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Plan thèse - Bibliothèques de l`Université de Lorraine

1. Nom Fonction Exp riences en ETP Formations en ETP CORDEBAR Co coordonnateur Coordination de l Ecole de l Atopie et Formation IPCEM Initiation Vanina du prgramme formalisation de son programme l Education Th rapeutique R seau Praticien Animation de l ecole de l Ecole de ALLERGOLOR en 2010 Attach e l Atopie depuis 2002 S ances Inscription au DU d Education collecives 100h an 2002 2007 50h an Th rapeutique du Patient en 2010 depuis 2007 Participation aux 14 me Journ es Participation au GRETAA Groupe de Francophones Asthmes et Allergies et R flexion en Education Th rapeutique Education en juin 2010 dans l Allergie alimentaire compos de diff rentes quipes nationales impliqu es dans les allergies alimentaires en lien avec l association de patients Asthme et Allergie Evaluation de l exp rience de l Ecole de l Atopie dans la pr vention des anaphylaxies s v res Communication orale CICBAA 2009 Poster CFA 2010 PETITFRER Praticien Attach e E Isabelle KANNY Professeur des Cf CV Cf CV Gis le Universit s Praticien Hospitalier Chef de service SERGEANT Di t ticienne Animation Ecole de I Atopie 50h an Formation IPCEM Initiation Patricia S ances collectives depuis 3 ans l Education Th rapeutique R seau Education di t tique individuelle ALLERGOLOR en 2010 GUILLASO Conseill re Animation Ecole de l Atopie 100h an For
2. Monsieur Pascal REBOUL Monsieur Nick RAMALANJAONA 65 Section BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER Madame C line HUSELSTEIN 66 Section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S M decine G n rale Docteure Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON Docteur Pascal BOUCHE DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Charles A BERRY 1982 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Professeur Pierre Marie GALETTI 1982 Brown University Providence U S A Professeure Mildred T STAHLMAN 1982 Vanderbilt University Nashville U S A Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Institut d Anatomie de W rtzburg R F A Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto JAPON Professeure Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS 1996 Professeur Ralph GRASBECK 1996 Universit d Helsinki FINLANDE Professeur James STEICHEN 1997 Universit d Indianapolis U S A Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Universit d H Chi Minh Ville VIETNAM Professeur Daniel G BICHET 2001 Universit de Montr al Canada Professeur Marc LEVENSTON 2005 Institute of Technology Atlanta USA Professeur Brian BURCHELL 2007 Universit de Dundee
3. Admise dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re ue l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor e et m pris e si j y manque 14 SOMMAIRE o CGO UU GIN SSSR AR cite GA as ANS AN eae eee nes 17 2 J stficaton du travail sens ai BS ait ARR ie Meade eae 18 2 1 L ducation th rapeutique du patient ETP 18 2 1 1 DG PURITANS sone a ee a E tn 18 2 1 2 Finalitesde VET P onnan nania a eai R AEEA ATEA ARREA 18 2 13 Qui propose et realise une BP ace Sais eis ash ae Le weeks 19 2 1 4 Elaboration d un programme sp cifique d une maladie chronique 20 2 1 5 Comment proposer et la r aliser PETP Ponant 20 2 1 6 Autorisation des programmes d ETP 21 2 2 Le patient haut risque allergique d
4. ensemble des allergologues interrog s connait les PAI ce qui indique d une part que le PAI est un probl me incontournable chez l enfant allergique d autre part que c est l allergologue qui est le premier m decin concern par cette probl matique et par extension par la probl matique de la trousse d urgence et de son ducation Cette hypoth se est appuy e par l id e d une d l gation du g n raliste de cette t che l allergologue cit e deux reprises dans les remarques diverses sugg r es par les m decins traitants 3 4 5 Ressenti des m decins g n ralistes vis vis de la prescription de l adr naline auto injectable 3 4 6 On note une diff rence significative concernant le ressenti des m decins g n ralistes et des allergologues sur les craintes du patient utiliser l adr naline 56 9 versus 82 4 p 0 0025 Cela fait voquer une diff rence de perception des m decins g n ralistes et des allergologues sur cette crainte pourtant r elle compte tenu des nombreuses situations cliniques rapport es propos de patients qui n avaient pas r alis l injection d adr naline alors que l indication se posait 28 Dans la m me id e 10 3 seulement des g n ralistes auraient des patients qui n ont pas inject l adr naline alors que l indication se posait contre 52 9 chez les allergologues Cela pourrait refl ter une diff rence de population entre les deux patient les c
5. Il y aurait un int r t renforcer la formation post universitaire en allergologie afin d accro tre l int r t des m decins g n ralistes dans la prise en charge de l allergie Au Royaume Uni se d veloppe une politique visant former des m decins g n ralistes porteurs d une comp tence sp ciale tel que l allergie ainsi que des infirmi res galement sp cialis es L article appuie la n cessit d une formation en allergologie pour les m decins g n ralistes qui permettrait d am liorer la prise en charge de leurs patients et leurs donnerait les comp tences ad quates concernant leur pathologie En Irlande Un article irlandais de Hughes et Stewart tir de l Ulster Medical Society 49 utilise un questionnaire destin aux m decins g n ralistes ayant prescrit de l adr naline aux patients concern s Il en ressort un manque de connaissances concernant l ducation th rapeutique de ces patients notamment concernant le mode d utilisation de l adr naline et la reconnaissance des situations n cessitant l utilisation de l adr naline L article appuie sur la n cessit de r p ter l ETP aupr s des patients pour qu ils maintiennent un niveau de connaissance suffisant de leur traitement 37 Au Canada Un article canadien de Waserman Chad et Kastner publi en 2010 dans Allergy 50 a pour but de d velopper des recommandations pouvant servir de r f rence aux m decins g n
6. Prim Care Respir J d c 2009 18 4 313 319 46 Hayman GR Bansal JA Bansal AS Knowledge about using auto injectable adrenaline review of patients case notes and interviews with general practitioners BMJ 6 d c 2003 327 7427 1328 47 Ewan PW Durham SR NHS allergy services in the UK proposals to improve allergy care Clin Med avr 2002 2 2 122 127 48 Ryan D Levy M Morris A Sheikh A Walker S Management of allergic problems in primary care time for a rethink Prim Care Respir J ao t 2005 14 4 195 203 49 Hughes JL Stewart M Self administration of epinephrine in children a survey of current prescription practice and recommendations for improvement Ulster Med J nov 2003 72 2 80 85 50 Waserman S Chad Z Francoeur MJ Small P Stark D Vander Leek TK et al Management of anaphylaxis in primary care Canadian expert consensus recommendations Allergy sept 2010 65 9 1082 1092 51 Le TM Van Hoffen E Pasmans SG Bruijnzeel Koomen CAFM Knulst AC Suboptimal management of acute food allergic reactions by patients emergency departments and general practitioners Allergy ao t 2009 64 8 1227 1228 84 52 Yilmaz O Reisli I Tahan F Orhan F Boz AB Yuksel H Influence of education on primary care physicians knowledge on childhood allergy as a systemic disease and the atopic march Allergol Immunopathol Madr avr 2011 39 2 73 78 53 Pumphrey RS Lessons for management of anaphylaxis from a stu
7. accueil individualis d autoriser la prise de m dicaments par voie orale inhal e ou auto injectable pour les allergies s v res dans l enceinte de l tablissement 2 4 Etat des lieux La gestion de l urgence allergique en m decine ambulatoire 2 4 1 Revue de la litt rature trang re Dans ce chapitre est propos e une revue de la litt rature concernant l valuation de la prise en charge de l anaphylaxie par les m decins non allergologues le plus souvent m decins g n ralistes urgentistes et p diatres dans le monde Cette valuation est r alis e le plus souvent par questionnaires mettant en situation les m decins interrog s parfois avant et apr s une formation sur l anaphylaxie Aux Etats Unis Une tude am ricaine publi e dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology JACI en 2004 42 men e par Sicherer et al value la prise en charge de l anaphylaxie par des m decins non allergologues L enqu te consiste en un cas clinique d crivant une anaphylaxie alimentaire l arachide Elle est distribu e a des p diatres et des internistes lors de conf rences sur l allergie Les sympt mes d anaphylaxie alimentaire sont reconnus par 72 des participants et ceux ci recommandaient le traitement par adr naline Lorsqu ils sont interrog s sur les facteurs de risque d une anaphylaxie alimentaire 77 pensent l allergie l arachide mais seulement 50 un asthme associ
8. class e 1 ou 2 ou coch e Les patients ayant coch plus de 2 cases ont t exclus Donn es VMNGG Analyse consultation m thodologie et statistiques EEC 190CT2012 75 Tableau 2 Descriptif des caract ristiques selon le m decin M decin g n raliste Allergologue N 116 87 2 N 17 12 8 N moy ET moy ET Votre exercice Age en ann es 116 52 1 8 4 17 42 6 10 4 Sexe Homme 88 76 5 5 29 4 Femme 27 23 5 12 70 6 Manquant 1 0 Anciennet d installation 113 20 6 10 4 16 12 4 10 1 Pratique urbaine 59 51 3 15 88 2 semi rurale 31 27 0 2 11 8 rurale 25 21 7 0 0 0 Manquant 1 0 Vos patients allergiques Distance lieu d exercice et centre ETP en Allergologie lt 30 Km 42 36 2 9 52 9 30 70 Km 26 22 4 2 11 8 gt 70 Km 12 10 3 4 23 5 Ne sait pas 36 31 0 2 11 8 Nb de patients allergiques poss dant une trousse d urgence 0a5 88 76 5 2 11 8 5 10 22 19 1 2 11 8 plus de 10 5 4 3 13 76 5 Manquant 1 0 Nb de trousses prescrites par vos soins 0 24 20 9 1 5 9 1 20 17 4 0 0 0 2 29 25 2 0 0 0 3 14 12 2 0 0 0 gt 3 28 24 3 16 94 1 Manquant 1 0 Connaissance PAI en milieu scolaire Non 60 51 7 0 0 0 Oui 56 48 3 17 100 0 Si oui patients allergiques porteurs de PAI Non 11 19 6 1 5 9 Oui 45 80 4 16 94 1 Manquant 60 0 Si oui nb patients allergiques porteurs de PAI 0 2 4 3 1 5 9 1 11 23 4 0 0 0 2 15 31 9 0 0 0 3 8 17 0 0 0 0 gt 3 11 23 4 16 94 1 Manquant 69 0 Formation des patients l utilisation des m dicaments co
9. est dire un recrutement de patients pr sentant des allergies plus s v res chez les allergologues que chez les m decins g n ralistes 3 4 7 Pistes en vue d une am lioration 3 4 7 1 R aliser une meilleure diffusion de l information Le principal frein d sign par les m decins g n ralistes l envoi des patients en programme ETP ressortant de cette tude est la m connaissance du programme d ducation th rapeutique propos par le CHU de Nancy Une information individuelle aux m decins g n ralistes serait appropri e pour faire connaitre les programmes disponibles 3 4 7 2 Favoriser une proximit du programme Les allergologues sont bien inform s du programme ETP propos et pour cette population le frein principal ressortant de l tude est la distance trop importante entre l adresse du patient et le centre o l ETP est pratiqu e Cela fait envisager la cr ation d antennes p riph riques 49 pratiquant ETP a proximit des cabinets d allergologie lib raux r pondant bien la demande d une ETP situ e id alement en ville pour 76 5 des allergologues 3 4 7 3 Envisager une flexibilit et une adaptation du programme La dur e d une demi journ e pour un programme d ETP la trousse d urgence allergique est pr conis e pour la majorit des m decins interrog s g n ralistes ou allergologues le programme actuel pourrait tre ajust cette dur e propos e De plus u
10. 1 33 296 questionnaires re us par les m decins g n ralistes 98 67 174 questionnaires non retourn s 58 78 6 questionnaires retourn s apr s le 15 10 2012 2 03 116 questionnaires retourn s avant le 15 octobre 2012 39 19 116 questionnaires analysables globalement 39 19 Sch ma 2 Echantillon des allergologues 50 questionnaires envoy s aux m decins allergologues Via ALLERGOLOR par mail le 10 septembre 2012 7 questionnaires retourn s par voie postale 14 7 questionnaires retourn s par mail 14 Relance par ALLERGOLOR le 2 10 2012 3 questionnaires retourn s par mail 8 33 27 questionnaires non retourn s 54 6 questionnaires retourn s apr s le 15 10 2012 12 17 questionnaires analysables 34 43 3 3 1 Caract ristiques des chantillons A propos des m decins g n ralistes Parmi les 116 m decins g n ralistes l ge moyen est de 52 1 ans 8 4 ans et 76 sont des hommes Les m decins travaillent 4 51 3 en milieu urbain Ils exercent 4 moins de 30 km d un centre ETP en allergologie pour 36 2 d entre eux pour 22 4 entre 30 et 70 km et pour 10 3 a plus de 70 km et 31 ignorent la distance entre leur cabinet et le centre ETP le plus proche Tableau 1 A propos des allergologues Parmi les 17 allergologues l ge moyen est de 42 6 ans 10 4 ans et 70 6 sont des femmes Les allergologues pratiquent en milieu urbain 88 2 Ils sont
11. 7 Oui 9 8 7 5 33 3 Manquant 12 2 Autre s 1 5 55 6 1 50 0 2 3 33 3 0 0 0 3 1 11 1 0 0 0 5 0 0 0 50 0 Manquant 107 15 Autre s pr cisez CONSULTATION DE MEDECINE GENERALE 1 14 3 0 0 0 SUFFISANTE DISPONIBILIT DES PATIENTS 1 14 3 0 0 0 ETP AU CABINET SUFFISANTE 1 14 3 0 0 0 J EDUQUE MES PATIENTS 0 0 0 1 50 0 LE SUIVI EST FAIT PAR L ALERGOLOGUE 1 14 3 0 0 0 LOURDEUR DS CONSULT DES 0 0 0 1 50 0 EXPLICATIONS SUR SEANCES PAS DE RECRUTEMENT 1 14 3 0 0 0 PEU DE PATIENTS 1 14 3 0 0 0 PRISE EN CHARGE ET ENVOI EN ETP PAR 1 14 3 0 0 0 L4ALLERGOLOGUE Manquant 109 15 78 Faciliter acc s ETP Proximit 1 2 3 4 Manquant Proximit recod Non Oui Manquant Prises de rendez vous facilit es 1 2 3 4 Manquant Prises de rendez vous facilit es recod Non Oui Manquant Meilleure visibilit du centre 1 2 3 4 Manquant Meilleure visibilit du centre recod Non Oui Manquant Information des m decins sur les programmes d ETP 1 2 3 4 Manquant M decin g n raliste N 116 87 2 N 17 12 8 Allergologue Information des m decins sur les programmes d ETP recod Non Oui Manquant Autre s 1 3 5 Manquant Autre s pr cisez IMPLICATION DU MED TRAITANT DANS LE PROCESS INFORMATION GRAND PUBLIC PLANIFDES SEANCES CHOIX DES DATES AUX PATIENTS PLAQUETTES PUBLICITAIRES PAR MAIL OU COURRIER accessibilit en ville de l ETP Manquant N moy ET 49 60 5 17 21
12. DE LORRAINE FACULTE de MEDECINE Vice Doyen P dagogie Vice Doyen Mission Sillon lorrain Vice Doyen Mission Finances Pr sident de l Universit de Lorraine Professeur Pierre MUTZENHARDT Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Mme la Professeure Karine ANGIOI Mme la Professeure Annick BARBAUD Professeur Marc BRAUN Assesseurs 1 Cycle Professeur Bruno CHENUEL 27 Cycle Professeur Marc DEBOUVERIE 3 Cycle e DES Sp cialit s M dicales Chirurgicales et Professeur Jean Pierre BRONOWICKI Biologiques e DES Sp cialit M decine G n rale Professeur Paolo DI PATRIZIO Commission de Prospective Universitaire Professeur Pierre Edouard BOLLAERT D veloppement Professionnel Continu Professeur Jean Dominique DE KORWIN Fili res professionnalis es M Walter BLONDEL Formation Continue Professeur Herv VESPIGNANI Recherche Professeur Didier MAINARD Relations Internationales Professeur Jacques HUBERT Universitarisation des tudes param dicales et gestion des mono appartenants M Christophe NEMOS Vie Etudiante Docteur St phane ZUILY Vie Facultaire Mme la Docteure Fr d rique CLAUDOT tudiants M Xavier LEMARIE DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur
13. LA FORET DE HAYE BP 184 54505 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX RECEPISSE DECLARATION NORMALE du 03 08 2012 E Organisme d clarant Nom FACULTE DE MEDECINE NANCY UNIVERSITE HENRI N SIREN ou SIRET POINCARE gt 195415070 00018 Service Code NAF ou APE 8541Z Adresse 9 AVENUE DE LA FORET DE HAYE BP 184 T l 0383683000 Code postal 54505 gt Fax 0383683519 Ville VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX E EEE Finalit LISTING DES COORDONNEES DES MEDECINS GENERALISTES ET ALLERGOLOGUES LORRAINS POUR ENVOI DE QUESTIONNAIRES DANS LE CADRE D UNE THESE DE MEDECINE GENERALE La d trrance de ce r c piss atteste que vous avez eHectue une d claration de votre yanement la CNIL et que votre dossier est formellement complet Vous pouvez mettre en uvre votre vahement Cependant ls CNIL peut Fait Paris te 3 ao t 2012 tout moment v r er par courrier ou par ta vote d un contr le sur place que Par d l gation de la commission ce traitement respecte l ensemble des dspostions de la ki du 6 janvier 1978 moditi e en 2004 En tout tat de cause vous Mes tenu de respecter les obligations pr vues par ta fot et notamment Ple 1 La d lnmon et fe respect de la finalo du tranement 2 La pemnence des donn es trances 3 La lament pendant une dur e limit e des donn es Isabelle FALQUE PIERROTIN 4 La s cur et amp confidentialit des coan es Presidente 5 Le respect des droits des nt resses
14. Royaume Uni Professeur Yunfeng ZHOU 2009 Universit de Wuhan CHINE Professeur David ALPERS 2011 Universit de Washington U S A Professeur Martin EXNER 2012 Universit de Bonn ALLEMAGNE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Madame le Professeur Gis le KANNY Professeur de m decine interne g riatrie et biologie du vieillissement Vous me faites l honneur de juger et de pr sider cette th se Je vous suis reconnaissante de m avoir fait d couvrir le domaine tellement passionnant qu est l allergologie Je vous remercie galement pour votre accueil au sein d une quipe comp tente dynamique et bienveillante Merci pour la confiance que vous avez su m accorder alors que j tais interne dans votre service Pour toutes ces raisons soyez assur e Professeur KANNY de mon estime et de ma reconnaissance A NOTRE MAITRE ET JUGE Monsieur le Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Professeur d anesth siologie r animation et de m decine d urgence Vous me faites l honneur d accepter de faire partie de mon jury et d valuer cette th se Votre exp rience en mati re de prise en charge de l urgence vitale rend la valeur de votre avis plus importante mes yeux Pour cela soyez assur Professeur BOLLAERT de mon estime et de ma reconnaissance A NOTRE MAITRE ET JUGE Monsieur le Professeur Olivier ZIEGLER Professeur de Nutrition Vous me faites l honneur d accepter de faire partie de mon
15. actions et leur s v rit 23 26 Une tude fran aise a montr l utilit du protocole de soins Seulement 33 des enfants qui ont b n fici du plan d urgence ont pr sent une r action contre 5 patients sur 6 sans plan d urgence 24 N anmoins les plans d action sont parfois sollicit s de mani re excessive du fait de l anxi t des proches La multiplication des plans d actions personnalis s notamment lorsqu ils ne sont pas indiqu s peut entrainer une banalisation chez le personnel scolaire et une diminution de la surveillance des sujets r ellement a risque 24 Le protocole de soins et d urgence poss de une place d autant plus importante en milieu scolaire les enfants allergiques tant vuln rables hors du domicile L exposition allerg nique est grande notamment la cantine ou l heure du go ter Les parents tant absent le personnel scolaire doit prendre le relai dans la gestion d un accident allergique Le protocole de soins dans ce cas encadr par la l gislation fran aise fait partie int grante d un dispositif adapt l l ve allergique qui est le Projet d accueil individualis PAT 2 3 2 Les m dicaments composant la trousse d urgence allergologique La composition de la trousse d urgence du patient allergique d pend de la gravit des r actions allergiques pr sent es par le patient Il s agit en g n ral d un stylo d adr naline auto injectabl
16. adress par le professionnel qui lui a propos une ETP pour qu elle soit mise en uvre en lien avec ce dernier Les 19 patients eux m mes peuvent intervenir dans les s ances collectives d ducation th rapeutique 4 2 1 4 Elaboration d un programme sp cifique d une maladie chronique Un programme structur d ETP est un ensemble coordonn d activit s d ducation anim es par des professionnels de sant ou une quipe avec le concours d autres professionnels et de patients C est un cadre de r f rence pour la mise en ceuvre du programme personnalis de chaque patient A qui proposer une ETP Elle peut tre propos e toute personne enfant et parents adolescent adulte ayant une maladie chronique quel que soit son ge le type le stade et l volution de sa maladie aux proches du patient si celui ci souhaite les impliquer dans l aide la gestion de sa maladie 4 Tout programme d ETP doit r pondre des conditions d laboration Il doit tre r dig par un groupe multidisciplinaire comprenant des usagers r alis selon une m thode explicite et transparente Chaque fois que possible il doit tre enrichi par les retours d exp rience des patients et de leurs proches pour ce qui est du contenu et des ressources ducatives Tout programme d ETP doit comporter les l ments suivants Les buts du programme d ducation th rapeutique La population concern e
