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evaluation des maisons d`accueil socio-sanitaire pour

1. Le choix des villes d implantation des M ASS a donc t fait en fonction de l existence suppos e ou r elle de probl mes importants de toxicomanie mais ind pendamment de donn es qui auraient permis d estimer la pertinence d un service r pondant aux principes particuliers de la notion de MASS Cf premi re partie Pas plus que de donn es qui auraient permis de tenir compte de l existence pr alable d un service r pondant d j de tels principes En ce qui concerne Charleroi amp M ons le choix de Charleroi ne semble pas poser de probl mes En effet il s agit d un des cinq grands centres urbains du pays et en tant que p le urbain multifonctionnel la ville semble a priori m me de recevoir tout type de service donc en ce compris un service de type MASS Elle subit par ailleurs une image relativement n gative en termes socio conomiques et en termes de probl mes de toxicomanies repr sentation qu il s agira n anmoins de relativiser Cf Infra Par ailleurs ce statut de grande ville et cette image n gative ont contribu 31 PATD point E p 5 II faut remarquer que la MASS de Bruxelles a t inaugur e en 1999 soit ult rieurement au d but de cette recherche Elle n est donc pas concern e par cette valuation Q uant N amur les autorit s locales ont estim qu il n y avait pas lieu d y ouvrir un td centre La MASS de Namur n a donc jamais t cr e rapport local U LB 16 doter Charler
2. typologie se pr sente sous la forme d une structure relativement stricte lin aire et hi rarchique qui s accommode mal de la structure plus souple et plus complexe de la mod lisation en positions propos e pour la grille Par exemple nous avons signal que la notion de position visait la relation entre l intervenant et le patient La Salle d Accual constituant un lieu de vie collectif les modes d utilisation du temps de vie dans ce lieu sont certes autant de m canismes de d fense et de conduites relationnelles M ais il ne s agit pas d un lieu ferm o ces conduites seraient observ es de l ext rieur l instar d un mauvais big brother Les intervenants et au premier chef les membres de l E quipe Accueil s journent galement dans la Salle d Accueil et sont impliqu s dans son tissu relationnel La question qui se pose donc concerne l impact des intervenants sur le tissu relationnel et l utilisation du temps qui est faite en Salle d A ccuail par les patients En d autres termes voquer les modes d utilisation du temps dans la Salle d A ccual comme si celle ci n tait pas encadr e par des intervenants c est oublier que ceux ci prennent activement part ce tissu relationnel et que leur objectif est m me d orienter la construction de ce dernier moins que les modes d utilisation du temps de l accueil par les patients ne r pondent pr cis ment aux m canismes de d fense peut tre inconscients utilis s par les
3. 1 186 Certains patients soulignent le fait que Diapason s int gre dans leurs fili res de la d brouille C est bien pour les petits services la douche le petit dej le t l phone la m thadone Visiblement l utilisation de l institution telle qu elle offre ses services en position d accueil correspond ce qui est recherch Cependant d autres perceptions sont galement voqu es je vais chez le m decin pour les ordonnances mais il y a les autres consommateurs et je me br le les patients sont tous ensemble a fait beaucoup de personnes pas au m me niveau on en voit rechute O n voit s exprimer ici les crises d identit vis es lors de l examen de la position d accompagnement le dispositif de la Salle d A ccueil permet d illustrer le processus de rapprochement distanciation qui peut s op rer entre les patients et les intervenants mais aussi parmi les patients entre eux En ce qui concerne l accessibilit et le suivi II manque des ducateurs de rue pour ceux qui ont fait le premier pas mais qui restent encore en dehors a manque d un accompagnement de pr paratifs 184 Par les soins de M odus Vivendi 185 Au moment de la tenue des Focus Groups les apr s midi taient r serv s aux entretiens individuels Ces changements se sont produits notamment la suite de bagarres et de difficult s dans la gestion de l agressivit de certains patients 186 N ous reviendrons sur certai
4. e Consultation psychologique item quivalent au questionnaire de l E nqu tes entinalles e S agit il d un premier contact avec un centre d aide aux toxicomanes Sinon quand item quivalent au questionnaire de l E nqu tes entinelles Ces donn es sont indicatives de la gravit du parcours du patient les donn es judiciaires quant aux carts la norme sociale les donn es de consultation psychologique et de premier contact quant aux parcours d j r alis aupr s d institutions de soins et aux autres pathologies ventuelles Elles peuvent donner aussi une indication sur les d marches faites par le patient pour s en tirer 4 Attitudes par rapport la toxicomanie e Age dela premi re consommation item quivalent au questionnaire de l E nqu te S entinelles e Parcours dans la toxicomanie item quivalent au questionnaire de l E nqu tes entinalles e Y a t il eu des cons quences votre toxicomanie implications concr tes e Comment le patient voit il sa vie actuelle hors du champ de la toxicomanie Y a t il une demande autre que les soins par rapport la toxicomanie Les items ne se limitent pas enregistrer les produits consomm s et l ge de la premi re consommation mais tentent de reconstruire tout le parcours du patient vis vis de sa consommation de drogues La question relative la perception qu a le patient de sa vie hors du champ de la toxicomanie ainsi que le fait de l am
5. marginalit sociale culturelle conomique psychologique A l instar de la notion pr c dente la marginalit vis e par les MASS doit tre clairement d finie pour la coh rence de leurs programmes l chelon local D s lors les m mes questions s y appliquent comment la marginalit est elle comprise par les quipes comment est elle d finie formellement ou comment se d finit elle par la pratique Ainsi d finie correspond elle aux objectifs du Projet M ASS aux caract ristiques sp cifiques des ZIG o elle s applique aux conformations particuli res des r seaux d intervention au sein desquels les MASS s inscrivent L organisation de la multidisciplinarit la multidisciplinarit invoqu e dans le P rojet MASS Cf Supra implique une souplesse de fonctionnement et des modes de communication labor s entre les membres des quipes des MASS Qu en est il Diapason et Parenth se Comment se d finit et s organise le travail en quipe Quelle est la nature et la qualit des informations chang es Quelle est la pertinence des rapport local U LB 38 processus organisationnels explicites ou implicites vis vis des d terminations du P rojet MASS et de ses conditions locales de d veloppement Quelle est leur pertinence galement vis vis des choix de programme et des processus de prise en charge La multidisciplinarit telle qu organis e dans les MASS concern es s adaptet elle leu
6. Garantit la bonne volont participer neutralise la rdation entre animateurs et participants travail de consultation d experts Rencontres dans des lieux neutres Th matiques abord es guide d interview situation des consommations de drogues dans leurs r gions offres d assistance disponibles dans leurs r gions besoins en mati re d assistance circonstances d arriv e dans les MASS avis sur ces institutions conditions d acc s prestations des intervenants manques groupes de patients connaissance et repr sentation des MASS raisons pour y faire appel ou qui dissuadent d y faire appel groupes de non patients N ous avons eu l occasion de signaler ailleurs dans ce rapport l impossibilit d avoir une mesure quantitative des effets des MASS sur les populations d usagers de drogues I nous a sembl cependant fort important d acc der dans la mesure du possible la parole d usagers de drogues patients des MASS ou non afin d obtenir une indication qualitative des effets des MASS sur les b n ficiaires potentiels ou effectifs de leurs services Dans le but d obtenir une telle indication qualitative nous avons d cid de recourir la m thode dite des F ocus Groups Cette d marche a t r alis e en partenariat avec l asbl M odus Vivendi famili re de ce type de technique Le focus group ou groupe de discussion peut tre d fini comme une m thode de recherche sociale qualitative qui consiste recruter
7. la moindre visibilit de la consommation de drogues M ons En outre il y a lieu de tenir compte de la structure urbaine particuli re de la r gion avec un certain nombre de petits centres urbains dispers s compliquant ainsi le recrutement N ous avons par ailleurs eu l occasion de rencontrer et d interroger les jobistes recruteurs Ils confirment l absence de lieux de deal reconnus Selon eux aujourd hui l usage du t l phone mobile permet tr s ais ment de passer commande et de fixer un rendez vous y compris dans un domicile sans devoir recourrir aux espaces publics En ce qui concerne Charleroi la difficult de rencontrer des usagers de drogues non patients de la MASS ne tient pas l absence de lieux de recrutement Par l interm diaire de celui ci nous avons d couvert que ne pas tre patient Diapason signifie le plus souvent ne fr quenter que la Salle d A ccueil de la MASS de Charleroi La difficult de rencontrer des non patients selon nos crit res tient donc au fait que ceux ci semblent avoir disparu du centre ville Tous les usagers de drogues rencontr s fr quentent au moins minimalement la Salle d A ccueil de Diapason 11 s agit donc d un r sultat positif vis vis de l objectif de maintien du contact avec des usagers pas plus ou insuffisamment aid s par les services r guliers de soins II reste n anmoins temp rer cette constatation Le fait que des usagers de drogues ne fr quentant pas Diapason
8. tant con u prioritairement pour se maintenir l int rieur de limites entre lesquelles sa nature n est pas affect e rapport local U LB 99 essaient d avoir une apparence proche de celle des patients mim tisme au sens litt ral du terme voire lorsque des intervenants endossent un r le de porte parole des patients aupr s d autres intervenants par exemple quand un intervenant interc de aupr s d un autre intervenant au nom du patient Cette question du cadre et l cueil du toxicomim tisme sont des l ments fondamentaux pour une approche bas seuil des probl matiques d assu tude Leur identification devrait pousser rechercher des proc dures organisationnelles qui ne soient ni de l ordre d un cadre caract re r glementaire incompatible avec une approche visant des personnes exclues des soins ni de l ordre d une absence de cadre qui invalide toute approche th rapeutique N ier l existence de ce cadre c est le laisser chapper tout contr le par ceux qui sont cens s l organiser et d nier sa n cessit c est se mettre en tant qu intervenant dans l incapacit d intervenir le cadre constituant la l gitimation de l intervention 2 3 3 MAINTENANCE ET ADAPTABILITE Enfin ce choix plus ou moins explicite de la maintenance rend tr s difficile la possibilit d entrer pleinement dans un processus de recherche d objectifs de m thodes et de pratiques originales pourtant souhait es de la part d un
9. un point de vue m dical D onc pr pond rance de ce point de vue malgr une volont inverse La multidisciplinarit est l une des caract ristiques du dispositif des MASS Cf Supra Le sch ma organisationnel montre une institution constitu e d un ensemble d ensembles o chaque division et regroupement sont autant de caract ristiques de l organisation de la multidisciplinarit propre P arenth se L unit de base est le bin me form d un travailleur psychosocial et d un m decin Le bin me g re une antenne de mani re relativement autonome De sorte que le suivi des patients fr quentant une antenne incombe de mani re prioritaire aux deux intervenants formant son bin me de r f rence De plus au sein de ce couple l orientation g n rale du suivi d un patient sera surtout g r e par le travailleur psychosocial cheville ouvri re du syst me Cette organisation de base en bin mes poss de des avantages et des inconv nients d un c t l information n cessaire au suivi d un patient ne doit tre partag e que par un nombre limit de personnes En outre chaque antenne tant elle m me fr quent e par un nombre relativement restreint de patients l exception de Mons centre cela permet une 151 Elles recoupent forc ment les questions num r es au d but de cette partie nous exprimons ici des modalit s propres la situation de la MASS de M ons rapport local U LB 93 gestion pr
10. valuation est de toute mani re d licate des institutions au dispositif in dit pas de r f rence pour l valuation ni dans la pratique ni dans la litt rature scientifique des institutions dont le P roje manque de coh rence interne pas de r f rence pour l valuation dans le Projet M ASS L valuation du fonctionnement d une institution est une t che d licate dans la mesure o il s agit d un objet de recherche complexe Cette complexit r sulte prioritairement du fait que les acteurs concern s l institution valu e les intervenants qui les composent les autres personnes physiques ou morales en relation avec cette institution autres intervenants autres institutions patients pouvoirs subsidiants et organisateurs sont dou s de conscience et donc aptes r agir aux d marches entreprises leur sujet De sorte que la situation qu il s agit d valuer se modifie tout au long du d roulement du processus de recherche y compris sous l influence de ce dernier Une m thodologie connotation objectiviste qui pr coniserait la neutralit du chercheur vis vis de son objet de recherche qui donc pr tendrait laisser celui ci intact et qui entretiendrait l illusion d un chercheur galement intact invaliderait la recherche chacun de ses pas de par son incapacit prendre en compte son propre impact 11 est donc n cessaire que la m thodologie d une telle valuation int gre ce ph
11. cessaire travail de reconnaissance pr alable une laboration de la relation th rapeutique de m me la terminaison de la relation th rapeutique quel que soit la raison de cette terminaison et que celle ci soit provisoire ou d finitive doit tre pr par e afin qu elle aussi prenne un sens dans le parcours du patient C est ce travail que vise la position d accompagnement et que nous allons d crire ci dessous dans quelques situations o il a t possible de la distinguer On pourrait poser comme hypoth se que l accompagnement de la relation th rapeutique est autant une sp cificit de la notion de bas seuil telle que d velopp e Charleroi que le travail d accueil Elle en serait indissociable l accrochage initial am ne le d crochage final O n en revient ainsi dans une lecture psychanalytique la notion de deuil qu impliquent l un et l autre moment M ais en ce qui concerne les intervenants de Diapason le deuil forc par l objectif de transf rement du patient repr sente leurs yeux un emp chement leur participation au travail le plus valoris 2 4 2 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET SORTIE SOUS FORME DE SANCTION N GATIVE 6 Q uelles sanctions disciplinaires peuvent tre prises dans un contexte bas seuil visant les personnes exclues des soins la transgression des r gles fait partie de la probl matique des toxicomanes O n doit laborer des r gles en sachant qu elles seront transgress es
12. cessit de faire le point de se Volont de fuir la r alit de Le patient vite le contact avec les reposer de souffler s occulter la relation autres Le rituel P erme de structurer le temps de Ferme les possibilit s aux Le patient utilise son temps de donner des points de rep re changements permet de fuir les mani re r p titive et st r otyp e il reproduit chaque passage les m mes gestes ou les m mes demandes permet l entr e en relation permet de prendre sa place dans le temps et l espace impr vus inh rents aux contacts sociaux Absence de contact spontan mode d tre consum riste caract ristique du mode de vie toxicomaniaque Le passe temps Le patient occupe son temps des banalit s futilit s conversations de bistrot sur des sujets pars voitures chiffons m t o ambiance bon enfant changes mais peu d implication personnelle F acilite le contact social permet de faire connaissance contribue maintenir une ambiance agr able Refus d une implication personnelle plus importante un certain refus du partage risque de devenir casse pieds L activit Le patient s investit dans une activit cherche la r alisation d un projet ventuellement la recherche d une r compense finale Mode d tre actif recherche de gratification sociale recherche de reconnaissance grande ouverture sur les possibilit s de relatio
13. d hommes pour 17 de femmes En moyenne sur les cinq ann es de recueil 1995 1999 36 des demandes manent d une classe d ge entre 21 et 25 ans Toutefois le vieillissement de la population d usagers demandeurs d aide s inscrit nettement travers les 5 ann es du recueil de mani re lente et progressive La classe d ge modale celle dont les effectifs sont les plus lev s est celle des 21 25 ans jusqu en 1998 pour devenir celle des 26 30 ans en 1999 Parmi les demandeurs environ 90 sont au moins des consommateurs d h ro ne cette proportion est relativement constante sur les 5 ann es En ce qui concerne les caract ristiques socio conomiques de la population consid r e les enqu teurs constatent un tr s faible niveau de scolarisation Le dernier dipl me obtenu est soit de niveau secondaire professionnel soit de niveau primaire Par ailleurs 17 des demandeurs n avaient aucun revenu l gal en 19995 et 67 avaient des revenus de remplacement ch mage CPAS Ainsi seuls 16 des demandeurs b n ficiaient de revenus li s une activit professionnelle En ce qui concerne les ant c dents pr s de la moiti des demandeurs de 1999 avaient d j connu une incarc ration Par ailleurs la proportion de personnes n ayant jamais effectu une demande d aide auparavant passe de 27 en 1995 17 en 1999 Ces donn es relev es parmi d autres appellent quelques commentaires L ge des demandeurs
14. de la relation est galement le produit ou l instrument technique qui permettra la r solution d un probl me E nfin le patient construit son identit au travers de son produit Au fur et mesure que l on se d place vers la droite dans le tableau la relation devient plus pr sente et se substitue aux attitudes instrumentales centr es sur des produits et des solutions techniques Les probl mes s att nuent galement pour laisser place la relation elle m me Dans la deuxi me colonne dite de reconnaissance r ciproque de la relation cette derni re devient la fois la source des probl matiques abord es et la ressource mobilis e en vue de les r soudre La parole se substitue aux solutions instrumentales le patient construit d sormais son identification sur l autre de la relation plut t que sur le produit Enfin dans la troisi me colonne la relation tend l autonomisation du patient celui ci ayant d sormais la possibilit de s appuyer sur son int riorisation de ses capacit s relationnelles pour se confronter ses souffrances qu il peut laborer ses possibilit s et limites relationnelles son identit ses frustrations et la parole des autres Comme les deux bauches pr c dentes celle ci nous apporte un certain nombre d l ments importants et appelle par ailleurs quelques commentaires Bien qu elle soit intitul e processus de changement cette mod lisation n a pas une forme dynamiqu
15. discours des intervenants sur les patients et sur la toxicomanie centr uniquement sur les produits unique probl me unique solution identifiant du patient r le de l intervenant m mes m canismes de d fense et les m mes ressources relationnelles des intervenants et des patients discours d fensif ou justificateur absence d implication dans la relation confusion des r les ou d structuration du cadre refus des intervenants de prendre leur place dans la relation en tant qu intervenants refus du cadre de l institutionnalisation parfois identification des intervenants aux patients mim tisme de l apparence r le de porte parole des patients cas du recours aux b n voles distance institutionnelle encore amoindrie A la suite du d bat portant sur l incitation au traitement une tentative de th orisation a t propos e par l un des repr sentants de Diapason et construite partir de l emploi du temps des patients en Salle d A ccuail On peut pr senter cette bauche de la mani re suivante la Salle d A ccuall est un lieu de vie et de s jour potentiel pour les patients D s lors ceux qui y viennent ont non seulement se r approprier le lieu mais galement le temps du s jour dans l institution L hypoth se avanc e est que l observation des modes d utilisation du temps pass en Salle d A ccueil pourrait 108 Les m canismes de d fense vis s ici font r f rence la conception anal
16. elle les recherches actions constituent un ensemble assez h t rog ne de variantes m thodologiques parfois confuses Cet ancrage sur le versant des pratiques ainsi que le relatif manque de rigueur acad mique de certains travaux se r clamant de cette tendance ont contribu discr diter cet ensemble m thodologique aux yeux des institutions scientifiques officielles qui ne s en revendiquent que tr s rarement En parall le le terme est peu peu devenu une couverture de l gitimit pour des praticiens aspirant th oriser et parfois dogmatiser leurs prises de position Institutionnelement en Belgique la recherche est le domaine privil gi des universit s et institutions assimil es Si bien que le secteur associatif n a souvent pu obtenir des subsides pour ses besoins de recherche que sous le couvert de l appellation recherche action Ainsi aujourd hui se r clamer de cet ensemble pourrait laisser supposer une absence de m thodologie r elle Pourtant un des principes de base de la recherche action tant un partage tendu des moyens de la recherche entre les partenaires de celle ci il est n cessaire de clarifier rigoureusement cette m thodologie et les r les de chacun Voici donc l occasion de remettre quelques pendules de la recherche action l heure La notion de rechercheaction trouve son origine chez K Lewin Interdit d enseignement par le r gime nazi dans l Allemagne des ann es 1930 ce
17. gionaux d intervention 1 Effets des MASS sur les b n ficiaires des services les Focus G roups 1 1 M thodologie Focus Groups avec M odus Vivendi Le focus group ou groupe de discussion peut tre d fini comme une m thode de recherche sociale qualitative qui consiste recruter un nombre repr sentatif de groupes de six douze personnes r pondant des crit res homog nes susciter une discussion ouverte partir d une grille d entrevue de groupe d finissant les th mes de l tude et en faire une analyse synth se permettant de relever les principaux messages cl s mis par les participants de m me que les points de convergence et de divergence entre les groupes de l chantillon P arole des usagers de drogues fondamentale pour une institution suppos e s adapter sa patient le H uit groupes deux groupes de patients de Diapason deux groupes de patients de P arenth se deux groupes d usagers de drogues non patients de Diapason Charleroi un groupe d usagers de drogues non patients de P arenth se M ons un groupe d usagers de drogues non patients de P arenth se La Louvi re Recrutement des participants par un jobisterecruteur informateur r mun r ex usager de drogues ayant une bonne connaissance des habitudes du public cible l chelle locale Utilisation du bouche oreille d affichettes et de flyers R sultat impr visible Participants r mun r s 500 BEF pour deux heures
18. l existence de services r guliers de soins transfert des patients des facilit s de transport accessibilit des donn es sociales et conomiques marginalit l e Deplus volont de couvrir tout le pays Cependant absence de d finition de la ZIG des MASS Les villes d implantation des MASS ont t d sign es par le gouvernement f d ral Dans le PATD ce choix est justifi par le fait qu il s agit de centres urbains qui connaissent un probl me important de toxicomanies Bruxelles Charleroi Li ge Anvers Gand Ostende Genk N amur amp M ons N ous ne savons pas quelles donn es ont t utilis es par le gouvernement f d ral pour tayer cette affirmation D autant que comme nous le verrons la r colte de donn es en mati re d usage de drogues notamment de donn es pid miologiques reste une t che d licate et dont la fiabilit est sujette caution Cf Infra En tout tat de cause d autres crit res ne semblent pas avoir t retenus pour ce choix comme par exemple l existence de services r guliers de soins vers lesquelles il faudrait transf rer les patients d s que possible la pr sence de facilit s en termes de moyens de transport en vue d une plus grande accessibilit l impact de la situation sociale et conomique en vue de toucher sp cifiquement le public marginalis des l ments de sous culture locale l existence de programmes sociaux ou conomiques particuliers
19. la philosophie de Diapason consiste susciter et multiplier les envies et consid rer tout usage de l institution comme une demande exprim e au travers de l expression d un besoin de produit de logement d coute ou de consommation de biens Chacune des demandes peut ainsi tre l occasion d une interpellation du patient sur le sens de sa demande et donc par extension sur le sens de sa situation avec en vue l amorce d une d marche d laboration de la relation th rapeutique 2 1 2 LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION EN POSITION D ACCUEIL En position d accueil r le sp cifique de la m thadone maintien du contact La m thadone est un produit de substitution des liens de d pendance D pendance pharmacologique l h ro ne remplac e par d pendance la m thadone d pendance relationnelle au x dealer s remplac e par d pendance la MASS Caract ristique de la position d accual relations totalement m diatis es par les produits drogues m dicaments m thadone Le produit est un l ment constitutif de l identit tant du toxicomane que de l intervenant en toxicomanie La demande de m thadone est la demande d acc s l accueil la plus couramment formul e Lors de l organisation des F ocus Groups nous avons aussi constat que l acc s la m thadone constitue l image de marque des M ASS De plus dans le cas de Diapason nous savons que cette institution provient d un comptoir de d livrance d
20. lieu avec les directeurs administratif et m dical de l institution puis nous avons rencontr toute l quipe Nous avons pr sent le contexte de la recherche le cahier de charges nos attentes et nos m thodes S agissant d une volont de recherche action nous avons propos aux repr sentants de P arenth se cette forme de travail en partenariat Pour leur part les membres de l quipe de P arenth se ont imm diatement insist sur leurs craintes quant au r le des chercheurs et l impact de la recherche sur le d roulement de leur travail au quotidien Certes quelques pr cisions ont t demand es propos des enjeux de la recherche de l implication des pouvoirs organisateurs en tant que commanditaires de la recherche bien que ces aspects semblaient tre laiss s l appr ciation des directeurs D s la premi re rencontre galement nous a t pr sent e la structure d centralis e en antennes de la MASS de Mons en signalant la difficult d avoir tout le monde au m me moment En effet le personne de Parenth se tant dispers sur les diverses antennes de l institution le seul moment de rencontre possible avec toute l quipe sont les r unions du lundi matin O r celles ci ne peuvent tre monopolis es par les rencontres avec les chercheurs Le directeur nous a donc propos de rencontrer de pr f rence les intervenants dans leurs antennes et un premier tour des antennes a t programm Ensuite l une des int
21. on doit s en saisir pour interpeller le patient sur le sens de cette transgression qui est encore l expression d une demande Et s il faut prendre une sanction il faut qu on soit capable de la faire respecter sinon ele ne peut pas faire sens La position d accompagnement se d ploie si l on travaille le sens de la sanction avec le patient pas d interruption de la relation sans autre forme de proc s P arfois travail suppl mentaire de clarification vis vis d autres patients Le travail d accompagnement permet d viter de rigidifier la sanction et le cadre le travail d accompagnement fait sens aussi pour l intervenant La question de la sanction est une question fondamentale dans le cadre d un service dont la mission est pr cis ment de s adresser des personnes exclues des services de soins D ans une logique de bas seuil on ne peut pas non plus poser des exigences l entr e telles qu un patient faisant partie du public cible se verrait refuser l entr e O n ne peut pas pourtant exiger du personnel des MASS qu il subisse toutes les agressions verbales et physiques sans broncher ni qu il travaille dans des conditions telles que leur travail d accueil soit impossible Comment d passer cette contradiction II n est pas inutile d attirer nouveau l attention sur l importance de la d finition d un cadre social et th rapeutique telle qu bauch e plus t t et d insister sur le fait que seule l quipe est l gitim
22. propos de cette position semblent avoir t nonc s par contraste avec ce qui a t r pertori leur propos en position d accueil Ainsi le comportement du patient dans cette position a t il t qualifi d actif et mentalis 11 tend avoir une attitude plus participative son attitude de curiosit Cf S upra est stimul e m me s il conna t encore des moments de fuite Le temps de la reconnaissance est pass le patient vient d sormais en connaissance en connaissance de cause voire en vieille connaissance Le patient en position d aboration de la relation th rapeutique formule des demandes dites utilisables notamment des demandes patentes li es la rencontre d un intervenant sp cifique Cf Supra Si l on se r f re nouveau la th orie des besoins M aslow Cf Supra les demandes patentes dans cette position exprimeraient un besoin d autonomie et d initiative et un besoin d affiliation Ces quelques l ments visant le patient avec lequel les intervenants auraient une relation en position d laboration correspondent assez bien avec les l ments qui taient inventori s dans l bauche des processus de changement lorsque la relation a atteint son niveau de reconnaissance r ciproque Cf Supra On pourrait donc dire que la relation th rapeutique sera suffisamment labor e pour progresser dans le processus de prise en charge lorsqu elle aura permis d atteindre les caract ristiques
23. quente une M ASS en tant que patient D autre part dans l identification du patient sa toxicomanie Cette identification contient elle m me deux aspects la question de la marginalit psychologique et la question de la stigmatisation en tant que toxicomane encore renforc e dans le cas du toxicomane bas seuil rapport local U LB 132 En termes de reconnaissance du patient nous avons vu que la reconnaissance du cadre th rapeutique et de la relation intervenant patient ne va pas de soi dans le champ des toxicomanies et certainement pas dans le cadre des MASS Ce travail de reconnaissance compris comme laboration de la relation th rapeutique serait une sp cificit des M ASS En termes de marginalit psychologique nous revenons la question de l approche g n raliste ou sp cialis e propos e par les MASS Cf Supra N ous avons vu notamment que les deux MASS concern es par cette recherche tendent d passer une approche des toxicomanies uniquement centr e sur les produits Enfin en termes de stigmatisation il existe un risque d enfermement du patient dans une spirale du bas seuil c est dire un mode de vie adaptatif d pendant des seuls services humanitaires et d urgence M ASS service d h bergement de nuit soupe populaire Celui ci ne semble pouvoir tre vit qu la condition de travailler perp tuellement avec le cadre th rapeutique dans un contexte aux objectifs institutionnels clairs En
24. res rencontres Diapason M ASS de Charleroi 1 2 Diapason MASS de Charleroi descriptif 1 3 L outil de travail la grille 2 Mod lisation d une MASS centr e sur une Salle d Accueil 2 1 La position d accueil l ments constitutifs 2 1 1 CONDITIONS D ACCES A L ACCUEIL 2 1 2 LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION EN POSITION D ACCUEIL 2 1 3 ATTITUDES ET COMPORTEMENTS DES PATIENTS EN POSITION D ACCUEIL 2 1 4 DEMANDES PATENTESET LATENTES BESOINS MOTIVATION DES PATIENTS EN POSITION D ACCUEIL 2 1 5 INCITATION AU TRAITEMENT ET ANALYSE DE LA DEMANDE 2 2 La position d accueil l ments d interpr tation 2 2 1 STRUCTURATION DU TEMPS EN SALLE D ACCUEIL MECANISMES DE DEFENSE ET TOXICOMIMETISME 2 2 2 UN CADRE SOCIO SANITAIRE LA RECONNAISSANCE MUTUELLE 2 2 3 PROCESSUS DE CHANGEMENT ET PASSAGES DE POSITIONS 2 3 La position d laboration de la relation th rapeutique 2 3 1 LE PATIENT ET L ELABORATION DE LA RELATION THERAPEUTIQUE 2 3 2 LE MEDECIN LA METHADONE ET LA POSITION D ELABORATION 2 3 3 ELABORATION DE LA RELATION ET REMISE EN CAUSE DE LA POSITION D ACCUEIL 2 4 La position d accompagnement de la relation th rapeutique vers 2 4 1 POSITION D ACCOMPAGNEMENT VERS TOUTES LES SORTIES 26 29 30 31 34 37 38 38 40 43 43 43 45 46 54 54 55 56 58 59 63 65 65 70 74 75 76 78 79 79 2 4 2 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET SORTIE SOUS FORME DE SANCTION N GATIVE 2 4 3
25. s consid r es e De plus les faits impliquant de l h ro ne concernent moins de 10 des interpellations pour faits d usage en groupe et ou de d tention de drogues illicites dans l ensemble des faits de drogues O n peut pourtant supposer que parmi les interpellations li es aux drogues illicites les faits impliquant de l h ro ne sont parmi ceux qui mobilisent le plus l activit polici re e Les interpellations des force de l ordre portent sur 89 d hommes et 11 de femmes e Proportionnalement au nombre d habitants le nombre d interpellations est plus lev dans le Hainaut O ccidental que dans les r gions urbaines de Mons La Louvi re ou Charleroi il semblerait toutefois que le Hainaut Occidental connaisse une part plus importante d interpellations li es aux autres substances que l h ro ne alors que celles concernant cette substance sont plus importantes dans les r gions urbaines surtout Charleroi et La Louvi re e Par ailleurs les r gions urbaines de Mons La Louvi re et Charleroi pr sentent un indice d attractivit significatif en mati re de visibilit des consommations de drogues illicites alors qu l inverse le Hainaut Occidental conna t un nombre d interpellations de personnes domicili es dans cette entit sup rieur au nombre d interpellations sur le territoire de l entit e En ce qui concerne les produits mis en cause dans l interpalation la part des faits d h ro ne est en augmentatio
26. sentes Le fait qu une tale demande existe ne signifie pourtant pas que les institutions pr sentes ne soient pas m me de faire face la probl matique des toxicomanies telle qu elle se pr sente dans leur r gion ni l inverse que l absence d un secteur sp cialis en la mati re soit souhaitable 73 Dans cette cat gorie on retrouve essentiellement des institutions psychiatriques et des Centres de Sant M entale et de guidance rapport local U LB 36 En tout tat de cause les possibilit s de coop ration fonctionnelle entre services impliquent une clarification des t ches et r les de chacune des institutions pr sentes sur le terrain Si cela vaut de mani re g n rale pour toutes les institutions ayant se positionner vis vis des toxicomanies la question est d autant plus pr gnante pour les MASS puisqu elles ont circonscrire leurs t ches en fonction des services r guliers de soins vers lesquelles elles devraient faciliter l envoi de patients Cette clarification est par ailleurs un des objectifs de cette recherche IIl Evaluation du fonctionnement interne des MASS et de leur capacit intervenir dans les circuits de soins respectifs e Etude du fonctionnement interne sur deux axes l analyse des processus de prise en charge ce qui est fait avec et propos du patient et l analyse des processus organisationnels ce qui est fait avec et propos de l quipe et de l institution A la suite
27. 128 130 131 132 Psychologue 10 43 45 51 63 94 109 115 Psychosocial 90 91 92 93 95 96 97 98 99 126 Public cible 2 3 4 5 7 18 19 21 26 27 38 80 94 110 124 130 132 Qualit de vie 2 3 4 8 9 39 40 41 124 Reconnaissance mutuelle 68 69 70 71 74 79 106 125 129 131 R duction des risques H arm reduction 2 4 6 7 40 50 111 116 124 126 127 128 129 R ducation fonctionnelle 2 3 5 6 30 55 88 104 127 R NSEtION Loesserin 2 5 124 rapport local U LB 135 R seau 10 12 15 17 18 21 23 28 32 35 36 40 48 86 102 110 116 117 118 119 Salle d Accueil 43 44 45 46 54 55 56 57 58 59 60 61 63 64 65 66 67 70 74 76 77 82 83 84 85 112 113 114 125 127 129 Sanction norte Rae 80 81 Sanitaire 34 41 71 131 S curitaire 39 57 83 129 131 S evrage 3 5 56 71 81 97 107 108 112 115 116 126 127 128 Socio sanitaire 33 34 35 40 41 71 116 D AM D e ati 1 43 44 92 Stigmatisation 33 119 132 133 SITUATION 65 86 98 105 Th orie 10 11 12 13 36 61 62 63 75 Toxicomim tisme 65 67 68 71 85 99 100 122 127 128 Traitements de substitution 2 3 5 6 7 21 40 56 58 76 98 115 116 124 126 128 129 Transf rement 42 79 81 83 86 95 97 99 103 URO Direna reaa 81 115 116 Ville s 16 17 18 19 20 21 32 45 56 89 93 112 113 132 Zone d l nfluence
28. ASS est la possibilit d agir dans le champ des soins avec une population de personnes toxicomanes qui soit ne fait pas appel aux services de soins classiques de non bas seuil soit s en trouve exclue Par ailleurs le projet pr suppose que cette population sp cifique est quand m me en demande de soins Ce sont ces demandes qui doivent tre saisies en vue d amener ces personnes entamer un traitement effectif de leur toxicomanie I y a donc bien dans la notion de bas seuil une recherche d adaptation entre une offre de soins qui jusqu alors ne peut r pondre certaines cat gories de demandes et une demande de soins qui ne peut o qui ne veut tre adress e l offre de soins jusqu alors propos e Certaines personnes ressource du champ de la toxicomanie consid rent cette recherche d adaptation comme la caract ristique principale de la notion de bas seuil pr f rant parler de seuil adapt Cette autre notion est plus pr cise et moins d valorisante tant pour le patient que pour l intervenant II s agit d un l ment novateur dans la mesure o le point de vue classique propos de la prise en charge de personnes souffrant d assu tudes impose un niveau de motivation suffisant de la part du patient en tant que condition n cessaire la r ussite du traitement et son initiation Or en ce qui concerne sp cifiquement les personnes toxicomanes cette motivation est souvent consid r e comme faisant d faut
29. Au niveau global cette souplesse a permis le d veloppement de programmes diversifi s en fonction des d terminations locales du Projet M ASS telles qu elles ont t examin es dans les chapitres pr c dents Au plan local cependant l orientation donner cette notion doit faire l objet d un choix explicite et univoque au risque d invalider la pertinence de certaines d marches entreprises et justifi es par cette notion Comment le bas seuil est il compris par les quipes comment est il d fini formellement ou comment se d finit il par la pratique Se r f re t il par exemple aux exigences th rapeutiques le fait de ne pas se donner d objectifs trop ambitieux ou impliquant trop de contraintes aux crit res d acc s conditions tr s larges pour l admission la prise en charge au public cible d finition souple de ses caract ristiques propres ces divers aspects simultan ment L application du bas seuil tel qu il se d roule aux M ASS de M ons et de Charleroi correspond il aux objectifs du P rojet MASS aux caract ristiques sp cifiques des ZIG o il s applique aux conformations particuli res des r seaux d intervention au sein desquels ces institutions s inscrivent La notion de marginalit la notion de marginalit a une port e minimaliste dans le Projet M ASS le d ficit de contact avec les services r guliers de soins Cf Supra bien qu elle soit comprise intuitivement dans son sens large
