PROPOSITION DE PROJET DANS LE CADRE DE L
Contents
1. Liprolo Rue Magphin 19 4000 Li ge SIAJEF Rue Maghin 18 4000 Li ge 1 3 4 Services AWIPH pour jeunes avec des troubles caract riels pr sentant un tat n vrotique ou pr psychotique Service R sidentiel pour Jeunes Le Relais Place du March 17 4651 Herve Battice La Verdiss e Rue Schoonbroodt 3 5 4650 Herve Les Galapiats Route d Henri Chapelle 15 4651 Herve Battice Projet 107 promoteur ISoSL 46 ANNEXE 4 FORMULAIRE DE CANDIDATURE SPADI SPADI FORMULAIRE D ANALYSE DE CANDIDATURE sous r serve d acceptation L Fiche d identification NOM coria o e a aa ete Le AE Pr nom i eiere iieiea ee a ea Masculin F minin O Date de naissance let ER RE Er Date et origine de la demande R f rent du patient Psychiatre traitant aeee enrere M decin g n raliste Situation administrative Domicile EE Se Eine EEN Mutuelle ss see auser En ordre oui O non O PPMM ou O non O Depuis le Jour TE Etat civil C libataire O Mari O Divorce O S par O Cohabitant O Situation familiale et sociale Projet 107 promoteur ISoSL 47 Conjoint partenaire le EE Personne ressource STEE Ant c dents professionnels KOHN EE D SE EE Leu d travall Sion een en EE Situation mat rielle et financi re Logement Propri taire O Locataire O Chambre garn2. Le coordinateur de r seau est choisi par l ensemble des partenaires sur base d un profil sp cifique Actuellement Nicole DEMETER directrice du secteur Sant Mentale d ISoSL assure la coordination du projet Le coordinateur de r seau conna t la finalit de la r forme des soins en sant mentale il s inspire du guide et a une vision globale des soins en sant mentale de l action sociale et de l insertion Il assure la gestion du projet labor se forme la culture et aux m thodes de gestion du projet il prend connaissance des ressources sp cifiques du territoire du projet il facilite la cr ation du r seau Il rencontre le comit de pilotage r guli rement il rencontre aussi les responsables des structures et poursuit une connaissance affin e des ressources disponibles il contribue l actualisation d une cartographie outil SPILLER en cours d laboration la PFPL Il organise et anime le comit de travail strat gique Le coordinateur participe aux divers groupes de travail de la PFPL auxquels participent les d l gu s de services rassembl s par groupes cibles d ge ou de pathologies psychiatriques 5 8 3 Garants de services responsables La plupart des structures fonctionnent dans un organigramme hi rarchique Il est d s lors important d articuler ces garants avec l organigramme hi rarchique de chaque institution Le but est que le garant soit le repr sentant l gitim dans son r le par la direct
3. Rue Lairesse 91 4020 Li ge Collectif Contraception ASBL Planning Familial de Seraing Rue de Ferrer 176 4100 Seraing Planning Ourthe Ambl ve ASBL Place Marcellis 12 4920 Aywaille Centre de planning familial de Fl ron Rue de Magn e 55 4620 Fl ron 1 2 6 Services sp cialis e en assu tudes Accueil Drogues Rue Saint Jean en lsle 15 4000 Li ge Alfa SSM Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge Cap Fly asbl Rue du Ruisseau 17 4000 Li ge La Teignouse Sart 2 4171 Poulseur Nadja asbl Rue Souverain Pont 56 4000 Li ge Seraing5 Rue de la Province 104 4100 Seraing START MASS Montagne Sainte Walburge 4a 4000 Li ge GAPP de Fl malle Rue du Herdier 6 4400 Fl malle Th is Asbl Place Xavier Neujean 40 4000 Li ge 1 2 7 Services sp cialis s en prostitution ICAR Place Xhavier Neujean 36 4000 Li ge SURYA Rue Rouveroy 2 4000 Li ge Le Nid Rue du Marnix 83 4100 Seraing THAIS Place Xavier Neujean 40 4000 Li ge 1 2 8 Centres th rapeutiques et autres Centre de th rapie Charles Emile d Oultremont Rue Hors Ch teau 59 2 4000 Li ge Service de psychologie clinique ULG Bd du Rectorat B 33 Sart Tilman 4000 Li ge Praxis Rue Puits en Sock 4020 Li ge Tabane asbl Ethno psychiatrie Rue des Steppes 28 4000 Li ge 1 2 9 Centres PMS Centre P M S libre l V IX
4. respect de la philosophie et des proc dures d termin es et bien entendu dans le respect des droits de la personne de la syst mique familiale ou de son environnement individuel et de son identit La plupart des patients seront connus des services psychiatriques et des services psychosociaux lls seront rencontr s au sein m me de la structure r f rente avant le suivi domicile proprement dit Un formulaire de candidature cf annexe 4 Formulaire actuel de candidature SPADI sera rempli avec le service demandeur La candidature sera analys e en collaboration avec les deux psychiatres titulaires des SPADI Projet 107 promoteur ISoSL 13 e l quipe de crise et les psychiatres seront l origine de la majorit des demandes qui devront tre trait es dans les 15 jours e La dur e des prises en charge d pendra du type de probl matique dur e moyenne d un an et demi la fr quence des passages dans le milieu de vie sera d termin e en fonction des besoins de la personne suivie et tendra un estompage progressif au b n fice de liens dans le r seau L quipe encouragera l intervention de tous les partenaires utiles au maintien du patient dans son lieu de vie et de son insertion dans la soci t afin de ne pas se rendre indispensable e L quipe propose un soutien un encadrement un travail de l autonomie et le d veloppement d un r seau de support social voire socio professionnel des usagers elle associe
5. D l FONCTION 2 FONCTION 5 N Equipes de traitement domicile Equipes de traitement Habitats sp cifiques A domicile La T Situation aigue ou sub aigue Difficult s psychiatriques Justice E chroniques IHP AIGS ISoSL U MSP ISoSL R SPADI CONCERTO SPAD Appartements supervis s D Outreaching et coordination For K CHR Citadelle et ISoSL Baux glissants d habitations U R E S E A U HP ISoSL Sites Agora et Petit Bourgogne D dale double diagnostic assu tudes psychoses ISoSL Cypr s Lits for K SPHG CHR Citadelle Unit de crise urgences 5 lits Unit d hospitalisation br ve 10 lits Ressources insertion Professionnelle Autres Centre de formation professionelle Ressources insertion sociale Service intervention sociale Plan de coh sion sociale Actions locales CPAS Urgences sociales Educateurs de rue Secteur AWIPH Secteur exclusion Tous les services en Sant Mentale du territoire concern pourront rejoindre les ressources des fonctions pour autant qu elles adh rent aux proc dures qui seront d finies dans le cadre du projet Ils pourront aussi mobiliser le dispositif pour l inclusion d un usager 5 1 4 Descriptif des fonctions Il s agit ici de pr senter les diff rentes ressources de chacune des cinq fonctions qui sont mobilisables par les diff rents partenaires Ceci est un desc
6. 22 4 6 9 2 1 Royaume 30 9 44 00 18 9 4 9 1 3 Le bassin de desserte de l arrondissement de Li ge correspond une zone urbaine semi urbaine dot e d une densit institutionnelle en sant mentale riche et vari e cf annexe 3 Listing Offres de soins L offre de soins sur le territoire concern appara t suffisante en terme de moyens hospitaliers l exception des moyens li s aux hospitalisations sous contrainte et l organisation des services d urgence psychiatrique Elle est insuffisante en terme de moyens ambulatoires La cons quence de cette situation est la suivante le patient a tendance se perdre dans les interstices entre ces diff rents services au d triment d une continuit des soins Le projet peut r pondre ce probl me deux niveaux e En am lioration la collaboration entre services afin d am liorer le processus de tuilage e En mettant disposition des services ambulatoires des quipes mobiles sp cialis es avec une grande souplesse de fonctionnement permettant les interventions en dehors des murs et des heures Projet 107 promoteur ISoSL 5 Description de la nouvelle structure Introduction Les 3 partenaires ISoSL secteur Sant Mentale CHR Citadelle de Li ge et AIGS engagent l ensemble de leurs ressources sur la participation et l ouverture de leurs quipements pour d velopper un partenariat dans le cadre de la construction du projet de r s
7. 5 3 6 L quipe mobile Il ne s agit pas proprement parler d un nouveau r le pour nous puisque l quipe SPADI existe sur fonds propres depuis 1999 La description de leur fonctionnement est d velopp e au point 5 fonction 2 Cette quipe est compos e de param dicaux essentiellement des infirmiers dont la mission se rapproche de celle des soins au domicile Elle en diff re par certains aspects auxquels il faudra tre particuli rement attentifs notamment pour les E T A C le fait que l intervention se fait parfois en l absence de plans de soins pr d termin En effet leur r le consiste parfois plus se rendre compte d un probl me plut t que de le traiter et par ailleurs l intervention ne se fait pas toujours au chevet de patients connus 5 4 Instruments pour la communication et le suivi de la qualit Ce point a t abord au travers des points pr c dents En r sum chaque patient se voit attribu un PSI d s son entr e dans le r seau Ce dernier est volutif Il est conserv par le patient et par les partenaires impliqu s Certains partenaires travaillent depuis quelques ann es un outil pratique d change entre le patient et les intervenants Cet outil est une version abr g e du Plan de Soins Individualis Il permet au patient de l emporter toujours avec lui et donc de le partager avec d autres membres du r seau qui ne seraient pas directement impliqu s dans le P S I Cette initiat
8. diversit des soins Les liens fonctionnels seront conventionn s Le coordinateur veillera son actualisation et sa diffusion vers l ensemble des services partenaires I laborera un mode d emploi sur le mode des arbres d cisionnels qui r pondra deux questions qui interpeller pour aider le patient un processus de r habilitation et comment Il s assurera de la bonne ma trise des proc dures d activation chez chaque partenaire e Cr ation pour chaque usager du r seau d un plan de service int gr voir annexe 1 PSI qui permet ce dernier et aux diff rents intervenants d avoir une vision claire de qui fait quoi et dans quel objectif Il reprend le trajet de soins labor sur le mode de la concertation lors de l inclusion dans le dispositif e Cr ation d une fonction de case manager r f rent pour chaque patient qui aura pour mission d valuer sur un mode volutif l ad quation du plan de service int gr la situation du patient et qui ventuellement pourra le modifier sur base des concertations cliniques Projet 107 promoteur ISoSL 4 Cr ation d quipes sp cialis es dans l intervention au domicile en compl mentarit des dispositifs existants Cr ation de contacts formalis s entre les repr sentants du r seau et les associations d usagers C Evaluation Nombre de patients inclus dans le dispositif Evolution de l utilisation des ressources psychiatriques par patient E
9. 7 0 193 88 9 Gr ce Hollogne 21 813 10 497 11 316 155 191 52 6 0 190 86 5 Saint Nicolas 22 600 10 760 11 840 276 191 48 0 0 172 78 9 Projet 107 promoteur ISoSL Total Haute Meuse 167 341 79 574 87 767 2 164 1 369 52 8 0 195 89 4 Hesbaye Berloz 2 854 1 403 1 451 11 18 64 6 0 220 102 9 Braives 5 660 2 780 2 880 43 41 63 9 0 226 102 1 Crisn e 1 497 64 5 0 253 112 3 33 2 906 1 409 11 16 Donceel 2 883 1 457 1 426 4 16 65 4 0 222 110 5 Faimes 3 614 1 817 1 797 8 12 67 8 0 228 110 4 Fexhe le Haut Clocher 3 046 1 524 1 522 15 17 60 8 0 217 104 2 Geer 2 979 1 487 1 492 5 27 65 8 0 215 105 7 Hannut 14 724 7 118 7 606 93 122 63 0 0 222 104 7 Lincent 3 040 1 462 1 578 9 16 65 2 0 234 102 9 Oreye 3 549 1 744 1 805 11 16 65 5 0 238 106 1 Remicourt 5 191 2 504 2 687 16 27 64 8 0 227 108 0 Saint Georges sur Meuse 6 571 3 182 3 389 68 37 54 7 0 200 91 2 Waremme 14 306 6 846 7 460 66 164 60 8 0 217 103 1 Wasseiges EE LA EA Total Hesbaye 73 905 35 987 37 918 378 553 63 6 0 225 Li ge Li ge ONE DEE TO l 1e 25 5 Total Li ge 190 102 93 082 97 020 7 071 1 593 47 3 0 212 85 5 Plateau Vesdre Beyne Heusay 11 857 5 715 6 142 101 93 55 7 0 199 90 4 Bl gny 13 004 6 381 6 623 43 77 64 3 0 234 107 1 Fl ron 16 161 7 587 8 574 156 135 54 5 0 207 035 Herve 16 755 8 161 8 594 86 136 63 2 0 215 99 7 Olne 3 782 1 880 1 902 1
10. 74 9 74 989 786 TTo0Z 743 26 820 716 Total Plateau Vesdre 74 8 403 593 18 214 3 L indication 4 signifie en r alit que 1 2 3 ou 4 hospitalisations ont t comptabilis es Projet 107 promoteur ISoSL 36 ANNEXE 3 LISTING OFFRE DE SOINS 1 1 1 Services de pr vention JAP Jeunesse Aide Pr vention Rue Louis Germeau 10 4340 Hognoul Point Cannabis Rue du Coll ge 31 4600 Vis CIAJ place Communale 1 4100 Seraing CLPS boulevard de la Constitution 19 4020 Li ge Commission provinciale de pr vention des assu tudes Rue Beeckman 26 4000 Li ge Province de Li ge Maison du Social boulevard d Avroy 28 30 4000 Li ge Ecoutons les jeunes A S B L rue de Fl malle Grande 22 4400 Fl malle Espace Jeunesse rue de l H tel communal 57 4420 Saint Nicolas Espace quartier Cellule communale de pr vention rue Paquay 25 4100 Seraing Espace sant Solidaris FPS rue Douffet 36 4020 Li ge La D brouille rue du Haut Pr 4100 Seraing Serv de pr vention Contrat de s curit et de pr vention rue Fran ois Lapierre 17 19 4620 Fl ron 1 1 2 Associations de m decins g n ralistes AMTEE Avenue Laboule 124 4130 Esneux Asbl des m decins de Gr ce Hollogne Rue M an 269 4460 Gr ce Hollogne Asbl soci t de m decine de Fl ron et Beyne Heusay Dr ve du Ch teau 5 4620 Fl ron Ass
