L`AUDIT CLINIQUE BASES METHODOLOGIQUES DE L
Contents
1. Am liorer la pratique R duire le risque infectieux induit par le geste technique D cret n 93 345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier Extraire les articles se rapportant la pratique Unit s de soins et professionnels concern s par la pratique Traitements m dicamenteux maintien d un abord vasculaire Etapes successives pr paration du soin r alisation du soin autocontr le et suivi du soin Audit clinique ou enqu te de pratique un jour donn Professionnels des unit s de soins Repr sentant du CLIN Nous remercions le CHU de Grenoble de nous autoriser publier ce plan ANAES Service valuation en tablissements de Sant 20 Annexe n 3 Exemple de grille d auto valuation pose d une perfusion dans une chambre cath ter implantable Unit de soins O Infirmi re n O Jour L Nuit L l Perfusion Ll Quelques heures Q Continu 48 h Q Continue 48 h Oui amp Pr paratifs l S assure de l identit du patient Q 2 V rifie sa temp rature 3 V rifie l tat cutan au niveau du site Q 4 Installe le patient confortablement 5 Applique sur le site de la cr me anesth sique 0 1 h avant la ponction amp Tenue de l infirmi re 6 Porte un masque Q 7 Porte une casaque non st rile ou une surblouse Q Pr paration du site d injection 8 Se lave les mains avec un savon anti2. Absence de r f rentiel Effets Taux d infection de D saccord au sein de l quipe Exemple n 2 Probl me M connaissance du niveau d appropriation du r f rentiel par les professionnels Cause Absence de suivi apr s la mise en place d un r f rentiel Pour en savoir plus sur la premi re tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 pages 17 et 18 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 8 Choix des crit res Objectif d tape gt Construire le r f rentiel Proc der l analyse de la litt rature r glementation recommandations publications sur le m me th me le cr er l actualiser D finir les crit res qualit ou le v rifier Prendre en compte le contexte local R diger le r f rentiel ou l actualiser selon le cas S lectionner les crit res repr sentatifs de la qualit valuer dans la pratique et leur donner une valeur cible R sultat d tape gt R f rentiel construit gt Crit res mesurer dans la pratique identifi s Un crit re est un signe admis par le plus grand nombre permettant de porter un jugement valide sur la conformit de la pratique valu e Il comporte un intitul un ou plusieurs l ments mesurables une valeur cible et une instruction pour la saisie des donn es Intitul de crit re Exemple L identit de la personne pr venir est not e dans le dossier de soins oui 1 non O
3. El ments Ce crit re comporte mesurables Le nom ou Le lien de parent indicateurs Le n de t l phone L adresse de la personne Valeur cible Attendue dans 100 des cas Instructions R pondre oui si les 4 l ments sont pr sents R pondre non si un seul l ment est manquant ANAES Service valuation en tablissements de Sant 9 R F RENTIEL un exemple de plan d un protocole de soins est pr sent en annexe n 2 CRIT RES MESURER DANS LA PRATIQUE STANDARD ATTENDU C est un document ou un ensemble de documents non ant des exigences qualit relatives une pratique professionnelle ou un mode de fonctionnement L laboration du r f rentiel impose l analyse de la litt rature avec recherche exhaustive des crit res qualit et la prise en compte du contexte de la discipline dans lesquels la pratique est exerc e Le r f rentiel peut comporter par exemple un protocole de soins et une fiche technique La s lection des crit res mesurer dans la r alit doit se limiter aux l ments repr sentatifs de la qualit afin que l valuation des pratiques s ins re dans l activit des services sans la perturber L attribution d une valeur cible chaque crit re est recommand e Le score de 100 ou valeur attendue pour les crit res de ressources et de processus correspond aux exigences souhait es dans un contexte donn Cette valeur signifie que le crit re doit donc
