Maladies et Grands Syndromes - Trouble de la réfraction (287)
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1. d aborder les diff rentes formes cliniques il convient de distinguer les am tropies dites statiques dans lesquelles l accommodation n entre pas en jeu de la presbytie am tropie dynamique due un d faut acquis de l accommodation de m me que l aphaquie ou la pseudophaquie Les am tropies statiques sont divis es en deux groupes celui des am tropies statiques sph riques dans lesquelles nous retrouvons la myopie et l hyperm tropie et celui des am tropies statiques non sph riques astigmatisme Les am tropies statiques sph riques sont des am tropies de r volution autour de l axe optique Il existe une classification optique de ces am tropies qui se base sur les trois param tres de la r fraction de l il savoir la longueur axiale la courbure et l indice Ainsi nous aurons pour chaque am tropie statique sph rique des am tropies axiles de courbure et d indice 4 1 Myopie C est une am tropie statique sph rique La myopie est une am tropie dans laquelle les rayons lumineux parall les venant de l infini se croisent dans un plan focal image situ en avant de la r tine Ainsi l image d un point situ linfini n est donc pas ponctuelle comme dans l 1l emm trope mais dessine un cercle de diffusion qui sera d autant plus grand que la myopie est lev e Il existe une classification opto clinique des myopies qui est e Myopie axile o Myopie simple o Myopie maladie e Myopie2. de courbure e Myopie d indice La myopie axile est d finie par un axe optique allong Cette forme de myopie est de loin la plus fr quente Selon le degr de la myopie on distingue la myopie axile simple et la myopie axile maladie encore dite maligne Cette distinction pr sente un grand int r t car l volution et les risques inh rents la myopie ne sont pas du tous les m mes pour ses deux formes On parle de myopie maladie pour un vice r fractif sup rieur ou gal six dioptries La myopie de courbure est d finie comme tant une myopie dans laquelle la courbure est augment e que ce soit la courbure corn enne et ou la courbure cristallinienne Les myopies de courbures permanentes sont rares La myopie d indice est d finie comme une myopie dans laquelle l indice des milieux transparents de l 1l corn e humeur aqueuse cristallin et vitr est augment en pratique seule se rencontre la myopie d indice cristallinien la plus fr quente tant celle de la cataracte nucl aire En fait dans la pratique il faudra surtout distinguer la myopie simple c est dire dont le vice r fractif est inf rieur six dioptries et dans laquelle se trouvent certaines myopies axiles et la totalit des formes pures des myopies de courbure et d indice et la myopie maladie au del de six dioptries qui est une myopie axile pour l essentiel bien qu une participation des courbures et ou des indices puissent intervenir
3. l ge Bien que cela survienne rarement il faut toujours pr venir les parents lorsqu on utilise l atropine de la survenue ventuelle de certains effets secondaires comme des sueurs rougeurs palpitations et du danger majeur que repr sente l ingurgitation de ce collyre L effet perdure pendant au moins huit jours apr s la derni re instillation ce qui peut g ner la scolarit le Skiacol cyclopentolate M thode la prescription consiste instiller 3 gouttes de skiacol 5 min intervalle avec un examen entre la 45 et la 60 minute L horaire doit tre respect scrupuleusement L examen donne la valeur de la r fraction imm diatement lors de la consultation et l enfant n est pas g n dans la semaine qui suit En effet l action perdure entre 4 et 8 heures selon la sensibilit du sujet ce qui g ne moins la scolarit Les limites sont repr sent es par l pilepsie l IMC les risques c r braux et la r sistance au skiacol notamment chez les m lanodermes Le cyclopentolate ne donne pas une cyclopl gie aussi parfaite que l atropine diff rence moyenne de 0 50 dioptries Nous y associons 20 minutes avant l examen une goutte de n osyn phrine afin de parfaire la cyclopl gie le Tropicamide 0 50 mydriaticum DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 4 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille 2 3 1 2 Indications Ces cyclopl giques sont utilis s en fonction de l ge e
