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BIBLE DU BLOC D`ACCOUCHEMENT OCTOBRE 2007 Dr

1. E RAT ET Trac s avec variabilit normale 3 4 peu oscillant 2 et microscillant 1 32 D Acc l ration signe de bien tre f tal absence non pathologique 2 15 augmente apr s stimulation vibroacoustique SE EEE CS DOS DE Ee e PP E SE kana d 0 L d 1 135 kPa 126 kPa FOR 9270 0539 _ 6 6 amp amp 6 6 4 0 4 4 4 4 4 6 6 4 4 6 4 4 E D c l rations Types pr coce en miroir ou Dip 1 tardive ou Dip 2 variable au point de vue chronologique morphologique 33 1 Le Dip I ou d c l ration pr coce D finition d c l ration en miroir de la contraction D DRE Dr PE LORS CORRE D wan n EE EH E GE BE DH E WK No ae H H DH EX mm el am ae e me en CR PS 4 tn vue E weg Gre H DH Dee eg e a A D H i i t e H D 4 amanodan apana R t t D t H H a 4 f H HESE an ab 4 dE H gt i Z3 mn Feb ze iman zm Ae E 4 4 i STUNT M canisme Pression sur t te f tale Alt ration flux sanguin c r bral Stimulat
2. een nane 15 5 LESCESARIENNES 55555549905455 5066 6699906 95084 65 16 Ke Ee EE 16 5 2 LES C SARIENNES SOUS LOCO R GIONALES OU SOUS 7 17 5 3 LA C SARIENNE SOUS LOCO R GIONALE RACHI OU P RI 17 SAS INTERVENTION EE 19 319 POSTOP EE 20 5 6 LA C SARIENNE SOUS ANESTH SIE G N RALE cc00ee00en0eeenenenen nean aena wana nann anaman nenen enne een encens 20 6 ANESTHESIE POUR VERSION EXTERNE 000000000000 0000000000 0000000000 000000000000 000000000000 0enee0 0000 ea nen nenenn anane 22 7 ANESTHESIE POUR REVISION UTERINE 0000000000000000 0000000000 0000000000 0000000000000000 0000 0enne0 een RER nean 23 CURETA GE S deeg Seed da KN ala a a Etes led ts ed 23 9CERCLAGE E 23 10 LES CATASTROPHES MATERNELLES 60000000000000000000 0000000000 00000000000000 00n000 000 0eneeo no 0eano nan node nenen de kue D 23 TOT G N RALIT S Bae a adan KG na Ee 23 10 2 HEMORRAGIB na AG ee Ee Ce Ee 24 11 SCHEMA DECISIONNEL POUR LES CESARIENNES 00000000000000000 0000000000 000000000000 000000000000 KREE 0000 0een0 none 25 12 es a GENG Ta ba A eebe deeg aab sas 26 12 1 TOX MIE GRAVIDIQUE ee 26 12 2
3. 1 est possible d utiliser le masque laryng n 1 chez le nouveau n 10 Cela permet de l oxyg ner et de le ventiler condition que la compliance pulmonaire soit normale et qu il n y ait pas de laryngospasme Il faut galement veiller utiliser de faibles pressions d insufflation pour viter une fuite vers l estomac et ses cons quences distension abdominale et r gurgitation Un moyen simple d viter le collapsus inspiratoire des voies a riennes sup rieures en cas d anomalie de type micro r trognathie est de placer une sonde nasopharyng e et de positionner l enfant en position ventrale 14 4 2 Atr sie de l sophage L atr sie de l sophage est souvent associ e un hydramnios en fin de grossesse Le diagnostic est pos par le fait que la sonde gastrique bute et ne peut tre introduite jusque dans l estomac Le nouveau n pr sente une sialorrh e importante Il faut placer une sonde d aspiration double courant dans le cul de sac oesophagien sup rieur placer l enfant en position semi assise et si possible sur le ventre Si l intubation est n cessaire il faut introduire le tube endotrach al jusqu proximit de la car ne pour viter une distension gastrique s v re secondaire une fuite par une ventuelle fistule oesotrach ale Une intubation traumatique ou difficile peut provoquer des l sions pharyng es trach ales ou sophagiennes qui peuvent induire un tableau clinique
4. Intraosseous lines in preterm and full term neonates Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 80 F 74 5 Gandini N Brimacombe JR Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants Anesth Analg 1999 89 642 3 48 Tableau I Facteurs associ s un risque accru de r animation n onatale 1 2 Facteurs maternels Facteurs foetaux Facteurs intrapartaux Age gt 40 ou lt 16 ans Pr maturit Pr sentation anormale Diab te sucr Macrosomie C sarienne Grossesse non suivie Retard de croissance Liquide m conial H morragie placenta praevia Intraut rin Extraction instrumentale DPPNI Malformation Procidence du cordon Multiparit Infection intraut rine Contracture ut rine Pr clampsie Grossesse multiple Travail prolong Hypertension art rielle Hydramnios Accouchement tr s rapide Pathologie associ e cardiaque Oligoamnios Administration de endocrine neurologique U des mouvements f taux morphiniques la m re Toxicomanie Rythme cardiaque anormal lt 2 heures auparavant Isoimmunisation sanguine Acidose f tale Ant c dent de mortalit ou pH scalp lt 7 20 de morbidit p rinatale Rupture pr matur e de la poche des eaux gt 24h Tableau Mat riel de r animation n onatale 1 5 Local temp rature 25 28 C lampe chauffante linges chauds source d aspiration avec manom tre de pression source d O avec d b
5. pais de 2 5 5 cm sous les paules de 14 2 3 2 Stimulation tactile La majorit des nouveau n s pr sente des mouvements des 4 membres des efforts inspiratoires et un cri vigoureux d s qu ils sont expos s au milieu extra ut rin Si ce n est pas le cas il faut s cher l enfant et le stimuler au niveau de la plante des pieds ou en lui frottant le dos de bas en haut Il est dangereux de secouer l enfant ou de le frapper Il est inutile de poursuivre la stimulation tactile plus de 10 15 secondes si aucune r ponse n est obtenue 14 2 3 3 Aspiration des voies a riennes Les nouveau n s bien portants ne doivent pas tre aspir s imm diatement Si une aspiration est n cessaire on peut utiliser un extracteur de mucus ou une sonde d aspiration 8 10 Fr La bouche est aspir e avant le nez et la pression n gative exerc e ne doit pas d passer 100 mmHg 136 cm H20 car une aspiration agressive peut provoquer une bradycardie r flexe un laryngospasme ou des l sions pharyng es La sonde ne doit tre introduite que de quelques cm maximum 5 et l aspiration doit tre de courte dur e 5 secondes pour ne pas engendrer de r flexe vagal 14 2 3 4 Administration passive d O 39 Indications la respiration est superficielle ou lente et la fr quence cardiaque gt 100 min absence d inhalation m coniale apr s extubation Technique on administre UO au dessus du visage de l enfant via l
6. soit un total de 2 bien maintenir la patiente en position semi assise Vous n aurez pratiquement pas de bloc moteur et la patiente sera encore apte pousser Cette analg sie ne dure gu re plus de 75 90 min 3 5 3 L hypovol mie L hypovol mie n est pas une CI formelle la p ridurale Cependant il est n cessaire d en conna tre les causes et d y rem dier avant l installation de la p ri 3 5 4 Non compr hension de la patiente Elle rendra la pose de la p ri difficile et dangereuse Une mauvaise compr hension due la langue trouve toujours sa solution interpr te interne mari famille Une incompr hension de l acte suite un retard mental est examiner au cas par cas 3 5 5 Cicatrice ut rine La cicatrice ut rine n est pas une CI de p ridurale Cependant un suivi attentif de la symptomatologie est primordial Toute douleur brutale ou inhabituelle doit exclure la rupture ut rine avant de compl menter la p ri 3 6 Indications de p ridurales 3 6 1 M dicale maternelle ou obst tricale diab te macrosomie s v re pr clampsie sous r serve de la biologie pathologies cardiovasculaires demande maternelle ant c dent de c sarienne forceps d office viter les efforts de pouss e trop violents et pr voir la r vision ut rine d office pr maturit mauvaise pr sentation si ge jumeaux bon p rin e pour permettre une ventuelle manoeuvre pour
7. R gt 3 g 24 h 1 acide urique cr atinine 4 plaquettes Formes s v res majoration du R antihypertenseurs iv souvent Ryd ne diminuer l irritabilit du SNC sulfate de magn sium iv Baha Am J Obst Gynecol 2003 am liorer la fonction r nale diur tique corriger la coagulation PF et ou PS management obst trical continuer grossesse optimaliser le status Total cortico des si s v re gt 48 h HELLP d gradation de la fonction r nale crise d clampsie ACCOUCHER LA PATIENTE 27 Sulfate de magn sium concentration th rapeutique 3 2 5 5 mEq l ou 4 7 ng dl dose de charge 4 g iv en 20 min puis 1 g h antidote gluconate de Ca surveiller r flexes tendineux et ou concentrations plasmatiques car risque de surdosage possible surtout si d but d IR r flexes tendineux 0 pr 8 10 mg dL d pression respiratoire 10 15 mg dL tr conduction c PR et arr t cardiaque si gt 15 mg dL Antidote gluconate de calcium 1 9 ou calcium chloride 300 mgheffets hTA tocolytique s dation m re enfant diminution de l irritabilit du SNC protection convulsions vasodilatation Attention la potentialisation des curares 12 1 8 Pr clampsie c sarienne anesth sie g n rale si CI ALR troubles de la coagulation urgence probl mes sp cifiques li s la pr clampsie Poursuite du traitement anti hypertens
8. environ 7 cm le poids en kg Tableau IV le score d APGAR Param tre cote Fr quence cardiaque 0 1 absente lente lt 100 min 2 gt 100 min Respiration absente lente irr guli re cri vigoureux Tonus musculaire hypotonie l g re flexion des bonne activit extr mit s R action aucune Grimace toux ou l introduction d une ternuement sonde dans la narine coloration cyanose ou p leur corps rose cyanose rose des extr mit s 50 Tableau V Algorithme de r animation n onatale valuation et stabilisation 1 dur e lt 20 secondes Placer le nouveau n sur la table d examen pr chauff e lampe chauffante y Liquide amniotique pais ou m conial y oui hspirer si hypotonique non s cher l enfant y positionner correctement la t te y aspirer doucement la bouche puis le nez y valuer la respiration apn e gasping gt stimuler v v AN OK apn e gasping valuer la fr quence cardiaque gt 100 min lt 100 min Ventiler masque ballon tableau VI pas de pouls gt lintuber ventiler MCE adr naline valuer la coloration cyanose centrale passif continuer observer 51 Tableau VI Algorithme de r animation n onatale ventilation 1 T te du nouveau n en l g re extension
9. faire le tout rapidement pour permettre l accouchement le plus rapidement possible 29 13 ADDENDUM LE CARDIOTOCOGRAMME Description L enregistrement du rythme cardiaque f tal constitue le cardiogramme La mesure de pression engendr e par les contractions constitue le tocogramme Cardiogramme battements minute Ou bpm Tocogramme kPascal Equipement utilis un dynamom tre qui par amplification permet de visualiser l onde de pression des contractions et une sonde chographique qui permet d enregistrer les battements cardiaques du f tus Le cardiogramme Cardio tachom tre Oscillogr FR 2 canaux SEE MEET Transmetteur de pression Catheter transcervical 30 Indications du Indications f tales Post terme Pr clampsie Retard de croissance intra ut rin Diab te Diminution des mouvements f taux Iso immunisation rh sus H morragies Il y a 1 monitorings pathologiques et 8 15 monitorings sont suspects Indications de tocogramme Menace d accouchement pr matur Travail d accouchement Caract ristiques du cardiogramme Rythme de base 120 160 min 160 180 tachycardie mod r e gt 180 tachycardie s v re Causes tachyarythmies f tales temp rature tachycardie maternelle thyrotoxicose 100 120 bradycardie mod r e lt 100 bradycardie s v re Causes my
10. me transport dangereux de la patiente Dans ce cas pr venir le superviseur ou un autre assistant d anesth sie s assurer de la pr sence continue d une infirmi re en salle rentrer le ventilateur d anesth sie et le plateau d intubation Attention vous n tes pas dans des conditions ais es de travail peut toujours donner N20 05 50 au masque cela donne une bonne analg sie sans perte de connaissance La k tamine titr e 0 2 0 5 mg kg peut aussi rendre de bons services ex extraction d un si ge ou d un 2e jumeau Si cela se corse avec une deuxi me main passer en AG en n oubliant pas crush induction N oubliez pas qu il existe plusieurs monitorings maternels complets et portables 3 PERIDURALES POUR ACCOUCHEMENT 3 1 Rappel de physiologie de la douleur 1 re phase du travail dilatation du col 0 10 gt Racines D10 L1 pfs D8 si ut rus ant rovers 2e phase du travail dilatation 10 cm jusqu la naissance gt Racines D10 S5 Le cath ter p ridural est plac dans l espace le mieux palp L2 L3 ou L3 L4 ou L4 L5 Il faut d abord obtenir un bloc segmentaire haut Ce dernier devra tre tendu progressivement au cours du travail vers les racines sacr es 3 2 Conditions d installation 1 Absence de CI accord de la patiente et de l obst tricien 2 Patiente en travail spontan ou induction sur status favorable 11 est plus facile de mettre le cat
11. us en 6 sec et de multiplier le r sultat par 10 coloration l enfant est il rose cyanos ou p le Une acrocyanose n est pas un signe d hypox mie mais t moigne d un ralentissement circulatoire p riph rique La p leur est un signe d asphyxie d hypovol mie d an mie ou d hypothermie le tonus vigueur r activit mouvements des membres Ces param tres ont t regroup s dans le score d Apgar tableau IV par lequel ces cinq param tres sont cot s 1 5 et 10 minutes de vie Ce score ne sert pas juger de l opportunit d une r animation qui doit souvent tre entam e avant la fin de la premi re minute de vie Il est de plus incorrect en cas de pr maturit importante ou d intubation pr coce C est cependant un outil utile et l gal qui permet de refl ter l tat du nouveau n la naissance En fonction de la premi re valuation du nouveau n on peut sch matiquement se retrouver dans 3 situations 1 le nouveau n va bien il respire spontan ment est rose et une fr quence cardiaque gt 100 min Il est s ch et confi sa m re sauf c sarienne sous AG 2 le nouveau n a besoin d aide la respiration est difficile ou lente il y une cyanose centrale mais la fr quence cardiaque est gt 100 min Il faut s cher et stimuler l enfant veiller bien positionner sa t te et administrer de UO passivement Si la situation ne s am liore pas lt
12. 30 sec il doit tre consid r comme un nouveau n qui va mal voir tableaux V et VI 3 le nouveau n va mal 1 est en apn e ou ne respire pas efficacement il est cyanos ou p le sa fr quence cardiaque est lt 100 min Commencer imm diatement la r animation en suivant les algorithmes d crits aux tableaux V VI et VII 44 14 3 2 Pr sence de liquide m conial environ 12 des accouchements 1 5 tableau VIII Si le liquide amniotique est m conial fort teint et pr sence de particules il faut d gager les voies respiratoires sup rieures du nouveau n avant la premi re inspiration et donc pratiquer une aspiration du pharynx la vulve d s que la t te est sortie et avant la sortie des paules Si apr s la naissance le nouveau n ne respire pas du tout ou ne respire pas correctement ou encore s il est hypotonique on doit aspirer le m conium sans perdre de temps sans le s cher ni le stimuler tableau V Le m conium est aspir dans la bouche sous laryngoscopie directe On intube ensuite imm diatement l enfant et on applique une aspiration de 100 mmHg directement sur le tube endotrach al qu on retire sans avoir pr alablement ventil l enfant La proc dure est r p t e jusqu ce que l aspiration ram ne du liquide clair tant que la fr quence cardiaque est gt 60 min En cas de d tresse respiratoire s v re et de bradycardie lt 60 min on ventile en pression positive malgr la
