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CHAPITRE 1 CONCEPTS GENERAUX

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1. tant donn l importance des t ches m nag res effectuer de trouver de tr s nombreuses modalit s B de cette variable Exemples La modalit est C si aucune des t ches m nag res n est effectu e r guli rement La modalit est B si certaines d entre elles ne sont effectu es qu en partie ou pas tout fait correctement Transports Utiliser un moyen de transport individuel ou collectif Question se poser 22 Il s agit d valuer si le mode de transport choisi est ou non la manifestation d une volont de la personne Exemples La modalit est C si la personne est habituellement transport e en ambulance si la personne est r guli rement conduite par des tiers sans qu elle ait effectu une d marche volontaire pour tre transport e La modalit est B si la fr quence ou l initiative du transport est rare Achats Acquisition directe ou par correspondance Question se poser La personne domicile ach te t elle r guli rement les denr es n cessaires son alimentation les produits d hygi ne et d entretien Fait elle de m me pour ses v tements S offre t elle de temps en temps des objets pour son plaisir Les achats sont ils adapt s aux besoins et aux d sirs Exemples La modalit est C si une personne n ach te pas les produits et denr es indispensables La modalit est B si les achats indispensables ne sont pas r guli rement effectu s Suivi de tr
2. chapper la grille MOSHON Leur existence est une incitation formelle au raccourcissement de la fr quence des valuations HIERARCHIE DES DECISIONS et PRINCIPE DE REALITE Comme nous l voquions pr c demment le centre de gravit de l valuation g rontologique repose sur cette question et apr s Certes la poser t moigne d un r el travail d appr ciation de la situation et de d tection des risques et des besoins c est l objectif de la grille MOSHON Mais cependant l essentiel reste faire et ce avec deux grands objectifs e Compl ter l tude analytique e Faire la synth se L tude analytique Elle consiste approfondir chacune des incapacit s et d finir les ressources n cessaires Cette tude justifiera le plus souvent de faire appel des avis sp cialis s g riatres psychog riatres sp cialistes d organe et autres professionnels m dico sociaux Cette manne de renseignements et de propositions illustre deux des aphorismes de la pratique g n raliste 41 Le g n raliste ne peut pas tout faire mais doit savoir tout ce qui se fait Le g n raliste d tecte si il le peut il g re le probl me sinon il sollicite un des avis Cet ensemble consid rable est d velopp dans les pages suivantes qui abordent les mesures sp cifiques Nous souhaitons insister ici sur la gestion de ces apports c est dire la synth se et les d cisions Faire la synth se et prendre des d cisions n
3. situations cliniques les plus souvent rencontr es en g rontologie 1 0 I ON Ur R ND 12 13 14 15 16 17 18 tat confusionnel aigu Alt ration cognitive Fonction visuelle Communication Activit s de la vie quotidienne Incontinence urinaire et sonde urinaire Bien tre psychosocial Humeur Probl mes de comportement 10 Occupations Chutes tat nutritionnel Alimentation par sonde D shydratation Soins dentaires Escarres Usage de m dicaments psychotropes Contention physique 27 LE SYSTEME de MESURE de l AUTONOMIE FONCTIONNELLE SMAF r f 6 Tr s utilis au Quebec le SMAF propose une valuation partir de l analyse de 29 fonctions couvrant 1 Les activit s de la vie quotidienne 7 items 2 La mobilit 6 items 3 Les communications 3 items 4 Les fonctions mentales 5 items 5 Les t ches instrumentales 8 items Chaque item est c t de O ind pendance 5 d pendance totale 28 CHAPITRE 2 LA DEMARCHE D EVALUATION GERONTOLOGIQUE UNE PROCEDURE EN QUATRE TEMPS INTRODUCTION A la diff rence de la d marche clinique classique qui part le plus souvent d une plainte exprim e la d marche g rontologique doit partir de l analyse syst matique et exhaustive des besoins fondamentaux Le ma tre mot de l objectif de l valuation g rontologique est en effet l anticipation Cependant en pr sence d un probl me constitu la prise en c
4. Le champ de la personnalit P L analyse repose ici sur une logique diff rente celle des Sciences Humaines psychologie sociologie anthropologie pour ne citer que les plus importantes Le m decin doit entrer en communication avec une personnalit sa s mantique propre son syst me de valeur personnel son cadre de vie son histoire ses projets et surtout son v cu intime du probl me Une telle aptitude suppose des comp tences sp cifiques au moins gales celles qu exigent les rigueurs scientifique et clinique C est la seconde difficult compte tenu de la part tique de la formation universitaire dans le domaine de ces sciences humaines D autant que parall lement ce domaine intervient en outre ici ce qu il est convenu d appeler le savoir tre face la relation soignant soign Balint a bien montr que le m decin g n raliste se prescrit d abord lui m me r f 9 Ce qui implique une connaissance de soi et de soi en relation motionnelle au moins gale celle du th rapeute dans l utilisation du m dicament avec ses indications contre indications posologie interactions et effets secondaires En somme il s agit d aborder le champ de la personnalit avec un savoir th orique et pratique largement impr gn de sciences humaines et avec une aptitude identifier et ma triser son propre fonctionnement en situation de SOINS La d marche proc de ici de ce que l on pourrait appeler une logique rela
5. choses ils rejettent ainsi la connotation p jorative d une d pendance qui serait l apanage de la personne g e Ceci pos comment rejoindre Paul Val ry qui avertissait que tout ce qui est simple est faux et que tout ce qui est compliqu est inutilisable Peut tre en adh rant au principe de d finitions dont les linguistes savent bien l volutivit mais qui ont le m rite de servir de r f rence s mantique commune un moment donn L autonomie Elle est d finie par les dictionnaires comme la facult de d cider soi m me des ses choix L tymologie renvoie m me au suffixe loi nomos ce qui revient dire de ses choix de vie Certes ceci postule une condition de libert mais partir de cette d finition la confusion devient fr quente avec l autonomie physique c est dire la facult d agir seul Or la r f rence g rontologique est nette elle d finit l autonomie comme la capacit mentale d cider En d autres termes l autonomie g rontologique se rapporte donc exclusivement aux fonctions cognitives Il convient cependant de ne pas occulter un principe de r alit simple directement issu de l analyse Kantienne de l autonomie Il ne suffit pas en effet que la personne exprime ses choix encore faut il que ceux ci soient dict s par la raison D o une premi re d finition l autonomie est la facult mentale et raisonn e d exprimer des choix de vie personnels Ce travail s mantique n est
6. des ressources mobiliser LES GRILLES D EVALUATION GERONTOLOGIQUE GENERALITES La multiplicit des grilles d valuation en g rontologie t moigne de leurs insuffisances respectives mais surtout de l ambigu t de leurs objectifs Insuffisance par exemple quand leur conception occulte le cadre sp cifique du domicile personnel ou quand l valuation se limite une batterie de tests et questions un moment donn a fortiori r alis e par un e professionnel le solitaire qui ne conna t pas la personne Ambigu t quand l objectif reste centr sur un score individuel et a fortiori collectif plut t que sur les initiatives impos es par la d tection des probl mes Car voil bien la philosophie fondamentale de toute valuation et apr s Certes en institution les chiffres Gir Moyen Pond r par exemple seront directement utilisables pour l organisation g n rale de l tablissement Mais la d marche g n raliste ne suit pas cette logique comptable Elle s inscrit dans une relation duelle fortement personnalis e et n utilise des outils d valuation qu en tant qu ils permettent de mobiliser les bonnes ressources quand elles existent D o le travail de conception d une grille conciliant exhaustivit et fonctionnalit Celle des auteurs sera d velopp e au chapitre 3 Nous ne ferons donc ici dans un souci de culture g rontologique g n rale que survoler les grilles les plus courantes renvoyant les lect
7. e entre 20 et 50 ml mn Insuffisance r nale s v re lt 20 ml mn EVALUATION DE LA DOULEUR L ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVA Objectif Thermom tre de la douleur R alisation Sur une r glette faire placer par la personne un curseur entre absence de douleur et douleur insupportable Le verso indique une graduation lue par le m decin Analyse Graduation du ressenti et suivi de l volution EVALUATION DU RISQUE CUTANE L ECHELLE DE NORTON Objectif Quantifier le risque d escarre de fa on mener une action pr ventive R alisation Etat g n ral Etat mental Mobilit D placement Bon 4 Bon 4 Totale 4 Sans aide 4 Moyen 3 D pressif 3 Diminu e 3 Avec aide 3 Mauvais 2 Confus 2 Tr s limit e 2 Fauteuil 2 Tr s mauvais 1 Tr s confus 1 Immobile 1 Lit 1 Total Total Total Total Analyse Le risque appara t pour un score total lt 14 sur un maximum de 16 37 EVALUATION DE LA SECURITE DOMICILIAIRE LE DIAGNOSTIC DOMICILIAIRE DOMI 9 Objectif R alisation Analyse HYGIENE V rifier l ensemble des param tres environnementaux domiciliaires Passer en revue les 9 points suivants 1 Sols 2 Espaces de d placement 3 Eclairage 4 Mobilier 5 Sanitaire 6 Cuisine 7 Chauffage 8 T l phone 9 Jardin La constatation d l ments d fectueux ou am liorables pour chacun des 9 points justifie des mesures sp cifiques EVALUATION DE L ELIMINATIO
