re condition particuli rement en France Le deuxi me constat de l INSERM est que tr s peu d exp riences fournissent des r sultats probants en raison d une part du caract re multifactoriel de l ob sit qui rend toute action de pr vention complexe d autre part de la raret des exp riences valu es sur une dur e longue alors que l on sait que l enjeu est la conservation d un poids de forme sur une longue p riode Parmi celles qui ont produit des r
26. base documents ChildEU27ECO2009 pdf 2 2 Des disparit s sociales importantes y compris chez les enfants L augmentation de l ob sit dans les ann es 1990 a touch tous les milieux sociaux mais avec de grandes diff rences principalement pour les femmes dans les m nages les plus modestes la pr valence de l ob sit est de 10 pour les hommes et 13 pour les femmes alors qu elle est respectivement de 9 et de 6 chez les plus ais s dernier quartile des revenus De plus en tenant compte de l ge du niveau de dipl me et de la taille de la commune de r sidence plus le niveau de vie d une femme est faible plus elle est corpulente Au contraire les hommes ayant un niveau de vie plus faible sont en moyenne un peu moins corpulents que leurs homologues de niveau de vie lev A noter galement que les cat gories les plus corpulentes sont moins nombreuses suivre un r gime que les autres ce qui pourrait augurer d un accroissement ult rieur des carts constat s Les donn es de l tude OBEPI Roche 2009 montrent qu entre 1997 et 2009 la pr valence de l ob sit a augment dans toutes les cat gories sociales avec une vitesse d augmentation sensiblement plus lente dans les cat gories sociales plus lev es 37 8 chez les cadres contre 82 106 chez les agriculteurs employ s ouvriers et inactifs De plus la pr valence de l ob sit est inversement corr l e aux revenus du foyer Ainsi en 2009 22 de
27. bre de bienfaits de l activit physique pratiqu e pendant l enfance se prolongent jusqu l ge adulte ind pendamment du degr d activit de ce dernier Sur ces pr misses et avec le conseil g n ral du Bas Rhin le professeur Chantal Simon a organis une exp rience visant tester la possibilit gr ce un programme adapt de d velopper l activit physique et de diminuer la s dentarit des coll giens L objectif tait de r duire les obstacles l activit physique quelle que soit leur nature pratique psychologique sociale L tude ICAPS Intervention aupr s des Coll giens centr e sur l Activit Physique et la S dentarit a t men e sous forme d un essai randomis et contr l La population cible tait repr sent e par les l ves de 6 me de quatre paires de coll ges du Bas Rhin soit 1048 l ves dont 954 l ves ont accept d tre suivis par questionnaire et m dicalement Les l ves des coll ges b n ficiant de l action ont t compar s ceux des coll ges ne b n ficiant pas de l action Le suivi et l action se sont poursuivis pendant toute la dur e de la scolarit en coll ge soit pendant quatre ans Afin de tenir compte d ventuelles diff rences li es au niveau socio conomique les paires de coll ges ont t tir es au sort en tenant compte de la localisation g ographique et de l appartenance l ducation prioritaire Dans le cadre d ICAPS o
28. de coordination r gionale forte alliant pr vention et prise en charge dans la plupart des r gions a aussi t soulign e Ce fait est d autant plus dommageable que l chelon local est essentiel en mati re de pr vention A cet gard les mobilisations nationales type chartes des villes ou des d partements PNNS aussi louables soient elles ne peuvent garantir elles seules que des actions seront r ellement entreprises Les chartes des villes PNNS souffrent galement d une absence d valuation p riodique et d une coordination nationale tr s limit e en moyens et en ambition Les chartes d partementales rencontrent encore peu de succ s seulement trois sign es 2 Une compr hension encore insuffisante des facteurs favorisant l ob sit une pid miologie am liorer Les facteurs de l ob sit sont encore mal connus Si la plupart des experts s accordent sur la liste des causes aucun n est en mesure de les pond rer les variations sociales dans la pr valence de l ob sit les in galit s g ographiques demanderaient tre tudi es sur une dur e suffisante et avec une m thodologie rigoureuse L pid miologie est am liorer L ENNS n a lieu que tous les 5 ans et l tude nationale des consommations alimentaires INCA n a connu que deux ditions 1998 1999 et 2006 2007 l tude OBEPI Roche est organis e tous les 3 ans mais sur une base d clarative et sa p rennit est li e celle de son sponso
29. diatrie H pital Jeanne de Flandre CHRU de Lille Rapporteure g n rale Karine Siboni administratrice civile Autres membres par ordre alphab tique Val rie Boyer d put e des Bouches du Rh ne pr sidente de la mission parlementaire d information sur la pr vention de l ob sit Pascale Briand directrice g n rale direction g n rale de l alimentation minist re de l alimentation de l agriculture et de la p che Jean Ren Buisson pr sident de l association nationale des industries alimentaires ANIA Pierre Combris directeur de recherche l institut national de recherche agronomique INRA Sophie Delaporte directrice g n rale adjointe de la direction g n rale de la sant minist re de la sant de la jeunesse et des sports Nathalie Homobono directrice g n rale direction g n rale de la concurrence de la consommation et de la r pression des fraudes Anne Sophie Joly pr sidente du collectif national des associations d ob ses Pascale H bel directrice du d partement consommation du centre de recherche pour l tude et l observation des conditions de vie CREDOC Christine Kelly membre du conseil sup rieur de l audiovisuel CSA Guy Dominique Kennel pr sident du conseil g n ral du Bas Rhin Jean Louis Nembrini direction g n rale de l enseignement scolaire minist re de l ducation nationale Pr Jean Michel Oppert professeur de nutrition aupr s de l Universit
30. difficult trouver un travail La stigmatisation repose sur un inconscient collectif qui pr suppose que la personne en surpoids ou en ob sit est moins intelligente manque de volont est incapable de se contr ler Elle prend de nombreuses formes souvent cumulatives des commentaires verbaux inappropri s des jugements des exclusions sociales Trop nombreux sont ceux qui pensent que l ob sit et sa r versibilit sont sous le contr le de la personne qui en souffre Les droits de la personne en surpoids ou ob se doivent tre respect s droit l accessibilit des lieux publics droit l information m dicale la plus compl te et objective qui soit droit l ducation droit aux soins droit d tre tout simplement ce qu elle est Introduction La commission pour la pr vention et la prise en charge de l ob sit a re u mission du Pr sident de la R publique pour faire des propositions concr tes dans ces domaines particuli rement vis vis des enfants des adolescents et des populations d favoris es Le rapport s attache pr senter un tat des lieux de l ob sit en France Il met ensuite l accent sur le caract re multifactoriel de l ob sit qui a pour cons quence majeure d exiger que la pr vention mobilise de mani re coordonn e de tr s nombreux acteurs Les politiques actuellement men es sont ensuite d crites et analys es sur la base de pr s de 90 auditions conduites et de la documentation recu
