Rapport final no. 2159 du Service d`enquête suisse sur les
Contents
1. t effectu le 1er ao t 2009 L avion tait quip d un dispositif de sauvetage balistique BRS 3 1 2 Equipage Les documents fournis indiquent que le pilote tait titulaire d une licence ad quate Aucun l ment n indique qu il ait t affect dans son tat de sant lors de l accident Le jour de l accident le pilote d collait pour la premi re fois sans instruc teur de Samedan La vitesse maximale atteinte et enregistr e au d collage se montait 59 kt soit 109 km h Les proc dures de d collage d crites dans le manuel de vol de lavion n ont pas t respect es Les volets de courbure ont t rentr s pendant la phase de d collage une vitesse insuffisante Service d enqu te suisse sur les accidents page 18 de 21 Rapport final F PEPU 3 1 3 Conditions cadres A Samedan l altitude de r f rence du d but de la piste 03 est de 5601 ft 1707 m celle de sa fin 5575 ft 1699 m Le jour de l accident la temp rature tait de 23 C temp rature ISA 3 8 C c d l altitude densit tait de 7500 ft L ATIS de Samedan diffusait les informations sur les conditions m t orolo giques r gnantes y compris l altitude densit Les composantes de vent arri re diminuaient le long de la piste 03 A l int rieur de l pave aucune indication n a t trouv e concernant la d sactivation du BRS L amp pave n a pu tre vacu e que le lendemain2. 1 Renseignements sur le pilote Le pilote a d but sa formation a ronautique le 3 juin 2005 Comme l ve il a atterri sur de nombreux a rodromes en Suisse et en France Le 17 ao t et le 22 septembre 2005 il a atterri en doubles commandes avec son instructeur Sa medan ces dates il avait respectivement 26 11 h et 54 03 h de vol son actif et n avait pas encore vol en solo Le 26 octobre 2008 il a de nouveau atterri Samedan mais le d collage a t ex cut par un autre pilote De ce fait le jour de l accident le pilote d collait de Samedan pour la premi re fois sans instruc teur L examen pratique pour l obtention de la licence de pilote priv avec une qualifi cation de classe SEP single engine piston land a eu lieu le 2 juin 2006 apr s un temps de formation de 108 41 h La formation a t faite en majorit sur FFA AS 202 15 Bravo Depuis l examen pratique le 2 juin 2006 jusqu au jour de l acci dent le pilote a vol 251 00 h dont 27 01 h sur un Ecolight Eurostar EV 97 44 28 h sur un MCR 01 et 59 53 h sur un MCR AS Renseignements sur l a ronef A ronef Type Caract ristiques Constructeur Immatriculation Num ro de s rie et ann e de construction Certificat de navigabilit Certificat d immatriculation Domaine d utilisation Equipement Heures d exploitation Dyn Aero MCR 4S 2002 Monoplan monomoteur quadriplace kit de classe 2 de construction mixte structure en car
3. 25 625 0 875 37 6250 36 00 5615 50 12 13 18 5675 1 25 3 125 28 750 28 375 0 250 53 8750 52 75 5616 65 12 13 28 5664 2 25 4 500 24 250 27 500 1 000 62 5000 59 00 5613 153 12 13 38 5636 3 75 4 500 29 750 30 250 1 125 59 0000 57 25 5641 96 12 13 48 5623 450 9 750 30 625 36 375 3 000 56 3125 56 50 5646 85 12 13 58 5467 13 50 8 000 16 000 11 625 0 125 53 3125 49 75 5637 72 12 14 08 5265 9 75 1 375 32 625 19 875 1 125 50 8750 46 00 5636 162 12 14 13 1933 27 00 2 625 27 125 17 125 18 000 51 0000 40 00 5629 42 12 14 14 1933 16 75 52 125 27 125 27878 35 375 49 1875 0 00 5612 516 La piste 03 a une altitude de r f rence de 5601 ft 1707 m son d but et de 5575 ft 1699 m sa fin La hauteur maximale a donc t atteinte 12 13 48 h et on l estime entre 50 ft 15 m et 65 ft 20 m cf annexe 1 Service d enqu te suisse sur les accidents page 15 de 21 Rapport final F PEPU 2 1 2 1 1 2 2 Analyse Aspects techniques Moteur Entre le dernier contr le des 100 h et l accident l avion avait vol 15 heures et 4 min L examen du moteur et de ses composants sur le banc d essais ainsi que le contr le de fonctionnement des deux pompes lectriques carburant n ont r v l aucune d fectuosit ayant pu contribuer ou provoquer l accident Les enregistrements
4. 3 2 Causes L accident est d une collision avec le terrain cons cutive l utilisation d une proc dure de d collage inad quate Les performances diminu es de l avion ont probablement contribu l accident Service d enqu te suisse sur les accidents page 19 de 21 Rapport final F PEPU 4 Recommandations de s curit et mesures prises apr s l accident Au cours de cette enqu te aucune recommandation de s curit n a t formu l e Cet accident a ensemble avec d autres accidents conduit une enqu te approfondie sur les dangers imputables aux syst mes de sauvetage par para chute balistique non d clench s lors d un accident Les r sultats de cette enqu amp te li s des recommandations de s curit appropri es ont t publi s dans un rapport suppl mentaire Payerne 19 d cembre 2012 Service d enqu te suisse sur les accidents Ce rapport final a t approuv par la direction du Service d enqu te suisse sur les accidents SESA art 3 al 4g de Ordonnance sur l organisation du Service d enqu te suisse sur les accidents du 23 mars 2011 Berne 12 avril 2013 Service d enqu te suisse sur les accidents page 20 de 21 F PEPU Rapport final Annexe 1 D roulement du vol sur la base des donn es EFIS heures UTC 12 14 14 fA 12 14 08 gt 7 12 13 58 12 13 48 12 13 38 12 13 28 12 13 18 12 13 08 gt amp lt 8 am
