Le dossier médical
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1. Art R 1111 7 CSP l ventuel refus oppos la demande de l ayant droit doit tre motiv gt En pratique Ce refus ne fait pas obstacle la d livrance d un certificat m dical d s lors qu il ne comporte pas d informations couvertes par le secret m dical C Le ou les titulaire s de l autorit parentale pour les mineurs Arr t du 5 mars 2004 le titulaire de l autorit parentale doit justifier de son identit gt En pratique Il est n cessaire de solliciter des pi ces justificatives Si le parent ne peut fournir aucune pi ce le m decin doit refuser la demande ou sugg rer avec son accord de prendre contact avec l autre parent pour tre clair sur l exercice de l auto rit parentale Art R 1111 6 CSP le mineur qui souhaite garder le secret sur un traitement o une intervention dont il a fait l objet sans le consentement de ses repr sentants l gaux peut s opposer ce que les informations constitu es ce sujet soient transmises au titulaire de l autorit parentale gt En pratique Le m decin doit tenter de convaincre le mineur de laisser ses repr sentants l gaux acc der aux informations le concernant S il choue il ne peut passer outre le refus du mineur et une mention crite sp ciale doit alors tre port e sur le dossier du mineur par le m decin La loi n op rant aucune distinction en fonc tion de l ge du mineur le praticien devra s adapter ses facul2. C M decine du travail I n existe pas en sant au travail de r gle g n rale concernant la dur e de conser vation des dossiers m dicaux Mais il existe des r gles sp cifiques en fonction de certains risques auxquels le travailleur est expos gt En pratique Le point de d part des dur es de conserva tion se situe la date de fin de l exposition au risque e 10 40 ans pour les agents biologiques pathog nes VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL e 50 ans pour les agents chimiques dange reux et agents canc rig nes mutag nes ou toxiques pour la reproduction e 20 ans pour le milieu hyperbare e 50 ans pour les rayonnements lonisants De m me devront tre conserv s plus longtemps les dossiers concernant un salari pour lequel les d cisions du m decin du travail peuvent avoir une suite juridique Ex d cision d inaptitude D Dans le cadre de la permanence des soins Arr t du 20 octobre 2011 fixant les r gles de tra abilit des appels trait s dans le cadre de la permanence des soins en m decine ambulatoire la dur e de conservation des enregistrements sonores est limit e 5 ans d lai plus court que les d lais de conservation en milieu hospitalier la CNIL ayant rappel dans un avis que la dur e de conservation doit tre en rapport avec l utilit de l enregistrement IX LE DMP MODE D EMPLOI A Objectifs Loi n 2004 810 du 13 ao t 2004 relative l assura
3. VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL Pr ambule La loi du 4 mars 2002 a consacr un droit d acc s direct du patient l en semble des informations concernant sa sant d tenues quelque titre que ce soit par des professionnels et tablis sements de sant d s lors qu elles sont formalis es o ont fait l objet d changes crits entre professionnels de sant l exception des informations recueillies aupr s de tiers n entrant pas dans la prise en charge th rapeutique ou concernant de tels tiers Si ce faisant elle ne cr e pas d obliga tion de tenir un dossier m dical pour le praticien lib ral elle en suppose n an moins de facto l existence Enfin concernant les tablissements de soins publics ou priv s le d cret n 2002 637 du 29 avril 2002 pr cise les l ments devant obligatoirement fi gurer dans le dossier d un patient hos pitalis Les recommandations de l ANAES puis de la HAS concernant la tenue du dossier m dical et l arr t du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives l acc s aux informations concernant la sant d une personne D J PARUS e L obligation d information e Le certificat m dical e Le secret m dical ont apport des pr cisions concr tes importantes Apr s plusieurs ann es de balbutie ments le dossier m dical personnel DMP instaur par la loi du 13 ao t 2004 relative l assurance maladie constitu
4. qui parti cipent la prise en charge du patient peuvent acc der son DMP gt En pratique L acc s au DMP est donc interdit aux m decins du travail et aux m decins des assurances et des mutuelles ainsi qu aux employeurs Tout acc s non autoris est passible d une peine d emprisonnement et d une amende Les informations enregistr es dans le DMP sont couvertes par le secret professionnel gt En pratique Le praticien ne peut acc der au DMP que moyennant l utilisation de sa carte de profes sionnel de sant ou la carte CPE indivi duelle ou le certificat de personne morale dans les tablissements de soins et l auto risation du patient Une trace de chaque acc s et consultation au DMP est conserv e En conformit avec les recommandations de la CNIL un chiffrement des donn es de sant et des communications est effectu Chaque professionnel de sant n acc de qu aux informations qui lui sont n cessaires en fonction d une matrice d utilisation par exemple un pharmacien ne pourra acc der aux comptes rendus de consultation Une fois qu il est autoris le profession nel de sant peut ajouter des documents utiles en l absence du patient Si le patient est pris en charge en urgence le professionnel de sant peut acc der directement au DMP sans avoir obtenir son autorisation gt En pratique Le m decin r gulateur du centre 15 peut acc der directement au DMP Une fonction dit
5. es caract re personnel recueillies ou produites l occasion des activit s de pr vention de diagnostic ou de soins aupr s de personnes physiques ou morales agr es cet effet Cet h berge ment ne peut avoir lieu qu avec l accord de la personne concern e par les donn es gt En pratique Ces h bergeurs re oivent un agr ment Les informations h berg es ne peuvent tre transmises des professionnels autres que ceux qui les ont confi es Elles ne peuvent tre utilis es aucune autre fin la fin de l h bergement les informa tions sont restitu es sans possibilit pour l h bergeur d en conserver copie Ill QUEL EST LE CONTENU DU DOSSIER M DICAL A tablissements de soins Le contenu du dossier n est l gale ment d fini que pour les patients admis en hospitalisation Les dossiers des patients re us dans les tablis sements de soins en consultation ou en ambulatoire ne sont pas concer n s par l article R 1112 2 CSP Art R 1112 2 CSP le dossier d un patient hospitalis comporte au moins les l ments suivants liste non exhaustive 1 Informations formalis es recueillies lors des consultations externes dispen s es dans l tablissement lors de l accueil au service des urgences ou au moment de l admission et au cours du s jour hospitalier Le dossier comporte e a lettre du m decin talisation origine de l hospi e les motifs d hospitalisatio
