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rapport des groupes de travail sur les urgences

1. un chef de service de psychiatrie un chef de service de g riatrie le chef de d partement d anesth sie r animation le biologiste coordonnateur des laboratoires un chef de service de soins de suite et de r adaptation le directeur du service de soins le cadre infirmier des urgences un repr sentant du service social des hospitalis s Cette commission aurait cinq missions 1 Evaluer avec le DIM la probabilit approximative selon le jour de la semaine et la saison de recevoir des urgences relevant sp cifiquement d une sp cialit m dicale afin que le s service s concern s pr voient leur programmation en tenant compte d une capacit r server aux urgences volutive en fonction des p riodes et traduite dans un contrat Ce syst me pourrait se substituer avantageusement au brutal et aveugle imp t lit qui aboutit trop souvent une inad quation ubuesque entre placement et pathologie Veiller la mise en place d une valuation des capacit s Une valuation pr cise des capacit s d accueil par type de pathologie par secteur sanitaire et par tablissement au jour le jour sous forme d histogramme pr cis est un pr alable indispensable toute r flexion sur les probl mes capacitaires Cette mesure comporte deux pr alables Un recueil pr cis pluri quotidien fiable des capacit s disponibles en temps r el qui ne devra pas tre uniquement administratif en effet il y a souvent discordanc
2. INTRODUCTION Les conclusions qui vont tre pr sent es dans ce document r sultent des travaux des groupes de r flexion sur les urgences qui ont t constitu s en mars 2001 dans le cadre de l application des protocoles des 13 et 14 mars 2000 La composition de ces groupes associait les organisations syndicales signataires des deux protocoles repr sentant les personnels hospitaliers non m dicaux et les personnels hospitaliers m dicaux des repr sentants du minist re de l Emploi et de la Solidarit ainsi que des repr sentants d autres institutions f d rations d tablissements publics ou participant au service public Ordre des M decins Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salari s Conf rences des doyens directeurs d agence directeurs d tablissements pr sidents de Commission M dicale d Etablissement Les organisations repr sentatives des M decins Lib raux ont galement t convi es aux travaux du groupe dont la mission tait de r fl chir la compl mentarit dans la prise en charge des urgences entre la m decine lib rale et la m decine hospitali re L origine m me de ces groupes et leur composition centraient donc les travaux sur la mission des tablissements hospitaliers dans la prise en charge des urgences m me s il est malais d isoler cette probl matique de l environnement g n ral c est dire de l ensemble de l offre de soins Toutefois la r
3. accueil initial reposant sur le m decin urgentiste mais un bilan approfondi g riatrique doit tre possible par la disponibilit g n ralement au niveau des UHCD d un g riatre dans les 24 heures Plusieurs syst mes peuvent tre imagin s sans grever les moyens m dicaux des Urgences qui doivent tre renforc s utilisation de la journ e d int r t g n ral ou la prime d activit multi sites pour des g riatres exer ant soit au sein de l h pital soit dans les h pitaux du secteur au maximum obtention des vacations dans le cadre d un projet sp cifique sectoriel 17 Si le m decin urgentiste doit rester le pivot de l accueil aux Urgences il convient de pr voir pour la g riatrie comme pour d autres sp cialit s psychiatrie les modalit s d intervention des consultants qu il juge n cessaire l initialisation pr coce d une prise en charge sp cifique DIMENSION STRATEGIQUE Trois niveaux d am lioration peuvent tre obtenus En pr hospitalier Bien des exp riences ont t tent es pour diminuer en amont par une prise en charge pr coce notamment lib rale le flux des malades aux Urgences avec des succ s mitig s En g riatrie la promotion des CLICS et des CEGAP mise en point par les g riatres et en collaboration avec les services sociaux peut permettre des valuations g riatriques et g rontologiques pr coces Ils doivent tre expliqu s aux m decins lib raux au tr
4. elles existent une structure ou association de m decins urgentistes appel au Centre 15 venue spontan e dans un service d urgences Dans les trois premiers cas il y a information t l phonique et le cas ch ant possibilit de r orienter la demande ou pour le moins de g rer celle ci Le recours aux urgences sur le seul choix du patient va entra ner obligatoirement une prise en charge m me succincte dans tous les cas y compris lorsque l urgence n est finalement pas av r e ou que d autres solutions moins lourdes taient possibles Le recours de plus en plus fr quent aux services d urgences publics ma s aussi priv s l o ils existent a fait l objet de nombreuses analyses Le groupe de travail n a pas cherch tablir des responsabilit s Il a constat que le nombre de passages avait augment consid rablement notamment pour des actes qui ne n cessitent pas d hospitalisation La facilit du recours une certaine impression de gratuit ont sans doute pouss les patients cette attitude Dans le m me temps les difficult s de fonctionnement des urgences ont provoqu des demandes de renfort qualitatif et quantitatif de moyens notamment la s niorisation m dicale En s adaptant m me avec retard et difficult la demande des patients les services d urgences ont incontestablement permis la demande de se d velopper Mais l l ment qui para t important et qui a t mis en
5. et est mal pr par aborder l largissement du champ d action de la psychiatrie publique m me en restant dans le champ sanitaire car on l a dit l image de la psychiatrie se modifie et le recours y est beaucoup plus fr quent pour les pathologies d pressives anxieuses n vrotiques on lui demande aussi d intervenir dans le domaine du travail de la justice et des victimes Ainsi l urgence psychiatrique suscite des oppositions le il n y a pas d urgence psychiatrique r sumait l orientation vers les pathologies au long cours l id ologie de la demande la crainte du contr le social voir BARBIER E M C 1995 art le secteur 26 N anmoins le dispositif sectoriel s est parfois dot de structures d accueil et d urgence sp cifiques centres d accueil permanents centres de crise au sein des Centres m dico psychologiques ou des Centres Hospitaliers Sp cialis s mais r parties de fa on tr s in gale sur le territoire et bien souvent ces structures accueillent en majorit des patients d j connus des secteurs ou adress s par les urgences des Centres Hospitaliers G n raux S1 l on accepte que l urgence psychiatrique soit autre chose que la d compensation brutale d une psychose et l hospitalisation sous contrainte sa prise en compte va n cessairement modifier la structuration du mod le sectoriel classique il va falloir d gager des moyens pour la psychiatrie aux urgences de l h pital g n ral et le Centre m di
6. flexion n cessaire sur l articulation entre la permanence des soins assur e par la m decine lib rale et en particulier la garde m dicale lib rale d une part et la mission d accueil et de prise en charge des urgences par les h pitaux d autre part ne donnait aucune l gitimit aux groupes de travail pour faire quelque recommandation que ce soit sur l organisation de la m decine de ville hors du champ de la compl mentarit rappel ci dessus Il est important de rappeler cette origine des travaux et leur fondement contractuel pour ne pas encourir une critique d hospitalo centrisme alors que le souci m thodologique central a t de ne pas amener des hospitaliers interf rer dans l organisation de l offre de soins extrahospitali re la place de ses repr sentants l gitimes d s lors que l action et l organisation des deux secteurs ne s interp n traient pas La difficult m thodologique est en r alit fond e sur l extr me ambigu t de la notion d urgence Le fait que dans diverses instances officielles de r flexion l accent ait t mis sur les appellations rend bien compte de la difficult cerner la notion L usage d expressions telles qu urgences ressenties ou demandes de soins non programm s imm diatement contest par tel ou tel partenaire illustre le caract re flou de la notion sur laquelle on tente de r fl chir D ETAT DES LIEUX Un essai de typolog
7. occuper que des organisations qui inter r agissent avec la mission de l h pital ou qui appellent une coordination Valoriser la garde m dicale lib rale organiser la disponibilit des autres professionnels et coordonner avec l aide m dicale urgente Les groupes de travail ont jug indispensable que le principe de permanence des soins s exprime notamment par l existence de syst mes de gardes m dicales lib rales couvrant l ensemble du territoire et organis s tant pour les g n ralistes que les sp cialistes Les d faillances d j relev es dans certaines villes pourraient s aggraver demain du fait de la d mographie m dicale dans les zones rurales ou semi rurales alors qu ce jour ce dispositif reste tr s pr sent Il en r sulterait un d s quilibre dans l offre de soins et des probl mes graves d accessibilit L Ordre des M decins et plusieurs repr sentants des syndicats de m decins lib raux ont soulign que l obligation r sultant du code de d ontologie est la fois impr cise dans sa port e et d pass e dans la pratique Le groupe n a pas s immiscer dans la d finition des organisations qui doivent tre le fait des professionnels concern s mais il souligne la n cessit de reconna tre au plan de la loi ou du r glement l int r t public qui s attache l existence l effectivit et l efficience d un syst me de gardes m dicales lib rales couvrant la totalit du pays
8. est ressenti comme une urgence vers une programmation des soins ou une d dramatisation du ressenti du patient ou de sa famille Ces divers besoins exprim s m me si l on ne prend en compte que les trois premi res cat gories sont videmment extr mement h t rog nes quant leur degr r el d urgence et quant aux moyens qu ils appellent Les groupes de travail ont essay d en cerner la r alit Essai de mesure des actes demand s en urgence En 1999 dans les 565 tablissements ayant un ou plusieurs services d urgences 740 au total le nombre de passages a t de 12 34 millions dont plus de 90 dans les h pitaux publics soit 11 3 millions de passages Le nombre de passages rapport la population est en moyenne de 18 4 la diff rence sensible entre r gions n apparaissant pas corr l e avec la d mographie m dicale L accroissement du nombre de passages aux urgences est important 43 de 1990 1998 soit un taux annuel de 4 6 Cet accroissement est de 8 6 pour les enfants Or pendant la m me p riode le nombre d hospitalisations apr s passage aux urgences n a cr que de 1 par an La cause principale d accroissement de l activit vient donc d actes non programm s r alis s en ambulatoire ce qui ne constitue pas pour autant un jugement sur leur caract re d urgence ni de l activit et des hospitalisations r alis es l UHCD et qui ne sont pas r pertori es en jou