13. BOVEN 14 Faire le pansement coller le cath ter le long du dos Entre le KT et la bande collante l endroit de ponction pr voir une compresse st rile de fa on ne pas avoir de souci s il est n cessaire de retirer le KT en cours de travail 15 Dose test but d tection de l injection intravasculaire d tecter une ventuelle rachi Ajouter l adr naline la flapule de lidoca ne 1 200000 ce m lange peut tre utile pour augmenter rapidement le niveau d une p ridurale en cas de c sarienne urgente Un bolus de 15 ug d adr naline permet de d tecter une injection intravasculaire end ans les 40 secondes il faut d s lors utiliser le pulse oxym tre et prendre la TA imm diatement apr s avoir inject la dose test fait la dose test avec 3 ml de lidocaine 2 adr nalin e Attendre 5 min avant d valuer un ventuel bloc moteur ou une importante perte de sensibilit Une douleur l injection doit absolument vous interpeller 16 La meilleure preuve du placement correct du cath ter est la r ussite de la p ridurale c d une analg sie satisfaisante 3 8 Maintenance de la p ridurale Plusieurs techniques sont utilis es pour initier et entretenir une p ridurale Par vos stages dans diff rents centres vous aurez probablement l occasion de les tester et de faire votre propre choix pour le futur Chaque technique ses propres d fenseurs l important est d en conna tre les limites les avantages et s
14. GENERALE T l phone infirmi res 1013 1032 salle de c sarienne 1017 BIP assistant anes 2e ann e 1896 senior obst 8010 junior obst 8012 STAFF chaque jour 8 h 30 expos de 1 ce qui est pr vu pour la journ e inductions c sariennes versions ponctions et autres 2 les hospitalisations pendant la garde 3 les accouchements de la veille et le jeudi 17h revue de toutes les patientes enceintes probl mes hospitalis es au MIC Maternal Intensive Care L assistant 1896 doit si possible assister au staff afin de pouvoir organiser la journ e de travail conjointement avec les obst triciens et son superviseur Tous les jours le porteur du Bip 1896 ou le porteur du 1 1020 en garde v rifiera syst matiquement 1 la salle de c sarienne respirateur monitoring plateau d intubation drogues dans chariot et frigo perfusions manchettes pressions 3 pr sence d un set pour ligne art rielle ambu bonbonne d O pleine 2 plateau Pento Myo pr par par les infirmi res v rifier la date 3 les salles de travail drogues dans chariot d tendeur pour administration 4 Au besoin demandez aux infirmi res de ravitailler prioritairement votre mat riel et vos chariots 2 PRINCIPES GENERAUX D ANESTHESIE OBSTETRICALE 2 1 conna tre 2 1 1 Estomac plein TOUTE femme enceinte de gt 14 sem et ce jusqu 24 h apr s l accouchement doit tre consid r e comme un estomac plein pro
15. Masque facial bien adapt D bit et ballon v rifi s initier la ventilation en pression positive NB pression importante pour les 4 5 premi res insufflations le thorax ne se soul ve pas v rifier position aspirer s cr tions le thorax se soul ve Pa ventilation efficace ventilation inefficace intubation ventiler durant 15 30 sec 40 60 min pression 15 20 v rifier la fr quence cardiaque gt 100 min 60 100 min lt 60 min stop ventilation s acc l re he s acc l re pas passif surveillance massage cardiaque externe Tableau VII Algorithme de r animation n onatale m dicaments 2 fr quence cardiaque lt 60 min apr s 30 sec de ventilation et massage cardiaque externe adr naline 0 01 0 03 mg kg gt r p ter toutes 3 5 min s n cessaire fr quence cardiaque gt 100 min gt arr t des m dicaments surveillance non signes bu ou d hypovol mie acidose m tabolique objectiv e expansion vol mique 10 20 mL kg oui NaHCO 1 2 mmol kg signes de choc persistants dopamine ou et dobutamine 52 Tableau CAT en cas de liquide m conial 2 liquide amniotique m conial ne pas stimuler ni ventiler avant l aspiration teint ou fluide a fe fort teint et ou particulaire r anim tion normale A K enfant rose vigoureux cyano
16. d injection intravasculaire guettant toute douleur l injection L injection sera lente et fractionn e en dehors de toute contraction Monitorer par le saturom tre FC et le NIBP Rester proximit durant 20 30 min apr s l injection de la p ri en salle de travail si la patiente n est pas accompagn e ou si l infirmi re est indisponible Repasser soi m me pour se rendre compte Ne pas se laisser impressionner par la douleur se donner le temps d valuer l effet de ses drogues avant de r injecter 10 minutes de latence au besoin refocaliser la patiente sur la respiration ou autre prise en charge par la kin Pompe d entretien Dans une seringue de 50 ml 20 ml de naropin 0 2 sufenta 10 ug 2 ml 18 ml de physio naropin 0 1 sufentanil 0 25 ug ml Vitesse 8 12 ml h selon la taille de la patiente augmenter selon les besoins apr s un bolus de r ajustage Si n cessaire R apparition des douleurs Bolus suppl mentaire selon les besoins 0 1 10 ml ou naropin 0 2 5 10 ml lidoca ne 2 adr 5 ml si urgence dans la s dation des douleurs si douleurs dans l aine recoucher la patiente sur le c t concern remonter le niveau en T10 si douleurs p rin ales asseoir la patiente pour analg sier les racines sacr es Avant ces bolus compl mentaires s assurer que la patiente a t sond e la faire examiner si n cessaire se fai
17. doit tre utilis e Actuellement il n y a aucun avantage obst trical cette technique le seul avantage est le confort de la parturiente 3 8 5 Qu en est il Saint Luc Plusieurs techniques ont t d crites Il est cependant important d uniformiser celles ci afin de suivre au mieux les patientes Pour diverses raisons la technique retenue Saint Luc est l infusion continue avec bolus La rachi peut tre ventuellement utilis e en cas de travail trop avanc et o une analg sie se justifie raisons obst tricales jumeaux forceps La s quentielle n est pas utilis e au BAC sans avis d un superviseur et n est pas une pratique de routine Avant la recette est obligatoire de pr parer vous m mes vos m langes De m me seul un anesth siste injectera en p ridurale ou modifiera une vitesse de pompe p ridurale Une pompe entretient une p ri elle n est pas utilis e pour augmenter ou intensifier le bloc Enfin une pompe ne dispense pas d une surveillance ad quate Au BAC si le travail est induit la tendance est de placer tr s t t les p ridurales parfois avant les premi res douleurs Est ce un bien Ou un compromis L avantage est d avoir le temps pour la technique et une patiente compliante dans la plupart des cas Evidemment cela force moduler notre strat gie antalgique au cas par cas Drogues avoir sous la main 2 adr nalin e
18. loco r gionale trouble de la coag sepsis local ou g n ral refus insistant et clair de la patiente dans ce cas pr venir le superviseur 5 6 2 R gles importantes 1 Ne jamais lancer une AG seul au BAC faut tre deux jusqu au moment o la situation est stabilis e pour la m re et l enfant appeler le 9554 le 9555 ou un superviseur 2 Toujours avoir une bonne voie d entr e 3 S enqu rir si on a command selon la situation 2 U ou plus de sang D cider qui ira le chercher la banque de sang si n cessaire Il y a toujours du Voluven ou du SSPP en salle de c sarienne pour commencer Ne pas garder le sang inutilement en salle de c sarienne il risque d y tre oubli N injecter les collo des de synth se qu apr s la naissance du b b S enqu rir de la carte de groupe 4 S il s agit d une AG il est tout fait interdit que le futur p re soit en salle 5 6 3 Pr m dication Si la c sarienne est programm e depuis la veille m me pr m dication que pour une c sarienne sous ALR A propos du citrate de soude son pouvoir tampon n est efficace que 30 minutes ne donner qu au dernier moment Si la c sarienne est d cid e en urgence aller voir la patiente faire une anamn se rapide mettre soi m me un bon vasculon 18G pr lever si n cessaire une biologie et une compatibilit des RAI et donner Zantac 50 mg iv Primperan 10 mg iv Robinul 0 2 mg et Citrate de soude 30
19. na t alors non plus cyanos mais profond ment p le Cette situation plus s v re requiert une prise en charge rapide et intensive A terme les poumons contiennent environ 30 mL kg de liquide Une partie est exprim e vers la bouche lors du passage dans la fili re g nitale maternelle Le liquide r siduel plus abondant en cas de c sarienne est drain des alv oles vers la circulation lors des premi res inspirations du nouveau n L expansion de ces alv oles remplies de liquide et l tablissement d une capacit r siduelle fonctionnelle exigent de g n rer des pressions inspiratoires importantes durant les premiers cycles respiratoires La premi re inspiration peut ainsi atteindre jusque 80 cm pour mobiliser un volume de 20 75 mL Les inspirations suivantes requi rent moins de force car une capacit r siduelle fonctionnelle CRF de 30 35 mL kg s est constitu e les alv oles restant bien a r es gr ce la pr sence de surfactant Des volumes moindres d air 15 20 mL doivent d s lors tre mobilis s Si le nouveau n requiert une ventilation assist e la naissance il est important de se rappeler que les premi res insufflations doivent engendrer pressions inspiratoires lev es afin de recruter ad quatement les alv oles voir plus loin Pour maintenir la CRF ainsi g n r e et viter la formation d at lectasies le nouveau n utilise le frein glottique c est dire qu il ferme
20. petit une ventilation gastrique ou oesophagienne peut entra ner des bruits transmis audibles dans les champs pulmonaires ant rieurs La plupart des auteurs recommandent d utiliser une lame droite chez le nouveau n et une lame courbe chez l enfant plus g Dans notre exp rience utiliser l un ou l autre type de lame d pend avant tout de l exp rience personnelle Th oriquement la lame droite est destin e charger l piglotte en fait il est pr f rable de l utiliser comme une lame courbe c est dire de la glisser dans la vall cule pour soulever l piglotte et d gager l orifice glottique Il est utile de disposer d un manche de laryngoscope fin car il peut tre tenu entre le pouce et l index au niveau de la connexion avec la lame l annulaire ou l auriculaire restant ainsi libre pour mobiliser ext rieurement le larynx du nouveau n Cette man uvre facilite l exposition de la glotte permet de r aliser la laryngoscopie en exer ant moins de force et vite d attirer vers le haut un larynx d j plus ant rieur que celui de l adulte L intubation doit tre rapide 30 sec et atraumatique Si possible il faut monitoriser la Sp et la fr quence cardiaque durant l intubation Si les man uvres d intubation se prolongent ou que le nouveau n devient bradycarde il est pr f rable de le reventiler au masque avant de recommencer Il est important de bien fixer le tube endotrach a
21. plisser les alv oles et g n rer une voir rappel physiologique on recommande une pression d insufflation de 30 40 cm H20 avec une dur e d insufflation longue de 2 3 secondes En g n ral un mouvement synchrone du thorax est visible d s la 5 me insufflation D s ce moment les insufflations suivantes n cessitent habituellement des pressions plus basses 10 20 cm H20 une fr quence de 30 60 minute 40 Il est possible que la ventilation pur du nouveau n ne soit plus recommand e dans les ann es venir car des tudes r centes ont montr que le pronostic de nouveau n s terme pr sentant une asphyxie pH art re ombilicale 7 11 0 04 et r anim s en tant ventil s l air ont un pronostic identique ceux ventil s UO pur De plus ils ont repris une respiration spontan e plus t t et ont montr moins de signes biologiques de stress oxydatif la naissance que ceux ventil s pur 7 Ces enfants ont t pris en charge par des n onatologues chevronn s et d autres tudes sont n cessaires avant de modifier les recommandations actuelles e Evaluation la ventilation est ad quate si le thorax se soul ve Si le thorax ne se soul ve pas il faut repositionner la t te et le masque facial Si l chec de la ventilation persiste 11 faut aspirer les voies a riennes ou augmenter les pressions d insufflation Si le thorax ne se soul ve toujours pas cor
22. ridurale d abord au m me niveau et puis ensuite un autre niveau si nouveau reflux sanguin Reflux franc de liquide clair par le cath ter v rifier la temp rature sur l avant bras et faire un dextro Laisser en place et consid rer comme dural tap avertir un superviseur 13 En cas de difficult s contact osseux mieux installer la patiente cambrure ou bascule mieux r orienter l aiguille enfin mettre en assis si ce n est pas le cas changer d espace appeler une autre main plus exp riment e et souvent plus chanceuse cath ter ne monte pas paresth sie importante aiguille mal centr e r aborder l espace de fa on plus m diane ATTENTION ne jamais tenter de retirer le cath ter avec l aiguille en place ne jamais tourner l aiguille de Tuohy avec le cath ter sorti de l aiguille car risque de rupture du cath ter il vaut mieux retirer aiguille et cath ter en bloc et recommencer DURAL n est pas une catastrophe RESTER EN PLACE monter le cath ter en rachi pr venir un superviseur faire une rachi continue dose 0 5 ml de chiroca ne 0 5 sufenta 5 ug ad 2 ml s rum physiologique ensuite pour les r injections chiroca ne 0 125 2 ml enlever le cath apr s l accouchement remplir noter les ordres pour viter les c phal es paracetamol diclofenac caf ine hydratation revoir chaque jour la patiente remplir une feuille AIMS donner au Dr M VAN
