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Intelligence affective, empathie et maladie d`Alzheimer

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1. 2 une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes a aphasie perturbation du langage b apraxie alt ration de la capacit r aliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes c agnosie impossibilit de reconna tre ou d identifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes d perturbation des fonctions ex cutives faire des projets organiser ordonner dans le temps avoir une pens e abstraite B Les d ficits cognitifs des crit res A1 et A2 sont tous les deux l origine d une alt ration significative du fonctionnement social ou professionnel et repr sentent un d clin significatif par rapport au niveau de fonctionnement ant rieur C L volution est caract ris e par un d but progressif et un d clin cognitif continu Une fois le diagnostic de syndrome d mentiel tabli les crit res de McKhann 9 permettent de retenir le diagnostic de Maladie d Alzheimer probable sur la base d une installation progressive du syndrome d mentiel et de l absence de maladie c r brale ou syst mique pouvant rendre compte des troubles mn siques et cognitifs Il souligne l importance d un examen neuropsychologique d une valuation psychiatrique et de la recherche de facteurs de risques vasculaires D une fa on g n rale ces crit res ont une sensibilit globalement satisfaisante pouvant atteindre jusqu 100 mais qui atteint en moyenne 81 sur l ensemble
2. Pour valider une personne le praticien en Validation doit tre centr observer avec attention et entrer dans la r alit subjective de ceux dont il s occupe Il existe des techniques verbales et non verbales que l on doit conna tre ma triser et utiliser pour tablir la solide relation de confiance qui seule va permettre la personne d sorient e d tre incit e s exprimer 54 De nombreuses personnes pensent avoir besoin d une formation en Validation pour tre capables d en int grer la th orie et les techniques avant de les mettre en pratique Des 101 cours et des formations sont propos s par les enseignants certifi s en Validation Il existe quatre niveaux de certification Chaque niveau est construit sur l exp rience et les connaissances acquises dans les cours pr c dents Selon J r me Pellissier la quintessence de la vocation de la Validation n est pas de r tablir la v rit mais d aider la personne maintenir ses ressentis et ses motions sur sa sc ne int rieure La Validation implique de trouver un juste quilibre entre ne pas nier ce qui est ressenti ou per u et ne pas plonger dans une r alit comprise au pied de la lettre L objectif est bien peu peu de d velopper une forme d coute particuli re sensible ce qui est ressenti int rieurement et dissimul derri re ce qui est projet e sur l ext rieur de nous faire po te du sens plus que contr leur de la v ri
3. la r action Lorsqu une information est per ue par nos sens elle est en quelque sorte dupliqu e par le thalamus qui en envoie une copie vers l amygdale et une vers le cortex L information est re ue en premier par l amygdale qui tablit une analyse tr s rapide en fonction de nos affects et motions sans doute essentiellement en termes de plaisir d plaisir s curit danger bien tre mal tre 17 56 L autre copie de l information est re ue par le cortex o elle transite par de nombreuses zones reli es entre elles qui concurrent l tablissement d une analyse beaucoup plus pr cise partir des caract ristiques d taill es de l information de la mani re dont nous nous la repr sentons des connaissances que nous avons sur elle des raisonnements que nous exer ons avec elle Gr ce certaines parties de notre cerveau et en particulier l hippocampe qui joue un r le primordial dans la conservation de nos souvenirs autobiographiques de leurs contextes autrement dit de nos exp riences l information est galement compar e aux informations similaires d j rencontr es En permanence nos attitudes sont donc fonction d un quilibre entre ces diff rentes analyses des plus cognitives aux plus motionnelles des analyses qui sont toutes nous y reviendrons influenc es par des l ments propres au domaine subjectif conscient et inconscient qui n apparaissent pas sur ces sch m
4. Alzheimer perd ses mots il peut toujours rester un interlocuteur Par cons quent toutes les techniques d velopp es avec le patient s ances d orthophonie techniques corporelles exercices cognitifs sont essentiellement en fin de compte des m diateurs relationnels des pr textes changes des moyens d tre avec bien plus que des instruments vis e r ducatrice 25 71 II C Retentissement dans la relation de soins III C 1 Relation de soins III C 1 a Les caract ristiques g n rales de la relation m decin malade Dans le cas d une maladie longue et incurable comme la maladie d Alzheimer la relation m decin malade est amen e prendre une configuration particuli re Le m decin est confront aux fronti res du savoir m dical il ne peut gu rir et est dans l incertitude quant l volution de la maladie La maladie d Alzheimer est depuis sa description en 1907 en constante construction tant du point de vue de sa d finition et de sa diff renciation avec d autres pathologies apparent es que du point de vue de sa prise en charge m dicale et sociale 26 F Gzil s interroge sur la compatibilit entre la m decine et les affects On admet parfois un peu vite que la m decine est aveugle aux motions que cet aveuglement r sulte de l orientation biologique de la science m dicale qu il faudrait donc d m dicaliser l approche des malades et que faire un
5. orthophonie ou dans d autres structures sur des milliers de malades d une mani re extr mement h t rog ne sans qu on puisse d finir leur int r t autre que celui de s occuper d un patient Cette h t rog n it contribue largement au manque de cr dibilit de l efficacit de la prise en charge des malades Il est indispensable de d velopper une valuation rigoureuse de ces traitements afin que des recommandations d application puissent tre propos es Si ces traitements sont efficaces il faut les financer s ils sont inefficaces il ne faut pas les appliquer 12 La conclusion de l Expertise collective de l Inserm Maladie d Alzheimer enjeux scientifiques m dicaux et soci taux sur la prise en charge non pharmacologique En conclusion les approches non m dicamenteuses propos es aux patients atteints de la maladie d Alzheimer en compl ment du traitement pharmacologique sont donc multiples Ces techniques ont pour objectif d optimiser la prise en charge du malade en ciblant en fonction de la th rapie appliqu e diff rents aspects de la maladie Ces derni res ann es un tr s grand nombre d articles illustrant les b n fices de ces th rapies dans la maladie d Alzheimer ont t publi s Selon les tudes les b n fices rapport s pouvaient se traduire par une diminution de la symptomatologie d pressive un d clin moins rapide de certaines mesures de la cognition une pr servatio
6. sur ses comportements En retour le succ s de ces proc dures favorise la r silience des aidants eux m mes empathiques 23 Giacomo Rizzolatti affirme que les humains communiquent essentiellement par sons mais les langues fond es sur le son ne sont pas le seul moyen de communication Les langues fond es sur les gestes langage par signes sont une autre forme de ce syst me complexe de communication Il peut paraitre utopique de proposer une communication avec les malades d Alzheimer car le stock de leurs repr sentations symboliques faisant sens est en voie d effondrement et leur ajustement motionnel est presque toujours d r gl hypersensibilit agressivit ou apathie Ainsi est on toujours surpris en tant que m decin d entendre les plaintes des aidants sur le th me il ne fait aucun effort les r actions anormales leurs lans sur le manque de reconnaissance pour tout ce qu on fait pour eux et parfois m me sur le non partage de la gestion du quotidien sur l absence d aide qu ils s riant cens s apporter aux aidants Jean Pierre Polydor conclut qu un vaste chantier reste ouvert car si les acquisitions concernant les neurones miroirs datent de plus d une d cennie si leur implication dans le processus empathique parait acquise les neurom diateurs qui sous tendent cette activit sont incertains Il sera peut tre possible l avenir de favoriser par des m dicaments sp cifiques
7. volution progressive des troubles Pour chacune des fonctions cognitives les sympt mes voquant une d t rioration intellectuelle doivent tre recherch s Trouble de la m moire des faits r cents et des faits anciens biographie du patient Trouble de l orientation temporo spatiale Trouble des fonctions ex cutives du jugement et de la pens e abstraite Trouble du langage Difficult r aliser des gestes et des actes de la vie courante malgr des fonctions motrices intactes apraxie Difficult ou impossibilit reconna tre des personnes ou des objets malgr des fonctions 32 sensorielles intactes agnosie e valuation cognitive globale Il est recommand d effectuer une valuation globale de mani re standardis e l aide du Mini Mental State Examination MMSE dans sa version consensuelle tablie par le groupe de recherche et d valuation des outils cognitifs GRECO cf annexe 3 Cependant le diagnostic de la maladie d Alzheimer ne doit pas reposer sur le seul MMSE L ge le niveau socioculturel l activit professionnelle et sociale ainsi que l tat affectif anxi t et d pression et le niveau de vigilance du patient doivent tre pris en consid ration dans l interpr tation de son r sultat Il n y a pas d accord professionnel concernant le choix des autres tests de rep rage effectuer dans le cadre d une valuation des fonctions cognitives d un patient
8. Docteur C line BONNET 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER g me 50 Section RHUMATOLOGIE 1 sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT sous section Dermato v n r ologie Docteur Anne Claire BURSZTEJN g me 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 3 Sous section Docteur Olivier MOREL sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER s me MA TRES DE CONF RENCES 5 section SCIENCE CONOMIE G N RALE Monsieur Vincent LHUILLIER 40 section SCIENCES DU M DICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61 section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA 65 section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Chri
9. Thomassin Havet explique dans sa th se de Doctorat en Neuropsychologie que les m canismes de la TDE commencent tre identifi s l aide des progr s de l imagerie fonctionnelle SPECT TEP scan IRMf Aujourd hui la plupart des tudes montrent que la TDE fait intervenir diff rentes r gions c r brales Il s agit essentiellement du cortex pr frontal m dian du cortex frontal orbitaire des amygdales de la jonction temporo pari tale et du p le temporal Les p les temporaux joueraient un r le pr cis dans l acc s aux connaissances sociales sous la forme de scripts Ils permettraient la convergence entre tous les sens la d cision s mantique ainsi que la r cup ration de la m moire autobiographique et motionnelle Ils repr sentent en quelque sorte une r serve de la m moire personnelle s mantique et pisodique Selon Frith et Frith 2003 les p les temporaux sont le support c r bral qui g n re le contexte s mantique et motionnel de nos pens es en se basant sur nos exp riences pass es Comme le rappelle Vuadens 2005 le p le temporal permet la rem moration des visages familiers ou des sc nes il permet aussi de se souvenir d motions ou de faits autobiographiques 67 Le sulcus temporal sup rieur STS intervient dans les processus de la m moire s mantique et autobiographique Pour Vuadens 2005 le r le essentiel du STS dans la mentalisation est l analyse de tout comportemen
10. ce que Stern nomme un tat intersubjectif renouvel Par tat intersubjectif nous entendons la connaissance relationnelle implicite partag e que chacun des partenaires a de soi m me et de l autre et la fa on dont ils sont et travaillent ensemble habituellement Il s agit d une repr sentation largement non verbale d un aspect important de leur relation 38 Le m decin ne peut pas ignorer le fait que le patient exprime de la souffrance des motions et une demande d aide explicite ou implicite C est l attention ces aspects compl mentaires qui justifie son intervention m dicale Or avec le malade d ment l abord devient plus difficile et la disponibilit affective requise au m decin est plus importante d autant plus que le patient exprime souffrance motions et demande d aide d une mani re cach e et fragmentaire Il importe alors pour reprendre les termes de Stern que le m decin parvienne saisir ces moments pr sents o merge chez le patient une motion significative et qu il cherche en faire un moment de rencontre Si la rencontre autour de l motion enjeu et du contexte dont elle est porteuse r ussit c est un contexte intersubjectif nouveau qui se cr e entre les partenaires modifiant leur relation m me 38 A partir du moment o le m decin promeut la reconnaissance de la dimension pathique du malade dans sa singularit il assume une attitude empathique
11. ciproques que de ce qu ils sont r ellement devenus 1 IILB 1 b La raison des motions Les facult s cognitives sont loin d tre les seuls outils dont les hommes disposent pour analyser ce qu ils per oivent et d cider de leurs conduites Sans nos affects nos motions et nos sentiments nous serions incapables comme en t moignent a contrario les rares hommes qui en sont priv s de prendre des d cisions favorables notre quilibre et notre bien tre Plusieurs tudes et exp riences ont montr que ces analyses affectives restent pertinentes durant les syndromes cognitivo mn siques SCM et permettent des personnes ayant des d faillances cognitives de r agir et d ajuster au mieux ce qu elles per oivent En dehors des syndromes cognitivo mn siques la mani re dont nous analysons ce que nous percevons est toujours la fois fonction du traitement cognitif et du traitement motionnel des informations Un relatif quilibre entre ces deux traitements guide nos r actions nos actions nos projets qui ne sont jamais purement rationnels ou purement motionnels 17 Au cours de l volution d un syndrome cognitivo mn sique cet quilibre est rompu Que risque t il alors de se passer lorsqu ainsi les facult s cognitives d faillent tandis que les facult s affectives restent solides Rappelons rapidement le parcours sch matique et probable qui conduit de la perception d une information
12. de poursuivre communiquer avec un malade d Alzheimer on pourrait une fois pos le diagnostic d cr ter que le malade n a plus ses facult s et qu il est inutile de discuter avec lui Communiquer est pourtant vital 22 Afin d argumenter il invoque videmment le crit re humaniste D rivant sur les flots tourment s de la d mence nos pauvres malades restent nos fr res humains Ils restent nos proches quand bien m me la maladie loigne leur esprit 22 D apr s Karl Popper il n y a pas d action d sint ress e qui ne porte la marque d un b n fice attendu ce qui signifie qu une bonne communication permet une meilleure socialisation donc un retour valorisant pour l aidant un retard la mise en institution Enfin la plupart des troubles des comportements sont peu sensibles aux m dicaments La communication est la base pour les contr ler 22 Loris Tamara Schiaratura exprime un point de vue plus pragmatique en s appuyant sur la relation avec les aidants car comprendre les comportements non verbaux du malade et y r pondre de mani re appropri e est essentiel pour am liorer la qualit de la relation sociale et le bien tre des patients et des soignants 43 Dans la maladie d Alzheimer le maintien d une certaine communication non verbale est observ m me un stade avanc de la maladie Les malades continuent mettre des comportements non verbaux et r agir ceux
13. le processus empathique dans les d mences d Alzheimer pour ouvrir une br che dans cet enfermement int rieur qu est cette maladie 23 Rizzolatti cite en introduction de son livre Les neurones miroirs le metteur en sc ne Peter Brook Avec la d couverte des neurones miroirs les neurosciences commencent comprendre ce que le th tre savait depuis toujours Le travail de l artiste n aurait aucun sens si il ne pouvait partager les bruits et les mouvements de son propre corps avec les spectateurs en les faisant participer un v nement qu ils doivent eux m mes contribuer cr er Cette participation imm diate sur laquelle le th tre fonde sa r alit et sa l gitimit trouverait ainsi une base biologique dans les neurones miroirs capables de s activer aussi bien dans la r alisation d une action que lors de l observation de cette m me action par d autres 65 individus La zone des neurones miroirs est tr s loin de l hippocampe Donc elle est tr s tardivement atteinte La proposition d utiliser un th tre de la relation pour communiquer avec le malade d Alzheimer s av re int ressante En cultivant une attitude assur e et rassur e naturelle on esp re induire une imitation et donc mieux maitriser les troubles comportementaux L aidant principal a le premier r le Le m decin les autres aidants les passants amis intervenants occasionnels ne sont pas des figu
14. ment mais en m me temps il faut admettre qu il existe une connexion entre motions et immunit La joie et le plaisir renforcent les d fenses immunitaires La peur le chagrin la douleur et le stress les affaiblissent En aidant la personne d mente d coder ses motions et l orienter vers des motions positives nous l aidons accepter son v cu d ici et maintenant 1 Y Gineste et J Pellissier nous enseigne qu on trouve notre disposition des outils d une valeur certes afin de pouvoir soigner d visager parler ce qui nous permet de reconna tre par le regard et la parole la souverainet intacte de ceux qui ont tout perdu On a appris que toucher peut faire vivre mais aussi presque innocemment tuer Pour prendre soin on touche et cette intimit forc e suppose extr me comp tence et extr me d licatesse pour pouvoir tre accept e sans dommage 17 Il faut aussi apprendre et comprendre que l humanitude implique le soin l homme vieux ou pas la relation Il y a certains auteurs qui l appellent une neutralit bienveillante terme qui impose une distance par son relent de condescendance par contre la souverainet du malade est intacte Pour respecter cette souverainet le soignant traite l homme en homme il a le regard le toucher le geste respectueux cela s apprend il ne se permet pas dans sa fonction de laisser transpara tre son antipathie son d go t
15. ne 17 Pellissier et Gineste d couvrent ensemble une solution magistrale il faut la fois reconna tre l existence de ce monde parall le mais aussi conna tre l existence de tous les liens qui le relient au n tre et apprendre les renforcer ou les cr er En comprenant ainsi ce en quoi la mani re d tre de ces hommes se distingue de la n tre et ce en quoi elle est semblable la n tre nous parviendrons ouvrir des portes entre les mondes nous parviendrons tablir un prendre soin fond sur l humanitude que nous poss dons en commun avec ces hommes Un prendre soin qui permet de ne jamais cesser d tre en relation avec eux qui diminue les risques de voir nos diff rences devenir facteurs d incompr hension de distance et de souffrance 17 La dimension affective est sp cifique nous tous jeunes vieux malades d Alzheimer ou non pour Louis Ploton elle constitue le lieu psychique des noyaux primordiaux de nos pens es pens es non encore constitu es en repr sentations pens es non encore formul es voir informulables prouver ressentir de la peine ou de la joie du plaisir ou de la tristesse communiquer par nos regards nos gestes nos sourires notre corps partager par une simple pr sence m me silencieuse un instant de pr sent tout cela qui sont tr s naturelles quand il s agit des ses propres enfants lorsqu ils sont petits il faut les partagee galement avec les personn
16. B N AUTORISE SOUTENIR ET IMPRIMER LA TH SE 3610 NANCY le 29 avril 2011 LE PR SIDENT DE L UNIVERSIT DE NANCY 1 Par d l gation Madame C CAPDEVILLE ATKINSON R SUM DE LA TH SE Le triangle intelligence affective empathie et maladie d Alzheimer n a pas suscit l int r t de la m decine que depuis peu de temps Notre objectif principal a t une mise au point sur les connaissances actuelles dans la litt rature de sp cialit en ce qui concerne les liaisons entre les trois items voques ci dessus Le pi ge principal a t constitu par la p nurie d informations avis es sur le sujet et l aspect th orique et pratique de l application de l intelligence affective et de l empathie dans le champ de la maladie d Alzheimer Notre regard a t pench surtout sur le point de vue de la m decine g n rale et les moyens qu elle peut utiliser pour les pratiques quotidiennes Nous avons remarqu l absence de m thode non pharmacologique valid par les sp cialistes par contre on a mis en vidence les r sultats valorisants de la m thode Gineste Marescotti et de la technique de la Validation TITRE EN ANGLAIS Emotional intelligence empathy and Alzheimer s disease summary note of current knowledge in the specialized literature and the practical impact of general practice TH SE M DECINE G N RALE ANN E 2011 MOTS CLEFS maladie d Alzheimer intelligence affective empathie
17. Brown University Providence U S A Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1982 Massachusetts Institute of Technology U S A Professeur Mildred T STAHLMAN 1982 Vanderbilt University Nashville U S A Harry J BUNCKE 1989 Universit de Californie San Francisco U S A Professeur Daniel G BICHET 2001 Universit de Montr al Canada Professeur Brian BURCHELL 2007 Universit de Dundee Royaume Uni Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Institut d Anatomie de W rtzburg R F A Professeur Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS 1996 Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto JAPON Professeur Ralph GRASBECK 1996 Universit d Helsinki FINLANDE Professeur James STEICHEN 1997 Universit d Indianapolis U S A Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d H Chi Minh Ville VIETNAM Professeur Marc LEVENSTON 2005 Institute of Technology Atlanta USA 10 A notre ma tre et pr sident de th se Monsieur le Professeur Fran ois PAILLE Professeur de Th rapeutique Option Clinique Nous vous remercions du grand bonheur que vous nous faites en pr sidant le jury de notre th se et vous assurons de notre profond respect 11 A notre ma tre et Juge Monsieur le Professeur Jean Pierre KAHN Professeur de Psychiatrie de l Adulte Vous nous
18. France 1997 10 Cantegreil Kallen I Lieberherr D Garcia A et al Detection of Alzheimer s disease in general medicine preliminary results of a Sentinelles general practitioner s network survey Rev Med Interne 2004 25 8 548 55 11 Cappeliez P Landreville P Vezina J Psychologie clinique de la personne g e Masson 2000 12 Cl m nt J P Personnalit cognition et r silience La r silience de la personne g e sous la dir ction de Delage Michel et Lejeune Antoine Solal 2009 p 63 72 13 Colas Y L approche syst mique des d m nces Th rapie familiale T5 no 1 1984 p 25 28 114 14 Commission de Transparence de l HAS M dicaments anti Alzheimer Ao t 2007 15 Cosnoer J Psychologie des motions et des sentiments Retz Nathan Paris 1994 16 Cyrulnik B Un merveilleux malheur Poches 78 Paris Odile Jacob 2002 17 Cyrulnik B Les Nourritures affectives Odile Jacob 1993 18 Damasio Antonio R L rreur de Descartes la raison des motions Odile Jacob 1995 19 Decety J L empathie et la mentalisation la lumi re des neurosciences sociales Neuropsychiatrie Tendances et D bats Paris no 23 2004 20 Deci E L Ryan R M Intrinsic motivation and self determination in human behavior New York Plenum Press 1985 21 Dufour Gompers La Relation avec le patient Toulouse Privat 1992 22 Dumouchel Testaert V L ecoute en m decine g n rale Listening i
19. HENRI POINCAR NANCY 1 FACULT DE M DECINE DE NANCY Pr sident de l Universit Professeur Jean Pierre FINANCE Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen Mission sillon lorrain Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission Campus Professeur Marie Christine B N Vice Doyen Mission Finances Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche Professeur Jean Louis GU ANT Assesseurs P dagogie Professeur Karine ANGIO DUPREZ ROUES rer Professeur Bernard FOLIGUET Premi re ann e commune aux tudes de sant PACES et M Christophe N MOS universitarisation tudes para m dicales PIE AEAT MT RTE AE A TE AAE TT AAE On AE EA tn nn A AAE ATE AAE E E RE AEE A A eee E ene ne nement ess EEEL E AEE AE AEA AE AA Annee 2 Cycle Professeur Marc DEBOUVERIE E E N dns DES Sp cialit s M dicales Chirurgicales et Biologiques Professeur Jean Pierre BRONOWICKI DES Sp cialit M decine G n rale Professeur Francis RAPHA L Fili res professionnalis es M Walter BLONDEL L Formation Continue Professeur Herv VESPIGNANI T Commission de Prospective Professeur Pierre Edouard BOLLAERT L Recherche Professeur Didier MAINARD D veloppement Professionnel Continu Professeur Jean Dominique DE KORWIN DOY ENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur
20. L empathie est donc entendre comme cette vertu par laquelle le m decin rencontre le patient en personne tient compte du v cu subjectif de sa maladie de ce dont il souffre dans son corps tient compte de ce dont il p tit dans sa vie 83 On peut parler cette occasion de la notion d attachement qui reste souvent m connue dans la relation de soins et qui joue vrai dire un r le fondamental dans l alliance th rapeutique Vanotti pr cise le fait que les liens d attachement peuvent tre consid r s comme la dimension thologique qui garantit la coh rence et la stabilit des liens interpersonnels et notamment des liens qui se nouent dans la relation de soins Il faut reconnaitre que le travail sur les motions est l une des t ches les plus complexes de la consultation m dicale Le sujet fonctionne en somme comme une caisse de r sonance face aux motions des autres 36 La r ponse motionnelle du m decin peut donner naissance une laboration cognitive de ce qui se passe dans l interaction et esquisser ainsi les lignes d une conduite empathique avec les patients 36 Afin d viter les situations frustrantes pour les deux partenaires Vanotti sugg re que les m decins apprennent g rer les motions des patients ainsi que les leurs propres Diff rentes m thodes ont t d velopp es pour enseigner un tel savoir faire dans la relation m decin malade groupes Balint supervi
21. La r silience de la personne g e un concept novateur pour prendre en soin la d pendance et la maladie d Alzheimer Solal 2009 26 Gzil F Bio m decine et motions une contradiction insurmontable L exemple de la maladie d Alzheimer 111 27 Gzil F La maladie d Alzheimer probl mes philosophiques PUF 2009 p 2 13 154 194 196 229 231 28 Fantino B Wainsten J P Bungener M Joublin H Brun Strang C Za relation m decin malade Alzheimer Repr sentations par les m decins g n ralistes du r le de l entourage accompagnant le patient Perspectives of general practitioners on the role of patients caregivers in the process of consultation and treatment Soci t fran aise de sant publique Sant publique 2007 3 N 19 p 241 252 29 Herv Ch Les caracteristiques g n rales de la relation m decin malade 2002 30 Thomas J M Le rep rage pr coce de la maladie d Alzheimer par le m decin g n raliste Revue de la litt rature Revue M dicale de Bruxelles 2005 31 Monloubou D Flori M F Zerbib Y Laine X Les m decins g n ralistes et la d mence v cu et repr sentations Th se de M decine G n rale Lyon 2007 32 Rigaux N Raison et d raison Discours m dical et d mence s nile Bruxelles ditions De Boeck 1992 223 pages 33 Esquirol E Des maladies mentales Paris ditions JP Baill re 1838 In Hazif Thomas C et al Histoire du concept de d mence et volution d
22. bien imaginer ce que l autre peut ressentir et penser partir de sa perspective de son cadre de r f rence indispensable donc de nous appuyer sur certaines connaissances ce dont il nous parle ses valeurs son histoire sa personnalit pour mieux comprendre comment et pourquoi il ressent les choses ainsi quel sens il leur donne Mais ces connaissances ne suffisent pas pour nous faire une id e des motions qu il ressent nous mobilisons galement l exp rience que nous avons de ces motions Toute la difficult de l exercice provient pr cis ment de cette n cessit de faire appel nos exp riences motionnelles sans les projeter sur la personne de mieux comprendre les siennes sans oublier que ce sont bien les siennes Ce qui n emp che pas la sollicitude Entre risque de projection et risque d identification la juste voie de l empathie est troite 22 III B 2 b Les Neurones miroirs Le neurophysiologiste italien Pr Giacomo Rizzolatti a permis une des plus grandes avanc es de la compr hension organique des comportements r actifs du cerveau Il a d couvert les neurones miroirs En substance l empathie est le produit d un syst me de repr sentation de l action impliquant des neurones miroirs situ s au niveau d un circuit compos du gyrus temporal sup rieur du cortex frontal inf rieur et du cortex pari tal post rieur Meltzoff et Decety 2003 Toutefois les r gions imp