9. hospitali res p diatriques accueil des urgences p diatriques unit d hospitalisation p diatrique porte et ou d hospitalisation de jour services d hospitalisation p diatriques et consultations est une n cessit absolue Les urgences sont un lieu d accueil d valuation parfois de traitement et d orientation Le regroupement des urgences m dicales chirurgicales et psycho sociales de l enfant est souhaitable L accueil des adolescents doit faire l objet d une analyse particuli re et de proc dures de protocoles d finis ensemble par les urgences adultes et enfants somatiques et psychiatriques dans chaque tablissement Les urgences de l enfant doivent faire l objet d une analyse particuli re dans les SROS de troisi me g n ration Les Locaux Ils doivent tre d di s et adapt s l accueil des enfants et de leurs familles Leur organisation doit faire l objet d une r flexion commune entre p diatres et urgentistes en tenant compte du contexte g ographique et historique de chaque tablissement Le personnel m dical et param dical Les urgences de p diatrie doivent faire l objet d affectation de personnel d di La participation de l ensemble des quipes de p diatrie aux urgences doit tre encourag e en accord avec le service d urgences polyvalent Les urgences de p diatrie peuvent faire l objet de la cr ation d une unit fonctionnelle si cela est n cessaire l o
10. lib raux Il convient de favoriser la mise en place de conventions avec les m decins lib raux ou leurs repr sentants dans le cadre de r seaux ville h pital agr s d quipes de soins ambulatoires associant g n ralistes pharmaciens param dicaux travailleurs sociaux Ces r seaux devront avoir la r activit n cessaire pour une prise en charge rapide L aussi l outil informatique sera utile la circulation de l information En convention avec les m decins lib raux ou avec des Maisons m dicales ou des tablissements priv s des syst mes de rendez vous en urgence diff r e peuvent tre mis en place pour proposer des consultations des malades ne n cessitant pas une hospitalisation imm diate Plus largement doivent tre encourag s les r seaux entre tablissements SAU UPATOU et le secteur lib ral en recherchant l ad quation entre les besoins du malade et les plateaux techniques Le recours aux unit s de soins de suite devrait tre possible apr s s jour et valuation en UHCD sans d lai sup rieur 24 heures Les recommandations quant la mise en place des ces r seaux ne sauraient tre rigides pour s adapter aux aspects particuliers des secteurs sanitaires notamment en ce qui concerne les proximit s entre les SAU et les UPATOU et leurs capacit s r ciproques mais galement l existence du secteur d hospitalisation lib rale et ses caract ristiques Les capacit s en lit de m decine et l
11. relais avec les SAU de leurs missions pourra avoir pour effet de reporter vers les services d accueil des urgences d h pitaux plus importants un certain flux de patients M me si ce ph nom ne n est pas av r et encore moins mesur on ne saurait l exclure il faut donc valuer ces volutions qui devront tre prise en compte dans les SROS A ce stade doit tre voqu la question des missions et des moyens La mission pr cise des services d urgences a t une probl matique r currente des travaux du groupe Or cette d finition est par nature tr s g n rale toute personne qui n a pas pu ou pas voulu avoir recours un autre acteur et se pr sente aux urgences doit tre accueillie et prise en charge De ce fait l organisation pr cise et crite des fili res en aval est videmment d terminante L admission directe dans les services de sp cialit s de patients pr alablement diagnostiqu s doit tre d velopp e L observation des urgences et le recollement des donn es sous la forme d un observatoire r gional comme en Midi Pyr n es ou autre sont promouvoir pour d finir bon escient de nouvelles prises en charge ou de nouvelles fili res dans le cadre de la planification r gionale ou de la strat gie des tablissements La question des moyens est non moins r currente Chacun convient que des avanc es importantes ont eu lieu Il est indispensable de terminer l effort pour mettre aux normes les
12. structures qui ne le sont pas encore Le groupe de travail enfin a consid r comme acquise la reconnaissance de la sp cialit de m decine d urgence travers la cr ation d un DESC Ce point n a pas seulement pour but de conf rer un statut mais d tre une garantie d organisation Quand un patient se pr sente aux urgences 1l est pris en charge par un m decin sp cialiste qui va d cider d une strat gie de soins laquelle peut faire appel en tant que de besoin tel ou tel sp cialiste qui devra tre disponible soit par pr sence sur place soit par tout moyen appropri et valu astreinte t l m decine etc La qualit de l accueil et de la prise en charge la capacit g rer le stress et l agressivit des patients et des familles la ma trise de la technicit croissante la connaissance de la structure complexe des r seaux au centre desquels se situe le service des urgences appellent une politique adapt e et sp cifique de formation du personnel m dical param dical social et administratif avec une approche syst matiquement pluri professionnelle Il serait souhaitable que plus qu ailleurs le conseil de service ou de d partement de m decine d urgence se saisissent de ces questions et qu il participe activement l laboration de la politique de formation Les fili res sp cifiques Le groupe a consid r que dans 4 domaines au moins la prise en charge devrait faire l objet d une orga
13. vidence par des tudes notamment un travail conjoint de l U R M L de l A R H et de l U R C A M de Poitou Charentes et soulign par plusieurs partenaires participant au groupe de travail est l anticipation par le patient du besoin de recours au plateau technique on choisit d aller aux urgences parce que l on pense que des examens compl mentaires seront n cessaires notamment des actes d imagerie et qu ils seront effectu s dans la continuit m me au prix de temps d attente Or dans pr s de 80 des cas cette anticipation est fond e Ce fait devra tre pris en compte dans l laboration de toute solution nouvelle Par ailleurs le groupe a relev que l organisation des gardes m dicales dans le cadre du code de d ontologie conna t un certain nombre de d faillances m me si la situation est tr s diverse selon les r gions et entre milieu rural et milieu tr s urbanis Le groupe n a pas se prononcer sur des responsabilit s mais il lui appartient de constater qu une certaine volution des urgences hospitali res et celle des gardes m dicales de ville g n ralistes et sp cialistes voire le d veloppement dans les villes d une certaine importance des associations d urgentistes a cr une nouvelle situation qui appelle des initiatives et des coordinations La recherche des causes ne doit toutefois pas tre ignor e pour y porter rem de Parmi de nombreuses consid rations il en est plusieur
14. Conclusion L objectif g n ral est de faire voluer le dispositif de soins hospitalier afin d accueillir et de permettre l acc s aux soins de sant aux personnes d munies en inventant des solutions tenant compte des contraintes locales Il ne doit pas y avoir de mod le unique Seul l objectif et les consid rations thiques doivent tre partag s Rapport r dig par P Keusch Responsable du Service Social Centre Hospitalier Beauvais valid par le groupe de travail le 6 septembre 2001 24 ANNEXE 3 L URGENCE PSYCHIATRIQUE La question de l urgence psychiatrique ne peut tre trait e isol ment 1l faut la replacer dans le contexte de l urgence en g n ral On constate une augmentation tr s importante de la demande soit 5 par an d augmentation des passages aux urgences hospitali res 60 en 10 ans Ceci n est pas sans cons quence et entra ne n cessairement une modification de la structure des h pitaux g n raux qui deviennent un dispositif de 1 re ligne de premier recours face ce flux de personnes s adressant lui en premi re intention les modifications se traduisent dans la l gislation et les r glements voir les d crets du 9 mai 95 et du 30 mai 97 d finissant le plateau technique minimum des services d urgence et notamment en ce qui concerne la pr sence psychiatrique ce qui a eu pour effet de placer l h pital g n ral en demandeur de coop ration avec les psych
15. Creil rapport valid par le groupe de travail le 6 septembre 2001 20 ANNEXE 2 RECOMMANDATIONS SUR L ACCUEIL DES PERSONNES DEMUNIES A L HOPITAL Dans le domaine de la sant l objectif de la loi contre les exclusions et de diff rents dispositifs est de faire en sorte que les personnes d munies puissent tre accueillies accompagn es et prises en charge dans le syst me de sant quel que soit leur ge leur sexe leur pathologie leur statut social et leurs difficult s Les services d Accueil Urgences sont des maillons essentiels dans cette prise en charge 1 De qui parle t on C est le pr alable indispensable afin de pouvoir mettre en place les dispositifs r ellement adapt s partager les diff rentes exp riences valuer la pertinence du dispositif Au vu des exp riences d j pratiqu es on peut proposer les d finitions suivantes au del de ceux que l on a l habitude de d nommer grands d munis ou de mani re plus famili re clochard S D F grands marginaux il s agit de toute personne arrivant aux urgences et pr sentant un probl me de sant d intensit variable et ou une absence de domicile stable et ou un d faut de couverture sociale et ou une difficult d acc s ou de recours aux soins Sous ce dernier crit re il s agit d valuer la capacit de la personne recourir avec facilit o
