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Numéro 35 - Octobre 2006

1. berne lange cutan m lanccne et dune m loncme j Taubah d une r cidive F quecedu e bous les Gus Fguenmcetiun s tous J ms Geng pin tous es gare D n Dans CCS kan arm Cape ren Echographie cde qu rone de drain F ciencetiur e us lan 2 8 pardani 59 are bue Gjergj Een mans Clrisque UNO Y Y Ta miari Dui Curage ganoabonmnirne 1 5 mm 7 cadua MC et Opbona NICE FM oiphe hautes doss P oa de Panman Y acina nd d COMME u Par de 7 lt 1 4 mm Brio 1 5 d Nua d l Auto d uno el clinique ot MO olinique joe we 3 m s Eondard are puis cars MS Y SONO 2 CA ce de drame SE tous ag J d moe penden D anu Sandard Opens Imagerie compl metinine ge 1FN a pha Ietieeoeeg TOM sbdcminopeivienne Wangert cu c r brae TEF 7 l l es PRA i Pas da balise TAT adjuvari ous Lan 2 pence S ans Sant septembre octobre 2006 49 MEP off 35 sp 21 12 06 15 24 carcinomes baso pourguol Page 50 Ilulaires es recommandations pour la partie clinique par le Pr Bernard Gui
2. la prise en charge du patient atteint de cancer Lorsque cela est justifi une des attitudes cliniques propos es peut tre d inclure le patient dans un essai th rapeutique Les Recomman dations sont tablies partir de l analyse critique des donn es actuelles de la science et du jugement argument des experts en canc rologie Il existe deux types de Recommandations les Standards et les O ptions ptions et recommandations Une Option peut avoir la pr f rence des experts Un Standard correspond une attitude clinique reconnue l unanimit comme l attitude clinique de r f rence par les Des Options correspondent plusieurs attitudes cliniques reconnues comme appropri es les experts La mise en uvre des Standards et des Options doit tenir compte du contexte organisationnel de soin de la situation particuli re du patient et de l expression de ses pr f rences Les Standards et les Options sont toujours accompagn s de niveaux de preuve Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualit des tudes disponibles ainsi que de la coh rence ou non de leurs r sultats il est explicitement sp cifi pour chacune des m thodes interventions consid r es selon la classification suivante pr sent e ci apr s Niveau iveaux de preuve les r sultats sont coh rents Niveau B Les r sultats de ces tudes sont coh rents dans l ensemble Niveau C Niveau D Accord d
3. Evra du ganglion Dlo Marge d ax r tso de 0 5 cov chirurgical d un dans ie E scd i dicie du jua dej Lir dran euligqi eu s riin lss clara a caitina Cu de cr clocas ILAN h s g cu ds Pair malingna de ubreuilh dana lair An dires C dis di lui RR marge de 1 om ei recommand es Allan primii rw Seit Arbre 3 AJG 21H17 A 2 01 Bros loras Breslau d rm JE mr 7 TIET Stades IC ot AJCC Wide e F Giaredard i d iie de P Eni Marge d es rees gt cm el 3 L L Duo CO Fi lang amdan lang rg du Hehe Le Esanen Examen Clique Evaman clinique Cem sonia dana aeien k gai EE E EE EE th rapeutiques mi de proiocoiss Op to ris CREER d valuations chograghie ccu gonals de la zone locor gionale de ln zons de drage Per as Mmd laro e de Cute culhi dans ag Forme in egu mp Ges e wg Oe 1 Com DR Cri a h abcminopessianens thoracique o c n braio Ki TEF HUG stade al j miade Staten LA ep UE Di pe an Charte PCC JEE des planze man mamaigh r Standard Standard vam oni complet Paume dinig dition du patient Aduccion du pa ert Arbre 4 Marriage ere
4. MEP off 35 sp 27 12 06 13 25 Page 57 Traitement primaire Traitement compl mentaire Gl Suivi CHIR Leg marge 5 10 mm asa plus j Positives 1 CHIR avec examen D contr le cXIcmiguararnii OU EHI CHIR d CHIR en 2 temps o CMM lempa Gui ET 25 intention CRC de mausi pronostic dess F intention Flo Cl Ae bere sam Soul CR sh rmlesemiformcs PRISE EN CHARGE TH RAPEUTIQUE DES CBC DE PRONOSTIC INTERM DIAIRE Traitement primaire Traitement compl mentaire Preijvcs nouvelle CHIR RT CG intention CHIR 1 intention Marge 4 mm g CHIR avec examen extemporanc Risque interm diaire roue AN e N geives cf Suivi RT d ige 60 ans lhors zones sensibles CLC CRC nodulaires 19 mm de la zone haut risque de r cidive SUIVI ET PRISE EN CHARGE TH RAPEUTIQUE DES CBC R CIDIV S SUIVI R CIDIVE TRAITEMENT CHIR avec examen cx emporan ou CHIF en 2 mps ou CHM saul CRC CHIF miree 4 rrii Kampen clinique ec 2 intention minimum foisun pendant k coms 5 ops mieus vie SE Ce Sant septembre octobre 2006 57 MEP off 35 sp 21 12 06 13 25 au minimum Si la marge ne peut pas tre respect e chi rurgie avec exame n extempo ran ou chi
5. 14 BD DU COMMANDEUR 13009 MARSEILLE 20 L h pital champ de bataille ou T L 04 96 20 06 06 Fax 04 96 20 06 09 Faut il sauver le soldat Holcman par le Dr J L Castaing CH P rigueux 22 Enfants hospitalis s l art comme une cr ation Dossier scientifique Dermatologie 25 Editorial 26 Les oum es dermatologiques de Paris L met du Pr Marie Sylvie Doutre Parle Pr Marie Beylot Barry du R dacteur pr sidente de la SFD Quoi de neuf en chirurgie dermatologique en chef par les Dr J M Amici Guillot J Y Bailly groupe chirurgical de Soci t fran aise Em Soci t Francaise de dermatologie de campagne F de Dermatologie M oins de 9 mois nous gerot de ces ch ances 36 Les traitements biologiques du psiorasis majeure que sont les dections pr sdentielles d par le Pr Bachelez Saint Louis APHP l gidatives D e fait la campagne d ectorale a commenc et les candidats postionnent sur de 40 Fiche d taill e de la synth se sur l ulc re de jambe nombreux sujets d int r t g n ral ou particulier x ar le Pr Catherine Lok CHU Amiens Au del des jeux politiciens la campagne est un j temps fort qui engage l avenir M Apr stout ue pas rit que leth tre dech 41 Prise en charge de l ulc re de jambe pr dominance ral sit d finitivement du faux semblant veineuse hors pansements on peut croire
6. Options Pas de traitement adjuvant Pinterf ron alpha faible dose 3 MUI peut tre propos pendant 18 mois en situation adjuvante aux patients sans envahissement gan glionnaire histologique Linterf ron alpha haute dose 20 MUI m2 jour iv pendant 1 mois puis 10 MUI m2 sc 3x semaine pendant 48 semaines peut tre propos pendant 1 an en situation adjuvante aux patients pr sentant un envahissement ganglionnaire histologique Les traitements adjuvants syst miques base de levamisole BCG ou dacarbazine ne sont pas recommand s en dehors d essais th rapeutiques perfusion de membre isol n est pas recommand e en dehors d essais th rapeutiques et doit tre r alis e par des quipes entrain es Sant septembre octobre 2006 47 SCHOLL ECH off 35 sp 27 12 06 13 24 Bilan et suivi des patients op r s sans m tastases distance a Quel bilan initial au moment du diagnostic Les nouvelles donn es identi fi es convergent globalement avec les donn es pr sent es dans les documents initiaux de 1995 et 1998 La conf rence de consensus fran aise de 1995 mentionne apr s ex r se d un m lanome primitif l examen clinique du malade nu est le seul examen utile Une inspec tion de la totalit du rev tement cutan etla palpation de toutes les aires ganglionnaires la recherche d une extension loco r gionale d un deuxi me m la nome d un
7. tudi es par des coupes de 100 faites tous les 4 mm montre que les sections tradi tionnelles ne seraient tomb es sur les marges lat rales envahies que dans 44 des cas et sur les zones tumorales profondes que dans 39 des cas Cette tude d montre l inad quation des marges inf rieures 4 mm pour des basocellulaires jug s mal gr tout de bon pronostic situ s sur le visage o les marges lat rales parfois retenues par l op rateur sont moindres par soucis de la r paration Une marge standard de 3 4 mm selon les recommandations ANAES de 2004 4 est donc n cessaire si on ne peut disposer d une tech nique d examen de la totalit des marges n est pas raison nable en effet de vouloir tendre la pratique de la chirurgie de Mohs la majorit des inter ventions pour carcinomes baso cellulaires nodulaires de bon pronostic M lanome M lanome superficiel extensif SSM avec nodule invasif Collection P Guillot 1 Marges d ex r se Le seul traitement curatif pour un patient atteint d un m lanome cutan primitif est la chirurgie Dans le pass des marges d ex r se tr s larges taient propos es au prix d une morbidit non n gligeable L analyse des r sul tats des tudes prospectives ran domis es comparant des ex r ses larges 3 5 cm des ex r ses plus limit es 1 2 cm n a pas retrouv de diff rence significa tive en termes de survie globale 1
8. dans celui des approvisionne ments et de la logistique mise en place de plateformes com munes et d autres mutualisa tions en passant par une v ri table formation des acheteurs la n gociation Ainsi l Assistance au Comit Strat gique Achats H ospita 10 Officiel Sant septembre octobre 2006 liers labellis Minist re de la Sant et des Solidarit s dans des documents de juillet der nier n h site pas mettre quelques recommandations de taille XXL faire dresser les cheveux sur la t te des profes sionnels de terrain Le consul tant a identifi plusieurs ini tiatives possibles qui pourraient nourrir la r flexion sur la d marche dont voici quelques perles l incitation des acheteurs passer au des sus contourner le Code des March s Publics comme par exemple rendre syst mati quement infructueux pour n gocier plus ais ment en deuxi me main le tout dans le cadre d un syst me r seau organis l chelon r gional Nos probl matiques co teuses logistiques pourraient tre r solues en sous traitant en bonne et due forme le cir cuit des m dicaments des grossistes r partiteurs les auteurs demandent n an moins de consid rer cette solution apr s validation La palme revient n anmoins sur la strat gie d achat m dical En effet s il est logique de pro poser des leviers pour favoriser l achat des m dicaments g n riques ou essentiellemen
9. une quipe de gestionnaires disponibles pour r pondre aux questions concernant la carri re et les dossiers administratifs la off 35 sp 21 12 06 13 23 possibilit de rencontrer des conseillers carri re pour discuter d volutions possibles voire d ventuelles reconversions et changements de m tier ainsi qu une aide efficace pour orga niser des formations adapt es et ou trouver un nouveau poste dans l hypoth se d un placement en recherche d affectation De m me nous introduisons une nouvelle proc dure d va luation des PH qui reste d fi nir avec les int ress s et aura pour but de mieux r pondre aux aspirations de chacun ainsi qu aux besoins des h pitaux Je souligne le fait que de plus grandes possibilit s de mobilit seront offertes par le biais d une meilleure connaissance des postes vacants recens s et cen tralis s par le CNG permettant aux PH qui le souhaitent d obte nir rapidement une mobilit mais aussi gr ce des dur es de vacance de poste raccourcies de mani re significative dans la mesure ou les affectations auront lieu plusieurs fois par an Cette r activit est un facteur de per formance pour l h pital Un suivi de formation sera pro pos avec la possibilit de recourir un gestionnaire sp cialis dans la formation qui en liaison avec les diff rentes ins tances de formation des m de cins ou avec d autres structures de formation pou
10. 10 14 Amici J M Rogues AM Lasheras Gachie J P Guillot P Beylot C Thomas L Ta eb A A prospective study of the incidence of complications associated with derma tological surgery Br J Dermatol 2005 153 967 71 Freiman A Rosen N Sasseville D etal Dermatologic sur gery practice and skin cancer treatmentin Canada results of a national survey Dermatol Surg 2005 31 27 32 Shaffer CL Feldman SR Fleischer AB etal The cuta neous surgery experience of multiple specialties in the medicare population J Am Acad Dermatol 2005 52 1045 8 Herath D Emerson RM What expectations do patients have about skin surgery Abstracts for the British Association of Dermatologists 85 Annual M eeting Glasgow UK Br J Dermatol 2005 153 suppl 1 77 Pedersen LK H eld E Johansen JD Agner T less skin irritation from alcohol based disinfectant than from detergent used for hand disinfection Dermatol 2005 153 1142 6 Officiel Sant septembre octobre 2006 35 d MEP off 35 sp 21 12 06 13 24 les es progr s dans la com l pr hension de la physio pathologie du psoriasis et notamment la contribution du syst me immunitaire et de cytokines favorisant l inflam mation comme le TNF ont men la mise au point d agents visant inhiber ces m mes m canismes Plusieurs mol cules issues des biotech nologies ont ainsi t r cem ment approuv es dans l indi cation des formes
11. Dans un article publi dans la revue Gestions Hospitali res de mai 2006 1 Robert HOLCMAN nous livre sa vision actuelle et venir de l organisation interne de l h pital Deux mondes s y affronteraient en un combat sans fin o le pouvoir serait la motivation unique de l action opposant le peuple de administratifs essentiellement les quipes de direction aux hordes des soignants Vision r ductrice et d un autre temps Alors acceptons l augure d une s mantique guerri re et portons le d bat sur le seul conflit des id es e soyons pas ang liques Il y a au sein des tablissements publics de sant des combats comme dans toute organisa tion regroupant des hommes et des femmes de culture de statut et d organisation diff rents M ais le premier com bat que m nent les prati ciens notamment ceux qui ont choisi d avoir un engage ment syndical d bute par le simple respect des droits sta tutaires Qui est l agresseur quand des praticiens n ont d autres voies que le tribunal administratif pour obtenir la r mun ration qui leur est due 2 3 Qui est l agresseur quand un praticien n a d autre solution que les tribunaux pour que son contrat d engagement de service public exclusif soit reconduit 4 Le tribunal ne s y trompe pas rappelant qu en la mati re le directeur ne pouvait mettre en uvre un quelconque pou voir d appr ciation Le fait du prince se substi tuant aux r gles
12. MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 3 Trimestriel n 35 Septembre Octobre 2006 CPPAP n 1203 T 81023 ISSN n 1286 2185 Actualit s hospitali res 10 000 exemplaires 4 Editorial Revue diffus e nominativement M decine au singulier et m decine au pluriel IMPRIMERIE DUMAS TITOULET 42000 SAINT ETIENNE par le Pr Laurent Degos pr sident de la HAS MAQUETTE ATELIER EQUIPAGE M ARSEILLE DIRECTEUR DE LA R DACTION J P LELLOUCH COORDINATION PRESSE V RONIQUE VIARRE T4 E 15 Actualit s 6 R forme statutaire en direct du minist re ENQUETES M DICALES ARICK SON LELLOUCH pha rmaceutiques un entretien avec Annie Podeur ESPACE ET D VELOPPEMENT FRANCK BENJAMIN directrice de la DHOS LES MAITRES D OUVRAGE ET LES PARTENAIRES i i gt D O FFICIEL SANT FIGURENT EN PAGES 14 15 9 D mographie permanence des soins formation un entretien avec le Pr J Roland pr sident du Conseil National de l Ordre des m decins R DACTEUR EN CHEF FRAN OIS AUBART T EN SCIENTIFIQUE 10 Vrales et fausses id es sur les achats hospitaliers PR MARIE SYLVIE DOUTRE par le Pr Ph Arnault pr sident du SNPHPU DIRECTEUR DE LA PUBLICATION STEPHAN J P LELLO U CH BE officielsante wanadoo fr 13 Le c ur du m tier rogner par la marge R ALISATION MEDICAL par le Pr Ph Arnault pr sident du SNPHPU COORDINATION EDITORIALE P E C PRESSE EDITION COMMUNICATION
13. Options chographie locor gionale de la zone de drainage esautresexamens compl mentaires ne sont pas recommand s en dehors de signes d appel standards options et recommandations Bilan initial des patients atteints d un m lanome de stades IIC et III Standards Examen clinique complet inspection de la totalit du rev tement cutan et la palpation de toutes les aires ganglionnaires la recherche d une extension locor gionale d un deuxi me m lanome d un n vus cong nital et de n vus atypiques L utilisation de marqueurs biologiques sp cifiques n est pas recommand e Options chographie locor gionale de la zone de drainage thoracique abdominopelvienne et c r brale TEP FDG pour les patients pr sentant un envahissement ganglionnaire stades 111 AJ 48 Officiel Sant septembre octobre 2006 Suivi des patients atteints d un m lanome de stades et IIB Standards examen dinique complet tous les 3 mois pendant 5 ans puis une fois par an au del ducation du patient l autod pistage d un nouveau m lanome et l autod tection d une r cidive Options chographie locor gionale de la zone de drainage tous les 3 6 mois pendant les 5 pre mi res ann es aucun examen d imagerie compl mentaire n est recommand en dehors de signes d appels ou pour les patients qui re oivent un traitement adjuvant Leur r alisation est discuter ind
14. autre des indemnit s 3 Le dispositif sera tendu aux praticiens des autres discipline ou sp cialit partir de l ann e 2007 par modification du pr sent arr t Article 8 Le directeur de l hospitalisation et de l organi sation des soins au minist re de la sant et des solidarit s est charg de l ex cution du pr sent arr t qui sera publi au Journal officiel de la R publique fran aise Officiel Sant septembre octobre 2006 7 off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 8 Crit res PRE REQUIS Activit chirurgicale globale de l tablissement Nombre d interventions r alis es e Organisation du temps de travail m dical Existence d un tableau de service mensuel pr visionnel r alis Le repos quotidien est assur sauf circonstances exceptionnelles Lutte contre les infections nosocomiales Existence des l ments suivants Protocole antibioprophylaxie Protocole pr paration op r s Programme de surveillance des BMR Surveillance des postes de lavage des mains Surveillance traitement de l air Protocole AES accidents d exposition au sang OBJECTIFS D ACTIVITE Source CCAM Volume global d activit de l quipe Nombre total d interventions rapport au nombre de chirurgiens intervenant au bloc en ETP Source Cahier de bloc Part d activit ambulatoire Nombre total et part des actes r alis s en ambulatoire pour les actes suivants Arthr
15. dont l ge moyen tait de 66 ans et dont 5 21 tumeurs en moyenne 8 ont t t es dans cette seule session Les patients ont pr f r la commodit de cette op ration unique aux interventions multiples appr ci une meilleure tol rance glo bale la douleur le fait qu ils ont t d barrass s de tous leurs cancers plus rapidement et les moindres d placements pour se rendre la clinique nombreuses r serves peu vent tre apport es cette tude notamment que cette population peut avoir pr sent un biais de recrutement les patients ayant mal v cu pr c demment une m ga session pouvant en refuser une autre s agissait dans tous les cas d une chirurgie Mohs o il est Important de souligner qu une partie non n gligeable de la dur e de l acte est repr sent e par l attente du r sul tat histologique Les patients avaient alors le loisir de pou voir se mobiliser sur la table d op ration de se reposer dans une autre salle avant la poursuite de l intervention Bibliographie DOSSIER Les patients ayant eu une s dation taient galement autoris s recouvrer leur tat de conscience p riodique ment ainsi qu b n ficier d une nouvelle s dation La dur e moyenne des interven tions a t de 8 heures Il est bien difficile de pouvoir imaginer comment une dur e moyenne d intervention com parable pourrait tre ressentie avec la pratique d une
16. ni les formes multiples ni les CBC de l enfant ni la probl matique de la pr vention pri maire et du d pistage La litt rature concernant le CBC est vaste Elle fournit des niveaux de preuve limit s notamment du fait de la grande h t rog CUE des Z ue et th chen Tel PRISE EN CHA DU CARCII tout en soulignant les possibilit s d adaptation des recommanda tions aux situations particuli res Niveau de preuve des recom mandations Les recommandations sont class es en grade ou selon les modalit s suivantes une recommandation de grade A est fond e sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve par exemple essais comparatifs randomi s s de forte puissance et sans biais majeur m ta analyse d essais randomis s analyse de d cision bas e sur des tudes bien men es une recommandation de grade B est fond e sur une pr somption scientifique fournie par des tudes de niveau interm diaire de preuve par exemple essais comparatifs randomis s de fa ible puissance m ta ana de m thodologie criti quable tudes comparatives non randomis es bien men es tudes de cohorte une recommandation de grade C est fond e sur des tudes de moindre niveau de preuve par exemple tudes cas t moins s ries de cas En l absence de pr cision les recommandations propos es reposent sur un accord profes sionnel au sein
17. puisse atteindre le pla fond de 15 il doit tre constat que les objectifs de qualit et d activit fix s au contrat et r vis s annuellement ont t atteints dans leur int gralit La proposition de taux est valid e par le direc teur de l Agence r gionale de l hospitalisation apr s avis de la commission paritaire r gio nale qui dispose de l valuation pr vue l article 2 du pr sent arr t et peut proposer une p r quation Les contestations portant sur l engagement contractuel et le niveau de l indemnit sont exa min es par la commission r gionale paritaire Article 5 L indemnit est vers e annuellement au terme d une ann e civile et au plus tard la fin du D premier trimestre Pour les praticiens qui choi sissent de s engager dans la proc dure d accr ditation l indemnit est vers e lorsqu ils ont obtenu leur certificat d accr di tation Article 6 A titre transitoire et pendant une dur e de trois ans compter de la date de publication du pr sent arr t le versement de la part compl mentaire variable au titre de l accr ditation s effectue sur pr sentation d une attestation d engagement dans la proc dure d accr dita tion d livr e par un organisme agr men tionn sur la liste pr vue l article D 4135 6 du code de la sant publique Le m decin est tenu de rembourser l indem nit quand il renonce demander l accr dita tion ou quand celle ci
18. sances r centes sur la physiopa thologie du psoriasis permettent d entrevoir de nouvelles cibles th rapeutiques accessibles de nouvelles mol cules biologques qui viendront enrichir encore l arsenal th rapeutique dans les pathologies inflammatoires chro niques 7 H off 35 sp 27 12 06 13 24 sur l ulc re 08 Jarm jam bh Beni pers rest ut Ir 7 CR Un ulc re veineux est une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d un mois sauf en cas de r ci dive o le diagnostic peut tre port sans attendre ce d lai dontla physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire qui peut tre secondaire des reflux dans les veines superficielles perforantes ou profondes et ou une obstruction dans les veines profondes et ou une d ficience de la pompe musculaire du mollet pour laquelle il n existe pas de participation art rielle L ulc re mixte pr dominance veineuse est d fini comme un ulc re de m canisme pr f ren tiellement veineux mais s accompagnant d une art rio pathie oblit rante des membres inf rieurs AO mod r e qui n explique pas elle seule la pr sence de l ulc re La pr valence augmente avec P ge 0 1 pour les patients lt 60 ans 0 4 pour les patients de 60 70 ans 2 pour les patients gt 80 ans La maladie est plus fr quente chez les femmes sex ratio M F 1
19. Argumentaire Il n existe pas d accord profes sionnel concernant la place nosologique de la tumeur fibro pith liale de Pinkus qui est retenue par certains comme une forme anatomo clinique rare de CBC Des formes histologiques par ticuli res sont galement indi vidualis es e CBC m tatypique il est d fini comme un CBC com portant une diff renciation malpighienne teuse L existence de cette l sion comme un sous type histologique de CBC ou comme une forme transi tionnelle avec le carcinome pidermo de reste contro vers e Carcinome mixte ou com posite il est d fini par l as sociation d un CBC et d un carcinome pidermoide chaque composante tant clairement identifiable IlI Facteurs pronostiques du carcimone basocellulaire Le crit re objectif d valuation du pronostic est le risque de r cidive Il doit tre compl t par l valuation du risque d envahissement local et de la difficult de prise en charge th rapeutique en cas de r ci dive accord professionnel 11 1 Facteurs pronostiques Certains facteurs conditionnent le taux de r cidive des CBC grade 11 1 1 Facteurs cliniques Les facteurs cliniques sont grade e lalocalisation e lataille les formes mal limit es ou scl rodermiformes e les formes r cidiv es Pour la localisation 3 zones topographiques risque de r cidive sont retenues une zone bas risqu
20. Inhibiteurs du TN Fo Certains inhibiteurs ont t va lu s et ont d montr leur int r t dans cette indication Avant cela ces mol cules avaient t valu es et de nombreux essais contr l s ont d montr leur efficacit au cours du traite ment de la polyarthrite rnuma toide 11 s agit principalement de l etanercept Enbrel et de l infliximab Remicade pour les deux mol cules commer cialis es dans l indication du psoriasis et de adalimumab Humira est un anticorps anti TN Fa humain utilis jusque l dans le traitement de la polyar thrite rhumato de et qui vient d tre approuv dans le rhu matisme psoriasique L etanercept Enbrel Caract ristiques L etanercept est une prot ine de fusion com pos e de deux domaines extra cellulaire du r cepteur p75 au TN Fo associ s au fragment Fc d une 1961 humaine Cette mol cule inhibe de mani re comp titive la liaison du TN Fa avec ses r cepteurs inhibant ainsi ses effets inflammatoires Ses caract ristiques structurales expliquent son faible pouvoir immunog ne l apparition d anti corps anti etanercept tant rare chez les malades trait s et ces anticorps n ayant pas d effet neu tralisant La demi vie de l eta nercept est d environ 3 jours nts biologiques SONasSIS g Donn es cliniques Les r sultats des tudes de phase Il et de phase Wl randomis es en double insu contre placebo ont d mon tr l effic
