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MODE D`EMPLOI MONFINANCIER VIE

1. celui de la barri re de protection fix e 50 du niveau de constatation initiale le Souscripteur ne b n ficie pas de la garantie en capital et peut perdre jusqu la totalit de son investissement initial En cas de rachat ou d arbitrage des sommes investies sur l instrument financier avant la date de remboursement final la valorisation retenue sera fonction des param tres de march du jour et est susceptible d occasionner une perte en capital Le Souscripteur est expos au risque de d faut de la banque mettrice ainsi qu une d gradation de la qualit de cr dit de cet tablissement Le Souscripteur ne per oit pas les dividendes vers s par les actions composant l indice de r f rence Le Souscripteur ne conna t pas l avance la dur e de son investissement du fait du m canisme de remboursement anticip En cas de march fortement haussier le gain peut tre plus faible que l volution de l indice de r f rence du fait du m canisme de plafonnement des gains Le rendement de l instrument financier est tr s sensible une faible variation de l indice de r f rence aux alentours de la barri re de protection en capital fix e 50 du niveau de constatation initiale Souscripteur Co Souscripteur Paraphe s 1 exemplaire Assureur 2 exemplaire Souscripteur s 3 exemplaire Courtier 2 4 Va EF mn j 4 12 Fi Fa a Y A bd IR F W a ae S GRO
2. 6 Autres Actifs SCPI Produits structur s Pr ciser le dispositif le cas ch ant Quel est votre horizon de placement 13 5 ans 5 8ans Oplus de 8 ans Cet objectif doit tre confront votre temp rament d investisseur Ce temp rament est fonction des risques que vous tes dispos assumer en cas de baisse des march s financiers Si vous investissez sur des supports autres que les fonds en euros du contrat les montants investis ne sont en effet pas garantis mais sujets des fluctuations la hausse ou la baisse d pendant en particulier de l volution des march s financiers P araphes Les profils pr sent s ci dessus ont vocation vous aider dans la construction de votre allocation d actifs en coh rence avec votre exp rience vos objectifs et votre sensibilit au risque Bien entendu les r partitions entre les diff rentes classes d actifs notamment fonds en euros et autres actifs pr sentant un bon couple rendement risque peuvent tre ajust es en fonction de vos sensibilit s vis vis de ces actifs Choix 10 Vous attestez que vos objectifs ainsi que votre temp rament d investisseur sont bien pris en compte Dans ces circonstances le s contrat s d assurance s lectionn s avec l accompagnement de MonFinancier constitue nt une solution adapt e votre situation et vos besoins exprim s Vous reconnaissez assumer l enti re responsabilit d un choix autre que celui propos
3. Fonds en euros Actions Autres Actifs SCPI Produits structur s CO Mod r ayant un horizon de placement long terme vous souhaitez ma triser le degr de risque de votre placement tout en tant pr t accepter des fluctuations moyennes la hausse comme la baisse de votre capital pour en am liorer les performances Celui ci sera investi d une part sur les actions pour rechercher les plus values long terme et d autre part sur le fonds en euros et autres actifs pr sentant un bon couple rendement risque Equilibr E Fonds en euros Actions 6 Autres Actifs SCPI Produits structur s O Audacieux ayant un horizon de placement long terme vous acceptez une prise de risque plus importante pour rechercher davantage de performance Afin de tendre vers cet objectif un accent tout particulier sera mis sur les placements en actions 15 5 Dynamique E Fonds en euros E Actions Autres Actifs SCPI Produits structur s O Offensif ayant un horizon de placement long terme vous tes pr t vous positionner sur des march s tr s volatils dans l espoir de r aliser un maximum de performance Pleinement conscient des risques encourus vous acceptez de tr s fortes fluctuations la hausse ou la baisse sur la valeur de votre capital Votre capital sera investi quasi exclusivement sur des supports en actions 1 Offensif Fonds en euros Actions
4. et de tout changement ou modification effectu s par vos soins ou votre demande apr s la date de signature de ce document Choix 201 Vous ne souhaitez pas remplir ce document vous tes autonome Vous d clarez souscrire au x contrat s d assurance conform ment au x bulletin s de souscription compl t s et sign s par vos soins Vous reconnaissez assumer l enti re responsabilit de vos choix et pr cisez que cette d cision est prise en connaissance de cause en d pit de l offre de conseil propos e par MonFinancier Date et Signature Nom et pr nom