16. a place des h pitaux de proximit Le groupe a soulign plusieurs reprises qu une fr quentation en de de 85 des lits de m decine permet d assurer une fluidit des patients partir de l urgence Au del des probl mes ponctuels voire permanents se posent Or beaucoup d h pitaux sont dans cette derni re situation Parall lement le bilan 1999 sur les cartes sanitaires fait encore ressortir des exc dents de lits de m decine dans de nombreuses r gions Le groupe de travail est tr s interrogatif sur cette apparente contradiction Il para trait utile de d cider un moratoire sur les fermetures et de faire un bilan pr cis des lits r ellement ouverts de leur taux d occupation et des pics d occupation de l inad quation de leur utilisation par manque de soins de suite ou de toute autre structure La place des h pitaux de proximit en aval des tablissements tr s techniques a sans doute besoin d tre r affirm e notamment du fait du vieillissement de la population et du r le qu il peuvent d velopper dans les soins de fin de vie et d une mani re g n rale dans un deuxi me temps de l hospitalisation quand la technicit peut tre relay e par la proximit sous r serve d un effort important de formation des professionnels des h pitaux locaux La d localisation dans ces tablissements de consultations effectu es par les sp cialistes du centre hospitalier pivot de secteur ou du C H U serai
17. ait avoir mission d agr er les modes d organisation propos s par les professionnels de sant au regard de l valuation des besoins Dans ce but les Ordres et organisations professionnels communiquent au CoDAMU la liste de leurs membres non dispens s de garde En cas de carence des professionnels le Pr fet pourrait demander aux Ordres ou d faut la D D A S S de se substituer aux professionnels pour l organisation de la r ponse L agr ment par le CoDAMU de l organisation de garde mise en place par les professionnels permettrait l utilisation d une nomenclature sp cifique de la permanence de soins qui sera revoir dans le cadre conventionnel Une telle n gociation doit prendre en compte le souci la fois d organiser une r ponse exhaustive aux besoins urgents de soins manifest s par la population mais aussi de pr server en vitant tout effet pervers l offre de soins et tous les acteurs qui aujourd hui y concourent et de la renforcer Cette coordination apr s valuation pr cise des besoins de la r ponse l urgence appelle un mode d emploi clair pour la population Il conviendra d informer de fa on simple la r gle habituelle est celle du premier recours au m decin traitant d faut au syst me de garde en cas d urgence grave au 15 112 L tude de l volution pr visible de ces syst mes d appel notamment au regard des directives europ ennes devra faire l objet d une larg
18. ajectoire ou l inaugure Il est d embl e valeur th rapeutique et il doit tre soigneusement pes afin d viter d tre lui m me ou les conditions dans lesquelles il est initi source de r sistance chez le patient car la 1 re d fense et la plus spontan e est la d n gation de la maladie mentale Ceci a des cons quences quant la place et la pratique de la psychiatrie aux urgences de l h pital g n ral c est dire qu il faut distinguer deux niveaux d utilit de la psychiatrie aux urgences niveau 1 services rendus l institution hospitali re niveau 2 services rendus aux patients Le service rendu l institution hospitali re c est dire une intervention psychiatrique limit e rapide qui aura essentiellement une fonction de tri d orientation de conseil valeur m dico l gale pour l quipe m dicale ce qui est diff rent du service r ellement rendu au patient 2T En effet il ne faut pas croire qu un patient sortant des urgences avec un num ro de t l phone va n cessairement prendre rendez vous et il faudrait valuer l activit d un service d urgence et son rendement r el aupr s du patient en comparant le nombre de patients orient s vers une structure d aval et le nombre de ces patients qui y recevront r ellement des soins Ceci en dehors des patients transf r s d h pitaux h pitaux Le service r ellement rendu au patient il s agit l d un acte psychiatrique ayant d embl e
19. alades L accueil du malade g riatrique en salle d urgence prend beaucoup de temps du fait de la multiplicit des probl mes cliniques et sociaux Ceci doit compter dans l appr ciation de la charge de travail et du nombre de postes de m decins urgentistes n cessaires au niveau des services d Urgences L importance croissante de la g riatrie aux Urgences doit tre prise en compte dans la formation de la CAMU Il est vident que dans les centres accueillant une grande proportion de personnes g es notamment dans certaines r gions du midi de la France et de la r gion parisienne l activit g riatrique est importante A cot de ce r le de prise en charge de premi re ligne qui doit rester d volue aux m decins urgentistes les donn es de litt rature montre l int r t d un bilan g riatrique et g rontologique aux Urgences De la m me fa on qu est r alis au niveau des UHCD l accueil des urgences psychiatriques avec disponibilit d un des psychiatres de secteur de fa on quotidienne et il serait souhaitable que des solutions permettant de b n ficier d une valuation g riatrique d s les Urgences soient mises en place La longueur de cette valuation approfondie ne peut prendre place au niveau d un box d examen d urgence et pourra par contre se faire dans de bonnes conditions au niveau des UHCD Il est naturellement hors de propos de cr er une permanence 24h 24 d un g riatre aux Urgences l
20. atriques m dico chirurgicales et psycho sociales quel que soit le mode d organisation retenue 2 Mise disposition de personnel param dical aupr s des enfants personnel du SAU et ou personnel du service de p diatrie par collaboration entre les deux services en fonction du contexte local 3 Personnel m dical d di soit p diatres soit g n ralistes soit urgentistes 4 Organisation En cas de nombre de passages d enfants faible lt 6000 par an si l quipe du service de p diatrie ne peut organiser l accueil des enfants leur prise en charge pourra tre assur e par le SAU Le service de p diatrie doit nommer un p diatre r f rent tableau de service pour pouvoir r pondre toute demande urgente manant des m decins du SAU de jour comme de nuit En cas de nombre important de passages par an de l ordre de plus de 6000 passages d enfants par an cr ation ventuelle d UF d accueil p diatrique avec nomination d un p diatre responsable de l UF La responsabilit m dicale de l UF doit tre assur e par ce p diatre Ce p diatre doit rendre compte aux chefs des services de p diatrie et des urgences et obtenir avec eux les moyens n cessaires Pour que l organisation s int gre harmonieusement avec celle d finie par le Chef du Service de SAU une collaboration entre les deux services est indispensable 32 l organisation en f d ration ou d partement doit tre
21. au C T E et au C A qui la valident l A R H qui l value une politique coh rente de prise en charge des urgences qui organise l aval soit l h pital soit en compl mentarit avec d autres institutions cf points suivants Les unit s d hospitalisation de courte dur e L UHOD n est pas un passage oblig ou une zone tampon Sa vocation est de permettre une observation du malade avant diagnostic d finitif et orientation ou d initier une prise en charge en fili re sp cifique cf supra Son fonctionnement encadr par une charte doit assurer une dur e de s jour de moins de 24 heures dans au moins 90 des cas sous le contr le de la commission des admissions non programm es Les UHCD sont obligatoires avec des capacit s clairement d finies pour les UPATOU comme pour les SAU Les unit s doivent tre de v ritables unit s d hospitalisation proximit de l accueil des urgences sous la responsabilit du service des Urgences avec des personnels propres un fonctionnement de service part enti re Le fonctionnement doit tre clairement d fini quant ses missions la dur e d hospitalisation et les moyens n cessaires son fonctionnement par une charte L ensemble de ces recommandations a t assez clairement d fini par les soci t s savantes de m decine d urgence Les unit s de m decine polyvalente et ou g riatrique Diverses exp rimentations sont en cours Quelques points peuven
22. avers EPU d informations d articles divers Le m decin traitant est g n ralement tr s bien plac pour ressentir les difficult s prochaines de maintien domicile L intervention de ces structures d valuation et de conseils permettrait peut tre d viter bien des hospitalisations aux Urgences par d faut Il s agit l videmment d un effort moyen terme Au niveau des Urgences L intervention pr coce d un g riatre agissant la demande du m decin urgentiste comme consultant id alement au niveau de l UHCD par l interm diaire d une antenne mobile doit permettre nous l avons vu ci dessus une valuation compl te et pr coce L valuation pr coce g riatrique doit s accompagner de l inscription rapide du patient dans une fili re de prise en charge g rontologique qui peut permettre le retour domicile dans des structures am nag es au moyen notamment d un r seau d hospitalisation domicile P admission pr coce au moyen s jour Mais galement et surtout En aval l admission dans un service de g riatrie de court s jour Diverses situations peuvent tre ainsi voqu es des patients qui rel vent d une intervention sp cialis e m dicale ou chirurgicale urgente des patients qui pourront a priori tre soign s dans un service de m decine avec un bon espoir de retour domicile ou en HAD compte tenu d une mono ou paucipathologie 18 de
23. co psychologique doit voluer comme lieu de soins ambulatoires non programm s et intensifs car le recours l hospitalisation psychiatrique doit tre le plus limit possible Enfin la notion de dispositif pr hospitalier et de r gulation encore peu prise en compte finira certainement par s imposer de par la demande on voit bien ce mouvement se dessiner au niveau du SAMU Centre 15 qui de dispositif hyper technique destin l urgence vitale volue progressivement vers une r gulation et une prise en compte de probl mes beaucoup plus larges Il faudra aussi au del du sanitaire savoir articuler le dispositif sectoriel au champ social notamment aux urgences Bien s r les psychiatres de secteur ont l habitude de travailler dans le champ social mais aujourd hui n assiste t on pas un d bordement des dispositifs sociaux qui n ont bien souvent pour seul recours que de se rabattre vers l h pital notamment vers les urgences et la psychiatrie Il faudra donc au del des probl mes hospitaliers veiller aussi adapter les dispositifs sociaux tant quantitativement que qualitativement L urgence psychiatrique l h pital g n ral La psychiatrie est une discipline sp cifique L acte psychiatrique isol ponctuel rapide n a pratiquement jamais de valeur th rapeutique il n aurait de sens qu liminant une probl matique psychiatrique Un acte psychiatrique demande du temps en lui m me et s inscrit dans une tr
