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1. See Ee ee 46 5 2 3 Les freins de l int gration de la d marche ducative 2 48 5 2 4 Des solutions pour une meilleure int gration de la d marche ducative 48 CONCLUSION e PE 50 ec hb 51 ANNEXES esse re sons dense nette tend eme trees M R 54 1 INTRODUCTION L asthme est la maladie chronique la plus fr quente chez l enfant sa pr valence en France repr sente entre 8 et 10 des enfants d ge scolaire 1 Durant la derni re d cennie les quelques tudes r alis es en m decine g n rale AIRE 2002 ER ASTHME 2003 ELIOS 2005 refl tent une maladie sous trait e dont le contr le est surestim et dont le suivi reste insuffisant 1 2 3 Par ailleurs malgr une efficacit m dicamenteuse diminution de la pr valence des sympt mes de l asthme l observance th rapeutique de l enfant asthmatique repr sente en moyenne 50 4 les enfants et leurs parents ne percoivent pas toujours la n cessit de prendre un traitement de fond lors des phases inter critiques asymptomatiques L ducation des enfants asthmatiques avec leur famille reste encore aujourd hui un v ritable enjeu de sant publique 5 6 7 L Education th rapeutique ETP r duit les facteurs de morbidit s et am liore la qualit de vie des enfants asthmatiques son efficacit
2. CALVASP M CARRERE CHAK Y Mme CHARPENTIER 8 M COGNARD C DE BOISSEZON X M FOURCADE M FOURNE M FOURN GEERAERTS T Mme GENESTAL M M LALWERS M LEOBONR M MAZERES J M MOLMERL PARANT M PARIENTE 2 PATHAK A M FAUL C M FAYOUX P PAYRASTRE 8 FORTERG FERON JM M RECHER M RONCAL M Mme SEL VES 2 SOL OUSTRIE 8 Doyen JP VINEL P U P H 2eme classe 188 au de Narbonne 21082 TOULOUSE Cedex ACAR M ARES ARLET Pa 8 ARNAL BERRY M BOUTALLT F GE M BUSCAR L CANTAGREL CARCH Fh CE M CHAMONTINB GEI M CHAVOIN LP I E M COURTADE M DELAREESEE Mme DELELE M B CE M DES A M E amp COURROU L CE FOURTANER G C E M SALNIER M M GERALD G M GLOCK Y M GRAND A Mme H M LAGARRIGUE 2 CE M LARRUE V M LAURENT i EI M LEVADE T M MALECAZE MARTY M MASSIF F PEEREY 1 1 C E M PLANTE F M RAYNALD An REME 1 RITZF M ROCHE CE M ROSTAN LICE M ROUGE D M ROUSSEAU H M SALYAYRE F C E M M SCHMITT L SEMARD IM SERRANDE M SOLLIE M M Mme TAUBER M VELLAS E C EL PU P H e iere dasse M ACCADRBLEDF Irt ms Mag ANDRSELI E M ine ti
3. s agit d un contrat ducatif dans lequel des comp tences d autosoins d auto adaptation seront n goci es Un programme personnalis d ETP avec des priorit s d apprentissage est mis en place 26 3 2 2 3 Le plan d action s agit d un support retra ant les m thodes p dagogiques et les techniques d apprentissage utilis es pour atteindre les objectifs fix s lors de s ances collectives ou individuelles en consultation 3 2 2 4 L valuation L valuation individuelle elle permet d appr cier les acquis du patient et de reconsid rer les objectifs non atteints pour la prochaine s ance d ETP selon un processus continu 3 2 3 La posture ducative du m decin g n raliste en consultation La posture ducative aide le patient changer L coute l absence de jugement le respect de ses projets la prise en compte de ses savoirs sont des l ments qui contribuent favoriser ce changement La d marche est centr e sur le patient et int gre sa volont d apprentissage La posture ducative met en oeuvre les d marches de pr vention d ducation pour la sant et d ETP Elle n a pas pour finalit une attitude ou une position particuli re que doit adopter le m decin dans la prise en charge du patient atteint d une maladie chronique mais plut t de mettre en oeuvre cette attitude ducative les techniques aidant le patient se prendre lui m me en charge Selon R mi Gagnayre 21 il existe 2 t
4. Les causes d un asthme mal contr l Diff rentes causes sont l origine d un asthme mal contr l La mauvaise observance th rapeutique du patient et de sa famille Elle s explique par un manque de connaissance de la maladie ou du traitement les repr sentations de la maladie l absence de sympt me entre les crises les repr sentations du traitement la corticophobie les difficult s socio conomiques le d ni la maladie e surestimation du niveau de contr le de l asthme par le patient et ou par le m decin 25 3 2 La d marche ducative du m decin g n raliste 3 2 1 D finition de l ETP et b n fices dans l asthme p diatrique En 1998 l OMS a d fini l ETP L ETP devrait permettre aux patients d acqu rir et de conserver les capacit s et les comp tences qui les aident vivre de mani re optimale leur vie avec leur maladie s agit par cons quent d un processus permanent int gr dans les soins et centr sur le patient L ducation implique des activit s organis es de sensibilisation d information d apprentissage de l autogestion et de soutien psychologique concernant la maladie le traitement prescrit les soins le cadre hospitalier et de soins les informations organisationnelles et les comportements de sant et de maladie Elle vise aider les patients et leurs familles comprendre la maladie et le traitement coop rer avec les soignants vivre plus sainement et m
5. SOMMET M TEACZUK J M WALLET F Mme VEZZOE D M ERSMUTH E Mme FOLKGE BLIGAT Dr ETILLMUNKES Dr BRILLAC Th Dr AETTEBOLL Y Er ESCOURROL B Dr BIEMUTH M De BOYER Dr ANE du travail itcr Pur ien Phyicuge riens Anatomia Pa ivegkoug Bicis du d vel e nepsocuetien Bici Core Vote Brave du d ng di ka bg Dog Amien el CG rubrae mirage Endacrinelogie Remerciements Au Pr sident du Monsieur le Professeur St phane OUSTRIC M decin g n raliste Professeur des Universit s de M decine G n rale Vous m avez fait l honneur d accepter de pr sider le jury et de juger mon travail Que ce travail soit le t moignage de mon estime et de mon profond respect Aux membres du jury Monsieur le Professeur Alain DIDIER Pneumologue Allergologue Vous me faites l honneur de juger ce travail Veuillez croire en ma profonde reconnaissance Monsieur le Professeur Pierre MESTH M decin G n raliste Professeur Associ de M decine G n rale Vous me faites l honneur de juger ce travail Veuillez croire en ma profonde reconnaissance Monsieur le Docteur Serge An Vous avez accept avec enthousiasme la direction de ce travail Je tiens vous remercier pour l aide que vous m avez apport e Veuillez trouver ici l e
6. a Brochures d inhalation Bandes a Su affiches du patient dessin es n 26 n 26 S Oui 52 71 2 6 8 2 15 20 5 Non 13 17 8 59 80 8 50 68 5 Sans VERMES 8 11 8 11 8 11 Sifflet paille 12 16 4 51 69 9 10 13 7 Tableau 8 Supports ducatifs utilis s par les m decins r pondeurs Sch mas anatomiques Maquette 21 28 8 45 61 6 7 9 6 4 4 Les freins de l int gration de l ETP en consultation 63 m decins g n ralistes ont r pondu enti rement cette question Rang 1 Le manque de temps 27 42 9 Le manque de formation et de SE ies 16 25 4 sensibilisation Le manque d observance 2 5 7 9 th rapeutique La corticophobie du patient et 1 1 6 de sa famille L absence de codification de l acte d ETP en m decine 7 11 1 g n rale Les difficult s socio 2 3 2 conomiques L loignement du m decin d une structure ducative d autres 5 7 9 sp cialistes Rang n 2 n 17 27 13 20 6 10 15 9 7 11 1 9 14 3 3 4 8 4 6 3 Rang n 3 n 5 7 9 10 15 9 10 15 9 6 9 5 14 22 2 8 12 7 10 15 9 Rang Rang n 4 n 5 n n 6 9 5 4 6 3 6 9 5 5 7 9 14 22 2 14 22 2 10 15 9 14 22 2 9 14 3 6 9 5 12 19 17 27 6 9 5 3 4 8 Informatique internet CD ROM DVD n 9 12 3 56 76 7 8 11 Rang Rang n 6 n 7
7. e L toile de comp tences 67 10 Caract ristiques et pratiques des m decins g n ralistes selon le genre avant Caract ristiques et outils supports utilis s ge 31 45 nz72 46 60 61 66 Milieu Rural d installation Semi rural 73 Urbain R seau Non 73 Oui Consultations Oui programm es Non 47 DER Oui 65 Oui 67 Carnet de Oui Suivi 66 Inhalateur Oui 65 Supports 0 1 ducatifs 223 66 4 5 Hommes 5 33 3 32 76 2 15 100 15 83 3 20 64 5 17 70 8 43 69 4 9 81 8 24 70 6 24 72 7 43 71 7 3 60 1 25 47 74 6 5 71 4 42 71 2 36 69 2 11 84 6 24 70 6 19 76 5 71 4 Femmes 10 66 7 10 23 8 0 0 3 16 7 11 35 5 7 29 2 19 30 6 2 18 2 10 29 4 9 27 3 17 28 3 2 40 3 75 16 25 4 2 28 6 17 28 8 16 30 8 2 15 4 10 29 4 6 24 2 28 6 0 77 0 37 0 38 0 85 0 58 p 0 05 0 99 0 27 0 90 Caract ristiques et outils supports utilis s ge 31 45 nz72 46 60 61 66 Milieu Rural d installation Semi rural nz70 Urbain R seau Non 71 Oui Consultations Oui programm es Non 47 DER Oui 65 Oui 67 Carnet de Oui Suivi 66 Inhalateur Oui 65 Supports 0 1 ducatifs 223 66 4 5 Hommes 5 16 7 32 56 1 15
8. le profil du m decin g n raliste la formation en ducation th rapeutique et la pratique de l ducation th rapeutique de l enfant asthmatique au quotidien Cf Annexe 1 L envoi du questionnaire a t r alis par l URPS de Midi Pyr n es via internet de Septembre Novembre 2013 Deux relances ont t effectu es durant cette p riode Les r ponses anonymes des m decins taient enregistr es sur une feuille de calcul 2 3 Analyse statistique Le logiciel Excel 2007 a t utilis pour le recueil des r ponses au questionnaire et leurs analyses statistiques Le risque de premi re esp ce a t fix 596 La significativit des tableaux crois s de contingence t calcul e l aide des tests du y de Pearson et du test de Fisher dans les r gles impos es par ces tests 18 3 L ducation th rapeutique et l asthme de l enfant 6 12 ans en m decine g n rale 3 1 Le suivi de l enfant asthmatique en m decine g n rale 3 1 1 pid miologie D apr s les estimations de l Organisation Mondiale de la Sant OMS il y a actuellement 235 millions d asthmatiques dans le monde 12 Le Global initiative for Asthma GINA en d nombre 300 millions au total 13 En France l asthme reste la maladie chronique la plus fr quente chez l enfant sa pr valence repr sente entre 8 et 10 des enfants d ges scolaires 1 L enqu te ISAAC 2 effectu e en 1999 2000 montrait une pr valence cumul
9. Aux patients Une pens e pour vous Votre douleur votre Histoire vos inqui tudes votre Bonheur ou vos preuves rythment notre vie professionnelle Vous participez notre formation votre sant est notre priorit Etudiants nous devenons m decins gr ce vous aussi ma famille Merci Maman pour ta pr sence ton affection ton coute ton soutien cette ducation durant toutes ces ann es Tu m as donn la chance de pouvoir concr tiser ce choix personnel d exercer la profession dans laquelle je m panouis vraiment aujourd hui Merci Hyacinthe tu es une sceur exemplaire qui m a soutenue aid e cout e support e durant ces tudes m dicales Je te souhaite tout le bonheur venir avec Julien Merci ma famille maternelle je pense tous ces moments conviviaux et de partage mon enfance votre aide Merci ma famille paternelle on se connait depuis quelques ann es seulement Vous m avez appris mieux me connaitre Gardons ce lien A mes amis Merci mes amis d enfance du coll ge d Avignon Merci mes amis du Lyc e St Jo r partis aujourd hui en France et l tranger Merci mes amis et co externes de Montpellier Ariane Audrey Aur lie et ric Vanessa Oyidia Sabrine Aur lie De la P1 l ENC pour votre soutien et votre amiti Merci mes amis et co internes de Toulouse Laurianne Sabrine Anne Sophie Karima Marion Guilhem Guillaume Sylvain
10. L INALATEUR DE POUDRE Turbuhaler Sans gaz vecteur propulseur et avec un compteur de doses c est la forme id ale pour le traitement de fond du grand enfant Tous les types de BD et de CSI sont disponibles sous cette forme est monodose ou multidose en fonction du 1 Si Diskus Ouvrir en faisant pivoter le couvercle Si Turbuhaler d visser le capuchon 2 Si Diskus Pousser le levier le plus loin possible jusqu entendre un d clic Si Turbuhaler Tenir le Turbuhaler verticalement et tourner la mollette vers la droite puis vers la gauche jusqu entendre un d clic 3 Expirer profond ment par la bouche 4 Tenir l embout buccal dans la bouche en fermant bien les l vres autour 5 Inspirer rapidement et fond par la bouche 6 Maintenir sa respiration au minimum pendant 5 secondes 7 Si Diskus Refermer le couvercle Si Turbuhaler Revisser le couvercle LES N BULISEURS Utilis s lors des crises d asthme s v res ou r sistantes au traitement inhal le d p t pulmonaire ge d pendant par n bulisation est identique celui obtenu par AD avec chambre d inhalation FAIBLE existe des n buliseurs pneumatiques les plus utilis s ou ultrasoniques suffit pour l enfant de respirer calmement pendant 10 15 min pour inhaler le m dicament Tableau 2 Les diff rents dispositifs d inhalation pour l enfant asthmatique d s l ge d
11. Patrick C line Maylis Julien Julia Lucile Samah et bien d autres J ai pass un internat tr s chaleureux vous J esp re qu on restera en contact l avenir Glossaire ACT p AD AIRE ANAES BD CDA CHU CNMR CS I DEP EFR ETP GINA GRAPP HAS HTA HCSP INPES ISAAC LDA OMS ORU MiP PAP E SP2A URPS VEMS Asthma Control Test pediatric A rosol doseur Asthma Insights and Reality in Europe Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Bronchodilatateur Courte Dur e d Action Centre Hospitalier Universitaire Comit National contre les Maladies Respiratoires Corticost roide inhal D bit Expiratoire de Pointe preuve Fonctionnelle Respiratoire ducation th rapeutique du patient Global Initiative for Asthma Groupe de Recherche sur les Avanc es en Pneumo P diatrie Haute Autorit de Sant Hypertension Art rielle Haut Comit de Sant Publique Institut Nationale de Pr vention et d ducation pour la Sant International Study On Asthma and Allergies in Childhood Longue Dur e d Action Organisation Mondiale de la Sant Observatoire R gional des Urgences de Midi Pyr n es Plan d Action Personnalis crit Soci t P diatrique de Pneumologie et d Allergologie Union R gionale des Professionnels de Sant Volume Expiratoire Maximal par Seconde Sommaire L INTRODUCTION Nec 17 2 IMATERIEEET M THODES 18 2 1 Obj