5. MoNnFNaNcIER C est avec plaisir gue Je vous accueille parmi les nombreux pargnants ayant choisi MonFinancier Comme partenaire de leur patrimoine Je vous informe ge votre conseiller MonFinancier vous contactera dans un d lai de 3 Semaines environs apr s la validation de votre Souscription l occasion de ce Premier rendez vous de Suivi votre Conseiller S aSSurera gue Vous avez re u int gralit deS l ments n cessaires la Vie de votre Contrat Merci de votre confiance Bien vous Yannick YAMO Pr sident MonFinancier Conseiller en Investissement Financier D011939 Membre de la Chambre Nationale des Conseillers en Investissements Financiers CNCIF association agr e par l Autorit des March s Financier AMF Membre de la CNCIF MonFinancier SAS est une filiale de MonFinancier SA MonFinancier Soci t par Actions Simplifi e enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494162233 au capital de 10 000 00 euros dont le si ge social est situ 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes T l 02 99 30 06 43 Email contact monfinancier com Web www monfinancier com N de TVA FR15494162233 NAF 7022Z Courtier d assurance enregistr PORIAS sous le n 07 031 613 www orias fr Garantie financi re MMA COVEA RISKS adh rent n 226419 police n 112786342 226419 D marchage bancaire et financier n 2072290775MY Transactions sur Immeuble et Fonds de Commerce n 11359 d livr e le 14 04 20
6. mentaires 15 Moyen de paiement La prime est elle pay e par d bit du compte bancaire du souscripteur L OUI L NON compl ter l annexe Instrument de paiement L instrument de paiement mane t il d un tablissement de cr dit situ sur le territoire fran ais C OUI L NON compl ter l annexe Instrument de paiement Clause CNIL Article L 561 45 du Code mon taire et financier Conform ment la Loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification des donn es vous concernant Ces informations sont n cessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L 561 5 L 561 23 du Code mon taire et financier A d faut votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas tre prise en compte Vous pouvez exercer votre droit d acc s aupr s de la commission nationale de l informatique et des libert s 8 rue Vivienne 75002 Paris d atteste de l exactitude des informations ci dessus et je reconnais avoir t inform que celles ci sont obligatoires Par ailleurs j autorise l interm diaire d assurance communiquer l assureur en application des articles L 561 7 et L 561 8 du Code mon taire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences nonc es l article L 561 6 du Code mon taire et financier Les donn es recueillies pourront faire l
7. tre accept qu la condition que vous ayez r pondu correctement l ensemble des questions A d faut de r ponses exactes dans le cadre d un versement libre ou d arbitrage votre investissement sera effectu sur le ou l un des fonds en euros pr vu s au contrat et dans le cadre d un versement initial votre investissement sera effectu sur l un des supports mon taires pr sent au contrat Question 1 La dur e maximum de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 est elle de 8 ans Oui _ Non L Question 2 La valeur de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 est elle garantie en cas de rachat avant l arriv e ch ance Oui Non Question 3 ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 pr sente t il un risque de perte en capital l ch ance Oui _ Non L Question 4 ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 permet il de recevoir des revenus avant l ch ance Par avant l ch ance il faut entendre avant le terme de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 fix au 10 02 2021 la date de fin de l instrument financier Nous sommes donc ici dans une hypoth se de remboursement anticip et ou de versement de coupon Oui Non Question 5 ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 peut il faire l objet d un remboursement anticip Oui Non Question 6 Portez vous tout ou partie du risque de d faut de l metteur Oui Non SIGNATURES Le Souscripteur reconna t avoir pris connaissance des dispositions des pr sentes et en acce
8. E EEE R sidence fiscale Votre patrimoine Vos revenus mensuels O de 2 500 Cde 2 500 5 000 Cde 5 000 10 000 de 10 000 Montant annuel de votre imposition Si Imp t Solidarit sur la fortune montant annuel Quelle est l estimation de votre patrimoine global Moins de 100 000 De 100 000 300 000 De 300 000 750 000 De 750 000 1 300 000 De 1 300 000 2 000 000 CP lus de 2 000 000 Composition de votre patrimoine R sidence principale C Immobiliers de d fiscalisation ClContrats Assurance vie CLiquidit s CP ortefeuille de valeurs mobili res HAUTES irao o a a a O Conservateur ayant un horizon de placement court ou moyen terme vous souhaitez garantir l int gralit de votre capital Celui ci doit int gralement tre investi sur le fonds en euros S curitaire Fonds en euros Actions Autres Actifs SCPI Produits structur s O Prudent ayant un horizon de placement moyen long terme vous souhaitez limiter l exposition de vos placements aux risques afin de r aliser vos projets en toute s curit Votre capital sera donc majoritairement investi sur le fonds en euros et autres actifs pr sentant un bon couple rendement risque Une dynamisation de l pargne pourra tre assur e par une exposition limit e aux actions Prudent