24. depuis 10 ans avec comme fait remarquable l augmentation du nombre de grands vieillards de plus de 85 ans Ces chiffres r sultent de plusieurs donn es bibliographiques dont le rapport de Paulette GUINCHARD KUNSTLER au Premier ministre en septembre 1999 DIMENSION QUALITATIVE La qualit de l accueil des malades g s aux Urgences qui n cessiteraient un bilan et une valuation g riatrique est insuffisante seuls 3 ont un bilan d autonomie dans le service d Urgences Dr Beauvais CHU de Rennes or il appara t que la prise en charge dans les premi res 24 heures conditionne le pronostic vital ou fonctionnel de la personne g e Pr J Belmin 16 Par ailleurs toujours d apr s les m mes auteurs il est d montr qu une prise en charge rapide et adapt e diminue le taux des entr es en Institution La formation m dicale en g rontologie doit tre renforc e Depuis le 4 mars 1997 un enseignement th orique g riatrie g rontologie est obligatoire en DCEM Le CSCT certificat de synth se clinique inclut la g riatrie il existe d autre part un DSC de g riatrie et une capacit de g rontologie aboutissant la reconnaissance l gale d une comp tence en g riatrie g rontologie Le m decin urgentiste reste et doit rester le pivot de l accueil m dical et chirurgical aux Urgences et il doit tre en premi re ligne pour l accueil des malades de g riatrie comme les autres m
25. difier favorablement et le recours leur service a consid rablement augment ce qui ne concerne pas que l urgence tant de la part de la population que des m decins et des acteurs sociaux et politiques et la demande volue bien au del de la psychose vers les affections n vrotiques anxio d pressives mais aussi vers une n buleuse m dico psycho sociale et 25 des client les cibl es personnes g es exclus adolescents victimes d linquants sexuels et l on voit merger en ce qui concerne les urgences au del de la d compensation d une affection mentale grave la notion de crise reprise dans la circulaire de juillet 92 Ici on doit introduire une notion importante propre r duire une certaine confusion face l augmentation d activit s et l largissement du champ de la psychiatrie publique et au risque de d sorganisation de celle ci La notion de sant mentale est une notion de sant publique elle recouvre un champ bien plus vaste que celui des concepts des pathologies mentales et de psychiatrie branche de la m decine ayant pour vocation de traiter les dites pathologies mentales Ainsi le champ de la sant mentale d borde celui de la psychiatrie proprement dite comme le champ de la sant d passe celui de la m decine les conditions de vie d hygi ne de nourriture de travail sont aussi largement responsables de l augmentation de la dur e de vie que les progr s de la m decine Aujou
26. e concertation associant toutes les parties concern es L ensemble de ce dispositif doit favoriser l mergence d un travail en r seau sur le terrain Ce choix implique la recomposition des CoDAMU avec entr e des autres professions de sant primaires du secteur ambulatoire la cr ation d un comit national de l aide m dicale urgente lieu de rencontre des professionnels et d laboration des politiques nationales Dans un premier temps la transformation des actuels groupes de travail en comit de suivi permettrait de remplir ce r le incitation partir des syst mes de permanence de soins la cr ation de r seaux d aide m dicale urgente avec les partenaires hospitaliers et les Services D partementaux d Incendie et de Secours sur le mod le des conventions quadripartites circulaire du 2 f vrier 1996 Encourager des exp riences innovantes Diverses exp riences ont t lanc es pour apporter une r ponse adapt e aux besoins urgents de soins Plusieurs sont en cours d valuation Celles qui para tront pertinentes en terme de service r ellement rendu et de co t mais aussi de coordination avec les dispositifs sociaux et m dico sociaux devront faire l objet d une large diffusion aupr s des Agences R gionales de l Hospitalisation pour servir la r flexion sur les SROS de 3 g n ration Parmi les exp riences innovantes le groupe souligne l int r t de la maison m dicale de garde
27. e abord par les groupes de travail a t le mode de r gulation des appels dans le cadre d un ensemble coordonn entre m decine de ville m decine hospitali re et autres intervenants travers le CODAMU La transformation des centres 15 en centre d appel sant qui est une des solutions poserait des probl mes de moyens de logistique et sans doute d efficacit Pourvu qu il y ait coordination dans la mise en uvre le maintien d appels 10 chiffres pour la garde m dicale c t du 15 est possible Des solutions diff rentes peuvent toutefois tre adopt es selon les d partements notamment dans l attente d une ventuelle unification des syst mes d appel d urgence sur le 112 l chelle europ enne L volution pr visible des services d urgences Quelles que soient les modes d organisations qui peuvent tre mis en place pour prendre en charge des patients hors l h pital le groupe estime qu il serait peu r aliste d escompter une baisse massive de la fr quentation des services d urgence On peut toutefois esp rer une volution frein e par une organisation plus structur e et une sensibilisation accrue du public Par ailleurs on ne saurait exclure que l volution la baisse de la d mographie m dicale et des prises en charges hospitali res affaiblissent un certain nombre d UPATOU A tout le moins une d finition serr e pr cise et protocolis e par le biais des contrats
28. e ceux qui leur sont alors confi s viennent perturber le fonctionnement normal du service avec sa programmation et ses malades adress s par des confr res Or l accueil des urgences est l une des missions importantes de l institution tout enti re A ce titre 1l est indispensable que le projet m dical le projet du service de soins infirmiers et le projet d tablissement int grent cette dimension l chelle du fonctionnement de l ensemble de l h pital Et le groupe de travail recommande que les ARH soient sensibilis es sur ce point et qu elles y veillent notamment travers les contrats d objectifs et de moyens Commission des admissions non programm es ou Comit de gestion et d valuation de la prise en charge hospitali re des malades non programm s Ces appellations seraient pr f rables celle de commission des urgences il implique l ensemble des intervenants hospitaliers et non pas uniquement ceux des services des urgences Pour r pondre aux exigences rappel es ci dessus la composition indicative pourrait tre la suivante le directeur d tablissement le pr sident de la C M E le chef de service des Urgences le chef de service du SAMU SMUR un chef de service ou de p le de m decine un chef de service ou de p le chirurgical le chef du service de r animation un chef de service ou de p le de p diatrie un chef de service ou de p le d imagerie le responsable du D I M
29. e entre les lits occup s r ellement et les lits d clar s occup s L int gration des donn es ainsi recueillies rend absolument indispensable la disposition d outils informatiques pouvant donner tout type de synth se quotidienne annuelle saisonni re locale et sectorielle gt R valuation des capacit s Sa p riodicit pourrait co ncider avec chaque SROSS les modifications pourraient tre ainsi propos es en tenant compte de l volution des donn es capacitaires de l volution perceptible des profils de population vieillissement de la population flux des modification de pratiques m dicales imagerie progr s techniques aboutissant raccourcir les dur es d hospitalisation de l existence d une gestion coordonn e des capacit s estivales en fonction des engagements des tablissements par rapport leur autorisation par rapport aux contrats relais 10 2 valider la charte entre services et UHCD cf ci apr s 3 valider et valuer les protocoles et proc dures organisant les fili res sp cifiques 4 d finir les missions et valider les r gles d organisation des unit s de m decine polyvalente et ou g riatrique 5 valider apr s valuation les propositions de fermeture temporaire de lits ou les r affectations provisoires et fixer les capacit s maintenir disponible pour l urgence Le r le d terminant de cette commission est de proposer la C M E qui l arr te
30. e l urgence auront n cessairement un retentissement sur l organisation et la d finition du secteur ses buts son champ d application son organisation l quilibre intra et extra hospitalier le champ social c est un probl me d aval extr mement important L outil social ne para t pas dimensionn la hauteur des probl mes traiter et il doit tre aussi reconsid r dans ses objectifs qui doivent int grer le champ de la sant mentale au sens large donc aussi dans ses modes de prise en charge et les m tiers qui le constituent A tout le moins la pr sence d assistants sociaux au service des urgences est indispensable Rapport r dig par Jean Raoul CHAIX Chef de service Centre Hospitalier Sp cialis de Bourges valid par le groupe le 6 septembre 2001 30 ANNEXE 4 PROPOSITIONS POUR LES URGENCES PEDIATRIQUES Introduction faits et objectifs L accroissement des urgences de l enfant est plus important que celui des urgences de l adulte La collaboration est indispensable entre les diff rents professionnels concern s p diatres urgentistes polyvalents chirurgiens anesth sistes m decins g n ralistes mais aussi parents Le degr d individualisation des urgences p diatriques doit tenir compte du d coupage actuel des urgences en POSU UPATOU SAU et des circuits d urgences p diatriques d j existants Le maintien de relations fonctionnelles troites entre urgences pr