31. e en place des messages sanitaires sur les publicit s et promotions commerciales une enqu te a t r alis e fin 2007 par l institut BVA pour valuer leur impact aupr s de deux cibles les 8 14 ans et les 15 ans et plus 87 des sond s accueillent favorablement les messages Plus des deux tiers des 8 ans et plus sont capables de restituer spontan ment au moins un message et 90 les reconnaissent Les enfants ont une meilleure reconnaissance que les adultes 21 des personnes d clarent avoir chang leurs habitudes alimentaires 17 leurs habitudes d achats alimentaires Ce pourcentage est significativement plus lev chez les personnes disposant de moins de 900 euros par mois 25 contre 15 pour un revenu sup rieur 1500 euros Les premiers sont 49 d clarer que les messages sanitaires les ont fait r fl chir 39 des plus forts revenus Cependant la m morisation comme le sentiment d tre concern par ces campagnes sur le gras et sucr sur la consommation de fruits et l gumes sur le grignotage sont nettement plus lev s chez les cadres que chez les ouvriers Ceux ci sont deux fois plus nombreux trouver que ces messages apportent des informations nouvelles et aussi 2 5 fois plus nombreux les trouver culpabilisants On remarque que les personnes ob ses IMC gt 30 ou se consid rant comme trop grosses sont 24 consid rer les messages culpabilisants contre 13 des sujets de poids normal
32. e la prise en charge en particulier pour les familles pr sentant des difficult s socio conomiques Il leur est difficile de conserver une motivation sur le long terme et une adh sion au projet th rapeutique notamment en cas d absence d accompagnement structur sur le long terme La coordination des parcours de soins les REPOP Il faut noter que ces obstacles sont en partie r solus dans les territoires o une approche en r seau type REPOP r seaux de pr vention et prise en charge de l ob sit p diatrique a t mise en place A l heure actuelle il existe cinq r seaux pour la prise en charge et la pr vention de l ob sit de l enfant REPOP financ s Franche Comt Gironde Grand Lyon lle de France Toulouse Midi Pyr n es et des r seaux informels se sont constitu s dans certaines r gions L avantage du r seau formel est d une part d offrir un recours en termes d orientation et d information des parents d autre part de proposer la prise en charge de consultations de di t ticiens de psychologues ou d ducateurs m dico sportifs qui sinon restent la charge des familles ce qui constitue un obstacle pour les revenus modestes Le REPOP Aquitaine a men une valuation interne portant sur l volution de PIMC des patients pris en charge entre 2006 et 2008 qui donne des r sultats encourageants la grande majorit des patients ont stabilis ou diminu leur IMC Toutefois la prise en charge est d autant plus
33. e ou de promotion li s l ob sit La DGS a saisi la HALDE au sujet des discriminations l gard des personnes ob ses en juin 2009 5 Une attention insuffisante port e l activit physique et la lutte contre la s dentarit Les adultes ont besoin d au moins 30 mn d activit physique par jour et les enfants d au moins 60 mn Or pas plus de 20 des enfants remplissent cette condition et il est d montr qu un enfant inactif physiquement a tr s peu de chances de devenir actif l ge adulte Pr Chantal Simon Un rapport r cent du Pr Jean Fran ois Toussaint a t consacr au d veloppement de l activit physique Comme chez l adulte sa pratique r guli re pendant l enfance et l adolescence favorise le maintien ou l am lioration de la condition physique procure des b n fices sur le plan psychologique et social et a un effet favorable sur plusieurs aspects de la sant physique croissance composition corporelle et surpoids profil lipidique pression art rielle risque cardiovasculaire densit osseuse L int r t de la pratique r guli re d une activit physique pendant l enfance et l adolescence d passe ses effets imm diats sur la sant pour deux raisons au moins Pratiqu e avec plaisir elle pr dit le niveau de pratique du futur adulte dont on sait qu il repr sente un d terminant essentiel de l tat de sant 26 Les facteurs de risques pathologiques d butent pr cocement et nom
34. e setting of 12 year school and community based programmes Cambridge Journals Public Health Nutrition Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant 77 Catherine Grangeard Ob sit le poids des mots les maux du poids Calmann L vy 2007 37
35. e travail 2010 de la Haute autorit de sant HAS Ce travail pr voit l actualisation des d finitions internationales partir des courbes de l International Obesity Task Force et des recommandations sur la fr quence des mesures et les moyens diagnostiques applicables en particulier en m decine g n rale Une mise jour des donn es pid miologiques est pr vue Ce travail doit d buter en fin de 1er trimestre 2010 et se terminer en fin de 2 me trimestre 2011 Il associera notamment des m decins des diff rentes cat gories m decine scolaire m decins g n ralistes p diatres m decins de PMI 4 Un ostracisme insupportable l gard des personnes ob ses Les associations de personnes ob ses ont fourni de nombreux exemples de mat riels inadapt s leur tat Dans la vie courante les personnes ob ses rencontrent des probl mes avec les fauteuils de cin ma les places d avion sans payer de suppl ment les ceintures de s curit des voitures les transports en cars ceinture trop petite et si ge troit si ge SNCF trop troit sans relever l accoudoir et s asseoir moiti sur le passager c t les tables de restaurant d entreprise assise fix e la table dont l espacement est trop troit A l h pital manquent brancards lits blouses d h pital la bonne taille douches IRM transport sanitaire adapt s aux personnes ob ses Au del les t moignages abondent de refus d embauch
36. eillie L ensemble de ces l ments permettent d articuler une s rie de propositions coh rentes et concr tes pour un nouveau plan de pr vention et de prise en charge de l ob sit 2010 2012 Partie I Etat des lieux l ob sit en France 1 De quoi parle t on Selon l Organisation Mondiale de la Sant OMS l ob sit correspond un exc s de masse grasse entra nant des cons quences n fastes pour la sant Le statut pond ral est d fini partir de l indice de masse corporelle qui est le rapport du poids en kg sur le carr de la taille en m tre Chez l adulte l ob sit est d finie partir du risque pour la sant chez l enfant elle l est partir de la distribution de la corpulence dans la population Chez l adulte apr s 18 ans le surpoids est d fini par un IMC gt 25 kg m et l ob sit est d finie par un IMC gt 30 kg m associ une augmentation du risque de co morbidit et de mortalit Les seuils sont les m mes chez l homme et chez la femme Chez l enfant l ob sit est d finie partir des courbes de croissance qui d crivent s par ment chez les gar ons et les filles l volution de l IMC en fonction de l ge L ob sit est d finie par un IMC gt au 97 percentile de la courbe de r f rence fran aise qui figure dans le carnet de sant de chaque enfant La mesure de la circonf rence de la taille est un indicateur simple de l exc s de graisse au n
37. ensus Trois sujets n ont pu faire l objet d un consensus Les principaux arguments chang s sont repris ci apr s Premier sujet les mesures relatives la publicit pour les produits alimentaires transform s dans les crans jeunesse D une part les d fenseurs de la suppression de la publicit avant pendant et apr s les programmes jeunesse et sur les cha nes destin es la jeunesse rappellent que cette mesure est r clam e par 20 soci t s savantes compos es d experts et de sp cialistes du secteur de la nutrition et de la sant publique qui ont d pos r cemment 17 propositions pour la pr vention de l ob sit La suppression de la publicit a un caract re hautement symbolique et est une marque de coh rence de la politique de pr vention de l ob sit L organisation repr sentative de l industrie agro alimentaire a d ailleurs mis une recommandation en ce sens Certains nuancent cette recommandation et pr conisent de n autoriser la publicit que pour les aliments consid r s comme sains sur la base d une liste arr t e par l Etat D autre part il faut constater que cette mesure n a eu en effet qu une port e symbolique dans les pays o elle a t mise en uvre et n a pas eu de cons quence sur l volution de l ob sit infantile m me si celle ci a un caract re minemment multifactoriel qui rend d licate la d signation de tel ou tel ph nom ne comme cause majeure De plus la public