23. salle de c sarienne la pr sence d un senior ou d un superviseur est indispensable tout au moins jusqu la sortie de l enfant et la stabilisation des param tres maternels 5 1 Le pr op Classique et modul selon l urgence Les patientes pr sentant des pathologies complexes et d j hospitalis es auront t vues plusieurs jours plusieurs semaines au pr alable par un anesth siste du bloc d accouchements Dans ces cas vous retrouverez le pr op assorti des conseils anesth siques d usage dans le casier anesth sie sur l tag re au BAC ou dans Medical Explorer EPI Obst trique Cela peut vous donner un s rieux coup de main en cas de doute ou d urgence N oubliez pas d valuer la difficult d intubation 5 1 1 Commande de sang La fr quence des transfusions lors des c sariennes proche de 0 et ce en dehors de terrains sp cifiques nous oblige reconsid rer la commande syst matique de 2 U de GR avant toute c sarienne Cependant comme lors de tout changement de syst matique il faudra tre attentif certaines r gles d termination de groupe et recherche des RAI syst matiques en pr cisant que l indication est la c sarienne d termination des cas risques pour lesquels la commande de sang est indispensable pr sence de RAI histoire m dicale coagulopathie acquise ou inn e prise d aspirine ou autre anticoagulant diath se h morragique acquise ou inn e
24. sariennes sous loco r gionales ou sous ag Voir plus loin le sch ma d cisionnel 5 3 La c sarienne sous loco r gionale rachi ou p ri Toutes les c sariennes sauf urgences ou CI habituelles la loco r gionale se feront sous rachi ou p ri Les avantages sont une m re veill e une d pression minimale du nouveau n et viter les risques de l anesth sie g n rale 5 3 1 Que pr f rer la rachi la p ri ou la s quentielle Outre l adage habituel la technique que l on poss de le mieux les deux techniques sont d fendables et ont leurs avantages et d savantages 1 dur e et d lai d apparition du bloc rachi gt p ri 2 contr le de la hauteur du bloc p ri gt rachi hypotension risque inh rent aux 2 techniques mais serait sup rieur en cas de confort maternel rachi gt p ri toxicit anesth siques locaux fonction de la dose et du volume donc gt p ri c phal es l incidence de ponction durale lors d une p ri est chez un anesth siste chevronn de 0 5 1 taux de c phal es alors de 80 avec une Tuohy 18 Le taux de c phal es avec les aiguilles rachi actuelles varie de 1 4 quand les aiguilles de 24 27 G sont utilis es 7 chec 3 5 pour la 5 15 pour la p ri Moyennant les conditions de s curit habituelles si une p ri n est pas en place la pr f rence sera donn e la Il en va de m m
25. sortir le 2e jumeau toujours mettre de risque de forceps ou de c sarienne mort in utero 1 si coag normale p ridurale vous sera demand de placer une p ridurale avant le d but du protocole visant dilater par Pg le col ut rin La p ridurale sera plac e et une dose test effectu e Une injection ne commencera que lorsque la patiente se plaindra de contractions douloureuses L expulsion est g n ralement suivie d une r vision ut rine 2 si coag anormale PCA remifentanil cfr infra chap 4 Dans la plupart des cas l indication ou le refus semblera vident et sera en accord avec l obst tricien En cas de litige l appel au superviseur d anesth sie est obligatoire Il est toujours bon de se rappeler qu on ne pose pas une p ridurale pour faire plaisir l obst tricien ou la patiente 3 7 Pr paratifs et installation 1 V rification compl te des salles de travail le matin chariot de drogues O5 mural les r sultats de biologie doivent tre disponibles le stade de travail clairement d fini Si n cessaire faire examiner la patiente avant la pose de la p ri L infirmi re aura mis le NIBP automatique et le pulse oxym tre en salle faut tre aid par une infirmi re qui restera dans la salle d accouchement du d but jusqu la fin de l installation de la p ridurale ainsi que pendant l injection de la dose test Sauf exception une l ve ne peut rester seule
26. tube annel r servoir ouvert sur l ext rieur et d une contenance de 100 mL pour pouvoir administrer une FiO gt 40 Cependant si par exemple un ballon Ambu muni d une valve de surpression tar e 30 cm d H20 est utilis la Ft effectivement administr e varie pour un d bit de 6 L min de 45 90 selon les op rateurs 6 Ces variations sont dues la fr quence ventilatoire et aux pressions g n r es dans le ballon une fr quence lev e emp che un remplissage ad quat du ballon et du rench risseur par le d bit d O alors qu une pression excessive entra ne une fuite via la valve de surpression et autour du masque L utilisation d un manom tre de pression qui permet l op rateur de mesurer les pressions g n r es dans le circuit respiratoire permet d viter ces fuites et diminue ainsi l influence du d bit d O et de la fr quence respiratoire sur FiO une F gt 90 peut alors tre obtenue avec un d bit d O de 2 L min quelle que soit la fr quence ventilatoire 6 Malheureusement rares sont les ballons autoremplisseurs munis d un manom tre de pression soit d un circuit accessoire d anesth sie pi ce en qui a l avantage de pouvoir administrer une FiO de 100 Yo mais n est pas quip d une valve de surpression Ce type de circuit est rarement disponible en salle d accouchement Les 5 6 premi res insufflations n cessitent des pressions lev es pour d
27. veillera ne pas utiliser plus de 20 de Sufentanil durant le travail se r servant 10 ug pour une ventuelle c sarienne Dose totale max 30 ug de sufentanil durant le travail A revoir la toxicit aigu des AL et son traitement 3 8 7 Effets secondaires 1 HYPOTENSION Hartmann DLG Trendelenbourg O2 Eph drine Atropine Si persiste exclure h morragie DPPNI rupture ut rine 2 TREMBLEMENTS rassurer 3 NAUSEES VOMISSEMENTS v rifier la TA Dextrostix Primp ran 10 mg ralentir infusion de synto 4 PRURIT si tr s important ne plus donner de sufenta DE TOUTE FACON ne commencer une p ridurale que si on a la possibilit de surveiller les effets durant un temps suffisant et ad quat Il en va de m me pour les r injections Une infirmi re accoucheuse ne r injecte pas elle m me m me si vous n tes pas loin Vous avez disposition un saturom tre et un NIBP pour toutes les r injections N oubliez pas le monitoring f tal et qu il vous est loisible d appeler un superviseur pour toute question ou probl me Bonne p ridurale 4 ANALGESTE INTRAVEINEUSE POUR ACCOUCHEMENT La mise en place d une PCIA avec remifentanil ne se fera qu apr s avoir obtenu l accord du superviseur 4 1 Indications CI la p ridurale Demande insistante de la part de la parturiente il faudra lui expliquer les effets secondaires possibles 4 2 Contre indications non disponibilit imm diate
28. vous dispense pas de pr parer les drogues pour une AG au cas o le niveau atteint serait insuffisant au moment o les obst triciens sont pr ts inciser 5 4 Intervention L abdomen est d sinfect avec de la Chlorhexidine alcoolique Parler continuellement la patiente Lui expliquer ce qu on fait Pr venir lorsqu on incise la poche des eaux qu elle va sentir qu on va pousser sur le ventre pour faire sortir le b b Noter 1 l heure d incision 2 l heure d incision de l ut rus 3 l heure de sortie du b b D s que le cordon est clamp donner 1 sur demande des obst triciens 10 UI de Syntocinon en iv 1 ampoule mont e 10 ml donner ml ml car risque d hypotension brancher un litre de glucose 5 en parall le avec 30 de Syntocinon qui doit tre donn en 24h 2 antibiotiques Kefzol Cefacidal 2 gr ou l antibiotique re u durant le travail Syntocinon vous serez parfois amen devoir donner une deuxi me dose de Synto Il faut s attendre une petite chute de TA et une tachycardie apr s son injection La M thergine fait syst matiquement vomir et peut provoquer un vasospasme dangereux en cas de pr clampsie par exemple Elle n est habituellement pas utilis e Surveiller les pertes sanguines Il est normal que la patiente perde 500 1000 ml Pendant sa grossesse elle a acquis 1 litre de volume sanguin suppl mentaire De plus apr s la naissance l auto transfusion contraction de l u
29. 5 o l espace est le mieux palp 5 ml de lidoca ne 2 un bon bouton dermique tr s lentement puis anesth sier progressivement l espace inter pineux Mettre chapeau et masque suivre le processus de d sinfection des mains comme au s installer Toute personne qui regarde de pr s votre acte portera aussi un masque Pr parer sa table La d sinfection de la r gion lombaire est faite par l accoucheuse 3 reprises Bien laisser s cher avant de mettre le champ Garder durant l acte le contact verbal avec la patiente viter qu elle ne soit surprise par l un de vos gestes la rassurer et choisir un vocabulaire adapt pour la d tendre le mieux possible ex au lieu de je vais piquer cela va faire mal dire plut t commence endormir la place vous allez sans doute sentir que cela chauffe gt 9 V rifier que la flapule d livr e contient bien du s rum physiologique NaCI 0 9 date de p remption lire soigneusement ne pas se fier la forme ou la couleur de la flapule vous serez le seul responsable des cons quences d une erreur que le cath est perm able en le flushant 3 orifices rincer la seringue de 10 ml et laisser quelques ml de physio 10 La chasse sanguine de l ut rus sous tension fait gonfler les veines p ridurales diminuant la profondeur de l espace p ridural et augmentant le risque de ponction vasculaire De plus la parturiente bouge souven
30. BIBLE DU BLOC D ACCOUCHEMENT OCTOBRE 2007 Dr F ROELANTS TABLE DES MATIERES INTRODUC TON RE 3 L ORGANISATION GENERALE 5545655965860895 65 985 00 a 95 5 e a aee a Na DENG e es en a NENG SS Ga 3 2 PRINCIPES GENERAUX D ANESTHESIE OBSTETRICALE 600000000000000 000000000000 0000000000 0000000000000000 0000 0enenan0e 4 ATLAS CONNA TRE ad a E aga KK DG ES EE aga ai a aa A 4 2 2 QUELQUES PRINCIPES DE TRAVAIE eege TE GEN NAN GK AN ENG NG AGE KAN es Ka E BA KN AE 4 3 PERIDURALES POUR ACCOUCHEMENT 6600000000000000 00000000 00000000000000 0eenee0 0000 no anan nan neenenne 5 3 1 RAPPEL DE PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR 0000000000000nonenonenonenanenenanenanawananenenane wane nane nana 5 3 2 CONDITIONS D INSTALLATION EE 5 3 3 CONSULTATION DU DOSSIER nnn e Ag A a a re NG NG dede ea a i i aa 5 3 4 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES L INSTALLATION D UNE P RIDURALE 000000000 6 3 5 CONTRE INDICA TIONS RELA TIVE E NE a a a a EE E E RR NG A AA ERRE H 3 60 INDICATIONS DE P RIDURALES ee Eege 8 PREPARA TIES ET INSTALIEATION Ee tt en 9 3 8 MAINTENANCE DE LA P RIDURALE et ce te ah 11 4 ANALGESIE INTRAVEINEUSE POUR ACCOUCHEMENT 0600000000000000 000000000000 0000000000000000
31. ECLAMPSIE PR SENCE DE CONVULSIONS COMA sucre seen snneesnne 29 13 ADDENDUM LE CARDIOTOCOGRAMME oo0000000000000000 000000000000 00000000000000 nane eaaa nenen neenane 30 14 REANIMATION DU NOUVEAU NE EN SALLE DE TRAVAIL 6e00000000000000 0000000000 000000000000 0000000000 0000000000000000 37 INTRODUCTION mairie A ENEE EES AG A PE AB a I EEN A a Ee 37 14 1 PHYSIOLOGIE DE LA NAISSANCE RAPPELS 31 ie 37 14 2 GESTES TECHNIQUES 1 24 seine nent E E E KANAN Ga 39 14 3 ARBRES D CISIONNELS EN FONCTION DE L TAT DE L ENFANT sus sssnseenneessnesneessneeneessnneeneessnneeneesnneesns 44 14 4 SITUATIONS PARTICULI RES S enr GEES 45 le eee BOT EEEE EE 46 REFERENCES GN Wa AGUNG ENE SENENGE NE ice ed as ee te ss eve 48 INTRODUCTION L assistant de 2 ann e qui fait un stage d un mois au bloc d accouchement n aura peut tre malheureusement pas l occasion de tout voir Ce stage est principalement destin ceux qui n ont pas encore eu l occasion de faire de l anesth sie analg sie obst tricale afin qu ils se familiarisent avec l activit d un bloc d accouchement avant de devoir revenir en tant que senior pendant les gardes 1 ORGANTSATION
32. VC basse perm abilit vasculaire gt hypovol mie gt hypoprot in mie oed mes g n ralis s Tsensibilit aux drogues vasoactives 12 1 4 Effets sur les diff rents syst mes 12 1 4 1 Effets r naux perte des prot ines 7 acide urique DU IRA rare 12 1 4 2 Effets cardiaques DC 4 PVC risque pressions pulmonaires par surcharge et d compensation cardiaque 12 1 4 3 Effets respiratoires facial et laryng d me pulmonaire 26 12 1 4 4 Effets neurologiques hyperr flexie c r bral coma crises tonico cloniques sensibilit aux d presseurs du SNC risque d h morragie intracr nienne c r bral 12 1 4 5 Effets sur la coagulation plaquettes temps de saignement JL fibrinog ne risque de CIVD 12 1 4 6 Effets h patiques enzymes bilirubine risque d h morragie p riportale d me h patique h matome sous capsulaire barre pigastrique 12 1 5 Effets ut roplacentaires insuffisance ut roplacentaire infarctus intraplacentaire risque d h matome r troplacentaire 12 1 6 Effets p rinataux pr matunt retard de croissance intra ut rin risque d hypoglyc mie asphyxie d tresse n onatale 12 1 7 Traitement Formes b nignes repos antihypertenseur p o hospitalisation si facteurs de gravit dt pigastrique transaminases PAD gt 110 mm Hg malgr
33. ais e pour un praticien habitu n cessite un mat riel ad quat aiguille de d passant d 1 l aiguille de p ri Elle se justifie en cas d injection de narcotiques seuls en rachi pour la p ridurale d ambulatoire ou lorsque les douleurs sont telles qu elles n cessitent un moyen rapide de soulagement AL et morphiniques Elle n cessite cependant une surveillance accrue en cas d injection d AL et de morphiniques en et ne dispense pas de la DT pour la p ri lors de la lev e du bloc Il est important de garder l esprit le risque de d pression respiratoire Une dose de 25 de fentanyl procure une analg sie de 75 90 min de 7 5 10 ug de sufentanil une analg sie de 90 120 min D savantage on peut pas assurer la fonctionnalit du cath ter p ridural durant la p riode d effet de la rachianalg sie puisque le KT de p ri n est pas test imm diatement quid si besoin d une injection d une dose importante en p ri pour une c sarienne urgente La p ridurale d ambulatoire ou Walking epidural Cette technique a pour buts d viter tout bloc moteur de permettre une mobilit accrue la patiente et lui donner un contr le maximal de son travail Elle n cessite bien entendu une perfusion un KT de p ri ou une perirachi combin e une t l m trie pour monitoriser les bruits cardiaques foetaux Selon les centres la patiente r int gre ou non son lit lorsque la p ri
34. alle d accouchement pour aider un coll gue p diatre naissances multiples intubation difficile ou le remplacer en attendant qu il arrive occup ailleurs probl me non pr visible soit au domicile dans le cadre du SAMU C est pourquoi il est important que nous ayons une connaissance pr cise des aspects techniques et des algorithmes particuliers de la r animation n onatale Les points suivants seront abord s un rappel des modifications physiologiques qui accompagnent la naissance description des gestes techniques qui peuvent tre requis la description des arbres d cisionnels utilis s l heure actuelle attitude adopter dans quelques situations particuli res 14 1 Physiologie de la naissance rappels 3 D un point de vue physiologique la naissance est la transition entre la vie f tale o les changes m taboliques sont assur s par le placenta et la vie extra ut rine o le nouveau n doit assurer rapidement une ventilation et un d bit cardiaque propres C est galement un stress asphyxique car le flux sanguin dans le cordon ombilical est p riodiquement diminu ou interrompu durant les contractions ut rines c est pourquoi le pH art riel normal la naissance est de 7 26 En r ponse 37 ce stress le d bit cardiaque du nouveau n est redistribu de fa on pr f rentielle vers le cerveau le c ur et les surr nales Chez le f tus le transport de TO est assur l h m