21. S il est vrai que les lourdeurs administratives tenant plus la forme qu au fond sont incompatibles avec l voluti vit du march et des tech niques m dicales s il faut bien admettre que les porte feuilles d achats peuvent inciter des luttes corpora tistes de pouvoir st riles qui paralysent leur tour l effi cience des h pitaux publics en mati re de gestion le rac courci qui consiste r soudre tous les maux par l optimisation des achats et des flux logistiques est trop vite franchi Ainsi les initiatives lanc es sous l gide de notre minist re pour rationaliser les achats hospitaliers fleurissent et font ceux qu on croit les choux gras de soci t s de consultants plus conseilleurs que payeurs mais qui elles savent faire payer leurs pres tations et leurs solutions miracles Pour les aider dans cette noble mission combien d tats des lieux renseigner combien d enqu tes recevons nous impossibles remplir avec l aide de nos syst mes d information p rim s com bien de chiffres sans significa tion pris isol ment donn s en p ture des apprentis sorciers pourtant sp cialistes en statis tiques de haut vol Le dernier appel projet connu en la mati re doit per mettre cette ann e de lancer des initiatives achats au sein de r gions pilotes 11 classe en trois cat gories les solutions mergentes dans le domaine des achats augmenter le volume des groupements
22. amp vouloir qu un programme poli fiche de synth se des recommandations de la HAS tique s attache la r alit HAS En l occurrence il et urgent amp indispensable que A3 Prise en charge des patients adultes atteints de la sant e l h pital public trouvent leur place ek cutan sans m tastase distance dans ce d bat une place qui ne devrait pas secondaire pour sen tenir au principe de r alit Alors mesdames et mes aurs les candidats nous sommes curieux de vous entendre quds constats quelles propostions pour le devenir du service public hospitalier Ces bonnes questions on peut compter sur le Pr Brigitte Dreno et le Pr Ph deux des auteurs de cette recommandation 50 Carcinomes basocellulaires introduction par le Pr B Guillot CHU Montpellier O fficid Sant pour les poser 51 Prise en charge diagnostique et th rapeutique R ponses dans nos prochains num ros du carcinome basocellulaire de l adulte Fran ois Aubart recommandations pour la partie clinique de la HAS pr sident dela CM H Officiel Sant juin juillet 2006 3 off 35 sp 21 12 06 13 23 par le Pr Laurent D egos pr sident de la Haute Autorit de Sant e progr s m dical va sans cesse croissant et paradoxe fragilise les fondements m mes de notre syst me de soins Il agit comme pouss e continue s exer ant sur un b timent qui
23. cr ativit qui d ailleurs est source de progr s C est en menant des actions qui accrois sent la qualit int grant le progr s pr servant les deux axes s curit cr ativit que l on croyait contradictoires que l on pourra r ussir apporter au malade des soins meilleurs et plus s rs Laurent D egos __ 8 MEP off 39 sp 21 12 06 13728 Officiel Sant Le concours des praticiens hospitaliers a t modifi suite la r forme sta tutaire de ces personnels Pou vez vous nous pr ciser dans quelle mesure Annie Podeur En terme de calendrier je peux vous indi quer que l article 14 du d cret relatif aux personnels m dicaux pharmaceutiques et odontolo giques hospitaliers valid par le conseil d Etat en juillet der nier entrera en vigueur pour la session du concours ouverte au titre de 2007 Ce texte induit effectivement un certain nombre de modifications qui concernent notamment le concours de praticien des ta blissements publics de sant En premier lieu les candidats peuvent se pr senter que dans un seul type de concours et une seule sp cialit N anmoins le texte pr voit la suppression de la limite 4 passages les can didats pourront donc d sormais pr senter le concours autant de fois qu ils le souhaitent Le texte annonce aussi la sup pression des conditions d apti tude physique de droits civiques et de nationalit qui seront v rifi es au m
24. d ration Fran aise de Formation Continue en Dermato V n r ologie Syndicat National des V n r ologues et Soci t Fran aise Dermatologie sont compl mentaires Les articles de ce num ro d O fficiel Sant consacr aux Journ es D ermatologiques de Paris 2006 t moignent bien de la diversit des domaines d int r t des dermatologues parmi lesquels la can c rologie cutan e la dermatologie chirurgicale les lasers les traitements immuno modulateurs du psoriasis ou encore les troubles trophiques p riph riques d origine vasculaire E a Soci t Fran aise de Dermatologie et de Syphiligraphie a t fond e en 1989 l occa Officiel Sant septembre octobre 2006 25 D off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 26 Pr Marie Beylot Barry pour le Comit d O rganisation des Journ es D ermatologiques de Paris es Journ es D ermatologiques de Paris sont le congr s annuel de la Soci t Fran aise de Dermatologie Elles se d rouleront au Palais des Congr s de Paris du 5 au 9 d cembre 2006 C est la fois un congr s scientifique avec plus de 400 communications originales orales et affich es et un grand espace de formation m dicale continue C est aussi un lieu de rencontre et d changes pour tous les der matologues lib raux et hospitaliers Ces changes ont lieu la fois au cours des s ances des FMC et des Forums ainsi que dans le hall d exposition o s
25. fr quentes chez l homme le sternum et la r gion entre les deux omoplates Diagnostic diff rentiel Le psoriasis peut prendre l aspect d une dermite s bor rh ique sur la face Les pemphigus superficiels r a lisent parfois un tableau trom peur L avitaminose B2 la carence en zinc peuvent entra ner un tableau comparable Evolution de la maladie L volution de la dermite s bor rh ique est chronique avec des pouss es en hiver parfois ryth m es par les motions le stress les situations d anxi t de d pression ou de malaise les pisodes de la vie g nitale chez la femme Le r le b n fique du soleil est inconstant Chez l homme la couronne s borrh ique du front recule avec le temps et avec la pro gression de la calvitie Le rasage fait souvent dispara tre les l sions au niveau de la barbe et de la moustache Un certain nombre d associa tions pathologiques restent pr sentes l esprit du m decin Maladie de Parkinson Syndromes extra pyrami daux neuroleptiques cim tidine sels d or arsenic Puvath rapie des psoria siques Sida Traitement Contre les pellicules sur le cuir chevelu quand les squames sont paisses on peut utiliser des goudrons min raux ou v g taux ou des k ratolytiques base d acide salicylique en lotions Quand les squames sont moins s v res on se contente de shampooings base de pyrithione zinc ou de disulfure d
26. h pitaux et des tablissements de soins but non lucratif SYMHOSPRIV Pr sident Dr M Angebault T l 01 49 08 20 20 ACTUALIT S PHARMACEUTIQUES DERMATOLOGIE ET DERMO COSMETIQUE Pour une efficacit maximale sa sur la tol rance tuer un filet capable de retenir l eau et les nutriments reconstituant ainsi la substance fondamentale Une peau re substanc e avec SUB STIANE c est une peau qui a plus de gon flant plus de densit moins de rides tion la plus forte 5 ns compromis Infiniment petit le Pro Xylane agit au c ur de la peau comme un aimant pour reconnecter les GAG glycosaminoglycanes et reconsti 180 1 ia La vie change apr s 55 ans et la peau aussi LA ROCHE POSAY propose une r ponse dermatologique au probl me de rel chement cutan SUBSTIANE Soin Recons tituant Anti Age LA ROCHE POSAY offre aujourd hui aux femmes le Pro Xylane pr curseur de substance cutan e dans sa concentra ls Zeg 17 11 2006 eu lieu une conf rence de presse sur RUBO ZINC indiqu dans l acn chef de file des anti acn iques base d l ment trace zinc RUBOZINC fait l objet d un d ve loppement constant avec le retentissement psycho social de l acn Pr sentation des derniers travaux cliniques et des nou veaut s pratiques de cette sp cialit AVENE Eluage Corps Le soin anti ge restructu
27. me chose comme B 4 ZOOM l affirme la Pr sidente du SYNPREFH L un n est pas plus noble que l autre mais leurs exercices professionnels et leurs missions s expriment de mani re diff rente Et ce n est faire injure per sonne que d affirmer qu il y a plus de pharmacies usage int rieur que d officines qui ont adapt leurs locaux pour disposer d un espace de confidentialit m me si des efforts restent s rement faire La pharmacie est usage int rieur pas le pharma cien Officiel Sant septembre octobre 2006 13 MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 14 D LES FARIENAIRES DO 14 Officiel Sant septembre octobre 2006 D L GU S UX COORDINATION Dr LAEDLEINN GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25 ALE HOSPITALIERE Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56 gt u Pr sident Dr F Aubart Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37 CHI Simone Veil Eaubonne Montmorency Dr P SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05 T l 01 34 06 61 21 Fax 01 34 06 61 29 Dr J P MABRUT CHU Clermont Ferrand 0473 43 55 19 e mail Fran ois Aubart wanadoo fr Pr D CAILLAUD CHU Clermont Ferrand 04 73 75 16 53 Vice Pr sidents ndie Pr F BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40 Pr G Aulagner Dr F Fraisse Pr C Gibert asse Normandie Dr DANJOU CH Bayeux 0231 51 51 28 Pr JG Gobert Dr M
28. pr dominance vei neuse valeurs seuils propos es par le groupe de travail IPS entre 0 9 et 1 3 ulc re vei pur absence d AOMI 4 Prescrire cho Doppler art riel dans 3 cas accord professionnel abolition des pouls p riph riques sympt mes ou autres signes cliniques d AOMI e 1 5 lt 0 9 ou gt 1 3 art res incompressibles 5 Traitement de l ulc re vei neux ou pr dominance vei neuse Traiter par compression haut niveau de pression si IPS entre 0 8 et 1 3 pour favoriser la cicatrisation grade ne pres sion comprise entre 30 et 40 mmHg la cheville doit tre obtenue accord professionnel e favoriser les compressions multicouches grade A obtenir une bonne obser vance e respecter les r gles de bonne utilisation de la compres sion accord professionnel Op rer lesiV superficielles en association au traitement par com pression chez les patients ayant un ulc re ouvert ou cicatris e ayantun IPS gt 0 85 e en l absence d obstruction des veines profondes e en l absence de reflux vei neux profond axial total pas de consensus sur le moment de la chirurgie pr cocement ulc re am lior ou cicatris Prendre charge l AO MI des patients ayant un ulc re mixte pr dominance veineuse et adap ter la compression si l IPS est lt 0 8 ou gt 1 3 en diminuant la pression lt 30 mmHg eten uti lisant des bandes
29. s il est pratiqu Elle a mis vidence des groupes de patients dontle pronostic favo rable permet de ne pas leur pro poser de traitements adjuvants intensifs Elle permet de classer les patients en groupes plus homog nes ce qui devrait faci liter l analyse des essais th ra peutiques En conclusion la 5 et la 6 di tion de la classification AJCC UICC peuvent actuelle ment tre utilis es Stades Stade lA Stade IB Stade Stade IIB Stade III Stade IV Stades Stade lA Stade IB Stade Stade IIB Stade IIC Stade Stade IIIB Stade IIIC Stade IV ssifiation de pTNM l UICC et de l AJ 5 dition Crit res M lanome primitif inf rieur ou gal 0 75 mm d paisseur et ou de niveau II de Clark pT1 sans ganglion ni m tastase 0 0 M lanome primitif de 0 76 1 50 mm d paisseur et ou de niveau III pT2 NO MO M lanome primitif de 1 51 4 00 mm d paisseur et ou de niveau IV de Clark pT3 NO MO M lanome primitif sup rieur 4 0 mm d paisseur et ou de niveau V de Clark pT4 NO MO Envahissement ganglionnaire r gional et ou m tastase en transit pTx N1 ou N2 MO N1 m tastase ganglionnaire ou m tastase en transit inf rieure 3 cm dans son plus grand diam tre 2 m tastase ganglionnaire ou m tastase en transit sup rieure 3 dans son plus grand diam tre Via m tastase ganglionnaire sup rieur
30. slow Mohs et une tech nique avec examen cartogra phique des berges 8 dans cette s rie am ricaine la technique de contr le des berges cutan es est diff rente chaque tape une cou ronne tissulaire de 3 mm de large est pr lev e en p riph rie la tumeur par une sion verticale perpendiculaire la surface cutan e divis e en tranches radiaires puis les tranches sont coup es tous les mm pour un examen en fine Le travail de l anatomo pathologiste est rendu plus ais de par l incidence verti cale de la coupe et la possibi lit d observer la transition entre zone tumorale et zone off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 33 DOSSIE p ri tumorale On n examine pas la totalit de la marge d ex r se comme dans le Mohs mais on augmente pro bablement la pertinence du diagnostic anatomopatholo gique Sur 55 m lanomes de D ubreuilh in situ et 7 invasifs op r s pendant une p riode de 11 ann es 3 r cidives seu lement sont survenues avec un recul moyen d environ 5 ans Ces r sultats semblent com parables ceux de la tech nique de Mohs et sup rieurs ceux de la chirurgie clas sique mais comme dans la plupart des s ries la p riode de suivi est insuffisante pour conclure de fa on plus for melle L quipe de T bingen 9 a men une tude prospective sur les m lanomes de l oreille dont 42 m lanomes de Dubreuilh Vingt ont t ana ly
31. tirement court sous surveillance m dicale sp cialis e IPS entre 0 7 et 0 85 l indica tion op ratoire voir ci dessus sur les veines superficielles reste valide accord professionnel MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 41 mais la pr servation du capital veineux doit tre prise en compte Remarques IPS lt 0 5 compression contre indiqu e il s agit d un ulc re pr dominance art rielle Mettre en place les mesures suivantes traiter les comorbidit s sur poids diab te d nutrition insuffisance cardiaque recommander mobilisa tion globale et des chevilles kin sith rapie si n cessaire e pr venir les traumatismes et traiter pr cocement les plaies e obtenir une hygi ne satisfai sante recommander le drainage de posture et indiquer les posi tions viter e prendre en compte le contexte social et g riatrique e mettre jour les vaccina tions antit taniques Traiter la douleur en fonc tion de la cause changer de pansement adapter la com pression traiter les complica tions locales prescrire un topique anesth sique pour les soins et prescrire des antal giques si les mesures sp ci fiques sont insuffisantes Envisager le recours aux greffes en pastilles ou en filet si e ulc re r sistant aux traite ments conventionnels depuis plus de 6 mois e ulc re de grande taille gt 10 CM Les indications d in
32. tre choisis parmi les actes retenus au niveau natio nal figurant dans le tableau En nombre quivalent deux actes sont d termin s localement Part relative des diff rents indicateurs titre indicatif Activit op ratoire 50 8 Officiel Sant septembre octobre 2006 Valeur de r f rence fix e contractuellement R visable annuellement Activit ambulatoire 30 Activit de consultations 20 Objectifs de qualit Accr ditation L obtention de l accr ditation est quiva lente la satisfaction des objectifs de qualit et dispense de ceux ci Choix des actes traceurs Au moins deux actes doivent tre choisis parmi les actes retenus au niveau natio nal figurant dans le tableau En nombre quivalent deux actes sont d termin s localement D Items d analyse Au moins deux items doivent tre choisis parmi ceux retenus au niveau national figurant dans le tableau En nombre quivalent deux actes sont d termin s localement Valeur de r f rence Elle est fix dans le contrat et r visable annuellement A titre informatif un r f rentiel sera ta bli par l ATIH sur la base des donn es nationales Poids des diff rents indicateurs La pond ration relative des diff rents indicateurs de qualit est la suivante 70 pour l ensemble des trois indica teurs nationaux 30 pour l ensemble des indicateurs locaux Ill Evaluation globale EE
33. ulc re art riel grade C 2 Prescrire un cho Doppler veineux avec mesure des IPS voir paragraphe 3 Il permet de confirmer l origine veineuse de l ulc re grade C d en pr ciser le m canisme reflux et ou obstruction grade C de pr ciser la localisation des reflux veines superficielles 40 Officiel Sant septembre octobre 2006 taill lt synthes tte veineuse par le Pr Catherine Lok service dermatologie CHU Amiens et ou profondes et ou perfo rantes et leur niveau anato mique grade L examen fait partie du bilan pr op ratoire avant chirurgie veineuse superficielle carto graphie accord professionnel Il pr sente galement un int r t dans le suivi postop ratoire grade 3 Rechercher une art riopa thie oblit rante des membres inf rieurs AOMI associ e Une associ e peut aggraver l ulc re et n cessite une prise en charge sp cifique de grade La com pression doit tre adapt e en cas d AOMI associ e accord professionnel Recherche d AO MI Facteurs de risque autres loca lisations ath romateuses symp t mes et signes cliniques d AO 1 palpation des pouls p riph riques Mesurer ou faire mesurer lors de l choDoppler veineux l index de pression systolique IPS rapport entre la pression art rielle systolique PAS la cheville et la PAS brachiale IPS entre 0 7 et 0 9 ulc re mixte
34. 06 13 23 Page 9 d mographie Permanence des Soins formation LES R PONSES DE L ORDRE Officiel Sant Q uelles sont vos analyses et vos proposi tions en mati re de d mogra phie m dicale Jacques Roland L Ordre une double connaissance de la d mographie m dicale Tout d abord il g re le tableau o tous les m de cins doivent tre inscrits l exception des militaires et d un petit nombre de m de cins des administrations Ensuite ses structures d par tementales ont une connais sance pr cise du terrain et particuli rement des mau vaises r partitions ou m me des carences Et chaque ann e le Conseil National dresse un rapport consacr la d mographie nationale Ce qui nous permis par exemple d tre les premiers avec les doyens des facult s de m decine alerter les pouvoirs publics des cons quences graves d un numerus clausus trop bas Comme nous n avons t que trop tar divement cout s on voit Pr Jacques Roland pr sident du Conseil National de l O rdre des m decins un entretien avec le Pr Jacques Roland aujourd hui in luctablement se produire les cons quences dramatiques de ce malthusia nisme annonc Et nous main tenons qu il faudrait conti nuer relever ce numerus 8000 au moins jusqu en 2010 pour att nuer les effets du d ficit profond pr vu jusqu en 2020 Ceci est le premier r le de l Ordre tre vigilant et al
35. Afin d encourager les efforts de r organisation et de mutualisa tion de la permanence cile plusieurs mesures gag es pour partie par une importante r duction du nombre d astreintes domicile entre 2005 et 2007 ont t d cid es la revalorisa tion imm diate du taux de l astreinte op rationnelle la convergence au 1 juillet 2007 entre le taux de l astreinte s curit et le taux de l astreinte op rationnelle la valorisation imm diate du taux du d place ment partir du 2 d placement l augmentation du taux de l astreinte forfaitis e pour les acti vit s chirurgicales li es au fonc tionnement des services d urgence et enfin l assujettis sement par tiers entre 2005 et 2007 des indemnit s li es la permanence domicile l IRCANTEC L attribution d une part compl mentaire variable li e l activit est pr vue quant elle pour les praticiens s engageant dans une d marche d accr ditation ou ayant un objectif d efficience des soins et des actes m dico tech niques compter du 1 juillet 2005 l arr t est en cours d la boration en ce qui concerne les crit res d attribution Pour la psy chiatrie la part variable est rem plac e par une indemnit qui valente l indemnit multi sites d nomm e prime d activit sectorielle et de liaison Enfin comme vousle savez le protocole pr voit plusieurs mesures statutaires destin e
36. Fabre Dermo cosm tique pour la pratique quotidienne des dermatologues compte aujourd hui plus de 6680 inscrits 60 d entre eux sont des dermatologues et 56 sont des m decins de nationalit trang re Totalement repens pour cette rentr e 2006 le Club Derma web c est Une seule adresse internet pour toutes vos recherches en der matologie http www clubdermaweb com Le Clubdermaweb est un site unique d di la dermatologie Son contenu est unique riche actualis pour r pondre toutes les attentes des professionnels de sant en mati re de der matologie Il vient de se voir attribuer l unanimit le Grand Prix du Site Internet M dical des Entretiens de Bichat 2006 Il avait d j b n fici du m me prix lors du lancement de 1 version 2 V2 en 2001 THERMAL FX la tol rance dermatologique La chaleur le soleil le vent cr ent des pics de d shydratation qui acc l rent la perte d eau cutan e Ternissement stries et tiraillement marquent la peau Innovation technologique Associe la S riune et le Filladyn pour activer les hydrocapteurs de la peau et baigner d eau les cellules cutan es La texture hydrofluide velout e exclusive est con ue pour atteindre chaque milli m tre de peau VICHY THERMAL FL R sultats Kei 1 8 Abreuv l piderme est comme repulp me La peau est souple le teint s illumine si Utilisation Appliquer matin et soir sur l ens
37. Le m decin ne peut se d tacher de la libert d adap tation la situation pr sente de la cr ativit et de l attention qui fait son exp rience A cot de sa pratique d artisan il revendique juste raison la part de l art du dialogue et de l humain La sant publique elle se fonde sur les proc dures la preuve les statistiques et la norme Elle rejette tout ce qui n est pas raison restreint le degr de libert abrase la diversit et refuse ce qui est hors la loi Pourtant bien des avanc es sont dues des actes qui ont pr c d la loi Par exemple les pr l vements d organes qui ont t effectu s sur des corps c ur battant mais au cerveau mort entre 1963 et 1968 Aux yeux de la loi ces m de cins participaient des homicides volontaires Ce qui n est plus le cas aujourd hui La loi avant l acte ou l acte avant la loi La place de la m decine au pluriel a accru la s curit mais n a t elle pas dimi nu la cr ativit des gestes de l artisan Le patient lui lorsqu il est affect ne comprend pas ce lan gage fond sur l outil statistique Deuxi me notion la part relative du rapport effi cacit risque L efficacit et le risque ne sont pas per us de la m me mani re dans la pratique singuli re et dans sant publique Le malade et sa famille s atta chent principalement l efficacit rel guant au deuxi me plan la toxicit Ils sont pr ts au besoin endurer des t
38. cinome cutan est honor e QZFA036 YYYY036 soit 52 60 euros incluant la totalit des honoraires opposables sans aucune notion de co t de la pratique autrefois d fray e par des frais de salle d op ration A l heure o la r actualisation janvier 2006 du guide de bonnes pratiques pour la pr vention des infections li es aux soins obli gent le praticien de fa on tout fait justifi e utiliser du mat riel Usage unique ou une st rilisa tion par autoclave fournir du consommable st rile champs gants compresses sutures aucun d fraiement par un forfait technique n a t pr vu Le prix de revient de ce forfaittechnique a t valu 45 euros Com ment peut on raisonnablement penser que le sens civique des praticiens suffira poursuivre une activit conomiquement non viable Autre absurdit les libell s pri vil gient la localisation anato mique d une tumeur plut t que sa nature b nigne ou maligne Pour un m me carcinome du nez 2 alternatives s offrent au praticien Soit la cotation de l ex r se non transfixiante d une l sion du nez GAFA007 quelque soit sa nature b nigne ou maligne soit la cotation de l ex r se d une tumeur maligne ZFA036 YYYY 036 privil giant la nature tumorale sp ci fiquement marqu e par le sup pl ment YYYY Il estimpossible avec le syst me actuel d avoir une pid miologie pr cise des cancers cutan s trait s en France ce
39. condi tions du remboursement de Remicade pour les malades atteints de formes cutan es s v res de psoriasis en plaques r fractaires aux traitements sys t miques il est n cessaire que le score PASI soit gt 10 et que l alt ration de la qualit de vie cor responde un score DLQI Der matology Life Quality Index gt 10 Le produit disposait d j d une AMM pour les atteintes articulaires du psoriasis pour la polyarthrite rhumato de la spon dylarthnte ankylosante et la mala die de Crohn La posologie initiale recomman d e est de 5 mg kg en perfusion intraveineuse courte r p ter aux semaines 2 6 puis toutes les 8 Semaines Les administrations r guli res ont d montr leur avantage en termes d efficacit et de tol rance sur les admi nistrations intermittentes la demande ce dernier sch ma favorisant le d veloppement d anticorps ant infliximab etles r actions d intol rance Les modalit s de surveillance sont similaires celles pr conis es pour l etanercept Sant septembre octobre 2006 37 off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 39 L Adalimumab Humira est commercialis en France mais seulement dans les indications de la polyarthrite rhumato de la spondylarthrite ankylosante et du rhumatisme psoriasique mais pas encore dansles atteintes cuta n es Ses propri t s anticorps d origine totalement humaine et les r sultats des