17. alement l h pital Non 39 29 3 Oui 94 70 7 Centres ETP devraient se trouver id alement en ville Non 61 45 9 Oui 72 54 1 Temps que le patient peut consacrer un programme ETP Manquant 7 1 heure 47 37 3 1 2 journ e 73 57 9 1 jour 6 4 8 Envoi des patients en programme d ETP Non 113 85 0 Oui 20 15 0 Si oui nb de patients envoy Manquant 113 1 2 10 0 2 6 30 0 gt 3 12 60 0 Si oui l ont ils men bout Manquant 113 Non 6 30 0 Oui 14 70 0 Si oui satisfaction des patients de leur programme Manquant 113 Non 3 15 0 Oui 17 85 0 12 N moy ET m diane Qi Q3 min max Freins pour orientation vers un centre ETP M connaissance des centres d ETP et des programmes d ETP Manquant 21 1 99 88 4 2 6 5 4 3 5 4 5 4 2 1 8 M connaissance des centres d ETP et des programmes d ETP recod Manquant 14 Non 17 14 3 Oui 102 85 7 Distance trop importante entre les centres d ETP et le cabinet Manquant 75 1 23 39 7 2 18 31 0 3 13 22 4 4 3 5 2 5 1 1 7 Distance trop importante entre les centres d ETP et le cabinet recod Manquant 14 Non 81 68 1 Oui 38 31 9 Inaccessibilit des centres difficult s de prise de rendez vous Manquant 85 1 5 10 4 2 14 29 2 3 15 31 3 4 14 29 2 Inaccessibilit des centres difficult s de prise de rendez vous recod Manquant 14 Non 102 85 7 Oui 17 14 3 Programme trop prenant pour le patient Manquant 90 1 8 18 6 2 9 20 9 3 7 16 3 4 18 41 9 5 1 2 3 Pro
18. en raison de l augmentation sensible de leur pr valence e Les allergies alimentaires concernent 4 7 des enfants e Les anaphylaxies s v res par allergie alimentaire sont en constante progression surtout chez l enfant e 1enfant scolaris sur 1000 b n ficie d un projet d accueil individualis en milieu scolaire pour allergies alimentaires Si possible quelle est l estimation du nombre de b n ficiaires potentiels du programme Notre file active de patients pris en charge pour cette pathologie est estim e 800 patients et nous pr voyons que 350 200 hospitalis s 150 externes patients b n ficient du programme d ETP 250 patients en ont b n fici en 2010 Le programme d ducation th rapeutique est il coupl avec une action d accompagnement au sens de l article L 1161 3 _ Oui _ Non Joindre en annexe une description du programme en deux pages maximum en veillant ce que l ensemble des l ments de l encadr Le programme du cahier des charges y figure La coordination D crire succinctement quelles modalit s de coordination et d information entre les intervenants au sein du programme sont envisag es Notre programme d ducation th rapeutique est coordonn par le Professeur Gis le Kanny et co coordonn par le Docteur Vanina Cordebar Chaque patient b n ficiant du programme d ETP dispose d un dossier sp cifique pour l ETP inclus dans le dossier
19. information sur four droit d acc s de rectficahon et d opposition Pour plus de d mis sur ies obtigatars pr vues par la kot o nforrmentique et lbents consutez be site imemet de in CNIL s vwavcnilt 68 Annexe 4 Questionnaire L ducation th rapeutique a la trousse d urgence des patients a haut risque allergique une enqu te lorraine 1 Votre exercice Vous tes M decin g n raliste Allergologue Age nan ans Sexe F H Ann e d installation Pratique urbaine semi rurale rurale Distance entre votre lieu d exercice et le centre d Education Th rapeutique en Allergologie le plus proche lt 30 Km 30 70 Km gt 70 Km Ne sait pas 2 Vos patients allergiques Nombre de vos patients allergiques poss dant une trousse d urgence utiliser en cas de r action allergique grave cortico des anti histaminiques b ta2 mim tique adr naline auto injectable 0a5 5 10 plus de 10 Nombre de trousses prescrites par vos soins 0 1 2 3 gt 3 Connaissez vous les Projets d Accueil individualis s PAI en milieu scolaire oui non Si oui avez vous des patients allergiques porteurs de PAI oui non Combien 0 1 2 3 g
20. l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Fran ois KOHLER Professeure Eliane ALBUISSON 47 Section CANCEROLOGIE G N TIQUE HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 sous section H matologie transfusion Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Pierre FEUGIER Professeure Marie Christine BENE 2 Sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 sous section Immunologie Professeur Gilbert FAURE 4 sous section G n tique Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 Section ANESTHESIOLOGIE REANIMATION MEDECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET THERAPEUTIQUE 1 sous section Anesth siologie r animation m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur G rard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS BUDER Professeure Marie Reine LOSSER 2 sous section R animation m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Professeur Bruno LEVY Professeur S bastien GIBOT 3 sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 sous section Th rapeutique m decin
21. maladie chronique autour et avec le patient Des offres d ducation th rapeutique du patient peuvent tre propos es tout au long de la maladie chronique Elles peuvent tre Une offre d ducation th rapeutique initiale Elle suit l annonce du diagnostic ou une p riode de vie avec la maladie sans prise en charge ducative Une offre d ducation th rapeutique de suivi r gulier renforcement Elle fait suite une ducation th rapeutique initiale Elle est une forme d ETP continue qui consolide les comp tences du patient et les actualise elle permet au patient de les adapter Une offre d ducation th rapeutique de suivi approfondi reprise si besoin Elle est n cessaire en cas de difficult s dans l apprentissage de non atteinte des comp tences choisies de modifications de l tat de sant du patient du contexte et de ses conditions de vie ou lors du passage des ges de l enfance et de l adolescence Un consentement doit tre sign par le patient avant de d buter tout programme d ducation th rapeutique 10 2 1 6 Autorisation des programmes d ETP Selon le d cret n 2010 904 du 2 ao t 2010 relatif aux conditions d autorisation des programmes d ducation th rapeutique du patient r gime d autorisation des programmes d ducation th rapeutique 11 le programme est autoris par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant Le directeur g n ral de l
22. maximum d autonomie dans la gestion quotidienne de la maladie afin d am liorer sa qualit de vie 62 O Aider les familles am liorer l environnement int rieur viction des allerg nes et des polluants int rieurs afin de limiter les autres manifestations allergiques telles que l asthme la rhinite allergique et la dermatite atopique Les crit res de jugement du programme sont O Cliniques absence de r actions allergiques en rapport avec une allergie alimentaire nombres d utilisations de la trousse d urgence m dicaments utilis s Adr naline am lioration des manifestations allergiques cutan es fr quence de recours aux dermocortico des respiratoires fr quence de recours au bronchodilatateur d action rapide Recours aux soins nombre de consultations de recours au service des urgences d hospitalisations en rapport avec un accident allergique ou d stabilisation de la maladie allergique Absent isme scolaire et arr t de travail li un accident allergique ou d stabilisation de la maladie allergique L am lioration de la qualit de vie du patient et de sa famille vie familiale personnelle scolaire sociale L autonomie savoir adapter le r gime d viction savoir utiliser bon escient sa trousse d urgence La population cible Enfants de plus de 6 ans adolescents adultes porteurs d une allergie alimentaire haut risque anaphylactique et leur fam
23. patient Cette valuation donne lieu une synth se crite dans le dossier Les sources pr visionnelles de financement sont pr cis es 66 La coordination Des proc dures de coordination y compris ce qui concerne l change d informations entre les intervenants au sein du programme sont d crites Des proc dures de coordination y compris ce qui concerne l change d informations avec les autres intervenants du parcours de soins du patient sont d crites Tout change d information ne peut se faire qu avec l accord du patient Des proc dures de coordination avec d ventuelles actions d accompagnement sont d crites Avec l accord du patient le m decin traitant s il n est pas lui m me intervenant au sein du programme est inform de l entr e de son patient dans le programme et est rendu destinataire d informations r guli res sur son d roulement et sur l valuation individuelle Le programme pr voit l acc s du patient la tra abilit de ces changes particuli rement lorsque ces changes sont d mat rialis s La confidentialit et la d ontologie La proc dure d information du patient concernant le programme est d crite Le consentement du patient est recueilli lors de son entr e dans le programme Le patient est inform de la possibilit de sortir du programme tout moment et sans pr judice d aucune nature Les proc dures permettant de garantir au patient participant au programme que les infor
24. prise en charge de l anaphylaxie et l usage de l adr naline en ambulatoire De nombreux articles tudient les d fauts de prise en charge de l urgence allergique en ville notamment partir de situations r elles 38 2 4 2 1 D fauts de prise en charge de l anaphylaxie Un d faut de savoir des m decins concernant l anaphylaxie est mis en vidence Un article canadien de Kastner 28 passe en revue 202 prises en charges d faillantes de l anaphylaxie Trois publications montrent que les m decins g n ralistes et les p diatres ont un savoir insuffisant concernant l identification des sympt mes d anaphylaxie et pour en poser le diagnostic Par ailleurs on retrouve un d lai de surveillance insuffisant aux urgences apr s un pisode d anaphylaxie les m decins ne connaissent pas ou ne prennent pas en compte une ventuelle r action biphasique n cessitant th oriquement une surveillance de 4 6 heures Un article de Pumphrey 53 d crit un d c s apr s une r action biphasique avec comme r action initiale une urticaire g n ralis e apr s piq re d hym nopt re Un d faut d ducation th rapeutique des m decins de ville du patient et des enseignants est galement soulign L article de Kastner insiste sur le nombre insuffisant de conseils appropri s aux patients concernant l anaphylaxie et l utilisation d adr naline 28 Une tude montre que les enseignants et le personnel de
25. ralistes et allergologues dans la prise en charge de l anaphylaxie L enqu te est bas e sur une tude des lacunes m dicales en mati re d allergie lacunes de savoir et lacunes de pratique Les lacunes point es concernent surtout la reconnaissance des sympt mes n cessitant de l adr naline le faible nombre de stylos d adr naline prescrits la raret des s ances d entra nement l utilisation d adr naline faites aux patients Aux Pays Bas Une tude hollandaise 51 recense les prescriptions faites ad quates ou non d adr naline auto injectable Elle nous apprend que la prescription d adr naline auto injectable est li e plus la pr sence d un recours a un service d urgence qu la s v rit des sympt mes d une r action allergique Il en ressort un nombre de prescriptions trop important pour des r actions l g res et trop bas pour des r actions s v res A noter qu aux Pays Bas la moiti des patients ayant pr sent une anaphylaxie s v re ne consulte pas En Turquie Un article turc publi dans Allergologia et Immunopathologia en 2010 et crit par de Yilmaz Reisli et Yuksel 52 tudie l influence de l ducation th rapeutique en allergologie chez les m decins g n ralistes Le but de l tude est de d terminer le savoir de base des m decins g n ralistes concernant l allergie chez les enfants et la marche atopique ainsi que l influence d un programme d du
26. viction afin d viter la r action allergique 2 la capacit des patients a faire face l accident allergique choc anaphylactique d me laryng asthme aigu grave si celui ci survient Le patient et ou son entourage proche s il s agit d un enfant doivent acqu rir de multiples et solides comp tences d autosoins L allergie alimentaire est rarement isol e le plus souvent associ e d autres manifestations atopiques asthme rhinite allergique dermatite atopique en rapport avec des allergies aux pneumallerg nes de l environnement Justification du programme Le programme a t labor en se r f rant aux recommandations pour l laboration d un programme d ducation th rapeutique de la HAS et en s appuyant sur les travaux du GRETAA Groupe de R flexion en Education Th rapeutique dans les allergies alimentaires Annexe 7 Le programme Les objectifs du programme sont o aider les patients et leur famille acqu rir et maintenir les comp tences n cessaires pour vivre au quotidien avec une allergie alimentaire haut risque anaphylactique o Appliquer en pratique et en toutes circonstances le r gime d viction o Conna tre les signes cliniques d anaphylaxie choc anaphylactique d me laryng asthme aigu grave urticaire o Savoir utiliser sa trousse d urgence en cas de r action allergique auto injection d adr naline et utilisation des b ta mim tiques o Acqu rir un
27. voquer un biais de s lection concernant les m decins ayant r pondu au questionnaire ces m decins tant int ress s par l ETP donc form s en plus grand nombre par rapport la population g n rale des m decins lorrains Le pourcentage r el de m decins g n ralistes et allergologues lorrains form s en ETP de premier niveau n a pu tre obtenu pr cis ment par nos soins malgr demande et relances aupr s d EDULOR et de l IPCEM les 2 principaux formateurs en ETP Aimablement adress par M Younsi d EDULOR nous avons le nombre de 67 m decins form s par EDULOR entre 2009 et 2013 toutes sp cialit s confondues En tenant compte du nombre total de m decins exer ant en Lorraine 7785 selon les ordres des m decins 54 55 57 et 88 on obtient 67 7785 0 86 de m decins lorrains form s par EDULOR ce qui est m me si on double le nombre en envisageant un nombre 48 similaire form par IPCEM tr s inf rieur aux 10 de m decins ayant r pondu avoir t form s au cours de notre tude Il aurait fallu repr ciser la d finition de formation de niveau 1 en ETP dans notre questionnaire Concernant les PAI la l gislation met le m decin g n raliste au centre de la prise en charge de celui ci 19 40 En r alit moins de la moiti des m decins g n ralistes interrog s en connaissent l existence En revanche parmi ceux connaissant les PAI ces derniers concernent des patients allergiques 80 4 Par ailleurs l
28. 0 9 11 1 6 7 4 35 42 43 8 54 56 3 20 26 36 1 13 18 1 21 29 2 12 16 7 44 69 71 9 27 28 1 20 23 34 3 13 19 4 10 14 9 21 31 3 49 72 75 0 24 25 0 20 67 71 3 11 11 7 12 12 8 4 4 3 22 32 33 3 64 66 7 20 3 75 0 1 25 0 0 0 0 112 1 25 0 1 25 0 0 0 0 1 25 0 1 25 0 112 79 moy ET 5 29 4 5 29 4 5 29 4 2 11 8 0 7 43 8 9 56 3 1 2 12 5 3 18 8 5 31 3 6 37 5 1 12 75 0 4 25 0 1 4 25 0 4 25 0 2 12 5 6 37 5 1 9 56 3 7 43 8 1 9 56 3 3 18 8 3 18 8 1 6 3 1 5 31 3 11 68 8 1 0 0 0 0 0 0 1 100 0 16 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0 0 16 M decin g n raliste N 116 87 2 N 17 12 8 Allergologue N moy ET moy ET Remarques personnelles AI BENEFICIE D UNE BONNE FORMATION 1 8 3 0 0 0 EN ETP EN PNEUMO PDT L INTERNAT Pr PAULI CABINET DE VILLE 0 0 0 1 7 7 DISTANCE PAS TOUJOURS UN FREIN 0 0 0 1 7 7 EXCEPTE POUR POP DEFAVORISEE en ville du d etp ETP PRATIQUEE DANS NOTRE CH DE 0 0 0 1 7 7 PERIPHERIE PATIENTS REBUTES PAR DISTANCE AC CHU HOSPITALIER 0 0 0 1 7 7 J ai peu de recrutement 1 8 3 0 0 0 J ai tr s peu de patients concern s 1 8 3 0 0 0 JE N AI PAS LE TEMPS DE FAIRE DE L ETP 1 8 3 0 0 0 AU CABINET JE SOUHAITE CONNAITRE LES CENTRES 1 8 3 0 0 0 ETP LES PLUS PROCHES L ETP EST A LA MODE hospitalier 0 0 0 1 7 7 pneumologue L ETP n est pas ma priorit par manque de 1 8 3 0 0 0 temps LE PB ALLERGIQUE EST PRIS EN CHARGE 1 8 3 0 0 0 PAR LE SPECIALISTE LES P
29. 2 La saisie des donn es a t r alis e l aide du logiciel EPIDATA Une analyse descriptive a t r alis e dans les deux chantillons au moyen de la moyenne et de l cart type pour les variables quantitatives et d effectif et de pourcentage pour les variables qualitatives L analyse statistique a t r alis e l aide du logiciel SAS 9 3 La m thode d chantillonnage la r alisation du masque de saisie des donn es la saisie des donn es l analyse statistique l interpr tation et la pr sentation des r sultats ont t r alis s avec l aide de Mesdames Lucie Germain et Marie Line Erpelding du service d Epid miologie et Evaluation Cliniques du CHU de Nancy 3 3 R sultats Les r sultats bruts sont annex s Annexe 5 Sur les 300 questionnaires envoy s aux m decins g n ralistes 116 ont t retourn s avant le 15 10 2012 soit 38 67 Sch ma 1 Sur les 50 questionnaires envoy s aux allergologues 17 nous sont parvenus avant le 15 10 2012 soit 34 Sch ma 2 Six questionnaires de m decins g n ralistes et 6 d allergologues nous sont parvenus apr s le 15 10 2012 et ne sont donc pas inclus dans l tude Quatre questionnaires adress s aux m decins g n ralistes sont retourn s l envoyeur pour adresse non conforme 42 Sch ma 1 Echantillon des m decins g n ralistes 300 questionnaires envoy s aux m decins traitants le 5 septembre 2012 4 retours l envoyeur
30. 52 9 exercer moins de 30 km d un centre ETP en allergologie 11 8 entre 30 et 70 km 23 5 plus de 70 km et 11 8 ignorent la distance entre leur lieu de travail et le centre ETP le plus proche Tableau 1 Tableau 1 R sum des caract ristiques de la population des m decins interrog s M decins g n ralistes Allergologues Age moyen ans moyenne cart type 52 1 8 4 42 6 10 4 Sex ratio H F 3 17 0 42 Pratique urbaine 51 3 n 59 115 88 2 n 15 17 Distance du lieu lt 30 km 36 2 n 42 116 52 9 n 9 17 d exercice avec un Entre 30 et 70 km 22 4 n 26 116 11 8 n 2 17 ore REE ee ain 10 3 n 12 116 23 5 n 4 17 allergologie Ne sait pas 31 n 36 116 11 8 n 2 17 3 3 2 Les m decins et leurs patients allergiques Les m decins g n ralistes Les m decins g n ralistes ont pour 76 5 d entre eux entre 0 et 5 patients poss dant une trousse d urgence en cas d accident allergique pour 19 1 entre 5 et 10 patients pour 4 3 plus de 10 patients Les m decins interrog s n ont jamais prescrit de trousse d urgence pour 20 9 d entre eux mais 79 1 en ont prescrit au moins une dont 24 3 plus de 3 trousses Les m decins ayant des patients porteurs d une trousse d urgence ont form eux m mes leurs patients l utilisation des m dicaments contenus dans cette trousse dans 71 6 des cas Les m decins interrog s sont 54 3 d cla
31. ATIENTS N AIMENT PAS L HOPITAL 0 0 0 1 7 7 PAS DE CAS D ALLERGIE GRAVE DANS MA 1 8 3 0 0 0 PATIENTELE PATIENTS SUIVIS PAR ALLERGOLOGUES 1 8 3 0 0 0 PEU DE RECRUTEMENT DE PATIENTS 2 16 7 0 0 0 ALLERGIQUES Pour ma part l ETP doit tre r alis e en 1 8 3 0 0 0 ville par les lib raux Pratique hospitaliere 0 0 0 1 7 7 TEMPS POUR ETP 0 LA TROUSSE amp MIN 0 0 0 1 7 7 amp a MIN DE PLUS POUR ANAPEN HOSPITALIERE cabinet ville 0 0 0 1 7 7 hospitalier 0 0 0 2 15 4 hospitaliere 0 0 0 1 7 7 hospitaliere pediatre 0 0 0 1 7 7 Manquant 104 4 cart type oui si modalit class e 1 ou 2 ou coch e Les patients ayant coch plus de 2 cases ont t exclus Donn es VMNGG Analyse consultation m thodologie et statistiques EEC 190CT2012 80 6 BIBLIOGRAPHIE 1 Ranc F Traitement du choc et bon usage de l adr naline Revue fran aise d allergologie et d immunologie clinique 2004 44 3 336 41 2 Lykowski V Trompette J Dropsy S Vaxelaire S Claudot F Kanny G The role of the nurse in the therapeutic education of patients at high risk of anaphylaxis Soins nov 2011 760 48 50 3 Organisation mondiale de la sant Rapport de l OMS Europe publi en 1996 Therapeutic patient education Continuing education programmes for health care providers in the field of prevention of chronic diseases Internet 1998 oct cit 2 juin 2012 Disponible sur http www euro who int __data assets pdf_file 0010 79219 E93680 pdf 4 HA
32. Agence r gionale de sant ARS se prononce dans un d lai de deux mois a compter de la pr sentation d une demande complete L autorisation est r put e acquise au terme de ce d lai L autorisation est valable pour une dur e de quatre ans Elle peut tre renouvel e par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant pour une dur e identique sur demande du tulaire de l autorisation adress e au plus tard quatre mois avant sa date d expiration par lettre recommand e avec demande d avis de r ception Le programme doit tre conforme au cahier des charges mentionn l article L 1161 2 Selon P Arr t du 2 ao t 2010 relatif au cahier des charges des programmes d ducation th rapeutique du patient et la composition du dossier de demande de leur autorisation 8 le cahier des charge d un programme d ETP porte sur l quipe le programme la coordination la confidentialit et la d ontologie l valuation du programme Annexe 2 L autorisation d livr e par l agence r gionale de sant devient caduque si le programme n est pas mis en uvre dans les douze mois qui suivent sa d livrance ou que le programme mis en uvre ne l est plus pendant six mois cons cutifs 21 2 2 Le patient a haut risque allergique dit anaphylactique 2 2 1 D finition et clinique de l anaphylaxie 2 2 1 1 D finition Il n existe pas de consensus universel pour d finir l anaphylaxie Selon l European Academ
33. CULAIRE Professeure Sandrine BOSCHI MULLER PROFESSEURS DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Professeur Jean Marc BOIVIN PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE Professeur associ Paolo DI PATRIZIO MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 42eme Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGENESE 1 sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteure Manuela PEREZ 2 Sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteure Fran oise TOUATI Docteure Chantal KOHLER 3 sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteure Aude MARCHAL 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DECINE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Jean Claude MAYER Docteur Jean Marie ESCANYE 2 Sous section Radiologie et imagerie m decine Docteur Damien MANDRY 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteure Sophie FREMONT Docteure Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteure Catherine MALAPLATE ARMAND Docteure Shyue Fang BATTAGLIA 2 Sous section Physiologie Docteur Mathias POUSSEL Docteure Silvia VARECHOVA 3 sous section Biologie Cellulaire Docteure V ronique DECOT MAILLERET 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospit
34. Concernant le traitement du choc anaphylactique 37 d entre eux choisissent la voie sous cutan e pour l adr naline contre 35 la voie standard intramusculaire La moiti d entre eux ne connait pas la posologie requise Concernant la phase post th rapeutique 44 gardent le patient en surveillance 4 6 heures apr s son pisode d anaphylaxie alimentaire conform ment aux recommandations Cette tude montre des taux lev s d erreurs de traitement mol cule posologies voie d injection et de prise en charge de l anaphylaxie et indique un besoin d ducation vident concernant le traitement de l anaphylaxie chez les m decins Un article am ricain 43 travaille sur l int r t du d veloppement d un programme d ducation th rapeutique concernant l allergie alimentaire destin e aux m decins g n ralistes Il s agit d une enqu te adress e des m decins g n ralistes urgentistes internistes et p diatres pour identifier les besoins ducationnels concernant l allergie 35 alimentaire Le but est de d velopper un programme d ducation th rapeutique destin aux m decins g n ralistes et aux urgentistes L enqu te identifie des lacunes concernant l identification des situations pouvant potentiellement menacer le pronostic vital d un patient allergique alimentaire le diagnostic d une allergie alimentaire l ducation des patients vis vis de leur traitement mesures d victi
35. ERRET GUILLAUME 2 Sous section Chirurgie g n rale Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 5aeme Section DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 sous section P diatrie Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO 2 sous section Chirurgie infantile Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 3 sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN 4 sous section Endocrinologie diab te et maladies m taboliques gyn cologie m dicale Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 Section PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 sous section Oto rhino laryngologie Professeur Roger JANKOWSKI Professeure C cile PARIETTI WINKLER 2 Sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeure Karine ANGIOI 3 sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeure Muriel BRIX PROFESSEURS DES UNIVERSITES 61 Section GENIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL
36. ILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS EMERITES Professeur Daniel ANTHOINE Professeur G rard BARROCHE Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Michel BOULANGE Professeur Jean Pierre CRANCE Professeur Jean Pierre DELAGOUTTE Professeur Jean Marie GILGENKRANTZ Professeure Simone GILGENKRANTZ Professeure Mich le KESSLER Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Michel SCHMITT Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Michel STRICKER Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeure Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET Professeur Michel WAYOFF PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42eme Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGENESE 1 sous section Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Marc BRAUN 2 Sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET 3 sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MEDECINE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 Sous section Radiologie et imagerie m decine Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeure Va
37. Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain AUBREGE G rard BARROCHE Alain BERTRAND Pierre BEY Patrick BOISSEL Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Frangois CHERRIER Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Mich le KESSLER Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS Jean Pierre MALLIE Michel MANCIAUX Philippe MANGIN Pierre MATHIEU Michel MERLE Denise MONERET VAUTRIN Pierre MONIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Francis RAPHAEL Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Daniel SCHMITT Michel SCHMITT Michel SCHWEITZER Claude SIMON Dani le SOMMELET Jean Frangois STOLTZ Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDA
38. S INFORMATION GRAND PUBLIC 1 20 0 PLANIFDES SEANCES CHOIX DES 1 20 0 DATES AUX PATIENTS 74 N moy ET m diane Qi Q3 min max PLAQUETTES PUBLICITAIRES PAR 1 20 0 MAIL OU COURRIER accessibilit en ville de l ETP 1 20 0 Remarques personnelles Manquant 108 AI BENEFICIE D UNE BONNE 1 4 0 FORMATION EN ETP EN PNEUMO PDT L INTERNAT Pr PAULI CABINET DE VILLE 1 4 0 DISTANCE PAS TOUJOURS UN FREIN 1 4 0 EXCEPTE POUR POP DEFAVORISEE en ville du d etp ETP PRATIQUEE DANS NOTRE CH DE 1 4 0 PERIPHERIE PATIENTS REBUTES PAR DISTANCE AC CHU HOSPITALIER 1 4 0 J ai peu de recrutement 1 4 0 J ai tr s peu de patients concern s 1 4 0 JE N AI PAS LE TEMPS DE FAIRE DE 1 4 0 L ETP AU CABINET JE SOUHAITE CONNAITRE LES 1 4 0 CENTRES ETP LES PLUS PROCHES L ETP EST A LA MODE hospitalier 1 4 0 pneumologue L ETP n est pas ma priorit par 1 4 0 manque de temps LE PB ALLERGIQUE EST PRIS EN 1 4 0 CHARGE PAR LE SPECIALISTE LES PATIENTS N AIMENT PAS 1 4 0 L HOPITAL PAS DE CAS D ALLERGIE GRAVE 1 4 0 DANS MA PATIENTELE PATIENTS SUIVIS PAR 1 4 0 ALLERGOLOGUES PEU DE RECRUTEMENT DE PATIENTS 2 8 0 ALLERGIQUES Pour ma part l ETP doit tre r alis e 1 4 0 en ville par les lib raux Pratique hospitaliere 1 4 0 TEMPS POUR ETP 0 LA TROUSSE amp 1 4 0 MIN amp MIN DE PLUS POUR ANAPEN HOSPITALIERE cabinet ville 1 4 0 hospitalier 2 8 0 hospitaliere 1 4 0 hospitaliere pediatre 1 4 0 cart type oui si modalit
39. S Recommandations HAS Juin 2007 Education th rapeutique du patient d finitions finalit s et organisation Internet 2007 cit 2 juin 2012 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf etp_ _definition_finalites_ _recommandations_juin_2007 pdf 5 Traynard P Y Gagnayre R L ducation th rapeutique du patient atteint de maladie chronique chapitre 1 Abr g Masson 2010 p 3 7 6 Saout C Charbonnel B Bertrand D Rapport Saout Charbonnel Bertrand Mme Bachelot septembre 2008 Pour une politique nationale d ducation th rapeutique du patient Internet 2008 cit 2 juin 2012 Disponible sur http www sante gouv fr IMG pdf rapport_therapeutique_du_patient pdf ds Loi HPST titre VI Education th rapeutique du patient chapitre ler art L 1161 1 Code de la sant publique 2009 cit 2 juin 2012 Disponible sur http www legifrance gouv fr affichCode do idSectionTA LEGISCTA00002089207 1 amp cidT exte LEGITEXT000006072665 amp dateTexte 20 100924 8 Arr t du 2 ao t 2010 relatif au cahier des charges des programmes d ducation th rapeutique du patient et la composition du dossier de demande de leur autorisation Internet cit 2 juin 2012 Disponible sur http www lecifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXT000022664592 amp dateText e amp oldAction rechJO amp categorieLien id 9 HAS Recommandations HAS Juin 2007 Education th rapeutique
40. UNIVERSITE DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuve par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie ll est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc thesesexercice contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE DE LORRAINE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY 2013 THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement Dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale Par Van Mai Nguyen Grosjean Le 20 juin 2013 Etat des lieux de l ducation th rapeutique l utilisation de la trousse d urgence du patient a risque anaphylactique Enqu te lorraine adress e aux m decins g n ralistes et allergologues de ville Examinateurs de la th se M le Professeur Gis le Kanny Pr sident M le Professeur Pierre Edouard Bollaert M le Professeur Olivier Ziegler Juges M le Professeur Paolo Di Patrizio UNIVERSITE
41. ali re Docteure V ronique VENARD Docteure H l ne JEULIN Docteure Corentine ALAUZET 2 Sous section Parasitologie et mycologie Madame Marie MACHOUART 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANIERE Docteure Fr d rique CLAUDOT Docteur C dric BAUMANN 2 Sous section M decine et Sant au Travail Docteure Isabelle THAON 3 sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 47 Section CANCEROLOGIE G N TIQUE HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE 2 Sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteure Lina BOLOTINE 3 sous section Immunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE Docteure C line BONNET 48 Section ANESTHESIOLOGIE REANIMATION MEDECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET THERAPEUTIQUE 3 sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteure Fran oise LAPICQUE Docteur Nicolas GAMBIER Docteur Julien SCALA BERTOLA 50 Section PATHOLOGIE OSTEO ARTICULAIRE DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Docteure Anne Christine RAT 3 s
42. andoeuvre les Nancy le 1 d cembre 2001 Communication orale Kanny G Morisset M Bader H Sergeant P Parisot L Moneret Vautrin DA L ducation une dimension essentielle de la pr vention des maladies allergiques Soci t de M decine de Nancy le 18 d cembre 2002 Mise en place de l Ecole de Atopie 53 Dans la continuit des travaux d ducation du patient que nous avons initi s en 1993 nous avons mis en place l Ecole de l Atopie dont les objectifs sont de permettre au patient allergique une meilleure gestion de sa maladie L acte d ducation apparait dans la prise en charge des maladies allergiques comme un acte th rapeutique essentiel Les diff rents aspects de l ducation envisager sont une bonne connaissance de la maladie par le patient la bonne compr hension et utilisation des outils th rapeutiques une bonne ma trise de l environnement Les personnes former sont nombreuses patients et partenaires de la soci t civile milieu scolaire professionnel restauration collective L quipe en charge de l ducation se compose de m decins infirmi res di t ticienne et conseill re m dicale en environnement Fournir en annexe pour chaque membre de l quipe ces m mes informations ainsi que pour le s membre s de l quipe ayant des comp tences en ducation th rapeutique la photocopie du ou des documents en attestant Composition de l quipe
43. ant d att nuer leurs contraintes Ces comp tences aboutissent l efficacit du traitement Elles doivent tre r guli rement valu s tant par le patient lui m me carnet de bord que par les soignants Comp tences sociales Elles permettent au patient de vivre dans une communaut C est ainsi qu il est amen expliquer former son entourage proche sur les caract ristiques de sa maladie et aux conduites tenir en cas d incident aigu n cessitant l aide d autrui Elles comprennent la comp tence du patient porter un jugement appr ciatif sur sa situation de sant Pour cela toute l exp rience du patient condition qu il puisse la questionner est une source d information fondamentale et lui conf re un statut d expert Cette dimension tre capable d analyser d valuer ses propres exp riences pratiques et d adapter son traitement est l une des cl s du transfert et de la mise en uvre effective des connaissances acquises Ces comp tences font partie des comp tences d adaptation 4 2 1 3 Qui propose et r alise une ETP Le professionnel de sant peut la proposer et la r aliser s il est form ETP et donc titulaire d un dipl me d ETP de premier niveau 8 Une quipe form e l ETP comprenant ce professionnel dipl m peut jouer ce r le Enfin une proposition peut tre faite par une quipe multi professionnelle form e l ETP laquelle le patient sera
44. ar une telle formation Les centres ETP en allergologie sont m connus de 82 8 des m decins g n ralistes interrog s Les m decins g n ralistes pensent que les centres ETP devraient se situer id alement l h pital pour 69 8 d entre eux en ville pour 50 9 Une demi journ e d ETP la trousse d urgence est la dur e valid e par 58 7 des m decins g n ralistes pour un programme Des patients ont t envoy s un centre ETP en allergologie par 7 8 d entre eux Pour les m decins g n ralistes ces patients ont men bout leur programme pour 88 9 d entre eux et tous ont t satisfaits du programme Tableau 3 Les allergologues Les allergologues d clarent avoir suivi une formation ETP pour 29 4 d entre eux et 66 7 des m decins non form s sont int ress s par une telle formation Les centres ETP en allergologie sont connus par 76 5 des m decins interrog s Les centres ETP devraient se situer id alement l h pital pour 76 5 des allergologues ils sont le m me pourcentage les situer id alement en ville les 2 items ont parfois t coch s Comme les m decins g n ralistes 52 9 des allergologues pensent qu une demi journ e d ETP la trousse d urgence est la bonne dur e pour un programme mais 41 2 pensent qu une heure est suffisante Les allergologues sont 64 7 envoyer des patients un centre ETP en allergologie Pour les allergologues ces patients envoy s ont
45. as en charge les enfants allergiques except en France o l on dispose du PAI Au Canada certains tats tels que l Ontario ont galement l gif r sur les protocoles de soins scolaires Une tude a montr une meilleure efficacit de la prise en charge de l anaphylaxie dans ces tats par rapports aux tats o la prise en charge de l anaphylaxie n est pas encadr e juridiquement 41 2 3 3 3 Modalit s de r alisation Le PAI est tabli la demande des parents par le directeur d cole ou le chef d tablissement en concertation avec le m decin de l ducation nationale ou le m decin de la structure d accueil partir des besoins th rapeutiques pr cis s par le m decin allergologue et doit d finir les adaptations apporter la scolarit de l l ve Le projet th rapeutique doit suivre l enfant lors des d placements scolaires et des classes transplant es 34 Le PAT est un document crit et r actualis chaque ann e Le PAI concerne les enfants haut risque d accident allergique grave c est dire les enfants ayant d j eu des sympt mes graves d allergie les enfants asthmatiques qui pr sentent une allergie alimentaire et les enfants qui r agissent pour des quantit s minimes d aliments L actualisation du projet d accueil individualis par la circulaire no 2003 135 du 8 septembre 2003 permet d inclure les cr ches et les garderies p riscolaires dans le projet d
46. atients envoy 1 0 0 0 2 18 2 2 5 55 6 1 9 1 gt 3 4 44 4 8 72 7 Manquant 107 6 Si oui l ont ils men bout Non 1 11 1 5 45 5 Oui 8 88 9 6 54 5 Manquant 107 6 Si oui satisfaction des patients de leur programme Non 0 0 0 3 27 3 Oui 9 100 0 8 72 7 Manquant 107 6 Freins pour orientation vers un centre ETP M connaissance des centres d ETP et des programmes d ETP 1 93 95 9 6 40 0 2 1 1 0 5 33 3 11 M decin g n raliste Allergologue N 116 87 2 N 17 12 8 N moy ET N moy ET 3 3 3 1 2 13 3 4 0 0 0 2 13 3 Manquant 19 2 M connaissance des centres d ETP et des programmes d ETP recod Non 12 11 5 5 33 3 Oui 92 88 5 10 66 7 Manquant 12 2 Distance trop importante entre les centres d ETP et le cabinet 1 15 34 9 8 53 3 2 16 37 2 2 13 3 3 9 20 9 4 26 7 4 3 7 0 0 0 0 5 0 0 0 1 6 7 Manquant 73 2 Distance trop importante entre les centres d ETP et le cabinet recod Non 75 72 1 6 40 0 Oui 29 27 9 9 60 0 Manquant 12 2 Inaccessibilit des centres difficult s de prise de rendez vous 1 4 11 8 1 7 1 2 11 32 4 3 21 4 3 9 26 5 6 42 9 4 10 29 4 4 28 6 Manquant 82 3 Inaccessibilit des centres difficult s de prise de rendez vous recod Non 90 86 5 12 80 0 Oui 14 13 5 3 20 0 Manquant 12 2 Programme trop prenant pour le patient 1 5 16 1 3 25 0 2 6 19 4 3 25 0 3 6 19 4 1 8 3 4 13 41 9 5 41 7 5 1 3 2 0 0 0 Manquant 85 5 Programme trop prenant pour le patient recod Non 95 91 3 10 66
47. atif afin d orienter au mieux le parcours ducatif personnalis du patient Des courriers sont adress s au m decin traitant m decin allergologue patient parents pour l informer des diff rentes tapes du parcours d ETP Sources de financement Mise a disposition du personnel par le CHU grace au financement MIGAC Les laboratoires pharmaceutiques financent les outils de d monstration utilis s dans le cadre des ateliers et des supports d information Nous avons en projet qu ils financent des outils ducatifs 65 Annexe 2 le cahier des charges d un programme d ducation th rapeutique du patient Arr t du 2 ao t 2010 L quipe Les programmes d ducation th rapeutique du patient mentionn s aux articles L 1161 2 L 1161 4 sont coordonn s par un m decin par un autre professionnel de sant ou par un repr sentant d ment mandat d une association de patients agr e au titre de l article L 1114 1 du code de la sant publique Un programme doit tre mis en uvre par au moins deux professionnels de sant de professions diff rentes r gies par les dispositions des livres Ier et II et des titres Ier VII du livre III de la quatri me partie Lorsque le programme n est pas coordonn par un m decin l un de ces deux professionnels de sant est un m decin Un intervenant au moins doit justifier des comp tences en ducation th rapeutique conform ment l arr t du 2 08 2010
48. ation ou non de ses patients allergiques l utilisation de cette trousse d urgence 41 La pratique du m decin en ducation th rapeutique a la trousse d urgence du patient a haut risque allergique sa connaissance des centres ETP en allergologie et son point de vue concernant ces centres L envoi ou non de ses patients en programme d ETP 4 la trousse d urgence Selon le m decin les freins et leviers l adh sion des patients un programme d ducation th rapeutique la trousse d urgence allergique La majorit des items tait des questions ferm es cocher Des remarques personnelles avec texte libre taient possibles la fin du questionnaire 3 2 3 M thode de diffusion L ensemble des questionnaires destin s aux m decins g n ralistes a t envoy le 5 septembre 2012 par voie postale Le questionnaire tait imprim sur deux feuillets Une lettre explicative ainsi qu une enveloppe r ponse affranchie accompagnaient le courrier Les questionnaires destin s aux allergologues ont t diffus s par mail via le r seau ALLERGOLOR le 10 septembre 2012 Le mail demandait aux m decins de renvoyer le questionnaire par voie postale Une relance a t r alis e par le r seau ALLERGOLOR galement par mail le 02 10 2012 3 2 4 Retour des questionnaires saisie des donn es et analyses statistiques Le retour des questionnaires s est chelonn du 6 septembre 2012 au 15 octobre 201
49. au d but de la r action allergique quelle que soit sa s v rit 12 Il est tr s souvent cit dans les recommandations nationales comme ayant un r le dans le traitement de l anaphylaxie Les anti histaminiques antiH1 sont classiquement utilis s comme traitement adjuvant dans le traitement de l anaphylaxie mais il ne doit pas retarder l administration d adr naline 12 Ewan ef al appuient l importance d un traitement anti histaminique pr coce dans son tude cas t moins la plupart des r actions s v res mod r es se sont r solues apr s un traitement anti histaminique seul 23 Ce traitement a prouv son efficacit en cas d urticaire ou d angioed me et de d mangeaisons 13 Une association anti H1 antiH2 semblerait plus efficace que l utilisation d un anti H1 seul 13 Leur m canisme d action est bien connu ils se lient et stabilisent la forme inactive du r cepteur anti H1 d pla ant l quilibre vers la forme inactive Les anti H1 sont ou de premi re g n ration s datifs ou de deuxi me g n ration non s datifs Les formes liquide ou lyoc sont pr f r es car plus facilement administr es et plus facilement absorb es 12 Id alement il est non s datif et poss de une longue dur e d action 12 32 Les traitements anti H1 de premi re g n ration provoquent de nombreux effets secondaires ils passent la barri re h mato enc phalique et provoquent dos
50. cation chez ces m decins Deux cent deux m decins g n ralistes ont r pondu un questionnaire avant et apr s une s ance d ducation d une demi journ e Celle ci a permis d augmenter le nombre de m decins g n ralistes prescrivant de l adr naline comme traitement de premi re intention dans une anaphylaxie En effet 80 des m decins interrog s la prescrivaient en premi re intention avant la s ance contre 97 apr s Par ailleurs les m decins donnant la posologie correcte d adr naline taient 77 7 avant contre 99 5 apr s la s ance En conclusion l tude retrouve non seulement des insuffisances de savoir mais montre un effet b n fique des s ances d ducation th rapeutique destin es aux m decins Les auteurs de ces diff rents articles soulignent de mani re unanime la n cessit d un programme d ducation th rapeutique du patient concernant l anaphylaxie et sa prise en charge parfois avec une valuation d un programme d ducation th rapeutique adress aux m decins toutefois nous ne retrouvons pas dans la litt rature d tude ayant valu un programme d ducation th rapeutique destin aux patients risque d anaphylaxie 2 4 2 Une r flexion bas e sur des cas rapport s Il s agit dans cette partie de faire le point sur la gestion de l urgence allergique par les m decins non allergologues m decins g n ralistes urgentistes p diatres en particulier concernant la