38. entaire augmentation de la consommation de fruits et l gumes r duction du nombre de petits consommateurs de fruits et l gumes d au moins 25 soit environ 45 de la population augmentation de la consommation de calcium afin de r duire de 25 la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des Apports Nutritionnels Conseill s ANC associ e une r duction de 25 de la pr valence des d ficiences en vitamine D r duction de la moyenne des apports lipidiques totaux moins de 35 des apports nerg tiques journaliers avec une r duction d un quart de la consommation des acides gras satur s au niveau de la moyenne de la population moins de 35 des apports totaux de graisses augmentation de la consommation de glucides afin qu ils contribuent plus de 50 des apports nerg tiques journaliers en favorisant la consommation des aliments sources d amidon en r duisant de 25 la consommation actuelle de sucres simples ajout s et en augmentant de 50 la consommation de fibres r duction de la consommation d alcool qui ne devrait pas d passer 20 g d alcool chez ceux qui consomment des boissons alcoolis es Cet objectif vise la population g n rale et se situe dans le contexte nutritionnel contribution excessive l apport nerg tique il n est pas orient sur la population des sujets pr sentant un probl me d alcoolisme chronique redevable d une prise en charge sp cifique Diminuer la
39. ient la mise en place en France d un dispositif analogue afin d orienter le choix des consommateurs vers des produits non transform s ou respectant certaines r gles de composition d terminer par un organisme ind pendant Les recommandations du PNNS en mati re d quilibre alimentaire seraient int gr es cette l Position d fendue par les Pr Dominique Turck Jean Michel Oppert Mme Val rie Boyer la DGS Position d fendue par les Pr Dominique Turck Jean Michel Oppert Mme Val rie Boyer la DGS 33 approche L objectif serait d aider le public et en particulier les personnes les moins duqu es se nourrir plus sainement et d inciter l industrie am liorer ses produits pour pouvoir y apposer la cl verte ou un autre logo sp cifique L impact attendu serait un meilleur quilibre nutritionnel et l induction d un cercle vertueux cr par la demande de tels produits contribuant alors acc l rer l effort fait par les professionnels enclins proposer de plus en plus de produits m ritant une cl verte La majorit de la commission est cependant oppos e un tel syst me il revient distinguer les bons aliments des mauvais alors que l quilibre alimentaire global et le volume total de calories absorb es ont davantage d importance Il ne correspond pas la culture alimentaire fran aise qui favorise la diversit des aliments sans exclusive de nombreux produits du terroir dont la d fense au n
40. ins lev e que celle de leur propre p re Pour le sociologue enfin l id e que le repas est une d cision individuelle sur laquelle la volont peut agir en permanence est suspecte le repas et les prises alimentaires sont une construction sociale c est dire r sultent de situations et de contraintes sociales La question est abord e sous un angle compl mentaire par les conomistes qui ont cherch valuer quels taient les moyens financiers n cessaires pour avoir une alimentation quilibr e Nicole Darmon a ainsi mis en vidence que la consommation de fruits et l gumes est difficile voire impossible concilier avec des moyens limit s en dessous d un budget alimentation de 3 50 euros par jour et par personne il est impossible de composer des repas quilibr s simultan ment un euro permet d acheter l quivalent de 76 kcal de fruit ou l gume contre 384 kcal d un autre aliment il y a donc une rationalit dans le choix de ce type d aliment lorsque le budget alimentation est une variable d ajustement Pourtant l euro fruits et l gumes apportera beaucoup plus de nutriments indispensables que l euro autres aliments 4 Les facteurs soci taux lls sont essentiels car en r alit et malgr les nombreuses tentations qui nous entourent la ration calorique quotidienne d un individu a consid rablement diminu depuis le XIXe si cle les fran ais absorbaient au moins 3000 calories
41. inue de cro tre L tude ENNS 2006 2007 a fourni des donn es repr sentatives de la situation de l ob sit en France chez les adultes 18 74 ans sur la base de poids et de taille mesur s La pr valence de l ob sit d finition OMS est de 16 9 chez les adultes alors que la pr valence du surpoids est de 32 4 Si la pr valence de l ob sit est semblable chez les hommes et les femmes on note que la pr valence du surpoids est beaucoup plus lev e chez les hommes 41 que chez les femmes 23 8 La pr valence du surpoids et de l ob sit augmente avec l ge atteignant 24 pour la seule ob sit chez les plus de 55 ans La pr valence de l ob sit s v re d finie par un IMC gt 35 est de 4 4 dont 1 d ob sit morbide d finie par un IMC gt 40 L tude OBEPI Roche r alisation TNS Sofres avec un comit scientifique de chercheurs de l INSERM est r alis e tous les trois ans depuis 1997 avec la m me m thodologie chantillon repr sentatif selon la m thode des quotas d environ 20 000 personnes compl tant un auto questionnaire adress par voie postale Les chiffres de pr valence comme attendu avec des donn es d clar es sont plus faibles que dans l tude ENNS Cette tude OBEPI montre une progression constante de l ob sit depuis 1997 pass e de 8 5 en 1997 14 5 en 2009 et une progression nettement moins rapide du surpoids de 29 8 31 9 Selon ces r sultats on peut estimer env
42. ionaux Facteurs de la communaut Facteurs individuels Population Globalisation G n tique des march s Industrialisation M dias et marketing Politiques de transport P Politiques d urbanisation Pr valence des probl mes reli s p au poids ob sit et pr occupation excessive l gard du poids 11 2 Les facteurs g n tiques et pig n tiques La th se de l origine g n tique de l ob sit repose sur plusieurs tudes r centes A la question comment les g nes peuvent ils expliquer une augmentation rapide de l ob sit enfantine r pond le concept d environnement ob sog ne incluant abondance de nourriture et diminution de l activit physique Interviennent aussi des facteurs dits pig n tiques malnutrition de la m re pendant la grossesse mode d alimentation pendant les premiers mois de la vie de l enfant Ces donn es enrichissent le d bat et plaident en faveur d un d pistage tr s pr coce particuli rement aupr s des enfants aux facteurs de risques connus par exemple l ob sit d un parent Ces th ses qui restent approfondir sont nuancer par d autres approches 3 Les facteurs socio conomiques La sociologie a tent de r pondre la question est on gros parce qu on est pauvre ou pauvre parce qu on est gros Autrement dit la pauvret induit elle des comportements alimentaires g n rateurs d ob sit
43. iron 6 5 millions les adultes ob ses en France Le nombre moyen de nouveaux cas annuels peut tre estim environ 250 000 nouveaux cas par an en moyenne sur la p riode 1997 2009 ces deux chiffres donnent la mesure de l enjeu soci tal associ L enqu te OBEPI montre galement que l augmentation de la pr valence d ob sit entre 2006 et 2009 est plus nette dans la tranche d ge 25 34 ans 19 5 contre des augmentations de 5 3 8 5 dans les autres tranches d ge De m me parmi les 15 24 ans 4 sont ob ses en 2009 contre 2 en 1997 L augmentation de la pr valence et le fait que la survenue de l ob sit chez l adulte soit de plus en plus pr coce sont mettre en relation avec la situation de croissance importante de l ob sit qu a connue la France entre les ann es 1970 et 2000 Un enfant ob se a en effet un tr s fort risque de demeurer un adulte ob se L effet chez l adulte d une stabilisation de la pr valence d ob sit chez l enfant Cf infra n est pas encore visible dans les donn es mesur es chez les adultes Chez les enfants depuis 2000 une stabilisation de la pr valence du surpoids et de l ob sit un niveau plus faible que ce que connaissent les autres pays europ ens Deux tudes nationales r centes sur chantillon repr sentatif des enfants de 3 17 ans Enqu te nationale nutrition sant et enqu te individuelle nationale de consommation alimentaire fournissent des r s