40. doit tre le choix de la soci t en mati re de soins La s curit ou la cr ativit 11 ne s agit pas l de la s curit sanitaire attach e aux pro duits et qui doit tre stricte voire m me polici re m lant vigilance alerte contr le des produits et r paration imm diate Ce que font les agences de s curit sanitaires et la Direction G n rale la Sant Mais de la pratique des professionnels dans leurs relations avec les malades Faut il favoriser l esprit de discernement et de cr ativit ou construire des barri res strictes vi tant les incidents et recommander des lignes de conduite homog nes Les deux pensera le lecteur L exp rience de l aviation civile d montre que l augmentation de l un diminue l autre D s que l on met en place une politique de s curit rien n arr te sa croissance ni parall lement la d croissance progressive de l initiative indivi duelle de la responsabilisation des op rateurs et la n gation de la valorisation des talents des acteurs puisque tous sont interchangeables Le dilemme est ici soutenu par la dualit de l ambi tion de la m decine Du colloque singulier et de la m decine plurielle Le dialogue entre un professionnel de sant et un malade est la base de toute activit m dicale Le m decin est comme le dit Michel Serres le h ros du singulier du corps priv de l intimit secr te de l accompagnement la souffrance de chacun Le m
41. experts NB pour plus de d tails sur la m thodologie consulter le site Internet des SOR www fndcc fr Il existe une des m ta analyse s de bonne qualit ou plusieurs essais randomis s de bonne qualit dont ll existe des preuves de qualit correcte essais randomis s B1 ou tudes prospectives ou r trospectives B2 Les tudes disponibles sont critiquables d un point de vue m thodologique ou leurs r sultats ne sont pas coh rents dans l ensemble Il n existe pas de donn es ou seulement des s ries de cas Il n existe pas de donn es pour la m thode concern e mais l ensemble des experts est unanime Sant septembre octobre 2006 43 off 35 sp 27 12 06 13 24 Objectifs L objectif de ces recomman dations pour la pratique cli nique est de d finir sur la base d une revue des donn es scientifiques de la litt rature des recommandations pour la prise en charge des patients adultes atteints d un m la nome cutan sans m tastase distance 0 Ces recommandations concernent ni les m lanomes muqueux ni les m lanomes oculaires Les populations concern es excluent les femmes enceintes et les enfants Ces recommandations pour la pratique clinique sont destin es aux professionnels de sant impliqu s dans la prise en charge des patients atteints de m lanomes cutan s Les th mes concern s par la mise jour 2005 ont t les sui vants e l
42. interrompre le traite ment 8 semaines avant une vac cination et de le reprendre 2 semaines apr s afin de ne pas alt rer l immunostimulation L alefacept Amevive est une mol cule chim rique compos de la sous unit LFA 3 et du fragment Fc d une 196 1 qui permet d inhiber les interac tions entre le lymphocyte T et Bibliographie les cellules k ratinocytaires et les CPA principalement mais aussi d liminer par apoptose les lymphocytes T principale ment m moires tout en pr servant les lymphocytes T na fs Cette derni re mol cule n est pas commercialis e en France mais elle l est aux SA 6 Conclusion L efficacit des traitements biolo giques au cours du psoriasis d montre la pertinence des concepts physiopathologiques sur lesquels a repos leur mise au point S ils ne sont pas plus des traitements miracle que les trai tements syst miques classiques ils constituent une altemative th rapeutique dans les formes de psoriasis qui r sistent aux traite ments syst miques classiques ou encore lorsque ces derniers sont contre indiqu s Leurs effets secondaires diff rent d une mol cule une autre et doivent tre connus afin d optimiser la sur veillance En effet seule une phar macovigilance long terme aid e par des structures adapt es comme l O bservatoire Ratio per mettra de pr ciser le rapport b n fice risque long terme de ces traitements Enfin les connais
43. laiss s de la p riph rie les grands tablissements pari siens tant assez fournis en associations diverses explique encore Laure Cowley Aujourd hui les b n voles de R cr Art interviennent ainsi des jeunes patients aupr s d enfants de 6 18 ans dans les services des h pitaux De La Fontaine Saint Denis Robert Ballanger Aulnay sous Bois Louis Mourrier Colombes Bichat Saint Vin cent de Paul le Kremlin Bic tre et au de Cr teil IIs le font dans le cadre d une conven tion pass e avec les tablisse ments concern s convention qui ne co te pas un centime ces derniers puisque c est l association qui prend en charge les frais de petits mat riels et de transports aff rent l activit Au programme de s ances qui durent entre deux quatre heures peinture sculpture fabrication de masques moulage et mode lage a rographe et autres arts plastiques ou visuels selon le go t et le talent de l animateur Le but est de redonner confiance et estime de soi l enfant condamn passi vit dans le cadre hospitalier on lui offre l occasion de fabri quer quelque chose de concret de tangible Souvent son univers se borne la Star acad mie etil est d autant plus r ticent que cette g n ration est inhib e par le souci de la performance mais peu peu la plupart y viennent bien entendu la participation est libre et ils prennent du plai sir et
44. les cinq pro chaines ann es de votre car ri re servir un p le clinique H Bibliographie MEP off 35 sp 21 12 06 13 24 Page 22 ENFANTS HO SPITALIS S O l on voit que l activit artistique n est pas oblig e de se poser comme une th rapie pour faire du bien Nous faisons pas de l art th rapie nous avons simple ment la volont de faire d cou vrir des enfants hospitalis s des choses auxquelles ils n ont souvent pas acc s on pense que leur permettre de d ve lopper une activit cr atrice leur fait du bien mais nous n avons pas la pr tention de les soigner ni m me de leur ensei gner la culture Ainsi s exprime Laure Cowley pour fixer le cadre des interventions de l quipe de b n voles dont elle est responsable Cette petite musique pleine de fra cheur dans sa tonalit d tonne au milieu du concert m ca nique de la vulgate psycholo gique Et c est sans doute ce qui peut donner envie d y pr ter l oreille Cette musique le petit orchestre qui l interpr te s appelle R cr Art II fait par tie d un plus grand ensemble l association VS Art V comme volontariat et S comme sou tien elle m me assez connue pour propager l air de la cul ture dans les lieux o s jour nent les personnes exclues et c est dire les prisons les mai sons de retraite aupr s des SDF etc Nous avons choisi d tre pr sents dans les h pi taux d
45. les signes diniques d IV chronique Rechercher une AOMI associ e facteurs de risque signes cliniques Mesurer l IPS cf encadr suivant notamment pour les limites de l IPS IPS entre 0 9 et 1 3 ulc re veineux pur absence d AOMI IPS entre 0 7 et 0 9 ulc re mixte pr dominance veineuse n expliquant pas l ulc re Prescrire un cho Doppler veineux Prescrire un cho Doppler art riel si _abolition des pouls p riph riques symptomes ou autres signes cliniques d AOMI IPS lt 0 9 ou gt 1 3 art res incompressibles Rapport entre la PAS la cheville et la PAS brachiale Se mesure simplement l aide d une sonde Doppler continue Peut tre mesur lors de l examen dinique si l examinateur dispose d une sonde Doppler lors de l cho Doppler Permet de rechercher associ e d adapter la compression Limites la m diacalcose diab tique sujet peut faire surestimer l IPS et m connaitre une ACHT Les chiffres d IPS sont donc confronter aux donn es de l examen clinique sympt mes d AOMI pouls p riph riques autres signes cliniques d AOMI En cas de discordance faire un cho Doppler art riel Officiel Sant septembre octobre 2006 41 off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 42 ement d un ulc re veineux pr dominance veineuse Traiter compression haut niveau de pression 30 40 mmH
46. lui est refus e ou retir e par la H aute autorit de sant Article 7 1 Pour les praticiens hospitaliers de la disci pline chirurgie les dispositions du pr sent arr t sont applicables compter du 1 juillet 2005 au taux de 5 d s lors que les pr requis fix s par l annexe de l arr t et figurant au contrat sont remplis et constat s annuellement sur la p riode courant entre le 1 juillet 2005 et le 30 juin 2007 ou d s lors que l quipe peut attester s tre engag e dans la proc dure d accr ditation Les donn es d activit pour 2005 et 2006 sont enregistr es selon les moda lit s pr vues par l annexe du pr sent arr t compter du 1 juillet 2007 le taux de l indemnit est d termin selon les modalit s fix es l article 4 nonobstant les taux attribu s en 2005 et 2006 2 Pour les praticiens hospitaliers de psychia trie des dispositions sp cifiques sont mises en place ils peuvent b n ficier compter du 1 juillet 2005 d une indemnit d activit secto rielle et de liaison dont le montant et les modalit s d attribution sont fix s par arr t des ministres charg s du budget et de la sant D s lors que les crit res d attribution de la part compl mentaire variable pour la psychiatrie auront t d finis et au plus tard le 1 juillet 2007 les dispositions du pr sent arr t seront applicables la discipline psychiatrie et chaque praticien pourra opter pour l une ou l
47. m decin et son malade constitue une sph re sociale particuli re sp cifici t et honneur de notre syst me de sant 11 n y pas comme le soutient Robert HOLCMAN opacit de l organisation du travail MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 pour soutenir le refus la domination bureaucratique de l organisation dirigeante Faut il rappeler que l exer cice m dical se caract rise notamment par T ind pendance professionnelle intangible dont b n ficie le m decin m me salari dans l exercice de son art 5 Alors oui il y a une forme d opacit dans l exercice du soin mais qui ne rel ve pas d une forme inappropri e de lutte interne Le seuil de per ception de la douleur la capacit d entendre un dia gnostic parfois grave le stress de l anesth sie et de l op ra tion venir ne sont pas des constantes fig es Chaque cas chaque malade consti tuent une aventure humaine en perp tuel renouvelle ment et chaque fois recom menc e Si tout ne devenait que standard norme et plani fication notre syst me de sant ne serait plus le m me Et pourtant au moins dans sa forme le monde entier nous l envie La cr ation des p les une nouvelle infection nosocomiale L heure des p les est donc venue avec son lot d incerti tude de crainte et de fausses id es Et voil donc que l on nous annonce une nouvelle maladie On peut craindre que les pe
48. marge lat rale stricte de 4 mm au minimum est recommand e Pour les tumeurs de vais pronostic l analyse de la litt rature ne permet pas de proposer des marges lat rales standardis es Elles pourront varier de 5 mm pour certaines tumeurs bien limit es 10 mm ou plus pour certains CBC r cidiv s et pour certains CBC scl ro dermiformes Si pour des rai sons fonctionnelles ou esth tiques ces marges ne peuvent pas tre respect es il est recommand de prati quer un examen extempo ran ou une chirurgie en 2 temps pour s assurer que la marge est saine Danstousles cas les marges profondes sont situ es dans le tissu graisseux souscutan et doivent atteindre en les res pectant sauf s ils sont enva his l apon vrose front le p richondre oreille nez ou le p rioste cuir chevelu Pour les CBC superficiels elles peu vent tre moins profondes IV 1 2 Place de l examen extemporan Dans la prise en charge du CBC l examen extemporan peut trouver sa place lors d une chi rurgie classique Sa place dans la chirurgie micrographique de M ohs est abord e plus bas La r ponse doit tre compl t e par une tude postop ratoire com pl mentaire du fragment exa min extemporan ment et du reste de la pi ce op ratoire Il doit tre r serv au traitement de certaines tumeurs de mau vais pronostic ou de pronostic interm diaire cf Prise en charge th rapeutique L
49. n vus cong nital et de n vus atypiques sont recommand es L interrogatoire et l examen complet doivent Page 48 rechercher des signes fonction nels ou physiques orientant vers une possible m tastase La faible rentabilit des examens paracliniques incite les consi d rer comme inutiles titre sys t matique En raison de leur simplicit une radiographie pulmonaire et une chographie h patique sont tout de m me conseill es par certains dans le cadre de la prise en charge glo bale du malade Les nouvelles donn es portent sur la place de l chographie dite ganglionnaire qui devient une option pour les patients porteurs d un m la nome de stades Il et III AJCC La TDM et la TEP sont gale ment des options pour les patients pr sentant un envahis sement ganglionnaire stade ou une tumeur sup rieure 4 mm d paisseur avec ulc ra tion stade Quelle strat gie de surveillance Les nouvelles donn es identi fi es convergent globalement avec les donn es pr sent es dans les documents initiaux de 1995 et 1998 et apportent de nouveaux l ments notam ment concernant l chogra phie ganglionnaire qui peut tre propos e pour le suivi des patients op r s de stades Il et III AJCC option accord d experts L examen clinique complet et l ducation l autod pistage du patient res tent le standard La fr quence est adapter au stade du patient une deux f
50. nod ficience humaine une infection r plicative par le virus de l h patite ou constituent des contre indications de m me que la grossesse ou l allaitement En ce qui concerne les n opla sies tout ant c dent de cancer datant de moins de 5 ansestune contre indication l exception du carcinome baso cellulaire Au del de ce d lai la d cision doit faire l objet d une discus sion pluridisciplinaire en troite collaboration avec les onco logues Une radiographie pul monaire une intradermo r ac tion la tuberculine compl tent ce bilan pr th rapeutique un panoramique dentaire ou un examen gyn cologique peuvent tre demand s en absence de v rification r cente ou en fonc tion du contexte clinique La surveillance doit tre expli qu e au malade en particulier la n cessit d arr ter les injec tions en cas de fi vre de tout signe d infection cutan e ou pul Le malade doit alors prendre contact avec son sp cialiste traitant et la n cessit de cette surveillance est sans nul doute l occasion d optimiser les moyens de communication entre les sp cialistes des secteurs lib ral et hospitalier Enfin au cours du traitement sont contre indiqu es toutes les vaccinations l aide de vaccin vivant polio buccal fi vre jaune L infliximab Remicade est un anticorps chim rique qui neu tralise l action du TNF La pr sence de parties d origine murine a
51. r fractaires s v res de psoriasis Les indi cations le maniement et la sur veillance de ces nouveaux trai tements doivent tre connus de tout dermatologue engag dans la prise en charge des malades atteints de psoriasis 1 Bases rationnelles pour l utilisation des bioth rapies EEN Les mol cules biologiques ont t con ues pour cibler aussi sp cifiquement que possible un des m canismes cl de la phy siopathologie de la maladie 1 Concernant les inhibiteurs du TNF ce sont en fait les r sultats des tudes cliniques au cours du psoriasis qui constituent ce jour le principal argument en faveur du r le majeur de cette derni re cytokine dans la pathog n se de la maladie En effet les autres arguments sont Page 36 par le Pr Herv Bachelez h pital Saint Louis APH P l existence d une forte expres sion du TN F a dans les l sions de psoriasis particuli rement dans l piderme et dans les vais seaux dermiques superficiels mais aussi dans les macrophages du derme et dans les cellules de Langerhans pidermiques 1 La pr sence de concentrations le v es de en outre t galement d montr e dans le liquide synovial des rhuma tismes psoriasiques Enfin il existe un certain degr de cor r lation entre les taux de TN Fa l sionnels et s riques et l acti vit de la maladie D autres mol cules ciblent plus sp cifiquement une cellule en l occurrence les l
52. re r sistant aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ulc re de grande taille gt 10 m N op rer les IV profondes qu apr s avis sp cialis et en l absence d efficacit de la compression et du traitement chirurgi cal de l IV superficielle associ e rappel important Ne pas r aliser de pr l vement bact riologique ni de traitement antibiotique syst matique Ne pas utiliser d antibiotique local N utiliser les antibiotiques par voie g n rale qu en cas de signes cliniques d infection annexe r gles d utilisation de la compression Appliquer la compression soit d s le lever soit 24 h 24 dans ce cas pr f rer les bandes peu lastiques tirement court bien tol r es la nuit Adapter le syst me de compression au cas par cas pour obtenir la meilleure efficacit et la meilleure observance Ley utili ser des bandes tant que l ulc re n est pas dicatris des bas ou des bandes faible niveau de pression pour obtenir une compression haut niveau de pression mieux tol r e et plus facile poser Connaitre les bonnes pratiques de mise en place d un bas et d une bande position allong e prolong e protection de la peau utilisation de mat riaux de comblement tirement constant essayage pr alable duquer le patient et son entou rage l utilisation de la compression Se r f rer la notice pour obtenir la pression souhait e car cette pression ne peut t
53. sont confirm s la 24 semaine avec 82 de malades attei gnant le PASI 75 Au terme de l tude S50 cette proportion tait moins lev e avec 61 de PASI 75 et 45 de PASI 90 Enfin sur un chantillon de 264 malades la proportion de ceux chez qui taient d tect s des anticorps anti infliximab tait de l ordre de 20 Fait impor tant la pr sence de ces anticorps a une influence sur le maintien long terme de la r ponse sous traitement puisque seuls 39 des malades d veloppant ces anticorps avait une r ponse confirm e entre S10 et S50 alors que cette proportion tait de 81 chez les malades indemnes d anticorps En terme de tol rance aucun cas de tuberculose d infec tion opportuniste n a t observ dansleslimites de cette tude men e chez 378 malades Trois cas d effet ind sirable grave infectieux et 3 de r actions immuno allergique myalgie arthralgie fi vre taient recens s dans cette tude M me si ces donn es sont rassurantes la m me dence doit pr valoir pour l ensemble des agents inhibant l action du TNF particuli re ment en ce qui concerne le risque infectieux et celui de n oplasie Les r actons immu noallergiques doivent gale ment tre surveill es et justi fient parfois des corticoides injectables Des cas de lupus induit ont t signal s 4 en pratique La Commission de Transparence a r cemment d fini les
54. tastases en transit avec m tastase s ganglionnaire s r gionale s N3 M tastases distance tous pT tous N M1 off 35 sp 27 12 06 13 24 47 DOSSIE DERMATOLOGIE Les marges d ex r se EEN standards options et recommandations Les nouvelles donn es iden tifi es convergent avec les donn es pr sent es dans les documents initiaux modifient pas la classification en Standards et Options Les marges d ex r se recomman d es ont t globalement revues et l g rement s es par rapport aux marges d finies par l ANDEM en 1994 et la conf rence de consensus fran aise 1995 Des recommandations sp ci fiques ont t ajout es pour le cas particulier des m la nomes de Dubreuilh Ex r se du ganglion sentinelle chez les patients atteints d un m lanome cutan sans envahissement ganglionnaire cliniquement d celable Standard L ex r se du ganglion sentinelle n est pas recommand e de fa on syst matique accord d experts Option L ex r se du ganglion sentinelle r alis e une quipe entra n e peut tre propos e dans le cadre d essais th rapeutiques ou de pro tocoles d valuation pour les m lanomes sup rieurs 1 mm d paisseur ou ulc r s accord d experts Traitements adjuvants L interf ron alpha 2 est indi qu chez les patients atteints d un m lanome de stade Il AJCC Breslow gt 1 5 m
55. 0 ans ou de survie sans r cidive Standards les marges d ex r se doivent tre adapt es l pais seur de la tumeur Aucune marge sup rieure 3 cm ne doit tre r alis e M arges recommand es M lanome in situ 0 5 Breslow entre 0 et 1 mm 1 cm Entre 1 01 et 2 mm 1 2 cm Entre 2 01 et 4 2 cm gt 4 mm 2 3 cm Pour les m lanomes de Dubreuilh non invasifs une marge de 1 cm est recommand e Lorsque cette marge ne peut tre respect e pour des raisons anatomiques et fonc tionnelles une marge de 0 5 cm est acceptable sous couvert d un contr le histologique strict des berges soit par chirurgie de M ohs soit par chirurgie en 2 temps M lanome de Dubreuilh tendu d ex r se compl te Difficult n an moins pour appr cier les limites tumorales cliniquement marges comprises entre 5 et 10 mm suivant les zones d pendant des zones anatomiques marges plus limit es dans le canthus externe Collection P Guillot Suite page 32 Officiel Sant septembre octobre 2006 29 SE MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Suite de la page 29 2 Ex r se du ganglion senti nelle patients NO clinique Le curage prophylactique n a montr aucun b n fice en termes de survie globale par rapport au curage retard La technique du ganglion senti nelle lymphad nectomie s lec tive permet de rep rer le pre mier ganglion de drainage du m lanome la recherche de mic
56. 1 6 Page 40 Conduite tenir devant un ulc re d allure veineuse 1 Rechercher des arguments en faveur d une origine veineuse a Patients risque accord professionnel Rechercher les ant c dents veineux personnels et familiaux et les signes cliniques d Insuffi sance veineuse IV chronique varices trait es ou non ant c dents de thrombose veineuse profonde et ou de thrombose veineuse superficielle et ou d embolie pulmonaire ant c dents personnels de traumatisme important ou de chi rurgie des membres inf rieurs ant c dents d ulc re veineux b Donn es de l examen cli nique en faveur de l origine veineuse de l ulc re grade localisation la r gion p ri mall olaire jusqu au 1 3 inf rieur du mollet caract re superficiel et exsu datif de l ulc re signes associ s e d me de la cheville t langiectasies veines r ticu laires couronne phl bectasique de la cheville ou du pied varices ecz ma e dermite ocre e _lipodermatoscl rose hypo dermite scl reuse e atrophie blanche e limitation de l amplitude de l articulation de la cheville accord professionnel cicatrice s d ancien s ulc re s veineux Les donn es de l examen cli nique ont une sensibilit et une sp cificit insuffisantes pour por ter un diagnostic tiologique ulc re veineux ulc re mixte pr dominance veineuse ou art rielle
57. Les objectifs d activit et de qualit entreront en compte respectivement hauteur de 50 PROJET D ARRET RELATIF L INDEMNIT DE L ACTIVIT SECTORIELLE ET DE LIAISON SP CIALIT PSYCHIATRIE Le ministre de l conomie des finances et de l industrie et le ministre de la sant et des soli darit s vu le code de la sant publique arr tent Article 1 Le montant mensuel de l indemnit pr vue au 4 b des articles D 6152 23 1 et D 6152 220 1 est gal au montant de l indemnit pr vue au 4 a des m mes articles Article 2 Cette indemnit est accord e aux psy chiatres des h pitaux qui effectuent en dehors de leur activit principale au moins trois demi journ es par semaine dans deux des activit s figurant sur la liste jointe en annexe Article 3 Cette indemnit est vers e mensuelle ment par le directeur de l tablissement public de sant d affectation au vu du tableau de service mensuel constatant la r alisation des obligations de service du praticien et mentionnant ses p riodes de cong ou d absence Article 4 Les dispositions du pr sent arr t sont applicables compter du ler juillet 2005 Article 5 Le directeur de l hospitalisation et de l organisation des soins au minist re de sant et des solidarit s est charg de l ex cution du pr sent arr t qui sera publi au Journal officiel de la R publique fran aise H off 35 sp 21 12
58. Marchand Dr JM Vetel Dr A LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48 die Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05 Dr M Vaubourdolle Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55 H pital St Antoine APHP Pr P SADO CH Rennes 02 99 33 30 00 184 rue Saint Antoine 75012 Paris Dr Th DUFOUR CHR Orl ans 0238 514724 T l 01 49 28 22 23 Fax OI 49 28 20 70 Ke Dr BOULAIN CHR Orl ans 0238220557 e mail E fr hamp Ardennes Pr M GUENOUNOU CHU Reims 03 5691 37 24 Dr JP Garnier H pital Saint Louis amp Ardennes Dr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37 D l gu s g n raux Dr F CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18 ke Pieter e mail nskurnik yahoo fr S LSD GE EEN Contentieux Dr B Certain Cochin APHP ranche Comt Dr DEPIERRE CHU Besan on 03 81 66 81 66 T l 01 58 41 26 91 Fax 01 58 41 26 96 Dr A KARA CH Belfort 03 8458 15 15 e mail bernard certain cch ap hop paris fr ndie Dr Ch NAVARRE CH du Rouvray 02 3295 11 01 Dr Mangola CH M con ute Normandie Dr Lo c FAVENNEC H pital Ch Nicolle 02 32 88 66 39 e mail brmangola ch macon fr Pr D VIGNON CH Foch Suresnes 01 46 25 28 27 Tr sori re Dr J L BOURDAIN CHF Quesnay 01 34 97 40 68 Dr S Peyron CH V Dupouy igu Roussillon Pr Jean Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44 T l O1 34 23 28 92 ou Roussillon Dr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01 F d ration nationale des Langu Roussillon Dr Charles ARICH CHU Nimes 04 66 68 33 88 syndicats de praticiens