11. Cit Andr Renard 15 4020 Jupille Service de sant mentale de Nandrin AIGS Rue Albert Botty 1 4550 Nandrin Centre de Guidance de Waremme AIGS Rue G Joachim 49 4300 Waremme Service de sant mentale de Montegn e AIGS Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Service de sant mentale de Soumagne AIGS Rue de l Egalit 250 4630 Soumagne Service de sant mentale d Oupeye AIGS Rue du Roi Albert 12 4680 Oupeye Service de sant mentale de Blegny AIGS Place Sainte Gertrude 1a 4670 Bl gny Service de sant mentale Angleur ISoSL Rue Vaudr e 40 4031 Angleur Service de sant mentale Gol Rue des Franchimontois 4B 4000 Li ge Service de sant mentale ISoSL Place Saint Christophe 2 4000 Li ge b Apport dans le projet e D tection des troubles e Suivi des troubles dans le cadre de la pr vention e Activit s d information formation supervision au b n fice d autres professionnels 2 Le Centre START Il a comme mission de base en tant que centre de premi re intervention pour toxicomanes la d tection de probl matiques de sant mentale au sein de cette population mais galement la pr vention des comorbidit s li es aux pratiques toxicomaniaques notamment dans le champ de la sant mentale Projet 107 promoteur ISoSL 11 3 Le service d Urgence M dico Psycho Social du C HR Il assure une miss
12. Les frais de fonctionnement annuels sont estim s 100 000 Le montant compl mentaire pr vu pour le fonctionnement des projets 107 soit 400 000 _ sera utilis pour couvrir ces frais de fonctionnement sp cifiques point 5 et permettre l engagement d environ 6 ETP sur les 8 pr vus au point 4 Des r affectations internes pourraient tre envisag es afin d assurer le fonctionnement du projet tel que d crit sans mettre en p ril l quilibre financier de l institution promoteur Projet 107 promoteur ISoSL 28 Vers de meilleurs soins en sant mentale par la r alisation de circuits et de r seaux de soins 4 titi 1 Explication sur la vision du projet 2 2 Groupe cible 3 3 Objectifs 4 1 Au niveau du patient 4 A Valeur ajout e 4 B Op rationnalisation 4 C Evaluation 5 2 Au niveau des professionnels 5 A Valeur ajout e 5 B Op rationnalisation 5 C Evaluation 5 3 Au niveau du R seau 6 A Valeur ajout e 6 B Op rationnalisation 6 C Evaluation 6 4 D limitation du domaine d activit g ographique 6 5 Description de la nouvelle structure 8 Introduction 8 5 1 Composition du r seau 8 5 1 1 D part du projet 5 1 2 volution du projet 9 5 1 3 Sch ma du r seau au d part du projet 10 5 1 4 Descriptif des fonctions 10 Fonction 1 activit s en mati re de pr vention et de promotion des soins en sant mentale d tection pr coce d pistage et pose d un diagnostic 1
13. de cr ation dans le cadre de ce projet destin e aux patients vus au service d urgence qui ne n cessitent pas a priori une hospitalisation psychiatrique classique Ces lits ont pour objet une mise au point diagnostique rapide une gestion de la crise ainsi que des soins intensifs psychiatriques Son objectif est l laboration d un projet de soins ambulatoire rapide 10 jours Il s agit d une politique assez semblable celle de l Unit de crise mais ces lits pourraient accueillir des patients n ayant pas de probl me avec les substances psycho actives ainsi que des patients n cessitant quelques jours d hospitalisation suppl mentaires Projet 107 promoteur ISoSL 16 Il est important de souligner ce stade que les deux unit s pr c demment cit es s appuient sur le service d urgence psychiatrique U M P S qui fait partie int grante du projet en terme de disponibilit au r seau pour toutes probl matiques dites urgentes 5 Le C L E A N Centre Li geois d volution vers une Autonomie Nouvelle Le C L E A N est un centre mixte pour patients polytoxicomanes n cessitant une prise en charge r sidentielle Il est agr e par l INAMI en r ducation fonctionnelle mais fait initialement partie des projets f d raux en terme d accueil de crise des probl matiques li es aux substances Il uvre la rupture progressive avec les produits voire au sevrage Le mode de vie y est communautaire et l accent mis sur les apprentissa
14. de soins et de services domicile Place Saint Jacques 13 4000 Li ge CPAS Ans Loncin aides familiales Rue E Colson 148 4431 Ans CPAS de Awans aide domicile Rue des Ecoles 2 4340 Awans CPAS de Chaudfontaine service d aide domicile Rue des Combattants 28 4051 Chaudfontaine CPAS de Fl malle Rue de l Ermitage 16 4400 Fl malle CPAS de Herstal Rue JP Antoine 79B 4040 Herstal CPAS de Juprelle Rue Cord mont 17 4450 Juprelle Slins CPAS de Neupr Rue Duch ne 13 4120 Neupr 1 2 5 Centres de planning familial Centre d accompagnement et de planning familial le 37 Rue Saint Gilles 29 4000 Li ge Centre de planning et de consultations conjugales et familiales E Mazy ASBL Rue Cath drale 97 4000 Li ge Planning Familial R et M d centralisation de Li ge E Mazy Rue des R collets 26 4600 vis Centre de planning familial des FPS ASBL Rue des Carmes 17 4000 Li ge Centre Louise Michel ASBL Rue des Bayards 45 4000 Li ge La Famille Heureuse ASBL Rue Hemricourt 3 4000 Li ge Infor Famille ASBL En Feronstr e 129 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 42 Infor Femmes ASBL Rue Trapp 10 4000 Li ge Service d information Psycho Sexuelle SIPS ASBL Rue S urs de Hasque 9 4000 Li ge Collectif Contraception Planning Familial ASBL
15. es entre l ensemble des partenaires en liaison avec le comit de pilotage Les partenaires s accordent pour choisir des locaux du promoteur comme base strat gique de centralisation du projet L utilisation des moyens logistiques des partenaires sera d termin e en fonction des besoins dans l volution du projet La r partition des taches au sein du r seau s envisage dans la logique des trajets de soins avec comme objectif la r habilitation Si on devait mod liser les choses de mani re lin aire nous serions dans le sch ma classique suivant D tection du probl me psychopathologique gt traitement m dical et psychologique clinique travail de la r adaptation gt travail de la r insertion Nous savons que la r alit de la chose clinique est bien plus complexe notamment de par son caract re dynamique Ainsi il est pr f rable d envisager un parcours de soins autour duquel chaque fonction peut intervenir avec souplesse dans une logique g om trie variable Cette vision des choses permet l ensemble des acteurs du r seau d ajouter ou de retirer une fonction lorsque la situation l exige et ce toujours en tendant vers cet objectif de r habilitation La concr tisation de ce changement se fera via le plan de services int gr cf annexe 1 sur base des principes de concertation l initiative du case manager Cette m thodologie garantit un service optimum adapt au patient mais garantit aussi une juste r
16. familles que les partenaires en sant mentale locaux l asbl Les Habitations Prot g es Li geoises HPL qui r unissent AIGS Similes Li ge et ISoSL secteur sant mentale le comit d accompagnement du projet pilote port par les HPL Soins psychiatriques pour patients s journant domicile Concerto qui rassemble des repr sentants de plusieurs coordinations de soins domicile le comit d accompagnement du projet pilote double diagnostic psychose assu tude qui rassemble des repr sentants du relais social ducateurs de rue urgences du CPAS du CHR Citadelle de l AIGS et autres partenaires sp cialis le partenariat conventionn entre les urgences psycho m dico sociales du CHR Citadelle avec l AIGS et ISoSL secteur sant mentale pour am liorer la r ponse apport e aux personnes arriv es mais aussi avec le Siajef le Club Andr Ballon Relia qui rassemble les partenaires concern s par les assu tudes Les groupes de travail de la PFPL qui rassemblent des d l gu s des partenaires mobilis s par th mes ou groupes cibles adultes jeunes personnes g es alcool toxicomanie jeunes et consommation interface justice sant EXTRAIT DU PV DU COMITE DE GESTION DU 27 10 10 cf fichier pdf ATTESTATION DE PRESENTATION DU PROJET 107 AUX PARTENAIRES DE LA PFPL cf fichier pdf ACCORD DE COOPERATION POUR LE DEPOT D UNE CANDIDATURE AU PROJET DANS LE CADRE DE L ARTICLE 107 DE LA LOI SUR LES H PITA
17. glissement vers la gestion des quipes ambulatoires Appel aux quipes hospitali res d ISoSL Secteur Sant Mentale se porter candidats volontaires l quipe de traitement ambulatoire Elaboration d un plan de formation destination des quipes mobiles Poursuite de la communication destination de l ensemble du personnel de l h pital psychiatrique Janvier 2011 sous r serve de s lection L unit concern e par le gel des 30 lits T refusera toute admission cl turera les s jours hospitaliers ou orientera les patients vers les autres unit s au prorata des places disponibles et de l orientation optimale des patients de fa on rendre une quipe compl te disponible la cr ation de la fonction 2 d s d but f vrier Les 2 quipes ambulatoires seront th oriquement constitu es sur base des volontaires certains posent d j leur candidature et de l quipe existante de Spadi ISoSL et AIGS ainsi que du recrutement compensatoire pour d tacher un nombre suffisant d intervenants exp riment s L infirmier en chef de l quipe ambulatoire sera d sign de fa on accompagner la mise en route de la fonction 2 Un plan de formation sera labor pour permettre des intervenants hospitaliers de se pr parer au travail domicile notamment par l utilisation de l expertise acquise par l quipe SPADI et coaching par ses membres par un programme d immersion chez les partenaires de fa on maitriser leu
18. le patient et le service Projet 107 promoteur ISoSL 51 DONNEES M DICO PSYCHOLOGIQUES Entourer Niveau intellectuel Normal Limite Retard Conscience Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Introspection Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Mentalisation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Verbalisation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Compr hension Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Motivation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Energie Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Pers v rance Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Tol rance Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Assertivit Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Sociabilit Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise C est dire Pens e Niveau intellectuel N gt 85 L 85 70 R lt 70 Conscience je per ois et je connais Introspection je vois en moi m me Mentalisation je con ois les probl mes Verbalisation je dis les probl mes Compr hension je saisis le sens Action Motivation j ai envie de participer Energie je suis dynamique et vigoureux Pers v rance je suis constant et endurant Relation Projet 107 promoteur ISoSL 52 Tol rance je respecte les diff rences Assertivit je m affirme sans agressivit Sociabilit j aime la compagnie Projet 107 promoteur ISoSL
19. n ralistes de la r gion li geoise programm e le 16 11 10 avec les m decins directeurs ou responsables des 3 partenaires 2 PHASE Si le projet est s lectionn 4 tape Appel coaching pour la fonction de coordinateur et la construction du mod le par un coordinateur de LILLE Choix du coordinateur par l ensemble des partenaires consensus 5 tape Mise en place d un comit de travail strat gique constitu de garants de services des partenaires privil gi s par fonctions gt Elaboration des proc dures gt Validation des proc dures par le comit de pilotage gt Cr ation et Inventaire des outils m thodologiques gt Planning d immersion 6 tape Pr sentation du projet aux partenaires en sant mentale int ress s contribuer aux ressources du r seau proposer un mod le de partenariat conventionn et int grer aux ressources les partenaires contributifs Pendant toute la dur e de cette phase participation de l ensemble des partenaires aux s ances d information et modules de formation organis s aux niveau f d ral r gional et communautaire 3 PHASE 7 tape Pr sentation du projet de r seau aupr s des acteurs autres que sant mentale et psychiatrie transf rer et adapter les proc dures et outils m thodologiques Projet 107 promoteur ISoSL 24 6 1 2 Calendrier de la cr ation de la fonction 2 Novembre 2010 Pr paration du cadre hospitalier infirmier m dical logistique au
20. pression de la demande Il s agira de g rer le turn over dans un rapport constant entre la n cessit d entrer et le d lai de pr paration la sortie garant d une r insertion optimale L augmentation de la lourdeur des pathologies devant tre accueillies en milieu hospitalier n cessitera une adaptation de l offre th rapeutique Le d placement progressif des personnes prises en charge en h pital psychiatrique vers le milieu de vie renforce le recours aux infrastructures extrahospitali res et ambulatoires dont les moyens restent inchang s La reconversion des quipes hospitali res en quipes de soins psychiatriques domicile apporte une fonction nouvelle compl mentaire aux acteurs d j en place son r le sera de stimuler le patient y recourir bon escient Cet apport ne pallie cependant pas la probl matique des listes d attente 6 2 3 Au niveau du personnel Il est essentiel de garantir chaque membre du personnel un cadre de fonctionnement qui respecte ses besoins de s curit L exposition au risque d agressivit et de violence doit tre valu avant toute intervention domicile Un programme de formation continue doit permettre aux intervenants de s adapter tant au niveau du contexte de prestations d aide et de soins dans le milieu de vie pour la fonction 2 qu au niveau du cadre mod lis de partenariat centr sur la r int gration du patient dans son milieu de vie 6 2 4 Au niveau du r seau Les p