6. mode d emploi QUESTION X Cas particuliers p 5 p 5 p 6 p 9 p 10 p 14 p 17 p 18 VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL POURQUOI TENIR UN DOSSIER M DICAL A tablissements de soins Art R 1112 2 du Code de la Sant Publique CSP un dossier m dical est constitu pour chaque patient hospitalis dans un tablissement de sant public ou priv B Praticiens Art R 4127 45 CSP ind pendamment du dossier m dical pr vu par la loi le m decin doit tenir pour chaque patient une fiche d observation qui lui est per sonnelle Cette fiche est confidentielle et comporte des l ments actualis s n cessaires aux d cisions diagnostiques et th rapeutiques C Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 Elle ne cr e pas d obligation de tenir un dossier m dical mais vise l acc s direct du patient aux donn es m dicales concer nant sa sant dans des conditions qui supposent de facto l existence d un dossier D En m decine du travail Le dossier m dical en sant du travail DMST permet e d appr cier le lien entre l tat de sant du travailleur et son poste et ses condi tions de travail e d assurer la tra abilit des expositions professionnelles E Dans le cadre de la permanence des soins Art R 6315 3 CSP les appels trait s dans le cadre de la permanence des soins par le SAMU ou les structures lib rales effectuant une activit de r gulation m di cale ains
7. ne font plus l objet d explications comme VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL c tait le cas lorsqu elles taient communi qu es par l interm diaire d un m decin Dans certains cas le m decin devra expli quer au patient pourquoi il serait souhai table d accepter la pr sence d une tierce personne Si le patient accepte l accompagnement le praticien devra lui rappeler que cette pr sence suppose une connaissance par un tiers d informations strictement personnelles I devra galement rappeler l accompa gnant qu il est p nalement tenu de respec ter la confidentialit des informations Art L 1111 7 CSP le refus d un accom pagnement ne fait pas obstacle la com munication de ces informations gt En pratique Ant rieurement la loi le m decin faisait un tri dans les informations communiquer et avait la facult de laisser le patient dans l ignorance d un diagnostic ou d un pronos tic graves art 35 du code de d ontologie Aujourd hui le patient a directement acc s l ensemble des informations communica bles de son dossier sans distinction S il refuse l accompagnement pr vu l arti cle L 1111 7 CSP il risquera de prendre connaissance des diagnostics ou pronos tics graves de fa on brutale L arr t du 5 mars 2004 recommande qu un courrier d accompagnement informe le patient des difficult s possibles d interpr tation des informations ainsi que le cas ch ant des cons que
8. cours d hospitalisation les infor mations relatives l tat de son patient I doit tre nomm ment d sign par le patient dont l accord doit tre recueilli I Un m decin expert d sign par une autorit judiciaire Dans le cadre d une proc dure civile les parties remettent l expert les pi ces m dicales n cessaires d faut l expert peut solliciter l intervention du juge charg du contr le des expertises afin qu il impose la communication des pi ces utiles L accord du patient est n cessaire Dans le cadre d une proc dure p nale le dossier peut tre remis l expert par voie de perquisition voir question X J En m decine du travail Le DMST peut tre consult e par le m decin inspecteur r gional du travail et de la main d uvre MIRTMO e par un autre m decin du travail pour assurer la continuit de la prise en charge VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL sauf refus du travailleur d ment inform au pr alable e par tout m decin d sign par le travailleur VI QUELS SONT LES L MENTS DU DOSSIER QUI DOIVENT TRE TRANSMIS Art L 1111 7 CSP toute personne a acc s A Ensemble des informations concer nant sa sant d tenues quelque titre que ce soit par des professionnels et tablissements de sant gt En pratique Le demandeur devra s adresser successive ment tous les professionnels qui l ont pris en charge pour avoir une vision
9. donn e ne peut tre d truite sans une demande du patient aupr s du m de cin de l h bergeur Le patient peut demander tout moment une copie de son DMP gt En pratique Cette copie sur papier ou sur CD Rom doit lui tre adress e gratuitement dans un d lai de huit jours G Cl ture du DMP Le patient peut fermer son DMP tout moment soit directement soit par l inter m diaire d un professionnel de sant l aide de son logiciel gt En pratique Le DMP est archiv pendant dix ans puis d finitivement d truit Il peut tre r activ pendant cette p riode de dix ans la demande du patient Le patient peut galement demander une destruction sans d lai par courrier recommand via un formulaire contenu dans la brochure d information VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL gt En pratique Cette destruction est irr versible le DMP ne pouvant plus tre r activ Seule la trace de la destruction est conserv e X CAS PARTICULIERS A Saisie du dossier m dical Le juge d instruction dans le cadre d une proc dure p nale peut ordonner la saisie du dossier Le plus souvent il d l gue un officier de police judiciaire OPJ ou de gendarmerie sur commission rogatoire gt En pratique Le m decin ou le directeur de l tablissement ne peut s opposer la saisie et ne doit pas faire entrave la justice Art 56 3 du Code de Proc dure P nale CPP les perquisitions dan
10. et l envoi des documents ainsi que de l impossibilit ventuelle de reproduction de certaines pi ces du dossier par exemple des radiographies gt En pratique Consultation sur place Un rendez vous doit tre propos au patient avec un accueil personnalis dans le cadre d un entretien m dical Le temps pass sur place pour consultation ne peut tre factur par le praticien seuls les co ts de reproduction peuvent l tre Dans les tablissements il faudra pr voir une pi ce isol e pour la consultation sur place des dossiers Le dossier original doit toujours rester sur site Envoi postal L arr t du 5 mars 2004 recommande un envoi en recommand avec avis de r ception pour garantir la confidentialit accompagn d un bordereau avec la liste des pi ces envoy es Pour les personnes ayant des difficult s de communication la transmission d infor mations devra tre adapt e de fa on sp ci fique aux facult s de compr hension du patient E Consultation en pr sence d un tiers Art L 1111 7 CSP la pr sence d une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut tre recommand e par le m decin les ayant tablies o en tant d positaire pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accom pagnement ferait courir la personne concern e gt En pratique Du fait de l acc s direct les informations sont communiqu es de fa on brute elles