30. Cette assimilation du besoin de produits un besoin physiologique de base chez le toxicomane n est en tout cas pas partag e par tous A titre d exemple on citera J P Jacques cette recherche avide de drogue est en effet la d finition que les Anglo Saxons donnent du craving mot qui fait cruellement d faut dans notre langue fran aise laquelle a mis le mot besoin la place R egrettable substitution qui a amen les auteurs fran ais croire que pour le drogu la drogue s inscrirait comme besoin dans la s rie des besoins fondamentaux manger boire dormir alors que rapport local U LB 61 U ne autre r f rence th orique mise l preuve du dispositif de Diapason est la th orie psycho int grative de P rochaska et Di Clemente propos de la motivation au changement En effet un objectif interm diaire des M ASS consistant inciter le patient entrer dans un traitement effectif de la toxicomanie on peut comprendre ce travail comme se situant au niveau de la motivation au changement N ous nous sommes centr s sur l approche de Brootharts amp al 1 dans la mesure o celle ci tente de montrer les implications pratiques de la th orie motivationnelle de Prochaska et Di Clemente dans le cas de la prise en charge des assu tudes alcooliques en centre de jour la situation la plus proche de celle rencontr e Diapason Selon ces auteurs la motivation au changement est mitoyenne de la conscience des pr
31. Charleroi parmi les 5 institutions du H ainaut ayant particip la collecte de donn es du CCAD 3 sont situ es dans l une ou l autre des ZIG des MASS de M ons ou de Charleroi O n peut y ajouter 1 institution de la province de N amur situ e dans la ZIG de la MASS de Charleroi soit 4 institutions au total Or lors de l inventaire de l offre de soins r alis au cours de cette recherche nous avons recens 41 institutions implant es sur ce m me territoire et pouvant tre consid r es comme sp cialis es en mati re de drogues Les donn es du CCAD collect es dans notre r gion d tude concernent donc moins de 10 des institutions dites sp cialis es qui s y trouvent En outre il n y a pas de d finition claire de ce qui caract riserait une institution sp cialis e en mati re de drogues par rapport une institution qui ne le serait pas La couverture institutionnelle est donc non seulement tr s partielle mais galement partialet L enregistrement se d roulant sur une base volontaire rien n assure la continuit de celui ci au sein des institutions participantes En clair il n est pas certain qu une fiche CCAD soit syst matiquement enregistr e pour chaque demandeur de traitement au sein des institutions participantes D autres critiques pourraient encore tre formul es l encontre du syst me de collecte de donn es qui nous invitent rappeler l extr me prudence avec laquelle il faut interpr ter celles ci En c
32. Drug Abuse Assessing D rug A buse within and across Communities Community E pidemiology S urveillance on D rug A buse N IH Rockville M aryland 1998 N e faisons pas l autruche face aux toxicomanies r pertoires des institutions comp tentes en mati re de toxicomanies en Province de Namur Gouvernement Provincial de N amur N amur N euburger R L autre demande psychanalyse et th rapie familiale syst mique 3 ed ESF Paris 1992 N icaise P Bergeret I De Backer V From L Joosten J Pelc 1 R coltes de donn es en mati re de drogues en B elgique une analyse critique article para tre N oirfalise A De Ruyver B Manfredini T amp Van Daele L Guide d valuation des M aisons d A ccuail S ocio S anitaire pour usagers de drogues SSTC Bruxelles 1998 N ote politique du Gouvernement F d ral relative la probl matique de la drogue Bruxelles 19 janvier 2001 Note de politique relative aux soins de sant mentale la psych le cadet de mes soucis Minist re de la Sant Publique de la Protection de la Consommation et de l Environnement Bruxelles 2001 O bservatoire Europ en des Drogues et Toxicomanies Rapport annue sur l tat du ph nom ne de la drogue dans l U nion E urop enne 1999 EM CDDA Lisboa 1999 Parenth se Rapport d activit s 1998 et R apport d activit s 1999 M ons Patris M La fonction paterndle en psychopathologie M asson Rapport de Psychiatrie Paris 1981 Pelc I
33. I art 7 8 1 De plus un m decin de l tablissement peut prescrire une m dication de substitution en vue de r duire sensiblement leur consommation de toutes sortes de drogues ill gales ou d y mettre un terme A pr s le d marrage du traitement on pr vera r guli rement de nouveaux chantillons d urine du patient dans l tablissement pour v rifier si l objectif du traitement par m dicaments de substitution notamment la limitation ou l imination de la consommation de toute drogue ill gale est effectivement atteint Sinon il convient apr s un certain temps et apr s des entretiens d valuation avec le patient de modifier ou d arr ter le traitement Conv INAM 1 art 9 1 e MOYENS le Programme d A ction T oxicomanie D rogue PATD pr conisait un financement pour 5 m decins par MASS par l INAMI et un financement de 5 travailleurs sociaux par les Contrats de S curit Les Conv INAMI ont ensuite permis l extension et la diversification du cadre de personnel mais le principe du financement mixte a t pr serv 75 du budget est constitu des remboursements de semaines de r ducation fonctionnelle par l INAMI 25 provient des Contrats de S curit Le PATD est le document qui initie la mise en place des MASS et en explique le projet Le principe de ces institutions y est d crit de la mani re suivante neuf M aisons d A ccuail S ocio S anitaire pour consommate
34. L ogiques sociales th ories sociologiques P aris 1994 Goelens I amp al Enqu tes entinadles recueil de donn es pid miologiques concernant les usagers de produits psychotropes illicites en contact avec des instances d aide dans la r gion de Charleroi analyse descriptive de l volution des donn es de 1995 1999 Ville de Charleroi Coodination Drogue Charleroi octobre 2000 Hanak C Streel E Tecco J Gilson S Lefer A Fauconnier F Brown O Cl ment B Br das S M assaut J Pelc I amp Verbanck P Clinical Evaluation of a New Detoxification Technique for O piate D ependent Patients in The International Journal of N europsychopharmacology S327 Vol 3 Suppl 1 Abstacts from the XXIInd CINP Congress Brussels Juillet 2000 H artnoll R Cohen P amp al Estimating the P revalence of Problem Drug U se in Europe EMCDDA Pompidou Group of the Council of Europe EMCDDA Scientific M onograph Series Luxembourg 1997 H enmann A D rogues l gales l exp rience de Liverpool L zard Paris 1996 Jacques J P Pour en finir avec les toxicomanies psychanalyse et pourvoyance l galis e des drogues De Boeck amp Larcier O xalis Bruxelles 1999 Jamoulle P Drogues de rue r cits et styles de vie De Boeck Universit O xalis Bruxelles 2000 Laplanche J amp Pontalis J B Vocabulaire de la psychanalyse PUF Biblioth que de Psychanalyse P aris 1978 Latour B Nous n avons jamais t mo
35. Ledoux Y Epid miologie de la toxicomanie en Belgique rapport pr sent la Chambre des R epr sentants dans le cadre du groupe de travail D rogues 12 f v 1996 Pignarre P Les deux m decines m dicaments psychotropes et suggestion th rapeutique La D couverte Paris 1995 Popper K M La logique de la d couverte scientifique trad fr P ayot P aris 1973 Popper K M Conjectures et r futations la croissance du savoir scientifique trad fr P ayot Paris 1985 r ed Prochaska J O amp DiClemente C C L approche transth orique in Norcross J C amp Goldfried M R amp al Psychoth rapie int grative Descl e de B rouwer Re connaissances Paris 1998 pp 281 318 Programme d A ction Toxicomanie D rogue Cabinet du Premier Ministre Bruxelles 1995 Raedemaeker A F Pec l amp Steinberg P Cultures savoirs et pratiques des intervenants socio sanitaires en toxicomanie in Gestion des drogues en 2000 Culture et Performances travaux pr paratoires Gestion des Drogues en 2000 asbl Bruxelles novembre 2000 Roch S Sociologie politique de l ins curit Violences urbaines in galit s et globalisation PUF Sociologie d aujourd hui Paris 1998 Rogers C Client centered therapy its Current Practice mplications and T heory H oughton Mifflin Co Boston 1951 Segal H Introduction l uvre de M anie Klein PUF Biblioth que de Psychanalyse Paris 1969 Seulin C amp Dazord A Pri
36. Les Conv INAM I ont ensuite permis l extension et la diversification du cadre de personnel en fonction des projets annex s aux Conventions psychologues ducateurs travailleurs de rue personne infirmier Le principe de ce financement mixte a toutefois t pr serv puisque les MASS soumises notre valuation re oivent leurs moyens 75 sous forme de remboursements de semaines de r ducation fonctionnelle par l IN AMI et 25 sous forme de subsides octroy s par les Villes sur le fonds des Contrats de S curit Il Analyse critique de la notion de MASS MANQUE DE DEFINITION DES CONCEPTS notion de bas seuil de marginalit de services r guliers de soins de r seaux de soins classiques d usage probl matique de drogues COLLISION D OBJECTIFS les MASS doivent entrer en contact avec un public d exdus le r ins rer socialement objectif p dagogique r duire les dommages li s la consommation de drogues illicites objectif sanitaire inciter le patient entrer dans des programmes vis e d abstinence objectif th rapeutique et avoir un impact sur les comportements d linquants objectif s curitaire ABSENCE DE CADRE OPERATIONNEL l exception des normes et contraintes administratives on ne trouve ni les t ches accomplir ni la distribution des r les et fonctions ni la disposition des lieux ni les r gles de bonne pratique clinique suivre ni la d finition du cadre th rapeuti
37. MASS de M ons rapport local U LB 17 2 Zones d influence G ographique ZIG des MASS et d limitation des territoires d enqu te pid miologiques Triple objectif de la d limitation des ZIG Cerner l espace sur lequel la recherche porte D terminer les zones g ographiques couvertes par les M ASS ad quation offre demande de soins M esurer les manques l chelle nationale 2 1 M thode recensement de l origine g ographique des patients comparaison au Zones d influence des Villes Van H ecke 1998 pr sentation des r sultats aux quipes des M ASS interpr tation 2 2 R sultats deux caract ristiques principales aux communes d origine des patients des MASS grande pr carit socio conomique et degr d urbanisation relativement lev En ce qui concerne l urbanit la visibilit des toxicomanies y est accrue les services s y concentrent les populations marginales galement Lorsque les MASS touchent des personnes originaires de communes semi urbaines il s agit de populations aux caract ristiques diff rentes de celles des centres urbains ces derni res seraient plus marginalis es troubles de la personnalit d ficience des r seaux de support social pr carit des situations socio conomiques complexit des probl matiques situation d exclusion vis vis des services r guliers de soins Les personnes de communes semi urbaines se retrouvent dans les antennes r gionales mode de fonctio
38. P ublique et de l Environnement a publi en 2000 un rapport sur base de l enregistrement RCM 1996 qui permet de mesurer un certain nombre de ph nom nes sur une base g ographique Les donn es pr sent es dans ce rapport nous apportent quelques indications compl mentaires non seulement vis vis de pathologies somatiques fr quemment li es aux consommations de drogues mais galement vis vis des situations de sant en g n ral r v latrices au c t des donn es socio d mographiques et socio conomiques d un niveau de bien tre global dans les r gions tudi es En ce qui concerne les ZIG des M ASS de M ons et de Charleroi ainsi que la P rovince du H ainaut e Dans l ensemble des arrondissements de la province du Hainaut l exception de Thuin Charleroi Soignies Mons Ath et Tournai le nombre de s ours hospitaliers classiques est significativement sup rieur aux attentes De plus le nombre de journ es d hospitalisation classique dans les m mes arrondissements est galement significativement sup rieur aux attentes Selon les chercheurs ce ph nom ne peut tre d divers facteurs ou une combinaisons de facteurs tes que une population caract ris e par une plus forte morbidit peut tre en raison de circonstances socio conomiques moins favorables ou d une m decine pr ventive moins bien d velopp e une culture de l admission seon laquelle le seuil d admission est relativement peu lev une
39. POSITION D ACCOMPAGNEMENT DE LA RELATION TH RAPEUTIQUE VERS UNE EXP RIENCE DE L CHEC 2 4 4 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET CRISE D IDENTIT 2 4 5 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET RETOURS LA SALLE D ACCUEIL 2 4 6 DISPOSITIFS ORGANISATIONNELS QUI POURRAIENT FACILITER LE TRANSF REMENT DES PATIENTS 2 5 Les positions de la relation sans le patient position d quipe et position de r seau 2 5 1 POSITION D QUIPE ET CADRE S DE R F RENCE 2 5 2 POSITION DE R SEAU III b FORMALISATION PARTIR DES PROCESSUS ORGANISATIONNELS PARENTH SE MASS DE MoNs 1 Pr mices 1 1 Premi res rencontres P arenth se M ASS de M ons 1 2 Parenth se M ASS deM ons descriptif 1 3 Analyse des devoirs 2 Mod lisation d une MASS d centralis e en antennes r gionales 2 1 Pr sentation du sch ma organisationnel de P arenth se 2 2 Discussions autour du sch ma organisationnel 2 2 1 MULTIDISCIPLINARITE ET EQUIPE PSYCHOSOCIALE 2 2 2 L INSTITUTIONNALISATION 2 2 3 LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT MEDICAL ET LA QUESTION DU ROLE DE LA METHADONE 2 2 4 TRANSFEREMENT FIN DE TRAITEMENT CONTACTS AVEC D AUTRES INSTITUTIONS 2 3 El ments d analyse du sch ma organisationnel et feedback 2 3 1 BAS SEUIL ET MAINTENANCE 2 3 2 LA QUESTION DU CADRE ET L ECUEIL DU TOXICOMIMETISME 2 3 3 MAINTENANCE ET ADAPTABILITE III c FORMALISATION SUR BASE D UN MODULE D ENREGISTREMENT DE DONN ES CLINIQUES 1 Contexte et intentions 2 Champs
40. Parenth se et son cadre de travail fin 1999 A partir de tels l ments il aurait d tre possible de d gager un noyau de propositions coh rentes au moins dans le langage utilis corpus discursif Cf Supra qui auraient pu faire l objet d une formalisation Une tentative pour esquisser une mod lisation des processus de prise en charge aurait pu tre r alis e qui son tour aurait pu tre enrichie des r flexions et notions issues de rencontres ult rieures Peut tre tait ce une cons quence de la m thode individualis e mais les r ponses au questionnaire traduisaient essentiellement des points de vue individuels et souvent id alis s P ar exemple on pouvait y lire Le but de P arenth se est d essayer autant que faire se peut de traiter ou plut t de combler un mal tre dans la population toxicomane d abord en ce qui me concerne c est lui apprendre que ce n est pas le produit qui soigne mais la relation N ous aidons la personne progresser depuis l o elle est vers un tat de mieux tre Chacun s y tait exprim titre individuel ponctuant ses r ponses de en ce qui me concerne mon sens mon r le je crois ma conception du suivi En termes de parole collective en revanche et bien que les questionnaires fussent anonymes la profession de l intervenant transparaissait au travers de ses r ponses N ous souhaitions d s lors organiser une r union collective o ces diff
41. Paris 2000 e Brisson P amp al L usage des drogues et la toxicomanie Ga tan M orin Montr al 1988 e Broothaerts J P Fryns A Kornreich Ch amp Pac I Assu tudes motivation au changement et prise en charge semi ambulatoire in Revue francophone de clinique comportementale et cognitive O ct N ov D c 98 Jan 99 Vol IH n 4 pp 25 et sq e Callon M amp al La science et ses r seaux gen se et circulation des faits scientifiques La D couverte Paris 1989 rapport local U LB 137 Casselman J Present Procedures and Services in the Treatment of Drug related Problems with Reference to Evaluation WHO Consultation Group on Assessing Standards of Care in Drug Abuse Treatment San Jos Costa Rica Novembre 1988 pp 3 5 Cattacin S Lucas B amp Vetter S Mod les de politique en mati re de drogue une comparaison de six r alit s europ ennes L harmattan Logiques politiques Paris 1995 Comit de Concertation sur l Alcool et les autres D rogues Liste des centres organismes et institutions ayant une action pr ventive de recherche et ou curative dans le domaine des toxicomanies Bruxdlles 1 trim 1998 Chambre des Repr sentants de Belgique Rapport fait au nom du groupe de travail charg d tudier la probl matique de la drogue SO 1996 1997 doc 1062 3 Bruxelles 5 juin 1997 Conseil de l Union Europ enne Plan d Action Antidrogue de l U nion Europ enne 2000 2004 COREP
42. Sup rieur d Hygi ne Commission des M dicaments Conf rence de Consensus traitement de substitution la m thadone 8 octobre 1994 Minist re de la Sant Publique et de l Environnement 75 La m diatisation est entendue ici au sens de l utilisation de la substance en tant qu objet partiel puis avec l approfondissement de la relation th rapeutique en tant qu objet transitionnd au sens de Winnicott ce qui devrait permettre de passer de la consommation substitutive de substance une consommation de la relation Cf Laplanche J amp Pontalis J B Op Cit pp 294 296 rapport local U LB 39 de S curit On sait que la pol mique a t vive lors de la mise en place de ces Contrats notamment de par la confusion des r les et des objectifs qui en r sulte Comment se situent les quipes des MASS dans ce d bat et quels choix sont pos s parmi les attentes du Projet M ASS vis vis de ces domaines Q uelles en sont les cons quences sur le travail la patient le les relations dans le r seau la d finition des objectifs La question se pose galement en termes pratiques quel est le sens et quelles sont les limites de certaines m thodes d intervention par exemple les traitements de substitution ou des m thodes de r duction des risques harm reduction dans un contexte partiellement s curitaire 1 2 Questions chemin faisant D autres questions ont merg au cours de la recherche parfois en d ployant celle
43. accueil a t intuitivement identifi e comme visant les relations entre intervenants et patients lorsque ces derniers sont non demandeurs ou avec une demande tr s circonscrite impliquant un refus de toute relation vis e de changement Cette situation se cristallise et devient plus facilement perceptible avec de nouveaux patients bien qu une fois identifi e la position d accueil se donne ensuite voir dans d autres circonstances Cf Infra En effet les premi res demandes par lesquelles l entrant s introduit la MASS sont souvent des demandes de m thadone ou d autres m dicaments et rien d autre ou de simples demandes d acc s la Salle d A ccuail quand la demande d entr e ne se dissimule pas derri re un alibi du type c est ma famille qui m envoie ou c est pas pour moi j accompagne mon copain La logique du Projet MASS et les assertions de l quipe quant au r le de la Salle d Accual assignent comme objectif pr pond rant cette situation une r ponse rapide et efficace aux demande s ainsi formul es le maintien du contact et un travail d incitation 87 est d ailleurs important de signaler que la grille n a pas pu tre compl tement remplie faute de temps Cependant ce fait ne constitue nullement un chec de la m thode mais plut t l indication de sa richesse Dans un contexte de recherche action il appartient aux protagonistes de terrain de poursuivre cet effort de mi
44. accueil et d accompagnement 4 L identit du ph nom ne drogue le bas seuil entre approches th rapeutique p dagogique sanitaire et s curitaire 5 L identit de la patient le des MASS en tant que groupe cible bas seuil et marginalit 6 L identit individuelle du patient toxicomane INDEX BIBLIOGRAPHIE 108 110 110 110 112 116 116 118 120 121 121 124 124 126 127 128 129 131 132 132 L norme masse du savoir quantifiable et techniquement utilisable n est que du poison s il est priv de la force lib ratrice de la r flexion E dgar M orin Introduction Le rapport de synth se global de la recherche valuation des M ASS remis au SSTC a pour objectif une valuation du Projet M ASS en tant qu exp rience globale A ce titre il a t convenu qu il n y serait pas fait mention de r sultats locaux de la recherche ceux ci pouvant par ailleurs faire l objet de publications post rieures n engageant que les quipes de recherche vis vis des M ASS avec lesquelles elles ont travaill L objet de ce rapport de synth se local est donc de rendre un feedback le plus exhaustif possible de la recherche telle que men e par l quipe de l ULB en partenariat avec les quipes des MASS de Mons et de Charleroi Ce rapport pourra servir de base d ventuels d veloppements ult rieurs Certains extraits de ce rapport local ont servi la composition du rapport de synt
45. assu tudes aupr s des institutions du hospitali res psychiatriques gr ce au R sum Psychiatrique M inimum RPM e Les enregistrements des traitements pour probl matique d assu tudes aupr s des Centres de Sant M entale gr ce l enregistrement P syfile en Communaut fran aise e Les enregistrements des traitements pour probl matique d assu tudes aupr s de m decins g n ralistes notamment ceux qui participent explicitement la prise en charge de personnes toxicomanes par l interm diaire de r seaux comme ALTO e Les ventes de m thadone et d autres m dicaments psychotropes telles que r pertori es par l Inspection des Pharmacies Un grand nombre de ces donn es ne nous sont pas parvenues ou n taient pas utilisables Le CCAD en ce qui concerne les taux de mortalit n a pas t en mesure de nous renseigner Les donn es RPM sont actuellement indisponibles pour des motifs juridiques Les donn es du r seau ALTO et les donn es de l Inspection des Pharmacies se pr sentent actuellement sous une forme inutilisable pour les besoins de notre recherche manque de standardisation notamment de territorialisation La demande de donn es aupr s de l IN CC a t effectu e trop tardivement pour que les r sultats soient disponibles dans le d lai de la recherche E nfin les donn es de P syfile ne nous ont jamais t communiqu es En ce qui concerne le RCM le Minist re des Affaires Sociales de la Sant
46. au patient Au travers de cette position particuli re c est aussi une part de l organisation de la multidisciplinarit qui est vis e En outre le temps du staff est aussi le moment du travail sur son travail en vue d examiner et d valuer r guli rement les divers l ments du cadre th rapeutique mis en place tels que la ciculation des informations administratives cliniques institutionnelles etc l laboration du travail clinique individuel l examen de l implication personnelle des intervenants en vue de maintenir le cadre de la relation th rapeutique et la disponibilit de l intervenant la relation La position d quipe est aussi comme un arr t sur image au c ur d un activit permanente comme c est le cas du travail en Salle d A ccuail Tout particuli rement en ce qui concerne le travail relationnel lorsqu il est plac en position d accueil ce temps d arr t permet de prendre la distance n cessaire au d passement du contingent de l v nementiad de l anecdotique en reliant le v cu de la relation de l intervenant au patient un cadre de r f rence plusieurs reprises au cours du processus de recherche la question du cadre a t abord e de m me qu au long de ce rapport A l instar de l institutionnalisation dont le cadre est une cons quence directe Cf Supra la notion de cadre a souvent t per ue intuitivement comme un carcan qui entraverait la libert de l intervenant et qui en m me te
47. avec progressivit U ne critique majeure subsiste la mise en place d un tel r seau ne va t elle pas renforcer les risques de stigmatisation et de spirale du bas seuil Cf Infra La m me note ajoute toutefois un souci de favoriser avant tout les moyens mis en oeuvre visant une prise en charge ambulatoire maximale Les r ponses apport es ces questions devront rencontrer celles des acteurs de terrain 202 bid p 13 203 bid 204 A ce sujet on peut se r f rer Bantman P amp Dufour Zelmanovitch L La notion de r seau social en psychiatrie r flexions sur l utilisation du terme de r seau dans le champ m dicosocial in L information psychiatrique n 8 octobre 1995 205 N ote de politique relative aux soins de sant mentale Op Cit p 17 rapport local ULB 119 Troisi me partie Conclusions g n rales partir des r alisations des MASS de Mons et de Charleroi L exp rience MASS s est d velopp e partir du Projet M ASS dont nous avons vu les espaces non d finis les incoh rences et ou contradictions les impr cisions et l impact de ce contexte sur les r alisations des MASS de Mons et de Charleroi Nous avons vu galement que ces zones d ombre ont parfois t transform es en espaces de libert dont les quipes des MASS ont pu se saisir en vue d adapter leur propre projet aux r alit s locales notamment en termes de g ographie humaine de conditions soc
48. cificit de la patient le des MASS par rapport l ensemble des usagers de drogues ou par rapport l ensemble des patients fr quentant les services d assistance et de soins il nous reste comme source d information la comparaison entre les donn es refl t es dans les rapports d activit des deux MASS investigu es Les donn es reprises ci dessous sont celles qui sont r percut es de mani re identique par les deux institutions Elles sont tir es des rapports d activit de l ann e 2000 concernant les enregistrements de 19992 Diapason Charleroi Parenth se Mons Semaines de r ducation fonctionnelle prest es en 1999 facturables et non facturables 8509 3527 N ombre de patients en 1999 628 dont 276 nouveaux patients 215 dont 123 nouveaux patients R partition par genre 78 2 S121 8 81 4 3 19 6 ge moyen 26 ans Classe d ge modale 25 29 ans Niveau scolaire modal Etudes primaires 62 8 E tudes secondaires professionnel 33 primaires 20 Mode de vie vit seul 44 vit seul 26 vit en famille ascendante 18 5 vit en famille ascendante 31 vit en famille fond e 30 vit en famille fond e 31 vit chez des amis en communaut 4 5 vit chez des amis en communaut 2 autre 2 autre 10 Rappelons que Parenth se a enregistr ses donn es en 1999 l aide du logiciel Epitox qui est la version informatis e de la F iche Commune du
49. compte ci apr s Cf Infra Comme on le comprendra ais ment les processus de recherche identiques au point de d part ont rapidement volu de mani re tr s diff rente pour les deux MASS avec lesquelles nous avons travaill C est la raison pour laquelle nous devrons en rendre compte s par ment Toutefois il y a lieu tout d abord de r capituler les questions qui ont orient la recherche rapport local U LB 37 1 Questions dans la recherche action Notion de bas seuil notion de marginalit organisation de la multidisciplinarit objectifs th rapeutiques et implications cliniques du travail en circuit de soins r le des prescriptions de produits de substitution implications s curitaires et th rapeutiques recherche d une d finition positive des MASS question de la demande question de l institutionnalisation question des objectifs question de la fin de la prise en charge dans une M ASS 1 1 Questions de d part Lors du volet Etude Pilote et de F aisabilit nous avions pour t che de faire l inventaire des donn es existantes et des donn es cr er par la recherche Au plan qualitatif les donn es cr er ont t inventori es sur base d une liste de questions g n rales auxquelles la recherche devait apporter des pistes de r ponse La notion de bas seuil la notion de bas seuil n est pas strictement d finie ce qui permet des r appropriations diverses Cf Supra
50. contact maintien du contact l offre de soins Parenth se s inscrit dans une logique g n rale de maintenance De sorte que le patient est m me d voluer son rythme sans tre encadr dans un processus qui lui serait impos Ce travail de maintenance peut permettre un d placement du centre de la relation du produit vers d autres aspects faisant partie int grante des probl matiques d assu tudes Toutefois l observation des processus organisationnels ne nous permet pas actuellement d affirmer que l institution est m me d adapter son offre en fonction de l volution du patient En outre d un point de vue clinique on est en droit de mettre en discussion le fait que cette logique de maintenance suffirait faire voluer le patient En tout tat de cause La tentative de diff rer l abstinence comme objectif prioritaire d un traitement effectif des toxicomanies ouvre en r alit des pistes de r flexion sur une telle abstinence en tant que r sultat recherch d un tel traitement Si l on admet que pendant un temps au moins il est possible de mettre de c t la question du produit pour travailler des troubles associ s ou sous tendant la consommation de drogues l on pourrait galement en toute logique s interroger quant l objectif ultime d un traitement effectif des toxicomanies qui pourrait se situer ailleurs que dans une recherche d abstinence 2 2 Bas seuil d accessibilit Le deuxi me l ment direct
51. d agressivit ou de violence de la part des patients de non respect des r gles de vie dans une collectivit propres l institution et d un sentiment d ins curit d autre part la difficult d int grer la place de cette S alle d A ccueil dans des processus de prise en charge assez diff rents des processus classiques tels qu on les retrouve dans les services r guliers de soins et qui constituent de ce fait une r f rence th orique et pratique AU travers des comptes rendus de cette journ e d tude il nous apparaissait que certains termes taient utilis s de mani re confuse ou quivoque certains intervenants se r f rant aux m mes notions en y comprenant des aspects diff rents par exemple la Salle d Accueil tait tour tour comprise comme salle de s jour salle d attente ou sas d entr e L accueil lui m me tait parfois limit au premier contact parfois compris comme tout un travail moyen terme se r alisant essentiellement dans la S alle d A ccuail D s lors en feedback nous avons propos aux repr sentants de Diapason une bauche de mod lisation l aide d un outil permettant la description des processus de prise en charge outil que nous avons appel grille de lecture des processus de prise en charge rapport local U LB 46 Nous pouvions distinguer trois types de situations d crites que nous avons assez rapidement compris comme trois positionnements cl s des relations th rapeutiques
52. d investigation sur lesquels faire porter les items du module 3 Modalit s de l enregistrement 3 1 Pr sentation du questionnaire dit grille d analyse de la demande 3 1 1 SITUATION L ADMISSION 3 2 2 EL MENTS V NEMENTIELS 3 2 3 CONCLUSION DU QUESTIONNAIRE 80 81 82 83 84 84 86 87 87 87 89 90 92 92 93 93 95 96 97 97 98 100 101 101 102 104 104 104 105 107 3 2 Commentaire g n ral IV Analyse des effets des MASS sur les b n ficiaires des services et sur les r seaux r gionaux d intervention 1 Effets des MASS sur les b n ficiaires des services les F ocus G roups 1 1 M thodologie 1 2 R sultats 2 Effets des MASS sur les r seaux r gionaux d intervention 2 1 Situation g n rale des institutions de l offre de soins 2 2 Possibilit s de travail en r seau et en circuits de soins prospectives pour les r gions de M ons et de Charleroi Troisi me partie Conclusions g n rales partir des r alisations des MASS de Mons et de Charleroi I Conceptualisation de la notion de bas seuil 1 H ypoth se g n rale 2 L identit de l institution MASS des institutions bas seuil 2 1 Adaptation de l offre et de la demande de soins 2 2 Bas seuil d accessibilit 2 3 B as seuil d exigence th rapeutique 2 4 M hodes de r duction des risques 3 L identit des intervenants au sein de l institution MASS valorisation du travail d
53. d une probl matique plus long terme La question est donc ouverte de ce qui caract rise la marginalit du public vis pour les MASS 3 2 3 DONN ES LI ES DES FACTEURS INDIRECTS DES TOXICOMANIES Les donn es demand es par notre quipe de recherche visant des facteurs indirects des toxicomanies concernaient Les taux de mortalit li s la consommation de drogues collect s par les sous points focaux du BIRN Cf Supra Les condamnations coul es en force de chose jug e pour infraction la Loi sur les stup fiants enregistr es l Institut N ational de Criminalit et de Criminalistique IN CC Les pathologies somatiques associ es des modes de consommation des drogues HIV H patites telles que r pertori es en milieu hospitalier gr ce au R sum Clinique M inimum Chambre des Repr sentants de Belgique Rapport fait au nom du groupe de travail charg d tudier la probl matique de la drogue SO 1996 1997 doc 1062 3 5 juin 1997 p 995 et N ote politique du Gouvernement F d ral relative la probl matique de la drogue Bruxelles 19 janvier 2001 56 Rappelons encore que si une telle population existe et que la MASS de Charleroi atteint effectivement son public cible alors elle ne peut tre caract ris e par l E nqu teS entinelles dans la mesure o cette institution participe ce recueil rapport local U LB 27 e Les enregistrements des traitements pour probl matique d
54. dans les entit s moins bien desservies en institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanie En conclusion il semble donc que l on voie appara tre deux mod les d offre de soins en mati re de toxicomanies dans les ZIG des MASS consid r es d une part certaines entit s plus urbaines connaissent une implantation plus large d institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanie Lorsque c est le cas ce secteur serait alors reconnu pour sa sp cialit au point que les institutions non sp cialis es en toxicomanie auraient tendance se d charger en grande partie de cette probl matique notamment vers les MASS Le fait qu un tel secteur soit pr sent ne signifie pourtant pas qu il soit m me de faire face tous les aspects des toxicomanies ni qu il soit souhaitable que les toxicomanies ne soient prises en charge que par un secteur sp cialis en la mati re D autre part d autres entit s moins urbaines ne connaissent pas d implantation d institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanie Lorsque c est le cas la probl matique choit alors des institutions travaillant dans le domaine de la pr vention d un c t et des institutions d di es d autres sp cialit s d un autre c t souvent des institutions de soins en Sant M entale D ans ce cas il peut exister une demande d institutions de soins plus sp cialis es en mati re de toxicomanies de la part des institutions pr
55. de motivation suffisant de la part du patient Or le bas seuil introduit l id e que cette celle ci n est pas seulement fonction de la motivation du patient mais est galement li e aux m thodes utilis es par l intervenant d une part et aux objectifs th rapeutiques de l intervention d autre part La tentative de diff rer l abstinence comme objectif prioritaire d un traitement des toxicomanies ouvre des pistes de r flexion toxicomanie non uniquement identifi e par une probl matique d abus ou de d pendance des produits mais centr e sur d autres troubles rapport local ULB 124 La notion de bas seuil est une notion n gative En effet le bas seuil se d finit par r f rence au non bas seuil c est dire en fonction des institutions qui existaient pr alablement la cr ation des M ASS n ayant par ailleurs jamais t d sign es jusqu alors par un terme les situant sur une chelle de seuils Cette appellation fait donc fi du contenu r el des approches propos es par ces institutions dont certaines pourraient peut tre se r clamer du bas seuil en termes d accessibilit ou d exigence th rapeutique et ne d signe ainsi que l originalit suppos e d un programme par rapport des programmes mieux connus parce que plus anciens id e que l on retrouve dans les appellations de services de soins classiques ou r guliers La notion de bas seuil est donc toute relative Le pari exprim par le Projet M
56. de r duction des risques et des objectifs s curitaires Cf Henmann A D rogues l gales l exp rience de Liverpool L zard Paris 1996 rapport local ULB 129 Parenth se les processus organisationnels ne permettent pas encore de d celer une approche int gr e et multidisciplinaire des probl matiques des patients mais il ne fait pas de doute que les t ches d accueil et d accompagnement y sont assur es Elles ne sont toutefois pas encore identifiables au sein d un programme th rapeutique explicite La r ussite d une approche int gr e suppose des choix organisationnels clairs qui permettent chaque intervenant de se reconna tre dans sa fonction et en harmonie avec les autres intervenants Une telle harmonie valorisant chacun dans sa sp cificit tout en pr servant une homog n it des approches est difficile obtenir Cette homog n it est certes encore compliqu e par le manque de clart du Projet MASS lui m me Il en r sulte que le travail d accueil et le travail d accompagnement ne sont pas suffisamment valoris s D un point de vue interne aux M ASS les activit s et offres de services propres du travail d accueil sont soit d laiss es ou limit es la portion congrue soit difficiles faire porter dans un cadre chacun se retranchant dans ses sp cificit s professionnelles pour se d gager de telles t ches D un point de vue externe au MASS le manque de clart du travail d accueil et du travail d accom
57. des dommages encourus par leur pratique de consommation dans certains cas le traitement peut m me viser presqu exclusivement la prise de contact et le maintien de contact avec le toxicomane Concernant l usage m me de la drogue l tablissement devra limiter son objectif pour beaucoup de patients du groupe cible une r duction ou une imination de Les Conv INAMI reprennent tr s pr cis ment les codes DSM III R qui correspondent aux diagnostics d abus ou de d pendances aux substances illicites Conv IN AMI art 6 7 Conv INAM art 6 8 L tablissement est multidisciplinaire Cea veut dire entre autres que des membres de l quipe form s diff rentes disciplines doivent en principe intervenir dans le traitement d un patient et que les patients doivent tre motiv s pour faire appel si n cessaire des membres de l quipe autres que celui avec lequel ils sont en contact Conv INAMI art 3 Conv INAM I art 6 10 La notion de guidance met nettement l accent sur le conseil et l injonction plut t que sur une conception plus psychoth rapeutique de la prise en charge celle ci n est pas exclue mais est post pos e comme une possibilit secondaire et limit e Cf Gibson R L amp Mitchell M H Introduction to Counseling and Guidance P rentice H all International U pper S addle River N ew Jersey 1999 11 Conv INAMI art 2 8 2 nous soulignons rapport local U LB 4 l u
58. discours spontan si c est le patient discours induit si c est l intervenant e _lafamille d crochage relationnel 0 difficult s 42 en relation 1 e les amis d crochage 0 difficult s 42 en relation 1 e Hors dela toxicomanie d crochage 0 difficult s 1 2 en relation 1 e Suivi ext rieur pr ciser On dresse la carte des relations sociales qu entretient le patient L intervenant cerne ainsi les ventuelles carences en termes de liens sociaux et les suppl ances aides utilis es par le patient 6 Attitude relationnelle observ e durant l entretien qualit radationnelle e Symptomatologie physique sevr non sevr manque e F acteurs d pressifs sous jacents ou r actionnels e Attitude relationnelle par rapport la demande cotation subjective dans un continuum o le moins est d crit comme repli sur soi demande st r otyp fuit les questions et le plus est d crit comme est l coute regarde l intervenant participe l entretien veut se faire comprendre e Facteurs psychologiques observ s en cours d entretien Incoh rence l ments d lirants lt gt Coh rence Anxi t confusion lt gt l aise Id es fixes gt Pens e bien construite Absence de projet lt gt Projet e Facteurs de dissonance du discours par rapport au comportement physique D saccord incoh rence affective dans
59. dispos s les cabinets m dicaux A l tage on trouve le personne administratif le bureau du directeur le bureau du psychologue et une salle de r union II arrive que des patients se retrouvent l tage soit pour les entretiens avec le psychologue soit pour des affaires concernant le directeur soit lorsque le directeur consulte dans son r le de m decin Une petite salle d attente se trouve devant le secr tariat et un balcon int rieur donnant sur la Salle d A ccuail relie le rez de chauss e et le premier tage laissant entendre l animation de ladite S alle Diapason a t cr en f vrier 1994 s agissait alors d une Antenne M dicale de la Ville de Charleroi financ e gr ce aux Contrats de S curit Selon ce que nous rapportent les repr sentants de l institution c tait une sorte de maison m dicale centr e sur la d livrance de m thadone Les aspects sociaux et psychologiques y taient peu pris en charge en dehors des in vitables r gularisations des affaires administratives des patients Les m decins y travaillaient essentiellement sur le mode de la pratique lib rale il y avait donc peu d changes en quipe quant leurs pratiques et exp riences respectives encore moins de prises en charge multidisciplinaires Diapason est reconnue comme MASS partir d avril 1997 Les changements d orientation du projet provoquent de grands remaniements au sein de l quipe Lors de nos premiers contacts avril 1999
