Prise en charge des patients sous substitution rénale – 1re partie
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1. viter les abords vasculaires temporaires An mie Le diagnostic d an mie dans l insuffisance r nale chro nique est d fini par un taux d h moglobine Hb lt 13 0 g dl chez l homme et lt 12 0 g dl chez la femme Une an mie r nale est fr quente chez les patients en ESRD et peut tre imput e physiopathologiquement une carence en rythropo tine et en fer L an mie peut persister m me apr s transplantation Une grave an mie Hb lt 9 0 g dl va de pair avec mortalit accrue davantage de compli cations cardiovasculaires hypertrophie ventriculaire gauche et moins bonne qualit de vie elle doit donc ab solument tre trait e 14 L examen comporte anamn se recherche d h morragie infection formule sanguine avec r ticulocytes ferritine Figure 5 Exemple cath ter auriculaire tunnelis dans la v jugulaire gauche saturation de la transferrine vitamine B12 et acide fo lique Avant et pendant un traitement par rythropo tine erythropoiesis stimulating agent ESA il est in dispensable que les r serves de fer soient pleines Au stade CKD 5 une th rapie martiale est recommand e avec une saturation de la transferrine lt 25 30 et une Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 249 Tableau 5 Tableau 4 Aliments riches en phosphate Charcuterie cervelas saucisse griller charcuterie en tranches Fromages sauf fromage blanc mozzarelle Rivella colas Grains entier pain c2. pour les tumeurs cutan es non m lanomes les lym phomes post transplantation PTLD et les cancers du rein de l adulte Ce qui fait que la pr vention et le d pis tage jouent un r le important tab 3 9 Immunosuppresseurs les plus importants m canismes d action et effets ind sirables M canisme d action Antim tabolite de l ADN Principe actif nom d pos Azathioprine Imurek Azarek Azaimun Mycoph nolate mof til MMF Antim tabolite de la synth se CellCept Myfortic Myfenax des purines Mycophenolat Mofetil Teva Mycophenolat Mofetil Sandoz Ciclosporine CyA Inhibiteur de la calcineurine Sandimmun neoral Tacrolimus Inhibiteur de la calcineurine Prograf Advagraf Sirolimus Rapamunef Inhibiteur de la mTOR Ev rolimus Certican Inhibiteur de la mTOR Tableau 3 Effets ind sirables les plus importants An mie leuco thrombop nie tumeurs cutan es An mie leuco thrombop nie sympt mes gastro intestinaux N phrotoxicit hypertension hyperlipbid mie diab te hyperkali mie hypomagn si mie hyperplasie gingivale hirsutisme alop cie N phrotoxicit hypertension hyperlipid mie diab te plus souvent que la CyA hyperkali mie hypomagn si mie hyperplasie gingivale hirsutisme alop cie plus souvent que la CyA An mie leuco thrombop nie hyperlipid mie retard de cicatrisation des plaies An mie leuco thrombop nie hyperli
3. lt 300 500 ng ml 15 16 A cause de sa meil leure efficacit et de l absence d effets ind sirables gas tro intestinaux la pr f rence est donn e la substitu tion de fer par voie intraveineuse Le traitement par fer et ESA s est de plus en plus individualis la r gle dit de ne pas d passer un taux d Hb de 11 5 g dl 16 Si ces mesures ne corrigent pas suffisamment l an mie d autres examens diagnostiques doivent tre envisag s par ex gastroscopie coloscopie Le traitement de lan mie r nale y compris administration de fer et d ESA est incorpor dans la prise en charge globale des patients CURRICULUM en HD Chez les patients en DP et apr s transplantation r nale une bonne coordination entre le m decin de pre mier recours et le centre de dialyse a tout son sens pour le suivi th rapeutique Sels min raux et os Plus l insuffisance r nale progresse plus il y a d ano malies des sels min raux et des os qui vont au del du concept classique de lost opathie r nale et ont g n r le concept de chronic kidney disease related mineral and bone disorders CKD MBD 17 Apr s puisement des m canismes compensatoires les patients en ESRD ont une hyperphosphat mie souvent accompagn e d une hypocalc mie De nombreux aliments contiennent du phosphate tab 4 et la r duction de l apport de phosphate alimentaire est une importante contribution au contr le de la phosphat mie Aussi bie