59. ZFA 038 45 euros n est pas revue et si les tablissements de soins r cusent ces patients qui alors les prendra en charge Les der matologues lib raux ne le pour ront pas plus sachant que le prix de revient ce genre d inter vention est estim entre 40 et 45 euros Le Plan Cancer L IN CA a r glement la prise en charge des cancers cutan s avec selon le type de tumeurs des modalit s d claratives et de prise en charge diff rentes Certaines tumeurs cutan es doi vent tre obligatoirement tre vues en R union de Concerta tion Pluridisciplinaire RCP pour envisager la meilleure conduite th rapeutique Les m lanomes d indice Breslow gal ou sup rieur 1 mm ou autre facteur pronos tique d favorable ulc ration Clark IV V embols vasculaires ou lymphatiques et les stades plus volu s Les carcinomes baso cellu laires de mauvais pronostic tels que d finis par le document ANAES SFD de mai 2004 Les CBC de grande taille gt 20 mm l exception des superficiels Les CBC gt 10 mm dans une zone risque p ri orificielles du visage Les CBC d histologies agres sives la biopsie infiltrant scl rodermiformes ou m ta typiques Les carcinomes pidermo des Primitif gt 10 mm sur zone risque p ri orificielles du visage extr mit s et muqueuses Taille gt 20 mm histologique ment mal diff renci et ou infiltrant p ri nerveux CE r cidiv Les autres tum
60. acebo l exception des r actions cutan es locales au site de l injection qui sur viennent dans 15 des cas en d but de traitement off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 37 DOSSIE Les donn es de tol rance pro venant des malades rhumatolo giques concernent videmment un nombre de malades beau coup plus important avec plus de 500 000 patients ann es au d but de l ann e 2005 Dans ce contexte essentiellement chez des malades atteints de polyar thrite rhumato de les effets ind sirables les plus fr quem ment signal s sont les infections bact riennes et les r actions au site de l injection ryth me d me douleur Viennent ensuite la formation d autoan ticorps antinucl aires excep tionnellemnt symptomatiques un prurit de possibles r actions allergiques voire une fi vre Enbrel en pratique La com mission d autorisation de mise sur le march AM M puis la commission de transparence ont fix l indication d Enbrel pour les malades atteints de formes cutan es de psoriasis La prescription est r serv e aux malades pr sentant un psoriasis en plaques s v re c est dire avec une atteinte cutan e sup rieure 30 de la surface cor porelle ou un retentissement psychologique important et pour lesquels 2 parmi les 3 trai tements que sont la phototh rapie la ciclosporine et le m thotrexate sont soit en chec soit contre indiqu s soit l origine
61. acit de l etanercept 34 de malades pr sentant une am lioration d au moins 75 du score de s v rit PASI PASI 75 par rapport au chiffre au moment de l inclusion et ce la posologie de 25 mg x 2 semaine 2 Ce PASI 755 est obtenu pour 49 des malades trait s avec une posologie de 50 mg x 2 semaine alors qu il ne l est que pour 4 de ceux recevant le placebo p lt 0 001 Ces r sultats sont confirm s la 24 semaine avec m me une am lioration suppl mentaire pour le groupe trait la poso logie faible L am lioration des signes cutan s est rapide d s la deuxi me semaine et elle est associ e une am lioration de la qualit de vie Le traitement tait interrompu au terme de 24 semaines chez les malades ayant un PASI am lior de plus de 50 Si la m diane du d lai de rechute tait de 12 semaines aucun effet rebond d fini par un score PASI sup rieur 150 de celui observ au moment de l inclusion n a t constat sur une s rie de plus de 400 malades Enfin la reprise du trai tement lors des rechutes la m me posologie que lors du trai tement initial a permis d obte nir une r ponse comparable en se basant sur le score PASI moyen la 12 semaine Les donn es de tol rance issues des trois grandes tudes men es chez plus de 1 300 malades font appara tre une incidence d effets ind sirables comparable dans les groupes recevant Enbrel et ceux rece vant le pl
62. aclassification AJCC UICC e l ex r se du ganglion senti nelle chez les patients clinique e les marges d ex r se e les traitements adjuvants le bilan et suivi des patients op r s stades 111 Les documents originaux concern s par cette mise jour sont d une part les Standards Options et Recommandations valid s 1998 d autre part la Conf rence de Consensus m la nome publi e par la Soci t fran aise de dermatologie SFD et l ANAES en 1995 Cette brochure pr sente uni quement les recommanda tions et les arbres de d cision L int gralit du document est disponible est t l chargeable gratuitement sur les sites inter net des SOR et de la SFD http wWww fnclcc fr sor htm http www sfdermato org inde x1 htm t galement publi dans un num ro sp cial de la revue Annales de D erma tologie en d cembre 2005 Classification E La 6 dition de la classification AJCC UICC est une classifica 44 Officiel Sant septembre octobre 2006 Page 44 tion pronostique bas e sur des courbes de survie Elle ne s apparente pas une classifi cation d indication th rapeu tique De ce point de vue la classification AJCC UICC ant rieure semble plus pertinente et est la plus utilis e dans les publications faites jusqu pr sent Les points nouveaux sont la prise en compte de l ulc ra tion de la tumeur primitive et du statut du ganglion sentinelle
63. adi par rapport au volume tumoral IV 4 Cryochirurgie La cryochirurgie est une tech nique qui donne des r sultats satisfaisants en termes de r ci dives dans des conditions opti males de pratique et en s lec tionnant de fa on rigoureuse les indications grade C Elle n ces site une biopsie pr alable au trai tement La cryochirurgie est une alterna tive la chirurgie lorsque celle ci ne peut tre r alis e pour les CBC superficiels localis s sur la zone faible risque de r cidive les CBC nodulaires bien limi t s d une taille inf rieure 1 cm quelle que soit la locali sation Aux membres inf rieurs il existe un risque de retard de cicatrisa tion IV 5 Curetage lectrocoagula tion Le curetage lectrocoagulation est une technique aveudle qui n cessite un diagnostic clinique certain une confirmation histo logique sur le mat riel curet et un op rateur entrain D ans ces conditions et pour des indica tions appropri es son efficacit est acceptable grade off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 55 DOSSIE Cependant l utilisation de cette technique n est pas recomman d e vu l existence des autres modalit s th rapeutiques Le curetage lectrocoagulation reste n anmoins envisageable sur la zone faible risque de r cidive pour les CBC nodulaires de petite taille lt 2 cm et les CBC superficiels IV 6 Laser Il n existe
64. aurait t difi sans normes sismiques et que pan par pan on verrait s effriter s effondrer Les contraintes d mographiques conomiques orga nisationnelles et de s curit sanitaire accroissent m me ces tensions Nous avons donc une obligation de transformation permanente et d adaptation rapide face ce pro gr s m dical si nous voulons viter les cassures Tous les crit res que nous avons d finis pour per mettre l adaptation au progr s m dical sont fond s sur la qualit A c t d une r gulation portant sur l organisation et la s curit sanitaire sous la trise du gouvernement c t d une r gulation conomique et financi re op r e par l assurance maladie obligatoire et les compl mentaires e art cule une troisi me r gulation la r gulation par la qualit Celle ci aide donc faire des choix et ce trio vertueux doit travailler en partenariat dans le respect de l autre sinon tous seront perdants Le syst me de sant est en train d tre profond ment modifi la fois dans sa conception mais 4 Officiel Sant septembre octobre 2006 Page 4 d gt ee u pluriel aussi dans une application plus proche des patients qui ont et auront une visibilit plus grande des niveaux de qualit des produits des tablisse ments des professionnels de sant du parcours de soin et de l information disponible et deviendront vraiment acteur de la sant Quel
65. biologistes hospitaliers Pr B MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81 a rer Hr S HU Dr M HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44 een Dr H LAMBERT CHU 03 83 85 20 59 E EE e mail jean gerard gobert psl ap hop paris fr Pr P E BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94 Midi Pyr n es Dr CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70 yr n es Pr Ph COURRIERE CAC Toulouse Pr sident Dr Dr H BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76 T l 05 59 92 47 23 Fax 05 59 92 48 50 Pr F FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35 e mail philippe laurent ch pau fr Dr MERCAT CHU d Angers 02 41 35 38 15 Syndicat national Dr F X LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43 de g rontologie clinique SNGC Dr F MARTIN CH Compi gne 03 44 23 62 71 Pr sident Dr J M Vetel ardie Dr P Y LALLEMENT CH Soissons 0323757434 Fax 02 43 87 02 88 ou Charentes Dr L ROUX CH Saintes 0546927656 Vice Pr sidente Dr Marie D Lussier Poitou Charentes Dr RAULT CH Niort 05 49 32 79 70 Syndicat national des Dr R JULIEN CHS Marseille 0491 87 67 34 praticiens attach s SYNPA Dr M H BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38 Pr sident Dr M Marchand Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07 T l 01 40 03 24 71 Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22 e mail martine marchand rdb ap hop paris fr MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 15 1 Syndicat national des harmaciens praticiens hospitaliers et raticien
66. c r bral thrombose art rielle Les recommandations actuelles sont de r duire au minimum les n cessit s d arr t d un traitement anti agr gant plaquettaire en sachant que de nombreux gestes chirurgicaux peuvent tre r alis s en maintenant ce traitement en particulier l aspirine 11 12 13 Risques en chirurgie dermatologique Une tude prospective de l incidence des risques en dermatologie chirurgicale ambulatoire a t men e par le groupe chirurgical de la Soci t Fran aise D erma tologie la premi re du genre en France 14 L objectif prin cipal de cette tude a t de mesurer l incidence des com plications anesth siques h morragiques et infectieuses au cabinet ainsi qu au bloc op ratoire L objectif secon daire a t de tenter de mettre en vidence des facteurs de risque ainsi qu un terrain associ s la survenue de ces complications La dur e d inclusion des patients a t de 3 mois permettant de col lecter 3 788 fiches exploi tables Les complications sont survenues dans 6 des cas 236 complications chez 213 patients sur 3 788 incidents anesth siques 1 hyperto nie vagale pas d allergie de surdosage de recours un urgentiste complications h morragiques 3 103 cas dont 4 avec n cessit de r intervention complications infectieuses 2 79 cas dont 74 suppurations superfi cielles 4 abc s un rysip le 18 recours une prescription
67. chirur gie traditionnelle ne compor tant pas de p riodes de r pit pour le patient comme pour le chirurgien De plus d tail galement d importance le travail du chirurgien n est pas r tribu en France de la m me mani re et rien n est pr vu en cotation au del de l ex r se de 2 tumeurs Enfin la surve nue d une complication infec tieuse ou h morragique est significativement plus lev e avec une dur e sup rieure 24 minutes 14 H Quoi de neuf en chirurgie dermatologique Guillot P Amici JM Bailly JY R alit s Th rapeutiques en Der mato V n r ologie 2006 156 49 56 Moffit RE Riedl Medicare s deepening financial crisis the high price of fiscal irresponsibility Back grounder 2004 1740 1 4 Kimyai Asadi A Goldberg LH Jih MH Accuracy of serial transverse cross sections in detecting residual basal cell carcinoma at the surgical margins of an elliptical excision specimen J Am Acad Dermatol 2005 53 469 74 Guillot B et al Recommandations pour la Pratique Clinique Prise en charge du carcinome basocellu laire de l adulte Juin 2004 Ann Dermatol Venereol 2004 131 659 755 NegriersS Saiag P Guillot B et al Recommandations pour la pratique clinique standards options et recom mandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d un m lanome cutan 0 actuali sation la conf rence de consensus de 1995 et des SO R de 1998 Ann D
68. cto rial La mise en uvre des p les ne constitue cependant pas la seule r forme de l h pital Son mode de financement l activit apporte aussi son lot de changements Le c l bre budget au bout de la r forme sera le fruit de l activit des soignants La technocratie bureaucratique pay e par le travail du monde soignant le directeur devenant un salari du m decin qui par son activit g n re les recettes de l ta blissement Voil une vraie r volution C est bien l que r side une v ritable inqui tude car va se substituer au directeur qui d coupait le g teau de la dotation globale de financement un r gime de recettes o l activit m dica le et par voie de cons quen ce le malade se retrouve au centre du syst me Soigner redevient le premier pilier de l h pital tant au niveau de sa mission que de ses ressources D s lors certains peuvent craindre en effet un d place ment du pouvoir au profit du monde soignant M ais voir un directeur adjoint adh rer aux contraintes d un p le les soutenir et les d fendre ne constituera pas la manifesta tion clinique d une nouvelle maladie mais simplement l volution naturelle d une fonction que les r formes en cours ont voulu Cette volution ne peutnine doit cependant se r sumer au dernier avatar de la lutte de pouvoir l h pital D ailleurs quel est donc pouvoir Le chef d entrepri se le Pr sident Dir
69. d antibiotiques Les complications h morra giques sont les moins rares et doivent faire am liorer la ges tion des anticoagulants en pr op ratoire la ma trise de la technique d h mostase et le contr le du pansement en post op ratoire Les complications domma geables n cessitant un traite ment compl mentaire dont r intervention et antibioth rapie n ont repr sent au total que 0 6 des cas L analyse uni vari e montre que la sur venue d une complication n est pas li e aux conditions de r alisation de l acte mais Sa nature les greffes et plas ties se compliquant davantage que les ex r ses simples L analyse multi vari e montre que les complications anes th siques et h morragiques sont des facteurs ind pen dants de survenue de compli cations infectieuses Par ailleurs le sexe du patient la pr sence d un traitement anti coagulant immunosup presseur le type d interven tion chirurgicale et la dur e 5 elle d passe 24 minutes sont des facteurs ind pendants de complications h morragiques Ces donn es confortent l id e que ces gestes de chirurgie dermatologique r alis s au cabinet dans de bonnes conditions de s curit se compliquent peu et peuvent tre effectu es en externe avec un faible co t cono mique La chirurgie dermatologique outre Atlantique Peu d tudes sont justement disponibles concernant la nature des actes de chirurgie cutan e r alis s pa
70. d une intol rance La posologie initiale est soit de 25 mg 2 fois par semaine soit de 50 mg2 fois par semaine pen dant les 3 premiers mois uni quement puis poursuivie au del 25 mg 2 fois par semaine Dans l tat actuel des recom mandations le traitement doit tre poursuivi au maximum pen dant 24 semaines Il peut tre interrompu avant ce terme en cas de r mission compl te et doit l tre en absence de r ponse apr s 3 mois de traitement Si une reprise du traitement est impos e par la survenue d une rechute apr s arr t du traitement celui ci doit tre repris exclusi vement la posologie de 25 mg 2 fois par semaine La prescription initiale d Enbrel est hospitali re mais le vellement peut tre prescrit en ville Cette prescription est r serv e aux titulaires d un dipl me de sp cialit en der matologie rhumatologie m decine interne et p diatrie La prescription est effectu e exclusivement sur ordonnance pour m dicaments d exception Le bilan r alis avant traitement vise avant tout d pister une ventuelle contre indication examen clinique la recherche de tout signe d infection d ant c dent de tuberculose de tout signe ou d ant c dent de pathologie d myelinisante scl rose en plaques et les ant c dents de cancer doivent galement tre syst matique ment recherch s U ne infection bact rienne volutive une infection par le virus de l immu
71. de cal cul et la dur e de suivi Cette h t rog n it rend la litt rature difficilement analysable Le taux qui devrait tre utilis est le taux de r cidive par analyse de survie 5 ans Pour les CBC primaires le taux de r cidive par analyse de sur vie 5 ans est de l ordre de 1 avec la chirurgie microgra phique de Mohs etla chirurgie d ex r se classique avec exa men extemporan de l ordre de 5 10 avec la chirurgie d ex r se classique la radio th rapie et la cryochirurgie et de l ordre de 7 13 pour le curetage lectrocoagulation Pour les tumeurs r cidiv es il est de l ordre de 5 avec la chirurgie micrographique de Mohs de l ordre 10 20 avec la chirurgie d ex r se clas sique et la radioth rapie de l ordre de 40 avec le cure tage lectrocoagulation IV 1 Chirurgie hors chirurgie micrographique de Mohs La chirurgie reste le traitement de choix auquel toutes les autres techniques devraient tre compar es Elle permet un taux lev de gu rison notamment par le contr le histologique des marges L ex r se doit tre avant tout carcinologique IV 1 1 Marges cliniques d ex r se Pour les tumeurs de bon pronostic et afin d obtenir un taux d ex r se incom pl te statistiquement inf rieur 5 une ex r se chi rurgicale avec une marge lat rale de 3 4 mm est recommand e grade C Pour les tumeurs de pro nostic interm diaire une
72. de droit Il peut tre entendu que le harc lement textuel dont le monde hospitalier a souf frir soit un fardeau difficile porter Pour autant le poids de la charge ne saurait per mettre l ind pendance Membre de la fonction publique hospitali re le directeur n a pas lire le droit au gr de son humeur ou de ses convictions L autorit g n rale dont il dispose que d ailleurs personne ne lui conteste doit par contre imposer une rigueur et un res pect des normes dont il ne doit jamais se d partir Dans un syst me d mocratique le droit s impose sans que l on puisse l adapter ses propres convictions et sa lecture objective serait dans bien des situations source de pacifica tion et d apaisement des conflits Comme toute arm e il faut pour bien fonctionner un tat major Il y a certes l officiel minist re DHOS mais aussi l officieux bien qu il ne soit en rien une arm e des ombres 20 Officiel Sant septembre octobre 2006 La Veille Dame c est ainsi que l on nomme aussi la F d ration Hospitali re de France participe aussi joutes guerri res Tout r cemment encore r for mant ses statuts elle se pro posait de constituer de reconstituer au sein de son conseil d administration un coll ge des repr sentants des personnels m dical odonto logique et pharmaceutique Le chant des sir nes desti nation des pr sidents de Une fois de plus la d rive s man
73. de la satisfaction cr er quelque chose par eux m mes L important est certes que les enfants soient alors consid r s comme tels et non 22 Officiel Sant septembre octobre 2006 MEP off 35 sp 21 12 06 13 24 p Tee de P CR Le ES Page 23 pas comme des malades Les intentions sont modestes mais pas mis rabilistes ne fait pas de gardiennage ni de patro nage mais des ateliers de cr a tion insiste Laure Cowley Dansle service cette activit a aussi pour effet de soulager les infirmi res qui travaillent aupr s des enfants dont cer tains sont agit s Q uant aux m decins Certains appr cient ils nous font un sourire en passant mais aucun n a le temps de s int resser de pr s ce que nous faisons avec les enfants dit elle sans l ombre d un reproche D cid ment n en d plaise aux docteurs de la culture on comprend ici que l art qui se con oit comme une chancene se pose pas comme une ordonnance Pour tout contact VS Art H Sainte Perine Paris E mail vsart wanadoo fr NB Les cr ations figurant sur cette page ont t produites par des enfants hospitalis s dans le cadre des ateliers de R cr Art Officiel Sant septembre octobre 2006 23 MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 25 DOSSIE sion de l organisation Paris du premier Congr s international de Dermatol
74. decin accommode C est dire qu il assemble cum deux modes modus pour un m me objectif ad Assemble la m decine bas e sur les preuves et la situation personnelle du patient pour un meilleur traitement de sa souffrance Les exigences de la sant publique m decine au pluriel contrario ont fait irruption dans le champ de ces soins personnalis s et sont parfois per ues comme en contradiction avec la m de cine au singulier lui opposant l int r t collectif les d fis conomiques et les enjeux politiques Les instances r gulant le syst me de soin obligent le singulier laisser place au pluriel dans de off 35 sp 21 12 06 13 23 Page 5 nombreux espaces Entre le professionnel de sant et le patient s intercale un troisi me acteur normatif et directif Cependant le m decin n est pas un technicien de sant et le patient n est pas un objet De cette distinction entre une relation au singulier et une politique collective naissent des tensions dont on observera deux raisons Le r le relatif du raisonnable et de la cr ativit et la place relative du risque par rapport l efficacit L tre humain m le le raisonnable et le ressenti Le patient ressent des maux le m decin discerne les signes et sympt mes fait un diagnostic et pro pose un traitement adapt la personne Il a ainsi une t te scientifique et une autre empirique et attentive comme le dit encore Michel Serres
75. du groupe de travail et du groupe de lecture 1 Les diff rentes formes cliniques et histologiques de carcimone basocellulaire La distinction de 3 sous types cliniques et de 4 sous types his tologiques principaux est recommand e Le but est de simplifier la classification des CBC d homog n iser son uti off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 51 DOSSIE CHARGE DIAGNOSTIQUE ET TH RAPEUTIQUE RCINOME BASOCELLULAIRE DE L ADULTE lisation et la rendre perti nente pour la prise en charge diagnostique et th rapeutique Pour une meilleure compr hension entre m decins l uti lisation de la terminologie rete nue est recommand e Il 1 Sous types cliniques e CBC nodulaire il se pr sente comme une papule ou un nodule lisse translucide gri s tre et t langiectasique constituant la l sion l men taire ou perle La l sion cro t progressivement et atteint une taille variable avec une p riph rie faite de succession de perles La forme dite bordure perl e ou plan cicatriciel constitue vari t de CBC nodulaire avec extension centrifuge e CBC superficiel c est une plaque rouge plane bien limit e extension tr s len tement centrifuge Elle est parfois recouverte de petites squames ou de cro tes Les perles caract ristiques ne sont en r gle g n rale pas visibles l il nu Le CBC superficiel peut tre multiple d embl e 1 pr domine z
76. e 3 dans son plus grand diam tre N2b m tastase en transit N2c les deux M tastases syst miques pTx Nx M1 assification pTNM de l UICC et de l AJ CC 6 dition Crit res Tumeur inf rieure ou gale 1 mm d paisseur niveau de Clark II ou III sans ulc ration pTla NO MO Tumeur inf rieure ou gale 1 mm d paisseur niveau de Clark IV ou V ou aveculc ration pT1b NO MO Tumeur sup rieure 1 mm et inf rieure ou gale 2 mm d paisseur sans ulc ration pT2a NO MO Tumeur sup rieure 1 mm et inf rieure ou gale 4 mm d paisseur avec ulc ration pT2b pT3b NO MO Tumeur sup rieure 2 mm d paisseur sans ulc ration pT3a pT4a NO MO Tumeur sup rieure 4 mm d paisseur avec ulc ration 0 40 NO MO Tumeur sans ulc ration tous pT m tastases microscopiques dans 1 2 ou 3 ganglions lymphatiques r gionaux Nla 2a MO Tumeur sans ulc ration tous pT m tastases macroscopiques dans 1 2 ou 3 ganglions lymphatiques r gionaux ou m tastases en transit N1b 2b 2c MO Tumeur avec ulc ration tous m tastases microscopiques dans 1 2 ou 3 ganglions lymphatiques r gionaux ou m tastases en transit N1a 2a 20 MO Tumeur avec ulc ration tous pT m tastases macroscopiques dans 1 2 ou 3 ganglions lymphatiques r gionaux 10 2b MO Tumeurs avec ou sans ulc ration tous pT m tastases dans 4 ganglions lymphatiques r gionaux ou plus ou m