23. communication non verbale th orie de Pesprit m decin g n raliste emotional intelligence interpersonal intelligence affectional intelligence general practitioner Ces mots cl s ont tout d abord t utilis s seuls puis en divers association ET AND Les banques de donn es consult es taient Medline et PubMed www ncbi nlm nih gov pubmed the Cochrane Library www thecochranelibrary com Embase www embase com ainsi que le site francophone CISMeF www cismef org En ce qui concerne la litt rature dite grise nous avons utilis s les mots cl s en fran ais dans le catalogue lectronique du Syst me Universitaire de DOCumentation SUDOC www sudoc abes fr ainsi que dans le catalogue lectronique du Service Commun de Documentation de l Universit Henri Poincar de Nancy scd uhp nancy fr Nous avons approfondi notre recherche en passant en revue la bibliographie de chaque article ou document s lectionn puis en prenant connaissance des articles consid r s utiles pour notre sujet 48 IIL A 2 S lection des donn es Les articles ainsi trouv s ont t lus dans leur int gralit puis leur pertinence a t valu e par rapport au sujet et aux r sultats attendus de notre th se Apr s avoir limin les articles ne r pondant pas aux crit res de validit ou d applicabilit nous avons extrait des documents s lectionn s les informations pertinentes q
24. d autrui 43 89 Schiaratura met en vidence la puissance des comportements non verbaux qui apparaissent dans les situations de communications Ces comportements sont la fois des reflets des activit s cognitives et motionnelles et des v hicules de communication avec le milieu social Ils peuvent renseigner sur l volution de la maladie l adaptation motionnelle du malade et le maintien de ses capacit s communicatives 43 L change non verbal en raison de son ancrage biologique et de son caract re souvent non conscient pourrait tre pr serv au moins un certain degr dans la maladie d Alzheimer L existence d un lien direct et adaptatif entre l exp rience motionnelle subjective et sa manifestation expressive visible permettrait le maintien d un langage motionnel et la r gulation des relations sociales 43 Si le langage se d sint gre au fil de la maladie les gestes les postures les expressions faciales et le contact visuel demeurent 43 La sensibilit aux comportements non verbaux mis par l entourage doit tre maintenue chez le malade Alzheimer car ils sont essentiels pour la pr servation de l change non verbal Schiaratura sugg re qu en situation d interaction les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer sont sensibles aux comportements non verbaux d autrui et sont capables d y r pondre de mani re appropri e 43 La communication non verbale
25. de l empathie 19 59 On constat que l empathie est un tat mental complexe qui d pend de processus multiples tels que les processus perceptifs cognitifs motivationnels et mn siques interagissant entre eux Comme le rappelle Dieguez 2005 une distinction entre nature volontaire ou involontaire active ou passive de cette comp tence peut tre faite Ceci rejoint le propos de Decety 2002 sugg rant que l empathie repose sur deux composants majeurs une disposition inn e et non consciente ressentir que les autres personnes sont comme nous et une capacit consciente nous mettre mentalement la place d autrui Comme semblent le confirmer des travaux r cents en neurosciences l empathie n est pas un simple ph nom ne de r sonance motionnelle Ruby et Decety 2004 Hynes et al 2006 En effet des r gions du cortex pr frontal sont cruciales dans la compr hension empathique ces r gions ont une fonction d interface entre motion et cognition et jouent ainsi un r le entre nos motions et celles d autrui 18 III B 2 a Empathie et corr lats neuro anatomiques Chez le sujet sain Carr et al 2003 ont d crit un r seau d activation incluant la r gion temporale sup rieure et les aires cortico frontales inf rieures lors d une t che d observation d motions Le r le des p les temporaux n a t voqu dans l empathie que par l tude de Carr et al 2003 D aut
26. de signaux trait s un niveau cognitif rationnel et conscient Pour Marco Vanotti la relation de soin est un processus l int rieur duquel le m decin et le patient sont engag s ensemble dans une co volution Celle ci se r alise et se d veloppe gr ce la construction d une alliance de travail qui se base d une part sur 82 l change d informations et la n gociation et d autre part sur l empathie La perception l affect l action et la cognition contribuent donc tous cr er l intersubjectivit qui appara t au sens ph nom nologique du terme dans la relation de soin 36 Vanotti insiste sur la pr sence d une syntonie entre les acteurs m decin et patient dans notre situation le malade d Alzheimer qui a pour objectif le d veloppement de la compr hension de l change de la coop ration et au final de l aide en quelque sort r ciproque C est ce travail la fois involontaire et actif de syntonisation de partage du v cu que l on peut appeler empathie Dans la pratique des soins l empathie d signe encore de fa on plus pointue l aptitude du m decin m nager la relation lorsqu un moment d motion pr gnant merge chez l un ou l autre des interlocuteurs Il s agit le plus souvent d un moment impr visible et impr vu L aptitude empathique consiste pouvoir accueillir de tels moments significatifs et y r pondre en sorte d amener la relation
27. demeure effective car les malades disposent des ressorts pour mettre des comportements non verbaux et de r agir ceux d autrui particuli rement les expressions faciales La dynamique de l change non verbal obtient des dimensions consid rables pour la relation de soins Pour am liorer la communication avec les malades Alzheimer certains recherches visent d velopper l empathie motionnelle et motrice des soignants L empathie ou convergence motionnelle qui permet de comprendre les motions de l autre peut se faire par le biais de l imitation motrice et par l adoption d une attitude non verbale positive Les tudes consistent sensibiliser les soignants aux comportements non verbaux du malade et stimuler la communication empathique lors d activit s multi sensorielles Les r sultats sont plut t encourageants Ils montrent un effet sur le bien tre des malades leurs expressions faciales devenant plus positives Les effets sur les comportements d agitation et d agression sont moindres ceux ci ayant seulement tendance diminuer 43 Pour optimiser les effets de la communication empathique il conviendrait de tenir compte de l ensemble de la situation sociale En effet l empathie est li e la coordination interpersonnelle et peut tre influenc e par des facteurs situationnels et sociaux 90 Dans la maladie d Alzheimer les gestes pourraient renseigner sur l volution du d fici
28. des tudes mais une sp cificit plut t faible avec une moyenne sur l ensemble des tudes de l ordre de 70 pour le diagnostic de maladie d Alzheimer probable avec confirmation post mortem 10 31 ILE 1 a Evaluation Recommandations HAS 2008 valuation initiale e Entretien Il est recommand d effectuer un entretien avec le patient et si possible apr s son accord avec un accompagnant identifi capable de donner des informations fiables L entretien porte sur les ant c dents m dicaux personnels et familiaux les traitements ant rieurs et actuels le niveau d ducation l activit professionnelle l histoire de la maladie le changement de comportement et le retentissement des troubles sur les activit s quotidiennes La recherche des ant c dents m dicaux porte notamment sur Les ant c dents familiaux de maladie d Alzheimer Les ant c dents et les facteurs de risque c r bro vasculaire L entretien recherche Le type et l origine de la plainte La prise de m dicaments d alcool ou de toxique pouvant induire ou aggraver des troubles cognitifs Un syndrome confusionnel ant rieur L entretien pr cise le mode et le lieu de vie statut marital environnement social et familial type d habitat aides domicile etc qui conditionnent la prise en charge L histoire de la maladie est reconstitu e avec le patient et son accompagnant en recherchant le mode de d but insidieux et l
29. en France a r cemment t tudi lors de l tude REAL FR tude prospective multicentrique ayant inclus entre 2000 et 2002 693 patients pr sentant une maladie d Alzheimer selon les crit res du DSM IV et du NINCDS ADRAD de forme l g re mod r e Les patients b n ficient l inclusion puis tous les 6 mois d une valuation g rontologique standardis e et d une valuation sociale Au cours du suivi les v nements survenus au cours des 6 derniers mois sont relev s en particulier les hospitalisations les placements en institution le recours de nouveaux services et les changements survenus dans l entourage de la personne g e ILF 1 b Les antagonistes des r cepteurs NMDA La m mantine Ebixa dont le m canisme d action est diff rent de celui des anticholinest rasiques est le seul m dicament indiqu chez les patients au stade s v re score au MMSE de 2 14 de la maladie d Alzheimer elle est aussi indiqu e au stade mod r ment s v re et depuis 2005 au stade mod r La m mantine est un antagoniste non comp titif d affinit mod r e et potentiel d pendant des r cepteurs NMDA qui fait qu aux concentrations th rapeutiques seuls 50 des r cepteurs sont antagonis s Ce profil pharmacodynamique permet de restaurer une potentialisation long terme proche de la normale et d exercer un effet de stimulation de la cognition Elle agit s lectivement sur les r cepteurs NMDA du cerveau et de la
30. faites l honneur d tre de nos juges Veuillez trouver ici l expression de notre profonde reconnaissance 12 A notre ma tre et Juge Monsieur le Professeur Xavier DUCROCQ Professeur de Neurologie Nous vous adressons nos remerciements les plus respectueux pour avoir accept de juger notre th se C est un grand bonheur de vous compter parmi les membres du jury 13 A notre juge Madame le Docteur Aline WAGNER G riatre Nous vous remercions de la confiance que nous vous avez t moign e en acceptant la direction de notre th se Votre rigueur scientifique force l admiration Puissiez vous trouver dans ce modeste travail notre sinc re reconnaissance et tre assur e de notre profond respect 14 A ma famille et mes amis qui m ont toujours soutenu 15 SERMENT Au moment d tre admise exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J inf
31. il serait profitable d introduire d s que possible dans le cursus hospitalo universitaire une pratique de type groupe Balint ou supervision de la pratique et ce non pas de mani re anecdotique et ponctuelle mais comme un lieu de formation part enti re De la m me fa on il semble opportun de s entra ner la communication et la relation m decin malade et finalement de se r interroger r guli rement sur qu est ce qu tre m decin Concernant la solitude du m decin g n raliste on pourrait imaginer en s inspirant par exemple de la psychiatrie et de ce qu elle apporte de moderne dans notre m decine la cr ation de r unions de synth ses r guli res entre m decin traitant et m decins hospitaliers ou m decins traitants et m decins des centres m moire afin d changer ses impressions sur un patient de partager la phase intellectuelle d laboration diagnostique de discuter les probl mes thiques sous jacents d annoncer ensemble le diagnostic de trouver des solutions m dico sociales pour une meilleure prise en charge du patient d ment 31 Selon I Simeone Au d but de l volution de la maladie d mentielle chez la personne g e les interventions doivent favoriser l change verbal ax sur la dynamique relationnelle Le cadre doit tre souple et constant avec un rythme ajust Le g n raliste doit s adapter au degr de d t rioration de son patient en s accommodant des m
32. la 37 me conf rence des psychiatres allemands T bingen En 1888 Alo s Alzheimer commen a sa carri re de m decin l h pital sp cialis des maladies mentales et pileptiques de Francfort Il pr sentait un int r t particulier la d mence d origine d g n rative ou vasculaire mais ses recherches portaient aussi sur les psychoses la psychiatrie judiciaire l pilepsie A l poque l tat de d mence du sujet g tait consid r comme normal et li l usure naturelle du temps Au d but du XX me si cle ce psychiatre et microscopiste allemand examina une patiente g e de 51 ans Auguste D qui souffrait de troubles intellectuels graves et volutifs des pertes de m moire des difficult s participer aux discussions des probl mes de compr hension allant jusqu l aphasie des comportements incoh rents et impr visibles une incapacit se concentrer une d sorientation des hallucinations puis une impossibilit de r aliser des actes de la vie quotidienne Apr s la mort de sa patiente survenue le 8 avril 1906 dans les suites d une septic mie Alzheimer pratiqua l autopsie de son cerveau Utilisant la technique histologique d impr gnation argentique il tudia les caract ristiques neuropathologiques de sa maladie et mit en vidence des l sions visibles de la structure du cerveau Elles taient de deux types les plaques s niles qui avaient d j t observ es par
33. la Validation pourra aussi tre utilis e lors de relations spontan es au cours des t ches journali res d aide et de soin La pratique de la Validation est adapt e de m me l animation de petits groupes L int r t compl mentaire tient dans l utilisation de l nergie et de la sagesse du groupe pour g rer les motions et la possibilit donn e chacun de retrouver un r le social au sein du groupe en fonction de ses besoins du moment Le choix du sujet de discussion favorise l change sur des besoins humains insatisfaits tels que l amour l appartenance la qu te du sens des choses celle de l identit le besoin d tre actif et utile celui d exprimer ses motions et d tre entendu par une personne de confiance Ensemble les personnes g es rompent l isolement qui est souvent le leur Le r le de l animateur de groupe est d encourager les interactions entre les membres du groupe et de permettre l expression des motions tout en assurant une atmosph re s curisante o le sentiment de nous est fort La Validation peut tre pratiqu e par tous ceux qui prennent soin d une personne g e d sorient e Les professionnels ainsi que les membres des familles peuvent l utiliser avec succ s Mais l attribut primordial du praticien en Validation doit tre la capacit d prouver de l empathie de ne pas porter de jugement de valeur et aussi ma triser tant ses propres motions que celles d autrui
34. la consid re d une part dans le cadre tendu d un cycle de vie et d autre part dans le cadre d affections qui s y produisent un moment donn du trajet existentiel de l individu C est alors que jouent les potentialit s de ce dernier et de son milieu de vie 24 L auteur nous fait comprendre qu il existe des diff rences entre la r silience chez la personne jeune et celle de la personne g e si la r silience semble tre partie chez les jeunes d un mouvement plus th orique que pratique pour l abord th rapeutique d un probl me c est d un mouvement inverse qu elle semble avoir r sult dans le vieillissement de la vieillesse Il sugg re entre autres propos que la pratique m dicale de la g rontologie clinique ou g riatrie et de la psychiatrie g riatrique y a largement contribu Un de ses premiers principes d action th rapeutique est de mettre en fonction ce qui peut et doit fonctionner avant m me d valuer les capacit s restantes du sujet et de s int resser ses inaptitudes De ce fait elle approche indirectement la r silience dans la recherche de l appui le plus efficace apporter l g en fonction de besoins annonc s et per us pour non pas l aider mais l aider s aider La confrontation personnelle l handicap est porteuse de plus de promesses d autonomie que son vitement C est ainsi qu ont pu tre d j mis en place avant tout recours la noti
35. les crit res de la maladie sont anatomopathologiques Du vivant du malade on ne peut en toute rigueur poser qu un diagnostic de maladie d Alzheimer possible ou probable En l absence de marqueur biologique sp cifique le diagnostic clinique de la Maladie d Alzheimer ne peut pas tre un diagnostic de certitude Il est probabiliste et repose sur une d marche en deux temps mise en vidence d abord d un syndrome d mentiel puis mise en vidence des arguments en faveur d une Maladie d Alzheimer Le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux DSM IV TR a propos une s rie de crit res permettant d op rationnaliser le diagnostic de d mence 30 troubles de la m moire et perturbations d au moins une autre fonction cognitive langage praxie gnosie fonctions ex cutives suffisamment s v res pour retentir sur les activit s de la vie quotidienne Le retentissement dans la vie quotidienne a permis de circonscrire le concept de d mence d fini comme la perte d autonomie du sujet et de son ind pendance dans la vie quotidienne Les recommandations ANAES 2000 proposent les crit res diagnostiques suivants de la maladie d Alzheimer selon le DSM IV A Apparition de d ficits cognitifs multiples comme en t moignent la fois 1 une alt ration de la m moire alt ration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises ant rieurement
36. ln Den anne tt AIRA EAE ERa Epe 28 ILE Diagnostic et volution ssssnssesnsssssresnnennnenneenneenneenneennneennneenseeesneeesnesennnee 30 IE DIENS COIE ATAT AET ETE AET TA E fete dell rede ee sit 30 I E 1 a Evaluation Recommandations HAS 2008 nr 32 MEI b Les criteres d DUbai nenn a a aa a a a Ra 37 MEZ EvolutioN unan a a a a a Ta aa a a a era a a Taena RA 38 ELF Trait ement ss ss ini ASE N A a aaa a e 20 2809 0 EAEE 0 nee RS neo 40 ILF 1 Traitement pharmacologique aissis isens iaieiiea i eie aea N eieaa aaa 40 IL FL a L s anticholinest rasiques n ira n a a A nd nt m eee in 41 ILF 1 b Les antagonistes des r cepteurs NMDA eee 42 ILF T c Strategie th rapeutique et ayeni iien aiaei ennenen ari eae aa E aae R AE a ahis 43 IL F 2 Prise en charge non pharmacologique sise 44 IILSYNTH SE DES CONNAISSANCES ACTUELLES DANS LA LITT RATURE DE SP CIALIT SUR L INTELLIGENCE AFFECTIVE ses 48 II A M thodologie de la r alisation de la revue de la litt rature is rnrnrrrrrrrsrssnrssesssnneessnneee 48 IL A 1 Collect des donn es roan artnet hernie E est ni te este a a ianari ak 48 IT A 2 S lection d s donn es areni SRE ne ni er ARE nl Ras RER RE nr nt s 49 LT A 3 Analysequalitatives sr enr E nTa nn een ie eee nt entr tartes 49 HI B Au sujet de l intelligence affective chez le patient atteint de maladie d Alzheimer 49 MB LE Inteligence aff ctive zssss
37. m decin g n raliste r silience th orie de l esprit relation de soin humanitude validation communication non verbale INTITUL ET ADRESSE DE L U F R UNIVERSIT HENRI POINCAR NANCY 1 Facult de M decine de Nancy 9 avenue de la For t de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex
38. mneneeeeeeneneneeeeeennse 9 PROFESSEURS M RITES 2580 nt cru nn RE nn nn 9 DOCTEURS HONORIS CAUSA eneren isores raa anrea test este n een n ete te antenne ete este ttes teen een 10 DER MENT Re MAR LS ANS nn NL ANA AAA Le AN aS ne 16 INTRODUCTION E E E E E genes n nmn dr ate ete te asser tenu etienne L na de 19 II NOTIONS G N RALES SUR LA MALADIE D ALZHEIMER mmeees 21 TA D fINItiOn sss ersessseriecieenietar dur ennarsnesbene dl ere rate eee le nen en benne een need anse di re tte nn ee ra aE ete saute 21 IL B Historique nr nuanean es VE n Kaaki VERSE SeN ssneecessne see ssnne ces Ree SESS ESEE ESENES 23 UBIA l origine enne e a e A a a A a aaa pete rond aTa 23 MBZ A presea iira A e A Aaaa NS A AEn e E a e ae A NAA E RA A ie 24 M C Epidemiologi s src sssossssssonensrerensnsrenenne spro nree spenna ns sneen reor en ensar a pioa e sasieta ns earo i seors onori ps re Suresi is asis 25 DEER H a ET EEE E TEE O 25 IL C 2 Da s le mondenii iiei i iniia aa a aa ei a ad a een a a a a 26 M D Physi op thol gie sssisssssssssceisisesrisnodsnakupirs sarno su pnensidu sodanesa soono do nananao ionos eneoti esans esap n senene 26 IL D 1 Les plaques s niles l amylo dogen se ss 26 I D2 Les d g n rescences neurofibrillaires s sssssussssssisssrt asediessesiesiralhaeess aneeseessebenres 27 ILD 3 TLocalisation des l sions c r bral S isei cenimin meta dune trie N a 28 IL D 4 Lesneurotransmetteurs s remet
39. phalographie a apport des arguments en faveur du caract re organique de l empathie ou d une forme d empathie et du fait qu elle est sous tendue par les neurones miroirs Jean Pierre Polydor remarque que notre facult interpr ter les actions de l autre et donc aussi ses intentions passe par un enchainement inconscient et totalement automatique Nous vivons dans notre chair via les neurones miroirs les gestes de celui que nous observons 23 Les r les particuliers qu on peut attribuer ces neurones miroirs sont celui de confronter les gestes des autres au r pertoire des gestes que nous connaissons d j acquis pour comprendre le but de ces actions empathie et en pr voir anticiper les suites La pr servation de soi d pend de cet opportunisme si on ne connait pas un geste il faut pouvoir l imiter apprendre par exemple L adage populaire un bon exemple vaut mieux qu un long discours est physiologiquement exact Cette acquisition se fait dans l imm diatet qui est justement le monde du malade d Alzheimer 23 Jean Pierre Polydor explique le fait que le syst me miroir donne du sens au geste de l autre par a il permet de se repr senter son tat d esprit et donc par feed back favorise l ajustement motionnel Cette facult remet l action per ue dans son contexte Ce contexte participe lui donner du sens En cas de n cessit d une r ponse elle m
40. r alit trois choses rendent ici l approche philosophique pertinente Premi rement les m decins n ont pas attendu les philosophes pour r fl chir aux probl mes qu ils rencontrent mais quand ils les sollicitent pour r fl chir avec eux ils attendent davantage que des g n ralit s ou une sagesse qui n envisage les choses que de tr s loin Ils attendent des philosophes qu ils fassent un effort pour comprendre comment les choses se passent concr tement dans la r alit et qu au final ils sortent de leur r serve et osent prendre position dans les d bats Deuxi mement contrairement ce qu on pourrait penser les personnes malades et leur famille ne sont en g n ral absolument pas g n es par la pr sence du philosophe Elles ne sont pas du tout surprises que l Alzheimer puisse faire l objet d une r flexion philosophique 27 La relation th rapeutique m decin malade est d termin e par de nombreux facteurs individuels et socio culturels De m me que le malade r agit sa maladie en fonction de sa personnalit propre le m decin r agit face son malade par un certain nombre d attitudes conscientes et inconscientes qui d pendent de sa personnalit et de son histoire et qui sont susceptibles d infl chir le cours de la relation th rapeutique L une des cl s du succ s de la d marche th rapeutique est la qualit cette relation dont d pend l adh sion du patient au projet de soins En ce se
41. sans lien avec la relation qu on entretient avec la personne qui en est l objet d tachement L empathie implique un recul intellectuel qui vise la compr hension des tats motionnels des autres tandis que la sympathie est un partage de sentiments La psychologie nous dit que l empathie est la capacit de recul sur son propre discours pour entendre le discours de l autre C est aussi le dialogisme constructif quand on forme des phrases on n est jamais seul On tient compte de celui qui est destin le discours On b tit donc une repr sentation mentale de son destinataire de ses attentes de ses r actions 23 Selon les derni res recherches on pense que l empathie est probablement sous tendue par le syst me de neurones miroirs dont la localisation essentielle est dans la zone du cerveau qui est aussi celle du langage exprim Giacomo Rizzolatti en 1997 montra que cette zone tait celle de la compr hension des gestes observ s chez l autre En 2002 l quipe de Marc Jeannerod CNRS Institutes sciences cognitives se posait d j la question de la relation entre empathie et neurones miroirs 63 Les publications d Hugo Th oret Universit de Montr al montrent que les neurones miroirs sont perturb s chez les autistes et ceci validerait l hypoth se que ces neurones miroirs sont les supports de l empathie absente dans cette maladie En 2007 Cheng Ya Wei Taiwan par magn toenc
42. son horreur m me qui peuvent exister 17 93 L acceptation la revendication de la condition humaine chose qui doit rester primordiale dans la relation de soins de l homme vieux souffrant font partie int grante des r gles de l art et plus encore de celles de l art de vivre Il peut arriver qu un individu en fonction de ses valeurs en fonction de sa mani re lui de se vivre homme ne se sente plus humain Le r le du soignant c est de rep rer l tiologie de ce et de t moigner en restant en relation d humanitude avec lui qu il est toujours un homme pour nous malgr ses maladies ses handicapes 17 L interrogation rh torique qui suit prend des connotations tout fait l gitimes Suis je bien encore un homme si plus personne ne me regarde ne me parle ne me touche Cette question tait ressentie et v cue par les hommes vieux qui ne sont plus touch s qu utilitairement par exemple pour tre lav s qui ne sont jamais regard s dans les yeux qui personne n adresse la parole 17 Par le constat suivant Gineste et Pellissier nous donnent une th me de r flexion Lorsque nous entrons dans la chambre d un vieil homme qui ne nous regarde pas qui ne nous parle pas qui ne nous touche pas nous sommes plac s dans une situation qui nous prive des t moignages concrets de notre humanitude et qui nous pousse inconsciemment agir sur le m me mode naturellemen
43. son affection De ce fait la pr sence chez lui d une r silience m me dans les phases avanc es de l volution de son affection n est pas exclue mais il est n cessaire d en faciliter mergence Lorsqu elle ne d pend pas directement de l individu l am nagement du milieu de vie permet souvent de la faire appara tre Elle rel ve alors autant de l nergie vitale du sujet de sa personnalit des sursauts de sa volont ou de ses motivations et de son tat de conscience que du soutien de son entourage 24 A Lejeune et M Delage compl tent seule et sans r cit de m moire individuelle et de m moire familiale la personne g e ne peut tre r siliente 25 Le Professeur Jacques Richard insiste sur le fait que le malade d Alzheimer peut au d but tre conscient de l affection qui l atteint ou en prendre conscience Il est capable d adopter une conduite r siliente ou de vuln rabilit en se soumettant celle qui lui est propos e par son m decin ses proches et les membres de sa communaut de vie Au cours de l volution inexorable de la maladie c est non seulement la prise de conscience de son affection et le d clenchement d une de ces conduites personnelles qui est en jeu mais aussi le degr de vigilance et le niveau de conscience dont il dispose Sa conduite d pend alors de l entourage soignant ou familial qui le guide A chaque v nement traumatisant correspondent donc de
44. spatiale en feuillet alors que sa p riph rie est constitu e de prolongements neuronaux d g n r s principalement d axones et de cellules microgliales Cette particularit d organisation en feuillet b ta rend ce peptide r sistant toute d gradation L abondance de ces peptides A forme une substance dite amylo de et provient du clivage d une prot ine transmembranaire du neurone nomm e APP Amyloid Protein Precursor par des enzymes particuli res L APP et le peptide A B ta sont donc des composants physiologiques de l organisme Le dysfonctionnement neuronal est induit par ce d p t extracellulaire excessif de peptides A sous forme de plaques s niles plus ou moins compactes dans la substance grise du cortex c r bral IL D 2 Les d g n rescences neurofibrillaires Elles correspondent une accumulation excessive de mol cules physiologiques mais contrairement aux plaques amylo des elles se concentrent l int rieur du neurone ce sont les fibrilles et plus pr cis ment des structures s organisant en fibrilles Elles si gent aussi bien dans le corps cellulaire que dans les prolongements dendritiques et atonaux du neurone Dans le neurone normal les prot ines Tau sont associ es aux neurotubules pour stabiliser ces l ments du cytosquelette qui jouent un r le pr pond rant dans les m canismes de transport intraneuronal et dans les structures de soutien de l espace tridimensionnel du neuron