8. entourage Elle repose sur les 5 crit res de l valuation g rontologique CHT2S cf G n ralit s Pour chaque question s il manque un seul crit re on cote 1 si tous les crit res sont satisfaits on cote O Le total est donc compris entre 0 et 4 On consid re qu un total gt 2 est pathologique Un total gt I justifie un contr le dans les 6 mois 35 LE TEST DE L HORLOGE Objectif R alisation Analyse Test remarquable par sa simplicit et son potentiel de d tection de troubles concernant la praxie l orientation temporo spatiale l attention les troubles visuo contructifs Demander la personne de dessiner le cadran d une horloge en pla ant les chiffres et en indiquant avec les aiguilles une heure pr cise par exemple 16h40 Elle repose sur l tude de 4 crit res 1 Le chiffre 12 est il bien plac 2 Les 12 chiffres sont ils bien plac s 3 Existe t il 2 aiguilles identifiables 4 L heure indiqu e est elle exacte S il mangue un des crit res le test est pathologique EVALUATION de la COMPREHENSION et de L ADAPTATION EVENEMENTIELLES Objectif R alisation Analyse Analyser diff rentes fonctions cognitives 1 Fluence verbale Donnez en une minute le plus grand nombre de mots commen ant par la lettre F 2 Praxies id atoire Mimez le geste d allumer une bougie avec une allumette ou planter un clou avec un marteau 3 Gnosies Identifiez une montre un cr
9. pas une simple argutie intellectuelle Le r enchantement des id es a ses vertus certes mais 1l s agit ici souvent de r alit s plus douloureuses En effet l analyse du m decin et partant sa responsabilit sont mises rude preuve tant la fronti re entre un choix strictement personnel librement exprim et un ventuel d ficit d informations d une part entre l expression d un d sir lucide et ses cons quences pour l individu lui m me ou son entourage d autre part cette fronti re donc est t nue fluctuante volutive et enfin presque toujours affaire de cas particuliers Peut tre d ailleurs cet aspect de la probl matique g n rale est elle le coeur de la g rontologie La d pendance La d pendance en g rontologie est d finie par la n cessit d une aide ext rieure pour la satisfaction de tout ou partie d un ou de plusieurs besoins fondamentaux cf infra Plus pr cis ment on dira d un individu qu il est d pendant si pour une activit donn e il ne la r alise pas compl tement habituellement totalement seul et spontan ment c est dire selon les 5 crit res de l valuation analytique g rontologique CHT2S Il faut ici bien noter plusieurs l ments a L analyse de la performance par rapport une activit donn e int gre aux facult s physiques et sensorielles de l individu les outils rattach s son corps lunettes proth ses fauteuil roulant b L analyse de cette performance
10. reconna t trois niveaux d analyse et ou de description eux m mes en relation de cause effet et qui seront exactement repris dans ce que l on appelle la s quence de Wood On parle ainsi e Du niveau l sionnel pour voquer tout ce qui correspond l alt ration d un organe biologique e Du niveau fonctionnel pour voquer tout ce qui correspond l alt ration d une activit individuelle e Du niveau situationnel pour voquer tout ce qui correspond l inadaptation de l environnement par rapport aux alt rations pr c dentes Sch matiquement le domaine de la maladie correspond aux deux premiers niveaux et le domaine du handicap au troisi me FONCTIONS DE LA MEDECINE GENERALE Dans l organisation g n rale du syst me de soins fran ais la place de la m decine g n rale se d finit par un certain nombre de crit res dont le plus sp cifique est d tre une pratique ambulatoire de proximit Ambulatoire ambulare marcher signifie que l individu poursuit ses activit s diff rence consid rable avec la pratique hospitali re Quant la proximit elle recouvre les notions d espace r partition g ographique territoriale de la profession au plus pr s de la population de temps suivi de la m me personne sur une tr s longue p riode de sa vie et d intimit relation soign soignant tr s personnalis e M decin dit de premier recours le g n raliste re oit des demandes sans s lection d ge de sexe o
11. structure articulaire est une d ficience Cette d ficience induit une inaptitude la marche L individu est dit alors en situation d incapacit par rapport l activit motricit du membre inf rieur Cette incapacit l emp che d aller acheter son pain et son journal ce que fait encore tous les jours son voisin du m me ge qui ne souffre pas de coxarthrose il est donc d savantag handicap On parle de d savantage social Appliqu au diagnostic de situation L valuation du degr de d pendance r alis e lors de la 1 re tape du diagnostic g rontologique au moyen d une grille d analyse cf infra a mis en vidence un probl me la non satisfaction d une des activit s incapacit ici la marche d un besoin fondamental ensemble d activit s ici la motricit Quelles en sont les composantes e Sur le plan organique la coxarthrose e Sur le plan de la personne les questions sont les suivantes Quel est le degr de cette incapacit se d placer Et le retentissement psychologique majore t il ou minore t il le probl me e Sur le plan de l environnement m me d marche les param tres du E environnement humain contexte mat riel domiciliaire notamment situation conomique majorent ils ou minorent ils le probl me C est cette dissection exhaustive coeur du diagnostic de situation qui va permettre la mise en place de ressources de r ponses coh rentes Comme nous l avons vu o
12. 30 TROISIEME TEMPS LA MISE EN PLACE DES RESSOURCES Il s agit au terme du diagnostic de situation de hi rarchiser l ensemble des probl mes et de faire correspondre leurs composantes les ressources ad quates cf tableau Projet de soins et d interventions Cette mobilisation doit tenir compte la fois des principes de r alit et de toutes les ressources th oriques possibles Il n y a en effet pas toujours une stricte correspondance entre les composantes et les possibilit s de r ponses Ainsi dans l exemple de la coxarthorse il pourra s agir D antalgiques ou de chirurgie O D un d ambulateur E De kin sith rapie E D am nagement domiciliaire E D un soutien moral P De l aide aux aidants E etc Un projet de soins n cessite plusieurs conditions 1 Que le patient reste au centre des d cisions 2 Une mobilisation pluridisciplinaire 3 Un respect mutuel 4 Des changes c est dire une co laboration des d cisions via une communication efficiente 5 Que le m decin g n raliste traitant reste le ma tre d oeuvre des prescriptions m me quand il n est pas la personne ressource principale 31 PROJET de SOINS et d INTERVENTIONS Les buts atteindre d coulent directement du diagnostic de situation Le tableau pr c dent listait en effet un certain nombre de probl mes L identification de leurs composantes permet facilement de ventiler les actions entreprendre pour atteindre le
13. A la modalit limination est A dans tous les autres cas la modalit est B Soit CC C CB C CA C BC C AC C AA A autres B Transferts se lever se coucher s asseoir Assurer ses transferts passer d une des trois positions une autre dans les deux sens Pr cisions Cette variable n inclut que les changements de position et n inclut pas la marche et les d placements valu s dans les variables d placement l int rieur et d placement l ext rieur Un mat riel adapt permet des activit s impossibles sans lui lit hauteur variable potences si ges adapt s et peut donc conduire un classement A Exemples La modalit est C si les changements de position lever coucher dans les deux sens ne sont pas effectu s La modalit est B si la personne se couche seule mais ne se l ve pas seule ou inversement si le transfert lit fauteuil est effectu mais pas le transfert assis debout D placements l int rieur de la maison Au domicile le lieu de vie comporte les pi ces habituelles ainsi que les locaux de service local poubelles hall o se trouvent les bo tes aux lettres L utilisation par la personne seule de cannes d ambulateur ou d un fauteuil roulant peut lui permettre d tre B voire A Questions se poser Le d placement est il effectif dans toutes les pi ces de la maison Dans le cas d une personne en fauteuil roulant le manipule t elle seule La m
14. BC C CB C autres B Transferts se lever se coucher s asseoir D placements l int rieur Avec ou sans canne d ambulateur ou fauteuil roulant D placements l ext rieur partir de la porte d entr e sans moyen de transport Communication distance Utiliser les moyens de communications t l phone alarme sonnette Variables illustratives n intervenant pas dans le calcul du groupe iso ressources mais indispensables pour b tir le plan de soins Gestion g rer ses affaires budget se servir de l argent d marches administratives formulaires Cuisine pr parer des repas M nage effectuer l ensembles des travaux m nagers Transports prendre et ou commander un moyen de transport au moins une fois par semaine Achat acquisition directe ou par correspondance Suivi du traitement se conformer l ordonnance de son m decin Activit s du temps libre sportives culturelles sociales de loisirs de passe temps 15 MODE D EMPLOI DE LA GRILLE AGGIR Les variables discriminantes Coh rence Converser et ou se comporter de fa on logique et sens e par rapport aux normes admises par la soci t dans laquelle on vit Pr cisions Logique de raison raisonnable Sens e qui a du bon sens le sens commun Correcte conforme aux convenances et usages admis et accept s en r f rence aux normes sociales Observation Dans le cas o la personne est coh re