4. Il est n cessaire d laborer un rapport contenant l historique du projet le d veloppement de chaque tape de la m thode les r sultats obtenus l impact de la d marche et les difficult s rencontr es Ce rapport est r dig par le responsable de projet en lien avec le groupe de travail Un exemplaire est remis chaque quipe Pr vue habituellement un an apr s la premi re tude elle permet de mesurer l impact des actions correctives Si la s curit du patient est en cause des actions d am lioration s imposent de fa on urgente et la r valuation a lieu rapidement La m me feuille de collecte des donn es parfois r ajust e est utilis e Cette deuxi me valuation peut porter sur l ensemble des crit res si les premiers r sultats sont h t rog nes ou sur quelques crit res ciblant une zone am liorer prioritairement Pour en savoir plus sur la sixi me tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 pages 26 et 27 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 16 FACTEURS DE R USSITE Relatifs l application de l audit clinique choisir un th me pertinent r pondant une pr occupation r elle des professionnels et pour lequel il existe des r f rences d finir un objectif cibl sur l am lioration de la pratique et non sur l valuation des personnes composer un groupe de projet r unissant trois types de co
5. ans D Jean Fran ois QUARANTA CHU Nice P Patrice FRAN OIS CHU de Grenoble D Catherine SARTOR AP H pitaux de Marseille D Michel GREHANT Clinique Font Redonde 4 Figeac D Claude SOUTIF CH Avignon D Jean Fran ois LEFORT CH Meaux D Anne VIVIEN AP H pitaux de Paris D Alain LEPAPE CHU Lyon Nous remercions M Patricia BURGAIN M Dani le MARANDE M Yves DERENNE D Vincent MOUNIC M le Dr Philippe DUPRAT D Lionel PAZART M Claudine DROUIN D Jean PETIT D Fr d ric FLEURETTE M Lo c RICOUR M Marie Agn s GUERAUD D Fr d ric SANGUIGNOL M Pierre HUIN de leur contribution efficace la promotion de la m thode de l audit clinique pour am liorer les pratiques professionnelles ANAES Service valuation en tablissements de Sant 2 AVANT PROPOS Promouvoir l valuation des pratiques professionnelles mission confi e l Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale ANDEM par la loi portant r forme hospitali re du 31 juillet 1991 est aussi l une des priorit s de l Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant ANAES cr e par ordonnance du 24 avril 1996 et d cret n 97 311 du 7 avril 1997 L audit clinique est une m thode d valuation des pratiques professionnelles exp riment e par l Agence de 1990 1997 dans le cadre d une collaboration avec 250 tablissements de sant publics et priv s Le principe de l audit
6. aiguille ou Fixe le gripper avec des bandelettes adh sives st riles Recouvre d une compresse st rile fix e avec du sparadrap ou Recouvre d un film transparent occlusif st rile Prot ge le robinet 3 voies Prot ge la rampe au pied de la perfusion 00O O0 O 00O UU O 00O O O Transmissions Note la pose de la perfusion sur la fiche de suivi des soins Note le traitement sur la pancarte DD DD UL NA Non adapt la situation Nous remercions le CH de Meaux de nous autoriser publier cette grille d auto valuation Autre pratique ANAES Service valuation en tablissements de Sant 22 Date d pose de la CCI Annexe n 4 Exemple de questionnaire destin aux patients porteurs d une chambre cath ter implantable CCI amp 1 Avez vous eu des informations sur ce syst me gt Avant sa pose but d roulement suites imm diates de l intervention chirurgicale par un m decin une infirmi re un malade un parent Apr s sa pose surveillance et conseils en cas de probl me par un m decin une infirmi re un malade un parent documentation d un laboratoire gt Ces informations vous ont elles paru Claires Q Oui L Non et pourquoi Suffisantes Q Oui Q Non et pourquoi amp 2 Depuis que vous avez ce syst me avez vous modifi certaines habitudes de vie SL
7. de la Sant et de l Action Humanitaire Direction des H pitaux Guide du service infirmier protocoles et soins infirmiers Paris direction des Journaux Officiels 1992 n 4 S rie Organisation et Gestion du Service Infirmier BO N 92 13bis P rigord M Fournier JP Dictionnaire de la qualit Paris AFNOR 1993 Quaranta JF Raucoules M Jambou P Grimaud D Transfusion de concentr s rythrocytaires Une valuation en anesth sie r animation Ann Fr Anesth R an 1996 15 20 6 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 26 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 27
8. oui pourquoi sente o aa Ee T 2640020644 tenta DERES ak trop visible g nant pour lever le bras pour dormir pour s habiller pour pratiquer certaines activit s en voiture autre pr cisez Fee HR Sn M Me r D LVICR 2420250555456035 E Sih Date de l enqu te e E UOUULUODO OCOD DO UOUULULOLL D Z 5 OOCOCO000 OCOD O UOUULULL D ANAES Service valuation en tablissements de Sant 23 Oui Non 3 Connaissez vous les instructions pour la surveillance de votre chambre cath ter implantable amp 4 Avez vous un carnet de surveillance avec vous Q Q Qui VOUS VATES Z 702322405 mine 220 ne Late pan in 2A RE rates amp 5 Pensez vous que les infirmi res connaissent le mode d emploi de ce syst me Q parfaitement Q assez bien Q peu Q pas du tout amp 6 Avez vous une infirmi re domicile Q Q Si oui conna t elle le mode d emploi de ce syst me Q parfaitement Q assez bien Q peu Q pas du tout 7 Utilisez vous la cr me anesth sique Si oui soulage t elle la douleur de la piq re DD DD 8 Par rapport un autre moyen aiguille dans le bras cath ter trouvez vous ce syst me Q plus confortable LQ aussi confortable Q moins confortable Q pas du tout confortable 9 Avez vous des remarques ou des propositions faire Q Q STOUI lesg elleS rss remet nan E EE de Nous remercions le CH de Meaux de nous au