5. Temp rature Point de 23 C 03 C temp rature ISA Samedan 3 8 C ros e Pression atmosph rique QNH LSZS 1022 hPa LSZH 1018 hPa QNH LSZA 1016 hPa Azimut du soleil Azimut 244 l vation 44 DANGERS Vent variable du nord nord ouest avec des rafales isol es jusqu 16 kt et temp ratures lev es Informations m t orologiques d a rodrome Au moment du d collage l information suivante tait diffus e par l ATIS Information GOLF Runway in use 03 Met Report Samedan 1120 Wind 030 degrees 7 kt CAVOK Temperature 22 Dew Point 03 QNH 1023 Caution Glider activity Density altitude 7500 Conditions m t orologiques selon t moins Un t moin ancien pilote priv et de vol voile a d crit la situation m t orologi que de la fa on suivante Ich vermute der Pilot ist in ein Lee geraten Das ist den Segelfliegern bekannt dass es dort ein Lee hat bei dieser Windrichtung Schwacher Wind aus Richtung 10 Uhr aus Sicht des Piloten Nordwest bis Nordnordwest Schwach aber sp rbar Traduction Je suppose que le pilote est entr amp dans une descendance Les pilotes de planeur savent qu avec cette direction de vent il y a cet endroit des descendances Vent faible provenant de 10 h selon le pilote Nord ouest nord nord ouest Faible mais perceptible Service d enqu te suisse sur les accidents page 8 de 21 Rapport final F PEPU 1 5 1 6 1 6
6. das Flugzeug in ca 2 m H he nach dem Abheben Beobachtete keine Phase eines Nachdr ckens und Aufholen von Geschwindigkeit Gleichm ssiges langsames Steigen Steigen war eher falsch Nach ca 15 sec abrupter Abbruch vom Steigflug in etwa 25 m H he bergang in Horizontalfluglage ausgestellt Schwankender Flug in Pistenachse f r 5 6 sec Ohne nennenswerten H henver lust eher berzogener Flugzustand eierte unruhig herum wie etwa feuille morte im Kunstflug in dieser Phase von 5 6 sec konnte kein Nachdr cken beobachtet werden Anschliessend bergang in Steigflug mit leichter Kurs nderung Rich tung Nord Traduction J ai aper u l avion une hauteur d environ 2 m apr s qu il ait d col l Je n ai pas remarqu de phase durant laquelle le manche aurait t pouss et d un gain de vitesse Mont e r guli re et lente la mont e tait plut t faible Apr s environ 15 sec interruption abrupte du vol ascensionnel environ 25 m de hauteur passage en situation de vol horizontal Vol oscillant dans l axe de la pis te pendant 5 6 sec Sans perte de hauteur perceptible situation de vol tr s ca br et oscillant virevoltant comme une feuille morte durant cette phase de 5 6 sec sans que l on puisse observer de pouss e vers l avant du manche balai Finalement passage en vol ascensionnel avec un l ger changement de cap en direction du nord Conditions m t orologiques G n ralit s Les informations contenu
7. Schweizerische Eidgenossenschaft Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Conf d ration suisse Service d enqu te suisse sur les accidents SESA Confederazione Svizzera Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Confederaziun svizra Swiss Accident Investigation Board SAIB Swiss Confederation Domaine aviation Rapport final no 2159 du Service d enqu te suisse sur les accidents SESA de l accident de l avion Dyn Aero MCR 4S 2002 F PEPU survenu le 6 ao t 2009 au lieu dit Sax commune de Samedan GR A rop le 1 1530 Payerne Tel 41 26 662 33 00 Fax 41 26 662 33 01 info sust admin ch www sesa admin ch Rapport final F PEPU Ursachen Der Unfall ist auf eine Kollision mit dem Boden infolge einer unzweckm ssigen Starttechnik zur ckzuf hren M glicherweise zum Unfall beigetragen hat die verminderte Flugzeugleistung Service d enqu te suisse sur les accidents page 2 de 21 Rapport final F PEPU Remarques g n rales sur le pr sent rapport Le pr sent rapport relate les conclusions du Service d enqu te suisse sur les accidents SE SA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l art 3 1 de la 10 dition de l annexe 13 applicable d s le 18 novembre 2010 de la convention relative l aviation civile internationale OACI du 7 d cembre 1944 ainsi que selon l art 24 de la loi f d rale sur la navigation a rienne l enqu te sur un accident ou
8. accords de commande du moteur taient correctement connect s au carburateur et aux autres syst mes Il n a pas t trouv d impurete sur le bouchon magn tique magnetic plug Le turbocom presseur et la valve de surpression des gaz d chappement wastegate flap fonctionnaient normalement Le syst me d allumage et toutes les bougies ont t contr l s et trouv s en tat de fonctionnement Aucun corps tranger ne se trou vait dans le filtre air Le filtre principal du carburant tait propre et sans r sidus Etant donn que le pilote a signal juste avant l impact qu il avait un probl me avec le moteur celui ci a t d mont examin et test Le rapport d examen correspondant donne notamment les informations suivantes Es konnte anhand der durchgef hrten Untersuchungen und den Motorpr fl ufen keine Ursache f r einen eventuellen Leistungsverlust des Motors festgestellt werden Der Motor brachte bei allen Pr fstandsl ufen die volle Leistung und er reichte alle Sollvorgaben des Motorenherstellers Weiter wurden die beiden elektrischen Kraftstoffpumpen auf korrekte Funktion und ausreichender Pumpleistung jeweils einzeln und in Kombination berpr ft und auch hier konnte keine Fehlfunktion festgestellt werden Anmerkung Service d enqu te suisse sur les accidents page 13 de 21 Rapport final F PEPU Der Motor wurde in unserem Hause mit MOGAS 95 Oktan auf dem Motorpr f stand betrieben Eine Eins