15. CHAPITRE 1 CONCEPTS GENERAUX SANTE MALADIE HANDICAP Il ne faut pas superposer la sant et la qualit de vie M me si l une contribue l autre m me si la demande confond souvent l une et l autre il convient de poser en postulat fondamental que la m decine au sens le plus large du terme n a ni pour objet ni pour objectif la qualit de vie de l individu Son champ d intervention se limite l ensemble des l ments constitutifs de la sant La sant n est pas seulement un bien tre biologique l absence de maladie le fameux silence des organes Elle se d finit selon l OMS comme l expression possible des potentiels physiques mentaux et sociaux de la personne D o un premier mot cl le potentiel Que recouvre t il Du point de vue constamment pragmatique des auteurs la meilleure fa on d appr hender ce concept est la r f rence ce que l on appelle les besoins fondamentaux tels qu ils ont t d finis par Wood notamment cf infra Ainsi l expression possible des potentiels suppose t elle que l ensemble des besoins fondamentaux soit satisfait La question corollaire est donc celle de savoir quand et pourquoi tel ou tel besoin fondamental n est il plus satisfait Ceci introduit les concepts de maladie et de handicap dont l approche r f rentielle reste celle des travaux de l OMS qui dans les ann es 1980 ont abouti la Classification International des Handicaps CIH Cette classification
16. N URINAIRE LES DEUX QUESTIONS URINAIRES Objectif R alisation R sultats Appr cier l existence d une incontinence urinaire 1 re question Avez vous une fuite d urines l occasion d un effort toux ternuement rire sans vous en rendre compte ou sans pouvoir l emp cher 2e question Avez vous des besoins imp rieux mais non douloureux d uriner Une r ponse positive la 1 re question voque une incontinence urinaire d effort IUE Elle r sulte de l alt ration des muscles p rin aux qui participent la fermeture du sphincter ur tral Une r ponse positive la 2e question voque une incontinence urinaire par imp riosit TUI Elle r sulte de l impossibilit d inhiber les contractions r flexes du d trusor 38 OCCUPATIONS EVALUATION DE L HUMEUR GDS4 MINI GERIATRIC DEPRESSION SCALE Objectif D pistage de la d pression R alisation Poser quatre questions simples auxquelles il faut r pondre par oui ou non 1 Vous sentez vous souvent d courag e et triste oui 1 non 0 2 Avez vous le sentiment que votre vie est vide oui 1 non 0 3 Etes vous heureux se la plupart du temps oui 0 non 1 4 Avez vous l impression que votre situation est d sesp r e oui 1 non 0 Analyse Un score total de O correspond une tr s faible probabilit de d pression Cette probabilit augmente proportionnellement au score Un score gt I justifie d approfondir la question E
17. Pas de d savantage Coxarthrose O d ficience Exploration de la marche Test clinique Marche difficile et utilisation P d escaliers impossible Incapacit Salle de bain l tage E Maison de plain pied E Hygi ne D fectueuse Hygi ne possible D savantage Pas de d savantage Et il peut y avoir alt ration de la performance sans inaptitude Exemple Alt ration des Fonctions cognitives O Exploration de la marche Observation quotidienne de la test clinique marche multidisciplinaire Marche possible P Ne marche pas CHT2S P Aptitude Incapacit On mesure bien ainsi les interf rences avec la Personnalit C est l interaction inaptitude personnalit qui va ou pas conduire l alt ration de la performance c est dire l incapacit De m me qu avec l Environnement C est de la m me fa on l interaction inaptitude environnement qui va ou pas induire une incapacit En outre pour ce qui concerne le d savantage proprement dit il faut bien comprendre qu il s exprime est d fini dans le champ environnemental on parle de d savantage social mais il n est pas la composante environnementale d un probl me il est la cons quence sociale du probl me Sur les plans s mantique p dagogique et pratique cette diff rence est tr s importante Illustration avec l exemple de la coxarthrose Appliqu la s quence de Wood La coxarthrose en tant qu alt ration de la
18. S Le deuxi me temps correspond au diagnostic de situation g n raliste Il consiste donc pr ciser pour chacun des probl mes identifi s ses diverses composantes dans les trois champs du syst me OPE cf chap 1 Cette tape essentielle peut se r aliser dans le prolongement imm diat de la grille MOSHON ou au terme de la mise en jeu des strat gies compl mentaires Dans les deux cas le raisonnement est le m me mais il sera plus global au terme de l extension du bilan L objectif est donc de remplir le tableau suivant Diagnostic de situation 29 Mode d emploi Il convient de lister l ensemble des probl mes Ceux ci correspondent en derni re analyse ce que l on a d fini comme tant les besoins r siduels c est dire toute alt ration d activit non compens e par la personnalit et ou l environnement En face de chacun des probl mes ou besoins r siduels identifi s il convient de mentionner ses composantes dans les trois champs du syst me OPE Tableau Diagnostic de situation COMPOSANTES des probl mes NATURE des Reli es la Reli es la Reli es l environnement E probl mes d ficience personne Mat riel O P Exemple Coxarthrose D pressive et Vit seul Pas de N a pas d aide de Ne peut plus douloureuse commerce type APA Economique faire ses Ne peut pas proximit Retraite trop courses prendre les faible pour payer transports en le portage des repas domicile
19. VALUATION de l ANXIETE Objectif R alisation Analyse D pistage rapide qualitatif de l existence de troubles anxieux Analyser trois items en les cotant de O tout fait normal 4 tout fait perturb 1 Le discours nerveux agit tendu difficile effray 2 Le comportement mal l aise agit angoiss 3 L tat somatique sudation tremblement tachycardie oppression thoracique estomac nou gorge nou e Un total gt 6 pour un total maximal de 12 t moigne d une anxi t justifiant une prise en charge sp cifique 39 NUTRITION EVALUATION QUANTITATIVE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT MNA Objectif R alisation 1 App tit D pister une mal ou d nutrition Normal 2 Alt r 1 Anorexie 0 2 Poids lt 3 mois Stable 3 Perte entre 1 et 3 kg 2 Inconnu 1 Perte gt 3 kg 0 3 Motricit Totale 2 Domiciliaire 1 Lit fauteuil 0 4 Maladie aigu ou stress lt 3 mois Non 2 Oui 0 5 Etat neuropsychologique Normal 2 D mence ou d pression l g re 1 D mence ou d pression s v re 0 6 IMC Poids kg Tai lle m gt 23 3 21 23 2 19 20 1 lt 19 0 Analyse Un score gt 12 pour un total th orique de 14 est normal Un score lt 11 est pathologique EVALUATION QUALITATIVE PAR JOUR PAR SEMAINE Objectif R alisation Analyse Appr cier la consommation quotidienne et hebdomadaire Appr ci
20. aison comporte t elle un escalier Exemples 20 Les La modalit est C si la personne n effectue pas seule ses d placements La modalit est B la personne manipule seule son fauteuil roulant mais n acc de pas toutes les pi ces si le d placement n a lieu que dans certaines pi ces de la maison par exemple lorsque la personne se d place dans sa 1 chambre mais ne descend pas l escalier qui dessert la cuisine D placements l ext rieur Pr cisions On est dehors ou en plein air lorsqu on a franchi la porte ext rieure de la maison ou du b timent Il existe essentiellement deux notions prendre en compte le fait que la personne sorte spontan ment ou pas l ext rieur l importance de la distance parcourue partir de la porte ext rieure Questions se poser Le b timent est il tages ou de plain pied Exemples La modalit est C si l on ne sort pas seul spontan ment La modalit est B si l on ne sort que rarement l ext rieur ou si l on ne sort pas sur tous les types de sol ou si l on ne sort que de quelques m tres seulement autour de la maison Communication distance Utiliser les moyens de communication distance t l phone alarme sonnette t l alarme dans un but d alerter Pr cisions La notion d appel en cas d urgence est celle qu il est indispensable de prendre en compte dans cette variable Questions se poser Au domicile la personne a t elle
21. aitement Se conformer l ordonnance du m decin Pr cisions Par correctement on entend le respect et le suivi de ce qui est crit sur l ordonnance y compris les r gimes Question se poser Le soignant ne fait il pas la place de la personne ce qu elle peut faire en particulier la pr paration des m dicaments Exemples La modalit est C si la personne pr pare ses m dicaments mais ne respecte pas la posologie et le rythme de prise car le suivi est incorrect si un tiers est oblig de pr parer de rappeler d inciter pour que soit suivie l ordonnance le tiers pouvant tre le conjoint comme un soignant La modalit est B si la personne respecte la prise de certains m dicaments mais pas de tous ou si les oublis de prise ne sont pas exceptionnels Activit s de temps libre Il ne s agit pas d valuer la qualit culturelle intellectuelle physique des activit s mais d observer si la personne pratique diverses activit s seule ou en groupe Questions se poser La personne quitte t elle parfois son domicile pour partir en vacances Participe t elle activement des animations organis es Ai de t elle l organisation d activit s collectives y compris d int r t commun Exemples La modalit est C 23 si la personne n a aucune activit de sa propre initiative et si elle ne s int resse jamais la t l vision devant laquelle on l a plac e si elle n a aucune activit pe