12. quente XX Tu ougmentes les doses de ten traitement habituel pendant 7 10 jours Lone 3 pr sentes des signes de crise Toux fr quente loux ln nul Respiration Essoufllement Sensation d oppraision lt Tu augmentes les doses de ton traitement habituel comme en zeng 2 et lu prond ton traitement de crise Caticoides couse COULEUR cout DOSE RYTHME DOSE amp RYTHME 1 15 boufl es equivalent solbutamol r p ter loul s les 20 minus pendan heure puit 2 bouff es 4 fois por jour pondon lo dide de symal mor Si o crise persiste apr s 1 heure rednisone Fredrisalone 2mg tg max 60 vg e arise par lo bouche puis a dose on les 5 moti RON Tu pr sentes des signes de crise grave kan Incossanle Esoulflement pour parler Panique ou ta crise persiste 4 6 heures apr s la prise de corficoides Tu os besoin de consulter un m decin en URGENCE En attendant prends Cor icoides oraux Le t l phone de ton m deun traitant est Le t l phone de tan centre d urgence le plus proche est Le t l phone du SAMU 15 112 sur Un portable 65 9 Divers outils ducatifs dans l asthme de l enfant a Sch ma anatomique b Maison des allerg nes Le jeu du puzzle le puzzle de sant 66 d La ronde des d cisions l enfant est mis en situation
13. P diatrie d c 2005 12 12 1788 1796 HAS INPES L ducation th rapeutique du patient en 15 questions r ponses Internet Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf questions reponses vvd pdf Conseil National de l Odre des M decins La d mographie m dicale en r gion Midi Pyr n es situation en 2013 Internet Disponible sur http www conseil national medecin fr sites default files midi pyrenees 2013 pdf DUMG D partement universitaire de m decine g n rale Toulouse Les s minaires Internet Disponible sur http www dumg toulouse fr page les seminaires 52 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 FMC DU DIU 2012 2013 Liste DU DIU Formation Continue pdf Internet Disponible sur http www medecine ups tlse fr docs 2012 2013 Liste DU DIU Formation Continue pdf Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 La formation continue des m decins en ducation pour la sant et en ducation th rapeutique du patient Disponible sur http www inpes sante fr Barometres Barometre sante medecins generalistes 2009 formation continue EPS ETP asp IPCEM Questions propos de l ducation th rapeutique Internet Disponible sur http www ipcem org ETP PDF etpQuesRep pdf lvernois J F Gagnayre R Apprendre duquer le patient Approche p dagogique Maloine 2004 155 p Lafont H Comment apporter des comp tences en ducation th
14. constricteur B ta2 des cholinergique leucotri nes Salm t rol D lai gt d acti imm diat Dans les 2h acion 1 Bronchodilatation moins Idem CDA importante et moins rapide que les b ta 2 mim tiques Dur Pues 12h Environ 24h Indication dans l asthme Utilis en association 522 4 Remarque Voie inhal e b ta2 CDA utilisation Voie orale dansl AAG en SE n bulisation Rares en Tremblements faible Tachycardie posologie Palpitations Hyposialie C phal es s cheresse Possibles en d but de des traitement ils disparaissent muqueuses avec une utilisation ORL r guli re r tention urinaire Troubles Digestifs c phal es palpita tions Douleurs abdominales c phal es rares Effets Secondai res Tableau 1 Traitements m dicamenteux disponibles dans l asthme de l enfant d s l ge de 6 ans CDA courte dur e d action LDA longue dur e d action CSI corticost roides inhal s CS corticost ro des syst miques 051 d nomination commune internationale AAG asthme aigu grave Des associations LDA et CSI existent pour simplifier le traitement de fond et am liorer l observance th rapeutique Formot rol Bud sonide Salm t rol Fluticasone Formot rol B clom thasone Une nouvelle classe m dicamenteuse se d veloppe les Anti IgE l omalizumab anticorps monoclonal IgG1 inhibe la lia
15. d marche ducative 5 2 2 1 Organisation au cabinet La programmation des consultations de suivi La proportion des m decins g n ralistes r pondeurs qui programmaient leur consultation de suivi tait proche de celle des m decins g n ralistes r pondeurs qui n en programmaient pas Ces r sultats m diocres peuvent s expliquer notamment par le motif de consultation des familles au cabinet En effet les parents viennent consulter pour leur enfant bien souvent au d cours d une crise d asthme donc en aigu 30 ou alors 44 demandent le renouvellement du traitement de fond au terme d une consultation pour un autre motif Ces situations contraignent le m decin g n raliste prendre une posture o le soin domine l ducation Par cons quent le contr le de l asthme peut tre n glig et le traitement inadapt Les m decins g n ralistes se donnent ils assez de moyens pour programmer leur consultation de suivi L int r t de cette programmation consiste faire le point sur la maladie pour valuer les acquis le savoir faire et fixer des objectifs ducatifs n goci s Ainsi les m decins g n ralistes doivent recentrer les priorit s de cette consultation en mettant au m me niveau ducation et soin justifier l int r t de la programmer et convaincre les parents de cette planification La revalorisation de l ETP en m decine g n rale facilite la programmation de consultation d di e l ducation La co
16. de 4 11 ans FAITES CE TEST AVEC VOTRE ENFANT PUIS DISCUTEZ DES R SULTATS AVEC VOTRE M DECIN Date sns Nom du patient Demandez votre enfant de r pondre aux 4 questions suivantes en l aidant si besoin mais sans l influencer Inscrivez le chiffre correspondant chaque r ponse dans la case pr vue cet effet Score Comment va ton asthme E aujourd hui 0 1 9 Tr s mal Tr s bien Est ce que ton asthme est un probl me quand tu cours e 3 quand tu fais de C est un gros probl me C est un probl me C est un petit probl me Ce n est pas la gymnastique ou je 8 et n aime pas ca mais ca va un probleme quand tu fais du sport Est ce que tu tousses Y S caus de e e e ton asthme Oui tout le temps Oui la plupart du temps Oui parfois Non jamais Est ce que tu te r veilles pendant la nuit DI 2 e cause de Oui tout le temps Oui la plupart du temps Oui parfois Non jamais ton asthme Veuillez r pondre seul e aux 3 questions suivantes sans vous laisser influencer par les r ponses de votre enfant aux questions pr c dentes Au cours des 4 derni res se combien de jours a t il eu des sympt mes d asthme dans la journ e Entrelet3jous Entedeti0jours EntretletlBjus Au cours des 4 derni res semaines combien de Entrelet3jours Entre 4et 10 jours Entre 1 et 18 jours Au cou
17. est recommand e dans la prise en charge de l enfant asthmatique Cependant peu d tudes en France valuent la pratique ducative des m decins g n ralistes MG L objectif de cette tude tait d analyser les pratiques des MG de Midi Pyr n es dans le suivi des enfants asthmatiques et d identifier les moyens outils formations qu ils utilisent pour y parvenir Les MG install s en Midi Pyr n es ont t interrog s par questionnaire lectronique de septembre novembre 2013 Nous avons analys s 73 questionnaires Les MG sont peu form s l ETP utilisent peu d outils ducatifs Leur pratique ducative est insuffisante car les consultations rarement programm es sont cibl es sur la strat gie d adaptation th rapeutique et les situations aigues Les consultations programm es permettent aux MG d int grer plus d actions ducatives en cabinet et d adopter une posture ducative le patient est valoris et donc plus r ceptif Titre en anglais The therapeutic education of the asthmatic child in general medicine Analysis of the practices in Midi Pyr n es R sum en anglais The therapeutic Education ETP is recommended in the care of every asthmatic child However few studies in France estimate the educational practice of the general practitioners on this matter The objective of this study was to analyze the practices of the general practitioners of Midi Pyr n es in the follow up of the asthmatic children and to identif
18. fait l objet de nombreuses tudes r alis es en g n ral l h pital ou dans des structures ducatives Ecole de l Asthme 8 La grille de recueil d information du r f rentiel de la Haute Autorit de Sant HAS sur l ETP de l enfant asthmatique et de sa famille en p diatrie a t valu e comme applicable en consultation de m decine g n rale 9 Cependant peu d tudes en France valuent la pratique de l ETP en m decine g n rale la plupart des m decins g n ralistes lib raux consid rent mettre en ceuvre de l ETP pathologies toutes confondues dans leur pratique courante qu ils soient ou non form s et familiers du concept Des freins limitent l int gration de l ETP en cabinet la d marche ducative est chronophage la formation et les r f rentiels en ETP sont souvent peu adapt s la pratique en ville l ETP manque de reconnaissance professionnelle mais aussi elle demande tre davantage valoris e par les m decins g n ralistes Ces derniers attendent de l ETP une am lioration de la qualit de vie pour leurs patients mais galement une am lioration de leur pratique professionnelle 10 11 Mais qu en est il de la Pratique de l ETP par les m decins g n ralistes dans le suivi des enfants asthmatiques en r gion Midi Pyr n es L objet de notre travail a consist en une analyse des pratiques afin de rechercher des l ments concrets pour am liorer et d velopper l ETP en cabinet r pondre aux besoi
19. la relation m decin malade alliance th rapeutique Li s l organisation de l ETP et celle des consultations de m decine n rale e Une activit chronophage e Le manque de coordination entre professionnels de sant hi rarchie m dicale e Des r f rentiels plus adapt s aux programmes ducatifs et peu adapt s aux consultations lib rales e Le manque de reconnaissance de l ETP e Le manque de financement adapt 33 4 R SULTATS 4 1 Taux de participation Le questionnaire a t envoy 1700 m decins g n ralistes enregistr s l URPS 81 m decins ont r pondu au questionnaire Parmi ces 81 questionnaires 5 ne comportaient aucune r ponse et 3 m decins n ont r pondu que partiellement au questionnaire profil du m decin g n raliste Ne pouvant tre interpr t s ces 8 questionnaires enregistr s sur la feuille de calcul n ont pas t analys s Au total 73 questionnaires ont t analys s soit 4 396 des m decins sollicit s 4 2 Le profil des m decins g n ralistes 4 2 1 Caract ristiques des 73 m decins g n ralistes Sexe Hommes 52 71 2 96 Femmes 21 28 8 96 ge 31 45 ans 16 21 9 46 60 ans 42 57 6 61 66 ans 15 20 5 Ann e d installation 1975 1987 28 38 4 1988 2000 26 35 6 2001 2013 18 24 6 Sans r ponse 1 1 4 Milieu d exercice Rural 18 24 6 Semi rural 31 42 5 96 Urbain 24 32 9 96 Appartenance un
20. les contraintes du cabinet le m decin prend aussi conscience des limites de sa pratique ducative et d l gue vers d autres professionnels de sant 3 2 5 Des recommandations la pratique L ETP est recommand e dans la prise en charge de tout enfant asthmatique Elle tient compte des besoins du v cu des croyances et des repr sentations de l enfant et des parents 17 Cette ETP ne peut se r sumer la d livrance d une information 24 C est pourquoi la HAS et l INPES Institut Nationale de Pr vention et de l ducation pour la Sant ont r dig en 2007 un guide m thodologique d crivant la Structuration d un programme d ETP du patient dans le champ des maladies chroniques pour r pondre aux besoins de l ensemble des professionnels de sant 20 Ce guide s adresse tout professionnel de sant impliqu dans la prise en charge d un patient ayant une maladie chronique l application de cette strat gie ducative au sein de chaque sp cialit m dicale et notamment celle du m decin g n raliste n y figure pas 32 Afin de d velopper l ETP en soins primaires la HAS publie en 2008 un tat des lieux sur l organisation de l ETP en France qui r v le une pratique h t rog ne sur le territoire tant au niveau de la formation initiale ou continue des structures ducatives des pathologies chroniques L offre de l ETP est diversifi e mais peu coordonn e entre les professionnels de sant et seulement une
21. n es qui est de 53 ans Fannes dans 348 60 64 ans 55 59 ans 45 49 ans 40 44 ans 35 39 ans lt 34 ans Figure 3 Pyramide des ges des m decins g n ralistes lib raux et mixtes de Midi Pyr n es en 2013 25 41 Figure 2 Pyramide des ges des m decins g n ralistes r pondeurs Concernant la r partition des genres les hommes taient majoritaires 71 296 dans notre chantillon 6696 dans la r gion et plus g s 55 ans en moyenne dans notre chantillon comme dans la r gion que les femmes 45 7 ans en moyenne 49 ans dans la r gion Cependant les femmes jeunes moins de 40 ans taient majoritaires 10096 dans notre chantillon 6396 dans la r gion Notre chantillon est plut t repr sentatif en genre et en de la population de Midi Pyr n es en notant un sous effectif des m decins g n ralistes hommes de moins de 40 ans De plus la plupart des m decins r pondeurs n appartenaient pas un r seau d ETP 5 2 Analyse des pratiques 5 2 1 Crit res de jugement La majorit des m decins r pondeurs n ont pas eu de formation initiale et peu d entre eux ont b n fici d une formation continue sur l ETP de l enfant asthmatique L ETP s tant essentiellement d velopp e durant les deux derni res d cennies la moyenne d ge des m decins g n ralistes 52 3 ans explique qu ils n aient pas eu d enseignement universitaire d di Depuis le rapport du Ha