9. ait dans la zone de vent descendant Dans un contexte de vol aussi critique et avec de telles conditions m t orologiques l avion n tait plus en me sure de s lever davantage Les informations m t orologiques donnaient un vent variable entre 8 et 16 kt de 360 au d but de la piste 03 et 8 16 kt de 320 la fin de la piste Cela signifie que les composants de vent contraire ont baiss durant le survol de la piste de 7 14 kt environ 2 5 5 kt Service d enqu te suisse sur les accidents page 17 de 21 Rapport final F PEPU 3 Conclusions 3 1 Faits tablis 3 1 1 Aspects techniques L avion tait admis aux vols VFR de jour L a ronef F PEPU disposait d un certificat de navigabilit sp cial pour avions construits en kit de classe 2 tabli le 21 octobre 2008 par la DGAC Au d collage les r servoirs contenaient encore quelque 80 I de carburant La masse et le centre de gravit se trouvaient au moment de l accident dans les limites prescrites dans le manuel de vol de l a ronef L enqu te n a pas mis en vidence de dysfonctionnements techniques pr alables susceptibles d avoir contribu l accident Lors d un montage le levier du r gulateur du pas de lh lice a t d cal d une dent Le r gime maximum d fini par le constructeur du r gulateur ne pouvait pas tre atteint L avion n tait pas quip d un metteur de secours ELBA Le dernier contr le des 100 h avait
10. be gesehen zu haben dass die RPM ganz am oberen roten Anschlag war Ich setzte sofort wieder Flaps 1 und dr ckte den Steuerkn ppel nach vorne Ich schaute nach unten und sah dass ich bereits zu nah an das Pis tenende kam So habe ich mich entschieden geradeaus eine Notlandung durch zuf hren um nicht in den Fluss zu geraten dadurch zog ich wenig nach links und streifte den Damm des Flusses mit dem Fahrwerk Traduction J ai d coll aujourd hui apr s 14 h de la piste 03 de Samedan et quitt la piste dans sa premi re moiti en prenant peu de hauteur afin de gagner de la vitesse En donnant plein gaz au d part j ai senti la secousse habituelle qui provient du turbo du moteur Au d collage j avais les flaps sur la position 1 Une fois que j ai atteint la vitesse n cessaire j ai rentr les flaps et arr t la pompe lectrique auxiliaire ce moment l j tais d j entre 200 et 300 m au dessus du sol Peu apr s le moteur a mis un bruit inhabituel De plus j ai constat que la puissance chutait et que la vitesse baissait J ai regard les fusibles droite pour v rifier si celui de la pompe principale tait encore rentr et j ai tout de suite r enclench la pompe lectrique auxiliaire II me semble avoir vu que le compte tours tait au maximum dans le rouge J ai remis imm diatement les flaps en position 1 et pouss le manche balai vers l avant J ai regard vers le bas et constat que j tais d j tr
11. bone train d atterrissage fixe avec roue de proue Construction en kit sur la base des instructions de Dyn Aero SA Darois France F PEPU 100 2008 Certificat de navigabilit sp cial d a amp ronef en kit CI 2 tabli par la Direction G n rale de l Aviation Civile DGAC le 21 octobre 2008 en France Annexe au certificat de navigabilit sp cial d a ronef en kit CI 2 annot avec la restriction suivante Attention Cet a ronef ne r pond pas aux conditions de d livrance du certificat de navi gabilit normal et n a pas t r alis dans un ca dre industriel agr par le ministre charg de l aviation civile Son utilisation contre r mun ra tion est interdite Certificat d immatriculation restreint tabli par la DGAC le 27 octobre 2008 VFR priv de jour Electronic Flight Information Systems EFIS Dynon Avionics FlightDEK D180 Transponder Filser Electronic TRT800 VHF COM Filser Electronic ATR833 217 59h Service d enqu te suisse sur les accidents page 9 de 21 Rapport final F PEPU Systeme de sauvetage Emetteur de secours Masse et centrage L appareil tait quip d un systeme BALLISTIC RECOVERY SYSTEM BRS Pas quip La masse et le centre de gravit se trouvaient dans les limites prescrites par le manuel de vol 1 6 2 Moteur Constructeur Bombardier Rotax GmbH amp Co KG Gunskirchen A Type Rotax 914 F3 4 cylindres oppos s Boxer et 4 t