31. encourag e Dans tous les cas PUF d accueil p diatrique doit rester en liaison avec le service de p diatrie participation de l ensemble des p diatres au service de garde mais doit s int grer dans l organisation globale du SAU POSU Les urgences sont sous la responsabilit pleine et enti re des p diatres et chirurgiens p diatres qui doivent trouver selon les sp cificit s locales la meilleure articulation avec les p diatres des diff rents services de l h pital Ces POSU sont les centres de r f rence pour la p diatrie Il doit en exister au moins un par r gion Ils doivent tre pr sents dans un environnement imm diat de sursp cialistes p diatres Ils se justifient aussi par le flux important d urgences courantes qu ils accueillent Ils doivent donc avoir aussi les moyens de r pondre ces flux importants Evaluation Dans tous les cas des r unions cliniques et un comit de suivi et d valuation des formations seront mis en place dans le but d am liorer les organisations et de corriger les dysfonctionnements entre les diff rents partenaires de l urgence Les urgences de l enfant doivent faire l objet d un rapport annuel la Commission des gardes et astreintes transmis la CME Rapport r dig par le Dr Daniel Cau Chef de service de P diatrie au Centre Hospitalier de Cherbourg valid lors de la r union du 15 11 2001 33
32. ent une meilleure coordination de la fili re et ne requiert aucun moyen financier 14 CONCLUSION L organisation g n rale de la permanence des soins notamment par l organisation de gardes m dicales lib rales couvrant l ensemble du paysage en coordination forte avec l aide m dicale urgente et les services d accueil des urgences des h pitaux priv s comme publics est un des grands enjeux de l avenir imm diat En effet l volution de la d mographie m dicale les contradictions de l organisation interne de l h pital et les signes d une certaine d mobilisation parmi les m decins lib raux peuvent conduire rapidement des d fauts de couverture du risque m dical urgent ou des gaspillages dans l utilisation de moyens lourds et co teux pour des prises en charge qui ne l exigent pas C est pourquoi il para t indispensable que dans le cadre du d partement d abord de la r gion dans l avenir et gr ce un CoDAMU renouvel et l gitim dans le respect du droit des diff rentes parties s organiser ainsi que des missions des pouvoirs publics d une part de l Ordre des M decins d autre part un maillage coordonn de r ponse aux besoins sanitaires exprim s dans l urgence par nos concitoyens soit construit en tenant compte des particularit s de l histoire de la sociologie locale De la m me fa on les h pitaux doivent s organiser en interne mais aussi dans la d finition des r
33. get sp cifique 4 me proposition la pr sence d un personnel sp cialis ne devra pas faire n gliger l importance majeure de la connaissance approfondie des probl mes psychiatriques par les m decins urgentistes ce dont leur formation devra tenir compte De m me pour le personnel infirmier probl me accentu depuis la suppression d une fili re de formation sp cialis e et si les infirmiers sp cifiquement affect s la psychiatrie devront avoir une exp rience ant rieure professionnelle approfondie une sensibilisation dans le cadre de la formation professionnelle devrait concerner tout le personnel infirmier des urgences Remarque L organisation de l urgence en g n ral comme de l urgence psychiatrique ne peut se concevoir sans une adaptation des structures d aval En ce qui concerne l urgence psychiatrique l h pital g n ral elle est l interface de trois dispositifs elle a donc comme structures d aval l h pital g n ral l urgence psychiatrique doit rester int gr e aux urgences g n rales et b n ficier des m mes structures hospitali res avec parfois des unit s d hospitalisation psychiatrique le secteur psychiatrique nous avons vu que s il est n cessaire qu il y ait un psychiatre coordonnateur de l urgence la pr sence solidaire de psychiatres de secteur reste une n cessit l adaptation du secteur l largissement du champ de la psychiatrie de nouvelles pratiques comm
34. h pitaux A l issue du passage aux urgences se pose le probl me de l aval 28 y a t il int r t revoir certains patients aux urgences articulation avec le secteur hospitalisation convention Centre Hospitalier G n ral Centre Hospitalier Sp cialis plus difficile est d organiser un suivi extra hospitalier accueil non programm ou rapide des Centres m dico psychologiques pouvant par ailleurs offrir un v ritable soutien intensif ambulatoire articulation avec le r seau social notamment les possibilit s d h bergement CHRS Propositions concr tes Il ne s agit pas ici de proposer une organisation de la psychiatrie des urgences des h pitaux g n raux selon un sch ma rigide et s imposant tous mais seulement de faire des propositions concr tes pour permettre une organisation r ellement utile et permettant de respecter les identit s locales partir de principes d organisation tr s g n raux d j admis et bien souvent mis en ouvre la psychiatrie doit tre pr sente aux urgences de l h pital g n ral non concurrence mais compl mentarit entre Centres Hospitaliers G n raux et dispositifs sectoriels 1 re proposition bilan de l existant concernant le traitement des urgences psychiatriques enqu te nationale dans les Centres Hospitaliers G n raux et le secteur psychiatrique recensement des organisations mises en place valuation de leur efficience pa
35. hospitalisation De m me pour l alcoolisme il faut essayer d viter les hospitalisations it ratives pour d grisement et mettre en place une prise en charge non pas uniquement symptomatique mais tablie dans la dur e gr ce un r seau dans et hors l h pital Les Unit s d Hospitalisation de Courte Dur e pourraient jouer ce propos un r le essentiel dans l espace temps de 24H Elles peuvent permettre une collaboration entre le m decin urgentiste responsable de l unit et un repr sentant de la fili re de soins consid r e Ce dernier doit tre disponible au niveau des services d urgences de fa on quotidienne et ne doit pas tre seulement porteur d un avis sp cialis mais galement en concertation avec le m decin urgentiste acteur et d cideur de la fili re de soins concern e La capacit permanente d un recours une assistante sociale et la disponibilit des services sociaux des collectivit s territoriales doivent tre assur es dans une coop ration la plus large possible permettant un retour domicile pr coce avec l entourage social n cessaire ou la recherche rapide d une solution de vie adapt e La reconnaissance de la mission d accueil des urgences par l ensemble de l h pital Trop souvent les patients arrivant aux urgences sont consid r s comme le probl me du seul service des urgences Les services sp cialis s ont en effet quelquefois tendance consid rer qu
36. iatres Analyse de la demande L analyse du flux des patients qui se pressent aux portes des urgences r v le qu il couvre un champ tr s vaste bien au del de l urgence m dico chirurgicale de m decine g n rale des soins et d examens non programm s de probl mes psychiatriques de probl mes psychologiques et de probl mes sociaux Les raisons de cette volution sont politiques sociales culturelles Ainsi on assiste une concentration urbaine sans politique adapt e On voit se constituer des ghettos o se m lent pauvret pr carit exclusion Les liens sociaux et familiaux sont fragilis s avec comme cons quence que le symbolique laisse la place l agir Les services publics perdent leur capacit maintenir le lien social ils sont attaqu s comme agent de contr le Dans ce contexte les urgences hospitali res en milieu urbain restent le lieu le mieux rep r par la population mais aussi par les services sociaux de toute sorte alors que le r le du m decin g n raliste comme m decin de famille va en diminuant On assiste donc un mouvement in luctable vers ces services d urgence et l importance de ce flux impose une r ponse quelles que soient les tentatives en amont de ce flux pour en modifier la source et le cours Par ailleurs les psychiatres qui ont longtemps d plor l isolement de la psychiatrie et la crainte qu elle inspirait voient aujourd hui l image de celle ci se mo
37. ie Les deux groupes de travail ont ais ment trouv un consensus sur une typologie des besoins de soins exprim s en urgence D abord l urgence o le pronostic vital est engag et qui exige quels que soient l endroit ou les circonstances l intervention imm diate de moyens m dicalis s lourds de type S M U R avec ses partenaires ventuels et en particulier les services d incendie et de secours Ensuite l urgence de la demi heure qui appelle dans ce d lai la pr sence d un m decin ayant les comp tences et les moyens d intervenir L o ils existent les associations ou les r seaux de m decins form s l urgence ont capacit couvrir ce type de besoin en coordination avec la structure de l aide m dicale urgente et des autres moyens qu elle peut le cas ch ant mobiliser Troisi me besoin de soins exprim en urgence la situation qui appelle dans un d lai relativement rapide mais non imm diat la pr sence d un m decin Cette demande rel ve prioritairement de la permanence des soins assur e par les m decins lib raux Quatri me demande le conseil Il faut distinguer ce besoin de la simple demande de renseignement pharmacie de garde interpr tation d un r sultat de biologie etc Il s agit d une part de plus en plus pr pond rante tant des appels aux m decins g n ralistes et urgentistes qu aux S A M U Centre 15 cette mission contribue souvent r orienter ce qui
38. iff r es Les malades dont l tat clinique appr ci aux Urgences ne pr sente pas l acuit n cessitant une hospitalisation imm diate vont pouvoir tre dirig s vers des consultations hospitali res L utilisation de l outil informatique doit pouvoir apr s accord au niveau de la commission des soins non programm s pr voir par un syst me de rendez vous flottant des consultations ou des hospitalisations diff r es Dans certains tablissements notamment dans les grandes villes la cr ation d une policlinique pratiquant sur une large plage horaire des consultations non programm es assur es essentiellement par des internistes ou g n ralistes para t tout fait pertinente Ces consultations peuvent rendre de grands services pour viter l embolisation des urgences Toutefois il sera indispensable d associer la m decine de ville et les professionnels param dicaux et sociaux ext rieurs pour viter que cette offre de soins devienne un recours habituel au d triment de la prise en charge par un m decin r f rent L informatisation acc l r e des services d urgence L informatisation doit mettre en r seau les urgences avec Jes autres services hospitaliers Jes fili res et r seaux de soins sp cifiques les m decins lib raux qui devront avoir acc s selon les recommandations de la CNIL aux dossiers m dicaux de leurs malades notamment de ceux pr cocement autoris s sortir 50 des ma