4. par un fort pouvoir r fringent du cristallin et de la corn e environ 24 dioptries de plus que celui de l adulte Les facteurs responsables de l emm tropisation sont inconnus Chez l homme ce processus s exerce principalement la premi re ann e de vie et mod r ment les deux ann es suivantes On peut comprendre que lors de ces modifications r fractives dans l ensemble harmonieuse il se produise parfois quelques erreurs l origine de l hyperm tropie de la myopie ou de l astigmatisme t moignant d un d faut du processus d emm tropisation 2 1 2 Apr s l ge de 3 ans Les modifications relatives de ces param tres interd pendants vont se poursuivre un rythme beaucoup plus lent toute anomalie dans l volution se traduira par une am tropie de degr plus ou moins lev e dans la gen se de laquelle il est souvent difficile d incriminer un facteur oculaire particulier La r partition des am tropies se fait selon une courbe de Gauss la fin de la croissance la courbe montrant une grande majorit d emm tropie prend un aspect sym trique pour les hyperm tropies et les myopies lorsqu on a limin la myopie maladie 2 2 Mesure de l acuit visuelle La mesure de l acuit visuelle est la premi re tape de l examen ophtalmologique Elle a un int r t diagnostique et th rapeutique 2 2 1 Vision de loin 2 2 1 1 M thodes Parmi les m thodes de mesures les chelles progres
5. une chelle suive une progression physiologique chaque intervalle entre deux valeurs contigu s mesur es en acuit visuelle logarithmique doit tre gal 2 2 1 2 Mesure de l acuit visuelle Les chelles group es sont diff rentes des chelles s par es l acuit visuelle group e est inf rieure l acuit visuelle s par e Les projecteurs de test mesurent souvent des acuit s visuelles s par es en particulier pour les valeurs les plus lev es Il faut laisser la plaque enti rement clair e sans individualiser chaque lettre et faire lire ligne apr s ligne Pour les chelles papiers on doit veiller la distance entre les lettres et entre les lignes En effet souvent la distance entre les lignes est constante alors que celle ci doit tre fonction de la taille des optotypes de la ligne sup rieure et de la ligne inf rieure Une chelle id ale de mesure de l acuit visuelle devrait tre acuit atteignant 20 10 progression logarithmique acuit visuelle group e distance entre les lignes fonction des optotypes On devra galement veiller la distance de lecture ainsi qu l clairage Pour les tables de concordance la concordance entre l acuit visuelle exprim e avec l chelle de Monoyer et celle exprim e en logarithme est simple obtenir avec une calculatrice de bureau Logarithme de la valeur d cimale mesur e 5 10 0 5 gt Log 0 5 0 3 2 2 2 Vision de pr s 2
6. visuelle car les chiffres obtenus sont la base des modalit s th rapeutiques 2 3 Evaluation de la r fraction La r fraction devra tre d termin e tr s exactement par skiascopie apr s cyclopl gie compl te 2 3 1 cyclopl gie 2 3 1 1 M thode La paralysie du muscle ciliaire par un collyre parasympathicolytique anticholinergique emp che l il d accommoder et permet une mesure objective de l am tropie de base Elle est indispensable jusqu l ge de 50 55 ans et donc a fortiori chez les enfants Deux collyres sont habituellement utilis s l atropine et le skiacol en association facultative avec de la n osyn phrine et du mydriaticum tropicamide 0 50 l Atropine existe sous plusieurs formes la prescription tant fonction de l ge en instillations 2 fois par jour entre 4 et 8 jours selon les auteurs L examen est ind pendant de la lere consultation ce qui fait que l enfant peut tre plus calme et plus coop rant La correction cause de la paralysie de l accommodation peut tre mieux tol r e par l enfant surtout lorsque c est la premi re fois que l enfant porte la correction optique totale Les limites sont repr sent es par l ge car il ne faut pas prescrire d atropine avant l ge d un an une rare r sistance l atropine des ph nom nes d allergie qui ne sont par rares mais qui peuvent tre confondus avec les effets secondaires d un dosage trop fort pour
7. 2 2 1 M thodes La table utilis e en France est l chelle de Parinaud e _ Parinaud 2 correspond 10 10 soit 2 x 25 50 cm e Parinaud 4 correspond 10 10 soit 4x 25 cm 1 m e Parinaud 1 5 correspond 10 10 1 5 x 25 cm 37 cm 2 2 2 2 mesure de l acuit visuelle La distance de lecture des tables d acuit visuelle de pr s est en g n ral fix e 33cm Cette distance correspond la distance de lecture d un jeune presbyte L exp rience montre que la distance de lecture moyenne chez les enfants est d environ 18 cm et m me pour certains enfants plus faible encore Cette distance de lecture est nettement inf rieure la distance pr conis e DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 3 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille Ce fait entra ne un grossissement de chaque optotype de fa on significative Il s agit d une surestimation significative qui n cessite un contr le de la distance de lecture ou une mesure de la distance de lecture et une correction de la valeur affich e en valeur r elle Ce fait peut expliquer la diff rence qui est parfois not e entre l acuit visuelle de loin et l acuit visuelle de pr s La mesure de l acuit visuelle n cessite une attention particuli re des conditions de mesure veiller la distance de lecture et des chelles conversion en donn es logarithmiques Il est important de respecter exactement les conditions de mesure de l acuit