22. ou domestique la iatrog nie intol rance l aspirine les infections virales et bact riennes les troubles digestifs reflux gastro oesophagien ob sit les facteurs psychologiques la s dentarit sont modifiables Leur prise en charge test allergologique viction de l allerg ne perte de poids r gles hygi no di t tiques traitement de l infection et du stress reste essentielle pour garantir une meilleure qualit de vie chez l enfant asthmatique 3 1 2 3 Traitement m dicamenteux Deux classes th rapeutiques constituent le traitement m dicamenteux les bronchodilatateurs BD et les anti inflammatoires cf Tableau 1 Le mode d administration de ces m dicaments est majoritairement la voie inhal e et diff rents dispositifs d inhalation existent Cf Tableau 2 Le m decin doit adapter le dispositif d inhalation au d veloppement psychomoteur mais aussi au niveau d aptitude de l enfant Il doit aussi bien connaitre les diff rentes tapes des techniques de manipulation pour valuer et transmettre le savoir faire l enfant 20 BRO B ta2 mim tiques Anti Th ophylli Anti CDA LDA cholinergiques ne leucotri nes Mol cules Salbutamol Salm t rol Ipratropium Th ophylli Mont lukast 051 Terbutaline Formot rol bromure ne Diminution du Antagonistes tonus Idem des Relaxation du Muscle lisse Action broncho Aux r cepteurs bronchique
23. patient se sent cout compris et guid Tu veux dire que Si je te comprends bien Selon toi Y La synth se elles r sument en cho les points discut s avec le patient ce qui l aide mieux m moriser son apprentissage Y Le renforcement positif ou la revalorisation Le patient est encourag pour chaque objectif atteint C est tr s bien tu arrives prendre ton traitement tout seul maintenant 28 3 2 4 Les outils ducatifs accessibles et disponibles en m decine g n rale Un outil ducatif est un support visant atteindre un ou plusieurs domaines du savoir savoir faire utiliser un traitement savoir tre r action pertinente face un danger savoir devenir capacit accepter la maladie et l adapter au quotidien Le choix d un outil ducatif portera sur sa fiabilit sa rapidit et facilit d utilisation compr hension et interpr tation son accessibilit pour le m decin et son adaptabilit au patient et sa famille II doit tre aussi p dagogique et enfin peu couteux Pour y tre accessible les outils ducatifs doivent tre adapt s l organisation en cabinet dur e consultation programm e ou non dossiers informatis s au m decin formation professionnelle int r t disponibilit mais aussi au patient et son entourage ge disponibilit int r t pathologie On distingue dans l asthme de l enfant a Le questionnaire Asthma Control Test p
24. sur les ciseaux cot de chaque l ment droite pour enlever la derni re entr e de votre liste class e 11 Vos consultations de suivi d enfant asthmatique sont elles programm es Veuillez s lectionner une r ponse ci dessous Ze 7 e Oui Syst matiquement e e Oui souvent C Oui Parfois C e Non e Sans r ponse 12 Quelle est la dur e en moyenne de votre consultation type de suivi d un enfant asthmatique Veuillez s lectionner une r ponse ci dessous 58 e lt 15 minutes e 15 minutes e Entre 15 et 30 minutes e C 30 minutes e e Sans r ponse 13 Au cours de vos consultations de suivi vous utilisez comme supports ducatifs Oui Non Sans r ponse Le mat riel d inhalation du patient e r C Des livres bandes dessin es e o o Des brochures affiches 0C C Des jeux sifflet paille e cC C Des sch mas anatomiques maquettes e o o L informatique sites internet CD ROM DVD i 14 N gociez vous un Plan d Action Personnalis PAP avec l enfant et les parents que VOUS Suivez Veuillez s lectionner une r ponse ci dessous e Oui syst matiquement e C Oui souvent e e Oui parfois e o Non e Sans r ponse 15 Connaissez vous un r seau ou une association de familles d enfants asthmatiques en r gion Midi Pyr n es Oui e Non e Sans r ponse 16 Adressez vous les enfants vers un autre sp cialiste pour compl ter l
25. telle que se sentir mieux avoir une meilleure estime de soi en explorant les avantages per us dans le changement Gr ce la motivation extrins que le m decin d clenche chez le patient une demande de changement et gr ce la motivation intrins que il permet de p renniser ce changement Le patient peut r sister si la strat gie du m decin est trop rapide Ainsi l observance th rapeutique de l enfant asthmatique sera am lior e si par exemple celui ci constate que ses absences scolaires r p t es secondaires aux crises it ratives ne lui permettent pas de voir ses camarades de jeux et r alise que son traitement de fond pris r guli rement diminue cet absent isme il prend alors conscience qu il jouera davantage avec ses amis motivation extrins que Le contr le de son asthme am lior le patient aid de ses parents percevra alors une maitrise de sa sant motivation intrins que Crit res de forme v Les questions ouvertes Comment Pourquoi En quoi elles identifient les besoins majeurs du patient et ses propres r flexions Elles cr ent un climat de confiance et abordent des questions auxquelles le m decin n aurait pas pens Que sais tu de ta maladie Comment repr sentes tu ta maladie Que fais tu en cas de crise Pourquoi n arrives tu pas prendre ton traitement Y La reformulation l coute r flective le m decin reformule les id es et les objectifs voqu s ainsi le
26. tude les freins de l int gration de la d marche ducative la pratique de la m decine ambulatoire sont le manque de temps le manque de formation et de sensibilisation du m decin et l absence de codification de l acte Ces freins sont connus et revendiqu s par les m decins Dans les recommandations de bonnes pratiques tout comme dans notre tude la formation professionnelle est la r ponse aux principaux obstacles Mais une fois form s certains m decins g n ralistes peinent faire voluer leur pratique Deux freins li s aux parents nous paraissent alors int ressants la contrainte thique du m decin et la pression exerc e par les parents des enfants asthmatiques 32 En effet la mise en ceuvre de cette d marche ducative peut bouleverser la relation M decin Malade Pour les patients et leur famille quelle l gitimit a le m decin g n raliste modifier son approche relationnelle surtout quand la relation M decin Malade est optimale De plus les familles des patients sont plus soucieuses des situations d urgence ce qui ralentit la d marche du m decin 5 2 4 Des solutions pour une meilleure int gration de la d marche ducative Le Haut Conseil de Sant Publique HCSP recommandait en 2009 une valuation au moins annuelle des besoins du patient en mati re d ETP par tout m decin g n raliste qui accepte de se former r guli rement 15 heures d initiation l ETP puis un s minaire
27. un conseiller environnemental d une assistante sociale De plus la relation m decin malade est ici particuli re car elle fait intervenir les parents 19 3 1 2 2 La gestion de l environnement et des comorbidit s L asthme est une maladie multifactorielle favoris e par des facteurs g n tiques environnementaux et ou li e au mode de vie des patients asthmatiques et de leur entourage 115 interviennent de facon complexe diff rentes tapes de l histoire de la maladie ils peuvent participer l installation d un tat atopique terrain g n tique favorisant une hypersensibilit ou r action allergique contre un allergene sp cifique au d veloppement de la r action inflammatoire chronique des bronches ou favoriser le d clenchement des crises La pr disposition g n tique g ne de susceptibilit de l asthme atopie ne suffit pas au d clenchement de la maladie asthmatique Les facteurs g n tiques et environnementaux interagissent des marqueurs g n tiques de pr dispositions l asthme dans la petite enfance peuvent interagir avec l exposition au tabac 16 Les facteurs li s l enfant et ou sa famille tels que les g nes le genre masculin la pr maturit sont acquis et non modifiables Cependant les facteurs environnementaux tels que le terrain allergique avec les pneumallerg nes acariens moisissures pollens trophallerg nes uf arachide les irritants tabagisme passif pollution atmosph rique
28. 0 Une th se a tudi la pratique ducative des m decins g n ralistes de Midi Pyr n es la perception de leur pratique en ETP tait plut t positive car la majorit d entre eux pensaient faire de l ETP 11 Pourtant dans notre tude les m decins g n ralistes semblaient tre en difficult pour adopter cette posture ducative en consultation de suivi des enfants asthmatiques L tude Barom tre sant m decins g n ralistes de 2009 soulignait que les m decins n ophytes auraient une absence d id e claire de ce qu est l ETP mais que pour les autres ils accordaient une part d importance l ETP et revendiquaient une pratique clinique dans laquelle les relations avec les patients sont privil gi es cette tude d nongait surtout une ambivalence des m decins entre leur attachement r el la dimension humaine et sociale et de l autre des pratiques marqu es par un nombre important de patients voir une h t rog n it des individus d o une difficult r currente prendre en compte les besoins de chacun 28 47 Ainsi quels obstacles freinent ces m decins g n ralistes dans leur d marche ducative 5 2 3 Les freins de l int gration de la d marche ducative L tude de l URML de 2010 montrait que les ressources locales d ETP restaient peu connues nous montrons aussi que les m decins g n ralistes ont une faible connaissance des structures ducatives de proximit 10 Dans notre
29. 100 15 68 2 20 42 6 17 50 43 66 2 9 64 3 24 49 24 52 2 43 50 6 3 37 5 1 12 5 47 54 5 50 42 50 36 47 4 11 68 7 24 49 19 55 9 5 50 Femmes 25 83 3 25 43 9 0 0 7 31 8 27 57 4 17 50 22 33 8 5 35 7 25 51 22 47 8 42 49 4 5 62 5 7 87 5 40 46 5 50 42 50 40 52 6 5 31 3 25 51 15 44 1 5 50 0 56 0 14 0 89 0 71 0 50 p 0 05 0 84 0 12 0 82 68 11 Topographie des programmes d ducation th rapeutique et des r seaux ducatifs ar th me et bassin issue de l Agence R gionale de Sant de la r gion Midi Pyr n es Lieux d implantation des programmes ETP autoris s par th me amp bassin nb 185 MSP 5 existantes oct 2012 Diab te 52 sites o pathologies respiratoires 16 sites Cardiovasculaire 46 sites CO 20 sites e Psychiatne sites 9 0 Insuffisance 7 sites addictologie 4 sites o H patite C 8 stes Cartes amp Donn es V6 Articque IGN GEOFLA 2000ARS MIDIPY DPSSMS PM situation oct 2012 69 Nelly th se n 2014 TOU3 1008 L ducation th rapeutique des enfants asthmatiques en m decine g n rale Analyse des pratiques en Midi Pyr n es Toulouse le 25 F vrier 2014 L ducation th rapeutique ETP
30. Approche pour la prise en charge de l asthme de l enfant de plus de 5 ans bas e sur le contr le selon le GINA 13 CDA courte dur e d action CSI corticost roides inhal s LDA longue dur e d action IgE ImmunoglobulineE 3 Stades de s v rit de l asthme 36 Stade 1 asthme intermittent des activit s physiques Stade 2 asthme persistant l ger Stade 3 asthme persistant mod r Stade 4 asthme persistant s v re G ne lors des activit s physiques shi Sympt mes dturnes continus Sympt mes nocturnes fr quents VEMS lt 60 MOD R Sympt mes diumes gt 1 jour Sympl mes nocturnes gt 1 semalne VEMS BO ou ADEP gt 30 wem Sympt mes diurnes gt 1 semaine Sympt mes nocturnes gt 2 mols ADEP gt 20 mamm 61 4 La d marche ducative Structuration d un programme d ducation th rapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques Prise en charge d un patient dont la maladie chronique a t diagnostiqu e Proposer une prise en charge sp cifique si troubles psychiques addictions ou situation de vuln rabilit psychologique et sociale Proposer traitement plan d action crit automesure autosurveillance recours en cas d urgence etc Se r f rer aux Ba recommandations i jen Orienter vers un De sp cifiques sp cifiques sp cialiste Oriente
31. EFR de contr le est indiqu e en Annexe 7 30 f Le Plan d action Personnalis et crit PAP cf Annexe 8 s agit d un plan personnalis l enfant donnant la conduite tenir face une exacerbation ou une crise d asthme en termes de traitement m dicamenteux Il comprend le plan de gestion de la crise d asthme plan de crise et le plan des modalit s adaptation ventuelle du traitement de fond Le plan d action peut comporter des conseils sur la pratique de sport ou sur l environnement Des pr requis restent indispensables comme la maitrise des techniques d inhalation La plupart des patients ayant un asthme persistant et souhaitant s impliquer dans la prise en charge de leur asthme sont concern s Etabli au nom du patient il doit pouvoir r pondre aux questions suivantes 23 L enfant pr sente t il une augmentation des signes respiratoires prodromes de la crise Quand augmenter le traitement Comment augmenter le traitement et pour combien de temps Quand demander de l aide m dicale Laquelle et quelles sont les num ros m decins de l enfant SAMU valorise le patient et ses parents auto soins et favorise ainsi une meilleure observance th rapeutique R aliser PAP rel ve d une bonne pratique du m decin car cela participe la r duction de la morbidit et l am lioration de la qualit de vie du patient 17 Le PAP est utile en cas de d placement de l enfant en vacances le m decin non