44. it alimentaire dans les programmes destin s aux enfants tout en ayant beaucoup diminu en raison du retrait de la quasi totalit des annonceurs sauf trois contribue au financement de ces programmes plus profond ment une partie de la commission privil gie les mesures de communication positive par rapport aux mesures d interdiction dont les effets pervers peuvent tre plus ou moins anticip s publicit d guis e dans le placement de produits publicit accrue autour des programmes les plus regard s en famille La commission propose donc de renforcer la port e de la charte CSA notamment en l assortissant d un dispositif de sanctions en cas de non respect voir axe 3 pour le d tail des mesures et en organisant la validation des programmes courts par des personnalit s qualifi es Deuxi me sujet l instauration d un dispositif d orientation du consommateur de type su dois ou green keyhole La Su de a mis en place depuis de nombreuses ann es un dispositif de fl chage des produits sains reconnaissables en magasin gr ce un logo figurant une serrure verte ou cl verte gt Ce dispositif est en cours d valuation par l Union europ enne et pourrait tre appr ci favorablement dans la mesure o les conditions d emploi seraient conformes la d finition des profils nutritionnels pr vus au niveau communautaire par le r glement sur les all gations Une partie de la commission sout
45. it physique et sant Les campagnes m diatiques les outils d velopp s les proc dures mises en uvre les r glementations adopt es les actions de formation les actions de terrain soutenues par les groupements r gionaux de sant publique par les municipalit s dans les tablissements scolaires les quartiers les entreprises les tablissements de sant ont permis une prise de conscience tant des milieux professionnels impliqu s sant social alimentation ducation que des divers groupes de population Le PNNS ne s est adress sur le sujet pr cis de l ob sit qu aux professionnels de la sant Par principe le PNNS s adresse la population sur la base de la promotion de la sant favoriser les comportements et les environnements favorables Il y a galement eu un large d veloppement de l information via les m dias grand public et professionnel y compris Internet Le traitement de cette information a trop souvent entra n une confusion entre la question du lien entre ob sit et sant et celle de la valorisation d une image corporelle orient e vers la minceur voire la maigreur 21 Les premiers r sultats de l tude Nutrinet sont cet gard instructifs ils montrent que 30 des femmes de poids normal se trouvent trop grosses 13 des hommes que 65 des femmes de poids normal voudraient maigrir 30 des hommes et m me que 9 des femmes maigres souhaitent peser moins Huit mois apr s la mis
46. iveau europ en a consid rablement mobilis les pouvoirs publics fran ais par ailleurs n auraient ainsi pas droit la cl verte ex fromages au lait cru plusieurs associations de consommateurs sont d ailleurs oppos es la mise en place d un tel syst me qu elles consid rent comme culpabilisant la d finition des crit res d attribution pose un probl me redoutable la difficult consiste construire un syst me qui tienne compte de la sp cificit de chaque cat gorie de produits et de sa place dans un r gime alimentaire global on voit par exemple que les normes propos es pour la restauration scolaire n interdisent aucun aliment mais d finissent un quilibre global sur 20 d jeuners il sera sans effet sur les populations les plus d favoris es int ress es avant tout par la dimension conomique de lachat et pourrait m me les stigmatiser si elles n ach tent pas les produits cl verte __il cr e un risque de confusion avec les labels li s au d veloppement durable Une autre piste voqu e a t l tiquetage obligatoire du nombre de calories le contenu en graisses satur es et non satur es et la teneur en sodium application de la loi de sant publique de 2004 L analyse juridique du minist re de l conomie et du SGAE tablit cependant clairement que la France ne peut faire cavalier seul alors que l Union europ enne est en train d laborer un projet de r glement sur l informatio
47. iveau abdominal chez l adulte L exc s de graisse abdominale est associ ind pendamment de lIMC au d veloppement des complications m taboliques et vasculaires de l ob sit 1 La situation en France L tude nationale nutrition sant ENNS r alis e en 2006 sur un vaste chantillon repr sentatif 3115 adultes et 1675 enfants fournit les donn es de r f rence fond es sur des mesures effectives du poids et de la taille Mais nous ne disposons pas de s ries qui permettraient d tre cat goriques sur les volutions les plus r centes malgr certaines indications partielles On regrettera donc qu il ne soit pas envisag de nouvelle tude de m me ampleur avant plusieurs ann es 2011 L tude OBEPI Roche pr sente l int r t de fournir un tat des lieux tous les trois ans mais a un caract re d claratif sondage TNS et ne concerne que la population adulte Nous disposons d une s rie 1997 2000 2003 2006 2009 qui donne une id e assez pr cise de l volution du ph nom ne dans le temps S agissant des enfants les donn es sont fournies par la m decine scolaire ou des enqu tes ponctuelles La commission y voit une v ritable carence du dispositif pid miologique Trois constats principaux se d gagent de cette analyse de la situation 2 1 Une progression constante du surpoids et de l ob sit qui semble arr t e r cemment chez les enfants Chez les adultes la pr valence du surpoids et de l ob sit cont
48. la population L valuation des actions men es dans le domaine de la pr vention de l ob sit rencontre des difficult s sp cifiques qui ne doivent pas tre sous estim es Ceci est d d une part au caract re multifactoriel de cette pathologie qui induit une complexit des multiples actions mener et d autre part la dur e n cessaire pour observer des effets substantiels sur un crit re de jugement comme le poids D autres indicateurs que le poids moyen de la population peuvent donc constituer des param tres d efficacit interm diaires int ressants tels que des marqueurs du niveau d activit physique et des choix alimentaires mais aussi des l ments plus structurels comme le nombre et l accessibilit des lieux de loisirs actifs la disponibilit et l accessibilit des fruits et l gumes pour les populations faibles revenus ou dans les collectivit s Il faut souligner que les changements d attitudes et de motivation des publics vis s comme des professionnels impliqu s dans la pr vention et des pouvoirs publics sont des tapes importantes probablement indispensables mais qui ne dispensent pas des modifications de l environnement et de l offre visant faciliter un mode de vie plus sain et plus actif Ces notions ont des implications directes en termes d valuation 28 Les donn es d valuation restent insuffisantes On notera que le PNNS 1 n a pas fait l objet d valuation externe avant le l
49. le peloton de t te des in galit s relatives entre les personnes ayant le plus haut et le plus bas niveau d ducation particuli rement pour les femmes les in galit s de pr valence de l ob sit en fonction du niveau d ducation y sont les plus lev es de l ensemble europ en pour les hommes et pour les femmes galit avec le Portugal dans ce dernier cas 10 Partie Il L ob sit tat des connaissances S il fallait trouver un point sur lequel les diff rents sp cialistes s accordent c est avant tout sur le caract re multifactoriel de l ob sit Ensuite la controverse fait rage sur les parts respectives que jouent les diff rents facteurs dans le d veloppement rapide de l ob sit La commission estime que par elles m mes ces incertitudes justifient un effort de recherche plus soutenu 1 La toile causale de l ob sit La toile causale de l ob sit a t diffus e par l International Obesity Task Force IOTF et synth tise quatre niveaux de facteurs en jeu dans le d veloppement de l ob sit facteurs internationaux comme la globalisation des march s facteurs nationaux politiques urbaine d ducation alimentaire facteurs de la communaut transports publics revenus facteurs individuels g n tique image corporelle activit physique alimentation Toile causale des facteurs influen ant la probl matique du poids Facteurs internationaux Facteurs nationaux r g