60. drogue et d un secteur d intervention constitu en la mati re le centre d int r t des acteurs semble plus orient sur les probl mes de drogues dans une vision pid miologique description d un ph nom ne socio sanitaire et pr occupation importante pour les produits et les modes de consommation Lorsque cette visibilit s accro t et qu un secteur d intervention se constitue de mani re plus formelle le centre d int r t des acteurs semble plus orient sur les probl mes des patients dans une vision plus clinique description d un ph nom ne per u dans une plus grande complexit de ses aspects socio sanitaires mais galement th rapeutiques et pr occupation plus importante pour les probl matiques de vie 6 Pour rappel nous avons soulign lors de l examen des approches quantitatives l impact des services collecteurs de donn es sur la visibilit du ph nom ne ainsi que sur l attractivit des villes o ces services sont implant s 11 est important de souligner que l amplification de la visibilit du ph nom ne drogue n est pas l amplification du ph nom ne lui m me En outre une plus grande visibilit peut jouer dans le sens d une plus grande stigmatisation ou l inverse dans le sens d une plus grande d dramatisation du ph nom ne 55 va de soi que cette distinction est descriptive et ne peut en aucun cas tre consid r e comme une typologie suffisamment tay e scientifiquement 11 reste d aille
61. e d finir et porter ce cadre Cf Infra C est toujours l laboration de la relation th rapeutique qui est cens e guider l intervenant m me lorsqu il se voit contraint de rappeler les r gles voire de prendre des sanctions en vue de maintenir le cadre Comme nous 126 U ne sanction n est pas forc ment n gative Dans le paragraphe qui suit toutefois nous utilisons le terme de sanction au sens de punition rapport local U LB 80 l a dit un des intervenants de D iapason la transgression des r gles fait partie de la probl matique des toxicomanes On doit laborer des r gles en sachant qu elles seront transgress es on doit s en saisir pour interpaler le patient sur le sens de cette transgression qui est encore l expression d une demande Et s il faut prendre une sanction il faut qu on soit capable de la faire respecter sinon elle ne peut pas faire sens Dans le cas d une sortie sous forme de sanction disciplinaire la position d accompagnement peut se d ployer si les intervenants prennent le temps de travailler le sens de cette sanction avec le patient de sorte qu elle ne signifie pas l interruption de la relation sans autre forme de proc s Dans un contexte de vie collective il y aura aussi parfois un travail suppl mentaire de clarification vis vis d autres patients qui cherchent comprendre pourquoi certaines d cisions diff rentes sont prises avec d autres patients Certes il restera toujours quelques c
62. elgique rapport pr sent la Chambre des Repr sentants dans le cadre du groupe de travail D rogues 12 f v 1996 Bergeret 1 Ledoux Y Pelc R sum Psychiatrique M inimum RPM Rapport de recherche scientifique 1997 Minist re des Affaires Sociales de la S ant Publique et de l Environnement Bergeret 1 From L Joosten J Pelc R sum Psychiatrique M inimum RPM Etude des caract ristiques des assu tudes sur base des donn es RPM au niveau f d ral Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement Bruxelles 1998 Bergeret I From L Joosten J Pelc I R sum P sychiatrique M inimum RPM Rapport de recherche scientifique 1999 amp Rapport de recherche scientifique 2000 Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement Bergeret I De Backer V From L Joosten J Nicaise P Pac Recherche relative l application du RPM aux probl matiques des usagers de drogues dans les tablissements hospitaliers Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement O ctobre 1999 Bergeret 1 From L Joosten J Nicaise P Pelc I Recherche relative l application du RPM aux probl matiques des usagers de drogues dans les tablissements hospitaliers Validation du module R sum Toxicomanies Minimum RTM Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement M ars 2001 E laboration du logici
63. et des exp riences 11 n y a donc pas de conditions d ind pendance compl te entre chantillons de l exp rience 4 D marches entreprises pendant la recherche Volet E tude Pilote et de F aisabilit pr sentation de la recherche aux M ASS mise en place d un partenariat inventaire des donn es disponibles inventaire des questions de recherche hypoth ses de recherche choix m thodologiques d finition des d marches de recherche d limitation des Zones d influence G ographique ZIG des MASS collecte de donn es de g ographie humaine socio d mographiques socio conomiques utilisation de moyens cartographiques collecte de donn es pid miologiques rencontres avec des personnes ressource collecte d autres recherches connexes Constitution d chantillons de patients pour chaque MASS organisation de Focus Groups avec M odus Vivendi inventaire de l offre d assistance intervision institutionnale pr paration la construction d un module clinique pour les MASS francophones avec l U Lo Au cours du processus de rechercheaction un certain nombre de d marches de recherche ont t entreprises Celles ci sont amplement d crites dans le rapport global A titre de rappel et afin de faciliter la compr hension de ce rapport local nous les r capitulons ici e Volet Etude Pilote et de F aisabilit les trois premiers mois de la recherche taient consacr s une tude de faisabilit de celle ci E s
64. et les recueillir dans le corpus des connaissances scientifiques La recherche valuation des M ASS telle que nous avons voulu la mener s inscrit dans cette troisi me cat gorie Pour sa part O Zuber Skerritt distingue galement trois types de recherche action selon ses finalit s les recherches actions technique pratique et mancipatrice Selon ces d finitions cette recherche valuation serait une recherche action pratique dont le but est d une part l augmentation de l efficacit de la pratique manag riale et d autre part la compr hension par les praticiens des diff rents aspects de leur pratique et une modification de leur conscience de celle ci Le chercheur dans cette cat gorie est un expert ext rieur auquel est attribu un r le socratique encourageant l auto r flexion Dans ce contexte la rechercheaction a pour objectif non seulement d engranger des r sultats mais aussi de permettre aux quipes de praticiens de se situer et de se r orienter au cours de la recherche Concr tement notre d marche a consist consid rer que chercheurs et praticiens voluaient dans un rapport d galit tant dans la production des connaissances que dans la modification des pratiques N otons toutefois que si ce rapport d galit implique l absence de pr pond rance de l apport des uns vis vis des autres il ne signifie pas pour autant la confusion des r les I s est agi de permettre aux prat
65. francophones d marche r alis e en partenariat avec l quipe des chercheurs de l U Lg et avec les MASS de Mons Charleroi et Li ge II s agissait de cr er un set d items communs aux MASS francophones qui pourraient tre remplis syst matiquement pour chaque patient pris en charge dans ces institutions avec un objectif clinique description et analyse des types de patients fr quentant les M ASS des d marches entreprises leur sujet ou avec eux analyse de l ad quation des activit s et traitements r alis s et des objectifs pos s dans la prise en charge de chaque patient D marche surtout propice la formalisation de certaines pratiques et la confrontation d id es entre rapport local U LB 15 diff rentes MASS Le d veloppement d un logiciel d encodage et de traitement de ces donn es tait galement envisag lII Implantation des MASS Zones d influence G ographique ZIG pid miologie de la consommation de drogues illicites nature de l offre d assistance 1 Choix des villes d implantation e Villes d implantation des M ASS d sign es par le gouvernement f d ral Bruxelles Charleroi Li ge Anvers Gand Ostende Genk Namur et Mons car elles connaissent des probl mes importants de toxicomanie PATD N ous ne savons pas quelles donn es ont t utilis es pour tayer cette affirmation e En tout tat de cause d autres crit res n ont pas t utilis s comme par exemple
66. intervenants eux m mes pour structurer leur emploi du temps dans la Salle d A ccueil Cette derni re hypoth se nous permet d introduire une notion controvers e le toxicomim tisme Par ce terme nous visons un ensemble de conduites attitudes comportements etc des intervenants voire de l institution qui de mani re explicite ou latente tendent reproduire des conduites attitudes comportements etc des patients conduites pourtant consid r es comme autant d l ments de la probl matique r soudre Au cours de la recherche nous avons per u des tendances au toxicomim tisme dans diff rents contextes e lorsque les intervenants ont un discours sur les patients et sur la toxicomanie centr uniquement sur les produits en tant qu unique probl me en tant qu unique solution en tant qu identifiant du patient ou du r le de l intervenant e lorsque les intervenants utilisent les m mes m canismes de d fense et les m mes ressources relationnelles que leurs patients discours d fensif ou justificateur absence d implication dans la relation confusion des r les ou d structuration du cadre e lorsque les intervenants refusent de prendre leur place dans la relation en tant qu intervenants notamment l aide du soutien que constitue le cadre th rapeutique lui m me cons quence de l institutionnalisation e donc galement lorsque les intervenants tendent dissimuler le cadre ou l institution au
67. interviews d intervenants et des Focus Groups organis s avec des usagers de drogues des r gions investigu es semblent montrer que les personnes originaires des centres urbains et fr quentant les MASS seraient plus marginalis es par des troubles de la personnalit par la d ficience de leurs r seaux de support social par la pr carit de leurs situations socio conomiques par la complexit des probl matiques amen es la M ASS ou par leur situation vis vis des services r guliers de soins 39 N ous avons donc consid r comme Zone d influence des Villes pour la MASS de M ons l ensemble form par les Zones d influence de Mons et de La Louvi re Cf Infra pour les questions de fonctionnement interne des MASS 4 En ce qui concerne le lien entre pathologies psychiatriques et milieu urbain on peut se r f rer Corin E amp Lauzon G Positive Withdrawal and the Q uest for M eaning the Reconstruction of the E xperience among S chizophr nics in Psychiatry 55 3 266 278 En ce qui concerne l amplification de la visibilit des probl matiques sociales en milieu urbain on peut se r f rer Dube F La gal re jeunes en survie F ayard Paris 1987 Roch S Sociologie politique de l ins curit Violences urbaines in galit s et globalisation PUF Sociologie d aujourd hui Paris 1998 rapport local U LB 20 Toutefois les personnes originaires de communes semi urbaines touch es par les MASS
68. l aide des traitements de substitution De m me l usage d une Salle d A ccueil Charleroi peut tre consid r e comme ressortant desdites m thodes lorsque les patients l utilisent comme lieu de d p t o l on peut tre p t sous surveillance m dicale Toutefois lorsqu il s est agi d envisager d autres modalit s d entr e en contact telles que la distribution o l change de seringues les deux institutions s y sont refus es arguant d une incompatibilit avec leurs objectifs E ffectivement il est difficile de distribuer des seringues lorsque l on pr tend agir sur les modes de consommation en vue de les faire changer Ainsi il semble possible d affirmer que la r duction des risques en tant que technique pr ventive doit tre d volue des institutions n intervenant pas dans le champ des soins 3 L identit des intervenants au sein de l institution MASS valorisation du travail d accueil et d accompagnement Sp cificit des M ASS tudi es le travail d accueil et le travail d accompagnement doivent tre valoris s dans un cadre th rapeutique N cessit de formations et de proc dures de soutien afin de cr er la r f rence N cessit d une approche tr s sp cialis e vieux routards de la toxicomanie et de l offre d assistance et non d une approche g n raliste mais ressources manquantes La multidisciplinarit est un des l ments fondamentaux de la d finition des MASS bien qu elle n
69. l enti re responsabilit de ce qui compose le pr sent rapport et qui leur est prioritairement destin Avant d entamer l examen des r sultats obtenus lors de l valuation des M ASS de M ons et de Charleroi quant aux diff rents points de recherche abord s il est n cessaire d voquer une analyse critique du Projt MASS c est dire des textes qui pr sident la mise en place de celles ci D s le volet Etude Pilote et de F aisabilit juillet 1999 nous constations que la recherche valuation dont nous avons t charg s est double sens valuer les r alisations de terrain partir d un projet th orique mais aussi adapter ce projet th orique partir des r alisations de terrain C est donc galement en ce sens que doit tre con u le rapport final On y trouvera donc une analyse critique des attentes et attendus du Projet MASS II un examen des diff rentes facettes des r alisations des MASS de Mons et de Charleroi conform ment au cahier de charges de la recherche 111 des conclusions de recherche sur le rapport local U LB 1 Projet M ASS partir des d veloppements de celui ci tels que r alis s et formalis s M ons et Charleroi D ans la pr sentation de ce rapport les diff rents chapitres sont pr c d s d encadr s qui en guise d abstract reprennent les id es importantes d velopp es ensuite dans le corps de texte Premi re partie Le Projet MASS attentes et attend
70. l offre de soins L effet des MASS sur les r seaux r gionaux d intervention n est pas plus mesurable quantitativement que l effet des MASS sur les b n ficiaires de leur offre de soins pour les raisons voqu es tout au long de ce rapport en mati re de disponibilit des donn es Ainsi la plupart des informations qualitatives relat es ici sont issues d interviews de personnes ressource et de notre propre observation de terrain De plus la notion m me de r seau r gional d intervention pose probl me En effet nous avons vu la nature de l offre d assistance en mati re d assu tudes dans les ZIG des M ASS tudi es et constat ainsi que cette offre tait partielle et morcel e Cf Supra Elle ne peut donc pas tre consid r e comme ayant atteint un niveau d organisation telle qu on pourrait la d signer en tant que r seau et encore moins d y d celer des circuits de soins L arriv e des MASS dans le paysage socio sanitaire et th rapeutique n en modifie pas moins la situation de l offre et c est ce que nous allons voquer ici II importe de rappeler que globalement la diversit de l offre de soins r sulte d une accumulation d institutions aux m thodes et objectifs divers issues des al as de l volution historique des id es et des structures sociales et non d une construction planifi e et labor e pr alablement Chaque v nement historique a ainsi donn lieu l apparition de nouveux projets concr tis s
71. le des MASS correspond celle de l ensemble de la population Or afin d tudier ce ph nom ne la g ographie humaine utilise le concept consacr de Zones d influence des Villes Celles ci ont t r cemment actualis es Elles tiennent compte de l quipement pr sent dans les villes des flux de consommateurs et de diverses fonctions offertes dans les zones urbaines fonctions de commerce de d tail de services culturels cin mas mus es de services publics centres d administration services judiciaires et policiers pompiers services de culte de services de sports et de loisirs de services avec fonction de guichet ONEM bureaux d int rim banques poste de services de soins de sant et d accompagnement social d enseignement et de transports La comparaison entre les Zones d influence des Villes et les zones d origine g ographique de la patient le des MASS nous a permis de visualiser divers ph nom nes locaux d ordre socio d mographique et socio conomique et d orienter ainsi l interpr tation des donn es de ce type r colt es par la recherche Diverses cartes ont ainsi t produites Les r sultats de cette partie d analyse ont t pr sent s aux quipes des M ASS et nous avons alors recueilli leurs interpr tations 2 2 R sultats De mani re g n rale on constate que les communes d origine des patients des M ASS pr sentent deux caract ristiques principales une grande pr carit socio c
72. les diff rents nonc s gt A ccord coh rence affective e Demande verbalis e si oui cocher Consultation m dicale demande de sevrage en milieu r sidentiel demande de sevrage ambulatoire consultation psychologique ou psychoth rapeutique soutien psychologique aide socio administrative demande de substitution en vue d un sevrage voqu demande de substitution sans notion de sevrage autre demande Les items anamnestiques ont leurs apports et leurs limites En effet les donn es y sont rapport es par le patient et d pendent de sa bonne volont de sa capacit cognitive les organiser m moire et perception de ph nom nes tels que la d sirabilit sociale Cf Supra L intervenant seul cette fois met explicitement en uvre sa capacit analyser ses observations et communiquer son analyse T ant les signes physiques que psychologiques y sont objet d attention et de d codage ainsi que la sensibilit de l intervenant aux l ments transf rentiels de la relation d entretien 11 est clair que consigner par crit la d tection et la description de signes portant sur des aspects multiples suppose une formation et une exp rience clinique suffisante et suffisamment partag e par tous les membres de l quipe quel que soient leur formations de base ainsi que la pratique du compl tement de ce questionnaire 3 2 3 CONCLUSION DU QUESTIONNAIRE La grille d analyse de la demande se termine par un
73. les m decins et ou psychologues puissent travailler temps partiel dans d autres institutions M aisons M dicales Centres de Sant M entale de sorte qu une prise en charge puisse se poursuivre avec un m me intervenant dans une institution d sormais non sp cialis e dans les probl matiques d assu tudes L intervenant assure d s lors la liaison avec la nouvelle institution peut tre en mesure de travailler dans ce nouveau contexte institutionnel le transf rement du patient vers un autre intervenant et est toujours en mesure de g rer un ventuel retour vers Diapason le cas ch ant U ne autre possibilit consiste faire appel une quipe de travailleurs de rue Cette possibilit est utilis e dans un certain nombre de MASS et essentiellement dans le travail de mise en contact des patients avec celles ci Aucune n a pourtant envisag la possibilit d utiliser des travailleurs de rue dans le cadre d un travail d accompagnement et de liaison vers d autres institutions Les travailleurs de rue auraient pour t che dans ce cas de servir de garant au patient notamment lorsqu il entre en contact avec des membres d autres institutions peu enclins travailler avec des personnes stigmatis es comme toxicomanes 129 Ces retours en Salle d Accual sont une preuve suppl mentaire qu il n y a pas superposition entre positions radationnelles lieux de travail et quipes d intervenants En l occurrence il s agit d un travail d
74. matiquement les drogues comme cause Reste alors chercher ce qui cause leur tourment La place du psychanalyste est chauff e pour autant que le m decin prescripteur le travailleur social ou le parent ne s ing nie pas teindre la plainte par sa gratifiante sollicitude un petit somnif re par ci une allocation par l et revoil promptement le toxicomane objet de soins et non sujet du d sordre qu il d nonce et qui le divise 21 Ce sont les intervenants qui peuvent par leur travail faire se d placer ce point focal de la relation du produit vers autre chose comme les liens sociaux ou inter personnas Ainsi apr s une p riode de reconnaissance o le patient a pris l habitude des lieux et des personnes qu il s est fait une id e de ce qui est possible et ce qui ne l est pas de qui est plus gentil et qui est plus m chant plus souple ou plus strict etc peut commencer un travail relationnel o le produit par son omnipr sence est rel gu l arri re plan il fait partie du d cor D un jour l autre d un intervenant un autre d un lieu un autre la position relationnelle vis vis d un m me patient peut changer chaque intervenant est amen l valuer de mani re permanente afin d chaque fois faciliter l approfondissement de l laboration de la relation Cependant vis vis de la place du produit dans la relation la place du m decin est particuli re puisque l acc s au produit d pend de lu
75. miologiques analyse critique Aucune donn e pid miologique n informe directement sur la r alit de l existence et de l importance des ph nom nes de consommation de drogues E Iles informent sur la visibilit de ces ph nom nes par exemple le nombre d interpellations polici res est li l activit des forces de l ordre la victime et l auteur du d lit tant la m me personne les donn es des services de soins ne concernent que ceux qui font une demande de soins etc En outre il existe une multitude de collectes aux m thodes et aux objectifs divers qu il n est pas possible d agr ger moins de perdre toute fiabilit Cf BIRN OEDT En Communaut F ran aise la collecte a t jusqu pr sent partielle et partiale L ensemble des donn es utilisables n a pu servir qu une meta analyse statistique descriptive Ici il faudra s en r f rer aux m thodes d investigation qualitatives Avant m me d examiner les r sultats d analyses de donn es recueillies en mati re de consommation de drogues et de toxicomanies il est n cessaire d voquer quelques points fondamentaux en ce qui concerne le recueil de ces donn es et la mani re dont elles nous ont t transmises P ar commodit de langage nous d signons ici par pid miologiques toutes les donn es recueillies concernant la consommation de drogues N ous pouvons les regrouper en trois cat gories 1 les donn es recueillies par les forces de l ordr
76. n aient pas t rencontr s lors du recrutement pour les F ocus Groups ne signifie pas que ceux ci n existent pas Premi rement nous avons essentiellement recrut des personnes r pondant aux modes de vie habituels des toxicomanes aux opiac s Cela signifie que nous n avons pas cherch recruter d autres types d usagers de drogues Certes les toxicomanes aux opiac s constituent le public privil gi des MASS mais nous savons qu en principe les MASS peuvent admettre d autres types de patients dont nous ne connaissons pas les relations aux services de soins Deuxi mement il est possible qu un public marginalis ait un mode de vie tr s diff rent des habitudes des toxicomanes aux opiac s classiques et qui ait totalement chapp notre recrutement T roisi mement le recrutement a t r alis au centre de Charleroi ce qui ne nous donne aucune indication sur la r alit du ph nom ne dans les quatorze autres anciennes communes qui forment aujourd hui la Ville de Charleroi et encore moins en ce qui concerne les autres communes de la ZIG de la MASS de Charleroi Cette situation est confirm e par la surveillance pid miologique des intervenants de Diapason depuis quelques temps alors que l institution a atteint sa capacit maximale de facturation les arriv es de nouveaux patients tendent se stabiliser ce qui fait dire aux intervenants que le stock de patients potentiels est atteint En ce qui nous concerne nous n
77. n est plus le point focal de la relation Certes il continue d tre un soutien au maintien du contact mais c est pr cis ment parce que son approvisionnement ou son absence d approvisionnement n est plus en question que la relation peut se focaliser sur autre chose 120 R unions d quipe rapport local U LB 76 M me si le toxicomane pr tend se taire notamment l apog e de son ivresse ou de son coma il parle en d autres occasions pour se plaindre pour se d fendre en justice voire au minimum pour demander son acc s au produit Si le th rapeute veut bien avoir la d cence de respecter cette parole l de la tenir pour fond e de l accueillir sans la d valoriser sans tre lui m me d u d une parole apparemment si prosa que il lui sera possible d y d couvrir des sous entendus des malentendus II y entendra des divisions subjectives qu il ignorait et qu il s agit de traiter dans le champ de la parole et pas seulement dans le champ de la r ponse m dicale ou sociale On nous dit qu ils veulent qu ils ont besoin de m thadone que d s lors tout ira bien Eh bien qu ils en re oivent Et voyons voir ce qu il advient de leurs plaintes de celles qui ant rieurement taient toutes attribu es la drogue soit parce qu ils en prenaient soit parce qu ils n en prenaient pas Or voil qu ils continuent se plaindre demander de l aide ou chercher comprendre Et plus question d incriminer syst
78. nom ne r actif feedback et se d ploie elle aussi de mani re dynamique et complexe Si ce qui vient d tre dit vaut pour toute recherche en sciences humaines et sociales cela s applique a fortiori la recherche valuation des MASS En outre celle ci pr sente des particularit s puisqu elle concerne rapport local U LB 8 e des institutions de soins il ne s agit donc pas d valuer par exemple la productivit d une entreprise dont l efficacit se mesure au chiffre d affaires A l inverse cela signifie que l valuation porte sur des l ments eux m mes complexes puisque les objectifs nonc s sont des r sultats obtenir simultan ment dans divers champs m dical psychologique social en interaction pour rappel r pondre rapidement et efficacement aux demandes am liorer la qualit de vie etc Cf Supra e des institutions dont l installation est r cente la p riode de fonctionnement valuer est donc br ve avril 1997 pour la MASS de Charleroi f vrier 1998 pour la MASS de M ons e des institutions qui d pendent financi rement de l Etat f d ral qui se trouve tre aussi le commanditaire de l valuation e des institutions qui travaillent dans le champ des toxicomanies o la question de l valuation est de toute mani re une question d licate tant donn la pluridisciplinarit et la complexit propre du champ e des institutions dont le projet implique un disposit
79. objectif ducatif D une mani re g n rale on peut esp rer que l am lioration des conditions sociales et sanitaires de vie des consommateurs de drogues devrait contribuer diminuer les comportements d inquants de la population toxicomane objectif s curitaire Pour une plus grande lisibilit nous avons propos de les classifier de la mani re suivante 1 PATD point E pp 5 6 78 La typologie crois e pr sent e la page suivante n a en soi aucune valeur scientifique 11 s agit d une technique visant organiser un ensemble complexe partir de deux crit res arbitraires en vue d en am liorer la lisibilit 11 s agit donc d une typologie descriptive qui permet de servir les analyses qui s en suivent rapport local U LB 41 INDIVIDU CONTR LE SOCI T On voit ainsi que les MASS doivent trouver des r ponses des probl matiques parfois individuelles parfois sociales En outre on pourrait dire tel un bon p re de famille elles devraient trouver des mani res subtiles de combiner aide et contr le pour arriver leurs fins Conceptuellement une telle collision d objectifs ouvre des questions Notamment une certaine diff renciation devrait ventuellement tre introduite parmi les patients en ce qui concerne l tude de leurs parcours afin en parall le d admettre une diff renciation des objectifs selon ceux ci e La question de la fin de la prise en charge dans une MASS Le tran
80. ordre du transf rentiel et du contre transf rentie au sens analytique de ces termes En l absence d un mode d emploi rien n est dit cependant sur le cadre de s r f rence s prendre en compte Les deux questions finales sont d ordre projectif et positionnent l intervenant et le patient dans une m me d marche chacun de son point de vue la troisi me question invite le patient se prononcer sur un projet id al en tenant compte de tout ce que nous venons de dire donc tout ce que l intervenant a pu faire dire au patient en lui posant des questions standardis es en tant que balisage l entretien Mais la quatri me question invite l intervenant faire de m me en ventilant la question sur un ensemble de crit res correspondant en gros aux volets d interventions th rapeutiques offertes la Diapason Cette partie projective du questionnaire a galement t envisag e en vue de refaire une valuation avec le patient sous l angle du projet exprim divers moments apr s le premier remplissage du questionnaire II pourrait en tre de m me pour l intervenant et l quipe th rapeutique Il est dommage cependant que rien ne permette de faire la distinction entre les demandes implicites et explicites latentes et patentes contenues dans les propos du patient Cette distinction est pourtant importante Cf notre propre grille d analyse des processus de prise en charge Diapason S upra 3 2 Commentaire g n
81. p t de vie demandes li es des activit s demandes li es la rencontre d un intervenant sp cifique e Liaison entre demandes et besoin M aslow permet de mettre en exergue l attitude de curiosit l entrant vient en reconnaissance il vient reconna tre l institution et se faire reconna tre Attitude de curiosit fort importante pour susciter les envies partir des besoins donc pour amener l entrant approfondir sa d marche e Liaison entre demandes et motivation au changement Prochaska et Di Clemente probl me d chelle de lecture Selon le Projet M ASS un traitement effectif de la toxicomanie est un processus divisible en tapes l une d dles consiste en un travail motivationnel d volu aux MASS Donc l objet de la motivation au changement est la probl matique d assu tude prise dans sa globalit M ais le travail motivationnel en position d accueil concerne de mani re plus restreinte l laboration de la relation th rapeutique au sein de D iapason e Autrement dit le parcours d un patient au sein de Diapason n est pas un quivalent chelle r duite du parcours d un patient au sein d un circuit de soins visant une r solution compl te de la probl matique d assu tude ni m me le maintien du patient dans l abstinence Le travail d interpellation des patients visant l incitation ou la stimulation l entr e dans une position relationnelle plus labor e s ancre sur une interpr ta
82. par r f rence aux autres institutions de soins N ous avons vu galement au travers du Projet MASS que l objectif global des MASS consiste stimuler l entr e des patients dans des processus de traitement effectif des toxicomanies en transf rant ces patients d s que possible vers les services r guliers de soins Enfin nous avons mentionn les m canismes financiers des MASS construits sur une chelle de temps relativement br ve conventions valables 6 mois renouvelables On peut donc en d duire l importance du transf rement des patients en tant qu objectif sp cifique d volu aux MASS Cependant nous avons constat aussi que cette notion de transf rement des patients est souvent consid r e par les intervenants comme impraticable notamment au moment o il s agirait d entamer enfin un vrai travail th rapeutique apr s une p riode plus ou moins longue d accueil et d laboration de la relation de reconnaissance mutuelle etc Tout ces l ments sont issus d une d finition intuitive de la position d accompagnement de la relation th rapeutique vers telle qu elle a t chafaud e lors de la construction de la grille La position d accompagnement tait alors assimil e un stade volu de la relation th rapeutique o le travail approfondi aurait permis d envisager la possibilit d un transf rement du patient vers d autres services C est une position th orique car nous ne sommes encore jamais ar
83. patient son arriv e Diapason et tente de lui faire laborer un projet Cet enregistrement est certes l occasion pour l institution de r pondre aux attentes en termes de collecte de donn es pid miologiques ainsi qu aux d marches caract re administratif auxquelles elle est cens e se soumettre demande de remboursement introduire aupr s de lINAMI convention patient m decin pharmacien servant de cadre la d livrance de m thadone Elle est galement con ue comme un soutien de l incitation au traitement dans la mesure o elle pousse le patient se projeter dans l avenir donc penser l volution de sa situation et o l enregistrement de ce projet permet ensuite d en mesurer les r alisations effectives et les carts En effet il s agit d assurer un suivi de la demande afin de r interpeller le patient apr s un certain d lai sur le chemin qu il aura parcouru La d marche permet en outre de n oublier aucun patient vitant ainsi que l on ne se pr occupe que des cas visibles ceux qui s incrustent dans le refus de la relation ceux qui posent probl me aux intervenants ou que l on oublie les cas invisibles ceux qui se font oublier dans la Salle d Accueil ceux qui sont les plus compliants au traitement et aux r gles de l institution et qui de ce fait ne se font remarquer de personne La d marche d analyse de la demande conditionne l acc s aux intervenants individuels notamment aux m deci
84. pr sent s aux quipes des MASS pendant la recherche et collecte de leurs interpr tations R alisation d un inventaire des institutions constituant l offre d assistance dans les r gions concern es sur base des r pertoires d j r alis s dans d autres recherches ou l initiative d acteurs locaux de terrain et analyse de cette offre d assistance r sultats pr sent s aux quipes des M ASS pendant la recherche et collecte de leurs interpr tations D marches dites d intervision institutionnelle Cette d marche a t centrale dans le processus de recherche Elle a consist en des rencontres r currentes avec les quipes des MASS rencontres individuelles en bin mes M ons en petit groupe ou avec les quipes compl tes en vue d aborder les diff rents angles d approche de la recherche et ce par l utilisation de la m thodologie de rechercheaction telle que d crite ci dessus Cf Supra C est galement dans ces rencontres que les r sultats des autres d marches ont t pr sent s Principalement les intervisions institutionnelles ont permis d tudier de mani re permanente et volutive les processus de prise en charge et les processus organisationnels l uvre dans les M ASS En tant que d marche de recherche action il s agissait galement d accompagner les r flexions dans leurs implications concr tes D marche pr paratoire la construction d un module d enregistrement de donn es cliniques pour les MASS
85. profit d une certaine facilitation du contact De mani re g n rale lorsque les intervenants essaient d avoir une apparence proche de celle des patients mim tisme au sens litt ral du terme voire lorsque des intervenants endossent un r le de porte parole des patients aupr s d autres intervenants par exemple quand un intervenant de l accueil interc de aupr s d un m decin pour des probl mes d acc s des m dicaments e Le parangon ou exemple ultime de cette d rive pourrait bien tre repr sent par un aspect du recours aux b n voles Ceux ci sont des non professionnels qui passent parfois un temps important dans la Salle d Accueil auxquels l quipe attribue un r le de repr sentant de la soci t civile et qui par une distanciation affective suppos e plus rapport local U LB 67 faible faciliterait l acc s et l accueil D ans un contexte o le statut de l institutionnalisation ne va pas de soi Cf Supra la distance entre patients b n voles et intervenants se r duit encore surtout au niveau de la perception que peuvent en avoir les patients L cueil du toxicomim tisme pose donc une question primordiale pour une approche bas seuil des probl matiques d assu tude Car en effet du c t des patients la distance relationnelle qu ils ressentent entre les intervenants en toxicomanie et eux est tr s souvent de leur part un facteur de rejet des programmes de soins D s lors comment augmenter
86. psychologue est contraint de faire merger de nouvelles m thodes de recherche hors des murs de l universit La recherche action na t donc dans une situation de crise o les m thodes classiques deviennent inapplicables car inaccessibles C est une caract ristique fondamentale de cette m thodologie Plusieurs auteurs ont essay d organiser cet ensemble Ainsi M Liu en distingue trois cat gories selon le type de partenariat mis en place entre chercheurs et praticiens au sein de la recherche II num re 2 Martin C Les recherches actions sociales miroirs aux alouettes ou strat gie de qualification La Documentation Fran aise Documents Affaires sociales MIRE Paris 1986 2 Liu M Fondements pratiques de la rechercheaction L H armattan Logiques sociales Paris 1997 pp 13 15 rapport local U LB 10 e La recherche action associ e o la volont de changement est port e par des membres d une institution et l intention de recherche par les membres d une quipe appartenant un laboratoire ext rieur e La recherche action interne o la volont de changement et l intention de recherche appartiennent une m me quipe au sein d une institution unique e La recherche sur l action o la finalit poursuivie consiste apprendre des acteurs ayant r alis des innovations sociales importantes expliciter les savoirs implicites qu ils ont utilis s afin de pouvoir les transmettre d autres
87. re c est semble t il assez souvent le cas de certains H pitaux P sychiatriques ou Centres de S ant M entale En l absence de tout inventaire officiel et ou exhaustif et en l absence d une d finition sp cifique de ce qui doit tre consid r comme offre d assistance en mati re d usage de drogues toxicomanie l on est forc de s en tenir aux repr sentations des professionnels de la sant 86 S ur base des documents existants on d nombre environ 167 centres d intervention de type curatif et sanitaire 83 en Wallonie 30 Bruxelles amp 54 en Flandre I1 est actudlement difficile d objectiver le relev quantitatif mais galement qualitatif des institutions car ces relev s ne mentionnent pas de donn es suffisantes en termes de places disponibles d importance de l quipe ni de la reconnaissance de l association par des pouvoirs publics en termes de service sp cifique 1 n existe aucun relev au niveau f d ral des associations existantes et les centres de coordination r gionaux ou communautaires ne sont pas en contact avec toutes les associations Cf Raedemaeker A F Pelc 1 amp Steinberg P Cultures savoirs et pratiques des intervenants socio sanitaires en toxicomanie in Gestion des drogues en 2000 Culture et Performances travaux pr paratoires Gestion des Drogues en 2000 asbl Bruxelles novembre 2000 p 23 et notes Institutions s entend au sens le plus large A ce titre un m decin g n
88. reprises ci dessus Tous ces l ments r sultent cependant d une lecture statique de la mod lisation en positions et orient e sur une observation des patients plut t qu une lecture dynamique de cette mod lisation qui inclurait les intervenants dans le mod le C est en effet oublier que la relation volue au travers des intervenants et par la gestion qu en font ces derniers D s lors la question est comment parvient on ce que la relation th rapeutique soit un certain moment suffisamment labor Autrement dit encore quelle est l implication de l intervenant dans l volution de la relation jusqu ce point 119 Besoin d association avec le th rapeute ou les intervenants et m me repositionnement refiliation dans un lien familial d origine et ou cr rapport local ULB 75 Il n est donc pas inutile de rappeler une fois encore ce qu implique la notion de position elle vise la relation intervenant patient elle est le r sultat de l interaction entre le patient et les intervenants donc des positions diff rentes sont possibles simultan ment selon l intervenant concern et elle permet une lecture dynamique du mod le dans la mesure o elle ne se confond pas avec les logiques lin aires des notions de stade ou de phase pas de passage oblig dans un sens pr cis d une position une autre pas de progression ou de r gression dans ces passages Cf Supra Dans une telle logique il est im
89. se retrouvent essentiellement dans des antennes r gionales dont le mode de fonctionnement est sensiblement diff rent de celui d un centre II y a donc lieu de tenir compte de ces modes de fonctionnement dans l analyse des populations touch es N ous y reviendrons abondamment lors de l analyse du fonctionnement interne des M ASS En outre le nombre moins important d autres services d assistance et de soins dans ces entit s semi urbaines accro t l attractivit des antennes des MASS pour tout type de population connaissant des probl mes de toxicomanie o non marginalis es ou non Au niveau de la d limitation des ZIG il nous importe donc de souligner que le choix d une dispersion en antennes r gionales semble une n cessit impos e par les caract ristiques g ographiques de certaines r gions d implantation II s agit d un choix ad quat vis vis d un objectif d accessibilit au plus grand nombre et cela d autant plus qu un public suppos marginalis est sans doute moins mobile En revanche les personnes correspondant le mieux aux caract ristiques vis es pour le public cible des MASS se rencontreraient plut t dans les structures centrales Ce qui souligne la n cessit d une clarification du Projet M ASS en termes d objectifs et de public cible L ensemble des donn es collect es en termes d origine g ographique des patients des MASS de Zones d influence des Villes d implantation et de donn es socio d mographiques et