9. Ouvriers qualifi s 66 Ouvriers non qualifi s 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans commer ants chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions interm diaires 76 Anciens employ s et ouvriers 81 Ch meurs n ayant jamais travaill 82 Autres personnes sans activit professionnelle 99 Non renseign Inconnu ou sans objet Codes NAF Agriculture sylviculture et p che B Industries extractives C Industrie manufacturi re D Production et distribution d lectricit de gaz de vapeur et d air conditionn E Production et distribution d eau assainissement gestion des d chets et d pollution F Construction G Commerce r paration d automobiles et de motocycles H Transports et entreposage H bergement et restauration Information et communication K Activit s financi res et d assurance L Activit s immobili res M Activit s sp cialis es scientifiques et techniques N Activit s de services administratifs et de soutien O Administration publique P Enseignement Q Sant humaine et action sociale R Arts spectacles et activit s r cr atives S Autres activit s de services T Activit s des m nages en tant qu employeurs activit s indiff renci es des m nages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre U Activit s extra territoriales WB0036DSA Octobre 2010 3 z com
10. bien t inform que cet instrument financier est construit dans la perspective d un investissement sur la dur e totale de la formule soit une dur e de 8 ans Pour investir sur le support en unit s de compte ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 il est recommand que la date de terme de votre contrat soit gale ou sup rieure au 10 02 2021 ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 n est pas ligible dans le cadre des options de votre contrat Les sommes provenant du remboursement de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 seront investies sur l un des supports mon taires pr sents au contrat la date de remboursement Souscripteur Co Souscripteur Paraphe s 1 exemplaire Assureur 2 exemplaire Souscripteur s 3 exemplaire Courtier 3 4 Va f 7 x n pm g EX SIT bd TA E 4 Y Munana GROUPE GENE e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 Questionnaire remplir obligatoirement Nous vous prions de r pondre aux questions ci dessous qui ont pour objet de s assurer de votre bonne compr hension du fonctionnement de l Instrument financier ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 Votre investissement sur ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 ne pourra
11. objet de transmission des tiers autoris s et d autres soci t s du groupe Generali Fait le J Signature du Client e cie vie Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances Soci t Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris WB0O036DSA Octobre 2010 Codes CSP 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commer ants et Assimil s 23 Chefs d entreprise de 10 salari s ou plus 31 Professions lib rales 33 Cadres de la Fonction publique 34 Professeurs professions scientifiques 35 Professions de l information des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ing nieurs et cadres techniques d entreprise 42 Instituteurs et assimil s 43 Professions interm diaires de la sant et du travail social 44 Clerg religieux 45 Professions Interm diaires administratives de la Fonction publique 46 Professions interm diaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contrema tres agents de maitrise 52 Employ s civils et agents de service de la Fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employ s administratifs d entreprise 55 Employ s de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61
12. 09 Conseiller en Investissements Financiers r f renc sous le n D011939 par la CNCIF association agr e par l Autorit des March Financiers En application de la loi 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar aupr s de la CNIL sa d tention d informations collect es R c piss n 1569707 MonFinancier Soci t Anonyme enregistr e au RCS de Paris sous le n B451010821 au capital de 506 272 48 euros dont le si ge social est situ 17 avenue George V 75008 Paris Email contact sa monfinancier com Soci t cot e au march Libre Nyse Euronext Code ISIN FR 0010882886 com MoNnF Nance Fiche de Connaissance Document joindre toute souscription informations couvertes par le secret professionnel En application des diff rentes l gislations auxquelles nos activit s sont soumises nous vous prions de trouver ci apr s les informations r glementaires qui r giront l ensemble de nos relations contractuelles Conseil en Investissements Financiers cette activit r gie par la loi n 2003 706 du 1 ao t 2003 le Code Mon taire et Financier et les lois d crets et ordonnances s y rattachant est exerc e sous couvert de l enregistrement n D011939 aupr s de la CNCIF association agr e par l Autorit des March s Financiers et consultable sur le site www amf france org D marchage Bancaire ou Financier cet
13. 2 Tableau des valeurs de rachat et montant cumul des versements bruts Je compl te le tableau avec les valeurs a et b indiqu es pr c demment dans le tableau ci dessous Annee Montant cumul des versements bruts effectu s a sur le contrat exprim en euros indication manuscrite par le client Support euros valeurs de rachat minimales b personnalis es exprim es en euros Ne pas in E TEE T Eden compl ter si la garantie de pr voyance est souscrite valeur identique pour les huit 8 ans Si j ai souscrit la garantie de pr voyance alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprim e en euros Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de pr voyance sont indiqu es l article Montant cumul des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premi res ann es de la Note d information valant Conditions G n rales Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Signatures Merci de bien vouloir apposer votre vos signature s dans les deux cadres ci dessous Je reconnais avoir recu les prospectus simplifi s des unit s de compte s lectionn es dans le pr sent Bulletin de souscription dont la liste figure en Annexe Financi re et pris connaissance de leurs principales caract ristiques Les prospectus simplifi s des unit s de compte pr sentes au contrat sont disponibles sur simple