32. Oui 34 7 20 6 34 4 11 8 34 4 11 8 Programm es 0 03 lt 0 05 0 17 1 3 1 3 ACTp 1 25 62 0 61 4 6 6 Ge 63 5 7 9 Mat riel Oui 52 7 13 5 51 4 7 8 52 4 7 7 d inhalation 0 57 0 32 Non 8 1 7 7 12 0 3 1 7 7 38 Tableau 11 Caract ristiques et outils ducatifs utilis s par les m decins g n ralistes dans la prise en charge de l enfant asthmatique en fonction de leur appartenance un r seau ducatif ACTp Asthma Control Test pediatric M decins membres d un r seau ducatif Total SC 31 45 16 2 12 5 8 46 60 42 5 11 9 0 38 61 66 15 4 26 7 Orientation du patient vers un Oui 64 8 12 5 fum 0 13 autre sp cialiste Non 2 1 50 D bitm tre de Oui 60 8 13 3 pointe 0 68 Non 5 1 20 Carnet de suivi Oui 7 1 14 3 Non 59 9 15 3 Supports 0 1 34 2 5 9 ducatifs 233 25 6 24 0 13 4 5 7 1 14 3 0 95 39 5 DISCUSSION Au vu des r sultats la pratique de l ETP des enfants asthmatiques en m decine g n rale en Midi Pyr n es nous semble insuffisante Les m decins r pondeurs sont peu form s l ETP et les outils ducatifs en consultation restent encore peu utilis s 5 1 Limites de l enqu te 5 1 1 M thode Les m decins g n ralistes lib raux install s dans la r gion Midi Pyr n es taient notre population cible En 2010 cette population avait d j suscit l int r t de l U
33. RML qui avait fait une enqu te sur les connaissances les diff rentes pratiques et les difficult s de mise en oeuvre de l ETP toutes pathologies confondues 10 Notre travail s est effectu dans la m me r gion ce choix peut permettre d identifier sp cifiquement les pratiques dans l asthme de l enfant et ce pour laborer une meilleure strat gie locale d int gration de la d marche ducative en cabinet Par ailleurs afin de contacter un maximum de m decins cette population devait tre inscrite sur la liste de l URPS et informatis e ces facteurs d inclusion repr sentent des biais de s lection dans le sens o nous avons restreint notre population aux 1700 m decins g n ralistes install s en Midi Pyr n es connus par adresse e mail l URPS sur les 3000 environ au total install s dans la r gion De plus nous avons r alis une analyse des pratiques quantitative de type d clarative Les m decins r pondeurs ont tendance surestimer leur pratique en consultation Des biais de m morisation et d approximation sont donc notables Pour y rem dier nous avons labor un questionnaire avec un maximum de r ponses ferm es une formulation des questions la plus objective possible Une dizaine de m decins g n ralistes ont test ce questionnaire dans les m mes conditions afin de v rifier la bonne compr hension de l enqu te et sa faisabilit La diffusion du questionnaire par courriel a t retenue car nous avons cons
34. Toulouse Codex e waat 00 Mme ANHALEN M BIETHE Mme BONGARD V Mme CASPAR BALIGUIL 8 More CASSANO Mme COCINA D M M CORRE 3 Mme COLURBON More DAMASE C Mme Mare DELMAS Mme DE MAS V M DUEDISD More A M Mme DL Y BOUHANICE B M DUPLI Ph Mme 4 M GANTET F Mme GENNERO More GEMCUE M HAMD E Mak M HART x JALBERT F M Mme LAPEYRE MEETRE M M LAURENT C Mme LE WAR M LOPEZ M MOTOS Mme MOREAL M Mae HUER A ML M PILLARDF Mme PRERE MF Mmi PUIEEANT B Mme RAGAB J More RAYMOND 2 Mme SASOURON F Mme SAJNE M SOLER V M JA TRENER Mme TREMCLLIERES M TRICORRE AL M VINCENT B R Anime ei Chirurgie FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE RANGUEIL 123 routs de Narbonne 1082 TOULOUSE cedex Me ARCHAMBALID M BER JC M CAMELUS JF Mme Mme L Mme CASSOL E Mme CALIESE E CHAESAING H CLAME D M CLAVEL C Mme COLLIN L CORRE d M DEDOLIT F DELPLA P M EDOLARD T Mme Y Mme EBCOLURROLU i A Mme ARDET TE V M TD GRARE M Mme QUILSEAL FRLGER Mme C M LAHARRAGLE M LEANDRI R M LEPAGE B M MARCHEI Me MALIFAS F M MEUSEET Mre PERKET 8 PRADDAUDE F 4 RONGIERES M
35. UNIVERSIT TOULOUSE Paul SABATIER FACULT DE MEDECINE Ann e 2014 2014 TOU3 1008 THESE POUR LE DIPLOME D TAT DE DOCTEUR EN M DECINE SP CIALIT M DECINE G N RALE PR SENT E ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE MARDI 25 F VRIER 2014 PAR Nelly NAGGEA L DUCATION TH RAPEUTIQUE DES ENFANTS ASTHMATIQUES EN M DECINE G N RALE ANALYSE DES PRATIQUES EN MIDI PYR N ES DIRECTEUR DE 5 Monsieur le Docteur Serge JURY Pr sident Monsieur le Professeur OUSTRIC St phane Assesseur Monsieur le Professeur DIDIER Alain Assesseur Monsieur le Professeur MESTH Pierre Assesseur Monsieur le Docteur AN Serge Assesseur Madame le Docteur JUCHET Agn s S UMIVERSITE s SABATIER E TOULOUSE Ill mem TABLEAU du PERSONNEL HU das Facult s de M decine du Universit Sabatier au 1 septembre 2013 Professeurs Honoraires LAZORTHES Y Professeur Honoraires EL CHAF HL Professeur Honoraire BL CEOBIELANAY Professeur Hono ane adiecit ML CLAUX Professeur Honoraire ESCHAPAISE Professeur Honoraires Mee ENJALBERT Professeur Honorar M GEDEON Professeur Honoraire M FASQUE Professeur Honoraires M SARRAZINH Professeur Honoraire M ARLET J Professeur Honoraire RIBET Professeur Honoraire M MONROZIES Professeur Honoraire DALOUS Professeur Honoraires EL DUPRE Professeur Honoraires FABRE Professeur Honoraire MIO Professeur Honoraire EL SALINIER Professeur Ho
36. aintenir ou am liorer leur qualit de vie 18 L ETP semble offrir des r sultats tant cliniques qu conomiques dans l asthme p diatrique en am liorant la fonction pulmonaire en r duisant les jours d activit limit e et l absent isme scolaire ou encore le recours aux urgences 19 L ETP permet aux enfants asthmatiques de mieux connaitre leur maladie et leur traitement elle aborde les repr sentations de la maladie de l enfant et de ses parents l acceptation de la maladie est une tape essentielle L ETP parvient sensibiliser l enfant et le valoriser gr ce un apprentissage progressif et ludique en fonction de son d veloppement cognitif L ETP confronte l enfant certaines situations de la vie courante pour anticiper ses r actions 3 2 2 Les quatre tapes de la d marche ducative 20 Cf Annexe 4 Cette d marche ducative doit s int grer la prise en charge th rapeutique elle doit donc tre indissociable et compl mentaire des traitements et des soins de la pr vention des complications et doit tenir compte des besoins sp cifiques des comorbidit s des vuln rabilit s psychologiques et sociales et des priorit s d finies avec le patient la famille 3 2 2 1 Le diagnostic ducatif L laboration d un diagnostic ducatif permet de connaitre le patient d identifier ses besoins ses attentes ses repr sentations de la maladie sa r ceptivit et sa motivation 3 2 2 2 Le contrat ducatif
37. cation th rapeutique 2 proposent une valuation du contr le de l asthme chez l enfant questionnaire ACT en ligne Les coordonn es nationales d coles de l asthme y figurent Des conseils sur l autogestion de la maladie sur l environnement allergie sur l activit physique encouragent et rassurent les parents Le C d rom Tout en jouant pour apprendre soigner son asthme destin aux enfants asthmatiques d s l ge de 5 ans raconte quatre histoires ludiques et imag es d un petit garcon et permet selon un sc nario p dagogique d valuer ses connaissances sur l utilisation du traitement la conduite tenir en cas de crise d adapter son comportement en fonction des situations i Autres D autres outils ducatifs sont disponibles dans l asthme de l enfant Maison des allerg nes jeux du souffle toile de comp tences le jeu du puzzle ou puzzle de sant Cf Annexe 9 Leur accessibilit est d pendante du degr d implication du m decin g n raliste dans sa pratique ducative Celui ci peut int grer ces outils lors de consultations d di es sinon proposer selon les besoins du patient des activit s ducatives plus labor es utilisant ces outils lors de programmes collectifs cole de l asthme Dans ce dernier cas la connaissance de ces outils reste autant indispensable pour le m decin g n raliste car elle l incite davantage se positionner sur le choix d outils plus adapt s des outils compatibles avec
38. de 48 heures tous les 5 ans 33 Ceci peut d une part revaloriser le r le du m decin traitant en tant que premier acteur de l ETP et principal coordinateur aussi en percevant une part fixe du forfait d ETP de chaque patient concern d autre part favoriser les consultations programm es d di es une action ducative et donc sensibiliser les parents sur l importance de la d marche ducative En revanche le manque de motivation ne se limite pas la probl matique de r mun ration 33 Les m decins g n ralistes pourraient tre s duits par un meilleur sch ma d organisation de l ETP notamment en mettant leur disposition un annuaire de ressources ducatives locales La cr ation de bo tes outils ducatifs largement diffus es au cabinet et d utilisation simple au cours d une consultation pourrait faciliter leur pratique Ces 48 propositions encourageraient les m decins g n ralistes mieux communiquer entre professionnels de sant Les m decins g n ralistes attendent une synth se des actions ducatives r alis es lors de programmes d ETP au CHU dans les courriers de sortie des patients afin d assurer le suivi ducatif 34 Ce guide participe aussi une meilleure coordination entre professionnels de sant Seulement quelques outils ducatifs dans l asthme de l enfant sont accessibles en consultation de suivi La grille de recueil d information du r f rentiel de la HAS sur l ducation th rapeutiq
39. dessous C Un Homme C e Une Femme 2 Quel est votre Age Seuls des nombres peuvent tre entr s dans ce champ Ann e d Installation Seuls des nombres peuvent tre entr s dans ce champ 3 Vous exercez Veuillez s lectionner une r ponse ci dessous C Urbain C e Semi rural C e Rural 4 Quelle est la part de votre patient le en p diatrie en 96 Seuls des nombres peuvent tre entr s dans ce champ 55 5 Faites vous parti d un r seau ou structure d ducation th rapeutique Formation professionnelle 6 Avez vous Sans Oui Non r ponse ei D j eu un enseignement d di l ducation th rapeutique au cours de votre cursus universitaire un Dipl me Universitaire DU d ducation th rapeutique gt une formation de 40 heures sur l Education th rapeutique C i D j eu une formation sur l Education th rapeutique de l asthme chez l enfant ei 7 Souhaiteriez vous participer un enseignement ou une formation continue sur l ducation th rapeutique de l enfant asthmatique e Oui 56 Pratique du m decin g n raliste 8 Au cours d une consultation type de suivi ambulatoire pour un enfant asthmatique 6 12 ans Syst matiquement Souvent Parfois Jamais Sans r ponse Vous r pondez simplement aux questions Vous d livrez simplement des informations Vous adoptez une
40. dification de l acte d ETP ou forfait d ETP en m decine g n rale est elle une solution concr te 2 Par ailleurs notre analyse montre que la formation universitaire en ETP idem pour la formation continue de 40 heures sur l ETP influence la programmation des consultations de suivi des enfants asthmatiques en m decine g n rale La dur e de la consultation La majorit des m decins g n ralistes r pondeurs avaient besoin de plus de 15 minutes pour cette consultation de suivi Ce r sultat est compr hensif puisque la consultation exige un temps d coute d explication de d monstration de n gociation Le manque de temps repr sente pour eux le frein le plus important semble que ces m decins n aient pas le temps d aborder tous les l ments qu ils souhaitent Pour certains m decins g n ralistes 15 minutes suffisent pour tre efficace en n gociant un objectif mettre en pratique pour la prochaine consultation 32 dans notre tude ce quart d heure suffisait pour 3796 des m decins g n ralistes r pondeurs La programmation des consultations de suivi permet au m decin g n raliste de reporter un moment plus adapt une tape de la d marche ducative pour mieux cibler un objectif et le n gocier 45 5 2 2 2 La posture ducative L objectif de notre travail tait d analyser la pratique ducative de ces m decins g n ralistes en consultation de suivi de l enfant asthmatique Notre t
41. e N gocient un PAP Utilisent un DEP valuent l utilisation du syst me d inhalation Utilisent le questionnaire ACTp Utilisent un carnet de suivi Connaissent un r seau ducatif une association de famille d enfants asthmatiques Syst matiquement 38 52 1 24 32 9 11 15 1 23 31 5 9 12 3 30 41 1 23 31 5 3 4 1 5 6 9 22 30 5 25 34 2 2 2 7 19 26 0 11 15 1 Et les m decins g n ralistes Ont une dur e de consultation type de suivi 15 minutes 1 1 4 Tableau 7 Pratiques des m decins g n ralistes Oui Souvent 9 12 3 20 27 4 26 35 6 31 42 5 29 39 7 27 37 36 49 3 21 28 8 7 9 6 29 40 3 28 38 4 12 16 4 21 28 8 29 39 7 4 5 5 7 9 6 3 4 1 15 minutes 27 37 en ligne Non Parfois Jamais 9 12 3 0 0 14 19 2 2 2 7 17 23 3 7 9 6 11 15 1 0 0 23 31 5 4 5 5 9 12 3 0 0 7 9 6 0 0 23 31 5 17 23 3 22 30 1 33 45 2 13 17 8 2 2 8 12 16 4 1 1 4 9 12 3 38 52 1 20 27 4 5 6 8 22 30 1 4 5 5 63 86 3 59 80 8 64 87 7 Entre 15 et gt 30 30 minutes minutes 35 48 3 4 1 Sans r ponse 17 23 3 13 17 8 12 16 4 8 10 9 8 11 7 9 6 7 9 6 9 12 3 6 8 2 7 9 7 7 9 6 12 16 4 8 11 7 9 6 6 8 2 7 9 6 6 8 2 Sans r ponse 7 9 6 36 Mat riel Livres
