Application exploitants de jeux gonflables
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1. C Oui C Non 17 Liste de toutes les entit s faire figurer comme assur s suppl mentaires dans votre contrat NOM ADRESSE POSTALE RAISON DE L AJOUT COMME ATTESTATION ASSURE SUPPLEMENTAIRE D ASSURANCE DEMANDE E L Oui L Non CI Oui C Non L Oui L Non C Oui L Non E Oui L Non 18 RECETTES BRUTES Annexez un exemplaire des derniers tats financiers du Proposant s ils sont disponibles RECETTES BRUTES MONTANT R EL DERNIER EXERCICE MONTANT PR VU PROCHAIN EXERCICE Location de jeux gonflables Nourriture et gadgets pr cisez ci apr s Autres sources pr cisez ci apr s RECETTES TOTALES Autres Sources 19 Le Proposant est il assur actuellement Si oui nom de l assureur Prime INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F 103112 L Oui L Non Page 5 de 7 L assurance actuelle est elle bas e sur la date des r clamations CL Oui CI Non Si oui date limite de r troactivit 20 L assureur est il dispos renouveler le contrat L Oui L Non Si non expliquez pourquoi L assurance couvre t elle toutes les activit s du Proposant L Oui C Non Si non pr cisez 21 Sinistres ant rieurs Indiquez le co t total au premier dollar de chaque r clamation y compris les frais de d fense et la franchise Incluez les sinistres des soci t s qui ont t absorb es par2. la v tre ou qui ont fusionn avec elle MONTANT Date du Nature du sinistre et des dommages Provision Pay Frais Franchise tat sinistre corporels ou mat riels votre connaissance y a t il d autres v nements susceptibles d entra ner des r clamations L Oui L Non contre vous Si oui pr cisez A0N0Q00Q0Q0Q00Q La proposition n oblige pas le Proposant souscrire l assurance ni l assureur l accorder mais il est entendu que si le contrat est tabli les renseignements consign s dans la proposition serviront de base au contrat Il est convenu entre l assureur et le Proposant que toute inspection des lieux des activit s ou de tout autre aspect du risque sera effectu e pour les besoins et au b n fice de l assureur seulement et que le Proposant ne doit s appuyer d aucune fa on sur les r sultats de l inspection INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F Page 6 de 7 103112 LE SOUSSIGN D CLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS LA PROPOSITION SONT CONFORMES LA V RIT JE VOUS AUTORISE RECUEILLIR UTILISER ET COMMUNIQUER DANS LA MESURE PERMISE PAR LA LOI ET DANS LE CADRE DE VOTRE CONTRAT D ASSURANCE DES ENTREPRISES OU DE SON RENOUVELLEMENT SA PROLONGATION OU SA MODIFICATION LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS N CESSAIRES POUR VALUER LE RISQUE ENQU TER SUR LES SINISTRES R GLER LES R CLAMATIONS ET PR VENIR OU D TECTER LA FRAUDE NOTAMMENT LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SOLVABILIT ET LES SINISTRES ANT RIEURS Aux
3. fins de la loi sur les soci t s d assurance Canada ce document a t tabli dans le cadre des activit s d assurance au Canada des Souscripteurs du Lloyds Signature du Proposant repr sentant autoris Date ENVOY PAR COURRIEL Pour la liste des personnes ressources visitez le site www elliottrs com COURRIEL IMPRIMER INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F Page 7 de 7 103112
4. gff Elliott Risques Sp ciaux kel International EXPLOITANTS DE JEUX GONFLABLES Les documents suivants doivent accompagner la pr sente proposition 1 Un exemplaire de votre d charge de responsabilit contrat de location 2 Une photo de chaque jeu en l absence de photos sur un site Web VEUILLEZ R PONDRE TOUTES LES QUESTIONS EN INSCRIVANT SANS OBJET SI LA QUESTION N EST PAS PERTINENTE EN CAS D ESPACE INSUFFISANT REPONDEZ SUR DES FEUILLES DISTINCTES 1 Raison sociale du proposant et de toutes ses filiales 2 Adresse postale Site Web 3 Depuis combien de temps le Proposant exerce t il ses activit s sous la raison sociale ci dessus 4 Nature des activit s 5 Dur e de la saison d exploitation du au 6 Provinces d exploitation En cas d exploitation en Ontario le Proposant a t il un permis de la TSSA L Oui C Non Pr cisez INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F Page 1 de 7 103112 Description de tous les jeux gonflables et appareils de jeu exploit s par le Proposant Une photo de chaque jeu doit accompagner la proposition en l absence de site Web FABRICANT MOD LE HAUTEUR NUM RO DE S RIE LARGEUR LONGUER GE VALEUR 10 La proposition donne t elle la liste compl te de tous les jeux gonflables et appareils dont vous tes propri taire et que vous donnez en location Faites
5. s appareils gonflables b Donnez toutes les pr cisions utiles sur le mode de montage et de fixation sur la terre et les surfaces b tonn es ou asphalt es INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F Page 3 de 7 103112 12 Si vous faites des installations l int rieur donnez les renseignements suivants a R partition i Installation l ext rieur ii Installation l int rieur b Genre de locaux Centre commercial gymnase d cole salle paroissiale etc c Mode de montage Pr cisions compl tes y compris le type de surface et la fa on dont l appareil est assujetti d Espace laisser entre l appareil et le plafond et les murs Toit pieds Murs pieds 13 Vendez vous ou incluez vous avec la location de la nourriture des gadgets ou des L Oui L Non pochettes surprise Si oui pr cisez 14 Si vous exercez vos activit s partir de locaux permanents ou semi permanents a Exigez vous la surveillance ou la pr sence continuelle d un parent L Oui Non Si non pr cisez b Offrez vous un service de transport des enfants L Oui L Non Si oui pr cisez 15 Votre participation la planification d v nements d passe t elle la simple location de jeux L Oui L Non gonflables Si oui pr cisez INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F Page 4 de 7 103112 16 Exercez vous d autres activit s sous la m me raison sociale Si oui pr cisez
6. vous signer une d charge par tous les locataires Annexez en un exemplaire Le mode d emploi est il fourni chaque locataire Annexez en un exemplaire Restrictions applicables a b d e ges maximum et minimum des enfants pour chaque appareil N B L ge maximum ne doit pas d passer 13 ans Poids maximum permis Nombre maximum d enfants permis sur l appareil Les enfants sont ils regroup s par ge et taille Si vos restrictions et r glements diff rent de ceux du fabricant expliquez pourquoi Annexez en un exemplaire dans chaque cas INFLATABLE BOUNCE OPERATORS F 103112 Page 2 de 7 f Clients i F tes priv es seulement w i v nements publics commerciaux seulement iii F tes priv es et v nements publics L R partition F tes priv es v nements publics commerciaux Pr cisions iv Autres 9 Gardez vous une trousse de premiers soins sous la main lorsque vous surveillez l utilisation Oui LI Non de l appareil 10 a Pour les v nements publics commerciaux restez vous ou un de vos employ s C Oui C Non reste t il sur les lieux pour surveiller l appareil Si non pr cisez b Pour les f tes priv es le contrat de location exige t il qu un adulte soit toujours L Oui L Non pr sent pendant l utilisation de l appareil Si non pr cisez 11 a Qui est responsable du montage et du d montage de
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