8. Facult de M decine de Marseille Maladies et Grands Syndromes Trouble de la r fraction 287 Professeur Bernard Ridings Docteur Olivier Forzano Mai 2005 1 Introduction L il est l organe r cepteur de la vision Toutes ses structures sont destin es favoriser la formation des images sur la r tine plac e en quelque sorte au devant des prolongements du cerveau que sont les nerfs optiques deuxi me paire des nerfs cr niens Par l interm diaire de ces derniers et des relais intrac r braux les impressions lumineuses sont transmises aux centres corticaux de la vision Lorsque le syst me optique oculaire ne pr sente pas d aberration on le qualifie de syst me emm trope mot mot il dans la mesure alors que lorsqu il existe un probl me r fractif on le dit am trope il qui n a pas la mesure 2 D finitions et rappels Tout examen oculaire d bute par l tude de la r fraction avec la mesure de l acuit visuelle En effet la mesure de l acuit visuelle et de divers param tres de la vision ne prend tout son sens qu apr s la correction du facteur optique qui permet l image fix e de se faire sur la r tine Cette mise au point est conditionn e par la puissance optique du dioptre corn en et de la lentille cristallinienne par la longueur du globe et accessoirement la profondeur de la chambre ant rieure L ophtalmologiste doit conna tre les anomalies de la r fraction et
9. Le ponctum remotum chez le myope est situ une distance finie et sera d autant plus rapproch que la myopie est lev e DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 7 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille Le ponctum proximum est plus rapproch de l il et ceci d autant plus que la myopie est plus lev e 4 1 1 Symptomatologies La myopie ne provoque qu un seul sympt me le sujet voit flou de loin Cependant souvent il plisse les yeux et ferme un peu les paupi res afin de faire son propre trou st nop ique ce qui lui permet de faire converger un peu les rayons lumineux pour voir plus net Cette attitude conf re au sujet myope un regard particulier Le sujet voit net de pr s et m me de tr s pr s Il deviendra de ce fait presbyte plus tard mais restera myope toute sa vie La myopie n occasionnera en principe aucune autre symptomatologie La myopie simple dite b nigne car elle est faible entre O et 6 00 dioptries est parfois familiale Elle appara t souvent l adolescence entre 10 et 15 ans volue peu sur quelques ann es jusqu 25 ou 30 ans maximum C est la myopie presque classique des tudiants La myopie maladie dite maligne ou encore myopie forte est due nous l avons vu une longueur axiale de l il trop grande entre d me corn en et p le post rieur de l il qui normalement mesure environ 23 mm Elle est grave forte au del de 6 00 d
10. M 3 Module Pluridisciplinaire n 13 1 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille 2 1 1 2 Le pouvoir r fringent de la corn e chez le pr matur est de 49 51 dioptries de 47 47 5 dioptries chez le nouveau n de 41 43 dioptries chez l adulte En effet du fait de son allongement la corn e va devenir moins sph rique son rayon de courbure passe de 6 6 mm la naissance 7 mm l ge de 1 an ce qui diminue sa puissance d environ 5 5 5 dioptries ceci par augmentation du rayon de courbure de la corn e tr s t t dans le d veloppement 2 1 1 3 Le pouvoir r fringent du cristallin est de 38 42 dioptries chez le nouveau n et 18 5 22 dioptries chez l adulte En effet le cristallin presque sph rique la naissance a un pouvoir r fractif important Il s aplatit la premi re ann e par augmentation du rayon de courbure du cristallin ce qui diminue galement sa puissance Ces diff rentes modifications concourent toutes l acquisition de l emm tropie appel effet emm tropisant Selon Delmarcelle l emm tropie est issue d un rapport harmonieux d velopp apr s la naissance entre la longueur axiale et le pouvoir de r fraction de la corn e et du cristallin En effet on note une diminution de la puissance de convergence de la corn e et du cristallin par opposition l augmentation de la longueur axiale du globe oculaire le fait que l oeil soit trop court est compens