42. e asthme au cours de la vie de 9 8 des enfants de 9 11 ans 14 La pr valence de l asthme tend se stabiliser depuis le d but du si cle cependant l asthme provoque encore 1000 d c s par an chez les moins de 65 ans Chez l enfant les pics de consultation aux urgences se concentrent au mois de septembre p riode de reprise de la vie en collectivit le taux d hospitalisation pour asthme chez les enfants de moins de 15 ans ne diminue pas mais reste stable de 1998 2007 et ces hospitalisations pr dominent chez les gar ons jusqu l ge de 15 ans 14 Dans la r gion Midi Pyr n es l Observatoire R gional des Urgences de Midi Pyr n es ORU MiP recense entre 1991 et 2002 58 d c s par asthme chez des personnes de 5 44 ans Le taux de mortalit par asthme diminuant dans la r gion et son volution r cente sont semblables ceux retrouv s l chelle nationale 15 3 1 2 Les principes de la prise en charge de l enfant asthmatique 3 1 2 1 G n ralit s La prise en charge de l enfant asthmatique comprend la gestion de l environnement et des comorbidit s le traitement m dicamenteux et l ducation th rapeutique de l enfant accompagn de ses parents Elle est pluridisciplinaire et multi professionnelle et peut n cessiter en m decine de ville l intervention du m decin traitant du pneumo p diatre de l allergologue du psychologue de l infirmi re du kin sith rapeute du pharmacien d
43. e 6 ans 22 Le couplage d un AD pressuris une chambre d inhalation augmente le d p t bronchique des particules mises par l AD et facilite la prise des AD par l enfant car ce dispositif AD chambre d inhalation ne n cessite pas de coordination main poumon Mode d emploi 1 Apr s avoir retirer le capuchon de l AD secouer le spray t te en bas pour m langer le m dicament avec le gaz propulseur 2 Ins rer l embout buccal de l AD dans la chambre 3 Tenir l embout de la chambre dans la bouche en fermant bien les l vres autour 4 Appuyer sur l AD chaque bouff e doit tre d livr e individuellement 5 Respirer 5 fois en v rifiant le bon fonctionnement de la valve de facon ample et tranquille Figure 1 exemple d une chambre y d inhalation avec a rosol doseur 6 Si une deuxi me bouff e est n cessaire reprendre l tape 3 7 Rincer la bouche apr s inhalation de corticoides L entretien de la chambre d inhalation statique doit tre mensuel il faut d monter la chambre d inhalation la laver la main avec du savon pas d utilisation de goupillon la rincer l eau claire la tremper quelques heures dans de l eau additionn e de liquide vaisselle ne pas la rincer la laisser s cher en air ambiant Le remplacement des valves doit tre biannuel Les techniques d inhalation a rosol doseur inhalateur de poudre s che ou a rosol auto d clench sont adapt es au d veloppemen
44. e M ARELIE Cn Physique BERRY Bkphysigue M BONNEVILLE F Piongrckae eti M BROLUCHET L M ELA L MreBRASIWERE A Endecrinclegia CHAYNEE Th rapie M CHALIFOUR X Chirurgie Piero e wd M CORETANTIN Chirugle et Traumatologie M necem Ermbegologie M COURBCN d m gege M DIAMERIH C Anania Patteologies M DE BOIBEETON X Eng rockeg M DECRAMER E H galo Gastro Erbrologie M DELCRD Chirurgie Digasties M ELEAZ M Cariaga GALIMER Ph GARIIDO ETOWHAE Chirurgie Cano vascilairs Mme GOMEZ EROUCHET A Eau de la Eanb ef Pr vention M GOU P Endocrinologie GROLLEAL RADUR AL Mme GLIIMEALID F Helmingi M HOHE E KAMAR H Ecrins M LAFOSSE IM M LEQUEVAQUE Voirie M MARQUE Ph Mme MAZEREEUN 1 DEL M MINVILLE V M MLIBCARIE Feyhan nante Ph M ROLLAND Y M ROUXFE Canals M EARLERL M phrekegis M BOLRAT J M Legale M TACHI D M VAYESERE Ch M VERDEZ Aire sie R animation Mme LIRC CORTE E Loes Chirurgie Dieses age de bidons Dx DA Thandie at R adagiarion FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE PURPAN 27 aies Gussie 11062
45. ectifs de l t de 18 2 2 Sch ma d tude iiri stet re bt e e e e ke Ue tn RR 18 2 3 Analyse statistique itenim vta pni 18 3 L ducation th rapeutique et l asthme de l enfant 6 12 ans en m decine g n rale 19 3 1 Le suivi de l enfant asthmatique en m decine 19 3 1 1 en 19 3 12 Les principes de la prise charge de l enfant 19 3 1 2 1 E EE 19 3 1 2 2 La gestion de l environnement et des comorbidit s 20 3 1 2 3 Traitement m dicamenteux 20 3 2224 5 tiet eoe nne rede ere era eve eee eas 24 3 2 La d marche ducative du m decin g n raliste 26 3 2 1 D finition de l ETP et b n fices dans l asthme p diatrique 26 3 2 2 Les quatre tapes de la d marche ducative ss 26 3 2 2 1 Le diagnostic d catif oec ette et t P t ee eet 26 3 2222 Jte contrat i eee e e t eee x eire eqs 26 3 2 2 3 ke plan A action etes te teta aet olea e eu ea a HER 27 3 2 2 4 hte eder e n venen i e nere en eee ua 27 3 2 3 La posture ducative du m decin g n raliste en consultation 27 3 2 4 Les outils ducatifs accessibles et disponibles
46. ediatric ACTp Cf Annexe 5 s agit d un test d velopp par un comit d experts internationaux et soutenu par l association Asthme et Allergies le CNMR Comit National contre les Maladies Respiratoires et la SP2A Soci t P diatrique de Pneumologie et d Allergologie Mieux valuer pour mieux traiter l objectif principal est de d terminer si l asthme de l enfant de 4 11 ans est contr l sur les 4 derni res semaines Ce test a t d velopp pour tre p dagogique et facile interpr ter Il est propos par le m decin g n raliste pneumo p diatre en consultation Ses avantages sont nombreux il favorise l observance du traitement en sollicitant l enfant et les parents value de facon objective et personnalis e le contr le de l asthme repr sente un outil de suivi simple rapide sensible pour d tecter les changements reproductible facilement accessible sur le site internet www asthme allergies org Enfin il est int gr aux recommandations GINA b Le mat riel d inhalation du patient Il repr sente un outil ducatif pour le m decin qui v rifie la bonne compr hension de l enfant et des parents sur le choix du traitement l observance et surtout la bonne manipulation du traitement inhal Cf Tableau 2 p22 C Le carnet de suivi de l enfant asthmatique Cf Annexe 6 comprend un questionnaire simple adapt l enfant qui lui permet d apprendre la maladie asthmatique les trai
47. en m decine g n rale 29 3 2 5 Des recommandations la pratique 32 3 2 6 Les freins de l int gration de l ETP en m decine g n rale 33 R SULTATS c 34 4 1 Taux de participation eite m erepto GP dansent dansante ei bete 34 4 2 Le profil des m decins g n ralistes 34 4 2 1 Caract ristiques des 73 m decins g n ralistes 34 4 2 2 Pyramide d s ages hern e rennes dus v aae 35 4 2 3 La formation en ducation th rapeutique o eite reser tec e ene EE 35 4 3 La pratique de l ETP dans l asthme de l enfant 36 4 4 Les freins de l int gration de l ETP en consultation 37 4 5 Analyse statistiques tn tt te tos et 37 5 DISCUSSION EE 40 5 1 Limites de Tengut roune te oe t 40 5 1 1 M thode aerem ete I eet A 40 5 1 2 R SUITATS 41 5 1 3 Repr sentativit de l chantillon des m decins g n ralistes 41 5 2 Analyse des pratiques crm et tee es aue ve REIN AR REO VER ERN 42 5 2 1 Crit res de jugement 42 5 2 2 Lad march ducative ttr ttt ette tear reet e Hee engen 44 5 2 2 1 Organisation a cabinet eee rr der exec edere tege 44 5 2 2 2
48. faible proportion de patients atteints d une maladie chronique en b n ficie Il existe par ailleurs une forte variabilit des r mun rations des professionnels de sant lib raux impliqu s La HAS admet aussi que les m decins g n ralistes n ont pas n cessairement la possibilit ou la motivation de s investir dans la r alisation de programmes structur s ils restent des acteurs importants dans le d veloppement de l ETP en tant qu initiateurs de la d marche prescription de l ETP et coordinateurs de la prise en charge clinique et ducative avec un r le important dans le maintien de l observance et le suivi du patient 19 L int gration de la d marche ducative du m decin g n raliste en consultation impose donc une r organisation de sa pratique habituelle la posture ducative se d veloppe davantage mais reste encore limit e cause de certains freins 3 2 6 Les freins de l int gration de l ETP en m decine g n rale gt Li s au m decin e Le manque de temps et de disponibilit l ETP e Le manque de formation et de sensibilisation l ETP et la formation e l loignement des structures ducatives l isolement g ographique mais aussi le manque de communication avec d autres professionnels de sant impliqu s dans l ETP gt Li sau patient et sa famille e Le manque de sensibilisation et d adh sion l ETP e Les difficult s socio conomiques et la barri re linguistique e Une volution de
49. id r que la majorit des m decins g n ralistes install s taient informatis s et avaient un acc s internet facile 40 5 1 2 R sultats Au total nous avons retenu et analys 73 questionnaires soit un taux de r ponse de 4 396 Ce faible taux de participation pouvait s expliquer par le mode de diffusion du questionnaire la voie lectronique via internet a pu poser des difficult s techniques puisque 5 questionnaires sans aucune r ponse ont t enregistr s N anmoins la dur e de recueil des questionnaires a t sup rieure 2 mois afin de relancer trois reprises les m decins Le courriel a pu aussi tre assimil de la publicit Ou encore les m decins sollicit s par d autres enqu tes n ont pas pu y r pondre par manque de temps ou par manque d int r t pour le sujet on peut alors se demander si ces arguments repr sentent un facteur limitant de l tude biais e par la s lection de m decins int ress s par le sujet 5 1 3 Repr sentativit de l chantillon des m decins g n ralistes A d faut de connaitre le nombre et la r partition des m decins g n ralistes lib raux install s en Midi Pyr n es nous avons compar notre chantillon celui repr sentant les m decins g n ralistes exercice lib ral et mixte de Midi Pyr n es en 2013 cf Figure 6 25 La moyenne d ge des m decins g n ralistes tait de 52 3 ans elle reste quivalente celle de Midi Pyr
50. ie sept 2007 14 9 1069 1075 Marguet C Pribil C Boucot I Huas D Robert J Allaert F A et al Prise en charge de l enfant asthmatique en France tude LIOS Revue Frangaise d Allergologie et d Immunologie Clinique oct 2006 46 6 596 597 De Blic J GRAPP Observance th rapeutique chez l enfant asthmatique Recommandations pour la pratique clinique Rev Mal Respir 2007 24 419 425 Programme d action de pr vention et de prise en charge de l asthme 2002 2005 Minist re des Affaires sociales et de la Sant Internet 2002 janv Disponible sur www sante gouv fr htm pointsur asthme index htm ANAES Recommandations pour le suivi m dical des patients asthmatiques adultes et adolescents Synth se Internet 2004 sept Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf fiche de synth 350se asthme pdf Rapport Bachelot pour une politique d ducation th rapeutique du patient Internet 2008 Disponible sur www sante gouv fr IMG pdf rapport therapeutique du patient pdf Nouyrigat V R fabert L Bilan des mercredis de l asthme Revue Francaise d Allergologie et d immunologie Clinique nov 2001 41 7 651 658 Aussel D Education th rapeutique de l enfant asthmatique en cabinet de m decine g n rale tude prospective de faisabilit en cabinet de m decine g n rale de la grille de recueil d information du r f rentiel de l HAS sur l ducation th rapeutique de l enfant asthmatique et de sa fa
51. ison des immunoglobulines IgE avec leur r cepteur situ la surface des mastocytes La prescription rel ve du pneumo p diatre et l indication est cibl e l asthme allergique non contr l et persistant malgr le traitement de fond bien conduit 21 D finition Coordination main poumon Coop ration de l enfant Mode d utilisation L A ROSOL DOSEUR AD Pressuris Autod clanch Il contient un m dicament en suspension o en solution propuls par un gaz vecteur 1 Retirer le capuchon 2 Bien agiter l a rosol 3 Expirer normalement et lentement par la bouche 4 Tenir l embout de l a rosol dans la bouche en fermant bien les l vres autour 5 Appuyer sur la cartouche pour lib rer une bouff e tout en inspirant lentement et profond ment par la bouche 6 Retenir sa respiration pendant au minimum 5 secondes Autohaler Il contient un m dicament en suspension o en solution propuls par un gaz vecteur 1 Oter le capuchon 2 Soulever le levier l appareil en position verticale 3 Bien agiter l Autohaler 4 Expirer normalement et lentement par la bouche 5 Tenir l embout de l Autohaler dans la bouche en fermant bien les l vres autour 6 Inspirer lentement et profond ment par la bouche La bouff e est lib r e automatiquement 7 Retenir sa respiration pendant au minimum 5 secondes 8 Apr s chaque bouff e rabaisser le levier