90. selon le directeur l quipe vient juste de se stabiliser A partir de ce moment les activit s sont recentr es sur la Salle d Accueil d sign e comme un lieu propice pour les patients la formulation de demandes de tous ordres Cf Infra Cela 82 La br ve description qui suit n a d autre objectif que de planter le d cor afin de rendre compr hensible les analyses qui vont suivre Elle correspond la situation telle que nous l avons per ue au moment des premiers contacts En tant que r sultat attendu d une recherche action un certain nombre d l ments du descriptif ont connu une modification parfois profonde au cours du d roulement de la recherche Celles qui ont un sens pour la mesure de l volution de l institution seront mentionn s dans les paragraphes ult rieurs rapport local U LB 45 multiplie les occasions de d veloppement d un travail relationnel en vue de la mise en place d un processus th rapeutique avec le demandeur La m thadone n est plus distribu e sur place mais fait l objet d un travail en partenariat avec les officines de pharmacie Enfin institutionnellement D iapason forme une seule asbl avec Transition institution de s jours courts pour usagers de drogues et co g re deux antennes Farciennes et Chapelle Lez H erlaimont sur base de partenariats locaux 1 3 L outil de travail la grille e Ebauche de mod lisation des processus de prise en charge Diapason l aide d une gr
91. socio conomiques nous ont permis de conclure que les ZIG des MASS correspondent aux Zones d influence des Villes o celles ci sont implant es Toutefois au sein de celles ci il y a lieu de tenir compte des caract ristiques mentionn es ci dessus savoir la situation socio conomique et le degr d urbanisation des communes concern es En ce qui concerne les ZIG des MASS de Charleroi et de M ons Cf annexe III carte E 1 on peut constater que la ZIG de la MASS de M ons s tend seulement sur une partie de la Province du Hainaut La ZIG de la MASS de Charleroi s tend quant elle sur une autre partie de la Province du H ainaut et couvre en outre une partie ouest de la P rovince de N amur ainsi qu une petite partie sud de la Province du Brabant Wallon U ne derni re partie de la Province du H ainaut n est pas couverte par les ZIG de ces deux M ASS essentiellement le H ainaut O ccidental En outre sur base des analyses effectu es nous avons d limit l int rieur des ZIG ainsi que dans la partie de la Province du Hainaut non couverte par les MASS ou zone hors ZIG 13 entit s coh rentes sur le plan de la structure socio d mographique du degr d urbanisation et de la situation socio conomique Ce sont ces 13 entit s qui sont utilis es ci dessous comme base g ographique pour l interpr tation des donn es pid miologiques et pour les questions li es l analyse de l offre d assistance et aux possibilit s de tr
92. tant qu institutions bas seuil nous avons insist sur la n cessaire adaptabilit de ces institutions 11 y a fort parier que cette clarification sera un processus permanent et jamais achev car il fait intrins quement partie de l approche des M ASS rapport local ULB 133 INDEX Abstinence 2 4 5 6 7 39 59 63 96 97 98 112 124 126 127 128 129 131 Analyse de la demande 63 64 104 105 107 109 Antennes 19 29 89 90 92 93 94 95 127 Assistant social 45 53 63 115 B as seuil 2 4 6 7 38 40 41 54 55 68 79 80 84 85 89 95 99 100 109 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 B as seuil d accessibilit 2 4 124 127 B as seuil d exigence 2 4 124 B n vole 51 68 Besoins 10 28 39 52 58 59 60 61 72 73 75 78 89 110 112 120 Binomess annee 90 92 93 94 Cadre 2 3 5 6 7 14 17 24 37 41 48 49 53 55 56 57 58 64 65 66 67 68 69 70 71 74 76 78 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 108 109 111 125 126 127 128 129 130 131 133 Cadre de r f rence 84 109 129 Cadre organisationnel 99 126 127 Cadre socio sanitaire 68 131 Cadre th rapeutique 6 7 55 67 68 69 70 71 74 81 84 93 95 99 106 109 125 127 128 129 133 Circuits de soins 38 39 46 47 49 51
93. thadone est consid r par certains patients comme un filet de s curit ils continuent de consommer de l h ro ne mais quand celle ci se fait rare ou que le consommateur n a pas l argent n cessaire la m thadone permet d viter les effets p nibles du manque D autres vont un peu plus loin Pour ceux ci la m thadone devient le premier choix et la MASS est leur source d approvisionnement prioritaire I1 existe encore une consommation d h ro ne ou de coca ne mais elle devient occasionnelle pour le fun ou pour une occasion sp ciale En quelque sorte ces attitudes et comportements traduisent une acceptation relativement ais e de la m thadone en tant que produit de substitution des liens de d pendance que le patient entretient avec l h ro ne Avec plus ou moins d intensit il remplace la d pendance l h ro ne par une d pendance la m thadone sur le plan pharmacologique et il remplace la d pendance son ses dealer s par une d pendance l institution MASS sur le plan relationnel Certes ces liens de d pendance relationnelle sont totalement m diatis s par le produit au point que les m decins ont parfois le sentiment d sagr able d tre plac s dans la position du dealer Cf Infra La forte m diatisation des relations par les produits semble une caract ristique propre de la position d accueil C est pr cis ment le passage d une relation centr e et m diatis e par un produit vers une relati
94. trouve accrue C est aussi en ville que les services des forces de l ordre ont des structures sp cifiques de lutte contre les d lits en mati re de stup fiants En ville galement ont t d velopp es l essentiel des structures d assistance et de soins sp cialis es dans le domaine le Projet M ASS ne faisant pas exception cette r gle Tout cela renforce encore la visibilit des toxicomanies urbaines Ind pendamment du ph nom ne sp cifique des toxicomanies la ville est aussi le lieu de vie par excellence des populations marginalis es soit d un point de vue conomique soit d un point de vue psychologique la ville poss de sur un territoire restreint un grand nombre de fonctions accessibles sans n cessit moyens de transport et ou sans de trop longs d placements un certain nombre de lieux d h bergement officiels ou clandestins divers services d assistance dans tous les domaines des possibilit s de r seaux de soutien social et conomique Ce qui nous am ne une troisi me constatation m me lorsque les M ASS touchent des personnes originaires de communes semi urbaines petites villes communes des p riph ries urbaines il s agit de populations aux caract ristiques sensiblement diff rentes de celles originaires des centres urbains T ant les quelques donn es pid miologiques utilisables que les donn es collect es sur base des chantillons de patients mais surtout les r sultats qualitatifs issus des
95. un nombre repr sentatif de groupes de six douze personnes r pondant des crit res homog nes susciter une discussion ouverte partir d une grille d entravue de groupe d finissant les th mes de l tude et en faire une analysesynth se permettant de relever les principaux messages cl s mis par les participants de m me que les points de 175 Cette coute tait d autant plus int ressante qu elle peut tre mise en perspective avec les recherches de P ascale Jamoulle d j cit es ayant pour objet le point de vue des usagers de drogues sur les services de soins dans les m mes r gions d investigation tant donn que Au cours de l enqu te de terrain j ai rencontr peu d enqu t s en contact avec la MASS carolor gienne En effet ele a principalement t men au moment o la maison d accueil s implantait dans le r seau carolor gien Les recours ce dispositif n avaient pas l ampleur qu ils ont aujourd hui Cf Jamoulle P D rogues de rue r cits et styles de vie De Boeck Universit O xalis Bruxelles 2000 p 200 rapport local ULB 110 convergence et de divergence entre les groupes de l chantillon 75 La d marche de F ocus Group s inscrit pleinement dans une m thodologie g n rale de recherche action dans la mesure o il s agit de favoriser l implication de chaque participant tant l expert de son propre v cu 77 En outre le Focus Group est aussi une d marche d action puisqu il perm
96. 06 En ce qui concerne le contenu de l analyse de la demande Cf Infra 107 La d sirabilit sociale est une attitude sp culaire qui consiste ce qu un individu agisse amp se comporte en fonction de ce qu il croit tre l attente de son interlocuteur Ce ph nom ne peut prendre des proportions normes comme dans cet exemple qui nous a t rapport Un patient refusait de reconna tre une reconsommation d h ro ne par crainte de se voir exclu de son traitement m thadone Le m decin quant lui consid ra que sil y avait eu reconsommation d h ro ne c tait que le dosage de m thadone tait trop faible et il augmenta le dosage de la prescription suivante Ayant appris le cas un autre patient refusa de reconna tre sa propre reconsommation d h roine parce qu il ne voulait pas qu on augmente sa dose de m thadone ce qui tait v cu par lui comme un chec rapport local U LB 64 cr ation d un module clinique Cf Infra que le moment de sa r alisation et sa confusion possible avec des d marches administratives 2 2 La position d accueil l ments d interpr tation L identification d une position d accueil et de ses l ments constitutifs a provoqu des changements dans le vocabulaire et les repr sentations des membres de l quipe de Diapason C tait un r sultat recherch dans le cadre d une d marche de recherche action Cela a permis aux repr sentants de Diapason d amener des bauches de mod les en vue d int
97. 5 86 90 114 121 124 127 129 131 132 INAMI 2 3 4 6 64 92 104 105 109 124 127 Incitation au traitement 63 64 65 Institutionnalisation 38 40 41 44 65 67 68 84 93 94 95 99 127 Instrumentalisation cee 93 115 Jacques J P Hasena 61 77 94 Lien social n ha a 132 Olmert 27 84 85 118 Maintenance 3 5 56 98 99 100 126 131 rapport local ULB 134 M arginalit 2 4 6 7 16 26 27 30 31 32 38 121 124 126 132 133 M aslow A H oeenn 52 59 60 61 75 MASS deCharleroi 9 21 24 26 27 29 32 36 43 45 98 103 104 105 112 113 114 115 125 MASS deMons1 9 15 17 20 21 24 25 28 29 30 32 35 36 38 71 87 88 89 93 95 97 98 99 115 118 120 122 126 129 M decin 3 5 29 34 45 48 56 58 63 64 67 72 74 76 77 82 83 90 91 92 93 94 95 96 105 108 114 126 M hadone 3 5 28 29 35 39 44 45 46 52 53 54 55 56 57 58 61 63 64 71 72 76 77 78 82 90 93 94 95 96 97 98 99 102 108 112 114 115 116 124 126 128 129 M od le 23 44 69 73 75 76 Mod lisation 46 54 62 67 73 74 75 90 M odule clinique 14 65 98 102 103 104 Motivation au changement 59 62 63 M ultidisciplinarit 6 7 38 39 84 93 121 128 129 O bjectifs p dagogiques 6 7 41 104 O bjectifs sanitaires 6 7 41 O bjectifs s curitaires 6 7 39 41 128 O bjectifs sp cifiques 76
98. 52 59 63 Contacts 2 4 6 7 26 27 30 31 34 38 39 41 43 46 47 54 55 56 57 59 65 66 67 68 71 76 77 81 82 83 84 86 87 89 95 96 99 100 103 104 105 106 110 111 113 114 115 125 126 128 129 131 132 Conv INAMI 2 3 4 5 6 7 17 19 31 47 48 124 126 127 Corpus discursif 10 12 53 90 Corpus notionnel 10 12 53 BIS M ne 56 57 77 83 Demande 18 22 26 27 28 34 36 38 40 43 46 47 48 54 55 56 58 59 60 61 63 64 68 69 72 74 76 80 81 82 83 85 90 94 96 97 98 102 103 104 105 106 107 108 109 118 124 125 126 127 Diapason 15 21 30 38 39 43 44 45 46 47 48 49 51 52 53 54 55 56 59 60 61 62 63 64 65 68 70 71 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 101 104 105 106 108 110 111 112 113 114 125 127 128 129 131 132 E change de seringues 71 115 129 Educalted s same 43 53 Enqu tes entinelles 14 24 26 27 29 30 32 44 104 105 106 117 Epid miologie 10 16 22 30 31 32 33 37 63 64 98 101 102 103 113 E quipe Accueil 58 109 E quipe psychosociale 94 E quipe SOA rasta 45 Etude Pilote et de F aisabilit 1 6 14 38 43 44 121 E xigence th rapeutique 64 125 126 127 Focus Groups 14 15 20 56 57 68 82 98 110 111 113 114 Guidance 2 4 6 7 36 50 124 Identit 56 58 70 73 82 8
99. 79 O bjectifs th rapeutiques 6 7 41 128 Offre d assistance 14 15 16 17 21 34 35 37 92 98 112 114 115 116 120 121 129 Parenth se 15 30 38 39 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 110 111 112 115 126 127 128 130 131 132 Programme d Action Toxicomanie D rogue PAT D e 2 3 6 16 40 41 Position 10 41 46 47 48 49 51 53 54 55 56 57 58 59 61 63 65 66 67 70 71 74 75 76 77 78 19 80 81 82 83 84 85 86 90 96 105 111 114 Position d accompagnement 46 47 48 74 79 80 81 114 Position d accueil 46 47 48 54 55 56 57 58 59 61 63 65 70 71 74 75 76 78 79 80 82 83 84 85 105 114 Position de r seau n 84 86 Position d aboration 46 47 48 74 75 76 Position d quipe 84 85 P r carit socio conomique 18 19 20 Processus de changement 73 74 75 78 Processus de prise en chargel5 37 39 43 44 46 47 49 51 52 54 64 69 73 75 83 87 88 89 90 91 95 103 104 108 109 131 Processus organisationnels 15 37 39 43 44 87 88 89 91 94 97 98 126 130 Produit 12 39 53 55 56 57 58 63 72 73 76 77 78 90 97 106 125 126 128 Programme th rapeutique 2 5 10 12 54 124 130 Projet M ASS 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 17 18 20 21 22 27 37 38 39 40 41 42 48 53 54 57 59 62 63 68 73 79 85 86 97 98 99 120 121 122 124 125 126 127
100. CCAD tandis que Diapason a enregistr ses donn es en 1999 sur base de l E nqu tes entinelles rapport local U LB 30 Ressources professionnelles 15 5 professionnelles 10 l gales de substitution 69 l gales de substitution 69 autres 15 5 autres 20 Ant c dents judiciaires affaires judiciaires en cours 38 4 affaires judiciaires en cours 32 exp rience carc rale 45 3 exp rience carc rale 30 Ant c dents th rapeutiques 84 8 Ant c dents th rapeutiques 76 Ces donn es sont trop peu d taill es pour en permettre une interpr tation fiable notamment en ce qui concerne la possibilit de sp cifier un sous groupe de toxicomanes marginalis s parmi l ensemble des usagers de drogues O n retiendra simplement qu en ce qui concerne la port e minimaliste de la notion de marginalit telle que vis e par les Conv INAMI pas plus ou insuffisamment aid s par les services r guliers de soins Cf Supra une tr s large majorit des patients fr quentant les deux MASS concern es a des ant c dents th rapeutiques 11 semblerait donc que les populations atteintes par ces MASS soient plut t des personnes peu ou plus aid es que des personnes n ayant pas t en contact avec des services de soins 3 3 R sultats des approches qualitatives e Synth se qualitative bas e sur interviews de personnes cl du terrain aide soins police interviews r currentes de
101. Contrats de S curit ont t la plupart du temps tr s mal re ues par les institutions de pr vention et de soins d j existantes Les coordinations mergent donc l initiative des institutions dites s curitaires en vue d int grer celles ci plus facilement l offre de soins existante de prendre le contr le de l organisation des soins et de faciliter les collaborations des secteurs de l assistance avec les services de police et de Justice La plupart du temps elles se sont rapidement ancr es sur des projets concrets tels que la cr ation d inventaires des institutions existantes ou de l enregistrement de donn es pid miologiques l chelle locale comme ce fut le cas de l E nqu tes entinelles Charleroi Globalement les organes de concertation sont d crits par la plupart des responsables d institutions comme des lieux de rencontre tr s formes ce n est pas l qu on discute des patients Leur neutralit est souvent mise en doute a d pend des contrats de s curit c est surtout la bande de qui d pendent de tale ob dience Lorsque les organes de concertation ont pu d velopper un programme concret long terme Enqu tes entinalles Charleroi ils parviennent maintenir une certaine activit entre les participants qui apprennent d s lors se conna tre et se d couvrir En revanche l o de tels choix n ont pas t pos s les organes de concertation perdraient rapidem
102. D s le deuxi me contact un tour des antennes a t entrepris A l exception de l antenne de Colfontaine install e dans une ancienne polyclinique donc adapt e des fonctions m dicales elles sont install es dans des b timents pr vus pour du logement Les moyens financiers de P arenth se tant assez limit s les antennes sont malheureusement install es dans des b timents au confort restreint Elles sont signal es de mani re discr te et au premier coup d il rien ne les distingue du tissu d habitation des localit s o eles sont implant es En ce qui concerne l antenne centrale de M ons les locaux sont install s dans un ancien b timent occup jadis par une petite industrie l arri re d une cour int rieure dans une rue commer ante du centre ville O utre une salle d attente et une pi ce relativement vaste qui sert de salle de r union pour l quipe et o se trouvent les services administratifs les autres pi ces sont autant de bureaux individuels qui peuvent servir tant pour les consultations m dicales que pour les consultations psychosociales Les autres antennes disposent toutes d une salle d attente et d au moins deux cabinets de consultation polyvalents P arenth se a t cr e en juin 1996 l initiative de la Ville de M ons II s agissait alors d un centre d accueil psycho social pour toxicomanes financ gr ce aux Contrats de S curit et install dans les m mes locaux que l asbl Pr
103. Diapason Un premier type concernait des patients qui en sont leurs premiers contacts qui sont peu enclins avoir une demande claire formuler ex c est pas pour moi j accompagne mon copain ou au contraire qui arrivent avec une demande tr s circonscrite je veux de la m tha II ressortait des r flexions de l quipe que dans ce cas il y avait surtout lieu d tre accueillant chaleureux et qu il fallait maintenir le contact N ous avons propos de d signer les rapports de ce type entre intervenants et patients sous le nom de position d accueil la M A SS 4 Un deuxi me type de situations concernait des patients ayant une certaine habitude du contact avec l institution et les personnes y travaillant qui peuvent relater et discuter d aspects plus intimes de leur v cu tout en tant pas dispos s suivre une prise en charge compl te de leur probl matique N ous avons propos de d signer les rapports de ce type entre intervenants et patients sous le nom de position d laboration de la capacit la relation th rapeutique Enfin un troisi me type de situations concernait des patients se situant dans un rapport aux intervenants plus labor prenant en charge de mani re plus classique l ensemble de la probl matique du patient avec un objectif clair de changement vis vis de cette probl matique Comme la Conv INAM I impose que de tels patients doivent tre r f r s aux services r guliers de s
104. ER Bruxelles juin 2000 Conseil Sup rieur d H ygi ne Commission des M dicaments Conf rence de Consensus traitement de substitution la m thadone 8 octobre 1994 Minist re de la S ant P ublique et de l Environnement Bruxelles 1994 Convention entre le Comit de l Assurance Soins de Sant amp l asbl M aison d Accueil S ocio Sanitaire x x IN AM I Bruxelles Corin E amp Lauzon G Positive Withdrawal and the Quest for Meaning the Reconstruction of the E xperience among Schizophr nics in Psychiatry 55 3 266 278 Declerck B Listing des membres des diff rents ateliers ainsi que des membres de la Coordination largie Coordination D rogue Ville de Charleroi liste non publi e Degenne A amp F ors M Les r seaux sociaux U ne analyse structurale en sociologie Armand Colin U Sociologie P aris 1994 De Ruyver B Casselman J Noirfalise A amp al Donn es pid miologiques relatives l usage des drogues en Belgique et dans les pays voisins Epidemiologische gegevens over druggebruik in B elgi en buurlanden SSTC Bruxelles 1996 Dessoy A Typologie socio conomique des communes in B ulletin du Cr dit Communal n 205 1998 3 Bruxelles 1998 pp 17 43 De Vleeschouwer D Inventaire des structures sp cialis es dans le suivi des usagers de drogues en Province de N amur Plate forme de concertation de la r gion de N amur liste non publi e Dionne H Le d vedoppement par
105. G ographique ZIG 14 16 18 21 22 24 25 26 28 32 34 35 36 38 92 95 97 98 112 113 116 120 rapport local U LB 136 BIBLIOGRAPHIE e American Psychiatric Association DSM IV M anua diagnostique et statistique des troubles mentaux 4 ed trad fr par Guelfi J D amp al M asson P aris 1996 e Avenier M J amp al Ing nierie des pratiques collectives la cord e et le quatuor L harmattan coll Ingenium P aris 2000 e Bantman P amp Dufour Zelmanovitch L La notion de r seau social en psychiatrie r flexions sur l utilisation du terme de r seau dans le champ m dicosocial in L information psychiatrique n 8 octobre 1995 e Barbier R L approche transversale l coute sensible en sciences humaines Anthropos P aris 1997 e Beauchesne L La l galisation des drogues pour mieux en pr venir les abus M ridien Georg Rep res M ontr al 1991 1992 e Bergeret l Ledoux Y Pelc I R sum Psychiatrique Minimum RPM Rapport de recherche scientifique 1997 Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement Bruxelles 1998 e Bergeret 1 From L Joosten J Pelc I R sum P sychiatrique M inimum RPM E tude des caract ristiques des assu tudes sur base des donn es RPM au niveau f d ral M inist re des Affaires Sociales de la Sant P ublique et de l Environnement Bruxelles 1998 e Bergeret l From L Joosten J Pelc I R sum P s
106. Ibid p 25 54 Cette donn e ne concerne que l ann e 1999 dans la mesure o cet item tait absent des versions ant rieures du questionnaire rapport local U LB 26 en plus conscient que l approche r pressive doit tre l ultime rem de pour traiter les cas individuels de toxicomanie probl matique 90 des demandeurs de soins enregistr s sont des consommateurs d h ro ne O r nous avons vu que moins de 10 des interpellations polici res concernent des faits impliquant de l h ro ne Cette constatation pose la question de l adaptation de ces deux types de service quant aux populations qu elles visent et qu elles atteignent effectivement D une part on peut s interroger quant la place potentielle et r elle des services d assistance et de soins vis vis de consommateurs d autres substances La question est pertinente pour l ensemble du secteur des soins elle est galement pertinente pour les M ASS en particulier N ous y reviendrons plus tard Cf Infra D autre part on peut galement s interroger sur les r les respectifs des forces de l ordre et du secteur de l aide et des soins quant aux consommateurs de diverses substances si les personnes interpell es par les premiers ne se retrouvent pas ensuite en contact avec les seconds soit ces personnes connaissent des probl mes qui sont rendus visibles par le contact avec les forces de l ordre mais ces probl mes ne seraient pas re us par le secteur des soins question de
107. Les patients en position d accueil tant peu demandeurs certains d entre eux ont un comportement qualifi de passif O n peut y rattacher les attitudes d j mentionn es de fuite ou de d n gation D autres patients en position d accueil auront plut t tendance s inscrire dans leur nouveau m canisme d adaptation de mani re ritualis e et r p titive Vis vis d un processus vis e de changement ce comportement rituel est galement passif Enfin un troisi me type de patients en position d accueil auront l inverse des pr c dents une tendance 8 La position visant la relation elle est aussi fortement li e aux attitudes comportements et motivations des intervenants N ous y reviendrons plus loin rapport local U LB 58 tre perp tuellement dans le passage l acte sur un mode exigeant voire revendicatif Ces attitudes et comportements font l objet d interpr tations en termes de demandes latentes de besoins et de motivations de ces patients 2 1 4 DEMANDES PATENTES ET LATENTES BESOINS MOTIVATION DES PATIENTS EN POSITION D ACCUEIL e Chaque demande patente exprime des demandes latentes elles m mes correspondant des besoins et donnant une indication sur la motivation du patient entreprendre une d marche de changement plus labor e e Types de demandes patentes formul es D iapason demandes d acc s l accueil demandes li es l usage de la Salle d A ccueil comme lieu de d
108. Lisbonne organise et soutient la collecte de donn es pid miologiques dans l ensemble des Etats Membres de l Union Europ enne par l interm diaire de ce r seau constitu de Points Focaux Nationaux un par Etat Membre En Belgique cette t che incombe l Institut scientifique de Sant Publique ISP ex IH E Cependant tant donn la structure f d rale du pays l on a reproduit en Belgique une structure en r seau nomm B egian Information REITOX Network BIRN qui regroupe outre l ISP quatre Sous Points Focaux un par R gion Linguistique le Vereniging voor Alcohol en andere D rugproblemen VAD pour la R gion Linguistique de langue n erlandaise le Comit de Concertation sur l A lcoo et les autres D rogues CCAD pour la R gion Linguistique de langue fran aise jusqu en septembre 2000 la t che a t attribu e depuis l asbl Eurotox l Arbeitgemeinschaft f r Suchtverbeugung und Lebensbew ltigung ASL pour la R gion Linguistique de langue allemande et la Concertation Toxicomanie B ruxelles O verleg D ruggebruik B russe pour la R gion bilingue de Bruxelles Capitale rapport local U LB 23 Comme on peut le voir la couverture institutionnelle en Province de Li ge est tr s lev e alors que d autres parties de la R gion Linguistique de langue fran aise notamment la Province du Hainaut en ce qui concerne les zones d implantation des MASS sont peu couvertes En ce qui concerne les ZIG des MASS de Mons et de
109. M ASS tels que par exemple le temps de la prise en charge con u techniquement comme court terme notamment en termes de financement o la n cessit du transf rement des patients vers des services r guliers de soins Plus sp cifiquement encore on est en droit de s interroger sur les aspects statiques et rigides d un cadre vis e de maintenance dans la mesure o celui ci entre en contradiction flagrante avec la volont explicitement nonc e d viter sinon d exclure un cadre organisationnel et th rapeutique trop pr sent ou trop rigide car jug statique et d shumanisant 2 3 2 LA QUESTION DU CADRE ET L ECUEIL DU TOXICOMIMETISME En effet nous avons vu lors des discussions ayant port sur la question du cadre et de l institutionnalisation que ceux ci taient per us comme contraires la notion de bas seuil comprise comme impliquant une prise en charge adapt e chaque patient cas par cas et personnalis e Cf Supra Nous avons cependant d crit ailleurs dans ce rapport l cueil du toxicomim tisme r sultant de l absence de cadre reconnu institutionnellement A l instar des autres l ments de discussion repris ici nous n avons pas eu l occasion de mettre cette notion de toxicomim tisme en discussion la MASS de Mons Nous ne pouvons donc que r p ter ce qui en a t dit ailleurs afin d attirer l attention des membres de l quipe de P arenth se sur ce ph nom ne Ainsi pour rappel
110. MASS voquent l accessibilit l tablissement qui doit tre tendue notamment en termes d horaires l absence de conditions pr alables au traitement et une r ponse rapide et efficace aux demandes Cf Supra En revanche le patient doit tre susceptible de n cessiter une prise en charge multidisciplinaire et tre en ordre d assurabilit pour la couverture de ses soins de sant Enfin bien que le forfait de remboursement des semaines de r ducation fonctionnelle couvre en principe les frais li s aux prises en charge de patients non remboursables d un point de vue plus g n ral l institution MASS doit g rer son quilibre financier ce qui signifie qu un nombre suffisant de patients remboursables doit tre rencontr O n voit donc d une c t une recherche du moindre obstacle possible l entr e en contact mais en m me temps une volont de garder un contr le strict des aspects administratifs et financiers du dispositif au point que ce contr le pourrait se r v ler contre productif A Diapason cette situation est g r e l aide des sp cificit s de la Salle d A ccuail Pendant ses horaires d ouverture celle ci constitue avec la m thadone le m dium d entr e en contact principal de l institution L entrant Diapason doit sonner et attendre qu on vienne lui ouvrir la porte Cette situation permet l accueillant de pr parer l accueil tout en donnant l occasion l entrant de formuler une p
111. WPB F acult de M decine Laboratoire de P sychologie M dicale d A Icoologie et de T oxicomanies CHU Brugmann Institut de P sychiatrie EVALUATION DES MAISONS D ACCUEIL SOCIO SANITAIRE POUR USAGERS DE DROGUES de MONS Parenth se et de CH ARLE ROI Diapason R apport de synth se local interne de l quipe de l U LB Promoteur Pr Isidore Pelc ULB L on From psychologue ULB Pablo Nicaise sociologue politique ULB E tude effectu e dans le cadre de la recherche E valuation des M aisons d Accueil S ocio S anitaire pour usagers de drogues Coordinateur Pr I Pelc ULB Promoteurs Pr B De Ruyver UG Pr J Casselman KUL Pr A Noirfalise U Lg Pr C M acquet U Lo SSTC SERVICES FEDERAUX DES AFFAIRES SCIENTIFIQUES TECHNIQUES ET CULTURELLES Juin 2001 TABLE DES MATI RES Introduction Premi re partie Le Projet MASS attentes et attendus l La notion de MASS II Analyse critique de la notion de MASS Deuxi me partie E valuation des MASS selon les divers angles d approche de la recherche I M thodologie g n rale de recherche action 1 Statut probl matique de l valuation 2 Principes g n raux de la recherche action 3 Impact m thodologique et limites de la recherche action 4 D marches entreprises pendant la recherche lII Implantation des MASS Zones d influence G ographique ZIG pid miologie de la consommation de dr
112. a marginalit est moindre Petite ville Parall lement la visibilit d un secteur d aide et de soins est galement peu importante organes de concertation inexistants inefficaces ou instables institutions existantes mal connues e insuffisantes pas d enregistrement de donn es l chelon local et peu de participation aux recueils de donn es existants personnes cl du secteur qui se connaissent mais peu d changes H ypoth se il existe un lien entre la visibilit du public toxicomane et la visibilit du secteur d intervention en toxicomanie De plus le d veloppement conjugu de la visibilit du ph nom ne drogue et des changes au sen du secteur d intervention a un impact sur la qualit de l int r t port au ph nom ne Sch matiquement en l absence de visibilit du ph nom ne drogue et d un secteur d intervention les centres d int r t des acteurs sont les probl mes de drogues dans une vision pid miologique Lorsque cette visibilit s accro t les centres d int r t des acteurs sont les probl mes des patients dans une vision plus clinique rapport local U LB 31 Le contexte g ographique socio conomique et pid miologique des ZIG des MASS a galement t abord au travers de d marches qualitatives La synth se que nous en pr sentons ci dessous est bas e sur les interviews de personnes cl des secteurs d intervention en mati re de drogues aide soins police dans le
113. a mesure o l objectif assign aux m thodes de r duction des risques n est pas seulement la limitation de dommages sanitaires associ s la consommation de drogues Ces m thodes sont pr conis es galement en vue de limiter les risques induits par la consommation de drogues sur l ordre public d une part objectif s curitaire et aussi comme dispositif de maintien du contact en vue de l amorce de traitements vis e d abstinence d autre part 209 Ce qui est logique vis vis d une exigence de multidisciplinarit rapport local ULB 128 II n est conceptuellement pas coh rent de s parer les pratiques et les objectifs vis s par celles ci Les m thodes de r duction des risques sont apparues au sein d un courant de pens e l intersection entre l anti prohibition des drogues et la n cessit de pr vention de maladies infectieuses graves notamment du SIDA aupr s de populations risque difficilement accessibles Ce que nous d signons comme philosophie de la r duction des risques Ce contexte s est construit pr cis ment en opposition un point de vue s curitaire qui n a que l abstinence et la r pression proposer comme solution et cadre de r f rence Pr cis ment parce que la d sarticulation des m thodes et des objectifs est incoh rente les MASS de M ons et de Charleroi n utilisent que tr s peu les m thodes de la r duction des risques au sens strict Certes les deux travaillent principalement
114. a toxicomanie le processus r el dans lequel se trouve impliqu un patient n est jamais lin aire Cela signifie que ce cheminement id al n est pas recherch en tant que r sultat dans le parcours des patients il constitue simplement un point de r f rence D s lors la relation de certains intervenants certains patients peut se trouver en position d accompagnement sans tre pass e par une position d accueil ce qu impliqueraient les notions de phases ou stades nous allons revenir abondamment sur ces caract ristiques Cf Infra En cons quence la notion de position de la relation implique aussi que cette derni re puisse tre en position d accompagnement d s les premiers contacts et se retrouver plus tard en position d accueil sans qu on puisse en inf rer un quelconque jugement de progr s ou de r gression La relation un patient peut galement se trouver simultan ment dans diff rentes positions avec diff rents intervenants par exemple tre en position d laboration de la relation avec le m decin et en position d accueil vis vis des autres intervenants dans l institution Comme nous le verrons plus loin il est m me tout fait logique et souhaitable que de telles situations se produisent En vue de cerner au mieux les caract ristiques propres de chacun de ces positionnements type nous avons alors labor une liste de param tres repris des attentes et attendus du Projet M ASS cit s par les membre
115. able d opiac s N ous n avons pas pu obtenir les donn es pid miologiques des patients de la MASS de Charleroi En effet celle ci participe I E nqu tesS entinalles Cf Supra Or les donn es collect es dans ce syst me sont centralis es aupr s du Comit d Ethique du CHU Vincent Van Gogh qui fait office de Comit de D ontologie du syst me et assure l anonymisation des questionnaires r colt s A partir de ce moment il n est plus possible d identifier un questionnaire en particulier N ous disposons en revanche des donn es concernant l chantillon de patients de la M ASS de M ons N ous nous retrouvons donc avec du c t de Charleroi des donn es pid miologiques g n rales mais sans chantillon de patients et du c te de Mons des donn es concernant un chantillon de patients mais en l absence de donn es pid miologiques g n rales fiables I1 ne nous est donc pas possible d obtenir des indications quant aux sp cificit s de la patient le des MASS par rapport la population g n rale d usagers de drogues En ce qui concerne l chantillon de patients de la M ASS de M ons e Deux tiers des patients de l chantillon se r partissent galement entre les classes d ge 18 22 23 27 et 28 32 ans T rois quarts des patients de l chantillon sont des hommes e 27 d entre eux sur 30 sont c libataires et un tiers de l chantillon vit chez ses parentsf e Le dernier dipl me obtenu est de niveau primaire po
116. acc s l accueil Cf Infra 2 Nous avons vu que la notion de demande n cessite galement des clarifications O n prendra ce terme dans son sens le plus large en attendant que cette recherche puisse ventuellement y apporter des pr cisions notamment par la diff renciation que nous avons introduite entre demande patente et demande latente Cf Infra rapport local U LB 55 Cf Infra Cette d marche a t d sign e comme acc s l accueil Les seules conditions impos es par Diapason pour cet acc s sont un respect des r gles sociales habituelles pas de violence pas de d gradation des lieux un refus d acc s l accueil sera manifest s il y a un signe d une volont manifeste de consommation de drogues dans l institution On refusera galement l entr e aux animaux aux personnes en possession d une arme I1 est impossible de dresser une liste exhaustive de tous les cas o un acc s pourrait tre refus M ais l on retiendra que ceci se produit lorsqu on d tecte un l ment manifeste susceptible de troubler le cadre de l accual au sein de l institution ou encore pourrait on dire si l entrant arrive dans des conditions telles qu une position d accueil est inaccessible Une fois l entrant accueilli dans l institution plusieurs possibilit s s offrent lui ou bien il formule une demande ou bien il veut juste faire usage de la S alle d A ccual comme lieu de d p t et ou de vie Dans tous les cas
117. accompagnement qui s effectue en Salle d A ccueil et auquel participe l E quipe A ccueil de mani re pr pond rante 130 Ces arguments sont parfois teint s de possessivit les intervenants parlant de mes patients pour des patients qui parlent eux aussi de mon m decin comme ils parlaient de mon dealer 131 Ce qui pose des probl mes d thique quoi qu en disent ceux qui font usage de cette modalit En effet quoi r pond la tentative de maintenir des contacts avec des personnes en non demande de soins pas m me la demande minimale qui est exprim e en franchissant la porte d une institution de soins si ce n est un objectif de type s curitaire rapport local U LB 83 2 5 Les positions de la relation sans le patient position d quipe et position de r seau 2 5 1 POSITION D QUIPE ET CADRE S DE R F RENCE Importance de la position d quipe comme soutien au cadre th rapeutique distance vis vis de l anecdotique soutien collectif laboration des difficult s viter l impulsivit Statut du cadre analogie juridique le cadre et la Loi en Droit la Loi n a de sens que dans un cadre constitutionnel Q uel d ments du cadre rel vent de Loi quels l ments du cadre rel vent de la Constitution de Diapason Qui portent l une et l autre La position d quipe a t introduite dans la grille afin de tenir compte de l influence du travail de staff sur le positionnement de la relation
118. ais effets non d sir s Les aspects organisationnels abord s lors de la tourn e des antennes et pr sent s Supra ont fait l objet d une r union de feedback avec toute l quipe De mani re g n rale les intervenants de la MASS de M ons ont pris connaissance des l ments que nous avons mis en exergue ils ont estim que notre analyse tait globalement correcte et nous ont fait part de leur volont de se saisir de nos remarques pour les travailler entre eux U ne nouvelle r union a eu lieu quelques temps apr s pour que l quipe puisse nous pr senter les r sultats de leur concertation Cette nouvelle rencontre s est d roul e sur le mode du tour de table chaque intervenant s exprimant individuellement N ous avons t inform s de quelques modifications 156 est important de rappeler galement qu ce moment P arenth se n avait pas encore atteint ses deux ans d existence en tant que MASS La possibilit d un transf rement ne s tait pas encore pr sent e En outre l institution tait alors encore la recherche de nouveaux patients pour atteindre le quota qui lui assurerait la viabilit financi re La question du transf rement n tait donc pas non plus l ordre du jour structurellement rapport local U LB 97 telles que l organisation de r unions entre les m decins l instar des r unions entre psychosociaux Nous avons demand l quipe de nous faire savoir de mani re claire et univoque s
119. andes de m thadone ou d autres produits Si l on utilise les cat gories de la th orie de Maslow on peut lier ces demandes aux besoins physiologiques de base manger boire dormir et aux besoins de s curit chaleur protection s curisation y compris celle qu octroie la surveillance m dicale mais aussi au besoin d tre reconnu Cette constatation de premi re importance nous permet de dire qu une attitude suppl mentaire propre de la position d accueil est l attitude de curiosit l entrant vient en reconnaissance il vient d couvrir et reconna tre l institution mais galement il est d crit comme venant se faire reconna tre L attitude de curiosit est d une grande importance dans le dispositif de Diapason puisque par elle il est possible de susciter les envies partir des besoins donc d amener l entrant approfondir sa d marche N ous y reviendrons de mani re plus d taill e Cf Infra Qu en est il de la demande de produits Correspond ale l une des cat gories de besoins de la th orie de M aslow II est videmment tentant d assimiler la demande de produits un besoin devenu besoin physiologique de base chez le toxicomane La question reste sans r ponse au niveau du dispositif de Diapason En tout tat de cause la simple demande de produits sans autre recherche de changement reste une demande tr s peu labor e quel que soit le besoin ou l ensemble de besoins qu elle re couvre 102