22. aptitude du m decin suppose ici un savoir dans le domaine des Sciences Fondamentales doubl d un savoir faire dans le domaine des Sciences Cliniques La d marche rejoint celle du diagnostic biom dical classique qui utilise l interrogatoire l examen clinique orient et les examens paracliniques Elle proc de d une logique scientifique Cependant en pratique g n raliste les travaux de Braun r f 7 et ceux de la Soci t Fran aise de M decine G n rale r f 8 ont bien montr les limites de la d marche En effet e dans 20 des cas il n y a qu un seul sympt me exprim plainte ou examin signe e dans 30 des cas on peut parler de syndrome e dans 15 des cas on peut identifier une maladie varicelle par exemple e et ce n est que dans 7 des cas que l on peut poser un diagnostic d finitif pneumonie radioclinique et pneumocoques l analyse des crachats par exemple e reste plus de 25 des cas o la question du diagnostic biom dical en tant que tel ne se pose pas On mesure une premi re difficult pour l exercice g n raliste puisque l enseignement des diagnostics tel qu il est pratiqu dans la formation hospitalo universitaire ne r pond qu 22 15 7 des situations rencontr es Cependant ces m mes travaux ont d montr que l volution d un symptome ou d un syndrome vers une maladie identifi e n a lieu que dans 1 des cas Ce point est fondamental pour conforter les strat gies d cisionnelles
23. athog nique D ficience Incapacit D savantage Processus D ficience Incapacit D savantage LES BESOINS RESIDUELS Place respective de la s quence de Wood et du diagnostic de situation Nous l avons vu la s quence de Wood est la relation lin aire de cause effet qu il y a entre les 3 concepts d ficience incapacit et d savantage Rapport e la CIH cette s quence correspond aux trois niveaux de la classification Le niveau l sionnel correspond la d ficience Le niveau fonctionnel correspond l incapacit Le niveau situationnel correspond au d savantage Par contre il n y a pas stricte superposition entre l application du syst me OPE du diagnostic de situation et la s quence de Wood Seule la d ficience correspond bien au niveau de l organe Pour ce qui concerne les autres concepts il faut faire intervenir ici la diff rence qu il y a entre inaptitude et performance L inaptitude s appr cie en situation de test clinique Ainsi un individu pourra ou pas se lever marcher se laver manger etc S il ne peut pas il y aura inaptitude Mais cette inaptitude sera major e ou minor e par deux facteurs e Le v cu de la maladie champ P du syst me OPE e Les ressources de l environnement champ E du syst me OPE C est partir de l intervention positive ou n gative de ces deux facteurs que l on pourra appr cier la performance r elle C est ce que l valuation g ro
24. aver la personne La variable toilette comprend toilette du haut et toilette du bas Pour renseigner la variable toilette il convient d abord de codifier l autonomie pour la toilette des parties hautes puis des parties basses du corps qui font l objet de pr cisions dans les deux suivants Pour passer de ces deux variables une seule variable toilette on utilisera le raisonnement suivant si les modalit s de toilette haut et bas sont A celle de toilette est A si elles sont C celle de toilette est C dans tous les autres cas elle est B Soit CC C AA A autres B Toilette du haut Visage tronc membres sup rieurs mains rasage coiffage Pr cisions Le dos n a volontairement pas t pris en compte car apr s 80 ans 1l est difficile pour la majorit des personnes de se laver le dos seules totalement habituellement et correctement Pour le coiffage c est le coup de peigne ou de brosse qui est retenu Le travail de la coiffeuse professionnelle n est videmment pas valu ici Le nettoyage de la denture a t supprim car il s av re qu il fait perdre toute sensibilit l valuation sur une variable tr s importante Toilette du bas R gions intimes membres inf rieurs pieds Pr cisions Ne sont pas pris en compte les ongles des orteils Habillage g n ralit s Il comporte l habillage le d shabillage et la pr sentation Questions se poser Faut il pr parer les v t
25. ayon un doigt un visage c l bre ou familier 4 Jugement Que pensez vous de cette phrase J ai trois fr res Pierre Jean et moi 5 Similitude Jugez le lien conceptuel entre deux mots avion bicyclette ou fusil poignard Si l une des preuves est alt r e un bilan neuro psychologique est indiqu REMARQUE GENERALE CONCERNANT L ORIENTATION Si le r sultat de l un ou de plusieurs de ces tests est pathologique un avis sp cialis voire un bilan neuro psychologique approfondi est indiqu cf fiche 2 chap 4 SECURITE EVALUATION DE L AUDITION LA SEQUENCE DE NOMBRES CHUCHOTES Objectif R alisation Analyse D pistage rapide de la presbyacousie Se placer derri re la personne et explorer chaque oreille successivement avec obstruction contro lat rale en demandant de r p ter des s quences de nombres chuchot s Un d ficit auditif uni ou bilat ral surtout associ une plainte de la personne ou de son entourage est pathologique 36 EVALUATION DE LA FONCTION RENALE LA FORMULE DE COCKROFT Objectif Appr cier la fonction r nale effective partir de la cr atinine en umol D de l ge exprim en ann es du sexe et du poids en kg R alisation Clairance de la cr atinine ml mn CC 140 ge x poids F CC cr atinin mie H CC x 1 25 Cr atinin mie en umol l cr atinine en mg l x 8 85 Analyse Clairance normale gt 60 m mn Insuffisance r nale mod r
26. b rale qui lui conf re de fait un r le de gestionnaire d entreprise DIAGNOSTIC DE SITUATION Ce concept sp cifiquement g n raliste proc de de la prise en charge globale de l individu et de l analyse des composantes multifactorielles d une situation un moment donn Il repose sur l utilisation de l outil syst me OPE qui lui m me d coule de la d finition en triptyque de la sant avec ses 3 composantes biologique psychologique et sociale LE SYSTEME OPE C est un outil qui va tudier les diff rentes composantes d une demande Il utilise des savoirs et des logiques d analyse diff rents selon qu il s agit e de la composante organisme O e de la composante personnalit P e de la composante environnement E Le champ de l organe O L analyse repose ici sur la logique de la relation de cause s effet s la base de la d marche scientifique C est l identification de la cause ou de l effet qui permettra de nommer le processus et partant de mettre en place des mesures pr ventives curatives ou palliatives Dans un syst me compliqu le tout est gal la somme des parties Dans un syst me complexe le tout est sup rieur la somme des parties car constitu en outre des interactions entre ces parties D un point de vue pist mologique la m decine g n rale au carrefour des sciences dites exactes et des sciences dites humaines peut se d finir comme une science de la complexit L
27. but Q C K A partir des probl mes Actions entreprendre ou proposer Ressources mobiliser identifi s par le diagnostic de situation Dans le champ de Dans le champ de la Dans le champ de mangaen les l Organe Personnalit l Environnement humain Buts atteindre mat riel conomique Exemple correspondant au probl me Antalgiques Soutien moral Psychoth rapie D ambulateur cannes identifi PTH Relance des occupations sociales Kin sith rapie Se procurer son alimentation Antid presseur Evaluation de la relation l entourage APA et autres aides social et familial Portage des repas ou aide domicile Evaluation de l entourage 32 QUATRIEME TEMPS COORDONNER ET EVALUER LE PROJET de SOINS Coordonner n cessite d avoir identifi les intervenants n cessaires et d avoir mis en place leur mobilisation Simultan ment cette mise en place suppose d avoir analys les modalit s financi res et d avoir s il y a lieu sollicit des aides L valuation consiste comparer la situation entre les temps TO et Tn et v rifier que ce qui tait r versible l a t et que ce qui tait d finitif a t compens x x x 33 CHAPITRE LES OUTILS 3 CLINIQUES COURANTS DE L EVALUATION GERONTOLOGIQUE MOBILITE EVALUATION DE L EQUILIBRE LA STATION UNIPODALE Objectif R alisation Analyse Evaluation de l quilibre statique Demander la personne de se t
28. cessite trois tapes 1 re tape Pour chaque probl me identifi application de l outil syst me OPE C est dire identification des param tres qui rel vent de l organe ceux qui rel vent de la personnalit ceux enfin qui rel vent de l environnement On insistera jamais trop sur l importance de cette proc dure d autant que les causes ou les ressources ne correspondent pas forc ment au champ d expression du probl me 2e tape Pour l ensemble des probl mes effectuer une sorte de per quation entre les l ments de gravit et les l ments de faisabilit C est la hi rarchisation des d cisions qui doit tre la colonne vert brale du plan de soins En g rontologie on ne peut jamais tout r soudre il faut s y r soudre 3e tape Adapter le plan de soins la participation de la personne g e C est ici la place du principe de r alit bien familier aux g n ralistes La sacro sainte anticipation est par trop souvent mise en chec par un d ni l gitime du genre J ai bien le temps n est ce pas docteur On verra a plus tard De sorte que trop souvent la d cision se prendra dans l urgence par force m dicale quand ce n est pas par pression familiale ou sociale du fait du respect d une autonomie par nature impr voyante Et ce n est pas la moindre charge de ceux que l on appelle les m decins traitants Car hormis le cas id al d une fin de vie choisie et paisible domicile combien d institutionnalisati