11. globale des informations concernant sa sant puisque chaque professionnel d tient un dossier distinct La solution ce probl me r side certai nement dans la mise en uvre du dossier m dical personnel DMP voir question IV Dans sa version initiale l article L 1111 7 CSP visait les informa tions d tenues par les profession nels de sant et faisait r f rence aux informations qui ont contri bu l laboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d une action de pr vention La mention quelque titre que ce soit introduite dans l article L 1111 7 CSP par la loi n 2007 131 du 31 janvier 2007 relative l acc s au cr dit des personnes pr sentant un risque aggrav de sant fait que les pi ces m dicales vis es par le droit d acc s direct du patient ont d sormais une port e plus large et ne se limitent pas aux seules pi ces d tenues au titre du suivi m dical B Informations formalis es L arr t du 5 juin 2004 donne une d fi nition des informations formalis es infor mations auxquelles est donn un support crit photographie enregistrement etc avec l intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inac cessibles gt En pratique Les notes des professionnels de sant ne sont pas express ment vis es par la loi du 4 mars 2002 Il s agit des r flexions du m decin hypoth ses de travail remarques subjec tives
12. identit de la personne de confiance volont s quant au don d organes etc I peut s opposer ce que certaines don n es y soient not es et il peut gale ment masquer celles qui y figurent d j Ce masquage peut tre soit r alis par le patient lui m me par acc s direct son DMP soit par l interm diaire d un professionnel de sant Le patient ne peut masquer des informations celui qui en est l auteur ni son m decin trai tant Le masquage n est pas signal dans le DMP Le patient est inform par courrier lec tronique chaque fois qu un nouveau document est ajout dans son DMP et il peut consulter l historique des actions effec tu es au sein de son DMP qui a consult quand pour quoi faire D s lors qu il dispose des droits d acc s au DMP le professionnel de sant peut d poser des documents utiles en l absence du patient gt En pratique Lorsque les documents d pos s sont sensibles ils ne sont visibles que pour les autres professionnels de sant autoris s mais pas pour le patient qui ne peut les consulter qu une fois qu il a t inform de leur contenu lors d un entretien avec le professionnel de sant qui le suit F Conservation et archivage du DMP Les donn es contenues dans le DMP sont stock es informatiquement chez un h ber geur ATOS La Poste sous la responsabilit de l ASIP Sant qui n a pas acc s aux contenus gt En pratique Aucune
13. l phone profession e l histoire m dicale actualis e et les facteurs de sant ant c dents et pathologies chroniques allergies facteurs de risque v nements biographiques significatifs e les comptes rendus des consultations date plaintes exprim es par le patient r sultats de l examen clinique prescrip tions recours aux sp cialistes Arr t du 5 mars 2004 portant homo logation des recommandations de bonnes pratiques relatives l acc s aux informations concernant la sant d une personne et Recommandations de bonnes pratiques de la HAS de d cembre 2005 sur l acc s aux infor mations concernant la sant d une personne gt En pratique Il est recommand de faire figurer au dossier e le refus de la personne d une transmis sion d informations concernant sa sant d autres professionnels de sant e le refus ventuel que les proches soient inform s e le refus de communiquer certaines infor mations aux ayants droit en cas de d c s e le refus de la part d un mineur de com muniquer des informations concernant sa sant aux titulaires de l autorit paren tale e l identit de la personne de confiance C En m decine du travail Recommandations de la HAS sur le dossier m dical en sant au travail janvier 2009 gt En pratique Le DMST comprend e des informations socio administratives transmises par l entreprise permettant d identifier un salari sans e
14. responsabilit d un ou de plusieurs m decins d sign s cet effet par la CME VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL gt En pratique Lorsque l tablissement cesse ses activit s es dossiers peuvent faire l objet d un don un service public d archives par contrat entre le directeur de l tablissement et l autorit administrative comp tente B Praticiens Art R 4127 45 CSP les documents dossier et fiche personnelle sont conserv s sous la responsabilit du m decin ou des m decins dans les cabinets de groupe gt En pratique Lorsqu il cesse son activit le m decin doit s assurer du devenir des dossiers de ses patients e en cas de cessation temporaire trans mission des dossiers au rempla ant e en cas de cessation d finitive les dossiers sont mis disposition du successeur pour le suivi du patient ou pour transfert au m decin ventuellement choisi par le patient d faut de successeur ils sont conserv s par le praticien ou peuvent tre directement transmis aux patients qui le demandent e en cas de d c s du m decin les dossiers sont remis au successeur d faut ils sont conserv s par les ayants droit S ils refu sent le Conseil de l Ordre pr conise de les confier une soci t d archivage priv e les frais tant imput s sur la succession C H bergeurs Art L 1111 8 CSP les professionnels de sant ou les tablissements peuvent d poser des donn
15. a tre r alis par le m decin qui a pris en charge la personne ou un membre de l entourage du patient mais aussi d faut par toute personne n ayant pas de conflit d int r ts vis vis des infor mations concernant sa sant personne issue du milieu associatif assistante sociale m decin autre que le d tenteur des infor mations etc VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL En cas d envoi des informations par courrier le praticien devra joindre un courrier d accom pagnement et sugg rer une consultation m dicale en cas de besoin VIII PENDANT COMBIEN DE TEMPS LE DOSSIER M DICAL DOIT IL TRE CONSERV A tablissements de soins Art R 1112 7 CSP le dossier m dical est conserv pendant une dur e de vingt ans compter de la date du dernier s jour de son titulaire dans l tablissement ou de la derni re consultation externe en son sein Lorsqu en application de ces dispositions la dur e de conservation d un dossier s ach ve avant le ingt hurti me anniversaire de son titulaire la conservation du dossier est prorog e jusqu cette date gt En pratique Dans tous les cas si la personne titulaire du dossier d c de moins de dix ans apr s son dernier passage dans l tablissement le dossier est conserv pendant une dur e de dix ans compter de la date du d c s Ces d lais sont suspendus par l introduction de tout recours gracieux o contentieux tendant mettre en cause la respon