9. tablissement de sant Principes m thodologiques Paris ANDEM 1996 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant L audit clinique appliqu l utilisation des chambres d isolement en psychiatrie Paris ANAES 1998 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Evaluation de la qualit de la pose et de la surveillance des cath ters veineux courts Paris ANAES 1998 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Evaluation de la pr vention des escarres Paris ANAES 1998 D Alche Gautier MJ Jue M M ller G Ars ne D Macro M Comp re JF Audit clinique sur la tenue du dossier du malade dans 4 services volontaires au C H U de Caen Sant Publique 1996 4 391 7 Croutte M Juge C Lajous M D marche qualit en soins infirmiers Soins 1997 619 15 8 Minist re des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale Direction des H pitaux Guide du service infirmier l valuation de la qualit des soins infirmiers des services hospitaliers Approche m thodologique Paris Direction des Journaux Officiels 1987 n 4 S rie Soins Infirmiers BO N 87 27bis Minist re des Affaires Sociales et de l Int gration Direction des H pitaux Guide du service infirmier normes de la qualit pour la pratique des soins infirmiers Paris Direction des Journaux Officiels 1991 n 12 S rie Soins Infirmiers BO N 91 10bis Minist re
10. toujours tre satisfait dans la pratique La valeur cible d un crit re de r sultat est fix e en fonction de la nature du crit re des donn es de la litt rature et peut difficilement atteindre un score de 100 Ex la satisfaction Pour en savoir plus sur la deuxi me tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 pages 19 20 21 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 10 Choix de la m thode de mesure Objectif d tape Construire la feuille de recueil gt R diger les crit res qualit sous forme des donn es ou grille d valuation de questions r ponse ferm e et binaire oui non vrai faux Tester la feuille de recueil des donn es et la r ajuster si n cessaire D finir les modalit s de D terminer l valuation le type d tude la taille de l chantillon la p riode d valuation la source d information le mode de recueil des donn es Nommer l valuateur R sultat d tape gt Cadre de l tude gt Feuille de recueil des donn es labor e FEUILLE DE RECUEIL Cet outil est construit partir des crit res repr sentatifs de la qualit DE DONN ES s lectionn s l tape pr c dente Leur formulation doit permettre une r ponse des exemples de feuilles binaire et la logique d interrogation doit respecter la chronologie des r gles de recueil contenues dans le r f rentiel La conception de la grille d valu
11. S DONNEES PR SENTATION DES R SULTATS RECHERCHE DES CAUSES DES ECARTS gt Rechercher et expliciter les causes des carts professionnelle organisationnelle institutionnelle personnelle gt carts rep r s gt Causes cibl es et analys es Le mode d exploitation des donn es manuel ou informatis est choisi en fonction de la quantit de dossiers traiter et des possibilit s locales Toutefois lors d une premi re approche de la d marche d valuation la construction de tableaux r capitulatifs des donn es a un caract re p dagogique ne pas sous estimer Une pr sentation visuelle sous forme graphique permet de mieux objectiver les points acquis et ceux qui sont am liorer L analyse des carts observ s est assur e par le groupe de projet Elle identifie les diff rentes causes qui peuvent tre de nature professionnelle ex manque de connaissances institutionnelle ex manque de m thode et ou mat riels inad quats e organisationnelle ex manque de coordination dans la prise en charge du patient personnelle ex manque de conviction et de motivation Pour en savoir plus sur la cinqui me tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 pages 25 et 26 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 14 Plan d actions d am lioration et r valuation Objectif d tape gt Elaborer le plan d am lioration