14. 5 L Trimestrielle minimum 150 L Semestrielle minimum 300 _ Annuelle minimum 500 Je r partis mes Versements libres programm s comme suit Support s s lectionn s libell s Codes ISIN Minimum 50 euros par support Fonds en euros Eurossima LD D DO DO OL OO O1 1 1 1 1 LD D DO DO OL OO 1 1 1 1 1 EF et SEE Total 1 Les Versements libres programm s sont incompatibles avec les options suivantes S curisation des plus values Dynamisation des plus values et Rachats partiels programm s Dur e du contrat 1 Dur e Viag re _ Dur e D termin e ans minimum 8 ans Acc s la consultation et aux transactions en ligne _ En souscrivant au contrat MonFinancier Vie je demande recevoir mon code d acc s confidentiel afin de pouvoir consulter ou g rer mon contrat en ligne Ce code sera attribu sous r serve de respecter les r gles pr vues par l article Souscription consultation et gestion du contrat en ligne et de l Annexe 3 Consultation et gestion en ligne de la Note d Information valant Conditions G n rales Options 1e Garantie de pr voyance Le b n fice de la garantie de pr voyance n est accord que si l les Assur s est sont g s de plus de 12 ans et de moins de 75 ans L J opte pour la garantie plancher M J ai bien pris connaissance des caract ristiques de la garantie que j ai souscrite ainsi que son mode de tarification d finie d
15. 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libell en unit s de compte et ou en euros Bulletin de souscription Souscripteur Assur Codes produits Dur e Viag re P5501 Dur e D termin e P5502 Co Souscripteur Co Assur Tous les champs sont obligatoires d faut votre Bulletin de souscription ne pourra tre accept et vous sera retourn Vous devez joindre la ou les copie s recto verso d une pi ce officielle d identit en cours de validit CIM _ Mme Mlle Nom et Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal j Ville Date de naissance y 1 D partement CSP j T l phone 1 y 1 i E mail Profession CIM Mme Nom et Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal j j j Ville Date de naissance 1 y 1 D partement Profession CSP T l phone 3 y 1 1 y E mail La co souscription n est possible que pour les couples mari s sous le r gime de la communaut l gale ou sous le r gime de la communaut universelle Sauf stipulation contraire le versement du capital en cas de d c s sera effectu au premier 1 d c s Une copie du contrat de mariage doit tre jointe au Bulletin de souscri
16. BLE LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE DOSSIER WB0036DSA Octobre 2010 DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci apr s sont recueillies en application des articles L 561 5 et L 561 6 du code mon taire et financier CI Nouveau client Ll Client existant N de client N de contrat Anciennet de la relation avec Generali L moins d un an L plus d un an 10 Identit de la personne physique contractante 100 IDENTIFIANTS Civilit LT Mr C Mme C Mlle Nom et pr nom Nom de jeune fille Adresse Nationalit s L FRANCE Cl UNION EUROP ENNE C PAYS HORS UNION EUROP ENNE Pr ciser Date de naissance Lieu de naissance Situation familiale 1 C LIBATAIRE O MARI E O UNION LIBRE Activit professionnelle si retrait e profession ant rieure Profession actuelle ou derni re profession exerc e Code CSP Si TNS code NAF N de SIREN R sidence Fiscale LI FRANCE C UNION EUROP ENNE L PAYS HORS UNION EUROP ENNE Si la r sidence fiscale est hors de France compl ter l annexe non r sident Pr ciser le pays de r sidence fiscale 101 DOCUMENTS PR SENT S CICNI l PASSEPORT I PERMIS DE CONDUIRE I CARTE DE S JOUR OU DE R SIDENT L Paiement de la prime par d bit du compte bancaire du souscripteur ouvert aupr s d un tablissement de cr dit situ sur le territoire fran ais CHEQUE BANCAIRE OU AUTORISATION
17. DE PRELEVEMENT RIB OU AVIS D EXECUTION DU VIREMENT RIB 11 Cocontractant e Est il pr vu un cocontractant e la souscription L OUI si oui compl ter l annexe Cocontractant e LC NON 12 Donn es financi res et patrimoniales WB0036DSA Octobre 2010 El H DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE 13 Origine des fonds affect s l op ration Renseigner les dates et ou montants correspondants aux rubriques coch es Nature Date Montant affect l op ration C pargne LT Revenus C H ritage __ CT Donation TERE Cl Cession d actifs L Mobiliers __ L Immobiliers __ CT Professionnels __ CL Autres pr ciser __ L Gains au jeu justificatif obligatoire __ LT Autres pr ciser o oO oOoOoOOOOO alilia justificatif obligatoire 14 Type de versement et objectifs du versement 140 TYPE DE VERSEMENT LI Souscription nouvelle L Versement suppl mentaire sur contrat N C Montant annualis du versement p riodique ou du versement programm LI Montant de la prime unique ou du versement libre 141 OBJECTIFS DU VERSEMENT cocher un ou plusieurs objectifs C1 Transmettre un capital mes h ritiers ou des tiers C Constituer un capital horizon de plus de 8 ans CT Financer un projet futur L Disposer de revenus compl