35. avec vous de m me un kin P re sa pr sence est tol r e mais 11 faut demander qu il se place de l autre c t de la patiente et non dans votre dos Faire une anamn se rapide de la parturiente pass m dical allergies coagulation HTA syndrome cave reflux gastro oesophagien p ridurales ant rieures et difficult s Toujours demander 51 elle sait ce qu est une p ri ou si elle veut plus d explications Expliquer la pose de la p ri importance de la position et immobilit le cath en place et la possibilit de r injecter des bolus si n cessaire en plus de la pompe Il est important de signaler la possibilit de r surgence des douleurs malgr la p ri Elles signent l volution du travail Perfusion elle est plac e en principe d s l admission par l accoucheuse s agit g n ralement d un Vasculon 18 G Le v rifier G n ralement il coule 1 1 de glucose 5 syntocinon Faire mettre 500 ml de Hartmann en parall le faire couler lentement Installer la patiente en DLG ou en position assise bien au bord de la table abaisser le dossier de la table mettre un oreiller sous la t te pas sous les paules si DLG bien remonter les genoux sur le ventre si DLG corriger la bascule des paules ou du bassin Anesth sie locale doit se faire avant de se brosser afin de ne mettre aucune solution d sinfectante sur le plateau de pose de la p ridurale piquer en L2 L3 13 14 14 1
36. bolus pour r ajuster le tir Les avantages de cette technique sont un niveau plus constant d analg sie et de bloc une stabilit accrue des signes vitaux une diminution en besoin de r injection d anesth sique local La concentration des AL varie selon les quipes naropin 0 1 ou marca ne chiroca ne 0 0625 0 125 avec ou sans morphiniques dans l infusion continue 2 ug ml de fentanyl 0 25 0 5 ug ml de sufentanil il en va de m me de la vitesse d infusion 3 8 3 PCEA Le bloc est galement initi par un bolus et ensuite entretenu par des bolus intermittents avec ou sans infusion continue L avantage est ici que la patiente ajuste elle m me la dose ses besoins Cette technique diminue les besoins en AL par rapport l infusion continue et permet la patiente une participation et un confort accrus ainsi qu une flexibilit plus importante pour l anesth siste Cependant elle ne dispense pas de la surveillance habituelle plus difficile obtenir lorsque la 11 patiente n appelle plus elle n cessite une pompe PCEA et une trousse ad hoc augmentation des co ts 3 8 4 Autres techniques La s quentielle ou technique de p rirachianalg sie combin e La technique consiste induire une rachianalg sie et de poursuivre ensuite l analg sie par la p ridurale Cette technique a d abord t utilis e pour la c sarienne et puis est devenue populaire pour le travail La technique relativement
37. de l anesth siste pas de pr sence de p diatre l accouchement 4 3 Protocole Remifentanil 50 ug ml Soit infusion continue bolus infusion continue de 0 05 ug kg min pouvant tre augment e 0 1 ug kg min 51 n cessaire dilatation 8 10 en fonction des besoins de la parturiente Bolus 25 ug 5 minutes Pas de max 4 h Soit bolus uniquement surtout la nuit pour expulsion IMG par exemple Bolus 0 4 ug kg 5 min 4 4 Pr cautions monitoring continu FC serrer les alarmes rester physiquement pr sent pr s de la patiente pendant les 15 premi res minutes afin de juger de l effet de la pompe pr venir l accoucheuse des effets secondaires potentiels et comment y rem dier pr venir l accoucheuse de la n cessit d une surveillance rapproch e de la patiente pr venir le p diatre que ce type d analg sie est en cours au bloc d accouchement pr venir l accoucheuse et l obst tricien que la PCIA doit tre imp rativement stopp e lorsque la parturiente commence pousser pour accoucher pour que le NN ne souffre pas de d pression respiratoire pr voir de l oxyg ne pour toute SaO2 lt 95 pr sence de l anesth siste du p diatre lors de l accouchement Cette technique ne sera priori pas utilis es la nuit pour la naissance d un b b vivant 5 LES CESARIENNES Les indications de c sarienne sont variables maternelle ou f tale Elles son
38. e 100 Yo amnioinfusion Le cardiotocogramme peut tre accompagn dans certains cas d une analyse du segemnt ST du f tus monito STAN L analyse conjointe du monitoring RCF et du STAN STAN events permettra de prendre la d cision de c sarienne ou non selon le degr de souffrance f tale 14 REANTMATION DU NOUVEAU NE EN SALLE DE TRAVAIL Un guide pour l anesth siste Veyckemans Th Detaille Act promptly accurately and gently Virginia Apgar Introduction Environ un nouveau n sur 16 n cessite un geste de r animation la naissance qu il s agisse d une simple stimulation pour d clencher la respiration ou de man uvres plus complexes Etant donn le peu de r serves en oxyg ne dont dispose le nouveau n et les importantes modifications physiologiques qui se d roulent la naissance il est important d agir vite et de mani re ad quate pour viter l asphyxie n onatale et ses cons quences En milieu hospitalier on peut pr voir dans environ 70 des cas qu une r animation p rinatale sera n cessaire et s y pr parer car un certain nombre de circonstances maternelles f tales et ou intrapartales placent le nouveau n dans une cat gorie risque et justifient l appel pr ventif d un n onatologue exp riment 1 2 Ces circonstances sont rappel es dans le tableau Comme anesth sistes nous pouvons tre appel s prendre un nouveau n en charge lors d un accouchement soit en s
39. e assistant ausculte et fixe le tube Garder cette anesth sie jusqu la naissance Si la patiente se r veille re mettre de la K tamine ou augmenter les gaz Noter l heure de l incision de l ut rus et de la sortie du b b 21 5 6 7 Maintenance apr s la sortie du b b Ventilation N20 02 40 CO 30 35 mmHg Sufentanil antibiotique ventuellement Dormicum Apr s le clampage du cordon mettre avec l accord de l obst tricien du Syntocinon 10 UI ivd et brancher un litre de glucose 5 en parall le avec 30 UI de Synto 24 h S assurer que l ut rus se contracte bien En cas d atonie ut rine on pourra mettre une 2 dose de synto Prostin 15M IM toutes les 15 minutes Il n est pas indispensable de curariser la patiente apr s que la Succinylcholine ait cess d agir Si la curarisation est n cessaire 1 mettre un curare de courte dur e d action Tracrium 2 titrer de petites doses car sensibilit augment e en p ri partum ex Trac 5 10 mg 3 monitoriser la curarisation Utiliser la sonde guide pour bien aspirer et vider l estomac Surveiller l aspiration et les compresses il est normal de perdre 500 ml 1 1 et ceci est compens par l hypervol mie de fin de grossesse et par l autotransfusion de la contraction ut rine En cas de besoin on peut mettre des collo des et contr ler le taux d h moglobine avant de transfuser 5 6 8 R veil et postop N extuber que lorsque la patiente es
40. e des cas discussion risque h morragique pr eclampsie b nigne mod r e On pr f rera la p ri ou une s quentielle si la proc dure est pr vue longue si l tat h modynamique maternel est tr s labile au d part ou encore si l extraction de l enfant ne peut se faire rapidement ou si un geste associ la c sarienne est pr vu augmentant sensiblement le temps d anesth sie n cessaire ex en cas de probl me ou si autre geste chirurgical associ Pas de rachi si un KT de p ri est en place risque de rachi totale OS BR 5 3 2 Niveau d analg sie Le niveau d analg sie souhait est situ entre S5 et T4 les fibres sacr es innervent la vessie et l espace interv sico ut rin d coller les fibres de T10 L2 innervent l ut rus et le col les fibres sup rieures T8 jusqu T4 innervent le p ritoine manipul lors de l intervention Lorsque le niveau d analg sie se situe entre T8 T9 on note des naus es et des sensations de tiraillement Ceci correspond une analg sie insuffisante des fibres p riton ales ces sensations sont plus ou moins tol r es selon les patientes et plus ou moins intenses selon les op rateurs 17 En 8 7 les conditions analg siques sont satisfaisantes mais non parfaites persistance du tiraillement En T4 les conditions sont excellentes 5 3 4 En pratique 1 pr sence indispensable d une infirmi re en salle de c sa
41. e la journ e Ils planifieront ensemble les actes se d roulant en salle de c sarienne Un senior ou un superviseur devra tre pr sent pour tout acte d anesth sie en salle de c sariennes p ri rachi ag s dation Tout acte obst trical peut se faire au BAC en journ e Dans certains cas particuliers pathologie maternelle ou f tale l anesth sie se fera plut t au Q O Toute patiente ayant b n fici d un acte sous abesth sie p ri rachi AG avec ou sans intubation doit b n ficier sauf exception d une surveillance en salle de r veil 2 2 2 anesth siques jamais rien faire au BAC sans avoir v rifi son mat riel et son chariot de drogues Ne pas se lancer sans perfusion en place min 18 G Avant la sortie de l enfant donner le moins possible de drogues iv cela vitera les r actions allergiques alors que le b b n est pas encore n Se m fier de l obst tricien qui demande une petite analg sie qui ne durera pas longtemps Pas de r elle s dation chez la femme enceinte privil gier l anesth sie loco r gionale ALR sinon faire une AG avec man uvre de Sellick dire qu on est toujours mieux plac qu un assistant d obst trique pour dire qu une patiente va pas bien et qu il faut faire quelque chose ou rappeler un superviseur principe on ne fait pas d anesth sie g n rale en salle d accouchement mais peut y tre appel en cas extr
42. e qu un nouveau n pr sente une polypn e 60 90 par minute durant les 2 premi res heures de vie la fr quence respiratoire diminue ensuite 30 40 par minutes valeurs normales pour un nouveau n Il est important de savoir qu un nouveau n est incapable de respirer par la 38 bouche il est donc n cessaire de s assurer de la perm abilit des narines et d viter de placer une sonde gastrique par voie nasale en cas de d tresse respiratoire 14 2 Gestes techniques 1 2 4 Le but de la r animation n onatale est d assurer la libert des voies a riennes l oxyg nation et la ventilation le maintien d un d bit cardiaque ad quat et de diminuer les pertes thermiques Etant donn que la prise en charge du nouveau n doit tre rapide il faut dans la mesure du possible anticiper les probl mes ventuels tre pr t au moment de la naissance et ma triser les aspects purement techniques 14 2 1 Le mat riel 2 5 Le mat riel est pr par en fonction d une liste pr tablie tableau 1 faut le v rifier avant chaque r animation pr vue et le compl ter apr s chaque utilisation Il est galement important que le local o le nouveau n sera accueilli soit chauff 26 28 et qu on y vite les courants d air Bien que l utilisation d un oxym tre de pouls ne soit pas pr vue dans les recommandations les plus r centes les renseignements qu il fournit sont extr mement utiles c
43. e sang O Rh n g ou compatibilis avec le s rum maternel est r serv e aux cas de spoliation sanguine DPPNI placenta praevia h molyse e Evaluation r ponse h modynamique 14 2 6 7 Inotropes e Indication hypotension et perfusion p riph rique insuffisante persistant apr s l administration d adr naline et une expansion vol mique e Dosage les inotropes les plus utilis s sont la dopamine et ou la dobutamine Une fa on simple de les diluer en urgence est d appliquer la r gle suivante 3 x le poids de l enfant kg mg diluer dans 50 mL de NaCl 0 9 ou de glucose 5 Un mL h de la solution quivaut 1 ug kg min Les dosages habituels varient de 5 20 ug kg min 14 3 Arbres d cisionnels en fonction de l tat de enfant 14 3 1 Evaluation la naissance D s la naissance on doit simultan ment valuer l tat de l enfant et conduire la r animation en fonction du r sultat de l observation int gr e des diff rents param tres suivants les r actions aux stimulations cris toux mouvements lors du s chage ou de l aspiration des s cr tions 1 qualit et l efficacit des mouvements respiratoires vigueur du cri fr quence respiratoire geignement expiratoire tirage la fr quence cardiaque elle se mesure en palpant le pouls la base du cordon ou auscultant l apex au st thoscope La fa on la plus rapide de la conna tre est de compter le nombre de battements per
44. e tuyau annel r servoir d un ballon autogonflable ou la pi ce en T d un circuit accessoire d anesth sie Evaluation s il n y a pas d am lioration au bout de 10 secondes il faut instaurer la ventilation artificielle au masque 14 2 3 5 Ventilation au masque Indications apn e ou de respiration agonique gasping fr quence cardiaque inf rieure 100 min cyanose centrale persistante malgr l administration passive 4 Contre indications inhalation de liquide m conial hernie diaphragmatique Technique il faut d abord s assurer que l enfant est bien positionn voir 2 3 1 que les voies a riennes sont d gag es voir 2 3 3 que le masque facial est bien appliqu sur le visage 11 doit couvrir le nez et la bouche de l enfant sans appuyer sur les globes oculaires d passer le menton Les masques ronds transparents sont les plus ad quats En g n ral le masque est tenu de la main gauche le pouce et l index tiennent le corps du masque tandis qu un ou deux doigts plac s sous l angle mandibulaire exercent la traction sur la mandibule en vitant de comprimer le plancher buccal L application tanche du masque est assur e par la pression exerc e par le pouce et l index Il est important de conna tre le fonctionnement du syst me de ventilation manuelle utilis Il s agit soit d un ballon autoremplisseur il faut utiliser ce ballon avec un rench risseur d O