12. aisonn es suivre pour parvenir un but 2 L audit clinique distingue 6 tapes 1 Choix du th me 2 Choix des crit res 3 Choix de la m thode de mesure 4 Recueil des donn es 5 Analyse des r sultats 6 Plan d actions d am lioration et r valuation ANAES Service valuation en tablissements de Sant 5 III CADRE OP RATIONNEL POUR LA CONDUITE DE CHAQUE ETAPE DE L AUDIT CLINIQUE Intitul d tape D limite le champ tudier chaque tape de la m thode Objectif d tape D finit le r sultat attendu Concr tisent la marche suivre pour atteindre au terme de l tape l objectif d tape R sultat d tape est conforme l objectif fix Le cadre op rationnel guide le d veloppement de chaque tape l intitul de l tape fixe les contours du champ traiter l exploration de ce champ n cessite la d finition d un ou plusieurs objectifs op rationnels clairs pr cis traduisant le r sultat attendu la r alisation de l objectif fix impose la mise en place d actions concr tes le r sultat obtenu en fin d tape doit tre en conformit avec l objectif fix ANAES Service valuation en tablissements de Sant 6 IV CONTENU DES TAPES DE L AUDIT CLINIQUE O Choix du th me Objectif d tape gt Cibler le th me pertinent Identifier les opportunit s d am lioration et ou les et dysfonctionnements lancer le projet S lectionner le t
13. ation pr voit de donn es sont un espace n cessaire l enregistrement d observations d v nements impr vus pr sent s en annexes au cours du recueil d informations Les r ponses n gatives aux crit res doivent n 3 et n 4 tre accompagn es de commentaires not s dans cet espace Ces donn es faciliteront et enrichiront l analyse des r sultats TEST DE Il est r alis par les professionnels impliqu s dans la d marche et sur un LA FEUILLE nombre limit de pratiques Il peut concerner plusieurs infirmi res de toutes DE RECUEIL les unit s de soins ou l ensemble des infirmi res de quelques unit s cibl es ou DES DONN ES d autres professionnels selon la pratique tudi e m decins kin sith rapeutes techniciens chauffeurs Ce test permet de v rifier l objectivit des crit res et la fiabilit de l outil ANAES Service valuation en tablissements de Sant 11 MODALIT S DE Le type d tude est d fini en fonction de la pratique tudi e L VALUATION L approche prospective convient l valuation des pratiques professionnelles L observation de la situation pr sente permet l valuateur de porter un jugement sur l application des crit res qualit Cette approche dynamique g n re souvent un r ajus tement imm diat des comportements L approche r trospective convient mieux l valuation du dossier du malade Elle favorise l examen d un chantillon plus large mais n a pas d impact imm d
14. clinique est de mesurer la qualit d une pratique l aide de crit res explicites objectifs et de comparer les r sultats au r f rentiel L cart observ entre la qualit souhait e explicit e dans le r f rentiel et la qualit appliqu e impose la mise en place d un plan d am lioration puis le suivi de son impact Ce guide pr sente une version synth tique et didactique de l audit clinique dont l objectif est d aider les professionnels s approprier les l ments cl s d une m thode qui a d montr son utilit dans le champ des pratiques de soins Je tiens remercier personnellement tous les professionnels qui ont particip l enrichissement de la m thode travers l exp rimentation men e en partenariat avec les tablissements volontaires et souhaite que ce document apporte une aide technique aux quipes soignantes qui voudront initier un projet d am lioration de leur pratique Yves MATILLON ANAES Service valuation en tablissements de Sant 3 D FINITION DE L AUDIT CLINIQUE L audit clinique est une m thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de comparer les pratiques de soins des r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats de soins avec l objectif de les am liorer 1 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 4 IL TAPES DE LA M THODE DE L AUDIT CLINIQUE Une m thode est l ensemble des d marches r