45. suspect de maladie d Alzheimer Parmi les tests utilis s et de passation br ve on peut citer preuve de rappel des 5 mots Tests de fluence verbale Test de l horloge Memory Impairment Screen MIS 7 minutes test GPCog Il existe des batteries composites pouvant tre r alis es au cours d une consultation sp cialis e qui permettent une valuation cognitive plus d taill e e valuation fonctionnelle Le retentissement des troubles cognitifs sur les activit s de la vie quotidienne doit tre appr ci Il peut tre appr ci l aide d chelles valuant les activit s de la vie quotidienne chelle nstrumental Activities of Daily Living 1IADL pour les activit s instrumentales de la vie quotidienne chelle simplifi e comportant les 4 items les plus sensibles utilisation du t l phone utilisation des transports prise de m dicaments gestion des finances la n cessit d une aide du fait des troubles cognitifs au moins un de ces items constitue un retentissement significatif de ces troubles sur l activit quotidienne du patient chelle Activities of Daily Living ADL pour les activit s basiques de la vie quotidienne 33 Le Disability Assessment for Dementia DAD peut galement tre utilis e valuation thymique et comportementale L entretien doit rechercher une d pression crit res DSM IV TR qui peut parfois se pr senter sous l aspect d
46. une premi re remarque pist mologique s impose Ce sera un des m rites de la maladie d Alzheimer partir de l observation du d clin cognitif de justifier s il le fallait une d marche relativiste concernant les approches possibles du fonctionnement psychique normal Outre les appareils fonctionnels qui viennent d tre sch matiquement d crits il y a lieu de r server une place de choix au registre affectif Le m tabolisme affectif concerne entre autre la question des motions positives ou n gatives On peut galement son propos parler d appareil affectif On peut concernant la vie affective voquer la notion de m moire affective globale non d clarative subconsciente On est en effet autoris la lumi re des d compensations alzheim riennes introduire la notion de trame affective de la pens e structur e C est dire de proposer l existence d op rations purement affectives qui servent de canevas de soubassement voire de catalysateur l ensemble du fonctionnement psychique Cela va de pair avec la notion de ph nom nes d adaptation affective c est dire en d autres termes d un moteur affectif inconscient des choix et des conduites De ce point de vue le registre affectif constitue une forme de pens e matricielle globale pr verbale On peut ce faisant parler de matrices inconscientes de pens es ou encore de registre matriciel inconscient de la pens e registre
47. CKI Professeur Laurent PEYRIN BIROULET sous section Chirurgie digestive 3 Sous section N phrologie Professeur Mich le KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT g me g me sous section Urologie Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeur Gis le KANNY Professeur Christine PERRET GUILLAUME 2 me q re sous section Chirurgie g n rale Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AY AV 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 sous section P diatrie Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER 2 Sous section Chirurgie infantile Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 3 Sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4 Sous section Endocrinologie diab te et ma
48. E CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE ARMAND Docteur Shyue Fang BATTAGLIA 3 Sous section Biologie Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET g me 1 sous section Nutrition Docteur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospitali re Docteur Francine MORY Docteur V ronique VENARD 2 Sous section Parasitologie et mycologie Docteur Nelly CONTET AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANI RE Docteur Fr d rique CLAUDOT 3 Sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 2 Sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE 3 Sous section mmunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 me Sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE
49. IB Mutation autosomique dominante de la MA pr s niline ou pr curseur de la prot ine amylo de PPA confirm e dans la famille imm diate L av nement des crit res de Dubois pour faciliter le diagnostic de la MA au stade de la pr d mence constitue un point tournant dans l histoire du traitement de la MA puisque ces param tres contribueront a tablir le diagnostic de la MA de fa on plus pr cise que les crit res cliniques actuelles et les analyses de laboratoire non sp cifiques connues Encore faut il valider ces nouveaux crit res afin d en d terminer ad quatement la valeur pr dictive positive ILE 2 Evolution De par sa fr quence associ e une augmentation de l esp rance de vie la maladie d Alzheimer est devenue un v ritable fait de soci t Elle est une maladie irr versible qui 38 entraine le d c s parfois en peu de temps quelques ann es seulement Apr s les cancers les affections cardio vasculaires et les accidents de la route elle est en train de devenir la plus grande cause de morbidit d invalidit et de mortalit L tiologie pr cise de la maladie d Alzheimer est ignor e A ce jour le diagnostic est fait d liminations et de probabilit Les d buts de la maladie sont insidieux ce mode d installation et la progressivit de son volution sont ce qui la caract rise cliniquement de la plupart des autres d mences L volution peut se faire entre cinq ans et
50. ION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE sous section Anesth siologie et r animation chirurgicale m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur Paul Michel MERTES Professeur G rard AUDIBERT 2 me 1 re sous section R animation m dicale m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre douard BOLLAERT Professeur Bruno L VY Professeur S bastien GIBOT sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur G rard GAY Professeur Faiez ZANNAD Professeur Patrick ROSSIGNOL geme g me 49 Section PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP et R DUCATION 1 sous section Neurologie Professeur G rard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCAQ Professeur Marc DEBOUVERIE 2 Sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN g me g me sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 Sous section M decine physique et de r
51. Nancy Universit universit Henri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSIT HENRI POINCAR NANCY 1 FACULT DE M DECINE DE NANCY 2011 N TH SE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN M DECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale par Delia GABOR le 27 mai 2011 Intelligence affective empathie et maladie d Alzheimer synth se des connaissances actuelles dans la litt rature de sp cialit et impact dans la pratique de la m decine g n rale Examinateurs de la th se M le Professeur Fran ois PAILLE Pr sident M le Professeur Jean Pierre KAHN Juge M le Professeur Xavier DUCROCQ Juge Mme le Docteur Aline WAGNER Juge Directeur UNIVERSIT
52. Oskar FISCHER chez des patients g s atteints de d mence dite s nile 32 d o leur nom et les d g n rescences neurofibrillaires Cette particularit anatomopathologique d crite pour la premi re fois par Alzheimer en fera sa renomm e Le terme de maladie d Alzheimer a t pour la premi re fois dans le Trait de Psychiatrie par le Professeur Emil KRAEPELIN psychiatre r put de son temps et auteur de cet crit Selon lui le terme devrait tre employ pour d nommer la d mence pr s nile 23 IL B 2 A pr sent Actuellement on sait que l apparition avant 60 ans est inhabituelle pour une maladie d Alzheimer et ne repr sente qu une faible proportion des cas C est pourquoi consid r e comme une pathologie pr s nile cette maladie d g n rescente est rest e rare pendant des d cennies en raison de l esp rance de vie moins lev e C est l occasion de la premi re r union internationale sur la d mence en 1978 que la d mence s nile et pr s nile d Alzheimer ont t group es sous le diagnostic de Maladie d Alzheimer D ailleurs la d mence en termes m dicaux ne signifie pas folie ou d ch ance mentale mais se d finit comme un syndrome de d t rioration acquise chronique et progressive int ressant l intellect la m moire le langage les fonctions visuo perceptives et visuo constructives l affect et la personnalit r duisant des degr s diver
53. Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain BERTRAND Pierre BEY Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Michel DUC Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Alain LARCAN Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLI Philippe MANGIN Pierre MATHIEU Denise MONERET VAUTRIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Paul SADOUL Daniel SCHMITT Michel SCHWEITZER Jean SOMMELET Dani le SOMMELET Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil Nat
54. Thivigier S Simard M Jean L Grandmaison E Errorless learning and spaced retrieval techniques to relearn instrumental activities of daily living in mild Alzheimer s disease case report Study Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008 4 987 999 7 Qiu C De Ronchi D Fratiglioni L The epidemiology of the dementias an update Current opinion in psychiatry 2007 20 380 385 8 Ferri C P Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi consensus Study Lancet D cembre 2005 366 2112 2117 9 McKhann G Drachman DA Folstein M Katzman R Price DL Stadlan EM Clinical diagnosis of Alzheimer s disease Report of the NINCDS ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease Neurology 1984 34 p 939 44 10 Knopman DS DeKosky ST Cummings JL et al Practice parameter Diagnosis of dementia an evidence based review Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 2001 56 p 1143 1153 11 Ploton L A propos de la Maladie d Alzheimer G rontologie et Soci t no 128 129 juin 2009 p 89 100 103 108 110 110 12 Recommandations OPEPS 2005 Rapport sur la Maladie d Alzheimer et les maladies apparent es 13 L Expertise collective de l Inserm Maladie d Alzheimer enjeux scientifiques m dicaux et soci taux 14 Schenk F Leuba G B la Ch Du vieillissement c r bral la m
55. a parole que nous ne pouvons comprendre avec les outils uniquement bas s sur les facult s cognitives Pour rester en lien avec cette personne pour construire un prendre soin ajust ce qu elle est nous devons donc d abord conna tre pour ne pas en tre prisonniers les filtres qui risquent de brouiller notre regard 17 Ce qu on remarque chez les malade d Alzheimer c est que a m moire motionnelle et les capacit s de ressenti motionnel ne sont pas alt r es comme les autres m moires s mantique autobiographique et proc durale et comme les capacit s cognitives Leur persistance conduit au contraire rendre ces personnes hypersensibles affectivement et leur permet souvent d prouver du plaisir lors d un soin du bien tre avec un soignant 17 Le danger avec les personnes atteints de syndromes cognitivo mn siques ou grabataires est la perdre les trois piliers fondamentaux de la mise en humanitude des relations entre hommes regard parole toucher affectif et d tre priv s de l une des caract ristiques des tres humains la verticalit L objectif principal de la m thodologie de soins Gineste Marescotti est concr tis par la n cessit d viter ces pertes et ces ruptures Chez les personnes pr sentant des syndromes cognitivo mn siques les facult s de m morisation d enregistrement de nouvelles informations sont rappelons le alt r es les emp chant souvent de se souvenir cognitive
56. adaptation Professeur Jean PAY SANT 50 Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 me 1 re sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 Sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Fran ois DAP Professeur Gilles DAUTEL g ne 51 Section PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 Sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT Professeur Jean Pierre CARTEAUX g me g me sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV 52 Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWI
57. adre de la maladie d Alzheimer est li au manque d homog n it d application par les soignants d une m me technique Pour une m me technique en effet les programmes de prise en charge sont souvent d crits de mani re variable d une tude l autre La cons quence pour la plupart de ces techniques est qu il para t difficile d aboutir un consensus d finissant un programme de prise en charge comprenant des indications claires sur des points pourtant essentiels comme la qualit formation des professionnels susceptibles d appliquer ces techniques le stade de s v rit de la maladie des patients pouvant en b n ficier la dur e du programme la fr quence des s ances quotidiennes hebdomadaires etc les modalit s modalit de groupe ou individuelle avec ou sans participation des aidants relay e domicile ou non ou le contenu m me des s ances proposer Enfin un grand nombre de ces tudes ayant t r alis es sur des patients ambulatoires il est difficile de savoir si les r sultats de ces tudes peuvent tre g n ralis s aux patients vivant en institution ou si les b n fices attendus chez ces patients sont susceptibles d tre diff rents 13 Fran oise Schenk Genevi ve Leuba Christophe B la proposent l image de la poup e russe afin d illustrer l approche th rapeutique du malade Alzheimer On peut en effet consid rer trois diff rents niveaux d interventions potentiels eL
58. aire de la maladie d Alzheimer Apr s consentement crit la recherche d une mutation sur l un des trois g nes actuellement en cause APP PSENI PSEN2 peut tre r alis e chez les patients avec des ant c dents familiaux de d mence vocateurs d une transmission autosomique dominante Si une mutation a t identifi e chez un patient un diagnostic pr symptomatique peut tre r alis chez les apparent s qui le souhaitent et avec leur consentement crit Ce diagnostic 36 pr symptomatique ne peut tre entrepris que dans le cadre d une proc dure d information et de prise en charge se d roulant au sein d une consultation multidisciplinaire de g n tique e Biopsie c r brale La biopsie c r brale peut permettre un diagnostic sp cifique dans certaines d mences de cause rare Ce pr l vement ne doit tre entrepris qu exceptionnellement et dans des centres sp cialis s M me si les Recommandations de HAS de 2008 utilisent toujours les crit res DSM IV depuis mars 2010 les crit res de Dubois apportent une meilleure sp cificit et s imposent ILE 1 b Les crit res de Dubois Depuis 2005 un groupe international l initiative du Pr Dubois travaille sur l actualisation des crit res diagnostiques de la maladie d Alzheimer Dans la Revue Lancet Neurology en 2007 puis l occasion du lleme Symposium International de Gen ve Springfield sur les progr s r alis s dans le traitement de la maladi
59. aire la part de ses qualit s et de ses d fauts Pour Naomi Feil les grands vieillards d sorient s qui n atteignent pas le stade de l int grit sont en tape de r solution Ils retournent dans leur pass pour r soudre les t ches inachev es afin de mourir en paix Ils ont besoin d une personne qui les valide pour reconna tre leurs motions et ainsi les dissiper Il est trop tard pour les prises de conscience et une totale r solution mais la Validation apporte un apaisement Avant d entrer dans un monde qui n est pas le sien l intervenant apprend se centrer pendant quelques secondes Il a besoin de toutes ses ressources pour se mettre vraiment l coute de l autre en se calmant en mettant au silence pour un moment tous les sentiments de peine de col re et de frustration qu il peut ressentir devant cet autre perdu opposant ne comprenant pas les aides et les soins qu il veut lui apporter Il faut pouvoir l cher prise de son propre savoir de sa propre rationalit pour faire un bout de chemin avec le sujet d ment alors m me que l on ne sait pas o il va Comme nous rappelle Louis Ploton Tout d abord accepter et investir le malade tel qu il est devenu sans lui demander de changer en remerciant de nos bons soins C est un peu comme en amour quand on dit l autre je t aime tel que tu es sans te demander de changer tu n a rien prouver et je ne te demande rien en change des sentiments que je
60. aladie d Alzheimer Autour de la notion de plasticit De Boeck 2004 p 264 265 15 Pedinielli J L Psychosomatique et alexithymie Paris PUF 1992 16 Delage M Haddam N Lejeune A Soigner une maladie chronique la m thode de la triangulation Solal 2008 p123 135 17 Gineste Y amp Pellissier J Humanitude Comprendre la vieillesse prendre soin des Hommes vieux Armand Colin 2007 pg 13 14 110 122 125 130 141 150 228 263 275 18 Thomassin Havet V Th se de Doctorat Sp cialit Neuropsychologie Ecole Doctorale d Angers 19 Decety J L empathie et la mentalisation la lumi re des neurosciences sociales Neuropsychiatrie Tendances et D bats Paris no 23 2004 20 Rankin K P Gorno Tempini M L Allison S C Structural anatomy of empathy in neurodegenerative disease Brain 2006 129 p 2945 2956 21 Decety J M canismes neurophysiologiques impliqu s dans l empathie et la sympathie Article de synth se Revue Neuropsychologique 2010 2 2 133 44 22 Pellissier J Ces troubles qui nous troublent Les troubles du comportement dans la maladie d Alzheimer et les autres syndromes d mentiels ed ERES 2010 p 80 262 26 23 Polydor J P 4 zheimer mode d emploi comment aider nos malades L Esprit du temps 2009 p 91 100 24 Richard J R silience et vuln rabilit De l ajustement des concepts en psychog rontologie G rontologie et soci t 2004 2 n 109 25 Lejeune A Delage M
61. aladie impose au m decin g n raliste de s adapter aux moyens du patient et de l aider retrouver une libert et un plaisir de fonctionnement en all geant sa souffrance Il est l gitime d esp rer gr ce ces interventions am liorer sa qualit de vie et contenir le morcellement des relations familiales Mais c est surtout dans l attention port e son patient d ment que le praticien pourra l aider maintenir la facult d tre pr sent lui m me et aux autres 35 80 III C 1 c Place de relation triangulaire Dans le cadre du travail la triangulation d signe un espace g om trique comportant trois acteurs le patient l aidant principal et le soignant La triangulation permet l Une analyse clinique des comportements verbaux et non verbaux 2 Elle constitue un espace th rapeutique Elle permet la construction progressive d un r cit de l histoire personnelle familiale et sociale du malade Le soignant est garant de la compliance th rapeutique et de l analyse du fardeau L aidant principal est le rapporteur Le malade est le sujet qui labore avec l aident et le soignant le sens de ses sympt mes un projet de soin Elle constitue un outil de r silience gr ce au double tayage l aidant principal aide a la r silience du patient c est le premier tayage mais aussi il est lui m me en besoin d tayage Il est demandeur d un partage de savoirs d aides affectives c est le d
62. ard la page 61 Afin de mieux souligner les valeurs prodigu es par la mise en uvre de l intelligence affective il est n cessaire d exposer le ph nom ne oppos l alexythimie Il s agit des difficult s dans l expression verbale des motions commun ment observ es parmi les patients pr sentant des sympt mes psychosomatiques Celui qui a cr ce mot le professeur Sifneos de l Universit Harvard n h sitait pas pr senter l al xithymique comme la personnalit de notre temps indiquant par l que l ensemble des traits d finissant l al xythimie correspondait au profil social courant des individus Les manifestations alexithymiques dites nucl aires sont au nombre de quatre explique Jean Louis Pedinielli dans l un des premiers ouvrages paru en fran ais sur la question 1 L incapacit exprimer verbalement les motions ou les sentiments 2 La limitation de la vie imaginaire 3 La tendance recourir l action pour viter et r soudre les conflits 4 La description d taill e des faits des v nements des sympt mes physiques 15 Par contre M Delage et A Lejeune nous renvoient vers une autre perspective Nous sommes tous sensibles au regard au toucher aux attitudes d autrui mais d une mani re implicite Avec la maladie d Alzheimer l intelligence motionnelle fonctionne 51 avec une acuit particuli re Il ne s agit pas l d une r gression v
63. as par ce qu ils sont pr sents dans tous ses l ments et dans les liens qui les relient nos d sirs nos fantasmes Au fur et mesure de l volution d un syndrome cognitivo mn sique le traitement de l information par une partie de notre cortex et par l hippocampe va devenir de moins en moins pr cis L interpr tation subjective et le ressenti motionnel vont ainsi jouer dans l ensemble du processus un r le beaucoup plus important 17 II B 1 c L empreinte motionnelle Il reste voquer un autre ph nom ne absolument essentiel celui qui permet de comprendre pourquoi par exemple une personne qui ne se souvient pas qu elle a eu des petits enfants sourit et s illumine lorsque sa petite fille vient la voir De toutes nos m moires la plus pr coce elle contient d j des souvenirs lors de notre naissance la plus solide elle ne semble pas tre atteinte dans les syndromes cognitivo mn siques est la m moire motionnelle riche de nos affects de nos sentiments et de nos motions riche galement des empreintes qu y ont laissent des lieux des personnes des pens es 17 57 Nos facult s cognitives et nos autres m moires nous permettent rappelons le de proc der des nombreuses analyses nous allons ainsi quand nous voyons quelqu un que nous connaissons associer son apparence son allure sa voix avec son nom sa place parmi nos proches ventuellement son statut so
64. ationnelle concentr e sur la technique et qui donner l impression d une mise distance des affects 31 Dans autre cot ils peuvent s investir dans une attitude paternaliste qui devient un m canisme de protection l gard du patient mais surtout vis vis du m decin lui m me la d mence lui renvoyant des affects trop angoissants 31 L attitude soi disant maternante qui peut tre interpr ter de deux mani res comme un m canisme d identification avec dans ce cas une inversion interg n rationnelle entre le m decin et le patient cela pourrait tre aussi un hyper investissement que l on pourrait mettre en lien avec une volont inconsciente de r paration 29 Afin de pouvoir d passer les repr sentations n gatives de la vieillesse des d mences et de la maladie d Alzheimer mais aussi concernant les d fenses psychiques du m decin pourrait tre encourag le d veloppement de moyens mis disposition du soin formation supervision travail d quipe groupes de pairs groupes Balint voire th rapie personnelle Travailler sur ce ressenti d passer la remise en cause par ces patients de l image qu ils se font de leur r le d passer leur sentiment d impuissance face eux est un enjeu pour am liorer la prise en charge de ces patients Il s agit d apprendre ma triser les contre attitudes souvent teint es d hostilit Ainsi nous pensons comme Isabelle Brabant 34 qu
65. ccessives accumul s dans notre vie 8 Utiliser tout son potentiel d nergie pour le futur dans un but d volution 9 Consid rer les motions comme des ondes en mouvement capables de traverser les espaces Les lib rer en les exprimant sans g ne ni retenue dans des situations appropri es 10 Se r concilier avec la m moire motionnelle des situations d licates du pass 50 Les objectifs g n raux consistent en e D velopper des comp tences intrapersonnelles afin de reconna tre et comprendre la gamme des motions d identifier les motions dans n importe quelle circonstance et de ma triser les motions perturbantes e D velopper des comp tences interpersonnelles afin de reconna tre les motions chez les autres de respecter les diff rences et les contradictions de faire face au d bordement motif et d exprimer ses croyances et ses sentiments e D velopper des comp tences d adaptabilit afin d adoucir la m fiance habituelle face aux autres d autor guler ses motions proportionnellement aux situations de s engager dans des activit s n cessitant des rapports interpersonnels d ordre diff rent et de cultiver un optimisme bienfaisant L intelligence Affective devient ainsi l apanage des soignants qu il s agisse du m decin infirmi re aide soignante ergoth rapeute kin sith rapeute orthophoniste et l empathie l apanage du soign le malade d Alzheimer qu on va d velopper plus t
66. ces dans ces domaines difficiles par une approche tr s concr te et pragmatique des situations v cues au quotidien Elles sont au c ur d un processus complet d valuation clair e et permettent de r aliser des liens entre les soignants m dicaux et param dicaux et le malade d Alzheimer Les malades d Alzheimer conservent la facult empathique malgr les stades avanc s de la maladie gr ce des structures neuro anatomique qui demeurent intactes longtemps Il est imp rieusement n cessaire d explorer cette capacit de la mettre en vidence et de l utiliser afin d am liorer la prise en charge globale des malades d Alzheimer 108 L intelligence affective devient plut t l apanage de l entourage la fois familial et m dical Malheureusement elle n est pas une qualit inn e et dans la plupart du temps elle doit tre cultiv e M me si la maladie d Alzheimer c est la maladie de l oubli notre devoir c est de ne pas justement oublier le malade lui m me et sa souffrance implicite un outil pr cieux c est d exploiter l intelligence affective qui r side de mani re plus au moins importante dans chaque individu La maladie d Alzheimer pargne assez longtemps les aires c r brales comme le cortex pr frontal qui sont impliqu es dans l articulation entre le raisonnement et les motions Par cons quent m me si les capacit s de raisonnement sont assez pr cocement alt r es la
67. cial les connaissances que nous poss dons sur lui les situations que nous avons v cues avec lui Dans les syndromes cognitivo mn siques au del d un certain moment de leur volution il existe donc un cart important entre les d faillances des facult s cognitives et des m moires non affectives et la persistance des m moires et facult s affectives 17 Il est essentiel pour les soignants comme pour les proches de conna tre ce ph nom ne quels que soient les troubles de l identification les atteints des m moires s mantiques et autobiographiques toutes les motions qui ont t v cues par la personne malade avec un de ses enfants par exemple ont particip construire en elle une empreinte motionnelle probablement toujours pr sente en elle lorsque son enfant est pr sent Il faut pouvoir percevoir l autre pour le ressentir Or de nombreux facteurs peuvent emp cher cette perception un trouble sensoriel un environnement sensoriellement perturbateur une douleur envahissante une pr occupation obs dante une trop grande fatigue peuvent emp cher ces personnes de rentrer en contact avec celui qui est leur c t 17 Il faut galement disposer d une certaine nergie et de certaines capacit s pour utiliser nos modes d expression Les personnes atteints de SCM peuvent ne plus en poss der suffisamment pour exprimer ce qu elles ressentent Des portes existe entre le monde de ces personnes et
68. climat psychologique favorable e La mise en place d un cadre d changes suffisamment prot g s e Le recours un maximum d empathie e Savoir le rejoindre dans le registre motionnel registre rest performant Il s agit de se situer dans l change principalement sur le plan affectif sans pour autant tre infantilisant 88 e Respecter les pr liminaires avant d entrer dans le vif du sujet et prendre le temps d attendre les r ponses e Valider l attitude de l interlocuteur son point de vue ses r actions e Soutenir son attention en ne le quittant pas du regard Il s agit d tre totalement concentr sur l change et attentif l autre Cette qualit d attention gagne tre signifi e par des mouvements de t te approbatifs pour autant qu ils ne soient pas caricaturaux 1 En suivant ce sch ma Ploton sugg re la possibilit de trouver une mani re ad quate pour parler de tout avec le malade d Alzheimer Cela suppose de faire des phrases simples et de savoir qu ils sont d munis dans les registres de l abstraction de la conceptualisation de l anticipation des op rations mentales complexes voire m me du sens figur 1 Le postulat de Watzlawick On ne peut pas ne pas communiquer change tout dans l approche psychog riatrique 1 Jean Pierre Polydor intervient avec un discours similaire en s interrogeant de fa on rh torique sur la l gitimit
