Master Didier version finale - missions
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1. Type II Type I Type III Figure 6a R sultat de la classification hi rarchique ascendante des zones de sant effectu e a partir des trois premiers axes expliquant 70 39 de la variabilit issus de analyse en composante principale Le premier groupe identifi en rouge correspond a des zones lacustres fortement et durablement touch es profil end mo pid mique le deuxi me en bleu des zones urbaines touch es fortement mais plus bri vement profil pid mique le troisi me en noir regroupe des zones peu ou pas touch es par le chol ra Types de zones d expression du chol ra Zones urbaines pid miques Zones lacustres end mo pid mique Autres zones pid mies sporadiques Autres zones aucun cas GB Zones exclues de l ACP Care Chemin de fer Lac N Carte r alis e l aide du logiciel Philcarto 0 100 200 http perso club internet fr philgeo ns Figure 6b Distribution g ographique des zones de sant selon le classement obtenu par ACP Katanga Kasa oriental RDC 16 Tableau II Caract ristiques g ographiques et pid miologique des zones de sant en fonction de leur classement 3 Type 1 Type 2 Type 3 Type de zone de sante zones lacustres Zones urbaines Les autres zones de sant P Caract risti Epid miques v ie Endemo pid m2. Z Carte r alis e l aide du logiciel Philcarto http perso club internet fr philgeo discr tisation de Jenks Provinces dont le taux d attaque est propablement fortement sous valu du fait d un d faut de notification li au contexte d ins curit Figure 3 Taux d attaque cumul du chol ra pour 10 000 habitants provinces du Katanga et du Kasa Oriental RDC 2002 2004 11 Nbre de cas 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 P riode d tude 2002 2004 Semaine de l ann e avec le em 26 Sem 52 Sem 26 plus petit nombre de cas 2002 2001 2003 2004 Figure 4 Nombre de cas de chol ra au Katanga et au Kasai Oriental 2000 2005 Semaine 26 2002 du 24 au 30 juin Semaine 52 2002 du 23 au 29 D cembre Taux d attaque Taux d attaque 2 88 E 788 320 E 2 47 E 3 99 0 60 102 00 30 00 66 00 13 01022 c 0 00 6 00 92 11 89 56 Cartes r alis es l aide du logiciel Philcarto http perso club internet fr philgeo discr tisation de Jenks Provinces dont le taux d attaque est propablement fortement sous valu du fait d un d faut de notification li au contexte d ins curit 100 200km Figure 5 Taux d attaque hebdomadaire pour 10 000 habitants du chol ra dans les ZS du Katanga et du Kasa oriental pendant les semaines d accalmie entre les vagues
3. obtenues aupr s de l Institut G ographique du Congo IGC Une carte papier A8 chelle 1 1 000 000 d coupant la RDC en zones de sant scann e a permis d obtenir un fichier carte de format TIFF de type Raster Le logiciel Streamline de la suite d Adobe a permis la transformation du fichier TIFF en fichier de format Illustrator EPS carte de type vectoriel 15 Pour des besoins pratiques d analyses group es une carte de inter r gion Katanga Kasai oriental a t r alis e Les cartes th matiques ont t r alis es l aide du logiciel PhilCarto V2 2 puis finalis es sur Adobe Illustrator 8 0 2 4 Analyse statistique des donn es L exploration des donn es a t effectu e a partir d un tableau crois dynamique sur Microsoft Excel 2003 Une typologie des zones de sant a t r alis e en effectuant une analyse par composante principale incluant les param tres suivants la densit de population l existence ou non dans la zone de sant d au moins une ville de plus de 100 000 habitants la situation sur un grand ou petit axe routier la pr sence ou non d une gare ferroviaire d un port d un lac le taux d attaque hebdomadaire maximum le taux d attaque hebdomadaire moyen la variance du taux d attaque hebdomadaire et le pourcentage de semaines avec un nombre de cas rapport s sup rieur z ro Les zones de sant ont t ensuite agr g es par une classification hi rarch
4. origine des patients atteints de chol ra et leur volution d une saison l autre Une tude bact riologique utilisant des techniques de typage tr s discriminantes pourrait m me s av rer n cessaire afin de mettre en vidence la circulation des clones bact riens 25 26 A la lumi re des r sultats de cette tude montrant la place primordiale des zones comme Kalemie et Bukama dans le fonctionnement des pid mies de chol ra au Katanga sources et plaques tournantes le lecteur pourrait s tonner d apprendre que ces zones n ont fait l objet d aucune attention particuli re lors de la lutte contre le chol ra en dehors des interventions habituelles qui mettaient plus l accent sur le traitement des patients lors des phases d aggravation de l pid mie En fait seul un changement d chelles spatiales et temporelles dans l analyse du probl me pouvait permettre de percevoir la situation telle que nous la d crivons dans cette tude Cette n cessit d tudier large chelle certains ph nom nes pour mieux en percevoir la dynamique a t d montr e sur d autres maladies comme la coqueluche 27 Avec du recul nous admettons que sur le terrain personne n avait une id e claire sur le r le que pouvaient jouer ces zones lacustres dans la persistance de la maladie au Katanga M me 26 l auteur de ce travail qui se trouvait sur place pendant la p riode tudi e n avait pas per u le
5. des routes En dehors de l unique tron on bitum 120 km qui relie Mbujimayi la gare ferroviaire de Mwene Ditu les routes sont quasi impraticables en saison des pluies Centrafrique N Soudan Burundi Tanzanie 0 200 400 km Zambie Carte r alis e l aide du logiciel Philcarto http perso club internet fr philgeo Didier Bompangue Figure 1 Le Katanga et le Kasa oriental dans la RDC Vers Uvira et le Sud Kivu O Principales villes Villes de moyenne importance O Zones lacustres fern es x Zones lacustres ouvertes Chemin de fer Fait avec Philcarto http perso club internet fr philgeo Figure 2 Zones de sant ZS des provinces du Katanga et du Kasai Oriental RDC La principale liaison entre la ZS de Kalemie au Nord Est et les grandes villes du Sud passe par la voie de chemin de fer ZS du Katanga ZS du Kasai oriental 1 Kalemie 9 Lisasi 12 Mwene Ditu 2 Ankoro 10 Ville de Lubumbashi 13 Ville de Mbujimayi 3 Kamina 11 Dilolo axe du chemin de fer 4 Bukama Butumba non fonctionnel jusqu en 2005 5 Kinkondja 14 Moba 6 Malemba nkulu 15 Pweto 7 Mulongo Mukanga 16 Kilwa 8 Kolwezi 17 Kasenga Les zones lacustres ouvertes Kalemie Bukama Butumba sont situ es sur les grands axes de circulation ports gares et de rencontres zones de p che a forte densit de population zones de relais commerciaux Les zones lacustres ferm es Kinkondja Ma