4. CURRICULUM Prise en charge des patients sous substitution r nale 1 partie Technique de substitution r nale aspects sp cifiques de la dialyse arr t de la dialyse Robert Schorn2 Martina Pechula Thut J rg Bleisch a Nephrologie und Dialysezentrum Spital Zollikerberg Zollikerberg Medizinische Klinik Spital Lachen Lachen Quintessence Il y a 3 techniques de substitution r nale pour les patients en insuffi sance r nale terminale h modialyse HD dialyse p riton ale DP et transplantation r nale TPL R La d cision pour l une ou l autre de ces techniques est prise individuellement La prise en charge m dicale de ces patients est complexe elle exige une communication intensive entre tous les m decins intervenants Le diagnostic et le traitement des probl mes m dicaux des transplant s r naux surtout doivent tre coordonn s avec le centre n phrologique Chez les patients sous HD an mie hypertension calcium phosphates et potassium sont r guli rement examin s 3 fois par semaine lors de PHD et trait s Pour ceux sous DP et les transplant s le m decin traitant est davantage sollicit pour la prise en charge de ces probl mes En raison du vieillissement de la population et des pro gr s de la m decine le nombre de personnes ayant be soin d une technique de substitution r nale en raison de leur insuffisance r nale terminale end stage renal disease ESRD a augment ce
5. a transplantation phase initiale les infec tions de plaies de sondes urinaires herp tiques et pneu monies sont les plus fr quentes A cette phase initiale ce sont les infections bact riennes qui dominent mais par la suite apparaissent des infections virales et opportu nistes Pneumocystis jiroveci cytom galovirus virus d Epstein Barr Aspergillus cryptocoques toxoplasmose Listeria En cas de suspicion d infection bact rienne apr s cultures compl tes une antibioth rapie est mise en route plus t t que chez les patients non immunosup prim s dans le doute surtout la phase initiale post TPL R il faut envisager une hospitalisation sans d lai Apr s une TPL R les vaccins vivants sont contre indi qu s rub ole rougeole oreillons fi vre jaune typho de et tuberculose ces vaccinations doivent donc se faire avant la transplantation Une indication vaccinale g n rale apr s TPL R partir du 6 mois est donn e pour t tanos dipht rie grippe et chez les patients risque pneumocoques Une protection vaccinale suffisante doit tre assur e avant les voyages lointains Certains m dicaments ou certaines substances ont une influence sur l effet des immunosuppresseurs utilis s Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 246 Tableau 1 Interactions cliniquement significatives avec influence sur les iImmunosuppresseurs ciclosporine tacrolimus sirolimus v rolimus s lection M dicaments ay
6. ant un effet potentialisateur de l immunosuppression cliniquement significatif Antibiotiques antimycotiques Macrolides rythromycine clarithromycine Azol s fluconazole itraconazole voriconazole Antihypertenseurs antiarythmiques v rapamil diltiazem Aliments jus de grapefruits seulement ciclosporine A jus de pommes seulement sirolimus M dicaments ayant un effet att nuateur de l immunosuppression cliniquement significatif Antibiotiques tuberculostatiques isoniazide rifampicine caspofungine M dicaments effet central anti pileptiques barbituriques ph nytoine carbamaz pine Hypericum extrait de millepertuis Tableau 2 CURRICULUM tab 1 et il s agit donc de v rifier les interactions potentielles de tous ces m dicaments Les changements dans l immunosuppression y c le recours des g n riques ne doivent se faire qu avec l accord du n phro logue Le tableau 2 donne un aper u des immuno suppresseurs utilis s En raison du risque cardiovasculaire accru de ces pa tients un contr le ad quat des facteurs de risque cardio vasculaires est indiqu Les transplant s r naux ont en outre 4 fois plus de risque de tumeur que la population normale Apr s les accidents cardiovasculaires et les in fections les tumeurs sont la 3 cause de d c s 7 20 ans apr s la transplantation les d c s dus aux malignomes totalisent 26 8 Ce risque est nettement accru surtout