12. chr nkung bzw Minderung der Motorleistung durch den Betrieb mit AVGAS 100 LL ist uns bis heute nicht bekannt Weiter wurde festgestellt dass im Motorlogbuch dieser Motor mit S N 4 420 772 als 914 UL nicht zertifiziert eingetragen wurde Tats chlich handelt es sich jedoch bei die sem Motor um einen zertifizierten Flugmotor der Type ROTAX 914 F3 1 10 3 Contr le du r gulateur de l helice Vu de l ext rieur le r gulateur de l helice n tait pas endommag Lors d un montage le levier du r gulateur a t d plac d une dent Fig 3 On n a pas pu tablir quand cette op ration a t effectu e Lors de l essai au banc des diff rences consid rables ont pu tre constat es en tre les valeurs de consigne du r glage du r gime maximum d finies dans les sp cifications par le constructeur et les valeurs atteintes Fig 3 levier du r gulateur et arbre de r glage 3 Drehzahl um Pr fung Soll Eingang erechnet Vordruck 3 44 0 3 bar 3 44 bar Pr flauf ltemperatur 60 C 5 C 60 C ldruck 2400 1 min 3 5 bar Vordruck 22 23 5 bar 22 5 bar Drehzahl max 1 min 3148 10 1 min 3033 1 min 5616 1 min Hysterese max 30 1 min 25 1 min Gesamthebelweg 90 5 76 Drehzahl minimal 2175 1 min 2175 1 min Hebelweg zw 3148 und 2350 1 min 65 10 59 Pumpenleistung bei 2400 1 min Min 6 5 Itr min 9 1 Itr min Innere Leckage bei 2400 1 min 0 475 Itr min 0 42 Itr min Hebelstellung be
13. du syst me Dynon Avionics FlightDEK D180 indiquent que jusqu l instant de l augmentation de l angle d incidence pitch soit 12 13 58 UTC le r gime du moteur n a pas diminu Par la suite le pilote a probablement r duit la puissance en vue de l atterrissage d urgence R gulateur de l h lice L examen du r gulateur de l h lice a d montr que le r gime maximum de 5800 t min donn par le constructeur ne pouvait pas tre atteint Au banc d essais seul un r gime de 3033 t min a pu tre atteint par le r gulateur de l helice ce qui cor respond un r gime du moteur d environ 5616 t min ce qui a comme cons quence une diminution de la puissance maximum du moteur Les 55 derniers d collages ont t effectu s par trois pilotes diff rents dont 24 par le pilote accident L analyse de ces 55 d collages d montre que le r gime moyen atteint lors des d collages tait de 5665 t min Aucun de ces pilotes n a ni notifi ni inscrit cette puissance diminu e Il faut admettre que ces pilotes taient habitu s cette puissance La puissance diminu e s est sans aucun doute r percut e sur l acc l ration pendant le d collage Samedan Syst me de sauvetage Le syst me de sauvetage BRS Ballistic Recovery Systems Inc peut tre fatal aux occupants d un avion apr s un accident Le fait qu un syst me de sauvetage peut tre d clench et provoquer un incen die ou m me une explosion lors de la man
14. e l envergure augmentent d une mani re significative le Cx max de l appareil de 1 5 2 1 mais avec un fort Czo portance incidence nulle et diminuent l incidence de d crochage Dans le manuel du vol du MCR 4S au chap 5 4 7 la proc dure de d collage est d crite ainsi Vitesse de d collage 100 km h Vitesse de mont e initiale Vx 140 km h Apr s franchissement des obstacles Vy 170 km h R gime r gulation h lice 5 500 tr mn Pompe lectrique 300 ft sol coup e Instruments moteur v rifi s Panneau d alarme teint VOO HERR EEE ROSEN EIER ER a a EUER rentres Dans le Programme de v rification MCR 4S au chap 3 8 des vitesses de d cro chage sont indiqu es Vitesses de d crochage la masse max MTOM 2 km h Volets 0 Vi 112 km h 61 kt Volets 17 Vi 94 km h 51 kt Volets 30 Vi 87 km h 47 kt L avion tait quip du syst me d information de vol lectronique EFIS Dynon Avionics FlightDEK D180 Il a t possible de consulter puis d analyser les don n es enregistr es lors du d collage concern zu ans ens gns me EnS im oma am ur ver time track rate speed peed speed 12 12 58 5693 0 75 0 250 350 25 20 125 13 000 12 5000 0 00 5616 46 12 13 08 5660 0 50 0 250 28 000
15. emps avec un compresseur de suralimentation contr l lectriquement TCU arbre cames central t tes de cylindres refroidies au liquide cylindres refroidis l air r ducteur int gr rap port 2 43 1 Puissance maximale 5 minutes 115 PS 84 5 kW 5800 tours minute Puissance maximale continue 100 PS 73 5 KW a 5500 tours minute Numero de s rie et ann e 4 420 772 2007 de construction 1 6 3 Helice Constructeur Dyn Aero SA Darois France Type H lice pas variable trois pales en mat riau composite Type MKIHE1300 Num ro de s rie et ann e PV3 08 0046 2008 de construction Constructeur du r gulateur Jihostroj a s Velesin R publique Tch que de l h lice Type P 110 030 A Num ro de s rie 081004 1 6 4 Carburant Le moteur ROTAX 914 a t d velopp pour utiliser du MOGAS mais peut aussi fonctionner avec de l AVGAS Le mode d emploi du ROTAX 914 donne les indi cations suivantes The following Fuel can be used min ROZ 95 EN 228 Super EN 228 Super Plus AVGAS 100 LL Due to the higher lead content in AVGAS the wear of the valve sets the deposits in combustion chamber and lead sediments in the lubrication system will increase Therefore use AVGAS only if you encounter problems with vapour lock or if the other fuel types are not availa ble Concernant l utilisation d AVGAS le document S 914 019 R2 de ROTAX recommande When operating primarily on leaded AVGAS fue