6. lien entre les pisodes pid miques qui paraissaient survenir de mani re ind pendante et al atoire Le simple fait que les r sultats expos s ici repr sentent pour son auteur et ceux qui l ont accompagn sur le terrain une modification notable de leur perception de la dynamique des pid mies de chol ra montre combien des tudes similaires seraient n cessaires dans d autres r gions d Afrique Au total les r sultats pr sent s ici devaient conduire a revoir la strat gie de lutte contre le chol ra en RDC et dans des r gions similaires d Afrique en indiquant plus clairement les zones o porter les efforts Il existe maintenant des outils efficaces pour limiter la diffusion du chol ra dans un lieu donn incluant le traitement des cas l ducation sanitaire l approvisionnement en eau potable et depuis quelques ann es la vaccination de masse Mais comme ont crit Lucas et coll qui ont r cemment valu l efficacit de la vaccination contre le chol ra dans une zone end mique du Mozambique 10 la question qui reste est celle du co t d une telle op ration dans un pays en voie de d veloppement Nos r sultats en d montrant le r le primordial et r current que jouent certaines zones tr s circonscrites dans la gen se et la diffusion des pid mies de chol ra peuvent tre d un pr cieux apport pour d finir une strat gie de vaccination efficiente visant en premier lieu les zones jou
7. o partent les pid mies et des voies de propagation d une r gion vers une autre pourrait tre d une grande utilit pour la conduite d une lutte effective et ce d autant plus qu il existe maintenant un vaccin pr sentant une bonne efficacit dans des conditions de terrain mais dont l emploi ne peut pas tre g n ralis l ensemble de l Afrique du fait des co ts que cela induirait 10 Nous d crivons dans ce travail l ensemble des pid mies de chol ra qui sont survenues entre 2002 et 2004 dans deux provinces de la RDC le Katanga et le Kasa oriental en mettant en vidence la dynamique des pid mies les lieux de d part et les voies de diffusion et de propagation La province du Katanga a t choisie car cette p riode elle a t l une des plus fortement touch es en RDC et la province voisine du Kasai orientale parce qu elle a connu une grande pid mie en 2002 et 2003 apr s une longue p riode d absence de la maladie 3 11 permettant de comprendre comment le chol ra peut se propager dans une nouvelle r gion 2 Mat riel et m thodes 2 1 La zone d tude Situ e entre l Afrique centrale et l Afrique australe la RDC compte 60 millions habitants r partis sur 2 345 000 km pr s de cing fois la France Les provinces du Katanga et du Kasai oriental sont situ es au sud est de la RDC figure 1 Le Katanga est une province tr s tendue 497 076 km pour une populat
8. pid miques 13 3 2 Typologie des zones de sant en fonction de leurs caract ristiques g ographiques et de l volution des pid mies La classification hi rarchique effectu e partir des trois axes principaux distingue trois groupes de zones de sant des zones lacustres end mo pid miques des zones urbaines pid miques et des zones partiellement ou totalement pargn es par le chol ra figure 6a et 6b Dans ces zones l arriv e du chol ra s est traduite par des cons quences tr s contrast es en terme de taux d attaque et de dur e d pid mie Tableau IT 3 2 1 R gions lacustres Lorsqu on s int resse aux r gions lacustres les plus touch es on constate que le chol ra se traduit par une succession de flamb es pid miques entrecoup es de p riodes d accalmie totale figure 7a et 7b Le profil des pid mies dans la zone de sant de Bukama Butumba est caract ristique de cette situation On distingue en effet tr s clairement cinq p riodes d exacerbation pid mique durant deux quatre mois s par es par des p riodes o le taux d attaque TA descend en dessous de un cas hebdomadaire pour 10 000 habitants voire m me par des p riodes sans aucun cas d clar figure 7b Si l on recherche les p riodes de flamb e pid mique pour les quatre zones de sant les plus touch es on s aper oit que ces flamb es se d roulent en cascade touchant d abord Kalemie au bord du
9. lac Tanganyika puis Bukama au centre de la province puis les zones lacustres situ es au nord de Bukama commencer par la plus proche Kinkondja puis Malemba figure 7b Ces ph nom nes d activation en cascade des pid mies ne semblent pas tre rythm s par l activit de p che absence de concordance temporelle voir figure 7b En revanche il faut noter l existence d une liaison ferroviaire entre Kalemie et Bukama figure 2 Jusqu en fin 2003 le trafic sur cet axe ferroviaire a t interrompu par le conflit au nord du Katanga Cependant la ligne de chemin de fer a servi d axe de d placement pour les populations civiles fuyant les combats et les gares en particulier celle d Ankoro situ e entre Kalemie et Bukama de camps de d plac s dans lesquels des flamb es de chol ra ont t not es En 2004 le r tablissement du trafic ferroviaire a permis de faciliter les communications entre ces deux villes lacustres Par ailleurs si la p che ne semble pas tre le facteur d clenchant des flamb es de chol ra constat es dans les lacs int rieurs elle intervient comme facteur aggravant Ainsi une enqu te effectu e Malemba pour chercher comprendre les raisons d une persistance du chol ra a montr que les foyers r siduels taient situ s distance de la ville sur les zones de p che Les cas de chol ra ne sont pas toujours signal s 1ls sont consid r s par les p cheurs comme des d c s normaux
10. li s au sacrifices faits au dieux des poissons en change d une fructueuse saison de p che Ces cas de d c s par 14 chol ra ignor dont l inhumation est marqu e par de grands rituels fun bres peuvent g n rer de nouvelles flamb es a partir des zones lacustres 3 2 2 Chol ra en zone urbaine 3 2 2 1 Chol ra Lubumbashi Les rapports d investigation de la Direction de la lutte contre la maladie montrent que la premi re flamb e de chol ra Lubumbashi a d but lors de la semaine 40 quelques semaines avant la p riode tudi e Il n a donc pas t possible de reconstituer avec pr cision l histoire des premiers cas survenus dans cette ville Toutefois d autres rapports de mission r v lent l existence de flamb es pid miques de chol ra depuis les semaines 4 et 10 de l ann e 2001 dans les zones de sant de Kabalo et de Ankoro au nord du Katanga figure 2 en pleine p riode d exacerbation du conflit au nord du Katanga La pr sence de chol ra dans les zones de sant de Bukama et Kinkondja a t not e partir de la semaine 40 C est au m me moment que Lisaki l autre grande ville du sud du Katanga a notifi ses premiers cas de chol ra Il existe une liaison ferroviaire entre Ankoro et Bukama d une part et entre Bukama et Lubumbashi d autre part Ces pid mies des villes du sud du Katanga d but es en fin 2001 se poursuivaient au d but 2002 alors qu Buka