29. de ses ressources car des tiers interviennent comme dans le cas de la curatelle ou si elle g re ses ressources mais n effectue pas certaines d marches ou formalit s administratives diverses Cuisine Pr parer ses repas et les conditionner pour tre servis Pr cisions Faire la vaisselle est valu e par la variable m nage L achat des denr es est valu par la variable achat Le suivi di t tique n est pas pris en compte ici Il l est dans la variable suivi du traitement Pour que la modalit soit A il faut que la personne assure r guli rement la pr paration des repas m me si de temps en temps elle va au restaurant ou prend ses repas dans un foyer ou dans un club Exemples La modalit est C si la personne ne fait aucune cuisine c est dire ne r chauffe m me pas des plats d j pr par s La modalit est B si la personne ne pr pare pas l int gralit des trois repas mais seulement le d ner et ou le petit d jeuner si elle pr pare de temps en temps un repas m me succinct si elle ne fait que r chauffer des repas d j pr par s M nage Effectuer l ensemble des travaux m nagers Pr cisions Par exemple des travaux m nagers on entend nettoyage des sols des vitres des meubles et des sanitaires faire son lit rangement lavage repassage raccommodage dresser la table faire la vaisselle A un ge avanc il n est pas tonnant
30. e et celui de la cause tous les ulc res gastriques ne sont pas li s la pr sence d H licobacter pylori toutes les dyspepsies ne sont pas des ulc res Quant la mobilisation des ressources elle s exercera elle aussi dans tel ou tel champ et pas forc ment celui de la cause l am nagement domiciliaire peut tre la seule r ponse une coxarthrose invalidante On v rifie la comp tence g n raliste dans cette aptitude scanner les trois champs du syst me OPE Elle suppose un ventail de connaissances et de comp tences consid rables car si le g n raliste ne peut pas tout faire il doit savoir tout ce qui se fait LES CONCEPTS GERONTOLOGIQUES AUTONOMIE ET DEPENDANCE Comme toujours pour assurer l efficacit d un langage commun il importe de poser les l ments d une s mantique consensuelle Or le vocabulaire de la g rontologie est particuli rement expos aux malentendus Pour deux raisons principales e La premi re tient l utilisation courante du mot autonomie souvent confondue avec la facult d agir seul Cette confusion est aliment e par le vocabulaire administratif qui parle par exemple d Allocation Personnalis e d Autonomie pour l APA ou d Autonomie G rontologique Groupe Iso Ressources pour la grille AGGIR e La seconde tient la contestation par certains de la notion m me d ind pendance Postulant qu il s agit d un concept mythique puisque tout individu est forc ment d pendant des autres et des
31. e pratiquement toujours de logement de chambre si une personne ne diff rencie pas le jour et la nuit si l heure des repas est rappeler quotidiennement La modalit est B si une personne se rompe rarement de logement Remarque Si les deux variables coh rence et orientation ne sont pas cot es A il sera exceptionnel d obtenir sur toutes les variables suivantes Il convient de ne pas oublier que A signifie fait seule totalement habituellement et correctement Toilette g n ralit s Elle concerne l hygi ne corporelle Pr cisions Pour seul 1l est indispensable que l acte soit spontan sans incitation A domicile les installations la salle de bains la baignoire ou douche ne doivent pas influencer l valuation de cette variable On peut tre propre sans poss der de telles installations Questions se poser Il est essentiel de demander l entourage si l on est oblig de dire toujours la personne g e d aller faire sa toilette pour qu elle l effectue Il importe aussi de ne pas imposer ses propres r gles d hygi ne une personne qui est propre mais avec d autres r gles culturelles Exemples La modalit est C si la toilette n est jamais effectu e La modalit est B si la toilette est effectu e correctement mais s il est n cessaire d inciter r guli rement la personne ou de pr parer les affaires de toilettes ou le bain sans pour autant l
32. ement l int rieur est possible mais la toilette et l habillage ne sont pas faits ou partiellement faits e Le groupe iso ressources III Il correspond essentiellement aux personnes g es ayant conserv leur autonomie mentale et partiellement leur ind pendance locomotrice mais qui n cessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides toilette habillage hygi ne e Le groupe iso ressources IV Il comprend essentiellement deux groupes de personnes 1 Celles qui n assument pas seules leur transfert mais qui une fois lev es peuvent se d placer l int rieur du logement Elles doivent tre aid es pour la toilette et l habillage La plupart s alimentent seules 2 Celles qui n ont pas de probl mes locomoteurs mais qu il faut aider pour les activit s corporelles et les repas e Le groupe iso ressources V Il comprend des personnes qui assurent seules leurs d placements l int rieur de leur logement s alimentent et s habillent seules Elles peuvent n cessiter une aide ponctuelle pour la toilette la pr paration des repas et le m nage e Le groupe iso ressources VI Il regroupe les personnes qui n ont pas perdu leur ind pendance pour les actes discriminants de la vie courante Les variables 1llustratrives permettent de pr ciser les profils des personnes concern es Les groupes 5 et 6 au domicile En institution l environnement prend normalement en charge la continuit de la s curit des personnes et f
33. ements pour que la personne soit v tue correctement La tenue des v tements leur lavage leur repassage les travaux de couture ne sont pas valu s ici mais dans la variable m nage Exemples La modalit est C si l habillage est totalement incorrect non conforme aux usages incompatible avec la m t o si la personne ne s habille pas seule La modalit est B s1 la personne ne s habille que lorsqu elle y est invit e et ou ses v tements ont t pr par s si elle utilise souvent des v tements sales si elle assure l essentiel de l habillage mais pas la totalit On cotera la variable apr s avoir valu les 3 variables d crites ci dessous habillage du haut habillage moyen et habillage du bas On utilisera alors le raisonnement suivant si les trois modalit s de habillage du haut moyen et du bas sont A habillage est si elles sont C habillage est C dans tous les autres cas la modalit d habillage est B Soit CCC C AAA A autres B Habillage du haut V tements pass s par les bras et ou la t te Pr cisions On ne tient pas compte des chapeaux ventuels qui ne sont pas indispensables sous nos climats Habillage moyen Fermeture sur le corps c est dire boutonnage des v tements fermetures clair ceintures bretelles pressions Habillage du bas V tements pass s par le bas du corps y compris les chaussettes les bas les chaussures Pr cisi
34. enir debout sur un pied celui qu elle pr f re les yeux ouverts pendant 5 secondes Si l preuve est r alis e sans aide c est normal S1 la personne manifeste des difficult s c est une r ponse adapt e Si elle ne parvient pas tenir 5 secondes c est pathologique LE TEST DE ROMBERG Objectif R alisation Analyse Recherche de troubles vestibulaires ou proprioceptifs Demander la personne de se tenir debout les yeux ferm s Si l quilibre est maintenu m me avec correction c est normal Si l quilibre n est pas possible c est pathologique EVALUATION DE LA MARCHE LE GET UP AND GO TEST Objectif R alisation Analyse Exploration de l quilibre dynamique et de la marche Demander la personne assise sur un si ge accoudoirs de se lever de faire 3 pas en avant puis un demi tour puis de revenir et de se rasseoir Le test L ve toi et marche comporte 5 tapes se lever d marrer marcher faire un demi tour s asseoir Chaque tape correctement ex cut e compte 1 point Le test est normal si le total est gal 5 et si la dur e est inf rieure 20 secondes Il est pathologique si le total est lt 5 et ou la dur e gt 20 secondes 34 ORIENTATION EVALUATION DE LA MEMOIRE LES CINQ MOTS INDICES DE DUBOIS Objectif Evaluation rapide et tr s discriminante des capacit s d apprentissage de la m moire imm diate R alisation Elle se fait en 3 temps ler temp
35. er les apports en calcium en protides et en eau partir des besoins th oriques Trois repas par jour Consommation quotidienne de viande ou de volaille ou de poisson Consommation quotidienne d au moins 5 verres de boisson Consommation quotidienne de l quivalent d 1 litre de lait Consommation quotidienne d au moins un fruit Consommation quotidienne de l gumes Consommation hebdomadaire d oeufs Une r ponse n gative l une des questions justifie un bilan di t tique 40 CHAPITRE 4 BILANS COMPLEMENTAIRES ET STRATEGIES LES MESURES GENERALES LE CONCEPT de FRAGILITE Sans reprendre les indications de l valuation g rontologique syst matique cf chap 3 il appara t opportun d insister ici sur le concept de fragilit cher la g riatrie contemporaine Le syndrome de fragilit du sujet g n est pas li une maladie d termin e mais r sulte d une r duction multisyst mique des aptitudes physiologiques qui limite les capacit s d adaptation et d anticipation au stress ou au changement d environnement R Gonthier ref 3 L identification d une telle situation repose sur le constat de tout ou partie des composantes suivantes 1 Age gt 85 ans 2 Malnutrition IMC lt 20 et ou pli cutan tricipital lt 7 mm chez l homme et lt 12 mm chez la femme et ou taux d albumine s rique lt 35 g l 3 S dentarit et ou isolement 4 Traitement gt 4 m dicaments Ces quatre l ments peuvent