50. les di t ticiens psychologues ou ducateurs m dico sportifs et l h pital Ce partenariat se heurte sur le terrain de nombreux obstacles Le syst me de soins Le syst me de soins est insuffisamment structur pour traiter ce type de pathologies avec une mauvaise visibilit de l offre de soins des consultations longues et non valoris es qui ne sont pas prises en charge pour les di t ticiens et les psychologues en lib ral une ducation th rapeutique insuffisamment d velopp e et peu accessible et une quasi absence de structures sportives adapt es au probl me des enfants en surpoids Les professionnels de sant L IMC est trop rarement et ou trop tardivement calcul chez l enfant que ce soit en m decine de ville en PMI ou en m decine scolaire Les relations PMl m decine scolaire et PMI m decine lib rale sont insuffisantes pour les enfants d pist s Par manque de formation ou de temps les professionnels de sant ont parfois des discours culpabilisants ou trop 18 rassurants et ils se sentent isol s Beaucoup d entre eux m connaissent les recommandations pour la prise en charge de la HAS qui sont en cours d actualisation Il s y ajoute des d lais d attente importants dans les structures hospitali res de r f rence Les familles Les repr sentations vis vis de l ob sit de l alimentation et de l activit physique jouent un r le essentiel que ce soit pour le d pistage ou la mise en place d
51. limentaires et d activit physique mise disposition de salles de sport le d veloppement de l activit physique g n rale une entreprise propose ainsi aux collectivit s pour 550 euros un cube contenant le mat riel et le mode d emploi pour permettre deux animateurs de proposer une aire d activit physique ludique dans un lieu public les populations d favoris es des entreprises aident les banques alimentaires ou l Association Nationale de D veloppement des Epiceries Sociales et Solidaires ANDES mettre en place des ateliers cuisine l information nutritionnelle aupr s des enfants et adolescents actions aupr s de f d rations sportives le financement d EPODE Diverses associations interviennent aussi dans le champ de la pr vention et de la prise en charge Ainsi en appui toutes les actions d crites pr c demment des associations de patients comme celles du Collectif National des Associations d Ob ses CNAO se sont constitu es afin de permettre au plus grand nombre d avoir une information claire et vulgaris e sa disposition pour tre acteur de sa prise en charge m dicale En conclusion sur la pr vention on note un foisonnement des acteurs et des initiatives qui t moigne de la mobilisation g n rale sur le sujet de l ob sit Le revers de cette mobilisation peut tre dans certains cas un d faut de lisibilit et d valuation des actions men es 2 La prise en charge
52. n constate un accroissement important de l activit physique chez les adolescents concern s contre une baisse dans les coll ges t moins une moindre croissance de la pr valence de l ob sit une r duction du temps pass devant un cran Pour la commission cette exp rience d montre que le cadre scolaire peut tre facilement adapt pour permettre le d veloppement de l activit physique des enfants 6 Des messages culpabilisants ou inadapt s Le Centre d Analyse Strat gique a pour sa part effectu une analyse par eye tracking de l impact des bandeaux d filants manger bouger pour conclure que l il les percevait mal L tude BVA cit e plus haut sur les bandeaux publicitaires montre aussi quelques probl mes de confusion entre le message sanitaire et le produit promu En effet alors que le message sanitaire appos sur la publicit n est pas n cessairement en rapport avec le produit promu 60 des 15 ans et plus pensent l inverse c est dire que le message affich serait adapt au produit promu Ainsi interrog s sur des publicit s pr cises comme par exemple un yaourt aux fruits avec le message pour votre sant mangez au moins 5 fruits et l gumes par jour 44 pensent tort que ce yaourt fournit une portion de fruits pour la journ e De plus les messages sont per us diff remment selon la corpulence des personnes 24 des personnes ob ses trouvent ces messages culpabilisants
53. n d enfants aux ges critiques 3 et 6 ans en s appuyant en particulier sur le r seau Sentinelles de l INSERM Organiser la formation des personnes en contact avec les enfants et adolescents et des professions m dicales inclure la formation la nutrition d pistage prise en charge des m decins g n ralistes en exercice dans les th mes obligatoires du d veloppement professionnel continu mettre disposition des enseignants de maternelle primaire et coll ge une formation en ligne la nutrition la carte former le personnel de restauration au contact des enfants ATSEM Agent Territorial Sp cialis des Ecoles Maternelles et agents municipaux des coles primaires int grer la formation nutritionnelle labellis e dans la formation propos e en entreprise accorder l ligibilit au 1 formation Am liorer la recherche et l valuation en particulier d velopper la recherche sur les causes de l ob sit avec un volet sp cifique aux collectivit s d outre mer et un autre d di aux enfants atteints d un handicap mental d velopper la recherche sur les indicateurs d activit physique et de s dentarit sur l am lioration de la qualit alimentaire accro tre la fr quence de l enqu te ENNS passer de 5 3 ans d finir 32 des crit res d valuation des actions de pr vention afin d inclure l valuation dans leur cahier des charges 2 Les sujets n ayant pu faire l objet d un cons
54. n des consommateurs sur les denr es alimentaires Une r glementation fran aise pourrait tre vue comme une entrave aux changes commerciaux intra communautaires Sur le plan pratique pr s de 80 des denr es pr emball es en France comportent d j les mentions pr vues par les dispositions en vigueur titre volontaire nergie glucides lipides et prot ines Dans ce contexte et devant l impossibilit juridique de prendre un texte de port e nationale l action recommand e par la commission est de proposer au niveau europ en l indication obligatoire du nombre de calories sur la face avant de l emballage et par portion Troisi me sujet la fin de l exon ration du paiement de la taxe INPES en cas d apposition du bandeau manger bouger sur les publicit s Selon l article L 2133 1 du code de la sant publique les annonceurs de messages publicitaires concernant les aliments manufactur s et les boissons sucr es ont l obligation d ajouter dans les messages une information caract re sanitaire Manger bouger cinq fruits et l gumes par jour Ils peuvent s en exon rer moyennant le versement d une taxe de 1 5 qui est affect e l Institut national de pr vention et d ducation pour la sant INPES Les bandeaux se sont g n ralis s si bien que la taxe rapporte tr s peu de l ordre de 100 000 an 34 Certains membres de la commission souhaitent que les deux obligations soient d
55. oile de l ob sit A l inverse le peu de prix attach en France l activit physique rend peu audibles les campagnes d incitation du type bouger plus L activit sportive est valoris e lorsqu elle m ne la comp tition en revanche comme le souligna it r cemment le rapport Toussaint 22 l activit de loisir ne b n ficie pas du m me int r t y compris l cole Pourtant il est d montr qu une activit physique m me mod r e suffit par exemple diminuer la r sistance l insuline chez un diab tique 23 Partie V Des faiblesses et des insuffisances 1 Une capacit de mobilisation inadapt e aux enjeux La n cessit d un pilotage strat gique fort La pr vention de l ob sit fait appel par nature une grande vari t d acteurs aux objectifs parfois difficiles concilier minist re charg de la sant minist res charg s de l alimentation de l ducation nationale de la consommation de l action sociale de la ville tous niveaux de collectivit s locales professions de sant industrie distribution restauration m dias enseignants milieu sportif organismes d aide alimentaire chercheurs associations de parents d l ves associations de promotion de l activit physique La commission souligne la n cessit de garantir un pilotage strat gique et politique de niveau suffisant pour surmonter les divergences voire les oppositions per ues pendant les auditi