11. plus d une ann e d pid mie le chol ra a enfin t ma tris dans la ville figure 9 22 S40 01 S20 02 S37 S4 02 S1 S16 03 S21 S26 03 S35 S41 03 S2 S5 04 TA 10 000hab nr 0 TTTTTTTTTTT TTT TTT 2 Ann es sermaines Zone de sant de Kinkondja 40 ES 35 1002 S2003 S880 841002 J Zone de sant de Malemba Nkulu P riode d intervention Absence de cas re P riode de non intervention Programme lacs Figure 10 P riodes d intervention sur le chol ra zones de sant de Kinkondja et Malemba Nkulu 2002 2004 Pendant la p riode d intervention les quipes d ONG internationales locales et expatri es sont pr sentes sur le terrain En dehors de ces p riodes la gestion de la phase de l pid mie avec peu de cas est assur e par les quipes locales 23 4 Discussion Etant donn es l tendue de la zone concern e 667 179 km 16 311 389 habitants et la p riode de temps prise en compte dans cette tude sur la diffusion du chol ra plusieurs ph nom nes ont pu tre mis en vidence alors qu ils n avaient pu tre visualis s sur des tudes faites des chelles diff rentes L h t rog n it de la distribution du chol ra entre deux zones est fonction de leurs caract ristiques g ographiques Les zones lacustres ont ainsi t les plus s v rement touch es avec de fortes pid mies r p
12. t rapport dans la ville de Mbujumayi 4949 cas et 19 176 d c s de chol ra l talit 3 56 Les cas rapport s Mbujimayi repr sentent 4 4 des cas totaux 3 2 4 Chol ra dans les autres zones Trente six autres zones de sant ont rapport au moins un cas de chol ra Il s agit pour la plupart de zones rurales situ es dans la moiti est du Katanga et dans le sud du Kasa l une d entre elles Moba est situ e proximit des lacs et pr sente un profil pid mique comparable celui des autres zones lacustres avec cependant des taux d attaque bien plus faibles Dans ces 39 zones de sant les pid mies de chol ra sont rest es limit es dans leur ampleur et dans leur dur e Enfin 54 zones de sant 47 n ont rapport aucun cas et les diff rents rapports de situation de terrain des quipes d intervention n ont signal aucune flamb e pid mique ni aucune rumeur d pid mie dans ces zones de sant voir leur localisation figure 6b 20 600 500 400 300 Nbre de cas 200 100 2002 2003 2004 Ann es semaines Figure 8 Incidence hebdomadaire du chol ra Ville de Lubumbashi Katanga R D C 2002 2004 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 Nbre de cas 2003 Ann es semaines Figure 9 Incidence hebdomadaire du chol ra Ville de Mbujimayi Kasa Oriental RDC 2002 2004 21 3 3 Organisation de la lutte contre le chol ra Dan
13. tition entrecoup es de courtes phases inter pid miques Les zones urbaines ont galement connu de fortes pid mies persistant plusieurs mois suivies de p riodes assez longues d absence totale de cas Les zones rurales loign es ont t pargn es ou ont connu des pid mies limit es dans le temps et de faible importance Ces r sultats montrent aussi le r le de plaque tournante jou par les villes de Kalemie et Bukama situ es la fois sur des axes routiers et ferroviaires et proximit d un lac aboutissant la diffusion des pid mies de chol ra vers de grands centres urbains situ s distance Cependant le ph nom ne le plus troublant est la synchronisation des pisodes pid miques entre les zones lacustres non seulement pour des zones contigu s mais aussi pour des zones lacustres situ es des centaines de kilom tres de distance Plusieurs hypoth ses peuvent tre propos es pour expliquer l origine de cette synchronisation des pid mies en r gion lacustre La premi re attribue un r le central Kalemie qui par sa situation portuaire sur le lac Tanganyika repr sente une zone de p che importante mais aussi la porte d entr e et de sortie du Katanga Dans cette r gion du nord est du Katanga l tat impraticable des routes pousse les populations recourir de fa on pr f rentielle aux voies navigables comme le lac Tanganyika qui relie le Katanga au Kivu via le port d Uvira une locali
14. 2002 et pratiquement toute l ann e 2003 Les campements diss min s sur les flots merg s dans les lacs de la zone de Malemba taient inventori s et visit s par des quipes m dicalis es Les p cheurs taient sensibilis s sur les modes de contamination les moyens de pr vention et la conduite tenir en cas de chol ra Ce programme pr voyait galement un isolement rapide des cas de chol ra survenant dans les campements de p cheurs accueil d s le port de Malemba par des quipes de techniciens sanitaires avec d sinfection des patients et des accompagnants Une distribution de jerrycans pour la conservation de l eau potable a galement eu lieu Notons que contrairement aux zones lacustres voisines de Bukama et de Kinkondja les flamb es constat es Malemba y ont t tr s limit es en 2003 et qu en 2004 aucun cas n y a t signal Un programme de s curisation des ressources en eau de boisson a aussi t men fin 2003 et en 2004 dans la ville de Mbujimayi Ce programme mis en uvre par la Croix Rouge nationale de RDC avec le soutien du Comit International de la Croix Rouge associait la chloration syst matique de l eau de boisson directement dans les r cipients des populations par des quipes install es aux diff rents points de pr l vement d eau et des visites syst matiques au domicile de chaque habitant des quartiers touch s Ces actions se sont r v l es partiellement efficaces puisque apr s
15. Analyse en Composante Principale ACP avec XLSTAT http www xlstat com fr support tutorials pca htm 16 02 2006 Huq A et al Critical factors influencing the occurrence of Vibrio cholerae in the environment of Bangladesh Appl Environ Microbiol 2005 71 8 4645 54 Sack B A 4 year Study of the Epidemiology of Vibrio cholerea in four rural areas of Bangladesh JID 2003 187 96 101 Colwell R R Huq A Environmental reservoir of Vibrio cholerae The causative agent of cholera Ann N Y Acad Sci 1994 740 44 54 Borroto R J Ecology of Vibrio cholerae serogroup O1 in aquatic environments Pan american journal of Public Health 1997 5 328 333 Collins A E Vulnerability to coastal cholera ecology Social Science amp Medecine 2003 57 1397 1407 Gil A I Louis V R Rivera I N G Lipp E HuQ A Lanata C F Taylor D N Colwell R R Occurrence and distribution of Vibrio cholerae in coastal environment of Peru Environ Microbiol 2004 6 7 699 706 Gunnlaugsson G Einarsdottir J Angulo F J Mentambanar S A Passa A Tauxe R V Funeral during the 1994 cholera epidemic in Guinea Bissau West Africa the need for disinfection of bodies of persons dying of cholera Epidemiol Infect 1998 120 1 7 15 29 25 26 2T Jiang S C Matte M Matte G Huq A Colwell R R Genetic diversity of clinical and environmental isolates of Vibrio cholerae determ
16. N Tanner M Mshinda H Lwilla F Vila J Alonso P L Cholera outbreak in Southern Tanzania risk factors and patterns of transmission Emerging Infectious Diseases 2001 7 583 587 10 Lucas M E Deen J L von Seidlein L Wang X Y Ampuero J Puri M Ali M Ansaruzzaman M Amos J Macuamule A Cavailler P Guerin P J Mahoudeau C Kahozi Sangwa P Chaignat CL Barreto A Songane FF Clemens J D Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira Mozambique N Engl J Med 2005 352 8 757 67 28 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Rapport pid miologique des maladies potentiel pid mique Minist re de la Sant RD Congo 2004 Kabamba K T Cartographie des sites touristiques de la province du Katanga M moire Geographie Facult des sciences Lubumbashi RDC 1997 Kasam C C Aper u sur le travail des creuseurs dans la r gion de Mbujimayi Les Lettres de l Institut Sup rieur P dagogique Mbujimayi RDC 1983 Guide de la surveillance int gr e des maladies potentiels pid miques en RD Congo Minist re de la Sant RDC 2003 Waniez P Philcarto version 4 xx pour Windows R mode d emploi 2004 http perso club internet fr philgeo Falissard B ed Comprendre et utiliser les statistiques dans les sciences de la vie 3 me Edition 2005 Paris Masson Comment faire une