16. es dans les chap 1 4 2 1 4 4 ont t fournies par M t oSuisse Situation m t orologique g n rale Die Schweiz lag am S drand eines Hochs ber Skandinavien mit einer schwa chen Druckverteilung ber Mitteleuropa Dies sorgte f r ann hernd wolkenlose Verh ltnisse mit guter Sicht und hochsommerlichen Temperaturen Service d enqu te suisse sur les accidents page 7 de 21 Rapport final F PEPU 1 4 3 1 4 4 1 4 5 1 4 6 Traduction La Suisse se trouvait en bordure sud d une haute pression situ e sur la Scandinavie avec une r partition faible de la pression sur l Europe centrale Ceci a eu comme cons quence des conditions pratiquement sans nuage avec une bonne visibilit et des temp ratures estivales Valeurs mesur es et observ es R seau de mesures automatiques ANETZ ENET SwissMetNet SMN 12 15 UTC SMN au seuil de la piste Direction du vent ne du R a2 RWY03 10 moyen 360 330V70 08 kt 16 kt RWY21 2 moyen 320 290V350 08 kt 14 kt RWY21 10 moyen 320 280V360 08 kt 16 kt Situation m t orologique l heure de l accident sur l a rodrome de Samedan Traduction par la red N bulosit 1 8 Cu 8000 ft AGL 13 606 ft AMSL Visibilit environ 45 km Vent Seuil de piste RWY 21 vent de 320 8 kt variable entre 280 et 360 pointes jusqu 6 kt Seuil de piste RWY 03 vent de 360 8 kt variable entre 330 et 070 pointes jusqu 16 kt
17. fisante et que l avion se cabre trop Pour augmenter la vitesse il faut pousser le manche Or en poussant le manche on perd nouveau de la hauteur Ce jour l l altitude densit tait de 7500 ft Samedan Avec une telle altitude densit les effets d une rentr e de volets une vitesse trop basse sont bien plus cons quents A des fins de comparaison les vols que le pilote avait effectu s les jours pr c dents ont t analys s Les donn es concernant le moteur taient tout fait identiques En revanche les vitesses indiqu es aux d collages taient nettement plus lev es A des vitesses plus lev es l augmentation de l angle de cabrage est moins importante lors de la rentr e des volets de courbure De ce fait il n a pas t possible de d terminer le moment pr cis de la rentr e des volets La technique de d collage utilis e par le pilote ne correspondait pas celle d crite dans le manuel du vol Les volets de courbure ont t rentr s une vitesse insuffisante Le pilote na apparemment pas per u une acc l ration diminu e v chap 1 3 protocole du pilote et a rentr les volets trop t t Selon des pilotes de planeurs qui connaissent les conditions m t orologiques locales une telle situation m t orologique entra ne un faible vent descendant dans la derni re partie de la piste 03 Le pilote a rentr les volets de courbure une vitesse insuffisante au moment o l avion p n tr
18. i max Drehzahl 315 5 315 La plage de r glage du levier ne correspondait pas celle donn e dans les sp cifications du constructeur La diminution de la plage de r glage du levier n a pas influence le fait que le r gime maximum n a pas t atteint Pour atteindre le r gime maximum il fallait r gler la position du levier ainsi que les autres points de r glage aux valeurs d finies par le constructeur 1 11 Proc dure de d collage Selon les instructions du constructeur la proc dure de d collage correcte pour le MCR 4S est la suivante Service d enqu te suisse sur les accidents page 14 de 21 Rapport final F PEPU Sur le MCR 4S et compte tenu de l efficacit importante des volets il convient de rentrer ceux ci une vitesse proche de la Vmo 165 170 km h comme le sti pule le manuel de vol Dans la mesure o l on rentre les volets une vitesse plus faible et particuli rement en dessous de 140 km h l incidence de l aeronef va augmenter rapidement et celui ci s enfonce L incidence va se rapprocher de l incidence de d crochage et l a ronef passera au second r gime si le pilote ne rend pas la main Or de la part de la configuration sp cifique des volets en posi tion d collage il n est pas possible d avoir une incidence lev e avec les volets en position d collage tout au plus 11 qui correspond au touch de la quille et des roues principales En effet ces volets sur les d
19. icul F PEPU de l a rodrome de Biel Kappelen pour un vol destination de la C te Il d colle l apr s midi du m me jour avec un passager bord du F PEPU pour un vol de quatre jours destination de Gran ges puis Kassel Guettin Ruegen Cuxhaven Nordholz Helgoland D ne Wester land Sylt nouveau Kassel pour terminer Samedan GR Le vol dure au total 14 52 h avec huit atterrissages Les r servoirs sont remplis trois reprises d AVGAS soit 80 Kassel 102 I Helgoland D ne et 50 I Kas sel L atterrissage a lieu Samedan le 6 ao t 2009 11 h 55 min Selon le pilote il reste encore 80 de carburant dans les r servoirs apr s l atterrissage D roulement du vol Ce m me jour apr s la pause de midi le pilote remplit une annonce de vol men tionnant La C te comme a rodrome de destination Il indique une altitude den sit de 7600 ft AMSL 2316 m M Le 6 ao t 2009 14 h 12 min le pilote du F PEPU re oit le message radio suivant de la tour de contr le de Samedan F PU after departure report left hand downwind 03 wind 020 degree 8 knots line up and take off at own discretion runway 03 A 14 h 13 min le pilote signale F PU we have engine failure fire I have to look Selon des t moins oculaires l avion d colle sur le premier tiers de la piste 03 Apr s avoir d coll il vole une hauteur valu e entre 8 et 25 m avec une as siette de vol tr s cabr e et instable Au