51. cins t ETP intimement 46 3 3 4 Freins et leviers l envoi de patients en ETP allergologique eee 47 Se DISCUSS ON Ba soles Te tend eae ale nu deeded Oe ae aes 48 3 4 1 Echantillon des m decins Inferrog s ssnsssanmntii sentiments 48 3 4 2 Int r t PORE MIS sr nn ne nt 48 3 4 3 Recrutement de patients risque anaphylactique sssssssssssessseessseeessesseesse 48 3 4 4 R le du m decin g n raliste dans l ETP la trousse d urgence allergique 48 3 4 5 Ressenti des m decins g n ralistes vis vis de la prescription de l adr naline auto Inj ctables saiti n seus ae E A E REE E E 49 3 4 6 Pistes en vue d une am lioration sin sean in mire dues id 49 Be Conclusions a ice SNA ne LA en A At Se 51 D E D CS NP RAR EU SERA RE Pa en is ne Ge que ee Sen Ia eh et nr 52 6 Bibliographies ss dass pore a a E E E Ea EnS E EEE ET U E EEA at 81 15 Liste des abr viations ETP Education Th rapeutique du Patient HAS Haute Autorit de Sant HPST H pital Patients Sant Territoires ARS Agence R gionale de Sant EAACT European Academy of Allergy and Clinical Immunology NIAD National Institute of Allergy and Infectious Disease FAAN Food Allergy and Anaphylaxis Network PAI Projet d Accueil Individualis AMM Autorisation de Mise sur le March PMI Protection Maternelle Infantile JACI Journal of Allergy and Clinical Immunology CNIL Commission Nationale de Informatique
52. colaire en France on estime que 10 des enfants souffrent d asthme et 5 d allergies alimentaires On en d duit dans chaque classe de primaire de vingt enfants la pr sence de deux enfants asthmatiques et d un allergique aux aliments L anaphylaxie est valu e un pisode pour 10 000 enfants par an et 82 d entre eux surviennent l ge scolaire Les donn es r centes montrent une tendance une augmentation des allergies s v res chez le jeune enfant On peut estimer qu entre 10 18 des r actions d allergie alimentaire et d anaphylaxie surviennent en milieu scolaire 19 2 2 3 Facteurs de risque d anaphylaxie Les principales situations risque concernent 12 1 Les individus aux ant c dents de r actions anaphylactiques s v res L augmentation de la s v rit lors des r expositions La pr sence d un asthme m me quilibr notamment en cas d allergie alimentaire une r introduction d aliments apr s viction Le type d allerg ne arachide et fruits coques surtout Un traitement concomitant par b tabloquants ou inhibiteur de l enzyme de conversion Une mastocytose La p riode d adolescence Un terrain atopique 24 La majorit des r actions anaphylactiques surviennent fr quemment au restaurant et a l ext rieur du domicile chez des patients qui n ont pas leur disposition d adr naline 2 2 4 Allerg nes en cause L article de Pumphrey 14
53. contenus dans la trousse d urgence lt 30 Km 51 38 3 30 70 Km 28 21 1 gt 70 Km 16 12 0 Ne sait pas 38 28 6 Nb de patients allergiques poss dant une trousse d urgence Manquant 1 0 5 90 68 2 5 10 24 18 2 plus de 10 18 13 6 Nb de trousses prescrites par vos soins Manquant 1 0 25 18 9 1 20 15 2 2 29 22 0 3 14 10 6 gt 3 44 33 3 Connaissance PAI en milieu scolaire Non 60 45 1 Oui 73 54 9 Si oui patients allergiques porteurs de PAI Manquant 60 Non 12 16 4 Oui 61 83 6 Si oui nb patients allergiques porteurs de PAI Manquant 69 0 3 4 7 1 11 17 2 2 15 23 4 3 8 12 5 gt 3 27 42 2 Non 34 25 6 Oui 99 74 4 71 N moy ET m diane Qi Q3 min max Craintes des patients l utilisation de la seringue d adr naline Non 69 51 9 Oui 64 48 1 Absence d auto injection d adr naline intra musculaire non r alis par le patient alors que l indication se posait Non 112 84 2 Oui 21 15 8 Votre pratique Formation en ETP Non 116 87 2 Oui 17 12 8 Si non int ress par une telle formation Manquant 17 Non 49 42 2 Oui 67 57 8 Avoir du temps de faire de l ducation la trousse d urgence Non 58 43 6 Oui 75 56 4 ETP l utilisation de la trousse d urgence faite au cabinet suffisante pour autonomisation du patient Non 74 55 6 Oui 59 44 4 ETP au cours de s ances d di es Connaissance des centres o l on peut adresser les patients pour s ances d ETP Non 100 75 2 Oui 33 24 8 Centres ETP devraient se trouver id
54. d crit une tiologie m dicamenteuse pour approximativement la moiti des cas de d c s par anaphylaxie enregistr s au Royaume Uni depuis 1992 jusqu en 2000 alimentaire pour un quart des cas et li e aux venins d hym nopt res pour un quart des cas Le risque d anaphylaxie accidentelle est surtout le fait des aliments L arachide les fruits a coque les poissons les produits de la mer et le s same sont les principaux aliments impliqu s dans les anaphylaxies d origine alimentaire L arachide et les fruits coque sont en cause dans la majorit des d c s ou des menaces de d c s par allergie alimentaire 1 2 3 La prise en charge de l urgence allergique Un patient haut risque allergique doit pour se pr munir d une r action anaphylactique en premier lieu pratiquer des mesures pr ventives d viction des allerg nes qu ils soient alimentaires m dicamenteux ou li s la piq re d insectes Concernant les aliments un r gime d viction des allerg nes en cause doit tre connu et suivi par le patient une fois l allergie confirm e par une exploration allergologique document e Le patient doit apprendre conna tre les aliments auxquels il est allergique et les aliments pouvant contenir ces allerg nes sous forme masqu e Ainsi un allergique aux prot ines de soja devra savoir que certaines viandes reconstitu es steak hach s nuggets de poulet peuvent contenir jusqu 20 de prot ines de soja L
55. du patient Comment laborer un programme sp cifique d une maladie chronique Internet 2007 cit 2 juin 2012 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf etp_ _comment_elaborer_un_programme_ _recommandations_juin_2007 pdf 10 HAS Recommandations HAS Juin 2007 Education th rapeutique du patient Comment la proposer et la r aliser Internet 2007 cit 2 juin 2012 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf etp_ _comment_la_proposer_et_la_realiser_ _recommandations_juin_2007 pdf 81 11 D cret n 2010 904 du 2 ao t 2010 relatif aux conditions d autorisation des programmes d ducation th rapeutique du patient r gime d autorisation des programmes d ducation th rapeutique Internet cit 2 juin 2012 Disponible sur http www lesifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXT000022664533 amp dateText e amp categorieLien id 12 Muraro A Roberts G Clark A Eigenmann PA Halken S Lack G et al The management of anaphylaxis in childhood position paper of the European academy of allergology and clinical immunology Allergy 2007 62 8 857 71 13 Sampson HA Mu oz Furlong A Campbell RL Adkinson NF Bock SA Branum A et al Second symposium on the definition and management of anaphylaxis summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium Journal of Allergy and Clinica
56. ducatif les objectifs p dagogiques trait s au cours des s ances et les r sultats de valuation finale Le patient ou sa famille sera destinataire d une copie de ces courriers Par ailleurs nous nous attachons renseigner dans le dossier du patient le fait que celui ci b n ficie ou non de programmes d ETP pour d autre pathologies ou dans d autres structures type r seau de sant ou autre tablissement de sant L thique la confidentialit et la d ontologie Joindre en annexe une copie des documents d information et de consentement du patient lors de son entr e dans le programme D crire succinctement selon quelles modalit s la confidentialit des donn es y compris informatis es le cas ch ant concernant le patient est assur e et selon quelles modalit s son consentement pour 58 l entr e dans le programme et son consentement pour la transmission des donn es le concernant seront recueillis Un document est remis au patient lors du diagnostic ducatif pour l informer du but du programme d ETP du fait que sa participation est volontaire qu il peut s en retirer a tout moment Ce document est sign par le patient et int gr 4 son dossier dans la base informatis e la notion de signature de ce consentement est int gr e permettant ainsi sa v rification et son valuation Les diff rents intervenants du programme s engagent a garantir la confidentialit des donn es r
57. dy of fatal reactions Clin Exp Allergy ao t 2000 30 8 1144 1150 54 Clegg SK Ritchie JM Epipen training a survey of the provision for parents and teachers in West Lothian Ambulatory Child Health 2001 7 3 4 169 75 55 Bidat E Dutau G Erreurs et d faillances dans la prise en charge de l anaphylaxie chez l enfant A propos de trois observations Revue francaise d allergologie 51 7 602 606 85 VU NANCY le 7 mai 2013 NANCY le 17 mai 2013 Le Pr sident de Th se Le Doyen de la Facult de M decine Professeur G KANNY Professeur H COUDANE AUTORISE A SOUTENIR ET A IMPRIMER LA THESE 6143 NANCY le 28 05 2013 LE PRESIDENT DE L UNIVERSITE DE LORRAINE Professeur P MUTZENHARDT RESUME DE LA THESE Introduction Les patients 4 haut risque anaphylactique doivent disposer d une trousse d urgence comprenant de l adr naline auto injectable un traitement b ta2 mim tique inhal avec chambre d inhalation un cortico de per os et un anti histaminique per os et savoir quel moment et comment utiliser les produits de cette trousse d urgence Une appr hension de l auto injection de la piq re d adr naline entra nant une sous utilisation de ce produit est rapport e dans la litt rature Le m decin g n raliste et l allergologue de ville sont amen s prescrire cette trousse d urgence et la renouveler Objectifs de l tude L objectif principal est d valuer l ducation th rapeu
58. e d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur Faiez ZANNAD Professeur Patrick ROSSIGNOL 49 Section PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP ET REEDUCATION 1 sous section Neurologie Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER Professeur Louis MAILLARD 2 Sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT Professeure Sophie COLNAT COULBOIS 3 sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 Sous section M decine physique et de r adaptation Professeur Jean PAYSANT 50 Section PATHOLOGIE OSTEO ARTICULAIRE DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Professeure Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 Sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeure Annick BARBAUD 4 sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique brilol
59. e est sous utilis e 1 L entourage du patient allergique a tr s souvent peur de l adr naline 12 Sa prescription dans la trousse d urgence peut alt rer la qualit de vie car elle complique l insertion scolaire et p riscolaire 25 L absence de r ponse une injection d adr naline provient d une des situations suivantes Le retard l injection Une erreur dans le choix de la voie d administration ou de la dose L utilisation d un dispositif p rim Un traitement concomitant par inhibiteurs de l enzyme de conversion ou b ta bloquants Une allergie ou intol rance aux sulfites 1 30 Education th rapeutique du patient allergique la seringue d adr naline Il est essentiel de mettre en place des mesures ducatives pour pr venir les r cidives En fait il est aussi important de prescrire de l adr naline que de remettre un plan d action clair et pr cis en cas de r action allergique par exposition accidentelle 1 26 Issues d un audit des pratiques des allergologues fran ais sur la prescription d adr naline auto injectable Beeker ef al pr conisent les recommandations suivantes faire la d monstration de l injection et faire pratiquer l injection par les parents ou l entourage pr ciser la dose le lieu d injection les sympt mes qui conduisent l injection assurer un suivi de l information tous les six mois v rifier le renouvellement r gulier de l adr naline la conservation la di
60. e eux un recrutement peu important de patients haut risque allergique entre 0 et 5 patients donc devraient tre peu concern s par le probl me de l anaphylaxie Toutefois 79 1 d entre eux disent avoir prescrit une trousse d urgence allergique montrant que tout m decin g n raliste peut tre confront cette probl matique 3 4 4 R le du m decin g n raliste dans l ETP la trousse d urgence allergique Les avis des m decins g n ralistes sont partag s concernant leur r le dans l ducation du patient cette trousse d urgence Ils pensent pour moiti avoir le temps de faire cette ETP au cabinet toutefois une autre moiti pense galement que l ETP faite au cabinet est insuffisante et est ouverte un programme d ETP compl mentaire Une majorit des m decins g n ralistes trouve d ailleurs que l ETP du patient allergique devrait se situer id alement l h pital 69 8 confortant l id e d un programme compl mentaire hospitalier Concernant la formation en ETP des m decins les nombres de 10 3 des m decins g n ralistes et de 29 4 des allergologues form s semblent lev s par rapport la r alit Cela peut tre li au manque de pr cisions concernant la d finition de la formation en ducation th rapeutique dans le questionnaire envoy L ETP est un sujet fr quemment abord en formation m dicale continue ce qui a pu induire en erreur les m decins interrog s On peut
61. e intra musculaire d un b ta2 mim tique de courte dur e d action avec chambre d inhalation d un cortico de per os et d un traitement anti histaminique per os 2 3 2 1 L adr naline C est le traitement de choix du choc anaphylactique 12 1 Mode d action de l adr naline L adr naline est le m dicament le plus efficace et le plus adapt au traitement du choc anaphylactique Elle permet de contr ler le collapsus cardiovasculaire le bronchospasme et l oed me cutan o muqueux Elle inhibe la lib ration de l histamine et des leucotri nes 25 Elle stimule les r cepteurs alpha et b ta adr nergiques 1 Ses effets alpha adr nergiques provoquent une augmentation des r sistances vasculaires p riph riques de la pression art rielle et de la perfusion des coronaires une diminution de l angioed me et de l urticaire Ses effets b tal adr nergiques permettent une augmentation de la fr quence de la contraction du muscle cardiaque Ses effets b ta2 adr nergiques entra nent une augmentation de la bronchodilatation une diminution du relargage de m diateurs inflammatoires 12 La fen tre th rapeutique est troite 12 ce qui explique une appr hension l utilisation de l adr naline 27 Indications de l adr naline dans l anaphylaxie 25 Les indications de prescription de l adr naline chez le patient allergique ne sont pas toujours videntes a poser En effet sa prescr
62. e statut juridique Centre Hospitalo Universitaire de Nancy Eventuelles formations et ou exp riences en ducation th rapeutique du patient Dipl me inter universitaire de P dagogie M dicale L ducation du patient asthmatique vers de nouveaux modes de communication M decins Malades M moire pr sent et soutenu le 23 novembre 1993 Facult de M decine de Nancy Universit de Nancy I R union goiter avec les patients asthmatique et les diff rents intervenants de sant ayant en charge leur maladie personnel m dical et param dical Lyc e polyvalent r gional des biotechnologies de l h tellerie et de l alimentation du futur a Villers les Nancy en 1993 Les objectifs de cette r union taient de partager les connaissances m dicales avec nos patients de leur permettre d acqu rir la motivation et la capacit de contr ler leur maladie 52 Journ e Atopie et allergies alimentaires Parlons en organis e le 27 mars 1999 Pont a Mousson conjointement avec l association pour la pr vention des allergies association fran aise des personnes atteintes de dermatite atopique et le cercle d investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire CICBAA Cette journ e de conception innovante sur un th me de grande actualit en sant publique a r uni le public des allergologues des m decins des di t ticiens des repr sentants universitaires et politiques et des industr
63. e usuelle somnolence fatigue confusion trouble des fonctions cognitives Une hypotension et une toxicit cardiaque sont possibles En revanche les traitements de deuxi me g n ration sont r put s tre bien tol r s 2 3 2 4 Le traitement par cortico de per os 13 39 Les glucocortico des sont souvent recommand s en cas d anaphylaxie et donn s en premi re intention L action principale des glucocortico des est de limiter la phase tardive de la r ponse inflammatoire osinophilique allergique Ils n ont pas d efficacit prouv e dans le traitement de l anaphylaxie mais sont utiles dans les autres formes cliniques d allergie telles que l angioed me Leur d lai d action est long environ 1 heure Ils auraient un effet protecteur quant la survenue d une r action biphasique mais cela n a pas encore t d montr 2 3 3 Le Projet d accueil individualis PAI en milieu scolaire Le protocole de soins et d urgence cit pr c demment peut s inscrire dans le cadre d un PAI Les aliments repr sentent le principal allerg ne auquel sont expos s les enfants durant le temps scolaire et p riscolaire Les r actions allergiques s v res peuvent se produire pour la premi re fois l cole et 20 de toutes les r actions d allergie alimentaire surviennent l cole Malgr le risque de r action s v re l cole seul 4 des enseignants est capable de citer les tapes n cessai
64. eN amp cpsidt 20344284 22 Guevara JP Wolf FM Grum CM Clark NM Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents systematic review and meta analysis BMJ 14 juin 2003 326 7402 1308 1309 82 23 Ewan PW Clark AT Efficacy of a management plan based on severity assessment in longitudinal and case controlled studies of 747 children with nut allergy proposal for good practice Clinical amp Experimental Allergy 2005 35 6 751 6 24 Moneret Vautrin DA Kanny G Morisset M Flabbee J Gu nard L Beaudouin E et al Food anaphylaxis in schools evaluation of the management plan and the efficiency of the emergency kit Allergy nov 2001 56 11 1071 1076 25 Ranc F La prescription de l adr naline dans les allergies alimentaires de l enfant doit elle tre syst matique Revue fran aise d allergologie et d immunologie clinique 2001 41 7 644 50 26 Sicherer SH Simons F Quandaries in prescribing an emergency action plan and self injectable epinephrine for first aid management of anaphylaxis in the community Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005 115 3 575 83 ZT Simons F Roberts JR Gu X Simons KJ Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis Journal of allergy and clinical immunology 1998 101 1 33 7 28 Kastner M Harada L Waserman S Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians patients and the community a systematic revi
65. ecueillies lors de ce programme et signent une charte de confidentialit et une charte de d ontologie Le cas ch ant l exploitation des donn es individuelles donnera t elle lieu une demande d autorisation aupr s de la CNIL C Oui C Non Le CHU dispose d une autorisation CNIL globale pour tous les patients admis en hospitalisation ou venant en consultation externe Nous demanderons une autorisation sp cifique le cas ch ant L valuation du programme D crire succinctement selon quelles modalit s et sur quel s crit re s sera r alis e auto valuation annuelle du programme Le CHU de Nancy met en place une coordination des programmes d ETP un des axes de cette coordination est d accompagner les quipes r alisant de l ETP r aliser leur auto valuation Notre quipe a travaill durant les derniers mois avec la cellule de coordination notamment les m thodologistes du service d pid miologie et valuation cliniques du CHU afin de mettre en place une proc dure annuelle d valuation de notre programme Pour cela nous avons d fini des indicateurs de suivi de notre programme qui permettront son auto valuation dans les 3 axes suivants 59 Exemples d indicateurs de suivi du programme Activit e Personnel form l ETP nombre qualit e Activit trac e o Nombre de patients o Nombre d intervenants o Nombre de s ances o Quantit s horaires Proc
66. ement d autres programmes touchant des pathologies fr quentes telles que le diab te ou l hypertension art rielle ces derniers tendant se d localiser en ville pour plus de proximit avec les patients Afin d am liorer le recrutement de patients adh rant aux programmes propos s l tude r alis e sugg re de promouvoir cette offre en particulier aupr s des m decins g n ralistes qui semblent tr s enclins accepter l aide apport e par ces programmes et qui permettrait de soulager ces m decins de ville pris par le temps au cours de leur consultation Par ailleurs en r ponse la n cessit de promotion les programmes d ETP une plaquette d information r alis e par UTEP Unit transversale d ducation et de pr vention et le service de communication du CHU de Nancy et pr sentant les diff rents programmes d ETP du CHU sera prochainement diffus e aux m decins g n ralistes Il ressort galement de l tude que les programmes d ducation th rapeutique gagneraient tre accessibles aux soignants et patients tant par la proximit des lieux de r alisation antennes p riph riques aux centres hospitaliers que par des prises de rendez vous facilit es et une flexibilit dans les cr neaux horaires et une adaptation aux obligations professionnelles familiales du patient Une valuation de ces programmes d ducation th rapeutique tenant compte de l implication des m decins g n ral