11. de complications h morragiques n ovaisseaux sous la r tine maculaire Ce potentiel volutif p joratif fait de la myopie forte une des causes fr quentes de c cit l gale inf rieure 1 20 dans les pays industrialis s Cataracte pr coce vers 40 ou 50 ans A noter que si on op re ces patients la longueur axiale de l il tant plus forte le calcul de la puissance du cristallin artificiel devra en tenir compte cho A afin de mettre un cristallin artificiel de plus faible puissance Glaucome secondaire comme un glaucome chronique angle ouvert l aussi vers 40 ou 50 ans de fr quence plus lev e et de suivi plus difficile compte tenue des modifications du nerf optique en relation avec le conus myopique ainsi qu aux difficult s d interpr tations du champ visuel mais aussi de la pression intra oculaire DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 8 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille 4 2 Hyperm tropie C est une am tropie statique sph rique L hyperm tropie est une am tropie dans laquelle les rayons lumineux parall les venant de linfini se croiseraient dans un plan focal image situ en arri re de la r tine Mais la r tine forme un cran et l image d un point situ linfini n est donc pas ponctuelle comme dans l il emm trope mais dessine un cercle de diffusion du moins sur l il au repos non accommod Tout comme pour la myopie l hyperm tropie peut tre clas
12. e de pr s parfois sources de difficult s scolaires la lecture Ou plus souvent des signes d accommodation comme pour l hyperm trope c est dire des c phal es renforc e par la lecture livre crans d ordinateurs surtout en fin de journ e orbitaire ou frontale bilat rale une fatigue visuelle avec un cort ge de sympt mes assez vagues des yeux rouges qui piquent qui pleurent une pesanteur des variations dans la vision parfois des tics chez l enfant une difficult fixer se concentrer crans ordinateurs lecture attentive 4 4 Presbytie C est une am tropie dynamique signifiant mot mot vue g e Elle est constitu e par un trouble de la vision de pr s 33 cm lorsque la diminution progressive avec l ge du pouvoir d accommodation entra ne une g ne croissante de la vision de pr s phase de presbytie partielle pour arriver apr s 65 ans une perte totale de l accommodation phase de presbytie totale La presbytie peut tre isol e ou associ e aux am tropies statiques En effet elle touche tous les individus et fait partit en quelque sorte du vieillissement physiologique des individus s exprimant ici par une difficult progressive la vision de pr s qui n est autre que le reflet de la perte physiologique avec l ge de l accommodation Le ponctum remotum reste inchang lorsqu il n y a pas d am tropie associ e alors que le ponctum proximum s
13. e l adulte d ge m r apr s 45 ans A cet ge l accommodation diminue car le cristallin se rigidifie L hyperm trope n accommode donc plus assez et va finir par voir flou tout DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 9 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille d abord pour la lecture il sera ainsi presbyte avant les autres puis au fur et mesure de la baisse du pouvoir accommodatif il verra flou de pr s comme de loin Enfin il faudra se souvenir de deux choses la premi re que l hyperm trope du fait d une chambre ant rieure plus troite est plus expos au risque de glaucome aigu par fermeture de l angle risque d autant plus fort qu il existe en vieillissant un gonflement du cristallin r duisant encore la profondeur de la chambre ant rieure et la deuxi me qu une mani re exp rimentale de rendre un individu hyperm trope est de lui ter son cristallin sans faire d implantation d un cristallin artificiel et donc de le rendre aphake Enfin une forme particuli re d hyperm tropie extr me est la nanophtalmie dans laquelle souvent la meilleure acuit reste basse et qui expose des complications notamment post chirurgicales 4 3 Astigmatisme C est une am tropie statique non sph rique Un syst me optique est dit astigmate lorsque l image d un point n est pas ponctuelle Alors que chez l emm trope le myope ou l hyperm trope la corn e centrale est tr s v
14. er accommmodation du b b qui regarde uniquement de pr s va provoquer un strabisme convergent Ce strabisme convergent est li au r flexe d accommodation convergence Cette forme clinique illustre parfaitement l importance de la recherche de la r fraction exacte sous cyclopl giques l aide de la skiascopie ceci d autant plus que ce strabisme peut gu rir totalement par le simple port de lunettes d hyperm trope cf cours sur le strabisme de l enfant Hyperm tropie de l enfant ou de l adulte jeune de 6 45 ans dans cette forme il y aura des signes li s l accommodation permanente qui sont e des c phal es renforc es par la lecture livre crans d ordinateurs en barre au niveau du front pr dominance vesp rale en fin de journ e ou encore orbitaires et bilat rales e une fatigue visuelle avec un cort ge de sympt mes assez vagues des yeux rouges qui piquent qui pleurent une pesanteur des variations dans la vision tant t net tant t flou parfois des tics chez l enfant e une difficult la fixation la concentration crans ordinateurs lecture attentive Il faudra savoir la suspecter devant ses petits signes car lorsque l on fait lire le sujet il aura 10 10 et Parinaud 2 car il accommode et compense donc son am tropie Il faudra lui faire comprendre la n cessit de porter des lunettes dites de repos pour lire afin de soulager accommodation Hyperm tropie d