69. d velopper un processus de vie de recr er des liens et de l intersubjectivit 16 D apr s le Pr Jacques Richard la r silience concerne la capacit de l individu de rebondir face l adversit C est un concept qui fait partie des outils m thodologiques dont 68 dispose le psychog rontologue pour tudier les strat gies d acclimatation au milieu utilis es par l individu tout au long de son existence Il appara t dans le cadre de l adaptation pour compl ter la notion de coping vis vis du stress 24 L auteur prolonge les remarques en soulignant que la r silience serait une fa on de r agir aux v nements de l existence et d en tirer un b n fice Si elle peut tre constitutionnelle elle s inscrit le plus souvent dans une dynamique et exige d tre confront e l adversit pour s affirmer Elle suppose une aptitude particuli re appr cier la valeur de l v nement lui donner du sens et le situer dans un contexte volutif On lui reconna t une dimension diachronique Li e une volution plus qu un d veloppement envisag comme une suite norm e de changements et non leurs r sultats effectifs la r silience se situe dans une temporalit d termin e hors de laquelle elle n est encore que de l ordre du possible ou n est d j plus qu un souvenir 24 Si on veut amener la discussion dans le champ de la psychog rontologie on suppose qu on
70. de de validation de Naomi Feil Une pratique th rapeutique innovante en g rontologie G rontologie et soci t 2008 3 n 126 113 VLB Liste des r f rences consult es l Hypoth se de la persistance d un appareil relationnel pertinent chez les d ments s niles Psychologie m dicale T 25 no 3 1995 p 156 159 2 Quelles peuvent tre les liaisons entre les alt rations organiques c r brales l affectivit et la s m iologie d ficitaire Psychologie m dicale T 19 no 8 1987 p 1243 1246 3 ANAES Prise en charge non m dicamenteuse de la Maladie d Azheimer et des troubles apparent s 2002 4 Anaut M La r silience Surmonter les traumatismes Psychologie Universit 128 Paris Nathan VUEF 2003 5 Baltes P B Baltes M M Psychological perspectives on successful aging the model of selective optimization with compensation In P B Baltes M M Baltes Eds Successful aging perspectives from behavioral sciences Cambridge Cambridge University Press 1999 6 Blanchard F Alzheimer l thique en question recommandations Direction G n rale de la Sant 2007 7 Bourdelais P L ge de la vieillesse histoire du vieillissement de la population Nouvelle dition Odile Jacob 1997 8 Brahm J W A theory of psycho logical reactance New York Academic Press 1966 9 Brouillet D amp Syssau A La maladie d Alzheimer m moire et vieillissement Presses Universitaires de
71. dix ans de nombreuses personnes atteintes survivent plus de quinze ans Les troubles rencontr s lors de la maladie d Alzheimer varient largement en fonction du stade de la maladie et de mani re interindividuelle Il est noter des diff rences consid rables entre la forme d butante et la forme grave volu e L tat d ficitaire mental de la maladie peut aller de troubles cognitifs accompagn s de troubles psycho comportementaux jusqu des troubles psychotiques lourds o les conduites l mentaires ne sont plus assur es En m decine la d mence n est pas une maladie mais un syndrome dont il faut rechercher l tiologie En psychanalyse il s agit d un sympt me dont il faut essayer de comprendre l origine au sein du psychisme En d autres termes c est l expression ext rieure d un conflit interne qui se situe donc dans l inconscient L volution de la maladie d Alzheimer pourra tre vue d une autre mani re si on accroit plus le potentiel affectif des acteurs participants la relation de soins De plus il est galement possible d accro tre la comp tence des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer En nous appuyant sur des aptitudes sp cifiques nous pouvons exploiter leur capacit d apprendre et de retenir de nouvelles habilet s par leur capacit de m moire proc durale tout en utilisant des facteurs d optimisation Se centrer sur ces aptitudes pr serv es permet non seulement de
72. doit tre attentif aux modifications des activit s de la vie journali re Elles sont un meilleur indice pr dictif de la d mence en m decine g n rale que les troubles cognitifs 75 Un point de vue int ressant par rapport la prise en charge par le g n raliste et son v cu personnel est explor par D Monloubou dans sa th se intitul e Les m decins g n ralistes et la d mence v cu et repr sentations Il constate par le biais de ses entretiens semi dirig s que la perte progressive des facult s intellectuelles la perte du raisonnement et de la pens e est v cue par les m decins comme la disparition progressive d un des l ments fondamentaux de l identit d un individu On est devant une repr sentation de la d mence comme le symbole de la d shumanisation et un v cu perturbant pour des m decins chez qui la pens e et la communication sont primordiales 31 Il analyse les raisons qui ont d termin les m decins choisir ce m tier et il r ussi mettre en vidence la place pr pond rante qu occupe pour eux l intellect avec ce constat il rejoint Natalie Rigaux 32 pour qui lorsque l Homme perd sa raison lorsqu il est litt ralement d ment il se d shumanise En d autres termes ne serait ce pas un v cu particuli rement perturbant pour le m decin pla ant la raison et la pens e sur un pi destal que de faire face un individu qui perd progressivement son identit et
73. e Dans la maladie d Alzheimer ces prot ines sont anormalement phosphoryl es 29 elles ne se lient plus aux microtubules s organisent en paires de filaments h lico daux et par cons quent emp chent la formation de rails n cessaires l acheminement de mol cules de nutriments de prot ines pour le bon fonctionnement neuronal 27 IL D 3 Localisation des l sions c r brales Ces deux processus d g n ratifs s installent progressivement et d finitivement selon une s quence et une topographie bien pr cises La r partition des d g n rescences neurofibrillaires diff re de celles des plaques amylo des et touche s quentiellement les r gions c r brales selon un chemin pr cis invariable pr dictible Elle concerne d abord le cortex entorhinal l hippocampe volue vers le cortex temporal puis les r gions corticales associatives polymodales l aire de Broca et enfin la totalit des aires c r brales et de nombreux noyaux sous corticaux La d g n rescence neurofibrillaire touche successivement la r gion hippocampique et le cortex temporal au stade infraclinique et le cortex associatif au stade clinique Elle progresse selon six stades d finis par l chelle neuropathologique de BRAAK La densit et la localisation des d g n rescences neurofibrillaires sont corr l es aux sympt mes cliniques contrairement aux plaques s niles L ordre chronologique hi rarchique des d p ts neuro
74. e 1 niveau est celui du processus pathologique c r bral sur lequel la quasi totalit des efforts de recherche se concentrent aujourd hui neurotransmission processus g n tique cascade amylo de 46 eLe 2 niveau est celui qui concerne non pas la maladie mais le malade lui m me avec tout ce qui le caract rise et le rend unique m me dans sa maladie Ceci implique la n cessit d une approche individuelle empathique incluant la possibilit d une prise en charge cognitive et psycho dynamique individualis e eLe 3 niveau concerne l entourage du patient qui joue un r le important dans l volution de son tat Ce niveau concerne donc l entourage familial et social les professionnels et inclut les interactions du patient avec son milieu ainsi que les donn es socioculturelles Il s agit d une vue plus globale ou macroscopique mais qui doit tenir compte et int grer les deux niveaux pr c dents 14 47 II Synth se des connaissances actuelles dans la litt rature de sp cialit sur l intelligence affective IL A M thodologie de la r alisation de la revue de la litt rature IIL A 1 Collecte des donn es Les recherches concernant les donn es issues de la litt rature se sont faites avec les mots cl s suivants maladie d Alzheimer intelligence affective empathie m moire affective r silience humanitude validation mentalisation
75. e d Alzheimer qui a eu lieu de 24 au 27 mars 2010 en Suisse les crit res de Dubois comme les nomme d sormais la communaut internationale ont re u un accueil favorable pour leur utilit potentielle a faciliter le diagnostic du stade de pr d mence de la MA Ces crit res se classent en 2 cat gories signes cliniques et preuves de laboratoire Crit res diagnostiques cliniques Pr sence d une atteinte pr coce et significative de la m moire pisodique qui inclut 37 Changement graduel et progressif de la fonction mn sique signal par les patients et ou les proches ou les amis sur une p riode de six mois Signes objectifs d une atteinte significative de la m moire pisodique lors des tests comme le test de rappel dont les r sultats ne s am liorent pas significativement avec le rappel indic ou lors des tests de reconnaissance Atteinte de la m moire pisodique isol e ou associ e a d autres anomalies cognitives Crit res d appoint preuves de laboratoire Le patient pr sente l une ou l autre des anomalies suivantes l 2 3 Atrophie medio temporale a IRM Taux faible de CSF Af42 taux l ve de prot ine tau ou phospho tau Imagerie fonctionnelle relevant un ralentissement du m tabolisme du glucose dans les r gions temporo pari tales bilat rales TEP ou 18F FDG ou captage accru de la prot ine amylo de a l aide des ligands amylo des comme la compose B TEP P
76. e de l Observatoire Des dispositifs de prise en charge et d accompagnement de la maladie d Alzheimer No 16 octobre 2010 45 Landreville Ph Rousseau F Vezina J Voyer Ph Symptomes comportamentaux et psychologiques de la demence 2005 Maloine pg 126 46 Laplanche J Pontalis J B Vocabulaire de la psychanalyse Paris ditions Presses Universitaires de France 1967 r dition 2007 544 pages 47 Lazarus R Psychological stress and the coping process New York McGraw Hill 1966 48 Lejeune A Vieillissement et r silience Solal 2004 49 Mac Lean P Les trois cerveaux de l homme Robert Laffont 1990 50 Magni M N amp Thomas Pierre Maladie d Alzheimer Masson 1997 51 Maisondieu J Le cr puscule de la raison Bayard 2001 52 Martin D J Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables A meta analytic review Journal of Consulting amp Clinical Psychology 68 3 438 450 2000 53 M min Ch Comrendre la personne g e Bayard 2001 54 Mishara B L Baker A H 1981 ndividual differences in stimulus intensity modulation in the elderly International J of Aging and Human Development 13 285 295 55 Monfort J C La Psychog riatrie Presse Universitaire de France 1998 56 Montani Claudine La Maladie d Alzheimer quand la psych s gare L Harmattan 1994 57 Myslinski M Traumatisme d sorganisateur tardif et d pression r flexion sur le potentie
77. e et de travail quotidien dans les institutions et services d aide domicile A l heure actuelle il y a des formations sp cifiques organis es par l Institut Gineste Marescotti et qui sont d di es aux m decins g n ralistes Les troubles comportementaux perte d autonomie chutes d nutrition syndromes douloureux sont des situations d licates qui sollicitent de plus en plus le g n raliste 105 Son r le sera de mettre en place des r ponses adapt es en lien avec ses partenaires soignants Cette formation a pour objectif principal d approfondir les connaissances dans ces domaines difficiles par une approche tr s concr te de situations v cues au quotidien Si les m decins peuvent apporter aux soignants des l ments cl s de la prise en charge informations propositions th rapeutiques les soignants peuvent apporter aux m decins des informations indispensables la d cision th rapeutique La m thodologie de soin Gineste Marescotti sera au c ur d un processus complet d valuation clair e Le deuxi me moyen c est de se former la technique de Validation La Validation peut tre pratiqu e par tous ceux qui prennent soin d une personne g e d sorient e Le g n raliste peut l utiliser avec succ s Mais le praticien en Validation doit tre capable d prouver de l empathie de ne pas porter de jugement de valeur et aussi ma triser tant ses propres motions que celles d autrui Il y a de
78. e la question des liens affectifs je pense par exemple aux th ories de l attachement Mais cela conduit aussi et surtout dans l approche psychologique g n rale tout ge et en toutes circonstances s appuyer sur l hypoth se qu il existe chez tout un chacun tout au long de la vie une forme inconsciente de m moire et d intelligence affectives dans une logique adaptative d fensive 1 On sait d sormais de la possibilit pour le malade de continuer s appuyer sur les circuits neurologiques courts passant par l amygdale circuits affectifs rapides notamment impliqu s dans l coute musicale qui doublent les circuits cognitifs d faillants passant par l hippocampe Il existe un tat de conscience modifi ou de son quivalent concernant les malades d Alzheimer 1 Il existe des plans ou registres descriptifs du fonctionnement psychique tant normal que pathologique chacun d eux peut tre envisag selon deux aspects qui sont indissociables savoir son support sa face biologique et sa face fonctionnelle psychique Car on ne saurait envisager que des proc dures psychiques en d autres termes des op rations de traitement de l information Information au sens le plus large du terme paroles images faits souvenirs fantasmes motions puissent exister sans support Il n y a pas de relations de cause effet entre les ph nom nes biologiques c r braux et les ph nom nes
79. e patient le ressenti d impuissance de contr ler la symptomatologie qui s installe L habilit de s adapter l environnement en fonction des perceptions est endommag e M me si on ne peut plus parler d adaptabilit on constate la persistance de la capacit intuitive et de la r ponse empathique Le malade Alzheimer oublie au fur et mesure son histoire personnelle la m moire d une vie enti re s efface de mani re inexorable mais les syst mes de croyance et les empreintes successives restent ancr es La p nurie nerg tique de m me que l absence de projection dans l avenir d nient le potentiel volutif sur le plan mental Le malade d Alzheimer n est plus en mesure d administrer ses motions et ses affects par contre le potentiel d expression reste intangible c est ce que Louis Ploton appelle l impossibilit de mettre des mots sur des motions On constate plus de difficult s pour faire la part des choses sur ce dernier point on n est pas en mesure de savoir de mani re g n rale si les malades aboutissent se r concilier avec leur pass et sa m moire motionnelle Selon A Lejeune et M Delage la r silience n est pas le point fort de cette maladie Par la suite je consid re n cessaire de refaire l tat des lieux sur la relation m decin malade En tant que soignant nous devons arriver une relation empathique c est dire cel
80. e plus grande place aux motions conduirait une approche plus respectueuse des personnes malades Si on prend le cas dans le cas de la maladie d Alzheimer il en ressort un tableau assez nuanc 27 Dans en deuxi me temps Gzil nous fait remarquer le fait que m me si l approche m dicale est extr mement technique les approches alternatives valorisant les motions sont tr s d velopp es Pour le philosophe la prise en charge m dicale n est g n ralement pas aveugle aux manifestations non cognitives de la maladie Pr ner l apport des sciences humaines dans le champ de la sant est louable et n cessaire d fendre une d m dicalisation en est une autre Peut on faire une bonne psychologie sociologie philosophie des maladies si l on ignore tout de la m decine 27 Gzil continue sa plaidoirie en apportant ses arguments D fendre qu en raison de son orientation biologique ou de son parti pris cart sien ou de son caract re scientifique la m decine manque fatalement les motions est la fois erron et trompeur Erron parce que cela conduit n gliger des ph nom nes tr s importants si l on veut am liorer la prise en 72 charge globale des patients Alzheimer comme les ph nom nes de censure motionnelle observ s chez les proches Trompeur parce que cela conduit reconduire l opposition entre rationalit et motions alors qu il conviendrait de la d passer 27 En
81. e renforce l estime de soi mais encore elle nous invite lutter nous respecter pleinement 36 Comme simple individu pour vivre et pour garder la relation nous avons besoin de reconnaissances Pris par l tau de la maladie le sujet peut remettre en doute son propre moi Les malades ne peuvent s emp cher de rechercher la reconnaissance de leur personne de leur existence de leur souffrance Particuli rement le malade Alzheimer ressent le besoin d une telle reconnaissance Comme le soutient en effet Honneth lutter pour obtenir de la reconnaissance est une exigence primaire qui garantit les conditions de survie du malade et du m decin lui m me 40 Vanotti insiste sur l id e que la relation de personne personne o les partenaires s accordent sur le bien fond de leurs pens es et de leurs motions sur la dimension pathique signifiante de leurs exp riences constitue l aspect le plus profond de l alliance th rapeutique et repr sente la cl de vo te de toute relation de soins En offrant son soutien le m decin montre sa disponibilit vis vis du patient et propose un partenariat L aide ne r side donc pas seulement dans les actions que le m decin peut entreprendre mais encore dans sa disponibilit dans le fait qu il sache garantir la continuit de son engagement Le patient ne demande en effet pas que de l aide pratique et technique qui lui revient donc et pour laquelle il ma
82. e ressent l autre quand il ressent la m me chose congruence Ce niveau est bas sur sa propre repr sentation d un tat personnel structures limbiques Le 2eme niveau 66 est de comprendre ce que ressent l autre quand il ne ressent pas la m me chose Ce niveau n cessite une capacit de mentalisation structures pr frontales et temporales 19 La Th orie de l esprit TDE d signe la facult d attribuer autrui des d sirs des croyances des intentions des tats mentaux par lesquels nous pouvons comprendre ou expliquer le comportement d autrui mais aussi l anticiper le pr dire On comprend ainsi en quoi cette facult appara t au centre de notre aptitude comprendre autrui et en quoi elle est tout fait essentielle notre condition d tre social Pachoud 2006 Des travaux r cents r alis s dans le domaine des neurosciences sociales se sont int ress s aux bases c r brales de l intelligence sociale et des interactions sociales Ces recherches ont port sur l acquisition de la connaissance sociale la perception et le traitement des signaux sociaux ainsi que la repr sentation des tats mentaux Ces recherches ont ainsi montr que des d ficits dans l intelligence sociale pouvaient survenir ind pendamment des d ficits dans les autres secteurs de la cognition Ces tudes se sont principalement d velopp es autour des concepts de la th orie de l esprit TDE et de l empathie Val rie
83. edonner la capacit d exister ici et maintenant car il n y a rien de plus d valorisant que d tre devenu transparent 52 Gineste et Pellissier insistent sur le d veloppement de l estime de soi qui doit tre reconnue comme une donn e fondamentale de la personnalit forte connotation 92 affective Le regard que porte la personne g e sur elle m me est le reflet du regard que nous lui portons L estime de soi et la renarcissisation sont troitement li s la confiance la fiert au plaisir d tre ensemble au respect l alt rit qu il per oit dans notre attitude son gard d o l importance d utiliser un ton des mots des gestes qui conviendraient la communication entre adultes 17 John Zeiser sociologue et g rontologue am ricain explique que le cerveau peut tre compar un moteur trois fonctions l interpr te comprendre le monde l acteur perception sens actions sur le monde le comparateur tests entre les actions et interpr tation Klein pr cise par la suite que dans la maladie d Alzheimer les deux premi res fonctions sont conserv es seule la fonction comparateur n existe plus Pour lui ces deux premi res fonctions c r brales chez le malade s activent par l interm diaire de s ances artistiques 53 Aucune tude ne d montre que l accompagnement positif am liore de fa on sensible l tat de sant du d
84. en m decine n a pas le m me sens que dans le langage courant Il ne s agit en aucun cas de folie ou de d raison Ce terme d finit un tat de d pendance ou de perte d autonomie Est d ment un sujet qui ne peut plus se prendre en charge ce que l on value en interrogeant le patient et son entourage sur sa capacit se d placer seul utiliser les transports en commun prendre ses m dicaments seul et sans aide par exemple 3 La maladie d Alzheimer d bute habituellement par des troubles de m moire qui portent sur le rappel des faits r cents qui se sont pass s dans les heures ou les jours qui pr c dent puis viennent des difficult s d orientation dans le temps et dans l espace d sorientation temporospatiale un manque du mot qui rend le discours moins compr hensible anomie une difficult pour la r alisation de certains gestes pourtant bien 21 connus apraxie gestuelle ou pour la reconnaissance de visages pourtant familiers prosopagnosie Parall lement s installent des troubles du comportement qui peuvent tre divers tels apathie parfois agressivit ou d lire L ensemble de ces troubles retentit plus ou moins rapidement sur l autonomie du patient 22 IL B Historique IL B 1 A l origine Les sympt mes de cette maladie particuli re du cortex c r bral ont t d crits pour la premi re fois le 4 novembre 1906 par le neuropsychiatre allemand Alo s Alzheimer lors de
85. ers des aspects archa ques du d veloppement Consid rer le malade comme retournant l enfance aboutirait l infantiliser sur le mod le des interactions m re enfant Alors on le maternerait et on le rendrait encore plus d pendant qu il n est r ellement La personne malade doit tre reconnue dans ses besoins sp cifiques qui ne sont pas ceux d un enfant Consid rer les interactions tardives uniquement sous l angle d une r surgence des interactions pr coces serait particuli rement r ducteur Au contraire il s agit d aider le malade d velopper des capacit s compensatoires pour tablir un quilibre permettant de faire conna tre ses repr sentations ses besoins le sens de sa maladie et de sa vie Certaines variables g n tiques et constitutionnelles de la personnalit comme par exemple les capacit s d empathie d humour et d autonomie certaines aptitudes cognitives et sociales viennent renforcer l estime de soi et l auto efficacit Ces ressources propres permettent au malade de rester acteur de son existence malgr la maladie 16 Louis Ploton s interroge plut t sur la pertinence du fonctionnement affectif L volution de la maladie d Alzheimer nous interroge notamment sur la robustesse et la pertinence du fonctionnement affectif ainsi que sur la permanence de l expression corporelle et comportementale et le maintien de capacit s d adaptation Le cheminement des d compen
86. es atteintes de la maladie d Alzheimer Toutes les observations des personnes atteintes d un syndrome cognitivo mnesique t moignent de ce qu elles sont fortement sensibles toutes les dimensions affectives et motionnelles de leur environnement et des personnes qui les entourent La m moire motionnelle des personnes atteintes par la maladie d Alzheimer et leur hypersensibilit affective les rendent aussi capables que les autres hommes d prouver du plaisir et du bien tre et d en donner pour autant que les autres hommes veillent tout mettre en uvre pour leur en apporter et acceptent d en recevoir L observation faite par Yves Gineste et J r me Pellissier est tr s pragmatique Lorsqu une personne ne parle plus alors qu elle a parl pendant 80 ans elle ne devient pas quelqu un qui n a jamais parl elle est quelqu un qui ne peut plus parler mais qui a parl et dont la personnalit la subjectivit la sensibilit ont t modifi es par le langage et par tout ce qu elle a construit gr ce au langage 17 95 Par ailleurs il est essentiel de garder l esprit le fait suivant quelle que soient les pertes subies par la personne dans les domaines sensoriels et cognitifs elle ne cesse jamais d tre une personne poss dant une vie psychique singuli re compos es de sensations et d motions probablement plus que de mots et de concepts une vie psychique qu elle ne peut nous transmettre par l
87. es cas de d mences se rencontre apr s 65 ans Un tat des lieux partir d une tude statistique de la d mence s av re donc tr s utile pour mieux prendre en charge cette maladie aux lourdes cons quences financi res affectives et m dico sociales I C 1 En France En 2004 selon le rapport de l Office Parlementaire d Evaluation des Politiques de Sant et partir de l tude de la cohorte PAQUID et du recensement 2004 de l INSEE 108 la pr valence de la d mence chez les plus de 65 ans serait d environ 860 000 personnes soit environ 682 000 personnes atteintes de la maladie d Alzheimer celle ci repr sentant environ 80 de toutes les d mences l incidence de la d mence des personnes g es est valu e en France m tropolitaine pr s de 225 300 nouveaux cas chaque ann e soit environ 23 nouveaux pour 1000 personnes de plus de 65 ans Le taux d incidence augmente avec l ge et est estim environ 43 pour 1000 pour les 75 ans ou plus et environ 93 pour 1000 pour les plus de 85 ans A partir de 80 ans l incidence de la d mence est plus lev e pour les femmes que pour les hommes Si aucun progr s n est fait dans la pr vention de la d mence en supposant que l incidence reste constante et si l esp rance de vie se poursuit au m me rythme qu aujourd hui d ici 2020 le nombre de personnes de 65 ans ou plus souffrant de d mence pourrait d passer 1 2 millions et plus de 2 mil
88. es classifications G rontologie et Soci t 1999 88 49 78 34 Brabant I M decins g n ralistes et sympt mes biom dicalement inexpliqu s tude qualitative des repr sentations et d terminants de la prise en charge des patients qui pr sentent des sympt mes biom dicalement inexpliqu s partir de 14 entretiens semi dirig s de m decins g n ralistes lyonnais Th se de m decine n 216 d cembre 2006 Universit Claude Bernard Lyon 35 Simeone I Psychoth rapie des d ments et suivi psychologique de la famille une nouvelle r alit clinique pour le g n raliste Revue M dicale Suisse Num ro 2287 36 Vannotti M L empathie dans la relation m decin malade Espace d change du site IDRES sur la syst mique janvier 2008 37 Damasio A R L erreur de Descartes Odile Jacob Paris 1994 38 Stern D N Le processus du changement th rapeutique Naissance et d veloppement psychique r s Paris 1997 39 Smith R C Hoppe R B The patient s story a patient centered approach Ann Intern Med 115 470 477 1991 112 40 Honneth A La lutte pour la reconnaissance d du Cerf Paris 2000 41 Marchand M Le m decin de famille doit il tre empathique Can Fam Physician 2010 ao t 56 8 745 747 42 Geoffroy M P Pour et avec la personne atteinte de la maladie d Alzheimer G rontologie et Soci t no 128 129 juin 2009 p 34 37 38 43 Schiaratura L T La communication non verbale dans
89. es connaissances actuelles sur l intelligence affective et l empathie dans la relation de soin avec et envers la personne souffrante de la maladie d Alzheimer Par contre on a constat un d ficit au niveau de la plage litt raire de sp cialit en ce qui concerne l aspect th orique et pratique de l application de l intelligence affective et de l empathie dans le champ de la maladie d Alzheimer En th orie Louis Ploton r serve par excellence une place on peut dire privil gi e au domaine de la relation intelligence affective maladie d Alzheimer En pratique on dispose de deux m thodes l Humanitude Gineste Marescotti et la Validation Naomi Feil Elles mettent la disposition du personnel m dical param dical o m me au public non avis des formations sp cifiques Les m decins g n ralistes dans leur exercice quotidien sont de plus en plus confront s des situations d licates dans le cadre de la prise en charge de la maladie d Alzheimer troubles comportementaux perte d autonomie d nutrition Leur devoir est de trouver des r ponses adapt es en lien avec les autres acteurs de la relation de soins Nous avons remarqu l absence de m thode non pharmacologique valid par les sp cialistes par contre les r sultats obtenus par les m thodes Gineste Marescotti et la technique de la Validation sont gratifiants La mission magistrale de ces deux formations c est d approfondir les connaissan