16. andeur et demander la production d un justificatif d identit La notion d ayant droit est distincte de celle de famille ou de proche comme l a rappel la CADA dans un avis du 12 Janvier 2012 en l esp ce la communica tion du dossier a t refus e aux parents d une personne d c d e car ceux ci n appor taient pas la preuve d absence d enfant du d funt ou de leur qualit de l gataire du d funt Art L 1110 4 CSP la demande ne peut tre pr sent e que pour un des trois motifs suivants e conna tre les causes de la mort VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL e d fendre la m moire du d funt e faire valoir les droits de l ayant droit gt En pratique Le demandeur doit justifier que ses motifs sont un de ceux vis s par la loi L arr t du 5 mars 2004 et les recommandations de la HAS de 2005 conseillent de proposer un formulaire reprenant les trois motifs Seuls les l ments n cessaires la r ali sation d un des trois objectifs sont acces sibles l ayant droit arr t du Conseil d Etat du 26 septembre 2005 et arr t du 3 janvier 2007 Art L 1110 4 CSP la communication du dossier est impossible si le d funt s y tait oppos de son vivant gt En pratique Le m decin ne saura pas toujours si cette opposition a t exprim e Si elle a t exprim e directement aupr s de lui par le patient de son vivant il est indispensable qu il le consigne dans le dossier
17. cette informa tion e les l ments relatifs la prescription m dicale son ex cution et aux examens compl mentaires Les prescriptions doivent tre crites qualitatives quantitatives horodat es et sign es o le dossier de soins infirmiers o d faut les informations relatives aux soins infir miers e les informations relatives aux soins dispens s par les autres professionnels de sant e les correspondances entre professionnels de sant e les directives anticip es r dig es par toute personne majeure dans l ven tualit d une impossibilit d exprimer sa volont concernant sa fin de vie art L 1111 11 CSP 2 Informations formalis es tablies la fin du s jour e Le compte rendu d hospitalisation et la lettre r dig e la sortie e Les prescriptions de sortie et les dou bles des ordonnances de sortie e Les modalit s de sortie domicile au tres structures e La fiche de liaison infirmi re 3 Informations mentionnant qu elles ont t recueillies aupr s de tiers n intervenant pas dans la prise en charge th rapeutique ou concer nant de tels tiers Cette mention est n cessaire pour diff rencier les informations transmissibles au patient des informations non transmissibles 4 Identification du patient et le cas ch ant de la personne de confiance Art R 1112 3 CSP tout patient majeur hospitalis peut d signer pendant la dur e d ho
18. dicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la Commission d partementale des hospitalisations psy chiatriques est saisie gt En pratique Demande orale Selon l arr t du 5 mars 2004 la plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soins ce processus doit tre encourag gt est n cessaire de noter la demande au dossier pour en conserver une trace et constituer le point de d part du d lai Demande crite faut conserver la preuve de la date de la demande enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste Il faut galement noter la date de r ception du courrier D Mode de transmission Art R 1111 2 CSP le demandeur obtient son choix communication des informa tions demand es soit par consultation sur place soit par l envoi de photocopies son domicile Le co t des photocopies est sa charge Dans les tablissements si les dispositifs techniques le permettent le patient peut consulter par voie lectronique tout ou partie des informations Si la demande ne pr cise pas le choix du demandeur le professionnel doit l infor mer des diff rentes modalit s de commu nication et lui indiquer celles qui seront utilis es en cas de silence de sa part pendant un d lai de huit jours L arr t du 5 mars 2004 recommande alors de proposer un formulaire type Le professionnel doit galement informer la personne des co ts li s la reproduction
19. e la r glemen tation et aux aspects pratiques de l acc s au dossier gt En pratique Un livret d accueil est disponible dans les tablissements et des affiches peuvent tre appos es dans les cabinets priv s La personne doit exercer son droit d acc s au dossier avec la pleine conscience du caract re strictement personnel des infor mations qu elle va d tenir Il faut l infor mer des risques d un usage non ma tris notamment du fait de la sollicitation de tiers exclus du droit r clamer ces informations aux professionnels B Destinataire de la demande Art R 1111 1 CSP la demande est adres s e au professionnel de sant ou l h ber geur et dans le cas d un tablissement de sant au responsable de cet tablis sement o la personne qu il a d sign e cet effet gt En pratique L identit du demandeur doit tre v rifi e par celui qui re oit la demande La loi n impose aucune forme particuli re pour la demande elle peut tre formul e par lettre recommand e avec accus de r ception par lettre simple par courriel ou par oral C D lais de transmission Art L 1111 7 CSP et art R 1111 1 CSP la communication intervient au plus tard dans les huit Jours suivant la demande VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL et au plus t t apr s qu un d lai de r flexion de quarante huit heures aura t observ Ce d lai est port deux mois lorsque les informations m
20. e de bris de glace permet un acc s au DMP lorsqu il existe un risque imm diat pour la sant du patient Le patient doit toutefois ne pas s y tre oppos lors de la cr ation du DMP et ne pas avoir bloqu le professionnel de sant qui souhaite y acc der en urgence E Contenu du DMP Le DMP permet le regroupement et le par tage entre les professionnels et tablis sements de sant des informations jug es utiles la coordination des soins Il comporte plusieurs espaces e synth se et donn es m dicales g n rales e traitements et soins e comptes rendus e imagerie m dicale e analyses de laboratoire e donn es de pr vention e certificats ou d clarations VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL gt En pratique Toutes les donn es ne doivent pas n ces sairement tre report es dans le DMP Le professionnel doit s lectionner celles qui sont utiles la coordination des SOINS Le DMP ne se substitue donc pas au dossier professionnel des praticiens ou des ta blissements mais il s y ajoute long terme le DMP comprendra les donn es Issues du dossier pharmaceutique Le DMP est le dossier du patient qui dispose d un acc s direct sur son ordinateur personnel via Internet Le patient ma trise le contenu de son DMP gt En pratique Le patient dispose d un espace dans lequel il peut ajouter des documents informations ou volont s qu il souhaite faire conna tre ex