45. enfant en d cubitus lat ral Il faut recouvrir la l sion soit d un lt sac gr le soit de compresses st riles imbib es de NaCl 0 9 14 4 7 Atr sie des choanes 51 elle est bilat rale elle entra ne une d tresse respiratoire imm diate car le nouveau n n a pas encore acquis la capacit de respirer par la bouche Il faut maintenir la bouche ouverte et d gager langue en pla ant une canule de Guedel n 0 ou 00 14 5 Conclusion La prise en charge d un nouveau n la naissance consiste aider un tre immature qui vient de subir un stress asphyxique et dispose donc de peu de r serves en passer d un milieu chaud et aquatique un milieu froid et a rien dans lequel il doit devenir rapidement autonome Le temps est pr cieux pour viter l asphyxie n onatale et ses cons quences court terme hypertension art rielle pulmonaire retour la circulation f tale intubation prolong e ou long terme s quelles neurologiques il est donc important que l anesth siste r animateur qui peut tre amen intervenir en premi re ligne lors d une naissance compliqu e connaisse les particularit s de la r animation n onatale Cependant quelle que soit la raison de l intervention de l anesth siste 46 r animateur dans la prise en charge du nouveau n absence du p diatre aide la sage femme ou au p diatre il doit avant tout s assurer de la s curit de la maman dont il e
46. ensuite d utiliser de petits volumes courants afin d viter d induire des volotraumatismes r le de la ventilation par oscillation haute fr quence Il est galement important de ne pas hyperventiler le nouveau n afin d viter les l sions pulmonaires mais aussi c r brales vasoconstriction c r brale Enfin on limite l apport d O en fonction des r sultats de l oxym trie puls e SpO entre 90 et 95 Si le pr matur ne pr sente pas de d tresse respiratoire majeure respire r guli rement et efficacement et est tonique et r actif on peut l assister l aide d un syst me de CPAP lunettes nasales sp ciales ou sonde nasopharyng e cela facilite la r sorption du liquide pulmonaire diminue le travail respiratoire et permet souvent d viter l intubation L administration intra trach ale de surfactant est du ressort du n onatologue 14 4 5 Omphaloc le gastroschisis Il faut rapidement prot ger l intestin visc r en enfermant le tronc et les membres inf rieurs dans un sac gr le st rile et transparent Il est important de placer une sonde gastrique et une voie de perfusion p riph rique d s que l enfant est stable Les pertes hydro lectrolytiques et thermiques sont importantes 14 4 6 M ningoc le Il faut manipuler l enfant de fa on ne pas l ser les m ninges intactes ou les tissus nerveux Il est donc souvent pr f rable d examiner et de r animer l
47. entre l anesth siste l obst tricien le neurologue la parturiente et ses proches Vous tes cependant l acteur et seul juge d une proc dure anesth sique Ne pas h siter consigner un mot de r flexion dans le dossier en cas de litige possible 3 5 Contre indications relatives 3 5 1 Aspirine et HBPM Certaines patientes sont pendant leur grossesse sous petites doses d ASPIRINE comme anti prostaglandine Il s agit d un traitement pr ventif de l hypoperfusion placentaire d s quilibre prostacycline thomboxane en cas d ant c dents d clampsie ou de mort in utero L aspirine est normalement arr t e 35 sem Certaines patientes sont pendant leur grossesse sous HBPM le plus souvent dose prophylactique pour ant c dents thrombo emboliques ou autres La prise d aspirine ou de fraxiparine ne se traduit pas dans les tests de coagulation habituels Il est d s lors conseill d attendre pour l aspirine 7 jours en principe Mais selon la Conf rence d Experts SFAR 2001 la prise d aspirine et d AINS ne contre indique pas une anesth sie analg sie p rim dullaire si pour un patient donn on consid re que son b n fice est sup rieur au risque exceptionnel d h matome p rim dullaire Cela implique pas d autres traitements anti coagulants avant la ponction pas d anomalie associ e de l h mostase une surveillance neurologique post accouchement rigoureuse Il faut donc pouvoir appr ci
48. ents abondants ou anormaux apr s une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire probl mes familiaux d h morragie de pathologie d h mostase probl mes de colonne lombaire sciatalgie hernie discale anesth sies ant rieures p ridurales poids taille et TA la derni re consultation pr natale labo v rifier que la patiente ait un groupe sanguin d termin St Luc sinon pr lever plaquettes TCA TT Fibrinog ne En principe un test aura t fait end ans les deux derniers mois de grossesse SV est normal et que la patiente est en bonne sant on peut se satisfaire de celui l faut une coagulation plaquettes du jour si 1 pas de r sultats de coagulation dans le dossier r sultats pathologiques pendant la grossesse notions personnelles de diath se h morragique pr clampsie clampsie Hellp syndrome DPPNI h matome r troplacentaire 7 foetus mort in utero D faut Cofo CRP du jour si doute sur infection syst mique temp rature 3 4 Contre indications absolues l installation d une p ridurale 3 4 1 Refus de la patiente L obst tricien peut insister pour raison m dicale ou obst tricale Si vous ne partagez pas l avis de l obst tricien contactez alors votre superviseur Il est inutile voire dangereux de travailler au corps une patiente pour que celle ci accepte L anesth siste se doit d tre ob
49. er il est important de bien ter le lanugo et de d graisser la peau Bien que rapport e par certaines quipes 9 la perfusion intraosseuse aiguille 18G de Cook est exceptionnellement pratiqu e chez le nouveau n cause de la petite taille du tibia et du risque de d placement d une aiguille introduite peine de 0 5 1 cm dans cet os En cas de massage cardiaque ou de choc il est pr f rable de cath t riser la veine ombilicale 1 s agit de la structure vasculaire unique large et peu musculaire qui se trouve g n ralement la partie c phalique du cordon ombilical Technique au moins des gants et un masque d sinfecter le cordon la chlorexhidine aqueuse et placer un champ st rile trou prendre le cath ter ombilical 3 5 ou 5 y brancher un robinet 3 voies et purger le tout avec une solution de NaCl 0 9 ou de glucose 3 Yo couper le cordon 1 1 5 cm de la paroi abdominale introduire le cath ter dans la veine au moyen d une pince de Kocher _n enfoncer le cath ter que de 4 5 cm terme et s assurer de la pr sence d un reflux veineux Ne rien injecter s il n y a pas de reflux cath ter dans le syst me porte fausse route fixer le cath ter l aide d un sparadrap st rile Steri Strips ou mieux d une suture 42 e Injection endotrach ale en l absence d acc s vasculaire l adr naline et la naloxone peuvent tre administr es pa
50. er correctement l indication de l analg sie simple confort ou risque important de c sarienne par exemple pour les HBPM dose prophylactique ex fraxi lt 100 UI kg j 12 h apr s l injection d HBPM de p ri pourra tre enlev 12 h apr s l injection d HBPM Dh avant l injection suivante dose curative ex fraxi gt 100 UI kg j r duire de 50 la dose pr c dente intervalle de 12 h entre cette derni re dose et la pose du KT de p ri 1 injection d HBPM 12 h apr s la ponction de p ri ter 6 h apr s l injection d HBPM et minimum 6 h avant la suivante Les doses vis e curative peuvent tre administr es une fois par jour Dans ce cas il est pr vu lorsque la p riode risques d accouchement arrive de diviser cette dose unique en deux fois par jour Cela permet de se contenter du d lai de 12 h 00 par rapport la derni re administration Si la dose curative reste unique un d lai d attente de 24 h 00 est n cessaire 3 5 2 Le travail avanc rachianesth sie La pose d une p ri au del de 7 8 cm avec un travail avan ant bien et sans complication pr dictible ne se justifie pas surtout chez la multipare La discussion avec les superviseurs d anesth sie et d obst trique est n cessaire D autres techniques peuvent tre envisag es comme la ou CSE injection en position assise de chiroca ne 0 5 isobare 0 5 ml sufenta 5 ug NaCl 0 9 0 5
51. es drogues 4 ml de marca ne 0 5 hyperbare 5 y de sufenta dans une seringue de 5 ml aiguille 25 G reflux de LCR injection en direction c phalique selon la taille de la patiente taille lt 160 1 8 cc du m lange taille gt 170 cm 2 2 2 ou plus si gt 175 remise plat sans d lai toujours coussin sous la fesse droite maintenir les genoux fl chis dans un premier temps NIBP toute les minutes pour une d tection rapide d une hypotension ventuelle test ther apr s 2 3 min le niveau peut monter tr s rapidement masque l assistant d obst trique se brosse avant la rachi et commence monter ses tables d sinfection quand on est s r que le niveau est suffisant le p re est tol r en salle mais n entrera que les champs install s et si la situation est stable donc au dernier moment 9 3 6 P ridurale Si pas de p ri en place Placer une p ridurale comme d habitude et monter un cath ter Lorsque le cath ter est fix et coussin sous la fesse droite Injecter comme dose test 3 ml de lidocaine 2 adr ensuite 12 15 ml de naropin 0 75 Yo 7 5 ml de naropin 1 2 5 ml de NaCl 0 9 10 ml de naropin 0 75 Yo et 10 y de Sufentanil Compl ter si n cessaire apr s 15 minutes par 2 4 ml on est parfois amen donner les 20 ml de naropin 0 75 Il est inutile de tester avant les 10 premi res minutes et de re tester de fa on trop rapproch e Faire appele
52. es font la d sinfection la chlorhexidine alcoolique la plaque du bistouri Ils mettent leurs champs pr parent leurs instruments les comptent et lorsqu ils sont pr ts nous le disent Ouvrir l aspiration fixer le tuyau port e de main Noter l heure Crush induction 1 K talar 0 3 mg kg attendre le nystagmus 2 Pento 4 mg kg 5 mg kg 3 Sellick 4 succinylcholine 1 5 mg kg Intuber avec un Portex 7 sonde guide syst matiquement pr voir un Portex 6 5 chez une patiente pr clamptique D s que le cuff est gonfl et que la position du tube est v rifi e classiquement 1 donner le signal d incision 2 baisser la table 3 noter l heure En cas d chec d intubation maintenir le Sellick ne pas h siter r endormir et essayer une deuxi me fois Si impossible ventilation au masque de fa on douce sous Sellick ne pas retarder la sortie de l enfant et ne pas compromettre l oxyg nation maternelle et f tale maintenir la patiente profond ment endormie moindre risque de r gurgitation faire appeler un superviseur au plus vite Apr s la sortie du b b sous bonne curarisation et sous Sellick on r essayera d intuber ou on placera un masque laryng Pr venir les obst triciens de l importance d aller vite 5 6 6 Maintenance avant la sortie du b b Ventiler la patiente avec 50 halog n s lt 1 pur si souffrance f tale Maintenir la ET CO 30 mmHg L autr
53. eur et sulfate de magn sium assurer un contr le de la pression art rielle satisfaisant Expansion vol mique viter une souffrance f tale aigu ou viter de la majorer par hypoperfusion ut ro placentaire secondaire l hypotension maternelle cristallo des SSPP si prot ines lt 5 g dl d riv s sanguins si Hb lt 8 g dl Monitorage standard ECG TA VP 18 16G Pulse oxym tre DU capno curarisation invasif controvers LASsi TAD gt 100 malgr Ri utilisation de vasodilatateurs puissants Ryd ne risque de variations tensionnelles tr s intenses n cessit de pr l vements r p t s Swan Ganz si s v re oligurie Pic hypertensif lors de l intubation l g ret de l anesth sie absence d analg sie augmentation de 20 risque de d passer les 250 mm h morragie c r brale risque convulsions risque d OAP solutions utilisation de morphiniques administration d antihypertenseurs Ryd ne MgSO si pas encore en route Conduite de l anesth sie induction lat ral tilt gauche antiacide d nitrog nation lidoca ne thiopental succinylcholine sellick entretien agent halog n 28 12 1 9 Pr clampsie anesth sie locor gionale Pr vention de l hypovol mie et de l hypotension formes mineures expansion classique formes majeures sous contr le de la PVC PAP cristallo des prot ines attention
54. flapule de 10 ml et 0 05 ml d adr naline ou flapule de 20 ml et 0 1 ml d adr naline 0 2 flapule de 10 ml Sufenta 2 de 2 ml signer le bon jaune Eph drine non puis e mais sortie avec le mat riel ad hoc pour la diluer Atropine non puis e Il n est pas utile de pr parer les seringues d anesth siques locaux l avance danger d injecter en iv m me pour les plus attentifs et moins fatigu s Pour toutes les p ris la dose test se fera 3 ml de lidoca ne 2 adr nalin e 0 05 ml d adr naline dans une flapule de linisol 2 10 ml ou 0 1 ml d adr naline dans un flacon de 20 ml de xyloca ne 2 Ensuite selon les douleurs de la patiente pas de douleurs videntes d but de travail ne rien injecter d autre On reviendra pour le bolus quand la patiente en formulera la demande classiquement la patiente a mal bolus initial Sufenta 10 ug et 10 ml de naropin 0 1 Yo naropin 0 2 5 ml 5 ml physio en DD tilt G si la patiente n a pas de SAC cette position permet une meilleure analg sie et permet de voir rapidement si la p ridurale est bien sym trique ou bien si une lat ralisation s installe si SAC pr sent faire l injection en DLG si douleurs tr s importantes donner directement Sufenta 10 ug et 10 ml naropin 0 2 Yo VAS gt 6 10 Le bolus se fera en gardant un contact verbal avec la patiente recherchant les sympt mes
55. gest rone relaxation sphincter gastro oesophagien hyperpression intra abdominale stress douleur stop digestion elle est donc risque de fausse d glutition et de pneumopathie d inhalation d s qu elle perd ses r flexes protecteurs des voies a riennes induction et r veil d anesth sie perte de connaissance faut donc TOUJOURS 1 donner une pr m dication anti acide Zantac Citrate de soude et qui acc l re la vidange gastrique Primperan 2 faire une CRUSH INDUCTION un SELLICK et INTUBER toute anesth sie g n rale 2 1 2 Syndrome aorto cave SAC TOUTE femme enceinte d s la 20e semaine est risque de compression et ou occlusion de l aorte et ou de la veine cave inf rieure Ceci n est pas toujours symptomatique pour la m re retour veineux par r seau collat ral vasoconstriction suite chute retour veineux mais le SAC est toujours n faste pour le foetus occlusion cave diminution vascularisation placentaire occlusion aorte diminution flux art res ut rines NE JAMAIS LAISSER UNE PARTURIENTE A PLAT SUR LE DOS FAIRE LE MAXIMUM EN DECUBITUS LATERAL SI D D NECESSAIRE TOUJOURS METTRE UN COUSSIN SOUS LA FESSE DROITE AFIN D OBTENIR UN LATERAL TILT GAUCHE NE PAS HESITER A REMETTRE EN D FRANC AVEC DE L O SI HYPOTENSION OU BRADYCARDIE FOETALE 2 2 Quelques principes de travail 2 2 1 Organisation L assistant de la maternit pr viendra son superviseur de l activit d