90. es le font se limitent souvent l tude des expressions faciales motionnelles consid r es en dehors de tout contexte de communication 43 Compte tenu du caract re extr mement r gress au sens courant du terme de certains patients atteints de la maladie d Alzheimer nous avons t amen s nous int resser aux mod les du fonctionnement psychique des d ments r cemment d velopp s par des auteurs comme Louis Ploton sur la communication non verbale Louis Ploton soul ve la question de l articulation neuro psychique dans le cadre de la pathologie d mentielle et de mani re plus explicite pour la maladie d Alzheimer Il met en 87 vidence l incapacit du d ment de mettre des mots sur ses affects du faite qu il ne poss de plus la fonction cathartique de la parole en cons quence les situations de stress auxquels il est soumit ne sont plus m tabolisables Selon Ploton l approche psychologique pr sente deux n cessit s e tenter de d crire la maladie du point de vue du malade c est dire en essayant de s identifier lui par exemple pour conna tre les moteurs relationnels et psycho affectifs de son agressivit de ses cris de ses troubles du comportement e tablir le caract re pathognomonique du syndrome psychopathologique des d mences au m me titre que celui des syndromes neurologiques et cognitifs 44 Il insiste de m me sur l importance de la pr ser
91. es proches ne la reconnaissent plus non plus Personne ne se reconna t tout le monde est perdu Il y a de quoi s inqui ter lorsqu on sait que cette maladie annonce un d clin irr versible et qu elle est incurable dans son volution spontan e 1 Le tableau d crit par Louis Ploton peut paraitre lors d une premi re lecture d courageante et sombre Mais on d couvre en approfondissant qu il existe une lueur d espoir car ce qui demeure par contre entre le malade et son entourage c est la trame affective qui devient un lien indestructible par son biais on reconnait notre vocation d humains Pourtant les difficult s r sident dans la mani re de d couvrir et d utiliser ces ressources motionnelles Le point de vue de Pr Louis Ploton devient int ressant dans la mesure o il met la lumi re un outil pr cieux l intelligence affective ainsi il r ussit la d finir comme Le cheminement de d compensation cognitive dans la maladie d Alzheimer qui am ne se poser la question d un registre de fonctionnement psychique sp cifiquement affectif ayant sa propre dynamique int gr dans le fonctionnement psychique g n ral mais robuste pouvant perdurer pour son compte capable de modifier le fonctionnement cognitif et d induire ou de r induire des performances cognitives 2 Derri rs les alt rations d ordre neurologique il y a une personne qui doit tre reconnue comme telle Malgr l accroi
92. essaire la prise de d cisions th rapeutiques Un contre transfert excessivement positif risque de conduire une identification massive au malade et ou une perte d objectivit dans les soins Ailleurs un contre transfert n gatif induisant l agressivit et des frustrations excessives du malade peut tre l origine d checs de la relation th rapeutique 28 Michael Balint psychanalyste hongrois a d velopp une modalit originale d approche de la relation m decin malade Ces travaux sont issus de quelques constatations 1 Il existe un certain nombre d insuffisances de la m decine traditionnelle qui tudie plus les maladies que les malades 2 Un tiers de l activit professionnelle d un m decin g n raliste ne rel ve que d une action psychoth rapeutique et 74 3 Que la relation m decin malade s organise entre 2 p les extr mes de domination et de soumission auxquels correspondent le pouvoir du m decin et la fragilit du malade Pour Balint le m decin est un rem de en soi m me si son action est m diatis e par un m dicament Ainsi une meilleure ma trise de la relation inter individuelle doit permettre au m decin d tablir avec son patient un change affectif qui aura des vertus curatives C est l objectif des Groupes Balint consacr s l approche en groupe des diverses probl matiques relationnelles m decin malade Par ailleurs le Pr Christian Herv voque avec co
93. essairement facile d aider un patient quand on ressent les m mes motions que lui e Le m decin de famille en particulier qui n est pas un sp cialiste de la relation th rapeutique doit se m fier de l empathie parce que l puisement professionnel est une cons quence tout fait pr visible de ce type de disposition affective 40 Cette personne que j accompagne dont je suis responsable est malade Malade de maladie d Alzheimer cela veut dire pr cis ment qu elle a perdu une partie de ce qui faisait la gloire et la puissance de sa condition de sujet Quand tout s teint quand disparait l empire quand la faiblesse remplace la puissance il reste une personne malade qui a perdu le lustre de la majest mais qui garde l essentiel son tre homme 42 HI C 2 La communication non verbale La communication est un change dynamique de pens es et de sentiments qui se fait avec les mots mais aussi avec le regard les expressions faciales les gestes la posture le ton de la voix et la gestion de l espace interpersonnel La communication non verbale s acquiert tr s t t elle est en g n ral spontan e et se manifeste souvent en dehors de la conscience On peut ainsi penser qu elle resterait pr sente m me des stades avanc s de la maladie d Alzheimer Or les recherches sur les malades atteints de la maladie d Alzheimer prennent rarement en compte le langage non verbal ou quand ell
94. essentiellement d ordre affectif C est ce terme cette image qui me semble en d finitive le mieux convenir au ph nom ne que j ai tent jusqu ici de caract riser de diff rentes mani res pour rendre compte de ce qu on observe cliniquement 1 54 LIL B 1 a L Accordage affectif Admettre l existence d un registre matriciel de la pens e d ordre affectif conduit s interroger sur le r le et l importance des ph nom nes d accordage affectif qui sont observ s en pratique clinique Pour l expliquer on peut envisager que l accordage affectif permet par une forme d entr e en r sonance de percevoir intuitivement et de mobiliser les matrices affectives de pens es similaires chez autrui Le travail de mentalisation du th rapeute lui permet alors de m taboliser les motions qui lui sont communiqu es l tat brut tout comme celles d coulant de la situation ou des pens es mergeant spontan ment en lui En r sum l accordage affectif dans l hypoth se o il facilite la mobilisation des matrices affectives de pens es similaires appara t de nature intervenir dans la part de communication infraverbale qui pourra tre observ e dans les couples familles groupes institutions 1 L introduction de la notion de pens e matricielle affective permet en relation avec les possibilit s d accordage affectif d offrir une explication de nombreux ph nom nes intersubjecti
95. est pas recommand e pour porter un diagnostic positif de maladie d Alzheimer Une TEMP voire une TEP peut tre demand e en cas de d mence atypique ou s il existe un doute sur une d g n rescence fronto temporale ou autre atrophie focale Un Dat SCAN peut tre envisag s il existe un doute sur une d mence corps de Lewy e Analyse du LCR Une analyse standard du LCR cellules prot ines glucose lectrophor se des prot ines est recommand e chez les patients avec une pr sentation clinique atypique inqui tante et ou rapidement volutive suspicion de maladie inflammatoire infectieuse paran oplasique ou de Creutzfeldt Jakob dosage de la prot ine 14 3 3 Le dosage dans le LCR des prot ines Tubulin Associated Unit TAU totales phospho TAU et Ab42 peut tre r alis en cas de doute diagnostique et en particulier chez les patients jeunes e lectroenc phalogramme La r alisation d un lectroenc phalogramme EEG n est recommand e qu en fonction du contexte clinique crise comitiale suspicion d enc phalite ou d enc phalopathie m tabolique suspicion de maladie de Creutzfeldt Jakob etc ou en cas de confusion ou d aggravation rapide d une d mence connue dans l hypoth se d un tat de mal non convulsif e tude g n tique Le g notypage de l apolipoprot ine E n est recommand ni comme test de d pistage de la maladie d Alzheimer ni comme test diagnostique compl ment
96. et en phase les deux intervenants agressivit bienveillance neutralit Par ailleurs en positionnant le couseur de la charge affective de ce geste elle en dit l importance param tre capital de l attention donc de la m morisation si par exemple l autre repr sente un danger ou si la tache observ e repr sente un int r t digne d apprentissage th orie des enjeux C est par ce biais qu on peut agir et faire r agir les malades d Alzheimer 23 L auteur nous apprend qu en faisant passer l empathie par la gestuelle y compris la sonorit vocale le fondement de la communication avec un Alzheimer passe par la th tralisation de la relation Jean Pierre Polydor nous fait remarquer que chez le sujet souffrant d une maladie d Alzheimer le v cu est tr s gocentr le changement de son point de vue d centrage est impossible les ajustements motionnels ne sont pas contr l s 64 Il constate que les capacit s empathiques restent possibles car par chance la zone principale des neurones miroirs est fort loign e des premieres zones touch es par la maladie d Alzheimer les l sions d butent en effet dans l hippocampe s tendent de proche en proche en atteignant tardivement l aire de Broca qui est le si ge de l empathie Donc une forme d empathie serait possible jusqu un stade avanc de la maladie Elle permet d adresser des messages au malade qui influent par imitation
97. euxi me tayage La triangulation est une initiative thique qui nous invite respecter le patient comme sujet En r sum la triangulation jette une vive lumi re sur la pens e et la pratique m dicale sur le r le de la famille mais aussi sur le malade qui se positionne en tant qu acteur III C 1 d Place de l empathie et de l intelligence affective dans la relation de soins D apr s Marco Vannotti la d finition du r le du m decin devient assez contradictoire en raison de deux conceptions qui s opposent celle du m decin efficace imperturbable qui a une vision objective du patient et de sa maladie et qui peut ainsi prendre des d cisions d expert et gagner en efficacit 81 e celle du m decin empathique et humain qui s int resse non seulement la maladie de chaque patient mais galement la mani re dont il la vit sa situation personnelle sociale son histoire 36 Il d veloppe ses arguments en mettant face en face les deux groupes de soutien les tenants d une approche objective du patient et de sa maladie pensent que les m decins qui cultivent l empathie risquent d tre trop motionnellement impliqu s aupr s de leur patient pour prendre les d cisions qui quelquefois s imposent A l inverse les partisans d une m decine consid r e comme plus humaniste soutiennent que sans empathie le m decin ne sait pas qui est son patient et ne peut donc prendre a
98. facult a s engager affectivement peut en revanche tre assez longtemps pr serv e On peut r sumer qu en ce qui concerne le point du vue du m decin la compassion l empathie la mani re de communiquer les l ments relationnels et motionnels les exp riences de v cu de la maladie ont une importance capitale dans la relation th rapeutique Faire de la place aux motions permettra de d velopper des attitudes plus thiques Le malade d Alzheimer maintient jusqu aux derni res phases de l volution de sa pathologie les structures anatomiques responsables de la r alisation du processus empathique En revanche notre devoir en tant qu aidants soignants consiste d velopper cultiver et promouvoir l intelligence affective 109 VI Bibliographie VILA Liste des r f rences cit es 1 Ploton L 2010 Ce que nous enseignent les malades d Alzheimer Lyon Chronique Sociale 9 12 41 62 140 141 2 Ploton L La question des comp tences affectives chez les malades Alzheimer 3 Dubois B Actualit s de la Maladie d Alzheimer Centre des Maladies Cognitives et Comportementales et INSERM U610 H pital La Salp tri re Paris document PDF 4 Les publications de la Soci t Fran aise de Psychanalyse Appliqu e www societe francaise psychanalyse apliquee com 5 Mangin N Th se de m decine L orientation topographique normale et ses perturbations au cours de la Maladie d Alzheimer 2010 6
99. fibrillaires permet de d terminer le stade de la maladie Les d p ts de peptides A b ta sont plus diffus et apparaissent d abord dans les lobes pr frontaux et temporaux et envahissent rapidement tout le n ocortex dont l hippocampe La prot ine APP tant ubiquitaire ceci explique l observation pr coce de ces d p ts dans la totalit des r gions c r brales IL D 4 Les neurotransmetteurs Le syst me cholinergique C est le syst me qui est le plus pr cocement atteint L activit de l enzyme de synth se de l ac tylcholine la choline ac tyltransf rase CHAT est anormalement basse dans le cerveau des patients Alzheimer surtout dans les r gions affect es par la maladie comme l hippocampe et le cortex c r bral Les neurones cholinergiques sont situ s essentiellement 28 dans le septum avec des projections vers l hippocampe ou dans le noyau basal de Meynert avec des projections diffuses vers le cortex L ac tylcholine est rase d grade l ac tylcholine au niveau de la fente synaptique Les mol cules qui inactivent cette enzyme augmentent les taux d ac tylcholine avec un effet b n fique sur la stimulation des fonctions cognitives voire comportementales des patients Alzheimer Ces mol cules rivastigmine donepezil galantamine sont la base des traitements symptomatiques actuels contre la maladie d Alzheimer Cette action b n fique est possible parce que les r cepteurs muscariniques
100. fs inconscients dans des syst mes relationnels de taille variable couple famille groupe institution soci t 1 Notamment la robustesse et la pertinence du fonctionnement affectif dont les malades font preuve permettent l hypoth se d une Pens e matricielle d ordre purement affectif organisatrice de la vie psychique et relationnelle tout au long de la vie En corollaire avec la maladie d Alzheimer il se pose les questions d une part du r le des traumatismes et deuils anciens comme facteurs favorisants et d autre part des deuils et stress r cents dans l apparition clinique de la maladie et dans ses aggravations Au plan thique la maladie ouvre un d bat sur le fondement m me de la dignit humaine En d autres termes Sur quoi se fonde notre humanit est 1l n cessaire d tre performant notamment du point du vue cognitif pour pouvoir revendiquer la dignit d Homme Or les malades nous enseignent que gravement handicap s ils peuvent rester nos alter ego dans le registre fondateur de la pens e le registre affectif qui constitue la matrice m me de notre d veloppement initial et celle de nos conduites ult rieurs m me en cas de pathologie de la cognition ce titre la richesse des changes avec eux doit nous interroger 55 sur la tendance les traiter comme des corps sans me tendance qui rel ve peut tre beaucoup plus de l ajustement de strat gies d fensives r
101. gence affective et l empathie 20 II Notions g n rales sur la Maladie d Alzheimer LA D finition Le terme d mence correspond la d finition m dicale suivante trouble de la m moire et de l id ation suffisamment important pour retentir sur la vie quotidienne associ un autre trouble des fonctions cognitives langage praxies gnosies etc et qui dure depuis au moins 6 mois DSM IV TR Il n implique pas que le patient ait des troubles du comportement m me s ils peuvent accompagner voire pr c der les troubles cognitifs et n a aucune connotation p jorative Il signifie que les troubles cognitifs ont un retentissement dans la vie quotidienne du patient et que celui ci doit tre aid ou supervis au moins pour les activit s les plus labor es En l absence de toute perte d autonomie on parle de troubles cognitifs l gers La perte d autonomie des patients qualifi s de d ments n est pas n cessairement s v re au d but et pendant plusieurs ann es M me si l on peut regretter l usage de ces termes qui ont une tout autre signification dans le langage courant il para t plus simple de les utiliser car on ne peut r sumer la d mence la maladie d Alzheimer qui si elle est la cause de d mence la plus fr quente n est pas la seule La maladie d Alzheimer est encore d finie aujourd hui cliniquement comme une d mence d g n rative Le terme de d mence
102. giques la cat gorie des syst mes projections diffuses En effet ces r seaux neuronaux innervent de vastes r gions du cerveau dont le cortex et l hippocampe Leur atteinte semble moins constante que l atteinte des syst mes cholinergiques et peut tre limit e aux formes d but pr coce toujours s v rement affect es 29 Les taux de noradr naline sont abaiss s dans le cortex et il existe une perte neuronale variable parfois importante dans le locus c ruleus o sont situ s les corps cellulaires d origine des voies noradr nergiques Cette perte neuronale a t corr l e avec l existence clinique d une d pression De m me une perte neuronale dans les noyaux du raph entra ne une baisse de taux de s rotonine dans le cortex Au total on observe un effondrement progressif des syst mes de neurotransmetteurs qui suit la progression du processus d g n ratif Cette progression s effectue partir de certaines populations neuronales tr s vuln rables cortex entorhinal hippocampe amygdale et noyau basal de Meynert pour s tendre vers les r gions n ocorticales associatives selon des voies cortico corticales puis cortico sous corticales ILE Diagnostic et volution ILE 1 Diagnostic Si la maladie d Alzheimer soul ve des questions thiques c est d abord pour les raisons suivantes A l heure actuelle la confirmation du diagnostic ne peut tre apport e qu l autopsie car
103. he a propos un ensemble de cinq comp tences motionnelles qui auraient un r le protecteur pour la sant mentale et physique Ces comp tences concernent la capacit identifier comprendre exprimer r guler et utiliser les motions Le concept d intelligence affective pourra tre r sum en 10 point essentiels 1 Aborder la vie en adoptant de nouveaux points de vue pour enrichir notre compr hension Se ramasser au centre de soi m me symboliquement en son c ur point de d part de la trajectoire en direction de ses propres buts 2 Adopter un langage avec des mots choisis et pr cis Parler avec des mots justes en tant capable de comprendre l autre et de se mettre sa place 3 Prendre conscience de l importance d une bonne communication bas e sur la qualit de pr sence de l tre la compr hension et l empathie Etre capable d claircir les malentendus pour faire dispara tre les conflits 4 Avoir une estime de Soi suffisante en conservant son int grit dans n importe quelle circonstance 5 Cr er un espace toujours disponible dans son mental et dans son esprit pour tre l coute de l environnement chaque moment ici et maintenant 6 S adapter instantan ment aux nouvelles situations r pondant avec le c ur et les intuitions plut t que r activement 7 Etre conscient de sa propre histoire en int grant la m moire de son v cu nettoy de tous les syst mes de croyances et d empreintes su
104. hog rontologie 2e d M decine et Psychoth rapie Paris Masson 69 Riegel K J The dialectics of human development American Psychologiste 1976 31 689 700 70 Rigaux N Raison et d raison discours m dical et d mence s nile Bruxelles De Boeck 1992 71 Robert L Le vieillissement faits et th ories Dominos Paris Flammarion 1995 72 Rutter M Resilience in the face of adversity protective factors and resistance to psychiatric disorder Brit J Psychiat 1985 p 147 598 611 73 Simeone I La rencontre psychoth rapeutique dans la d pression l ge avanc Psychoth rapies 1999 19 13 22 118 74 Spiro H et al Empathy and the practice of medicine Yale University Press New Heaven 1993 75 Th venet A 1989 Ze quatri me ge Que sais je Paris Presses Universitaires de France 76 Wojtasik V R adaptation cognitive pour les activit s de vie quotidienne dans la maladie d Alzheimer G rontologie et soci t 2009 3 n 130 77 Zeisel J L art et la maladie d Alzheimer comment etablir une connexion avec l autre travers l art La Revue Francophone de G riatrie et G rontologie octobre 2009 78 Zielinski A La compassion de l affection l action Etudes 2009 1 Tome 410 119 VU NANCY le 22 avril 2011 NANCY le 22 avril 2011 Le Pr sident de Th se Le Doyen de la Facult de M decine Par d l gation Professeur F PAILLE Mme le Professeur M C
105. i ne hospitali re Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 Sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section pid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur Fran ois ALLA 2 Sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Fran ois KOHLER Professeur liane ALBUISSON g me g me 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 sous section H matologie transfusion Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 Sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 Sous section mmunologie Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie Christine BENE 4 me Sous section G n tique Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMAT
106. ie a fortiori lorsqu elle est lourde ou incurable C est le cas des patients atteints de d mence Quelle doit tre l approche dans la d mence Peut on parler par exemple d introspection et de transfert pour un patient qui a perdu manifestement ses capacit s cognitives Nous tenterons de r pondre cette question en nous mettant la place du g n raliste et en excluant volontairement les pratiques psychiatriques sp cialis es qui se d roulent surtout en milieu institutionnel En effet l volution d mographique de la population g e implique l augmentation des syndromes d mentiels et le premier maillon de la cha ne m dicale est le g n raliste qui voit toujours plus de patients pr sentant des d ficits cognitifs 35 Dans les structures psychog riatriques et g riatriques sp cialis es h pitaux de psychog riatrie et de g riatrie h pitaux de jour tablissements m dico sociaux unit s d accueil temporaire foyers de jour diff rentes m thodes de r adaptation sont utilis es depuis longtemps pour des patients d ments L ergoth rapie fait partie depuis plusieurs d cennies de l arsenal de soins indispensables de m me que la socioth rapie la stimulation cognitive la musicoth rapie l art th rapie la r ducation psychomotrice et orthophonique Les groupes de parole existent aussi dans toutes les institutions sp cialis es et depuis quelques ann es la reality orientation fait partie de la panopl
107. ie d tre mis en place Louis Ploton sugg re surtout en milieu institutionnel des activit s de groupe sur le mod le de la Socioth rapie Les principes fondamentaux en sont l existence d un cadre th rapeutique l investissement et la renarcissisation r le de la connotation positive Pour avoir beaucoup contribu au d veloppement de ces pratiques je crois pouvoir affirmer que s il n y a rien en attendre sur le plan cognitif elles ont un r el impact sur la motivation des patients sur leur sentiment de bien tre et par voie de cons quence sur leurs conduites Une chose semble acquise les malades d Alzheimer gardent des possibilit s de perception et d expression dans le registre affectif Il y a donc lieu d en tenir compte et l ou autrefois on cherchait leur imposer la v rit on pr f re d sormais tenter de se repr senter ce qui se passe de leur point de vue Cela a notamment donn lieu des techniques d approche relationnelle ou de communication adapt es leur handicap Ploton 1985 Feil 1989 Rigaux 1998 Il y a de plus actuellement une place pour la r flexion sur les types d institutions les plus adapt es aux patients concern s et sur les strat gies relationnelles destin es limiter par exemple le traumatisme du placement ou de l enfermement Blanchard 2007 11 La prise en charge passe aussi par les traitements non m dicamenteux la qualit de l acc
108. ie de soins pratiqu s ces malades Tous ces actes th rapeutiques en institution ou domicile sont tr s importants m me indispensables dans les stades d volution moyenne ou avanc e Mais un stade plus pr coce de la maladie nous pouvons songer une d marche psychoth rapeutique plus classique Les psychog riatres ou les psychiatres feront recours aux th rapies cognitivo comportementales aux th rapies d inspiration analytique aux th rapies m diation corporelle relaxation aux psychodrames aux th rapies familiales syst miques 35 Le g n raliste aura recours une approche qui lui semblera plus habituelle et plus famili re l gard du patient et de sa famille Les modalit s doivent tre adapt es au degr de d t rioration l tiologie de la d mence d mence de la maladie d Alzheimer d mence vasculaire autres d mences ainsi qu son volution Au d but de l volution les interventions doivent favoriser l change verbal elles seront ax es sur la dynamique relationnelle Le cadre doit tre souple et constant avec un rythme ajust La dur e peut tre longue voire m me illimit e si l affirmation ne donnait pas l impression d tre paradoxale 79 Dans les stades plus avanc s o le d ment est plac en milieu institutionnel on peut sugg rer des th rapies de type approche corporelle orientation la r alit logop die groupes d animation gymnastique ateliers de mu
109. iff rentes pertes Le d ni de toute perte est caract ristique 2 La confusion temporelle L accumulation des pertes physiques et sociales conduit les personnes se replier sur elles m mes perdre la notion des lieux et du temps Elles ne se conforment plus aux codes sociaux et revivent des moments de leur pass en r actualisant des sentiments fondamentaux comme l amour la haine la peur de l abandon et la lutte pour l identit Leur d marche est plus d tendue Elles ne peuvent plus effectuer les actes de la vie quotidienne sans aide 3 Les mouvements r p titifs Les sentiments longtemps r prim s d bordent les personnes dans cette phase perdent leur langage elles produisent des sons pr verbaux Les mouvements archa ques r p titifs ont une fonction apaisante 100 4 L tat v g tatif La personne se ferme encore plus au monde ext rieur Elle ne r agit plus ou presque plus aux stimuli ext rieurs Seule une qualit de pr sence lors d entretiens utilisant les canaux sensoriels permettront peut tre de la rejoindre La pratique de la Validation peut tre effectu e en relation individuelle ou en groupe dans la premi re situation elle est pratiqu e entre un soignant et un patient au cours d interventions programm es dans un espace temps pr vu Un apprentissage de la gestion du temps est donc n cessaire pour tablir une relation de qualit Apr s la phase d apprentissage et d appropriation des techniques
110. ional des Universit s 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 Sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD g me 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 Sous section Radiologie et imagerie m dicale Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GU ANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR g me 1 sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEY AERT 3 Sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL 4 Sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie virologie hyg
111. iques etc est importante dans l valuation d un patient avec une d mence Elle doit tre effectu e lors Du diagnostic De toute aggravation brutale des troubles cognitifs ou comportementaux La d pression est une comorbidit fr quente et curable qu il convient de rechercher 34 valuation neuropsychologique sp cialis e Le choix des tests neuropsychologiques valid s effectuer dans le cadre d une consultation sp cialis e est laiss l appr ciation de chacun Le bilan neuropsychologique doit valuer chacune des fonctions cognitives et tout particuli rement la m moire pisodique la m moire s mantique les fonctions ex cutives l attention et les fonctions instrumentales langage praxie gnosie fonctions visuo constructives calcul Les tests appr ciant notamment la m moire verbale pisodique avec un apprentissage comportant un contr le de l encodage des rappels libres indic s imm diats et diff r s ainsi qu une reconnaissance sont recommand s par exemple les RL RI 16 items RI 48 items DMS 48 etc Examens paracliniques e Examens biologiques Des examens biologiques sont demand s afin de rechercher une autre cause aux troubles cognitifs observ s et de d pister une comorbidit Il est recommand de prescrire un dosage de la thyr ostimuline hypophysaire TSH un h mogramme un ionogramme sanguin une calc mie une glyc mie une albumin mie et un bilan r nal cr ati
112. ire naufrage parce que la coque de mon bateau est trou e et dans ce cas je suis dans la maladie d Alzheimer L intelligence s en va parce que mon cerveau est trou C est une version C est 106 la seule qui a droit de cit Celle qui ouvre un gros march pour les chercheurs et les laboratoires Et puis vous pouvez faire naufrage bien que votre bateau soit de bonne qualit mais vous tes soumis une temp te Et puis vous pouvez faire naufrage avec un bateau m diocre et vous tes mauvais capitaine Pire vous faites naufrage parce que les secours qui viennent vous trouver vous peronnent et vous font couler Jean Maisondieu 1 D apr s Fabrice Gzil Il est ind niable que dans les faits la m decine oublie parfois qu elle a affaire des hommes pour lesquels la maladie est toujours aussi une exp rience v cue et non pas seulement une modification d ordre biologique Mais on observe d un autre c t que les sciences humaines ont parfois l gard des sciences de la nature une attitude assez ambigu tant t elles sont fascin es par leur prestige et ont tendance les singer Cela non plus ne facilite pas la prise en compte des motions dans le champ de la sant 27 107 V Conclusions La maladie d Alzheimer repr sente en enjeu de sant publique majeur et sa prise en charge non m dicamenteuse suscite en r el int r t de nos jours Nous avons t amen s r aliser une synth se d
