Médecine & Santé publique 11
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1. avant 2000 Or il y a eu un net d clin de l incidence des v nements cardiovasculaires aux tats Unis lors des deux derni res d cennies Paul Muntner pid miologiste l universit de l Alabama et ses coll gues ont voulu v rifier que le risque cardiovasculaire pr dit par cette quation n tait pas sur va lu par rapport l incidence r elle des maladies Pour y parvenir ils se sont appuy s sur les donn es de l tude REGARDS men e entre 2003 et 2007 et dont les 30 000 patients ont t suivis pendant 5 ans Ils ont ainsi pu comparer l incidence calcu l e partir des donn es d inclusion avec celle observ e 5 ans plus tard Surestimation chezles plus menac s Parmi les patients qui avaient un risque valu dix ans de moins de 5 l incidence pr vue tait de 2 accidents cardiovasculaires pour 1000 patients par an pour une inci dence observ e de 2 2 accidents pour 1 000 patients par an Dans le groupe class comme tant le plus risque sup rieur ou gal 10 dix ans l incidence observ e tait signi ficativement plus faible que celle pr dite 12 6 1 000 patients par an contre 17 8 1 000 patients par an Il y avait donc bien une surestimation durisque dans ce groupe Les auteurs pr cisent cepen dant que cette diff rence tait plus faible si l on selimitait aux patients non diab tiques avec un taux de LDL cholest rol compris entre 70 et 189 mg dl n2. mie la hausse en cas d hyperbiliru bin mie d utilisation de fortes doses d aspirine ou de d riv s opiac s ou en pr sence d ac tald hyde alcoo lisme chronique Quelles alternatives Comme tous les dosages biolo giques celui de l HbA c peut tre pris en d faut Il faut conna tre la notion de variabilit interindividuelle du processus de glycation et les nom breuses situations cliniques faussant son dosage ou sa valeur Dans ces cas l l autosurveillance glyc mique est cruciale et permet d viter des erreurs potentiellement graves dans lapriseen charge despatients Le hol ter glyc mique est aussi une option mais se heurte des probl mes d ac cessibilit Le dosage de la fructosa mine mesurant toutes les prot ines glyqu es extracellulaires et refl tant la moyenne glyc mique des 14 21jours pass s normes usuelles 200 265 pmol l peut tre utile mais il manque de donn es solides pour une utilisation en routine Son dosage peut tre fauss la baisse hypo protid mie hyperbilirubin mie ou la hausse hypothyro die alors que l insuffisance r nale chronique donne des r sultats variables PrPatrice Darmon CHUSainte Marguerite Marseille WojtusciszynA R alit s cardiologiques 2012 2 Chevalier N et al MHDN mars 2014 3 NathanDMet al Diabetes Care 2008 31 1473 78 f diab le
3. curit du m dica ment ANSM Le baclofene est une mol cule difficile prescrire qui n cessite de s adapter au patient avertit le Pr Jaury Le point de d part consiste retracer l histoire du pa tient avec l alcool le retentissement de sa consommation sur son quoti dien son travail sa famille ses ant c dents th rapeutiques psycho pa thologiques ses autres probl mes m dicaux ventuels sa consom mation d autres substances psy cho actives Cet entretien pr alable indispensable dans la consultation est galement l occasion d valuer les objectifs du patient en termes de r duction ou d arr t de consomma tion d alcool ainsi que son niveau de motivation les atteindre Commencer par de petites doses S agissant du dosage du traite ment chaque patient est diff rent et nous ne connaissons pas encore de facteur pr dictif de la dose efficace indique le Pr Jaury qui pr conise de se donner le temps pour trouver le bon traitement Il faut en moyenne trois quatre mois pour y arriver Quelques fois cela marche en 6 mois dans d autres cas en quinze jours poursuit l addictologue qui rappelle qu il n est pas n cessaire de sevrer le patient pour initier une prise en charge par baclofene Pour minimiser les effets ind ssl sirables le Pr Jaury commence par prescrire de toutes petites doses avant de les augmenter tr s lente ment Personnellem