67. er L et al Readability suitability and characteristics of asthma action plans examination of factors that may impair understanding Pediatrics janv 2013 131 1 e116 126 83 38 Sheikh A Ten Broek V m Brown SGA Simons FER H1 antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock Cochrane Database Syst Rev 2007 1 CD006160 39 Choo KJL Simons FER Sheikh A Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis Cochrane Database Syst Rev 2012 4 CD007596 40 Tr buchon F Pr vention du risque allergique en milieu scolaire Revue Fran aise d Allergologie nov 2010 50 S21 S22 41 Cicutto L Julien B Li NY Nguyen Luu NU Butler J Clarke A et al Comparing School Environments With and Without Legislation for the Prevention and Management of Anaphylaxis Allergy janv 2012 67 1 131 137 42 Wang J Sicherer SH Nowak Wegrzyn A Primary care physicians approach to food induced anaphylaxis a survey J Allergy Clin Immunol sept 2004 114 3 689 691 43 Yu JE Kumar A Bruhn C Teuber SS Sicherer SH Development of a food allergy education resource for primary care physicians BMC Med Educ 2008 8 45 44 Krugman SD Chiaramonte DR Matsui EC Diagnosis and management of food induced anaphylaxis a national survey of pediatricians Pediatrics sept 2006 118 3 e554 560 45 Levy ML Walker S Woods A Sheikh A Service evaluation of a UK primary care based allergy clinic quality improvement report
68. es r gimes peuvent tre stricts vis vis d un allerg ne ou plus souples avec autorisation de traces en fonction de la dose d allerg ne laquelle il r agit Ces r gimes d viction doivent tre expliqu s aux patients par l quipe soignante souvent la di t ticienne au mieux par le biais de programmes personnalis s d ducation th rapeutique De la m me fa on une ducation des patients la lecture d tiquettes des produits alimentaires afin de d tecter les allerg nes doit tre r alis e 20 Concernant les allergies m dicamenteuses l auto m dication doit tre proscrite et le patient devra porter sur lui de fa on permanente une carte d allergique avec la liste des mol cules interdites en DCI ainsi que les mol cules susceptibles de provoquer des r actions crois es et au mieux les th rapeutiques autoris es et ou r introduites par l allergologue Concernant les r actions anaphylactiques suite piq res d hym nopt res l apprentissage du patient des mesures de protection port de v tements longs utilisation de r pulsifs et une r flexion concernant l activit d apiculture arr t d activit ou renforcement des mesures pr ventives pour les allergies au venin d abeille sont indiqu es 25 Malheureusement ces mesures pr ventives sont parfois insuffisantes et le patient doit avoir les moyens mat riels et les capacit s techniques de g rer un accident li a l
69. essus e Pourcentage de patients qui l ETP a t propos e e Pourcentage de consentements sign s par les patients e Pourcentage de diagnostics ducatifs r alis s e Pourcentage de parcours d marr s e Pourcentage de parcours en cours termin s abandonn s e Pourcentage de m decins traitants inform s e Pourcentage de patients auxquels les outils p dagogiques ont t remis R sultat L valuation des r sultats de notre programme int gre des donn es issues de l valuation individuelle r alis e aupr s des patients l issue de leur parcours d ETP Cette valuation individuelle permet de mesurer l atteinte des objectifs pour un patient donn L analyse globale de ces mesures permet de r aliser l valuation du r sultat de notre programme Nous valuerons l atteinte des objectifs poursuivis gr ce aux indicateurs suivants e Pourcentage de patients ayant acquis des comp tences d auto soin d adaptation e Pourcentage de patients ayant am lior leurs connaissances e Pourcentage de patients ayant am lior leur qualit de vie Mais galement l aide d indicateurs de sant sp cifiques par exemple absence de r actions allergiques am lioration des manifestations allergiques et la satisfaction des patients Les donn es permettant de calculer les indicateurs sont relev s au fil de l eau l aide de la base de gestion et ont t d finis par notre quipe en collaboration avec les m t
70. et des Libert s UTEP Unit Transversale d Education et de Pr vention 16 1 INTRODUCTION Les patients a haut risque allergique notamment ceux pr sentant une anaphylaxie alimentaire m dicamenteuse ou au venin d hym nopt res doivent se pr munir d une r action anaphylactique accidentelle par le port d une trousse d urgence comprenant de l adr naline auto injectable des b ta2 mim tiques de courte dur e d action une chambre d inhalation des cortico des per os et des anti histaminiques per os Ils doivent savoir quel moment et comment utiliser les produits de cette trousse d urgence La litt rature rapporte une appr hension l auto injection de l adr naline entra nant une sous utilisation de ce produit 1 Le m decin g n raliste et l allergologue ont un temps limit en consultation de ville Ils sont parfois amen s prescrire cette trousse d urgence et souvent a la renouveler A quelle place le m decin de ville se situe t il dans le processus d ducation th rapeutique du patient ETP la trousse d urgence Des programmes d ducation th rapeutique des patients haut risque allergique ont t cr s au cours de ces derni res ann es Le service de M decine Interne Immunologie Clinique et Allergologie du CHU de Nancy propose un programme d ducation th rapeutique du patient atopique haut risque anaphylactique 2 Ce programme et son cahier des charges on
71. ew of the literature Allergy avr 2010 65 4 435 444 29 Simons F Gu X Simons KJ Outdated EpiPen and EpiPen Jrautoinjectors Past their prime Journal of allergy and clinical immunology 2000 105 5 1025 30 30 ct031454 pdf Objet application pdf Internet cit 27 janv 2013 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf ct03 1454 pdf 31 epipen_ _ct 6662 pdf Objet application pdf Internet cit 27 janv 2013 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf 2009 06 epipen_ _ct 6662 pdf 32 jext_ _ct 10239 pdf Objet application pdf Internet cit 27 janv 2013 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf 201 1 05 jext_ _ct 10239 pdf 33 Schwirtz A Seeger H Comparison of the robustness and functionality of three adrenaline auto injectors J Asthma Allergy 20 ao t 2012 5 39 49 34 Siroux V Pin I Pison C Kauffmann F Asthme s v re en population g n rale d finitions et pr valence Revue des Maladies Respiratoires nov 2004 21 5 Part 1 961 969 35 Lavorini F Levy ML Dekhuijzen PNR Crompton GK Inhaler choice and inhalation technique key factors for asthma control Prim Care Respir J d c 2009 18 4 241 242 36 Melani AS Inhalatory therapy training a priority challenge for the physician Acta Biomed d c 2007 78 3 233 245 37 Yin HS Gupta RS Tomopoulos S Wolf MS Mendelsohn AL Antl
72. exposition a l allerg ne auquel il est allergique C est pourquoi il doit poss der une trousse d urgence comportant les th rapeutiques n cessaires en cas de r action anaphylactiques mais surtout il doit savoir utiliser ces th rapeutiques en connaissant leurs indications les techniques et voies d administration leur posologie et leur mode d action Pour cela une ducation th rapeutique est n cessaire la ma trise de l utilisation de cette trousse d urgence Le soignant pourra s aider de mat riels et traitements placebo de d monstration mais surtout d un protocole de soins crit personnalis mode d emploi des m dicaments de la trousse d urgence pour le patient mais aussi pour son entourage par exemple le personnel de cantine l cole lors d un accident alimentaire chez un enfant Ce protocole est d livr tel quel ou peut s inscrire dans le cadre d un Projet d accueil individualis PAT pour l cole chez les enfants 2 3 1 Le protocole de soins et d urgence La plupart des accidents anaphylactiques surviennent hors du domicile Les lieux risque pour les allergiques aux aliments sont la cantine le restaurant Le patient allergique peut y rencontrer des allerg nes cach s croisants avec l allerg ne en cause 12 Toute trousse d urgence doit tre accompagn e d un protocole de soins d urgence ou plan d action Le protocole de soins d urgence guide le patien
73. festations s v res potentiellement l tales Le prurit palmo plantaire ou du cuir chevelu peut tre un signe annonciateur d anaphylaxie mais celle ci peut se produire sans signe cutan La symptomatologie la plus alarmante est le bronchospasme Une dyspn e inspiratoire haute doit alerter le clinicien d me laryng 22 L hypotension et le choc sont souvent accompagn s d tourdissements d une sensation de mort imminente ou une perte de conscience Des signes digestifs sont galement possibles douleurs abdominales violentes vomissements diarrh es et peuvent annoncer une r action anaphylactique s v re D autres r actions telles que la rhinorrh e aigu ou le prurit oculaire ou nasal sont des manifestations pr coces d anaphylaxie Notons qu il survient environ 6 de r actions r currentes ou biphasiques 12 Les crit res diagnostiques retenus au cours du symposium ayant r uni le NIAD et le FAAN en 2005 sont suppos s repr senter 95 des cas d anaphylaxie 13 L anaphylaxie est hautement probable si un de ces trois crit res est rempli 1 La pr sence d une symptomatologie d apparition aigu quelques minutes plusieurs heures au niveau cutan muqueux ou les deux urticaire g n ralis e prurit ou flush cutan d me des l vres de la langue ou de la luette et au moins un des sympt mes suivants Des difficult s respiratoires dyspn e wheezing stridor diminutio
74. gramme trop prenant pour le patient recod Manquant 14 Non 105 88 2 Oui 14 11 8 Autre s Manquant 122 1 6 54 5 2 3 27 3 3 1 9 1 5 1 9 1 Autre s pr cisez Manquant 124 CONSULTATION DE MEDECINE 1 11 1 GENERALE SUFFISANTE DISPONIBILITE DES PATIENTS 1 11 1 ETP AU CABINET SUFFISANTE 1 11 1 J EDUQUE MES PATIENTS 1 11 1 LE SUIVI EST FAIT PAR 1 11 1 L ALERGOLOGUE 73 N moy ET m diane Qi Q3 min max LOURDEUR DS CONSULT DES 1 11 1 EXPLICATIONS SUR SEANCES PAS DE RECRUTEMENT 1 11 1 PEU DE PATIENTS 1 11 1 PRISE EN CHARGE ET ENVOI EN ETP 1 11 1 PAR L4ALLERGOLOGUE Faciliter acc s ETP Proximit Manquant 35 1 54 55 1 2 22 22 4 3 14 14 3 4 8 8 2 Proximit recod Manquant 21 Non 49 43 8 Oui 63 56 3 Prises de rendez vous facilit es Manquant 45 1 28 31 8 2 16 18 2 3 26 29 5 4 18 20 5 Prises de rendez vous facilit es recod Manquant 21 Non 81 72 3 Oui 31 27 7 Meilleure visibilit du centre Manquant 50 1 27 32 5 2 17 20 5 3 12 14 5 4 27 32 5 Meilleure visibilit du centre recod Manquant 21 Non 81 72 3 Oui 31 27 7 Information des m decins sur les programmes d ETP Manquant 23 1 76 69 1 2 14 12 7 3 15 13 6 4 5 4 5 Information des m decins sur les programmes d ETP recod Manquant 21 Non 37 33 0 Oui 75 67 0 Autre s Manquant 128 1 3 60 0 3 1 20 0 5 1 20 0 Autre s pr cisez Manquant 128 IMPLICATION DU MED TRAITANT 1 20 0 DANS LE PROCES
75. hodologistes du CHU Actuellement ces donn es sont disponibles sur papier mais court terme la base de gestion nous permettra de les obtenir plus ais ment 60 L analyse sera automatis e pour certains indicateurs et certaines donn es plus complexes seront confi es aux m thodologistes pour l exploitation afin que nous puissions r aliser un rapport d auto valuation complet nous permettant de v rifier notre adh sion notre programme d ETP tel que nous l avons d fini et corriger d ventuels dysfonctionnements D crire succinctement selon quelles modalit s et sur quel s crit re s sera r alis e l valuation quadriennale du programme Tous les 4 ans notre quipe s investira dans un processus d valuation en interne l tablissement qui sera r alis par une quipe ind pendante de la notre et qui conna t particuli rement le champ de l valuation des pratiques et des programmes Cette valuation s attachera notamment v rifier la r alit de l activit r alis e et la qualit des processus Cette valuation sera r alis e par une synth se des rapports d auto valuation annuels d crits ci dessus et par une valuation plus orient e sur les effets du programme notamment en utilisant des m thodes de suivi d indicateurs d analyse de processus et d audits de pratique afin de permettre d identifier l int r t du programme d ETP pour les patients et de v rifier q
76. hronic Disease traduit en fran ais en 1998 L ETP comprend des activit s organis es y compris un soutien psychosocial con ues pour rendre les patients conscients et inform s de leur maladie des soins de l organisation et des proc dures hospitali res et des comportements li s la sant et la maladie Ceci a pour but de les aider ainsi que leurs proches comprendre leur maladie et leur traitement collaborer ensemble et assumer leurs responsabilit s dans leur propre prise en charge dans le but de les aider maintenir et am liorer leur qualit de vie 4 L ducation th rapeutique doit tre comprise comme un apprentissage des comp tences d cisionnelles techniques et sociales dans le but de rendre le patient capable de raisonner de faire des choix de sant de r aliser ses propres projets de vie et d utiliser au mieux les ressources du syst me de sant 5 L ducation th rapeutique du patient s entend comme un processus de renforcement des capacit s du malade et ou de son entourage prendre en charge l affection qui le touche Elle vise rendre le malade plus autonome par l appropriation de savoirs et de comp tences afin qu il devienne l acteur de son changement de comportement l occasion d v nements majeurs de la prise en charge initiation du traitement modification du traitement v nements intercurrents mais aussi plus g n ralement tout au long du pro
77. huit participants ont r pondu mais 49 ont t exclus du fait de la possession d une comp tence en allergologie La symptomatologie d anaphylaxie est reconnue par 70 des m decins Les m decins interrog s sont pour 72 d entre eux d accord avec l administration d adr naline propos e pour un choc anaphylactique Seuls 56 posent la fois le diagnostic d anaphylaxie et administrent l adr naline La plupart plus des 2 3 ne semblent pas vouloir r aliser la surveillance recommand e de 4 6 heures apr s un pisode d anaphylaxie et pensent qu un d lai de 30 minutes est suffisant Les p diatres administrant de l adr naline au patient lors du choc anaphylactique ne sont pas plus nombreux que les autres m decins prescrire de l adr naline la sortie du patient et 20 des p diatres ne sont pas d accord avec la prescription d adr naline Le facteur le plus important dans l optimisation de la prise en charge de l anaphylaxie alimentaire chez un m decin semble tre son exp rience vis vis de la prise en charge d une anaphylaxie alimentaire ant rieure En Grande Bretagne La prise en charge et le traitement de l anaphylaxie par les m decins g n ralistes sont abord s dans les articles anglais suivants Un article issu du UK Primary Care Respiratory journal de Levy Walker et Sheikh paru en 2009 45 conclut que les m decins g n ralistes anglais ne sont pas ou sont peu form s la
78. i Aur lie forever A ma Juju A Flo vivement septembre A mes copines consoeurs Elo Jackouil Claire Amande Nath Magalie grace 4 toi j ai compris qu on pouvait bosser vite et bien A mes copines allergo Laura Julia Emilie croire que cette discipline n int resse que des gens bien Au nombre incalculable de valeurs ajout s Parrain et Alex les Frichanzoli et tous les autres vous tes g niaux 13 SERMENT moment d tre admise exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire
79. iels agro alimentaires Cette journ e tait honor e du parrainage de Monsieur Bernard Kouchner secr taire d Etat la Sant et I Action Sociale V me Journ e de rencontre interr gionale sur l ducation du patient organis e par l institut de Sant Publique du Nord Est le 26 septembre 2000 Formation IPCEM Education th rapeutique du patient R seau Allergolor Pont Mousson F vrier 2010 Premi res Rencontres Internationales sur l ducation th rapeutique dans la dermatite atopique 23 25 Juin 2010 Conf rencier Invit L cole de l atopie en allergologie Nancy Membre du GET dermatologie Groupe d Education Th rapeutique en Dermatologie Enseignements dispens s Ecole de Sant Publique de Nancy Enseignement dans le cadre du module Education et promotion de la sant M thodes et programmation portant sur la communication en allergologie aspects individuels et collectifs Cet enseignement dispens en d cembre 1999 est destin aux tudiants de DES de sant publique et m decine sociale DESS promotion de la sant et d veloppement social Ma trise de sciences sanitaires et sociales dipl me d universit de sant publique S minaire de formation des m decins g n ralistes Le patient asthmatique S quence 2 Le malade et le m decin ou le m decin l coute du malade S quence 3 Le m decin et le malade ou le malade l coute du patient V
80. ille D roulement et modalit s du programme O Proposition de participer PETP tous les patients concern s et leur famille suite aux consultations sp cialis es et hospitalisations Les patients peuvent tre adress s directement par les m decins allergologues lib raux Remise d un formulaire de consentement Diagnostic ducatif en entretien individuel au cours duquel seront recueillies dans le dossier ducatif les informations n cessaires pour tablir les objectifs ducatifs du patient Ceux ci d pendront de l valuation de ses connaissances th oriques et pratiques de sa qualit de vie de son autonomie et du contexte psycho social R union de synth se multidisciplinaire afin d tablir pour chaque patient un rogramme d ducation th rapeutique personnalis Pour les enfants le prog p q p 63 programme est adapt a son age et a son niveau scolaire Information du m decin traitant et du m decin allergologue de la participation du patient au programme et des objectifs travailler o S ances d ducations individuelles ou collectives en groupes homog nes enfants de 6 11 ans adolescents de 12 17ans parents et adultes O O O S ances collectives Conna tre son r gime d viction Conna tre les signes cliniques de l allergie et leur gravit Savoir r agir en cas d urgence et utiliser sa trousse d urgence Savoir appliquer son r gime en toutes circo
81. ine interne immunologie clinique et allergologie CHU de Nancy CHU de Nancy H pital Central 29 Av du Mar chal de Lattre de Rappel Conform ment aux articles L 1161 1 et L 1161 4 du code de la sant publique Dans le cadre des programmes d ducation th rapeutique tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant l exploitation d un m dicament ou une personne responsable de la mise sur le march d un dispositif m dical ou d un dispositif m dical de diagnostic in vitro est interdit Les programmes d ducation th rapeutique ne peuvent tre ni labor s ni mis en oeuvre par des entreprises se livrant l exploitation d un m dicament des personnes responsables de la mise sur le march d un dispositif m dical ou d un dispositif m dical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la sant 55 Le programme Intitul Ecole de l Atopie Education th rapeutique pour les patients atopiques porteurs d allergie s alimentaire s 4 haut risque anaphylactique et leur famille S agit il d un programme op rationnel avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires Oui _ Non Si oui depuis quelle ann e 1990 S agit il d un programme op rationnel apr s la publication de la
82. ins r ellement install s Le questionnaire a t envoy 133 m decins sur les 1003 m decins mosellans 44 28 des m decins lorrains 98 m decins sur les 739 m decins meurthe et mosellans 32 63 des m decins lorrains 22 m decins sur les 168 m decins meusiens 7 42 des m decins lorrains et 47 m decins sur les 355 vosgiens 15 67 des m decins lorrains Une autorisation la Comission nationale de l informatique et des libert s CNIL pour exploitation des coordonn es de professionnels de sant a t demand e et accept e le 03 08 2012 num ro 1606814 Annexe 3 L enqu te a galement t men e aupr s des 50 allergologues lorrains inscrits au r seau ALLERGOLOR Parmi eux on comptait 26 hospitaliers 12 lib raux 12 mixtes lib raux avec vacation hospitali re Ces allergologues sont ceux connus par le r seau pour avoir un recrutement de patients allergiques actif et pour participer aux formations m dicales continues en allergologie Les m decins exclus sont ceux porteur d un dipl me d allergologie tel que DU dipl me universitaire mais n exer ant pas ou plus la sp cialit 3 2 2 Questionnaire Il s agissait d un questionnaire quantitatif anonyme tenant sur deux pages recto comportant des items concernant Annexe 4 Le m decin lui m me et son mode d exercice Son recrutement de patients allergiques le nombre de trousses d urgence prescrites aux patients allergiques la form
83. iption signe la gravit de la maladie allergique et peut alt rer la qualit de vie du patient Ainsi certains enfants se voient refuser l acc s la cantine du fait de la pr sence d adr naline dans leur trousse d urgence Les indications incontestables de l adr naline sont Un ant c dent de choc anaphylactique Les patients asthmatiques Un ant c dent d oed me laryng Les patients allergiques aux aliments en p riode d adolescence Les patients allergiques l arachide Les patients qui r agissent pour des doses infimes l inhalation ou pour une dose cumul e r actog ne inf rieure 100 mg au cours du test de provocation par voie orale Les patients qui pr sentent un syndrome d allergies alimentaires multiples Les patients atteints d une allergie alimentaire concernant un aliment a fort potentiel anaphylactog ne fruits coque s same sont aussi des candidats a la prescription de l adr naline Pour l EAACTI les situations suivantes sont ajouter aux indications 12 Un ant c dent de r action cardiovasculaire ou respiratoire suite contact avec un aliment du latex ou suite une piq re d insecte L anaphylaxie induite par l effort L anaphylaxie idiopathique Et de fa on relative L accessibilit difficile aux services d urgence Une allergie alimentaire chez un adolescent Il n existe pas de contre indication absolue a la presc