39. lades des UHCD Jes logiciels choisis pour les services d Urgences devront exploiter les technologies intranet extranet afin que l acc s aux dossiers m dicaux des Urgences puissent se faire de tout point de l tablissement mais galement hors tablissement Le dossier informatis doit tre int gr dans un r seau de l urgence sectoriel voire r gional entre diff rents tablissements et entre diff rents secteurs Des crit res de compatibilit s techniques d faut d utilisation du m me logiciel permettront tous les changes d informations n cessaires L informatisation des services permettra galement de r aliser toutes les valuations n cessaires au travers d enqu tes de sant publique d marche qualit Cet objectif permettrait en corr lation avec le PMSI d alimenter en donn es l observatoire r gional des urgences IV L AVAL DE L HOPITAL L int gration de la fonction d accueil des urgences dans l organisation g n rale de l h pital ne doit pas occulter la n cessit d une organisation de l aval soit dans le cadre des fili res soit par l existence de structures permettant aux tablissements dont le fonctionnement tr s technique est co teux de ne pas ob rer ce potentiel avec des malades qui pourraient tre pris en charge avec la capacit m dicale indispensable dans un cadre plus adapt plus humain moins co teux 12 Des conventions avec les professionnels
40. nisation sp cifique Le but est d initier tr s t t en disposant des moyens mais plus encore des hommes ressources indispensables et travaillant en r seau une d marche de soins qui en gard la sp cificit du patient n occasionne pas de perte de chance Il ne s agit pas seulement de pouvoir compter sur la mobilisation du sp cialiste mais bien de mettre en route une d marche et le cas ch ant une quipe pluridisciplinaire et une fili re d aval Ces quatre domaines sont L accueil et la prise en charge de l enfant L accueil et la prise en charge du malade psychiatrique L accueil et la prise en charge de la personne g e L accueil et la prise en charge des d munis Pour ne pas alourdir le texte ces quatre points ont fait l objet de fiches particuli res de recommandations qu on trouvera en annexe D autres fili res peuvent tre d finies Les malades pouvant s int grer dans une fili re de prise en charge sp cifique psychiatrie g riatrie p diatrie alcoolisme devront y tre int gr s de fa on la plus pr coce possible Cette exigence est support e par deux arguments Une inopportunit d admission dans les services de m decine ou de chirurgie les malades ne n cessitant pas une prise en charge sp cialis e Un souci de qualit il a t d montr notamment en g riatrie et en p diatrie qu une prise en charge sp cialis e pr coce am liorait le pronostic et diminuait l
41. place et l volution des PASS et veiller une harmonie territoriale 3 la r union au sein d un comit de pilotage de l ensemble de ces partenaires seule en effet une confrontation directe des perceptions des uns et des autres permet l adaptation du dispositif aux besoins r els Chaque partenaire a une vue particuli re sur sa propre mission et sur la r ponse apporter D enterme d valuation Au del d une valuation quantitative qui ne peut tre mise en uvre qu partir d une population cible clairement d finie voir plus haut il s agit principalement de d finir des crit res qualitatifs En effet l objectif est bien de faire en sorte que chaque personne d munie puisse effectivement tre accueillie b n ficier de r ponses sp cifiques ses besoins m dicaux logement nourriture droits sociaux et tre accompagn e Les personnes les mieux plac es pour pouvoir valuer les r sultats d un passage dans le dispositif PASS sont les acteurs ext rieurs l h pital qui sont en contacts r guliers avec les personnes d munies C est en quelque sorte le regard des associations et des autres professionnels de sant qui historiquement a fait voluer l h pital dans sa capacit mieux accueillir les personnes d munies De la m me fa on ce sont elles qui valideront les capacit s actuelles de l h pital remplir son nouveau r le social
42. pour que l h pital se recentre bien sur ses missions principales Toutefois l institutionnalisation de la mission de permanence de soins doit se faire dans tous les domaines de la fili re Elle doit progressivement s tendre au del des m decins et personnels m dicaux d autres professionnels de sant infirmi res kin sith rapeutes biologistes pharmaciens ambulanciers chirurgiens dentistes etc ainsi qu aux professionnels m dico sociaux dont la capacit d intervention pr coce conditionne un retour ou un maintien dans le milieu de vie traditionnel ou la recherche d une nouvelle solution de vie Ce syst me de garde lib rale doit avoir pour fin de r pondre aux besoins de soins urgents exprim s par la population dans le cadre de la mission normale de la m decine de ville C est pourquoi une coordination d partementale et demain peut tre r gionale devra tre mise sur pied entre la m decine lib rale et l ensemble des acteurs concourant l aide m dicale urgente Ce travail qui respecterait la libert de chacun pour s organiser mais valuerait les besoins de permanence de soins par profession et par sp cialit pourrait tre confi un Comit de l Aide M dicale Urgente de la Garde Lib rale et des Transports Sanitaires dont les missions seraient tendues et la composition revue pour une repr sentativit effective de tous les professionnels concern s Ce CoDAMU r nov pourr
43. ptimisation des moyens Le mat riel Il doit permettre la prise en charge depuis l ge du nourrisson jusqu l adolescence comprise des d tresses vitales des pathologies m dicales et chirurgicales des probl mes psycho sociaux et psychiatriques Des protocoles de traitement sp cifiques de l enfant 31 actualis s valid s et sign s devront tre disponibles et facilement accessibles La prise en charge de la douleur et de l accueil de l enfant et de ses parents fera l objet de protocoles particuliers LES UPATOU Unit de Proximit d Accueil de Traitement d Orientation des Urgences Pour les tablissements ne disposant pas de service de p diatrie la plupart des Unit s de Proximit l accueil des urgences p diatriques doit se faire par le personnel m dical et param dical permanent des urgences en insistant particuli rement sur les points suivants Accord de collaboration en r seau faisant l objet de proc dures Nomination d un p diatre r f rent d sign au sein du SAU ou du POSU Assurance d une r ponse par un senior r f rent 24 heures sur 24 en cas de difficult l UPATOU Mise en place d un comit de suivi et d valuation pour am liorer les organisations et corriger les dysfonctionnements Mise en place de formations et de protocoles LES SAU Service d Accueil et d Urgences 1 Cr ation de circuits et de sites d accueil sp cifiques pour les urgences p di
44. qui doit tre consid r e comme l un des modes possibles d organisation elle peut permettre un regroupement fonctionnel des syst mes de garde des diff rentes professions en liaison avec les structures hospitali res publiques ou priv es de fa on viter tout doublon notamment en mati re de plateau technique en organisant une v ritable compl mentarit et non une structure surajout e un dispositif d j complexe Le groupe de travail note que des maisons m dicales de garde ont t mises en place dans plusieurs villes avec des financements du FASQSV sur des fonds non p rennes Il estime que le financement de la garde m dicale lib rale devrait faire l objet d une r actualisation afin de s adapter aux nouveaux modes d organisation sauf cr er des in galit s qui risquent de d stabiliser les gardes et organisations existantes pourtant fonctionnelles Il n entre toutefois pas dans son champ de comp tence d aller plus avant dans les propositions cet gard mais 1l souligne l urgence de cette probl matique MI L URGENCE DANS L HOPITAL Le groupe de travail sur les centres 15 SAMU SMUR SDIS transports sanitaires ne s est pas encore r uni dans l attente des n gociations qui sont men es depuis le printemps 2001 Aucune proposition particuli re n est donc faite m me si les compl mentarit s et l organisation dans ce domaine appellent des innovations Le seul probl m
45. r une personne en difficult B en terme de moyens 22 L h pital doit afficher sa volont d affirmer son r le social Cela passe par une mobilisation de l tablissement direction CA CME et non pas de quelques personnes isol es Ce dispositif n cessite des comp tences professionnelles clairement identifi es m dicales administratives param dicales et sociales Ces comp tences doivent tre mises disposition de la PASS de mani re organis e et planifi e De nouveaux m tiers tels que les accompagnateurs sociaux ou agents de sant lien entre l h pital et la cit peuvent enrichir le dispositif particuli rement l accompagnement physique des personnes les plus en difficult En effet il n est pas rare que de simples probl mes de transport nuisent l efficacit de l ensemble Mise en place de formation et sensibilisation La mobilisation de l ensemble des acteurs peut tre grandement renforc e par des formations communes telles qu elles peuvent tre financ es actuellement dans le cadre des PRAPS ou les Contrats ville Deux atouts sensibiliser les uns et les autres la probl matique des personnes d munies leur apprendre travailler ensemble Locaux En aucun cas une fili re sp cifique ne doit tre cr e Cependant l organisation pr s du service des urgences d un am nagement propre am liorer la disponibilit la confidentialit es
46. r au plus pr s de la population un accueil et un suivi adapt s 3 Recommandations Les textes r glementaires existent les financements aussi Il est propos des recommandations de quatre types A en terme de services offerts la personne accueillie dans le cadre de la PASS doit pouvoir b n ficier d un accueil m dical permettant la prise en charge de l accident de sant si besoin d un bilan complet ou d un suivi des pathologies chroniques avec le cas ch ant d livrance gratuite de m dicaments d un accueil social proposant un bilan sur les conditions de vie h bergement nourriture d un accueil psychologique en cas de besoin d un accueil administratif pour la r gularisation des droits CMU RMI AME tat civil et dans tous les cas une proposition d accompagnement d orientation et de suivi Les probl mes linguistiques et culturels doivent tre pris en compte en particulier le recours des interpr tes doit tre possible dans un deuxi me temps avec l aide des associations Ces diff rents accueils doivent tre propos s selon une chronologie variable relative l tat de sant de la personne et sa volont Ainsi une personne peut rencontrer plusieurs fois l assistante sociale ou l accompagnateur avant d accepter une consultation m dicale Cet accueil personnalis invite la souplesse l adaptation constante de ce que l on doit offri