18. MODE D EMPLOI MoNFINANCIER MONFINANCIER VIE ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 Pour tablir votre contrat MonFinancier Vie nous vous remercions de bien vouloir r unir les l ments suivants P O Le bulletin de souscription compl t et sign O Le bulletin sp cifique ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 compl t et sign 1 La copie recto verso de la pi ce d identit en cours de validit du souscripteur Le ch que au nom du souscripteur et l ordre exclusif d E CIE Vie O Un RIB au nom du souscripteur O L autorisation de pr l vement en cas de mise en place de versements programm s Le Dossier client personne physique compl t et sign O La Fiche de connaissance compl t e et sign e D lt Merci de renvoyer votre dossier complet l aide de l enveloppe retour pr affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir MonFinancier Libre R ponse N64323 35049 RENNES Cedex W Besoin d aide ALa 0800 113 133 contact monfinancier com COM MN Near MONFINANCIER Soci t de courtage d assurance N ORIAS 07031613 SARL au capital de 10 000 Siren 494 162 233 RCS Rennes Si ge social 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes Site internet Wwww monfinancier com e mail contact monfinancier com cve eve GENERALI e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge social 7
19. UP e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 FACTEURS DE RISQUE L instrument financier est expos au risque de cr dit et au risque de march Risque de cr dit Le souscripteur est expos au risque de cr dit de l metteur de l instrument financier faillite ou d faut de paiement Il peut subir une perte en capital totale Risque de march Les titres vendus avant la date de remboursement pr vue le 10 02 2021 risquent d enregistrer une moins value par rapport au prix d acquisition notamment en cas d volution d favorable des conditions de march au moment de la vente pouvant avoir un effet sur le prix Ainsi il y a un risque de perte en capital non mesurable a priori en cas de d sinvestissement anticip du fait d un rachat d un arbitrage d un transfert ou du d nouement par d c s gt Frais au titre du support en unit s de compte Les frais de gestion du contrat au titre du support en unit s de compte peuvent tre pr lev s sur un autre support gt Modalit s d investissement de d sinvestissement L investissement sur ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 est r serv aux seules op rations de versement et ou arbitrage Le souscripteur a
20. a Note d information valant Conditions G n rales d faut de r ception de vos Conditions Particuli res dans un d lai de trente 30 jours veuillez contacter e cie vie Signature du Souscripteur Assur Signature du Co Souscripteur Co Assur pr c d e de la mention lu et approuv pr c d e de la mention lu et approuv Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 je dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es qui me concernent Je peux exercer ce droit en m adressant e cie vie 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris T l 01 58 38 28 00 Ces informations sont destin es l Assureur et sont n cessaires au traitement de mon dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat notamment mon Courtier Par la signature de ce document j accepte express ment que les donn es me concernant leur soient ainsi transmises Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur WBC5501BSA P5501 P5502 Mars 2011 Gestion des imprim s Va f 7 x n pm g EX SIT bd TA E 4 Y Munana GROUPE GENE e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatr
21. ans l Annexe Option Garantie de pr voyance de la Note d information valant Conditions G n rales 2 Options de gestion Si vous souhaitez souscrire une option de gestion pr vue au contrat veuillez renseigner le Bulletin d options B n ficiaires En cas de vie de l Assur L Assur contrat de Dur e D termin e uniquement En cas de d c s de l Assur Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assur d faut les enfants de l Assur n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut les h ritiers de l Assur L ou autre s B n ficiaire s d faut les h ritiers de l Assur Vous pouvez galement r diger votre clause b n ficiaire de la fa on la plus compl te possible sur l annexe jointe votre Bulletin Valeurs de rachat Ce tableau doit tre obligatoirement compl t d faut le Bulletin de souscription ne pourra tre accept et me sera renvoy ainsi que mon versement 1 Caract ristiques du contrat Frais d entr e sur versements 0 e a montant du versement initial brut et net de frais d entr e Ne pas compl ter b si la garantie de pr voyance est souscrite e b montant du versement initial brut et net de frais d entr e affect au support en euros Ce montant investi correspond la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premi res ann es du contrat sur le support en euros