56. oins rapide dans ces deux villes que dans deux villes voisines de composition socio conomique comparables avec un taux de 8 8 Fleurbaix et Laventie en 2004 contre 17 8 dans les villes t moins Ce r sultat est int ressant m me si l tude pr sente une imperfection m thodologique puisque les villes actions et les villes t moins n ont pas t suivies parall lement de 1992 2004 mais seulement de 2002 2004 Une valuation est en cours portant entre autres sur la taille et le poids des enfants des 10 villes pilotes engag es dans le programme depuis 2004 1 3 Les initiatives priv es La plupart des grands groupes de l industrie ou de la distribution rencontr s m nent des actions sur plusieurs plans directement ou via une fondation d entreprise comme ces exemples recueillis par la commission et qui ne pr tendent pas l exhaustivit l am lioration de la qualit nutritionnelle des produits diminution des teneurs en sucre gras sel Cette am lioration peut intervenir via des chartes d engagement de progr s nutritionnel conclues dans le cadre du PNNS ou de mani re unilat rale comme dans le cas du syndicat national de la restauration collective de la f d ration 16 fran aise des industriels charcutiers traiteurs et transformateurs de viandes FICT ou de certaines entreprises des actions en direction des collaborateurs de l entreprise actions de formation outil d auto valuation des pratiques a
57. ons et qui ne peut donc se situer au niveau d un seul minist re Une contractualisation insuffisante entre les acteurs De fait la gouvernance accorde une part insuffisante la n gociation et la contractualisation entre les acteurs Ainsi les chartes d engagement de progr s nutritionnel dont le principe d action directe sur la qualit nutritionnelle de l offre alimentaire est int ressant doivent voluer pour avoir un effet d entra nement plus important dans les diff rents secteurs concern s Le dispositif actuel est per u comme punitif plus que stimulant pour les entreprises ou secteurs qui voient leur chartes refus es sans toujours en comprendre les raisons expos es dans le courrier de rejet Il est pour l instant difficile de conna tre avec pr cision les parts de march que repr sentent les 12 chartes accept es A titre d illustration les distributeurs ayant d j sign repr sentent eux deux environ 30 de la distribution alimentaire en grandes et moyennes surfaces Ils s engagent pour plus de 66 des produits qu ils distribuent sous leurs marques de distributeurs St Hubert et Unilever pour ses produits gras repr sentent environ 70 des parts de march des mati res grasses type margarine Orangina Schweppes d tient 15 des volumes sur le march des boissons rafra chissantes sans alcool Unijus regroupe tous les producteurs de jus de fruits et nectars en France la plupart tant des PME qui produisent les m me
58. ons les moins touch es par l ob sit sont la r gion PACA 11 5 Rh ne Alpes 11 9 et Bretagne 12 2 La situation dans les collectivit s d outre mer est plus particuli rement pr occupante chez les femmes avec des pr valences nettement plus lev es qu en m tropole Pr valence d ob sit et surpoids adultes dans les collectivit s d outre mer Ob sit Surpoids Ob sit et surpoids Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Mayotte 7 6 32 3 24 8 25 7 32 4 58 15 ans et Nutrimay 2006 R union 8 20 38 33 46 53 18 ans et Reconsal 2002 Martinique 14 26 38 29 52 55 16 ans et Escal 2003 4 Guadeloupe 14 31 37 34 51 65 25 74 ans Consant 2007 19 21 Consant Escal Nutrimay Reconsa En ce qui concerne les enfants des donn es ont t collect es sur un chantillon repr sentatif Mayotte Cette collectivit pr sente une sp cificit particuli re du fait de sa proximit avec les Comores et les malnutritions par carence ne sont pas rares La pr valence d ob sit est inf rieure 1 et celle de surpoids inf rieure 6 5 En Martinique Guadeloupe et Guyane il n existe pas de donn es repr sentatives chez les enfants Cependant une approximation peut tre faite partir du projet Ecole carambole de 2006 2008 dans les villes actives PNNS de Bouillante Guadeloupe Gros Morne Martinique et Cayenne Guyane Ces villes s
59. ont sauf Cayenne la pr fecture de la Guyane d une importance moyenne abritant un coll ge Les donn es sont mesur es rapport de l ORSAG en cours de finalisation Pr valence de surcharge pond rale surpoids et ob sit chez les enfants scolaris s dans 3 villes des Antilles Guyane 2006 Bouillante Gros Morne Cayenne Guadeloupe Martinique Guyane Gar ons Filles Gar ons Filles Gar ons Filles Ecole maternelle 13 7 11 15 11 14 Ecole l mentaire 18 17 27 26 12 19 Coll ge 11 17 23 25 16 28 2 Comparaisons internationales La France reste dans une situation moins d favorable que d autres pays comme le montre le tableau suivant Pays surpoids dans ob ses dans Population total surpoids ob ses Population totale totale dans Population totale Mexique 39 5 30 69 5 Etats Unis 33 34 3 67 3 Royaume Uni 36 7 24 61 Espagne 36 2 14 9 51 1 Allemagne 36 13 6 49 6 Su de 33 8 10 2 44 FRANCE 26 5 10 5 37 Japon 21 8 3 4 25 1 Source OCDE Ce constat ne doit cependant pas conduire un satisfecit qui dispenserait de toute action car dune part on a vu que la pr valence de l ob sit adulte augmentait de mani re r guli re en France d autre part la France se caract rise par des in galit s sociales plus importantes qu ailleurs dans la pr valence de l ob sit une comparaison r cente entre 22 pays place la France dans
60. par jour en 1900 contre environ un tiers de moins aujourd hui toutefois le volume de calories disponible par personne et par jour distinguer du volume effectivement absorb est pass de 3200 3600 kcal entre 1960 et 2000 en France et de 2900 3800 kcal aux Etats Unis source FAO cr ant une pl thore alimentaire qui fait partie de l environnement ob sog ne d crit plus haut Simultan ment l activit physique moyenne s est r duite d s qauilibrant ainsi apports et d penses nerg tiques quotidiens Les facteurs de s dentarit sont multiples passage d une conomie agricole puis industrielle une conomie de services requ rant tr s peu de d pense physique usage de l automobile loisirs n occasionnant aucune d pense d nergie t l vision ordinateur consoles de jeux Au total l activit physique quotidienne est inf rieure une heure contre 8 heures au d but du XIXe si cle Ces r flexions fondent l hypoth se de la transition alimentaire selon laquelle l ob sit r sulterait d un retard d adaptation aux conditions de vie moderne Alors que la facult de constituer des r serves nerg tiques a pu repr senter une condition de survie et de perp tuation de l esp ce celle ci se transformerait en handicap dans la soci t contemporaine La principale conclusion de ce tour d horizon revient Jean Pierre Poulain pour qui Il convient de prendre acte qu en mati re d ob