21. qui veille stimuler un plan de soins des plus intensifs La dur e m diane de s jour est de 37 jours le nombre d admissions est de 2274 par an et le nombre de nouveaux patients est de 864 par an Chaque site hospitalier sp cialisera une unit de soins dans la mission d hospitalisation rapide et suppos e br ve li e l activit du dispositif Ces unit s travailleront de mani re plus sp cifique la mise en place rapide d un parcours de soins ambulatoires 2 Le projet pilote Double diagnostic assu tudes et psychose D dale Il s agit d une unit de prise en charge de patients pr sentant une comorbidit psychose assu tudes dont la sp cificit est de proposer un projet th rapeutique intensif et sp cialis Ce service b n ficie d une expertise unique et de partenaires privil gi s et conventionn s du r seau 3 L unit de crise pour patients ayant des probl mes avec les substances du C H R La Citadelle Il s agit d une unit de cinq lits susceptible d accueillir via le service d urgence psychiatrique du C H R tout patient se pr sentant en tat de crise en lien plus au moins directe avec la notion d abus de substance Le but de cette unit est de stabiliser le patient et de mettre en place un projet de soins essentiellement ambulatoire dans un d lai de cinq jours 4 L unit d hospitalisation psychiatrique br ve du C H R La Citadelle Il s agit d une unit de dix lits en cours
22. un trouble psychiatrique stabilis essentiellement des pathologies psychotiques ainsi que des personnes faisant l objet de mesures de contraintes l gales maintien PPMM D fense sociale Ces deux maisons totalisent un nombre de 89 places 5 2 R partition des t ches au sein du r seau Les institutions de soins li geoises poss dent une pratique ancienne de partenariat multidimensionnel souvent conventionn Cette pratique rend la concertation autour du patient habituelle de m me que la participation du patient lui m me aux concertations quand cela est possible La liste des exp riences ant rieures de travail en r seau est en annexe cf annexe 6 Dans notre proposition de projet les accords de partenariat dans la construction du r seau se situent trois niveaux Projet 107 promoteur ISoSL 17 5 2 1 Au niveau des organisations Il a t tabli d s le d part de confier cette tape dans une premi re phase un Comit de pilotage Le Comit de pilotage est constitu de repr sentants des directions administratives et m dicales des 3 partenaires de base ISoSL CHR AIGS Ensemble ils s accordent sur les termes g n raux de collaboration pour l laboration du projet et de l apport de chaque partenaire dans la construction du r seau Ils d finissent les r les et les responsabilit s de chacun des partenaires qui prennent place dans les diff rentes fonctions Les t ches administratives sont partag
23. 00 Fl malle CRF enfants Rue Hors Ch teau 4000 Li ge CRF Ans Rue Kerstenne 41 4430 Ans CRF Centre Bernadette enfants Rue du Centre Bernadette 2 4250 Geer CRF Le Colibri enfants Chauss e Churchill 26 4420 Montegn e Centre Th rapeutique et Aide Educative CTAE enfants et ado Rue Vielle Montagne 22 4000 Li ge La Ferme du Soleil enfants Chauss e Colonel Joset 51 4630 Soumagne Centre psychoth rapeutique de Jour pour Enfants La Manivelle enfants et ado Bd de la Constitution 153 4020 Li ge Service d accueil de jour pour jeunes non scolaris s Les Machiroux AIGS AWIPH Rue Kerstenne 49 4430 Ans Centre de R f rence Autisme de Li ge CRAL Quai Godefroid Kurth 45 4020 Li ge 1 2 8 H pitaux de jour H pital de jour ISoSL site Petit Bourgogne Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge H pital de jour ISoSL site Agora Montagne Sainte Walburge 4a 4000 Li ge H pital de jour de la clinique Notre Dame des Anges Rue E Vandervelde 67 4000 Li ge Galin H pital de jour universitaire La Cl CHU Bd de la Constitution 153 4020 Li ge 1 2 4 Services d aide et de soins domicile Soins Psychiatriques Domicile Int gr s SPADI Montagne Ste Walburge 4A 4000 Li ge CONCERTO Montagne Ste Walburge 4A 4000 Li ge La Trame suivi psychiatrique domi
24. 1 Fonction 2 quipes ambulatoires de traitement intensif aussi bien pour les probl mes psychiques aigus que chroniques 12 Fonction 3 quipes de r habilitation travaillant la r insertion et l inclusion sociale 15 Fonction 4 unit s intensives de traitement r sidentiel aussi bien pour les probl mes psychiques aigus que chroniques lorsqu une hospitalisation s av re indispensable 16 Fonction 5 formules r sidentielles sp cifiques permettant l offre de soins lorsque l organisation des soins n cessaires domicile ou en milieu substitutif est impossible 17 Projet 107 promoteur ISoSL 29 5 2 R partition des t ches au sein du r seau 5 2 1 Au niveau des organisations 5 2 2 Au niveau du patient 5 2 3 Au niveau logistique 5 3 Nouveaux r les 5 3 1 Le Comit de pilotage 5 3 2 Le Coordinateur de r seau 5 3 3 Garants de services responsables 5 3 3 Le Comit de travail strat gique 5 3 4 Les R f rents de soins 5 3 5 Plate forme psychiatrique de Li ge 5 3 6 L quipe mobile 5 4 Instruments pour la communication et le suivi de la qualit 5 5 Mod le de gestion et d administration 6 Strat gie de d veloppement du r seau 6 1 Echelonnement de la strat gie globale de d veloppement du r seau 6 1 1 Phasage 6 1 2 Calendrier de la cr ation de la fonction 2 6 1 3 Calendrier de la cr ation du r seau 6 2 Gestion des risques 6 2 1 Au niveau des patients 6 2 2 Au niveau institutionnel 6
25. 2 3 Au niveau du personnel 6 2 4 Au niveau du r seau 7 Financement et allocation des moyens 7 1 Remarque BMF 7 2 M decins 7 3 Fonction de coordination 7 4 Personnel 7 5 Frais de fonctionnement Projet 107 promoteur ISoSL 17 18 18 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 21 23 23 23 25 26 26 26 27 27 27 28 28 28 28 28 28 30 ANNEXE 1 PSI PLAN DE SOINS INDIVIDUALISE ET PPI PLAN DE PROGRAMME INDIVIDUALISE 1 PPI PSI EMERGENCE DU CONCEPT fit D finitions Les notions de Plan de Programme et de Plan de service n cessairement individualis s puisqu ils ne s adressent qu une seule personne la fois sont apparues dans le champ psychosocial dans le contexte global des changements culturels qui ont pr sid au mouvement de la d sinstitutionalisation II s agit de m thodologies de formalisation de planification et de coordination d interventions requises par la r ponse aux besoins de personnes requ rant de multiples services qu ils soient de nature sanitaire ducative psychosociale psychologique ou professionnelle Ces services peuvent tre fournis l int rieur d une m me structure institutionnelle comme un centre de r adaptation fonctionnelle par exemple qui organise des ateliers divers entra nement aux habilet s sociales gestion du stress remise niveau de connaissance recherche d emploi On parlera alors de Plan de Programme Individualis PPI un
26. 3 4101 Jemeppe Service de sant mentale de Comblain au Pont AIGS Route d Aywaille 22 4170 Comblain au Pont Centre de Guidance de Hannut Rue J Mottin 6 4280 Hannut Service de sant mentale de Jupille AIGS Cit Andr Renard 15 4020 Jupille Service de sant mentale de Nandrin Rue Albert Botty 1 4550 Nandrin Service de sant mentale Rue de Dinant 22 4800 Verviers Service de sant mentale Rue de la Maison Communale 4 4802 Verviers Service de sant mentale de Verviers Rue de Dinant 18 20 4800 Verviers Centre de Guidance de Waremme Rue G Joachim 49 4300 Waremme Service de sant mentale C L I P S Rue Alex Bouvy 18 4020 Li ge Service de sant mentale ALFA Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge Service de sant mentale Club Andr Baillon Rue des Fontaines Roland 7 9 4000 Li ge Service de sant mentale Club Andr Baillon Il Rue Louis Jamme 29 4000 Li ge Service de sant mentale Aire Libre Rue des Augustins 34 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 39 Service de sant mentale LE TAQUET Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Service de sant mentale A I G S Cit Andr Renard 15 4020 Li ge Jupille Rue du Pon ay 1 4680 Herm e Service de sant mentale A G S Service de sant mentale A G S Chauss e Church
27. 53 UL Demande remplir par le m decin Diagnostic selon DSM IV Axe 1 Axe 2 Affections somatiques Traitement actuel joindre fiche svp Demande ou avis ou attentes m dicale Remarques Projet 107 promoteur ISoSL 54 Echelle des sympt mes Entourer la p riode Irritabilit Jamais Rarement Parfois Souvent Impulsivit Agressivit Vandalisme Violence Inqui tude Anxi t Angoisses Paniques Phobies Anh donie Asth nie Adynamie Comportements d chec Auto agressivit Comportements suicidaires Excitation Agitation Opposition D lire Hallucinations M fiance Suspicion Psychorigidit Autoritarisme Orgueil M galomanie Fausset du jugement Interpr tation D n gation Projection Projet 107 promoteur ISoSL 55 ANNEXE 5 ANNEXE 6 ANNEXE 7 ANNEXE 8 ANNEXE 9 CONTRAT THERAPEUTIQUE SPADI cf fichier excel EXP RIENCES ANT RIEURES DE TRAVAIL EN R SEAUX DANS LA R GION LI GEOISE Le R seau association pr curseur des plates formes psychiatriques des ann es 80 jusqu la pleine reprise de ses missions par la PFPL le Comit Local d Accompagnement Pluridisciplinaire dit CLAP du R f rent Hospitalier qui rassemble tant les repr sentants de patients de
28. 6 14 63 2 0 258 118 6 Soumagne 15 747 7 746 8 001 106 119 60 3 0 206 95 7 Trooz 7 731 3 808 3 923 69 44 o Total Plateau Vesdre 85 037 41 278 43 759 577 618 60 2 Total g n ral 689 340 333 681 EEEREN 11 530 57 1 1 Indice d in galit entre les salaires et le niveau de vie les revenus etc 0 galit parfaite 1 in galit la plus haute 2 Indice de richesse Total net imposable Nombre d habitants Belgique 100 Projet 107 promoteur ISoSL 34 S S o Hospitalisations classiques 2007 3 Hospitalisations de jour 2007 3 S S ie es e D ee ner E T 2 2 x x g x x x x x EE E S a S P S S S S S 5N S 8 SE to Em 3 Z rl e Z Z S SF E 8 5 L Sei Se S 88 8 2 2 8 8 8 z A 8 z a a amp VC E Es Ed Ed e Ed Ed LI Basse Meuse Bassenge 710 44461 46 71 7 4 4 27 Dalhem 77 0 46 376 12 6 56 8 10 14 Herstal 67 6 158 587 7 884 241 4 95 538 64 4 57 139 Juprelle 74 9 46 255 2 916 30 11 98 23 4 11 32 Oupeye 71 0 126 328 Total Basse Meuse 72 3 505 482 Condroz Ourthe Anthisnes 75 6 9 095 2 383 5 4 45 10 4 12 Aywaille 72 4 49 136 1 069 51 21 123 19 11 36 Comblain au Pont 70 1 18 066 671 18 7 71 B 4 16 Esneux 75 5 50 821 8 696 38 28 141 36 4 4 34 Hamoir 71 1 19 318 1 187 7 9 31 10 6 10 Nandrin 78 2 16 005 3 156 11 7 52 11 4 16 Neupr 77 6 62 647 9 548 oi 10 93 d 4 26 Ouffet 74 3 7415 9 4 25 4 6 9 Sprimo
29. Boulevard Emile de Laveleye 78 4020 Li ge Centre P M S libre II Rue de Sclessin 47 4000 Li ge Centre P M S libre I VI VII Rue Louvrex 70 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 43 Centre P M S libre IV Boulevard d Avroy 60 4000 Li ge Centre P M S libre VIII Avenue Albert 1er 18 4600 Vis Centres P M S Communal de Li ge IV Echevinat de l Instruction publique Rue Beeckman 27 4000 Li ge Centres P M S de la Communaut fran aise 21 Minist re de l Enseignement obligatoire Place Surlet de Chokier 15 17 1000 Bruxelles Centres P M S provincial 11 Rue du Commerce 14 4100 Seraing 1 2 10 Associations de b n ficiaires et de proches self help SUN Club Andr Baillon Avenue de l Observatoire 20 4000 Li ge Together AIGS Chauss e Brunehault 228 B 4041 Herstal Asbl R flexions Rue Pont St Nicolas 2 4020 Li ge Psytoyens Boulevard Beaufraipont 19 2 4032 Ch n e Similes Bd Beaufraipont 19 2 4032 Ch n e Alcooliques anonymes B P 266 4020 Li ge Emotifs anonymes Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge D R A P S rue Felix Vandersnoeck 39 4000 Li ge Joueurs anonymes Rue de l Eglise 3 4032 Ch n e Vie Libre Le Balancier 1 2 11 Services du secteur enfance et parentalit SOS Enfants Aide et Pr vention SAP 1 3 Offre de soins r sidenti
30. UX cf fichier pdf Projet 107 promoteur ISoSL 56
31. Vers de meilleurs soins en sant mentale par la r alisation de circuits et de r seaux de soins d titi PROPOSITION DE PROJET DANS LE CADRE DE L ARTICLE 107 DE LA LOI SUR LES HOPITAUX Promoteur Secteur Sant Mentale A de l Intercommunale de Soins Sp cialis s de Li ge Gol Partenaires privil gi s Centre Hospitalier R gional de la Citadelle CHR amp Association Interr gionale de Guidance et de Sant AIGS Partenaires concert s Partenaires f d r s et actifs la Plate Forme Psychiatrique de Li ge 1 Explication sur la vision du projet Le projet s inscrit de mani re globale dans les lignes directrices telles que d finies dans le Trait de Lisbonne Les principes g n raux sont ceux d finis par l OMS Ces m mes principes s inscrivent dans la Charte fondamentale des Droits de l Homme Les partenaires souscrivent la r cente D claration d Helsinki Au niveau local il nous parait opportun d tre attentif divers points 1 La r gion li geoise se caract rise par la richesse de sa vie associative et par sa culture du travail en r seau qui a pr c d la r forme de 1990 bien avant la cr ation des plates formes psychiatriques de concertation En effet l adh sion des projets novateurs a permis cette derni re de se doter de nombreux organes de concertation au gr des divers projets dans lesquels l une ou l autre institution s est engag e organes mixtes de gestion des initiatives d habi