15. in En effet le cristallin est suspendu par l interm diaire des fibres zonulaires au corps ciliaire A l tat de repos vision de loin les muscles ciliaires rel ch s il y a mise en tension de la zonule et donc traction du sac cristallinien entra nant la r duction de son diam tre ant ropost rieur et donc de sa puissance de convergence permettant chez l emm trope une vision nette d un objet situ linfini sans aucun effort accommodatif Lorsqu un objet est rapproch du globe oculaire il est n cessaire afin qu il soit vu de fa on nette d augmenter la puissance r fractive du syst me optique oculaire Pour cela il y a contraction des muscles ciliaires ce qui a pour effet de rel cher la zonule et donc d augmenter les rayons de courbure du cristallin et par la m me sa puissance r fractive permettant la vision nette de pr s La notion d accommodation nous emm ne introduire deux concepts le ponctum proximum PP et le ponctum remotum PR On appelle ponctum proximum le point le plus rapproch de l 1l qui peut tre vu net en accommodant au maximum le ponctum remotum est le point le plus loign que l 1l peut voir nettement sans accommodation Pour l emm trope c est dire un il sans d faut optique le PP est environ 7 10 cm et le PR l infini Parler de physiologie de la vision implique d aborder immanquablement la physiopathologie avec ses troubles r fractifs statiques et d
16. ioptries jusqu 20 dioptries parfois plus Elle est souvent familiale pouvant appara tre dans la petite enfance 5 10 ans et rester volutive longtemps 30 40 ans Elle donne de gros yeux globuleux buphtalmie avec un aspect de fausse exophtalmie Il existe quatre types de complications qui font toute la gravit et imposent un examen r gulier fond d il par l ophtalmologiste Les d chirures r tiniennes p riph riques avec d collement de r tine dont le risque est accru chez ces myopes dits forts En effet la r tine p riph rique est plus fragile est donc susceptible des troues ou des d chirures qui feront le lit s ils ne sont pas traiter de fa on pr ventive par photocoagulation au laser argon du d collement de r tine rh gmatog ne De fa on r guli re il faudra donc examiner la r tine p riph rique de ces myopes avec le verre trois miroirs de Goldmann afin de d pister des l sions de fragilit givre ou palissades ou d j des trous ou des d chirures afin de pouvoir les traiter de fa on pr ventive par la photocoagulation au laser l Argon La d g n rescence maculaire un peu comme la d g n rescence maculaire li e l ge ces myopies fortes pr sentent souvent une atrophie de la r tine du p le post rieur dite la choro dose myopique qui est responsable dans certains cas d une d gradation inexorable de l acuit visuelle g n ralement lente parfois h t e
17. le principe restera le m me savoir rendre un syst me trop convergent moins convergent le moyen tant d associer ce syst me optique un syst me divergent adapt en s aidant au besoin du syst me rouge vert 5 1 2 L hyperm tropie Le syst me optique hyperm trope est un syst me pas assez convergent sph rique Il sera donc corriger par un syst me sph rique convergent not en dioptrie positive Les verres convergents sont des verres convexes Quelque soit le moyen utilis verres de lunettes lentilles de contact ou encore chirurgie r fractive le principe restera le m me savoir rendre un syst me pas assez convergent plus convergent le moyen tant d associer ce syst me optique un syst me convergent adapt en s aidant au besoin du syst me rouge vert 5 1 3 L astigmatisme L astigmatisme sera corrig par un syst me optique torique ou cylindrique qui sera orient selon un axe pr cis Ce syst me torique pourra tre convergent ou divergent verres cylindriques positifs ou n gatifs selon le type d astigmatisme et selon le mode de correction choisi La plupart du temps il y aura une correction sph ro cylindrique car l astigmatisme isol est finalement rare et est le plus souvent associ L ajustement fin sera effectuer en s aidant du cylindre de Jackson Un cas particulier est celui de la correction qui reste controvers e des myopies tr s fortes en pratique sup rieure 10 diopt