47. r la crise La localisation et l organisation de ces lits doivent tre tudi es relativement la disponibilit locale au Centre Hospitalier G n ral lits portes ou au Centre Hospitalier Sp cialis service d urgence et de crise Si le niveau 1 est peu exigeant notamment dans le respect de la sp cificit de la psychiatrie il n en est pas de m me pour le niveau 2 Cette distinction importante n est pas forc ment rep r e dans les organisations qui se mettent en place par m connaissance des somaticiens par d sint r t des psychiatres qui supportent mal un surcro t de travail aux urgences en plus de leur t che habituelle Il faudra savoir tre lucide sur le niveau d organisation que l on met en place localement et s il est concevable dans un premier temps d organiser un dispositif de niveau 1 il faudra tre vigilant car on voit que la r glementation 30 mai 97 pousse multiplier les points d intervention des psychiatres dans tous les UPATOU et SAU et certains secteurs desservent de nombreuses structures de ce type le risque est alors grand de voir se multiplier les interventions de niveau 1 sans possibilit de d veloppement ult rieur de niveau sup rieur donc sans grand int r t r el pour le patient mais avec le risque de d sorganiser le secteur psychiatrique Il faut donc s interroger sur une application trop stricte de la r gle et pr voir des syst mes plus souples conventions entre
48. r les acteurs locaux recherche en vue de la mise au point d un outil d valuation 2 me proposition d finition d un seuil minimal d organisation permettant de parler de niveau 2 un psychiatre titulaire coordonnateur de l urgence psychiatrique une quipe de psychiatres rod e connue et int gr e au service d urgence Il peut y avoir int r t ce que cette quipe soit constitu e partir des effectifs de secteur desservi par le service d urgence afin de ne pas d coupler secteur et urgence pr sence infirmi re vocation psychiatrique 24 h 24 ventuellement d autres professionnels psychologues psychiatres lib raux Remarque la psychiatrie aux urgences devra viter 2 cueils se cantonner au niveau 1 devenir l h pital g n ral v ritablement ind pendante de l urgence somatique avec le risque que se reconstitue un ghetto psychiatrique et pour le patient d chapper l valuation somatique 29 Tout en vitant cette autonomie une individualisation des moyens budg taires pr servera de l absorption des moyens de l urgence psychiatrique par l urgence somatique toujours ressentie comme prioritaire car pouvant jouer sur la vie et la mort 3 me proposition A partir du bilan national effectu et des propositions de seuil d finies les moyens affecter la psychiatrie dans le cadre des urgences pourraient tre quantifi s nationalement et r gionalement et affect s un bud
49. rd hui les pouvoirs publics se pr occupent de la souffrance psychique voire de la souffrance morale dans le cadre de la sant mentale Ceci implique qu il y aura bien lieu de distinguer quelle est la nature des actions mener et dans quel champ politique social sanitaire et quels dispositifs et quels professionnels doivent tre mobilis s ainsi que leur part respective dans ce champ et comment ils s y coordonnent Toute souffrance psychique comme toute politique de pr vention de celle ci ne ressort pas n cessairement ou exclusivement du champ sanitaire et la prise en charge pourra souvent en tre sociale avec une composante psychologique voire ducative Ainsi pour ne donner qu un exemple la politique de pr vention du suicide ne para t pas l vidence se traiter uniquement dans le champ de la m decine fut elle psychiatrique Le dispositif sectoriel On conna t son architecture g n rale son histoire les raisons qui l ont cr d sinstitutionnalisation des soins aux psychotiques ses principes proximit continuit des soins au long cours Depuis 1960 divers textes ont progressivement tent d introduire la notion d accueil et d urgence circulaire du 15 juin 1979 circulaire du 30 juillet 1992 d autres ont incit un rapprochement avec l h pital g n ral rapport MASSE Mais encore aujourd hui le secteur reste essentiellement organis autour du soin du psychotique au long cours
50. rn es d hospitalisation MCO Parmi l ensemble des passages en 1998 moins d un tiers 29 32 soit 3 4 millions de passage a donn lieu hospitalisation avec des variations significatives selon les r gions Des tudes ponctuelles montrent que pr s de la moiti des recours aux urgences sont dus des probl mes de traumatologie contre 6 8 des probl mes cardio vasculaires En regard les actes demand s en urgence aux m decins lib raux sont au nombre de 41 millions par an La r ponse donn e permet toutefois de relativiser la notion d urgence 15 millions sont trait s sans attente plus de 13 millions sont effectu s rapidement mais en temps diff r 12 millions environ sont reprogramm s Ces chiffres comprennent les actes r ellement effectu s et non les conseils par t l phone Au total ce sont donc 53 millions d actes qui sont demand s en urgence et 41 millions sont r alis s sans programmation Le probl me de fond est donc de bien coordonner l offre de soins qui r pondra cette demande de fa on viter des inad quations dangereuses ou co teuses Le portail d entr e Aujourd hui le patient ou sa famille devant un besoin de soins v cu comme urgent a l initiative de choisir dans une certaine mesure la r ponse qu il attend appel son m decin traitant ou au m decin de garde qui lui aura t indiqu par tout moyen r pondeur journal etc appel l o
51. s patients en situation fragile polypathologiques ou tr s g s sans n cessit de prise en charge dans un service sp cialis qui devront relever d un court s jour g riatrique plut t que parfois errer de service de sp cialit s en service de sp cialit s voire de s garer dans les services de chirurgie sous le seul pr texte de lits vacants dans ces conditions les responsables m dicaux des services qui les accueillent ont rarement une comp tence en g riatrie pas plus que le personnel param dical Diverses tudes randomis es nord am ricaines montrent que le d faut de prise en charge pr coce aboutit des dur es d hospitalisation plus longues des retours domicile plus faibles voire des chances de survie plus faibles La coll giale des internistes a pr conis dans un document de r flexions de 1998 sur l avenir de la m decine interne l APHP la cr ation d unit de court s jour g riatrique Actuellement seuls l h pital Bichat et l HEGP ont suivi cette recommandation Il existe par ailleurs un service de g riatrie de court s jour au Centre Hospitalier de Beauvais r cemment ouverte Ces unit s de court s jour g riatrie doivent s inscrire dans une activit en r seau ou en F d ration entre plusieurs H pitaux dans un projet de secteur incluant une structure d HAD afin d obtenir des partenariats de proximit entre les SAU et les h pitaux g riatriques La r flexion actuelle si
52. s qui doivent tre prises en compte D abord les probl mes de s curit que les professionnels rencontrent dans certains secteurs durant leurs gardes doivent trouver des solutions diminutions des visites au profit des consultations en cabinet de garde accompagnement dans les d placements etc Ensuite une information partag e entre le m decin traitant et l h pital permettrait une prise en charge plus coh rente du patient Enfin la visite domicile doit rester possible lorsqu elle est m dicalement justifi e Enfin une information voire une ducation de la population dans ses choix des fili res de soins permettrait une meilleure coordination de l offre de soins et une prise en charge cibl e ID COORDONNER L OFFRE DE SOINS Le sch ma de travail pr vu l origine organisait la r flexion sur les urgences pr hospitali res cette notion est discutable En r alit de nombreux acteurs concourent la prise en charge des demandes de soins ressentis comme urgents et dans la majorit des cas cf les chiffres cit s supra ceux ci m me si la nature en est tr s h t rog ne sont assur s en dehors de l h pital l organisation de ce secteur rel ve des relations conventionnelles entre les professionnels concern s et les organismes de s curit sociale sous le contr le de l Etat Le groupe constitu sur la base des protocoles avec des repr sentants de personnels hospitaliers ne peut donc se pr
53. seaux pour r pondre efficacement aux besoins comp tence pluridisciplinarit disponibilit des hommes et des structures d veloppement de la fluidit dans la prise en charge en aval Les recommandations qui sont faites sont pour certaines d application possible sans co ts suppl mentaires et sans d lais de mise en uvre D autres demandent des am nagements l gislatifs et r glementaires D une mani re g n rale le r le des A R H pour l urgence hospitali re va tre d terminant resserrement des dispositifs dans les SROS de 3 g n ration mais surtout prise en compte dans les contrats d objectifs et de moyens ou de leur actualisation de l absolue n cessit de mettre l urgence parmi d autres missions au c ur du projet d tablissement 15 ANNEXE 1 URGENCES ET GERIATRIE DIMENSION DEMOGRAPHIQUE L ensemble des donn es statistiques concorde pour affirmer une augmentation pr visible du nombre de personnes g es dans les ann es qui suivent 1982 3 5 millions 1990 4 millions 1999 4 5 millions de plus de 75 ans En2010 e les plus de 60 ans repr senteront 22 8 de population e les plus de 75 ans 8 9 e les plus de 85 ans 2 5 En 2050 e les plus de 60 ans repr senteront 33 7 de la population e les plus de 75 ans 15 2 e les plus de 85 ans 6 9 Ceci est la ran on de l augmentation de l esp rance de vie 1 trimestre an