113. kin et al 2006 Rankin et al 2006 ont tudi les r seaux anatomiques impliqu s dans l empathie partir des maladies neurod g n ratives que sont la d mence fronto temporale la d mence de type Alzheimer la d mence cortico basale et la paralysie supranucl aire progressive Les r sultats de ce travail objectivent l implication du r seau temporal inf rieur droit et des r gions frontales m dianes dans les comportements empathiques quotidiens 18 Ce qui devient sur ce jour c est le fait que l empathie est un comportement social r alis par un r seau de structures c r brales R cemment plusieurs tudes d imagerie fonctionnelle ont investiguer les bases neuronales de l empathie La perte de l empathie et une affection fr quente dans les maladies d g n ratives lobaires fronto temporales et aussi dans d autres maladies neurod g n ratives Dans l tude de Rankin et al de 2003 les bases neuroanatomiques de l empathie ont t examin es sur 123 patients pr sentant une d mence lobaire fronto temporale la maladie d Alzheimer d g n ration cortico basale ou une paralysie supra nucl aire progressive en utilisant l Index de R activit Interpersonnel Les r sultats de cette tude sugg rent que les r gions temporales ant rieures droites et frontale m diane sont essentielles pour le comportement empathique Le group des maladies neurod g n ratives occupe un int r t particulier
114. l psychique de la personne d butant un syndrome d mentiel Perspectives psychiatriques no 39 2000 p 79 83 58 Olafsdottir M Foldevi M Marcusson J Dementia in primary care why the low detection rate Scand J Prim Health Care 2001 19 194 198 59 Palmore E The honorable elders Durham NC Duke University Press 1975 117 60 Pancrazi M P De Alcala P Perturbations de la vie affective dans la maladie d Alzheimer In Affect amygdale Alzheimer Monographie du GRAL SOLAL Marseille 1999 61 Paubhlan I Bourgeois M Stress et coping Les strat gies d ajustement l adversit Nodules Paris Presses Universitaires de France 1998 62 P quignot H Vieillesse de demain Vieillir et tre vieux Paris Libr Philosophique J Vrin 1986 63 Ploton L A propos de la Maladie d Alzheimer G rontologie et Soci t no 128 129 juin 2009 p 100 101 64 Ploton L Le droit absolu de ne pas vieillir Actes du quatri me congr s francophone des droits de l homme g Pradel 1995 65 Recommandations HAS 2008 Diagnostic et prise en charge de la Maladie d Alzheimer et des maladies apparent es 66 Reisberg B Orientation la r alit trad I Simeone In L Encyclop die du vieillissement Serdi and Springer publishing compagny Paris New York 1997 67 Richard J amp Bovier Ph La Psychiatrie g riatrique Presse Universitaire de France 1997 68 Richard J Mateev Dirkx E 2004 Psyc
115. la maladie d Alzheimer Non verbal communication in Alzheimer s disease Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008 6 3 p 183 8 44 Ploton L La question de l articulation neuro psychique illustr e par le d bat sur la psychogen se de la maladie d Alzheimer G rontologie et soci t 2001 2 n 97 45 Jacquard A Cinq milliards d hommes et un vaisseau Edition du Seuil 1987 46 Jacquard A Communication et colloque organis en 1985 Royaumont Pour une approche scientifique de la psychosomatique 47 Luquel L La m thodologie de soin Gineste Marescotti dite humanitude exp rience de son application au sein d une unit sp cifique Alzheimer G rontologie et soci t 2008 3 n 126 48 Cuisinier B Accro tre le soin relationnel avec les personnes d sign es d mentes s niles Chronique Sociale 2002 49 Soffietti J Mieux vivre mieux soigner en g ronto psychiatrie Etude sur les soins et le service infirmier 1982 50 Tauzia N Usage du rire relationnel dans un groupe de personnes g es atteintes de d mence s nile de type Alzheimer Revue de psychoth rapie psychanalytique de groupe 2005 1 n 44 51 Hesbeen W Prendre soin l h pital Inter ditions Masson 1997 52 Ploton L Maladie d Alzheimer l coute d un langage ed Chronique Sociale Lyon 1996 p 170 53 Klein J P Art th rapie et maladie d Alzheimer Que sais je 2007 54 Munsch Roux K Munsch F La m tho
116. ladies m taboliques gyn cologie m dicale Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 Section PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 sous section Oto rhino laryngologie Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI Professeur C cile PARIETTI WINKLER 2 sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI DUPREZ 3 Sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 64 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteur Manuela PEREZ 2 Sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 Sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteur Aude BRESSENOT 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Marie H l ne LAURENS Docteur Jean Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean Marie ESCANVE 2 Sous section Radiologie et imagerie m dicale Docteur Damien MANDRY 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGI
117. le des malades d Alzheimer L intelligence affective devient plut t l apanage de l entourage la fois familial et m dical Malheureusement elle n est pas une qualit inn e et dans la plupart du temps elle doit tre cultiv e Il y a une interconnexion complexe entre l intelligence affective du soignant et l empathie prouv par le malade d Alzheimer elles r ussissent ensemble relier les acteurs de la relation triangulaire en devenant un sine qua non de la relation de soins Si on veut analyser les capacit s d un malade d Alzheimer de manifester l intelligence affective et si on con oit cette analyse en fonction de ses 10 points d finitoires voques au chapitre IIL B 1 on constate que la d marche est assez difficile 1 Il n existe plus des ressources psychiques et mentaux afin d adapter des nouveaux points de vue la compr hension et l expression affective s av rent limit es 103 10 En raison des troubles cognitifs et de l locution le malade Alzheimer n est plus en capacit de synth tiser et d analyser une situation quelconque et de trouver les mots adapt s B n ficiant des ressources empathiques le malade Alzheimer reste capable dans une certaine mesure de valoriser la communication bas e sur la compr hension r ciproque d o l int r t de rester vigil au langage non verbal L estime de soi reste incertaine car dans les premi res stades de la maladie l
118. le n tre des portes qui parfois ne s ouvrent pas parce qu elles ont t ferm es trop longtemps qui parfois ne s ouvrent pas parce que nous ne savons pas les ouvrir qui parfois ne s ouvrent pas parce que la personne ne peut plus ou ne veut pas les ouvrir 17 IHI B 2 L Empathie Le terme empathie de l anglais empathy et comme traduction de l allemand einf hlung est travers de nombreuses ambigu t s et de diff rentes d finitions Decety 2002 58 propose deux d finitions de l empathie Il la d finit tout d abord comme tant un sentiment de partage et de compr hension affective qui t moigne des m canismes intersubjectifs propres l esp ce humaine Cette comp tence renvoie notre capacit se mettre la place de l autre pour ressentir son tat subjectif Dans sa seconde d finition Decety 2002 propose que l on d finisse l empathie en tant qu motion particuli re ou attitude conduisant des comportements protosociaux altruistes On retrouve alors cette id e au sens large d une capacit partager les motions avec autrui et pouvoir r pondre motionnellement et ou de comprendre le v cu d autrui s accompagnant habituellement d une disposition agir aider couter rassurer La premi re d finition renvoie la capacit de comprendre l tat interne psychologique d autrui partir d indices objectifs externes telles que les expressio
119. le qui nous permet de comprendre jusqu un certain point le sens des actions d autrui m me lorsque nous pensons que nous aurions agi diff remment ou que d autres fa ons de penser ou d agir auraient t envisageables La conception du m decin empathique qui s int resse non seulement la maladie de chaque patient mais galement la mani re dont il la vit sa situation personnelle sociale son histoire s oppose celle du m decin efficace Celui qui imperturbable a une vision objective du patient et de sa maladie et peut ainsi prendre des d cisions d expert et gagner en 104 efficacit Les tenants d une approche objective du patient et de sa maladie pensent que les m decins qui cultivent l empathie risquent d tre trop motionnellement impliqu s aupr s de leur patient pour prendre les d cisions qui quelquefois s imposent l inverse les partisans d une m decine consid r e comme plus humaniste soutiennent que sans empathie le m decin ne sait pas qui est son patient et ne peut donc prendre avec lui les d cisions ad quates le concernant Je pense que comme souvent la v rit se situe au milieu de ces deux conceptions On ne peut pas parler d intelligence affective sans prendre note de ses composantes empathie communication verbale et non verbale r silience La m decine g n rale d tient un r le ind niable dans la prise en charge et le suivi des patients A
120. lions en 2040 25 IL C 2 Dans le monde D apr s une tude sur l pid miologie de la d mence r actualis e en 2007 ainsi que d apr s la Revue Le Clinicien de 2008 il serait estim que La d mence touche plus de 24 millions de personnes sur l ensemble de la plan te 6 L incidence annuelle est de 4 6 millions de cas ce qui quivaut un nouveau cas toutes les 7 secondes On estime que le nombre d individus affect s doublera tous les 20 ans 7 pour atteindre en 2040 environ 80 millions 8 Les co ts associ s cette maladie ont t valu s en 2005 315 milliards de dollars U S chaque ann e Selon le rapport de la f d ration Alzheimer s disease international du 21 septembre 2009 pr sent lors de la journ e mondiale de lutte contre la maladie d Alzheimer on value plus de 35 millions de personnes le nombre de patients qui vont souffrir de d mence en 2010 au niveau mondial Ce chiffre est en hausse de 10 par rapport aux estimations publi es en 2005 dans le journal britannique The Lancet D ici 2050 la pr valence devrait atteindre 115 4 millions 5 ILD Physiopathologie IL D 1 Les plaques s niles l amylo dogen se Localis e entre les corps cellulaires des neurones la plaque s nile est une l sion h t rog ne et sph rique Son c ur est form par l accumulation de peptides A B ta des 26 structures avec une configuration
121. liqu es dans les actions produites par soi ne recouvrent pas 62 compl tement celles qui permettent d observer d imaginer ou d anticiper pour autrui Il existe des circuits sp cifiques pour les actions de soi et pour celles d autrui Jean Pierre Polydor sugg re un point de vue tr s int ressant pour le bin me rationnel motionnel mes neurones r fl chissent Ils r fl chissent votre pens e exprim e par vos gestes comme dans un miroir Le miroir c est l empathie La strat gie de relation avec le patient Alzheimer est bas e sur l utilisation des neurones miroirs C est une m thode in dite mais qui valide des mani res de faire d j connues 23 Il insiste sur l id e que nos interactions sociales deviennent plus efficaces si on utilise notre aptitude comprendre l autre c est ce qu on nomme l empathie 23 Valeur morale qui appartient par excellence au domaine de la philosophie ou de la psychologie constitue depuis peu un point d int r t pour la neurologie qui apporte un clairage stimulant sur les m canismes organiques de l influence et de l empathie Jean Pierre Polydor analyse la diff rence entre l empathie et la sympathie qui est l aptitude comprendre les sensations de l autre mais avec une composante de ressenti de compassion personnalis e la sympathie est bas e sur la relation affective avec celui qui en est l objet L empathie est un savoir neutre
122. lzheimer La r alit de la maladie impose au m decin g n raliste de s adapter aux moyens du patient et de l aider retrouver une libert et un plaisir de fonctionnement en all geant sa souffrance Il est l gitime d esp rer gr ce ces interventions am liorer sa qualit de vie Au del des milieux sp cialis s nous pouvons nous demander quelle pourrait tre actuellement l approche psychoth rapeutique du m decin g n raliste aupr s d un patient d ment et de sa famille En effet les nouveaux traitements pharmacologiques permettent de maintenir une bonne qualit de vie pendant une p riode plus longue qu auparavant Ainsi l aide et l accompagnement psychoth rapeutiques deviennent possibles ou plus ais s l exemple de ce qui s est pass autrefois avec les neuroleptiques et les antid presseurs D s lors la psychoth rapie pour les d ments est en train de devenir une nouvelle r alit clinique pour le g n raliste L approche pourra tre effectu e a l aide de deux formations sp cifiques la m thode Gineste Marescotti l Humanitude et la Validation La philosophie de l humanitude comme la M thodologie de soins Gineste Marescotti et les diff rents l ments qu elle contient le Vivre et mourir debout les toilettes s quentielles et la toilette valuative l auto feed back le toucher tendresse la capture sensorielle ont t labor es au fil de 30 ans de recherch
123. maintenir la motivation des personnes atteintes et de les rassurer sur leur fonctionnement cognitif mais galement d exercer des strat gies de r ducation Ces strat gies utilisent entre autres la technique de r cup ration espac e d apprentissage sans erreur ou de proc dure d estompage Lorsque nous utilisons ces techniques la collaboration des proches aidants est essentielle et indispensable pour atteindre le succ s escompt Leur contribution consiste favoriser l utilisation par la personne atteinte des facteurs d optimisation et des capacit s pr serv es interagir avec elle dans des conditions favorables viter le recours des capacit s d ficitaires am nager 39 l environnement de vie en fonction des troubles cognitifs ou davantage l assister dans l utilisation des aides externes Les exp riences actuelles sur les formes implicites de m moire et d apprentissage sont prometteuses et ont des implications cliniques importantes C est une voie d avenir pour l am lioration de la qualit de vie des personnes atteintes et de leurs proches aidants I F Traitement ILF 1 Traitement pharmacologique Deux approches pharmacologiques peuvent tre envisag es compte tenu de la physiopathologie de la maladie d Alzheimer e une strat gie de pr vention et ou de protection permettant de pr venir ou de ralentir la progression de la maladie e une approche pharmacologique de traitement sy
124. ment d v nements r cents Mais la persistance de la m moire affective leur permet d enregistrer par une voie parfois qualifi e de feeling l atmosph re affective la qualit motionnelle du moment v cu de l apaisement et du bien tre ressentis 17 Le soignant peut aider cette consolidation cette impression en m moire motionnelle en voquant la fin du soin avec des mots positifs le fait qu il se soit bien pass qu il tait agr able La philosophie de l humanitude et de mani re implicite la M thodologie de soins Gineste Marescotti et des diff rents l ments qu elle contient le Vivre et mourir debout les toilettes s quentielles et la toilette valuative l auto feed back le toucher tendresse la capture sensorielle ont t labor es au fil de 30 ans de recherche et de travail quotidien dans les institutions et services d aide domicile 96 Si nous voulons que la conception de l homme qui pr vaut dans notre soci t moderne depuis 200 ans conception fond e sur l extraordinaire richesse des liens qui nous relient les uns aux autres permette r ellement aux hommes vieux vuln rables quels que puissent tre leurs handicaps ou leurs maladies de ressentir concr tement dans la mani re m me dont d autres hommes prennent soin d eux en humanitude leur inali nable appartenance l humanit 17 HI C 4 La techni
125. mmes si fiers marcher sur deux jambes ou parler transformer le monde ou nous interroger sur notre avenir 46 Jacquard rajoute L humanitude c est un tr sor de compr hensions d motions et surtout d exigences qui n a d existence que gr ce nous et sera perdu si nous disparaissons Les hommes n ont pas d autre t che que de profiter de tr sor d humanitude d j accumul et de continuer l enrichir 45 91 La philosophie de l humanitude est d velopp e dans le cadre de la m thodologie des soins Gineste Marescotti d s 1995 L essentiel au del du choix des mots est bien de pouvoir d terminer ensemble partir de nos connaissances une philosophie de soins qui ancre le prend soin dans le socle de notre humanitude c est dire qui lui permette de ne jamais provoquer une r duction ou une destruction des promesses et des facult s fondamentales des tres humains La m thodologie de soin Gineste Marescotti repositionne le soin g riatrique dans sa dimension du prendre soin D apr s Laurence Luquel les techniques de soins bas es sur la capture sensorielle ma tris es par les soignants pr viennent la maltraitance passive li e aux actes de soin et redonnent du sens l action du soignant par l acquisition de comp tence sp cifique 47 Natalia Tauzia nous fait part du fait que chaque sujet poss de une m moire motionnelle qui lui est propre inconsciente irrati
126. mptomatique visant restaurer une neurotransmission normale afin de pallier les sympt mes cognitifs et non cognitifs Actuellement seuls sont disponibles des m dicaments r pondant la deuxi me approche pharmacologique et jouant le r le de stimulants de la cognition Le traitement symptomatique des troubles cognitifs comprend des m dicaments sp cifiques de la MA anticholinest rasiques et antagonistes des r cepteurs NMDA et des m dicaments non sp cifiques neurotropes antioxydants Quant la prise en charge des troubles non cognitifs elle peut galement tre faite au moyen des psychotropes et neurotropes Elle est d licate en raison de la modification de nombreux r cepteurs centraux chez les patients atteints de MA Nous ne d taillerons ici que les traitements symptomatiques visant restaurer une neurotransmission normale comprenant 40 ILF 1 a Les anticholinest rasiques Les inhibiteurs de l enzyme cholinest rase emp chent la d gradation de l ac tylcholine apr s sa s cr tion par les neurones augmentant ainsi sa capacit stimuler les r cepteurs nicotiniques et muscariniques Cette action n cessite que les neurones pr synaptiques soient encore suffisamment fonctionnels pour synth tiser l ac tylcholine Les m dicaments dits anticholinest rasiques sont indiqu s aux stades l gers mod r s et mod r ment s v res score au MMSE entre 10 et 26 de la maladie d Alzheimer il s agit du do
127. n p zil Aricept de la galantamine Reminyl et Reminyl LP et de la rivastigmine Exelon Les inhibiteurs du cholinest rase peuvent tre r partis en 2 groupes principaux les inhibiteurs r versibles tacrine supprim e du march don p zil et galantamine et les inhibiteurs r versibles lents rivastigmine Don p zil et rivastigmine L avantage des inhibiteurs non s lectifs de l ac tylcholinest rase est qu ils peuvent galement augmenter les taux d ac tylcholine en inhibant la butyrylcholinest rase dans les cellules gliales De plus la rivastigmine et le don p zil exercent une inhibition pr f rentielle de l ac tylcholinest rase dans le cerveau par rapport celle qu ils exercent dans le c ur et le muscle stri La rivastigmine inhibe aussi bien l ac tylcholinest rase que la butyrylcholinest rase Galantamine La galantamine am liore galement la transmission cholinergique par la modulation allost rique du r cepteur nicotinique l ac tylcholine Elle se lie au r cepteur pr synaptique en utilisant un site de liaison diff rent de celui occup par l ac tylcholine Lorsque la galantamine et l ac tylcholine se fixent simultan ment sur leurs sites de liaison respectifs le r cepteur nicotinique pr synaptique devient plus sensible l ac tylcholine et la r ponse de ces r cepteurs est amplifi e ce qui augmente la lib ration d ac tylcholine par ces neurones 84 41 Leur impact
128. n rale il semble que les m decins aient plus de difficult s aborder le v cu subjectif et motionnel de leurs patients que ces derniers m mes La participation un groupe de formation sous une forme ou sous une autre constitue une voie privil gi e par laquelle le m decin peut s exercer g rer ses propres motions et celles de ses patients ainsi qu percevoir les mouvements d empathie qui traversent leur rencontre 36 Damasio pr cise que le processus d empathie active s est r v le f cond dans la pratique de soins 37 Il repr sente un chemin visant guider le m decin dans sa r ponse au moment pr sent Certes le surgissement et la perception du moment pr sent forment un v nement qui ne peut tre ma tris par l emploi de techniques relationnelles ou par un travail cognitif explicite Par ce processus le m decin et le patient peuvent l espace d un bref moment partager une exp rience commune et par l participer chacun l humanit de l autre 36 Quelques conclusions extraites d un article publi par un m decin g n raliste canadien mettent en vidence un autre abord compl tement diff rent envers la relation empathique m decin patient 86 e Le m decin peut ne pas tre empathique parce qu il y a d autres fa ons de comprendre les autres que de se mettre leur place e Le m decin peut tre empathique mais il doit r aliser qu il n est pas n c
129. n General Practice Rev Psychiatries 2008 n 150 376 p Document 4 p pp 17 20 4 page s article 23 Feil E Validation The Feel Method Atlantic Book 1992 24 Fenouillet F La motivation Les topos Paris Dunod 2003 25 Finkel S I Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment International psychogeriatrics vol 8 supl 3 1996 p 497 26 Fivaz Depeursinge E Carboz Werney A Primary triangle New York Basic Books Trad fran 2001 Le triangle primaire Odile Jacob Paris 1999 27 Gallez C Rapport sur la maladie d Alzheimer et les maladies apparent es juillet 2005 Assembl e nationale 28 Goodman A Organic unity theory the mind body problem revisited American journal of psychiatry T 148 n 5 May 1991 p 553 562 29 Gauthier S Leuzy A Diagnostic de pr d mence dans la maladie d Alzheimer 115 30 Gordon M Goldstein D A zheimer s disease To tell or not to tell Can Fam Physician 2001 47 1803 6 1809 31 Grosclaude M Le status de l afject dans la psychoth rapie des d mences In Grosclaude M Actes du congr s de Strasbourg juin 1996 Psychoth rapies des d mences Paris John Libbey Eurotext 1997 24 1 32 Grosclaude M Psychoth rapies des d mences Quels fondements Quels objectifs John Libbey Eurotext 1996 33 Gualdo N La q
130. n de l autonomie de certaines t ches de la vie quotidienne l att nuation de certains troubles du comportement l am lioration de mesures de la qualit ou encore une relative satisfaction rapport e par les aidants et ou les soignants prenant en charge au quotidien ces malades 45 Ces r sultats sont encourageants dans la mesure o ils sugg rent qu une approche globale et multidisciplinaire de la maladie est susceptible d att nuer certains sympt mes et d apporter un certain bien tre aux malades N anmoins il est important de souligner que ces r sultats pour la grande majorit ont t tir s d tudes d une qualit m thodologique m diocre les principales faiblesses de ces tudes tant l absence d un groupe t moin l absence de randomisation des groupes l absence de proc dure d valuation en aveugle et la taille des chantillons largement insuffisante La raret de mesures long terme valuant le maintien de ces b n fices au del de l intervention est galement d plorer Les tudes randomis es sont rares voire inexistantes pour certaines de ces techniques Les m ta analyses n incluant que les tudes r pondant aux crit res d essais contr l s randomis s rapportent quant elles des b n fices g n ralement plus modestes et la plupart du temps limit s la dur e de l intervention Un point contribuant au manque de cr dibilit de l emploi de ces th rapies dans le c
131. ndate le m decin Le patient demande encore et avant tout tre reconnu 85 comme personne comme tre humain souffrant et comme tel b n ficier d une relation stable 36 Le r le primordial du m decin est celui d offrir de l aide mais il ne faut pas oublier qu il doit toujours articuler sa prestation technique la dimension humaine du r confort et de l accompagnement D passant largement la dimension technique l activit de soin rel ve de l humanit c est dire de la rencontre avec l autre qu aucune technique ne pourra jamais remplacer 36 Les interactions verbales et non verbales entre deux tres humains sont de part en part sous tendues par l affectivit quand bien m me celle ci resterait implicite La relation de soins ne peut d roger cette r gle L interaction dans la relation m decin malade est r gie par une double d finition de la relation e d une part elle est une relation in galitaire fond e sur la dominance et le pouvoir de l expert qui doit prendre les d cisions qui s imposent et ne peut se permettre de tenir compte de l inqui tude du malade e autre part elle est une relation de coop ration entre deux partenaires dans laquelle peuvent coexister des savoirs h t rog nes des r alit s multiples et dans laquelle la gestion des motions et la pratique de l empathie occupent une place centrale Vanotti met en vidence que de fa on g
132. nine et sa clairance calcul e selon la formule de Cockcroft et Gaultl Si ces examens biologiques ont t pratiqu s r cemment pour une raison quelconque il est inutile de les prescrire nouveau Un dosage de vitamine B12 un dosage de folates un bilan h patique transaminases gamma GT une s rologie syphilitique VIH ou de la maladie de Lyme sont prescrits en fonction du contexte clinique e Imagerie Une imagerie c r brale syst matique est recommand e pour toute d mence de d couverte r cente Le but de cet examen est de ne pas m conna tre l existence d une autre cause processus expansif intracr nien hydroc phalie pression normale s quelle d accident vasculaire etc et d objectiver une atrophie associ e ou non des l sions vasculaires Si une imagerie c r brale a t r cemment pratiqu e il n est pas recommand de la r p ter en l absence d l ments susceptibles de la motiver Cet examen est une imagerie par r sonance magn tique nucl aire IRM avec des temps T1 T2 T2 et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l hippocampe d faut une tomodensitom trie c r brale sans injection de produit de contraste est r alis e 35 La r alisation syst matique d une imagerie par tomographie d mission monophotonique TEMP d une scintigraphie c r brale avec l ioflupane 1231 Dat SCAN ou d une imagerie par tomographie mission de positrons TEP n
133. ns faciales les modulations de la voix le contenu s mantique du langage permet ais ment de comprendre en quoi l empathie procure un avantage adaptatif majeur pour naviguer dans le monde social Ainsi si l on consid re que l empathie permet d obtenir une source de connaissances sur l tat psychologique de l autre on peut dire qu elle est tr s proche de ce qu on appelle la th orie de l esprit qui renvoie cette capacit imaginer l tat mental d autrui La seconde d finition de l empathie en tant qu attitude orient e vers le bien d autrui s inscrit davantage dans les m canismes altruistes particuli rement volu s de l esp ce humaine pouvant tre dirig s vers des proches des non proches mais aussi envers d autres esp ces 18 J Decety affirme que l empathie d signe au niveau ph nom nologique un sentiment de partage et de compr hension affective qui t moignent des m canismes intersubjectifs propres l esp ce humaine L empathie repose sur des syst mes neuro cognitifs dissociables et distribu s dont les principales composantes sont e la capacit de ressentir les motions et les sentiments exprim s par nous m mes et par les autres e la capacit d adopter intentionnellement la perspective subjective d autrui e et cela sans confusion entre soi et l autre Ceci illustre l aspect complexe et multidimensionnel et certainement pas une simple r sonance motionnelle