21. e la prochaine tape majeure de cette construction l gale et r gle mentaire Aux interrogations d ordre thique o moral qui n ont pas manqu et ne manqueront pas de surgir l occasion de la parution de ces dispositions se sont ajout es des questions d ordre pratique qui doit conserver le dossier m dical Quel en est le contenu Qui a acc s au dossier Qu entend on par notes formalis es Etc Nous avons tent de r pondre le plus clairement possible ces questions dans ce vade mecum r dig par l une de nos juristes St phanie TAMBURINI Catherine LAMBLOT Directeur Juridique des Sinistres M dicaux Nicolas GOMBAULT Directeur du Risque M dical et de la Protection Juridique e Les CCI Commissions de Conciliation et d indemnisation e Odontologie e Que faire en cas de plainte ou d accident VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL SOMMAIRE QUESTION I Pourquoi tenir un dossier m dical QUESTION II Par qui le dossier m dical est il conserv QUESTION III Quel est le contenu du dossier m dical QUESTION IV Sur quel support le dossier m dical est il tabli QUESTION V Qui a acc s au dossier m dical QUESTION VI Quels sont les l ments du dossier m dical qui doivent tre transmis QUESTION VII Quelles sont les modalit s de transmission du dossier m dical QUESTION VIII Pendant combien de temps le dossier m dical doit il tre conserv QUESTION IX Le DMP
22. er dans une pi ce du dossier susceptible d tre communiqu e au patient Cela pourra poser des probl mes notamment en mati re psychiatrique o les ant c dents familiaux et les informations donn es par l entourage jouent un r le important La transmission ne porte donc pas sur l int gralit des pi ces du dossier gt En pratique Lorsque le dossier n aura pas t constitu en plusieurs parties d s le d part le m de cin devra faire le tri entre les informations communicables et les autres difficult s en cas de dossier informatique dont les donn es ne peuvent pas toujours tre fractionn es La loi ne pr voit pas de sanction en cas de refus de transmission du dossier m dical par le professionnel de sant Cependant les magistrats ont t amen s juger que la non communication est constitutive d un pr judice moral indemnisable Cour administrative d appel Lyon 23 03 2010 gt En pratique La port e de l acc s direct au dossier est limit e Mais le patient pourra toujours introduire une action en r f r pour obte nir communication de son dossier o saisir la Commission d acc s aux documents administratifs s il a t soign en tablis sement public VII QUELLES SONT LES MODALIT S DE TRANSMISSION DU DOSSIER M DICAL A Information sur l acc s au dossier Arr t du 5 mars 2004 il est recommand que soit disponible et facilement accessible une information relativ
23. i que les r ponses apport es par le m decin r gulateur y compris les prescriptions sont soumis une exigence de tra abilit selon des modalit s fix es par un arr t du 20 octobre 2011 gt En pratique Le dossier m dical est e un outil technique permettant un suivi coh rent de qualit et personnalis gt Un bl me a t inflig par la chambre disciplinaire de premi re instance de l Ordre des M decins PACA un praticien pour ne pas avoir tenu de dossier m dical pour ses patients dans les conditions pos es par l article R 4127 45 CSP e Un outil de gestion du cabinet pour les praticiens lib raux e Un outil d valuation des soins e Un outil juridique en cas de mise en cause de la responsabilit du m decin gt t moigne de la qualit et de la fr quence du suivi du patient et facilite l enqu te expertale dans le cadre d une proc dure gt peut constituer un l ment de pr somption de ce que le praticien a rempli ses obligations par exemple en mati re d information notes au dossier croquis pr sentant au patient les diverses inter ventions possibles r f rences des entretiens avec d autres m decins concourant au traitement du patient copie d une notice explicative remise au patient etc Il PAR QUI LE DOSSIER M DICAL EST IL CONSERV A tablissements de soins Art R 1112 7 CSP les informations sont conserv es dans l tablissement sous la
24. ique entre profession nels sont soumises des r gles d finies par d cret en Conseil d Etat apr s avis public et motiv de la CNIL gt En pratique Le d cret n 2007 960 du 15 mai 2007 nonce qu en cas d acc s par des profes sionnels de sant aux informations m di cales caract re personnel conserv es sur Support Informatique ou de transmis sion par voie lectronique l utilisation de la carte professionnel de sant CPS est obligatoire art R 1110 1 CSP VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL Art R 1110 1 CSP la conservation sur support informatique des informations m dicales est soumise au respect des r f rentiels d finis par arr t s du ministre charg de la Sant apr s avis de la CNIL gt En pratique Le d cret num re de fa on non exhaustive les fonctions et niveaux de s curit n cessaires B Support papier Art R 4127 71 CSP le m decin doit disposer au lieu de son exercice profes sionnel d une installation convenable et de locaux ad quats pour permettre le respect du secret professionnel gt En pratique Les dossiers doivent tre conserv s dans un lieu et dans des fichiers fermant cl Un dossier manuscrit doit tre r dig lisible ment afin de faciliter la consultation par d autres professionnels associ rempla ant successeur Les documents sources ne seront conser v s que s ils contiennent des informations potentielleme
25. lorsqu un patient demande avoir acc s son dossier m di cal par l interm diaire d un m decin celui ci remplit cette mission en tenant compte des seuls int r ts du patient et se r cuse en cas de conflit d int r ts F Les m decins membres de l Inspec tion g n rale des Affaires sociales les m decins inspecteurs de la Sant publique et les m decins conseil des organismes d assurance maladie Art L 1112 1 alin a 4 CSP l acc s est possible condition que les informations leur soient n cessaires dans l exercice de leur mission gt En pratique Ce droit d acc s n est pas reconnu aux m decins conseils d organismes mutua listes c est l assur de communiquer les informations sa mutuelle Les m decins conseils d assurances priv es ne peuvent avoir acc s au dossier qu avec l accord du patient et par son interm diaire G Le m decin qui a prescrit l hospi talisation Art R 1112 4 CSP la communication du dossier est subordonn e l accord du patient qui doit tre sollicit et not dans le dossier m dical H Le m decin traitant d sign pour assurer la continuit des soins Art R 1112 6 CSP les tablissements publics et priv s participant au service public hospitalier sont tenus d informer le m decin traitant de la date et de l heure de l admission de son patient et du service concern gt En pratique Sur demande crite ce m decin peut obte nir en