32. am l information des m decins g n ralistes et des maisons m dicales Au niveau de l AIGS des s ances d information ont t organis es au d part la ligne hi rarchique et dans un deuxi me temps aux personnels des secteurs impliqu s dans la r forme des soins en sant mentale Le Journal d Entreprise INTERFACE a plusieurs reprises abord les axes g n raux de la r forme Le Conseil d Administration a galement t inform de l volution du projet Au niveau du C HR diverses r unions d quipes ont eu lieu dans le cadre de l laboration du projet Ces derni res avaient deux objectifs prendre l avis des travailleurs quant l articulation et aux missions des cinq fonctions et informer ces derniers quant leurs futures missions e _Concertations avec les partenaires privil gi s accord informel e D claration d int r t d pos e avant le 30 6 10 par le candidat promoteur ISoSL secteur Sant Mentale e Participation du promoteur aux s ances d information du SPF le 21 05 10 le 6 10 10 e Rencontre exploratoire du 2 09 10 Pr sentation de l intention g n rale par le promoteur lors de l interview organis au SPF Sant Directeur M dical et Directrice de Secteur A ISOSL Participation du promoteur et du partenaire AIGS la s ance de la RW destination des SSM e Visite des services de psychiatrie G n rale Banlieues Est de Lille EPSM Lille M tropole le 8 10 10 Directeur G n ral d ISoSL
33. artenaires se rejoignent avec chacun leur histoire leur culture leurs statuts leurs r glements de travail leur organisation L exploration d un champ nouveau n cessite l ajustement des horaires de travail des r gles de fonctionnement des assurances qui couvrent les champs d activit dont celui nouveau du domicile et des responsabilit s crois es Des groupes de travail m dicaux et autres en collaboration avec le SIPPT et les assureurs seront n cessaires pour valuer les engagements des uns et des autres et clarifier un cadre de travail s curis pour les travailleurs Il conviendra de cr er des espaces d change autour des cultures de reconnaissance des particularit s de rapprochement et de construction de culture commune avec tous les personnels par des processus de rencontres de formations et de m thodologies Projet 107 promoteur ISoSL 27 7 Financement et allocation des moyens 7 1 Remarque BMF Le gel de 30 lits T sur 504 lits aura peu d impact sur les d penses de fonctionnement B1 Il s agit essentiellement de d penses fixes administration s curit L entretien m nager l lectricit le chauffage devront tre assur s dans les locaux sp cifiques au personnel et aux activit s projet 107 gt au lieu d une unit de soins Seules les mati res premi res des repas sont des frais variables permettant une minime conomie La diminution de charges B1 ne devrait donc pas compenser
34. ations de bonnes pratiques Projet 107 promoteur ISoSL 5 3 Au niveau du R seau A Valeur ajout e D velopper des projets communs entre partenaires en mutualisant les ressources Permettre une intervention rapide et de proximit en liaison avec la premi re ligne g n raliste Optimaliser les liaisons entre les soins et les dispositifs de l action sociale et de l insertion professionnelle Participer l valuation des bonnes pratiques en mati re de construction de r seau en lien avec les quipes scientifiques et les autres projets inscrits dans la phase exploratoire B Op rationnalisation e Cr ation de conventions de collaboration entre diff rents partenaires du r seau visant la continuit des soins autour de l usager ainsi que leur globalit e Implication du coordinateur dans les associations de g n ralistes e Cr ation d quipes mobiles permettant aux ressources du r seau ambulatoire de se mobiliser avec les moyens qui leurs sont impartis C Evaluation e Nombre de conventions e Rapport d activit des quipes mobiles 4 D limitation du domaine d activit g ographique Nous proposons d implanter le projet sur le territoire de l arrondissement de Li ge Ce dernier couvre une partie du territoire de la Plate Forme Psychiatrique Li geoise ainsi que le territoire du Relais Social et de notre projet pilote de soins psychiatriques domicile Concerto Nous nous prop
35. cile Rue de Herve 17 4651 Herve Battice Hirondelle AIGS T A H Le P lican AIGS CSD Rue de la boverie 379 4100 Seraing ASD Li ge Rue dAmercoeur 55 4020 Li ge ASD Ourthe Ambl ve Place Marcellis 10 4920 Aywaille ACDI Association de Coordination de soins et de domicile ind pendants Bd Fr re Orban 46 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 41 Centre d Information Sanitaire Rue Georges Truffaut 35 4482 Alleur Centre familial de la R gion Wallonne Rue Louvrex 76 4000 Li ge CIAS Centre ind pendant d aide sociale des mutualit s libres Bd d Avroy 9 4000 Li ge Chaudfontaine Sant Voie de l air pur 102 4052 Chaudfontaine Equipe de soutien en soins palliatifs domicile DELTA Boulevard de l Ourthe 12 4032 Ch n e La r cr du coeur Rue dAmercoeur 55 4020 Li ge MAD Maintien Domicile Rue de Plainevaux 249 4100 Seraing Service d Aide Domicile Ougr e Seraing Fl malle Esplanade de la mairie 1 4102 Ougr e SOS Basse Meuse Centre de Coordination de soins et de services domicile du CPAS de Oupeye Rue sur les Vignes 37 4680 Oupeye Vivre Domicile Rue Bois l Ev que 24 11 4000 Li ge Croix jaune et blanche Rue d Amercoeur 55 4020 Li ge CPAS Aide et soins domicile soutien psychologique Centre de coordination
36. de soins d veloppent une vision holistique de la personne malade mentale dont ils sont r f rents ils participent aux rencontres de coordination autour du patient Ils permettent leur quipe d int grer cette vision holistique et l apport de partenaires dans les choix strat giques de plans de soins L infirmier en chef responsable des quipes mobiles veille la bonne gestion et au respect du mandat de chacune des quipes Il inscrit ces nouvelles ressources dans l organisation globale du r seau gt des lieux d activit s Un espace de travail quip est mis la disposition du coordinateur dans les locaux d ISoSL Secteur Sant Mentale dont les salles de r union lui sont accessibles pour mener bien sa mission Les salles de r union des partenaires privil gi s lui sont galement accessibles gt des proc dures processus qui d terminent les modes d intervention ainsi que le d veloppement d outils sp cifiques dans le travail en r seau autour du patient Toutes les proc dures qui sont ainsi d velopp es seront valid es par l ensemble des partenaires Il sera n cessaire de mettre en place des outils pertinents pour r aliser en continu une valuation du mod le mis en place et des r sultats obtenus Nous confierons au comit de travail strat gique la mission d laborer des indicateurs de r sultats de l efficacit du travail en r seau et parmi ceux ci on peut d j mettre en avant Nombre de s
37. directrice et directeur m dical du secteur sant mentale ainsi que psychiatre et infirmi re en chef pressenties pour les quipes mobiles Participation aux s ances de formation organis es par le SPF 1 tape Mise en place d un groupe de travail compos du promoteur ISoSL et des partenaires privil gi s CHR Citadelle AIGS qui a ainsi d fini le COMITE DE PILOTAGE gt Proposition d un projet commun Projet 107 promoteur ISoSL 23 gt Information continue et concertation avec les travailleurs des partenaires associ s 2 tape Consultation par chaque partenaire des garants des services constituant les 5 fonctions gt Inventaire des ressources disponibles au d part du projet gt Sp cification des apports particuliers gt Elaboration et criture du projet en commun gt Elaboration du profil et appel candidature pour la fonction de coordinateur de r seau Nicole DEMETER Directrice du Secteur Sant Mentale d ISoSL assure actuellement le r le de coordinateur gt Pr sentation du projet au Comit de Gestion du Secteur A ISoSL le 27 10 10 cf annexe 7 Extrait du PV du Comit de Gestion du 27 10 10 gt Pr sentation du projet aux partenaires de la PFPL le 28 10 10 cf annexe 8 Attestation de pr sentation du projet 3 tape D p t du projet le 29 10 10 gt Accord de coop ration pour le d p t de la candidature au projet cf annexe 9 gt Soir e d information 107 aux m decins g
38. e 24H 24 et7j 7 en cas d urgence un intervenant peut se rendre au domicile s il conna t la situation et se sent m me de s y rendre en toute s curit afin d valuer la situation et si n cessaire de contacter un des psychiatres de garde La sortie du suivi par ETAC se fait id alement de mani re programm e soit apr s une am lioration suffisante des troubles initiaux en pr sence du m decin traitant soit en voluant vers un suivi de type SPADI ou vers un dispositif ambulatoire activ soit en cas d aggravation des troubles vers une hospitalisation 2 L quipe de Soins Psychiatriques A Domicile Int gr s SPADI situations chroniques et pr aig es L objectif des SPADI est de permettre un public sp cifique souffrant d une maladie mentale de quitter ou d viter le milieu hospitalier en b n ficiant de soins psychiatriques assur s par une quipe mobile pluridisciplinaire jusqu la cr ation de liens effectifs avec les travailleurs d une ou des infrastructures ambulatoires L quipe adaptera le mod le d intervention SPADI qui associe des intervenants dot s d une expertise acquise au sein de l h pital psychiatrique d ISOSL des intervenants dot s d une expertise ambulatoire des services de l AIGS Elle se sp cialisera en pools territoriaux pour maitriser la connaissance des ressources du territoire et optimiser leur utilisation en fonction des besoins du patient Elle travaille dans le
39. e Elaboration d un plan de communication par le comit de pilotage destination des publics concern s Janvier 2011 sous r serve de s lection e Confirmation de la d signation du coordinateur par l ensemble des partenaires e Constitution du comit strat gique par la d signation des garants de services des 3 partenaires dans chaque fonction F vrier 2011 e Mise en route du comit de travail strat gique qui s attelle aux missions qui lui sont d finies e Mise en route du plan de communication qui sera adress progressivement aux membres de la PFPL aux repr sentants des travailleurs aux repr sentants des patients et des familles aux partenaires sociaux et aux acteurs de l insertion professionnelle Avril 2011 e Ouverture du cadre organisationnel aux institutions qui souhaitent mettre leurs ressources disposition du r seau labor Octobre 2011 e Premier bilan d valuation avec impact sur le fonctionnement des diverses fonctions e Rem diation des situations insatisfaisantes cibl es par le comit strat gique Pendant la dur e de cette phase participation de l ensemble des partenaires aux s ances d information et modules de formation organis s aux niveaux f d ral r gional et communautaire 6 2 Gestion des risques La gestion des risques est envisager divers niveaux 6 2 1 Au niveau des patients Il est important de pr server les moyens actuels consacr s au b n fice d une population pr
40. eau Dans le cadre du 107 ISoSL secteur Sant Mentale envisage le d veloppement de deux quipes de traitement domicile dans la gestion de la crise et dans les soins aux patients pr sentant des difficult s psychiatriques chroniques gr ce au gel de 30 lits T et aux engagements compl mentaires par l enveloppe budg taire du projet Il s agira ensuite d voluer progressivement vers un mod le organisationnel int gr articulant les r alit s fonctionnelles et institutionnelles des services publics et priv s r gionaux et f d raux permettant d laborer des trajectoires de soins individualis s gr ce aux sp cificit s de l ensemble des partenaires existant sur le territoire et dans le respect du libre choix du patient Cette tape pose le cadre op rationnel du r seau d veloppe des proc dures et construit des m thodologies dans une progression volutive pour in fine utiliser le dispositif autour du patient 5 1 Composition du r seau 5 1 1 D part du projet Dans un premier temps comme nous l avons auparavant pr cis il nous appara t opportun d laborer la structure organisationnelle entre 3 partenaires savoir le promoteur ISoSL secteur sant Mentale qui dispose d un h pital psychiatrique d initiatives d habitations prot g es de Maison de Soins Psychiatrique d un Service de Sant Mentale de structures pour toxicomanes et d une exp rience en soins psychiatriques domicile le C
41. elle rue des Mineurs 18A 4000 Li ge Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge Rue de la libert 56 4020 Li ge 1 3 1 H pitaux psychiatriques psycho g riatriques et g n raux H pitaux psychiatriques et psycho g riatriques Clinique Notre Dame des Anges 223 lits Rue E Vandevelde 67 4000 Li ge ISoSL Petit Bourgogne 303 lits Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge ISoSL Agora 191 lits Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge ISoSL site P ri Montagne Ste Walburge 4B 4000 Li ge H pitaux g n raux avec service de psychiatrie ou K CHR Citadelle Bd du 12 de ligne 1 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 44 CHR Site Ste Rosalie Rue des Wallons 72 4000 Li ge CHR site Ch teau Rouge Rue du Grand Puits 47 4000 Li ge CHC Rocourt CHU de Li ge Domaine Universitaire Sart Tilman B35 4000 Li ge CHU Ourthe Ambl ve Rue Grandfosse 4130 Esneux CHU Notre Dame des Bruy res Rue de Gaillarmont 600 4030 Grivegn e 1 2 10 h pitaux avec policlinique psychiatrique ou service de psychiatrie de liaison Clinique Andr Renard Policlinique du Vertbois Policlinique Isi Delvigne CHC Clinique Saint Joseph CHC Clinique Notre Dame Oupeye CHC Clinique Notre Dame Waremme Rue Andr Renard 1 4040 Herstal Avenue maurice Destenay 3 4000 Li ge Rue neuve 26 4032 Ch n e Rue de H