20. ipulation de l pave apr s un accident voire lors de l vacuation des occupants repr sente un risque inacceptable Ce n est pas non plus une solution de devoir attendre des sp cialistes des USA avant de pourvoir s approcher d un avion accident Aspects op rationnels et humains Durant sa formation le pilote s est rendu deux reprises Samedan en 2005 en double commande avec son instructeur Aussi le jour de l accident le pilote d collait de Samedan pour la premi re fois sans instructeur Il avait effectu les deux d collages pr c dents pendant sa formation de base alors qu il devait se concentrer sur la conduite de l avion Les donn es EFIS chap 1 11 montrent que l angle de cabrage pitch de l avion a pass de 4 50 degr s 13 50 degr s lorsque la hauteur maximale de 65 ft env 20 m environ au dessus de la piste 03 tait atteinte Ceci peut co ncider avec l instant o le pilote a indiqu avoir rentr les flaps Cela signifie que les vo lets de courbure ont tr s probablement t rentr s entre 12 13 38 UTC et Service d enqu te suisse sur les accidents page 16 de 21 Rapport final F PEPU 12 13 58 UTC Les donn es EFIS indiquent une vitesse de 57 kt 105 km h 12 13 48 UTC Les donn es EFIS concernant la hauteur et les variations de l angle de cabrage concordent parfaitement avec les versions des t moins Le constructeur explique chap 1 11 qu une vitesse aussi basse est insuf
21. l pave a t compliqu e par le fait qu il l on ne disposait d aucune indication sur la fa on de d sactiver le syst me de sauvetage Service d enqu te suisse sur les accidents page 11 de 21 Rapport final F PEPU Sur la partie sup rieure du fuselage l arri re de la cabine tait appos un au tocollant sur lequel tait mentionn Danger Explosive Egress ainsi que deux num ros de t l phone v Fig 1 Il n a pas t possible d atteindre quelqu un aux USA l aide de ces deux num ros de t l phone 1 8 Renseignements sur l a roport L a roport de Samedan est situ 5 km au nord est de St Moritz L altitude de r f rence de l a roport est de 1707 m 5601 ft AMSL et la temp rature de r f rence est de 17 8 C Il s agit du plus haut a roport d Europe Le point de r f ren ce de l a roport airport reference point ARP a les coordonn es 46 32 04 N 009 53 02 E Au moment de l accident l altitude densit tait de 7500 ft 2286 m et la temp rature de l air de 23 C Cet a roport qui est au b n fice d une concession f d rale d exploitation sert au trafic a rien public et est ouvert toute l ann e des avions de toutes les cat gories jusqu aux jets de moyen tonnage Les atterrissages sur l a roport de Samedan s effectuent uniquement selon les r gles de vol vue VFR Les pistes ont les dimensions suivantes D signation des pistes Dimensions Altit
22. l we recommend to make a change of engine oil every 25 operating hours Service d enqu te suisse sur les accidents page 10 de 21 Rapport final F PEPU 1 6 5 1 7 Entretien Le propri taire et exploitant a achet l avion en kit et l a termin lui m me Le premier vol a eu lieu le 26 septembre 2008 Dijon Darois France L exploitant entretenait lui m me son avion Le dernier contr le annuel des 100 h et de la cellule du moteur et de l h lice a t fait le 1er ao t 2009 202 55 h soit 15 05 h avant l accident Entre le 1er janvier 2009 et le jour de l accident le MCR 4S 2202 F PEPU a vol 132 57 h Le carnet de route ne mentionnait aucune restriction technique ni d faut qui au raient pu influencer le vol de l accident Indications concernant le syst me de sauvetage balistique L avion tait quip d un syst me de sauvetage de l entreprise Ballistic Recovery Systems Inc BRS Celui ci se compose d un parachute qui est ject par une fus e d extraction roquette pyrotechnique actionn e par le pilote Apr s l ouverture du parachute l avion descend suspendu celui ci jusqu au sol Apr s un accident lorsque le systeme de sauvetage n a pas t utilis il y a ris que la roquette soit actionn e inopin ment II faut donc d sactiver le syst me avant de d gager les occupants au plus tard avant la r cup ration de l pave Fig 1 Autocollant La r cup ration de
23. lote et le passager s taient tous deux attach s avec leur ceinture de s curi t trois points qui ont r sist aux contraintes Apr s l impact le pilote d clare avoir actionn diff rents interrupteurs et leviers Il n a donc plus t possible de constater dans quelle position ceux ci se trouvaient juste avant le choc Un examen visuel des raccords de la gouverne de direction des tringleries de di rection des guignols de commande des c bles de transmission et des tendeurs ainsi que des poulies de guidage n a fourni aucun indice de d faut pr alable 1 10 Enqu te technique Les documents mis disposition des enqu teurs n taient pas complets De ce fait les v rifications techniques ne sont pas compl tes 1 10 1 Contr le des documents Le contr le des documents techniques a montr que le moteur Rotax 914 F3 S N 4 420 772 certifi selon FAR 33 avait t mont neuf dans le F PEPU Ce mo teur a t inscrit par la DGAC dans les documents comme tant de type 914 UL Ce type n est pas certifi et peut tre mont uniquement sur des avions de la ca t gorie exp rimentale respectivement de la cat gorie quivalente en France Par la suite il est apparu que le moteur mont sur le F PEPU tait un Rotax 914 F3 c d le moteur certifi v 1 10 2 1 10 2 Contr le du moteur L examen du moteur apr s l accident n a r v l aucune d fectuosit ayant pu contribuer ou provoquer l accident Tous les r