18. leur correction 2 1 Evolution de la r fraction chez l enfant L il au cours de la croissance va se modifier pour permettre la perception r tinienne d images nettes Cette modification va d pendre de la longueur axiale du pouvoir r fringent de la corn e et du pouvoir r fringent du cristallin La r fraction va d pendre de l volution de ces trois l ments dont la variation va aboutir la r fraction finale et d terminer le degr d am tropie Ces modifications physiologiques tr s importantes chez l enfant vont voluer de fa on tr s rapide de la naissance l ge de 3 ans et bien plus progressivement partir de cet ge 2 1 1 De la naissance l ge de 3 ans 2 1 1 1 La longueur axiale mesur e par la biom trie donn e par chographie est r duite la naissance en effet on note une longueur axiale de 15 mm chez le pr matur de 16 5 18 mm chez le nouveau n de 18 5 mm chez le nourrisson de 6 mois de 22 5 23 mm chez l enfant de 3 ans Ces derni res mesures sont proches de celle de l adulte qui atteint 24 mm vers l ge de 13 ans Cette longueur axiale augmente sur une p riode beaucoup plus longue par opposition l volution du pouvoir r fringent de la corn e et du cristallin qui est rapidement stable la fin de la premi re ann e Il est important de signaler qu une diff rence de 1 mm de longueur axiale induit environ 2 4 dioptries d am tropie en plus ou en moins DCE
19. loigne jusqu se confondre avec le poncum remotum 4 4 1 Symptomatologie Le d but de la presbytie se situe aux alentours de 45 ans Dans un premier temps la g ne en vision de pr s ne s exprime que par l obligation pour le sujet d loigner le texte qu il d sire lire Puis avec l aggravation de la presbytie la distance de lecture devient trop grande en pratique la longueur des bras et le sujet consulte pour une baisse d acuit visuelle de pr s 5 Traitements Pour les am tropies statiques il existe actuellement trois modes de correction e les verres de lunettes e Jes lentilles de contact e Ja chirurgie r fractive laser excimer LASIK et pour les fortes myopies implant intra oculaire et chirurgie du cristallin clair Pour la presbytie le choix est plus restreint puisque la chirurgie r fractive n est pas encore au point et les lentilles de contact ne donnant pas toujours enti re satisfaction le moyen le plus s r reste les verres de lunettes DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 11 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille 5 1 Les am tropies statiques 5 1 1 La myopie Le syst me optique myope est un syst me trop convergent sph rique Il sera donc corriger par un syst me sph rique divergent not en dioptrie n gative Les verres divergents sont des verres concaves Quelque soit le moyen utilis verres de lunettes lentilles de contact ou encore chirurgie r fractive
20. oisine d une calotte sph rique dans l astigmatisme le rayon de courbure corn en varie avec le m ridien consid r Cette am tropie peut s associer toutes les autres au contraire des deux am tropies statiques sph riques qui ne peuvent pas tre associ es l une l autre En pratique un astigmatisme se caract rise la fois par sa puissance en dioptrie et sa direction en degr d angle L astigmatisme est mesur objectivement gr ce l astigmom tre de Javal Les moyens correcteurs seront donc orient s selon la direction de l astigmatisme Il existe deux grandes vari t s d astigmatisme e astigmatisme r gulier e astigmatisme irr gulier Dans l astigmatisme irr gulier la puissance du rayon de courbure corn en est tr s variable d un m ridien un autre Il est g n ralement acquis Il se voit dans les suites d un traumatisme ou d une inflammation corn enne Une forme particuli re en est le k ratoc ne C est une maladie de la corn e qui appara t un ge variable mais le plus souvent vers 15 20 ans volontiers chez les habitants du pourtour m diterran en incidence tr s faible et qui est une gigantesque d formation conique volutive de la corn e Dans l astigmatisme r gulier la variation des rayons de courbures corn ens est r guli re lors du passage d un m ridien donn son voisin imm diat Cette variation aboutit ainsi un m ridien de courbure minimale et pe
21. ries pour lesquelles il existe deux alternatives chirurgicales relativement agressives que sont la chirurgie du cristallin clair et la mise en place d implant intra oculaire sur il phake qui peuvent tre de chambre ant rieure ou post rieure 5 2 La presbytie C est un probl me qui ne concerne que la vision de pr s dans sa forme isol e pure Le syst me optique n tant plus dans ce cas l suffisamment convergent ce trouble sera corrig par des verres convergents convexes positifs n utiliser qu en vision de pr s la puissance de cette correction tant fonction de la baisse du pouvoir accommodatif Habituellement la correction s chelonne de 1 5 dioptries au d but pour finir vers 60 65 ans 3 dioptries 6 Evolution et pronostic Nous avons vu dans les diff rents chapitres les volutions respectives des diff rentes am tropies Leur pronostic est globalement bon en dehors des trois cas particuliers de la myopie maladie risque de d collement de r tine et de d g n rescence maculaire de la nanophtalmie et du k ratoc ne DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 12 Ophtalmologie