42. entiels peuvent en fait affecter l valuation des besoins de l usager les valeurs culturelles qui sous tendent la vie quotidienne des professionnels et qui colorent la repr sentation qu ils se font de l usager A cet univers de r f rence du professionnel correspond l univers de r f rence de l usager Il s agit de reconna tre la l gitimit de chacun de ces univers symboliques et d tablir entre eux des ponts qui ouvrent au dialogue et une compr hension r ciproque la formation des professionnels qui les am ne identifier les besoins de la personne de fa on sectoris e ou fragmentaire en fonction de leur sp cialisation A ce danger d instrumentalisation de l usager r pond la Projet 107 promoteur ISoSL 31 diversification des approches dans un travail d quipe dont l usager fait partie en tant que client en demande de service la structure o se rencontrent professionnels et usagers Cette structure tend induire une d finition des besoins des personnes partir de la disponibilit des services offerts par les tablissements rel guant au second plan voire oubliant les besoins pour lesquels ils ne disposent pas de ressources A cet enfermement institutionnel r pond l institutionnalisation de comit s d usagers dans lesquels se joue le lien d association A c t des Plans de Programme et des Plans de Services on retiendra aussi le concept de Plan d intervention individualis PII Il s agit en fait de la for
43. entre Hospitalier R gional de la Citadelle CHR qui dispose d un service d urgences psychiatriques de lits A en h pital g n ral dont certains sont d di s la gestion br ve de la crise l Association Interr gionale de Guidance et de Sant AIGS qui rassemble de nombreux services de sant mentale ambulatoires des Centres de R adaptation Psychosociale un dispositif d insertion professionnelle Centres de Formation Professionnelle Entreprise de Formation par le Travail 1 des ressources d action sociale int gr e dans le tissu local et est en lien direct avec une association d usagers Together Ces 3 partenaires r unissent non seulement une expertise compl mentaire propre investiguer l laboration du projet dans ses 5 fonctions mais aussi un grand nombre de services dont l accessibilit est garantie sur le territoire vis par ce projet Pour construire le projet nous avons donc choisi de d finir un comit de pilotage constitu des repr sentants de ces trois partenaires Ce comit accompagne l laboration du projet qu il soumet ses instances d cisionnelles de fa on garantir la viabilit institutionnelle des engagements pris par chacun Projet 107 promoteur ISoSL 8 M me si ces 3 partenaires assurent d j eux seuls les 5 fonctions requises dans le cadre du projet il ne s agit pas de limiter le r seau de soins ces 3 partenaires mais plut t de constituer un groupe de travail expert taille rai
44. esbaye 75 4000 Li ge Rue Basse Hermalle 4 4681 Oupeye Rue de S lys Longchamps 47 4300 Waremme CHBAH seraing Rue Laplace 40 4100 Seraing CHBAH Waremme Avenue de la R sistance 1 4300 Waremme 1 3 2 Maisons de Soins Psychiatriques MSP Les Charmilles 48 places Rue Professeur Mahaim 86 4000 Li ge MSP Les C dres 41 places Rue Professeur Mahaim 2 4000 Li ge MSP La Parenth se 25 places Rue Thier des Raves 4550 Nandrin MSP Notre Dame Waremme 30 places Rue de Selys 47 4300 Waremme 1 3 3 Initiatives d Habitations Port g es IHP ISoSL Petit Bourgogne 46 places Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge IHP ISoSL Agora 24 places Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge IHP individuelle ISoSL Agora 7 places Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge IHP Ourthe Ambl ve AIGS 2places Rue aux Petites Croix 6 4920 Aywaille IHP Trixhe Maille AIGS 8 places au total Rue Trixhe Maille 192 4040 Herstal IHP Ourthe Ambl ve AIGS Rue de Aywaille 22 4170 Comblain au Pont IHP L essor Asbl Rue E Vandervelde 67 4000 Li ge Glain IHP Club Andr Baillon Asbl Rue des Fontaines Roland 7 9 4000 Li ge IHP de Waremme Avenue Guillaume Joachim 49 4300 Waremme Projet 107 promoteur ISoSL 45 IHP Le Hall 24 places Rue de Herve 17 4651 Herve Battice
45. ges et sur le r investissement dans un rythme de journ e Il s agit d une hospitalisation br ve 1 mois renouvelable une fois L offre de soins concernant cette fonction peut se r sumer comme suit 1 Les Initiatives d Habitations Prot g es I H P L quipe pluridisciplinaire des IHP permet l usager un travail d autonomisation par le biais d un h bergement th rapeutique communautaire avant un retour au logement personnel Les membres de l quipe assurent une pr sence physique quatre jours par semaine et ils organisent une garde 24H 24 7j 7 En fonction des objectifs individualis s du r sident des contacts avec les partenaires du r seau et une mise en place des actions requises sont planifi s Cette offre est ax e sur le suivi du traitement m dical sur la restauration de la situation sociale et sur l acquisition des autonomies n cessaires au retour dans la cit L asbl Les Habitations Prot g es Li geoises dont AI G S ISOSL et Similes sont membres g re 85 places 77 via ISOSL 8 via AIGS S y ajoutent 2 maisons communautaires Aywaille et Waremme g r es par des asbl dont l AIGS est membre 2 Les appartements supervis s l initiative de l AIGS 4610 Beyne Heusay Rue Cardinal Mercier 32 5 places 4040 Herstal Rue St Lambert 84 6 places 3 Les Maisons de soins psychiatriques MSP d ISOSL Les Charmilles et Les C dres Les MSP accueillent des patients pr sentant
46. i des adultes partir de 16 ans pour qui une probl matique psychiatrique est suspect e ou d cel e par un des partenaires du r seau La d finition d une probl matique psychiatrique se fait en r f rence aux crit res de classification contenus dans lICD 10 et compatibles avec le DSM IV Cette d finition du groupe cible se veut suffisamment large pour r pondre aux diff rents principes d fendus au point 1 2 et 1 8 Cependant pour r pondre des crit res d op rationnalit et d efficience une attention toute particuli re sera port e un public pr sentant les caract ristiques suivantes Chronicit ou risque de chronicit de la pathologie Lourdeur de la symptomatologie pour le patient et son entourage Risque important de d sinsertion sociale Pronostic r serv en terme de r tablissement spontan N cessit de la coordination de plusieurs services dans le processus de r habilitation Projet 107 promoteur ISoSL 3 Il ne s agira donc pas d op rer en termes de crit res d inclusion ou non dans un r seau d aide mais de d finir une organisation qui permette chaque usager d un territoire de b n ficier d une aide appropri e en fonction de ses difficult s Ainsi nous verrons des dispositifs g om trie variable en fonctions des situations rencontr es 3 Objectifs L objectif g n ral du projet sera de construire une offre globale de services organis s en r seau structur orient ver
47. ie O Studio O Appartement O Maison O Autre Revenus EE DE eege Eeer EE nt Charges loyer pension alimentaire dettes ssssssesrsesnesererererrsrrrsrnrrrrrsrsresrsrnsrrrnrnrnrnrrnre ront Situation judiciaire Com d f Sociale O Article 14 O SAJ O SPJ O Projet 107 promoteur ISoSL 48 Il Projet et bilan d autonomie Autonome Avec stimulation Aide indispensable Remarques et observations Autonomie de base Hygi ne corporelle Hygi ne vestimentaire Capacit de se lever Autonomie r sident Entretien logement Entretien linge Capacit faire liste des courses Capacit faire des courses Pr paration des repas Autonomie com Utilisation des TEC D marches administratives Suivi courrier Contacts judiciaires SAJ SPJ CDS Autonomie financi re Gestion de son budget Contacts GB Autonomie sanitaire Pr paration de son traitement R gularit injection Suivi m dical rdv Suivi psychiatrique rdv Ma trise des assu tudes Gestion des sympt mes Participat aux activit s au sein du service Int gration dans le r seau GSM CRF HJ Projet 107 promoteur ISoSL 49 Projet d activit s de formation loisirs Projet 107 promoteur ISoSL 50 7 Quelles sont vos attentes concernant les services rendus par les SPADI Comment imaginez vous le suivi SPADI compl ter par
48. ill 28 4420 Saint Nicolas Service de sant mentale A I G S Rue de l Egalit 250 4630 Soumagne Service de sant mentale d Oupeye AIGS Rue du Roi Albert 12 4680 Oupeye Service de sant mentale de Beyne Heusay AIGS Grande Route 306 4610 Beyne Heusay Service de sant mentale de Blegny AIGS Place Sainte Gertrude 1a 4670 Bl gny Service de sant mentale Angleur ISoSL Rue Vaudr e 40 4031 Angleur Service de sant mentale ISoSL Rue des Franchimontois 4B 4000 Li ge Service de sant mentale ISoSL Place Saint Christophe 2 4000 Li ge Service de sant mentale adultes A I G S Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale enfants A I G S Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Fl malle Rue Spinette 2 4400 Fl malle Service de sant mentale L on Halkein Rue de Sluse 17 4600 Vis Service de sant mentale Le M ridien A I G S Rue de la Fontaine 53 4600 Vis Service de sant mentale SIAJEF Revers Rue Maghin 18 19 4000 Li ge Service de sant mentale Universitaire Enfants Parents Rue Lambert Le B gue 16 4000 Li ge Service de sant mentale C L I P S Rue Alex Bouvy 18 4020 Li ge SYGMA Service pour Auteurs d Infractions carcat re sexuel Rue Jacob Makoy 57 4000 Li ge 1 2 2 Centre de R adaptat
49. ion Fonctionnelle et centres de jour Centre Li geois d Evolution vers une Autonomie Nouvelle CLEAN Rue N Kinet 7 4020 Li ge CRF Club Andr Baillon adultes Avenue de l Observatoire 20 4000 Li ge CRF St Nicolas Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Centre de r habilitation psychiatrique L Ancre adultes Rue du Roi Albert 235 4680 Oupeye CRF AIGS Le Sablier adultes Rue du Village 38 4690 Eben Emael CRF AIGS Rue Thies Zabay 1A 4690 Eben Emael CRF AIGS L intervalle adultes Chauss e Brunehault 268 4041 Vottem CRF AIGS Le Maillet enfants adultes Rue Cardinal Mercier 32 4610 Beyne Heusay CRF Le Trait d Union Grand Route 306 4610 Beyne Heusay Centre Henry Wallon Psy V1 Rue Clos Hennekinne 128 4051 Chaudfontaine Centre Henry Wallon Psy V2 Rue Vall e 65 4051 Chaudfotaine Centre de R ducation de l enfance CRE Rue Hors Ch teau 59 4000 Li ge Centre de R ducation de l enfance CRE Rue de l Etang 94 4102 Seraing Ougr e CRF AIGS enfants Rue Tirogne 28 4460 Gr ce Hollogne CRF AIGS enfants Rue de la Croix Rouge 15 4600 Vis Projet 107 promoteur ISoSL 40 CRF AIGS La Courte Echelle enfants Rue Large Voie 180 4040 Herstal CRF enfants Rue Tinlot 42 44 4040 Herstal CRF enfants Rue Spinette 2 44
50. ion de d tection pr coce de d pistage et de pose d un diagnostic notamment par le biais de ses consultations de crise largement utilis es par les m decins g n ralistes et autres acteurs de la sant Il fonctionne 24h 24h et est compos de psychiatres et psychologues ISOSL a mis en route un projet de soins psychiatriques domicile en partenariat avec l AIGS appel SPADI Soins Psychiatriques A Domicile Int gr s qui travaille sur le mod le des assertive community treatment Les Habitations Prot g es Li geoises dont sont partenaires ISoSL AIGS et Similes ont aussi obtenu un projet pilote de soins psychiques pour personnes r sidant domicile Concerto qui concerne essentiellement la coordination du soin au domicile Il s agit maintenant de s appuyer sur cette double expertise pour d velopper deux quipes mobiles importantes compl mentaires Concerto travaillant sur un territoire d termin dont elles ma trisent la connaissance des ressources Ces quipes auront pour mission de r pondre toute demande d inclusion r pondant aux crit res d termin s inclusion exclusion quel que soit le partenaire qui la sollicite psychiatre de garde m decin g n raliste SSM Relais Social urgences centre de r adaptation fonctionnelle partenaires du r seau social public ou priv Elles travailleront sur une cat gorisation des demandes e Situation pr aigue r v l e par une r activation des sym
51. ion de sa structure de fa on consolider l laboration des proc dures et protocoles utiles Il a pour mission d apporter le point de vue de sa structure dans l laboration en cours il rapporte aupr s de son quipe et de son responsable hi rarchique le r sultat du travail labor il ram ne les critiques constructives au sein du comit de travail strat gique 5 3 3 Le Comit de travail strat gique Le coordinateur de r seau et l ensemble des garants de services constituent le comit de travail strat gique Dans un souci d efficacit chaque partenaire d cide de limiter le nombre de garants de services dans chacune des fonctions Cette pratique permettra de mieux structurer le comit de travail strat gique et d arriver au consensus de travail en r seau C est dans ce comit de travail strat gique que sont labor es les proc dures et les outils m thodologiques Les proc dures sont volutives elles seront affin es tout au long de la phase exploratoire sur base de l exp rimentation Les proc dures sont valid es par les directions administratives et m dicales qui constituent le comit de pilotage permettant ainsi aux intervenants de terrain de r aliser leurs missions en coh rence Le comit de travail strat gique aura aussi comme mission de d finir des outils m thodologiques permettant de mettre en pratique la concertation autour du patient C est l aboutissement op rationnel du travail en r seau centr su