36. eurs aux documents sp cifiques pour tout approfondissement LA GRILLE AGGIR r f 10 La grille A G G LR Autonomie G rontologie Groupes Iso Ressources comprend dix variables discriminantes et sept variables illustratives Chaque variable r pond trois modalit s e A fait correctement habituellement totalement seul spontan ment CHT2S e B fait partiellement ou non habituellement ou non correctement ou non seul ou non spontan ment e C ne fait pas AGGIR permet de d finir des groupes iso ressources Un groupe iso ressources comprend les personnes g es dont la perte d autonomie et ou la d pendance n cessite une mobilisation de ressources significativement proches Les individus ont t regroup s en six groupes IS0 ressources e Le groupe iso ressources I Il correspond essentiellement aux personnes g es ayant perdu leur autonomie mentale et leur ind pendance corporelle locomotrice et sociale En particulier le d placement l int rieur est impossible ils sont confin s au lit ou au fauteuil e Le groupe iso ressources IT Il correspond essentiellement deux groupes de personnes g es 1 Celles qui sont confin es au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement alt r es et qui n cessitent une prise en charge pour la plupart des activit s de la vie courante 2 Celles dont les fonctions mentales sont alt r es mais qui ont conserv leurs capacit s locomotrices Le d plac
37. gilit de cette d finition l preuve des exigences contemporaines de chaque individu Avoir l ge des ses art res dit bien la relativit de l ge r el et l volution soci tale ne pr dispose gu re l acceptation de la r duction de ses propres performances D un point de vue pragmatique on peut distinguer selon les propositions de wood six besoins fondamentaux Ils seront la base de toutes les grilles d valuation et m me si certaines les d multiplient le principe reste le m me Il s agit des besoins suivants La mobilit l orientation la s curit l hygi ne l occupation la nutrition donnant l acronyme M O S H O N LA MOBILITE concerne tous les d placements ainsi que le maniement des objets L ORIENTATION concerne le temps l espace la conscience de soi d autrui et de l environnement mat riel LA SECURITE concerne l habitat les fonctions sensorielles les possibilit s de communications et la suffisance p cuniaire L HYGIENE concerne l organisme et l environnement domiciliaire LES OCCUPATIONS concernent un vaste ensemble qui va des facult s d adaptation aux v nements jusqu la vie de relation LA NUTRITION concerne les aspects qualitatifs et quantitatifs mais aussi la possibilit de pr parer et de prendre ses repas seul LA SEQUENCE DE WOOD Rapporteur des travaux de l OMS en vue de la Classification Internationale des Handicaps C LH Wood a propos trois rep res dont la relat
38. harge conservera des particularit s li es au contexte et l ge du malade PREMIER TEMPS L ANALYSE DES BESOINS FONDAMENTAUX Elle se r alise au moyen d une grille d valuation Il faut bien distinguer la grille d valuation g n rale la boite outils et les grilles d analyse sp cifiques tests chelles etc La grille d valuation g n rale propos e par les auteurs est donc la GRILLE MOSHON cf chapitre 3 Les outils d analyse sont innombrables nous l avons vu Chacun d eux explore une activit donn e Rappelons qu un besoin fondamental est un ensemble d activit s Rappelons encore que chaque activit explor e par l interrogatoire l examen des tests etc doit tre analys e partir des 5 crit res de l valuation g rontologique correctement habituellement totalement seul spontan ment CHT2S S il manque un seul des 5 crit res l activit est consid r e comme non satisfaite C est un signal d alerte qui impose de mettre en place des mesures compl mentaires cf chapitre 4 De fa on pragmatique la grille MOSHON permet donc de pointer un certain nombre d activit s ou de fonctions non satisfaites Chacune d elles doit tre consid r e comme un probl me Il y a donc autant de probl mes que d items coch s dans lalcolonne P de la grille MOSHON Le premier temps de la d marche via la grille MOSHON est donc le listage des probl mes DEUXIEME TEMPS L ANALYSE DES COMPOSANTES DES PROBLEME
39. ion lin aire de cause effet et la base de la taxinomie de cette classification Il s agit de la d ficience de l incapacit et du d savantage La d ficience La d ficience correspond l alt ration d un organe coxarthrose par exemple ou d un syst me art rite par exemple Elle correspond au niveau l sionnel Elle se r f re ce qui est intrins que l individu son organisme Elle s appr cie par rapport une norme biologique Un r sultat de VS n aura par la m me signification chez un homme de 40 ans chez une femme enceinte de 28 ans et chez une personne de 89 ans L incapacit L alt ration biologique ponctuellement en situation aigu r solutive mais durablement voire d finitivement en situation chronique ou l sionnelle irr versible va emp cher l organisme d entrer en communication avec son environnement Cette entrave correspond donc l alt ration de l interface sensori motrice et d finit l incapacit L incapacit correspond l alt ration de la facult d accomplir une activit donn e marcher entendre serrer la main par exemple Elle correspond au niveau fonctionnel Elle se r f re la personne en tant qu individu en relation avec l extrins que Elle s appr cie par rapport une norme fonctionnelle c est dire des crit res consid r s comme normaux pour un individu donn La vitesse de d placement ou le port d une charge seront physiologiquement diff ren
40. les dangers 10 11 12 13 14 Communiquer avec ses semblables Agir selon ses croyances et ses valeurs S occuper en vue de se r aliser Se recr er Apprendre 25 LES DOMAINES D INCAPACITE utilis s pour l ex ALD 32 Incapacit concernant le comportement Incapacit concernant la communication Incapacit concernant la locomotion Incapacit concernant les manipulations Incapacit concernant les soins corporels Incapacit concernant l utilisation du corps dans certains t ches Incapacit r v l e par certaines situations LA GRILLE COTOREP D ficiences intellectuelles et ou troubles du psychisme et ou difficult s du comportement D ficiences li es l pilepsie D ficiences de l audition D ficiences du langage et de la parole D ficiences de la vision D ficiences de la fonction cardio respiratoire D ficiences de la fonction et de la sph re digestive D ficiences de la fonction urinaire D ficiences m taboliques enzymatiques D ficiences du syst me immunitaire et h matopo tique D ficiences motrices et de l appareil locomoteur D ficiences esth tiques LA GRILLE RAI R sident Assessment Instrument o C est une m thode d valuation globale du r sidant qui prend en compte les diff rentes dimensions de l tre physique psychique fonctionnelle sociale environnementale ainsi que les habitudes de vie qui permet d laborer un plan de soins individualis bien adapt e la d
41. les moyens la fois psychiques et mat riels d utiliser un moyen de communication pour alerter son entourage ou un service sp cialis en cas de probl me Si la personne met un appel d urgence existera t 1l avec certitude une personne pour le recevoir Exemples La modalit est C domicile si la personne n a ni t l phone ni t l alarme ni Voisin proche alerter par cris ou coups aux murs La modalit est B si une personne utilise fr quemment la t l alarme ou la sonnette sans raison valable variables illustratives de la d pendance domestique et sociale Gestion G rer ses propres affaires son budget et ses biens Se servir de l argent et conna tre la valeur des choses Reconna tre la valeur mon taire des pi ces et billets Effectuer les d marches administratives remplir les formulaires Pr cisions Cette variable est importante pour juger de la n cessit d une mise sous sauvegarde de justice de tutelle ou de cura telle bien que la d cision ne puisse tre prise uniquement en tenant compte de 1 cette seule variable 21 Ce n est pas parce qu une personne b n ficie de l aide sociale qu elle n effectue pas pour correctement les actes de gestion Exemples La modalit est C si la personne est sous tutelle ou si elle ne g re pas correctement ses ressources ou si elle n a pas le sens de la valeur de l argent La modalit est B si la personne n effectue qu une partie de la gestion