77. e contr le extemporan a une bonne valeur s il est orient par le chirurgien sur une ou plu sieurs zones risque d enva hissement et r alis de la mani re la plus exhaustive pos sible sur ces zones Dans les autres cas il est rappel qu il ne permet l examen que d un faible pourcentage des marges IV 1 3 Place des techniques de fermeture en plusieurs temps La r alisation d une chirurgie d ex r se en 2 temps constitue une alternative la r alisation d un examen extemporan car elle permet un contr le en paraffine des marges avant fer meture La morphologie tissu laire est mieux conserv e sur les coupes paraffine mais aucune tude ne permet d affir mer la meilleure efficacit de cette approche par rapport la r alisation d un examen extem poran L efficacit de ces deux m thodes d pend de la tech nique d analyse des marges chi rurgicales utilis e Comme pour l examen extemporan l exa men histologique doit tre orient par le chirurgien sur une ou plusieurs zones risque d envahissement et r alis de mani re la plus exhaustive pos sible sur ces zones La r alisation d une ex r se en 2 temps est particuli rement indiqu e en cas de fermeture n cessitant une greffe ou un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile en cas d ex r se incompl te IV 2 Chirurgie microgra phique de Mohs La chirurgie micrographique de Mohs CMM est la technique p
78. e de r cidive tronc et membres une zone risque interm diaire de r cidive front joue menton cuir chevelu et cou e une zone haut risque de r cidive nez et zones p ri orificielles de l extr mit c phalique La taille plus grand diam tre Sant septembre octobre 2006 51 SCHULLER off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 53 DOSSIE de la tumeur partir de laquelle le risque de r cidive peut tre consid r comme augment varie en fonction de la topographie sup rieure 1 centim tre pour les zones haut risque de r cidive sup rieure 2 centim tres sur les zones bas risque et risque interm diaire de r cidive L ge la dur e d volution et le sexe ne sont pas des facteurs de risque de r cidive grade Les donn es disponibles sont insuf fisantes pour d terminer si limmunosuppression et la radio th rapie ant rieure sont des fac teurs de risque de r cidive III 1 2 Facteurs histologiques Les facteurs histologiques sont les formes histologiques agres sives d finies ici comme les sous types scl rodermiformes etinfiltrants et les formes m ta typiques grade En cas d association le pronostic glo bal d pend de la composante de plus mauvais pronostic Les donn es sont insuffisantes pour d terminer si l engaine ment p rinerveux et d autres aspects particuliers de la com posante stromale o
79. e ne pas passer cot d une forme risque lev de r cidive En effet on sait que les formes r cidiv es ont toujours un pro nostic plus s v re que les formes primitives obligeant parfois des traitements d la brants pour venir bout de cette tumeur qui si ge 8 fois sur 10 sur le visage alors qu une prise en charge adapt e sur une tumeur de petite taille doit per mettre des taux de gu rison d finitive chez plus de 95 des malades H 50 Officiel Sant septembre octobre 2006 n it rs HAS HAUTE AUTORITE DE T l Introduction La prise en charge du carci nome basocellulaire CBC ren voie des situations tr s h t rog nes du fait des multiples formes cliniques et histolo giques existantes et des nom breuses options th rapeutiques disponibles Les recommanda tions ont t con ues comme une aide destin e tous les praticiens prenant en charge ce type de tumeur Le premier objectif de ces recommandations est de pro poser une classification des CBC tenant compte des diff rents facteurs pronostiques et permettant de clarifier les ter minologies utilis es Le second objectif est de pro poser une prise en charge dia gnostique et th rapeutique adapt e aux diff rentes situa tions rencontr es Les recommandations n abor deront ni les cas particuliers des CBC d velopp s au cours des g nodermatoses et des syn dromes d immunosuppression
80. e selenium La toi lette doit se faire avec un savon doux ou un pain dermatolo gique L application d antisep tique est souvent n cessaire par exemple alcool 30 non d natur L alternance d un anti fungique imidazol Amycor K toderm Daktarin Fazol P varyl Trimysten Trosyd Myk 1 ou non imidazol Mycoster en solution ou en cr me avec un cortico de de faible niveau de fa on disconti nue donne de bons r sultats Les antifongiques par voie orale ne sont pas indiqu s dans la dermite s borrh ique L utilisation du S biprox ciclo pirox olamine est particuli re ment indiqu dans la dermatite s borrh ique du cuir chevelu exclusif qui fait d j le succ s d Eluage Cr me et Gel concentr dans une texture type seconde peau ultra douillette la fois en fondante et velout e dont l effet satin sublime la peau V Eo En stimulant la synth se des fibres de colla i g ne et d lastine au sein du derme et en r g we _ n rant la substance fondamentale de soutien intradermique l acide hyaluronique Eluage Corps restructure visiblement la peau et les tests cliniques en t moignent En 3 semaines les signes de l ge dimi nuent visiblement la peau est liss e et raffermie elle est plus souple et retrouve une apparence de plus grande jeunesse lub dermaweb Le Club Dermaweb premier site Internet mis en place d s 1999 par les Laboratoires Pierre
81. e tiennent une centaine d exposants de l industrie phar maceutique impliqu s dans le domaine de la Dermatologie ainsi qu une dizaine d associations de malades Les JD P r unis sent plus de 3 600 inscrits pas seulement fran ais puisque de nombreux franco phones europ ens d Afrique du Nord ou encore de Madagascar ou d Afrique occi dentale sont pr sents et participent aussi activement avec des soumissions de com munications orales et affich es Plusieurs d entre eux interviennent aussi sp cifique ment un forum de cas cliniques de l Asso ciation des D ermatologistes Francophones A c t des communications scientifiques qui balayent tout le champ de la D ermato logie plus de 50 s ances de Formation m dicale continue sont organis es au cours de ces 5 jours Leurs th mes sont choisis sur proposition par le comit de FMC des JD P qui r unit des dermatologues lib raux et hospitaliers en tenant compte des besoins de formation et des sujets d actua lit L objectif est que chacun puisse y trou ver son compte avec un champ tr s vari sur tous les domaines de la Dermatologie avec notamment des applications pratiques des derni res donn es issues de la recherche clinique et fondamentale On ne peut citer tous les th mes abord s tant ils sont nombreux mais cette ann e on retrouve les th mes forts de la D ermatolo gie comme l oncodermatologie avec des actualit s sur les carcinomes basocellu laires l
82. ecteur G n ral qui par de mauvais choix dans l exercice de son pouvoir subit l ire de son conseil d administration et se voit remercier exerce un vrai pouvoir Combien de responsables hospitaliers qu ils soient directeurs ou praticiens responsables d une structure clinique ou m dico technique il faut le reconna tre licenci s pour mauvaise gestion G rer sans risque personnel consti tue une forme bien confor table d exercice du pouvoir m me si le poids des respon sabilit s ne doit pas tre minimiser Et puisque de mani re l giti me Robert HOLCMAN s appuie sur les travaux de sa th se nous en citerons une autre celle de Marie H l ne BARGES BERTOCCHIO 6 nous d montrant que dans ce monde de conflits dont on veut faire l h pital un casque bleu d un genre bien particu lier le juge p nal vient remettre de l ordre Avons nous y gagner La d cision de la cours martiale La vision de l h pital d crite dans l article de Robert HOLCMAN ne peut que dif ficilement tre partag e par le monde soignant Il n y nul b n fice attendre d un monde qui ne serait que conflits opposition de corps professionnels et lutte de pouvoir Si l on veut mener un combat il a bien des ennemis mais ce ne sont peut tre pas les m mes Ils s appellent maladie douleur infection iatrog nie Ce combat l honore l h pital Alors soldat HOLCMAN la cours martiale vous condam ne passer
83. eilleure observance ex uti liser des bandes tant que l ulc re n est pas cicatris superposer des bas ou des bandes faible niveau de pression pour obtenir une compression haut niveau de pression mieux tol r e et plus facile poser Conna tre les bonnes pratiques de mise en place d un bas et d une bande position allong e prolong e protection de la peau utilisation de mat riaux de com blement tirement constant essayage pr alable duquer le patient et son entourage l utili sation de la compression Se r f rer la notice pour obtenir la pression souhait e car cette pression ne peut tre mesu r e sur le patient En cas de superposition consid rer que les pressions s additionnent H off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 43 205516 atteints prise en de des patients adultes m lanome cutan sans metastase distance Pr Philippe Saiag deux des auteurs de cette recommandation es recommandations ont t labor es C conjointement par la F d ration nationale des centres de lutte contre le can cer FNCLCC et la Soci t fran aise de dermatologie SFD sur la base de la m tho dologie d velopp e par les Standards O ptions et Recom mandations SOR Ce docu ment met jour la conf rence de consensus m lanome de la SFD 1995 et les premiers SOR sur la prise en charge du m lanome 1998 a t valid en
84. emble du visage Pour les peaux normales mixtes appliquer sous le soin quo tidien ou seul Officiel Sant septembre octobre 2006 17 MEP off 35 sp 21 12 06 13 23 Page 18 TOPIALYSE SENSITIVE Peaux atopiques TOPIALYSE SENSITIVE est destin e aux peaux atopiques du nourrisson du b b et de l adulte C est la seule gamme qui apporte plus que de l mollience avec encore plus de douceur en agissant sur tous les fac teurs de la s cheresse atopique Son efficacit a t renforc e gr ce la pr sence dans les formules d actifs natu rels reconnus pour leur efficacit Sa tol rance maximale sans conserva teur sans parfum hypoallerg nique et ses textures Eau dans Huile qui p n trent facilement favorisent le plaisir d utilisation ICTYANE HD Baume corporel stimule le processus physiologique de l hydratation Sa gal nique innovante une mulsion cristaux liquides o les mol cules sont organis es en feuillets permet un talement facile et une p n tration rapide des actifs e Inducteur d hydratation l Hydroxy d cine relance la synth se de deux pro t ines structurelles impliqu es dans l hydratation cutan e la filaggrine et l involucrine Anti oxydante elle pr serve galement l int grit de la peau en prot geant les cellules cutan es des effets n fastes induits par les radicaux libres La phase nutritive sup rieure 50 com
85. er ter Mais galement en liai son avec l Universit et le minist re de la sant nous g rons les qualifications pour reconna tre un m decin une qualification dans une sp cia lit ou l autoriser en chan ger ce qui est actuellement un des seuls instruments d adaptation et de souplesse tant pour les individus que pour les disciplines Nous participons galement au pro cessus qui r gule l admission des m decins dipl mes trangers Les probl mes de la d mo graphie ne concernent pas seulement le nombre des m decins dans chaque disci pline et leur r partition sur le territoire national mais aussi leur r partition dans les r gions elles m mes entre la ville et la campagne actuelle ment de plus en plus d ser t e C est pourquoi nous avons d cid de r nover totalement le concept de cabinets secondaires en ouvrant la possibilit d ins tallation en sites multiples formule souple qui permet au professionnel d habiter dans une ville tout en pouvant exercer partiellement dans une bourgade plus petite De la m me fa on de nom pr sident du Conseil National de l O rdre des m decins breuses demandes d exercice lib ral plus partiel en parti culier pour de jeunes femmes m decins g n ralistes nous ont conduits imaginer la formule du m decin assis tant lib ral 5 Selon vous comment renouveler les rapports d exercice professionnel entre secteurs public et p
86. ermatol Venereol 2005 132 1053 10585 Dewar DJ Newell Green et al The microa natomic location of metastatic melanoma in sentinel lymph nodes predicts nonsentinel lymph node invol ment J Clin O ncol 2004 22 3345 9 Gutzmer Ghazal M GeerlingsH Kapp A Sentinel node biopsy in melanoma delays recurrence but does not change melanoma related survival retrospec tive analysis of 673 patients Dermatol 2005 153 1137 41 JL Berg D Slee O dland PB Management of lentigo maligna and lentigo maligna melanoma with staged excision a 5 year follow up Arch Dermatol 2004 140 552 8 10 12 15 14 15 16 17 16 Jahn V Breuninger H Garbe Moehrle M Mela noma of the ear prognostic factors and surgical stra tegies Dermatol 2006 154 310 8 M Dietz K Garbe Breuninger H Conven tional histology versus three dimensional histology in lentigo maligna melanoma Br J Dermatol 2006 154 453 9 Drouet L Th rapeutique pratique Les antiagr geants plaquettaires Concours M d 2005 128 129 34 Patrono C Coller B Fitzgerald GA Hirsh J Roth G Pla telet active drugs the relationships among dose effec tiveness and side effects Chest 2004 126 2345 2645 Guillot P Bailly J Y Amici J M Faut il arr ter les anti coagulants en chirurgie dermatologique et selon quel protocole Actualit s en Dermatologie 2004 13
87. es lymphomes cutan s et bien s r le m lanome Cette tumeur phare de notre sp cialit fait l objet d une FMC et d un forum o seront discut s l impact de l actualisation du consensus m lanome fran ais sur le suivi des malades l apport du ganglion sentinelle la place de l immuno th rapie et les avanc es th rapeutiques actuelles et futures Dans ce domaine on peut aussi citer les s ances de formation la dermoscopie technique pouvant appor ter une aide pr cieuse dans le diagnostic des tumeurs pigment es Ces s ances renouvel es depuis plusieurs ann es au cours des JDP y rencontrent toujours un grand succ s La chirurgie dermatologique essentielle pour la prise en charge des cancers par le dermatologue est l honneur avec les ate liers de niveau d butant et exp riment des FMC et galement une nouveaut cette ann e un forum interactif avec des s quences vid o illustrant les actes fr quents de chirurgie onco dermatologique Des FMC feront le point sur la place des bioth rapies en dermatologie dans le domaine du psoriasis bien s r o elles sont disponibles en France depuis fin 2005 et sont l occasion d une mise en lumi re la prise en charge du psoriasis bas e sur une collaboration ville h pital mais aussi dans des pathologies dysimmunitaires et tumo rales La Dermatologie P diatrique sera comme toujours en bonne place avec 6 FMC sur ce th me En effet les affections dermatologiq
88. eurs cutan es malignes sont des tumeurs d incidence rare mais dont la prise en charge d licate impose le passage en Carcinome neuroendocrine de Merkel Carcinomes annexiels micro kystiques Sarcomes l iomyosarcomes dermatofibrosarcome de Darier Ferrand Carcinome neuroendocrine Pour les autres carcinomes baso cellulaires les carcinomes pi dermo des etles m lanomes de Breslow lt 1 mm ne justifiant pas d une RCP une d claration sur fiche doit tre faite aupr s de la RCP Pour ces cancers cutan s qui ne font pas l objet d un pas sage en RCP mais d une simple inscription leur traitement en ville reste valide Quoi de neuf en chirurgie dermatologique E Chirurgie de Mohs et Carcimones basocellulaires de petite taille au niveau du visage Les coupes histologiques trans versales traditionnelles sur un pr l vement fix au formol habituellement espac es de 4 mm repr sentent la technique histologique la plus ment utilis e pour l examen ana tomopathologique des ex r ses fusiformes U ne tude a analys les r sultats d une chirurgie de M ohs adapt e de petits carci nomes basocellulaires du visage lt 1 cm non r cidivants et non scl rodermiformes retir s avec des marges lat rales de 2 mm dont les marges taient positives en technique de Mohs 3 L application sur ces pr l ve ments d un quadrillage repro duisant les zones qui auraient t
89. f rences de Consensus et des Recommandations pour la Pratique sur des sujets importants de D ermatologie tels que l herp s cutan o muqueux l urticaire chronique la dermatite atopique les carcinomes baso cellulaires etle m lanome Ce travail doit bien s r tre poursuivi d autant que ces recommandations serviront de base aux r f rentiels applicables pour l valuation des pratiques professionnelles Celles ci se feront sans doute selon des modalit s diff rentes mais tr s certainement dans les prochaines ann es l chelon euro p en La SFD intervient galement dans beaucoup d autres domaines tels que la cr ation de r seaux Ville H opital pour la canc rologie cutan e et la prise en charge des patients psoriasiques trait s par bioth rapies ou encore la mise en place de relations professionnelles mais aussi ami cales avec les Soci t s de Dermatologie europ ennes et des pays francophones en particu lier du Maghreb Pour ces diff rentes actions la Soci t Fran aise de Dermatologie est un partenaire actif des orga nismes publics en particulier l INSERM et l ANR dans le domaine de la recherche la HAS et l AFSSAPS pour la FMC l EPP etles recommandations professionnelles l Institut N ational du Can cer pour l organisation des soins en Canc rologie M me si chaque structure a ses propres missions il est vident que les quatre instances natio nales de Dermatologie Coll ge des Enseignants de Dermatologie de France F
90. g la cheville si IPS entre 0 8 et 1 3 cf limites de l IPS favoriser les compressions multicouches obtenir une bonne observance respecter les r gles de bonne utilisation de la compression cf annexe Prendre en charge lAOMI des patients ayant un ulc re mixte et adapter la compression si l IPS est lt 0 8 ou gt 1 3 en diminuant la pression lt 30 mmHg et en utilisant des bandes tirement court sous surveillance m dicale sp cialis e Mettre en place les mesures suivantes traiter les comorbidit s surpoids diab te d nutrition insuffisance cardiaque HTA recommander la mobilisation globale et des chevilles kin sith rapie si n cessaire pr venir les traumatismes et traiter pr cocement les plaies obtenir une hygi ne satisfaisante recommander le drainage de posture et indiquer les positions viter prendre en compte le contexte social et g riatrique mettre jour les vaccinations antit taniques Traiter la douleur en fonction de la cause changer de pansement adapter la compression traiter les complications locales prescrire un topique anesth sique pour les soins et prescrire des antalgiques si les mesures sp cifiques sont insuffi santes les IV superficielles en l absence d obstruction et de reflux veineux profond axial total et adapter la com pression au long cours pour pr venir les r cidives Envisager le recours aux greffes en pastilles ou en filet si ulc
91. harmaciens des h pitaux dans notre syst me de sant ais d abord pour quoi 28 euros Nul ne le sait vrai ment Pr vu dans une loi de 1992 l arr t fixant cette marge a donc t publi en 2006 d o ce calcul simple prendre le retard pris par l administration 14 ans et le multiplier 2 L incerti tude est telle que l IGAS est mandat e pour v rifier les cons quences de la mesure ue va t il advenir Le passage d une marge de 15 28 euros ne va pas se Pr Philippe Arnault pr sident du SN PH PU faire sans cons quence et notamment une perte de res sources financi res Si certains h pitaux avaient pris l habitude d oublier la pharmacie dans le partage des b n fices des postes de pharmaciens avaient cepen dant t cr s b n ficiant d une partie des revenus cette activit D s lors vou loir faire dispara tre cette activit comme le propose le SYNPREFH c est aussi prendre le risque de voir des pharmaciens oblig s de quit ter l h pital Craindre que nos directions vont vouloir compenser une partie de la perte de res source par une diminution du nombre de vacations ou des contrats d assistant par exemple n est pas une uto pie Cette probable diminution du nombre de postes soutenue par une position syndicale inconsid r e sera appr ci e de nos jeunes coll gues Curieuse mani re de d fendre une profession en soutenant un principe qui est contrai
92. ic La radioth rapie peut faire appel aux rayons X de basse nergie radioth rapie dite de contact bien adapt e au traitement des CBC la curieth rapie ou la radioth rapie de haute nergie photons ou lectrons en fonc tion de la pr sentation clinique La radioth rapie est contre indi qu e en cas de syndromes g n tiques pr disposant aux cancers cutan s du type naevomatose basocellulaire et xeroderma pig mentosum La radioth rapie n est pas recom mand e comme traitement de premi re intention si une chirur gie d ex r se peut tre r alis e Elle n est pas non plus recom mand e chez les sujets de moins de 60 ans comme traitement des CBC scl rodermiformes sur certaines zones oreilles 54 Officiel Sant septembre octobre 2006 mains pieds jambes organes g nitaux Il est propos de r server l usage de la radioth rapie aux cas dans lesquels la chirurgie n est pas possible contre indication chi rurgicale difficult s chirurgi cales refus du malade Dans ce cadre les meilleures indications retenues sont les CBC avec ex r se incom pl te les CBC r cidiv s les CBC nodulaires d une taille inf rieure 2 cm de l extr mit c phalique les CBC avec un envahisse ment osseux ou cartilagineux En fonction du pronostic de la tumeur il est propos de res pecter des marges de s curit minimales de 5 10 mm au niveau du volume irr
93. ire Dans sa forme trab culaire il est d fini par la pr sence de foyers tumoraux de petite taille mal limit s intrader miques ou parfois dermo hypodermiques Ces foyers peu cellulaires ont une architecture vari e en lots irr guliers ou en trav es L agencement palissadique des noyaux p riph riques est souvent discret ou absent La prolif ration tumorale s tend dans le derme avec des limites floues selon un mode tr s infiltrant D ans sa forme micronodulaire il est caract ris par une multi tude de foyers tumoraux de petite taille formant des lobules bien limit s Aucune limite chiffr e valid e n a pu tre retenue pour d finir la taille de ces foyers L agen cement palissadique des noyaux en p riph rie est parfois discret CBC scl rodermiforme les foyers tumoraux sont des cordons effil s parfois repr sent s par une seule assise cellulaire Les cellules tumo rales sont peu diff renci es et l agencement palissadique p riph rique est absent La tumeur infiltre un stroma tumoral tr s scl reux Les l ments tumoraux pent habituellement toute la hauteur du derme parfois s tendent l hypoderme Ces diff rents sous types histo logiques peuvent s associer Le sous type de la composante de plus mauvais pronostic doit alors tre retenu lls peuvent comporter des aspects histologiques suppl mentaires qui concernent la composante pith liale et ou stromale cf
94. ividuellement avec le patient ndards options et recommandations Suivi des patients atteints d un m lanome de stades IIC et III AJ CC Standards examen clinique complet tous les 3 mois pendant 5 ans puis une fois an au del ducation du patient l autod pistage d un nouveau m lanome et l autod tection d une r cidive Options chographie locor gionale de la zone de drainage tous les 3 6 mois pendant les 5 pre mi res ann es des examens d imagerie compl mentaires TER HG TDM abdominopelvienne c r brale ou thoracique peuvent tre pratiqu s pendant les 5 premi res ann es la recherche de m tastases distance Leur fr quence est adapter au cas par cas MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 49 Arbre 1 Traitement chirurgical d un m lanome cutan primitif Arbre 2 Traitement chirurgical d un m lanome cutan primitif invasif Arbre 3 Bilan initial apr s diagnostic de m lanome Arbre 4 Traitement adjuvant Arbre 5 Surveillance les recommandations tablies reposent exclusivement sur de l accord des experts Arbre 1 Supian de m larna Y Standard compl le de la l gion SLA Arbre 2 ul bte enorme o lt em Braio F 2 Bains Marge d ant ses de 1 cm Marge d asdrhse Marge d d 1 m aptior cm 2 Hamdard
95. llot CHU de Montpellier pr sident du groupe de travail AN AES e carcinome basocellu laire est une tumeur tr s fr quente puisque son incidence standardis e est de l ordre de 60 70 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an Peut tre en raison de cette grande fr quence les descriptions cliniques et his tologiques en taient mul tiples et peu utilisables en pra tique et surtout les crit res pronostiques restaient mal identifi s Cette absence de standardisation de la termi nologie clinique et histolo gique et de visibilit du pro nostic emp chait de proposer un arbre d cisionnel th ra peutique adapt la gravit de chaque cas Ces recommandations men es par l AN AES selon une m tho dologie rigoureuse ont permis de simplifier la classification clinique et histologique de d finir selon des crit res cliniques et histologiques trois groupes de pronostic diff rent en rapport avec les risques de r cidives et la dif ficult de la prise en charge de d finir une attitude th ra peutique et un suivi adapt au pronostic Si la chirurgie reste le traite ment de choix des carcinomes basocellulaires les marges d ex r se et l importance du contr le histologique des berges doivent tre modul es en fonctions des crit res pro nostiques pr tablis D evant cette tumeur fr quente dont la mortalit reste faible pour ne pas dire marginale l essentiel reste donc d