52. ir l insertion durable des personnes souffrant de probl matique de sant mentale dans la soci t Cette concertation continue permettra de proposer au sein du r seau une offre int gr e et continue d aide et de soins adapt s aux besoins individuels de chaque usager bas e sur l optimisation du recours aux ressources territoriales dans le respect du libre choix du patient Les projets pilotes d velopp s pour le territoire qu ils soient des comp tences f d rales des r gions ou des communaut s trouveront place dans le dispositif Projet 107 promoteur ISoSL 9 5 1 3 Sch ma du r seau au d part du projet M decins g n ralistes Maisons m dicales Repr sentants des Soins domicile usagers des familles FONCTION 1 FONCTION 3 Missions de base de l aide et des R habilitation psychosociale soins Culture Partenariat avec la compagnie th trale Services de sant mentale CRF PRE MASS NEEN AIGS ISoSL le centre culturel HIRONDELLE db diagnostic handicap troubles du comport sociales Cr ation gr ce au 107 de 2 quipes une de gestion de crise une de gestions de suivis chroniques reprenant SPADI Logements sociaux FONCTION 4 Intensifier les soins r sidentiels sp cialis s o CHR Urgences psychiatriques Les Chiroux o START Centre de ter intervention R pour toxicomanes
53. ista Van Schowen Centre de Sant Int gr rue de la Baume 215 4100 Seraing Maison m dicale d Ougr e rue de la Rose 163 4102 Ougr e Maison m dicale Aquarelle rue Mathieu de Lexhy 170 4460 Gr ce Hollogne Maison m dicale du Cadran rue Sainte Marguerite 124 4000 Li ge Maison m dicale Houlpays Thier de la Chatreuse 7 4020 Li ge Maison m dicale Le Laveu rue du Laveu 74 4000 Li ge Maison m dicale L gia rue Gilles Magn e 145 4430 Ans Maison m dicale MPLP HERSTAL avenue Francisco Ferrer 26 4040 Herstal Maison m dicale Oxyg ne place des Verriers 14 4100 Seraing Maison m dicale pour le peuple rue de Plainevaux 5 4100 Seraing Maison m dicale Solidarit s rue du Cristal 14A 4100 Seraing Maison m dicale Tournesol Grand Route 240 4400 Fl malle M decins g n ralistes associ s rue Henri Orban 5 4920 Aywaille 1 1 4 Structures d urences Structures de soins CHR Citadelle Urgences psychiatriques Bd du 12 de ligne 1 4000 Li ge START MASS Montagne Ste Walburge 4 A 4000 Li ge Services d accueil d urgence Urgences Sociales CPAS de Li ge rue du Vertbois 86 4000 Li ge Sans Logis Hommes 40 lits rue Saint Laurent 172 4000 Li ge Projet 107 promoteur ISoSL 38 Sans Logis Femmes 44 lits rue de Bassenge 46 4000 Li ge Foyer d Accueil pour Je
54. ituations suivies dans leur milieu de vie Types de pathologie prise en charge Nombre de PSI utilis s dans le r seau des partenaires Nombre de lits transform s Nombre de journ es sans hospitalisation e Nombre d insertions Qualit de vie des usagers Satisfaction des proches Nombre d hospitalisations sous contrainte Satisfaction des usagers et des professionnels Projet 107 promoteur ISoSL 22 valuation de la sant physique des patients D autre part nous aurons comparer les r sultats obtenus dans les autres projets et favoriser les changes de bonnes pratiques entre projets 6 Strat gie de d veloppement du r seau 6 1 Echelonnement de la strat gie globale de d veloppement du r seau 6 1 1 Phasage 1 PHASE information communication en processus continu e Chez les partenaires Au niveau d ISoSL pendant cette phase des s ances d information sont mises en place destination de tous les travailleurs du secteur A d ISoSL la publication maintenue jour sur l intranet des infos 107 la concertation avec les repr sentants des travailleurs entam es les m decins psychiatres et les responsables hi rarchiques de chaque unit service inform s de fa on privil gi e pour qu ils mobilisent l int r t de leur quipe et la r flexion sur louverture et la contribution ce projet Le Comit de Gestion a t inform du projet Le directeur m dical a ent
55. ive pr figure les notions de directives anticip es en psychiatrie Pour plus de renseignement il est possible de consulter le site www psyfut be 5 5 Mod le de gestion et d administration Comme nous l avons d fini le mod le de gestion et d administration repose sur gt des fonctions cl s savoir Projet 107 promoteur ISoSL 21 Le comit de pilotage qui d termine le projet de r seau il valide les proc dures utiles au fonctionnement du r seau et est garant du bon d roulement de la construction du r seau puis de son bon fonctionnement Il se r unit mensuellement Le coordinateur du r seau qui veille la mise en uvre du r seau et son bon d roulement e Pour ce faire il anime le comit de travail constitu des repr sentants par fonction des partenaires les garants e l assure la liaison entre le comit de pilotage du projet le comit de travail et les partenaires int ress s tre ressources dans le cadre du projet Le comit de travail strat gique veille construire et ajuster de fa on constante les proc dures et protocoles utiles au bon fonctionnement du r seau Les garants d sign s veillent assurer la continuit de leur participation gage d un travail coh rent Il se r unit tous les 15 jours les 3 premiers mois mensuellement la premi re ann e puis trimestriellement sauf n cessit s Les salles de r union des partenaires lui sont accessibles Les r f rents
56. la perte des quotes parts patients des 30 lits gel s Pour le pr sent plan financier il ne sera donc pas tenu compte de ces l ments 7 2 M decins Le pr sent projet n cessite 1 5 ETP psychiatre minimum Le montant de 225 000 pr vu pour les projets sera utilis cette fin 7 3 Fonction de coordination 1 ETP n cessaire la fonction et frais de fonctionnement y aff rents en ce compris personnel de secr tariat Le montant de 100 000 pr vu par projet sera utilis cette fin 7 4 Personnel La fermeture d une unit de 30 lits T devrait permettre la mise disposition de minimum 12 ETP partie B2 du BMF Le personnel psychologues infirmiers param dicaux ducateurs aides soignants assistants sociaux n cessaire au fonctionnement des 2 quipes mobiles ISoSL et partenaires CHR AIGS est estim 20 ETP soit 12 ETP pour l quipe de traitement ambulatoire de crise ETAC et 8 ETP pour l quipe de traitement domicile des difficult s psychiatriques chroniques SPADI La charge du personnel compl mentaire 8 ETP est estim e 400 000 7 5 Frais de fonctionnement Outre les frais de fonctionnement ordinaires vis s au point 7 3 des frais sp cifiques doivent tre pr vus centrale d change t l phonique et informatique leasing de v hicules permettant la mobilit et la rapidit d intervention essence et autres frais de d placement am nagement sp cifique des locaux
57. le m decin traitant et les proches dans la mesure du possible la construction du Plan de Soins Individualis cf contrat th rapeutique actuel de Spadi annexe 5 et aux concertations utiles La finalit est le maintien de l usager dans son domicile e L quipe SPADI est mobile elle intervient sur le territoire et au domicile de l usager e Elle uvrera maintenir les personnes dans leur milieu de vie avec la meilleure qualit de vie possible et viter les d compensations et les hospitalisations e Cette quipe sera active entre 8h30 et 17h 5j 7j e Elle mettra fin de fa on concert e au suivi id alement lorsque la personne et le r seau de soins ont un fonctionnement stable structur et autonome e Elle offre la fonction de case management en fin de suivi appel possible si besoin par l usager un proche un partenaire pour pr server la stabilisation de l usager et du r seau mis en place voire accompagner dans de bonnes conditions une r hospitalisation qui serait n cessaire Crit res d admission e Reconnaissance des probl mes handicapant la vie en dehors de l h pital e Acceptation d une relation d aide domicile e Diagnostic pos de maladie mentale e Stabilisation des signes et sympt mes compromettant la s curit du patient et de son entourage e Psychiatre traitant Un dossier de suivi adapt aux n cessit s sp cifiques du travail ambulatoire est d j utilis Il sera ajust au
58. malisation des objectifs des moyens mis en uvre et de l ch ancier de chacun des intervenants du PPI ou du PSI Projet 107 promoteur ISoSL 32 ANNEXE 2 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION v N ka Q bi I 2 S S S Z 3 S B S A Sr u a z o D a Bd Ko E Co D ZS E D e o o e 5 E E Sp oi be x v re 5 E E 2 2 a z u E 3 2 5 amp S Basse Meuse Bassenge 8 483 4 175 4 308 62 89 58 3 0 214 96 1 Dalhem 6 647 3 284 3 363 11 28 63 2 0 231 109 3 Herstal 37 685 18 035 19 650 523 329 51 8 0 182 83 1 Juprelle 8 619 4 267 4 352 31 53 62 5 0 222 107 9 Oupeye 23 669 11 327 12 342 132 173 57 2 0 206 95 6 Total Basse Meuse 102 006 49 139 52 867 985 790 57 9 0 209 97 2 Condroz Ourthe Anthisnes 4 003 1 985 2 018 7 12 64 5 0 236 105 3 Aywaille 11 227 5 516 5 711 71 68 59 3 0 213 95 3 Comblain au Pont 5 401 2 574 2 827 22 41 57 8 0 198 89 9 Esneux 13 065 6 318 6 747 81 65 59 0 0 239 112 6 Hamoir 3 620 1 774 1 846 32 17 55 5 0 210 94 0 Nandrin 5 688 2 803 2 885 15 48 62 7 0 245 121 2 Neupr 9 685 4 717 4 968 52 41 61 4 0 262 126 2 Ouffet 2 613 1 311 1 302 13 13 60 1 0 209 99 3 Sprimont 13 211 6 423 6 788 58 64 62 3 0 243 107 7 Total Condroz Ourthe 70 949 34 621 36 328 355 385 60 6 0 227 105 4 Haute Meuse Ans 27 550 13 056 14 494 289 186 55 3 0 208 94 7 Awans 8 758 4 204 4 554 37 62 60 5 0 220 104 4 Fl malle 24 963 11 815 13 148 278 181 52
59. membre de l quipe institutionnelle coordonne un programme articulant diff rents services ou ressources offerts par l tablissement Un inconv nient de cette pratique est que le praticien court toujours le risque d occulter de n gliger ou de minimiser les besoins de l usager pour lesquels l tablissement ne fournirait pas de ressources L intervenant enferm dans une logique institutionnelle risque d valuer les besoins de l usager en terme de ressources disponibles et d amener ainsi cet usager se couler dans le moule institutionnel au prix de son exclusion ventuelle Par ailleurs les services requis par les besoins de l usager peuvent tre fournis non seulement l int rieur de diff rentes structures institutionnelles mais aussi par le biais des multiples possibilit s qu offre le tissu social et associatif sur un territoire d termin On parlera alors de Plan de Service Individualis PSI un coordinateur appel tant t case manager agent de suivi ou courtier de service veille l utilisation int gr e dans une m me d marche des diff rentes ressources disponibles dans le r seau afin d optimaliser les services rendus aux b n ficiaires La difficult de cette pratique r side dans la question m me de la coordination entre diff rentes structures et services qui s inscrivent dans leur logique institutionnelle propre et qui peuvent avoir une vision tr s diff renci e des besoins de l usager Trois biais ess
60. nt 77 1 Total Condroz Ourthe _ OH 75 2 285 538 28 810 f Haute Meuse Ans 70 0 133 438 4 907 121 4 44 352 57 4 48 90 Awans 73 0 48 894 1 941 33 9 106 20 4 15 26 Fl malle 66 7 97 601 103 4 21 300 44 4 36 107 Gr ce Hollogne 694 99 985 2 723 107 45 236 41 4 4 29 76 Saint Nicolas 67 3 87 181 Total Haute Meuse 65 7 68 7 714 087 Hesbaye Berloz 73 1 7 631 t 8 22 4 14 Braives 728 24 723 16 8 61 11 4 4 4 10 Crisn e 726 17 929 1 043 6 4 27 6 5 9 Donceel 77 1 11 623 2 685 6 5 39 6 4 8 Faimes 73 71 12 061 9 8 44 6 4 4 11 Fexhe le Haut Clocher 741 12 319 752 9 4 28 4 4 4 13 Geer 744 18 007 2 561 8 4 ai 5 4 8 Projet 107 promoteur ISoSL 35 Hannut Lincent Oreye Remicourt Saint Georges sur Meuse Waremme Nasseiges Total Hesbaye 73 0 72 0 723 723 694 70 0 704 727 65 629 23 158 22 100 34 170 355 359 973 1 458 10 652 156 35 38 91 80 10 Li ge Total Li ge Total g n ral 71 8 3 041 841 177 307 66 9 777 782 94 545 1 089 488 Plateau Vesdre Beyne Heusay 70 0 72 622 43 19 175 28 16 40 Bl gny 76 0 76 580 3 134 56 25 46 21 15 53 Fl ron 69 9 74 059 7 922 69 35 203 28 13 52 Herve 78 2 73 354 3 835 57 27 72 36 33 36 Olne 80 2 5 169 1 821 14 8 42 8 4 14 Soumagne
61. nt les demandes des personnes r sidant sur un bassin de soins d termin mais aussi dans la mesure du possible les besoins objectiv s qui y mergent demandes des prestataires de soins g n raux demandes de soins contraints demandes de l entourage constats des acteurs des relais sociaux des d cideurs locaux La richesse de cette exp rience sera donc de conjuguer une expertise sp cialis e par groupes cibles d ge et de classes de pathologies psychiatriques une expertise par ressources territoriales en acteurs de soins et en intervenants sociaux culturels et professionnels en mettant cette expertise la connaissance et au service des acteurs de premi re et deuxi me lignes Nous veillerons cependant ne pas psychiatriser des situations qui ne le n cessitent pas La sant mentale contribue la sant tout court Le r seau veillera rester centr sur une population qui n cessite le recours une expertise de type psychopathologique 3 Le projet que nous proposons se caract rise galement par le d veloppement d un mod le bas sur un maintien des malades psychiatriques dans la communaut et vise construire pour eux des syst mes de soutien en dehors des h pitaux tout en int grant ces derniers comme outil cette fin Une Projet 107 promoteur ISoSL 2 attention particuli re sera port e aux processus de r habilitation psychosociale comme actions d velopper pour optimiser les capacit s persistan