7. eurs elle est de 4 heures en moyenne Pour qu une dialyse soit efficace il faut un d bit sanguin suf fisant env 300 ml min assur soit par fistule art rio veineuse AV soit par cath t risme auriculaire tunne lis fig 3 FX Pour le risque d infection la fistule AV native est la meilleure voie vasculaire fig 4 FX suivie du shunt proth tique synth tique 12 Le cath t risme auriculaire tunnelis est une alternative pour une dialyse rapidement indispensable si les vaisseaux sanguins p riph riques sont en tr s mauvais tat et en cas de grave insuffisance cardiaque fig 5 O Ces cath ters sont remplis d une solution de blocage par ex h pa rine de mani re pr venir toute occlusion par caillots Toute utilisation des voies d abord cit es d autres fins par ex prises de sang doit tre vit e Aspects m dicaux choisis Mise en route de la dialyse A partir du stade 5 de chronic kidney disease CKD correspondant une filtration glom rulaire GFR lt 15 ml min les cons quences de l insuffisance r nale ne peuvent la plupart du temps plus tre ma tris es par les mesures conservatrices La d cision de la mise en route d une substitution r nale ne se base pas que sur la GFR elle d pend de nombreux facteurs et doit toujours tre prise en fonction de chaque patient individuellement Les tudes les plus r centes ne montrent aucun avan tage d une mise en route rapide 13 ce qui
8. fait que Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 248 CURRICULUM Cath ter auriculaire tunnelis Shunt proth tique Shunt de vaisseaux sous cutan synth tique natifs Cath ter dans V le tunnel s c Proth se rectiligne V Anse Sortie de la peau du cath ter Figure 3 proth tique Anastomose lat rale Illustration sch matique des plus fr quentes voies d abord pour la dialyse Les cath ters auriculaires tunnelis s sont introduits dans une veine centrale V et parcourent env 10 cm dans le tissu adipeux sous cutan Les proth ses synth tiques r alisent un shunt art rioveineux la plupart du temps au niveau du bras ou de la cuisse et sont implant es en l absence de vaisseaux ad quats pour un shunt natif Pour un shunt avec vaisseaux natifs une veine superficielle V est anastomos e une art re A Exemple shunt de Cimino natif l avant bras gauche chez des patients asymptomatiques en insuffisance r nale m me un stade avanc l indication la dialyse est pos e avec retenue Les patients souffrant d un syn drome cardior nal occupent une place part car ils peuvent profiter d une substitution r nale DP et HD pour contr ler l hypervol mie et l insuffisance car diaque des stades pr c dents de CKD Un transfert ra pide un n phrologue GFR lt 30 ml min ou prot inurie gt 1 g j sert pr parer soigneusement le patient une technique de substitution r nale et
9. i sion de l arr t de la dialyse est prise par le patient et son entourage social avec toute l quipe de traitement et son m decin de famille L ge du patient ses mala dies aigu s et chroniques son status nutritionnel et son environnement social influencent la d cision commune Une d pression traitable doit tre pr alablement exclue Apr s l arr t d une technique de substitution r nale le patient d c de 7 21 jours plus tard Aspects socio conomiques CHD ambulatoire co te env 75 000 francs par an plus les co ts de m dicaments qui se montent 5000 15 000 francs Selon la technique et la r alisation la DP peut tre 5000 10 000 francs meilleur march Au cours de ces 20 derni res ann es les co ts de la dialyse sont rest s pratiquement stables Les hospitalisations en tra nent logiquement des co ts plus lev s Remerciements Nous remercions le Dr Christoph Widmer FMH M decine interne Erlenbach d avoir lu ce manuscrit et nous avoir fait part de ses pr cieuses critiques Correspondance Dr Robert Schorn Medizinische Klinik Spital Lachen Oberdorfstrasse 41 CH 8853 Lachen robert schorn at spital lachen ch R f rences La liste compl te des r f rences num rot es se trouve sous www medicalforum ch Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 251