52. mille en p diatrie 109p Th D M d Poitiers 2013 19 Union R gionale des M decins Lib raux de Midi Pyr n es Pratique de l ducation th rapeutique par les m decins g n ralistes en Midi Pyr n es juin 2010 Internet Disponible sur http www orsmip org tlc documents educationtherapeutique pdf Peytavin P Le m decin g n raliste et l ducation th rapeutique enqu te de pratique aupr s 224 m decins g n ralistes de Midi Pyr n es 49p Th D M d Toulouse 3 2012 1072 OMS L asthme 2013 Internet Disponible sur http www who int respiratory asthma fr Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Inititiative for Asthma GINA Internet 2012 Disponible sur http www ginasthma org 51 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Delmas M C Fuhrman C L asthme en France synth se des donn es pid miologiques descriptives Revue des Maladies Respiratoires 2010 27 2 151 159 J gu J Schwoebel V Sagnes Raffy C Delmas M C Tendances des hospitalisations et des recours aux urgences pour asthme aigu en r gion Midi Pyr n es France de 1991 2004 20 d 22 mai 2007 172 174 INSERM Identification de marqueurs g n tiques de pr disposition l asthme dans la petite enfance interagissant avec l exposition au tabac 2008 Disponible sur http www inserm fr espace journalistes identification de marqueurs ge
53. n n 2 3 2 2 3 2 8 12 7 5 7 9 8 12 7 2 3 2 19 30 2 6 9 5 10 15 9 8 12 7 8 12 7 13 20 6 8 12 7 27 42 9 Tableau 9 Freins de l int gration de l ETP class s par ordre d importance du plus important au moins important 4 5 Analyse statistique Nous avons r alis une analyse statistique des pratiques des m decins g n ralistes r pondeurs selon la formation professionnelle Cf Tableau 10 l appartenance un r seau d ETP Cf Tableau 11 et le genre L chantillon de notre tude tant petit cette analyse montre des tendances Pour r aliser ces analyses statistiques g n ralistes sans r ponse pour chaque crit re tudi nous avons exclus les m decins Nous trouvons une diff rence statistiquement significative entre le genre et l utilisation du questionnaire ACTp les femmes l utilisent davantage Cf Annexe10 37 Tableau 10 Comparaison des caract ristiques et des outils utilis s par les m decins g n ralistes dans la prise en charge ducative de l enfant asthmatique en fonction de la formation des m decins g n ralistes ETP ducation th rapeutique ACTp Asthma Control Test pediatric Formation de Formation universitaire en ETP Formation de 40 h l enfant asthmatique Formation 10 13 9 4 5 7 5 6 9 Genre Hommes 3 5 8 4 7 8 4 7 7 Femmes m 6 31 6 0 04 18 0 0 0 22 19 1 5 3 0 72 Consultations
54. n est aussi un processus continu o l valuation des acquis est permanente l acquisition d une posture ducative est indispensable La formation permet au m decin de s interroger sur sa pratique habituelle et de quelle mani re il va parvenir int grer ce concept en consultation notamment par l utilisation d outils ducatifs Donc la formation aide le g n raliste se positionner quant son degr d implication int grer un r seau ducatif et participer un programme ou programmer des consultations d di es ou v rifier l observance et assurer le suivi du patient en coordonnant le parcours ducatif de l enfant Ce choix quel qu il soit impose une r organisation d une pratique anciennement fond e sur le soin l organe malade voluant aujourd hui vers une d marche associant soin et ducation centr e sur la personne malade 30 La finalit de cette formation demeure dans son application quotidienne donc durable ce qui permet de proposer cette d marche ducative tout patient ayant une maladie chronique Pour une meilleure adh sion des m decins g n ralistes aux formations continues et pour que celles ci soient plus efficaces les formations doivent tre de courte dur e 1 2 jours compatibles avec l agenda des m decins r p t es dans le temps en alternant th orie et pratique afin de r soudre les difficult s rencontr es en pratique et r pondre aux r els besoins des g n ralistes 31 5 2 2 La
55. nction ventilatoire DEP ou VEMS Tableau 4 Niveaux de contr le de l asthme 13 24 gt Uncontr le de l asthme insuffisant Les tudes en m decine g n rale a L tude AIRE r alis e en 1999 une enqu te t l phonique a montr que des enfants asthmatiques europ ens de moins de 16 ans taient insuffisamment contr l s sympt mes diurnes et absent isme scolaire importants sous trait s 2696 des enfants ont utilis des corticoides inhal s alors que 45 avaient un asthme persistant et peu suivis 4096 des patients francais ont d clar ne jamais avoir eu d exploration fonctionnelle respiratoire EFR b L tude ER ASTHME r alis e en 2003 par manque de donn es nationales en France a valu ce contr le chez des enfants asthmatiques g s de 6 14 ans 66 des enfants taient mal contr l s Respectivement 27 et 3596 des enfants ou parents ont d clar s que leur asthme allait parfaitement bien et bien Cette tude a montr un d calage entre la perception du contr le de la maladie par l enfant ou ses parents et la r alit c L tude LIOS r alis e en 2005 en France chez des enfants asthmatiques depuis un au moins et g s de 4 15 ans a montr un contr le de l asthme insuffisant en ville 2696 avait un contr le optimal et un suivi insuffisant mesure du DEP syst matique pour 27 896 des enfants et EFR de r f rence chez 10 296 des enfants uniquement
56. netiques de predisposition a l asthme dans la petite enfance interagissant avec l exposition au tabac ANAES ducation th rapeutique de l enfant asthmatique Recommandations Internet 2002 juin Disponible sur www has sante fr OMS EUROPE Education Th rapeutique du patient Programmes de formation continue pour professionnels de soins dans le domaine de la pr vention des maladies chroniques Recommandations d un groupe de travail de l OMS Bureau r gional pour l Europe Copenhague 1998 mai L ducation th rapeutique dans la prise en charge des maladies chroniques Analyse conomique et organisationnelle Rapport d orientation Internet Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf rapport dorientation analyse economiq ue et organisationnelle pdf HAS INPES Guide m thodologique Structuration d un programme d ducation th rapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques Internet 2007 juin Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf etp guide version finale 2 pdf pdf Traynard P Y Gagnayre R ducation th rapeutique du patient en ville et sur le territoire Paris Maloine 2013 311p Torbey P H valuation et suivi de l asthme le point de vue du p diatre Rev Mal Respir 2006 23 10534 10536 Feuillet Dassonval C Gagnayre R Rossignol B Bidat E Stheneur C Le plan d action crit un outil pour l autogestion de l asthme Archives de
57. noraire M LACOMME Professeur Honorar M BAZTIDE Professeur Honoraire M COTONAT Professeur Honoraire DAVID Professeur Honoraire Mee DIDIER Professeur Honoraires GALBERT Professeur Honoraire M GUILHEM Professeur Honoraire Lime LARENS MLB Professeur Honoraires BES Professeur Honorar BERMADET Professeur Honoraire M o GARRIGUES Professeur Honoraire M REGNIER Professeur Honoraire M COMBELLES Professeur Honoraires REGIS Professeur ARBUS Professeur Honoraire ML PUJOL Professeur Honoraires M ROCHIGCKXI Professeur Honoraire RIUMEALU Professeur Honorar Professeur Honoraires EL GUIRAUD Professeur Honoraire ML BUG Professeur Honoraire VALDIGLIE Professeur Honoraires M BCIUNHOLURE Professeur Honorar M PONTONNIER Professeur Honoraire ML CARTON Professeur Honoraire Mme FUEL J GOUZI M DUTALI M PONTONNIER M SALVADOR M BAYARD FAEI BARTHE CABARROT M DUFEAUT M M E3CANDE PRIS CATHALA M MONROZIES X MONTASTRUC AL M MOSCOMCI 4 Mme MOYAL E Mme NOURHAEHEM E M OLIVES C EI M OSWALDE 2 M PERRET EI M POURRAT 2 M PRADERE 8 M QUERLEU D CE RASCOL M RIECHMANN C E M RIVERE D C E M SALES DE M SALLES SERRE G M TELMON N M VINEL Ap Mme BEYNE RALZY M BIRMES Ph M BROUCHET L M BUREAU Ch
58. ns des m decins g n ralistes dans la prise en charge des enfants asthmatiques Nous avons envoy un questionnaire aux m decins g n ralistes install s dans la r gion 17 2 MAT RIEL ET M THODES 2 1 Objectifs de l tude L objectif principal de cette th se tait d analyser les pratiques des m decins g n ralistes en mati re d ducation th rapeutique au cours du suivi des enfants asthmatiques g s de 6 12 ans L objectif secondaire tait d identifier les moyens outils ducatifs formations professionnelles que les m decins g n ralistes utilisent pour y parvenir 2 2 Sch ma d tude Nous avons r alis une description des pratiques des m decins g n ralistes et nous avons choisi d analyser ces pratiques en fonction de 3 crit res la formation professionnelle l appartenance un r seau ducatif et le genre La population tudi e incluait les m decins g n ralistes exer ant une activit lib rale inscrits au conseil de l ordre des m decins install s en r gion Midi Pyr n es joignables par e mail et appartenant la liste des m decins g n ralistes de l URPS Union R gionale des Professionnels de Sant Le choix de la tranche d ge 6 12 ans permet d avoir un enfant acteur du processus ducatif Le courriel soulignait l int r t et pr sentait les objectifs de ce travail Le lien hypertexte donnait acc s au questionnaire lectronique Ce dernier abordait trois th matiques
59. r f rent peut rapidement connaitre le protocole th rapeutique Il doit tre facilement accessible g Les sch mas anatomiques et maquettes cf Annexe 115 permettent d expliquer aux enfants et leurs parents le fonctionnement l appareil respiratoire et son dysfonctionnement par exemple mod le en coupe transversale de bronches l une saine et l autre inflammatoire L outil capte l attention de l enfant qui visualise sa maladie ou son traitement grande chelle Ces sch mas permettent de corriger les mauvaises repr sentations des parents sur la maladie h D autres supports ducatifs abord s en consultation Les brochures les affiches et les livres destin s aux enfants et aux parents v hiculent des messages clefs sur l apprentissage de la maladie et son traitement et surtout sur des mises en situation L acquisition et la maitrise de la lecture offrent l enfant un moyen suppl mentaire de l int resser et de le rendre actif au quotidien Les parents valoris s poursuivent l ducation domicile en compl ment du suivi ducatif L int r t des multim dias et de l informatique sites internet CD ROM DVD peuvent tre abord s lors de la consultation mais ils sont rarement utilis s en cabinet ils sont utilisables domicile ou dans des structures ducatives Le site asthme allergies r pond 31 aux questions qu est ce que l asthme et quels sont les traitements utilis s Qu est ce que l du
60. r seau d ducation th rapeutique Oui 11 15 1 62 84 9 Patient le p diatrique Moyenne M diane Tableau 5 Caract ristiques des 73 m decins g n ralistes 34 4 2 2 Pyramide des ges ll Femmes E Hommes Figure 2 Pyramide des ges des m decins r pondeurs La moyenne d ge des femmes tait de 45 7 ans celle des hommes tait de 55 ans 4 2 3 La formation en ducation th rapeutique T Formation Souhait d une Formation Dipl me Formation de Die s itair Universitair 40h sp cifique formation future l asthme de l enfant en ETP Oui 10 13 7 1 1 4 4 5 5 5 6 8 28 38 4 Non 62 84 9 70 95 9 66 90 4 67 91 8 35 47 3 Sans r ponse 1 1 4 2 2 7 3 4 1 1 1 4 10 13 7 Tableau 6 Formation en ducation th rapeutique ETP des m decins g n ralistes Les donn es sont des effectifs avec pourcentages 35 4 3 La pratique de l ETP dans l asthme de l enfant n 96 Les 73 m decins g n ralistes R pondent simplement aux questions D livrent simplement des informations Adoptent une strat gie de relance motivationnelle Abordent le contr le de l asthme valuent les acquis V rifient l observance th rapeutique Recherchent les facteurs d clenchant les crises Fixent les objectifs pour la prochaine consultation Programment leur consultation de suivi Adressent d autres sp cialistes Abordent le protocole en cas de cris
61. r vers un travailleui social ou professionnel m dico social Coordination des acteurs impliqu s dans la prise en charge autour et avec le patient Identifier qui fait quoi Identifier un interlocute pre o e ivil gi du patient PL eer quand ment uu D finir des priorit s avec lui Mise en uvre de l ducation th rapeutiaue du patient avec son accord Tu CE Se r f rer un programme struct d ducation th rapeutique Organiser des changes multiprofessionnels Coordination des acteurs impliqu s dans la prise en charge avec le patient Transmettre synth se valuation individuelle Organiser des changes multiprofessionnel Prendre en compte v cu du patient exp rience maladie et programme Transmettre synth se diagnostic ducatif et programme individuel Suivi m dical et ducatif Demandes du patient e Si besoin et court terme Prendre en compte besoins de red finition objectifs et modalit s de l ducation Ajuster traitement pla d action tol rance volution maladie Int gration de la d marche ducative du patient la strat gie th rapeutique et de soins dans le champ de la maladie chronique Les tapes en orange sont sp cifiques de la d marche d ETP 20 62 5 Questionnaire ACTp Asthma Control Test Test Contr le ae l Asthme Test r serv aux enfants asthmatiques