62. ociation de m decine Ans Alleur Loncin Rue de l Yser 328 4430 Ans Ass de m decins de Beaufays Embourg Mehagne Voie de l Air Pur 249 4052 Beaufays Ass de m decins g n ralistes de la Basse Meuse Rue Joseph Wauters 74 4683 Vivegnis Association de m decins g n ralistes de Hannut Rue de la Crosse 1 4280 Villers Le Peuplier Ass de m decins Jupille Bellaire Saive Queue du Bois Rue du Bois de Breux 116 4020 Jupille FLAGM Rue de Huy 44 4300 Waremme Herstal Sant Large Voie 88 4040 Herstal M decins g n ralistes Sprimontois MGS Rue du Centre 19 4140 Sprimont M dicase Rue Wafus e 76 4470 Saint Georges Projet 107 promoteur ISoSL 37 M dimagne Rue Campange 149 4630 Soumagne Soci t de m decine de Grivegn e Rue de Herve 203 4030 Grivegn e Soci t de m decine de Seraing et environs Rue de Plainevaux 249 4100 Seraing 1 1 3 Maisons m dicales et de sant int gr e Intergroupe li geois des maisons m dicales A S B L rue du Laveu 76 4000 Li ge Maison m dicale Herma rue Natalis 73 4020 Li ge Maison m dicale Centre de Sant de Tilleur rue Malgarny 2 4420 Tilleur Saint Nicolas Maison m dicale La Passerelle rue Gaston Gr goire 16 4020 Li ge Maison m dicale Agora rue de Rotheux 164 4100 Seraing Maison m dicale Atoll rue Large Voie 5 4040 Herstal Maison m dicale Baut
63. osons d tendre l action la commune de Waremme dans un second temps L arrondissement de Li ge est compos des communes suivantes Ans Awans Aywaille Bassenge Beyne Heusay Bl gny Chaudfontaine Comblain au Pont Dalhem Esneux Fl malle Fl ron Gr ce Hollogne Herstal Juprelle Li ge Neupr Oupeye Saint Nicolas Seraing Soumagne Sprimont Trooz et Vis Cela repr sente 590972 personnes cf annexe 2 Caract ristiques de la population sur le territoire p riph rique Une tude de la Plate Forme psychiatrique li geoise de 1999 d montre que deux personnes sur trois ont sur ce territoire rencontr un probl me de sant mentale 1 8 probl me par personne en moyenne au cours de leur vie Projet 107 promoteur ISoSL 6 Le tableau ci dessous repr sente parmi les probl matiques psychiatriques la pr valence des diff rents troubles Troubles Pr valences Hommes Femmes Troubles thymiques 23 9 8 6 15 3 Troubles anxieux 24 3 15 7 32 3 Alcool abus et 29 5 46 3 13 6 d pendance Psychose 1 de la population Pas de diff rence Selon une tude de l observatoire Wallon de la sant en 2001 dans l arrondissement de Li ge l tat de sant per u est inf rieur celui du Royaume comme en t moigne le tableau suivant Tr s bonne sant Bonne sant Moyenne sant Mauvaise sant Tr s mauvaise sant Arr Li ge 27 8 40 8
64. oteur ISoSL 18 Ce plan de service sera initi par le service par qui le patient est introduit dans le r seau LUmtenvenamt en charge du patient ce moment sera le garant de cette laboration dans le respect des dispositions prises par le comit de pilotage Il passera la main une fonction plus ad quate si n cessaire 5 2 3 Au niveau logistique ISOSL en sa qualit de promoteur d veloppera un dispositif de transmissions quotidiennes t l phoniques de type t l conf rence du matin et du soir entre les urgences les lits de crise et d hospitalisation br ve les quipes de traitement domicile les garants utiles et le psychiatre de garde de l h pital psychiatrique d ISoSL Cet change permettra d valuer entre intervenants confront s aux situations urgentes l volution quotidienne de ces situations urgentes de fa on pr ciser les r les attendus de chacun et de faciliter le passage de relais entre intervenants positionn s dans le r seau Il s agit l d un r le cl dans la gestion des situations de crise Le mod le pr conis reste bien un mod le m dical qui conf re au m decin la responsabilit de la politique d admission et de sortie qu il s agisse d hospitalisation ou de traitement ambulatoire de crise ou chronique La responsabilit m dicale incombe au m decin de l institution qui g re le service urgences HP ETAC SPADI Le sch ma ci dessous est videmment r ducteur de la globalit des
65. partition des t ches au sein du r seau En effet Il n est plus question pour un service de tenter de tout g rer traitement r adaptation crises et donc de ne rien g rer il est question de pouvoir faire intervenir diff rents services ayant des missions sp cifiques telles que d crites dans les cinq fonctions au gr d une valuation continue de la dynamique volutive du patient D s le d p t du projet le relais sera confi au coordinateur de r seau Le coordinateur avec les garants de services qui re oivent mandat de leur institution construit et affine les proc dures et les m thodologies de travail en r seau tout au long de la phase exploratoire En fonction de l exp rience et via le comit de pilotage il relayera vers les institutions partenaires les meilleures proc dures suivre pour articuler les diff rentes fonctions et les services qui les constituent autour de chaque singularit 5 2 2 Au niveau du patient Comme mentionn auparavant chaque patient introduit dans le projet de r seau se verra dot d un plan de service int gr qui lui pr cisera avec son accord quels services interviennent pour quelle mission et dans quel objectif Ce plan de service pr cisera galement qui sera le case manager du patient Ce plan de service concert sera d tenu par le patient et ventuellement son entourage mais aussi par tous les services susceptibles d intervenir sur la situation Projet 107 prom
66. pt mes connus ou des attitudes comportementales bizarres et inqui tantes pour l entourage sans v ritable tat de crise e Situation aigue qui n cessite une intervention dans un d lai de 48H maximum e Situation chronique qui permet d laborer ou de r aliser une offre de suivi domicile d un partenaire du r seau dans la continuit ou la compl mentarit des soins en cours Ces quipes coordonn es par un infirmier en chef travailleront en collaboration troite avec les projets pilotes SPAD 1 Equipe de traitement ambulatoire de crise ETAC situations aig es Elle examine la possibilit d intervenir dans le milieu de vie de la personne malade mentale sans compromettre la s curit du malade de son entourage et du personnel de fa on apporter l aide et les soins adapt s aux besoins de la personne Elle s appuie sur le service des urgences du CHR de la Citadelle si elle le juge utile Elle fait appel aux fonctions de l aide m dicale urgente ou la police si n cessaire L quipe de crise assurera une garde t l phonique 24H 24 et 7J 7 en collaboration avec les gardes psychiatriques des partenaires e Toute nouvelle demande devra tre valu e par l quipe et le psychiatre dans un d lai de 24 48h Durant le week end la garde psychiatrique d un des partenaires devra valider la prise en charge par l quipe de crise e Les visites au domicile ne se feront qu la demande d un m decin m decin traitan
67. r apport sp cifique par un programme sp cifique pour les sensibiliser la philosophie et au cadre structurel d intervention Des locaux seront adapt s aux besoins de l quipe mobile quipement en mobilier postes de travail informatiques et t l phones Mars 2011 R partition de l quipe non volontaire de l unit ferm e compensatoire aux candidats retenus pour l quipe ambulatoire Constitution des 2 quipes ambulatoires formation selon le plan programm appropriation des outils existants l quipe SPADI construction d outils adapt s ce nouveau travail Management de l quipe pour int grer la philosophie des soins les proc dures d termin es et donner coh sion cette nouvelle quipe Poursuite de l activit SPADI liste active de 90 personnes suivies par l quipe initiale et transformation progressive de son cadre organisationnel vers le nouveau cadre organisationnel Avril 2011 Projet 107 promoteur ISoSL 25 e R partition de l quipe initiale dans des pools sp cialis s par fonctions crise chronique et par zones territoriales Int gration des nouveaux membres dans ces quipes et ces pools e Mise en route du nouveau cadre organisationnel des 2 quipes Crise SPADI e Mise en route du suivi de cadre institutionnel pour superviser les quipes 6 1 3 Calendrier de la cr ation du r seau Novembre 2010 e Poursuite de la communication destination du personnel des partenaires
68. r les besoins du patient et utilisant les ressources disponibles dans le r seau Projet 107 promoteur ISoSL 20 5 3 4 Les R f rents de soins La notion du r f rent de soins pourra s inspirer de plusieurs exp riences et notamment le r f rent en milieu hospitalier l agent de liaison en service de sant mentale le r f rent du plan de services individualis s en r habilitation psychosociale Le r f rent de soins a pour mission de conna tre le projet global du patient d clairer l quipe pluridisciplinaire sur les particularit s du patient et d aider le patient se positionner en qualit d acteur de son projet et de partenaire dans le processus de soins et aides qui le concerne L un de ces r f rents peut tre d sign comme case manager jouant la r activation du r seau s il est sollicit par le patient ou un de ses proches ou encore par un intervenant 5 3 5 Plate forme psychiatrique de Li ge Le mode organisationnel de la PFPL favorise la participation de repr sentants des structures affili es dans des groupes th matiques de public cible ge type de probl matiques ou de mission interface justice sant Le coordinateur de r seau peut s appuyer sur ces groupes pour jouer l interface entre le comit de pilotage le comit de travail et l ensemble des partenaires en sant mentale susceptibles d apporter des ressources contributives au r seau dans le respect des proc dures et protocoles convenus
69. ressources existantes et mobilisables Agora US aig es PB Agora PB Psychiatre Consultations de garde urgentes Ip CRF SSM IHP ein CFP e em HJ E PRF 5 3 Nouveaux r les Bien que des exp riences de pratiques de r seau ont d j t labor es entre les partenaires principaux du projet il nous semble n cessaire de nous impr gner du cadre global propos dans le guide de la r forme des soins en sant mentale Ceci aura pour effet de formaliser certaines pratiques de les inscrire dans le concept global tout en garantissant les bonnes pratiques et le caract re cr atif de notre exp rience locale Ainsi nous voyons appara tre Projet 107 promoteur ISoSL 19 5 3 1 Le Comit de pilotage Il r unit les directions administratives et m dicales d ISoSL Secteur Sant Mentale et de ses partenaires privil gi s le CHR Citadelle et l AIGS Le r le du comit de pilotage est d laborer le projet 107 de le soumettre la concertation des partenaires en sant mentale et des partenaires g n ralistes dans un premier temps des partenaires socio professionnels et culturels ainsi qu aux repr sentants des usagers et des familles dans un second temps et de veiller int grer les remarques et critiques dans la construction du r seau et de son mode organisationnel 5 3 2 Le Coordinateur de r seau
70. riptif qui ne montre pas le caract re volutif et dynamique que repr sente la mise en commun des ressources que l on retrouvera dans la phase op rationnelle du travail en r seau et qui se traduira par la compl mentarit de l offre autour du patient Les liens de coop ration seront fonction de chaque situation clinique Ils seront labor s lors des processus de concertation et consign s dans le plan de service int gr Projet 107 promoteur ISoSL 10 Cette fonction sous entend un accueil de la demande accessible l organisation d une r ponse de proximit bas e sur un diagnostic qui permettra de donner une r ponse adapt e aux difficult s psychiques ou psychologiques de la population du territoire concern Cette fonction sera remplie par les services de sant mentale SSM de l AIGS et d ISoSL par le service d Urgence M dico psycho social du C H R et par le centre START 1 Les SSM a Liste des SSM impliqu s Service de sant mentale de Herstal Lieux Dits AIGS Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Beyne Heusay AIGS Rue Cardinal Mercier 32 4610 Beyne Heusay Service de sant mentale de Vis AIGS Rue de la Fontaine 53 4600 Vis Service de sant mentale de Comblain au Pont AIGS Route d Aywaille 22 4170 Comblain au Pont Centre de Guidance de Hannut AIGS Rue J Mottin 6 4280 Hannut Service de sant mentale de Jupille AIGS
71. s la communaut et permettant chaque personne de trouver une r ponse individualis e Les objectifs sont 1 Au niveau du patient A Valeur ajout e Am liorer la prise en compte des demandes et besoins de la population pr sentant des probl mes en sant mentale en diversifiant en structurant et en intensifiant l offre de soins Associer la d marche en tant qu acteurs les usagers les familles et l environnement social e Am liorer le diagnostic pr coce de certaines maladies afin d viter les stigmates personnelles et sociales en mettant disposition de la premi re ligne une expertise psychiatrique de proximit rapidement accessible Adapter dans un processus continu l offre de soins aux besoins volutifs de l usager et faciliter le recours aux services existants les plus adapt s urgences hospitalisations soins ambulatoires r adaptation fonctionnelle clubs th rapeutiques groupes d entraide afin de maintenir le processus de r habilitation Am liorer l int gration des patients avec des probl mes psychiques dans la soci t en soutenant leur investissement dans leurs diff rents r les sociaux B Op rationnalisation e Cr ation d un r seau coordonn volutif reprenant l ensemble des acteurs n cessaires au processus de r habilitation Une cartographie sera r alis e par territoire Elle tiendra compte des l ments suivants proximit des soins sp cialisation des soins