26. n e la recherche d ant c dents et de facteurs de risques e les conclusions de l valuation clinique initiale e le type de prise en charge pr vue et les prescriptions l entr e VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL e la nature des soins dispens s et les pres criptions tablies lors de la consultation externe e les informations relatives la prise en charge en cours d hospitalisation tat clinique soins re us examens paracliniques notamment d imagerie Quand il s agit de r sultats d analyses les documents remis par les labora toires doivent tre sign s e les informations sur la d marche m di cale e le dossier d anesth sie e le compte rendu op ratoire o d accou chement C est un l ment cl en mati re de res ponsabilit I doit tre r dig en fin d in tervention et sign e le consentement crit du patient pour les situations o ce consentement est requis sous cette forme par voie l gale ou r glementaire Il est conseill dans tous les cas de faire figurer au dossier les fiches d informa tion remises au patient et sign es par lui c est un l ment de preuve en cas de mise en cause pour d faut d infor mation e a mention des actes transfusionnels pratiqu s Art R 1112 5 CSP le patient qui des produits sanguins labiles ont t administr s doit en tre inform par crit Il para t prudent de conserver au dossier une copie de
27. nce maladie cr ation du dossier m dical personnel DMP destin contri buer l am lioration de la coordination de la continuit et la qualit des soins gt En pratique Le DMP doit garantir une bonne circulation de l information entre professionnels de sant participant la prise en charge du patient en ville comme l h pital et en temps r el L ASIP Sant Agence des syst mes d infor mation partag s de sant a t cr e pour mettre en uvre les conditions favo rables au d ploiement des syst mes d infor mation partag s dans un cadre national B Cr ation du DMP La cr ation du DMP est une facult pour le patient et non une obligation gt En pratique n existe pas de fichier recensant les per sonnes qui ont refus la cr ation d un DMP Le refus de cr er un DMP est sans cons quence sur le remboursement des pres tations par l assurance maladie et la mise en uvre du tiers payant Le patient peut apposer un autocollant DMP sur sa carte Vitale signalant aux professionnels de sant qu il dispose d un DMP qui peut tre aliment Le patient doit tre inform sur les moda lit s et les Implications de la cr ation de son DMP gt En pratique Le minist re de la Sant a dit une brochure d information cet effet Une copie papier du document lectronique par lequel le professionnel de sant atteste avoir proc d l information du patient et recueilli son c
28. nces que peut avoir sur la personne la r v lation de certaines infor mations Art L 1111 7 CSP titre exceptionnel la consultation des informations recueil lies dans le cadre d une hospitalisation sur demande d un tiers ou d une hospi talisation d office peut tre subordonn e la pr sence d un m decin d sign par le demandeur en cas de risques d une gravit particuli re En cas de refus du demandeur la Commission d partementale des hospi talisations psychiatriques est saisie gt En pratique L avis de la Commission s impose tous Mais il s agit d une proc dure exception nelle l acc s indirect ne doit pas tre une pratique syst matique en psychiatrie sous le pr texte qu il y a hospitalisation sous contrainte Si le patient d signe un m decin inter m diaire alors que la Commission n a pas encore rendu son avis les informations doivent imm diatement tre transmises ce m decin Si la Commission impose la pr sence d un m decin interm diaire c est le patient qui le choisit Puisque le patient b n ficie d un acc s direct il faudra veiller particu li rement en mati re psychiatrique utiliser des termes compr hensi bles par un non m decin et viter si possible les termes pouvant tre mal interpr t s F Suivi de la consultation Apr s consultation du dossier un suivi de la personne doit tre organis si n cessaire gt En pratique Ce suivi pourr
29. nt utiles ou ont une valeur m dico l gale C Dossier m dical sur Internet ou e dossier Il existe divers projets de dossiers m dicaux en ligne dans le cadre de r seaux de soins outre le DMP voir question IX permet tant une consultation tout moment et en tous lieux Le risque principal est une rupture du secret professionnel avec ses cons quences civiles p nales et d ontologiques gt En pratique Il est indispensable e que les donn es soient crypt es e qu il y ait des codes d acc s s curis s avec utilisation de la carte professionnelle e que les informations transitent sur un r seau de type Intranet e que le patient donne son consentement expr s la cr ation du e dossier V QUI A ACC S AU DOSSIER M DICAL Art L 1111 7 CSP toute personne a acc s l ensemble des informations concernant sa sant d tenues par des professionnels Elle peut acc der ces informations direc tement ou par l interm diaire d un m decin qu elle d signe Ont acc s au dossier A Le patient La demande n a pas tre motiv e B Ses ayants droit en cas de d c s Arr t du 3 janvier 2007 modifiant l arr t du 5 mars 2004 ont la qualit d ayant droit dans tous les cas les succes seurs l gaux du d funt conform ment au code civil aussi bien dans le secteur public que dans le secteur priv gt En pratique Il faudra v rifier l identit et la qualit du dem