61. r l Agence fran aise de s curit sanitaire des aliments permettent d estimer l ensemble des indicateurs de sant sous tendus par les objectifs du PNNS qu ils concernent la consommation alimentaire ou les donn es anthropom triques et biologiques Le barom tre nutrition de l INPES r alis en 1996 2002 et 2008 dont l analyse compl te sera disponible en janvier 2010 fournit des l ments compl mentaires notamment sur les comportements les attitudes et les connaissances en mati re de nutrition alimentation et activit physique de la population A noter galement qu un document a t produit la demande de la DGS en 2009 afin d harmoniser les indicateurs descriptifs d attitudes de comportements ou de connaissance en mati re de nutrition ou indicateurs de r sultats en termes de consommation ou d tat nutritionnel 15 e Les initiatives des collectivit s locales De nombreuses collectivit s locales semblent s tre mobilis es de leur c t Il est difficile d tre plus pr cis sans une enqu te exhaustive car une partie des municipalit s ou communaut s de communes qui adh rent la charte villes PNNS au nombre de 200 et qui repr sentant 8 millions d habitants la date du rapport engagent des actions qui concernent plusieurs secteurs scolaire sant urbanisme des municipalit s peuvent tre actives sans pour autant adh rer la charte par exemple dans le cadre du programme EPODE Cf infra
62. r priv Plus encore que l pid miologie adulte l pid miologie infantile est parcellaire et insuffisante Il serait souhaitable qu une enqu te publique syst matique sur le poids et la taille des adultes et des enfants r sidant en France soit conduite sur une base r guli re La repr sentativit de l chantillon devrait faire l objet d une attention toute particuli re pour assurer un recrutement suffisant au sein des populations risques et pour viter les biais de s lection li s une m dicalisation trop marqu de l objet de l enqu te 3 Un d pistage encore parcellaire Les donn es et les t moignages r unis par la commission vont dans le m me sens la pr vention fait l objet de messages tr s g n raux qui touchent les populations les plus r ceptives En revanche les personnes qui pr sentent des situations les plus risques restent largement l cart de la pr vention faute d actions et de messages adapt s femmes enceintes pr sentant un facteur de risque comme l ob sit vis vis de l enfant na tre et ensuite leur nourrisson enfants en rebond d adiposit pr coce pr dictif de surpoids et d ob sit 25 D s 2003 l ANAES recommandait la mesure r guli re et r p t e du poids et de la taille des enfants le calcul de l IMC et le report de celui ci sur les courbes de corpulence du carnet de sant Le th me ob sit de l enfant est inscrit au programme d
63. s donn es ind pendantes obtenues tant au niveau national que local chez des enfants d ges diff rents convergent dans le sens d une stabilisation de la pr valence de l ob sit chez les enfants Cette volution favorable est observ e durant les ann es o le Programme national nutrition sant a t d velopp L objectif du PNNS d un arr t de l augmentation de la pr valence du surpoids et de l ob sit chez l enfant semble ainsi atteint en moyenne les disparit s importantes entre CSP persistent cependant Cf infra et sont une source de pr occupation majeure de m me que la situation dans les collectivit s d outre mer Il convient de noter qu une telle stabilisation n a t montr e en Europe que dans deux villes su doises G teborg et Stockholm La stabilisation observ e en France permet de maintenir une situation du surpoids et de l ob sit chez l enfant sensiblement meilleure que celle des autres pays europ ens qu ils soient m diterran ens germaniques ou anglo saxons Pr valence de surpoids et ob sit chez les enfants et adolescents dans divers pays europ ens donn es mesur es post rieures 2002 Date Age ans Gar ons Filles Autriche 2003 8 12 22 5 16 7 Angleterre 2004 5 17 29 29 3 Allemagne 2003 6 5 17 20 4 20 1 Gr ce 2003 13 17 29 6 16 1 Portugal 2002 3 7 9 29 5 34 3 Ecosse 2004 5 11 12 34 8 32 7 Source IASO http www iotf org data
64. s personnes dont les revenus ne d passent pas 900 par mois sont ob ses contre 6 de celles dont les revenus d passent 5300 par mois Enfin selon le rapport 2008 sur l tat de sant de la population il existe selon les enqu tes un cart de 1 4 CE1 et CE2 en 2007 ou m me de 1 10 CM2 en 2004 2005 pour le taux d ob sit entre enfants de cadres et d ouvriers L cart est d environ 50 pour le surpoids Cet cart qui appelle des actions sp cifiques doit fonder une priorit de l action publique Les personnes en situation de pauvret et de pr carit une situation pr occupante Diverses tudes tendent montrer que les personnes en situation de pauvret moins de 50 du revenu m dian soit plus de 4 millions de personnes ou de pr carit personnes faibles revenus dont le statut social et conomique est instable et per u comme tel sont davantage touch es par l ob sit que la moyenne de la population Cependant il existe des degr s et des nuances qui conduisent recommander des d marches proches du terrain plut t que tr s g n rales Ainsi les personnes en situation de grande pr carit sont elles moins souvent ob ses que les personnes des milieux populaires classiques En 2004 2005 l tude Abena de lINVS et du CNAM a analys l tat nutritionnel et les comportements alimentaires de b n ficiaires de l aide alimentaire c est dire de personnes dont les revenus sont le plus so
65. s produits pour les distributeurs Findus est le num ro 1 fran ais des surgel s Marie est un acteur majeur sur les plats pr par s Jusqu ici le poids des PME reste mineur dans ce dispositif mais leur pr sence dans certaines chartes distributeurs Unijus montre que certaines peuvent s adapter des exigences nutritionnelles am lior es Il serait souhaitable que le dispositif des chartes soit tendu et adapt aux secteurs et ne se limite pas aux leaders de chaque branche Les premiers r sultats de l observatoire de la qualit de l alimentation OQALI montrent en effet une grande dispersion des caract ristiques nutritionnelles des diff rentes r f rences au sein de chaque secteur et m me de chaque famille de produits Il existe donc un r el potentiel d am lioration L objectif des chartes sectorielles serait d am liorer la qualit nutritionnelle moyenne en fixant des seuils de r duction de la dispersion des valeurs nutritionnelles Il importe bien s r que le dispositif retenu conserve une dimension contractuelle afin que les engagements pris soit cr dibles et mesurables Dans un tel cadre le maintien d un dialogue permanent avec les entreprises aurait un effet d entra nement global vitant la sanction pour 24 privil gier la recherche du meilleur sentier d am lioration de la qualit nutritionnelle de l offre alimentaire et donc de la sant de la population Une coordination r gionale inventer L absence
66. s sp cifiques concernent des populations particuli res femmes enceintes ou en ge de procr er enfants adolescents personnes g es personnes en situation de pr carit sujets pr sentant des troubles du comportement alimentaire personnes ayant des probl mes d allergie alimentaire Les cr dits budg taires affect s au PNNS se sont lev s 14 3 millions d en 2007 et 15 3 millions en 2008 financ s par le minist re de la sant et la CNAMTS L INPES re oit les 2 3 des cr dits Le pilotage du PNNS est assur par un comit qui se r unit chaque mois et dont le secr tariat est assur par la direction g n rale de la sant il est compos de repr sentants des minist res et organismes publics int ress s des collectivit s locales des industriels des consommateurs des associations d ob ses N anmoins les acteurs conomiques d plorent le manque de concertation et d coute dont ils font l objet au sein de cette instance Il est int ressant de noter que le PNNS2 pr voyait initialement la cr ation d un comit interminist riel sp cifique qui n a pas t mis en place Sur le plan du suivi et de l valuation les enqu tes nationales sur des chantillons nationaux repr sentatifs de la population par exemple les enqu tes nationales nutrition sant ENNS coordonn es par l Institut de veille sanitaire et les enqu tes individuelles nationales de consommation alimentaire INCA coordonn es pa