17. RDC encore appel e Za re l poque 6 ce pays se classe r guli rement parmi les pays rapportant le plus de cas de chol ra dans le monde C est ainsi que de 2002 2004 65 595 cas de chol ra et 3 196 d c s ont t d clar s l OMS par ce pays C est en 2002 que le plus grand nombre de cas a t rapport en RDC avec 31 658 cas 22 des cas rapport s dans le monde et 1 979 d c s 43 des d c s dus au chol ra rapport s dans le monde 3 Etrangement en d pit de ces donn es alarmantes et malgr les sommes importantes mobilis es pour la lutte contre les pid mies l pid miologie du chol ra en RDC n a jamais t tudi e D une fa on plus g n rale aucune tude n a encore t publi e ce jour pour comprendre la dynamique des pid mies de chol ra dans les r gions non c ti res d Afrique Les rares tudes publi es telles que les tudes cas t moins men es dans des districts bordant des r gions lacustres l ont t dans le but d identifier les principales sources d infection et les facteurs de risque au sein de la population 7 9 Cependant comme ces tudes ne prenaient en compte que des zones g ographiques restreintes un district sanitaire une ville et des p riodes de temps limit es de quelques mois une ann e elles ne permettaient pas d appr hender les modalit s de diffusion des pid mies dans le temps et dans l espace L identification des zones d
18. Table des mati res 1 Introduction 1 2 Mat riel et m thodes 3 2 1 La zone d tude 3 2 2 Le syst me de surveillance pid miologique et de riposte aux pid mies en RDC __7 2 3 Sources des donn es utilis es pour cette tude 8 2 3 1 Donn es sur les pid mies 8 2 3 2 Autres donn es 8 2 4 Analyse statistique des donn es 9 3 R sultats 10 3 1 Donn es globales sur les pid mies de chol ra au Katanga et au Kasai oriental __ dO 3 2 Typologie des zones de sant en fonction de leurs caract ristiques g ographiques et de l volution des pid mies 3 2 1 R gions lacustres 3 2 2 Chol ra en zone urbaine 3 2 2 1 Chol ra Lubumbashi 3 2 3 2 Chol ra Mbujimayi r sultats de l investigation sur les premiers cas rapport s au Kasa oriental 3 2 4 Chol ra dans les autres zones 3 3 Organisation de la lutte contre le chol ra 4 Discussion 5 R f rences bibliographiques 14 14 15 15 19 20 22 24 28 1 Introduction Le chol ra est une maladie infectieuse diarrh ique contagieuse dont la forme grave peut tre foudroyante et mortelle en quelques heures si un traitement n est pas appliqu imm diatement Cette maladie strictement humaine est caus e par Vibrio cholerae un bacille Gram n gatif incurv pr sentant un flagelle polaire unique lui conf rant une grande mobilit caract ristique de ce
19. a Tableau I Cas et d c s de chol ra Katanga et Kasai oriental RDC 1999 2005 Kasai oriental Katanga RDC Monde Cas D c s Cas D c s Cas D c s Cas D c s 1999 0 0 247 0 12711 783 254310 9175 2000 0 0 5821 489 14991 895 137071 4908 2001 0 0 3787 367 8648 416 184311 2728 2002 2401 194 30053 1572 40108 2152 142311 4564 2003 6225 303 11717 473 27272 989 111575 1894 2004 1130 85 3757 134 7983 354 101383 2345 2005 23 1 2824 48 13793 232 ND ND Globalement l pid mie n a pas touch de la m me mani re l ensemble des zones de sant certaines sont rest es indemnes tandis que d autres ont connu pour la p riode de trois ans des taux d attaque pouvant d passer 500 cas pour 10 000 habitants figure 3 De m me si l on s int resse l volution temporelle de l pid mie on constate qu elle se compose d une succession de flamb es entrecoup es par des p riodes d accalmie relative figure 4 Durant ces p riodes d accalmie qui se situent au milieu des ann es 2002 2003 et 2004 semaine 26 et la fin de l ann e 2002 semaine 52 seules quelques zones de sant dont les zones de sant de Kalemie et de Bukama situ es respectivement sur les rives des lacs Tanganyika et Upemba pr sentaient des cas de chol ra figure 5 10 Taux d attaque 517 27 E 51727 ME 293 64 E 8723 47 40 C 1170 0 00 e Gare Chemin de fer ff Lac 0 100 200 km
20. a Katanga puis Mweneditu Kasai oriental 12 A la suite de conflits arm s en fin 1998 la frange nord du Katanga est rest e isol e du Sud jusqu en 2003 La ligne de chemin de fer a t coup e entre Kalemie et Ankoro Ce conflit arm a entrain plusieurs mouvements de populations du nord vers le centre et le sud de la province suivant les axes ferroviaires et les principaux trajets routiers Ces populations de d plac s internes estim es entre 10 et 80 000 personnes selon les sources se sont install es en grande partie dans les villes de Kolwezi Likasi les localit s de Malemba Nkulu Kalemie et les villages les environnant et dans les localit s bordant les r gions de lacs int rieurs du Katanga A cause des obstacles s curitaires le signalement des cas de chol ra en provenance de certaines zones de sant a t fortement perturb Parmi ces zones de sant on retrouve Kilwa Pweto Kasenga et Moba situ es entre les lacs Tanganyika et Moero Ces zones de sant repr sentent une population de 623 913 habitants r partis sur 33 518 km Elles n ont pu tre incluses dans l tude La province du Kasai Oriental est moins vaste que le Katanga 170 103 km et un peu moins peupl e 6 713 009 habitants La densit de population est double de celle du Katanga mais l aussi il existe de fortes disparit s entre le Nord forestier et le Sud occup par la savane et par la ville de Mbujimayi Le Kasai Orie
21. ant le r le de sources ou de plaques tournantes des pid mies L identification de ces zones cl s sur l ensemble du continent africain et l tablissement d une carte des espaces risque et des principales voies de diffusion des pid mies sont deux pr requis indispensables pour la mise en uvre d un programme de prise en charge et de contr le du chol ra en Afrique Le faible nombre de pays touch s par le chol ra en 2004 sur 31 pays africains ayant d clar des cas de chol ra l OMS 17 seulement avaient plus d un millier de cas 4 nous pousse tre optimiste sur la faisabilit d un tel projet En effet l tude pr sent e ici n a b n fici d aucune subvention et pourra tre compl t e avec des moyens financiers modestes Les conditions dans lesquelles cette premi re tape du travail a t r alis e montrent qu avec un minimum de mobilisation l tablissement d une cartographie du chol ra dans l ensemble du continent africain dans le but de mener des actions sp cifiques contre la maladie repr sente un objectif ambitieux mais r aliste Ce qui est en voie d tre tabli pour un pays aussi vaste et difficile d acc s que la RDC doit pouvoir l tre dans les autres pays d Afrique g n ralement de moindre tendue 27 5 R f rences bibliographiques 1 Faruque S M Islam M J Ahmad Q S Faruque A S G Sack D A Nair G B Mekalanos J J Self limiting