30. onsentement expr s est syst matiquement remise au patient C Support du DMP Le DMP est cr partir d un identifiant unique distinct du num ro de s curit sociale et qui est calcul automatique ment partir des donn es d identifica tion de la carte Vitale Il ne se substitue pas au dossier patient traditionnel mais s y ajoute gt En pratique Afin d viter une double saisie le DMP peut tre int gr dans le logiciel du profes sionnel de sant Le professionnel entre l identifiant de sant dans son logiciel par lecture de la carte Vitale VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL Le logiciel doit avoir t rendu compatible par une mise jour de l diteur Si cette mise Jour n est pas possible ou n a pas encore eu lieu le professionnel de sant peut utiliser le DMP gr ce son navigateur Inter net et son lecteur de carte de professionnel de sant via le site www dmp gouv fr D Acc s au DMP Le patient choisit au fur et mesure de sa prise en charge quel professionnel de sant il donne les droits d acc s son DMP gt En pratique L autorisation accord e par le patient un tablissement de sant s tend l ensemble des professionnels de sant appartenant l quipe de soins qui le prend en charge Le patient peut bloquer l acc s du DMP un professionnel de sant nomm ment d sign en inscrivant ce blocage dans le DMP Seuls les professionnels de sant
31. opie des docu ments plac s sous main de justice peut tre d livr e leurs frais dans les plus brefs d lais aux int ress s qui en font la demande gt En pratique La r alisation de photocopies est n ces saire pour deux raisons e a d fense p nale du m decin impossible sans les l ments m dicaux du dossier e a continuit des soins le patient dont le dossier est saisi peut toujours tre en soins ou hospitalis En outre les docu ments saisis ne sont pas toujours restitu s B Perte du dossier m dical Elle peut poser des difficult s au patient pour tablir la faute du professionnel de sant en cas d action en responsa bilit gt En pratique Cour d appel de Toulouse 17 avril 2001 la perte du dossier m dical par le profes sionnel de sant a pour effet de faire perdre au patient une chance de gagner VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL son proc s l tablissement a t condamn indemniser le patient de 80 de son pr judice Le pourcentage de perte de chance re tenu est fonction du degr d importance des pi ces perdues TGI de Marseille 7 avril 2011 en perdant le dossier patient le praticien a manqu aux obligations impos es par l article R 4127 45 CSP Cette faute est en relation causale avec le pr judice subi par la patiente d s lors que celle ci a t priv e d une chance d tablir de fa on certaine la respon sabilit du m decin La perte d
32. pondra votre demande adress e MACSF Le Sou M dical Direction du Risque M dical 10 cours du Triangle de l Arche TSA 80 500 92919 LA DEFENSE Cedex ou par courriel documentation juridique drmpj macsf fr MACSF 10 cours du Triangle de l Arche 92919 LA D FENSE CEDEX 0117 115 F 11 2012 Imp MACSF macsf fr
33. rreur e des informations concernant l emploi et les activit s professionnelles permet tant d identifier les expositions profes sionnelles actuelles et ant rieures secteur d activit professions exerc es p riodes d occupation du poste etc VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL e des informations concernant la sant des travailleurs ant c dents m dicaux personnels pr sentant un int r t pour l valuation du lien tat de sant poste de travail o pour le suivi des expositions professionnelles donn es sur les traite ments en cours sur le statut vaccinal etc Par ailleurs la HAS a dict des recomman dations plus pr cises pour un certain nombre de professionnels de sant consultables sur son site www has sante fr IV SUR QUEL SUPPORT LE DOSSIER M DICAL EST IL TABLI Art R 4127 73 CSP le m decin doit prot ger contre toute indiscr tion les docu ments m dicaux concernant les personnes qu il a soign es ou examin es quels que soient le contenu et le support de ces docu ments gt En pratique Tout support doit tre compatible avec l exigence de secret professionnel A Support informatique Loi n 2000 230 du 13 mars 2000 tout fichier informatis doit faire l objet d une d claration pr alable la CNIL Le support lectronique a une valeur juri dique identique au support papier La signa ture lectronique est l galis e gt En pratique L crit sur s
34. s le cabinet d un m decin sont effectu es par un magistrat en pr sence d un conseiller de l Ordre ou d un repr sentant de l organisation profession nelle laquelle appartient l int ress gt En pratique Le r le du repr sentant du Conseil de l Ordre est d aider le magistrat ou l OPJ effectuant la saisie d terminer quels l ments sont indispensables au m decin expert selon la mission qui lui est confi e et quels sont les l ments qui peuvent tre saisis La saisie est consid r e comme r guli re s il n met aucune protestation Art 96 CPP si la perquisition a lieu dans un domicile autre que celui de la personne mise en examen la personne chez laquelle elle doit s effectuer est invit e y assister gt En pratique Si la saisie a lieu l h pital la pr sence du chef de service est n cessaire Art 97 CPP tous les objets et docu ments plac s sous main de justice sont imm diatement inventori s et plac s sous scell s Lorsque les scell s sont ferm s ils ne peuvent tre ouverts et les documents d pouill s qu en pr sence de la personne mise en examen assist e de son avocat gt En pratique Les documents m dicaux ne sont jamais directement vers s aux d bats Ils ne sont accessibles qu aux experts Seules les conclu sions du rapport d expertise sont accessibles aux parties et leur avocat Si les n cessit s de l instruction ne s y oppo sent pas copie ou photoc
35. sabilit m dicale de l tablissement de sant ou de professionnels de sant raison de leurs interventions au sein de l tablissement B Praticiens lib raux Aucun texte ne fixe la dur e de conser vation des dossiers gt En pratique Il est d usage de conserver les dossiers pendant la dur e correspondant la pres cription des actions en responsabilit cette prescription est d sormais de dix ans compter de la consolidation du dommage art L 1142 28 CSP notion impr cise puisqu il ne s agit pas de la r alisation du dommage sera prudent de conserver le dossier beaucoup plus longtemps une conservation pendant trente ans voire quarante huit ans lorsqu il s agit d un patient mineur para t raisonnable CAS PARTICULIER DES RADIOGRAPHIES Ces d lais de conservation ne posent pas de probl me particulier pour les clich s num riques Mais un clich radiographique sur support argentique ne conserve toute sa valeur que pendant une dur e limit e d environ dix ans Ensuite sa qualit se d t riore et il risque de ne plus tre inter pr table Il faut toutefois le conserver au dossier en cas de proc dure judi ciaire aucun reproche ne pourra tre fait sur l illisibilit des clich s En revanche le fait de d truire une radiographie m me devenue inexploitable sera interpr t avec suspicion car un clich m me de mauvaise qualit peut constituer un commencement de preuve