56. h ter l aise avant qu on ne rompe la poche et de n injecter que lorsque les contractions deviennent douloureuses NB Lorsqu on met une p ridurale il faut s assurer que tout sera fait pour que la patiente accouche dans les 12 heures qui suivent RAPE Synto 3 Sauf indication particuli re d compensation de la patiente travail n avan ant pas c sarienne en vue il est conseill de ne plus mettre de p ri au del de 7 cm Si une analg sie est n cessaire et l accouchement pr vu dans l heure une peut tre efficace Cette pratique reste cependant d exception 3 3 Consultation du dossier 1 Regarder le dossier Medical Explorer a certaines patientes ont t vues en consultation EPI Obst trique b lire attentivement tous les sous dossiers notamment les consultations d h matologie Il arrive r guli rement de d couvrir une pathologie de l h mostase non renseign e par l obst tricien 2 Regarder le dossier DIAMM c d le dossier obst trical informatis disponible uniquement sur les ordinateurs du 10 tage Classiquement il y est repris histoire g n rale de la patiente situation familiale histoire m dicochirurgicale allergie histoire de la grossesse complications obst tricales MAP Pr paration RPPE Infection pr clampsie Probl mes tensionnels m dications particuli res Mais de toute fa on il faut interroger la patiente sur saignem
57. histoire obst tricale placenta praevia myomes En dehors de ces conditions la banque de sang s est engag e satisfaire votre commande end ans les 20 minutes Il est clair que sauf circonstances particuli res les unit s command es pour raison de s curit restent la banque de sang Elles seront achemin es au BAC via une infirmi re ou un stagiaire votre demande En cas d urgence les n ayant pu tre faits en temps voulu une commande syst matique de 2 U ou plus si pathologie sp cifique de GRC doit tre faite 5 1 2 Examens pr ops Une biologie sanguine comptant au moins une h mostase et un cofo est n cessaire Les autres l ments sont fonctions de la situation maternelle L ECG n est pas indiqu sauf raison particuli re Bimim tiques pathologie maternelle En aucun cas ces examens ne doivent retarder l urgence 5 1 3 Pr m dication Zantac et primp ran en iv lente si possible 30 minutes avant l intervention Pas de benzodiaz pine Parfois 1 peut tre utile de donner Robinul 0 2 mg IM si AG programm e Avant d entrer salle 30 ml de citrate de soude per os Son action est imm diate mais ne dure que 45 min si 30 ml et 15 min si 15 ml Si vous n avez pas le temps pour raison d urgence extr me d administrer les Zantac Primp ran il est encore utile de les administrer apr s l induction cela sera toujours utile pour le r veil autre temps haut risque 5 2 Les c
58. icarbonate 8 4 1 mmol mL de moiti avec de l eau distill e Cette dose doit tre administr e en IV lente 2 minutes 14 2 6 3 Naloxone e Indication apn e chez un nouveau n dont la m re re u un analg sique morphinique dans les 4 heures qui pr c dent la naissance e Dosage 0 1 0 4 mg kg en IV ou en endotrach al e Evaluation la naloxone une dur e d action plus courte 20 30 min que la plupart des morphiniques Il faut donc maintenir une surveillance de l enfant pour viter la r currence des apn es e Contre indication l administration de naloxone peut provoquer un syndrome de sevrage aigu chez le nouveau n d une m re toxicomane 14 2 6 4 Calcium Inutile pour la r animation n onatale car c est un puissant vasoconstricteur coronarien Risque d asystolie 14 2 6 5 Glucose Indication hypoglyc mie objectiv e Sont risque les nouveau n s de m re diab tique et les pr matur s e Dosage 2 3 mL kg d une solution 10 e Evaluation mesures de la glyc mie 14 2 6 6 Expansion vol mique e Indication nouveau n en tat de choc p leur mauvaise perfusion p riph rique pouls faible hypotension 43 e Dosage le premier choix est l administration de cristallo des 10 20 mL kg 5 minutes de NaCl 0 9 ou de Hartmann La solution d albumine 4 ou 5 est consid r e comme un second choix l heure actuelle L administration d
59. ion centrale nerf vague d C D lt ATROPINE D c l ration 34 2 Dip II ou d c l ration tardive D finition d c l ration du RCF d cal e apr s la contraction ut rine A GH IW Men hui A ai A al IN weg 9 Se Ke EE M canisme Diminution du transfert oxyg ne vers le f tus Hypoxie f tale 0 Acid mie foetale Stimulation des ch mor cepteurs R ponse d adr nergique Hypertension f tale D pression myocardique d Stimulation des baror cepteurs R ponse parasympathique D c l ration cardiaque foetale 35 Traitement placer la patiente en d cubitus lat ral gauche masque facial avec oxyg ne 100 Yo arr ter perfusion ocytocine corriger cause hypoxie hypertension maternelle hypoperfusion placentaire 3 D c l ration variable D finition d c l ration dont la morphologie est atypique et qui ne pr sente pas de chronologie en rapport avec une contraction ut rine est li e une compression funiculaire M canisme Compression de l art re ombilicale Hypertension f tale Hypox mie f tale Stimulation Stimulation D pression des baror cepteurs ch mor cepteurs myocardique Stimulation centrale du nerf D c l ration du 36 Management changement de position Trendelenburg arr t des ocytociques exclure une procidence du cordon TV administrer oxyg n
60. itm tre et raccords ad quats possibilit d administrer un m lange air O st thoscope oxym tre de pouls Ventilation extracteur de mucus buccal ballon autogonflable avec r servoir d O 500 mL ou circuit accessoire d anesth sie p diatrique masques faciaux de tailles n onatales laryngoscope avec lames droites n 0 et 1 courbes n 0 et 1 tubes endotrach aux 2 4 mm masque laryng n 1 pince de Magill n onatale mandrins et sondes guides sondes d aspiration endotrach ale et raccords ad quats sondes gastriques simple ou double voie 8 10 Fr Perfusion cath ter ombilical 3 5 et 5 Fr avec set de mise en place cath ters courts 22 24 et 26 G seringues de 1 2 5 10 20 et 50 mL M dicaments s rum physiologique eau distill e adr naline 1 10 000 naloxone glucose 5 et 10 NaHCO solution d albumine 4 Divers gants st riles masques ciseaux compresses alcoolis es robinets 3 voies 49 Tableau Intubation trach ale du nouveau n Taille du tube Poids g Age gestationnel semaines diam tre interne 2 5 lt 1000 lt 28 3 1000 2000 28 34 3 3 5 2000 3000 34 38 3 5 4 gt 3000 gt 38 Le tube est habituellement positionn au milieu de la trach e quand la marque de longueur au niveau des l vres est d environ 6 cm le poids en kg ou quand la marque au niveau de la narine est d
61. jectif pr sentant la p ridurale tant dans ses avantages que ses inconv nients il doit se garder de prendre position surtout si la patiente est r calcitrante Si il mati re discussion l avis d un superviseur est n cessaire voire la pr sence d un tiers 3 4 2 Non connaissance de la technique 3 4 3 Probl me de suivi m dical ou param dical Pour m moire et ne se retrouvant normalement pas dans notre institution 3 4 4 Coagulation pathologique plaquettes lt 100 000 mm entre 80 000 et 100 000 voir avec le superviseur la p ridurale peut tre plac e par un m decin exp riment TCA gt 35 sec INR gt 1 3 TT gt 25 sec prise d anticoagulants voir infra NB quelques futures mamans ont des probl mes d h mostase Elles ont g n ralement eu une consultation pendant leur grossesse par le Pr C Hermans qui laisse son avis dans un rapport de consultation voir sur Medical Explorer 3 4 5 Etat infectieux local au niveau de la colonne lombaire g n ral Le cas peut encore tre discut en cas d antibioth rapie adapt e et ayant prouv son efficacit 48 h d antibioth rapie sont g n ralement n cessaires et en cas d indication formelle de p ridurale 3 4 6 Maladie neurologique pr existante une maladie neurologique volutive est une formelle l anesth sie p ridurale jusqu preuve du contraire noter scl rose en plaques n e
62. l g rement les cordes vocales durant l expiration de mani re maintenir une pression positive r siduelle dans les voies a riennes Le grunting ou geignement expiratoire est l expression clinique de l augmentation du frein glottique en cas de d tresse respiratoire l apparition d un geignement expiratoire chez un nouveau n doit donc faire soup onner une d tresse respiratoire d butante et peut justifier l emploi d un syst me de CPAP par voie nasale Le nouveau n pr sente galement deux r flexes respiratoires particuliers le r flexe paradoxal de Head il r pond par une inspiration suivie de mouvements respiratoires une insufflation large et rapide des poumons cette r ponse peut tre utilis e pour induire des mouvements respiratoires chez le nouveau n apn que condition qu il soit bien color et que son h modynamique soit satisfaisante voir plus loin le r flexe d Hering Breuer il r pond par une apn e centrale transitoire une insufflation lente et progressive des poumons Normalement le nouveau n pr sente des mouvements respiratoires spontan s 10 60 secondes apr s la naissance ces mouvements sont provoqu s par le froid la stimulation tactile le rel chement de la constriction thoracique qui a eu lieu durant le passage par la fili re g nitale maternelle ainsi que par la diminution du taux sanguin de qui inhibe la respiration f tale Il n est pas rar
63. l d placement de l ut rus par rapport la veine cave et l aorte ARCA Se souvenir qu en cas de r animation inefficace apr s 4 minutes une c sarienne doit tre r alis e rapidement L anesth siste est le seul ma tre bord en cas de r animation et ce par comp tence 23 10 2 HEMORRAGIE Prise en charge initiale TO T1S S assurer une bonne voie de remplissage ventuellement placer une autre voie veineuse si d embl e h morragie tr s importante Oxyg ne Avoir acc s la t te de la patiente Anesth sie adapt e pour les gestes obst tricaux Anticiper d ventuels besoins transfusionnel commande de sang Surveillance h modynamique continue Il est possible de doser une h moglobine avec l appareil situ en salle de c sarienne sur le frigo Remplissage cristallo des collo des PS Plasma Fibri Facteurs Traitement ETAPE 1 syntocinon 10 UI IVD GS 1 1 10 UI Peut tre augment 20 UI ajouter encore 20 UI dans le G5 ETAPE 2 Prostin 15 m 1 amp 0 25 mg 15 min Prostin E2 transcervical par gyn co Prostin E2 irrigation avec sonde de Foley par gyn co A ce stade pr venir Radiologie interventionnelle ETAPE 3 embolisation ETAPE 4 chirurgie peut aller jusqu l hyst rectomie 24 11 SCHEMA DECISTONNEL POUR LES CESARTENNES Urgentissime Urgente gt 10 min cfr obst tricien gt r injection p ri monit
64. l pour viter son d placement accidentel extubation ou passage dans l sophage e Evaluation le nouveau n est ventil jusqu ce qu il redevienne rose et que sa fr quence cardiaque soit gt 100 min ce moment si une ventilation spontan e ad quate sans d tresse respiratoire est constat e le retrait du tube endotrach al peut tre envisag Pour remplacer le frein glottique et viter l apparition d at lectasies il faut assurer une PEEP de 2 3 cm HO chez tout nouveau n intub en respiration spontan e Les s cr tions pharyng es et le contenu 41 gastrique sont soigneusement aspir s avant d extuber le nouveau n Il est utile d administrer de mani re passive apr s l extubation voir 2 3 4 Si la ventilation du nouveau n intub n entra ne pas une am lioration rapide de l oxyg nation et de la fr quence cardiaque il faut exclure une intubation oesophagienne ou bronchique un pneumothorax une hernie diaphragmatique une hypoplasie pulmonaire un probl me technique arriv e d O2 valve de surpression fuite 14 2 4 Massage cardiaque externe 1 5 e Indications absence de fr quence cardiaque une fr quence cardiaque inf rieure 60 min apr s 30 secondes de ventilation assist e dans une FiO de 100 e Technique la pression est exerc e sur le 1 3 moyen du sternum juste sous le niveau d une ligne imaginaire passant par les mamelons La d pressio
65. la r ponse exag r e possible l ph drine La p ridurale pour accouchement par voie vaginale aspects techniques difficult car d me recherche de troubles de la coagulation CIVD HELLP syndrome prise d aspirine avoir 1 taux de plaquettes lt 1 h avant l ALR si PE grave AL association l adr naline discut e interaction avec les traitements antihypertenseurs 7 effets vasodilatateurs Pour l accouchement par voie vaginale mise en route pr coce de l APD stabilisation de la tension art rielle la c sarienne all ger le traitement antihypertenseur expansion vol mique La rachianesth sie le choix pour une c sarienne Pr clampsie p riode post accouchement Persistance des risques de complications de la pr clampsie 3 8 jours Surveillance parfois USI pulse oxym tre DU prot inurie Oed mes tat neurologique poids D tection des signes d h morragie Surveillance biologique Pr vention thrombo embolique 12 2 Eclampsie pr sence de convulsions et coma stopper la crise convulsive pentothal 75 100 mg valium 5 10 mg IVD sulfate de magn sium 30 mg kg si pas encore eu de dose de charge prot ger les voies a riennes apport pr vention des r gurgitations mat riel d intubation disposition corriger les troubles de la coagulation commander PS contr ler la pression art rielle
66. minutes les essais sont infructueux n insiste pas Mettre 5 min d O pur Retour en chambre avec surveillance par infirmi re monitoring Total et Pr par La patiente peut rentrer chez elle fin d apr s midi 22 7 ANESTHESIE POUR REVISION UTERINE 1 Si le cath ter de p ridurale est encore en place tester et r injecter si n cessaire Rester en salle jusqu la sortie du placenta et la fin de la r vision pour surveiller les param tres h modynamiques et compenser les pertes sanguines si n cessaire Si pas de p ridurale faire une rapide visite pr op ne pas tra ner en exigeant un pr op saignements occultes pr parer la salle de c sarienne transf rer la patiente en salle v rifier la perfusion se faire aider par un autre assistant d anesth sie 2 1 Si CI une ALR faire une crush induction avec Sellick tout comme pour une c sarienne Sufenta Si besoin de rel chement ut rin pour extraire le placenta mettre des halog n s haute dose TA Apr s pour la fermeture ventuelle de l pisio ne mettre que de petites quantit s d halog n s et assurer la contraction et l h mostase ut rine avec du Syntocinon Se m fier des prostaglandines en intramyom trial hypotension grave savoir y faire face avant Pinjection 2 2 Si ALR possible faire une rachi niveau T10 8 CURETAGES Avant 14 sem AG au masque Le pr op est classique selon l tat de la patiente Souvent un ECG et une RX th