22. custres contigu s de Kinkondja Malemba et Mulongo La deuxi me hypoth se serait qu un d terminant commun entraine la survenue concomitante d pid mies dans l ensemble des zones lacustres Le r le des grands lacs comme source de certaines pid mies de chol ra en Afrique continentale a d ja t suspect et voqu par plusieurs auteurs Dans une tude sur une pid mie survenue en 1997 1998 au bord du lac Victoria au Kenya Shapiro et coll observaient une pr dominance des cas chez les personnes vivant dans les villages bordant le lac et montraient que boire l eau du lac tait li un risque important de contracter la maladie Dans cette tude les auteurs sugg raient un possible r le du lac comme r servoir environnemental au moins transitoire du Vibrio cholerae 8 et un possible r le des hyacinthes aquatiques dans le maintien de la source environnementale du Vibrio cholerae lui permettant de se maintenir dans l eau durant les p riodes inter pid miques Des observations similaires ont t faites en Tanzanie par Acosta et coll 9 L hypoth se d un d terminisme cologique du chol ra au Katanga est s duisante et rapprocherait pid miologie du chol ra des lacs africains ce celle d crite dans les r gions c ti res du nord du Golfe du Bengale 2 18 20 Dans cette partie du monde le caract re saisonnier des pid mies de chol ra est maintenant tabli favoris par les pluies de la mousson qu
23. daires des situations de terrain 84 rapports au total ont t consult s ainsi que les rapports d activit des zones de sant des inspections m dicales des provinces de la Direction de lutte contre la maladie et des programmes d urgence des ONG intervenant sur terrain 18 rapports au total 2 3 2 Autres donn es Les donn es de population ont t recherch es a partir des rapports du Minist re de la Sant Rapport du Syst me national d information sanitaire 2004 Les informations sur les mouvements de populations ont t obtenues en analysant les diff rents rapports de missions d investigations des quipes d ONG humanitaires internationales et des quipes nationales pr sentes sur terrain Les informations sur la vie quotidienne des populations particularit s socio culturelles mode de vie et comportements des populations concern es ont t collect es lors d enqu tes de terrain l occasion des missions d investigation d pid mies et d autres missions exploratoires L importance des axes routiers a t estim e en fonction des informations sur les anciens trac s des r seaux routiers Nous les avons class s en grand ou petit axe routier selon que la zone tait travers e par une route nationale ou pas Mais ces routes nationales sont dans un tat de v tust tel qu elles ne sont qu a peine praticables et seulement en saison s che Les cartes qui ont servi de base notre tude ont t
24. des pid mies de Lubumbashi n est que suspect du fait de la concordance entre la survenue des pid mies dans les deux villes il a pu tre tabli formellement pour Mbujimayi En effet l pid mie ayant t d clar e rapidement le cas index et les premi res tapes de la diffusion de l pid mie ont pu tre identifi s lors de la mission d investigation Le cas index du Kasai est une dame de 35 ans qui est d c d e le 21 septembre 2002 dans un village situ a 50 km au sud ouest de Mbjujimayi des suites d une diarrh e profuse et de vomissements ayant entrain s une d shydratation et son d c s en moins de 24 h sans traitement m dical Suite au d c s de son mari deux jours apr s le 23 septembre les membres de sa famille exasp r s ont organis un rituel pour identifier le sorcier responsable de ces morts inexpliqu es Le 24 septembre la famille r unie au grand complet est invit e prendre part un rituel consistant ing rer de l eau dans laquelle ont t plong s les v tements du d funt Sur 24 personnes soumises 4a ce rituel 9 vont pr senter un pisode de diarrh e accompagn e de vomissements et 5 parmi les 9 d c dent dans les 24 heures suivant le rituel Les c r monies fun raires suivant ces diff rents d c s ont ensuite favoris la propagation de l pid mie dans le reste des zones de sant La recherche des sources de contamination de la dame d c d e le 21 septembre fait ap
25. i entrainent le d bordement de latrines et le r chauffement des eaux de surface qui favorise la multiplication du phytoplancton et du zooplancton sur lesquels se concentrent les souches environnementales de Vibrio cholerae 18 Cependant deux probl mes se posent pour appliquer ces concepts aux lacs du Katanga Tout d abord certaines des flamb es pid miques du Katanga se sont produites en plein c ur de la saison s che Ensuite il n est pas certain que Vibrio cholerae bact rie des eaux saumatres puisse s installer de mani re p renne dans les eaux douces des lacs du Katanga ot elle ne retrouve pas son biotope Jusqu ici toutes les tudes qui ont d montr l tablissement d un r servoir permanent de Vibrio cholerae dans l eau concernaient des zones d eau saum tre la fois sal es alcalines et riches en mati res organiques 18 21 22 23 Une troisi me hypoth se prend en compte le r le de l homme et plus particuli rement celui que les activit s des populations pourraient jouer dans les pid mies D s lors que l on visite les 25 campements de p cheurs sur les bords des lacs et sur les lots d couverts en saison s che il para t clair que la consommation des eaux du lac sans mesure de protection l absence de bois pour faire du feu et donc faire bouillir l eau les lots inond s une partie de l ann e ne comportent pas de plantes ligneuses et les difficult s pour acc der aux
26. ined by amplified fragment length polymorphism fingerprinting Appl Environ Microbiol 2000 66 148 153 Lan R Reeves P R Pandemic spread of cholera genetic diversity and relationships within the seventh pandemic clone of Vibrio cholerae determined by amplified fragment length polymorphism J Clin Microbiol 2002 40 172 181 Broutin H Guegan J F Elguero E Simondon F Cazelles B Large scale comparative analysis of pertussis population dynamics periodicity synchrony and impact of vaccination Am J Epidemiol 2005 161 12 1159 67 30
27. ion estim e 9 598 380 habitants en 1998 Rapport du syst me national d information sanitaire Elle comprend actuellement 67 districts sanitaires ou zones de sant 11 Fin 2003 certaines zones de sant ont t red coup es Pour permettre un suivi coh rent de l volution des pid mies nous avons consid r comme une seule entit les deux zones de sant issues d une zone de sant originelle Par exemple les cas de chol ra de la zone de sant de Butumba cr e partir de la zone de Bukama ont t agr g s ceux de Bukama pour l ann e 2004 Il en a t de m me pour la zone de sant de Mukanga cr e a partir de celle de Mulongo Le climat du Katanga est de type tropical sec avec une saison s che d avril septembre et une saison des pluies le reste de l ann e Le Katanga est couvert d une savane arbor e sur la frange nord de la province et d une savane herbeuse au centre et au sud Cette province pr sente deux r gions lacustres l une form e par le lac Tanganika et le lac Moero qui constituent la limite est de la province l autre situ e au centre de la province comprend les lacs Upemba Kisale Zibambo et Kibala Entre fin avril et fin octobre les activit s de p che entrainent la migration de milliers de p cheurs qui vont s installer au bord de ces lacs La faible densit de population du Katanga 18 habitants km recoupe des situations tr s diverses avec des districts sanitaires qua