10. it qualit de vie mortalit cardiovasculaire co t et conservation de la capacit de travail et vaut mieux tout ge m me avanc que de rester avec HD ou DP sur la liste d attente pour une greffe 3 5 Le don de rein vivant a pris de l importance ces 10 derni res an n es En 2012 en Suisse 251 transplantations r nales ont t effectu es dont 96 provenant de donneurs vi vants Il est toujours possible de planifier une trans plantation id alement pr emptive savoir sans dia lyse pr alable Le sujet TPL R est trop vaste pour que nous puissions en pr senter tous les aspects ici ce qui fait que nous nous limiterons quelques points importants pour le m decin de premier recours Le suivi des patients trans plant s est complexe il exige une coop ration intensive entre toutes les disciplines impliqu es Ces patients n ont qu un rein qui fonctionne ils ont souvent une in suffisance r nale ce qui a une importance entre autres pour les doses de m dicaments et l administration de produits de contraste Les m dicaments administr s de m me que les comor bidit s pr sentes provoquent une immunosuppression avec tendance accrue aux infections qui apr s trans plantation sont la deuxi me cause de d c s apr s les accidents cardiovasculaires 6 Ces infections sont tr s diff rentes de celles dans la population normale en ma ti re d incidence d volution et de pathog nes Dans le mois suivant l
11. n la DP que PHD liminent le phosphate la DP tant nettement plus efficace du fait qu elle est continue Ces mesures ne sont plus suffisantes chez de nombreux patients en HD surtout avec la baisse de leur fonction r nale r siduelle ce qui fait qu il est indispensable de passer aux ch lateurs du phosphate Il en existe avec et sans potassium qui se diff rencient par leur puissance d action leur profil d effets ind sirables leurs interac tions et leur mode d emploi tab 5 Ils doivent g n ralement se prendre avec un repas Du fait que la plupart des ch lateurs du phosphate inhibent la r sorption d autres m dicaments par ex antibiotiques sp cialit s de fer hormones thyro diennes azol s et peuvent ainsi att nuer leur effet il est important de respecter un in tervalle entre leur prise et celle d autres m dicaments Pour corriger une carence en vitamine D il est possible d utiliser la 25 0H vitamine D native la 1 25 OH2 vita mine D active Calcitriol Renatriol ou l analogue de la vitamine D paricalcitol Zemplar 17 Le calcimi m tique cin calcet Mimpara est un autre principe ac tif destin au traitement de l hyperparathyro die qui a nettement fait diminuer le nombre de parathyro decto mies Le contr le de ces traitements se fait avec les dosages r guliers du calcium du phosphore de la phos phatase alcaline de la 25 0OH vitamine D et de la parat hormone Les clyst res Cly
12. nale r siduelle facilite la r gulation liquidienne l quilibre lectrolytique et le status nutritionnel di t tique et am liore la survie 19 La pr vention des pisodes hypotensifs et la suppres sion des substances n phrotoxiques produit de contraste ionisants aminoglycosides sont ici au premier plan Jusqu une diur se de 200 ml jour le recours aux diu r tiques a tout son sens pour mieux contr ler le volume et le potassium Planification de vacances Dans une situation m dicale globale stable tous les patients sous substitution r nale peuvent partir en va cances Pour les transplant s les contr les indispen sables peuvent tre organis s au pr alable la destina tion des vacances Pour la DP les firmes livrent directement au lieu de s jour le mat riel n cessaire sur simple demande De nombreuses destinations natio nales et internationales disposent de centres d HD Le centre n phrologique de r f rence s implique g n rale ment dans les planifications ad hoc Arr t de la dialyse L arr t actif de la dialyse est responsable de jusqu 25 des d c s annuels de patients sous ce type de traite ment dans notre environnement culturel 20 Il y a l de tr s importantes diff rences culturelles Avec l ge qui augmente et la qualit de vie qui diminue les pa CURRICULUM tients d cident souvent de ne plus poursuivre leur subs titution r nale ayant fait le bilan de leur vie La d c
