L`instruction du dossier de demande d`installation d`un système d
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1. les voies de passage de v hicules les cours d eau foss mare etc la distance s parant le syst me d infiltration des eaux us es pandage des limites de propri t arbres et habitations la distance s parant l ensemble du dispositif d assainissement traitement pr traitement de tout captage dont l eau est destin e la consommation humaine que celui ci se trouve sur la parcelle ou sur les parcelles avoisinantes une tude de faisabilit et de d finition de fili re de l assainissement non collectif la parcelle r alis e par un Bureau d tudes sp cialis dat e et sign e par la personne responsable de cette tude un plan du logement au 1 200 mentionnant la destination des pi ces une attestation d impossibilit de raccordement au r seau d assainissement collectif tablie par la Mairie ou l exploitant de ce r seau Dans le cas d une construction dans un lotissement remettre une copie des articles du r glement concernant l assainissement et une copie de l tude hydrog ologique A noter que d autres pi ces compl mentaires peuvent vous tre demand es en fonction de la particularit du projet cf articles 9 et 10 du r glement du SPANC L instruction du dossier de demande d installation d un syst me d assainissement non collectif constitue un contr le de conception et d implantation Ce contr le est soumis une redevance d un montant forfait2. Le propri taire s engage ne r aliser l installation qu apr s r ception de l avis favorable sur le projet et conform ment au projet accept puis ne recouvrir l installation qu apr s avis sur sa conformit Date et signature du propri taire PROPOSITION D AVIS DU CONTR LEUR Avis favorable Avis favorable avec r serves Avis d favorable Commentaires Date nom et signature du contr leur AVIS DU RESPONSABLE DU SERVICE DE CONTR LE Avis favorable Avis favorable avec r serves Avis d favorable Commentaires Date nom et signature du responsable du service en charge du contr le DES HABITATIONS INDIVIDUELLES TUDES SUR L EAU N 86 17 1 OPOLE Communaut CES Fo Jef Ce Salon Etang de Berre Durance INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF ENGAGEMENT D ENTRETIEN COMMUNE DR a ae a er RENET SOS SR de Adresse de l installation 4 eee eee seaseseseseseeeee m engage entretenir r guli rement mon dispositif d assainissement non collectif conform ment l arr t interminist riel du 7 septembre 2009 fixant les prescriptions techniques applicables aux syst mes d assainissement non collectif recevant une charge brute de pollution organique inf rieur ou gale 1 2 kg j de DBOS savoir Art 15 Les installations d assainissement non collectif sont entretenues r guli rement par le propri taire de l immeuble et vid
3. largeur n m surface m au logement Distance minimale par rapport l habitation m Distance habitation gt 5m 7 OUI ONON par rapport la limite de parcelle M Distance limite de parcelle gt 3 m J OUI ONON par rapport aux arbres s m Distance v g tation gt 3 m TJ OUI ONON L vacuation des effluents dispositifs drain s e Quel est le lieu pr vu pour le rejet foss cours d eau puits e Le mode d vacuation est il auto OUI ONON Hilton 1 LOIRE ris dans la zone a e Le lieu de rejet n cessite t il r m une autorisation du propri taire OUI ONON m une d rogation pr fectorale Soul ONON e Rejet en milieu superficiel foss cours d eau e Rejet en milieu superficiel si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous une Si une autorisation est n cessaire o ou ONON autorisation de d versement crite du propri taire du lieu de le p titionnaire la poss de t il rejet pr vu e Rejet par puits d infiltration DOUI ONON soui la joindre votre demande Existe t il une d rogation pr fecto ooul ONON e Rejet par puits d infiltration rale sur la zone poss dez vous une d rogation pr fectorale Si non le particulier a t il fourni une D OUI ONON si oui la joindre votre demande d rogation goul INON 16 CONTR LE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION E