22. ant pas soumis une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs compagnies d assurance nous vous informons que nous fondons notre conseil sur l analyse des contrats du march g r s par les compagnies d assurance suivantes ACMN Vie Apicil E Cie Vie Generali Vie Transactions Immobili res sans maniement de fonds cette activit r gie par la loi n 70 9 du 02 janvier 1970 dite loi Hoguet et les lois d crets et ordonnances s y rattachant est exerc e sous couvert de la carte professionnelle n 11359 d livr e par la Pr fecture des Alpes Maritimes le 14 04 2009 Cette activit b n ficie d une garantie financi re conform ment l article 35 modifi du d cret 72 678 du 20 juillet 1972 de 30 000 aupr s de Cov a Risks 19 21 all es de l Europe 92616 Clichy Cedex MonFinancier b n ficie d une garantie en responsabilit professionnelle conforme aux articles L341 5 et L541 3 du Code Mon taire et Financier et l article L512 6 du code des Assurances aupr s de CNA aupr s de Cov a Risks 19 21 all es de l Europe 92616 Clichy Cedex Lien capitalistique aucun lien capitalistique n existe entre MonFinancier et les diff rents fournisseurs de produits Nous vous informons que vous pouvez obtenir tout moment une mise jour de ces diff rentes informations sur notre site Internet Paraphes www monfinancier com la rubrique Mentions l gales M O Mmell Mlle O C libatair
23. caire ci joint n libell l ordre de e cie vie exclusivement et tir sur le compte du Souscripteur ouvert aupr s de la banque Q par virement joindre obligatoirement une copie de l avis d ex cution du virement sur le compte e cie vie exclusivement Paraphe s 1 exemplaire Assureur 2 exemplaire Souscripteur s 3 exemplaire Courtier 1 4 pe 7 F M EN ZI bd f b y Y Le A S GROUPE GENERA e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 CONDITIONS D INVESTISSEMENT Par d rogation aux dispositions des Conditions G n rales de mon contrat les conditions d investissement sur le support ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 sont les suivantes gt Caract ristiques de l instrument financier Nom de l instrument financier ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 Code ISIN FR0011347756 Titre de cr ance complexe non garanti en capital Emetteur SG Option Europe Indice de r f rence Indice CAC 40 Valeur nominale 1000 euros Dur e hors remboursement anticip 8 ans Date de fin de p riode de commercialisation 31 01 2013 Date d mission 02 11 2012 Date de constatation initiale 31 01 2013 Date de constatation f
24. demande aupr s de mon Courtier ou via le site Internet des soci t s de gestion LA e LA L4 e e LA 9 e e e LA ni m Je d clare avoir t clairement inform qu en investissant sur des unit s de co pte Signature s du Souscripteur je prenais ma charge le risque li la variation des cours de chacune de celles que j ai et du Co Souscripteur souscrites pr c d e s de la mention lu et approuv Je d clare avoir re u et pris connaissance des caract ristiques principales des unit s de compte souscrites En signant j atteste les avoir re ues d faut de signature mon Bulletin ne pourra tre accept et me sera renvoy ainsi que mon versement Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Note d information valant Conditions G n rales du contrat MonFinancier Vie figurant dans la Proposition d assurance remise avec le double du pr sent Bulletin de souscription et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation Celui ci me permet de renoncer au pr sent contrat dans un d lai de trente 30 jours calendaires r volus compter de la date de signature du Bulletin de souscription date laquelle j ai t inform de la conclusion du contrat par lettre recommand e avec avis de r ception adress e e cie vie Service pargne en ligne 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Un mod le de lettre de renonciation figure l article Renonciation au contrat gt de l
25. e O Mari e O Pacs e O Divorc e O Veuf Veuve O NO Rae ha Nom de jeune fille Pr NOM E 2 1 PrOFESS ON 12 ee rc mec arr de ere Votre temp rament d investisseur MonFinancier s est mis votre disposition pour s enqu rir de votre exp rience en mati re financi re et mesurer votre sensibilit au risque afin de d terminer votre temp rament d investisseur Adresse Code Postal tue VIRE eee eue een Adresse email aaaea ee CG Nationalit arr arr rrr ana Votre exp rience d pargnant Avez vous d j r alis des investissements O En Bourse OPCVM actions obligations mon taire dans ou hors assurance vie Si oui Savez vous que votre pargne investie en bourse n est pas garantie JOUI ONON Avez vous d j perdu plus de 15 sur une valeur mobili re LIOUI ONON Pensez vous avoir une pargne s curitaire suffisante pour investir sur les march s financiers OOUI ONON O En FCPI FIP Parts de soci t s non cot es CO Autres merci de pr ciser En mati re de placements financiers diriez vous que votre connaissance est plut t O Faible O Moyenne O Bonne Vos Objectifs CI Constituer un patrimoine CI Diversifier votre patrimoine C Pr parer la transmission de votre patrimoine C Pr parer votre retraite CI Percevoir des revenus compl mentaires C D fiscaliser vos revenus AC CE Ea N EE E