84. isque de son utilisation est positif Et il vaut mieux une injection sous dos e que pas d injection du tout Trois sp cialit s d adr naline auto injectable ont l Autorisation de Mise sur le March AMM en France Anapen en mars 2003 30 Epipen en septembre 2008 31 Jext du laboratoire ALK le 31 janvier 2011 32 Une tude sponsoris e par ALK parue dans The Journal of Asthma and Allergy a compar la robustesse et les performances des trois dispositifs 33 D lai d administration de l adr naline Le d lai d administration conditionne le pronostic 1 L adr naline doit tre donn e le plus t t possible d s la reconnaissance des sympt mes 12 26 Effets secondaires de l adr naline Les effets secondaires ind sirables d une injection d adr naline intra musculaire sont en r gle g n rale mineurs et transitoires palpitations difficult s respiratoires p leur tourdissements faiblesse tremblements anxi t maux de t te fi vre hypertension art rielle brutale L tude de Ewan et Clark conforte galement l efficacit et l innocuit la seringue d adr naline intra musculaire tant que le traitement est utilis correctement 23 Il a toutefois t rapport des manifestations plus s v res arythmie cardiaque l tale oed me pulmonaire et h morragie c r brale 1 Utilisation pratique de l adr naline dans l anaphylaxie L adr nalin
85. istes tendrait renforcer la volont des m decins de ville adresser leurs patients ces programmes d ETP Cela n cessite bien videmment la transmission aux m decins g n ralistes du compte rendu de l ETP r alis e par le centre concern conform ment aux recommandations de la Haute Autorit de Sant A noter l int r t port par les m decins de ville une formation en ETP pouvant tre une piste contribuant am liorer l ducation th rapeutique du patient allergique Diff rentes tudes internationales ont montr l int r t d une ducation th rapeutique de la prise en charge de l anaphylaxie destin e aux soignants ducation qui pourrait tre r alis e en France via des formations m dicales continues en allergologie 43 48 52 51 5 ANNEXES Annexe 1 Cahier des charges du programme d ETP du service de m decine interne Allergologie et Immunologie Clinique de Nancy DEMANDE D AUTORISATION D UN PROGRAMME D EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT AUPRES DE L AGENCE REGIONALE DE SANTE L quipe Le coordonnateur du programme Nom Professeur Gis le KANNY Adresse professionnelle Service de m decine interne immunologie clinique et allergologie CHU de Nancy H pital Central 29 Av du Mar chal de Lattre de Tassigny CO n 34 54035 Nancy cedex Fonction Professeur des Universit s Praticien hospitalier Chef de Service Organisme d appartenance en pr ciser l
86. it anaphylactique 22 2 2 1 D finition et clinique de l anaphylaxie 22 2 22 Epid miologie de l anaphylaxie ntm nina ein iehutesle ss 24 2 2 2 Facteurs de risque d anaphylaxie s sessseeseesesseeseesesssressesesssressessesseessesseesees 24 2 2 4 Allers nes CART NT ie SS 25 2 3 La prise en charge de urgence allergique xz ann sl a 25 2 3 1 Le protocole de soins et d urgences animes 26 2 3 2 Les m dicaments composant la trousse d urgence allergologique 27 2 3 3 Le Projet d accueil individualis PAT en milieu scolaire 33 2 4 Etat des lieux La gestion de l urgence allergique en m decine ambulatoire 35 2 4 1 Revue de la litt rature trangere ssnsiniio aus admire tenants 35 2 4 2 Une r flexion bas e sur des cas rapport s us 38 9 tui RSR ee ne ne tee nn 41 a Maas A a meine eae en een ne ne A nd ne 4 3 2 Mat riel et m thode 32e ie hein erini aiii 41 3 2 1 Be GoM ace aces Ar Te E an ose ons os 41 3 2 2 Questionnaire nes in Hanna a is 41 3 2 3 M thode de diff SION scn a aeaea ea ee a aide 42 3 2 4 Retour des questionnaires saisie des donn es et analyses statistiques 42 3 3 R sultats ua nn ane enau ened SES EE deena 42 3 3 1 Caract ristiques des chantillons 8 sscsuesoucesstedeccasaty asta Asedevagangeetineess tes 44 3 3 2 Les m decins et leurs patients allergiques nest eaten es 44 3 3 3 Les m de
87. jet de soins avec l objectif de disposer d une qualit de vie acceptable par lui 6 L ducation th rapeutique s inscrit dans le parcours de soins du patient Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adh sion aux traitements prescrits et en am liorant sa qualit de vie 7 Le cadre de l ducation th rapeutique du patient est pos par les recommandations de la Haute Autorit de Sant HAS en date de juin 2007 mais surtout la loi H pital patients sant et territoires HPST du code de Sant Publique de 2009 et les d crets du 2 ao t 2010 2 1 2 Finalit s de l ETP Elle cherche tablir un accord sur le r le de chacun patients m decins param dicaux A partir de cette entente d coule la planification des tapes d acquisition de nouvelles comp tences 18 Comp tences d auto observation Tout patient doit pouvoir reconna tre et interpr ter des sympt mes cliniques Pour l allergie il s agit de prurit cutan o muqueux d angioed me de difficult s respiratoires sifflements toux s che annonciatrices d une crise asthmatique de malaise et prodromes possibles d un choc anaphylactique Ces signes et leur perception sont souvent propres chacun ce qui aboutit a d finir avec le patient son catalogue s miologique Cet apprentissage du corps ce regard sur soi m me est une aide primordiale assurer sa propre s curit et la conser
88. jury et d valuer cette th se Par le biais de la formation EDULOR l initiative de votre service vous m avez fait d couvrir l ducation th rapeutique du patient domaine si important pour chaque clinicien Pour cela soyez assur Professeur ZIEGLER de mon estime et de ma reconnaissance 10 A NOTRE MAITRE ET JUGE Monsieur le Professeur Paolo Di Patrizio Professeur associ de m decine g n rale Je vous remercie de m avoir guid e lors de la r alisation de mon travail Votre exp rience et votre savoir ont fait m rir mes r flexions concernant l tude men e Pour cela soyez assur Professeur DI PATRIZIO de mon estime et de ma reconnaissance 11 Remerciements particuliers Service de m decine B CH Remiremont du Dr Weber 5D Un grand merci pour votre accueil et d avoir initi ma formation de jeune m decin une pens e particuli re pour Karine et Boubakar Service d accueil des Urgences CH Briey du Dr Niziolek Merci pour votre accueil et d avoir contribu 4 ma formation Dr Marty H l ne et Jean Michel Mes prats de m decine G J ai pass un stage tr s agr able vos cot s et merci de m avoir rappel qu on peut tre un bon m decin un jour mais que sans entretien le savoir se d lite vive les FMC et groupes de pair H l ne merci de m avoir permis de boucler mon m moire en trois semaines Service d Allergologie CHU Nancy du Pr Kanny Merci p
89. l rie CROISE LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GUEANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3 sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL 4 sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT Professeure Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIENE 1 sous section Bact riologie virologie hygi ne hospitali re Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeure Evelyne SCHVOERER 3 sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur Fran ois ALLA 2 Sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS 3 sous section M decine
90. l Immunology 2006 117 2 391 7 14 Pumphrey RSH others Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions Clinical and experimental allergy 2000 30 8 1144 50 15 Panesar SS Nwaru B Hickstein L Rader T Hamadah H Ali DF I et al The epidemiology of anaphylaxis in Europe protocol for a systematic review Clin Transl Allergy 28 mars 2013 3 1 9 16 S rensen HT Nielsen B Ostergaard Nielsen J Anaphylactic shock occurring outside hospitals Allergy mai 1989 44 4 288 290 17 Moneret Vautrin DA Kanny G Food induced anaphylaxis A new French multicenter study Bull Acad Natl Med janv 1995 179 1 161 172 178 184 discussion 173 177 18 Moneret Vautrin DA Romano MC Kanny G Morisset M Beaudouin E Parisot L et al The individual reception project IRP for anaphylactic emergencies The situation in France and French overseas territories in 2002 Presse Med 18 janv 2003 32 2 61 66 19 Ranc F Dutau G Asthme et allergies l cole Revue Fran aise d Allergologie avr 2011 51 3 198 203 20 Ranc F Bidat E Les r gimes d viction pour qui comment Revue Fran aise d Allergologie et d Immunologie Clinique avr 2006 46 3 221 226 21 Refabert L Le plan d action personnalis crit P A P E Revue fran aise d allergologie et d immunologie clinique Internet Elsevier cit 3 juin 2012 p 232 236 Disponible sur http cat inist fr aModele affich
91. la n cessit d informer les m decins sur ces programmes 71 3 des m decins g n ralistes 56 3 des allergologues Une adaptation du programme au patient concernant la dur e du programme les plages horaires est galement soulign e Discussion et conclusion Les m decins g n ralistes sont favorables une orientation de leurs patients allergiques vers un programme d ETP en milieu hospitalier Une meilleure diffusion de l information concernant ces programmes ainsi qu une flexibilit du programme et une adaptation au patient sont autant de pistes pouvant contribuer l augmentation du recrutement de ces programmes propos s TITRE EN ANGLAIS State of emergency kit therapeutic education for patients with anaphylaxis risk Survey sent to primary care physicians and allergists being in practice in Lorraine THESE DE MEDECINE GENERALE ANNEE 2013 MOTS CLES ducation th rapeutique trousse d urgence anaphylaxie allergie valuation programme Lorraine INTITULE ET ADRESSE UNIVERSITE DE LORRAINE Facult de M decine de Nancy 9 avenue de la For t de Haye 54505 Vandoeuvre Cedex
92. laire et les personnels d encadrement et enfin les fournisseurs scolaires et p riscolaires Le m decin qui suit l enfant est responsable de la d monstration de l adr naline auto injectable aux parents lorsque l adr naline est prescrite alors que c est le m decin scolaire qui se chargera de la formation du personnel scolaire et parascolaire 40 Il est indispensable de conna tre le lieu de rangement des trousses m dicales et de prescrire si n cessaire deux trousses une pour la classe et une pour la cantine 40 En France il existe une obligation de moyens surveillance soins et aussi une obligation de r sultats qualit des aliments par exemple Les aspects juridiques en France font appel trois directives 19 La loi du 5 avril 1937 qui stipule que les fautes imprudences ou n gligences invoqu es contre les instituteurs comme ayant caus des faits dommageables devront tre prouv es conform ment au droit commun Le droit commun de la responsabilit administrative qui s applique l ensemble des fonctionnaires stagiaires et agents publics de l administration et qui les prot gent L article 136 6 du Code p nal qui pr cise la non assistance personne en danger qui sanctionnera toutes les personnes qui auront failli cet article Il n existe pas de l gislation europ enne qui concerne l enfant allergique l cole Les professeurs d cole ne prennent p
93. loi du 21 juillet 2009 C Oui C Non Pour les programmes dont le coordonnateur est un m decin ou un autre professionnel de sant Le programme a t il t co construit avec une association de patients agr e au titre de Particle L 1114 1 du code de la sant publique IL Oui L Non Nous travaillons en interaction avec les associations de patients PAFPRAL Association Fran aise pour la Pr vention des Allergies AFPADA et Asthme et Allergies Cette association participera t elle au d roulement du programme Oui _ Non A quel s probl me s de sant le programme s adresse t il Maladies atopiques haut risque anaphylactique Au moins une des 30 affections de longue dur e exon rant du ticket mod rateur ALD 30 l asthme ou une ou plusieurs maladies rares L asthme est l une des expressions de la maladie atopique allergies aux pneumallerg nes acariens moisissures et constitue l une des manifestations de l anaphylaxie tout particuli rement en cas d anaphylaxie par allergie alimentaire chez l enfant L Une priorit r gionale PRSE2 Th me 1 R duire les expositions responsables de pathologies fort impact sur la sant o 1 1 Air int rieur et habitat o Action 1 Information sur l impact de la qualit de l air int rieur sur la sant 56 Autre e Une priorit nationale PNNS e Les maladies allergiques sont au 4 me rang des pr occupations de OMS Europe
94. m dical permettant la coordination entre les membres de l quipe L ensemble des informations concernant les b n ficiaires diagnostic ducatif participation aux s ances et valuation sont consign es dans le dossier d ducation th rapeutique Ce dossier est un document papier mais court terme notre programme b n ficiera d un outil de 57 coordination et de gestion d velopp au sein du CHU sous la forme d une base informatique d di e PETP Des r unions de synth se entre les diff rents intervenants ont lieu apr s chaque session de diagnostic ducatif et avant chaque session d ducation afin d orienter au mieux le parcours ducatif personnalis du patient Notre quipe actuelle se compose de o 5 m decins o Zinfirmi res o 1 di t ticienne o 1 conseill re m dicale en environnement int rieur o 1 psychologue o 1 secr taire L quipe va tre compl t e par un m decin et une infirmi re en cours de formation D crire succinctement quelles modalit s de coordination et d information avec les autres intervenants du parcours de soins du patient notamment son m decin traitant sont pr vues Gr ce au syst me de base informatis ETP mis en place par la coordination du CHU nous adresserons un courrier au m decin traitant et au m decin allergologue d s l entr e du patient dans le programme Ils recevront un courrier l issue du programme pr cisant le diagnostic
95. mation IPCEM Initiation Monique M dicale en S ances collectives depuis 3 ans l Education Th rapeutique R seau Environnement Education individuelle ALLERGOLOR en 2010 Int rieur l environnement Professeur des Ecoles 2004 2007 54 GENTILHO Infirmi re Animation Ecole de l atopie 40h en Formation IPCEM Initiation MME Elise s ances collectives pendant 1 an l Education Th rapeutique R seau S ances individuelles d ducation ALLERGOLOR en 2010 l utilisation de la trousse d urgence 8h mois depuis 2 ans SANS Odile Psychologue Animation de l Ecole de l atopie 25h an Consultation individuelle 75h an PELTIER Secr taire Coordinatrice administrative du Marie programme LYKOWSKI Infirmi re Formation EDULOR 2010 2011 V ronique DUMONT Praticien Formation EDULOR 2010 2011 Pascale Hospitalier L quipe comporte t elle un ou plusieurs patients intervenant dans la mise en oeuvre du programme C Oui C Non Le programm e a t labor suite une valuation par les patients de son contenu et de son d roulement Nous envisageons l avenir de faire valuer par des groupes de patients tout nouvel objectif p dagogique et ou outils d ducation Structure accueillant le programme Nom Adresse Statut juridique Horaires d ouverture Tassigny 54 035 Nancy Centre Hospitalo Universitaire 9H 17H Service de m dec
96. mations transmises ses interlocuteurs ne seront pas partag es sans son accord avec d autres interlocuteurs y compris au sein du programme et ou de l quipe soignante sont d crites L exploitation des donn es individuelles respecte les dispositions de la loi n 2004 801 du 6 ao t 2004 relative la protection des personnes physiques l gard des traitements de donn es caract re personnel et modifiant la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e Cette exploitation de donn es fait l objet des autorisations et d clarations pr vues notamment par ces dispositions l gales Une charte d engagement de confidentialit est sign e par les intervenants Une charte de d ontologie entre les intervenants est pr vue L valuation du programme Une auto valuation annuelle de l activit globale et du d roulement du programme est pr vue Une valuation quadriennale du programme est pr vue en termes d activit de processus et de r sultats sur des crit res de jugement d finis a priori Ces rapports sont accessibles aux b n ficiaires du programme 67 Annexe 3 Autorisation la CNIL pour exploitation des coordonn es de professionnels de sant accept e le 03 08 2012 num ro 1606814 CNIiL 8 ne de Vivienne 75053 PARIS codex 02 wwrw cnil fr Madame NGUYEN GROSJEAN Van Mai FACULTE DE MEDECINE NANCY UNIVERSITE HENRI POINCARE 9 AVENUE DE
97. me traitement de l asthme aig grave 24 Toutefois ce traitement ne doit pas retarder le traitement par adr naline traitement de r f rence de l anaphylaxie 12 Il est recommand d utiliser une chambre d inhalation bien utile en situation de crise rendant le patient inapte prendre correctement le traitement Le traitement par b ta2 mim tique inhal a pour avantage d tre bien accept par le personnel non m dical 24 Mais ce traitement n cessite pour une efficacit optimale une technique bien ma tris e et l emploi d une chambre d inhalation dans l urgence Le manque d adh sion au traitement et la mauvaise utilisation des traitements inhal s contribuent largement la persistance des sympt mes et des exacerbations chez les patients asthmatiques 35 Pourtant beaucoup de praticiens ont pour habitude de prescrire le traitement inhal sans prodiguer les conseils requis pour une utilisation optimale du dispositif et sans prescrire syst matiquement de chambre d inhalation Cela explique le nombre de patients connaissant des difficult s techniques prendre le traitement On pr cise qu une mauvaise technique r duit significativement le d p t bronchique du produit d environ 20 36 31 L article de Lavorini et al rapporte qu une population importante de m decins ont eux m mes des lacunes vis vis de l utilisation des dispositifs inhal s ce qui explique l impossibilit de trans
98. men bout leur programme pour 54 5 d entre eux et 72 7 ont t satisfaits du programme Tableau 3 Tableau 3 les m decins interrog s et PETP du patient allergique M decins g n ralistes Allergologues Formation ETP valid e d clar e 10 3 12 116 29 4 5 17 Si non int r t pour une telle 56 7 59 104 66 7 8 12 formation M connaissance des centres ETP 82 8 96 116 23 5 4 17 allergologiques Situation id ale A l h pital 69 8 81 116 76 5 13 17 pour ETP En ville 50 9 59 116 76 5 13 17 Dur e optimale du programme Y2 journ e Y2 journ e Envoi de patients en programme 7 8 9 116 64 7 11 17 Si oui Patients dont le 88 9 8 9 54 5 6 11 programme est men bout Si oui Patients satisfaits du 100 9 9 72 1 8 11 programme 46 3 3 4 Freins et leviers l envoi de patients en ETP allergologique Nous demandions pour les items concernant les freins et leviers l envoi en programme d ETP aux m decins de classer tous les items propos s par ordre d importance de 1 4 Toutefois au moins 85 m decins n ont soit num rot que quelques items soit coch que les items qu ils jugeaient pertinents 2 items dans la plupart des cas sans les classer Annexe 4 Pour l analyse statistique nous d cidons de comptabiliser les items num rot s 1 et 2 ainsi que les items coch s Nous excluons le
99. mettre leurs patients des conseils et explications exhaustifs et exacts 35 Le m me article souligne le r le central des infirmi res et des pharmaciens de ville dans l ducation des patients l utilisation des inhalateurs notamment en dehors des pisodes aigus et dans l encouragement des patients une bonne observance th rapeutique Pour ces dispositifs le besoin d une ducation th rapeutique a t valid de longue date expliquant la cr ation de nombreuses coles de l asthme 37 2 3 2 3 Le traitement par anti histaminique per os 38 Le traitement anti histaminique per os tout comme les cortico des est surtout indiqu au cours des r actions allergiques l g res mod r es telles que l urticaire ou la rhinite ne mettant pas en jeu le pronostic vital Ces traitements ne sont pas de n cessit absolue en premi re intention dans les urgences risque l tal car leur dur e d action est longue Le r le de l anti histaminique per os est secondaire Apr s administration per os le d but des effets est tardif mettant 1 2 heures au moins bien plus lent que l adr naline 13 26 Le traitement anti histaminique n a pas prouv son efficacit dans l anaphylaxie mais c est un traitement donn rapidement en cas d exposition un allerg ne ou de r action clinique Il existe un accord professionnel consensuel un anti histaminique d action rapide doit tre accessible et administr
100. n du d bit expiratoire de pointe hypox mie Une chute tensionnelle ou sympt mes associ s hypotonie collapsus perte d urine 2 Au moins deux sympt mes parmi les suivants qui apparaissent rapidement apr s exposition un probable allerg ne pour le patient concern quelques minutes plusieurs heures Une implication cutan e ou sous muqueuse urticaire g n ralis e flush prurigineux d me des l vres de la langue ou de la luette Des difficult s respiratoires dyspn e wheezing stridor diminution du d bit expiratoire de pointe hypox mie Une chute tensionnelle ou sympt mes associ s hypotonie collapsus perte d urine Des sympt mes digestifs persistants crampes abdominales vomissements 3 La pr sence d une chute tensionnelle apr s exposition un allerg ne connu pour le patient concern Pour les nourrissons et enfants Pression art rielle systolique basse pour l ge ou chute de la pression art rielle systolique d au moins 30 Pour les adultes Pression art rielle systolique inf rieure 90 mmHg ou chute de la pression art rielle systolique de plus de 30 de la valeur habituelle 13 Chez les patients d c d s d anaphylaxie Pumphrey et al 14 observent que les sympt mes d butent plus t t pour les m dicaments intra veineux cinq minutes que pour les piq res d hym nopt res moins de 15 minutes ou pour les aliments en moyenne 30 minutes Les