13. omplet m esli riz entier p tes au grain entier L gumineuses pois chiches lentilles haricots Noix ch taignes graines amandes Chocolat cacao Aper u des ch lateurs du phosphate disponibles en Suisse avant leurs principaux avantages et Inconv nients Substance Carbonate de calcium Bichsel Salmon Ac tate de calcium Bichsel Salmon Chlorure de s v lamer Renagel Avantages Inconv nients Contient du calcium calcification art rielle Bien connu depuis long temps Bonne ch lation du phosphate Avantageux Contient du calcium calcification art rielle Bien connu depuis long temps Bonne ch lation du phosphate Avantageux Sans calcium Chers Carbonate de s v lamer Renvela Carbonate de lanthane hydrat Fosrenol Hydroxylate d aluminium Phosphonorm Tableau 6 Sans calcium Exp rience limit e Cher Tr s puissant Toxicit de l aluminium Aliments teneur lev e en potassium L gumes avocat brocoli fenouil patate cresson rampon champignons chou fleur pinards Fruits abricots bananes figues groseilles cerises kiwis melon mirabelles rhubarbe pruneaux Fruits secs jus de fruits et de l gumes pur e de tomates Grains entier pain complet m esli riz entier p tes au grain entier L gumineuses pois chiches lentilles haricots Noix ch taignes graines amandes Chocolat cacao ferritine
14. ortalit entre DP et HD De mani re g n rale ce sont deux techniques diff rentes mais probablement quivalentes Des efforts sont actuellement faits en Suisse pour augmenter nettement le nombre de DP Les argu ments en faveur de la DP sont une grave insuffisance cardiaque une neuropathie autonome avec instabilit cardiovasculaire sous HD l absence de possibilit d ac c s vasculaire pour l HD des infections r cidivantes de cath ters ou de shunts ou une cirrhose h patique avec ascite difficile ma triser 11 C est surtout chez les patients jeunes qui travaillent que la DP est une alter native int ressante l HD La DP se pratique avec une sonde introduite chirurgicale ment dans la cavit p riton ale du petit bassin fig 1 et 2 i La DP profite du p ritoine comme membrane semi perm able pour extraire les produits m taboliques par diffusion et le liquide par osmose Il existe plusieurs techniques de DP avec ou sans assistance m canique qui peuvent tre utilis es en ambulatoire de mani re soit autonome soit assist e par ex dans un centre de soins Si la situation est stable le patient se pr sente toutes les 4 6 semaines au contr le n phrologique Le risque de p ritonite est globalement minime H modialyse L h modialyse peut se faire soit dans un centre de dialyse soit domicile La fr quence des dialyses est de 3 fois par semaine La dur e de chaque s ance d pend de nom breux fact
15. osage du PSA chaque ann e Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 247 P ritoine Sachet d coulement d coulement Figures 1 et 2 Sonde de DP de Tenkhoff dans un exemple de patient concret et sch matique A cause de l ost odystrophie r nale lors de la trans plantation des comorbidit s et des immunosuppres seurs utilis s st ro des surtout le remodeling osseux est perturb et le risque de fractures plus lev La densito m trie osseuse est un des examens permettant d estimer le risque fracturaire 101 Pour tous les probl mes et questions d ordre m dical concernant la prise en charge de patients transplant s r naux il s est av r tr s utile de prendre rapidement contact avec le n phrologue ou le centre de transplan tation Dialyse p riton ale Alors que la DP n est que tr s peu utilis e comme tech nique de dialyse aigu chez l adulte elle a un int r t bien tabli dans la substitution r nale chronique La pr f rence de la PD est en baisse dans de nombreux pays d Europe L existence des centres d HD et les investisse ments qui leur ont t consentis de m me que les struc tures de soins mixtes et priv es en sont des explications CURRICULUM possibles 3 La proportion de la DP parmi les tech niques de dialyse n tait que de 7 en Suisse en 2012 1 Il n existe aucune grande tude prospective et ran domis e sur la comparaison directe de la morbidit et de la m