26. icul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 Avenant aux contrats MONFINANCIER VIE CONDITIONS SPECIFIQUES D INVESTISSEMENT SUR ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 FR0011347756 Attention cet avenant doit imp rativement tre retourn l assureur avant le en cas de versement 28 janvier 2013 en cas d arbitrage 29 janvier 2013 Souscripteur Co souscripteur Date de naissance Date de naissance Adresse Adresse Nom du Contrat Num ro de Contrat en cas d arbitrage et de versement compl mentaire Courtier Ces donn es sont obligatoires d faut la demande de versement et ou d arbitrage ne sera pas prise en compte xxCes donn es sont obligatoires en cas de co souscription du contrat d faut la demande de versement et ou d arbitrage ne sera pas prise en compte O J effectue un versement compl mentaire ou initial d un montant brut de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 FR0011347756 Sj ce versement est effectu la souscription merci de joindre ce bulletin au bulletin de souscription o J effectue un arbitrage selon la r partition suivante D sinvestissement partir d une des unit s de compte et ou d un des fonds Euros Libell du support Code ISIN Montant brut en euros ou en R investissement sur l unit de compte ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 FR0O011347756 Rayez la mention inutile Mode de r glement o par ch que ban
27. inale 01 02 2021 Date d ch ance 10 02 2021 AVANTAGES A la date de constatation finale si l indice de r f rence cl ture un niveau sup rieur ou gal 50 de son niveau de constatation initiale le capital initialement investi sur l instrument financier est int gralement rembours l ch ance hors frais et fiscalit applicables et hors d faut de l Emetteur A l une des dates de constatation interm diaires si l indice de r f rence cl ture un niveau sup rieur ou gal son niveau de constatation initiale un m canisme de remboursement anticip est activ et le Souscripteur re oit le capital initialement investi sur l instrument financier hors frais et fiscalit applicables et hors d faut de l Emetteur A chaque date de constatation si l indice de r f rence cl ture un niveau sup rieur ou gal 50 de son niveau de constatation initiale le Souscripteur re oit un coupon fixe de 7 hors frais et fiscalit applicables et hors d faut de l Emetteur L indice de r f rence est compos de larges soci t s cot es Il est diversifi sur plusieurs secteurs d activit s INCONVENIENTS Les avantages nonc s ci dessus ne s appliquent qu aux souscripteurs ayant investi avant la date de fin de la p riode de commercialisation march primaire Les r mun rations s entendent hors frais et fiscalit A la date de constatation finale si l indice de r f rence cl ture un niveau inf rieur
28. ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification de vos donn es aupr s du si ge de Generali Vie AUTORISATION DE PRELEVEMENT 529851 J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur ce dernier si sa situation le permet tous les pr l vements ordonn s par l organisme b n ficiaire d sign ci dessous En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande l Etablissement teneur de mon compte Je r glerai le diff rend directement avec l organisme b n ficiaire Compte d biter Nom et adresse de l tablissement teneur du compte d biter Code Cl tablissement Guichet N du compte IBAN International Bank Account Number RAR NN BIC Bank Identification Code a Nom pr nom et adresse du d biteur Organisme b n ficiaire e cie vie 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Date Signature WB0001DMC Juin 2010 Gestion des Imprim s Vos nom et adresse Nom et adresse de votre organisme bancaire ou de Caisse d Epargne POURQUOI CE DOCUMENT Ce document de recueil d informations a pour but de permettre votre interlocuteur commercial et votre assureur de se conformer la r glementation en mati re de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Cette lutte est de la
29. mplaire Assureur 2 exemplaire Souscripteur s 3 exemplaire Courtier Novembre 2012 4 4 ADH SION R serv Cie f ou CONTRAT N E i C e cie vie soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances Soci t Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT CE DOCUMENT UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE RIB OU DE CAISSE D EPARGNE RICE DEMANDE DE PRELEVEMENT La pr sente demande est valable jusqu annulation de ma part notifier en temps voulu l organisme b n ficiaire Organisme b n ficiaire PE e cie vie Nom pr nom et adresse du d biteur 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Nom et adresse de l tablissement teneur du compte d biter reporter dans la partie Autorisation de pr l vement Nom de l tablissement Num ro Voie Date SEESE 1 Signature Code postal Ville Pays Les informations contenues dans la pr sente demande ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu exer cice du droit individuel d acc s aupr s du cr ancier ci dessus dans les conditions pr vues par la d lib ration n 80 10 du 1 avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Libert s Conform