28. ique ascendante sur les trois principaux axes en utilisant la m thode de lien complet 16 sur le programme XL Stat de Addinsoft version 2006 2 17 et le logiciel d analyse R version 2 2 0 Le test non param trique de Kruskal Wallis a t utilis pour comparer les param tres des diff rents groupes retenus apr s la r alisation de la classification hi rarchique ascendante La significativit a t consid r e comme bonne pour des valeurs de p lt 0 05 Les zones de sant de Kilwa Kasenga Pweto et Moba ont t exclues de l analyse en composante principale cause du manque de fiabilit des donn es mauvaise notification des cas pendant les p riodes de conflit 3 R sultats 3 1 Donn es globales sur les pid mies de chol ra au Katanga et au Kasai oriental De 2002 a 2004 55 283 cas et 2 761 d c s par chol ra l talit de 5 ont t r pertori s dans les provinces du Katanga et du Kasai oriental soit 15 des cas et 31 des d c s par chol ra notifi s au niveau mondial pour la m me p riode Tableau I La confirmation du chol ra a t faite par le laboratoire national sur la base des pr l vements de selles effectu s sur le terrain La souche identifi e par le laboratoire est la souche 01 du Vibrio Cholerae biotype El Tor s rotype Ogawa En m me temps que le s rotype Ogawa le s rotype Inaba a t galement isol dans les zones de sant de Kole Kasai oriental et Malemba Nkulu Katang
29. iques Epid miques cas sporadiques ou p qu zones non touch es ZS n t 100 7 7 100 15 15 43 82 39 89 Population nombre n 1 260 870 7 73 2 666 912 16 35 11 533 873 70 71 Superficie Km n 70 054 10 50 12 410 1 86 533 848 80 01 Densit moyenne hab km moyenne SD 33 31 1 639 858 322 1 053 lt 0 001 Cas fapport s 27 863 50 12 389 22 13199 24 n L talit globale moyenne SD 5 90 2 57 5 65 6 34 11 12 16 34 NS TA gen moyenne SD 168 84 141 20 41 63 43 47 16 22 57 29 lt 0 00 Tamy hebd moyenne SD 1 55 1 09 0 30 0 27 0 06 0 14 lt 0 001 Tamx hebd moyenne SD 12 66 11 65 5 45 5 86 1 78 3 72 lt 0 001 VarTA moyenne SD 7 73 9 25 1 39 2 35 0 32 1 26 lt 0 001 Semcas 50 51 31 16 37 44 23 07 10 52 17 60 lt 0 001 moyenne SD p Test non param trique de Kruskall Wallis CasRap Nombre de cas du groupe Nombre de cas des 2 provinces durant la p riode d tude ZS n t Pourcentage de zone de sant ayant rapport au moins un cas sur l ensemble des zones constituant le groupe Semcas Pourcentage de semaines au cours de laquelle des cas ont t rapport s durant la p riode d tude TA gen Taux d attaque incidence g n ral par zone de sant Tamy hebd Taux d attaque moyen hebdomadaire par zone de sant Tamx hebd Taux d attaque hebdomadaire maximal VarTA Variance du taux d attaque SD D viatio
30. lemba Nkulu Mulongo Mukanga sont plus enclav es de plus faible densit de population 2 2 Le syst me de surveillance pid miologique et de riposte aux pid mies en RDC Il est organis par le Minist re de la Sant au sein d une Direction de lutte contre la maladie Cette direction g re une cellule de surveillance pid miologique o tous les acteurs minist res nationaux concern s organisations non gouvernementales internationales ONG agences des nations unies et d partements m dicaux des services de coop ration se r unissent de fagon hebdomadaire et ce pratiquement sans interruption depuis septembre 1998 Le bureau de surveillance pid miologique de la Direction de lutte contre les pid mies synth tise les informations apport es lors des r unions de la cellule de surveillance pid miologique et met a jour les bases de donn es sur les maladies a potentiel pid mique identifi es comme prioritaires pour le pays 13 maladies dont le chol ra Chaque province g re galement une base de donn es pour ses propres zones de sant au niveau des bureaux des inspections m dicales La qualit de la surveillance en terme d exhaustivit et de rapidit d acheminement des donn es de surveillance compl tude et promptitude est variable d une zone de sant l autre et d une p riode de temps l autre Cependant lorsqu une pid mie est identifi e il est habituel de noter une am lioration d
31. ma et Kinkondja une accalmie s tait dessin e vite suivie par une nouvelle flamb e d but 2002 A Lubumbashi l pid mie a concern en priorit les zones de sant des quartiers les plus anciens de la ville o la densit de population est la plus forte et o les conditions d hygi ne sont les plus mauvaises ZS Kenya et Lubumbashi ayant des densit s autour de 17 000 hab km Les rapports de situation signalent par ailleurs le mauvais tat du r seau de distribution en eau potable ce qui a rendu difficile la lutte contre le chol ra dans cette ville Alors que la situation semblait ma tris e avec une disparition de tout cas d clar depuis plusieurs mois figure 8 une nouvelle pid mie s est d clar e lors de la troisi me semaine de l ann e 2003 semaine du 13 au 19 janvier contemporaine d une nouvelle flamb e Bukama reli e Lubumbashi par une ligne ferroviaire et une importante voie routi re La deuxi me flamb e d but 2003 survient apr s celles de Bukama et de Kalemie Les autres zones urbaines du Katanga Kolwezi Likasi et Kamina ont t moins touch es que Lubumbashi avec 1535 cas 87 d c s et un long pisode pid mique ayant d but autour de la semaine 40 en 2001 pour se terminer la semaine 20 en 2002 Ces zones ont rapport quelques cas sporadiques de chol ra en 2003 et aucun en 2004 15 Dissim ilarit
32. n Standard Standard Deviation 17 Kinkondja Bukama Kalemie Moba Figure 7a Taux d attaque du chol ra pour 10 000 habitants r gions lacustres du Katanga A partir du taux d attaque hebdomadaire moyen sur les 3 ans un seuil pointill s rouges un seuil t d fini pour chaque zone afin de visualiser les p riodes d exacerbation pid miques Du fait de probl mes de s curit le recueil de donn es a t interrompu a Moba entre novembre 2003 et octobre 2004 2002 2003 2004 Semaine TES ESST APM RENEE TOP ANAOAS AT APN LGM H KT MP ON MOMS SOM HOT M D LAS CT EI MMR MMB K TN MDDS AS HT MPO NHMS STH MMC GMEKO MONI LIGHT AION NU BRU PMNABAS SOB ANILNNEKT HHO QHM SHOW HTD Saison Kinxonaja i ON ON as Bukama ES T E 5 Kamie M D NE a ES Mo a E Figure 7b Encha nement des p riodes de r activation pid mique Katanga 2002 2004 Cette proc dure a permis de mettre en vidence des phases de r activation en cascade d butant par la zone de Kalemie et diffusant vers Moba au Sud d une part et Bukama puis Kikondja EM Saison des pluies EM Saison s che p che E P riode pid mique lP Ouest d autre part Ces pid mies surviennent en toutes saisons CO P riode d accalmie EM Aucun cas signal 3 2 3 2 Chol ra Mbujimayi r sultats de l investigation sur les premiers cas rapport s au Kasai oriental Si le r le de Bukama comme point de d part