16. pid mie retard de cicatrisation des plaies Pr vention et d pistage pr coce des plus importantes tumeurs apr s TPL R modifi d apr s 9 Tumeur Facteurs de risque Tumeurs cutan es Exposition au soleil Peau claire Immunosuppression long terme Anamn se de tumeurs Lymphomes PTLD Haut risque d EBV Certains m dicaments inducteurs substances provoquant une d pl tion de cellules T Tumeurs r nales Carcinome h patocellulaire Cirrhose h patite B C Carcinome cervical Infection Papillomavirus Cancer du sein Anamn se familiale Anamn se familiale Polypes ad nomes coliques Carcinome colorectal Carcinome anog nital Infection Papillomavirus Carcinome prostatique Anamn se familiale D g n rescence kystique r nale Pr vention D pistage pr coce Contr le dermatologique au moins tous les 12 mois Protection antisolaire Traitement des l sions pr malignes Eviter les substances provoquant une d pl tion des cellules T Chez les patients haut risque PCR pour EBV r guli re centre de transplantation Contr le clinique Echographie annuelle Chez les patients risque dosage de l AFP et chographie chaque ann e Contr le gyn cologique avec frottis chaque ann e Contr le gyn cologique annuel gt 50 ans Hemoccult chaque ann e et coloscopie tous les 10 ans Contr le clinique annuel gt 50 ans examen clinique et d
17. s derni res ann es En 2012 il y avait en Suisse 3712 patients dans le pro gramme d h modialyse et 266 dans celui de dialyse p riton ale 1 En Suisse toujours lheure actuelle il est estim que 4000 5000 patients ont une greffe r nale qui fonctionne 2 Avec de tr s nombreuses comorbidi t s le vieillissement les tr s nombreuses sp cialit s m dicales impliqu es et les facteurs sociaux la prise en charge des patients en insuffisance r nale terminale re pr sente un v ritable d fi pour tous les intervenants Dans la premi re partie de cet article nous donnons une id e pratique des diff rentes techniques de substi tution r nale et des aspects sp cifiques de la dialyse Dans la seconde partie qui para tra dans le num ro suivant nous discuterons les aspects cardiovasculaires diab tologiques infectiologiques dermatologiques neu rologiques et psychiatriques chez les patients sous subs titution r nale Robert Schorn Les diff rentes techniques de substitution r nale Les auteurs n ont d clar aucun soutien financierni Ily en principe 3 diff rentes techniques de substitu d autre conflit tion r nale la transplantation r nale TPL R la dialyse d int r ts en p riton ale DP et l h modialyse HD Chacune de ces avecleur techniques a ses points forts ou particularit s de prise en charge Transplantation r nale La TPL R donne les meilleurs r sultats en mati re de mortal
18. ssie ou lavements en pr paration la coloscopie Colophos contenant du phosphate sont contre indiqu s Potassium Plus la fonction r nale r siduelle baisse plus le risque d hyperkali mie augmente Tout comme elle limine le phosphate la DP diminue efficacement aussi le potas sium tel point qu une substitution de ce sel est parfois n cessaire Dans l HD il faut souvent prendre d autres mesures pour r duire la charge de potassium Elles comprennent une restriction di t tique de potassium et le recours des changeurs cationiques par ex sulfo nate de polyst rol Resonium A Leur administration est limit e par leur go t leur tendance la constipation et leurs interactions avec d autres m dicaments Le tableau 6 donne un aper u des aliments riches en po tassium Le blocage m dicamenteux du syst me r nine angiotensine aldost rone SRAA est en principe possible sous DP et HD en ce qui concerne le potassium mais Forum Med Suisse 2014 14 12 246 251 250 doit tre adapt individuellement la situation kali mique du patient Acidose La correction de l acidose se fait par la substitution r nale Une acidose inad quatement trait e a une in fluence n gative sur l tat nutritionnel le m tabolisme des sels min raux et osseux et le traitement de l an mie 18 Le bicarbonate s rique doit tre gt 22 mmol l Fonction r nale r siduelle Le maintien de la fonction r
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