134. ns le colloque singulier m decin malade est la pierre angulaire du contrat de soins liant le m decin son patient Dans la pratique cette relation duale est souvent remplac e par une relation tripartite incluant l entourage du patient pr sent la consultation Dans leur article Fantino Wainsten et Bungener partagent l id e que avec ses sympt mes un malade demande certainement au m decin technicien de le gu rir de sa maladie mais il demande aussi d autres choses L Homme malade demande soutien r assurance s curit et affection il demande donc son m decin une v ritable relation affective et une disponibilit compatibles avec l exigence de neutralit qui incombe au m decin 28 Le m decin r agit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies mais aussi comme personne ayant une histoire propre plus ou moins sensible la souffrance de l autre 73 Par la suite ils caract risent la relation m decin patient comme une relation fondamentalement fond e sur l in galit et l asym trie puisque la demande du patient le rend passif et d pendant et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue une relation d attente et d esp rance mutuelle le malade attend la gu rison ou au moins le soulagement le soignant la reconnaissance de son pouvoir r parateur une relation o le lieu d change est avant tout le corps mais o la parole a sa place
135. nviction que la responsabilit du m decin dans la relation m decin malade est verbale mais aussi gestuelle et comportementale Il s agit de reconna tre tout l enjeu thique de cette relation interhumaine L attitude et la pr sentation du m decin sont donc fondamentales Ceci revient souligner l importance de l coute Une coute attentive est difficile elle requiert du temps De plus elle exige du m decin qu il sorte des ses pr suppos s de sa bulle id ologique 29 III C 1 b Particularit s de la relation m decin g n raliste patient Alzheimer Les d mences dont la maladie d Alzheimer repr sentent un enjeu de sant publique majeur Etant donn la fr quence lev e de la maladie d Alzheimer parmi les autres syndromes cognitivo mn siques on attribue un r le essentiel au m decin g n raliste dans son rep rage pr coce Il se trouve en premi re ligne en r alisant des investigations sur les activit s instrumentales de la vie journali re les troubles cognitifs et l axe d pressif en utilisant des chelles courtes valid es La r alit constat e par J M Thomas c est que le m decin g n raliste peut r aliser un bilan neuro psychologique complet mais il n en a souvent ni le temps ni la pratique r guli re permettant d en entretenir les comp tences 30 En dehors des tests et des chelles qu il peut effectuer au cabinet lors d une consultation le g n raliste
136. odes de 77 communication qu il utilise et en tenant compte davantage de l change motionnel que de la valeur informative du discours Le but est de contenir les angoisses et les pertes narcissiques gr ce la r assurance l empathie et la constance du cadre th rapeutique mais aussi de relancer les processus de la pens e le th rapeute tant un Moi auxiliaire Le r le du m decin consiste aussi offrir un soutien d une mani re individuelle ou tendue tout le groupe familial Il est l gitime d esp rer gr ce ces interventions am liorer la qualit de vie du patient et contenir le morcellement des relations familiales 35 Mais au del de ces milieux sp cialis s nous pouvons nous demander quelle pourrait tre actuellement l approche psychoth rapeutique du m decin g n raliste aupr s d un patient d ment et de sa famille En effet les nouveaux traitements pharmacologiques permettent de maintenir une bonne qualit de vie pendant une p riode plus longue qu auparavant Ainsi l aide et l accompagnement psychoth rapeutiques deviennent possibles ou plus ais s l exemple de ce qui s est pass autrefois avec les neuroleptiques et les antid presseurs D s lors la psychoth rapie pour les d ments est en train de devenir une nouvelle r alit clinique pour le g n raliste 35 Essayons de d finir la sp cificit du processus psychoth rapeutique l ge avanc Il s agit comme aux autres poq
137. ompagnement psychosocial accueil de jour h pital de jour pr sence d aidants etc tant un pr dicteur des situations de crise et de P institutionnalisation Le traitement non m dicamenteux de la maladie d Alzheimer a pour but de retarder l institutionnalisation Plusieurs approches sont utilis es techniques de stimulation cognitive psycho cognitive ou psychosociale stimulation du comportement stimulation sensorielle activit physique am nagement des lieux de vie et adoption de r gles de vie 44 pratique Recommandations HAS II consiste aussi en un soutien psychologique de l entourage et une aide au patient En effet tablir et maintenir une communication avec le patient et avec son entourage est l un des points cl s du traitement Les quipes m dicales et l entourage du patient doivent s efforcer de maintenir son autonomie et ses liens sociaux d optimiser ses capacit s mn siques r siduelles consultations m moire Les consultations m moire servent en pratique au diagnostic et au rep rage de la MA La prise en charge des troubles du langage et de l criture peut tre r alis e par des orthophonistes Les th rapeutiques non m dicamenteuses de la maladie d Alzheimer sont donc multiples mais leur efficacit n est pas clairement d montr e Pourtant ces traitements sont appliqu s partout en France dans les consultations m moire dans les accueils de jour dans les EHPAD dans les cabinets d
138. on encore inconnue de r silience les moyens qui apr s la d chirure traumatique de B Cyrulnik pouvaient permettre l g de reprendre dans l action le cursus de son existence et de son vieillissement La focalisation qui s est produite sur l actualisation des capacit s pr sentes de l g peut en attester 24 69 Par la suite on va se focaliser sur une potentielle r silience chez le malade d Alzheimer Dans le cadre du vieillissement du pathologique et non du vieillissement pathologique qui comme cela a t soulign plus haut ne peut tre le vieillissement de la maladie d Alzheimer offre l exemple d un domaine possible de r silience Lorsque l on en parle il y a lieu de d gager deux l ments principaux celui de la forme clinique de l affection et celui du moment de son volution ou d extension des l sions c r brales Il est en effet des formes cliniques pr coces et tardives et des formes d volution rapide et lente G n ralement les formes pr coces ont une volution rapide et les formes tardives une volution de plusieurs ann es voire de plus de deux d cennies C est le plus souvent le pronostic fonctionnel plus que le pronostic vital qui est effectivement en jeu On peut consid rer que le patient atteint de maladie d Alzheimer ne manque pas forc ment de ressources mais que les conditions n cessaires pour les actualiser ne sont pas toujours r unies dans le cours de
139. onnelle ind pendante de la cognition Le sujet d ment est longtemps capable de comprendre que ce qui lui arrive est grave et qu il est en train de perdre ce qui faisait de lui un humain son identit Il pleure ses pertes celle d un conjoint d un enfant il pleure sa jeunesse son autonomie Dans certaines cultures le vieillard est ou tait un sage Aujourd hui notre soci t le consid re de fa on n gative il devient un citoyen inutile une charge trop lourde porter 48 Au pire il n existe plus le regard de l autre qui se pose sur moi m identifie comme vivant Lorsqu aucun regard ne croisera plus le mien c est que d j je ne serai plus rien pour personne Ne plus arr ter le regard de l autre c est tre renvoy au n ant 49 Ne se sentant plus d aucune utilit il perd l estime de soi L aspect successif des pertes entra ne un d s quilibre de la balance narcissique la personne ne se sent plus digne d amour 50 La notion de prendre soin ne peut tre que charg e d motions positives W Hesbeen la d veloppe et d finit huit qualit s requises pour tisser des liens fond s sur le respect de la personne chaleur coute disponibilit simplicit humilit authenticit humour compassion 51 Ploton laisse entendre que la renarcissisation passe par la reconnaissance de la personne d mente comme un interlocuteur part enti re Nous devons lui r
140. ormerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire Admise dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re ue l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor e et m pris e si j y manque 16 Table des mati res PROFESSEURS DES UNIVERSIT S ennnnnnneeeeeeeenenenenenenenenenenenenennennnnee 6 MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS ss 7 MA TRES DE CONF RENCES nirna ana anne le nanas 8 MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S
141. pour le probl me concernant l impact des l sions c r brales qui conduisent la perte de l empathie ou a un refroidissement de l affection interpersonnel comme c est le cas des d g n rescences lobaires frontotemporales L tude Rankin et al de 2003 met en vidence l absence des changements significatifs en ce qui concerne la conservation de l empathie chez les malades d Alzheimer 20 Jean Decety compl te ce propos dans une tude il a t demand des parents au premier degr d utiliser l index de r activit interpersonnelle IRI afin de classer 18 patients atteints de DFT 19 patients atteints de d mence s mantique DS 16 patients atteints de la maladie d Alzheimer et 10 sujets contr les sains appari s suivant l ge Les groupes 61 atteints de DFT et de d mence s mantique ont montr des niveaux d empathie consid rablement plus faibles que ceux atteints de la maladie d Alzheimer ou les sujets contr les 21 On revient sur la description psychologique de l empathie avec l intervention de J r me Pellisier qui nous sugg re l existence de deux formes d empathie l une dominante cognitive l autre qui s apparente la contagion motionnelle Distinction essentielle mais un peu risqu e elle pourrait nous faire croire que l empathie est une facult qui ne mobilise pas nos motions Faire d marche d empathie de compr hension empathique consiste
142. psychologiques mais une situation de correspondance de traduction simultan e Un dispositif fonctionnel qu il est concevable de distinguer est l appareil cognitif Il est le lieu des comp tences psychomotrices et des op rations mentales au sens intellectuel du terme Elles ont pour caract ristique d tre acquises et d velopp es depuis l enfance par apprentissage Cela concerne notamment le langage les diff rentes praxies et gnosies mais aussi les op rations d anticipation de cat gorisation de conceptualisation d orientation 1 Il existe une m moire cognitive dont la particularit est d tre mobilisable de mani re consciente et volontaire Elle est dit on d clarative en ce sens qu elle se traduit 53 par des mots ou un r cit Et surtout elle inclut dans son fonctionnement l existence du temps avec la dimension chronologique v nements datables En comparaison le registre subjectif autorise introduire les notions d intelligence et de m moire subjectives Les contenus concern s rel vent d op rations de type analogiques On soulignera ce propos que la vie subjective on dit encore psychodynamique est le lieu d une forme de m moire qui fonctionne sur le mode de l apr s coup o le temps n existe pas parce que les v nements s y relient par association ce stade de la r flexion sur une recomposition dans la fa on de d crire le travail psychique
143. que de la Validation de Naomi Feil D s son origine qui remonte 1963 la m thode de Validation se distingue par des pr suppos s positifs inhabituels sur le sens des comportements perturb s des grands vieillards d sorient s De formation analytique Naomi Feil consid re le refoulement la lumi re du d veloppement humain et s emploie entretenir un lien significatif avec les personnes atteintes Elle ajuste la communication verbale et non verbale leurs capacit s et leurs dispositions tout en pr nant une coute empathique inspir e de Carl Rodgers Son but est aujourd hui de transmettre le fruit de son exp rience pour permettre aux aidants professionnels ou non de d velopper des pratiques gratifiantes cr atives et innovantes au service d un accompagnement respectueux des affects et de la dignit de nos a n s et au del peut tre de la part de l autre qui se trouve en nous 54 La Validation c est une m thode destin e favoriser la communication en reconnaissant les motions et sentiments des malades d Alzheimer et le sens derri re l apparent non sens de leur comportement elle permet d am liorer leur bien tre et de retarder l volution vers un tat v g tatif Elle est bas e sur l empathie et peut tre utilis e par tout intervenant familial ou professionnel La Validation part de l observation des grands vieillards et reconna t dans leur comportement la manifestation de leur besoin d e
144. r tine Dans les neurones au repos des patients atteints de MA la m mantine se lie au canal cationique du r cepteur NMDA Durant les processus d apprentissage et de m morisation la concentration en glutamate augmente ce qui engendre une d polarisation de la membrane postsynaptique suffisante pour d placer transitoirement la m mantine hors du canal ionique du r cepteur NMDA 42 IL F 1 c Strat gie th rapeutique et avenir Les deux classes de m dicaments anticholinest rasiques et antagonistes des r cepteurs NMDA peuvent tre associ es Les m canismes d action diff rents des anticholinest rasiques et de la m mantine expliquent l int r t de l association La bith rapie plus pr cis ment le maintien de l anticholinest rasique en plus de la m mantine prescrite lors du passage un stade mod r ment s v re permet un maintien du b n fice prolong sur les troubles du comportement et permet d ajouter un compl ment d action sur la synapse pathologique Ces deux classes m dicamenteuses apportent cependant un ralentissement l ger du d clin cognitif et une faible am lioration de la symptomatologie Le d but du si cle a t caract ris par la d couverte de la MA maladie neurod g n rative maladie organique La fin du si cle a t marqu e par une explosion des connaissances dans de nombreux domaines et en particulier dans le domaine mol culaire g n tique biochimique et par l apparition des premier
145. r son patient comme une personne part enti re en donnant un droit d existence tant ses sentiments qu ses d r glements somatiques 36 et psychiques 84 Le m decin peut se r f rer ses propres sensations et s appuyer sur ses propres affects pour percevoir les motions dont le patient d ment n est pas capable d exprimer Selon Vanotti c est souvent apr s avoir reconnu en lui les manifestations cliniques d un tat motionnel que le m decin peut les reconna tre chez le malade D J Martin fait part du fait que le sentiment d tre compris est une des variables les plus significatives pour pr dire la r ussite d un traitement pharmacologique ou non pharmacologique Mais de plus les remarques l gitimantes permettent d exprimer explicitement le respect et la reconnaissance de l autre Par la reconnaissance le patient d ment ressent la reconnaissance du statut de personne part enti re membre de la grande communaut humaine porteur d une histoire individuelle Vanotti explique que l exp rience consistant tre reconnu comme une personne par les membres de la communaut dans ce cas par le m decin signifie pour le sujet malade la facult de prendre envers lui m me une attitude positive Il ne peut y avoir de respect pour soi si l on est compl tement coup des autres et de toute reconnaissance sociale fondement du sentiment de notre propre valeur non seulement ell
146. r tous ses sens pour couter voir ressentir rejoindre l autre non sur le contenu de la communication mais sur les motions exprim es Ces techniques ne sont pas habituelles et demandent un apprentissage Il s agit d une coute particuli rement subtile essayer d entrer en r sonance avec l autre alors que les mots sont perdus de sentir quelles sont ses motions sans m me savoir ce qui les provoque Mais le plus important est d utiliser ces outils avec honn tet et congruence Il s agit de construire et de maintenir une relation de confiance Naomi Feil distingue 4 phases au sein de l tape de r solution malorientation confusion temporelle mouvements r p titifs tat v g tatif A chaque phase correspondent des outils de validation sp cifiques verbaux et non verbaux La personne g e peut passer au cours de la journ e d une phase une autre alors c est au soignant de la rejoindre l o elle est 1 La malorientation Les personnes malorient es sont encore orient es dans le temps et l espace et respectent les conventions sociales mais elles expriment les conflits anciens sous des formes d guis es utilisant l entourage comme des symboles du pass Elles conservent une certaine autonomie fabulent pour masquer leur trouble de m moire n expriment pas leurs motions ne supportent pas un contact trop proche visuel physique La posture est souvent raide elles th saurisent pour tenter de ma triser les d
147. rants ils sont des acteurs essentiels de cette dramaturgie du quotidien 23 III B 2 c Th orie de l esprit corr lats neuro anatomiques Le concept de TDE se r f re l aptitude qu auraient certaines cr atures comprendre que leurs semblables ont galement des tats d esprit des d sirs des motions des croyances des intentions et savoir pr ciser le contenu de ces repr sentations Dieguez 2005 Pour un certain nombre d auteurs la TDE est une capacit m tacognitive car elle permet de comprendre les actes et les comportements d autrui en s appuyant sur l analyse des intentions des connaissances et des croyances relatives soi m me et autrui Pour V Thomassin Havet l intelligence sociale se d finit comme notre capacit interpr ter le comportement d autrui en terme d tat mental pens es intentions d sirs et croyances afin d interagir en soci t ainsi que lors de nos relations personnelles Cette comp tence sociale nous permet de comprendre les tats mentaux des autres et de pr dire ce qu ils vont ressentir penser ou faire Le terme intelligence sociale est un synonyme de TDE 18 On nous fait remarquer que l empathie d pend de structures c r brales se d veloppant plus pr cocement et est donc fonctionnelle plus t t dans le d veloppement que la TDE On peut aussi consid rer qu il existe diff rents niveaux d empathie Le ler est de comprendre ce qu
148. res r gions sont souvent cit es comme constitutives d un r seau motionnel Il s agit de l amygdale et de l insula Moll et al 2002 Carr et al 2003 Par contre pour V llm et al 2006 l empathie semble d pendre plut t du cortex paracingulaire ant rieur du cortex paracingulaire post rieur et de l amygdale Les ressorts empathiques semblent d pendre des r seaux impliqu s dans la production des d ductions sur les tats mentaux des autres mais elles semblent aussi probablement d pendre de la mise en uvre du r seau anatomique impliqu dans les processus affectifs Une revue de litt rature propos e par Seitz et al 2006 r alisant une m ta analyse bas e sur 80 tudes s int ressant aux corr lats neuro anatomiques des processus empathiques a r v l six activations distinctes dans le lobe frontal m dian Ces donn es vont dans le sens 60 des travaux montrant que des l sions du cortex pr frontal m dian ont un impact sur la perception qu un sujet peut avoir de son propre tat corporel des jugements motionnels et du comportement spontan Le cortex pr frontal m dian appara t comme un soubassement de l empathie humaine 18 Comme le montre V Thomassin Havet dans sa th se de neuropsychologie il existe certaines pathologies neurod g n ratives telles que la d mence frontotemporale s accompagnent fr quemment de d ficits empathiques Lough et al 2001 Gregory et al 2002 Ran
149. rme intelligence affective dans la vie quotidienne Le m decin g n raliste joue un r le pivot dans le r seau multidisciplinaire prenant en charge le malade atteint de la maladie d Alzheimer et son entourage Il est souvent pr sent d s l annonce du diagnostic il suit l volution naturelle de la maladie et il est l interlocuteur privil gi des aidants familiaux En partant de ce constat l applicabilit des m thodes ayant recours l intelligence affective pour la prise en charge du patient atteint de maladie d Alzheimer devient int ressante surtout quand le maintien domicile est toujours possible Les comp tences du m decin g n raliste dans le domaine de la psychologie appliqu e aupr s du malade et de son entourage occupent une place de plus en plus importante Conna tre la notion d intelligence affective peut aider les m decins g n ralistes dans leur pratique Malgr le nombre important des formations propos es de nos jours aux praticiens de la m decine g n rale les m thodes de la Validation Naomi Feil et Gineste Marescotti l humanitude peuvent trouver dans leur pratique quotidienne Le malade d Alzheimer demande une approche pluridisciplinaire m dicale et param dicale mais ce qui est souvent oubli c est le besoin d un change affectif d une relation humaine Comme on va le souligner par la suite les deux outils dont on a besoin pour travailler cet change sont l intelli
150. s l autonomie de la personne atteinte Etant donn le vieillissement de la population la fr quence la gravit et les cons quences qu entrainent cette pathologie pour le patient et son entourage elle devient de nos jours le centre de toutes les pr occupations La maladie d Alzheimer est un changement s v re de fonctions telles que la pens e et l intelligence elle appartient la forme la plus fr quente de d mence primaire pr s nile c est dire pouvant survenir d s l ge de 45 ans afin de la diff rencier de la d mence s nile survenant apr s 65 ans et li e au vieillissement De ce fait il est probable que la maladie d Alzheimer ait t en quelque sorte longtemps m connue de par la difficult distinguer les troubles mn siques li s l ge de ceux qui annoncent cette maladie d autant que pour les m decins et l entourage du malade cet tat chez un sujet g ne pr sentait pas grand int r t De fa on pratique il s inscrivait dans une sorte de fatalit inh rente la condition humaine comme une r signation face une d t rioration intellectuelle cons cutive l usure normale du temps 4 24 II C Epidemiologie La maladie d Alzheimer et les syndromes apparent s sont devenus un probl me majeur de sant publique en France et sont en passe de devenir une priorit en raison du vieillissement de la population et de l absence de traitement curatif La majorit d
151. s conditions diff rentes de mise en route d une conduite qui rel ve ou non de la volont du patient 24 M Delage compl te le tableau par la constatation que l individu n est rien sans le contexte qui pr cis ment le fait individu c est dire sans les relations avec un environnement qui le construit et qu il contribue construire Le sens des choses le sens du 70 monde ne sont pas dans le cerveau Ils sont entre les personnes dans une construction n cessairement partag e 25 Objectivement la maladie d Alzheimer est responsable de la destruction progressive des capacit s cognitives d une personne et des liens entre les personnes concern es par le malade D apr s Antoine Lejeune la r silience est un processus transactionnel capable de permettre e Que celui dont le cerveau est l s puisse voluer au maximum des possibilit s encore permises par la maladie e Que celui ou ceux dont le psychisme est bless puissent construire ensemble et avec le patient une nouvelle intersubjectivit Les auteurs adh rent ensembles au principe que le patient poss de des ressources internes propres lui Elles ont tendance s teindre mais elles peuvent tre activ es allum es par des ressources externes propres l environnement les accompagnants d abord les soignants ensuite 25 Ceux que Lejeune et Delage essaient de nous faire comprendre c est que finalement m me si le malade d
152. s formations en Validation qui permettent d en int grer la th orie et les techniques avant de les mettre en pratique Des cours et des formations sont propos s par les enseignants certifi s en Validation Il existe quatre niveaux de certification Chaque niveau est construit sur l exp rience et les connaissances acquises dans les cours pr c dents La certification de praticien en Validation individuelle se d roule pendant deux jours cinq fois dans l ann e Cela permet d exp rimenter les techniques aupr s des personnes d sorient es et de partager ensuite ces rencontres Il s agit d une d marche personnelle qui r pond un choix de formation soit de la part du personnel soignant soit de la part des institutions A l heure actuelle l emploi du temps d un m decin g n raliste est l objet d une surcharge consid rable d un c t en raison du nombre consid rables des consultations journali res et de l autre c t la vari t des formations dans d autres domaines m dicaux qui exigent une mise a jour r guli re Par contre les techniques qu on propose tant t pour le m decin g n raliste que pour l entourage familial et param dical am liorent consid rablement la prise en charge du patient d Alzheimer avec un maintien domicile qui peut se prolonger et une meilleure qualit de vie pour tout les acteurs impliqu s Je parlerais de naufrage s nile et non pas de la maladie d mentielle Je peux fa
153. s m dicaments symptomatiques Ces connaissances laissent pr sager des espoirs s rieux concernant le ralentissement de l expression clinique de la MA Le nouveau si cle qui commence sera celui de la connaissance du g nome qui apportera son lot important de possibilit s th rapeutiques Mais la ma trise des maladies neurod g n ratives n cessitera d explorer le postg nomique et en particulier des ph nom nes biologiques encore peu connus et extr mement complexes tels l tablissement et le maintien des r seaux neuronaux Quant l tiologie premi re de la maladie sa d couverte permettra de comprendre et de traiter de mani re curative Au total esp rons que la recherche m dicale apporte le plus t t possible les moyens d enrayer ce terrible fl au social familial conomique qu est la MA 43 ILF 2 Prise en charge non pharmacologique Il s agit de savoir si une pratique d ordre r ducatif ou psychoth rapique peut contribuer modifier l volution clinique de la maladie A ce jour aucune des valuations pratiqu es n a permis de mettre en vidence un effet th rapeutique des r ducations de la m moire d s lors qu un processus pathologique est engag ANAES 2003 Concernant les psychoth rapies ou les th rapies relationnelle individuelles ou groupales aucune valuation rigoureuse des r sultats n a t conduite pour des types pr cis de th rapies m me si des projets sont en vo
154. sations cognitives dans la maladie d Alzheimer est ce propos tr s instructif dans la mesure o il conduit se poser la question d un registre de fonctionnement psychique robuste d ordre affectif plus riche et plus d terminant qu on serait tent de le supposer Le malade d Alzheimer la diff rence de sujets souffrants d autres sortes de d sordres cognitifs il reste tout fait sensible l empathie Il appara t qu il y a chez les malades d Alzheimer une forme de primaut du registre affectif registre dans lequel ils semblent encore fonctionner du point du vue relationnel Tout se passe en effet comme s ils gardaient une forme de perception affective assortie de capacit s d expression de ce m me point de vue 1 la r flexion le fait que des capacit s d adaptation affectives puissent perdurer au del de la perte des capacit s cognitives intellectuelles et des comp tences psychodynamiques subjectives le travail associatif invite individualiser un registre de fonctionnement psychique affectif pr existent la maladie et ayant sa propre dynamique 52 La notion de trame affective de la pens e peut tre compar e ce qu est le rythme concernant le chant tandis que la subjectivit correspondrait elle la m lodie et la cognition aux paroles Cela conduit dans l approche des malades d Alzheimer s appuyer sur des outils conceptuels permettant de prendre en compt
155. sions directes s minaires sur la communication m decin patient etc Le m decin peut s exercer percevoir ses propres motions et celles de ses patients Cet exercice peut am liorer la relation Une relation empathique entre les deux partenaires de la relation de soins diminue les sentiments d isolement et d abandon du patient augmente sa satisfaction augmente la satisfaction du m decin Dans la relation th rapeutique il revient au m decin d exercer une empathie en un sens la fois passif et actif 1l lui revient de percevoir l motion que le patient ressent dans sa situation et de l accompagner dans la tentative d expliciter celle ci Smith et Hoppe d finissent la relation empathique comme un processus 39 qui guide les r ponses successives du m decin dans le sens de la rencontre et favorise l laboration cognitive Ce processus se d roule en six tapes reconna tre les moments d motion demander au patient ce qui se passe nommer l motion la l gitimer respecter les efforts du patient pour faire face lui offrir aide et soutien pour le futur On peut conclure que l articulation de ces diff rentes tapes constitue une piste vis e pragmatique qui aide concr tiser une attitude empathique En ce qui concerne le patient Alzheimer certains items sont plus difficiles envisager Ne serait ce que cette articulation m me parfois imparfaite et incompl te aide le m decin consid re