30. pte les termes Il reconna t avoir re u et pris connaissance des Termes et Conditions et de la brochure commerciale de ADEQUITY REFERENCE RENDEMENT 6 et notamment des avertissements d crits dans ceux ci ainsi que de ses particularit s de fonctionnement Il d clare avoir t clairement inform qu en investissant sur des unit s de compte il prend sa charge le risque li la variation des cours de chacune de celles qu il a souscrites L Assureur ne s engage que sur le nombre d unit s de compte mais pas sur leurs valeurs celles ci tant par nature sujettes des fluctuations la hausse ou la baisse Fait le en trois exemplaires originaux Souscripteur Co souscripteur Signature s du des Souscripteur s pr c d e s de la mention manuscrite Lu et approuv Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 le Souscripteur dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es qui le concernent Il peut exercer ce droit en crivant e cie vie 11 bd Haussmann 75311 Paris Cedex 09 T l 01 58 38 81 00 Ces informations sont destin es l Assureur et sont n cessaires au traitement de son dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion du contrat notamment son Courtier Par la signature de ce document il accepte express ment que les donn es le concernant leur soient ainsi transmises 1 exe
31. ption _ Versement du capital au second d c s Si vous tes retrait s ou sans emploi merci d indiquer la derni re profession exerc e Reprendre le num ro de CSP Cat gorie Socio professionnelle dans le document Pi ces fournir Le versement du capital au second d c s n est possible que dans le cadre de la communaut universelle avec clause d attribution int grale de la communaut au conjoint survivant Versement montant et r partition Montant total du versement initial minimum de 1 000 euros somme en toutes lettres Mode de r glement tout versement en esp ces est exclu CT Par ch que ci joint n ouvert aupr s de la banque tabli exclusivement l ordre de e cie vie et tir sur Le compte du Souscripteur _ Par virement joindre obligatoirement une copie de l avis d ex cution de virement sur Le compte de e cie vie n 30003 03391 0005001332716 ouvert dans les livres de la Soci t G n rale Support s s lectionn s libell s Fonds en euros Eurossima Codes ISIN Minimum 250 euros par support Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Versement montant et r partition suite _ 1 Versements libres programm s J opte pour un montant de selon une p riodicit joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d autorisation de pr l vements _ Mensuelle minimum 7
32. responsabilit de chacun d entre nous celle des organismes financiers comme celle de leurs clients Dans ce cadre le l gislateur a plac au centre des obligations des organismes financiers le principe de connaissance du client et la n cessit de faire preuve de vigilance l gard de l ensemble de leurs client les en fonction du niveau d exposition au risque de blanchiment et de financement du terrorisme que pr sente chaque situation Nous vous remercions de remplir ce document et lorsque n cessaire les annexes jointes afin de garantir la prise en charge de votre dossier La conservation des informations et des documents que nous recueillons dans ce cadre est r alis e de fa on en assurer la confidentialit et l int grit Votre interlocuteur commercial se tient votre disposition pour toute information compl mentaire Information sur les annexes Annexe Non r sident remplir si votre r sidence fiscale est situ e en dehors de la France e Annexe Cocontractant remplir en cas de cosouscription e Annexe Instruments de paiement remplir en cas de paiement par un tiers ou par un compte domicili l tranger Donn es compl mentaires Celles ci sont destin es renseigner la rubrique Activit professionnelle du paragraphe 10 Identit de la personne physique contractante e Liste des codes CSP e Liste des codes NAF CE DOCUMENT D MENT COMPL T ET SIGN EST INDISPENSA
33. te activit r gie par la loi n 2003 706 du 1 ao t 2003 le Code Mon taire et Financier et les lois d crets et ordonnances s y rattachant est exerc e sous couvert de limmatriculation n 2072290775MY sur le Fichier des D marcheurs aupr s de la Banque de France et consultable sur le site www demarcheurs financiers fr Les mandats suivants GE Money Bank A plus Finance 123 Venture Sigma gestion Ark on Finance Vatel Capital Groupe Herodiade Entrepreneur Venture Banque Leonardo Invest Securities Turenne Capital Axone Invest OTC AM Alto Invest Inocap Nestadio Capital Calao Finance Prado Epargne BNP Paribas Midi Capital Natixis Life Inter Invest La Fran aise AM sont actuellement en cours MonFinancier est autoris percevoir des r mun rations li es aux d cisions d investissement prises l issue de prestation de conseil des fournisseurs s lectionn s assureurs banquiers g rants promoteurs sur tout ou partie des frais r gl s Courtage d Assurances sans maniement de fonds cette activit r gie par le Code des Assurances et les lois d crets et ordonnances s y rattachant est exerc e sous couvert de l immatriculation n 07031613 aupr s de l ORIAS consultable sur le site www orias fr Cette activit b n ficie d une garantie financi re conform ment l article L512 7 du Code des Assurances de 115 000 aupr s de Cov a Risks 19 21 all es de l Europe 92616 Clichy Cedex N t

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