101. n programme avec des horaires la carte rendrait sans nul doute l ETP du patient allergique plus attractive 50 4 CONCLUSION L ducation th rapeutique du patient s inscrit dans le cadre d une dynamique territoriale et non uniquement hospitalo universitaire Cela implique de favoriser une coordination ville h pital fortement pl biscit e par les m decins interrog s Les besoins en ducation th rapeutique du patient anaphylactique sont nets et l offre d j importante par le biais des programmes d ducation th rapeutique personnalis s propos s en milieu hospitalo universitaire Notre tude a permis de montrer l int r t port par les m decins g n ralistes au probl me de l anaphylaxie d une part celui de l ducation th rapeutique du patient d autre part Le programme d ducation th rapeutique du patient allergique propos au CHU de Nancy semble tre un atout dans l autonomisation du patient allergique et une aide non n gligeable pour les m decins exer ant en ville m decins g n ralistes et allergologues dans la prise en charge de leurs patients Il ressort que les programmes d ducation th rapeutique du patient sont mal connus dans le domaine de l allergie en r gion lorraine Vu la pr valence faible de l anaphylaxie et sa prise en charge hautement sp cialis e il para t licite de d velopper et promouvoir une ETP rattach e des centres territoriaux d ETP contrair
102. ncernant les d faillances de prise en charge de chocs anaphylactiques Dans le premier cas la m re de l enfant est dissuad e d injecter l adr naline par le SAMU par contact t l phonique Dans le second cas le SAMU ne r alise pas l injection intra musculaire d adr naline mais fait pratiquer au patient des a rosols d adr naline dans le camion du SMUR Dans le troisi me cas l injection d adr naline n est pas faite l l ve par son enseignant sur conseil des pompiers Dans les 39 trois cas pr sent s la famille ou l enseignant d siraient r aliser l injection selon les recommandations actuelles Mais une autorit m dicale ou autre les en a dissuad s Les recommandations sont connues sur le plan th orique mais la difficult de l appr ciation de l urgence rend leur application difficile M susages concernant la maitrise des techniques les indications la voie d administration les dosages L article de Pumphrey 53 tudie les circonstances menant une anaphylaxie l tale sur un recueil des 164 d c s par anaphylaxie depuis 1992 jusqu en 2000 en Grande Bretagne On retrouve chez les m decins ayant pris en charge ces patients une confusion dans les dosages et les voies d administration de r f rence de l adr naline pour un choc anaphylactique et pour un arr t cardiaque On note pour deux patients dont les r actions taient peu s v res une administration intraveineuse d ad
103. nde l h pital apr s injection d adr naline Cette tude conclut une insuffisance de connaissances concernant les modalit s d utilisation de l adr naline et les situations entra nant l utilisation d adr naline chez les m decins g n ralistes L article de Ewan et Durham 47 tend mettre des propositions pour am liorer la prise en charge de l allergie Il en ressort que les m decins g n ralistes seraient les premiers m decins chez qui les patients allergiques se tournent Pourtant ils ne recevraient que peu ou pas de formation concernant l allergie pendant leurs tudes et les enseignements post universitaires sur l allergie seraient trop rares l heure actuelle L article de Ryan Levy et Walker 48 porte une r flexion sur la prise en charge de l allergie en m decine g n rale Les premiers interlocuteurs des patients allergiques sont les m decins g n ralistes les urgentistes et les pharmaciens Les pharmaciens d livrent des conseils au comptoir proposent des traitements d auto m dication par exemple les anti histaminiques mais pourraient largir leur r le en entra nant les patients reconna tre les sympt mes d allergie viter les facteurs de risques r aliser l ducation th rapeutique des traitements prescrits adr naline corticoides nasaux Les m decins g n ralistes prennent en charge la plupart des patients allergiques bien que peu form s ces pathologies
104. nstances et s adapter Expliquer son allergie un tiers Connaitre les allerg nes de la maison et savoir les viter S ances individuelles Consultation aupr s de la psychologue Conna tre et appliquer son r gime d viction Conna tre les allerg nes de la maison et savoir les viter Compte rendu des s ances dans le dossier ducatif o Evaluation finale individuelle O O Donn es cliniques Questionnaire connaissances pratiques et th oriques Questionnaire qualit de vie Synth se dans le dossier ducatif Compte rendu au m decin traitant et m decin allergologue Outils p dagogiques Les outils p dagogiques sont adapt s l ge et aux objectifs trait s puzzle de sant m taplan photo expression jeux de r le r solution de probl mes Certains de ces outils sont en cours de validation par le GRETAA d autres ont t adapt s par notre quipe Annexe 8 Coordination du programme Chaque patient b n ficiant du programme d ETP dispose d un dossier sp cifique pour l ETP inclus dans le dossier m dical permettant la coordination entre les membres de l quipe L ensemble des informations concernant les b n ficiaires diagnostic ducatif participation aux s ances et valuation sont consign es dans le dossier d ducation th rapeutique 64 Des r unions de synth se entre les diff rents intervenants ont lieu apr s chaque session de diagnostic duc
105. ntenus dans la trousse d urgence Non 33 28 4 1 5 9 Oui 83 71 6 16 94 1 Craintes des patients l utilisation de la seringue d adr naline Non 66 56 9 3 17 6 Oui 50 43 1 14 82 4 76 M decin g n raliste Allergologue N 116 87 2 N 17 12 8 N moy ET N moy ET Absence d auto injection d adr naline intra musculaire non r alis par le patient alors que l indication se posait Non 104 89 7 8 47 1 Oui 12 10 3 9 52 9 Votre pratique Formation en ETP Non 104 89 7 12 70 6 Oui 12 10 3 5 29 4 Si non int ress par une telle formation Non 45 43 3 4 33 3 Oui 59 56 7 8 66 7 Manquant 12 5 Avoir du temps de faire de l ducation la trousse d urgence Non 53 45 7 5 29 4 Oui 63 54 3 12 70 6 ETP l utilisation de la trousse d urgence faite au cabinet suffisante pour autonomisation du patient Non 62 53 4 12 70 6 Oui 54 46 6 5 29 4 ETP au cours de s ances d di es Connaissance des centres o l on peut adresser les patients pour s ances d ETP Non 96 82 8 4 23 5 Oui 20 17 2 13 76 5 Centres ETP devraient se trouver id alement l h pital Non 35 30 2 4 23 5 Oui 81 69 8 13 76 5 Centres ETP devraient se trouver id alement en ville Non 57 49 1 4 23 5 Oui 59 50 9 13 76 5 Temps que le patient peut consacrer un programme ETP 1 heure 40 36 7 7 41 2 1 2 journ e 64 58 7 9 52 9 1 jour 5 4 6 1 5 9 Manquant 7 0 Envoi des patients en programme d ETP Non 107 92 2 6 35 3 Oui 9 7 8 11 64 7 Si oui nb de p
106. ogie Professeur Fran ois DAP Professeur Gilles DAUTEL Professeur Etienne SIMON 51 Section PATHOLOGIE CARDIO RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1 sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET 3 sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT Professeur Thierry FOLLIGUET 4 sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV 52 Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1 sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN BIROULET 3 sous section N phrologie Professeure Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 sous section Urologie Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 Section M DECINE INTERNE GERIATRIE ET CHIRURGIE GENERALE 1 sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeure Gisele KANNY Professeure Christine P
107. olaire et 94 1 d entre eux ont des patients porteurs de PAI Tableau 2 Tableau 2 les m decins interrog s et leurs patients allergiques M decins g n ralistes Allergologues Nombre de 0 5 76 5 88 115 11 8 2 17 patients 5 10 19 1 22 115 11 8 2 17 poss dant une trousse gt 10 4 3 5 115 76 5 13 17 d urgence allergique Prescription de la trousse d urgence au cabinet 79 1 91 115 94 1 16 17 Formation des patients cette trousse au cabinet 71 6 83 116 94 1 16 17 Nombre de m decins ayant le temps pour l ETP la trousse d urgence 54 3 63 116 70 6 12 17 Nombre de m decins jugeant l ETP r alis e au cabinet suffisante 46 6 54 116 29 4 5 17 Pr sence de patients craignant l injection d adr naline dans patient le 43 1 50 116 82 4 14 17 Pr sence de patients qui n ont pas inject l adr naline alors que Vindication se posait dans patient le 10 3 12 116 52 9 9 17 Connaissance des PAI 48 3 56 116 100 17 17 Si oui pr sence de patients porteurs de PAI pour allergie dans la patient le 80 4 45 56 94 1 16 17 45 3 3 3 Les m decins et l ETP Les m decins g n ralistes Les m decins g n ralistes d clarent avoir suivi une formation en ETP pour 10 3 d entre eux et 56 7 des m decins non form s sont int ress s p
108. on et utilisation de l adr naline notamment Il s agit d un questionnaire testant les connaissances du m decin sur le traitement de l anaphylaxie remplir avant et apr s avoir b n fici du programme d ETP Sur les 82 m decins interrog s 26 m decins ont test le programme et ont augment leur score concernant les r ponses au questionnaire initial passant de 34 68 de bonnes r ponses notamment en rapport avec l adr naline auto injectable 95 des participants sont satisfaits du programme et se sentent plus l aise dans la prise en charge de l anaphylaxie alimentaire Sur l chantillon de m decins ayant r pondu au questionnaire initial 23 des m decins interrog s n incluent pas l adr naline dans la trousse d urgence d un patient anaphylactique alimentaire Sur l chantillon de m decin ayant test le programme 81 n ont pas de stylo d adr naline pour la d monstration sur leur lieu de travail 23 d entre eux sont capables de faire une d monstration correcte de l auto injection d adr naline avant le programme contre 85 apr s le programme Un autre article am ricain repose sur une enqu te destin e aux p diatres am ricains concernant le diagnostic et la prise en charge de l anaphylaxie alimentaire 44 Le cas clinique d un enfant ayant pr sent une r action anaphylactique suite ingestion d arachide est envoy par mail 1130 p diatres Quatre cent soixante
109. ou d une exp rience rapport e par crit d au moins deux ans dans un programme d ducation th rapeutique Le programme Le programme concerne sauf exception r pondant un besoin particulier expliciter une ou plusieurs des trente affections de longue dur e exon rant du ticket mod rateur ALD 30 ainsi que l asthme et les maladies rares ou un ou plusieurs probl mes de sant consid r s comme prioritaires au niveau r gional Le programme s appuie sur des donn es disponibles relatives son efficacit potentielle Ces donn es sont fournies Les objectifs du programme sont d finis de m me que les crit res de jugement de son efficacit crit res cliniques y compris qualit de vie autonomie crit res psycho sociaux recours au syst me de soins et ou biologiques La population cible est d finie notamment en termes d ge de gravit de la maladie et le cas ch ant de genre de crit res de vuln rabilit et de particularit s g ographiques Le programme d crit une proc dure permettant de d finir pour chaque patient des objectifs ducatifs partag s et un programme d ducation th rapeutique personnalis Il existe un dossier d ducation th rapeutique sur support papier ou informatique Les modalit s du programme sont d crites Le cas ch ant les outils p dagogiques sont d crits Le programme d crit une proc dure permettant l valuation de l atteinte des objectifs fix s en commun avec le
110. our votre accueil et de m avoir fait aimer l allergologie Mme Kanny Mme Morisset Sophie Maxime Daniela vos enseignements m ont t plus que profitables Service de P diatrie CH Lun ville du Dr Aubert Mme Aubert merci pour votre accueil et de m avoir fait confiance durant le stage qui cl turait mon internat Service d Allergologie CH Epinal du Dr Beaudouin Tant d avantages travailler dans votre service enseignement de haut vol en allergologie mulation intellectuelle quipe agr able et attachante recrutement exceptionnel Pour cela je reste encore un peu parmi vous Un grand merci Dr Beaudouin Dr Renaudin Dr Pontier Dr Waton pour tout ce que vous m avez appris et je souhaiterais souligner le privil ge de pouvoir solliciter pour avis expert Mme le Pr Moneret Vautrin tellement disponible pour nous autres jeunes m decins et l en remercier Un grand merci galement ALLERGOLOR et au Service d Epid miologie Clinique du CHU de Nancy pour leur aide pr cieuse 12 A mes parents que j aime de tout mon cceur et a qui je d die ce travail A Marie Claude pour votre gentillesse et votre patience A R my parce que nous deux c est vident A Alice ma petite danseuse princesse A Jeff si tu vas encore chez le coiffeur tu n auras plus rien sur le caillou A Ken Blandine Kylian Clara parce que la famille c est sacr A Nico day n nite A mes savanes Anne Laure Julie Rava Audrey Lud
111. ous section Dermato v n r ologie Docteure Anne Claire BURSZTEJN 4 sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique brdlologie Docteure Laetitia GOFFINET PLEUTRET 51 me Section PATHOLOGIE CARDIO RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 4 sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Docteur St phane ZUILY 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE GENERALE 1 sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Docteure Laure JOLY 54e Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 3 sous section Docteur Olivier MOREL 5 Sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER MA TRE DE CONFERENCE DES UNIVERSIT S DE M DECINE GENERALE Docteure Elisabeth STEYER MA TRES DE CONFERENCES 5 me Section SCIENCES CONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 19 Section SOCIOLOGIE D MOGRAPHIE Madame Jo lle KIVITS 40 Section SCIENCES DU MEDICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 Section M CANIQUE G NIE M CANIQUE GENIE CIVIL Monsieur Alain DURAND 61 Section GENIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK 64 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Madame Marie Claire LANHERS
112. prise en charge de l allergie et que l acc s la consultation sp cialis e est limit L article parle de la cr ation d un service de m decine g n rale tourn vers la prise en charge des patients allergiques Une tude est r alis e par un m decin g n raliste sp cialis en pathologies respiratoires et une infirmi re sp cialis e en allergie Ils distribuent un 36 questionnaire aux patients allergiques concernant leur prise en charge Le d lai entre la premi re consultation pour allergie et le rendez vous chez le sp cialiste est de 18 11 jours La cr ation de ce genre de service est b n fique dans un pays ou 1 3 de la population est allergique et ou l acc s aux sp cialistes est limit e Un article de Hayman et Bansal 46 tudie les connaissances concernant adr naline auto injectable Un questionnaire destin a 60 patients porteurs d adr naline montre que seuls 2 adultes et 16 enfants savaient se servir de la seringue d adr naline Moins d un tiers des patients interrog s savent quand l utiliser Concernant les 50 m decins g n ralistes prescripteurs d adr naline auto injectable interrog s un seul sait l utiliser car a une histoire personnelle d anaphylaxie Aucun de ces m decins n a montr aux patients l utilisation de la seringue Tous les m decins g n ralistes connaissent les indications de l adr naline mais la plupart 26 50 ne jugent pas n cessaire que le patient se re
113. r naline haute dose entra nant leur mort Pour des cas de chocs anaphylactiques Pumphrey rapporte des doses trop lev es 1 mg IVD voire r p t es d adr naline intraveineuse ayant conduit la mort Parmi les d c s par anaphylaxie tudi s seuls 20 ont re u de l adr naline avant d tre en arr t cardiaque montrant un retard l injection d adr naline La m connaissance des dosages d adr naline par les m decins concernant le traitement du choc anaphylactique est confirm e par l article de Kastner 28 soulignant que peu de m decins connaissent les 2 dosages 0 15 mg et 0 30 mg Certains ne savent pas que la dose adulte 0 30mg doit tre prescrite aux enfants de plus de 30 kg Dans 6 tudes les m decins interrog s favorisent la voie sous cutan e voire intraveineuse au d triment de celle qui est recommand e intramusculaire Le d faut d ducation th rapeutique est fr quemment constat Dans l article de Pumphrey certains d c s taient dus une ducation th rapeutique la trousse d urgence insuffisante ou un entra nement inappropri Certains n avaient pas sur eux leur kit de secours 53 Dans l article de Kastner 28 10 tudes r v lent galement que les m decins ne donnent pas de conseils appropri s aux patients quant l utilisation du dispositif auto injectable Une tude montre que les auto injecteurs prescrits par les m decins traitants ne sont pas por
114. rer avoir le temps de faire de l ducation cette trousse L ducation faite au cabinet est insuffisante pour 53 4 d entre eux Des craintes de patients l utilisation de la seringue d adr naline auto injectable sont rapport es chez 43 1 des m decins interrog s Des patients n ont pas r alis l injection d adr naline alors que l indication se posait chez 10 3 des m decins 44 Les PAI en milieu scolaire sont connus par 48 3 des m decins g n ralistes interrog s Parmi eux 80 4 ont des patients allergiques porteurs d un PAI Onze m decins g n ralistes 9 48 poss dent plus de 3 patients porteurs d un PAI pour urgence allergique Tableau 2 Les allergologues Les allergologues prescrivent les trousses d urgence de leurs patients allergiques et les forment eux m mes l utilisation des m dicaments contenus dans cette trousse 16 17 interrog s soit 94 1 Les m decins interrog s disent avoir le temps de faire de l ducation cette trousse pour 70 6 d entre eux Le m me pourcentage pense que l ducation faite au cabinet est insuffisante Des craintes de leurs patients l utilisation de la seringue d adr naline auto injectable sont rapport es chez 82 4 des allergologues interrog s Des patients n ont pas r alis l injection d adr naline alors que l indication se posait pour 52 9 des allergologues L ensemble des allergologues connait les PAI en milieu sc
115. res l administration de l adr naline auto injectable 12 2 3 3 1 Objectif du PAI 19 L objectif est d harmoniser les conditions d accueil en collectivit des enfants atteints de maladie chronique avec l exemple des allergies alimentaires en offrant un cadre et des outils susceptibles de r pondre la multiplicit des situations individuelles rencontr es Cela permet aux enfants et adolescents concern s de suivre leur scolarit ou d tre accueillis en collectivit tout en b n ficiant de leur traitement de leur r gime alimentaire d assurer leur s curit et de compenser les inconv nients li s leur tat de sant Le PAT organise les soins dans le cadre de l urgence traitement m dical et soins d urgence d finit les personnes pr venir et pr cise les signes d appel de l allergie alimentaire Il pr cise aussi les am nagements p dagogiques 33 2 3 3 2 Cadre juridique 19 Le PAI est un dispositif disponible en France et unique en Europe Le temps scolaire est g r par l ducation nationale Les maternelles cr ches et haltes garderies sont du ressort de la protection m dicale infantile PMD et le temps p riscolaire centre de loisirs restauration scolaire rel ve des mairies Les responsabilit s sont discuter en fonction de la diligence de chaque partie Il convient de consid rer l enfant et sa capacit de discernement la famille le m decin l infirmi re sco
116. ription d adr naline intra musculaire auto injectable du moins chez enfant 12 26 La prescription d adr naline est inutile dans les situations b nignes comme l ecz ma ou l urticaire une injection d adr naline dans ces situations n apporte rien 25 28 Posologies de l adr naline dans l anaphylaxie La dose recommand e est de 0 01 mg kg en intra musculaire pouvant tre r p t toutes les 5 10 minutes 12 1 Les dispositifs commercialis s en France s utilisent dans la cuisse la dose de 0 15 mg pour des poids inf rieurs 30 kg et 0 3 mg pour des poids au del 1 Voie d administration recommand e La voie intra musculaire a une efficacit sup rieure aux autres voies selon Simons ef al 27 La voie intraveineuse peut tre employ e pour chocs s v res mais les effets secondaires sont importants La voie inhal e a prouv son inefficacit chez l enfant La voie sub linguale n est pas indiqu e car par cette voie la dose efficace est largement sup rieure la dose toxique 1 La voie d injection intramusculaire permet une biodisponibilit rapide avec un pic plasmatique atteint en 10 minutes apr s l administration et la dur e d action de l adr naline est plus longue 12 Simons et al comparent dans leur article 27 la voie sous cutan e retrouvant un taux maximum plasmatique d adr naline 1802 214pg ml en 43 14 min en moyenne chez 9 enfants con