22. rn e traverse la chambre ant rieure est r fract par le cristallin et focalis sur la r tine La longueur de l il est un des l ments d terminant si le foyer est situ sur en avant ou en arri re de la r tine La r fraction d un faisceau lumineux p n trant dans l il se fait principalement au niveau de la surface corn enne ant rieure et au niveau du cristallin En effet la diff rence des indices de r fraction entre lair et la corn e conf re dans l il adulte cette derni re un important pouvoir de r fraction de l ordre de 40 45 dioptries et au niveau du cristallin le pouvoir de r fraction oscille selon les variations des rayons de courbure ant rieur et post rieur entre 12 et 22 dioptries Toutefois l il formant un syst me homocentrique il peut tre assimil sans erreur notable une seule surface de r fraction l il r duit de Donders d une puissance totale d environ 60 dioptries Ainsi l image d un objet situ l infini en pratique au del de 5 m tres donn e par ce syst me dioptrique convergent est r duite et invers e Elle est nouveau invers e dans le cortex c r bral Ce syst me optique de l il doit tre ajust afin qu une image rapproch e soit focalis e sur la r tine l augmentation du pouvoir de convergence se fait par le m canisme d accommodation L accommodation d pend des rayons de courbure ant rieur et post rieur du cristall
23. rpendiculairement un autre de courbure maximale Ces deux m ridiens sont dits principaux L astigmatisme r gulier est le plus souvent cong nital On d crit pour les astigmatismes r guliers des formes directes des formes inverses et des obliques L astigmatisme direct ou conforme la r gle est un astigmatisme dans lequel le rayon de courbure R1 du m ridien vertical est plus petit que le rayon R2 du m ridien horizontal L astigmatisme inverse ou non conforme la r gle est un astigmatisme dans lequel le rayon de courbure R1 du m ridien vertical est plus grand que le rayon R2 du m ridien horizontal L astigmatisme oblique dans ce cas les m ridiens principaux toujours perpendiculaire entre eux sont situ s 45 et 135 ou voisin de ces chiffres DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 10 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille Dans un il astigmate il existe donc deux focales distinctes Celles ci peuvent tre toutes les deux en avant de la r tine on parlera alors d astigmatisme myopique ou encore en arri re de la r tine astigmatisme hyperm tropique ou alors de part et d autre de la r tine astigmatisme mixte 4 3 1 Symptomatologie La r v lation peut se faire tout ge mais plus souvent chez le grand enfant 10 12 ans ou chez l adulte jeune 20 30 ans On pourra avoir une vision floue avec quelques particularit s comme la confusion des lettres aussi bien de loin qu
24. ser selon la classification optique en hyperm tropie axile de courbure et d indice Pour la classification clinique il existe quelques diff rences par rapport la myopie En effet en clinique l hyperm tropie totale Ht se r partit en hyperm tropies latente H1 et manifeste Hm selon la formule Ht HI Hm Chez l enfant le pouvoir accommodatif tant tr s lev la totalit de l hyperm tropie est masqu par l accommodation d ou Ht HI Chez l adulte jeune l hyperm tropie se r partit de fa on plus ou moins gale entre les deux vari t s d ou la formule HI Hm Ht 2 Apr s 65 ans toute l hyperm tropie est devenue manifeste Ainsi la formule sera Ht Hm Le ponctum remotum chez l hyperm trope est virtuel situ en arri re de la r tine Le ponctum proximum est plus loign de l 1l ge gal que celui de l emm trope et fortiori du myope et ceci d autant plus que l hyperm tropie est plus lev e 4 2 1 Symptomatologie De cause est inconnue l hyperm tropie aura une symptomatologie diff rente selon l ge de sa r v lation et de sa puissance Cette symptomatologie est plus souvent la cons quence des sympt mes de l hyper accommodation que de la vision floue de pr s Ainsi il existe plusieurs formes cliniques selon l ge et les sympt mes 4 2 2 Formes cliniques selon l ge Hyperm tropie du nourrisson et du petit enfant avant 6 ans l hyp
25. sion logarithmique sont meilleures mais pas encore r pandues sur le march Lissac en commercialise une En effet l cart entre les c nes entra ne une acuit visuelle maximum de 30 secondes d arc soit une acuit visuelle th orique maximum de 20 10 N anmoins le seuil d acuit visuelle consid r comme normal est double acuit visuelle th orique de 1 minute d arc soit 10 10 Le type de la progression montre qu il faut viter le chevauchement des populations l cart type doit tre en proportion constante de la moyenne loi de Weber et pour cela demande une progression logarithmique DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 2 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille L chelle d cimale dite chelle de Monoyer ne remplit pas ces conditions Cela a plusieurs cons quences e une superposition possible entre les diff rents niveaux de mesure dans les fortes valeurs d acuit visuelle Ainsi l cart entre 8 9 et 10 10 est extr mement faible et probablement sans valeur significative e Avec l chelle logarythmique il y a le m me cart entre 10 10 et 5 10 qu entre 1 10 et 2 10 On voit alors l importance d une mesure pr cise de l acuit visuelle dans les basses acuit s pour valuer le d but de l efficacit du traitement de l amblyopie notamment e une surestimation des progr s dans les hautes acuit s visuelles et une sous estimation dans les basses acuit s visuelles Pour qu