15. gence Nationale Accr ditation et valuation en Sant L AUDIT CLINIQUE BASES METHODOLOGIQUES DE L EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Avril 1999 valuation en tablissements de sant Ce document a t r alis par M Monique DUPUY sous la coordination du D Herv MAISONNEUVE directeur de l valuation du P Jean Louis TERRA responsable du service d valuation en tablissements de sant et avec la participation des quipes du service hospitalier et des recommandations professionnelles D Jean Fran ois D RR D G rard LAIRY M Marie ERBAULT M Marie Jos RAVINEAU D Jacques GLIKMAN M Anne Fran oise PAUCHET TRAVERSAT des correspondants r gionaux de l valuation en tablissements de sant M Catherine BERTEV AS CHU Brest M LETELLIER KWOCZ CHU Tours M Anne Marie BERTHOU CH le Havre D Patrick MIGET H pital Local de Pompey D Marie Jeanne BISMUTH CHU Dijon D Yves PASSADORI CH Mulhouse D Dominique BOURDERONT CH Mulhouse M Fran oise PEREZ Clinique Champeau M Marie Jos BUFFOLI CHU Nice B ziers M Christine COZON CH Bron D Marie Pascale POMEY CHU Brest D Marie Jos D ALCHE GAUTIER CHU Caen D Christiane PRIVAT PAIN Centre La nnec M Mich le DESQUINS CHU Grenoble Malakoff M Marie Christine Du BOULET Clinique M Madeleine PULTIER AP H pitaux de Champeau B ziers Marseille D Erwann Du ROUCHET CH d Orl
16. gt Pr senter les r sultats aux profes sionnels concern s et leur faire valider les causes des carts gt Recenser et prioriser les actions correctives tablir le calendrier pr visionnel des actions Nommer le responsable de chaque action R diger le rapport d tude gt Pr voir le suivi des am liorations A Fixer la p riode de r valuation mises en place D finir le nombre de crit res r valuer Remanier si n cessaire la grille d valuation Assurer la collecte et l exploitation des donn es Identifier l impact des mesures correctives Programme d am lioration tabli et responsable s nomm s Modalit s de la r valuation fix es Suivi assur PLAN D AM LIORATION Il est d fini en concertation avec les professionnels apr s validation des un exemple de fiche de causes des carts conduite Il identifie d action est pr sent e les mesures correctives dont la priorit est d finie en en annexe n 5 fonction de la gravit des carts et de la nature des actions mettre en uvre le calendrier pr visionnel le responsable de chaque action ANAES Service valuation en tablissements de Sant 15 RAPPORT DE LA D MARCHE R VALUATION Le choix des actions d am lioration fait suite la pr sentation des r sultats aux professionnels et permet de diff rencier les actions communes l ensemble des quipes des actions sp cifiques chacune d elles
17. h me prioritaire D finir le champ de l tude Composer le groupe de projet Identifier le responsable de projet D finir les responsabilit s des membres du groupe fi Tala air R aliser le bilan de l existant gt Etablir un diagnostic de situation Collecte de donn es Analyse de r sultats R sultat d tape gt Points forts et points faibles de la pratique rep r s gt Objectif clairement d fini CHOIX DU TH ME Le th me d audit clinique est choisi en fonction de la fr quence de la un exemple de fiche de pratique du risque pour le patient du potentiel d am lioration de s lection l existence de r f rences scientifiques r glementaires et professionnelles de th me est pr sent en annexe n 1 CHAMP DE L TUDE Il d finit le nombre d unit s de soins int grer dans le projet recens de pr f rence sur la base du volontariat et en fonction du th me trait ANAES Service valuation en tablissements de Sant 7 GROUPE DE PROJET OU GROUPE DE TRAVAIL BILAN DE L EXISTANT R SULTAT ATTENDU AU TERME DE L TAPE Ce groupe productif mandat temporaire est toujours multipro fessionnel Il doit apporter trois types de comp tences des acteurs de soins ayant une bonne connaissance de la pratique locale des professionnels ayant une expertise sur le th me un professionnel ayant des connaissances m thodo logiques sur la technique de l audit c
18. iat sur la qualit des dossiers La taille de l chantillon consid r e comme suffisante pour des s ries homog nes est habituellement de 30 50 pratiques par unit de soins Ex 30 50 actes de pose et de surveillance de cath ters veineux courts par unit de soins La p riode de mesure de la qualit de la pratique doit permettre d atteindre l chantillon pr visionnel sans toutefois exc der une dur e de 6 8 semaines En effet l attente prolong e des r sultats peut nuire l int r t des professionnels pour la d marche La source d information varie avec la pratique tudi e Les donn es qualitatives sont apport es par le professionnel m decin infirmi re aide soignante masseur kin sith rapeute Elles peuvent aussi tre recherch es sur un support d information feuille de surveillance registre de laboratoire dossier administratif dossier clinique Le mode de recueil des donn es fait r f rence l observation directe l interview ou l auto valuation Ces modes de collecte des donn es ont leurs forces et leurs faiblesses L observation directe favorise une collecte d information en instantan mais elle est consommatrice de temps et la personne observ e peut modifier son comportement L interview tablit une relation directe entre deux personnes offrant la possibilit de reformuler les questions et d obtenir des r ponses exploitables La clarification des questions peut toutefois