24. ndication de d sactivation de ce sys t me Sur l tiquette coll e sur la partie sup rieure du fuselage se trouvent des directives pour prendre contact avec le fabriquant du syst me am ricain BRS Les tentatives pour joindre ce fabriquant restent vaines Attendu que les r servoirs ont t ab m s lors de l impact et que AVGAS s en est chapp il y a des risques d incendie et d explosion Aussi l pave n est va cu e que le lendemain 1 3 Renseignements suppl mentaires Le pilote a expliqu ainsi son d collage pour le proc s verbal Ich startete heu te auf der Piste 03 nach 14 00 Uhr in Samedan und hob in der ersten H lfte der Startbahn ab und flog mit wenig Steigung ber der Startbahn um Geschwindig keit zu gewinnen Als ich beim Start Vollgas gab bemerkte ich den blichen Ruck der vom Turbo vom Motor stammt Beim Start hatte ich Flaps auf Stellung 1 Als ich die n tige Geschwindigkeit erreicht habe habe ich die Flaps eingefah ren und ich habe die elektrische Zusatzpumpe abgestellt Zu diesem Zeitpunkt war ich bereits etwa 200 300 Meter ber dem Grund Sehr kurz darauf h rte sich der Motor anders an als blich Zudem bemerkte ich dass die Leistung ab f llt und wie die Geschwindigkeit des Flugzeugs zur ck gegangen ist Ich schau te nach rechts zu den Sicherungen ob die Sicherung f r die Hauptpumpe noch drinnen ist und gleich darauf habe ich die elektrische Zusatzpumpe wieder ein geschaltet Ich glau
25. nstat une certaine instabi lit de l avion qui est rest en position plut t cabr e sans r ussir prendre de la hauteur selon moi il oscillait entre 8 et 12 m au dessus du sol tout au long de la piste Aux trois quarts de la piste environ le pilote a appel la tour signalant Engine Failure Fire I have to look Finalement l avion a perdu encore plus de hauteur partir du seuil 21 heurtant avec le train d atterrissage principal le bord ext rieur de la digue avant de dispara tre de ma vue J ajoute que j ai imm dia tement constat les difficult s de l avion et que je l ai observ tout le temps avec les jumelles T moin no 2 ancien pilote priv et de vol voile qui se trouvait au nord du ter rain de camping environ 170 m droite de l axe de la piste 03 soit la hauteur de la fin de la piste Die Geschwindigkeit war zu tief Ich sch tze die H he be trug 8 10 Meter Gegen den letzten 2 3 der Piste hat die H he gehalten aber keinen H hengewinn mehr Ich habe das Flugzeug verfolgt weil ich eine Ka tastrophe kommen sah Traduction La vitesse tait trop basse J value la hauteur entre 8 et 10 m Vers le deuxi me tiers de la piste l appareil a r ussi conserver sa hauteur mais n a pu en gagner davantage J ai suivi l appareil des yeux parce que je voyais ve nir la catastrophe T moin no 3 d tenteur d une licence de pilote qui se trouvait dans le hangar 3 Erblickte
26. op pr s du bout de la piste C est ainsi que je me suis d cid effectuer un atterrissage forc afin de ne pas terminer dans la rivi re ce faisant j ai vir l g rement vers la gauche et ai effleur la digue avec le train d at terrissage Les t moins oculaires ont pr sent le d collage de la mani re suivante T moin no 1 FISO d tenteur d une licence de pilote et se trouvant alors dans la tour de contr le de l a rodrome Subito dopo la rotazione che avviene all incirca dopo 450 500 mt di pista approssimativamente alla fine dell Apron ho notato una certa instabilit dell aeromobile che rimasto in assetto piuttosto cabrato senza riuscire a prendere quota a mio avviso oscillava tra gli 8 e 12 mt Gnd per tutta la lunghezza della pista Il pilota chiama la torre annunciando Engine Fai lure Fire I have to look dopo aver passato circa pi di 4 di pista concludendo perdendo ulteriormente quota dalla threshold 21 andando a schiantarsi con il carrello principale sull argine esterno del fiume e scomparendo dalla mia visuale Service d enqu te suisse sur les accidents page 6 de 21 Rapport final F PEPU 1 4 1 4 1 1 4 2 Aggiungo infine che avendo notato subito la difficolt dell aeromobile sono rima sto ad osservarlo con il binocolo per tutto il tempo Traduction Imm diatement apr s le virage qui est intervenu vers 450 500 m environ approximativement la fin de l Apron j ai co
27. p b amp D NS P k T T T T T T T 2 z oO O O oO oO O O O O O oO oO oO oO Q oO a N op Yo o ren Piste 03 21 Vol PEN finale de l pave page 21 de 21 Service d enqu te suisse sur les accidents