26. skiascopie lectrique avec les verres de la bo te d essai reste l examen de choix Les meilleures conditions chez le tout petit sont r alis es apr s le biberon profitant ainsi du calme post prandial l enfant tant install sur les genoux de sa m re La skiascopie reste un examen difficile et il est important de bien respecter la distance ophtalmologiste sujet Entre 18 mois et 2 ans la skiascopie peut tre pratiqu e l aide d un r fractom tre automatique objectif Les enfants sont suffisamment g s pour coop rer et permettre une mesure fiable 6 10 mesures sont faites chaque examen et une valeur moyenne est d termin e Le r fractom tre objectif nous parait tre l appareil ad quat il permet l obtention rapide de la valeur de la r fraction tir en rafale il poss de un coefficient de fiabilit de 5 a 9 permettant l appr ciation de la coop ration de l enfant il donne la mesure de la r fraction totale 3 Physiologie et physiopathologie 3 1 Physiologie de la vision 3 1 1 L il C est un syst me optique centr son niveau deux notions fondamentales interviennent dans l optique physiologique la r fraction et la transparence En effet le syst me optique de l il est un syst me de surfaces sph riques coaxiales tel qu un rayon de lumi re p n trant l il est DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 5 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille r fract par la co
27. t de la pr sence ou non d un strabisme avant 6 mois on utilise le collyre base de tropicamide 0 5 partir de 6 mois on pourra utiliser soit du cyclopentolate s il n existe pas de troubles neurologiques soit de l atropine 0 3 de 7 mois 2 ans on pourra utiliser soit du cyclopentolate soit de l atropine employ e sous plusieurs dosages qui doivent tre prescrits en fonction de l ge le dosage sera 0 3 avant l ge d un an 0 5 de 2 6 ans et partir de 6 ans 1 2 3 1 3 Remarques Il n y a pas de cyclopl gique id al il reste trouver Quelque soit le cyclopl gique utilis il faut en respecter le mode d emploi le nombre de cyclopl gies est important respecter 3 fois par an la 1 re ann e puis 2 fois par an jusqu 6 ans puis 1 fois par an Il faudra galement faire une cyclopl gie en cas de changement de verres et 2 3 mois apr s la chirurgie la cyclopl gie permet galement de v rifier le FO et de pratiquer la skiascopie 2 3 2 La skiascopie 2 3 2 1 M thode Elle permet d valuer la r fraction et est effectu e soit l aide d un skiascope lectrique soit avec un r fractom tre objectif automatique 2 3 2 2 Indications Entre 10 et 18 mois la skiascopie reste un examen difficile en particulier pour valuer l astigmatisme Jusqu l ge de 18 mois on ne peut toujours pas se servir d un r fractom tre ge id al 18 24 mois la
28. ynamiques Les troubles statiques sont au nombre de trois la myopie l hyperm tropie et l astigmatisme quant au trouble dynamique un seul est v ritablement individualis la presbytie L il myope a un PR une distance finie et un PP proche de l il d autant plus que la myopie est forte l hyperm trope lui poss de un PR virtuel en arri re de l il et un PP plus loin que celui d un emm trope et fortiori du myope Myopie et hyperm tropie sont des troubles r fractifs sph riques ils sont corrig s par des sph res divergentes et convergentes la diff rence de l astigmatisme qui lui est un trouble cylindrique corrig par des cylindres de puissance positive ou n gative c est dire que l image d un point n est pas ponctuelle La presbytie am tropie dynamique est constitu e par un trouble de la vision de pr s 33 cm c est dire que le PP s loigne de l il pour finir par rejoindre aux alentours de 65 ans le PR Enfin il faut parler de la r ception de l image au niveau r tinien En effet la r tine sup rieure recevra les images provenant de l h michamp inf rieur la r tine inf rieure celles de DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 6 Ophtalmologie Facult de M decine de Marseille l h michamp sup rieur la r tine temporale celles de l h michamp nasal et la r tine nasale les images de l h michamp temporal 4 Formes cliniques Avant
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