96. m sans atteinte ganglionnaire ni extension cutan e et sans mala die d celable apr s ex r se chi rurgicale AMM europ enne L interf ron alpha 2b est indi qu dans le traitement adjuvant du m lanome chez des patients dont la r mission a t obtenue par chirurgie mais consid r s standards options et recommandations Standards D finition des marges d ex r se Les marges d ex r se doivent tre adapt es l paisseur de la tumeur Aucune marge sup rieure 3 cm ne doit tre r alis e paisseur de Breslow dassification M lanome in situ Ptis 0 1 mm 1 01 2 mm Pt2 2 01 4 mm gt 4 mm Pt4 Marges d ex r se recommand es gt 0 5 cm gt 1 cm gt 1 2 cm gt 2m gt 2 3 cm Pour les m lanomes de Dubreuilh invasifs une marge de 1 cm est recommand e Lorsque cette marge ne peut pas tre respec t e pour des raisons anatomiques et fonctionnelles une marge de 0 5 am est acceptable sous couvert d un contr le histologique strict des berges accord d experts Ex r se du ganglion sentinelle patient NO clinique 1 La place de l ex r se du gan glion sentinelle n avait pas t abord e en d tail dans les documents initiaux de 1995 et 1998 et n avait donc pas fait l objet de recommandations Les nouvelles donn es identi fi es ont permis de d finir des Standards et des O ptions pour cette intervention L ex r se du ganglion se
97. mettre en place car elle contredit les r gles et pro c dures qui sont imp ratives Existerait il alors une troisi me voie C est proba blement le d fi qui nous attend Peut on en paral l le favoriser la s curisation du patient et le talent des op rateurs pour viter de faire des coups d un c t puis de l autre C est dans cette perspective qu t mise en place l accr ditation des professionnels de sant et de leurs quipes leur demandant de d clarer les v nements porteurs de risque Un v nement grave eu lieu et heureusement le patient n a pas eu de dommage La d claration de l v nement r pond au deux buts que nous nous sommes fix s D une part l tude des causes et les recommandations qui s ensuivent accroissent la s curit et d autre part la reconnaissance du talent de celui qui a pu viter le pire confirmant que sa libert d action sa cr ativit et sa responsabilit sont appr ci es En conclusion le progr s apporte plus d efficacit mais oblige avoir plus de s curit pour le patient Le progr s est oblig aussi s asseoir sur un socle s curis Le progr s lui m me engendre de l al a de l inconnu fragilise les barri res de s curit Nous avons besoin de l anticipation si nous vou lons viter les effets ind sirables graves nous faut donc pr server la valeur humaine dans l ex cution responsabilisation de l op rateur et la cr ativit des acteurs
98. n et des soins qui lui auront t apport s EPITHELIALE Cr me R paratrice aide les peaux ab m es se reconstituer Hydratante et protectrice elle cr e un climat favorable la restauration ad integratum de l piderme l s Pionnier dans les soins dermo cosm tiques de r g n ration cutan e les Labo ratoires Dermatologiques DUCRAY ont associ s dans EPITHELIALE A H Cr me R paratrice toute l efficacit de l Avoine Rh alba l acide hyalu ronique une mol cule l action r g n ratrice scientifiquement reconnue losqu elle est utilis e la concentration pr cise de 0 2 A DERMA et l Avoine Rh alba S lectionn e par le Centre de Recherche Pierre Fabre Dermo Cosm tique pour ses propri t s anti irritantes et apaisantes parmi plus de 80 vari t s l Avoine Rh alba est cultiv e sur des sols naturellement riches en oligo l ments de fa on rigoureuse et contr l e Ses extraits caract ris s par leur grande puret conf rent aux produits d hygi ne et de soin de la gamme A DERMA une qualit et une efficacit constantes ainsi qu une parfaite innocuit Arik LELLOUCHE arik lellouche wanadoo fr Officiel Sant septembre octobre 2006 19 SE MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 20 TRIBUNE l h pital champ de bataille OU as rautil sauver le soldat Holeman par le Dr Jean Luc Castaing centre hospitalier de P rigueux
99. n totalit sans tre coup pour une pi ce d ex r se com prise entre 0 5 et 3 cm il est conseill de faire des tranches parall les perpendiculaire ment au grand axe du pr l vement Pour visualiser les extr mit s il est possible de terminer de chaque c t par une des tranches perpen diculaires aux autres tranches pour l ex r se d une l sion sup rieure 3 cm la tumeur est pr lev e puis des pr l vements en rayons de roue sont r alis s sur les zones o la marge de s curit est la plus troite pour l ex r se d une l sion situ e sur un bord libre h lix paupi re narine l vre la pi ce est section n e en tranches parall les perpendiculairement au bord libre La face externe des deux tranches distales est rep r e pour tre histologi quement contr l e V 3 Compte rendu d anato mopathologie Il est recommand d utiliser un compte rendu anatomopatho logique standardis contenant au minimum les informations suivantes V 4 Bilan d extension Les m tastases des CBC tant exceptionnelles il est recom mand de ne pas r aliser un bilan d extension sys t mique La suspicion d un envahisse ment profond ou locor gional peut justifier la r alisation d examens compl mentaires d imagerie radiographie chographie et surtout tomo densitom trie et r sonance magn tique nucl aire en fonction de la localisation et de l envahissement tis
100. ns sp cifiques propos es par la commission impliquant les 4 insti tutions dermatologiques fran aises Soci t Fran aise de Dermatologie Coll ge des Enseignants F d ration Syndicat seront pr sent es Les infirmi res et infirmiers ont une place essentielle dans la prise en charge des malades en dermatologie et comme chaque ann e un forum d une journ e est orga nis et leur est ouvert Cette ann e le th me sera celui des soins infirmiers sp cifiques en Dermatologie avec un programme par ticuli rement riche insistant sur la com pl mentarit m decins soignants et des aspects novateurs des soins et gestes infir miers Enfin les journ es se termineront par les Quoi Neuf du samedi matin v ri table bouquet final qui se tient dans le Grand Amphith atre et accueille pr s de 2 500 congressistes L enregistrement audio de ces conf rences ainsi qu une s lection des diapositives pr sent es seront comme l an pass accessibles en ligne sur le site web de la Soci t Fran aise de D ermato logie partir de mars 2007 On le voit les JDP sont un congr s c l brant la Dermatologie dans son ensemble avec des approches pratiques et scienti fiques en cherchant ce que chacun puisse repartir enrichi de nouvelles informations Ceci se fait dans un esprit de convivialit de rencontre et d change et illustre le potentiel et la vigueur de la Dermatologie fran aise M Bevlot Ba
101. ntinelle peut tre indiqu e en option pour les patients porteurs d un m la nome sup rieur 1 mm d paisseur ulc r dans le cadre d essais th rapeutiques ou de protocoles d valuation accord d experts Standard comme haut risque de rechute syst mique par exemple les patients ayant une atteinte primaire ou secondaire des ganglions lymphatiques clinique ou pathologique AMM europ enne Les nouvelles donn es identi fi es convergent avec les don n es pr sent es dans le docu ment initial et modifient pas la classification en Standards et Options L interf ron alpha reste indiqu en option accord d experts Les caract ristiques des patients auxquels s appli quent les options et les moda lit s d administration de l inter f ron ont t pr cis es La chimioth rapie sur membre isol perfus la chimioth ra pie syst mique l hormonoth rapie les proc d s de vaccina tion et la radioth rapie ne sont pas indiqu s dans le traitement adjuvant des patients op r s d un m lanome cutan en dehors d essais th rapeutiques lards options et recommandations Traitements adjuvants Breslow lt 1 5 mm et clinique Aucun traitement adjuvant n est indiqu pour ces patients accord d experts Standard ds options et recommandations Traitements adjuvants Breslow gt 1 5 mm et ou N histologique Le curage prophylactique syst matique est contre indiqu
102. o riasis grave chronique en cas d chec d intol rance ou de contre indication au moins 2 traitements parmi la phototh ra pie le m thotrexate et la ciclo sporine Ce libell est donc iden tique celui d Enbrels Par contre la mol cule n a pas d effi cacit connue sur les atteintes articulaires La prescription ini tiale est hospitali re puis le renouvellement peut tre fait en ville toujours sur ordonnance pour m dicaments d exception pour une dur e totale de 6 mois d lai au del duquel une velle prescription hospitali re est n cessaire si la poursuite du trai tement est justifi e La posologie est de 0 7 mg kg pour la 1 injection afin de pr venir l apparition de signes g n raux puis elle est de 1 mg kg en injection 1 fois par semaine par voie sous cutan e auto admi nistrable pour une dur e de 6 mois Il est recommand d alter ner les sites d injections Le bilan pr th rapeutique n ces saire est tr s simple puisqu il se r sume une N FS plaquettes et une s rologie VIH si elle n a pas t r alis e au pr alable O peut le compl ter par une radiogra phie du thorax chez les malades a risque de tuberculose afin de v rifier l absence de tuberculose active Le traitement doit tre interrompu en cas d infection de thrombop nie inf rieure 100 000 ul de pouss e inflam matoire g n ralis e ou d absence de r ponse 3 mois Il est recom mand d
103. octobre 2005 Le document int gral est dispo nible sur les sites internet de la SFD et des SOR www sfder mato org ou www fnclcc fr La SFD a financ une partie des d penses encourues par le pro jet RPC SOR m lanome cutan via l association Consensus dermatologie Le projet SOR b n ficie d un soutien financier des Centres r gionaux de lutte contre le cancer CRLCC du minist re de la Sant et des Solidarit s de la Ligue nationale contre le cancer de la F d ration hos pitali re de France et de l Institut national du Cancer IN Ca Standards experts Options Ce document n a fait l objet d aucune implication de l industrie pharmaceutique M thodologie La m thode d laboration et d actualisation des recomman dations pour la pratique cli nique RPC SOR repose sur l analyse critique des meilleures donn es scientifiques dispo nibles et le jugement argu ment des experts au sein d un groupe de travail pluridiscipli naire repr sentatif des modes d exercice et des disciplines concern es par la prise en charge des patients atteints de cancer Cette m thode dite mixte combine le niveau de preuve scientifique et l accord d experts Les RPC SOR ne se substituent pas au jugement cli nique des m decins Une Recommandation est une proposition d une ou de plu sieurs attitudes cliniques pour l aide la d cision du profes sionnel de sant destin e am
104. ogie Elle est devenue en 1994 la Soci t Fran aise de D ermatologie et de Pathologie Sexuellement transmissible Elle rassemble actuellement1 450 membres fran ais et trangers Les missions de notre Soci t s articulent autour de trois grands axes recherche formation continue et valuation des pratiques professionnelles recommandations pour la pratique Aider au d veloppement de la recherche dermatologique est en effet une des priorit s de la Soci t Fran aise de Dermatologie Celle ci consacre une part importante de son budget 360 000 euros par an pour des travaux cliniques ou fondamentaux auxquels s ajoute en 2006 une subvention suppl mentaire de 150 000 euros pour des projets de recherche clinique concernant des dermatoses oubli es maladies fr quentes qui n ont pourtant pas suscit jusqu maintenant un grand int r t de la part des chercheurs Les groupes th matiques mis en place sous l gide de la Soci t Fran aise de Dermatologie com pos s de dermatologues cliniciens hospitalo universitaires et lib raux et de chercheurs per mettent tous ceux qui y participent de partager leur exp rience et de mettre en place des tudes multicentriques autour de th mes communs dermatoses bulleuses toxidermies dermato allergologie lasers dermatologie chirurgicale canc rologie ang iologie pathologies cuta n es des greff s d organes peau et maladies syst miques mais aussi Education th rapeutique uali
105. ois par an pour les patients atteints d un m lanome de stade et tous les 3 mois pour les autres stades dards options et recommandations Suivi des patients atteints d un m lanome de stade AJ CC Standards examen clinique complet tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant toute la vie ducation du patient l autod pistage d un nouveau m lanome et l autod tection d une r cidive Aucun examen d imagerie compl mentaire en dehors de signes d appel accord d experts warde options et recommandations standards options et recommandations Bilan initial des patients atteints d un m lanome de stade AJ CC Standards Examen clinique complet inspection de la totalit du rev tement cutan et la palpation de toutes les aires ganglionnaires la recherche d une extension locor gionale d un deuxi me m lanome d un n vus cong nital et de n vus atypiques L utilisation de marqueurs biologiques sp cifiques n est pas recommand e standards options et recommandations Bilan initial des patients atteints d un m lanome de stades et IIB NO clinique Standards Examen clinique complet inspection de la totalit du rev tement cutan et la palpation de toutes les aires ganglionnaires la recherche d une extension locor gionale d un deuxi me m lanome d un n vus cong nital et de n vus atypiques L utilisation de marqueurs biologiques sp cifiques n est pas recommand e
106. oment de la titularisation dans le corps et non plus lors de l inscription au concours Le champ des candidats pouvant acc der au type est galement modifi nous privil gions un faisceau de crit res en lieu et place de l num ration de sta tuts A titre transitoire et Ndir Toutes les personnes ayant valid le 3 cycle des tudes de m decine de pharmacie ou d odontologie qui ont exerc pen dant 2 ans durant les 5 derni res ann es des fonctions effectives de m decin de pharmacien ou d odontologiste dans une adminis tration un tablissement public ou un organisme but non lucratif Page 6 r forme statutaire en direct du minist re un entretien avec Annie Podeur directrice de l hospitalisation et de l organisation des soins jusqu en 2011 les praticiens attach s consultants et attach s consultants auront acc s au type I m me s il ne remplissent pas ces crit res Les autres candidats passent le concours de type ll Un motsur la liste d aptitude sa dur e de validit passe de 5 4 ans Cependant pour les per sonnes inscrites sur une liste parue avant l entr e en vigueur du d cret la validit de 5 ans demeure Une libert totale est accord e au jury quant au nombre maximum de places offertes par sp cialit S agissant du contenu une preuve orale de connaissances professionnelles pour les type Il est ajout e Les modalit s res tent d finir par voie d ar
107. one de peau couverte e CBC scl rodermiforme c est une plaque dure brillante mal limit e et d prim e souvent difficile voir en l absence d ulc ra tion et qui ressemble une cicatrice blanche Elle vo lue lentement de fa on cen trifuge Les limites de la tumeur sont tr s difficiles pr ciser Cette l sion peut rester longtemps m connue et finir par tre tr s tendue Ces 3 sous types cliniques peuvent se pigmenter et ou s ulc rer IL 2 Sous types histologiques e CBC nodulaire il est d fini la pr sence dans le derme d un ou de plusieurs massifs ou lobules larges et bien circonscrits constitu s de cellules basaloides dont les noyaux sont agenc s en palissade en p riph rie Des artefacts de r traction sont habituellement pr sents e CBC superficiel il est d fini par la pr sence d un nid tumoral appendu l pi derme et ou aux follicules pileux Ce foyer tumoral est constitu de cellules basa loides dont les noyaux sont agenc s en palissade en p riph rie Des artefacts de r traction sont habituelle ment pr sents et s parent les cellules tumorales du stroma Le plus souvent les foyers tumoraux paraissent multiples s par s par des intervalles de peau normale Le CBC superficiel est aussi appel CBC pag to de Cette terminologie doit tre abandonn e CBC infiltrant il estrecom mand de limiter ce terme aux CBC trab culaire ou micronodula
108. onomique de la r gulation de l hospitali sation mais d une r mun ration de l activit des soins distribu s aux patients sur la base des GHM groupes homog nes de malades issus du PM SI qui deviennent pour l occasion GHS groupes homog nes de s jours L objectif terme est Sant septembre octobre 2006 27 off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 29 D O SSIE d atteindre une unicit du mode de financement des sec teurs public et priv des vitesses diff rentes celle ci devant tre atteinte l horizon 2012 Malgr le suppl ment de 17 octroy pour la mise disposition d un plateau tech nique lourd la tarification de certains actes est intenable Les effets pervers du syst me doi vent tre soulign s notamment en consid rant l exp rience nord am ricaine qui est plus tendue et plus ancienne Aux Etats Unis les disease related groups DRG homologues de nos GHS ne financent que 60 de l activit hospitali re Le premier effet per vers redout est donc la s lection potentielle des malades 2 Le syst me risque d inciter les h pi taux se sp cialiser dans les actes les plus faciles r aliser et sur tout les plus r mun rateurs c est donc un syst me g n rateur d exclusion de malades Si par exemple la valorisation financi re des actes de chirurgie septique de type mise plat et excision d une cellulite infectieuse
109. oscopie du genou D compression du canal carpien Source PMSI Activit de consultations Nombre total de consultations OBJECTIFS DE QUALITE Source PMSI Accr ditation Demande d accr ditation d pos e aupr s d un organisme agr par la HAS Certificat d accr ditation ou de renouvellement d accr ditation Indicateur de pr vention des risques annexe l arr t crit res d attribution Mesure 2000 sauf d rogation exceptionnelle accord e par le DARH apr s avis du CNC OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Niveau fix contractuellement R visable annuellement OUI NON OUI NON OUI NON Existence d un protocole de pr vention du risque thrombo embolique Actes traceurs Intervention pour fracture de l extr mit sup rieure du f mur Pose de proth se totale de hanche Ost osynth se du rachis Traumatismes graves op r s Items d analyse des actes traceurs Taux de reprise des actes dont la primo intervention a eu lieu dans l tablissement lt valeur de r f rence Transfusions r alis es lt r f rence Dur e moyenne de s jour lt r f rence Pourcentage d infections nosocomiales lt r f rence MODE D EMPLOI Le contrat d termine les objectifs d activit et de qualit sur la base des indicateurs propos s I Objectifs d activit WEE Choix des actes ambulatoires Au moins deux actes doivent
110. our laquelle les taux de r ci dive les plus faibles sont rap port s dans la litt rature parti culi rement pour le traitement des CBC de mauvais pronostic grade Les taux de r cidive obtenus avec les techniques pouvant constituer une alternative la chirurgie de Mohs sont peu Sant septembre octobre 2006 53 MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 document s chirurgie avec exa men extemporan ou pas docu ment s chirurgie en 2 temps pour le traitement des tumeurs de mauvais pronostic Des tudes comparatives sont n ces saires pour pr ciser leurs int r ts relatifs La CMM n cessite une quipe sp cialis e et une bonne coor dination permettant la r alisa tion conjointe du geste chirurgi cal de la pr paration des lames et de leur lecture Seuls quelques centres peuvent actuellement proposer cette technique en France alors qu elle est de pra tique courante dans certains pays comme les tats U nis La CMM doit tre r serv e aux CBC de mauvais pronostic et une valuation approfondie de cette technique est souhaitable afin de d velopper si besoin sa pratique en France IV 3 Radioth rapie La radioth rapie est une tech nique qui donne de bons r sul tats en termes de contr le local Page 54 dans de nombreuses formes cli niques et histologiques de CBC L utilisation de la radioth rapie impose une confirmation histo logique pr alable du diagnost
111. pant les gestes compl mentaires et le chapitre 19 comprenantles forfaits et actes transitoires les suppl ments les modificateurs Elle t con ue avec une volont de hi rarchisa tion des actes selon le temps pass la technicit la difficult voire la p nibilit de l acte tech nique m dical ou chirurgical Son second but initial parfaite ment louable est de permettre une quit inter sp cialit 1 Le travail norme des nom breux experts de la profession a t d tourn par ce qu en a fait l administration En effet nos repr sentants se sont pronon c s sur une hi rarchisation en ame et conscience mais avec une inconnue le coefficient de convergence mon taire et la valeur financi re du point tra Vail qui n a t fix e qu a pos teriori par le l gislateur un niveau que chacun jugera Fin 2005 seuls 20 des dermato logues l avaient utilis e du fait de sa complexit de l absence totale d accompagnement sa mise en route de la difficult extr me pour les praticiens trouver un interlocuteur com p tent Apr s quelques mois d utilisation des incoh rences criantes apparaissent que nous signalons l administration qui reste sourde pour l instant lors de nos rencontres en commis sion d exercice professionnel La notion de co t de la pra tique qui devait tre prise en compte s est envol e dans bien des libell s Aujourd hui d un car
112. pas d l ments biblio graphiques suffisants pour recommander actuellement le traitement des CBC par laser CO2 IV 7 Phototh rapie dynamique En l tat actuel des publications et en l absence d AMM en France pour l agent photosensi bilisant la phototh rapie dyna mique ne peut faire l objet d une recommandation pour le traite ment des CBC Au vu de la litt rature les CBC superficiels pour raient b n ficier de cette technique grade B IV 8 5 fluoro uracil Le 5 fluoro uracil n a pas d AM M en France dans le traitement des CBC Le groupe de travail consi d re que les donn es analys es ne permettent pas d valuer son efficacit dans cette indication IV 9 Imiquimod En l tat actuel des publications et en l absence d AMM dans cette indication cette technique ne peut faire l objet d une recommandation pour le traite ment des CBC Au vu de la litt rature les CBC superficiels pour raient b n ficier de cette technique grade B IV 10 Interf ron Eu gard ses nombreux effets secondaires et son efficacit limit e l interf ron n est pas recommand pour le traitement des CBC grade V Prise en charge diagnostique V 1 Place de la biopsie Il est recommand de toujours r aliser une biopsie lorsque le diagnostic clinique est incertain lorsque le traitement propos n est pas chirurgical e pour toutes les formes cli niques de mauvais pronostic lors
113. plexe vaseline glyc rine huiles de coco et de carthame reconstitue le film protecteur cutan et renforce l activit 18 Officiel Sant septembre octobre 2006 DUCRAY CUCCRA ICTYANE HD Szen rage 1 mn LE Aires liime hydratante de l Hydroxyd cine ce qui permet la peau de retrouver imm diatement et durablement souplesse et douceur Les sensations d inconfort et de picotements sont apais es e Sans parfum sans lanoline dans sa composition ICTYANE HD Baume cor porel est parfaitement adapt une uti lisation dermatologique sur piderme fragilis ou sensibilis Il allie tol rance efficacit et agr ment cosm tique pour un confort et un bien tre optimaux MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 19 URIAGE SURGRAS LIQUIDE DERMA TOLOGIQUE Produit d hygi ne universel et haute tol rance Peaux sensibles Gel nettoyant doux sans savon Utilisation quotidienne Corps Visage Cuir chevelu Adultes Enfants B b s ADERMA EPITHELIALE A H Cr me R para trice Parfaire la r paration de la peau L aspect inesth tique que peut engen drer une plaie cutan e suite une der matose b nigne un acte laser une inter vention dermatologique un acte de petite chirurgie reste une pr occupa tion majeure La r g n ration d une plaie volue pendant au moins un an et son aspect final d pend de l entretie
114. principalement trait s par ex r se classique alors que ceux du tronc et des membres le sont par curetage et lec trocoagulation 11 des der matologues utilisent l imiqui mod pour les basocellulaires superficiels du visage La th rapeutique de premi re inten tion pour le m lanome est l excision large loin devant la chirurgie de Mohs Cette tude comporte vraisembla blement des biais il est en effet vraisemblable que les praticiens qui ont r pondu l enqu te sont ceux qui sont le plus impliqu s dans la pra tique de la chirurgie La r ponse essentiellement mas culine est par contre en ad quation avec les donn es d mographiques cana diennes savoir que 64 des dermatologues sont des hommes Bien que 83 des dermatologues ont affirm Sant septembre octobre 2006 33 MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 pouvoir confier leurs patients un confr re exer ant la chi rurgie de Mohs il est n an moins troublant de constater qu en Ontario un seul Mohs surgeon pourrait offrir ses services 188 prati ciens correspondants et pour un bassin de population de 12 millions d habitants Une autre tude compar la pratique de la chirurgie cutan e par les dermato logues et par les chirurgiens chirurgie g n rale et chirur gie plastique essentiellement en Caroline Nord et en Arizona 16 Elle souligne de prime abord que le niveau de comp tence chi