42. marche de soins en g rontologie qui se d roule en 3 tapes S 26 LA PREMIERE ETAPE e Elle consiste rassembler de fa on syst matique les informations issues de l o bservation du r sidant au cours des deux premi res semaines qui suivent l entr e de la personne g e en institution au moyen d une grille de recueil de donn es standardis es codifi es appel e MDS Minimum de Donn es Standardis es e Elle comprend 20 rubriques et 108 items e Les diff rentes sections du recueil de donn es MSD sont les suivantes A Identification et informations de base 12 items B Etat cognitif 6 items C Communication audition 6 items D Vision 3 items E Probl mes physiques et fonctionnels 8 items F Bien tre psychosocial 3 items G Humeur et comportement 7 items H Occupations 5 items I Diagnostics m dicaux 2 items J Probl mes de sant 3 items K tat buccal et nutritionnel 4 items L tat bucco dentaire 1 item M Probl mes de peau 4 items N M dicaments 5 items O Proc dures et traitements sp ciaux 3 items P Rubriques compl mentaires 7 items C E E E LA DEUXIEME ETAPE utilise un tableau de synth se appel tableau d alarme LA TROISIEME ETAPE e Consiste partir des signaux d alarme r aliser une nouvelle valuation approfondie e Elle est r alis e au moyen de protocoles standardis s concernant les dix huit
43. n mesure bien la difficult de la d marche Elle fait appel diff rents types de savoir savoir scientifique savoir faire clinique savoir tre relationnel savoir environnemental Les savoirs mobilisent quant eux des processus de logiques diff rentes logique scientifique logique relationnelle logique pluridisciplinaire C est le diagnostic de situation et son approche tridimensionnelle qui caract rise la difficult et la singularit de l exercice g n raliste Ses objectifs tendent vers la coh rence des r ponses Encore faut il que le g n raliste dont la fonction n est pas de tout savoir sache cependant tout ce qui se fait C est la condition sine qua non pour l laboration d un plan de soins efficient La coordination des intervenants et l valuation de cette efficience coulent ensuite quasiment de source Les besoins r siduels On arrive ainsi au terme de la d monstration un besoin r siduel est ce qui r sulte d une inaptitude non compens e par les ressources de la personnalit et ou de l environnement Ce sont les besoins r siduels qui posent probl me Ce sont eux qui doivent tre identifi s par une grille d valuation La d marche g rontologique a bien compris le processus en int grant son analyse les 5 crit res CHT2S qui correspondent de fait la prise en compte des champs P et E du diagnostic de situation La d termination des besoins r siduels est la base de la prescription
44. ne doit pas se faire en situation de test clinique mais en situation de vie quotidienne Elle suppose donc le plus souvent une approche pluridisciplinaire c Si un seul des 5 crit res n est pas satisfait l individu est consid r comme d pendant par rapport l activit tudi e Ainsi constater qu un individu peut marcher ou manger ou se laver etc ne signifie pas pour autant qu il marche selon les 5 crit res de l valuation g rontologique x x x Au total Un individu peut ne plus tre autonome tout en ayant conserv des aptitudes sensorielles et locomotrices qui assurent son ind pendance Inversement un individu peut rester autonome tout en tant tr s d pendant Cette autonomie se manifestera tant qu il sera en mesure d exprimer des choix personnels dict s par la raison Cette expression ne pr juge donc pas des aides dont il peut avoir besoin Ce constat fondamental qui rappelle que ce n est pas parce que l on a satisfait tous les besoins d un individu que son d sir est satisfait est la base du respect de la dignit humaine LES BESOINS FONDAMENTA UX selon Wood Un besoin fondamental encore appel r le social ou r le vital Wood est d fini comme un ensemble d activit s donn es consid r es comme normales compte tenu de l ge du sexe et des facteurs socio culturels d un contexte donn Cet ensemble d activit s s appr cie donc pas rapport ces trois r f rences Remarquons d embl e la fra
45. nte et logique mais dans son propre syst me de pens e il convient d valuer en tenant compte des carts par rapport ce qui est consid r comme logique et correct par la soci t Exemples La modalit est C si une personne se prom ne toute nue hors de chez elle si une personne fait ses besoins dans des r ceptacles non pr vus cet effet La modalit est B si une personne a par moment une conduite et un raisonnement logiques et par moment 1llogiques si une personne pr tend tort de fa on r p t e qu elle a t vol e et que par ailleurs elle ne pose pas de probl me si elle a des comportements d plac s On retrouvera des troubles de la coh rence dans d autres variables par exemple habillage si la personne met sa chemise par dessus sa veste ce qui n est pas correct Orientation Se rep rer dans le temps les moments de la journ e dans les lieux et leur contenu Pr cisions Il ne faut pas demander la personne g e quel jour est on car peu d entre nous sauraient r pondre le 23 ou le 24 juin durant une p riode de vacances Questions se poser Est ce que la personne sait se situer par rapport aux saisons t hiver par rapport aux moments de la journ e matin soir dans des lieux de vie habituels maison appartement quartier unit de vie Conna t elle l ann e le mois Exemples La modalit est C si une personne se tromp
46. ntologique a bien compris en introduisant les 5 crit res CHT2S dont la prise en compte inclue forc ment ces 2 facteurs en situation de vie quotidienne En ce sens elle rejoint troitement la pratique g n raliste constamment confront e la triple r alit complexe de l organe de la personne et de l environnement outil syst me O P E Nous l avons vu la m decine g n rale est une pratique qui consid re un individu dans sa globalit et son environnement C est une science au carrefour des sciences et d un point de vue pist mologique on pourrait la d finir comme une science de la complexit Dans un syst me compliqu le tout est gal la somme des parties par exemple cet expos Dans un syst me complexe le tout est sup rieur la somme des parties parce qu il proc de aussi des interactions entre ces parties Complexit d un organisme en tant que syst me d organes en permanentes et volutives interactions Complexit d une personnalit dont l ips it c est dire ce qui fait ce qu elle est est en interaction avec son organisme son histoire ses projets et son environnement Complexit d un environnement lui m me tridimensionnel humain mat riel conomique Complexit enfin des interactions entre ces trois syst mes complexes Exemples Myopie D ficience Alt ration de la Fonction visuelle Incapacit 2 n a Expos lu sans lunettes E Expos lu avec lunettes E D savantage
47. ons Suivant la saison t ou hiver on peut tre A B ou C Alimentation G n ralit s Les deux variables qui permettent de codifier l alimentation sont se servir et manger Elles valuent une double activit partant du fait que les aliments sont pr par s en Cuisine se servir couper la viande ouvrir un pot de yaourt peler un fruit remplir son verre manger porter les aliments sa bouche et avaler Pour passer des deux variables pr cis es plus loin se servir et manger la variable alimentation simplifi e on utilise le raisonnement suivant si les modalit s de se servir et de manger sont A alimentation est A si les modalit s de se servir et de manger sont C alimentation est C si la modalit de se servir est B et celle de manger est C alimentation est C si la modalit de se servir est C et elle de manger est B alimentation est C dans tous les autres cas alimentation est B Soit CC C BC C CB C AA A autres B Se servir Pr cisions Si une personne b n ficie d un portage de repas est servie table ou dans son lit l aide d un plateau se servir commence au moment o elle pr pare les aliments avant de les mettre sa bouche et de le avaler couper la viande peler un fruit Mettre le couvert pr parer la table se retrouve dans les activit s de m nage Il convien
48. ons vont elles se faire dans la pr cipitation et sans la participation libre et raisonn e de l int ress e Ce n est pas parce que l on a satisfait tous les besoins de l individu que l on a r pondu son d sir La formule est belle sa pratique est difficile mais elle reste la base de la prise en compte du respect de la dignit humaine Il n en demeure pas moins que l on ne proposera jamais trop souvent ni trop t t la personne de r fl chir ce qu elle souhaiterait en cas de probl mes Marc Berthel 42
49. ournit les denr es et autres produits n cessaires la vie courante Au domicile il en est tout autrement Pour les groupes 5 et 6 il convient de prendre en compte deux nouvelles variables e le d placement l ext rieur e l utilisation des moyens de communication distance pour appel en cas de besoins Les groupes 5 et 6 se r partissent donc en deux sous groupes chacun e Sous groupe A la personne a besoin de tiers pour que soient apport s son logement les produits n cessaires la vie courante ou ne peut en cas d urgence alerter son entourage Il s agit d une personne confin e e Sous groupe B la personne n a pas de probl mes majeurs et permanents sur ces deux points 14 Les variables du mod le A G G I R Autonomie G rontologique Groupes Iso Ressources A Fait seul habituellement correctement B Fait partiellement C Ne fait pas Coh rence converser et ou se comporter de fa on logique et sens e Orientation se rep rer dans le temps les moments de la journ e et dans les lieux Toilette du haut et du bas du corps assurer son hygi ne corporelle AA A CC C autres B Habillage Haut Moyen Bas s habiller se d shabiller se pr senter AAA A CCC C autres B Alimentation se servir et manger les aliments pr par s AA A CC C BC C CB C autres B Elimination urinaire et f cale assurer l hygi ne de l limination urinaire et f cale AA A CC C AC C CA C