54. spitalisation Les besoins d apr s des tudes am ricaines peuvent tre estim s entre 3 et 6 du nombre de lits d hospitalisation chiffres que l on est loin d atteindre en France Or le co t par place et par jour se situe entre 1000 et 1200 F Le d veloppement des services de soins infirmiers domicile SSIAD dont le co t moyen par Jour et par place est inf rieur au plafond de 212 F fait d j l objet d un plan de d veloppement tr s important Toutefois les demandes de cr ation non financ es restent trop nombreuses Il conviendrait de financer des places suppl mentaires mais galement de financer r ellement les places de SSIAD autoris es apr s avis du CROSS II serait utile de ne pas limiter l intervention des infirmiers lib raux dans ces services par un quota d actes et de la m me fa on 1l conviendrait d ouvrir sous contr le m dical le b n fice de ces services des personnes de moins de 60 ans D velopper les dispositifs conventionnels Les conventions pourraient tre d velopp es en trois directions avec d autres tablissements de soins avec des tablissements m dico sociaux ou avec des associations En effet les difficult s pour hospitaliser les malades des urgences sont parfois dues au maintien en m decine de malades relevant d tablissements ou services m dico sociaux La signature de conventions de compl mentarit et de concertation entre tablissements permettrait souv
55. t tre soulev s Ces unit s n ont pas vocation syst matique tre g r es par les m decins des Urgences et quand c est le cas elles doivent tre autonomes dans leurs moyens et leur fonctionnement a Elles doivent relever d un contrat clair notamment quant leur mission leur coordination avec les urgences et la dur e d hospitalisation J faut veiller la qualit de recrutement des responsables Praticiens Hospitaliers En fonction de crit res pr cis quant la nature de la population accueillie il faudra pr ciser le r le exact de la g riatrie au niveau de ces unit s de m decine g n rale soit en faire de v ritables unit s de g riatrie aigu avec tout l int r t d une prise en charge de qualit globale et pr coce de la personne g e soit du fait de l h t rog n it des tranches d ge de la nature de l tablissement et des autres services disponibles faire intervenir un g riatre c t d un m decin de m decine polyvalente En r f rence au rapport pr sent sur la g riatrie auxUrgences le d veloppement d une activit de G riatrie aigu est imp ratif court terme vu l volution d mographique des tranches d ge Le g riatre sera soit un consultant au niveau des UHCD soit un Praticien Hospitalier responsable d un service de G riatrie aigu ou int gr un service de m decine g n rale polyvalente 11 Les consultations non programm es d
56. t de nature la fois conforter ces petites structures dans leur r le propre au profit des patients et cr er des synergies d terminantes pour la vitalit du r seau et le savoir faire des acteurs locaux M dicaliser les soins de suite D autres structures d aval sont toutefois adapter Les lits de soins de suite qui permettraient de r duire les s jours en m decine tr s sp cialis e existent mais se r v lent inappropri s du fait de leur sous m dicalisation et de leurs capacit s d accueil r duites Leur 13 m dicalisation permettrait de d sengorger une partie des urgences Ce point concerne plus particuli rement les tablissements priv s sous OQN qui du fait de tarifs insuffisants prix de journ e inf rieurs 450 francs et honoraires de surveillance m dicale gaux 0 8 C par semaine et par patient n offrent pas le niveau d encadrement soignant et m dical n cessaire la prise en charge de patients sortant pr cocement des services de court s jour Une telle action supposerait une revalorisation cibl e des tarifs de ces tablissements sous r serve que le taux de progression de l OQN l autorise D velopper les alternatives l hospitalisation Le d veloppement de l hospitalisation domicile HAD est aujourd hui p nalis par l actuel syst me de taux de change Il conviendrait d abaisser ce taux lorsque ces lits sont cr s par reconversion de lits exc dentaires d ho
57. t recommand e Mise en place de protocoles d accueil et de suivi Ces protocoles dont l objectif est de maintenir l efficacit du dispositif la confidentialit et le respect de la personne doivent tre mis en place avec les acteurs internes et externes de P h pital Adaptation au monde rural et aux quartiers excentr s Il est n cessaire de trouver avec les diff rents acteurs des r ponses adapt es aux contextes g ographique social et d offre de soins Aussi le concept de PASS devra pouvoir tre d clin dans les quartiers les plus d favoris s loign s de tout tablissement de soins et en accord avec les associations C En terme de m thode Trois principes de base doivent tre respect s 1 Rien ne peut se faire sans la mobilisation de quatre types d acteurs le personnel hospitalier administratif soignant et social les associations uvrant dans le champ de la sant de l insertion et de la solidarit CHRS associations caritatives et les m decins lib raux 23 les organismes locaux CPAM CCAS et les personnes d munies elles m mes 2 L implication effective des services de la DDASS l ARH de la pr fecture et celle des lus Cette mobilisation est absolument essentielle pour que dans la dur e le dispositif et les engagements des uns et des autres perdurent Dans ces institutions des personnes ressources doivent pouvoir accompagner la mise en
58. tue la taille de ces unit s autour de 20 lits avec des DMS de l ordre de 8 10 jours avec une activit majoritairement r serv e l aval des malades se pr sentant aux Urgences 60 90 Ces param tres devront tre contractuels Une r flexion du nombre de lits par rapport aux entr es g riatriques est en cours mais globalement une unit par secteur sanitaire de 200 400 000 habitants semble raisonnable Il est vident que des r flexions s imposent au niveau de la carte sanitaire Cette r flexion doit int grer des param tres variables selon la r gion en fonction des indices De ce fait bien souvent les malades g s polypathologiques ne relevant pas d une prise en charge m dicale ou chirurgicale aigu aboutissent de fa on quotidienne dans des services le plus souvent chirurgicaux dont les taux de remplissage sont bas Le red ploiement des capacit s propos es n aboutirait finalement qu valider une r partition qui est le lot quotidien du d faut de place en m decine La requalification de ces lits en court s jour g riatrique y ajoutera la qualit de prise en charge m dico sociale sous r serve de personnels appropri s CONCLUSION Le r le de l urgentiste reste pivot au niveau des centres hospitaliers et le principe de sa polyvalence ne doit pas tre mis en cause Il doit pouvoir tant pour la psychiatrie que pour la g riatrie assurer l accueil en urgence de ces malades et doit avoir po
59. u non au syst me de sant En effet les trois premiers crit res ne sont pas suffisants pour d terminer celle ci Au del de ces probl mes assez facilement rep rables il s agit d identifier les freins pesant sur toute d marche de sant culturels mode de vie pays d origine administratifs formalit s qui rebutent financiers surendettement psychologiques non investissement dans le domaine de la sant difficult s d acc s g ographique monde rural en particulier ou quartiers excentr s absence de r f rent sant m decin traitant sp cialiste 2 Les enjeux ou objectifs 21 Il s agit de permettre l acc s aux soins et de mani re plus large l acc s la sant tout en favorisant la r solution des autres probl mes Un constat pr alable la mise en place de la CMU et de dispositifs sp cifiques tels que les PASS et PRAPS ont sensiblement modifi la situation des personnes en difficult Il n en demeure pas moins que de r elles questions persistent Il s agit d adapter le dispositif hospitalier cette volution L enjeu est d offrir un accueil et un suivi la carte pluridisciplinaire pr par en amont de l h pital avec les partenaires habituels de la PASS Cela n cessite souplesse adaptation et un partenariat tr s fort Quelques mots cl s pas de fili re sp cifique pas de m decine pour les pauvres mais offri
60. un souci th rapeutique il devra pouvoir tre effectu en un lieu adapt en un temps suffisant et en articulation avec tous les acteurs du soin en amont et en aval des urgences Ce que signifie ce concept d articulation Nous devons dire ici un mot de ce que l on peut appeler la triangulation DE CLERCQ Nous avons dit que l acte psychiatrique est sp cifique sa sp cificit ne commence pas avec le psychiatre et d s lors que le somaticien voudra passer le relais au psychiatre c est qu il aura d j fait lui m me une premi re valuation si alors il ne veut pas simplement vacuer le patient ou l abandonner au psychiatre il devra passer r ellement le relais en exposant devant le patient au psychiatre pourquoi c est n cessaire ce qui permettra d viter que le patient entre en r sistance aupr s du psychiatre et ne le place paradoxalement en demandeur aupr s du patient Il devrait pouvoir en tre de m me lorsque le psychiatre des urgences va orienter en aval son patient On voit qu on est ici loin d une simple orientation et qu il est n cessaire d avoir du temps disponible aussi bien pour valuer et guider le patient comme nous venons d en esquisser une modalit que pour permettre une prise en charge de la crise et un bilan notamment dans des lits d hospitalisation temporaire ou de courte dur e vitant une hospitalisation plus longue dans un service n ayant pas la r activit et la disponibilit pour traite
61. ur ce faire des conditions de travail am lior es Il doit galement rester le responsable de l organisation et de la coordination d un service d Urgence qui ne doit pas tre balkanis en micro unit s sp cialis es Pour autant le recours des consultations sp cialis es notamment celles de psychiatrie et de g riatrie qui sont particuli rement chronophages doivent tre accessibles dans un soucis 19 d am lioration de la qualit des soins de raccourcissement de dur e d hospitalisation voire d apr s les statistiques nord am ricaines de diminution de d c s d s le service des Urgences pr f rentiellement au niveau des UHCD ou le temps disponible est plus long qu en box d accueil La disponibilit de lits d aval sous forme d unit s de court s jour g riatrique est signal e comme indispensable tant dans le monde de la m decine interne que dans le monde de la g riatrie Ces capacit s imposent une r vision de la carte sanitaire essentiellement par red ploiement L ensemble de ces dispositions doit pouvoir am liorer la qualit des soins et de la prise en charge de nos anciens Ils m ritent tout autant d gard et de visibilit quant leur devenir au service des urgences que les autres malades Ils ne m ritent plus l improvisation et l inadaptation qui pr valent actuellement rapport pr sent par M le Dr G rard Meyer Chef du service des Urgences du Centre Hospitalier de

rapport des groupes de travail sur les urgences

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