120. ans ce rapport G n ralement nous utiliserons la terminologie et les concepts tels qu ils ont t d finis la fin de la recherche N ous ne donnerons des d tails sur l volution de la d marche que lorsque les changements introduits ont t r v lateurs d l ments d volution du travail lui m me 8 La notion de position s inspire directement des travaux psychanalytiques de M lanie Klein qui l introduit pour d crire un type de fonctionnement psychique pouvant se produire quelque soit le stade volutif o l on se situe m me si les premi res exp riences de ces positions d un point de vue d veloppemental sont plus pr coces La description des processus de prise en charge avec la description de positionnements cl dans un continuum s inspire quant elle de la m thode de l id al type de M ax W eber Segal H Introduction l uvre de M lanie Klein PUF Biblioth que de Psychanalyse P aris 1969 Laplanche J amp Pontalis J B Vocabulaire de la psychanalyse PUF Biblioth que de Psychanalyse Paris 1978 pp 316 319 rapport local U LB 47 l intervenant dans ce qu il vise comme finalit une intervention pr cise et l ad quation de ses interventions dans le parcours non lin aire du patient e lanotion de position se distingue de celle de stade ou de phase bien qu il y ait un id al explicite Cf Conv INAMI d une volution partir d une non demande vers un traitement effectif de l
121. ar une constat commun quipes des MASS et chercheurs de la n cessit d une continuation du travail de clarification des processus cliniques comme objet d une recherche ult rieure II serait par exemple fort utile de soutenir financi rement une d marche de recherche et de formation continue dans le cadre d un comit scientifique d accompagnement de la MASS En outre il a t d cid entre chercheurs et quipe de Diapason d organiser ensemble une formation interactive sur base de jeux de r les et de discussions de r flexion pendant un nombre restreint de s ances au del du terme de cette recherche sur les concepts mis jour au cours de celle ci Cette formation constituera l aboutissement logique de la recherche action en donnant l ensemble de l quipe les moyens de se r approprier les concepts et de mettre en place les pratiques cliniques qui en d coulent 124 De mani re g n rale cette question est voqu e dans la litt rature sans r ponse d finitive La multicausalit et la non lin arit des processus de changement sont cependant tr s largement voqu es sous une appelation ou l autre Cf M iermont J Psychoth rapies contemporaines L H armatan coll P sychologiques Paris 2000 rapport local U LB 78 2 4 La position d accompagnement de la relation th rapeutique vers N ous avons vu que les MASS sont g n ralement d crites comme des institutions bas seuil cette expression tant construite
122. arge la MASS de Charleroi il serait possible d enregistrer les positions relationnelles du contact avec diff rents intervenants tout au long de la prise en charge l id e de pouvoir mesurer une volution est certainement pr sente ici Etablissement d une relation th rapeutique 11 s agit ici d l ments de mesure de la qualit relationnelle et de l implication personnelle du patient dans son processus th rapeutique E xpressions de demandes Les MASS ayant pour objectif interm diaire d inciter le patient entreprendre un traitement favoriser l expression de demandes de tous ordres donne l occasion de stimuler la curiosit des patients envers les possibilit s de traitements plus labor s L enregistrement de ces expressions permet de mesurer l volution de l laboration de ces demandes serait galement logique d enregistrer les r ponses fournies ces demandes La fin de la prise en charge On sait que le transf rement des patients vers d autres institutions de soins d s que possible constitue galement un objectif interm diaire des MASS II serait donc logique d envisager d s le d part les conditions de sortie du patient ce qui est mis en place les ventuelles difficult s La question de l impact des MASS La question de l impact des MASS peut sembler s loigner de la ligne clinique suivie pour l laboration de ce module Pourtant les M ASS ayant r pondre galement des ob
123. as o un tel travail sera impossible notamment en cas de violation du cadre lorsqu il rel ve du niveau constitutionnel Cf Infra M ais l on peut d j percevoir que le travail d accompagnement est pr cis ment ce qui va viter de rigidifier la sanction et le cadre dans la mesure o chaque d cision doit tre justifi e dans un contexte chaque fois personnel En d autres termes la sanction fera galement sens aupr s de l intervenant dans un contexte relationnel 2 4 3 POSITION D ACCOMPAGNEMENT DE LA RELATION TH RAPEUTIQUE VERS UNE EXP RIENCE DE L CHEC La demande de transf rement peut venir du patient Elle peut constituer un test pour le patient Importance du travail d accompagnement afin que le patient puisse exp rimenter sa demande et retrouver son chemin vers Diapason en cas d chec Difficult d tablir une qualit relationnelle suffisante avec les autres institutions ventuellement concern es dans une logique de circuits de soins Difficult de faire admettre un patient dans une autre institution pour qu il y exp rimente ventuellement un chec Une autre situation d crite par les intervenants de Diapason o merge la position d accompagnement de la relation th rapeutique vers concerne des patients qui formulent des demandes patentes de prise en charge dans d autres institutions Elles se d ploient le plus souvent partir d informations circulant entre les patients sur la suppos e effi
124. atient peut retirer des enseignements pour mieux comprendre et g rer son probl me Les stades du changement d crits ci dessus permettent ils de cat goriser les expressions de demandes patentes tel que l on disposerait d un indicateur mesurant la motivation au changement atteinte par la relation entre le patient et l intervenant Se pose ici un probl me d chelle de lecture que l on retrouve galement au sein du Projet M ASS c est une erreur de perspective des auteurs auxquels manque cet quivalent fran ais du craving C est au contraire pour s affranchir des besoins fondamentaux que peut tre les drogu s s abonnent au craving Jacques J P Pour en finir avec les toxicomanies psychanalyse et pourvoyance l galis e des drogues De Boeck amp Larcier Bruxelles 1999 p 25 103 Prochaska J O amp DiClemente C C L approche transth orique in Norcross J C amp Goldfried M R amp al Psychoth rapie int grative D escl e de Brouwer Re connaissances Paris 1998 pp 281 318 104 Broothaerts J P Fryns A Kornreich Ch amp Pelc Assu tudes motivation au changement amp prise en charge semi ambulatoire in Revue francophone de clinique comportementale et cognitive O ct N ov D c 98 Jan 99 Vol I1 n 4 pp 25 et sq rapport local U LB 62 En effet le Projet M ASS se fonde sur l id e qu un traitement effectif de la toxicomanie vis e d abstinence Cf S upra e
125. ation du m me ordre En effet pour l ensemble de la Belgique les arrondissements connaissant des taux de mortalit significativement plus lev s que pr vu sont Charleroi Soignies Tournai Mouscron O udenaarde et surtout M ons et Ath soit presque l enti ret de la Province du Hainaut Oudenaarde Certes les chercheurs mettent en avant une certaine culture du d c s pour certains arrondissements comme M ons o le nombre de d c s en g n ral est de l ordre de la moyenne nationale mais o la proportion de d c s l h pital est plus lev e Ce n est en revanche pas le cas Charleroi o la part de d c s hospitaliers parmi l ensemble des d c s est de l ordre de la moyenne nationale bien que le nombre de d c s survenus en s jours hospitaliers classiques soit lev 3 2 4 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DES ECHANTILLONS DE PATIENTS DES MASS Pour chaque M ASS nous avons constitu un chantillon al atoire stratifi d une trentaine de patients Parmi d autres d marches nous avons utilis les donn es pid miologiques recueillies leur propos afin de les comparer avec les donn es pid miologiques g n rales Ces chantillons ont t constitu s sur base de trois crit res de mani re respecter les proportions de l ensemble de la patient le en ce qui concerne le sexe l antenne fr quent e et la pr sence ou l absence d un traitement de substitution la m thadone donc la consommation pr al
126. avail en r seau 1 Les cinq antennes montoises et les deux antennes carolor giennes en l occurrence 42 En l occurrence Diapason au centre de Charleroi 43 C est galement l occasion de souligner que les MASS de Charleroi et de Mons comme d ailleurs d autres structures pour toxicomanes ainsi que certains m decins g n ralistes implant s dans ces r gions re oivent un nombre non n gligeable de demandes surtout de traitements de substitution de personnes en provenance de France Ces traitements sont en effet d un acc s moins ais chez nos voisins du sud Les m canismes de financement des MASS ne permettent pas en principe d acc der ces demandes Ce qui n amoindrit pas les cons quences li es l existence de ce ph nom ne touristique notamment la visibilit accrue des probl mes li s aux toxicomanies dans les villes frontali res Encore que l on puisse s interroger par ailleurs sur l accessibilit en termes de fonctionnalit s ou de continuit des soins lorsque cette dispersion implique notamment une dispersion du personnel et des moyens ne permettant d s lors l ouverture des antennes qu l occasion de plages horaires limit es Cf Infra rapport local U LB 21 3 Aspects quantitatifs et qualitatifs du ph nom ne de la consommation de drogues dans les ZIG retenues et en particulier en ce qui concerne les consommateurs probl mes et les toxicomanes marginalis s 3 1 Recueil de donn es pid
127. cacit d une technique d une institution ou d un contexte Ainsi des patients peuvent soudainement r clamer un traitement r sidentiel parce que je ne sais pas r sister il vaut mieux que je sois sous surveillance de faire un UROD parce qu il para t que tu ne sens rien on te fait dormir pendant deux jours et apr s tu es sevr ou encore d aller x parce qu il para t que c est g nial et que les intervenants sont sympas En principe de telles demandes seront consid r es selon la position relationnelle que chaque intervenant peut atteindre avec ce patient Elles seront en tout tat de cause travaill es avec lui II peut arriver que l on consid re la concr tisation d une telle demande comme une bonne exp rience pour le patient un test au moins pour qu il puisse se confronter aux raisons qui feraient de cette exp rience un chec En principe toutefois une logique de maintien du contact devrait pousser d ployer alors un travail 127 Les patients toxicomanes sont souvent tr s attentifs au traitement r serv leurs pairs et ont parfois du mal admettre des diff rences dans les r ponses des intervenants v cues comme des discriminations Raison pour laquelle il y a lieu de porter un cadre th rapeutique souple mais solide qui autorise des r ponses adapt es faisant sens pour le patient et non des r ponses standardis es vis vis d un public abusivement d crit comme homog ne 128 Ultra Rapid Opiates Detoxif
128. cement bas sur le remboursement forfaitaire de semaines de r duction fonctionnelle ainsi que de l offre d assistance pour probl mes d assu tudes pr sentes autour de la M ASS Il est galement ind niable que les services offerts par P arenth se notamment en ce qui concerne l acc s la m thadone dans le cadre d un accompagnement psychosocial taient absents de la r gion d implantation alors qu un tel besoin est attest par diff rentes sources Cf donn es socio d mographiques socio conomiques et pid miologiques Supra et analyse des F ocus Groups Infra Toutefois les choix effectu s provoquent in vitablement des effets non d sir s Les d marches entreprises dans le cadre de cette recherche ne nous ont pas permis d identifier de mani re syst matique de tels effets li s aux choix pos s par P arenth se Toutefois nous avons pu en percevoir ou en supposer certains De plus nous pouvons poser l hypoth se que certains effets per us et d crits ailleurs vis vis de choix similaires la MASS de Charleroi dans les autres MASS telles que d crites par nos partenaires de recherche Cf Supra dans la litt rature sont en mesure de concerner la M ASS de M ons 2 3 1 BAS SEUIL ET MAINTENANCE Les choix organisationnels effectu s P arenth se semblent s int grer dans une logique g n rale de maintenance En effet la plus grande accessibilit est vis e au travers de la dispersion en antennes ce qu
129. cessibilit accrue il a suffi aux jobistes recruteurs de passer du temps dans la Salle d A ccuall de Diapason et dans les salles d attentes des antennes de P arenth se Le recrutement des non patients a t beaucoup plus difficile et la mani re dont celui ci s est d roul constitue galement une indication int ressante pour la recherche En effet la 78 Les groupes se sont tenus dans les locaux des Centres Locaux de Promotion de la Sant CLPS de La Louvi re et de Mons ainsi que dans une salle de r union du CHU de Charleroi N ous les remercions de nous avoir h berg 7 Sauf pour les groupes de patients de la MASS de Charleroi anim s uniquement par les travailleurs de M odus Vivendi En effet tant donn le dispositif de la Salle d A ccueil les chercheurs taient en mesure d avoir d j rencontr des patients de l institution 80 Les quipes des deux MASS taient averties de l op ration de recrutement mais ne devaient en principe pas intervenir dans ce processus rapport local U LB 112 difficult rencontrer des usagers de drogues non patients des MASS peut tre attribu e des explications diff rentes dans les deux r gions investigu es En ce qui concerne M ons ni les intervenants de M odus Vivendi ni les jobistes recruteurs n ont d couvert de lieu propice la rencontre avec des usagers de drogues Cette situation renforce les r sultats d j obtenus lors de l tude des ZIG quant
130. che action e Selon CI Martin M artin 1986 la scientificit des recherches actions tient essentiellement leur capacit de produire du consensus En clair c est la lisibilit de l information qui est l objet de la d marche e D s lors un objectif de cette recherche est de mettre jour le syst me de pens e dans lequel les pratiques d velopp es s inscrivent Pour Lewin la recherche action tait un substitut de la recherche en laboratoire des sciences physico chimiques il s agissait de manipuler un objet de recherche en l occurrence social et psychologique pour en p n trer la substance Ce faisant la scientificit ainsi vis e ne se diff rencie pas de la scientificit de la physique classique faire merger des lois g n rales et des techniques v rifiables et reproductibles Or la scientificit qui merge dans un travail de mise en coh sion de propositions notionnelles est d un autre registre Selon CI M artin la scientificit des recherches actions tient essentiellement leur capacit de produire du consensus ce qui signifie un discours l gitime et auto produit D s lors pour les d cideurs la recherche action permet de r pondre la fois aux demandes de territorialisation d applicabilit ou d utilit mais aussi celle de la l gitimit Pour les praticiens ele permet en tant que d marche non orthodoxe peu revendiqu e par les milieux scientifiques d int grer la dimension de l a
131. ci II a fallu un certain nombre de contacts de ce type avant que nous puissions rencontrer toute l quipe en r union pl ni re qui son tour a relay les inqui tudes d j voqu es U ne rencontre a ensuite eu lieu la demande de Diapason avec une repr sentante des SSTC en tant que commanditaire de la recherche Le Volet d Etude Pilote et de F aisabilit les trois premiers mois de la recherche ont ainsi t ponctu es de rencontres un rythme r gulier et structur par les membres de D iapason eux m mes qui ont essentiellement servi nous tester mutuellement Cette premi re p riode s est conclue par un document crit et sign l initiative de Diapason actant de la possibilit d une collaboration et d signant le directeur comme personne de r f rence pour la recherche Ces trois premiers mois de contact mis part la n cessit de faire connaissance et l inventaire des donn es disponibles et cr er ont donc constitu une p riode d observation o quelques traits sp cifiques de cette institution ont t mis en vidence et qui nous ont permis d baucher une ligne de conduite pour la suite de la recherche e La coh sion institutionnelle semblait importante en effet le directeur porte parole l gitime de son institution tait reconnu comme tel par son quipe et le discours de chaque intervenant tait coh rent avec l ensemble le formalisme important P roc s V erbaux dates de rendez vous o
132. constitutif de la notion de bas seuil concerne l largissement de l accessibilit aux soins pour les personnes toxicomanes Selon le Projet M ASS cette absence d accessibilit d finit la marginalit O n peut y d celer trois aspects Le premier concerne l accessibilit l institution heures d ouverture permanences sans rendez vous etc Celle ci est explicitement pos e dans les Conv INAM I Le deuxi me aspect concerne le niveau d exigences administratives Celles ci doivent tre r duites au minimum lors de l entr e en contact ce niveau l organisation administrative rapport local U LB 126 voulue par les Conv INAMI est contre productive par rapport l intention de bas seuil d accessibilit elle pose de fait des conditions l acc s au soins couverture assurance soins de sant et obligent des formalit s conventions de r ducation fonctionnelle qui ne peuvent trouver leur place dans un processus clinique qu au bout d une p riode d j assez longue d accueil et d laboration de la relation th rapeutique Or ces d marches administratives sont n cessaires pour la viabilit financi re de l institution et pour l acc s aux soins des patients Les Conv IN AM I excluent du m me fait les personnes en situation ill gale pour qui l acc s l assurance soins de sant est impossible Enfin le troisi me aspect de l accessibilit aux soins concerne le cadre organisationnel de l institut
133. ctur es et on y pr terait moins attention au regard des autres A l inverse la petite ville en l occurrence le tissu semi urbain du Borinage de la banlieue de Charleroi ou des villes telles La Louvi re ou Tournai est un lieu o les gens se connaissent et s observent plus O n n y rencontre pas de personnes aussi marginalis es que dans les grandes villes et on n aime pas tre vu ou reconnu dans des situations r prouv es par la morale dominante Cf Supra En ce qui concerne les repr sentations du ph nom ne drogue dans les r gions consid r es nous avons affaire deux cas de figure int ressants Dans la ZIG de la MASS de Charleroi la visibilit de la consommation de drogues est soulign e de m me que la visibilit d une certaine marginalit on pourrait dire selon les caract ristiques attribu es la grande ville Parall lement il appara t que la visibilit d un secteur d aide et de soins apte travailler en r seau est galement soulign e des organes de concertation existent et ont une activit jug e effective Coordination Drogue Ateliers Drogue les institutions existantes sont estim es connues et assez nombreuses un enregistrement de donn es est effectu et g r l chelon local l Enqu te entinelles Cf Supra les personnes cl du secteur se connaissent et changent des points de vue et des savoirs notamment par des participations crois es au sein des Conseils d Admini
134. d assu tudes 207 M P Giot coordinatrice au Centre de Sant Mentale du CPAS de Charleroi et membre du Consail d Administration de Diapason Rencontre du 11 octobre 1999 rapport local U LB 125 Cela implique d admettre au c t des indications reconnues un usage des traitements de substitution la m thadone dans des objectifs non li s au sevrage ou l abstinence Cela implique galement d admettre la possibilit d un travail psychoth rapeutique avec des personnes qui pendant un temps au moins continuent d tre sous l influence de produits Enfin cela implique de consid rer le statut pr cis que l on donne aux m thodes de r duction des risques dans un contexte vis e th rapeutique plus large contexte qui n en reprend que partiellement la philosophie A Parenth se MASS de Mons l adaptation entre l offre et la demande de soins est organis e par la r partition de l institution en antennes Elle offre l avantage de permettre une gestion tr s proche des patients contact personnalis acc s facilit un m decin et un travailleur psychosocial sans exigence th rapeutique l entr e L accessibilit est galement renforc e par la discr tion des antennes La r gularit des contacts est au d part centr e sur l acc s aux m dicaments et notamment la m thadone conditionn e toutefois par la visite aupr s de l intervenant psychosocial U ne fois l acc s l institution assur entr e en
135. dans de nouvelles institutions ou dans la r orientation d anciennes institutions que ce soit sur le plan politique f d ralisation contrats de s curit philosophique religieux ou scientifique psychanalyse courant de l anti psychiatrie d veloppement des sciences cognitives et des neurosciences sur le plan des techniques m thadone r duction des risques sevrage sous anesth sie g n rale UROD ou la rencontre de ces diff rents plans ce qui est le cas des M ASS1 Souvent la cr ation de nouvelles institutions r sulte d une r action l offre de soins d j existante pour combler d ventuels manques ou pour concurrencer des projets issus de courants de pens e antagonistes O n peut m me y d celer des strat gies politico financi res ou des querelles de personnes Il est important galement de souligner que toutes ces institutions ont des moyens financiers assez limit s et qui d pendent d un grand nombre de pouvoirs publics tous les chelons de pouvoir communes provinces r gions et communaut s tat f d ral Union Europ enne Ces pouvoirs subsidiants attendent des r sultats en termes d efficacit qui se 190 Cf les manques exprim s en ce sens ci dessus 191 Celles ci naissent en effet d une rencontre sur le plan de la r organisation des soins l chelle locale par une certaine ref d ralisation des soins en mati re de toxicomanie et par le d veloppement des contrats de s cur
136. de l environnement de l institution tels que les Pouvoirs Organisateurs Ville de Mons INAMI Contrats de S curit les institutions de la recherche SSTC quipe de recherche de l U LB autres quipes de recherche la ZIG en tant qu environnement de travail au sein de laquelle on retrouve l offre d assistance g n rale et l offre d assistance sp cifique en mati re d assu tudes 150 Suite la pr sentation de ce sch ma des r unions entre m decins ont t organis es rapport local U LB 92 comme garant du cadre th rapeutique tandis que le directeur administratif est consid r comme garant du cadre institutionnel e un ensemble particulier se d gage l asbl expression employ e plusieurs reprises dans les devoirs notoirement par des m decins qui signalaient ainsi inconsciemment sans doute une distance entre eux et l institution l asbl o ils ne simpliquaient pas totalement ou bien n taient pas totalement impliqu s La plupart des m decins consid raient alors leur travail Parenth se comme un prolongement de leurs pratiques en cabinet priv Le fait d instituer les psychosociaux comme porteurs du projet de P arenth se tendait instrumentaliser le r le des m decins en tant que dispensateurs de prescriptions de m thadone notamment vis vis des autres intervenants de l quipe ainsi que des patients Cf Infra e Cet ensemble d ensembles forme la MASS de Mons Parenth se symbolis e da
137. de l examen des sources de d termination des MASS Projt MASS conditions g ographiques sociales et socio conomiques situation pid miologique situation et nature de l offre d assistance il appara t que l valuation du fonctionnement interne des MASS devient l une des t ches primordiales de cette recherche En effet nous avons vu qu aucune de ces sources n est susceptible elle seule de servir de point de rep re pour la clarification des logiques mod les ou programmes th rapeutiques l uvre au sein des MASS D s lors seule l tude directe de leurs pratiques peut faire merger de tels l ments Par ailleurs c est galement dans le cadre de cette d marche que s illustrent le plus clairement les sp cificit s de la m thodologie de recherche action L tude du fonctionnement interne implique deux aspects troitement li s dans les faits mais qui n cessitent des approches s par es pour la commodit de l analyse D une part il y a lieu de d crire et d analyser les processus de prise en charge ce qui est fait avec et propos du patient d autre part il y a lieu de d crire et d analyser les processus organisationnels ce qui est fait avec et propos de l quipe et de l institution D s les premi res rencontres avec les quipes des MASS nous leur avons demand de nous pr senter leurs institutions respectives Cette entr e en mati re a d j t l occasion de premi res observations dont nous rendrons
138. de la prescription et du sens que lui donne le m decin Or ce sens d pend de la relation qu il peut avoir avec le patient Au sujet du sens que rev t un produit on se r f rera utilement Pignarre P Les deux m decines m dicaments psychotropes et suggestion th rapeutique La D couverte Paris 1995 rapport local U LB 77 avec l institution n est certes pas en mesure d avoir une relation tr s labor e En tout logique on lui permettra de s installer et on le laissera tranquille Les membres de l E quipe A ccuail auront ensuite reprendre le processus d laboration notamment en l interpellant sur le sens qu il peut donner ces v nements dont il est venu faire t moigner les intervenants 2 3 3 ELABORATION DE LA RELATION ET REMISE EN CAUSE DE LA POSITION D ACCUEIL e Un saut qualitatif de la relation semble tre observ lors de la remise en cause par le patient de ce qui a constitu pour lui la position d accueil notamment le leurre des premi res demandes et le r le des produits au travers du traitement de substitution la m thadone II n a pas t possible de formaliser avec exactitude les indices et crit res relationnels qui permettraient de savoir partir de quoi ou de quand la relation th rapeutique pourrait passer d une position une autre ni au travers des attitudes du patient ni au travers du savoir faire de l intervenant nous croyons d ailleurs qu une telle formalisation est imp
139. de soins compar l ge des personnes interpell es par les forces de l ordre Cf Supra montre des volutions diam tralement oppos es vieillissement des demandeurs de soins et rajeunissement des personnes interpell es par les forces de l ordre Un grand nombre d hypoth ses pourraient expliquer ces occurrences statistiques et il n est pas possible de les voquer toutes M ais on peut en tout tat de cause souligner que cette divergence ne peut s expliquer par une simple volution de la population r elle d usagers de drogues Un autre facteur au moins est intervenu Par ailleurs sur base de ces donn es il est possible d avancer que dans son parcours l usager de drogues rencontrera probablement les forces de l ordre avant de rencontrer le secteur de l assistance et des soins Cette hypoth se est renforc e par le nombre lev de demandeurs de soins ayant ou ayant eu des ant c dents judiciaires 11 s agit d une constatation fondamentale en termes d valuation globale dans la mesure o ele est relativement contradictoire avec les orientations voulues par le l gislateur on est de plus 52 Goelens amp al Enqu teSentineles recueil de donn es pid miologiques concernant les usagers de produits psychotropes illicites en contact avec des instances d aide dans la r gion de Charleroi analyse descriptive de l volution des donn es de 1995 1999 Ville de Charleroi Coodination Drogue octobre 2000 53
140. dernes essai d anthropologie sym trique La D couverte Paris 1991 Leurquin P amp al Rapport national belge sur les drogues 2000 Belgian Information REITOX Network ISP WIV Bruxelles 2000 Liu M Fondements pratiques de la recherche action L H armattan Logiques sociales Paris 1997 Macquet C Toxicomanies ali nation ou styles de vie L harmattan Logiques sociales Paris 1994 M acquet C Toxicomanies et formes de la vie quotidienne M ardaga Li ge 1992 Martin C Les recherches actions sociales miroirs aux alouettes ou strat gie de qualification La Documentation F ran aise Documents Affaires sociales M IRE Paris 1986 M artineau H amp Gomart E Politiques et exp rimentations sur les drogues aux Pays Bas O bservatoire F ran ais des D rogues et Toxicomanies CESDIP CSI Paris 2000 Maslow A H Motivation and Personality 3 edition revised by F rager R F adiman J M cReynolds C amp Cox R H arper Collins N ew York 1970 M renne B Van der H aegen H Van Hecke E amp al La Belgique diversit territoriale in Bulletin du Cr dit Communal n 202 1997 4 Bruxelles 1997 pp 5 144 Miermont J Psychoth rapies contemporaines L H armatan coll P sychologiques P aris 2000 rapport local U LB 139 Morel A Herv F amp Fontaine B Soigner les toxicomanes Dunod Paris 1997 M orin E Science avec conscience F ayard P aris 1982 N ational Institute on
141. des chercheurs et dont nous avions tenu compte d s le d part Cf Supra n tait pas directement verbalis e et ou manifest e bien qu elle f t tacitement partag e e Enfin Parenth se tait en situation de tension interne en effet le quota de semaines de r ducation fonctionnelle remboursables n tait pas encore atteint l institution tait v cue comme l objet d enjeux politiques l chelle locale les relations avec des intervenants ext rieurs ne semblaient pas ais es notamment par une impression d absence d autres institutions sp cialis es en mati re de drogues et la recherche ellem me tait alors v cue comme une intrusion dans un contexte difficile Nous avons pu en conclure qu il y avait Parenth se des ressources individuelles int ressantes dans le cadre d une r flexion sur les processus de prise en charge Toutefois l impossibilit d acc der une parole institutionnelle l gitime et reconnue comme telle nous a pouss nous int resser d abord aux processus organisationnels plut t qu au contenu des prises en charge d autant que le directeur repr sentant l gitime de son institution et v cu comme le garant du cadre exprimait des difficult s tre suivi par son quipe L intervenante de r f rence nous a alors propos une autre voie d acc s aux informations dont nous avions besoin pour d crire le processus de prise en charge r alis la MASS de Mons faire passe
142. des discussions men es avec les diff rents intervenants de Diapason gr ce auquel une th orisation des pratiques est aujourd hui envisageable T h orisation que nous proposons ci apr s 2 Mod lisation d une M ASS centr e sur une Salle d Accueil Nous l avons vu la notion d accueil inscrite dans le r le de la Salle d A ccueil constituait le point d interrogation central de la journ e d tude organis e par Diapason journ e ayant servi de point de d part effectif nos propres d marches Cf S upra C est une notion centrale c est elle qui nomme les institutions MASS M aisons d Accueil Socio S anitaire et qui en d signe la sp cificit si souvent vis e au travers de la notion de bas seuil L entr e en contact et le maintien du contact sont des objectifs sp cifiques des MASS qui ont pour finalit de toucher des personnes exclues des services r guliers de soins Or dans le m me temps cette notion d accueil n tant pas sp cifiquement travaill e dans les processus de prise en charge dits classiques c est elle qui est d embl e la plus difficile cerner et utiliser D s le d part lorsque nous avons entam le travail de compl tement de la grille nous avons centr notre attention sur la position d accueil parce que nous ressentions que cette position tait la moins connue tout en tant la plus sp cifique 2 1 La position d accueil l ments constitutifs Au point de d part la position d
143. diff rence en nombre d institutions dispara t l on en d nombre 10 dans la ZIG de la MASS de Charleroi et 8 dans la ZIG dela MASS de M ons en ce compris les MASS elles m mes M ais il y a encore lieu de tenir compte de la dispersion g ographique de l implantation de ces institutions P armi les 8 institutions de soins pour toxicomanes de la r gion montoise trois sont implant es M ons trois La Louvi re une dans le Louvi rois et une dans le Borinage Sachant que Mons et La Louvi re constituent des Zones d influence s par es Cf Supra cette offre de soins est donc assez morcel e En revanche parmi les 10 institutions de soins pour toxicomanes de la r gion carolor gienne 6 sont implant es Charleroi et 4 dans la r gion urbaine de Charleroi entit n 1 Cf annexe III D un point de vue g ographique il s agit donc de 10 institutions m me de collaborer au sein d un m me r seau Par ailleurs on peut constater l absence de telles institutions dans les autres parties de la ZIG dela MASS de Charleroi plus rurales et moins bien desservies en la mati re C est pr cis ment cette absence qui serait compens e du moins en th orie par les institutions d di es sp cifiquement l information et la pr vention ainsi que par les institutions consacr es d autres sp cialit s Ces deux cat gories d institutions sont effectivement bien plus nombreuses dans la ZIG de la MASS de Charleroi et plus sp cifiquement
144. drer la Salle d A ccueil dans le dispositif de Diapason vis vis des patients Ainsi par exemple les changements d horaire d ouverture de ladite Salle li s des changements de personnel ont fait l objet de groupes de discussion avec les patients De mani re g n rale l organisation d activit s au sein de la Salle d A ccual semble difficile mettre en place notamment pour des raisons de disponibilit du personnel Cette modalit reste toutefois potentiellement coh rente avec les autres l ments du dispositif 101 Maslow A H Motivation and Personality 3 edition revised by F rager R F adiman J M Reynolds C amp Cox R Harper Collins New York 1970 rapport local U LB 60 Being Needs Saf A ctualization Deficiency N eeds S elf E steem Love and Belonging Physiological D apr s M aslow les diff rentes cat gories de besoins sont hi rarchis es selon leur degr d laboration II tait donc logique de mettre cette th orie l preuve en essayant de formaliser un lien entre le niveau d laboration des demandes patentes et des besoins et par extension d obtenir une indication suppl mentaire en vue de cerner la position de la relation Les demandes patentes sp cifiques de la position d accueil sont celles qui ont t mises en exergue lors de l acc s l accueil essentiellement des demandes d utilisation de la Salle d A ccueil produits consommables chaleur physique et humaine et des dem
145. duits on peut constater que cette entit est attractive en la mati re puisqu elle attire un public ext rieur celle ci rapport local U LB 25 3 2 2 DONNEES RECUEILLIES PAR LES SERVICES D ASSISTANCE ET DE SOINS De par l impossibilit d utiliser les donn es fournies par le CCAD les seules donn es de cette cat gorie utilisables ont t les donn es de l Enqu tes entinales Elles ne concernent donc qu une partie de la ZIG dela MASS de Charleroi En ce qui concerne l Enqgu teS entindles Etant donn le caract re local de ces donn es Enqu tes entinelles ne permet pas de cerner les sp cificit s de la r gion consid r e vis vis du contexte national M ais elles peuvent en revanche nous fournir des indications sur la population locale d usagers de drogues faisant appel des services de soins 11 est important de noter toutefois que la MASS de Charleroi participe ce recueil de donn es 11 n est donc pas possible d y distinguer des caract ristiques du public cible des MASS marginalit au sein d une population plus large d usagers de drogues qui serait plus encline faire appel des services r guliers de soins Si l on tient compte de ce commentaire g n ral les principaux apports de Enqu tes entinalles la recherche valuation des MASS sont les suivants Sur l ensemble des ann es de fonctionnement de Enqu tes entinalles les demandes de soins d usagers de drogues concernent 83
146. e et se pr sente de mani re pouvoir l tre Cela explique la n cessit de rendre compte du processus de formalisation A la suite de Popper plusieurs philosophes des sciences ont d velopp des th ses sur le caract re relatif de la scientificit notamment au travers des programmes scientifiques Lakatos ou des paradigmes Kuhn Bien que ces deux auteurs aillent dans des directions nettement diff rentes on peut en retenir que la scientificit d une th orie ou d une proposition est fonction de l ensemble dans lequel ele s ins re et qu il y a incommensurabilit des paradigmes En clair une th orie doit r sister la falsification au sein du syst me de pens e dans lequel elle s ins re le propre de la scientificit n est pas de refl ter le r el mais de le traduire en des th ories changeantes et r futables En effet les th ories scientifiques mettent en forme en ordre et en organisation les donn es v rifi es sur lesquelles elles se fondent et sont par l m me des syst mes d id es des constructions de l esprit qui s appliquent aux donn s pour leur tre ad quates On pourrait d s lors avancer qu un des objectifs de cette recherche est pr cis ment de mettre jour le syst me de pens e dans lequel les pratiques d velopp es s inscrivent d autant que comme nous l avons signal aucun point de rep re conceptuel ne nous donne d indication pr cise sur ce syst me et qu il s agit bien de d velop
147. e voir de lui m me dans ses attitudes et ses comportements ainsi qu tout ce que l intervenant pourra d tecter travers eux notamment en termes de motivation de demandes et de besoins N ous avons vu qu au point de d part la position d accueil a t cern e au travers de patients peu demandeurs Cette situation de non demande se traduit g n ralement soit par une attitude qualifi e de fuyante ou de d n gation j accompagne un copain soit par une attitude qualifi e d instrumentale attitude purement consum riste o les biens services et intervenants mis disposition du patient sont utilis s par celui ci comme des objets en vue d une satisfaction go ste et imm diate par exemple je veux de la m tha j ai besoin d un m decin Nous avons vu galement qu en position d accueil les relations sont centr es et m diatis es par les produits les drogues la m thadone les autres m dicaments N ous avons vu enfin que l acc s facilit la Salle d A ccuail et la m thadone qui constituent les l ments primordiaux de l entr e et du maintien des contacts sont assez facilement int gr s dans les m canismes d approvisionnement et d adaptation des patients Les comportements de ceux ci dans un tel contexte peuvent bien videmment varier tr s fortement d un individu un autre Toutefois trois tendances principales semblent se d gager comme plus sp cifiques dans cette position
148. e bas seuil des l ments issus du Projet M ASS des l ments ant rieurs et post rieurs ce P rojet Lors du Volet Etude Pilote et de Faisabilit Cf Supra nous avons pos une hypoth se g n rale d interpr tation des donn es qualitatives produire Celle ci tait d ploy e autour d une probl matique d identit qui se d clinait cinq niveaux e L identit de l institution MASS l interrogation porte sur le r le sp cifique des M ASS ce qui les diff rencie d autres types d institutions leurs pratiques et m thodologies propres leurs attendus et objectifs leurs r les au sein de l offre d assistance II s agit en outre de pointer les caract ristiques qui permettraient de r unir les diff rentes MASS dans un ensemble coh rent d y discerner des caract ristiques communes au del de modalit s pratiques diverses e L identit des intervenants au sein de l institution MASS l interrogation porte principalement sur l organisation de la multidisciplinarit et sur la pr pond rance et ou la coh rence des points de vue m dical social ou psychoth rapeutique sur les probl mes d assu tudes au sein de cette multidisciplinarit Notamment la description pr cise des fonctions de chacun et des r les que comporte chaque fonction leurs articulations r ciproques leur interp n trations e L identit du ph nom nedroque La cr ation des M ASS r sulte d une analyse particuli re dudit ph nom
