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1. 03 09 2010 Quick Alert ee en STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEIT FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI PATIENT SAFETY FOUNDATION Erreurs de dosage malgr l utilisation de pompes et de pompes seringues perfusion Source de l illustration National Patient Safety Agency Design for patient safety A guide to the design of electronic infusion devices Edition 1 2010 Exemples de cas signal s CIRRNET D claration CIRRNET 1 Selon la prescription je devais administrer une am poule de 20 mmol de KCL dissoudre dans 1000 ml de NaCL 0 9 en 24 heures la patiente J ai pr par correctement la perfusion Toutefois nous disposons de deux appareils Diginfusa l un r glage en millilitres h et l autre en nombre de gouttes min et j ai programm l un des Diginfusa compte gouttes sur millilitres et non sur gouttes La dose a donc t perfus e 3 fois plus vite Mesure prise Les infusomates compte gouttes ne sont plus utilis s seuls les infusomates r glage en ml le sont encore L infusomate compte gouttes a t remis la direction du service et chang contre un nouvel appareil D claration CIRRNET 2 La perfusion tait r gl e sur 2 1 ml h au lieu de 21 ml h D claration CIRRNET 3 j ai chang la perfusion de Liquemin 20 heures et je l ai r gl e sur 17 ml h Vers 23h30 le voisin de cha
2. Dr Marc Anton Hochreutener Prof Dieter Conen Dr Sven Staender Dr Philippe Schumacher Dr Peter Wiederkehr ainsi que par des experts externes consult s sp cialement ce sujet Carla Meyer Massetti Christoph Schori Marianne Gandon Ursula Hafner Andrea Pfister Paola Massarotto Elles ont t adopt es par la Commission pour l analyse d incidents anesth siques Pr sident Dr Sven Staender Prof Francois Clergue Prof Helmut Gerber Dr Beat Meister PD Dr Th Girard Prof Th Schnider Prof F St ber Dr Ph Schumacher Les pr sentes recommandations doivent sensibiliser et soutenir les institutions de sant et les professionnels actifs dans le domaine de la sant dans leurs efforts pour l laboration de directives internes au sein de leur entreprise C est aux prestataires d examiner les recommandations dans le con texte local et de d cider si elles doivent tre int gr es strictement modifi es ou rejet es La mise au point sp cifique et l application selon les obliga tions de diligence applicables en fonction des conditions locales sur le plan technique entrepreneurial l gal individuel et situationnel rel vent exclusivement de l auto responsabilit des prestataires comp tents
3. DEI PAZIENTI PATIENT SAFETY FOUNDATION uick Alert Bibliographie 1 Joint Commission Infusion pumps preventing future adverse events Sentinel Event Alert Issue 15 November 2000 http www jointcommission org sentinelevents sentineleventalert sea 15 htm 2 Institut of Healthcare Improvement Reduce adverse drug events ADEs involving intravenous medications implement smart infusion pumps http www ihi org IHI Topics PatientSafety MedicationSystems Changes IndividualChanges ImplementSmartInfusionPumps htm 3 National Patient Safety Agency Design for patient safety A guide to the design of electronic infusion devices Edition 1 2010 http www nrls npsa nhs uk resources Entryld45 68534 4 Keohane CA Hayes J Saniuk C et al Intravenous medication safety and smart infusion systems lessons learned and future opportunities J Infus Nurs 2005 28 5 321 8 5 Fields M Peterman J Intravenous medication safety system a medication errors and provides actionable data Nursing Admin Quarterly 2005 29 1 78 87 Remarque Ces cas sont importants au niveau suprar gional Examinez en l importance pour votre tablissement et veillez le cas ch ant avec vos autorit s comp tentes ce que cette information soit communiqu e de mani re cibl e et si n cessaire un large public Ces recommandations ont t labor es par la Fondation pour la S curit des Patients et par le Comit directeur de CIRRNET Dr Olga Frank
4. alement dans toute la clinique Utiliser soit des appareils compte gouttes soit des appareils d bit en ml dans les services Jamais les deux gt Utiliser uniquement des appareils d un m me fabricant ainsi que les seringues et sets de perfusion leur correspondant gt Faire pr parer des concentrations g n riques avec des solutions stan dardis es tol rantes aux fautes par la pharmacie gt Documenter les formations l utilisation des appareils ainsi qu aux risques potentiels inh rents leur utilisation Ces formations doi vent tre de la m me mani re sui vies par les collaborateurs assistants ou en formation gt Maintenance r guli re des pompes et pompes seringues perfusion par les services m dico techniques gt Achat cibl d appareils en collabora tion par les services m dico techniques et les utilisateurs Tous les appareils m me ceux mis disposi tion par des fabricants des fins de tests doivent faire l objet d une sai sie d un inventaire et d un contr le de qualit centralis s par les services m dico techniques avant d tre mis la disposition des services N 15 03 09 2010 STIFTUNG F R PATIENTENSICHERNEN FONDATION POUR LA S cunrr Des PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DE Panen Panenr Sarery Founpanon EL ETT STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHENT FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA
5. document tr s complet ditant des recommandations concernant la conception des pompes et pompes seringues perfusion dans le but d assurer leur s curit d utilisa tion Une nouvelle g n ration de dispositifs perfusion dits smart pumps ou pompes intelligentes offre un nouveau standard de s curit pour l administration des m dicaments injecter par voie intraveineuse Dot es d un logiciel d di au calcul automatique de la dose administrer et d une biblioth que lectronique de m dicaments d finissant les valeurs limites et les concentrations normales ces pompes intelligences contribuent de mani re av r e r duire les erreurs de m dication Dans le cadre du pr sent Quick Alert les avantages et les risques de ces pompes intelligentes ne pourront toutefois tre examin s en d tail Ils seront pr sent s et discut s dans l un des prochains num ros de Quick Alert de la Fondation pour la S curit des Pa tients de m me que la question de l utilisation correcte du mat riel de perfu sion set de perfusion seringues tuyaux etc Les erreurs de m dication r sultant d une utilisation erron e des pompes et pompes seringues perfusion sont dues en premier lieu des erreurs hu maines Confusions entre m dicaments administrer mauvaises programma tions du taux d bit de perfusion erreurs de calcul du dosage lors de la pr pa ration d une perfusion ou d une seri