4. 1 OPOLE Communaut CES FOJ ef Ce Salon Etang de Berre Durance Constitution du dossier de demande d installation d un syst me d assainissement non collectif Le pr sent dossier d ment rempli est remettre en Mairie du lieu d implantation du dispositif Se renseigner en Mairie pour ce qui concerne le nombre d exemplaire fournir minimum 3 exemplaires Le dossier doit tre accompagn des documents suivants le formulaire de demande d installation d un dispositif d assainissement non collectif renseign partir des documents disponibles en Mairie P O S P L U zonage d assainissement et l aide de l tude de faisabilit et de d finition de la fili re Ce document doit tre dat et sign par le p titionnaire un plan de situation au 1 25000 une copie du cadastre un plan de masse c t au 1 200 ou au 1 500 pr cisant le plus clairement possible les constructions existantes et ou projet es les b timents annexes piscines garage les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre terrasses all es le lieu d implantation du dispositif d assainissement non collectif ainsi que les l ments le composant fosses toutes eaux drains regards l chelle du plan la topographie du terrain le sens de la pente du terrain ainsi que son pourcentage au lieu de l implantation du syst me d assainissement ses caract ristiques zone inondable
5. aire par instruction qui vous sera r clam e par le Tr sor Public ormu 1 CONTR LE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION LS page Date du contr le I I Date de la demande l Date de la demande de permis de construire sauf pour r habilitation Code postal COMUNE aerae de or dd on Section et num ro du cadastre du projet Propri taire de l immeuble ON SE preno eresse mea i a E E E E E A EE a u d e Occupant de l immeuble si diff rent du propri taire MO D d a de CR eia a E a E A Cocher Cadre les pi ces r serv au fournies contr leur Pi ces fournir par le propri taire selon les cases coch es Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 3 O Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 3 9 Le pr sent formulaire d ment compl t 5 pages O Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant O Une tude de sol recommand e pour caract riser l aptitude des sols l pura tion et ou l infiltration des eaux us es domestiques Elle comporte O sondages la tari re O test s de perm abilit O tranch e ou horizon p dologique O Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente 9 Description et dimensionnement d
6. ang es par des personnes agr es par le pr fet selon des modalit s fix es par arr t du 7 septembre 2009 d finissant les modalit s d agr ment des personnes r alisant les vidanges et prenant en charge le transport et l limination des mati res extraites des installations d assainissement non collectif de mani re assurer leur bon fonctionnement et leur bon tat notamment celui des dispositifs de ventilation et dans le cas o la fili re le pr voit des dispositifs de d graissage des installations et des ouvrages notamment des dispositifs de ventilation et dans le cas o la fili re le pr voit des dispositifs de d graissage le bon coulement et la bonne distribution des eaux us es pr trait es jusqu au dispositif de traitement accumulation normale des boues et des flottants et leur vacuation Les installations doivent tre v rifi es et entretenues aussi souvent que n cessaire La p riodicit de vidange de la fosse toutes eaux doit tre adapt e en fonction de la hauteur de boues qui ne doit pas d passer 50 du volume utile Les installations les bo tes de branchement et d inspection doivent tre ferm es en permanence et accessibles pour assurer leur entretien et leur contr le Art 16 L installation l entretien et la vidange des dispositifs constituant l installation d assainissement non collectif se font conform ment au guide d utilisation r dig en fran ais et remis au pro
7. ature de la ressource Puits o Forage o Canal de Provence La ressource dessert o seulement un logement o plusieurs logements ou constructions La ressource a t elle fait l objet d une d claration o Oui o Non La ressource a t elle fait l objet d une autorisation pr fectorale Oui o Non Si oui pr cisez la date de l arr t pr fectoral EE ET N EPEE EE TEETE Signature pr c d e de la mention lu et approuv