4. partie N terminale de la cha ne b ta de l Hb A en cas d l vation de la gly c mie 1 2 Compte tenu de la dur e de vie des rythrocytes 120 jours le taux d HbA c est influenc par les glyc mies des quatre derniers mois mais les glyc mies des 30 jours pr c dents sont responsables de 50 de sa valeur L HbA c constitue l outil incontournable du suivi des patients diab tiques son niveau refl tant l quilibre glyc mique moyen des deus trois mois pass s Les grandes tudes d intervention men es dansle diab te detype1comme detype2ont bien d montr lelien entre HbA c et complications du diab te principa lement microvasculaires M thode de dosage Le dosage de l HbA c s est pro gressivement affin et standardis au fildes ann es Toutes les m thodes de mesure doivent d sormais tre calibr es sur la m thode de r f rence de l International Federation of Clinical Chemistry IFCC m thode co teuse bas e sur la spectrom trie de masse et r serv e quelques laboratoires dans le monde En rou tine la m thode la plus fiable est la chromatographie en phase liquide haute performance HPLC Les r sultats de HbA1c sont rendus classiquement en pourcentage d Hb valeursnormalesid alement entre 4 et6 mais aussi d sormais en unit s IFCC mmol mol c est dire mmol d HbA1c mol d Hb via une formule de conversion Le dosage d HbA c pr sente une faible varia
5. LE QUOTIDIEN DU M DECIN Lundi 14 avril 2014 n 9318 M decine amp Sant publique 11 Baclofeneetalcoolod pendance Les conseils du Pr Jaury aux g n ralistes l occasion du 8 Congr s de la m decine g n rale le Pr Phi lippe Jaury addictologue et coor dinateur de l tude Bacloville alivr son mode d emploi dela prescription du Baclofene quia r cemment b n fici d une RTU dans l alcoolo d pendance Le m dicament miracle a n existe pas et le probl me de l alcool ne se r sume pas la prescription d un m dicament a soulign le Pr Jaury lors d un atelier baclo fene au programme du Congr s de la m decine g n rale qui s est tenu la semaine derni re Paris Le baclofene ne se suffit pas lui m me Il ne gu rit ni les trauma tismes psychiques ni la solitude ni le mal de vivre niles difficult s rela tionnelles C est une bonne b quille c est une aide qui lib re la pens e ob sessionnelle de l alcoolique lui donne l espace pour r fl chir et r orienter sa vie r sume le m decin g n ra liste addictologue prescripteur de cette mol cule hors AMM depuis 2008 Pour cet atelier la salle bon d e t moigne des fortes attentes et interrogations des omnipraticiens moins d un mois apr s la publica tion de la recommandation tempo raire d utilisation du baclof ne dans l alcoolod pendance par l Agence nationale de s
6. bilit intra individuelle lt 2 et peut tre r alis chezunsujet non jeun Moyenne glyc mique L tude ADAG men e chez 507 adultes diab tiques et non dia b tiques a fourni une formule de r f rence permettant de d finir le niveau glyc mique moyen en fonc tion de HbA1c 3 Les laboratoires doivent aujourd hui indiquer la gly c mie moyenne correspondant l HbAIC afin de permettre aux dia b tiques de mieux appr hender leur niveau d quilibre par exemple une HbA lc 10 signifie que la glyc mie moyenne lors des 3 derniers mois tait de 2 40 g l Cependant environ 20 des patients pr sentent des taux d HbA c plus bas ou plus lev s qu at tendus avec la formule pr dictive La relation entre moyenne glyc mique et HbA c est influenc e par divers facteurs notamment l ge l origine ethnique l ge moyen des h maties et la variabilit interindividuelle de l intensit du processus de glyca tion dont l origine est surtout g n tique 4 La r p tition des hypogly c mies peut aussi diminuer l HbAIc qui peut ainsi tre faussement ras surante chez un patient avec alter nance d hypo et d hyperglyc mies Alt rations dela mesure 1 2 Toute modification de l ry thropo se et ou de la dur e de vie des h maties va retentir sur la fia bilit du taux d HbA lc La pr sence der ticulocytes en cas d h molyse d an mie aigu ou d h patopat