115. proportion est de 44 la 24 semaine Une tude sur 3 ans a permis en outre de montrer qu environ la moiti des malades atteignant le PASI 75 24 semaines atteignent le PASI 90 36 mois En cas de rechute apr s arr t du traitement le d lai m dian de celle ci est de 2 mois et demi environ En ce qui concerne la tol rance aucun v nement infectieux grave n a t observ ni n o plasie Des signes g n raux sont possibles en d but de traitement associant c phal es fi vre fris sons myalgies Les principales complications possibles sont cutan es peut en effet s agir soit d une ruption localis e pus tuleuse d une ruption para doxale qui touche les zones de t gumentinitialement indemnes de toute l sion de psoriasis des sinant alors une image en n ga tif de la topographie initiale Enfin des ruptions inflamma toires diffuses sont possibles et imposent l arr t du traitement par efalizumab Enfin un rebond l arr t du traitement est possible Du point de vue biologique outre une thrombop nie 0 3 au cours des essais cliniques une hyperlymphocytose et enfin une l vation des trans aminases sont possibles mais seule la surveillance syst ma tique de la nu ration plaquet taire est justifi e en pratique 1 fois par mois dans les pre miers mois puis tous les 3 mois Raptiva en pratique L indica tion du Raptiva concerne les malades adultes atteints de ps
116. que le geste chirurgical n cessite une reconstruction importante Une ex r se d embl e peut tre r alis e pour les CBC de bon pro nostic dontle diagnostic clinique est tr s probable en respectant les marges de s curit pr coni s es 3 ou 4 mm et sous r serve d une confirmation histologique du diagnostic apr s ex r se La biopsie r alis e par incision ou au punch doit tre suffi samment profonde pour inclure le derme r ticulaire afin de d pister une composante infil trante et de pr ciser au mieux le type histologique V 2 Prise en charge des pr l vements histologiques au labo ratoire d anatomie pathologique L tude anatomopathologique peut tre r alis e partir de frag ments biopsiques ou de pi ces d ex r se Le chirurgien doit orienter la pi ce qui sera au mieux accompagn e d un sch ma Elle est communiqu e fra che si elle peut tre achemi n e rapidement ou fix e le for mol est conseill pour les pi ces d ex r se L examen macroscopique doit mesurer la pi ce d ex r se et si possible mesurer la l sion la d crire et mesurer la marge de s curit la plus troite en pr ci sant son si ge Les pr l vements sont orient s Les recommandations sur la technique macroscopique varient selon la taille la topo graphie et la forme de la pi ce d ex r se pour une pi ce d ex r se de moins de 0 5 cm le pr l ve ment est coup en deux ou inclus e
117. qui n est pas la moindre des incoh rences l heure du plan cancer Le Syndicat National des D er matologues et le Groupe Chi rurgical de la Soci t Fran aise de Dermatologie ont fait une proposition simple qui consiste pouvoir appliquer ce suppl ment YYYY r serv aux tumeurs malignes aux libell s d ex r se topographique HAFA008 Ex r se non trans fixiante de l vre HAFA014 Vermillonectomie avec reconstruction par lam beau muqueux GAFA007 Ex r se non trans fixiante du nez GAFA005 Ex r se trans fixiante du nez CAFA002 Ex r se non trans fixiante l auricule CAFA005 Ex r se trans fixiante partielle de l auricule BAFA006 Ex r se non trans fixiante de paupi re L information serait alors com pl te par l utilisation du lin aire technique pr cis selon la lisation anatomique et YYYY apporte l information de la sp cificit tumorale et de la taille de l ex r se La codification serait totalement coh rente Pour les autres localisations rentrant pas dans ces cadres on utiliserait alors les Q ZFA036 ZFA004 et Q ZFA011 et leur YYYY correspondant Nousne d sesp rons pas d tre enfin entendus Autre effet pervers du c t de l hospitalisation la tarification a l activit T2A fruit du plan H pital 2007 n est que la reconnaissance des limites de la dotation globale Certes dans la T2A il ne s agit pas d une approche m dico c
118. r t au niveau du contenu de la cotation de la dur e et du coef ficient La composition des jurys est maintenue dans le principe la parit moiti PH moiti HU pour toutes les disciplines et les sp cialit s A titre transi toire et jusqu en 2011 les jurys de psychiatrie et de pharmacie conserveront une composition 2 tiers PH un tiers HU Pour m moire je rappelle que le champ des sp cialit s offertes au concours fait actuel lement l objet d une r flexion ce domaine rel ve de l arr t d application et pourrait donc tre modifi le cas ch ant juste avant l ouverture du concours 2007 O S Plus g n ralement par lons des autres modifications importantes auxquelles doivent s attendre les praticiens hospi taliers Je ferai ici r f rence au relev de d cisions sign en mars 2005 avec 2 des 4 inter syndicales repr sentant les pra ticiens hospitaliers la Coordi nation m dicale hospitali re 6 Officiel Sant septembre octobre 2006 CMH et le Syndicat national des m decins chirurgiens bio logistes et sp cialistes des h pi taux publics SNAM HP ainsi qu avec l Union coll giale des chirurgiens et sp cialistes fran ais UCCSF Les mesures pr vues par ce relev de conclusions s orien tent autour de 3 axes la reva lorisation des astreintes l attri bution d une part variable compl mentaire de r mun ration et l adaptation du statut
119. r contrat pass avec le directeur de l tablissement et le respon sable de p le L engagement contractuel porte la fois sur des objectifs de qualit d activit et d accr ditation Le contrat fixe annuelle ment en coh rence avec le contrat de p le les objectifs de qualit et d activit l exclu sion de l activit lib rale d termin s par des indicateurs dont la liste figure en annexe au pr sent arr t et annex s au contrat Le contrat pr cise les conditions d attribution indivi duelle de la part compl mentaire variable et les modalit s d valuation de l engagement Article 2 Une valuation annuelle de cet engagement contractuel est effectu e par l quipe m dicale concern e et port e apr s v rification par le directeur la connaissance de la commission m dicale d tablissement et du conseil ex cutif Article 3 Le montant annuel de l indemnit pr vue au 5 des articles D 6152 23 1 et D 6152 220 1 correspond un pourcentage du montant annuel des moluments vis s au 1 de l article R 6152 23 et au 1 de l article R 6152 220 qui varie dans la limite d un plafond fix 15 Article 4 Le taux attribu varie selon le degr de r alisa tion des objectifs figurant au contrat d termin par l valuation pr vue l article 2 du pr sent arr t Selon le choix fait par l quipe le taux peut tre identique pour tous ou modul par praticien Pour que l indemnit
120. r les der matologues Une tude a t men e au Canada aupr s des 550 dermatologues y exer ant 15 Le nombre de dermato logues canadiens n est gu re important de mani re g n rale 550 soit environ 6 fois moins qu en France mais le Canada ne compte que 30 millions d habitants Cette tude men e de fa on ano nyme a recueilli la r ponse de 251 d entre eux 46 68 taient des hommes la moyenne d ge tait de 53 ans et la dur e moyenne d exercice professionnel de 25 ans Les biopsies punch le curetage associ l lectrocoagulation l ex r se en fuseau et le shaving sont les actes les plus cou ramment r alis s A l inverse la liposuccion la greffe cheveux et la chirurgie micro graphique de Mohs sont beaucoup moins pratiqu es La pratique de la dermatolo gie esth tique toxine botu lique comblement scl roses de varices et lasers est globa lement comparable pour les dermatologues des 2 sexes alors que les actes plus inva sifs comme le Mohs les greffes et lambeaux la der mabrasion les greffes de che veux et la liposuccion sont tr s majoritairement r alis s par les hommes Pour le trai tement des tumeurs cutan es malignes 61 des praticiens ayant r pondu l enqu te feraient appel un confr re exer ant la chirurgie de Mohs pour le traitement des carci nomes basocellulaires scl ro dermiformes Les basocellu laires nodulaires de la face sont
121. rant hydratant du corps En Europe plus de la moiti des femmes de plus de 35 ans voquent une peau qui manque de fermet 77 C est pour elles que la gamme Eluage s enrichit en 2006 d un soin corporel qui TONIFIE LISSE et HYDRATE la peau Eluage Corps c est l effica cit du duo d actifs brevet s R tinald hyde H Ah Acide Hyaluronique Fragment Officiel Sant septembre octobre 2006 15 MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 17 La dermite s borrh ique Qu est ce que c est La dermite s borrh ique est une maladie de peau qui se mani feste par des rougeurs et des squames pr dominant sur le visage Causes et facteurs de risque La cause est inconnue mais un champignon microscopique Pityrosporon ovale jouerait un r le sur un terrain immunoal lergique particulier Les signes de la maladie La dermite s borrh ique se tra duit par une ruption de taches ou de plaques rouges recou vertes de squames grasses jau n tres plus ou moins prurigi neuses pr dominant dans les zones riches en glandes s ba c es A la face la topographie des l sions est vocatrice sillon entre le nez et les l vres racine des sourcils cuir chevelu ailes du nez plis des pavillons conque des oreilles conduits auditifs externes Au cuir che velu l atteinte fr quente se tra duit par un tat pelliculaire plus ou moins s borrh ique Sur le tronc on remarque deux zones
122. rchique Formes primaires CBC de bon pronostic 1 intention chirurgie avec une marge de 3 4 mm sans analyse extemporan e 2 intention cryochirurgie ou radioth rapie 3 intention curetage lec trocoagulation CBC de mauvais pronostic PRISE EX CHARGE DIAGNOSTIQUE DES CBU Sauf ei CBC clinigquenent typique et de bon t sch du 3 4 min 1 intention chirurgie clas sique avec une marge de 5 10 mm ou plus ou chirur gie en 2 temps ou chirurgie avec contr le extemporan des marges ou CMM si la technique est r alisable 2 intention radioth rapie Les autres techniques sont contre indiqu es e CBC de pronostic interm diaire 1 intention chirurgie avec une marge stricte de 4 mm Promosi internm cliaure Mauvais pronostic d embl e possible Confimmarion histologique PRISE EN CHARGE TH RAPEUTIQUE DES CBC DE BON PRONOSTIC Trabtement primaire CHIR marge 1 4 mm RT malade gt GI nms hore zonce sensibles CC CHC ncduloires 10 mm CRAC superfscick de la zone faible risque de r cidive LE CBC superficiel ou modulaire lt 20 mm de En ste fabie Gau de 56 Officiel Sant septembre octobre 2006 Traitement compl mentaire R gutives cl Suivi nouvelle CHR 25 Surveillance posshle ww 29 gees CE Suivi
123. re son int r t Et la sant publique Dans un tout r cent rapport la Cour de comptes d nonc le surco t que repr sentait le passage en ville de nombre m dica ments les magistrats de la rue Cambon parlent de presque 400 millions d euros Vouloir suppri mer s accompagnera donc d un surco t pour l assurance maladie Cela est il raison nable Au c ur de ce syst me il ne faudrait pas oublier ce parte naire essentiel qu est le malade Nombre d associa tions de patients ont depuis longtemps compris l impor tance de la r trocession Les h mophiles pour ne citer qu eux bien que la liste soit longue savent bien que seul l h pital peut d tenir stock des m dicaments par fois fort chers et leur garantir l assurance d un acc s 24 heures sur 24 Quant l observance de cer tains traitements sp cifiques m dicaments orphelins p ex n osons m me plus penser Quant au pharmacien hospi talier il ne fait rien d autre que son m tier en dispensant des m dicaments quand bien m me le malade ne serait pas hospitalis 11 faut cependant avoir le courage de recon na tre que le pharmacien d officine et le pharmacien hospitalier ne font pas le m me m tier Depuis une loi de d cembre 1992 l exercice hospitalier sa propre d finition et quelle signification donner l inter nat l assistanat et le concours de praticien hospi talier si c est pour faire la m
124. re mesur e sur le patient En cas de superposition consid rer que les pressions s additionnent 42 Officiel Sant septembre octobre 2006 Suite de la page 41 Annexe sur la compression 722271 Le terme de compression uti lis dans la litt rature interna tionale est utilis dans ces recommandations I recouvre les deux m canismes d action contention et compression Les moyens de compression accord professionnel 1 Les bandes peu lastiques tirement court lt 120 contention Elles exercent une pression basse au repos augmentant lors de l activit musculaire Elles sont bien tol r es la nuit 2 Les bandes lastiques ti rement long gt 120 compression Elles exercent une pression au repos et lors de l activit mus culaire Elles sont difficilement tol r es la nuit 3 Les bandages multicouches qui utilisent une superposition de plusieurs bandes de m me nature ou de nature diff rente 4 Les bas lastiques de com pression qui peuvent gale ment tre superpos s R gles d utilisation de la com pression annexe de la fiche de synth se de l HAS Appliquer la compression soit d s le lever bandes las tiques soit 24 h 24 dans ce cas pr f rer les bandes peu lastiques tirement court bien tol r es la nuit Adapter le syst me de com pression au cas par cas pour obtenir la meilleure efficacit et la m
125. reffes de peau fine ceci tant li au plateau technique inh rent cette pratique Il ressort que les dermato logues ont aux Etats U nis une activit de chirurgie cutan e importante avec une moyenne de 155 actes par praticien sur cette p riode de 2 ans contre 68 aux plasti ciens et 5 aux chirurgiens g n raux L accr ditation hos pitali re qui a t propos e tous les chirurgiens visait favoriser la garantie pour les patients de b n ficier de conditions de s curit opti male pour la pratique des actes r alis s en externe ce qui t v cu par certains dermatologues comme une menace dans leur exercice de cabinet La r serve la plus importante que l on peut apporter cette tude est qu elle refl te l exp rience globale d un groupe de prati ciens au sein de chaque sp cialit et non l exp rience per sonnelle de chaque chirurgien minemment variable De plus le lieu d exercice pris isol ment ne peut repr senter le crit re principal de comp tence beaucoup de dermato logues exercent la dermato chirurgie dans d excellentes conditions de s curit au cabinet et soulagent la fr quentation des blocs op ra toires permettant aux struc tures hospitali res de pouvoir g rer les r parations plus complexes sans tre envahies de gestes simples Ce sont souvent les m mes qui assu rent l activit hospitalo uni versitaire sur des postes de praticien attach o
126. riv dans des sujets aussi divers que la permanence des soins la formation la r ponse aux crises sanitaires J R Le sujet est vaste et ne concerne pas que l Ordre Certaines probl matiques actuelles concourent rap procher les secteurs public et lib ral la permanence des soins par exemple mais aussi les crises sanitaires annon c es pand mie de grippe aviaire canicule qui ont conduit une r flexion parta g e entre les m decins g n ralistes et les structures hospi tali res La permanence des soins vient enfin d tre consi d r e comme une mission de service public par l adoption d un amendement au PLFSS propos et d fendu parle Conseil National de l O rdre et enfin repris par le gouverne ment Ce domaine de la continuit des soins est le pre mier trait d union naturel entre les m decins des diff rents statuts Dans le domaine de la forma tion les stages des externes chez le g n raliste vont dans le m me sens d un partage et d une compl mentarit entre des deux secteurs Troisi mement les ponts constitu s entre les secteurs hospitaliers public et priv les GCS les possibilit s de changement de statuts ouvrent de nouveaux rapports et un panachage entre de nombreux statuts ouvrent la voie une meilleure r ponse la seule ambition du m de cin public ou priv qui est de bien soigner 5 Quelle est la place de l O rdre dans le chantier de la Fo
127. rmation m dicale continue FMC et de l Evaluation des pratiques professionnelles EPP J R L Ordre s est engag dans ce processus avec d ter mination compte tenu la fois de la d ontologie article 11 du code et de la loi du 4 mars 2002 qui lui confie le r le de veiller au maintien de la comp tence des m decins Des membres de l Ordre sont r glementairement pr sents dans chacun des Conseils Nationaux de F M C et dans les Conseils r gionaux 3 membres sur 12 De plus les structures de F M C ont sou hait confier l Ordre leur gestion administrative et financi re C est dans ce but qu une convention est en passe d tre sign e entre le minist re de la sant et Ordre En ce qui concerne l E P P l aussi l Ordre s est engag On sait que ce sont les conseils r gionaux de F M C eux m mes adoss s aux conseils r gionaux de l Ordre qui valideront les effets l E P P Sant septembre octobre 2006 9 MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 10 VRAIES ET FAUSSES ID ES SUR LES ACHATS HFHOSPITALIERS par le Pr Philippe Arnault pr sident du SN PH PU Les achats hospitaliers seraient une source d conomie une manne Sans doute mais pas forc ment pour es r centes derni res ann es voient les achats hospitaliers tre la cible des diseurs D a ZOOM d conomie de tout genre
128. ro m tastases Si la tech nique est fiable et reproductible son int r t nen demeure pas moins controvers En dehors d une preuve formelle de son impact sur la survie globale des patients l une des applications principales serait la s lection de candidats ventuels un traite ment adjuvant La technique chirurgicale du ganglion senti nelle n cessite un apprentis sage L ex r se du ganglion peut tre envisag e que comme une technique permettant d obtenir un nouveau facteur pronostique Son impact sur la survie et ou la survie sans r ci dive n est actuellement pas va Page 32 lu de mani re satisfaisante Le statut du ganglion sentinelle permettra peut tre d identifier une sous population de patients pr sentant un risque significa tivement augment de r cidive Il n est actuellement pas pos sible de d terminer si la d cou verte de micro m tastases par cette technique doit conduire ou non proposer un curage ganglionnaire compl mentaire ou un traitement adjuvant Un curage r alis en cas de gan glion sentinelle positif conduit la d tection de m tastases sup pl mentaires dans 16 28 des cas selon les tudes 6 Une s rie r trospective alle mande 7 portant sur 673 m lanomes d paisseur sup rieure 1 mm sans m tastases cliniquement d celables a compar un groupe ayant b n fici du ganglion senti nelle et l autre non compa rables en termes de carac
129. roubles alors que la sant publique regarde surtout la toxicit rel guant au deuxi me plan l efficacit Deux concepts de la m decine s affrontent donc l efficacit d abord ou toxicit en priorit Que faire alors Privil gier le dialogue singulier consid rant que le patient n est pas une chose homog n isable et donc que la pratique est une incessante innovation ou favoriser la s curit dans le soin quitte perdre de la cr ativit de la responsabilisation et du talent de l op rateur le Se risques tant inacceptables et le progr s ne pou vant s implanter sur un terrain non viabilis De toute fa on l histoire des autres domaines o la politique de s curit a t instaur e nous apprend que rien n arr te le mouvement s curi taire supprimant diversit responsabilisation et initiative personnelle Cette histoire des autres domaines ne s arr te pas l Apr s des ann es de s curit accrue et dominante revient le besoin de l intelligence humaine La le on de l accident de la navette Colombia les exp riences des groupes de soldats isol s en situation difficile et m me l tude des accidents dans le domaine de l aviation civile ont amen toutes les autorit s reconna tre la valeur de l anticipation et du talent donc de la part humaine souvent appel e r silience Beaucoup de nouvelles politiques de s curit y font mainte nant appel Cette nouvelle attitude est difficile
130. rra proposer des formations diversifi es Par l m me nous optons pour un meilleur suivi des actions de for mation qui pourraient ainsi tre capitalis es Pour finir le CNG garantira aux praticiens une meilleure infor mation gr ce un syst me infor matique plus accessible et plus convivial Ce nouveau syst me permettra tous d acc der des informations concernant les m tiers les fili res les carri res les concours les postes les besoins des h pitaux etc Il devra aussi tre en mesure d am liorer la fiabilit des dossiers chacun pouvant contr ler la fiabilit des informations et proposer les modifications n cessaires Par l installation prochaine et la mont e en charge progressive qui sera celle du CNG nous serons en mesure d illustrer par un exemple op rationnel et concret la modernisation de l Etat dans le mode de gestion des ressources humaines et le suivi des carri res d une cat go rie enti re de professionnels Page 7 PROJET D ARRET SUR LA PART COMPLEMENTAIRE VARIABLE SP CIALIT S TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE ORTHOP DIQUE prochainement publi au journal O fficiel Le ministre de l conomie des finances et de l industrie et le ministre de la sant et des soli darit s vu le code de la sant publique arretent Article 1 Une indemnit est accord e par sp cialit aux quipes de praticiens nomm s titre per manent qui s engagent pa
131. rry MA Richard V Descamps off 35 sp 27 12 06 13 24 Page 27 uoi de neuf en dermatologie chirurgicale par les Dr J M Amici P Guillot J Y Bailly groupe chirurgical de la Soci t fran aise de dermatologie DOSSIE Dr P Guillot ann e 2006 a t mar qu e 2 v nements majeurs pour notre cice professionnel l applica tion de la Classification Com mune des Actes M dicaux et la mise en place du plan cancer Ces nouveau t s vont modifier l exercice dermatologique car la prise en charges des tumeurs cuta n es malignes est une des prin cipales pr rogatives du der matologue expert de la peau Ceci n est pas sans poser de nombreux pro bl mes un moment o l incidence des cancers cuta n s prendre en charge aug mente du fait du vieillissement de la population La un but louable mais encore des incoh rences La CCAM est une liste d actes techniques valid e l AN AES appel e voluer en fonction des progr s scienti fiques Elle fixe la tarification des actes dont elle est cens e reconna tre le travail m dical etle co t de la pratique Elle est t l chargeable sur le site www ameli fr constitu e de 19 chapitres dont les 16 premiers correspondent aux grands reils compl t e par un chapitre 17 comprenant les actes sans pr cision topographique un cha pitre 18 regrou
132. rsonnels adminis tratifs plac s aupr s des p les finissent par s impr gner de la logique et de la l gitimit de ces derniers La technocratie bureaucra tique d j cit e au service du soin Faut il rappeler pr ciser serait peut tre plus r el que le p le ne s auto proclame pas Issu de d bats internes il trouve sa l gitimit dans une d lib ration du conseil Page 21 d administration Quant son fonctionnement il se d cline notamment au tour d un contrat n goci puis sign par le directeur le pr sident de la CME et le res ponsable de p le La d sertion l adh sion du personnel administratif la pens e soignante serait elle la derni re maladie dans nos h pitaux Soutenir que demande r currente de personnels suppl mentaires s rige en moyen de rejeter la domina tion bureaucratique risque bien de se retourner contre son auteur Le cadre administratif qui va assister le responsable de p le ne va t il pas plut t devoir admettre que ces m mes demandes non plus appr ci es dans une tour d ivoire directoriale mais au niveau du p le ont une l gitimit Dans ces conditions on peut effectivement craindre que ce que l on jugeait hier d raisonnable devienne demain fond Peut tre ver rons nous prochainement des directeurs adjoints soute nir des demandes de moyens lorsqu ils parleront le polaire et les r cuser lors qu ils parleront le dire
133. rurgicale des dermatologues sp cialistes qui exercent presque exclu sivement en cabinet est tr s m connu des coll gues chi rurgiens et des membres des comit s hospitaliers pluridis ciplinaires comit s dont les dermatologues sont souvent absents Pour d terminer le nombre d interventions de chirurgie cutan e r alis s par Page 34 chirurgien sur une dur e de 2 ans la fois en cabinet et en tablissement de soins le nombre total d interventions a t divis par le nombre estim de praticiens au sein de chaque sp cialit avait 6 095 chirurgiens plasticiens 9239 dermatologues et 40 448 chirurgiens g n raux pour 1331000 ex r ses simples suture en un seul plan superficiel 484 000 r parations qualifi es d inter m diaires 394 000 autoplas ties locales 163 000 greffes et 356 000 r parations com plexes d finies comme n cessitant une suture en plu sieurs plans L ensemble de ces interventions a t r alis dans 54 des cas par les der matologues 15 par les plasticiens 8 par les chi rurgiens g n raux et 23 par d autres sp cialistes chirurgi caux Les dermatologues ont effectu 50 des r parations complexes 58 des ex r ses simples 62 des r parations interm diaires 40 de toutes les autoplasties Les 34 Officiel Sant septembre octobre 2006 plasticiens ont pratiqu autant de greffes de peau totale que les dermatologues mais plus de g