156. sique Dans tous les cas le th rapeute doit s adapter au degr de d t rioration de son patient en s accommodant des modes de communication qu il utilise et en tenant compte davantage de l change motionnel que de la valeur informative du discours Il veillera utiliser un mode d approche limit au pr sent 35 L approche psychoth rapeutique vise avant tout le soutien et l accompagnement du patient et de sa famille Les objectifs doivent rester modestes constamment r ajust s l volution de la maladie Les buts th rapeutiques doivent tre multiples diff renci s changeants selon l volution dans la forme mais pas dans les contenus Ils pourraient tre r sum s ainsi 1 reconna tre le malade dans son identit et l aider se reconna tre dans la dissolution de son identit 2 contenir ses angoisses et ses pertes narcissiques au travers de la r assurance de la bienveillance de l empathie et de la constance du cadre th rapeutique 3 relancer les processus de la pens e le th rapeute tant un Moi auxiliaire 4 aider identifier les d liaisons et formuler des liaisons entre les affects et les motions du pr sent et du pass 5 aider au travail d laboration de la r alit v cue actuelle et pass e en favorisant le maintien de l identit par la stabilit du cadre th rapeutique 6 favoriser le travail du deuil et favoriser d autres investissements 35 La r alit de la m
157. situ s sur les neurones postsynaptiques sont relativement pargn s Les r cepteurs muscariniques sont li s aux prot ines G Ils jouent un r le important dans la m moire de travail Les r cepteurs nicotiniques sont des canaux ioniques situ s essentiellement du c t pr synaptique avec une action sur le relargage d ac tylcholine Les agonistes muscariniques et nicotiniques pourraient avoir une activit pharmacologique int ressante en cours d exploration actuellement Les autres syst mes de neurotransmetteurs La d g n rescence neurofibrilaire va s tendre rapidement de nombreuses r gions corticales et sous corticales ce qui explique que de nombreux syst mes de neurotransmetteurs soient atteints vrai dire aucun syst me ne semble pargn qu il soit glutamatergique monoaminergique ou acide gamma amino butyrique GABA ergique Les neurones corticaux pyramidaux de projection projections cortico corticales ou sous corticales synth tisent des aminoacides excitateurs comme le glutamate ou l aspartate qui leur servent de neurotransmetteurs Ces grandes cellules pyramidales atteintes d une mani re privil gi e par la d g n rescence neurofibrilaire sont glutamatergiques Il existe un d ficit des syst mes monoaminergiques dont les corps cellulaires d origine sont situ s dans le tronc c r bral syst mes noradr nergiques ou s rotoninergiques Ces syst mes appartiennent comme les voies choliner
158. son humanit puisqu il perd sa raison 31 Dans un deuxi me temps de son analyse il constate que la d mence est v cue comme l absence de toute communication ce qui en soit est faux Or la communication entre deux individus est ce qui permet de faire merger sa propre conscience de soi et donc son humanit 31 L chantillon de m decins interrog s se mettent en accord sur l importance pour leur m tier de la communication dans tout le processus d une consultation m dicale ayant une touche enrichissante Un troisi me item soulign par son ouvrage c est le fait que la perte de la m moire est aussi une cause de la perte de l identit de l individu C est la m moire qui permet la conscience de soi dans la dur e c est dire qui permet au sujet de se penser identique dans le temps Etre d ment c est tre progressivement amn sique et donc enlis dans l instant dans un moment vide de sens sans pass ni avenir C est tre une sorte de fant me de ce que l on a t c est comme disait d j Esquirol 33 un homme priv des biens dont il jouissait autrefois C est un riche devenu pauvre Bref sans m moire un d ment ne serait qu une coquille vid e de son identit 29 Il nous fait part de plusieurs attitudes possibles adopt es par les m decins g n ralistes un hyper professionnalisme de la part de certains m decins qui pourrait tre 76 une attitude op r
159. srmemesdemenmmifiisnetematedetestestetatrantistemtectenesandsdtapaaatent ta tets REPE 49 IT B l a L Accordape affectif siuii a ea a a a a a 55 II B 1 bLardison des motions iiin a aa a ea a a e e aa 56 MB 1 c empreinte motionnelle eearri a a i net a eaeoe erini 57 UB 2L Empathie sassa iena aoan ne a A E AEE naar ste are TEASEE AER 58 HI B 2 a Empathie et corr lats neuro anatomiques ss 60 UB2 b Les NE urones Mironshoh i eaa a a a eaei 62 HI B 2 c Th orie de l esprit corr lats neuro anatomiques 66 IL B 3 R silience et maladie d Alzheitmer 88isnmssssssenitis ianness etinntritentieteieteeeieintate 68 HI C Retentissement dans la relation de soins sssssssesssssseessseesssereeseeressoeneseoeeeseereeseeneesoeneseeneeseereeseeneseeeees 72 HLCA Relation d soins sn nent en ni ner ne Ne lin den nel ren 72 HI C 1 a Les caract ristiques g n rales de la relation m decin malade sseseseseeeesiereerersirrrsierrrsrnrrerseese 72 HI C 1 b Particularit s de la relation m decin g n raliste patient Alzheimer eeeeeeereeeerrerrrererrresenees 75 HIC Le Pl ce d relation tiangulaire s3f ananas a nent a EEA tes 81 HI C 1 d Place de l empathie et de l intelligence affective dans la relation de soins sessen 81 UIC 2 La communication hon verbales resserrer nn eaoat eN iranienne N oieee aa eai 87 IL C 3 La m thode de Ginest Marescofti ses ds ar EE LA a 91 HI C 4 La techniq
160. ssement de nos connaissances au sujet de la maladie d Alzheimer et des troubles apparent s les causes demeurent inconnues comme nous ne savons pas encore 19 comment en arr ter la progression Ce que nous savons par contre c est que la maladie d Alzheimer poss de des caract ristiques histologiques les plaques s niles et la d g n rescence neurofibrillaire qui si gent dans certaines r gions du cerveau et qui provoquent des d ficits en neurotransmetteurs Il s ensuit une r duction importante de l ac tylcholine L avancement de nos connaissances concernant la maladie d crite par Alo s Alzheimer a surtout touch les aspects neuro anatomiques La maladie est savamment d cortiqu e au point d en oublier le malade lui m me Si on dit que le premier sympt me de la maladie d Alzheimer est la perte de m moire nous sommes en droit d affirmer qu elle est la maladie de l oubli alors que nous avons dans ce d veloppement des connaissances oubli le malade lui m me pour ce qu il est c est dire une personne qui souffre 1 Les relations entre l intelligence affective et la maladie d Alzheimer sont voqu es depuis peu de temps la th matique a toujours t l apanage de la psychologie et de la g ronto psychiatrie mais elle a t tr s peu abord e dans la pratique de la m decine g n rale Il n existe pas de conf rences de consensus de recommandations en ce qui concerne l approche pratique de ce te
161. stophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER 66 section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67 section BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE PROFESSEURS ASSOCI S M decine G n rale Professeur associ Alain AUBREGE Professeur associ Francis RAPHAEL MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S M decine G n rale Docteur Jean Marc BOIVIN Docteur Jean Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST PROFESSEURS M RITES Professeur Jean Marie ANDR Professeur Daniel ANTHOINE Professeur Pierre BEY Professeur Michel BOULANG Professeur Jean Pierre CRANCE Professeur Jean Pierre DELAGOUTTE Professeur Jean Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET VAUTRIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jacques ROLAND Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY 1972 Universit de Stanford Californie U S A Professeur Paul MICHIELSEN 1979 Universit Catholique Louvain Belgique Professeur Charles A BERRY 1982 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Professeur Pierre Marie GALETTI 1982
162. t 22 102 IV Discussion L objectif initial de ce travail tait de proposer une mise au point par rapport aux connaissances actuelles concernant l approche affective de la maladie d Alzheimer Il s agit d un regard pench sur la relation triangulaire de soins sur les interactions r alis es entres les participants de la relation afin de l am liorer il est n cessaire d explorer les ressources empathiques de chaque individu impliqu qu il s agisse du m decin de l aidant ou le malade lui m me La pierre angulaire de notre d bat est le fait qu en exploitant l empathie du malade d Alzheimer et en d veloppant l intelligence affective des soignants on pourra assister une nouvelle approche th rapeutique avec des r sultats plus gratifiants sur le plan relationnel et une diminution de l puisement de l entourage familial m dical et param dical Le biais principal de cette synth se c est la p nurie l heure actuelle dans la litt rature de sp cialit en ce qui concerne la relation entre l intelligence affective l empathie et la Maladie d Alzheimer Les malades d Alzheimer conservent la facult empathique malgr les stades avanc s de la maladie gr ce des structures neuro anatomique qui demeurent intactes longtemps Il est imp rieusement n cessaire d explorer cette capacit de la mettre en vidence et de l utiliser afin d am liorer la prise en charge globa
163. t nous ne parlons plus quelqu un qui ne nous parle pas ou ne peut nous r pondre nous ne regardons pas celui qui ne nous regarde pas ou qui ne r pond pas notre regard nous ne touchons pas qui ne peut nous toucher Naturellement nous sommes alors conduits face cet homme qui ne nous donne pas les preuves qu il est homme et que nous le sommes pour lui nous conduire comme nous nous conduirions face un non homme sans lui parler sans chercher son regard sans le toucher ou en le touchant comme on touche une chose 17 La conclusion tombe comme un verdict face cet homme qui ne parvient pas nous t moigner concr tement son humanitude et qui a donc besoin que l on soit particuli rement en humanitude avec lui nous cessons nous m mes de nous conduire comme des humains 17 L une des caract ristiques fondamentales de l tre humain est d tre en relation avec d autres tres humains C est une axiome qui fonde ce devoir de non abandon que poss dent notre soci t et chacun des hommes soignant ou non qui le constituent Les malade d Alzheimer vivent en quelque sorte dans une r alit dans un monde parall le au n tre un monde o les choses et les ph nom nes qui nous semblent vidents 94 rassurants solides peuvent soudain devenir incertains inqui tants fragiles Un monde o tout ce que nous accomplissons ais ment sans m me y penser peut devenir difficile et anxiog
164. t complexe L Amygdale contribue aussi au r seau neuro anatomique de la cognition sociale Des travaux ont postul que l amygdale tait essentielle au d veloppement de la TDE Baron Cohen et al 1999 Fine et al 2001 Il existe plusieurs arguments en faveur d une implication de l amygdale dans le comportement social l amygdale est activ e chez l homme lorsqu il d code des signes sociaux tels que le regard la reconnaissance motionnelle et les mouvements du corps Baron Cohen et al 1999 Morris et al 1996 Dans l tude de Baron Cohen et al 1999 Ainsi la r activit de l amygdale aux stimuli sociaux peut avoir un r le dans le d veloppement de la TDE Les amygdales nous permettent de d tecter une motion sur un visage et de chercher rapidement pourquoi l individu exprime cette motion conclut V Thomassin Havet III B 3 R silience et maladie d Alzheimer Si on prend la d finition de Boris Cyrulnik la r silience est le processus qui indique une nouvelle vie apr s un traumatisme P Fonagy indique en 1994 le fondement essentiel d une r silience repose sur une mentalisation riche et la possibilit d tablir un lien d attachement primaire s curisant Pour d velopper une r silience il faut une personnalit forte des ressources internes des ressources externes des facteurs de protection et du temps afin d affronter le traumatisme de la maladie et tre capable de
165. t verbal et sur le maintien de capacit s de communication De plus avec les expressions faciales la posture et le contact visuel ils pourraient tre des indicateurs de l tat motionnel L aspect social de la communication non verbale devrait galement tre pris en compte en se posant les questions suivantes comment se passent les communications non verbales entre le patient Alzheimer et les personnes famili res ou non famili res en particulier l entourage m dical ou param dical La synchronisation et l imitation non verbale qui accompagne la coordination sociale persiste t elle dans la maladie d Alzheimer Comment la d velopper Les attentes les attitudes et les croyances de l entourage influencent elles la d tection et l interpr tation des signaux non verbaux mis par le malade Les implications sont importantes pour le bien tre du malade Alzheimer et pour son entourage 43 III C 3 La m thode de Gineste Marescotti Le mot HUMANITUDE est semble t il apparu pour la premi re fois sous la plume de l crivain suisse Freddy Klopfenstein en 1980 il a t ensuite repris par Albert Jacquard Les cadeaux que les hommes se sont faits les uns aux autres depuis qu ils ont conscience d tre et qu ils peuvent se faire encore en un enrichissement sans limites d signons les par le mot humanitude 45 Ces cadeaux constituent l ensemble des caract ristiques dont bon droit nous so
166. te porte M me s il ne s agit pas n cessairement d aimer il importe en effet de se donner les moyens d investir les patients et d apprendre positiver valider renarcissiser Pour y parvenir il est utile d avoir des connaissances qui permettent une repr sentation de comment les choses se passent dans l esprit d un malade afin d approcher la raison d tre de ses comportements Cela passe notamment par la prise en compte du r le de l affectivit du malade et de l implication motionnelle des professionnels 12 Rejoindre l autre quand le vocabulaire est perturb voire absent c est utiliser la parole reformuler avec des mots clairs ses phrases parfois confuses en cas de doute utiliser des mots qui laissent place l ambigu t le questionner avec des mots simples viter ceux qui font appel la logique des choses Rejoindre l autre c est garder un contact visuel troit pendant les conversations pour soutenir le contact verbal sans enfermer la personne veiller la position de son corps changer avec son attitude ses mouvements ses gestes ses mimiques la tonalit de sa voix 99 Le sujet d ment est tr s sensible la composante motionnelle de la relation et donc pr sent toutes les manifestations non verbales L intervenant apprend observer les micros signaux donn s par l autre respecter la bonne distance pour ne pas d clencher la peur ou l hostilit utilise
167. ue de la Validation de Naomi Feil ss 97 IV DISCUSSION nan nt ee een na nn antenne ann 103 V CONCLUSIONS aaaeei arana naala stara een e et er teen ass anse atteste ee ne adsl saadaan Aaaa aaas 108 VE BIBEIOGRAPHIE asmionisaneonnentimintiainnnimannantininoninanns 110 VL A Liste des r f rences CIt es ssssennnnennmnnnessneseenssneneessneneessnnesesssneeeessnnesesssnee 110 VI B Liste des r f rences consult es e sssssessesssseeeeseeressoeressoeseseereeseeressoeeeseerneseereeseereseereeseeresseereseeeeeseene 114 18 LIntroduction Alzheimer un mot qui fait peur Comment pourrait il en tre autrement lorsqu on conna t les ravages que cette affection produit sur la personne une m moire patiemment construite depuis la naissance qui s effiloche au point de ne plus se rappeler le nom de ses petits enfants en venir ne plus reconna tre la personne avec qui on a v cu toute sa vie d adulte ne plus tre capable de r aliser des gestes simples que l on croyait acquis comme se nourrir en venir se perdre dans des endroits pourtant familiers et ne plus tre capable d utiliser le langage la parole pour interagir avec autrui pour exprimer ses motions faire conna tre ses besoins les plus l mentaires Une maladie qui fait que la personne atteinte ne se reconna t plus malgr une enveloppe corporelle relativement inchang e Dans ces conditions il n est pas si surprenant que l
168. ues de vie de l ensemble des moyens psychologiques par lesquels le m decin aide le malade Aider le patient s nescent consistera pr server la continuit de son identit durant les tapes volutives du vieillissement soulager son h morragie narcissique due aux pertes affectives et aux handicaps li s l ge renforcer son estime de soi soulager ses souffrances par la r solution de ses conflits conscients et inconscients Actuellement les possibilit s de soutien psychoth rapeutique aupr s des sujets s nescents sont en augmentation constante surtout en milieu institutionnel Cette croissance va de pair avec l essor important qu a pris la m decine de l ge avanc Mais si les m thodes psychoth rapeutiques se diversifient et se d veloppent aupr s des praticiens le d nominateur commun de toute approche de ce type reste la relation verbale qui utilise les capacit s psychologiques du patient une bonne communication et une continuit d changes entre le th rapeute et son client ainsi que la permanence du cadre psychoth rapeutique Grosclaude r sume ainsi ce processus La psychoth rapie implique la notion de soin psychique par la psych et pour la psych au travers de m diations diverses ou r duites totalement la parole dans une perspective de vie et de mieux tre pour un sujet dont la souffrance peut tre soulag e voire r solue sans pour autant pr tendre la disparition de la 78 malad
169. uestion de la recherche sur la maladie d Alzheimer illustr e par le programme ABORD Th se de m decine Universit Lyon 1 26 Avril 2001 34 Guard O amp Michel Bernard La maladie d Alzheimer Medsi McGrax Hill 1989 35 Guillemard T Enqu te des pratiques des m decins g n ralistes du d partement du Rh ne pour le diagnostic de la maladie d Alzheimer chez les patients de 75 ans et plus Th se de m decine n 70 mai 2006 Universit Claude Bernard Lyon 36 Gzil F Alzheimer questions thiques et juridiques G rontologie et Soci t no 128 129 juin 2009 p 52 53 37 GzilF Bio m decine et motions une contradiction insurmontable L exemple de la maladie d Alzheimer 38 Hanus M La r silience quel prix Survivre et rebondir Paris Maloine 2001 39 Hauw J J Dubois B et al La Maladie d Alzheimer John Libbey Eurotext 1997 40 Hazif Thomas C Thomas Ph Arroyo Avillo E M Histoire du concept de d mence et volution des classifications G rontologie et Soci t 1999 88 49 78 41 Iliffe S Manthorpe J Eden A Sooner or later Issues in the early diagnosis of dementia in general practice a qualitative study Fam Pract 2003 20 4 376 81 42 Jaspers K Allgemeine Psychopathologie 5th Ed Manchester University Press 1959 43 Jouvent R sous la direction de Za vuln rabilit Monographies de Psychopathologie Paris Presses Universitaires de France 2001 116 44 La Lettr
170. ueuse de leur identit Il s agit d identifier les motions que ces personnes essaient de faire passer dans leurs propos ou dans leurs comportements et de les ent riner les valider En leur permettant d exprimer leurs motions elle les aide terminer des t ches inachev es r soudre des conflits ou tout au moins trouver un certain apaisement La Validation est ainsi le m lange e d une attitude de base fond e sur l empathie e d une repr sentation th orique de l tape de vie des personnes tr s g es d sorient es e de techniques de communication verbales et non verbales adapt es aux diff rentes phases de la d sorientation La Validation est bas e sur une attitude de respect et d empathie l gard des personnes g es qui avant de mourir luttent pour accomplir une t che inachev e L empathie construit la confiance la confiance am ne la s curit la s curit apporte la force la force renouvelle l estime de soi l estime de soi r duit le stress et restaure la dignit Valider c est par une attitude empathique permettre l expression des motions des sentiments enkyst s depuis des ann es C est permettre le retour dans le pass afin de r soudre ce qui est rest en suspens C est essayer de renouer les fils perdus des motions de toute une vie 98 Au grand ge vient le temps du bilan et de l acceptation des choix faits La r alisation de soi l int grit consiste f
171. ui ont servi par la suite au travail de synth se des donn es lors de la r daction de notre travail IL A 3 Analyse qualitative Chaque article a t trait de mani re individuelle en fonction des mots cl s utilis s Les articles ont t lus en totalit ont a effectu une soustraction des id es fortes et avec des exemples de citations du texte HI B Au sujet de l intelligence affective chez le patient atteint de maladie d Alzheimer IIL B 1 L Intelligence affective Les premi res tudes sur l intelligence motionnelle affective sont apparues au d but des ann es 1990 avec les travaux de Salovey et Mayer Ceux ci d finissent l intelligence motionnelle affective comme suit Une forme d intelligence qui suppose la capacit 49 contr ler ses sentiments et motions et ceux des autre faire la distinction entre eux et utiliser cette information pour orienter ses pens es et ses gestes Salovey et Mayer 1990 Ces auteurs ont par la suite r vis leur d finition de l intelligence motionnelle Selon cette nouvelle d finition qui est aussi la plus g n ralement accept e l intelligence motionnelle affective d signe L habilet percevoir et exprimer les motions les int grer pour faciliter la pens e comprendre et raisonner avec les motions ainsi qu r guler les motions chez soi et chez les autres Depuis environ 10 ans un autre courant de recherc
172. un syndrome d mentiel mais surtout peut accompagner ou inaugurer un syndrome d mentiel Un syndrome d pressif seul ne suffit pas expliquer un d clin cognitif Le comportement du patient pendant l entretien doit tre appr ci L entretien doit rechercher des troubles affectifs comportementaux ou d expression psychiatrique troubles du sommeil apathie d pression anxi t hyper motivit irritabilit agressivit hallucinations id es d lirantes etc qui peuvent tre observ s dans le cadre d une maladie d Alzheimer ou d une autre d mence d mence corps de Lewy d mence fronto temporale d mence vasculaire Cet entretien peut tre structur l aide d chelles telles que le NeuroPsychiatric Inventory NPD et l chelle de dysfonctionnement frontal EDF e Examen clinique L examen clinique doit appr cier L tat g n ral poids et cardio vasculaire hypertension art rielle troubles du rythme Le degr de vigilance recherche d une confusion mentale Les d ficits sensoriels visuel ou auditif et moteurs pouvant interf rer avec la passation des tests neuropsychologiques L examen neurologique reste longtemps normal dans la maladie d Alzheimer Recherche de comorbidit s La recherche de comorbidit s d pression anxi t maladie cardio vasculaire d nutrition insuffisance r nale trouble m tabolique apn es du sommeil complication iatrog ne prise de tox
173. une relation de confiance non galitaire impliquant la distance et l asepsie 28 Pour approfondir les choses on fait appel la th orie psychanalytique qui a d fini deux concepts le concept de transfert et celui de contre transfert Il s agit des r actions affectives conscientes et inconscientes qu prouve le patient l gard de son m decin En effet dans le cadre de la relation m decin malade des d sirs inconscients sont actualis s et un certain nombre de d sirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la personne du m decin en ce qu il repr sente inconsciemment un autre personnage Le malade peut ainsi r p ter des situations conflictuelles qu il a v cu dans son pass Par contre le contre transfert se d finit comme les r actions affectives conscientes et inconscientes qu prouve le m decin vis vis de son patient Ce contre transfert et tr s directement li la personnalit et l histoire personnelle du m decin 28 Dans la majorit des cas le contre transfert est positif autorisant une relation m decin malade de qualit caract ris e par l empathie du m decin et une action th rapeutique efficace 28 L efficacit et la qualit de la relation m decin malade a come support le fait que le m decin s identifie au patient et comprend sa situation tout en tant capable de garder une certaine distance vis vis de lui distance requise par l objectivit n c
174. vation de possibilit s d expression comportementale de capacit s perceptives et de comp tences dans le registre de la m moire affective et plus g n ralement de l intelligence affective Les performances proc durales elles m mes sont impr visibles qu il s agisse de chanter de marcher ou de r aliser quelle que t che que ce soit ce dont les malades peuvent se r v ler capables pour autant que l on vite de s adresser leur conscience volontaire 44 Ploton voque la contribution par excellence des facteurs psychologiques comme facteurs tiers responsables de l installation de la d mence Par essence la pens e est information elle est sens et le corps avec son centre op rationnel qu est le cerveau constitue le support qui permet la pens e de se mat rialiser et donc d une certaine fa on d exister 44 Dans un autre article pour Ploton la question qui se pose concernant la communication est et demeure celle d interactions subjectives et ou de co ncidences troublantes que l on est tent de relier des ph nom nes de communication dont on ne sait identifier ni les canaux ni les codes Les relations avec les malades d Alzheimer sont ce sujet int ressantes tudier du fait de leur sensibilit l empathie La communication est moins une affaire de technique que de disponibilit d esprit 1 Il propose par la suite des pas suivre afin de r aliser un
175. vec lui les d cisions ad quates le concernant La conception d empathie impliqu e dans la relation de soins a t d fini de mani re variable selon les auteurs qui l ont mentionn dans leurs approches L on peut sch matiser comme suit les divergences de base entre les auteurs quant la conceptualisation de l attitude empathique e elle se r sumerait une aptitude cognitive du m decin consistant se mettre dans la situation du patient tout en gardant une distance motionnelle e elle serait une r action motionnelle involontaire qui d pendrait des programmes biologiques inn s r glant les interactions sociales e elle engloberait une composante cognitive et une composante motionnelle 36 Le troisi me item s impose tous ceux qui consid rent les composantes motionnelles et cognitives comme indispensables la connaissance de soi d autrui et du monde Comme le dit Damasio 37 il n y a pas de cognition sans motion ni d motion sans cognition Dans une interaction chaque partenaire s identifie corporellement l autre par un processus qui on l a dit am ne les partenaires entrer activement en syntonie mais qui reste souvent subliminaire 38 On peut parler d change et partage affectif qui s accomplissent gr ce un m canisme inconscient qui permet une analyse imm diate et rapide des signaux corporaux et d un autre c t gr ce un processus d change
176. xister et d tre entendus Cette m thode repose notamment sur la notion que l ge extr me de la vieillesse sert quelque chose la personne tr s g e a une t che personnelle accomplir Au soir de sa vie elle passe en revue 97 les bons et les mauvais moments de son existence Comme le sugg re Naomi Feil par m taphore elle revisite la maison de sa vie pi ce par pi ce pour partir en laissant une maison propre Ce n est pas une t che facile et certaines peuvent ne pas en venir bout d autant que la maison est encombr e et qu elles cumulent des pertes de m moire une atteinte des fonctions sensorielles des troubles de la motricit K Munsch Roux et F Munsch prolongent cette r flexion La th orie de la Validation met en relief le fait que de nombreuses personnes d sorient es souvent diagnostiqu es comme atteintes d une d mence de type Alzheimer sont en fait dans la derni re phase de leur vie essayant de r soudre des t ches de vie non finalis es pour pouvoir mourir en paix Leur bataille finale est importante pour elles et nous les soignants nous pouvons les y aider En utilisant les techniques de Validation nous offrons aux personnes tr s g es d sorient es la possibilit d exprimer ce qu elles souhaitent exprimer travers une fa on de communiquer verbale ou non verbale 54 La Validation a pour objectif de maintenir la communication dans le prendre soin en d veloppant une relation respect

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