72. sentant une probl matique psychiatrique lourde et complexe en vitant que la logique d activation g n re l abandon d une patient le qui se marginalise alors SDF lieux dits d accueil sans cadre de r f rence ou se judiciarise d fense sociale prison Il n est pas excessif d aborder les risques de d c s par suicide incurie ou aggravation de la probl matique psychiatrique chez des patients pr sum s capables d autonomie mais qui ch ance Projet 107 promoteur ISoSL 26 br ve en paient le prix fort La qualit de vie subjective est un crit re d valuation de l offre d aide et de soins pour permettre au patient d atteindre un palier d autonomie adapt ses ressources et ses capacit s La confidentialit des donn es doit tre garantie dans le cadre des changes d informations n cessaires la concertation entre partenaires autour du patient Les supports ces changes doivent s y conformer Le libre choix de recourir ou non une structure doit tre garanti Les droits fondamentaux du patient doivent tre respect s e Probl me d h bergement des patients psychiatriques probl matique sociale complexe e Risque d intrusion dans l intimit des personnes 6 2 2 Au niveau institutionnel Le financement des lits gel s doit permettre la viabilit du projet sans compromettre le bon fonctionnement global de l institution hospitali re et l accomplissement de ses missions La diminution des lits augmente la
73. sociale de dur e limit e visant d velopper dans un d lai assez court leur niveau d autonomie au niveau du logement et de l acc s la formation et l emploi Ces services impliqu s dans le projet sont les suivants e CRP L Ancre Rue du Roi Albert 235 4680 Oupeye e CRF Le Maillet Rue Cardinal Mercie 312 4610 Beyne Heusay e CRF L Intervalle Chauss e Brunehault 268 4041 Vottem e CRF Le Sablier Rue du Village 38 4690 Eben Emael 2 L ASBL R flexions pour les patients psychotiques demande de reconnaissance comme club th rapeutique du SSM Franchimontois R flexions est un espace ambulatoire de soins de self help et de soutien pour les personnes souffrant de troubles psychotiques Elle est galement un centre d information sur la psychose Elle vise par l faciliter la compliance m dicamenteuse l int gration psychologique de la maladie dans la vie quotidienne deuil organisation pratique stigmatisation la r habilitation psycho sociale des personnes atteintes pour qu elles deviennent capables de comprendre leurs sympt mes invalidants et ainsi de mieux les g rer en poursuivant les soins n cessaires 3 Le Balancier organise au sein et en dehors de l h pital psychiatrique d ISoSL des s ances d information et de soutien l intention de patients bipolaires et de leurs proches en parall le avec un programme de psycho ducation pour patients 4 La Maison d Ac
74. sonnable pour aboutir des d cisions op rationnelles dans la mod lisation de ce r seau Dans un premier temps l inclusion du patient dans le projet de r seau devra se faire via un de ces trois partenaires en veillant respecter les indications On peut envisager une volution du syst me dans le temps Coordinateur de r seau Aide 40 P gther NLLN R insertio il iles 5 1 2 volution du projet Tr s rapidement et en fonction de l volution du projet nous associerons notre d marche d autres partenaires indispensables permettre de proposer une offre globale et int gr e et notamment les intervenants de premi re ligne m decins g n ralistes soins domicile maisons m dicales psychiatres traitants les partenaires de l aide sociale de la formation professionnelle et de la culture CPAS Relais Social logements sociaux DIISP Dispositif int gr d insertion socioprofessionnelle les repr sentants des usagers et des familles Similes Psytoyen Together les repr sentants du monde judiciaire et des pouvoirs locaux juges de Paix Parquet administrateurs de biens repr sentants de la Ville des Communes les partenaires en sant mentale r unis la plate forme psychiatrique li geoise Le concept de r seau s largit ainsi vers les autres acteurs pour sortir de la seule approche des soins et permettre un v ritable partenariat qui doit about
75. t psychiatre des urgences et seulement entre 9 et 17h En dehors de ces heures les valuations urgentes devront se Projet 107 promoteur ISoSL 12 faire aux urgences des h pitaux g n raux et pourront tre r f r es au service d urgence M dico psycho social de la Citadelle Le premier contact avec un usager s il a lieu au domicile devra tre pris par deux membres de l quipe en pr sence du m decin traitant et des proches de l usager vivant sous le m me toit ou non Les prises en charge se limiteront une dur e d un mois ou feront partie du P S I du patient La volont de l int ress et de l entourage sera toujours consid r comme une condition de prise en charge L quipe examinera selon un protocole d termin les partenaires en sant mentale pertinents dans la situation Un projet th rapeutique personnalis sera labor en concertation avec l usager le m decin traitant et les proches comprenant un planning hebdomadaire document standardis et contractualis de visites d intervenants psychiatriques d activit s th rapeutiques dans la mesure du possible int gr es dans la cit rendez vous avec psychologue m decin traitant et orientation vers les dispositifs de r insertion adapt s aux besoins et aux possibilit s de la personne milieu associatif culturel professionnel L usager et les proches b n ficient pendant la dur e de prise en charge du num ro de t l phone joignabl
76. tations prot g es comit s locaux d accompagnement des r f rents hospitaliers comit s d accompagnement des projets pilotes double diagnostic soins psychiatriques domicile coordinations autour du probl me des assu tudes cadres r gional et f d ral pratiques de coordinations cliniques propres chaque institution r seau des intervenants en sant mentale Il s agira donc de conjuguer cette organisation nouvelle avec les structures existantes et leur mode actuel de fonctionnement en optimalisant les coordinations existantes tout en vitant les cueils pass s lourdeurs d cisionnelles et organisationnelles rigidit des contraintes pr d termin es redondance des organes de concertation 2 Un autre point important concerne l int gration progressive des divers partenaires int ress s contribuer la construction du r seau de fa on permettre tout patient de disposer pour son programme d aide et de soins de la plus large palette possible d infrastructures utiles sa r adaptation sociale et professionnelle Cette int gration doit galement concerner l ensemble des acteurs de l aide sociale au sens large qui un moment ou un autre aurait besoin d un tel dispositif pour la r alisation de leurs objectifs Ainsi le r seau visera stimuler la coordination et la compl mentarit de l offre globale de soins et services sp cialis s de fa on mieux rencontrer et prendre en compte non seuleme
77. tes d un sujet dit malade et att nuer les difficult s r sultant des conduites d ficitaires ou anormales Il s agira donc de conduire avec les usagers et leur entourage la construction d un espace interm diaire entre le champ th rapeutique et le champ social en r duisant les effets secondaires des soins psychiatriques en augmentant le fonctionnement social en soutenant les familles en r duisant la stigmatisation et en maintenant les liens sociaux Ce travail concerne celui de l autonomie savoir l accroissement des capacit s de vie en soci t notamment en ayant une action sur les capacit s socioprofessionnelles et relationnelles Le travail des diff rents partenaires du projet ciblera l ensemble des pratiques en attente de th orie visant la sortie r elle des champs psychiatriques vers plus de citoyennet En r sum le projet Se base sur des valeurs reprises par l OMS le Trait de Lisbonne et la D claration d Helsinki S inscrit dans la philosophie globale de la r forme des soins en sant mentale associant l ensemble du dispositif dans une vision commune orient e vers des soins dans la communaut et vers l insertion sociale S inspire d une histoire et d exp riences locales Prend comme r f rence des pratiques issues de projets pilotes ant rieurs et cadres th oriques la fois issus d expertises scientifiques et d exp riences transnationales 2 Groupe cible Le groupe cible est celu
78. tion Socio Sanitaire d ISOSL centre de Revalidation Fonctionelle pour toxicomanes aux drogues illicites Le travail de l quipe avec ce public particulier se centre essentiellement sur les logiques d insertion sociale au sens premier du terme d marches administratives de remise en ordre de l assurabilit sociale am lioration de la situation sur le plan du logement l orientation vers des centres ax s sur la requalification et ou la formation professionnelle CRF EFT accessibilit aux soins m dicaux Projet 107 promoteur ISoSL 15 5 La Postcure de R adaptation Fonctionnelle PRF en post hospitalisation des sites Agora et Petit Bourgogne La PRF a une dur e de 3 mois renouvelable une fois Elle permet d une part la poursuite des activit s th rapeutiques sp cifiques d but es lors de la prise en charge hospitali re et d autre part de passer en douceur d une prise en charge 24H 24 vers une formule de vie autonome en consolidant les liens au r seau ambulatoire Cette fonction sera assur e par six unit s d hospitalisation r parties sur les sites d ISOSL et du C H R La Citadelle gt Il s agit de 1 Les unit s de soins de l H pital psychiatrique d ISoSL sites Agora et Petit Bourgogne Elles sont organis es de fa on admettre les patients en lit d indice A et de les passer en lit T si la dur e de s jour est atteinte Ce choix administratif permet de conserver chaque unit une quipe
79. unes Travailleurs Hommes 44 lits rue de l H tel Communal 97 4460 Gr ce Hollogne Abri de nuit Mixte 25 lits rue sur la Fontaine 106 4000 Li ge Abri de Jour Rue Lambert Le B gue 36 38 4000 Li ge La Fontaine rue Pouplin 3 Jonfosse 4000 Li ge Oxyg ne asbl Hommes 35 lits rue Jean d Outremeuse 69 4020 Li ge La Traille Femmes 9 lits rue Joseph Wauters 19 4480 Engis L Abri de nuit Op ration Thermos 22 lits rue Chevaufosse 80 4000 Li ge Un toit pour la Nuit 14 lits rue du Molinay 28 4100 Seraing Thermos Rue Chevaufosse 80 4000 Li ge 1 2 Offre de soins ambulatoires 1 2 1 Services de Sant Mentale et centres de guidance Service de sant mentale psycho J Rue Hors Ch teau 59 1 4000 Li ge Service de sant mentale de Herstal AIGS Lieux Dits Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Beyne Heusayl IGS Lieux Dit Rue Cardinal Mercier 32 4610 Beyne Heusay Service de sant mentale de Vis AIGS Lieux Dits Rue de la Fontaine 53 4600 Vis Service de sant mentale de Herstal AIGS Epsylon AICS Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Ougr e Rue Bertholet 29 4102 Ougr e Service de sant mentale de Seraing Ougr e Rue Hya 71 4100 Seraing Service de sant mentale de Jemeppe Rue Voie du Promeneur 1
80. volution de la qualit de vie Evolution de l adaptation socioprofessionnelle Nombre de contacts avec les associations d usagers 2 Au niveau des professionnels A Valeur ajout e Optimaliser les liaisons des acteurs de soins vers les acteurs de la r adaptation de la formation et de l action sociale Utiliser par une bonne connaissance les ressources du r seau pour leur expertise et leur sp cificit dans l int r t des usagers comp tences professionnelles Participer au d veloppement de nouvelles comp tences professionnelles quipes mobiles m decins psychiatres domicile B Op rationnalisation Formation des partenaires la logique du r seau cr et l utilisation de ses composantes Formation des partenaires du secteur sant mentale aux logiques d insertion formation des partenaires du secteur socioprofessionnel et socioculturel aux logiques psychiatriques Pratique des logiques d immersion du personnel dans les services partenaires en insistant sur les logiques d assimilation de cultures diff rentes D veloppement d un projet de recherche action tant sur les comp tences sp cifiques quipes mobiles services d urgence case management que sur l int r t de leur articulation C Evaluation Nombre d agents form s Nombre d exp riences d immersion Nombre de conventions entre partenaires associ es des proc dures formalis es Publications Recommand
81. x exigences de l adaptation de SPADI ces nouvelles perspectives Outre la collaboration d j voqu e avec le projet Concerto ces deux quipes mobiles veilleront une bonne articulation de leurs actions avec les projets suivants Le projet MIKado qui s inscrit dans le trajet de soins pour les jeunes lt 18 ans avec une probl matique psychiatrique Ce service propose une quipe mobile d outreaching L objectif est d viter une admission ou une r admission dans une Unit de Traitement Intensif UTI Projet 107 promoteur ISoSL 14 Le projet L I L A S qui a une fonction d outreaching dans le cadre du projet pilote D dale de traitement intensif de patients pr sentant un double diagnostic Cette quipe pr sente les m mes objectifs et fonctionnalit s que l quipe MIKado Elle a une mission de suivi pr et post hospitalier Cette fonction sera r alis e par huit quipes quitablement dispers es sur la zone d action Notons que toutes ces quipes sont en lien direct avec l ensemble des initiatives comp tentes en mati re de r insertion professionnelle dont une partie est sous l gide de l A G S O IL S P E F T C F P Il s agit de 1 Les centres de r adaptation fonctionnelle de l A I G S Dans le projet ces services auront pour but d offrir certaines cat gories de patients psychiatriques dans un stade sp cifique de leur maladie un programme ambulatoire de r ducation psycho
Download Pdf Manuals
Related Search