50. rsonnelle et qu elle refuse de participer toute animation propos e m me si on l y conduit La modalit est B lorsqu une personne qui spontan ment n a pas d activit personnelle participe seulement quelques activit s collectives et de fa on peu active et peu int ress e 24 LE LAGER Langage G rontologique de Rep rage r f 12 Principe Rep rer les probl mes en analysant 15 domaines Les domaines tudi s sont les suivants DEMO EEE RE 9 10 11 12 13 14 15 Pour Cognition Sommeil Humeur Nutrition Equilibre Vision Audition Cutan Incontinence Douleur Vasculaire Oncologique Infections M dicaments D pendance ou autonomie chaque domaine des liens existent avec des r f rences et des protocoles pour approfondir chaque probl me identifi Logiciel Axiage LA DSI et LES 14 BESOINS FONDAMENTAUX DE VIRGINIA HENDERSON C est partir de la prescription m dicale cf fiche 12 chap 4 que l IDE va d velopper ses propositions sa d marche en s appuyant sur l analyse de 14 besoins fondamentaux tels que les a identifi s Virginia Henderson Il s agit des besoins suivants IA LU amp D Respirer Boire et manger Eliminer Se mouvoir et maintenir une bonne posture Dormir et se reposer Se v tir et se d v tir Maintenir sa temp rature corporelle dans les limites de la normale Etre propre soign et prot ger ses t guments Eviter
51. s Rappel imm diat Annoncer un exercice de m moire simple qui consiste retenir 5 mots correspondants 5 cat gories s mantiques une fleur un v tement un fruit un instrument de musique un animal Voici les 5 mots Mimosa chemisette abricot accord on l phant Pouvez vous me les r p ter Rappel libre R1 15 Pour les mots non r p t s et seulement ceux ci faire un rappel indic par exemple quel est le nom de l animal Rappel indic R2 15 2e temps Epreuve d attention Demander la personne de compter l envers de 100 80 3e temps Rappel diff r Pouvez vous me dire quels taient les 5 mots que je vous ai demand de r p ter tout l heure Rappel libre R3 15 En cas d oubli et pour ces mots l seulement Rappel indic R4 5 Analyse Le total maximal est de 10 par exemple R1 4 R2 1 R3 3 R4 2 Le test est pathologique si le total est lt amp EVALUATION COGNITIVE L IADL 4 ITEMS Instrumental Activities of Daily Living Objectif R alisation Analyse L chelle de Lawton qui compte 15 items est simplifi e 4 items qui explorent les Activit s de la Vie Quotidienne AVQ Elle repose sur 4 activit s courantes TTMB 1 L utilisation du t l phone T 2 L utilisation des transports T 3 La prise des m dicaments M 4 La gestion du budget B La cotation doit tenir compte des r ponses de la personne mais aussi de l avis de son
52. t d observer que l utilisation d aliments pr ts tre consomm s une salade de fruits au lieu d un fruit peler par exemple rend beaucoup plus autonome Exemples La modalit est C si une personne ne coupe pas sa viande n ouvre pas un pot de yaourt ne p le pas un fruit ne remplit pas son verre La modalit est B si une partie de ces actes ne sont pas effectu s par exemple si elle ne coupe pas seule sa viande Manger Porter les aliments et boissons la bouche et les avaler Pr cisions Si une personne g e a une sonde gastrique qu elle g re elle m me elle doit tre cot e A Exemples La modalit est C si la personne ne met pas seule les aliments sa bouche quelle que soit la cause somatique ou psychique si la personne n avale pas si la personne ne boit pas seule si la personne ne g re pas sa sonde de gavage La modalit est B si la personne doit tre incit e se nourrir et ou boire si elle renverse sur la table ou sur elle des aliments car le repas n est pas correct son go t limination urinaire et anale Il ne s agit pas de ma triser l limination l incontinence est un diagnostic m dical mais d assurer l hygi ne de l limination Les probl mes d hygi ne des sanitaires chasse d eau et autres font partie des activit s m nag res Elimination urinaire La modalit est A si la personne g e assure seule correctement son hygi ne de l limina
53. tion limination anale Assurer l hygi ne de l limination anale La modalit est A si une personne ayant une poche de colostomie assure seule et correctement son changement Question se poser Est il n cessaire d inciter la personne aller aux toilettes Exemples La modalit est C si la personne renverse r guli rement le contenu de l urinal si la personne est toujours incit e se rendre aux toilettes pour qu elle n urine pas n importe O si la personne ne place pas elle m me et n enl ve pas les protections usage unique Il faut se m fier des couches utilis es abusivement par les soignants couches d accueil La modalit est B si l incitation pour aller aux toilettes est intermittente avec des actes spontan s si le changement d usage unique s effectue parfois correctement parfois incorrectement ou s il n est utile qu certains moments sur les 24 h nuit par exemple et n cessite alors une aide Le bassin est peu significatif car d utilisation p rilleuse m me par un adulte en pleine forme limination partir d limination urinaire et limination anale Pour passer des deux variables limination urinaire et limination anale la variable limination on utilise le raisonnement suivant si la modalit de l limination urinaire ou de l limination anale est C la modalit limination est C si les deux modalit s sont
54. tionnelle Le champ de l environnement E La d marche g n raliste est par nature confront e aux facteurs de l environnement Elle peut les int grer via leur connaissance directe cadre domiciliaire gr ce la visite par exemple Elle peut les utiliser ou les subir quand il s agit de personnes pr sentes ou voqu es par le patient voire rencontr es par ailleurs dans l exercice ou en dehors Elle doit les analyser syst matiquement pour ce qui concerne le cadre professionnel et le r seau de soins primaires personnel du patient Elle doit les pr ciser pour ce qui concerne le cadre financier degr de suffisance conomique et surtout couverture sociale La logique proc de ici d une science ou d une discipline qui n existe pas puisqu elle met en jeu des savoirs multidisciplinaires int grant les Sciences conomiques sociales et politiques On pourrait la qualifier de logique pluridisciplinaire LE DIAGNOSTIC DE SITUATION A la diff rence du diagnostic positif biom dical classique qui reste centr sur le champ de l organe la d marche g n raliste largit donc son analyse nous l avons vu la composante psychologique de la personne et son environnement L analyse de la plainte impose donc d en identifier les 3 composantes ventuelles La recherche de la cause de la m me fa on impose de scanner les 3 champs du syst me OPE Il n y a en effet pas forc ment de correspondance entre le champ de la plaint
55. ts 25 ans et 80 ans Le d savantage L alt ration de l interface sensori motrice organisme environnement donc de la vie de relation d une personne va mettre celle ci en situation de handicap Elle devient d savantag e par rapport une autre personne non affect e par la perte d aptitude c est dire l incapacit Cependant l incapacit concernait une activit Le d savantage quant lui concerne un ensemble d activit s ce qui nous renvoie la notion de besoin fondamental Un d savantage correspond la non satisfaction d un des r les vitaux c est dire de l ensemble des activit s lui correspondant et consid r es comme normales compte tenu de l ge du sexe et du contexte socio culturel de l individu Il correspond au niveau situationnel Il se r f re la vie environnementale sociale de l individu Il s appr cie par rapport une norme sociale L alt ration de la motricit par exemple mettra un individu de 80 ans en situation de d savantage par rapport ses possibilit s d aller acheter son pain ou son journal mais pas par rapport un concours de danse hip hop La s quence de Wood correspond la relation lin aire suivante Exemples Polio ou accident Atrophie du MI Alt ration de la marche Acc s difficile l emploi Ath rome G ne l effort Ne peut pas faire ses courses D ficience Incapacit D savantage Processus P
56. u de motif Il n en r cuse a priori aucune urgente ou non et assure une permanence des soins dans le cadre de son organisation personnelle et de celle de la profession A partir de la demande le g n raliste va consid rer l individu dans l interaction de trois syst mes complexes celui d un organisme celui d une personnalit qui a une histoire et des projets celui enfin d un environnement avec ses trois composantes humaines conomiques et mat rielles C est ce que l on appelle la prise en charge globale dont l objectif est le diagnostic g n raliste ou diagnostic de situation cf infra A l issue d une telle analyse intervient la prescription n goci e Cette d cision se limite rarement au champ biom dical Elle s largit le plus souvent une mobilisation de ressources tr s diversifi es dont la mise en oeuvre implique une coordination des soins dans le cadre de ce que l on appelle le suivi transversal La v rification de l efficience de ces prescriptions au sens large g n raliste impose des r valuations r guli res qui s effectuent dans le cadre du suivi longitudinal Celui ci est concr tis par un travail de synth se et la tenue d un dossier m dical personnalis dans le cadre de la continuit des soins Cette d marche d ensemble proc de d un contrat plus ou moins implicite m decin patient qui engage leur responsabilit respective Celle du m decin s exerce en outre dans le cadre d une activit li

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