149. e elle d crit trois tats extraits d un continuum de situations relationnelles et ne se centre pas sur les passages possibles entre ces trois tats Ces tats de la situation relationnelle sont d crits au moyen d l ments issus de la dynamique psychologique U ne question importante concerne le statut accord par l institution Diapason ces situations relationnelles et surtout aux changements passages de situations La grille a pour objectif de permettre une formalisation des processus de prise en charge partir de l observation des situations r elles rencontr es et des discours des intervenants sur leur travail En revanche la mod lisation des processus de changement se base plut t sur un effet recherch des processus de prise en charge A ce titre l orientation du mod le tant clairement psychoth rapeutique l on pourrait supposer qu in fine tout le dispositif de Diapason est orient prioritairement sur le travail psychoth rapeutique C est en ce sens qu il faudrait alors entendre le changement comme finalit Bien que cette assertion n ait pas t explicitement act e au cours de la recherche nous pouvons l gitimement souligner au travers de nos observations la pr pond rance de ce mode d approche dans le dispositif de Diapason En outre alors que les positions de la grille visent les relations entre les patients et les intervenants ceux ci sont inclus dans la mod lisation les situations relationnelle
150. e de l institution et de ses intervenants rencontres avec les m mes intervenants aux m mes heures prescriptions identiques pratiques r p titives voire compulsives etc Ces personnes ne semblent donc pas inscrites dans un processus plus 105 1 n entre pas dans notre t che d valuer la pertience de la th orie de P rochaska et Di Clemente par rapport la probl matique globale des toxicomanies II nous faut cependant signaler que le dispositif de Diapason concourt d placer le centre de la relation th rapeutique partir des produits vers les personnalit s Ce qui suppose in fine qu un traitement effectif de la toxicomanie passe par un travail de changement au niveau psychique et personnel et non seulement sur les attitudes et comportements vis vis des produits On peut donc s interroger sur la compatibilit de ce point de vue avec celui qui pr vaut dans la th orie de Prochaska et Di Clemente qui lie perception conscience et motivation au changement et ce dans le rapport du patient au produit uniquement rapport local U LB 63 dynamique que celles qui se contentent de se d poser dans la Salle d A ccuail C est en vue de r pondre ces pr occupations que D iapason a introduit la d marche d analyse de la demande L analyse de la demande est un entretien individuel d une dur e approximative de trois quarts d heure au cours duquel un intervenant par l usage de divers questionnaires enregistre la situation du
151. e institution qui doit tre apte r pondre rapidement et efficacement aux demandes La recherche valuation des M ASS a conclu de mani re globale qu une caract ristique sp cifique des MASS devait tre leur adaptabilit La r action de l institution face un v nement nouveau perturbant le cadre institutionnel comme ce fut le cas de l arriv e des chercheurs valuateurs montre nouveau une faible capacit au changement N ous avons maintes fois soulign les conditions difficiles dans lesquelles les MASS ont t plac es d s leur cr ation et l on doit tenir compte du fait que P arenth se en particulier a eu lutter pour sa survie institutionnelle et financi re pendant toute la p riode o cette valuation a t conduite I est esp rer d s lors que cette institution pourra se d velopper encore dans un proche avenir et ainsi rechercher et apporter des r ponses originales aux difficult s li es in vitablement la complexit du champ des toxicomanies 158 L intervenant entrerait il en contact avec les patients en dehors d un cadre institutionnel et ou th rapeutique rapport local U LB 100 III c FORMALISATION SUR BASE D UN MODULE D ENREGISTREMENT DE DONN ES CLINIQUES 1 Contexte et intentions Nous avons eu l occasion de souligner l absence de donn es fiables en mati re d pid miologie et de clinique des usagers de drogues en Bagique Cf Supra N ous avons galement eu l occa
152. e avec la n cessaire stabilit institutionnelle 211 Nous avons appel ce ph nom ne bas seuil de l emploi les postes ouverts dans les MASS apparaissent comme peu enviables soit par la d valorisation qui entoure la notion de bas seuil soit par l absence de reconnaissance des m thodes de travail et ou de la capacit d int gration des approches I1 en r sulte que l on retrouve assez bien de jeunes intervenants dans les M ASS qui viennent de terminer leurs tudes et dont le travail dans une MASS constitue le premier emploi envisag comme temporaire souvent apr s un temps ils cherchent quitter ces institutions pour aller vers des services r guliers de soins IIs suivent ainsi la fili re pr conis e par le Projet MASS pour les patients Les MASS ont donc une t che formatrice assumer qui devrait tre soutenue et encadr e rapport local U LB 130 4 L identit du ph nom ne drogue le bas seuil entre approches th rapeutique p dagogique sanitaire et s curitaire N ous avons vu que les MASS se voient assigner des objectifs que nous avons propos de classifier ainsi de mani re descriptive INDIVIDU CONTR LE Le Projet M ASS se situe au carrefour de tous ces l ments sans toutefois en proposer de synth se Ainsi oscille t il entre une recherche de contact permanent avec les usagers de drogues en vue d en assurer la surveillance et le contr le et une recherche de reconnaissance voir
153. e contraire la notion de bas seuil dans le contact avec les patients mais aussi dans l organisation des processus de prise en charge D un autre c t cependant le manque d institutionnalisation est galement contre productif car il fragilise la capacit d intervention en oblit rant le contexte institutionnel de la relation sans lequel elle n aurait pas lieu d tre A Parenth se comme nous l avons signal la question de l institutionnalisation a t imm diatement pos e D une part en ce qui concerne le contact avec les patients plusieurs intervenants soulignaient qu il fallait dans un premier temps dissimuler l institution ou en tout cas donner l impression d un contact personnel Par ailleurs chaque patient tant 155 N ous avons eu l impression que cette situation tait assez bien v cue par les m decins Le travail organis de mani re individualis e fait partie de la culture du m decin qui reproduit ainsi sa pratique lib rale rapport local U LB 95 diff rent il fallait consid rer les prises en charge au cas par cas D autre part en ce qui concerne l institution les questions d ordre organisationnel semblaient laiss es aux soins des directeurs 2 2 3 LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT MEDICAL ET LA QUESTION DU ROLE DE LA METHADONE e Objectif du traitement de substitution selon certains m decins abstinence mais en m me temps consid r e comme un objectif utopique perp tue
154. e de citoyennet des usagers de drogues A Parenth se la logique g n rale de la prise en charge a t d crite comme logique de maintenance Toutefois nous avons vu que les objectifs que l institution assigne ses processus de prise en charge n ont pas encore t claircis N ous ne pouvons d s lors qu attirer l attention des intervenants sur la direction qu ils estiment avoir donner leurs interventions Par exemple cette logique de maintenance a merg au travers de discours qui reconnaissaient le bien fond d un objectif d abstinence sur le plan th orique mais qui en reconnaissaient en m me temps l impracticabilit En quoi l abstinence est elle un objectif souhaitable En termes th rapeutiques parce que la consommation de drogues met en danger la sant physique et ou mentale des individus en termes sanitaires parce que la consommation de drogues met en danger la sant des autres individus en termes s curitaires parce que la consommation de drogues est ill gale voire en termes moraux De m me l abstinence tant impraticable pourquoi la maintenance est elle souhaitable en tant dqu objectif de substitution Par ailleurs les intervenants de Parenth se nous ont affirm leur volont de d focaliser le centre de la relation depuis les produits vers d autres probl matiques personnelles A vec quels objectifs A Diapason la logique g n rale des processus de prise en charge a t centr e sur l lab
155. e l ordre de la Loi qui peut tre discut comment mis en cause amend par l quipe et ce qui est de l ordre de la Constitution qui ne peut tre remis en cause sauf circonstances exceptionnelles et majorit surqualifi e moins d abandonner ce qui fait l identit et la sp cificit de l institution en d autres termes ce qui la constitue En l occurrence et ce malgr les largesses du Projet MASS d j voqu es Cf Supra celui ci fait partie de la Constitution et ne d pend pas de la volont des intervenants La Loi quant elle peut certes tre discut e en position d quipe mais certainement pas avec le patient sous peine pour les intervenants de se disqualifier Les intervenants ne 133 D autres garanties existent encore puisqu en dehors de la Loi et de la Constitution le Droit est galement d fini par les Principes g n raux du Droit la Coutume la Jurisprudence et bien videmment par l ensemble des normes dict es dans des instruments de valeur inf rieure la Loi tels qu arr t s d ex cution r glements directives 134 Dans un souci de d mocratie interne et peut tre en coh rence avec les attendus de la notion de bas seuil on peut bien videmment mettre en place des dispositifs afin d acc der la parole des patients dans leur rapport au cadre groupes de discussion bo te id es questionnaires de satisfaction I1 n emp che qu il reviendra l quipe et elle
156. e lors d interpellations li es des violations de la loi sur les substances stup fiantes et ou psychotropes 2 les donn es recueillies par les services d assistance et ou de soins en mati re de toxicomanies 3 des donn es li es des facteurs indirects des toxicomanies Il importe de souligner qu aucune de ces donn es n informe directement sur la r alit de l existence et de l importance des ph nom nes de consommation de drogues Elles informent en revanche sur la visibilit de ces ph nom nes visibilit qui est certes fonction d une certaine r alit mais qui peut tre tr s largement influenc e par d autres facteurs Ainsi par exemple le nombre d interpalations de personnes pour usage en groupe ou d tention de drogues illicites est fortement li l activit des forces de l ordre En effet ces d lits sont sans victime ou tout au moins dira t on que ce sont des d lits victime consentante contrairement au vol par exemple o la victime l s e portera plainte le plus souvent la consommation de drogues illicites n est d tectable qu l initiative de l agent verbalisant D s lors cette d tection sera tr s sensiblement diff rente selon les moyens mis disposition pour cette t che les directives de la hi rarchie ou de la Justice le contexte socio culturel o les faits se d roulent De m me les donn es recueillies par les services d assistance ou de soins ne concernent que les personnes fai
157. e m thadone organis par la Ville de Charleroi avec le soutien des Contrats de S curit Ainsi l acc s aux traitements de substitution combin la Salle d A ccueil en tant que lieu de vie constituent les incitants l entr e en contact avec l institution D s lors il est assez clair qu en position d accueil la m thadone joue un r le essentiel dans le fonctionnement de l institution puisque c est par elle que le maintien du contact peut tre obtenu Ce r le sp cifique de la m thadone est un ph nom ne particulier qui m rite qu on s y attarde N ous avons eu l occasion de rappeler les indications et objectifs des traitements de substitution la m thadone tels qu nonc s par la Conf rence de Consensus de 1994 maintenance stabilisation substitution vis de sevrage 2 5 ans et sevrage rapide d gressif 3 Cette division du travail est assez fort ressentie par les patients fr quentant Diapason En effet lors de la tenue des F ocus Groups nous avons tent de recruter des usagers de drogues patients de Diapason et des usagers de drogues non patients de Diapason II nous est alors apparu que dans la repr sentation v hicul e par les personnes rencontr es patient de Diapason signifiait tre pris en charge par un intervenant individuel j ai mon m decin Diap tandis qu tre non patient signifiait ne fr quenter que la Salle d A ccueil rapport local U LB 56 de 3 semaines 3 mois Nous a
158. e partenaires de travail 176 Simard G La m thode du F ocus Group Animer planifier et valuer l action M ondia Laval Q u bec 1989 pp 9 10 17 Ibid rapport local ULB 111 Les entrevues se sont tenues dans des lieux neutres et en l absence de repr sentants des MASSE Chaque groupe a dur environ deux heures Les r unions taient co anim es par un animateur de M odus Vivendi et un chercheur de l quipe de l U LB Par ailleurs l animation des rencontres taient g r es par un guide d interview reprenant les diff rentes th matiques aborder mis au point en partenariat galement ce guide d interview ayant galement t soumis pour avis aux quipes des M ASS Les th matiques abord es dans ce guide d interview ont port sur les repr sentations des participants propos de la situation des consommations de drogues dans leurs r gions leurs repr sentations quant aux offres d assistance disponibles dans leur r gion leurs besoins en mati re d assistance Pour les groupes de patients les th matiques concernaient galement les circonstances de leur arriv e dans les MASS leur avis sur ces institutions les conditions d acc s les prestations des intervenants les manques Pour les groupes de non patients les questions portaient sur leur connaissance et leur repr sentation des MASS et les raisons qui les inciteraient y faire appel ou qui les dissuadent d y faire appel Evidemment le disposit
159. e pouvons d s lors que souligner l importance des autres entit s de la ZIG de la MASS o peut tre cette institution aurait un r le jouer Les F ocus Groups constitu s ont r uni en moyenne une dizaine de personnes dont les ges allaient de 18 40 ans avec une majorit d hommes moyenne d ge 30 ans dur e de fr quentation des MASS de 1 4 ans la plupart des participants sont des usagers d opiac s depuis plus de 7 ans Afin de contextualiser la parole des participants il importe galement de souligner que l animation de tels groupes est parfois chaotique et chahut e 181 M odus Vivendi g re tout au long de l ann e des op rations B oule de N eige qui consistent faire circuler des informations de pr vention aupr s des usagers de drogues par l interm diaire de pairs recrut s pour l occasion Les intervenants de M odus Vivendi nous avaient signal d s la premi re r union pr paratoire aux F ocus Groups les difficult s d j rencontr es au niveau du recrutement M ons pour les m mes raisons 182 Cf R sultats de l tude des ZIG 183 Ces chiffres sont extraits des dires des participants et ont essentiellement une valeur d identification des profils de ceux ci afin de contextualiser leurs propos rapport local ULB 113 certains participants cherchant monopoliser la parole ou l attention des animateurs et tous ayant fortement envie de s exprimer Les s ances sont enregistr es
160. e qui concerne sp cifiquement la recherche valuation des MASS les donn es pid miologiques fournies par le CCAD se sont donc av r es inutilisables N ous ne pouvons donc qu insister au passage sur l inefficacit du syst me global de r colte de donn es en mati re d usage de drogues et de toxicomanies en Belgique Enfin en ce qui concerne les donn es li es des facteurs indirects des toxicomanies un certain nombre d entre elles ne nous ont jamais t communiqu es malgr des demandes r p t es d autres taient inutilisables L ensemble des donn es recueillies et utilisables n a donc finalement servi qu une meta analyse statistique descriptive sans pouvoir op rer les traitements statistiques plus pouss s qui avaient t envisag s au d but de la recherche Ici encore il faudra s en r f rer aux m thodes d investigation qualitatives 48 Toutefois en r gion de Charleroi une part de la faiblesse de la couverture institutionnelle peut s expliquer par le fait qu un grand nombre d institutions participent un autre recueil de donn es pid miologiques appel E nqu te S entinelles l E nqu te S entinelles concerne 12 institutions de la r gion de Charleroi Cf Infra 4 Une des questions envisag es dans le cadre de cette recherche concernait l impact des MASS sur le contexte global de la consommation de drogues Ind pendemment des difficult s mesurer un tel impact quel que soit la m thode envisa
161. e s rie d items r capitulatifs de l entretien e Degr d implication dans la demande de soins pas d implication 0 transition je m implique mais pas trop 22 implication maximale 1 171 L intervenant peut en quelque sorte jauger la capacit du patient se d centrer du seul lien entre lui et la substance rapport local U LB 107 e Attitude relationnelle par rapport l intervenant Evitement m fiance gt Est dans la relation collaboration confiance recherche de contacts e Projet id al du patient compte tenu de tout ce que nous venons de dire si vous aviez une baguette magique quelles sont les trois choses que vous voudriez changer dans votre vie e Projet de l intervenant Rem Chaque point de projet est d crit selon ce que le patient exprime comme projet et sedon ce que l intervenant pense pouvoir d terminer comme projet sur base de 6 crit res consultation m dicale et nom du m decin traitement de substitution la m thadone soutien psychologique suivi psychoth rapeutique aide socio administrative sevrage r sidentiel et lieu d accueil L intervenant indique sa perception de l implication du patient dans la demande de soins premi re question en termes d intensit I1 d crit ensuite deuxi me question des l ments relationnas et est invit le faire en termes d observation de la relation Cette description repose sur une interpr tation de perceptions de l
162. e soit pas directement constitutive de la notion de bas seuil Le lien entre ces deux notions concerne essentiellement l approche int gr e des probl matiques amen es par les patients D ans le cas particulier des M ASS le d veloppement d une telle approche int gr e semble ouvrir un champ d intervention sp cifique au sein du travail d laboration de la relation th rapeutique t che en principe rencontr e par toute institution de soins les MASS en tant qu institutions bas seuil ont sp cifiquement travailler l accueil soit l entr e en contact et le maintien du contact en vue de la pr sentation et de l int gration de la relation un cadre th rapeutique et l accompagnement soit la pr paration la fin de la prise en charge de sorte qu elle fasse sens au sein de la relation en cours d laboration A Diapason ce travail d accueil et d accompagnement se d veloppe dans une logique de reconnaissance mutuelle A 210 est remarquable que la m thadone joue toujours dans ce contexte historique un r le de m diatisation En effet le d veloppement des traitements de substitution la m thadone est partiellement li la volont du gouvernement britannique de mettre fin la c l bre exp rience de Liverpool qui consistait prescrire de l h ro ne et de la coca ne des patients dans une pure optique de r duction des risques Ainsi la m thadone constitue t elle le cha non manquant entre les pratiques
163. e t che a t de recenser l origine g ographique des patients fr quentant ou ayant fr quent celles ci Ces lieux d origine ont t r pertori s par commune et report s sur une carte g ographique Ensuite nous avons compar les zones d origine g ographique des patients des M ASS aux zones d attractivit des villes o ces institutions ont t implant es Les M ASS visant une 35 est important de noter que cette donn e n est pas enregistr e de la m me mani re d une MASS une autre Selon l enregistrement utilis l on peut avoir affaire au domicile officiel des patients ou au lieu de vie r el de ceux ci N ous avons essay d obtenir ce dernier notamment par le feedback obtenu aupr s des quipes des MASS le domicile officiel n ayant t utilis qu en l absence de toute autre indication sur le lieu effectif de vie rapport local U LB 18 population dite marginalis e il peut tre difficile de caract riser les comportements d utilisation de services de cette population comme quivalents aux comportements des populations statistiquement conformes aux normes II y a par exemple peu de sens comparer l attractivit des MASS l attractivit g n rale d autres services de soins tant donn leur public cible en principe ne faisant pas plus ou insuffisamment appel aux dits services Cf Supra N ous avons toutefois pos l hypoth se que l utilisation des fonctions urbaines au sens large par la patient
164. ecin est particuli re puisque l acc s au produit d pend de lui et que cette comp tence sp cifique l identifie en tant que m decin Or il s agit en position d laboration de d focaliser le centre de la rdation du produit vers les probl matiques personnelles A chaque nouvelle rencontre visant l approvisionnement en m thadone le m decin aura d terminer o le patient se situe dans sa propre dynamique pour mesurer les objectifs qu il cherche atteindre dans chaque prescription de m thadone maintenir le contact ou favoriser l implication personnelle Ce qui vient d tre dit peut s llustrer assez ais ment par l exemple de la place des m decins dans le processus relationnel N ous avons vu lors de l examen de la position d accueil que la m thadone y joue un r le sp cifique En effet la demande de m thadone est une demande d acc s l accueil privil gi e la m thadone constituant l image de marque des MASS et de Diapason en particulier du point de vue des patients Outre les objectifs classiques des traitements de substitution la m thadone nous avons vu qu en position d accueil ils r pondent galement un objectif sp cifique de maintien du contact Dans ce cadre le produit m diatise les relations entre patients et intervenants et entre intervenants propos des patients Les relations peuvent s en trouver momentan ment du moins instrumentalis es Ensuite en position d laboration le produit
165. el la deuxi me question des devoirs portait sp cifiquement sur ce point Les r ponses fournies ont t de trois ordres un premier type de r ponse pr conisait le sevrage et l abstinence mais ces objectifs sont per us comme impossibles atteindre La prise en charge se prolongerait donc ind finiment jusqu un accident de parcours qui semble in vitable prison d c s par overdose exclusion pour non respect des r gles C est pr cis ment ce que vise le deuxi me type de r ponses la sortie n est envisag e qu en cas de rupture sortie non n goci e E nfin les intervenants restants n ont pas r pondu cette question En tout tat de cause la question du transf rement n est pas voqu e une seule fois N ous avons vu que la ZIG de la MASS de M ons ne poss de pas une offre de soins optimale en mati re de drogues L absence de pr occupation des intervenants de Parenth se pour la question du transf rement est donc li e la difficult d imaginer les services r guliers de soins avec lesquels il serait possible de travailler 2 3 El ments d analyse du sch ma organisationnel et feedback Adaptation des processus organisationnels de Parenth se aux conditions locales d implantation de l institution Services offerts par Parenth se acc s la m thadone dans le cadre d un accompagnement psychosocial absents de la r gion d implantation alors qu un tel besoin est attest par diff rentes sources M
166. el E pitox par L From pour le traitement informatique de la F iche Commune du CCAD Nicaise P Bergeret I De Backer V From L Joosten J Pelc 1 R coltes de donn es en mati re de drogues en B elgique une analyse critique article para tre 160 Ceci ne veut pas dire que certaines variables doivent cart es si tous les participants n y adh rent pas s agissait de d finir le plus grand nombre de variables communes afin de d crire les sp cificit s de la prise en charge chez chacun dans un cadre commun En outre le logiciel informatique devait permettre chaque institution de d velopper ses propres enregistrements autour d un noyau commun et de permettre les importations exportations de donn es n cessaires tout type d enregistrement administratif pid miologique clinique local ou global rapport local U LB 101 La volont de construire un module dinique r pond au besoin de d passer les carences des outils d enregistrement de type Pompidou tels que le VRM du VAD utilis en Flandre ou la Fiche Commune du CCAD utilis e alors en Communaut Fran aiselfl Ces questionnaires ont t con us avec une vis e pid miologique et en vue d valuer des politiques d organisation des soins en mati re d abus de drogues I1 s agit donc d un enregistrement de la demande de soins et de donn es concernant le demandeur Aucune question ne porte sur le contenu de la prise en charge sur le travail effectu avec
167. ement de substitution r le param dical Ces positions sont donc en relative contradiction avec la volont affich e par l institution d accorder une pr pond rance au point de vue psychosocial en tant que cadre les psychosociaux quant eux avaient plut t tendance dire que le traitement m dical dans une large mesure servait d app t puis de r gulateur des rencontres donc pointaient l accompagnement m dical comme un soutien au traitement psychosocial Le sch ma organisationnel permet de montrer que les nombreuses divisions de l institution correspondent bien ces diff rents points de vue mais ne facilitent pas la coh rence des fonctions et r les de chacun dans un programme int gr En tout tat de cause la m thadone joue bien des r les qui ne peuvent tre confin s au seul plan m dical A l instar de ce qui a t constat dans d autres MASS le patient vient Parenth se le plus souvent avec une demande de m thadone L acc s celle ci constitue galement l image de marque de l institution E Ile est donc un moyen privil gi pour l entr e en contact Ensuite les patients fr quentent avec plus ou moins de r gularit les permanences des antennes gr ce l app t que constitue le traitement de substitution Plusieurs intervenants nous ont signal que des patients ont tendance arriver juste l heure ou le m decin est l pour la m thadone Elle joue donc ind niablement un r le dans
168. en explique la teneur La publicit de l v nement outre le bouche oreille est soutenue par des petites affichettes appos es dans les locaux des M ASS pour les groupes de patients et par des flyers petits morceaux de papier que l on peut facilement glisser dans sa poche et qui r capitulent le lieu la date et l heure du rendez vous La t che de recrutement a t assur e par M odus Vivendi utilisant ses r seaux de contact habituels Cette t che s av re d licate dans la mesure o le nombre de personnes qui participeront effectivement aux groupes est totalement impr visible 11 faut donc recruter un grand nombre de personnes pour n obtenir parfois qu un petit nombre de participants En outre un recrutement organis plus de trois jours de la date de la r union a peu de chances d tre efficace P ar ailleurs le jobiste recruteur doit lui m me tre encadr il est form pour mener cette t che bien et est r mun r pour ce travail Les participants aux F ocus Groups sont galement r mun r s lorsqu ils participent un groupe 500 BEF pour une r union d environ deux heures Cet incitant financier est annonc sur les flyers et garantit un minimum de bonne volont participer En outre il permet de neutraliser la relation entre les animateurs du groupe et les participants il sagit ni plus ni moins d un travail de consultation d experts les participants aux groupes sont donc plac s en position d
169. ener se situer dans une demande autre que les soins par rapport la toxicomanie constituent une invitation explicite d centrer la relation du produit vers d autres aspects de la probl matique du patient L intervenant se 168 L obligation contractuelle engageant l institution vis vis d un juge prendre ce genre de patient pourra lui para tre comme une contrainte devoir n gliger l implication du patient 169 En ce qui concerne les donn es d ant c dents judiciaires il est cependant dommage qu aucune distinction ne soit tent e entre les ant c dents judiciaires li s la l gislation en mati re de drogues qu un consommateur de drogues illicites viole par d finition et des ant c dents judiciaires d une autre nature vols violences qui peuvent servir d indicateur clinique quant au rapport du patient avec les normes sociales I1 s agit d une question d licate vis vis du respect de la vie priv e du patient et l on ne peut une fois encore qu insister sur le cadre th rapeutique qui peut permettre de donner un sens clinique cet enregistrement 170 Ce qui est coh rent vis vis des choix de Diapason Cf Supra rapport local U LB 106 positionne donc de la sorte dans un r le qui va au del de l coute de dol ances quant au produit et permet galement au patient de s y essayer 1 5 Relations avec le milieu ext rieur faire parler le patient au sujet de attention qui am ne le sujet
170. enir ouverte cette Salle un grand nombre d heures par jour difficult s toucher des patients aux profils diff rents ou originaires d autres endroits que du Centre Ville 2 3 Bas seuil d exigence th rapeutique Objectifs th rapeutiques m thodes de r duction des risques mais objectif de sevrage court terme et d abstinence long terme Ces objectifs interviennent comme des exigences th rapeutiques l entr e contradictoire avec le bas seuil Refus d un point de vue simpliste Cadre th rapeutique El ment crucial du travail th rapeutique par les rep res qu il fournit tant au patient qu au th rapeute et au sens qu il permet de donner de ce fait la relation th rapeutique risque de toxicomim tisme Le troisi me l ment direct constitutif de la notion de bas seuil concerne les exigences th rapeutiques Ces exigences th rapeutiques se manifestent par deux aspects d une part travers les objectifs th rapeutiques des M ASS d autre part au travers du cadre th rapeutique La question des objectifs th rapeutiques est ele m me assez complexe et nous en refl terons une partie en abordant l identit du ph nom ne drogue Cf Infra Selon le Projt MASS ces institutions ne poseront aucune exigence pr alable au traitement mais l abstinence est toujours vis e comme seul objectif d un traitement effectif de la toxicomanie 208 s agit sans doute d une part importante
171. ent de leur int r t En tout tat de cause il est clair que dans les r gions investigu es les diverses institutions pr sentes n ont pas encore trouv les voies pour mettre en partage leurs exp riences et leurs savoirs en vue de tenter des collaborations cliniques Des rencontres sont parfois organis es qui d bouchent sur des accords formels bien que la plupart du temps un constat de divergences d approche est souvent pos sans que ces divergences ne soient mises en discussion ce qui serait sans doute contraire au respect mutuel qui pr vaut dans ces rencontres En l absence de formalisation plus pouss e des possibilit s de travail en r seau ce sont finalement les patients qui cr ent ceux ci en circulant selon des logiques qui leurs sont propres d une institution une autre Ce qui nous a fait dire que le patient est finalement un client 193 Cette histoire est encore crire 19 Suivant en cela les guidelines des communaut s de surveillance am ricaines pr conis s par le NIDA Cf National Institute on Drug Abuse Assessing Drug Abuse within and across Communities Community Epidemiology S urveillance on D rug Abuse N IH Rockville M aryland 1998 195 S ont surtout vis s par ces expressions des regroupements d institutions organis es autour des pilliers de la vie politique belge le r seau socialiste le r seau catholique le r seau U CL le r seau U LB rapport local ULB 117 qui fait son sh
172. entr e dans les b timents il reste s en saisir dans l institution Les l ments des processus de changement pourraient donc constituer des points de rep re pour la formalisation du cadre th rapeutique t che que Diapason doit encore r aliser 2 3 La position d aboration de la relation th rapeutique La position d aboration de la rdation th rapeutique avait t d finie intuitivement partir des discours des intervenants sur le r le de la Salle d Accueil Cf Supra comme une position interm diaire entre la position d accueil o le patient serait en non demande et la position d accompagnement de la relation th rapeutique o le patient aurait t en demande d un processus th rapeutique effectif Ainsi en tant que position interm diaire elle semblait assez inconfortable pour les intervenants et difficile cerner P ar ailleurs dans le discours des intervenants de Diapason elle se pr sentait souvent comme un refuge s curisant vis vis d une position d accual o le travail le plus difficile ou le moins gratifiant tait effectu On la d crivait ce moment comme d signant les relations avec les patients qui ont d j une certaine connaissance de l institution qui ont d j des relations privil gi es avec certains intervenants notamment leur m decin qui ventuellement seraient dispos s participer des activit s organis es par Diapason sans pour autant vouloir entrer dans un proc
173. er contact avec le centre le patient ou autre personne Si autre personne qui Si une autre personne est ce qu elle a agi la demande du patient ou de sa propre initiative Autre personne seule 0 Autre personne la demande du patient 12 Patient 1 e Importance d tre accompagn lors du premier contact est ce que vous seriez venu seul Non 0 Oui mais c est bien d tre accompagn 2 Oui 1 L intervenant est invit faire explorer au patient son entr e en contact avec la MASS Chemin faisant le patient et l intervenant doivent se situer au premier abord vis vis de l institution Celle ci est donc bien pr sente pour les deux protagonistes et l analyse d un tel parcours correspond une incitation l approfondissement de la demande O n per oit dans la formulation des items que l entr e en contact est examin e sous un angle relationnel qui correspond l approche de la MASS de Charleroi Cf Supra Le mode d entr e en relation avec l institution est estim sur base d une hypoth se qui pourrait tre formul e de cette mani re plus la demande est effectu e en solitaire et de fa on inform e non impulsive plus grande est l implication personnelle du patient ce qui le situe dans sa capacit entrer dans le processus d laboration de la relation th rapeutique 167 Situation actuelle quivaut dans la pratique de Diapason l admission du patient ce questionnaire tant uti
174. erpr ter la place que peut prendre la position d accueil au sein du dispositif g n ral de Diapason 2 2 1 STRUCTURATION DU TEMPS EN SALLE D ACCUEIL M CANISMES DE D FENSEl ET TOXICOMIM TISME La Salle d A ccueil est un lieu de vie pour les patients donc n cessit de se r approprier le temps du s jour Six modes d utilisation du temps en Salle d A ccueil 1 L isolement le retrait le patient vite le contact avec les autres 2 Le rituel le patient utilise son temps de mani re r p titive et st r otyp e m mes gestes m mes demandes 3 Le passetemps le patient occupe son temps des banalit s conversations de bistrot ambiance bon enfant changes sans implication personnelle 4 L activit le patient s investit dans une activit cherche la r alisation d un projet 5 Les jeux psychologiques interrelations complexes avec une implication personndle importante sans toutefois atteindre l intimit 6 L intimit changes rdationnels spontan s implication personnelle tr s lev e confiance r ciproque Commentaires structuration du temps m canismes de d fense Niveau d implication de l intervenant dans ces relations M canismes de d fense des intervenants Question du toxicomim tisme ensemble de conduites attitudes comportements des intervenants qui de mani re explicite ou latente tendent reproduire des conduites attitudes comportements des patients notamment
175. ersus les mauvais tox correspondant plut t la repr sentation actuelle du patient toxicomane aux co morbidit s psychiatriques associ es Ces derniers sont parfois d crits comme beaucoup plus difficiles Ces distinctions peuvent surprendre dans le contexte des M ASS o le public vis sont les toxicomanes les plus marginalis s c est dire aussi ceux qui souffrent de tdles pathologies crois es rapport local U LB 69 intervenants de Diapason semble en tout cas avoir t admise comme un principe g n ral de cette institution U n tel travail de reconnaissance mutuelle des parties de la relation se situe au moins partiellement en amont d un cadre th rapeutique M ais quel est l impact de ce travail sur le positionnement de Diapason en tant qu institution vis vis de la soci t Autrement dit comment l institution Diapason se saisit elle des objectifs non th rapeutiques assign s aux MASS Si la rencontre entre l intervenant et l entrant se d roule partiellement en amont d un cadre th rapeutique il y a lieu de tenir compte de ce d but de relation telle qu elle peut tre appr hend e par le patient c est dire dans son contexte social global comme une rencontre entre deux individus Rencontre pourtant asym trique puisque l intervenant n y agit pas en tant qu individu autonome En effet l intervenant n est pr sent la rencontre qu en tant qu intervenant C est lui qui constitue le germe du cadre th rapeut
176. ervenantes de P arenth se ayant manifest un int r t particulier suivre la recherche les premiers mois de celle ci se sont d roul s essentiellement dans le contact avec cette personne de r f rence Ces trois premiers mois de contact mis part la n cessit de faire connaissance et l inventaire des donn es disponibles et cr er ont donc constitu une p riode d observation o quelques traits sp cifiques de cette institution ont t mis en vidence ce qui nous a permis d baucher une ligne de conduite pour la suite de la recherche e La coh sion organisationnelle tait assez faible en effet les intervenants prouvaient des difficult s donner des informations sur le fonctionnement g n ral de l institution ou sur les pratiques dans d autres antennes que celles fr quent es par eux Non seulement les divisions li es la r partition en antennes taient perceptibles mais galement des 138 Pour rappel on se r f rera l annexe V pour ce qui est de la structure et de la composition des quipes rapport local U LB 87 divisions correspondant aux formations des intervenants notamment les m decins versus les non m decins En outre l organisation des rencontres avec les intervenants dans les diff rentes antennes tait loin d tre simple L ambiance des rencontres tait plut t informelle et conviviale donc accueillante mais peu formalis e e Les intervenants de P arenth se exprimaient de
177. es de Sant M entale donn es du r seau de m decins g n ralistes ALTO r sultats pr sent s aux quipes des M ASS pendant la recherche et collecte de leurs interpr tations Rencontres avec des personnes ressource en mati re d assu tudes collecte de leurs impressions et interpr tations sur les diff rents axes du cahier de charges de la recherche ainsi que sur les r sultats de d marches entreprises pr alablement collecte des rapports d activit disponibles dans leurs institutions Collecte d autres recherches aux sujets connexes et portant sur les m mes r gions d investigation Constitution d un chantillon al atoire stratifi d une trentaine de patients pour chaque MASS utilisation des donn es pid miologiques collect es leur sujet examen de leurs dossiers obtenus apr s anonymisation suivi de ces patients dans les processus de prise en charge r sultats pr sent s aux quipes des MASS pendant la recherche et collecte de leurs interpr tations Organisation de huit F ocus Groups deux groupes de patients de Diapason deux groupes de patients de Parenth se deux groupes d usagers de drogues non patients de Diapason Charleroi un groupe d usagers de drogues non patients de P arenth se M ons un groupe d usagers de drogues non patients de Parenth se La Louvi re en collaboration avec l asbl M odus Vivendi pour l animation des groupes et la retranscription des interviews r sultats