28. u 2 juin 2010 tions Certificat m dical Classe 2 valable jusqu au 28 juin 2011 Heures de vol total 359 41h au cours des 90 derniers jours 44 08 h sur le type en cause 59 53 h au cours des 90 derniers jours 44 08h Lieu Lieu dit Sax commune de Samedan GR Coordonn es WGS 84 N46 32 36 E009 53 28 Altitude 1701 m M Swissgrid 788 087 157 618 Date et heure 6 ao t 2009 14 h 14 min Genre d exploitation VFR titre priv Phase de vol D collage Genre d accident Collision avec le terrain Personnes bless es Blessures Membres Passagers Nombre total Autres d quipage de personnes personnes bord Mortelles 0 0 0 Graves 0 0 0 L g res 1 1 2 Aucune 0 0 0 Sans objet Total 1 1 2 0 Dommages l a ronef gravement endommag Dommages des tiers terrain pollu par le carburant Service d enqu te suisse sur les accidents page 4 de 21 Rapport final F PEPU 1 2 Renseignements de base Faits ant c dents Le 1er ao t 2009 un des deux exploitants effectue le contr le des 100 h de l avion CR 4S 2002 immatricul F PEPU qui comptait 202 55 h TSN time since new Le contr le est fait conform ment aux directives de DYN AERO et de Ro tax Le 2 ao t 2009 l appareil est pr par en vue d un long voyage et avitaill de 159 I de MOGAS 98 ce qui porte la quantit totale 200 I Le 3 ao t 2009 le pilote qui aura par la suite l accident d colle seul bord de l avion MCR 4S 2002 immatr
29. ude des seuils des pistes 03 21 1800 x 40m 5601 5575 ft AMSL 1707 1699 m M Au moment de l accident la piste 03 tait en usage sans restriction Dans le VFR manual Suisse a roport de Samedan figure la remarque suivante AD im Gebirge Einweisungsflug empfohlen traduction a rodrome de monta gne vol d initiation recommande 1 9 Renseignements sur l impact et sur l pave 1 9 1 L impact L avion a heurt la digue nord de l Inn environ 215 m apr s la fin de la piste 03 et environ 20 m gauche de l axe de cette piste Apr s avoir touch la digue avec le train d atterrissage et la partie inf rieure du fuselage l appareil est tomb sur une prairie mar cageuse qui se trouvait l arri re de la digue De ce fait le choc a t att nu 1 9 2 L epave per a s Fig 2 pave et direction de vol Service d enqu te suisse sur les accidents page 12 de 21 Rapport final F PEPU Les constatations suivantes ont t faites sur l pave Il y avait une large d chirure du fuselage la hauteur des si ges arri res et une autre la hauteur du gouvernail de direction La partie inf rieure des deux ailes tait arrach e de m me que les volets de courbure Lors de l impact le train d at terrissage a t arrach Les trois pales de l h lice taient rompues et le genre de rupture des pales en carbone permet de conclure qu au moment de l accident le moteur fournissait de la puissance Le pi
30. un incident grave a pour seul objectif la pr vention d accidents ou d incidents graves L enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances d un accident o d un incident grave Le pr sent rapport ne vise donc nullement tablir les responsabilit s ni lucider des questions de responsabilit civile En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es La version de r f rence de ce rapport est r dig e en langue allemande Sauf indication contraire toutes les heures indiqu es dans ce rapport le sont en heure nor male valable pour le territoire suisse local time LT qui au moment de l accident corres pondait l heure d t de l Europe centrale CEST La relation entre LT CEST et l heure universelle coordonn e universal time coordinated UTC est LT CEST UTC 2h Service d enqu te suisse sur les accidents page 3 de 21 Rapport final F PEPU Rapport final Type d a ronef Dyn Aero MCR 4S 2002 F PEPU Exploitant Communaut d exploitants G A Gabus amp M Seiler Salismatte 1 CH 2558 Aegerten Propri taire Communaut d exploitants G A Gabus amp M Seiler Salismatte 1 CH 2558 Aegerten Pilote Citoyen suisse n en 1967 Licence Pilote priv PPL A tablie la premi re fois par l OFAC le 2 juin 2006 Principales qualifica SEP land valable jusqu a
31. x deux tiers de la piste 03 environ l avion commence perdre de la hauteur Imm diatement apr s la fin de piste 03 il perd encore de la hauteur II survole la digue sud de l Inn touche avec le train d atterrissage principal et la partie inf rieure du fuselage le sommet de la digue nord large de 4 m environ sur laquelle se trouve un chemin plat de 3 m de large L avion traverse ce chemin tombe au bas du talus de 45 sur une prairie mar cageuse tourne de 120 environ droite autour de son axe vertical et s arr te L avion est gravement endommag les r servoirs sont arrach s sous l effet du choc laissant chapper leur contenu Les deux occupants peuvent soulever la verri re et quitter l pave par leurs pro pres moyens l aide d une radio portative le pilote annonce la situation au flight information service officer FISO de Samedan Parall lement des t moins ocu laires signalent galement l accident Les secours arrivent en quelques minutes Le passager est hospitalis souffrant de douleurs dorsales alors que le pilote est indemne L avion est quip d un dispositif de sauvetage balistique BRS Afin d viter de d clencher inopin ment le syst me de sauvetage pyrotechnique il faut le d sac tiver avant de manipuler l pave et de proc der des op rations d enqu te Service d enqu te suisse sur les accidents page 5 de 21 Rapport final F PEPU A l int rieur de l pave ne se trouve aucune i
Download Pdf Manuals
Related Search