en remplissant le formulaire - Amicale du Personnel des
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1. LUI MEME ET LE CAS ECHEANT Nom du tiers d biteur DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE SI DIFFERENT DU Rappel En signant ce mandat j autorise ma banque effectuer sur mon compte bancaire si sa situation le permet les pr l vements ordonn s par la MAISON DE LA CULTURE D AMIENS R gie de Recettes En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande ma banque Je r glerai le diff rend directement avec la MAISON DE LA CULTURE D AMIENS R gie de Recettes Joindre un relev d identit bancaire au format IBAN BIC Les informations contenues dans Le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par Le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et de rectification tels que pr vus aux articles 38 et suivants de la Loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s Carte de fidelit formulaire d inscription saison 2015 2016 NOM Pr nom Organisme au besoin adresse code postal Ville t l fixe t l portable adresse mail O Oui je souhaite recevoir par mail la newsletter de la MCA date de naissance cat gorie socio professionnelle tudiant cadre dirigeant JJ MM AAAA enseignant commer ant emp2. la Culture m Une r servation prioritaire pour chacun des trimestres La carte est valable pour toute la saison de la saison m La possibilit de choisir vos spectacles en toute libert dans un trimestre donn La billetterie des spectacles est m Un paiement chelonn en deux versements trimestrielle par pr l vement bancaire partir de 120 50 Vous pouvez acheter vos places partir du le jour des r servations et 50 pr lev le mois suivant m mercredi 17 juin 2015 pour les spectacles m Faire b n ficier du tarif A de la carte MCA l un de vos de septembre d cembre 2015 proches une fois par saison m jeudi 5 novembre 2015 pour les spectacles m Une information r guli re sur toute la programmation de janvier mars 2016 et la vie de la Maison de la Culture d Amiens m mardi 2 f vrier 2016 pour les spectacles m Des tarifs r duits et des offres sp cifiques aupr s de d avril juin 2016 nos partenaires R servez vos places pour Casse Noisette du Ballet de Perm d s le 17 juin 2015 avec votre Carte de Fid lit MCA Types de carte carte 1 34 adulte individuel carte 2 29 groupe partir de 10 personnes famille nombreuse retrait carte 3 24 relais MCA carte 4 15 jeune de 19 26 ans demandeur d emploi professionnel du spectacle carte 5 2 tudiant de moins de 30 ans sur justificatif le tarif tudiants est r serv aux 700 premi res cartes 10 pour les s
3. VOUS POUVEZ R GLER LA CARTE EN DEUX FOIS Mandat de pr l vement SEPA R f rence unique du mandat Type de contrat R glement en 2 fois Identifiant cr ancier SEPA FR 43 ZZZ 502763 En signant ce formulaire de mandat vous autorisez la MAISON DE LA CULTURE D AMIENS R gie de Recettes envoyer des instruc tions votre banque pour d biter votre compte et B votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de la MAISON DE LA CULTURE D AMIENS R gie de Recettes MERCI DE COMPL TER CE FORMULAIRE DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris DESIGNATION DU CR ANCIER Nom pr nom adresse code postal Ville Pays Maison de la Culture d Amiens R gie de Recettes 2 place L on Gontier CS 60631 80006 Amiens cedex 1 B DESIGNATION DU COMPTE D BITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE IBAN HBIAIN Liiilltititlitiliitititttill IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE BIC Lili til lit Type de paiement Paiement r current r p titif Sign Le J MM AAAA Signature DEBITEUR
4. loy ouvrier agriculteur profession lib rale retrait cadre autre I Merci de bien vouloir d poser ce formulaire avec une photo d identit ou le renvoyer Service de r servation de la Maison de la Culture d Amiens 2 place L on Gontier CS 60631 80006 Amiens cedex 1 CARTE DE FID LIT MCA choisie merci de cocher carte 1 34 adulte individuel carte 2 29 groupe partir de 10 personnes famille nombreuse retrait carte 3 24 relais MCA carte 4 15 jeune de 19 26 ans demandeur d emploi professionnel du spectacle carte 5 2 tudiant de moins de 30 ans merci de joindre un justificatif Le tarif tudiants est r serv aux 700 premi res cartes 10 pour Les suivantes Mode de paiement L par ch que l ordre du Tr sor Public par carte bancaire en esp ces ch que vacances ch que culture Conform ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectifications aux informations qui vous concernent Vos coordonn es pourront tre c d es des partenaires Si vous ne le souhaitez pas veuillez cocher la case ci contre LA CARTE DE FID LIT MCA Mode d emploi Plus simple et plus conomique Vos avantages la carte de Fid lit est la meilleure m De 40 60 de r duction sur tous les spectacles et la fa on de d couvrir la programmation place de cin ma 4 05 et de soutenir la Maison de
5. uivantes Les jeunes de moins de 19 ans et les b n ficiaires du RSA b n ficient du tarif le plus bas en plein tarif sans la Carte de fid lit MCA Les tarifs des spectacles RO CGS NA Os amp S 1 o RE KA CS Es CC N A Mo s WO CES Ne e e RN N g amp A tarif A 23 20 15 10 12 10 tarif B 27 24 18 12 14 12 tarif C 29 26 20 13 15 13 tarif D 33 30 23 15 17 15 Des tarifs exceptionnels sont appliqu s certains spectacles se reporter la brochure de saison
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