178. es institutionnels l intervenant assure la liaison avec la nouvelle institution puis peut travailler dans ce nouveau contexte institutionnel le transf rement du patient vers un autre intervenant et est toujours en mesure de g rer un ventuel retour vers Diapason le cas ch ant Deuxi me possibilit faire appel une quipe de travailleurs de rue Utilisation originale de cette fonction dans le cadre d un travail d accompagnement et de liaison vers d autres institutions garant du patient lors de contacts avec des membres d autres institutions A travers tout ce qui vient d tre d velopp on voit que le travail d accompagnement de la relation th rapeutique vers se rencontre divers moments des processus de prise en charge IIs sont souvent li s au contexte institutionnead retours la Salle d A ccuail crise identitaire exp rimentation d autres dispositifs ou sanctions de type disciplinaires Or les arguments habituellement d velopp s par les intervenants sur la difficult du transf rement sont souvent li s la relation dans ce qu elle a d individuel relations de d pendance transfert de type psychanalytique Lors des discussions avec les repr sentants de Diapason deux modalit s organisationnelles ont t envisag es en vue de faciliter de tas transf rements L une d elles consiste favoriser la circulation des intervenants vers d autres contextes institutionnels O n pourrait ainsi imaginer que
179. essus th rapeutique plus approfondi Cette vision g n rale a pu faire dire certains intervenants notamment les m decins nouveau que la position d accueil se d roulait dans la Salle d Accueil et qu eux m mes intervenaient plut t en position d aboration voire en position d accompagnement Lors du compl tement de la grille la position d laboration a t peu abord e sauf en ce qui concerne les param tres de point de vue des intervenants sur les patients Au moment d aborder de mani re plus d taill e la position d laboration de la relation th rapeutique il tait important de rappeler le point de d part de cette notion Les nombreux apports de la recherche la compr hension de la position d accueil vont maintenant nous 18 Nous utiliserons parfois les locutions raccourcies de position d laboration et de position d accompagnement bien qu il faudra entendre chaque fois laboration de la relation th rapeutique et accompagnement de la relation th rapeutique vers sans quoi la notion m me de position perd son sens dynamique et son utilit pour comprendre le mode de fonctionnement dans lequel la rdation se vit rapport local U LB 74 permettre d orienter notre lecture de la position d aboration dans une perspective comme nous allons le voir assez diff rente de ce qu elle tait au d part 2 3 1 LE PATIENT ET L LABORATION DE LA RELATION TH RAPEUTIQUE e Comportement du patient q
180. et en l occurrence de faire circuler de l information sur les M ASS parmi les groupes d usagers de drogues recrut s s agit enfin d utiliser l occasion de cette rencontre pour faire circuler des messages pr ventifs de r duction des risques de distribuer des brochures des pr servatifs I ne s agit donc nullement de prouver des l ments de recherche mais bien de d crire le pourquoi et le comment des ph nom nes tudi s tels que per us par les utilisateurs de ces services II est assez vident que cette information est fondamentale pour l ventuelle r organisation de certains processus surtout dans le cadre d une institution suppos e s adapter sa patient le Pour cette recherche valuation et en accord avec M odus Vivendi nous avons d cid d organiser huit groupes deux groupes de patients de Diapason deux groupes de patients de Parenth se deux groupes d usagers de drogues non patients de Diapason Charleroi un groupe d usagers de drogues non patients de Parenth se Mons un groupe d usagers de drogues non patients de P arenth se La Louvi re Le recrutement des participants a t effectu au moyen de m thodes de type ethnologique un jobisterecruteur c est dire un informateur lui m me ex usager de drogues ayant une bonne connaissance des habitudes de la population recherch e l chelle locale des particularit s culturelles des lieux de deal etc annonce la tenue des groupes et
181. et non atteinte du public cible et non estim e ce jour rapport local ULB 127 L objectif minimal tel que pr conis par le Projet M ASS est le maintien du contact amp le sevrage ventuellement par l utilisation des traitements de substitution Si l on s en tient strictement aux textes les traitements doivent m me tre interrompus si la consommation de drogues ill gales se poursuit et est attest e par des examens toxicologiques O n voit ainsi que ces objectifs d abstinence et de sevrage interviennent comme des exigences th rapeutiques l entr e et entrent ainsi en contradiction avec l nonc m me des intentions du P rojet En tant que philosophie de soins la pr minence de l abstinence comme objectif th rapeutique fait partie d une repr sentation sp cifique du ph nom ne drogue uniquement centr e sur la question du produit dont nous avons vu qu elle est fortement inscrite dans un point de vue m dical Les deux MASS que nous avons tudi tentent de ne pas s inscrire dans un point de vue unique Cf Infra Par exemple limiter les conditions d utilisation des traitements de substitution l aulne du seul objectif de sevrage emp che tout le processus d accueil et d laboration qui est effectu gr ce aux r les non m dicaux de la m thadone d m dicalisation paradoxale La question du non respect des objectifs assign s par le P roj M ASS la prescription de m dicaments de substitution nous perme
182. f Supra De toute mani re cela signifie que l intervenant n a pas envisag la possibilit de travailler le sens du traitement la m thadone en position d accueil avec ce dernier et encore moins malheureusement de travailler avec l appui du traitement la m thadone soit par absence de perception du cadre voire par toxicomim tisme Jusqu alors nous avons plut t intuitivement admis que le positionnement de la relation th rapeutique tait fonction de l laboration plus ou moins complexe de celle ci Cette laboration est elle m me li e au niveau d implication personnelle du patient dans la relation mesur e au travers de sa volont et de sa capacit au changement C est sur cette base qu une troisi me bauche de th orisation a t propos e par un intervenant de Diapason Celle ci ouvre des pistes en vue de formaliser un cadre th rapeutique au sein du dispositif socio sanitaire visant la reconnaissance mutuelle 11 s agit d une tentative d inventaire d l ments qui d crivent les parcours de patients dans l institution et que l on peut sch matiser comme suit 14 Les MASS de Mons et de Charleroi ont toute deux envisag cette possibilit ind pendamment de la recherche valuation T outes deux l on galement rejet en tout cas en tant que dispositif au sein dela MASS rapport local U LB 71 Processus de changement intitul s Indiff renciati
183. g e il est assez vident qu tant donn la situation des r coltes de donn es pid miologiques cette question n a pas p tre prise en compte dans le cadre d une approche quantitative N ous l voquerons par ailleurs au travers du compte rendu de d marches qualitatives rapport local U LB 24 3 2 R sultats des approches quantitatives 3 2 1 DONNEES RECUEILLIES PAR LES FORCES DE L ORDRE Chaque fois que l on aborde la question de l usage de drogues illicites en tant qu acte d lictueux il est bon de rappeler que le nombre absolu de ces faits est tr s faible par rapport l ensemble du nombre de faits de criminalit ayant donn lieu des interpellations Cela pourrait ventuellement s expliquer par une absence d activit polici re en la mati re volontairement ou par manque de moyens Cela pourrait galement s expliquer par la relative faiblesse du nombre de d lits en mati re de drogues malgr les repr sentations communes qui parlent du fl au de la drogue En tenant compte de ce commentaire g n ral les principaux enseignements que nous avons tir de l examen des donn es recueillies par les forces de l ordre sont les suivants En ce qui concerne les ZIG des MASS de M ons et de Charleroi ainsi que la P rovince du H ainaut e De 1996 1999 le nombre de faits d usage en groupe et ou de d tention de drogues illicites est relativement constant environ 3000 interpellations par an pour l ensemble des entit
184. g n raliste et ou des institutions de soins en Sant Mentale Dans ce cas il peut exister une demande d institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanies ce qui ne signifie pas que les institutions pr sentes sont insuffisantes ni qu l inverse l absence d un secteur sp cialis en la mati re soit souhaitable L analyse de l offre d assistance une fois les ZIG d limit es implique la r alisation d un inventaire de cette offre Cette t che en apparence simple et vidente pose des probl mes de taille D un point de vue technique il n existe pas ce jour d inventaire complet exhaustif et jour des services d assistance et ou de soins en mati re de toxicomanies I1 est de toute fa on d licat de d limiter avec pr cision les services d assistance et ou de soins qui devraient tre consid r s comme sp cialis s en mati re d usage de drogues et ou de toxicomanies de ceux qui ne le sont pas En effet il existe une multiplicit de l offre d assistance et de soins qu il est parfois difficile de cerner d une part un certain nombre d institutions sont m me de recevoir des patients toxicomanes sans que cela constitue une sp cialit de ces services d autre part d autres institutions proposent des services sp cialis s qui pourraient convenir des patients toxicomanes bien que destin s d autres publics cibles mais vitent plus ou moins explicitement cette patient le particuli
185. h se global tant donn le caract re plus synth tique de ce dernier le lecteur attentif se r f rera de pr f rence ce rapport local Avant d entrer dans le contenu de ce rapport nous tenons exprimer nos sinc res remerciements aux quipes des MASS de Mons et de Charleroi pour leur bienveillante collaboration N ous mesurons au moment de mettre sur papier tous ces moments pass s chez les uns et les autres quel point cette collaboration participante a pu constituer parfois une charge de travail suppl mentaire Collaboration participante non d nu e d inqui tudes mais surtout faite de questionnements d coute envers les intrus que nous tions au d but et de r pondance envers nos attentes galement anxieuses Certes une valuation est source d angoisse et toutes les rationalisations du monde C est pour votre bien celui des patients n y changent rien Le choix d une m thodologie de rechercheaction o le chercheur et l objet de la recherche se positionnent comme partenaires de recherche interactifs n a pas t guid pour faire pi ce l angoisse par une sorte d galisation des positions respectives Nous sommes tous dans le malheur II est clair que nous restions des valuateurs commandit s par les SSTC et que notre ind pendance en mati re du choix des m thodes et des conclusions que nous tirions de la d marche de recherche est rest e intacte tout au long de celle ci N ous assumons donc
186. h se de la pr pond rance du travail psychoth rapeutique en tant que fondement des processus th rapeutiques D iapason La position d accueil n est donc que partiellement inscrite dans le cadre th rapeutique g n ral de l institution Diapason Cependant si elle doit permettre le passage de la relation dans un tel cadre c est la condition d tre replac e en tant que position conceptuelle au sein de l ensemble du dispositif th rapeutique C est uniquement dans ce contexte que la position d accueil et la modalit de la Salle d Accuail peut avoir un sens dans un processus th rapeutique et ne se limite pas un programme de charit humanitaire 113 N ous n avons pas pu pousser au del la r flexion conceptuelle sur cette situation particuli re La reconnaissance mutudle nous a t pr sent e comme une d marche de citoyennet La reconnaissance mutuelle consisterait donc en une d stigmatisation de l identit partielle et abusive de toxicomane laquelle tant la soci t que la personne toxicomane concourent au profit d un travail sur la place que la personne toxicomane ne parvient pas trouver dans la soci t autrement que par le biais des produits et de la pseudo identit qu ils procurent Cette hypoth se est parfaitement coh rente avec la volont per ue Diapason de ne pas limiter la toxicomanie un probl me de consommation de produits 11 semble assez clair que cette piste de r flexion est potentielle
187. hosocial ceux ci s organisant de mani re relativement autonome Pour discuter de notre analyse des devoirs avec l ensemble des intervenants nous avons donc entrepris un nouveau tour des antennes afin de rencontrer les diff rents bin mes et de r colter les diff rents avis parfois en suscitant la confrontation entre les deux intervenants lorsqu ils exprimaient des points de vue contradictoires Afin de susciter la discussion nous avons mis au point un sch ma organisationnel de P arenth se labor sur base desdits devoirs et de discussions pr alables la rencontre des bin mes que nous avions eu avec nos r f rents l intervenante d sign e pour les contacts avec les chercheurs et le coordinateur de l institution 148 est important de pr ciser que les m decins attach s P arenth se prestaient tous au moins ce moment temps partie dans l institution et exer aient tous leur activit professionnelle en cabinet priv et ou dans d autres contextes institutionnels par ailleurs rapport local U LB 91 2 Mod lisation d une MASS d centralis e en antennes r gionales 2 1 Pr sentation du sch ma organisationnel de P arenth se Le sch ma organisationnel pr sent aux diff rents bin mes avait la forme suivante Les M decins Directeur Pa NK Directeur m dical psychiatre Les Psycho sociaux yY Bin mes Ce antenne H
188. i et que cette comp tence sp cifique l identifie en tant que m decin A chaque nouvelle rencontre visant l approvisionnement en m thadone le m decin aura d terminer o le patient se situe dans sa propre dynamique avec le soutien des autres intervenants I devra s impliquer dans la relation en vue de la ramener dans un processus d laboration Et fonction de cela il pourra mesurer les objectifs qu il cherche atteindre dans chaque prescription de m thadone maintenir le contact ou favoriser l implication personnelle Certes ce qui vient d tre dit propos du m decin et propos de la place du produit peut tre redit propos de tous les autres l ments entrant dans la relation et propos de tous les intervenants Ainsi un patient arrivant un matin apr s une nuit agit e qui souhaite se reposer au chaud dans la Salle d A ccuall quel qu ait t son parcours pr alable dans ses contacts 121 Jacques J P Pour en finir avec les toxicomanies psychanalyse et pourvoyance l galis e des drogues D e Boeck amp Larcier O xalis Bruxelles 1999 pp 168 170 122 A ce titre un m decin de Diapason a dit Je per ois qu il y a un progr s quand je sens que la m thadone que je prescris n est plus prise comme un produit mais bien comme un m dicament Je n ai plus alors l impression d tre un dealer Ce qui d montre si besoin en tait qu un m dicament est plus qu un produit chimique c est aussi un produit
189. i l institution Parenth se tait d sireuse d approfondir la d marche d tude du fonctionnement interne en partenariat selon la m thodologie de recherche action U ne telle demande ne nous a pas t adress e Ainsi bien que des contacts aient encore eu lieu ensuite vis vis d autres d marches de la recherche F ocus Groups tude de l offre d assistance tude des dossiers de l chantillon de patients module clinique feedback des rapports interm diaires cette partie de l tude s est donc interrompue ce moment l juin 2000 A titre de conclusion il nous semble important d voquer quelques l ments d analyse qui peuvent ventuellement aider les membres de l quipe de P arenth se dans leurs r flexions Les processus organisationnels propres Parenth se r sultent ind niablement de l adaptation du Projet M ASS aux conditions locales d implantation de l institution N ous avons ainsi montr que la dispersion de l institution en antennes correspond la structuration g ographique socio conomique et pid miologique de la ZIG de la MASS de Mons et que les choix organisationnels qui en d coulent fonctionnement en bin mes plages horaires de permanences consultations m dicales et psychosociales objectif de maintenance pour les traitements de substitution peuvent s expliquer partir de cette dispersion et compte tenu des conditions structurelles de fonctionnement des MASS notamment le syst me de finan
190. i permet une couverture g ographique large et une offre de service de proximit Ce choix implique cependant une grande dispersion du personnel Cette situation rend difficile les prises en charge o un grand nombre de ressources sont mobilis es les staffs cliniques o peut se d gager une valeur ajout e la confrontation de points de vues et de situations diff rentes la dynamique li e des enjeux collectifs en clair tous ces moments de travail sur le travail d laboration d un quant soi institutionnel permettant d organiser les perceptions individuelles et les positionnements personnels en vue de r pondre aux missions de l institution Les objectifs reconnus la prise en charge abstinence sont en m me temps mis en doute dans leur practicabilit ce qui a pour effet de ne pas permettre aux intervenants de rapport local U LB 98 concevoir une fin aux traitements en tout cas autre que non n goci e En termes d exigences th rapeutiques le dispositif est con u pour qu un soutien psychosocial encadre une d livrance de m thadone galement per ue comme soin palliatif ou en tout cas comme un processus tr s long terme Tous ces l ments confinent la maintenance sans donner beaucoup d espace la recherche du changement Si la maintenance est bien l une des notions que l on peut rattacher celle de bas seuil on peut toutefois la remettre en question vis vis d autres attendus du P rojet
191. i s y adressent doivent pouvoir y trouver une r ponse rapide et efficace leurs demandes Les maisons d accueil socio sanitaire cherchent sur le plan m dical augmenter la qualit de vie des consommateurs de drogues en r pondant prioritairement leurs demandes de soins S C est en ces termes que le PATD bauche l objectif g n ral des MASS De mani re un peu provocatrice paraphrasons ce paradoxe il s agit de faire en sorte que des personnes en non demande deviennent des personnes en demande au moins le temps de s adresser aux MASS o le travail doit alors consister remettre ces personnes en demande de mani re pouvoir les envoyer vers d autres services de soins On peut en d duire que le travail principal des MASS dans une optique th rapeutique consiste en un travail de la demande Cette notion doit donc tre galement pr cis e La question de l institutionnalisation Par institutionnalisation on entend la capacit d uneinstitution en tant qu ensemble de maintenir ses caract ristiques ind pendamment 7PATD point E p 5 nous soulignons rapport local U LB 40 des modifications intervenant au niveau des parties qui la composent P ar exemple une institution devrait pouvoir noncer des objectifs reconnus par tous les travailleurs qui s y trouvent et ces objectifs devraient pouvoir tre maintenus m me si l un ou l autre des travailleurs venait quitter l institution De m
192. ication technique relativement r cente et encore exp rimentale de sevrage d opiac s sous anesth sie g n rale rapport local U LB 81 d accompagnement de la relation th rapeutique afin que le patient puisse exp rimenter sa demande et retrouver son chemin vers Diapason en cas d chec avec la possibilit pour les intervenants de travailler le sens de cet chec dans une nouvelle aboration de la relation th rapeutique La plus grande difficult de ce travail consiste surtout tablir une qualit relationnelle suffisante avec les autres institutions ventuellement concern es dans une logique de circuits de soins 11 peut en effet sembler difficile de faire admettre un patient dans une autre institution pour qu il y exp rimente un chec N ous y reviendrons lors de l examen des circuits de soins Cf Infra 2 4 4 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET CRISE D IDENTIT e Cas du patient qui soudain ne veut plus tre en contact avec d autres toxicomanes Q uestionnement identitaire moment important du parcours th rapeutique e Possibilit d un travail d accompagnement puisque le patient souhaite passer un autre cadre institutionnel Tant les divers intervenants rencontr s que les patients eux m mes l occasion des Focus Groups nous ont relat qu il arrive tr s couramment qu un patient toxicomane un moment de son parcours ne veuille plus avoir de contacts avec d autres toxicomanes parce que je veux m en s
193. iciens de parler de leurs pratiques de leurs questions de leurs id es puisqu ils en ont l expertise Les chercheurs ont alors pour t che de mettre en confrontation des points de vue diff rents soit entre les membres d une m me quipe soit entre les points de vue exprim s et des propositions couramment accept es dans d autres lieux d intervention dans les milieux scientifiques et ou dans la litt rature soit encore entre ces points de vue et des r sultats de la recherche pr sent s en feedback Ce faisant le r le du chercheur n est pas de r pondre aux questions mais bien d investir ses comp tences propres pour enrichir la discussion En d autres termes le chercheur d couvre que si abstraite que soit sa recherche ele constitue une pratique sociale tandis que le professionnel aper oit que son action quotidienne est grosse d une th orie La confrontation de points de vue diff rents pousse bien videmment chacun la r flexion praticiens et chercheurs ce qui enrichit le d bat U ne telle d marche encadr e par 23 Liu M Fondements pratiques de la rechercheaction L H armattan Logiques sociales Paris 1997 p 20 24 Zuber S kerritt O amp al New Directions in A ction R esearch F almer Press London 1996 p 4 25 Une valuation de la recherche consiste donc mesurer la capacit des quipes tirer des conclusions vis vis de la recherche laquelle ils participent la fois en tant q
194. ie A ce stade descriptif nous reprenons les appellations propres P arenth se rapport local U LB 89 limite du Borinage et deux antennes dans le Borinage Q uaregnon et Colfontaine Les antennes de Ghlin et de Jemappes ont ensuite t supprim es Les intervenants se r partissent dans les antennes au cours de plages horaires de permanences Celles ci sont tenues chaque fois par des bin mes compos s d un m decin et d un travailleur psychosocial l exception de l antenne de M ons centre qui tant la plus fr quent e utilise un personne plus nombreux Lorsqu un patient se pr sente une permanence il doit en principe rencontrer le travailleur psychosocial puis ventuellement le m decin s il en fait la demande Ce qui est le cas la plupart du temps car les patients viennent le plus souvent avec une demande de m thadone Celle ci sera prescrite par le m decin et d livr e en officine ce qui permet le d veloppement de partenariats avec les pharmaciens A chaque passage le patient devra rencontrer le travailleur psychosocial quoiqu il arrive Toute probl matique amen e par le patient sera prise en compte l objectif tant de l inciter entreprendre une d marche th rapeutique plus compl te 1 3 Analyse des devoirs N otre espoir tait de trouver dans les r ponses au questionnaire dit des devoirs Cf Supra des l ments traduisant un consensus minimal sur l identit institutionnelle de
195. ient toxicomane et particuli rement celui vis par le projet M ASS non demandeur marginalis est rarement reconnue comme telle Soit que l tiquette toxicomane est utilis e comme un fourre tout pour les intervenants ce qui les dispenserait d approcher d autres probl matiques dissimul es derri re la consommation de produits Cf Supra Soit qu un certain moralisme tend responsabiliser le toxicomane de sa condition ce qui fait qu il ne serait pas vraiment malade Soit encore que le patient se m fie des intervenants dont il a l impression que les motivations sont fausses collusion avec la police et la Justice par exemple Soit enfin que le toxicomane ne se vit pas lui m me comme malade Cf Supra stade de la pr contemplation dans le mod le de P rochaska et Di Clemente Dans tous ces cas un travail pr alable la relation th rapeutique travail consistant laborer la reconnaissance mutudlle des parties de cette relation semble une n cessit qui n est pourtant que rarement r alis e dans les services r guliers de soins Telle pourrait tre d s lors une sp cificit des MASS en g n ral Cette hypoth se issue des r flexions de l un des 111 l exception des cas de mise en observation o la demande est le fait d un tiers 112 Les intervenants c dent parfois la tentation de distinguer les bons tox c est dire ceux qui r pondent ce profil contestataire issu des ann es 60 v
196. if in dit Cf Supra il n y a donc pas de point de r f rence pour l valuation ni dans la pratique ni dans la litt rature scientifique patients non classiques impliquant des dispositifs non classiques e enfin des institutions dont les textes fondateurs manquent de coh rence interne Cf Supra il n y a donc pas non plus suffisamment de points de r f rence op ratoires pour leur valuation dans le Projet M ASS Le statut scientifique de l valuation des MASS tant donn le contexte dans lequel celle ci est organis e est donc probl matique Par ailleurs les statuts organisationnel et clinique de cette m me valuation soul vent aussi des interrogations En effet les intervenants de terrain estiment souvent qu il y a une distance entre les pr occupations des pouvoirs subsidiants commanditaires habituels des valuations et les situations quotidiennes qu elles rencontrent De m me ces intervenants peuvent estimer qu il existe une distance entre leurs pratiques et le point de vue th orique de chercheurs universitaires D s lors les intervenants peuvent se sentir mis en cause dans leur l gitimit et nier dans le m me temps la l gitimit des chercheurs et de l valuation En l absence d une telle l gitimit la recherche valuation est condamn e n avoir aucune port e et donc aucune utilit La m thodologie de recherche action constitue une r ponse cet ensemble de difficult s Ce
197. if laissant une grande libert de parole d autres sujets ont t abord l int rieur de ces grandes th matiques comme la situation l gale des drogues les effets de celles ci les rapports des patients la m thadone leur repr sentations du sevrage ou de l abstinence 1 2 R sultats e Six groupes ont eu lieu Recrutement des patients des M ASS ais recrutement des non patients difficile e A Mons pas de lieu de rencontre connu confirmation d autres r sultats A Charleroi ne pas tre patient Diapason ne fr quenter que la Salle d Accual Donc peu de non patients au Centre Ville de Charleroi Mais recherche de toxicomanes aux opiac s uniquement recrutement au CentreVille uniquement utilisation des r seaux cultures connus parmi les populations de toxicomanes uniquement Quid des consommateurs d autres substances des autres entit s de la ZIG de la MASS de Charleroi d ventuels groupes ultra marginalis s La plupart des participants ont d j une longue exp rience des contacts avec les institutions de l offre d assistance D autres r sultats non g n ralisables ont t obtenus H uit groupes taient programm s six ont finalement eu lieu les deux groupes restants un groupe de non patients La Louvi re et un groupe de non patients Charleroi n ayant pas attir suffisamment de participants Le recrutement des patients des MASS tait relativement ais puisque ces institutions ont une ac
198. ille e Trois positionnements cl s 1 patients peu enclins avoir une demande ou avec une demande tr s circonscrite position d accueil la MASS 2 patients ayant une certaine habitude du contact avec l institution mais non dispos s suivre une prise en charge compl te position d laboration de la capacit la relation th rapeutique 3 patients se situant dans un rapport aux intervenants plus labor avec un objectif clair de changement vis vis de ses probl matiques position d accompagnement de la relation th rapeutique vers un circuit de soins e Notion de position vise la relation intervenant patient notion fondamentale car permet d valuer le patient et l intervenant dans ce qu il vise comme finalit une intervention pr cise se distingue des notions de stade ou de phase trop lin aires possibilit de positions de relation diff rentes simultan ment La journ e d tude interne organis e par Diapason Cf Supra tait centr e sur le r le de la Salle d A ccual D un c t ce r le tait ressenti comme important par les membres de l quipe et tait m me port avec vigueur par certains d entre eux D un autre c t et dans le m me temps le maintien de cette Salle d Accueil tait contest par d autres membres de l quipe Cette contestation semble avoir eu pour source deux l ments d une part les difficult s engendr es par un lieu de vie communautaire notamment en termes
199. int de vue th orique elle couvre des logiques diff rentes et des r alisations diff rentes d un point de vue pratique C est galement le cas avec les notions de marginalit appliqu e au public cible de services r guliers de soins ou de r seaux de soins classiques avec lesquels les M ASS devraient collaborer ou d usage probl matique de drogues COLLISION D OBJECTIFS il est remarquable la lecture des principes g n raux de la notion de MASS d y trouver m l s des aspects relevant d objectifs multiples donnant d avantage dans le registre de la confusion que dans celui de la diversit En effet les MASS doivent entrer en contact avec un public d exdus le r ins rer socialement objectif p dagogique r duire les dommages li s la consommation de drogues illicites objectif sanitaire inciter le patient entrer dans des programmes vis e d abstinence objectif th rapeutique et avoir un impact sur les comportements d linquants objectif s curitaire ABSENCE DE CADRE OPERATIONNEL les textes de r f rence du Projet MASS d crivent les principes de fonctionnement et les objectifs des M ASS sans pour autant livrer de piste permettant la concr tisation pratique de ces principes A l exception des normes et contraintes administratives li es aux m canismes de financement on n y trouve aucun l ment pr cisant les t ches accomplir ni la distribution des r les et fonctions des travailleurs au
200. io d mographiques et socio conomiques ZIG de contexte de consommation de drogues et de toxicomanies de contexte socio culturel et psychologique des populations qu elles rencontrent et enfin en termes d offre d assistance de soins disponibles et selon le niveau d organisation de celle ci Ainsi l chelle globale la caract ristique principale de la sp cificit des MASS tient dans leur adaptabilit caract ristique qu il y a donc lieu d encadrer et de soutenir tant sur le plan intellectuel que mat riel C est en ce sens que des recommandations ont t formul es dans le rapport de synth se global destin aux pouvoirs organisateurs des MASS Sans aucun doute les deux MASS que nous avons eu valuer ont mis en place des dispositifs et travaillent dans le respect des attentes et des attendus du Projet M ASS tel que d fini dans les textes II ne fait pas de doute non plus que ces deux institutions se sont adapt es aux conditions locales dans lesquelles elles ont t implant es et qu elles r pondent ainsi des besoins r els tant sur le plan des individus qu elles prennent en charge que sur le plan des modalit s d organisation sociale dans lesquelles elles s ins rent A l chelle locale cependant les choix organisationnels et th rapeutiques effectu s dans l un et l autre cas engendrent des diff rences notoires qu il est n cessaire de conceptualiser d un point de vue scientifique Cette conceptualisation n est pas e
201. ion I1 rel ve des choix organisationnels de chaque institution le Projet MASS ne contenant aucun l ment direct permettant de pr ciser ce cadre Outre ce qui a t d j r capitul au niveau de l adaptation de l offre et de la demande de soins nous pouvons souligner deux exemples d interpr tations diverses de ce cadre organisationnel A P arenth se la plus grande accessibilit est recherch e au travers de la dispersion en antennes C est donc sur le plan logistique un bas seuil dans l espace Les moyens allou s aux MASS n tant pas in puisables ce choix se concr tise au d triment d autres possibilit s Ainsi les antennes ne sont ouvertes qu au cours de certaines plages horaires tous les r les fonctionnels ne sont pas pr sents dans chaque antenne la continuit des soins peut tre difficile assurer les clivages r sultant de cette r partition rendent le processus d institutionnalisation difficile A Diapason la plus grande accessibilit est recherch e par la facilit d acc s la Salle d A ccual La rue p n tre ainsi dans l institution C est donc sur le plan logistique un bas seuil d accessibilit au travers de la diminution de l exigence th rapeutique Toutefois la gestion d un tel lieu collectif de vie mobilise des ressources et un personne De sorte que ce choix se concr tise aussi au d triment d autres possibilit s plus de difficult s suivre des patients individuellement difficult s maint
202. ique sa t che consiste le porter afin que l entrant devienne un patient qui se reconna t comme tel et qui peut alors reconna tre l intervenant dans son r le et non comme un simple individu De sorte qu il ne s agit pas tant comme l on affirm certains intervenants de dissimuler le cadre institutionnel qu au contraire de le d voiler afin de permettre l entrant d y prendre sa place en tant que patient Reste que c est l institution Diapason elle m me qu il choit de se positionner dans son contexte social afin de garantir ses intervenants les moyens d entamer leur travail partir d une position relationnelle inconfortable o le patient ne se positionne pas lui m me d embl e dans un cadre th rapeutique 2 2 3 PROCESSUS DE CHANGEMENT ET PASSAGES DE POSITIONS Processus de changement inventaire d l ments de psycho dynamique d crivant le parcours des patients dans l institution Trois id aux types indiff renciation relationnelle plus ou moins importante reconnaissance r ciproque de la relation autonomisation d crits travers les types de demandes l attitude du patient vis vis de la souffrance les relations objectales les m canismes de d fense les modes d identification du patient les types de frustration les points focaux de la relation Commentaires Niveau d implication de l intervenant dans ces relations R le de l intervenant sur les passages de positions relationnelles H ypot
203. ire Puis que faire quand la psychologue est pas l pendant huit semaines 1 Ils avaient perdu mon dossier En ce qui concerne la satisfaction des patients vi vis de l assistance offerte P arenth se il n y a qu une assistante sociale elle va dans les antennes alors elle est l que tous les quinze jours Ils font pas assez la diff rence entre ceux qui veulent s en sortir et ceux qui sont p t s il faudrait plus de personnel Ici comme Charleroi certains patients sont en crise identitaire et prouvent alors du mal c toyer ceux qui leur renvoient leur propre image De mani re g n rale les patients voudraient trouver P arenth se tous les types de service des accompagnements dans la recherche d un emploi des formations sur l utilisation d un ordinateur des suivis pour leurs surendettements les probl mes judiciaires les papiers il faudrait quelque chose pour l change de seringues on devrait avoir un psy mais pour a faut venir jusqu M ons M anque un groupe du soir deux fois par semaine manque du caf et le p tit dej comme Charleroi Les traitements de substitution sont essentiellement per us dans une optique de sevrage mais alors c est mieux une U ROD on t endort 24 heures et puis basta avec la came quand t en a plus tu souffres pendant trois jours mais avec la m tha c est pendant trois semaines Les patients de Parenth se manifestent tous le d sir d arr ter totaleme
204. it et sur le plan des nouvelles m thodes r duction des risques et des traitements de substitution 192 Non seulement tous les niveaux de pouvoir ont une part de responsabilit dans la subsidiation d institutions intervenant dans le champ des toxicomanies mais en outre plusieurs d partements et minist res interf rent un m me niveau de pouvoir En Belgique si l on ne consid re que l Etat f d ral et les institutions f d r es r gions communaut s pas moins de 18 minist res diff rents ont des comp tences en la mati re rapport local ULB 116 mesure le plus souvent par des m thodes quantitatives selon les contacts le nombre de patients le nombre de demandes Cette situation a pour effet principal que chaque institution a d abord pour premier objectif d assurer sa survie organisationnelle et financi re sa viabilit et la s curit d emploi de ses travailleurs S achant la raret des moyens mis disposition de ces institutions et l esprit de concurrence intellectuelle qui a le plus souvent pr sid leur cr ation il est assez clair que rien ne les pousse a priori travailler en collaboration La cr ation d institutions de pr vention et de soins financ es par les Contrats de S curit a t l occasion de dynamiser le niveau des organes de concertation et de coordination U ne fois de plus la mise en place de tels organes r pondait des objectifs divers En effet les institutions issues des
205. jectifs non th rapeutiques il n est pas inutile de chercher mesure un impact de la MASS sur le patient en termes de Sant Publique voire d O rdre Public rapport local U LB 103 3 Modalit s de l enregistrement Au cours du processus de d finition du module clinique plusieurs questionnaires nous ont t pr sent s par les trois M ASS r unies soit des questionnaires existants d j valid s tels le questionnaire ASI essentiellement diagnostique et demandant une formation importante soit des questionnaires maison envisag s pour un usage interne la M ASS La plupart de ces questionnaires ne comportaient cependant que des variables diagnostiques prises lors d un enregistrement statique contrairement notre attente qui se centrait surtout sur le processus de prise en charge dans ces axes principaux la demande et le projet th rapeutique les objectifs la description du travail th rapeutique r alis et les donn es pid miologiques n cessaires la d termination des choix cliniques Nous visions aussi en fait une formalisation plus concr te sous forme d un questionnaire d un mode d emploi et d un prototype d applicatif programme informatique de base de donn es Un seul questionnaire nous a sembl diff rent dans sa structure La d marche de formalisation d un module clinique n ayant pas pu tre men e jusqu son terme dans le cadre de cette recherche nous avons finalement d cid de pr senter le
206. justifiant le refus d une prise en charge Cet aspect de la notion de bas seuil posant le rapport offre demande de soins en termes d adaptation introduit l id e que cette celle ci n est pas seulement fonction de la motivation du patient mais est galement li e aux m thodes utilis es par l intervenant d une part et aux objectifs th rapeutiques de l intervention d autre part Diapason MASS de Charleroi l adaptation entre l offre et la demande de soins est organis e l aide du dispositif de la S alle d A ccuail Elle offre l avantage d ouvrir des possibilit s nombreuses d acc s l accueil en diminuant fortement les contraintes que peut ressentir l entrant potentiel au moment de faire appel un service de soins lieu collectif de vie et de d p t multiplication des dispositifs favorisant la verbalisation de demandes m me consommatoires absence d obligation de rencontrer un des intervenant s individuel s pas d exigence th rapeutique l entr e Une fois l acc s l institution assur entr e en contact maintien du contact l adaptation de l offre et de la demande de soins r sulte du travail de reconnaissance mutuelle de reconnaissance progressive du cadre th rapeutique amenant l aboration de la relation th rapeutique Cette laboration permet de d placer l int r t du patient et de l intervenant depuis la question du produit vers d autres aspects faisant partie int grante des probl matiques
207. l l institution doit remplir un certain nombre de fonctions institutionnelles ind pendamment de ce qui permet d assurer de telles fonctions en son sein O n parlera alors de missions Encore faut il distinguer les missions d crites dans le Projet MASS ou missions conventionnelles des missions li es l histoire de l institution au contexte dans lequel elle s inscrit et aux orientations choisies par l quipe e Leadership II s agit de l intervenant ou de l quipe groupe d intervenants ayant un statut implicite de responsable pour chaque position la personne ou le groupe de r f rence sans que pour autant ce leader soit forc ment investi officiellement de ce statut Cette reconnaissance de leadership peut tre li e aux comp tences du leader son anciennet son exp rience son charisme e Missions conventionnelles Pour rappel comme ceda a t expliqu au point fonctions missions les missions conventionnelles sont celles qui sont d crites dans le Projet M ASS telles qu appliqu es Diapason e Limites II s agit des l ments attitudes comportements demandes qui pourraient tre consid r s comme des indicateurs de passage de la relation d une position une autre e Exigences th rapeutiques I1 s agit des conditions minimales exig es pour le bon d roulement de la prise en charge dans une position d termin e e Demande patente et latente il s agit des demandes soit explicitement f