36. spitalisation une personne de confiance qui sera consult e au cas o lui m me serait hors d tat d exprimer sa volont et de recevoir l information L identit de VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL cette personne de confiance doit figurer au dossier 5 Identification du professionnel de sant qui a recueilli ou produit les informations Les prescriptions m dicales sont dat es et sign es le nom du m decin signataire est mentionn en caract res lisibles gt En pratique Les initiales ne sont pas suffisantes La qualit du signataire doit tre pr cis e pour permettre un autre m decin appel consulter le dossier de moduler certaines observations effectu es B Dans la pratique lib rale ou dans le cadre de consultations en tablis sements de soins Art R 4127 45 CSP la tenue d une fiche d observation personnelle est une obli gation d ontologique Recommandations de l ANAES sur le dossier du patient juin 2003 et Recom mandations de la HAS sur Acc s aux informations concernant la sant d une personne d cembre 2005 dans un souci d am lioration de la qualit de la prise en charge l art R 1112 2 CSP peut aider la structuration des dossiers en dehors des tablissements de sant gt En pratique Le dossier doit comporter e l identification du patient nom actualis sexe date de naissance e les informations administratives adresse actualis e t
37. sur le patient son environnement familial ou professionnel etc Le d cret n 2012 694 du 7 mai 2012 portant modification du code de d on tologie m dicale a ajout un paragraphe l article R 4127 45 CSP les notes person nelles du m decin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers C ou qui ont fait l objet d changes crits entre professionnels de sant Les correspondances de liaison entre m de cins sont vis es D l exception des informations mentionnant qu elles ont t recueil lies aupr s de tiers n intervenant pas dans la prise en charge th ra peutique ou concernant un tel tiers Informations recueillies aupr s de tiers l employeur un membre de la famille etc Le professionnel devra mentionner dans le dossier que telle information provient d un tiers afin de la rendre non communicable Informations concernant des tiers par exemple si un enfant devenu majeur souhaite consulter son dossier les donn es m dicales relatives sa m re dans le dossier d accouchement ne pourront lui tre com muniqu es VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL La Chambre disciplinaire du Conseil de l Ordre des m decins dans une d cision du 28 avril 2010 rappelle que si rien n inter dit un m decin de faire figurer dans le dossier m dical d un patient des infor mations concernant des tiers ext rieurs la relation de soins il doit veiller ne pas les mentionn
38. t s de discernement Art R 1111 6 CSP le mineur peut deman der que l acc s du titulaire de l autorit parentale ait lieu par l interm diaire d un m decin L acc s direct son dossier par le patient mineur n est pas pr vu par la loi gt En pratique Ce m decin interm diaire est d sign par les titulaires de l autorit parentale Selon l arr t du 5 mars 2004 il est n cessaire de demander pr alablement la position du mineur sur la d signation de ce m decin interm diaire lorsque e les parents ne sont jamais intervenus lors des soins ou e l ge le contexte familial ou la patho logie pr sent e paraissent le justifier VADE MECUM LE DOSSIER M DICAL ou e e mineur b n ficie titre personnel du remboursement des prestations en nature de l assurance maladie et de la couverture compl mentaire L arr t du 5 mars 2004 pr voit galement que si la demande de communication du dossier mane d un mineur il peut tre utile de re prendre avec lui les l ments de son dossier et leurs incidences sur sa vie d adulte D Le repr sentant l gal pour les majeurs sous tutelle La loi ne pr cise pas de modalit s d acc s sp cifiques pour ces patients gt En pratique La transmission doit tre adapt e le cas ch ant aux possibilit s ou difficult s de compr hension du patient E Le m decin d sign comme inter m diaire par le patient Art R 4127 46 CSP
39. u dossier peut aussi nuire au professionnel de sant qui aura des diffi cult s pour se d fendre dans l hypoth se d une mise en cause de sa responsabilit gt En pratique Ex preuve de l information chronologie des soins etc De son vivant un patient peut exiger la destruction de son dossier m dical gt En pratique Le professionnel de sant doit tablir un PV de destruction notamment pour se pr munir contre d ventuelles accusations de destruction par les ayants droit du patient apr s son d c s I doit galement informer pr cis ment le patient des cons quences de la destruc tion du dossier et notamment des difficul t s pr visibles pour lui en cas de proc s Art R 1112 7 CSP dans les tablisse ments de sant le dossier m dical peut tre limin l issue du d lai de conser vation mentionn la question VIII A gt En pratique La d cision d limination est prise par le directeur de l tablissement apr s avis du m decin responsable de l information m dicale Dans les tablissements publics de sant et les tablissements de sant priv s participant l ex cution du service public hospitalier cette limination est en outre subordonn e au visa de l admi nistration des archives Vous souhaitez des pr cisions compl mentaires sur ce document ou une information concernant votre responsabilit professionnelle Notre quipe de juristes et de m decins r
40. upport Informatique a la m me valeur probante que l crit sur papier Il est donc inutile d imprimer les donn es pour constituer un dossier papier parall le D cret n 2001 272 du 30 mars 2001 le mat riel ou logiciel utilis doit tre s curis et certifi soit par la Direction centrale de s curit des Syst mes d information soit par un organisme d sign cet effet par un tat membre de l Union Europ enne qui doit d livrer un certificat lectronique qualifi gt En pratique Pour pr server le secret professionnel les logiciels devront assurer la confiden tialit des donn es rendre impossible toute duplication o falsification et emp cher toute utilisation par des tiers art R 4127 73 CSP pour les m decins art L 1112 1 CSP pour les tablissements Le choix de l quipement informatique doit tre guid par le respect des obliga tions l gales le support choisi doit tre adapt aux exigences de conservation dans le temps des l ments du dossier m dical I est n cessaire de sauvegarder r guli re ment les donn es pour en viter la perte ou la destruction accidentelle Le dossier devra tre actualis aussi souvent que n cessaire ex adresse du patient situation familiale etc Art L 1110 4 alin a 4 CSP afin de garantir la confidentialit des informations m dicales leur conservation sur support informatique comme leur transmission par voie lectron
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