6. e des formes d erreurs les plus courantes Les cas signal s dans la base de donn es CIRRNET confirment qu il existe des probl mes dans l utilisation des pompes et pompes seringues perfusion dans les h pitaux suisses galement et qu ils sont souvent la cause d erreurs de m dication vitables Le probl me des erreurs commises par les utilisateurs de pompes et pompes seringues perfusion est complexe L accent est mis ici sur les erreurs com mises par les utilisateurs dans la programmation Seul un aspect du processus global de m dication est donc examin ici Les fabricants de pompes et pompes seringues perfusion fournissent des modes d emploi devant permettre une mise en service correcte de leurs appa reils Lorsqu un nouveau dispositif est introduit dans un tablissement ils ne proposent g n ralement une initiation qu aux seuls services m dico techniques Les instructions alors fournies concernent en r gle g n rale la commande technique et non les consignes de s curit devant viter les erreurs de programmation du d bit de perfusion Et c est pr cis ment l que se produisent des erreurs La conception des pompes et pompes seringues perfusion devrait s effectuer en collabora tion par les fabricants et les utilisateurs de telle sorte que des barri res tech niques puissent tre mises en place pour viter les erreurs humaines Dans ce but la National Patient Safety Agency UK a publi un
7. mbre a sonn pour avertir que l Infusomate contenant le Liquemin tait sur alarme L infirmi re de nuit a alors constat que la perfusion tait r gl e sur 217 ml h et tait d j termin e Mesures prises information imm diate du m decin de service prise de sang d urgence et mise en place d une perfusion vide D claration CIRRNET 4 Perfusion d h parine par erreur la dose horaire a t r gl e sur le double de la valeur requise par une personne en formation Cons quence h morragie post op ratoire nouvelle intervention et prolonga tion du s jour l h pital Autres d clarations CIRRNET de nombreuses autres d clarations faisant tat d erreurs d utilisation des pompes et pompes seringues perfusion figurent Recommandations gt Les pompes et pompes seringues perfusion doivent faire l objet d une surveillance troite Celle ci doit tou jours tre effectu e par le personnel gt Le couplage technique de l alarme de la pompe pompe seringues perfu sion avec la sonnette du patient est possible L alarme peut tre ainsi en tendue l ext rieur de la chambre et il est possible de r agir plus rapidement gt Comparer syst matiquement les valeurs figurant sur la pompe ou pompe seringues perfusion avec la valeur prescrite Ne pas d buter la perfusion avant que ces valeurs soient identiques gt La plausibilit des valeurs affich es doit tre
8. ngue perfusion et ou utilisation de dispo sitifs de perfusion par gravit perfusions coulement libre avec adjonction de m dicaments sont l origine d erreurs de m dication vitables A noter par ailleurs qu il existe diff rents types d appareils de perfusion ceux de type compte gouttes et ceux qui indiquent les d bits en ml A premi re vue ces deux types d appareils se ressemblent mais leur commande est fondamen talement diff rente peut en r sulter des confusions qui sont une source permanente de risque d erreurs potentielles de m dication e R A STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEIT FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI PATIENT SAFETY FOUNDATION Recommandations gt Pas de perfusions coulement libre avec adjonction de m dica ments Utiliser des pompes perfu sion pour toutes les perfusions pr voyant l adjonction de m dicaments gt Faire appel aux services m dico techniques pour limiter r gler les d bits et doses maximums des pompes et pompes seringues perfusion en accord avec les m de cins et pharmaciens de l h pital gt Mise en uvre de pompes intelli gentes pour l administration de m dicaments haut risque gt Afficher un mode d emploi abr g une check list bien visiblement sur toutes les pompes et pompes se ringues perfusion gt Utiliser un seul type d appareil dans le service id
9. syst matiquement contr l e par l utilisateur A cette fin il calculera approximativement le volume de m dicament administr en 24 heures en fonction du d bit de perfusion pro gramm p ex h parine opiac s i v voie spinale et examinera s il s agit d un dosage ad quat dans le cadre du traitement Dans le cas con traire il conviendra de demander des informations compl mentaires gt Pour tre correctes les prescriptions m dicales de perfusions doivent men tionner le dosage exact resp la dose ou quantit par unit de temps gt Principe du double contr le deux personnes contr lent et documentent la concordance de la vitesse d coulement programm e avec celle qui est prescrite L ex cution du con tr le et la correction de la m dication doivent tre document es par les deux personnes Pour les m dicaments haut risque cette proc dure doit dans la mesure du possible tre toujours respect e gt Utilisation de check lists lors de la rel ve des infirmi res pour les pompes ou pompes seringues per fusion en service attention soutenue dans la base de donn es CIRRNET 7 et continue vigilance 03 09 2010 Quick Alert Commentaire d experts Les erreurs de m dication attribuables une manipulation erron e des pompes et pompes seringues perfusion sont fr quentes dans les tablisse ments de sant L erreur de programmation est l un

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