62. rapeutique aux m decins g n ralistes revue de la litt rature et propositions de formation 50p Th M d Toulouse 3 2012 1018 Boilevin Frendo Rosso L L ducation th rapeutique du patient asthmatique en m decine g n rale une exp rience de consultations programm es et structur es 122p Th D M d Toulouse 3 2003 1088 HCSP L ducation th rapeutique int gr e aux soins de premiers recours Internet 2009 nov Disponible sur http www hcsp fr explore cgi hcspr20091112 edthsoprre pdf Cierlak Sindou C Evaluation de la satisfaction et des attentes d un chantillon de m decins g n ralistes propos des courriers de sortie des programmes d ducation du CHU de Rangueil pour les diab tiques de type 11 167p Th D M d Toulouse 2005 1089 1090 Scripiec A L Quels outils de suivi des actions d ducation th rapeutique du patient atteint de maladie chronique en m decine g n rale revue de la litt rature 38p Th D M d Toulouse 3 2013 1049 Delacourt C Choix th rapeutiques et adaptations M decine th rapeutique P diatrie 1 oct 2008 11 5 271 276 De Blic J Deschildre A Pin 1 Dubus J C Quand et comment modifier la prise en charge de l asthme de l enfant asthmatique partir de quatre ans Revue des Maladies Respiratoires oct 2009 26 8 827 835 53 8 ANNEXES 1 Questionnaire nes NION REGIONAL Education th rapeutique de l enfant asthmatique 6 12 an
63. rat gie d adaptation th rapeutique l ducation Ce questionnaire est r cent et peu connu ce qui peut expliquer simplement ce constat De m me l utilisation du DEP par les m decins g n ralistes r pondeurs tait habituelle Cependant la programmation des consultations tait insuffisante nous nous interrogeons donc sur les conditions de r alisation du DEP Utilisaient ils le DEP plus souvent en aigu Dans le m me sens nos r sultats montrent que la majorit des m decins g n ralistes r pondeurs abordaient le protocole en cas de crise mais n gociaient peu le PAP Faut il en d duire qu ils n gociaient peu le PAP avec les familles plut t compliantes mais qu ils le r alisaient quand m me Connaissaient ils vraiment le PAP En excluant ce manque de compr hension ils avaient donc tendance aborder plus souvent les probl mes aigus Le manque de temps et de programmation de consultations d di es les attentes des familles focalis es sur la crise l absence de PAP pr tabli peuvent freiner la d marche ducative des m decins g n ralistes r pondeurs 46 Ainsi nous constatons que les pratiques des m decins g n ralistes sont plus cibl es sur la strat gie d adaptation th rapeutique que sur l action ducative Les patients et leurs parents viennent plus en consultation pour des situations d urgence Dans ces circonstances il leur tait difficile d adopter une posture ducative En effet v rifier l obser
64. ravail montre que le contr le de l asthme l observance th rapeutique la recherche de facteurs d clenchants et le protocole en cas de crise taient les th matiques abord es par les m decins g n ralistes Cependant les principaux outils ducatifs du suivi de l asthme de l enfant tels que le questionnaire ACTp le carnet de suivi le PAP avaient tendance tre peu utilis s contrairement au DEP et au mat riel d inhalation du patient Ces th mes favorisent l aide la prescription mais surtout l approche ducative indissociables On remarque ainsi que les th mes abord s en consultation et les outils ducatifs utilis s sont recommand s dans la prise en charge de l asthme de l enfant 31 les m decins g n ralistes ont globalement une bonne approche du soin Nous remarquons en revanche que le contr le de l asthme tait abord mais le questionnaire ACTp tait rarement utilis Comment alors parviennent ils valuer le contr le de l asthme de leur patient dans une d marche ducative contr le de l asthme est valu objectivement par le m decin g n raliste selon les crit res du GINA 13 n anmoins le questionnaire ACTp r alis par l enfant aid de ses parents le sollicite davantage afin de le rendre plus actif dans sa maladie et son traitement L valuation du m decin et du patient sont compl mentaires et indispensables Nous remarquons ainsi que les m decins r pondeurs ont privil gi la st
65. rm s l ducation th rapeutique et les outils ducatifs sont peu utilis s Notre analyse montre que les pratiques des m decins g n ralistes sont davantage cibl es sur la strat gie d adaptation th rapeutique Les situations d urgence dominent les priorit s des consultations Les consultations programm es pour une action ducative sont insuffisantes Donc les m decins g n ralistes ont du mal mettre en application la d marche ducative et adopter dans ces conditions une posture ducative La formation en ETP favorise la programmation de consultations l utilisation d outils ducatifs sp cifiques au suivi de l asthme de l enfant questionnaire ACTp carnet de suivi et augmente le nombre de supports ducatifs utilis s Les m decins membres d un r seau ducatif sont plus g s et install s en milieu urbain proximit des structures ducatives et programment davantage leurs consultations Cependant le m decin g n raliste ne doit pas se d charger d actions ducatives quand il appartient un r seau ducatif une tude sur la pratique de ces m decins g n ralistes pourrait approfondir notre analyse La formation en ETP permet galement de mieux connaitre et utiliser les outils ducatifs du suivi sp cifique de l enfant asthmatique accessibles et disponibles en m decine g n rale Le choix des outils ducatifs utilis s par le m decin g n raliste en consultation d pend de son degr d implication dan
66. rs des 4 derni res semaines de jours s est il r veill pendant la nuit cause de son asthme Entrelet2jus Entedetl0jous Entelleti8jous Additionnez les points pour obtenir le score total Score total Si le score de votre enfant est inf rieur 20 son asthme n est peut tre y pas aussi bien contr l qu il pourrait l tre Prenez rendez vous avec votre m decin pour discuter des r sultats du Test de Contr le de l Asthme de votre enfant Childhood Asthma Control Test 63 6 Le carnet de suivi respiratoire de l enfant 24 gt e 52 i Carnet de suiv respiratoire enfant 7 Fr quence du suivi de l enfant asthmatique consultations et EFR 37 Suivi minimal mois Suivi optimal mois Doses CSI Consultations EFR Consultations EFR Fortes 3 6 3 Faibles moyennes 6 12 6 Pas de CSI 12 gt 12 12 12 64 8 Exemple de plan d action personnalis Ten asthme va bien Tu n as autun signe toux g ne respiratoire ou sifflements Tu peux courir sons g ne Tu n as de risque de crise rhume rencontre avec une allergie changement de dimet tabat 8 Tu continues prendre r guli rement ton traitement Zone 2 Tu pr sentes des signes qui annoncent souvent une crise Nez qui coule comportement excitation P leur rougeur Fi vre Picotements dons 0 gorge loux peu fr
67. s en m decine g n rale analyse des pratiques en Midi Pyr n es Cher e s confr res cons urs Je r alise une th se de m decine g n rale sur L Education th rapeutique des enfants asthmatiques en m decine g n rale dans la r gion Midi Pyr n es L Education th rapeutique s int gre pleinement dans la prise en charge de l asthme de l enfant Elle a prouv son efficacit et doit se d velopper davantage en soins primaires Recommandations ANAES 2002 Education th rapeutique de l enfant asthmatique L objectif de ce travail est d analyser les pratiques ducatives des m decins g n ralistes Que font les m decins g n ralistes de Midi Pyr n es en mati re d ducation th rapeutique dans le suivi de l asthme de l enfant Quels sont les moyens outils formations qu ils utilisent pour y parvenir Je vous sollicite pour r pondre au questionnaire ci joint cliquer sur le lien suivant Cela vous prendra moins de 5 minutes D avance merci pour votre participation Cette th se est sous la direction du Dr ANE Serge responsable du p le Education th rapeutique en soins primaires DUMG Toulouse NAGGEA Nelly 3 cycle DES de M decine G n rale XXXXXXX 0 NNN fr 54 Education th rapeutique de l enfant asthmatique 6 12 ans en m decine g n rale analyse des pratiques en Midi Pyr n es Identit du M decin G n raliste 1 Vous tes Veuillez s lectionner une r ponse ci
68. s la d marche ducative Les m decins g n ralistes doivent recentrer les objectifs de la consultation de suivi en accordant autant d int r t au soin et l ducation Ils doivent donner une importance la consultation programm e car elle r pond une demande du patient et le valorise un moment o le patient est plus r ceptif et le m decin plus l coute pour adopter une posture ducative Ainsi les m decins g n ralistes doivent davantage int grer des actions ducatives et adopter une posture ducative au sein de leurs consultations Avoir une posture ducative favorise le changement du patient atteint de maladie chronique L ETP favorise l acquisition de l autonomie de comp tences en autosoins et en autoadaptation et participe au maintien ou l am lioration de la qualit de vie Er NN L je 038 02 1Q l 11 Val d it t du Jury Vu permis d Imprimer Pr STRIC Le Doyen de la Facult de M decine Purpan J P VINEL r 4 ep co nt 50 10 11 12 13 7 BIBLIOGRAPHIE Blanc F X Postel Vinay Boucot I de Blic J Scheinmann P tude AIRE analyse des donn es recueillies chez 753 enfants asthmatiques en Europe Rev Mal Respir oct 2002 19 585 592 De Blic J Boucot I Pribil C Huas D Godard P Niveau de contr le de l asthme chez l enfant en m decine g n rale en France r sultats de l tude ER ASTHME Archives de P diatr
69. s r pondeurs de cette tranche d ge et peut expliquer ce r sultat Ou est ce la f minisation croissante de la profession La plupart des m decins g n ralistes d claraient ne pas avoir eu de formation continue de 40 heures ni de formation courte sur l ETP de l enfant asthmatique L tude Barom tre sant m decins g n ralistes de 2009 montrait que seulement la moiti des m decins interrog s avait b n fici d une formation continue en ETP br ve en g n ral de moins de 48 heures par manque de temps et sur une pathologie particuli re et que les m decins qui se formaient le plus volontiers taient membres de r seau de sant 28 ceci coh rent puisqu en participant un r seau ils sont davantage confront s aux autres pratiques ducatives et sollicit s pour se former Parmi les m decins g n ralistes r pondeurs appartenant un r seau ducatif nous ne trouvons pas de diff rence statistiquement significative dans leur pratique mais nous observons qu ils taient plus g s install s en milieu urbain ils avaient tendance programmer davantage leurs consultations Les r seaux ducatifs se situent en proximit des villes ce qui favorise la coordination entre professionnels de sant Cf Annexe11 Les m decins membres d un r seau connaissent mieux les outils ducatifs accessibles en m decine g n rale Enfin peu de m decins g n ralistes souhaitaient participer une forma
70. son environnement et recherche notamment une obstruction bronchique dans l asthme et si celle ci est pr sente est elle r versible ou non 2 test de r versibilit sous bronchodilatateurs existe une dissociation entre la perception des sympt mes de la crise d asthme et le degr d obstruction d o son int r t A court terme il permet d initier un ventuel traitement de fond de l asthme d adapter le traitement entrainant une diminution de la symptomatologie du nombre de crises et des hospitalisations Le retard d initiation du traitement de fond chez ces patients favorise une d gradation plus rapide et pr coce de leur fonction respiratoire moyen terme L EFR diminue le sous traitement de fond des enfants asthmatiques n cessitant et percevant leur asthme bien contr l il ralentit ainsi l alt ration de la fonction respiratoire du futur adulte long terme L EFR est un examen compl mentaire r alis par le pneumologue Le r sultat de l EFR plut t que l EFR proprement dit repr sente un outil ducatif car son interpr tation guide le m decin g n raliste dans sa pratique prescriptive mais sa r alisation impose et v hicule aussi un message ducatif essentiel aux parents la repr sentation concr te de la chronicit de la maladie d o la n cessit d introduire ventuellement un traitement de fond ce qui sensibilise davantage les parents sur l importance de l observance th rapeutique La fr quence des
71. strat gie de relance motivationnelle e C Vous valuez les acquis auto soins connaissances Vous abordez le contr le de A x l asthme Vous abordez le protocole en cas de crise d asthme Vous v rifiez l observance ee th rapeutique Vous valuez l utilisation du e syst me d inhalation Vous recherchez les facteurs A pa d clenchant les crises Vous fixez les objectifs pour la prochaine consultation Vous utilisez un d bitm tre Ge de pointe Peak flow Remarques 9 Utilisez vous Ou le questionnaire ACT p Asthma Control Test pediatric 2 Non Sans r ponse un carnet de suivi e 0 10 existe des freins au d veloppement de la pratique ducative des enfants asthmatiques en soins primaires Classez les freins suivants l ments de la liste par 57 ordre d importance de 1 7 en commengant par le plus important jusqu au moins important Vos choix Le manque de temps Le manque de formation et de sensibilisation du m decin Le manque d observance th rapeutique La corticophobie du patient et de sa famille L absence de codification de l acte d ducation th rapeutique en m decine g n rale Les difficult s socio conomiques L loignement du m decin d une structure ducative r seau et ou d autres sp cialistes pneumologue allergologues Votre classement Onus coh SM E 7 Cliquer