33. nature of seasonal cholera epidemics Role of host mediated amplification of phage Microbiology 2005 102 6119 6124 Faruque S M Albert M J Mekalanos J J Epidemiology Genetics and Ecology of Toxigenic Vibrio cholerae Microbiology and Molecular biology Reviews 1998 62 1301 1314 World Health Organisation Cholera in 2002 Wkly Epidemiol Rec 2003 78 31 269 276 World Health Organisation Cholera in 2003 Wkly Epidemiol Rec 2004 79 31 281 288 World Health Organisation Cholera in 2004 Wkly Epidemiol Rec 2005 80 31 261 268 Siddique A K Salam A Islam M S Akram K Majumdar R N Zaman K Fronczak N Laston S Why treatment centres failed to prevent cholera deaths among Rwandan refugees in Goma Zaire Lancet 1995 345 359 361 Birmingham M E Lee L A Ndayimirije N Nkurikiye S Hersh B S Wells J G Deming M S Epidemic cholera in Burundi patterns of transmission in the Great Rift Valley Lake region Lancet 1997 349 981 85 Shapiro R L Otieno M R Adcock P M Phillips Howard P A Hawley W A Kumar Lata Waiyaki P Nahlen B L Slutsker L Transmission of epicemic Vibrio cholerae O1 In rural western Kenya associated with drinking water from lake Victoria an environmental reservoir for cholera Am J Trop Med Hyg 1999 60 2 271 276 Acosta C J Galindo C M Kimario J Senkero K Urassa H Casals C Corachan M Eseko
34. ntal comprend actuellement 48 zones de sant 11 Le climat est de type tropical humide avec une saison des pluies de septembre a avril et une saison s che le reste de l ann e Le couvert v g tal du Kasai oriental pr sente deux aspects avec au sud une savane bois e et au nord la for t d but de la for t quatoriale La capitale provinciale Mbujimayi 2 500 000 habitants s est d velopp e autour de l exploitation artisanale et industrielle du diamant 13 Elle n a jamais b n fici d un vrai plan d urbanisation et son expansion d mographique a t extr mement rapide Les probl mes d assainissement le manque d eau potable et d lectricit en font l une des villes les plus insalubres du pays Ville enclav e elle est fortement tributaire de la province du Katanga pour son approvisionnement Plusieurs mines de diamants sont situ es dans les zones rurales autour de Mbujimayi et celles du sud ouest de la province Les zones rurales du Nord et du Sud Est sont elles essentiellement agricoles Toutes ces zones sont relativement peu peupl es l exception des zones rurales productrices de diamant o de fa on transitoire et en saison s che la population augmente consid rablement en raison des activit s d exploitation artisanale de diamant 13 Les routes sont rares au Nord cause de la for t et assez nombreuses au Sud o la savane facilite la construction et l entretien on y retrouve les 2 3
35. paraitre qu elle avait fait la toilette mortuaire d une autre femme une commer ante d c d e dans un tableau similaire deux jours plus t t et qui selon son entourage venait de rentrer d un voyage commercial au Katanga La p riode de survenue de ces v nements correspond la fin de la saison de p che Bukama lorsque les p cheurs vendent le poisson s ch aux commer ants qui l acheminent vers les grandes villes Cette p riode correspond aussi au deuxi me pic d pid mie de chol ra dans la zone de sant de Bukama Les soup ons d envo tement ont aussi facilit la diffusion du chol ra dans les zones rurales avoisinantes qui n avaient pas connu d pid mies depuis de nombreuses ann es En effet il n est pas rare que les premiers cas ne soient pas reconnus par la population ni m me par le personnel de sant Prise de panique apr s les premiers d c s inexpliqu s les populations fuyant leur village soup onn d tre envo t par de mauvais esprits se r fugient dans les villages voisins diss minant ainsi la maladie L pid mie de Mbujimayi a t particuli rement longue figure 9 puisqu elle a persist sans interruption pendant plus d une ann e et ne s est calm e qu apr s la mise en place d un programme d information communautaire et de s curisation des approvisionnements en eau des m nages voir plus loin lutte contre les pid mies Au total de 2002 2004 il a
36. s la presque totalit des cas la prise en charge des pid mies s est limit e a l investigation des foyers pid miques la confirmation biologique des premiers cas la prise en charge curative et la sensibilisation de la population sur les risques de chol ra avec l aide d affiches traduites en langues locales et d autres moyens de communication crieurs de rue radios locales Les quipes d appui se d sengageaient rapidement d s qu une baisse de V incidence des cas de chol ra tait not e Tr s souvent les quipes des ONG taient amen es revenir peu de temps apr s leur d part du fait d une reprise de l pid mie figure 10 Les programmes visant am liorer la s curit de l approvisionnement des m nages en eau telles que la chloration des puits la r alisation de forages la chloration des eaux des r cipients au point d eau n ont t r alis es qu exceptionnellement faute de moyens mais aussi par manque de conviction des quipes d ploy es sur le terrain ou de leurs responsables hi rarchiques Outre ces interventions dans la zone de sant de Malemba un programme d actions orient es sur les p cheurs avait t mis en place Programme lacs de MSF France ZS Malemba Nkulu 2002 2003 Il comprenait des interventions sp cifiques orient es sur les populations de p cheurs vivant dans les lots diss min s le long des lacs et a t maintenu en place pendant le dernier trimestre
37. siment d peupl s dans les r gions foresti res du nord de la province et des districts sanitaires tr s dens ment peupl s dans les villes du Sud Lubumbashi capitale de la province avec 1 3 millions d habitants Kolwezi et Lisaki Ces villes qui se sont construites autour de l industrie mini re se caract risent par une croissance explosive avec de fortes densit s de population une urbanisation anarchique et d importants probl mes d assainissement et de fourniture en eau potable Toutes les autres agglom rations sont de taille plus r duite Parmi elles Kalemie pr sence d une gare et d un port au bord du lac Tanganyika Kamina pr sence d une gare et Bukama pr sence d une gare et d un port au bord du fleuve et du lac Upemba repr sentent d importants relais commerciaux Globalement le Katanga souffre d un sous d veloppement de ses infrastructures routi res figure 2 Il n existe qu une seule route bitum e reliant Lubumbashi a Likasi Les autres liaisons routi res sont constitu es de pistes tr s d grad es reliant Likasi Kamina Bukama Malemba Nkulu ou Ankoro d une part et Lubumbashi aux localit s du Nord Est Kasenga Kilwa Pweto Kalemie Moba d autre part Ces liaisons sont impraticables en saison des pluies Il existe aussi une ligne de chemin de fer reliant Lubumbashi Mbujimayi Kasai oriental et au fleuve Congo port de Ilebo au Kasai occidental en passant par Bukama et Kamin