8. d assainissement non collectif N Permis de Construire s il y a lieu R habilitation O Oui O Non Je SOUS ad ea se m engage installer mon syst me d assainissement non collectif syst me de collecte de transport de traitement et d vacuation des eaux us es domestiques une distance minimale de trente cinq m tres 35m d un captage d clar d eau destin e la consommation humaine conform ment aux dispositions de l article 2 de l arr t interminist riel du 7 septembre 2009 fixant les prescriptions techniques applicables aux syst mes d assainissement non collectif recevant une charge brute de pollution organique inf rieure ou gale 1 2 kg j de DBOS De plus le p titionnaire aura pris connaissance des dispositions fix es par les r glementations de port e nationale ou locale p rim tres de protection communaux de captages d eau destin e la consommation humaine r glements d urbanisme r glements communaux ou intercommunaux d assainissement Signature pr c d e de la mention lu et approuv A OPOLE Fovence d Agglom ration Salon Etang de Berre Durance Communaut NO D COR a un Lieu d implantation du dispositif d assainissement Mode d alimentation en eau potable de la construction concern e par les travaux d assainissement o Adduction publique r seau public d eau potable o Adduction priv e Pr cisez la n
9. e la fili re collecte pr traitement traitement vacuation culaire g 1 page 2 CONTR LE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION PARTIE REMPLIR PAR LE PROPRI TAIRE PARTIE REMPLIR PAR LE CONTR LEUR NATURE DU PROJET O CONSTRUCTION NEUVE O REHABILITATION DE L EXISTANT R ALISATION DU PROJET Nom et adresse du concepteur du projet MODE D EMPLOI POUR LE CONTRO LEUR Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de remplir la partie r serv e au contr leur eue Nom et adresse de l installateur pr vu Cocher la r ponse ad quate o909009000000 d0 bt du da Aoo E Consid rer que toute r ponse dans le colonne de E aaa droite entra ne un avis d favorable pour le projet CARACTERISTIQUES DE L HABITATION N ombre de chambres R sidence O principale secondaire ETUDES REALIS ES SUR LE TERRAIN Etude de d finition de la fili re d assainissement non collectif e Une tude de d finition de fili re a t elle t r alis e OUI g NON si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et uti liser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire Etude de sol e Une tude de sol a t elle t r alis e e Une tude de sol a t elle t aoui INON TD OUI NON r alis e si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et uti Si non la connaissance du sol est elle o oui INON liser les r sultats de l tude pour re
10. mplir ce formulaire suffisante pour contr ler le projet CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Terrain Superficie totale de la parcelle i m e La superficie disponible est elle e Superficie disponible pour l assainissement m suffisante pour le dispositif e Le terrain est il desservi par un r seau public d eau potable Q OUI NON e Pente du terrain pr vu pour les ouvrages d assainissement g faible lt 5 moyenne entre 5 et 10 O forte gt 10 e Pr sence d un captage d eau puits ou forage sur le terrain e La fili re est elle dans un p rim tre de G OUI ONON f OUI g NON protection d un captage d eau potable Est il destin la consommation humaine Y at il des contraintes discrimi D NON Toul M OUI A NON natoires dans la d finition du p ri si oui distance par rapport au dispositif de traitement m m tre de protection e Pr sence d un captage d eau puits ou forage sur un terrain mitoyen OOUI O NON O Ne sait pas e Respect d une distance minimale de INON Est il destin la consommation humaine 35 m Arr t du 6 mai 1996 sur les DOUI ONON ONe sait pas prescriptions techniques si oui distance par rapport au dispositif de traitement m nn CONTR LE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION PARTIE REMPLIR PAR LE PROPRI TAIRE Destination des eaux pluviales O rejet en surface foss caniveau O infiltration sur la parcelle O r ten
11. pri taire de l installation lors de la r alisation ou r habilitation de l installation d assainissement non collectif Celui c1 d crit le type d installation pr cise les conditions de mise en uvre de fonctionnement et d entretien sous forme d une fiche technique et expose les garanties Il comporte au moins les indications suivantes la description de tout ou partie de l installation son principe et les modalit s de son fonctionnement les param tres de dimensionnement pour atteindre les performances attendues les instructions de pose et de raccordement la production de boues les prescriptions d entretien de vidange et de maintenance notamment la fr quence les performances garanties et leurs conditions de p rennit la disponibilit ou non de pi ces d tach es la consommation lectrique et le niveau de bruit le cas ch ant la possibilit de recyclage des l ments de l installation en fin de vie une partie r serv e l entretien et la vidange permettant d inscrire la date la nature des prestations ainsi que le nom de la personne agr e Signature du p titionnaire pr c d e de la mention lu et approuv A OPOLE Fovence Communaut d Agglom ration Salon Etang de Berre Durance Nom pr nom 4444444eeeeeeeeeee Adresse E EE E ET A AE E T l phone EE E E EE EET Lieu d installation du syst me