117. s coles ne sont pas form s la prise en charge de r actions allergiques aig es 54 Il y a galement un d faut d information du patient allergique par les m decins g n ralistes et les urgentistes sur la prise en charge de l anaphylaxie les m thodes d viction de l allerg ne et un plan de soin et des instructions crites concernant le stylo d adr naline ne sont pas toujours remis Il en d coule une diminution de la qualit de vie du patient allergique avec restriction des activit s sociales go ter d anniversaire voyages scolaires frustration des mesures d viction de l allerg ne anxi t de la maladie rejet des autres 2 4 2 2 D faut d utilisation d adr naline Le d faut de prescription est remarquable Dans l article de Kastner et al le d faut de prescription d adr naline pour une indication de choc anaphylactique est soulign Il est not plus facilement une carence de prescription chez des jeunes m decins ou des internes que chez des m decins seniors 28 Des r ticences l injection par la famille le corps m dical les pompiers sont fr quentes Selon un article de Ranc 25 l adr naline prescrite est sous utilis e Une tude multicentrique sur 43 cas de chocs anaphylactiques retrouve l utilisation d adr naline dans seulement 40 des cas contre 80 pour celle de la corticoth rapie intraveineuse Un article de Bidat 55 pr sente trois observations co
118. s questionnaires pour lesquels les m decins ont coch plus de deux items 3 3 4 1 Freins Parmi les freins propos s dans le questionnaire m connaissance des centres d ETP distance des centres difficult s de prises de rendez vous programmes trop prenants pour le patient 95 9 des m decins g n ralistes et 40 des allergologues ont plac la m connaissance des centres ETP comme tant le premier frein l envoi des patients en programme d ducation th rapeutique La distance est le frein class en premi re place pour 53 3 des allergologues Parmi les freins exprim s librement les m decins g n ralistes citent deux reprises la d l gation l allergologue de l ducation th rapeutique du patient la trousse d urgence allergique Trois m decins g n ralistes disent duquer de mani re suffisante leurs patients eux m mes Un m decin cite le manque de disponibilit des patients se rendre en programme d ETP deux m decins g n ralistes citent l absence de recrutement de patients anaphylactiques dans leur patient le Un m decin allergologue hospitalier souligne la lourde charge de l information donner au patient qui l on propose un programme d ETP prenant une place difficilement g rable en consultation d allergologie 3 3 4 2 Leviers Afin de faciliter l acc s l ETP et parmi les items propos s proximit prise de rendez vous facilit e meilleure visibilit du centre e
119. sponibilit l accessibilit conseiller l hospitalisation apr s une r action allergique s v re et pr ciser dans le dossier du patient l information et les recommandations remises 25 2 3 2 2 L inhalation de b ta2 mim tique courte dur e d action L asthme aigu grave est la principale cause de d c s li e l anaphylaxie alimentaire En France les statistiques officielles de mortalit font tat d environ 2 000 d c s annuels par asthme aig grave 34 On estime qu entre 4 8 des patients asthmatiques ont une allergie alimentaire associ e Bien que la r elle pr valence de l asthme caus e par l allergie alimentaire soit m connue on estime que les sympt mes respiratoires induits par l allergie alimentaire sont pr sents chez environ 2 29 des enfants asthmatiques lors des tests de provocation orale 35 Compte tenu du risque de survenue d une crise d asthme aigu grave par anaphylaxie lorsqu il existe un asthme associ l allergie et quel que soit l allerg ne en cause un traitement par b ta2 mim tique de courte dur e d action est indiqu dans la trousse d urgence du patient allergique asthmatique 35 En effet les effets d un b ta2 mim tique inhal de courte dur e d action sur l am lioration de la saturation et la fraction d jection ventilatoire sont meilleurs qu avec l adr naline intra musculaire De plus l adr naline seule n est pas toujours suffisante com
120. stade de la maladie ge existence de poly pathologies Les comp tences acqu rir par le patient Le contenu des s ances d ducation th rapeutique Les adaptations du format selon les besoins sp cifiques de la population Les professionnels de sant concern s et les autres intervenants Les modalit s de coordination de tous les professionnels impliqu s La planification et l organisation des offres d ETP et des s ances d ETP Les modalit s d valuation individuelle des acquisitions et des changements 9 2 1 5 Comment proposer et la r aliser ETP Une offre d ETP s adapte en termes de moyens et de dur e aux besoins d ducation du patient Elle comprend Une s ance individuelle d laboration du diagnostic ducatif ou son actualisation pour identifier les besoins et les attentes du patient formuler avec lui les comp tences acqu rir et les priorit s d apprentissage Des s ances d ducation th rapeutique collectives ou individuelles ou en alternance pour l acquisition des comp tences d auto soins et la mobilisation ou l acquisition de comp tences d adaptation et leur maintien 20 Une s ance individuelle d valuation des comp tences acquises des changements mis en ceuvre par le patient dans sa vie quotidienne et du d roulement du programme individualis Une coordination des professionnels de sant impliqu s dans la prise en charge de la
121. sympt mes associ s aux d c s par allergies alimentaires sont surtout le bronchospasme 90 des cas alors qu il s agissait plus souvent du collapsus pour les m dicaments et les venins d hym nopt res 70 des cas 1 23 2 2 2 Epid miologie de l anaphylaxie Les donn es pid miologiques sont peu nombreuses et l incidence exacte de l anaphylaxie n est pas connue 1 De nombreuses tudes tendent estimer l incidence et la pr valence de l anaphylaxie afin de pouvoir en am liorer la prise en charge 15 Aux tats Unis l incidence de l anaphylaxie est de 7 6 cas pour 100 000 personnes et par an Elle est responsable de 150 200 d c s annuels Au Danemark l tude r trospective sur 13 ans et chez 48 000 personnes conduite par Sorensen ef al 16 enregistre 20 cas ce qui repr sente une incidence annuelle de 3 2 cas pour 100 000 habitants par an En France l incidence annuelle de l anaphylaxie est estim e par Moneret Vautrin en 1995 2 05 cas pour 100 000 habitants 17 Cette incidence de l anaphylaxie est vraisemblablement sous estim e 1 En effet l EAACI value l incidence de l anaphylaxie chez les adultes 30 personnes sur 100000 par an La pr valence des anaphylaxies risque l tal a t estim e 5 15 pour 100000 12 Une tude fran aise a estim que l anaphylaxie s v re concernait une personne sur 1000 poss dant un protocole de soins 18 Concernant l allergie en milieu s
122. t t accept s par l Agence R gionale de Sant Lorraine conform ment au d cret n 2010 904 du 2 ao t 2010 relatif aux conditions d autorisation des programmes d ducation th rapeutique du patient Annexe 1 Quelle place ces programmes ont ils dans la prise en charge actuelle de ces patients Sont ils un recours vident pour les m decins de ville Nous utiliserons un questionnaire adress aux m decins g n ralistes et allergologues lorrains pour nous aider r pondre ces interrogations et r aliserons une tude descriptive transversale l aide de ce questionnaire Notre objectif est de faire un tat des lieux de la prise en charge des patients haut risque allergique en mati re d ducation th rapeutique du patient ETP chez les m decins g n ralistes et allergologues en Lorraine Secondairement il nous sera int ressant d identifier les freins et leviers au recrutement des patients dans les programmes d ETP adress s aux patients anaphylactiques 17 2 JUSTIFICATION DU TRAVAIL 2 1 L ducation th rapeutique du patient ETP 2 1 1 D finitions Selon OMS l ETP vise aider les patients acqu rir ou maintenir les comp tences dont ils ont besoin pour g rer au mieux leur vie avec une maladie chronique 3 comme en fait tat le rapport de l OMS Europe publi en 1996 nomm Therapeutic patient education Continuing Education programmes for Health Care Providers in the field of C
123. t s en permanence par les patients et ces patients sont moins inform s et duqu s l utilisation de la trousse d urgence que les patients suivis par des allergologues Il existe galement des d faillances dans la d monstration de l utilisation du stylo auto injecteur pour l injection en appuyant avec le pouce pour ANAPEN ou le maintien de l aiguille dans le muscle pendant plus de 5 secondes 40 3 ETUDE 3 1 Objectif L objectif principal de notre tude est de faire un tat des lieux de la prise en charge des patients haut risque allergique en mati re d ducation th rapeutique du patient ETP en m decine de ville en Lorraine Nous avons men cette tude a l aide d un questionnaire adress aux m decins g n ralistes et allergologues lorrains Un objectif secondaire sera d identifier les freins et leviers au recrutement des patients dans les programmes d ETP destin s aux patients anaphylactiques 3 2 Mat riel et m thodes 3 2 1 Population Tenant compte d un budget limit nous avons tir au sort 300 m decins sur les 2265 m decins g n ralistes install s en cabinet de ville en Lorraine Ce tirage au sort a t r alis partir de l annuaire t l phonique sur les Pages Jaunes en libre acc s sur internet en prenant un m decin sur sept et a t stratifi par d partement le nombre de m decins recrut s par d partement tait en proportion quivalente au nombre de m dec
124. t 3 Vos patients ont ils t form s l utilisation des m dicaments contenus dans la trousse d urgence oui non Vos patients voquent ils des craintes l utilisation de la seringue d adr naline oui non Avez vous des patients qui n ont pas r alis l auto injection d adr naline intra musculaire alors que l indication se posait oui non 2 Votre pratique Avez vous une formation en ducation th rapeutique du patient oui non Si non seriez vous int ress par une telle formation oui non Avez vous le temps de faire de l ducation la trousse d urgence oui non Pensez vous que l ducation th rapeutique l utilisation de la trousse d urgence faite au cabinet est suffisante pour l autonomisation du patient oui non 3 L ETP au cours de s ances d di es Connaissez vous les centres o l on peut adresser les patients pour s ances d ETP oui non 69 Selon vous les centres d ETP devraient se trouver id alement A l h pital noui non En ville oui non Quel temps pensez vous que le patient peut consacrer a un programme d ducation th rapeutique 1 heure 1 2 journ 1 jo
125. t dans le choix des traitements n cessaires selon la symptomatologie pr sent e 12 Il donne une conduite tenir en cas d accident au patient lui m me mais surtout l entourage ou toute personne pr sente sur place au moment de l accident si le patient n est pas en mesure de s administrer le traitement Les indications modalit s et posologies du traitement d urgences doivent y tre inscrites clairement Le protocole d action se doit avant tout d tre simple d utilisation 21 Sa mise en place n cessite une ducation th rapeutique du patient allergique et de son entourage la reconnaissance de la r action allergique l viction de l allerg ne et l administration du traitement d urgence Des s ances d apprentissage mais aussi de renforcement et rappel des connaissances sont indispensables 12 Nous rapportons 3 articles consacr s au b n fice apport par la mise en place d un protocole de soins Selon Guevara et al il existe un b n fice de l ducation th rapeutique incluant l utilisation d un plan d action dans la pathologie asthmatique Les b n fices portent sur la fonction respiratoire les activit s physiques et les visites aux urgences 22 Une tude anglaise cas t moins r alis e sur 747 enfants allergiques l arachide et aux fruits coques a apport la preuve d un b n fice du protocole d urgence Il diminue la fr quence de r cidive des r
126. t information des m decins 71 3 des m decins g n ralistes et 56 3 des allergologues mettent en premi re place l information des m decins concernant les centres d ETP Pour 60 5 des m decins g n ralistes et 29 4 des allergologues la proximit des centres est en premi re place Parmi les leviers cit s spontan ment par les m decins un m decin souligne l implication meilleure du m decin g n raliste ayant un int r t particulier pour l allergologie Un autre propose une information au grand public qui pourrait alors lui m me faire une demande d int gration un programme aupr s de son m decin Une possibilit de planifier les s ances la guise du patient et un large choix d horaires et dates sont galement sugg r s 47 3 4 Discussion 3 4 1 Echantillon des m decins interrog s Les deux groupes n tant pas homog nes et l effectif des allergologues tant faible il n tait pas pertinent de comparer les deux groupes 3 4 2 Int r t port l tude Le taux de retour des questionnaires chez les g n ralistes de 39 19 est tr s satisfaisant compte tenu de la faible fr quence de l anaphylaxie dans la population g n rale de 2 05 cas pour 100000 habitants en France 17 et prouve un int r t certain des m decins g n ralistes pour la discipline qu est l allergologie 3 4 3 Recrutement de patients a risque anaphylactique Les m decins g n ralistes ont pour 76 5 d entr
127. tique par les m decins g n ralistes et allergologues faite aux patients atteints d anaphylaxie n cessitant le port d une trousse d urgence et secondairement d identifier les leviers et freins des m decins l orientation du patient vers un programme d ducation th rapeutique hospitalier Mat riel et m thodes Il s agit d une tude descriptive transversale quantitative qui repose sur l envoi d un questionnaire aux m decins concern s Le questionnaire a t envoy 300 m decins g n ralistes lorrains recrut s par tirage au sort au hasard de l annuaire t l phonique avec Stratification par d partement et aux 50 allergologues inscrits au r seau ALLERGOLOR R sultats Plus d un tiers des m decins interrog s a r pondu au questionnaire 38 des g n ralistes et 34 des allergologues Les m decins g n ralistes ont peu de patients allergiques poss dant une trousse d urgence 76 5 en ont entre 0 et 5 La prescription de la trousse d urgence et la formation l utilisation de cette trousse est r alis e par plus de 70 des m decins g n ralistes interrog s Ils sont 46 6 juger la pratique de l ETP au cabinet suffisante Le frein principal a l orientation de patients aux programmes d ETP du patient allergique est la m connaissance de ces programmes 95 9 des m decins g n ralistes 40 des allergologues Le levier qui appara t identifi comme le plus important par les m decins est en miroir
128. tre un taux plasmatique maximum 2136 351pg ml en 8 2 min en intra musculaire chez 8 enfants La voie intra musculaire est donc pr f rable Site d injection pr f rentiel dans l anaphylaxie Il est d montr qu une injection dans la cuisse au niveau du muscle vaste lat ral du quadriceps permet d atteindre plus rapidement le pic d adr naline compar e avec un site d injection dans le bras 12 1 Dispositifs auto injectables 12 1 28 29 L utilisation des ampoules d adr naline reconstituer n est pas recommand e les parents perdent du temps et la dose administr e n est jamais constante L utilisation du dispositif auto injectable n est pas consid r e comme un acte m dical d apr s l avis du Conseil national de l ordre des m decins du 31 ao t 2000 Il se conserve temp rature ambiante Les dispositifs auto injectables sont plus r sistants au froid extr me en comparaison avec une exposition une chaleur intense La prescription de deux stylos est utile car les erreurs d injection l absence de r ponse la premi re dose sont possibles Il est n cessaire de v rifier les dates de p remption des seringues auto injectables L article de Simons et al recommande l utilisation d auto injecteurs non p rim s Cependant si le seul 29 stylo disponible est p rim il peut tre utilis tant qu il n y a pas de d coloration ni e pr cipitation apparente car le rapport b n fice r
129. ue les objectifs tels que d finis dans l annexe le programme en terme de sant d adaptation et d autonomie de ceux ci sont atteints Cette valuation faite en interne dans l tablissement par l quipe de coordination sp cialis e en valuation permettra la r daction d un rapport utilisable pour une valuation externe l tablissement La transparence Lister les ventuelles sources de financement du programme en pr cisant pour chaque source le montant du financement Mise disposition du personnel par le CHU gr ce au financement MIGAC Les laboratoires pharmaceutiques financent les outils de d monstration utilis s dans le cadre des ateliers et des supports d information Nous avons en projet qu ils financent des outils ducatifs 61 R sum du programme d ETP Description du programme Ecole de l Atopie Education th rapeutique pour les patients atopiques porteurs d allergie s alimentaire s haut risque anaphylactique et leur famille Un besoin de sant identifi La pr valence de l allergie alimentaire a beaucoup augment ces derni res ann es chez l enfant Les formes graves mettant en jeu le pronostic vital sont plus fr quentes entrainant consultations et hospitalisations absent isme scolaire et professionnel La pr vention de l anaphylaxie s v re est essentielle Elle repose sur 1 la connaissance et l application du r gime d
130. ur Envoyez vous des patients en programme d ETP oui non Si oui combien en avez vous envoy 0 1 2 3 gt 3 L ont ils men bout oui non Les patients ont ils t satisfaits de leur programme oui non Si non quels sont pour vous les freins pour une orientation vers un centre d ETP Classez les items par ordre d importance M connaissance des centres d ETP et des programmes d ETP Distance trop importante entre les centres d ETP et le cabinet Inaccessibilit des centres difficult s de prise de rendez vous Programme trop prenant pour le patient SPACES CRE CIS ST ug RS die et dd 2 Qu est ce qui selon vous faciliterait l acc s d ETP Classez les items par ordre d importance Proximit Prises de rendez vous facilit es 70 Annexe 5 R sultats statistiques bruts Tableau 1 Descriptif des caract ristiques des m decins n 133 Votre exercice Type de m decin M decin g n raliste Allergologue Age en ann es Sexe Manquant Homme Femme Anciennet d installation Pratique Manquant Urbaine semi rurale Rurale Vos patients allergiques moy ET m diane Qi Q3 min max 116 87 2 17 12 8 133 50 9 9 2 53 0 44 0 58 0 26 0 66 0 1 93 70 5 39 29 5 129 19 6 10 7 22 0 10 0 29 0 0 0 39 0 1 74 56 1 33 25 0 25 18 9 Distance lieu d exercice et centre ETP en Allergologie Formation des patients l utilisation des m dicaments
131. vation de l estime de soi Il vise rendre le patient auto vigilant c est dire capable d appr cier de d crire les modifications de son tat et de distinguer les signes d alerte En ce sens il devient un patient sentinelle Ces comp tences font partie des comp tences d adaptation 4 Comp tences de raisonnement et de d cisions Les patients porteurs de maladie chronique doivent r soudre diff rents probl mes Leur r solution ne peut tre acquise uniquement par l application de protocoles syst matiques tant la variabilit individuelle et contextuelle est grande Il faut donc s appuyer sur un entra nement au raisonnement r alis de fa on progressive individualis e continue it rative La prise en compte de l exp rience du patient est un l ment majeur de cet apprentissage qui vise l aider optimiser ses propres proc dures C est ces conditions que des comp tences de d cisions peuvent tre r ellement op ratoires Ces comp tences font galement partie des comp tences d adaptation 4 Comp tences d auto soins Les gestes en cas d urgence allergique vitale appel au SAMU auto injection intra musculaire d adr naline inhalation de salbutamol en chambre d inhalation ne s improvisent pas Seule la participation des ateliers pratiques d entra nement ses gestes peut aider surmonter les peurs lever les croyances et aboutir une dext rit permett
132. y of Allergy and Clinical Immunology EAACD l anaphylaxie est une r action d hypersensibilit g n ralis e ou syst mique engageant le pronostic vital 12 En 2005 le National Institute of Allergy and Infectious Disease NIAD et le Food Allergy and Anaphylaxis Network FAAN se sont r unis pour la seconde fois pour r fl chir une d finition de l anaphylaxie et de ses crit res diagnostiques Les pays d Am rique du Nord l Europe et l Australie taient repr sent s 13 L anaphylaxie est une r action allergique syst mique s v re potentiellement l tale qui survient brutalement apr s un contact avec une substance allerg nique La d finition retenue par le NIAD et le FAAN est une r action allergique s rieuse de survenue rapide pouvant causer la mort 2 2 1 2 Clinique L EAACI d crit pr cis ment la symptomatologie clinique de l anaphylaxie Les sympt mes apparaissent dans les 2 heures apr s l exposition un allerg ne voire fr quemment dans les 30 minutes en cas d allerg ne alimentaire ou m me plus rapidement en cas de piq re d hym nopt re ou d injection intraveineuse de m dicament L anaphylaxie est un syndrome syst mique s v re entra nant des manifestations respiratoires et ou cardiovasculaires et ou des signes tels que le stridor le wheezing ou l hypotension art rielle Sans traitement la r action peut rapidement progresser et entra ner des mani

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