19. induire les r ponses e L auto valuation impose au professionnel de remplir la feuille de recueil de donn es imm diatement apr s le soin ou dans un d lai le plus proche possible du soin afin de prot ger l objectivit du recueil L auto valuation a un caract re p dagogique par la remise en m moire des crit res qualit Elle responsabilise les professionnels et est un facteur de r ussite du plan d am lioration et de son suivi L valuateur peut tre un pair form l observation l entretien et l utilisation rigoureuse de la feuille de collecte des donn es Il doit avoir des comp tences cliniques et observer une attitude neutre sans projection dans la pratique L valuateur peut tre le professionnel lui m me Pour en savoir plus sur la troisi me tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 pages 22 23 24 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 12 Recueil des donn es Objectif d tape gt Mesurer les crit res qualit dans la r alit R sultat d tape LANCEMENT DU RECUEIL DE DONN ES RECUEIL DE DONN ES Organiser une r union d information Remplir une feuille de collecte des donn es par pratique valu e Suivre l volution du recueil de donn es gt chantillon pr visionnel atteint gt Collecte d information exhaustive Avant le d marrage du recueil de donn es le responsable du projet r un
20. it l ensemble des professionnels impliqu s dans la collecte d information afin de leur rappeler l objectif poursuivi et les modalit s de la mesure des crit res qualit L objectif est cibl sur l am lioration de la pratique et non sur l valuation individuelle des professionnels e Les modalit s de l valuation pr cisent la p riode de collecte des donn es le nombre de pratiques valuer la mani re de proc der au recueil d information D autres indi cations peuvent tre apport es en r ponse aux questions de l assembl e Il a pour objectif essentiel de mesurer l application du r f rentiel dans la r alit Il permet donc de valider la pr sence ou l absence des crit res dans l exercice d une pratique professionnelle Ce recueil doit tre exhaustif afin de prot ger l authenticit des r sultats Son volution n cessite un suivi quotidien de la part du r f rent de l unit de soins et une vigilance accrue de la part du responsable de projet Pour en savoir plus sur la quatri me tape de la m thode consulter le guide ANDEM intitul L audit clinique juin 1994 page 25 ANAES Service valuation en tablissements de Sant 13 Analyse des r sultats Objectif d tape gt Traiter les donn es recueillies Conversion des r ponses en pourcentage Pr sentation graphique des r sultats gt Identifier la ou les causes des carts observ s R sultat d tape TRAITEMENT DE
21. linique La coordination du groupe est assur e par un responsable de projet reconnu par ses pairs et choisi au sein de ce groupe La connaissance de la r alit de la pratique est une tape fondamentale Deux situations sont observ es soit il existe un r f rentiel et l objectif initial est d iden tifier son niveau d appropriation par les professionnels soit il n y a pas de r f rentiel ce qui entra ne des diver gences dans la pratique qu il est important de conna tre avant d entrer dans un processus d am lioration En fonction de la situation traiter et en l absence de donn es qualitatives disponibles enqu te r cente par exemple il est n cessaire de proc der une mise plat de la pratique afin d identifier les points faibles Cette recherche de donn es peut tre faite sur un mode d claratif au cours d un entretien avec les professionnels ou sous forme d auto valuation anonyme l aide d un questionnaire b ti pour la circonstance prenant en compte les crit res majeurs cibl s sur les zones risque de la pratique Le recensement des modes op ratoires et ou fiches techniques utilis s par les professionnels compl te la recherche de donn es sur l exercice de la pratique Le diagnostic de situation r sume la r alit observ e en non ant le probl me sa cause principale et si possible ses effets sur les patients et les professionnels Exemple n 1 Probl me Pratique h t rog ne Cause