12. r vu un pr filtre ext rieur la fosse e Le volume du pr filtre est il adapt G OUI ONON OUI ONON Si oui volume e Fosse toutes eaux est elle situ e plus de 10 m de l habitation e Un bac graisses est il souhaitable HoUI ONON g OUI NON e Est il pr vu un bac graisse O OUI ONON e Le volume du bac graisses est il OUI ONON Si oui volume adapt e Est il pr vu d immobiliser la fosse par une dalle d amarrage e Si pr sence de nappe une dalle G OUI ONON o OUT ONON d amarrage est elle pr vue e Est il pr vu de prot ger la fosse par une dalle de r partition e Si fosse enfouie sous zone de cir TM OUI ONON D OUI ONON culation une dalle de r partition est elle pr vue Le dispositif de traitement des eaux us es cf fiches 8 13 E O tranch es d pandage faible profondeur e La fili re pr vue est elle autoris e ou ONON ou g lit d pandage dans la zone ou g lit filtrant non drain flux vertical e Le dispositif est il adapt aux oui INON ou g tertre d infiltration contraintes de sol perm abilit ou O lit filtrant drain flux horizontal nappe pente ou g lit filtrant drain flux vertical PI CSET i aas carad taare Te e Si tranch es d pandage nombre de tranch es longueur d une tranch e m e Longueur d une tranch e gt 30m NON Joul e Si autres syst mes e Le dimensionnement est il adapt o oul INON longueur sss m
13. stallation neuve si oui les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet QD OUI ONON e Le plan en coupe est il fourni JT OUI ONON Si non les renseignements sont ils suffi 5 our HG NON sants pour contr ler le projet e L coulement correct des effluents soul JINON d amont en aval est il assur DEFINITION DE LA FILIERE Le dispositif de pr traitement des eaux us es cf fiches 1 7 e Les eaux m nag res et les eaux vannes toilettes sont elles pr trait es s par ment O OUI NON e Volume de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique 2 m e Ou volume de l installation biologique e Traitement s par des eaux ooul ONON vannes et des eaux m nag res e Le volume du pr traitement est il Hour ONON suffisant si non volume sugg r m e L implantation de la fosse est elle goui INON compatible avec les am nage ments du terrain orMu 1 page 3 RS aire l page 4 PARTIE REMPLIR PAR LE PROPRI TAIRE PARTIE REMPLIR PAR LE CONTR LEUR e Fosse Une ventilation est elle pr vue e Une ventilation est elle pr vue ooul INON g OUI ONON e Le positionnement de la ventilation OUI ONON e Un extracteur statique ou olien est il pr vu est il correct entr e d air amont pr goul ONON traitement raccordement aval fosse sortie au dessus des locaux habit s e Est il p
14. tion cuve mare o awe ee RAPPEL le rejet des eaux pluviales vers la fili re d assainis sement fosse ou tuyaux d infiltration est interdit CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif au 1 200 ou 1 500 Positionner et sch matiser le plus clairement possible e l habitation e la sortie des eaux us es de l habitation e le pr traitement fosse toutes eaux et la ventilation associ e le traitement pandage filtre le cas ch ant le rejet des eaux trait es les arbres arbustes haies jardin potager les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre terras ses all es les voies de passage de v hicules e les b timents annexes garage piscine e les puits captages ou forages utilis s pour l alimentation en eau potable proximit de la parcelle ou sur la parcelle e les cours d eau foss mare etc e le syst me d vacuation des eaux de pluie Joindre le plan de masse votre demande Plan en coupe du dispositif au 1 200 ou 1 500 Joindre votre demande le plan en coupe constitu par un profil en long sur lequel seront port es la ligne cot e du ter rain naturel la ligne cot e des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage PARTIE REMPLIR PAR LE CONTR LEUR e Le traitement des eaux us es et goul ONON le rejet des eaux pluviales sont ils bien s par s e Le plan de masse est il fourni J OUI ONON in
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