7. e prenant pas de statine Un bon calibrage de l quation de risque est particuli rement impor tant dans ce sous groupe car c est ce genre de patient chez qui la question de l initiation d un traitement par statine est la plus discut e En outre tr s peu d v nements cardiovasculaires ont t observ s chez les patients pour lesquels les statines n taient pas recomman d es en pr vention primaire c est dire ceux dont le risque cardio vasculaire 10 ans tait inf rieur 7 5 5 3 1000 patients par an significativement peu diff rent des 4 1 1000 patients par an pr vus l aide de l quation Enfin les auteurs pr cisent que la capacit de l quation de risque pr dire la survenue d un v ne ment cardiovasculaire tait satis faisante chez toutes les cat gories de patients y compris ceux issus des r gions risque la stroke belt qui barre le sud des tats Unis de la Caroline du Nord l Arkansas Damien Coulomb PHANIE Z S a gt B z E LE 2 a pr N LA DIAB TOLOGIE EN M DECINE G N RALE la hausse ou la baisse HbAlc attentionaux pi ges l ment incontournable du suivi des diab tiques la mesure del HbAlcrec letoutefois quelques pi ges dans son dosage comme dans son interpr tation Lh moglobine glyqu e Aic HbA1c correspond la fraction d h moglobine Hb expos e la glycation non enzymatique de la
8. ent je fais un demi comprim trois fois par jour pendant trois jours Puis un com prim trois fois par jour pendant trois jours puis un et demi et ainsi de suite et je revois le patient 6 com prim s au bout de deux semaines explique t il La posologie efficace atteinte sera maintenue de quelques semaines quelques mois avant d amorcer une diminution progres sive jusqu une dose d entretien Pour la premi re ordonnance il faut s inscrire dans le syst me RTU sur le site internet www rtubaclofene org C est th oriquement la r gle mais c est tellement compliqu consid re le Pr Jaury qui conseille vivement aux n o prescripteurs de baclo de se former en consultant notamment le forum m decins de l association Baclof ne ou le site Internet du r seau addiction baclo f ne RESAB Samuel Spadone Avec lesnouvelles recommandations am ricaines Les quations de risque cardiovasculaire alid es en vie r elle En 2013 les nouvelles recom mandations am ricaines sur la pr vention cardiovasculaire ontintroduit une nouvelle quation de pr diction de risque Une tude publi e dans le JAMA valide cette approche en montrant que le risque ainsi calcul se v rifie cinq ans La plupart des tudes qui ont servi de base pour laborer la Pooled Co hort Risk Equation impos e par les derni res recommandations du col l ge am ricain de cardiologie datent
9. hie chronique mais galement un trai tement par fer EPO ou vitamine B12 ou une transfusion r cente peuvent sous estimer l HbA1c l inverse l allongement de la dur e de vie des h maties ge avanc alcoolisme spl nectomie carence en fer folates ou vitamine B12 augmente de fa on artificielle l HbA1c Les m dicaments capables d induire une h molyse peuvent entra ner une baisse de l HbAIc dapsone interf ron ribavi rine antir troviraux Les modifications de structure de l Hb peuvent aussi fausser le dosage de l HbA c Une proportion anor malement lev e d Hb F thalass mie majore g n ralement le taux d HbA1c tandis quela pr sence d une Hb S dr panocytose ou d une Hb C vont sous estimer sa valeur Ces h moglobinopathies sont aujourd hui plus facilement d pist es gr ce la g n ralisation du dosage par HPLC Une anomalie de la glycation de l Hb peut aussi tre l origine d une mauvaise estimation de l HbA lc comme dans les h moglobinopa thies mais galementencasd utilisa tion de fortes doses de vitamine Cou E avec sous estimation de l HbA lc L insuffisance r nale chronique est responsable d une surestimation de l HbA lc par accumulation d Hb carbamyl e pouvant interf rer avec la m thode de dosage La m thode de dosage de l HbA c peut tre prise en d faut dans d autres situations la baisse en cas d hypertriglyc rid
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