22. mp tences expertise sur le th me connaissances m thodologiques connaissances de la pratique locale nommer un responsable de projet ayant une l gitimit professionnelle entra ner les cadres des unit s de soins et l ensemble des professionnels concern s par la pratique dans une d marche participative en d multipliant la m thode au sein de chaque unit de soins afin que tous s approprient les principes de l audit clinique et deviennent les acteurs du changement Relatifs l int gration du projet dans une d marche institutionnelle obtenir l engagement explicite de la direction inscrire le projet dans le programme qualit de l tablissement d finir une politique de communication d s la mise en uvre du projet impliquer les instances repr sentatives CLIN comit d h movigilance dans toute valuation de pratique li e leurs missions valoriser l engagement des professionnels ANAES Service valuation en tablissements de Sant 17 ANNEXES Annexe n 1 Exemple de fiche de s lection de th me d audit Annexe n 2 Exemple de plan d une proc dure Annexe n 3 Exemple de grille d auto valuation pose d une perfusion dans une chambre cath ter implantable Annexe n 4 Exemple de questionnaire destin aux patients porteurs d une chambre cath ter implantable Annexe n 5 Exemple de fiche de conduite d une action ANAES Service valua
23. septique Q 9 Nettoie pendant 30 secondes le site d injection avec une Q compresse imbib e de savon antiseptique 10 Rince avec deux compresses de s rum physiologique Q 11 Aseptise le site Q 12 Laisse une compresse aseptis e sur le site Raccordement des accessoires 13 Met des gants st riles Q 14 Utilise une aiguille de pointe de Huber courbe de type I simple Q de type gripper Q 15 Purge le dispositif au s rum physiologique Q Non mE mE mE mgn UL 00O ODO UCL O NA mE mE mE mgn UL 000 OCO 000 O Date Autre pratique ANAES Service valuation en tablissements de Sant 21 eS e 19 20 21 22 e 23 24 EF _ 25 26 27 28 29 30 E 31 32 Ponction de la chambre 16 Fait mettre au patient un masque 17 Maintient la chambre entre 2 doigts 18 Pique perpendiculairement l aiguille travers la peau et la membrane jusqu ce qu elle bute sur le fond m tallique D mE m m m Ou Non NA Rin age Rince le syst me sans effectuer d aspiration au pr alable Laisse couler au moins 20 ml de s rum physiologique V rifie l absence de gonflement V rifie la qualit du d bit mE mE mm mE mE mE m mE mE mm Pose de la perfusion Informe le patient de la dur e du traitement V rifie l efficacit de la cr me anesth sique UL UL UL Pansement Place une compresse st rile entre peau et
24. tion en tablissements de Sant 18 Annexe n 1 Exemple de fiche de s lection de th me d audit CRIT RES COTATION DE 1 5 COMMENTAIRES Le th me est une pratique fr quente est une pratique risque concerne un dysfonctionnement connu pr sente un r el potentiel d am lioration s appuie sur l existence de r f rences scientifiques et ou r glementaires est soutenu par les professionnels Le projet s inscrit dans une d marche coh rente au sein de l tablissement est soutenu par la direction favorise une r flexion multiprofessionnelle dispose de moyens n cessaires pour son bon d roulement Coter chacun des 10 items et classer les projets selon les totaux obtenus ANAES Service valuation en tablissements de Sant 19 Annexe n 2 Exemple de plan d une proc dure H pital Structure mettrice ex CLIN Titre du protocole de soins Version n R dig e par Nombre de pages V rifi e par Diffus e le Valid e par l ments prendre en compte Risque pr venu Objectif poursuivi Cadre de r f rence r glementaire Domaine d application Indications Partie didactique de la proc dure M thode d valuation de l application de la proc dure Identification des concepteurs Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex Risque infectieux
25. toriser publier ce questionnaire ANAES Service valuation en tablissements de Sant 24 Annexe n 5 Exemple de fiche de conduite d une action tablissement de sant Service Date SP ee Th me d audit Identification de l action d am lioration Nature de l action Informative O Formative O Mat rielle O Organisationnelle O Objectif recherch 7 Intervenant potentiel Nom T l Pr nom Adresse professionnelle Profession Nom T l Responsable de la mise Pr nom Service en uvre et du suivi Cat gories professionnelles et ou unit s de soins concern es par l application de l action d am lioration Date de la mise en uvre Date de remise du rapport final ANAES Service valuation en tablissements de Sant 25 BIBLIOGRAPHIE Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant L audit clinique Paris ANDEM 1994 Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale L valuation de la tenue du dossier du malade Paris ANDEM 1994 Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale Mise en place d un programme d am lioration de la qualit dans un
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