67. ml per os 5 6 4 Pr paration _monitorage habituel de la patiente coussin sous la fesse droite installation ad quate de la patiente si la patiente est tr s ob se mettre coussin ou al ses sous les paules et la t te pour viter que les gros seins ne tombent vers le cou l ger antitrend continuellement parler et rassurer la patiente viter tout sentiment de panique Lui dire qu elle ne dormira qu la derni re minute que tout ce qu on pr pare avant de l endormir n est pas douloureux et que tout cela se fait pour le bien du b b 20 faire mettre la sonde urinaire et raser d s que possible protection des SPE pr oxyg ner 100 O pendant 5 min Appliquer le masque de fa on tanche sur le visage Si la c sarienne est tr s urgente on peut aussi obtenir une pr oxyg nation correcte en 30 secondes en demandant la patiente de faire 4 hyperventilations profondes 100 d oxyg ne amener le plateau Pento succinylcholine puiser 1 succinylcholine 1 5 mg kg pr parer 50 mg dans seringue de 10 ml soit 5 mg ml 51 le temps le permet et si pas de CI son utilisation ex clampsie _ Eph drine ou eph drine n osyn phrine 9 6 5 Induction Distribuer les r les de fa on claire qui 1 va faire le Sellick faire un test 2 injecte les drogues 3 intube sauf avis contraire l a n des anesth sistes pr sents intube Apr s avoir mont leur table les gyn cologu
68. n thoracique durant la compression doit tre d environ 1 3 du diam tre ant ropost rieur du thorax soit 2 3 cm chez le nouveau n terme L efficacit du massage cardiaque est valu e palpant le pouls ombilical ou f moral Deux techniques sont possibles technique qui assure la meilleure pression systolique 8 est l application des deux pouces sur le sternum les mains empaumant le thorax l autre technique utilis e si le r animateur est seul ou si l acc s l ombilic est n cessaire acc s veineux pour l autre r animateur est d appuyer sur le sternum avec l index et le majeur d une main s assurer alors qu il y a une surface dure sous le dos du nouveau n La ventilation dot tre maintenue en alternance avec le massage cardiaque on applique 90 compressions pour 30 insufflations par minute soit 3 compressions thoraciques suivies par une insufflation e Evaluation la fr quence cardiaque spontan e est mesur e toutes les 30 secondes Le massage est interrompu d s que la fr quence cardiaque spontan e est gt 80 min 14 2 5 Acc s vasculaire e Indication injection IV de m dicaments pour la r animation voir 2 6 e Technique on peut cath t riser une veine p riph rique l aide d un cath ter court 22 ou 24 G mais les m dicaments inject s par cette voie arrivent lentement dans la circulation en cas de massage cardiaque Afin d obtenir une fixation fiable du cath t
69. o BB si d gradation AG P ri en place Non urgente gt r injection dans p ri si d gradation AG monito BB ATTENTION jamais de rachi C sarienne Pas de p ri S LA ALR AG Non urgente Urgente lt 15 min obst tricien AG rachi ALR OK TB Crrachi p P ri N B 1 faut compter 15 minutes pour une ALR de type rachi de l entr e en salle l efficacit 25 12 LA PREECLAMPSTE 12 1 Tox mie gravidique 12 1 1 D finitions hypertension gestationnelle isol e gt 140 90 Pr clampsie 2 niveaux de gravit 1 TAS gt 140 mm Hg et ouT AD gt 90 mm Hg prot inurie gt 300 mg 1 24 h ou 2 croix toed me augment 8 lt 150000 2 PAS gt 160 mmHg et ou PAD gt 110 mm Hg Ou d finition pr c dente douleur pigastrique naus es vomissements troubles visuels c phal es persistantes hyper r flexie osteo tendineuse __oligurie lt 20 ml h prot inurie gt 3 5 g 24 h Cr gt 100 pmol l pulmonaire ou cyanose pr sence d un HELLP 12 1 2 Etiologie g n ralis e d s quilibre de production entre le thromboxane 2 et les prostacyclines vasoconstriction g n ralis e r tention hydrosod e troubles de coagulation atteinte de tous les syst mes 12 1 3 R percussions h modynamiques prise de poids JL volume intravasculaire P
70. oglobine f tale qui constitue environ 70 Yo de l h moglobine la naissance Une relative polyglobulie compense la faible capacit de transport de cette h moglobine aux pressions partielles en pr sentes in utero Le clampage des vaisseaux ombilicaux entra ne une augmentation brutale des r sistances p riph riques alors que l expansion a rique des poumons et l augmentation de PaO alv olaire engendrent une baisse des r sistances pulmonaires et une augmentation du retour veineux dans l oreillette gauche Il en r sulte une quilibration des pressions entre les oreillettes droite et gauche entra nant la fermeture fonctionnelle du foramen ovale L augmentation de la Pati induit galement la fermeture du canal art riel par vasoconstriction Cette fermeture ne devient anatomique qu apr s 2 3 semaines durant lesquelles l hypoxie ou l acidose expose un retour une circulation de type Total avec shunt de sang d satur du c ur droit au c ur gauche En cas de stress p rinatal important le passage de la circulation f tale la circulation n onatale peut tre compromis le f tus r pond cette hypoxie en devenant apn ique Si l hypoxie est br ve le nouveau n na t cyanos ne respire pas mais r cup re rapidement apr s stimulation et oxyg nation Il s agit d une apn e primaire Par contre si l hypoxie se prolonge le f tus va progressivement pr senter des gasps puis une apn e secondaire Il
71. ondition d en conna tre les limites en p riode n onatale d lai de r ponse d placement vers la gauche de la courbe de dissociation de l oxyh moglobine discordance entre les mesures effectu es en pr et postductal en cas de shunt droit gauche difficult de mesure en cas de vasoconstriction p riph rique ou de pr sence de liquide m conial sur la peau 14 2 2 S chage et r chauffement D s la naissance il faut envelopper le nouveau n dans une serviette ponge pr chaufj e et le s cher pour essuyer le liquide amniotique qui le recouvre et diminuer ainsi les pertes thermiques Le s chage permet galement de stimuler la respiration La serviette mouill e est remplac e par une serviette chauff e et s che d s que l enfant est sur la table de r animation chauffage radiant ou sous une lampe chauffante Si l enfant est rose et stable on peut le d poser sur le ventre de la maman pour profiter de la chaleur maternelle et favoriser le contact peau peau 14 2 3 Oxyg nation et ventilation 14 2 3 1 Positionnement du nouveau n Le nouveau n est plac sur le dos en position neutre ou en l g re extension Il faut viter la fois la flexion et l hyperextension du cou car ces positions favorisent l obstruction des voies a riennes sup rieures Etant donn la taille de la t te du nouveau n par rapport au reste du corps la fa on la plus simple d obtenir la position ad quate est de placer un linge pli
72. orax ne sont pas n cessaires Si la patiente r pond aux crit res de l Hospiday et avec l accord de l obst tricien elle pourra rentrer domicile le soir Attention cela sous entend une visite postop pour donner le feu vert du d part Apr s 14 semaines AG avec intubation sous Sellick Parfois les patientes demandent une ALR Une rachianesth sie peut tre propos e mais il faut savoir qu il y aura des bruits d sagr ables et que cela retardera probablement la rentr e domicile attendre la lev e compl te du bloc Ce n est pas la pratique habituelle 9 CERCLAGE Rachi classique Atteindre un niveau T10 La bupivaca ne hyperbare seule suffit g n ralement pour les cerclages prophylactiques Le sufentanil peut tre ajout pour des cerclages th rapeutiques qui vont tre tr s difficiles la proc dure peut parfois durer 1 h 30 2 h 10 LES CATASTROPHES MATERNELLES 10 1 G n ralit s Ne pas perdre son sang froid Une salle pr te en permanence et v rifi e r guli rement vous vitera de perdre des minutes pr cieuses Appel l aide se faire aider par un maximum de personnes comp tentes superviseurs seniors et infirmi res form es Bouton ARCA en salle de c sarienne Charger les stagiaires et l ves de choses simples aller chercher le sang t l phoner Appliquer les r gles de l ABCD de la r animation se souvenir que la r animation d une femme enceinte ne peut se faire qu avec un r e
73. pr sence de m conium n y pas d int r t r aliser des instillations intratrach ales de NaCI 0 9 L inhalation de m conium constitue un risque majeur d hypox mie avec retour la circulation f tale et hypertension art rielle pulmonaire 14 3 3 Arr t de la r animation n onatale L interruption de la r animation n onatale est indiqu e lorsque le nouveau n est en arr t cardio respiratoire avec absence de perfusion spontan e depuis plus de 15 minutes Dans ces cas il est important de communiquer rapidement des nouvelles aux parents et de leur proposer s ils le souhaitent de voir ou de tenir le corps de leur enfant afin de les aider dans leur travail de deuil A l heure actuelle l indication de r animation semble inappropri e chez un nouveau n de lt 22 semaines d ge gestationnel ou de poids lt 400g ou encore en cas d anenc phalie ou de syndrome polymalformatif grave trisomie 13 ou 18 par exemple Cependant l incertitude ne permet parfois pas de s abstenir de r animer il est alors pr f rable de mener une r animation n onatale normale et de prendre plus tard une d cision coll giale en fonction de l examen clinique des examens paracliniques et du souhait des parents 14 4 Situations particuli res 5 14 4 1 L intubation difficile En cas de ventilation impossible ou difficile et d intubation difficile s quence de Pierre Robin syndrome de
74. proche de celui de l atr sie de l sophage 45 14 4 3 diaphragmatique En cas de diagnostic ant natal il est recommand d intuber imm diatement le nouveau n car la ventilation au masque risque de provoquer une distension des structures digestives intrathoraciques L enfant est analg si fentanyl midazolam curaris et plac au plus t t sous ventilation par oscillation haute fr quence une sonde gastrique doit tre plac e L enfant est alors transf r en soins intensifs pour une stabilisation pr op ratoire oscillation haute fr quence monoxyde d azote inhal assistance respiratoire extracorporelle 14 4 4 Le grand pr matur Les deux principales particularit s lors de la prise en charge d un grand pr matur sont sa sensibilit l hypothermie et la grande fragilit de ses poumons Le poumon du pr matur est structurellement immature d ficient en surfactant mais contenant encore du liquide amniotique et entour d une cage thoracique tr s compliante La mani re dont est prise en charge cette immaturit pulmonaire peut avoir des cons quences long terme bronchodysplasie par exemple A l heure actuelle on essaie dans la mesure du possible d viter l intubation Si une ventilation assist e est n cessaire il faut r aliser les premi res insufflations avec des pressions plus importantes pour recruter les alv oles pulmonaires et cr er une CRF On recommande
75. r les obst triciens Faire sonder la patiente par l infirmi re et ce en tilt gauche Pendant toute la proc dure prendre r guli rement la TA mettre de l oxyg ne Si p ri d j en place est elle effective absence de lat ralisation derni re injection de sufentanil compl ter par des doses et une concentration chirurgicale de naropin 0 75 souvent 10 ml ou un m lange 5 ml naropin 0 75 et 5 ml lidocaine 2 adr Si on n a pas d pass les 20 y sufentanil on suppl mentera par 10 y de sufentanil en p ri les champs ne sont mis que lorsque l analg sie est jug e suffisante est interdit d injecter en salle de travail la dose pour une c sarienne impossibilit de monitoriser la patiente lors du transfert en salle de c sarienne Toujours notifier le d lai de la prise de la p ri l obst tricien responsable commencer r injecter que lorsqu un monitoring du rythme cardiaque f tal est place et est surveill par une accoucheuse ou un obst tricien EXCEPTION si la c sarienne est tr s tr s urgente souffrance f tale aigu sans r cup ration d un normal et que vous avez de la lidoca ne adr nalin e sous la main une injection dans le kt de p ri peut se faire en salle de travail ou durant le transport en salle de c sarienne si et seulement si votre p ri a un bon niveau au d part Parfois cela peut vous viter de devoir faire une AG Cela ne
76. r voie endotrach ale car leur r sorption par la muqueuse trach o bronchique est rapide La dose est identique la voie IV il faut soit diluer cette dose dans 1 2 mL de NaCl 0 9 soit flusher l injection par 1 mL de NaCl 0 9 Dans les deux cas il faut ensuite pratiquer 4 ou 5 insufflations profondes pour assurer la dispersion de la dose dans l arbre trach o bronchique 14 2 6 M dicaments 14 2 6 1 Adr naline e Indication si la fr quence cardiaque reste lt 60 min malgr une ventilation ad quate dans une 1 de 100 et un massage cardiaque externe durant gt 30 secondes e Dosage la premi re dose en IV ou en endotrach al est de 0 01 0 03 mg kg soit 0 1 0 3 mL kg d une solution 1 10 000 1 mg dilu dans 10 mL de NaCl 0 9 Cette dose peut tre r p t e toutes les 3 5 minutes 14 2 6 2 Bicarbonate de Na e Indications Le bicarbonate n est pas un m dicament de premi re ligne cas de r animation cardio respiratoire ne sera administr dans les situations suivantes qu apr s avoir assur une ventilation et une circulation ad quate fr quence cardiaque lt 60 min malgr une ventilation ad quate dans 100 un massage cardiaque externe et l administration d adr naline d acidose m tabolique objectiv e souffrance f tale aigu procidence du cordon e Dosage 1 2 mmol kg d une solution 0 5 mmol mL faut donc diluer le b
77. re pr ciser la topographie des douleurs d pendance ou non des contractions faire un test l ther Prendre les m mes pr cautions que pour le bolus initial injection lente aux sympt mes d injection intravasculaire pr venir le syndrome aorto cave rester pr sent durant 20 30 min au s assurant que la patiente est accompagn e rester pr s d elle si n cessaire Les douleurs persistantes D abord tat des lieux sondage v sical faire r examiner la patiente tester le niveau d analg sie Se m fier d un travail qui avance vite risque de courir apr s P ri lat ralis e injecter sur le cot douloureux cfr bolus ci dessus si insuffisant retrait de KT de quelques cm pour qu il n en reste que 2 3 cm dans l espace ensuite r injecter un bolus lidoca ne adr 3 ml puis naropin 0 2 10 ml 51 insuffisant clonidine 75 ug ou 1 ug kg max 100 ug Aucun effet repiquer la p ri se faire confirmer le stade d avancement du travail et si possible se faire aider de quelqu un de plus exp riment Le p rin e Nom donn la derni re injection dans la p ri au moment de la dilatation compl te ou presque avec une bonne descente de la pr sentation En fonction des besoins et du timing Naropin 0 1 10 ml ou naropin 0 2 5 10 ml lidoca ne 2 adr 5 ml naropin 0 2 5 ml 10 ml si tr s urgent Garder la patiente assise 10 20 min Cela abolit le be