67. t de l ob sit mais aussi d ducateurs m dico sportifs STAPS Prendre en charge l ducation th rapeutique en h pital de jour dans des centres s lectionn s sur appel d offres Cr er une prise en charge T2A sp cifique l ob sit Faire expertiser par la HAS les conditions de classification en affection de longue dur e de l ob sit s v re IMC gt 35 pour une dur e limit e Prendre en compte la stigmatisation du patient ob se adulte et enfant lors de la certification des tablissements de sant manuel Version 2010 de la Haute Autorit de Sant plus particuli rement dans le cadre du crit re 10a portant sur la promotion de la bientraitance Informer les patients ob ses qu ils peuvent saisir le p le sant du m diateur de la R publique Encadrer les sites Internet proposant des dispositifs de prise en charge du surpoids et de l ob sit en ligne Axe 3 Organiser la gouvernance et renforcer une communication positive Organiser une gouvernance nationale forte avec un pilotage interminist riel dont le pilote sera originaire du secteur de la sant rattach au Premier ministre ou au Pr sident de la R publique Cr er une fondation de coop ration scientifique d di e la recherche dans le domaine de l ob sit Faire de l ob sit la grande cause nationale 2011 et dans ce cadre conclure une Charte nationale f d rant tous les intervenants Etat collectivit s locales industries m dia
68. t sp cifique www villesactivespnns fr a t cr Trois d partements ont sign cette charte Les chartes r gions actives du PNNS et chartes d engagement des entreprises actives du PNNS sont en cours d laboration les actions en direction des populations d favoris es Au niveau local les 140 ateliers sant ville pr sents au niveau national ont d velopp de tr s nombreuses actions dans le domaine de la nutrition Certains s int grent dans le r seau des villes actives du PNNS et du soutien des GRSP Une formation d centralis e organis e par l INPES des b n voles et salari s travaillant dans les divers r seaux d aide alimentaire a t mise en place en 2009 des actions pour le d pistage et prise en charge de l ob sit des outils ont t labor s disque IMC logiciel Calimco destin s aux professionnels de sant r vision de la courbe de corpulence int grer dans le carnet de sant En ce qui concerne la prise en charge de l ob sit l objectif vis est de proposer un parcours de soins pour les sujets ob ses une fois d pist s en tenant compte de la sp cificit des cas Un travail de tr s grande ampleur coordonn par la HAS et men par les soci t s savantes couvrant tant les recommandations de bonnes pratiques que la question du parcours de soins et de l information des patients et des soignants est actuellement en cours 20 la cr ation d un dispositif de surveillance deu
69. tion du matin en maternelle e donner une valeur l gislative aux recommandations du GEMRCN groupe d tude des march s de restauration collective et de la nutrition sur la qualit des repas en milieu scolaire e rendre obligatoire l installation de points d eau potable dans tous les tablissements d enseignement e accompagner la mise en oeuvre d un programme d ducation la sant et la nutrition dans les tablissements d enseignement incluant par exemple un carnet de liaison alimentaire entre l cole et les parents organiser des ateliers cuisine avec les enfants dans un lieu pr vu cet effet Mettre en place les conditions pour un d veloppement de l activit physique e dans les tablissements d enseignement par le d veloppement d une offre d activit physique de loisir en s appuyant sur les associations e en ville par l ouverture g n ralis e des quipements sportifs toute l ann e e au travail par la cr ation du titre sport pour les salari s et agents publics D velopper l information des parents et des personnes en charge des enfants sur les bonnes pratiques du temps d cran quotidien pour lutter contre la s dentarit Proposer au niveau europ en l indication obligatoire du nombre de calories sur la face avant de l emballage et par portion Etablir des recommandations de la Haute Autorit de Sant pour de bonnes pratiques m dicales et les mettre en uvre de mani re g n
70. ultats tr s comparables R alis es en 2006 2007 elles portent sur des donn es de poids et de taille mesur s Ces chiffres permettent de relativiser la situation avec une pr valence d ob sit de 2 8 3 5 Pr valence de l ob sit et du surpoids chez les enfants en France m tropolitaine 2006 2007 Ob sit Surpoids Surpoids et ob sit ENNS 3 17ans 3 5 14 3 17 8 INCA2 3 17 ans 2 8 112 14 D autres tudes galement publi es permettent d analyser l volution de la pr valence de surpoids et d ob sit chez les enfants depuis la p riode du lancement du Programme national nutrition sant en janvier 2001 Une tude a t r alis e en 2000 et en 2007 dans des conditions m thodologiques similaires aupr s d un chantillon d enfants g s de 7 9 ans scolaris s en CE1 CE2 InVS DGESCO Une comparaison a t faite entre les donn es obtenues dans INCA1 en 1999 donn es d clar es qui sous estiment la pr valence de surpoids et d ob sit et celles obtenues dans INCA 2 en 2006 2007 donn es mesur es Les donn es mesur es de l enqu te triennale de la Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES du Minist re de la Sant aupr s des enfants de CM2 durant les ann es scolaires 2000 2001 et 2004 2005 sont galement disponibles Des donn es mesur es obtenues chez les coll giens du Val de Marne en 1996 et en
71. uvent en dessous du seuil de pauvret 733 euros soit 50 du revenu m dian en 2006 plus de 30 des femmes de l chantillon et 12 des hommes taient ob ses soit des pourcentages tr s sup rieurs la pr valence de l ob sit dans le quartile de revenus le plus bas respectivement 13 et 10 selon l INSEE Selon le rapport de l Observatoire national de la pauvret et de l exclusion sociale l augmentation g n rale de l ob sit infantile pr dictive de l ob sit adulte est significativement plus importante parmi les enfants scolaris s dans l ducation prioritaire EP 17 3 contre 13 3 hors EP Le m me Observatoire national rel ve en 2002 que les personnes les plus touch es par l ob sit sont celles dont la situation sociale tend se d grader 2 3 Des disparit s g ographiques persistantes Bien que le nombre de personnes ob ses augmente dans toutes les r gions l Est et le Nord sont les zones g ographiques o la pr valence de l ob sit est la plus lev e ce qui tait d j le cas en 1981 Ainsi selon Ob pi 2009 le Nord Pas de Calais est la r gion la plus touch e avec 20 5 soit une pr valence pr s de 40 plus lev e que la moyenne L Alsace la Picardie le Centre et la Lorraine suivent avec des pr valences respectives de 17 8 17 7 et 17 6 Parmi les r gions ayant un fort taux de pr valence on peut galement citer la Champagne Ardenne 17 et la Basse Normandie 16 3 Les r gi
72. x enqu tes nationales sur des chantillons nationaux repr sentatifs de la population ont t men es en 2006 2007 l enqu te nationale nutrition sant ENNS coordonn e par l Institut de veille sanitaire et l enqu te individuelle nationale de consommation alimentaire INCA2 coordonn e par l Agence fran aise de s curit sanitaire des aliments pour la premi re fois des donn es fiables au niveau national sont disponibles pour conna tre la pr valence de l ob sit et du surpoids partir de donn es mesur es et non pas d clar es La troisi me dition du barom tre nutrition de l INPES est attendue pour fin 2009 des actions r gionales des r f rents r gionaux du PNNS ont t nomm s dans les services d concentr s du Minist re charg de la sant Dans le cadre des Plans r gionaux de sant publique PRSP plusieurs actions nutrition PNNS ont t financ es par les Groupements R gionaux de Sant publique GRSP Un guide m thodologique destin aux acteurs de terrain a t dit afin d harmoniser les indicateurs les mesures utilis es en mati re de nutrition les conditions de collecte des donn es et les d finitions des groupes de population Il vise am liorer la comparabilit des donn es dans le temps et dans l espace la conclusion d une charte alimentaire le 18 f vrier 2009 dite charte CSA entre le minist re charg de la sant et des sports le minist re charg de la

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