72. t psychomoteur de l enfant En cas d utilisation d une chambre d inhalation l embout buccal est recommand d s l ge de 5 6 ans pour diminuer l espace mort source de fuite avec l utilisation du masque AEROSOL DOSEUR CHAMBRE D INHALATION SANS MASQUE INHALATEUR DE POUDRE SECHE ou AEROSOL DOSEUR AUTO D CLENCH AEROSOL DOSEUR NEBULISATION Tableau 3 Techniques d inhalation en fonction de l ge de l enfant 6 12ans 23 3 1 2 4 Le contr le de l asthme D finition et objectifs Le contr le de l asthme est le reflet de l activit de la maladie sur une p riode de 1 semaine 3 mois Un asthme contr l implique une absence ou un minimum de sympt mes une fonction pulmonaire normale une scolarisation normale et une activit physique et sportive non limit e qualit de vie optimale 17 Le contr le est ainsi valu sur des v nements respiratoires cliniques et fonctionnels ainsi que sur leur retentissement L valuation du niveau de contr le de l asthme permet d adapter le traitement Cf Annexe 2 de v rifier et d am liorer l observance th rapeutique Il est ind pendant du niveau de s v rit de l asthme Cf Annexe 3 Classification Selon les recommandations du GINA 2006 la maladie asthmatique peut tre class e en 3 cat gories contr l partiellement contr l ou non contr l Cf Tableau 4 Sympt mes Limitation des Sympt mes Consommation traitement de secours Fo
73. tements la notion d allergie par des jeux r bus mots m l s et d avoir des rep res prodromes de la crise facteurs d clenchants DEP de r f rence r alisation de l EFR Cet outil ducatif permet un meilleur apprentissage 29 d Le d bitm tre de pointe Le d bit expiratoire de pointe DEP correspond au d bit le plus lev obtenu lors d une expiration maximale la plus rapide possible apr s une inspiration profonde Sa mesure par le d bitm tre de pointe ou Peak Flow r p t e et compar e des valeurs de r f rence permet de mettre en vidence des diff rences significatives du calibre des voies a riennes spontan ment ou apr s bronchodilatateurs lors des crises d asthme Le DEP refl te plut t l obstruction des grosses bronches Le d bitm tre de pointe permet de contr ler l asthme au quotidien notamment dans la gestion de la crise d asthme domicile et de pr venir les crises s v res Les tudes comparant les r sultats entre un suivi s appuyant sur le DEP et un suivi standard sans DEP n ont pas permis d en montrer la sup riorit mais l usage du DEP est recommand dans l asthme mod r ou s v re surtout chez les patients dont la perception des crises est inad quate 22 e Le r sultat de l preuve Fonctionnelle Respiratoire EFR R alisable chez l enfant d s l ge de 4 ans environ et syst matique d s l ge de 6 ans l EFR tudie les changes gazeux entre l organisme et
74. tion d ETP de l enfant asthmatique ce constat montre peu de sensibilisation des m decins g n ralistes sur le sujet et d autre part un contraste avec le fait que l asthme avec le diab te et l HTA sont les pathologies chroniques pour lesquelles les formations l ETP sont les plus suivies 10 Une pratique chronophage des comp tences consid r es comme d j acquises par la pratique clinique ou une formation continue trop sp cifique asthme de l enfant par rapport un besoin plus cibl sur les principes de l ETP peuvent expliquer ces r sultats Car il existe deux niveaux de formation le niveau 1 correspond l acquisition de connaissances et comp tences g n rales propres l ETP application de la d marche ducative acquisition de la posture ducative et le niveau 2 correspond l acquisition de connaissances et 43 comp tences sp cifiques une pathologie chronique donn e par exemple appropriation des outils ducatifs adapt s la pathologie ou sp cifiques au patient m thodes p dagogiques et techniques d apprentissage chez l enfant Le niveau 0 peut correspondre la sensibilisation du m decin 29 Ainsi qu elle soit initiale ou continue la formation des m decins g n ralistes participe l int gration de l ETP leur pratique le d veloppement professionnel continu est une obligation du m decin g n raliste L ETP ne se r sume pas la transmission d une information l ducatio
75. ue de l enfant asthmatique et de sa famille en p diatrie a t valu e comme applicable en consultation de m decine g n rale et s ajoute aux outils d aide la pratique ducative du m decin 9 Une revue de la litt rature sur les outils de suivi d ETP en m decine g n rale montre qu ils sont peu adapt s au patient sur le niveau de compr hension l environnement psycho social est rarement cibl ils sont plus efficaces sur l am lioration des connaissances et moins sur les changements de comportements 35 Il serait int ressant d int grer en m decine g n rale des outils ducatifs plus centr s sur l autonomisation et l am lioration de la qualit de vie Cependant nous pensons aussi que le nombre d outils ne permet pas aux m decins g n ralistes de mieux les connaitre ou les utiliser Le mat riel d inhalation du patient le DEP le questionnaire ACTp le PAP et le r sultat de l EFR sont les outils de base dans la d marche ducative de l asthme de l enfant la posture ducative du m decin g n raliste permet une utilisation optimale Enfin notre tude montre comme dans l enqu te de l URML de 2010 que les m decins g n ralistes utilisent des supports ducatifs d autant plus vari s qu ils ont t form s l ETP 10 49 6 CONCLUSION La pratique ducative des m decins g n ralistes de Midi Pyr n es semble insuffisante dans le suivi des enfants asthmatiques Les m decins g n ralistes sont peu fo
76. ut Conseil de Sant Publique a montr en 2009 que sur le plan national la formation initiale en ETP tait pauvre en facult l valuation des tudiants portait plus sur les connaissances techniques et moins sur les attitudes relationnelles l approche centr e sur le patient ne se retrouvait que tardivement et succinctement au cours du 3 cycle des tudes m dicales Int grer au SE cycle ces enseignements de facon obligatoire et inclure le contenu de ces enseignements l examen national classant taient propos s pour permettre d int grer durablement la d marche ducative la pratique des m decins g n ralistes 24 Seulement 5696 des structures de formations initiales des professionnels de sant proposaient un enseignement sp cifique en 42 ETP 24 A ce jour la facult de m decine de Toulouse propose aux tudiants en m decine du second cycle un module optionnel intitul r le du m decin g n raliste en mati re de pr vention puis au 3 cycle un enseignement int gr sous la forme d un s minaire intitul La posture ducative 26 La facult de m decine de Toulouse propose aussi un Dipl me Universitaire DU d ETP pour les professionnels de sant un seul des m decins r pondeurs a recu ce dipl me 27 De plus l analyse montre que les jeunes m decins et les femmes m decins seraient plus form s l universit les femmes de moins de 40 ans repr sentaient 100 des m decin
77. valuation de leur asthme Veuillez s lectionner une r ponse ci dessous e syst matiquement C OUI Souvent oui parfois 5 e Sans r ponse 17 Merci de nous laissez votre adresse mail si vous souhaitez obtenir les r sultats de cette enqu te Je vous remercie de votre participation 60 2 Strat gie d adaptation th rapeutique en fonction du niveau de contr le de l asthme Niveau de contr le Contr l Partiellement contr l Conduite du traitement R duire Maintien et recherche du palier le plus bas Consid rer un palier sup rieur pour atteindre le contr le 7 Non contr l 5 Augmenter le palier pour atteindre le contr le Exacerbation 2 Traiter comme une exacerbation R duire Augmenter Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 ducation de l asthme Contr le de l environnement B ta 2 CDA la demande S lectionner 1 S lectionner 1 Ajouter 1 ou Ajouter 1 ou les 2 CSI moyenne ou Corticoides oraux CSI faible H d CSI faible dose bera DD A forte dose b ta dose la plus ta Options de 2 LDA faible i CSI moyenne ou Traitement anti traitement de 0 Anti leucotri nes y Anti leucotri nes forte dose IgE fond CSI faible dose Th ophylline Anti leucotri nes CSI faible dose Th ophylline
78. vance th rapeutique est essentiel nous notons qu elle est r alis e par l ensemble des m decins g n ralistes r pondeurs mais elle a un meilleur impact ducatif pour le patient et ses parents si le m decin l associe l valuation de l utilisation du syst me d inhalation 596 des m decins r pondeurs ne la r alisaient jamais L utilisation par le m decin g n raliste d un outil ducatif tel que le mat riel d inhalation du patient ne suffit pas pour avoir une action ducative la mise en situation de l enfant permet de corriger ses erreurs de manipulation elle am liore l autogestion et l observance th rapeutique Enfin la d marche ducative est un processus structur et inscrit dans la dur e l valuation des acquis r alis s syst matiquement par seulement 12 3 des m decins ne peut se faire uniquement si des objectifs ont t tablis lors de la consultation pr c dente 4 196 des m decins L oubli et l absence de notification dans le dossier m dical peuvent repr senter un obstacle la continuit des tapes ducatives L enqu te URML de 2010 montrait que moins d un quart des m decins g n ralistes interrog s avait une trace crite de leurs actions d ETP effectu es dans l ann e 10 L enqu te URML de 2010 montrait galement qu au del de la conceptualisation et de la formation la plupart des m decins g n ralistes semblaient consid rer l ETP comme faisant partie int grante de leur pratique 1
79. xpression de ma sinc re gratitude A Madame le Docteur Agn s Juchet Pneumo p diatre Vous me faites l honneur de juger ce travail Veuillez croire en ma profonde reconnaissance 1 galement L Union R gionale des Professionnels de Sant Et particuli rement Monsieur Fabrice Amatulli u voir aid e diffu uesti i 2 2 Pour m avoir aid e diffuser le questionnaire et recueillir les donn es Et Les Docteurs Benoit Lepage et Julie Subra Pour leur disponibilit et leur professionnalisme Et l aide qu ils m ont apport e dans l analyse des r sultats A mes enseignants professeurs formateurs De la facult de m decine de Montpellier De la facult de m decine de Toulouse et particuli rement durant mon internat Au service de cardiologie Auch Au service des Urgences au CHU de Toulouse Purpan Au service de P diatrie de Castres Au service de M decine Interne du CHIVA Au service de Psychiatrie Montauban Aux Docteurs Damien Omez et Jean Paul Alric m decins g n ralistes dans le Lot et leur famille pour leur accueil lors de mon stage en cabinet pour m avoir appris la m decine g n rale Au Dr Stillmunkes mon tuteur de DES de m decine g n rale Aux m decins g n ralistes remplac s qui me donnent leur confiance Aux Infirmier e s Aides soignants Secr taires et autres param dicaux Aux documentalistes de la BU de la facult Je vous dis un grand Merci
80. y the average tools training which they use to reach there The general practitioners installed in Midi Pyr n es were questioned by electronic questionnaire from September till November 2013 We analyzed 73 questionnaires The general practitioners are little formed in the ETP use few educational tools Their educational practice is insufficient because the consultations rarely programmed are targeted at the strategy of therapeutic adaptation and the acute situations The programmed consultations allow the MG to integrate more educational actions into office and to adopt an educational posture the patient in valued and approachable thus Discipline administrative M DECINE G N RALE IMots cl s ducation th rapeutique Asthme de l enfant M decine G n rale Outils ducatifs Facult de M decine Rangueil 133 route de Narbonne 31062 TOULOUSE Cedex 04 France Directeur de th se Docteur AN Serge 70
81. ypes de postures ducatives gt La posture ducative li e la mise en uvre d activit s d ETP programme ducatif Etcelle o le m decin integre de l ETP sa pratique en cabinet ducation individuelle Cette posture ducative n cessite un savoir tre qui n cessite des modifications dans la pratique quotidienne des m decins g n ralistes La posture ducative fait r f rence une approche relationnelle bas e sur des crit res de fond et de forme Crit res de fond Y L coute empathique L empathie est la capacit de se mettre la place de l autre de comprendre les sentiments d autrui Savoir couter le patient et faire percevoir qu on l a compris est un principe de base de la posture ducative Je comprends j entends bien ce que tu me dis Y L entretien motivationnel Il s agit d une m thode directe et structur e qui explore la motivation l ambivalence ou source d immobilit s opposant au changement et les capacit s de changements et de r sistance du patient La balance d cisionnelle est un des outils ducatifs du m decin 27 elle confronte respectivement les avantages et les inconv nients du comportement actuel et ceux du comportement adopter par le patient g n rant une envie de changement ou motivation extrins que s il arrive percevoir les inconv nients de la situation actuelle L entretien motivationnel cherche aussi susciter une motivation intrins que

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