134. rurgie en 2 temps 2 intention radioth rapie ou cryochirurgie Ex r se incompl te Apr s ex r se incompl te il est recommand une reprise th rapeutique imm diate car le taux de r cidive apr s ex incompl te est d environ 50 etle pronostic des formes r cidivantes moins bon que celui des formes primaires Cependant cette approche n a pas fait la preuve de sa sup riorit sur une surveillance avec traitement des r cidives ventuelles Une strat gie de surveillance reste donc pos sible pour les formes de bon pronostic e _ Devant l ex r se incompl te d un CBC de mauvais pro nostic les traitements com pl mentaires recommand s sont la chirurgie avec lyse extemporan e des BULLETIN Page 58 marges la chirurgie d ex r se en 2 temps ou laCMM si la technique est r alisable La radioth rapie n est recommand e qu en 2 intention si la chirurgie n est pas possible e Devant l ex r se incompl te d un CBC de bon pronostic ou de pronostic interm diaire le traitement recom mand est la chirurgie sans examen extemporan La radioth rapie n est recom mand e qu en 2 intention si la chirurgie n est pas pos sible Pour les formes de bon pronostic une sur veillance est acceptable En l absence de donn es dans la litt rature il est impossible de recommander des marges d ex r se lors de la reprise chi rurgicale Formes r cidiv es Pour le
135. s moderniser la gestion des pra ticiens hospitaliers et renfor cer l attractivit de la carri re Les principales d entre elles sont la cr ation d un centre national de gestion et la modi fication des conditions d affec tation des praticiens avec une nomination minist rielle suivie d une affectation intervenant au niveau local Citons galement la mise en place d une commission r gio nale paritaire aupr s des direc teurs d ARH charg e de suivre notamment le nouveau r gime de permanence la politique de contractualisation li e la part variable le suivi de la ressource m dicale dans la r gion La simplification des modalit s de s lection et d inscription des candidats sur la liste d aptitude aux fonctions de praticien des tablissements de sant est act e de m me qu une meilleure prise en compte des activit s ant rieures notamment lib rales lors du classement dans la carri re O S Vous voquiez l ins tant le centre national de ges tion que pouvez vous nous dire ce sujet Je commencerai par un point essentiel le centre natio nal de gestion ou CNG sera une organisation nouvelle au service des PH 11 s agira de cr er un tablissement public national op rateur du ministre charg de la sant pour la ges tion des PH temps plein et temps partiel Le CNG permettra d s le d but de l ann e 2007 une gestion individualis e des carri res gr ce
136. s s avec une technique his tologique conventionnelle ex r ses avec des marges d un cm Le taux de survie sans r cidive a t de 90 3 ans et de 80 5 ans Pour les 22 patients qui ont b n fi ci d une chirurgie microgra phique avec analyse histolo gique tridimensionnelle 3D ce qui a permis de r duire les marges 5 mm seulement la survie sans r cidive tait de 90 9 3 ans comme 5 ans L paisseur selon Breslow tait m me de 0 93 mm dans le groupe histologie en 3D versus 0 83 mm dans l autre groupe Cette technique en 3D analyse toute la p riph rie de la tumeur coup e vertica lement 10 fig 1 D apr s Moehrle M Dietz K G arbe C Breuninger H Br J Der matol 2006 154 453 9 Antiagr gants plaquettaires et chirurgie dermatologique La chirurgie dermatologique et plus particuli rement la chirurgie cutan e oncolo gique concernent souvent des patients g s trait s par anti agr gants plaquettaires Ces m dicaments sont l origine de complications h morra giques d montr es en chirur gie cardiaque orthop dique et ophtalmologique notam ment En dermatologie la d cision d arr ter un traite ment antiagr gant avant une chirurgie cutan e est guid e par la mise en balance du risque h morragique p ri op ratoire si le traitement est maintenu et le risque throm botique grave en cas d arr t du traitement n crose myo cardique accident vasculaire
137. s formes r cidiv esil est recommand de faire appel en l intention la chirur gie avec examen extempo ran ou la chirurgie en 2 temps ou la CMM si elle est r alisable Pour les CBC superficiels le recours la chirurgie classique avec une marge de 4 mm est consi d r comme suffisant en 2 intention la radio th rapie Il est recommand de ne pas utiliser les techniques de cure tage lectrocoagulation ou de cryochirurgie pour les CBC r cidiv s sauf pour les formes superficielles VI 3 Place de la consultation pluridisciplinaire La grande majorit des CBC ne justifie pas de d cision th ra peutique en unit de concerta Don pluridisciplinaire U CP en raison de leur bon pronostic global et de la possibilit d un traitement chirurgical simple Cependant il estrecommand que les formes les plus difficiles prendre en charge par exemple les formes ayant plu sieurs facteurs de risque n ces sitant une chirurgie complexe ou avec envahissement locor gional puissent faire l objet d une discussion en UCP VII Suivi des patients basocellulaire Une surveillance clinique est recommand e du fait du risque de r cidive des CBC et de l aug mentation du risque de nou veau CBC 33 70 3 ans de pidermo de 1 20 3 ans et de m la nome incidence multipli e par 2 grade Une consultation au minimum une fois par an pendant a
138. s hospitaliers universitaires SNPHPU Pr sident Pr Philippe Arnaud T l 01 40 25 80 18 Fax 01 42 63 58 25 e mail philippe arnaud bch aphp fr Coll giale des m decins l gistes hospitaliers et hospitalo universitaires CMLHHU Pr sident Dr M Debout T l 04 77 12 05 23 e mail patrick chariot htd ap hop paris fr Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCH Pr sident Dr Dufour T l 02 38 51 47 24 Fax 02 38 51 41 41 e mail thierry dufour chr orleans fr Syndicat national des gyn cologues obst triciens de France SYNGOF Pr sident Dr G M Cousin T l 02 40 95 92 63 e mail guy marie cousin wanadoo fr Secr taire G n ral G Behar Syndicat des psychiatres de secteurs SPS Pr sident Dr N Skurnik T l 01 49 44 40 40 Fax 01 40 30 40 61 e mail nskurnik yahoo fr Syndicat des urgences hospitali res SUH Pr sident Dr F Stierl T l 03 89 64 62 70 e mail stierlef ch mulhouse fr Syndicat national des m decins r animateurs des h pitaux publics SSNMRHP Pr sident Dr F Fraisse T l 01 42 35 61 07 e mail francois fraisse ch stdenis fr Syndicat national des biologistes des h pitaux priv s SNBHP Pr sident Dr H R Caillet T l O1 48 71 06 74 Fax OI 48 71 27 29 Syndicat des g riatres des h pitaux de Paris SGHP Pr sident Dr G Sebbane T l 0141 52 57 05 e mail georges sebbane rmb aphp fr Syndicat national des m decins des
139. sulaire sous jacent VI Prise en charge VI 1 Facteurs de d cision th rapeutique La d cision th rapeutique est fond e sur le pronostic de la tumeur tel que d fini dans le paragraphe Groupes pronos tiques Certains l ments de d cision non orient e Sant septembre octobre 2006 55 E SCHOLL ECH MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 non li s la tumeur peuvent ga lement intervenir dans le choix de la m thode th rapeutique choix du patient pronostic esth tique et fonc tionnel tat g n ral et esp rance de vie traitements et pathologies associ es disponibilit des techniques comp tence du praticien L ge lui seul ne doit pas dis penser d un traitement carci nologique Pas d examen compl mentaire zx aler sue Cagnostic suspect CHU de bon pronmnceidc Page 56 VI 2 Strat gie de prise charge th rapeutique Une strat gie de prise en charge est propos e ci dessous Cette strat gie globale doit tre modul e en fonction des res trictions d crites pour chaque technique Les termes de 2 et 3 intention signifient que les traitements de 1 et 2e intention n ont pas pu tre r alis s contre indication la technique difficult de r a lisation refus du malade Dans les chapitres suivants l ordre d num ration des tech niques utilisables n a pas de valeur hi ra
140. t ristiques du m lanome primitif et de r partition selon l ge et le sexe I n y a pas eu de dif f rences de fr quence ou de d lai d apparition pour les m tastases cutan es loco 32 Officiel Sant septembre octobre 2006 r gionales ou les m tastases distance L augmentation du d lai avant r cidive dans le groupe ganglion sentinelle r sulte seulement de la dimi nution du nombre de r cidives ganglionnaires r gionales Standard l ex r se du gan glion sentinelle n est pas recommand e de fa on syst matique O ption l ex r se du ganglion sentinelle r alis e par une quipe entra n e peut tre propos e dans le cadre d essais th rapeutiques ou de protocoles d valuation pour les m lanomes sup rieurs 1 mm d paisseur ou ulc r s Histologie conventionnelle versus histologie en 3D dans la chirurgie du m lanone de Dubreuilh Les techniques d ex r se tapes avec contr le des marges permettent d ajuster au mieux l importance de l ex r se tout en am liorant la s curit carcinologique M ais quelle est la meilleure m thode pour affirmer le caract re complet de l ex r se au contr le histologique des berges parmi les tech niques d analyse rapide dans chirurgie de Mohs clas sique la cong lation rend dif ficile cette analyse Des tech niques d analyse en diff r sur pi ce fix e sont perfor mantes parmi celles ci le
141. t de Depuis cette ann e un Programme National de Recherche en Dermatologie a t mis en place par l INSERM et tr s prochainement notre sp cialit sera concern e par les appels d offre de l Agence N ationale de la Recherche La Soci t Fran aise de Dermatologie a galement un r le essentiel dans la Formation M di Pr Marie Sylvie Doutre cale Continue pr sidente de la Au cours des Journ es Dermatologiques de Paris point de rencontre annuel de 3 800 dermato Soci t Fran aise de Dermatologie logues fran ais ou d expression fran aise de nombreuses th matiques cliniques th rapeutiques et de recherche sont abord es r alisant une FMC de haut niveau Les Annales de D erma tologie organe scientifique de la SFD tiennent galement une place importante dans la Forma tion Continue La Soci t Fran aise de Dermatologie a d pos un dossier aupr s de la Haute Autorit de Sant afin d tre reconnue comme organisme agr e pour pouvoir proposer aux dermato logues une Evaluation des Pratiques Professionnelles adapt e leurs besoins quel que soit leur mode d exercice 0 W Eran d d La r alisation de recommandations professionnelles est galement une des missions de la do ermato Ti SFD Depuis 10 ans en partenariat avec l AN DEM d abord puis maintenant HAS et r cemment avec la F d ration Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer ont t r a lis es diff rentes Con
142. t sub stituables et la standardisation il est particuli rement discu table de pr coniser une r duction du niveau d exigen de puret de l oxyg ne et une obtention de l autorisation de la production aupr s de la DRASS La voie d conomie pharao nique promise passe d sor mais par la baisse du niveau d exigence de la qualit des m dicaments Comment ne pas penser en tant que m decin ou pharma cien des h pitaux qu une pre mi re source d conomie rapide d gager est d arr ter de balancer l argent du contribuable par les fen tres en mandatant des prestataires dont il faut esp rer que nos d cideurs aient la sagesse de ne pas appliquer leurs recettes miracles Arr tons de croire qu il suffit de vendre le circuit des pro duits de sant pharmaceu tiques des entreprises pri v es au m pris d une politique de s curit sanitaire pourtant affich e grand ren fort de parapluies m dia tiques Mes amis c dons notre m tier bradons l Autorisation de Mise sur le March ils co tent trop cher c est bien connu H MEP off 35 sp 27 12 06 13 23 Page 13 LE COEUR DU M TIER 500 ROGN PAR LA MARGE 0 par le Pr Philippe Arnault pr sident du SN PH PU En fixant la marge li e la vente de m dicaments par les pharmacies des tablissements de sant 28 euros le ministre charg de la sant vient de relancer le d bat sur la place des p
143. terven tions sur les voies veineuses profondes sont rares voir exceptionnelles Elles concer nent les atteintes hautes pr dominance obstructive sus inguinale Elles sont envisag es apr s avis sp cialis et en l absence d efficacit de la compression et du traitement chirurgical l IV superficielle associ e Ne pas r aliser de pr l ve ment bact riologique ni de traitement antibiotique syst matique N e pas utiliser d anti biotique local N utiliser les antibiotiques par voie g n rale qu en cas de signes cliniques d infection Suite page 42 HAS PRISE EN CHARGE _ L ULCERE DE JAMBE PR DOMINANCE VEINEUSE HORS PANSEM ENTS SYNTHESE DES RECO MMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE HAUTE AUTORIT DE SANT Abr viations AO art riopathie oblit rante des membres inf rieurs IPS index de pression systolique IV insuffisance veineuse PAS pression art rielle systolique L int gralit des recommandations est disponible sur www has sante fr points d s Traiter par compression haut niveau de pression en l absence d AOMI Favoriser les compressions multicouches Veiller l observance de la compression Adapter le traitement en cas d AOMI associ e Op rer les V superficielles et ou prescrire une compression au long cours pour pr venir les r cidives stic d un ulc re veineux ou pr dominance veineuse Rechercher les ant c dents veineux et
144. tique Contrairement une id e largement re ue et v hicul e le pr sident de CME ne repr sente pas les praticiens Hors mises quelques situations particu li res telle la pr sence au conseil d administration ou le d signation de certains rempla ants le pr sident de CME doit recevoir mandat de sa commission pour parler en son nom D s lors ici aussi qui est l agresseur le combattant de la horde des soignants ou celui qui par quelques l g ret s textuelles s en va d tourner les lus des praticiens de leur fonction Reconnaissons cependant que certains c dent avec facilit aux chants des sir nes Le grand oubli du d bat le malade Apparaissant au moins une fois au d but de son proposle malade constitue le grand absent du d bat qui nous est propos Avec une constance rarement gal e les trois mis sions principales des tablis sements de sant perdurent travers les r formes qui ont secou l h pital soin ensei gnement et recherche Par bonheur le conflit devient d s lors celui des id es et non des hommes Pour la technocratie bureau cratique sic le malade peut se r sumer un GHS forme administrative moderne du catalogue des douleurs et des souffrances humaines Pour le soignant quelque soit sa qua lification professionnelle le malade l tre humain passe avant tout On ne soigne pas un GHS mais une personne Voil longtemps que la rela tion entre le
145. tudes initiales chez les malades atteints de pso riasis laissent entrevoir des r sul tats comparables ceux du Remicade du point de vue de l efficacit avec l avantage d un tr s faible pouvoir immunog ne 2 Les bioth rapies ciblant les lymphocytes T L Efalizumab Raptiva Caract ristiques s agit d un anticorps humanis r agissant avec la sous unit CD 11 de la mol cule LFA 1 qui est impli qu e comme mol cule acces soire dans l activation lympho cytaire T et dans la synapse tablie entre la cellule pr senta trice d antig ne et le lym phocyte T Cet anticorps inhibe l interaction entre LFA 1 et les mol cules d adh sion ICAM 1 exprim es par les CPA les cel lules endoth liales et les k rati nocytes activ s notamment ceux de la peau l s e Cet anti corps inhibe donc l activation lymphocytaireT la migration de ces m mes lymphocytes T tra vers l endoth lium vasculaire et la r activation lymphocytaire dans le compartiment cutan Par contre il n induit pas de d pl tion lymphocytaire mais plut t une recirculation de ceux ci l origine d une hyperlym phocytose sous traitement sans cons quence pour le malade R sultats des tudes cliniques 5 Les r sultats des essais mul ticentriques ont mis en vi dence un effet qui appara t d s deuxi me semaine de traite ment 27 de malades attei gnant le PASI 75 12 semaines alors que cette
146. u pith liale sont des facteurs de risque de r cidive III 2 Groupes pronostiques En pratique il est propos de distinguer 3 groupes pronos tiques en fonction du risque de r cidive ainsi que du risque d envahissement local et de la difficult de prise en charge th rapeutique en cas de r ci dive Ces groupes pronostiques seront utilis s pour guider les choix th rapeutiques Le groupe de mauvais pro nostic comprend les formes cliniques scl ro dermiformes ou mal limit es et les formes histologiques agressives les formes r cidiv es l exception des CBC super ficiels les CBC nodulaires de la zone haut risque de r cidive et de taille sup rieure 1 cm Le groupe de bon pronostic comprend tous les CBC superficiels pri maires et la tumeur de Pinkus les CBC nodulaires primaires bien limit s de moins de 1 cm sur la zone risque interm diaire de r cidive et de moins de 2 cm sur la zone bas risque de r cidive Le groupe de pronostic interm diaire comprend les CBC superficiels r cidiv s les CBC nodulaires lt 1 cm sur la zone haut risque de r cidive gt 1 cm sur la zone risque interm diaire de r ci dive et gt 2 cm sur la zone bas risque de r cidive IV Traitements possibles Le principal crit re d valua tion de l efficacit des traite ments des CBC est le taux de r cidive Diff rents taux sont utilis s selon le mode
147. u moins 5 ans et au mieux vie est pr conis e Elle pourra tre renforc e en cas de facteurs de risque de r cidive L examen doit porter sur tout le t gument afin de diagnostiquer et traiter au plus t t des l sions de petite taille H D ABONNEMENT je d sire souscrire un abonnement annuel 4 num ros O fficiel Sant Veuillez trouver cijoint mon r glement pour la somme totale de 18 29 l ordre de PE C 1 Ch que bancaire NOM V en a _ Ch que postal PRENOM a Ee ADRESSE DA aan dat Ee Se ais RAD a ea a Du en aus On dei acc en eue CODE POSTAL a de Bulletin compl ter et retourner Service Abonnements 14 bd du Commandeur 13009 Marseille REMERCIEMENTS AU X PARTENAIRES D O FFICIEL SANT LABO RATOIRES BRISTO L MYERS 50 CO LBAR LIFESCIENCE LABO RATOIRES EVAU X LABO RATOIRES EXPAN SCIENCE INNEO V FRANCE LABORATOIRES JOHNSON amp JOHNSON LABO IRES LA ROCHE SAY LABO RATOIRES LEO PHARMA 58 Officiel Sant septembre octobre 2006 PHYTO BIO LAB LABO RATOIRES PIERRE FABRE PIERRE FABRE SMETIQUE LABO RATO IRES SCH ERING PLO U GH LABO RATO IRES STIEFEL LABO RATO IRES SVR LABO IRES U RGO LABO IRES VICHY
148. u de prati cien hospitalier le plus sou vent temps partiel Toute fois on peut regretter en France le faible pourcentage de chirurgiens dermatologues L enseignement et la pratique de la chirurgie de base des tumeurs cutan es doit faire partie de la maquette du DES et figurer sur le livret de l interne MEP off 35 sp 27 12 06 13 24 Qu attendent les patients de l information qui leur est donn e avant leur intervention de chirurgie cutan e U ne tude anglaise prospec tive 17 a t men e sur 50 patients qui apr s leur consul tation pr op ratoire rece vaient par voie postale une fiche d information crite contenant l adresse du service de chirurgie ambulatoire des renseignements sur l anesth sie locale les effets secon daires habituels douleur ecchymose cicatrice et les soins post op ratoires 96 ont d clar avoir re u la fiche d information 86 l avoir lue Seulement 39 taient compl tement satisfaits d une information qu ils ont jug e ad quate les pr occupations les plus fr quentes concer naient la cicatrice une ven tuelle atteinte fonctionnelle acuit visuelle la douleur le d lai de retour une activit physique normale le risque infectieux l ecchymose le risque de r cidive du cancer cutan Bien que beaucoup de ces items taient voqu s dans la fiche les patients voulaient poser des questions sp ci fiques sur leur propre inter
149. u niveau des sites de reconnaissance explique le d veloppement possible chez le malade trait d anticorps anti infliximab qui sont sus ceptibles d inhiber son action th rapeutique A la diff rence de l etanercept il est galement susceptible d entra ner une apoptose de cellules lympho cytes T macrophages expri mant leur surface la forme membranaire du TNF maisil n entraine pas de lymphop nie D on es des tudes cliniques Les r sultats d une tude ini Hale viennent d tre compl t s par ceux d un essai multicen trique europ en de phase Ill r alis de mani re randomis e en double insu contre placebo sur une p riode de 46 semaines chez des malades atteints de psoriasis cutan mod r s v re avec une valuation du score PASI mais aussi d un score sp cifique pour l atteinte ungu ale score N APSI 3 Les injections intraveineuses taient r alis es la posologie de 5 mg kg aux semaines 50 52 et 56 puis toutes les 8 semaines la 24 semaine les malades qui recevaient le placebo rece valent ensuite le traitement par infliximab cross over La pro portion de malades pr sentant une am lioration d au moins 75 du score de s v rit PASI PASI 75 la 10 semaine tait de 80 contre 3 dansle groupe placebo De plus la proportion des malades am lior s de plus de 90 tait de 57 510 et de 1 au sein du groupe recevant le placebo p lt 0 0001 Ces r sultats
150. ues de l enfant posent parfois des probl mes diagnostiques et th rapeu tiques au dermatologue qui est tr s deman deur d informations lui permettant d am liorer sa prise en charge trouvera aussi des sessions illustrant les rapports troits entre la Dermatologie et d autres sp ciali t s telles que la m decine interne la pneu mologie l anatomie pathologique l immu nologie clinique l allergologie ou encore la g n tique Plusieurs FMC sont cette ann e 26 Officiel Sant septembre octobre 2006 organis es sur le th me de la psycho der matologie en particulier en canc rologie et en p diatrie Le point sera fait sur la place des lasers et de nouvelles techniques telles que les lampes ou la phototh rapie dyna mique et sur leurs applications la fois dans la pathologie tumorale inflammatoire et dans le vieillissement cutan Les ulc res de jambes ne seront pas oubli s avec un forum qui pr sentera les recommandations r centes mises au point par la H aute auto rit de Sant en collaboration avec la Soci t Fran aise de Dermatologie Trois FMC interactives avec des quizz en direct seront organis es cette ann e dans des th mes vari s les infections sexuelle ment transmissibles des cas cliniques de dermatologie p diatrique et des cas de der matoses d origine animale L valuation des pratiques professionnelles est d sormais une obligation pour les pra ticiens Les actio
151. vention et ses risques Ceux qui taient principalement pr occup s par leur cicatrice auraient souhait voir des photographies de cicatrices typiques ainsi que de compli cations post op ratoires Les autres pr occupations taient de pouvoir tre op r rapide ment d arriver assumer le diagnostic de cancer cutan de g rer le mode de transport pour se rendre dans l tablis sement de soins et comme certains d entre nous le vivent parfois de s inqui ter du sort des animaux de compagnie pendant le s jour hospitalier m me ambulatoire Les patients qui n avaient pas lu la fiche d information crai gnaient que cela majore leur anxi t la trouvaient trop d taill e ou se la faisaient lire par un proche Ce sont d ailleurs ces patients qui taient le plus demandeurs de Page 35 renseignements Cette tude d montre la n cessit de d li vrer une information directe personnalis e l information crite pouvant aider mais ne rempla ant en aucune mani re la communication orale Quelle dur e maximale d intervention les patients peuvent ils raisonnablement supporter sous nesth se locale Une petite tude prospective de la Mayo Clinic a int ress 10 patients aux carcinomes cutan s multiples op r s en une seule fois l occasion d une m ga session 18 Il s agissait de sujets masculins aux lourds ant c dents greff s d organes ATCD de radioth rapie syndr me de Gorlin
152. ymphocytes T est ainsi de l efalizumab Raptiva anticorps monoclo nal humanis anti CD 11a qui r agit avec un composant ide la mol cule LFA 1 qui la sur face du lymphocyte T participe l interaction avec les cellules pr sentatrices d antig ne CPA et les k ratinocytes l activa tion lymphocytaire en tant que mol cule de co activation le r le essentiel tant assur par le r cepteur sp cifique pour l antig ne ou TCR et enfin la recirculation des lymphocytes T m moires vers le site des l sions Ces mol cules et ces deux concepts inhibition du TNF et ciblage des lymphocytes T effecteurs ont t test s au cours d essais contr l s contre placebo La classification et la nomen clature de ces mol cules ob is sent des r gles simples En fonction de leur structure et de leur origine les mol cules bio logiques sont d sign es par un suffixe donn ximab pour les anticorps monoclonaux chi m riques exemple inflixi mab zumab pour les anticorps monoclonaux humanis s qui conservent des s quences d ori gine murine plus r duites que 36 Officiel Sant septembre octobre 2006 celles des anticorps chim riques exemple efalizumab umab pour les anticorps mono clonaux d origine humaine dans leur totalit exemple adalimumab et enfin cept pour les prot ines de fusion exemple etanercept Les diff rents traitements biologiques SE 1

Numéro 35 - Octobre 2006

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