78. rectement que la fr quence cardiaque ne s acc l re pas ou que la coloration ne s am liore pas 11 faut intuber l enfant Si en d pit d une ventilation efficace avec une FiO2 de 100 la fr quence cardiaque reste lt 60 min et n augmente pas end ans les 30 secondes il faut commencer le massage cardiaque externe On peut arr ter la ventilation en pression positive quand la respiration spontan e est r tablie depuis 15 30 secondes et que le rythme cardiaque est gt 100 min 14 2 3 6 Intubation 2 4 e Indications quand la ventilation au masque est inefficace quand une broncho aspiration m conium ou le massage cardiaque est n cessaire d embl e en cas de hernie diaphragmatique connue e Technique le nouveau n est positionn comme d crit plus haut voir 2 3 1 On recommande actuellement l intubation par voie orale plus rapide mais il est parfois plus facile d intuber par le nez Le diam tre interne recommand des tubes endotrach aux chez le nouveau n est rappel au tableau La plupart des tubes endotrach aux p diatriques sont munis d un rep re ligne noire qui permet de positionner le tube entre les cordes vocales de mani re ce que son extr mit distale soit au milieu de la trach e ce rep re peut cependant tre trop loin chez le grand pr matur De toute fa on l intubation ad quate sera confirm e par l auscultation des deux creux axillaires car chez le tout
79. rienne du d but jusqu la fin de l acte 2 monitorage classique de la patiente avant toute injection 3 ne pas mettre la patiente plat coussin sous la fesse droite 4 pr paration des drogues Les tudes r centes semblent privil gier l emploi de ph nyl phrine Neosyn phryne pour traiter l hypotension durant les c sariennes meilleur pH cordon du b b La ph nyl phrine administr e seule peut entra ner forte dose une bradycardie maternelle Nous avons donc introduit un m lange ph drine n osyn phrine Pr paration 1 amp n osyn phrine 10 mg NaCI 0 9 ad 20 ml prendre 1 ml de la solution 500 ug ml 9 ml de NaCl 0 9 solution 50 ug ml Mettre dans une seringue de 10 ml 25 mg d ph drine 150 ug de n osyn phrine ad 10 ml de NaCl 0 9 on obtient ph drine 2 5 mg ml n osyn phrine 15 ug ml donner 1 2 ml du m lange en cas d hTA N B L emploi d ph drine seule est toujours admise Ampoule d Atropine pr te non puis e pr remplissage de 500 1000 ml avant la p ri ou la 6 ligne art rielle rare selon l tat de la patiente attention vous devrez probablement la pr parer vous m me voie centrale le cas ch ant pathologies particuli res 5 3 5 La rachi installation de la patiente classiquement position assise anesth sie locale de peau selon les pratiques habituelles pr paration du plateau d sinfection de la peau pr paration d
80. se hypotonie d tresse respiratoire r animation normale intuber et retirer le tube sous aspiration continue r p ter la man uvre r intuber et ventiler quand aspiration claire 53
81. soin de pousser permet un passage indolore du b b de faire une pisiotomie ou d instrumenter sans douleur Un p rin e peut tre fait pour une dilatation compl te et une pr sentation haute il faudra encore attendre alors 30 60 min Il sera peut tre n cessaire de r injecter ce p rin e faut n anmoins viter de la faire trop t t et trop fort pour viter une relaxation des muscles releveurs du p rin e qui emp che la bonne flexion et rotation de la t te Autre adjuvant la n ostigmine La N ostigmine n est pas utilis e en routine Elle a une bonne tol rance par voie p ridurale Elle peut s administrer en d but de travail en association avec le sufentanil Elle ne doit jamais tre inject e en rachi 3 8 6 Doses maximales La toxicit des AL par accumulation appara t pour des concentrations plasmatiques de 2 ug ml de Bupivaca ne ou pour une dose totale de 320 mg Il est donc utile de tirer le signal d alarme aupr s de l obst tricien 150 mg de Marca ne il reste 50 mg pour la fin du travail se gardant au moins 100 mg pour une ventuelle c sarienne Pour la ropivaca ne la toxicit appara trait pour des concentrations de 3 ug ml Une dose totale l g rement sup rieure la bupivacaine peut tre utilis e Important la solution d INTRALIPID 20 Yo utile en cas d intoxication aux AL se trouve salle de c sarienne au dessus du frigo avec son lt mode d emploi gt On
82. st pas une CI la p ri mais bien la une maladie neurologique stable doit faire l objet d une valuation au cas par cas de toute fa on que l atteinte soit centrale ou p riph rique avec ou sans s quelle un avis neurologique et un examen d taill de la situation pr ALR est obligatoire Cet avis doit tre consign dans le dossier de la patiente et l valuation clinique neurologique sensitive et motrice doit s y retrouver Cet avis peut avoir une importance capitale en cas de discussion m dicol gale Le service de m decine physique est galement contacter en cas de doute faut en discuter avec un superviseur quid d une hernie discale L hernie discale n est pas en soi une Un examen neuro la recherche d ventuels d ficits et donc un examen clinique pr alable est n cessaire La pose de la p ri devra tre particuli rement minutieuse de m me l installation de la patiente au cours du travail et de l accouchement Pr venir que le r sultat est non garanti quid de la scoliose ou de la chirurgie lombaire La p ri n est pas CI mais pr venir que la pose risque d tre difficile et le taux d chec absolu ou partiel mauvaise analg sie est plus lev La diffusion de l AL peut tre anormale 3 4 5 L urgence La p ri n est pas une technique d urgence La protection m dicol gale vient d une bonne r flexion pr op ratoire aboutissant un consensus
83. st responsable avant pendant et apr s l accouchement h morragie 47 N Eech Ce 10 REFERENCES Elliott RD Neonatal resuscitation the guidelines Can J Anaesth 1994 41 742 53 Biarent D Idrissi SH In Cours de r animation avanc e n onatale et p diatrique A d Bruxelles ChildMediMedia 2001 183 202 Cullen P Neonatal resuscitation In Bissonnette B amp Dalens B eds Pediatric anesthesia principles and practice New York McGraw Hill 2002 723 41 Royal College of Paediatrics and Child Health Resuscitation of babies at birth London BMJ Publishing group 2000 61 p Lacaze Masmonteil T Chabernaud J L R animation du nouveau n en salle de naissance prise en charge et transport In Ecoffey Hamza J et Meistelman Anesth siologie p diatrique Paris M decine Sciences Flammarion 1997 p 295 308 Diependaele JF Rakza Truffert Abazine A Riou Goldstein et al Etude exp rimentale des facteurs de variation de la FiO lors de la ventilation manuelle Arch P diatr 2001 8 368 73 Vento M Asensi M Sastre J Garcia Sala Pallardo J Resuscitation with room air instead of 100 oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates Pediatrics 2001 107 642 7 David Closed chest cardiac massage in the newborn infant Pediatrics 1988 81 552 4 Ellemunter Simma B Traw ger R Maurer
84. t rus est g n ralement suffisante On peut faire couler un Voluven si n cessaire perte gt 1 1 En cas de douleurs ou sensations d sagr ables on peut 1 simplement rassurer la patiente 2 faire respirer O2 N20 50 3 titrer K talar 5 mg 5 mg 0 2 mg kg 4 r injecter un peu dans la p ri si vous croyez que a se r veille d j 5 si rien ne marche et la douleur reste insupportable faire une AG classique sellick 5 5 Postop La patiente descend en salle de r veil Installer une base de Morphine 1 mg par bolus max 25 mg 4 heures lock out de 5 min Eventuellement pour cas particuliers si c sarienne sous p ridurale naropin 0 1 Yo 7 ml h bolus 3 ml lockout 20 min max 4 h 64 ml r server aux p ridurales d embl e bien sym triques et si indication particuli re Sinon le kt sera retir quelques heures apr s la c sarienne Voltaren 75 mg IV 12 h d office si pas de ou Voltaren suppo 100 mg 12 h Perfusalgan 1 g IV toutes les 6 heures ou Dafalgan PO d s que possible Pr venir la patiente qu au r veil de la p ridurale ou de la rachi il faut pousser r guli rement pour obtenir un niveau d analg sie satisfaisant Pr cautions la rachi ou la p ri ne sont pas des techniques d urgence 5 6 La c sarienne sous anesth sie g n rale 5 6 1 Consignes L indication de c sarienne sous AG est souvent pos e en urgence maternelle ou f tale ou lors d une CI la
85. t bien r veill e et a r cup r tous ses r flexes risque de fausse d glutition La patiente descend en salle de r veil avec une bonbonne d oxyg ne Ne pas h siter se munir de l ambu et du masque Analg sie PCIA morphine Parac tamol Diclof nac 6 ANESTHESTE POUR VERSION EXTERNE Il s agit de manipulations abdominales pour essayer de tourner un si ge vers 37 sem faut uniquement assurer une bonne relaxation de la patiente s dation l g re et tre pr t c sariser d urgence en cas de d collement placentaire iatrog ne rarissime La patiente rentre le matin m me jeun Faire une visite pr op et expliquer qu il s agit d une s dation l g re quoique disent les obst triciens et qu elle doit y mettre de la bonne volont et faire pr m diquer pr m dication anti acide classique Il faut avoir une compat des RAI mais il n est pas n cessaire d avoir du sang pr t En salle de c sarienne installer coussin sous fesse droite mettre ECG tensiom tre pulsom tre capnographie mettre en parall le du Pr par un Hartmann table en l ger antitrend Faire respirer O2 N20 50 50 pendant quelques minutes au masque bien appliqu K tamine 10 15 mg 1 2 min avant la proc dure Lorsque les obst triciens commencent leur chographie Propofol titr R sister la pression d endormir plus il n est pas question que la patiente perde ses r flexes ou soit en apn e Si apr s 5 10
86. t pendant les contractions ce qui augmente le risque de dural tap En pratique en dehors des 2 premiers cm s abstenir de faire progresser l aiguille ou de mobiliser le cath ter de retirer l aiguille ou le cath ter pendant une contraction 11 Arriv dans l espace p ridural distance moyenne en Europe 4 8 cm bien v rifier que le biseau de l aiguille est orient en c phalique ne pas tester les 4 quadrants valuer la distance de la peau l espace pr venir du risque de petite paresth sie et monter le cath ter jusqu 15 20 cm Retirer l aiguille puis retirer le cath ter jusqu ce qu il ne reste plus que 4 cm dans l espace ne pas laisser plus dans l espace risque de lat ralisation Se m fier de la pose du pansement qui entra ne facilement un retrait de KT de 0 5 cm si on n y pr te pas attention 12 V rifier le reflux dans le cath ter par aspiration l g re et par gravit Il y a toujours un peu de physio qui peut revenir Si du sang revient par le KT rincer avec du s rum physiologique attendre r aspirer doucement ventuellement avec une seringue de 2 ml et r valuation par gravit Si le liquide s claircit attendre un peu et r p ter la man uvre Si le liquide revient clair fixer le cath ter faire une dose test Si par contre le liquide revient toujours rouge retirer le cath ter d 1 cm et r valuer Si le reflux sanguin persiste retirer le KT et repiquer une p
87. t programm es diff r es ou urgentes Un dialogue avec les obst triciens permettra de d finir le mode ad quat d anesth sie g n rale ou loco r gionale ATTENTION en situation d urgence ce n est pas l obst tricien de choisir le mode d anesth sie vous tes seul capable de d terminer le temps qu il vous faudra pour augmenter le niveau de votre p ridurale La question poser l obst tricien est combien de temps me donnez vous avant l incision Une des causes de d c s maternel la plus souvent incrimin e tant l anesth sie g n rale intubation impossible fausse d glutition on privil giera l anesth sie loco r gionale rachi ou p ridurale Devront entrer en ligne de compte dans votre choix les indications et CI anesth siques habituelles le crit re temps urgence ou non une p ri d j en place ou non et ses effets ad quats lat ralisation insuffisants Pour rappel la salle de c sarienne doit tre v rifi e tous les matins les manquements signal s et r solus au plus t t Il en va de m me quand vous l avez utilis e pour un acte quelconque Dans l urgence extr me vous aurez donc tout disposition Rappelez vous galement que l infirmi re accoucheuse n est pas une infirmi re de salle d op ration Vous devez donc formuler des ordres clairs elle ne pr c dera pas vos actes comme les infirmi res du quartier op ratoire Enfin pour tout acte se d roulant en
88. urtout d uniformiser votre choix au sein de la m me institution Vous viterez ainsi de d router vos coll gues les obst triciens ou le personnel param dical Le chapitre suivant pour but de d crire les diff rentes techniques existantes sans pr tendre tre exhaustif La recette retenue pour Saint Luc sera ensuite abord e 3 8 1 Les bolus intermittents La plus ancienne des techniques Elle consiste en des r injections selon les besoins des patientes L avantage est un suivi proche des patientes les d savantages sont la n cessit d une disponibilit imm diate pour r injecter et une variabilit dans le niveau d analg sie Cette technique est pr f rer lors de l utilisation de nouveaux anesth siques locaux afin de se familiariser avec ceux ci ou lorsque pour une raison ou une autre vous ne d sirez pas mettre une infusion continue rachianesth sie canal lombaire pr sum troit r ponse au ler bolus par un niveau inhabituellement haut 3 8 2 L infusion continue avec bolus si n cessaire Cette technique est populaire depuis la fin des ann es 70 d but des ann es 80 Son principe est d initier la p ridurale un bolus d anesth sique local et une fois le niveau d analg sie souhait atteint entretenir la p ridurale par une infusion continue L infusion continue est utilis e pour maintenir un bloc et non pour l intensifier ou l augmenter Si cela s av re n cessaire r injecter un
89. xoed me bloc cardiaque retard de croissance intra ut rin hypoxie B R gulation A d Baror cepteurs T A gt RCF gros vaisseaux aorte TA gt Ch mor cepteurs sensibles pH pO pCO aorte carotide R le du syst me nerveux sympathique sur variabilit orthosympathique adr naline noradr naline parasympathique nerf vague X 31 Variabilit a D finition mesure des oscillations exprim e en bpm beat per minute gt 25 bpm saltatoire gt 15 20 bpm normal lt 5 bpm microoscillant anormal lt 3 trac plat pathologique b Causes d une perte de variabilit Hypoxie acidose M dicaments parasympathicolytiques Sommeil f tal maximum 20 minutes Anomalies cong nitales anenc phalies Pr maturit importante Tachycardie f tale Anomalies neurologiques pr existantes 1 o SE EE 120 Ss eg ee e messi ee nez a 7 kaa ran 60 nn Ces 31 manak Zens dere PPT VAE 2 Seen EE ve eeh EE MER AGE EE DNS HA RS Le Be EE Ge ege E AA Waa VE RE DNS PAN 64 RE El e Ve An 8 mL 0722 A EN Ar A HE 7 ei

BIBLE DU BLOC D`ACCOUCHEMENT OCTOBRE 2007 Dr

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