38. soins font des campements de p cheurs un lieu fort risque pid mique de chol ra sit t que la bact rie y est introduite par l arriv e d un malade Certains comportements risque observ s chez les p cheurs durant notre travail ont d j t rapport s pour d autres populations en Afrique de l Ouest 24 et dans la r gion des grands lacs 9 Les d placements d un campement l autre de certains p cheurs la recherche de zones poissonneuses ou fuyant un campement touch par le chol ra pourraient contaminer de proche en proche les diff rents groupes de p cheurs Le retour de ces derniers pour se faire soigner permettrait ensuite au chol ra de toucher les populations avoisinantes L investigation sur l origine du chol ra Mbujimayi a m me montr que dans les villes lacustres les contacts entre p cheurs et commer ants pouvaient tre l origine de l extension de l pid mie des zones urbaines loign es A la fin de la saison s che les p cheurs rentrent dans leurs villages respectifs dont certains peuvent tres situ s distance des lacs La d gradation des conditions d hygi ne li e au d bordement de latrines et la venue de sujets porteurs du vibrion pourraient dans un deuxi me temps tre l origine d une nouvelle flamb e pid mique pendant la saison des pluies Au total rien ne permet de trancher entre ces hypoth ses il faudrait pour cela suivre de beaucoup plus pr s l
39. surveillance pid miologique 2 3 Sources des donn es utilis es pour cette tude 2 3 1 Donn es sur les pid mies L tude a t men e partir des bases de donn es de la Direction de lutte contre la maladie Ces donn es ont servi a calculer les taux d attaque hebdomadaires du chol ra pour chaque zone de sant et pour 10 000 habitants le taux d attaque hebdomadaire moyen pour chaque zone de sant et pour 10 000 habitants pour la p riode 2002 2004 le taux d attaque maximum constat dans chaque zone de sant et la variance du taux d attaque hebdomadaire au cours de la p riode de trois ans Enfin comme les pid mies taient souvent interrompues par des p riodes d accalmie plus ou moins prolong es nous avons calcul pour chaque zone le nombre de semaines avec au moins un cas de chol ra divis par le nombre total de semaines de la dur e d tude Une revue documentaire a aussi t r alis e Kinshasa et dans les deux provinces concern es en visitant plus particuli rement la Direction de la lutte contre la maladie la Direction des soins de sant primaire les inspections m dicales provinciales du Katanga et du Kasai les si ges europ ens et congolais de MSF France et Belgique les bureaux de l OMS a Kinshasa Lubumbashi et Mbujimayi L ensemble des rapports des missions d investigation des pisodes pid miques survenus au Katanga et au Kasai oriental de 2000 2004 et des rapports hebdoma
40. t qui rapporte aussi de nombreux cas de chol ra 11 En outre le lac Tanganyika est aussi bord par le Burundi et la Tanzanie deux pays souvent touch s par le chol ra 7 9 Ces m mes voies sont galement utilis es par les p cheurs qui affluent vers ces zones lacustres de fa on saisonni re Les pisodes pid miques survenant de mani re r currente dans cette zone surexpos e auraient diffus de proche en proche vers les autres zones lacustres En faveur de cette hypoth se il faut noter l activation en cascade des flamb es pid miques qui d butent toujours par une exacerbation des cas de chol ra Kalemie S agissant de zones de sant proches de Kalemie comme celle de Moba cette hypoth se est facile d fendre Toutefois la transmission des pid mies entre Kalemie et Bukama reste difficile lucider en particulier de 2002 a fin 2003 A cette poque cause des conflits dans le nord du Katanga la circulation des 24 personnes a travers les voies de communication habituelles tait fortement perturb e et le trafic des trains tait interrompu entre Kalemie et Ankoro Cependant il est tabli que de nombreux congolais fuyant les combats ont suivi les axes ferroviaires Certains se sont m me install s autour de la gare d Ankoro avant de repartir par le train vers Bukama et le sud du Katanga Une fois le chol ra tabli Bukama les pid mies peuvent diffuser de proche en proche dans les zones la
41. tte bact rie A l tat naturel Vibrio cholerae est retrouv dans les eaux saumatres des zones d estuaire a la fois sal es et alcalines charg es de mati res organiques et riches en plancton Vibrio cholerae y colonise la surface de certaines algues ainsi que de cop podes pouvant ainsi persister dans l environnement en l absence de l homme pendant des p riodes de temps prolong es 1 2 Selon les rapports officiels a travers le monde entre 100 000 et 500 000 nouveaux cas de chol ra ont t rapport s chaque ann e ces quinze derni res ann es 3 5 Toutefois ces donn es sous estiment l ampleur du probl me du fait des probl mes d acc s aux soins de la d faillance des syst mes de surveillance pid miologique et aussi d une sous d claration volontaire des gouvernements craignant les cons quences n fastes que la notification de ces pid mies de chol ra pourrait engendrer sur leurs activit s conomiques et touristiques Parmi les 355 269 cas et 8 803 d c s de chol ra rapport s par l Organisation Mondiale de la Sant OMS entre 2002 et 2004 il y a eu respectivement en 2002 2003 et 2004 147 311 111 575 et 101 383 cas et 4 564 1 894 et 2 345 d c s plus de 95 des cas et 99 des d c s taient li s des pid mies qui sont survenues en Afrique 3 4 Depuis la grande pid mie survenue autour de Goma en 1994 dans les camps de r fugi s de l est de la R publique D mocratique du Congo
42. u rythme et la qualit des notifications des donn es pendant la phase de gestion de l pid mie cause d une plus grande attention de tous les intervenants et du soutien des ONG internationales en g n ral et plus particuli rement M decins Sans Fronti res MSF pour les pid mies de chol ra 14 En cas d alerte sur une ventuelle pid mie les investigations sont men es soit par des quipes conjointes Minist re de la Sant ONG OMS envoy es depuis Kinshasa soit par les ONG accompagn es des quipes provinciales C est lors de ces investigations que des pr l vements sont r alis s sur des patients suspects de chol ra pour identifier formellement l agent pathog ne identification de l esp ce du s rogroupe du biotype et du s rotype r alisation d un antibiogramme Une fois l pid mie authentifi e les patients ne font plus l objet de nouveaux pr l vements et la d finition propos e par OMS est appliqu e pour compter les cas un malade g de plus de 5 ans souffrant d un pisode de diarrh e aqueuse g n ralement avec vomissement provoquant une d shydratation s v re ou un malade g de plus de deux ans souffrant d une diarrh e aqueuse aigu dans une r gion o s vit une pid mie de chol ra 14 Les donn es collect es sur le terrain sont ensuite collig es dans les rapports des missions d investigations dont une copie est syst matiquement envoy e au bureau de
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