208. l accessibilit ces programmes faciliter l entr e en contact et le maintien du contact g rer un lieu de vie tout en maintenant une distance consid r e comme n cessaire d un point de vue th rapeutique mais facteur de rejet de la part des patients U ne fois encore la question qui est pos e ici est celle du cadre et de l institutionnalisation 2 2 2 UN CADRE SOCIO SANITAIRE LA RECONNAISSANCE MUTUELLE MASS aux fronti res de l intervention th rapeutique pas de cadre th rapeutique reconnu d embl e par le patient Donc la reconnaissance de la relation th rapeute patient dans un contexte institutionnel doit tre travaill e Travail de la reconnaissance mutuelle sp cificit des M ASS se situe au moins partiellement en amont d un cadre th rapeutique du c t de la perception du patient II ne s agit pas tant de dissimuler le cadre institutionnel pour faciliter l accueil que de le d voiler afin de permettre au patient de se reconna tre en tant que tel et de reconna tre l intervenant dans son r le La difficult de d finir un cadre th rapeutique pour Diapason alors m me que l absence de points de rep res cliniques rend un tel cadre indispensable tient au fait que les M ASS sont plac es aux fronti res de l intervention th rapeutique parce qu aux confins de la demande Tant dans l analyse critique du Projet M ASS qu au cours du processus de recherche nous avons ouvert la question de
209. l adaptation entre l offre et la demande de soins soit ces personnes ne connaissent pas de probl mes en dehors de ceux li s au contact avec les forces de l ordre c est alors le r le de celles ci qui pose question En ce qui concerne plus particuli rement les toxicomanes marginalis s nous avons vu au cours de la premi re partie que le Projt MASS ne d finit pas clairement ce qu il entend par toxicomanes marginalis s M ais nous savons que cette notion implique au minimum une insuffisance des contacts de ces personnes avec les services de soins L E nqu tesS entinelles ne peut nous apporter aucune pr cision ce sujet puisqu elle concerne des demandeurs de soins c est dire des usagers de drogues non marginalis s au sens minimaliste du Projet M ASS Toutefois si cette notion de marginalit implique un contexte socio conomique pr caire et ou une probl matique lourde du point de vue des ant c dents nous pouvons constater que la majorit des demandeurs de soins essentiellement aupr s de services r guliers de soins peut tre consid r e comme marginalis e En effet la plupart des demandeurs de soins ont un niveau de scolarisation faible b n ficient de revenus de remplacement voire d aucun revenu l gal ont ou ont eu des d m l s relativement importants avec la police et la Justice au point d avoir d j connu une incarc ration et ont d j eu des contacts avec les services de soins ce qui t moigne
210. l des MASS stimuler l entr e du patient dans des programmes th rapeutiques visant l abstinence charge des services r guliers de soins Les objectifs interm diaires sont augmenter les contacts avec les personnes du public cible accessibilit tendue bas seuil d accessibilit Conv INAM I art 2 2 aucune condition pr alable au traitement bas seuil d exigence Conv IN AM I art 2 8 3 r pondre rapidement et efficacement aux demandes offre rapide et sur mesure d lune guidance m dicale et sociale efficace Conv INAM I art 2 8 2 augmenter la qualit de vie des consommateurs de drogues r duction des risques dans certains cas le traitement peut m me viser presqu exclusivement la prise de contact et le maintien de contact avec le toxicomane et une r duction ou une imination de l utilisation de drogue ventuellement par l administration de m dicaments de substitution Conv IN AM I art 7 1 contribuer la r insertion sociale et professionnelle Conv INAM 1 art 8 stimuler l entr e du patient dans un programme th rapeutique vis e d abstinence obtenir la cessation de la prise de toute drogue illicite par l emploi des traitements de substitution 1 Les attendus sont les pr suppos s du projet les l ments sur lesquels il s appuie Les attentes du projet en sont les r sultats escompt s 2 Par commodit nous nous y r f rerons d sormais pa
211. la multiplicit des objectifs d volus aux MASS N ous avons vu ainsi que les MASS ont agir sur un plan th rapeutique avec les individus qui font appel elles mais galement qu on leur attribue un r le de contr le sur ces individus ce qui se traduit en termes p dagogiques et qu elles ont encore des objectifs vis vis de la soci t en termes de sant publique et de contr le social Cf S upra Dans un service r gulier de soins le cadre th rapeutique peut tre imm diatement appr hend r fl chi et d fini dans la mesure o le cadre social dans lequel ledit service est plac le d signe d embl e comme service th rapeutique Par exemple l on peut discuter et argumenter sur la place de l h pital parmi la diversit des dispositifs th rapeutiques dont b n ficient nos soci t s contemporaines mais le fait que l h pital soit par d finition une institution d di e aux soins ne fait de doute pour personne P ar cons quent l existence d un cadre th rapeutique y est pos e d embl e l institution s affiche en tant qu institution de soins 109 Une campagne promotionnelle pour le b n volat insiste sur cette question Aujourd hui en Belgique 1 500 000 personnes b n voles sont actives dans les domaines tr s divers allant du social la d fense du patrimoine de l environnement au sport La formation des b n voles est d une importance capitale car il s agit tout en tant volontaire d agir com
212. la notion de toxicomim tisme vise un ensemble de conduites attitudes comportements etc des intervenants ou de l institution qui de mani re explicite ou latente tendent reproduire des conduites attitudes comportements etc des patients conduites pourtant consid r es comme autant d l ments de la probl matique r soudre Ainsi des tendances au toxicomim tisme peuvent tre per ues e lorsque les intervenants ont un discours sur les patients et sur la toxicomanie centr uniquement sur les produits en tant qu unique probl me en tant qu unique solution en tant qu identifiant du patient ou du r le de l intervenant e lorsque les intervenants utilisent les m mes m canismes de d fense et les m mes ressources relationnelles que leurs patients discours d fensif ou justificateur absence d implication dans la relation confusion des r les ou d structuration du cadre e lorsque les intervenants refusent de prendre leur place dans la relation en tant qu intervenants notamment l aide du soutien que constitue le cadre th rapeutique lui m me cons quence de l institutionnalisation e donc galement lorsque les intervenants tendent dissimuler le cadre ou l institution au profit d une certaine facilitation du contact De mani re g n rale lorsque les intervenants 157 En termes syst miques on parlerait d hom ostasie le syst me en l occurrence le cadre de l institution P arenth se
213. la rechercheaction L H armattan O utils de recherche M ontr al 1998 Diapason Rapport d activit s 1998 et R apport d activit s 1999 Charleroi Directive du Coll ge des P rocureurs G n raux relative la politique des poursuites en mati re de d tention et de vente au d tail de drogues illicites du 17 avril 1998 Bruxelles 1998 Dosse F L empire du sens L humanisation des sciences humaines La D couverte P aris 1995 Dube F La gal re jeunes en survie F ayard Paris 1987 Dumoulin P Giot M P Jamoulle P amp Panunzi Roger N Rapport de recherche valuation des dispositifs de pr vention et de traitements des toxicomanies dans une optique comparative CPAS de Charleroi ville de L eers P acte Interreg Charleroi octobre 1995 Ehrenberg A Mignon P amp al Drogues politique et soci t Descartes Le Monde Editions Paris 1992 rapport local U LB 138 Ehrenberg A amp al 1991 Individus sous influence drogues alcools m dicaments psychotropes E sprit Soci t P aris 1991 European Monitoring Centre for D rugs and Drug Addiction E xtended A nnual R eport on the S tate of the D rugs P roblem in the E uropean U nion 1999 EM CDDA Lisboa 1999 Gibson R L amp Mitchell M H Introduction to Counseling and Guidance Prentice H all International U pper Saddle River N ew Jersey 1999 Giraud C Concepts d une sociologie de l action introduction raisonn e L H armattan
214. le demandeur et encore moins sur les suites de cette prise en charge ou sur la fin de celle ci Aucun item ne porte sur des objectifs atteindre Ce qui est m me aberrant pour un questionnaire visant la demande de soins aucun item ne porte sur le contenu de cette demande Toutefois depuis le deuxi me semestre de l ann e 1996 les institutions psychiatriques subventionn es par le Minist re de la Sant Publique sont tenues de remplir un questionnaire vis e clinique le R sum Psychiatrique Minimum RPM En 1999 le Minist re de la Sant Publique a commandit aupr s de notre Laboratoire une recherche portant sur l adaptation de ce RPM aux probl matiques sp cifiques des patients toxicomanes Cette adaptation a t envisag e sous la forme d un module sp cifique Dans le cadre de la recherche valuation des MASS l objectif a donc t de doter celles ci d un module vis e clinique prolongeant la logique d ploy e au niveau du RTM et qui viendrait se greffer aux outils d j existants sans se substituer eux et sans faire double emploi La modularit de l informatique devait permettre la fois de limiter le travail d encodage tout en offrant beaucoup de souplesse pour la redistribution ult rieure de donn es selon les exigences et les m thodes de chaque partie concern e 2 Champs d investigation sur lesquels faire porter les items du module La premi re id e g n rale ayant merg des discussions tait u
215. le maintien du contact N ous avons assist lors de nos visites plusieurs conversations entre intervenants notamment au sein des bin mes propos de l opportunit d augmenter ou de diminuer le dosage du traitement la m thadone ou encore pour mettre au point une position commune vis vis d un patient quant son traitement L encore la m thadone m diatise les relations entre intervenants propos des patients rapport local U LB 96 N ous avons galement formul l hypoth se que le r le de la m thadone dans le champ strictement th rapeutique se modifie en fonction de l volution de la prise en charge du patient Cf Supra De produit d app t et de r gulateur des rencontres elle jouerait ensuite plus sp cifiquement m dicament en soutien ou non un processus psychoth rapeutique Enfin le traitement de substitution pourrait ensuite prendre encore un autre sens notamment parce que la demande du patient ne serait plus centr e sur le produit mais serait r orient e sous l impulsion de l accompagnement psychosocial Cette intention est aujourd hui affirm e par l quipe de la MASS de Mons m me si cette hypoth se n a pas pu tre mise l preuve pendant le d roulement de cette recherche 2 2 4 TRANSFEREMENT FIN DE TRAITEMENT CONTACTS AVEC D AUTRES INSTITUTIONS Le Projet MASS souligne la n cessit de transf rer les patients d s que possible vers les services r guliers de soins Pour rapp
216. le r sultat du bouche oreille parfois de l accompagnement d autres services notamment de m decins g n ralistes ou de la Justice Lorsque l on voque la consommation de drogues dans la r gion les participants soulignent qu on trouve de tout et plus facilement qu avant mais c est de moins bonne qualit L utilisation du t l phone mobile facilite le contact avec les dealers et la discr tion des rencontres Les participants confirment que l approvisionnement lieu en priv c est pas tous les coins de rue comme Bruxelles On livre domicile il faut plus se d placer P arenth se est surtout connu pour l acc s facilit la m thadone et parce que c est pas cher J y vais parce que j avais pas trop d argent 1 8 Selon les participants il y a trop de trafic dans et autour de Parenth se Ils devraient choisir entre faire des post cures et diriger vers des centres parce qu il y a trop de demandes De mani re g n rale les participants trouvent qu on ne s occupe pas assez d eux rythme des rencontres trop faible difficult identifier qui fait quoi ou la r gularit des horaires Voici en pagaille quelques expressions relev es parmi d autres Le contrat th rapeutique est contraignant celui qui t accueille c est comme une famille comme s il te connaissait c est chiant mais tu peux bavarder II faut raconter toute sa vie pour avoir de la m tha II y en a qui sont jeunes ils savent pas comment fa
217. lis lors de l analyse de la demande Cf Supra Nous avons vu toutefois que cet enregistrement pourrait intervenir plus tard au cours de l laboration de la relation th rapeutique Le questionnaire permet ventuellement d amorcer celle ci en structurant les contacts dans la position d accueil rapport local U LB 105 2 Injonction th rapeutique e _Lepatient est il sous le coup d une injonction th rapeutique O ui N on e Cette injonction mentionnait elle clairement un centre d aide aux toxicomanes O ui N on Si non pourquoi avoir choisi Diapason II s agit d un compl ment la question portant sur le degr d implication du patient dans la demande de soins Si la demande est d termin e par l obligation condition probatoire de suivre un traitement la reconnaissance mutudlle du patient et de l intervenant en sera affect e U ne telle indication est quelquefois ressentie comme p jorative par les intervenants le patient peut en effet la mettre en avant pour se pr munir d une certaine obligation se sentir concern m me si son implication personnelle existe bel et bien l instar du patient l intervenant peut galement percevoir cette situation de contrainte comme d consid rante vis Vis de son travail notamment sil consid re l implication personnelle du patient comme un facteur n cessaire son intervention 3 Ant c dents e Judiciaires item quivalent au questionnaire de l E nqu te S entinelles
218. llement diff r D autres parlent traitements palliatifs Positions contradictoires mais objectif du traitement per u sur le seul plan m dical L accompagnement psychosocial est per u comme visant la compliance des patients au traitement de substitution param dical Donc contradiction le point de vue psychosocial l accompagnement m dical est un soutien au traitement psychosocial e En tout tat de cause la m thadone joue des r les non m dicaux demande de base image de marque de l institution entr e en contact assure le maintien du contact m diatise les relations entre intervenants propos des patients H ypoth se le r le de la m thadone se modifie en fonction de l volution de la prise en charge du patient Tant dans les devoirs qu l occasion de la rencontre des bin mes certains m decins de Parenth se ont affirm que l objectif des traitements dispens s dans l institution tait l abstinence m me si celle ci devait tre consid r comme un objectif utopique perp tuellement diff r D autres en revanche nous ont parl de traitements palliatifs Bien que ces deux positions soient nettement contradictoires par certains c t s elles n en situent pas moins toutes deux l objectif des traitements sur le seul plan m dical P ar ailleurs la plupart des m decins consid raient l accompagnement psychosocial comme visant essentiellement l am lioration de la compliance des patients au trait
219. lude centre de crise pour toxicomanes li au CPAS C est en f vrier 1998 que P arenth se devient une M ASS le projet est alors remani ainsi que l quipe et l institution s installe dans ses propres locaux Le choix de la d centralisation est effectu ce moment et l institution se divise en sept antennes une H oudeng G oegnies La Louvi re quatre antennes sur le territoire du Grand M ons H avr l est de M ons Mons centre Ghlin nord ouest de M ons et Jemappes ouest de M ons la 1 Logiciel d velopp par L F rom pour les besoins du CCAD en tant que version informatique de leur F iche Commune Cf Infra 42 Cette voie sera prolong e par la tentative de construction d un module d enregistrement de donn es cliniques dans les MASS Cf Infra 43 Les antennes tant diss min es dans des localit s de p riph rie l exception de l antenne centrale de M ons bien entendu c est dire r pondant aux caract ristiques de la petite ville Cf Supra cette discr tion semble un choix adapt en mati re de bas seuil dans la mesure o l incognito des patients peut tre respect Les locaux de P arenth seM ons taient install s dans une autre aile du b timent au d but de la recherche beaucoup plus v tuste Les locaux actuels r sultent de travaux de r am nagement 4 Nous mettons ce terme entre guillemets pour l instant dans la mesure o il fera plus tard l objet d une discussion approfond
220. m thodes est parfois caricatur e comme un obstacle la n cessaire souplesse des processus se d roulant dans une M ASS Certains intervenants d fendent m me l id e que chaque cas pr sent la MASS est sp cifique au point qu il serait impossible d en mod liser les traits Pourtant l absence de mod lisations et de discours explicites emp che de les remettre explicitement en question La question de l institutionnalisation est donc aussi la question de l quilibre n cessaire au maintien de programmes th rapeutiques suffisamment solides pour r pondre des situations lourdes et suffisamment souples pour tre ais ment accessibles La question des objectifs Pour rappel nous avons identifi quatre types d objectifs que le Projet MASS assigne ces institutions Cf Supra Les maisons d accueil socio sanitaire cherchent sur le plan m dical augmenter la qualit de vie des consommateurs de drogues en r pondant prioritairement leurs demandes de soins objectif th rapeutique amp en diminuant les dommages que l usage de drogues en premier lieu de drogues injectables repr sente pour la sant publique Sida h patites objectif sanitaire Sur le plan social les maisons d accueil socio sanitaire visent r ins rer les consommateurs de drogues dans la soci t et les r int grer professionnelement apurement des dettes gestion de salaires logement couverture sociale aide la recherche d emplois
221. me apr s un certain temps de recherche et de d lib rations une institution devrait pouvoir fixer des r gles qui simposent alors aux travailleurs qui s y trouvent notamment ceux qui rejoignent l institution apr s une telle d lib ration L institutionnalisation suppose donc galement une capacit faire merger des r gles de fonctionnement et des choix des prises de position des discours reconnus par l ensemble des parties constituant l institution Dans le contexte des MASS l institutionnalisation appara t comme un processus indispensable pour la fixation de mod les de prise en charge qui n ont pas jusque l de r f rences th oriques et ou cliniques Pourtant s agissant d un quilibre entre un ensemble et les parties qui le composent l institutionnalisation peut rapidement devenir contre productive ce qui constitue une crainte de la part des quipes des M ASS Du point de vue clinique l institutionnalisation est crainte car la fixation et la stabilit qu elle suppose pourrait se transformer en rigidit et en d shumanisation ce qui serait contraire une certaine repr sentation de la relation th rapeutique et peut tre contraire certains aspects de la notion de bas seuil en effet la trop grande pr sence d un cadre institutionnel a souvent t pr sent e comme un obstacle la prise de contact entre les entrants et la MASS Du point de vue organisationnel l institutionnalisation des discours et des
222. me professionnel Cf http www kbs frb be fr frlijst html Agir comme b n vole en professionnel Appel Projets n 1 Fondation Roi Baudouin 1999 110 Pour ces aspects on se r f rera tr s utilement Jamoulle P D rogues de rue r cits et styles de vie De Boeck Universit O xalis Bruxelles 2000 pp 180 et sq Les propos rapport s par P Jamoulle dans cet ouvrage sont largement confirm s par les propos des participants aux F ocus Groups que nous avons organis dans le cadre de cette recherche rapport local U LB 68 les intervenants travaillent l aide de ce cadre clairement d fini par une litt rature scientifique et une pratique de longue haleine et se tiennent ce cadre Le patient est pour sa part re u d embl e en tant que patient la plupart du temps il se reconna t spontan ment comme td sans interrogation ni pr paration ce statut il est suppos venir avec une demande labor e adress e une institution bien identifi e Ainsi la relation qui peut se nouer est imm diatement pos e comme une relation th rapeute patient dans un contexte institutionnel La situation des MASS cet gard est loin d tre aussi vidente N on seulement parce qu on leur attribue des objectifs multiples mais galement parce que m me du seul point de vue th rapeutique leur t che consiste inciter des personnes en non demande th rapeutique entrer dans un tel cadre Le processus de prise en cha
223. ment fructueuse et que l institution Diapason aura poursuivre au del du terme de cette recherche rapport local U LB 70 Le d bat autour du r le th rapeutique de la position d accueil se cristallise par exemple lorsqu on envisage d ouvrir un comptoir d change de seringues dans les MASSY M ajoritairement les intervenants des MASS admetent le bien fond sanitaire de ces dispositifs et reconnaissent qu il pourrait s av rer efficace en tant qu interface d entr e en contact et de maintien du contact Pourtant les m mes intervenants consid rent galement que cet change ne devrait pas se d rouler dans les MASS ou tout au moins dans les m mes locaux ou avec les m mes intervenants Selon eux il peut s av rer g nant pour un patient de venir chercher de la m thadone d un c t et des seringues de l autre Ce point de vue traduit cependant une limite le r le de la m thadone n est per u que dans ses aspects strictement th rapeutiques sans prendre en compte la sp cificit de celle ci en position d accueil Cf Supra Soit cette limitation est dans le chef de l intervenant d o l importance d un cadre institutionnel qui transcende les repr sentations individuelles des intervenants quant aux objectifs de l institution Soit il r percute la repr sentation du patient qui lui m me a probablement int gr dans sa repr sentation l injonction sociale au sevrage et peut s exprimer de la sorte par d sirabilit sociale C
224. modit de langage nous avons appel ce questionnaire R sum T oxicomanies Minimum RTM rapport local U LB 102 Ant c dents M me s il a t pr cis que le module clinique n avait pas d objectif pid miologique il est in vitable d enregistrer de mani re pr coce des informations sur l tat du futur patient d s l entr e I1 est en effet n cessaire de tenir compte de la situation de ce patient l entr e pour envisager le travail effectuer avec lui et aussi pour pouvoir mesurer au cours de sa prise en charge l volution de sa situation L enregistrement des ant c dents recouvre donc tout ce qui d crit la situation du patient points de vue m dical psychologique social par rapport la consommation etc au moment de son arriv e dans uneMASS Entr en contact et maintien des contacts L entr e en contact et le maintien des contacts avec le patient constituent les premiers objectifs interm diaires des MASS Cf Supra II est possible d enregistrer certains l ments ce niveau expression de demande s l entr e type d intervenants ayant favoris ce contact autres personnes impliqu es dans le contact intervenants ext rieurs famille amis autres patients de la MASS activit s au sens large ayant favoris le maintien du contact 11 est galement possible d enregistrer des informations sur la qualit du contact par exemple dans le cadre de la formalisation des processus de prise en ch
225. mps enfermerait le patient dans un processus lui chappant compl tement Certains ont t jusqu insinuer que le cadre serait une contradiction la notion de bas seuil C est pourtant oublier ce fait tout simple si l institution MASS ou une autre institution analogue n existait pas les individus qui gr ce l institution sont des intervenants n auraient aucune raison d tre en contact ou de maintenir le contact avec les individus qui sont des patients potentiels Ces derniers n auraient non plus aucune raison d entrer en contact avec les intervenants en dehors de ce cadre Autrement dit d s que l institution existe et ce fait est ind niable le cadre existe galement D ans ces conditions affirmer que l on travaille sans cadre revient dire que l on travaille dans un cadre que l on ne ma trise pas Il s agit donc de cadrer les ressources individuelles au b n fice de la relation th rapeutique institutionnellement fond e plut t que de cadrer le patient de mani re r glementaire man uvre de l intervenant pour s extraire du cadre et le placer entre le patient et lui m me afin de se prot ger Or le cadre a pour mission d encadrer la relation dans un contexte institutionnel c est dire qui correspond aux objectifs de l instititution Ainsi le cadre dans une institution d termin e peut avoir pour effet recherch de limiter la relation inter individuelle A l inverse en l occurrence il s agit d organi
226. n l int rieur des ZIG concern es Dans le H ainaut O ccidental en revanche ces interpellations sont en nombre constant N otre hypoth se est que l attention polici re s est plus sp cifiquement orient e vers ces produits ou plus exactement qu elle a pu se rel cher en ce qui concerne d autres produits consid r s comme moins importants tel le cannabis surtout dans les r gions urbaines consid r es Ce changement ne se constate ni pour le H ainaut O ccidental ni pour les r gions rurales concern es e Enfin en ce qui concerne les ges des personnes interpell es il y a une nette augmentation des interpellations de mineurs au d triment des classes d ge sup rieur 27 ans Notre hypoth se est que l activit polici re est renforc e vis vis des mineurs par souci de pratiquer une politique connotation pr ventive plut t qu une politique trop connot e de mani re r pressive 50 U ne s lection comment e de tableaux graphiques et cartes est pr sent e en annexe III 51 Par indice d attractivit nous entendons la diff rence entre les interpellations localis es selon le lieu o les faits se sont d roul s et les interpellations localis es sdon le domicile des personnes interpell es E n effet lorsque dans une entit le nombre de faits commis ind pendamment du domicile des interpell s est sup rieur au nombre de faits commis par des habitants de l entit ind pendamment du lieu o les faits se sont pro
227. n e assistant e social e un e psychologue La demande de m thadone tant l une 52 Selon J P Jacques certains toxicomanes notamment ceux que l on consid re comme les plus chaotiques ou les plus marginalis s ont la passion du d sordre Jacques J P Pour en finir avec les toxicomanies psychanalyse et pourvoyance l galis e des drogues D e Boeck amp Larcier O xalis Bruxelles 1999 pp 139 140 53 Cette question est d autant plus fondamentale qu elle n est pas propre P arenth se Diverses M ASS l utilisent et on la retrouve dans bon nombre d institutions parmi les services r guliers de soins Comme nous allons le montrer cette notion n est cependant pas neutre 54 C e t t un apport consid rable de l exp rience MASS que de participer une telle approche N ous insistons sur le fait que le contexte de ces institutions o l approche du patient se doit d tre originale et o les objectifs ne sont pas seulement th rapeutiques est favorable l mergence de nouvelles pratiques allant dans ce sens d une transdisciplinarit L impression qui subsiste est celle d un plus petit commun d nominateur proc dant par d qualification respective des intervenants concern s pour donner une image d intervenant g n raliste o il y a davantage dissolution de comp tences qu int gration de celles ci rapport local U LB 94 des voies d acc s principale dans l institution on ne peut faire l impasse sur une pe
228. ncore possible tant les questions rest es en suspens sont encore importantes Par ailleurs seule l volution des programmes locaux et des pratiques seront m me de fournir dans les ann es qui viennent les l ments n cessaires la poursuite de cette d marche de conceptualisation C est surtout en termes de programmes th rapeutiques que ces d marches doivent se poursuivre y compris par la tentative de mise en place de circuits de soins efficaces et centr s sur les patients En guise de conclusion logique de cette recherche nous allons pr sent tenter de synth tiser les apports conceptuels de celle ci en vue de leur utilisation ult rieure notamment par les praticiens Cette conclusion se d ploiera donc sur la conceptualisation de la notion de bas seuil rapport local U LB 120 I Conceptualisation de la notion de bas seuil 1 H ypoth se g n rale Probl matique d identit en cinq niveaux l identit de l institution M ASS l identit des intervenants au sein de l institution MASS l identit du ph nom ne drogue l identit des patient les des MASS en tant que groupes cibles l identit individuelle des patients en tant que toxicomanes voire de toxicomanes marginalis s D ivers d ments constituent la notion de bas seuil des l ments directs l ments qui explicitement tentent de d finir cette notion des l ments indirects l ments qui participent de notions connexes de la notion d
229. ne drogue E n ce sens les objectifs explicites du Projet M ASS s inscrivent l intersection de divers courants d id es qui ne sont pas neutres mais qui ne sont pas pour autant clairement identifi s Pour leur part les travailleurs des MASS poss dent leurs propres repr sentations du ph nom ne drogue qui s organisent institutionnellement au sein des MASS en partie sous l impulsion de cette recherche d ailleurs et qui peuvent tre compatibles ou pas entre elles ainsi qu avec les logiques l uvre dans le Projet M ASS e L identit des patient les des MASS en tant que groupes cibles l interrogation porte ici sur la signification des caract ristiques d sign es pour identifier le groupe cible en termes de marginalit dans ce qu elle voque de relatif aux situations socio conomiques et culturelles locales ainsi qu l organisation locale de l offre d assistance et de soins en mati re d assu tudes e L identit individuelle des patients en tant que toxicomanes voire de toxicomanes marginalis s la probl matique identitaire chez les toxicomanes est un ph nom ne important tant de la part des autres individus qui tendent stigmatiser que de la part des rapport local U LB 121 usagers eux m mes qui s en revendiquent L interrogation porte donc aussi sur les effets identitaires d institutions tr s sp cifiques en termes de spirale du bas seuil du c t des patients ou en termes de
230. ne volont de pouvoir valuer les processus dans lesquels se trouvent les patients des MASS dans l mergence de demandes de prise en charge impliquant des changements Une telle mesure peut se faire partir d l ments observables et d l ments ressentis par l intervenant D un c t on peut mesurer des l ments comme l volution du dosage des traitements la m thadone D un autre c t on peut enregistrer les demandes ponctuelles formul es par les patients tout au long de la prise en charge et les d coder selon leur contenu manifeste ou latent I1 s agit aussi de dresser un inventaire des objectifs des prises en charge afin de d terminer ensuite les l ments permettant de mesurer le travail effectu vis vis de ces objectifs Apr s plusieurs s ances de discussion nous avons abouti la liste suivante 161 VRM Vlaamse R egistratie M iddeengebruik VAD V ereniging voor A Icohol en andere D rugproblemen S ous Point Focal du r seau REITOX pour la R gion Linguistique de langue n erlandaise Pour plus de d tails Cf Leurquin P amp al Rapport national belge sur les drogues 2000 Belgian Information REITOX Network ISP WIV Bruxelles 2000 162 N ous avons eu l occasion de signaler ailleurs dans ce rapport que l enregistrement des donn es RPM a connu des al as juridiques 11 n emp che que la philosophie g n rale de ce questionnaire est clinique et qu il nous a paru utile de nous en inspirer 163 Par com
231. nes de ces consid rations lors de l examen des circuits de soins Remarquons ici au passage la question de l identification telle qu voqu e lors de l examen de la position d accompagnement la MASS de Charleroi N ous remarquons aussi l allusion conomiciste qui voudrait que le patient soit un client dont la volont est toute puissante le patient est roi Cf Infra rapport local ULB 114 la sortie des moments d accueil sp cifiques pour ceux qui terminent II manque un suivi apr s le traitement quand on a fini Car c est comme si on changeait de vie ou lorsqu on est en prison Enfin en ce qui concerne les autres institutions de l offre d assistance elles sont connues pour avoir t fr quent es mais ne semblent pas remporter les suffrages elles servent faire le tour Des noms d institutions sont cit s mais il est clair que les patients n ont pas conscience des sp cificit s de chacune ni d une logique qui aurait t l uvre dans le choix d un tel parcours En ce qui concerne les groupes de Mons la plupart des participants ont d une longue exp rience des contacts avec les institutions de l offre d assistance essentiellement dans d autres r gions Charleroi Li ge Bruxelles Leur arriv e la MASS de M ons semble correspondre une nouvelle tentative suite la cr ation d un nouveau service bienvenu car per u comme un service de proximit La connaissance du service est surtout
232. nisationnelles de D iapason et les processus de prise en charge th me central de notre recherche P eu apr s l quipe de Diapason a organis une journ e d tude interne centr e sur le r le de la Salle d A ccuail Cf Infra Les r sultats de cette journ e nous ont t pr sent s pour avis Cette d marche a constitu le v ritable point de d part de l tude du fonctionnement interne de cette institution 80 Diapason existait d j avant son obtention du statut MASS en tant que service d assistance aux toxicomanes de la Ville de Charleroi Contrats de S curit et surtout centr sur l utilisation de la m thadone 81 E galement dans notre inventaire des donn es existantes au cours du Volet E tude Pilote et de F aisabilit nous avions eu l occasion de manifester nos comp tences informatiques L F rom D s lors des questions techniques nous ont t adress es vis vis de ces outils et nous avons pu alors montrer la n cessit d une clarification des processus de prise en charge pour mieux formaliser les r coltes de donn es et les outils informatiques ad quats pour les traiter Cette voie sera prolong e par la tentative de construction d un module d enregistrement de donn es cliniques dans les MASS Cf Infra rapport local U LB 44 1 2 Diapason M ASS de Charleroi descriptif Diapason est install au centre de Charleroi II s agit d un b timent structur sur deux tages rez de chauss e et premie
233. nnement diff rent des centres Le choix d une dispersion en antennes r gionales correspond aux caract ristiques g ographiques de certaines ZIG Choix ad quat en termes d accessibilit M ais public cible pr sent surtout dans les structures centrales Ce qui souligne la n cessit d une clarification du Projet M ASS Au vu de ce qui a t dit pr c demment la d limitation des Zones d influence G ographique des M ASS ZIG a un triple objectif e Cerner l espace sur lequel la recherche porte notamment en ce qui concerne les collectes de donn es socio d mographiques socio conomiques et pid miologiques permettant de mesurer les situations locales auxquelles les MASS sont confront es et sur lesquelles elles doivent avoir un impact II s agit galement de conna tre le territoire sur lequel il y a lieu de tenir compte de l existence des services r guliers de soins en vue du travail en r seau e D terminer les zones g ographiques couvertes par les MASS autrement dit mesurer l ad quation entre les r gions n cessitant un centre r pondant la notion de MASS et l implantation effective de celles ci e Mesurer les manques l chelle nationale c est dire d terminer les r gions qui n cessiteraient un centre r pondant la notion de MASS public cible objectifs etc Cf Supra et qui ne seraient pas couvertes actuellement 2 1 M thode Afin de d terminer les ZIG des MASS la premi r
234. ns recherche d autonomisation Le surplus d activit est aussi une forme de fuite sur adaptation besoin go ste de capter toute l attention Les jeux psychologiques Mode relationnel le plus courant en soci t Interrelations complexes avec une implication personnale importante sans toutefois atteindre l intimit Permet de tisser un vaste champ relationnel permet d apprendre g rer le positionnement rdationnel Risque de jeu psychologique connotation possessive destructrice culpabilisante manipulatrice Permet d viter d entrer dans l intimit L intimit E changes relationnels authentiques et spontan s non pr visibles inscrits dans le pr sent implication personnelle tr s lev e confiance r ciproque M ode relationnel qui permet un travail en profondeur Grande faiblesse des m canismes de d fense absence de r sistances inappropri en l absence d un cadre s curisant la relation Cette bauche apporte des l ments d observation int ressants qui toutefois am nent quelques commentaires Les modes d utilisation du temps en Salle d A ccueil tels qu identifi s ci dessus correspondent des m canismes de d fense En tant que tels ils constituent effectivement une indication importante d un niveau d implication personnelle du patient dans les relations qu il tisse au sein de la Salle d A ccueil M thodologiquement cependant cette rapport local U LB 66
235. ns La plupart des entrants formulant au d part une demande de m thadone l analyse de la demande est presque un pr alable l admission de l entrant au del de la d marche d acc s l accueil La d marche d analyse de la demande soul ve toutefois des questions D une part parce que cette d marche concentre la fois des enregistrements caract re pid miologique administratif et clinique il semble difficile de lui donner un sens univoque dans le cadre des processus de prise en charge Du c t de l intervenant elle peut tre assimil e de la paperasserie et v cue comme une surcharge de travail ce qui in vitablement d teriore la qualit de l entretien Du c t du patient cette d marche peut tre v cue comme une exigence th rapeutique l entr e et m me sil accepte de s y soumettre elle sera galement v cue comme une formalit ce qui peut provoquer un important ph nom ne de d sirabilit sociale D autre part la n cessit de passer par cette d marche pour acc der la m thadone peut provoquer des difficult s organisationnelles telles que l impossibilit d admettre de nouveaux patients imm diatement faute de personnel pour l analyse de la demande incompatibles avec les missions sp cifiques des MASS Les questions ainsi soulev es ne concernent donc pas tant le contenu de l analyse de la demande que nous analyserons plus en d tail l occasion de l examen des d marches visant la 1
236. ns le sch ma par la paire de parenth ses 2 2 Discussions autour du sch ma organisationnel A la suite de la pr sentation du sch ma organisationnel aux bin mes nous avons formul un certain nombre de remarques et ouvert un ensemble de questions l occasion d un feedback lors d une r union o toute l quipe tait pr sente N ous pouvons rendre compte ici des th matiques les plus saillantes qui y ont t abord es 2 2 1 MULTIDISCIPLINARITE ET EQUIPE PSYCHOSOCIALE Avantage de l organisation en bin mes information n cessaire au suivi d un patient partag e par un nombre limit de personnes gestion proche des patients relations personnalis es Inconv nients carence d institutionnalisation d o d sarticulation des antennes et des bin mes les uns par rapport aux autres modalit s de travail diff rentes d un bin me un autre d une antenne une autre y compris en ce qui concerne des l ments de cadre Regroupement des intervenants en deux cat gories professionnelles les psychosociaux et les m decins chaque ensemble fonctionnant avec ses caract ristiques propres son discours ses repr sentations Question organisationnelle que recouvre l ensemble psychosocial Regroupement expliqu par la rar faction des ressources humaines antennes M ais difficult s assurer une prise en charge optimale P as de r f rence identitaire unifiant cet ensemble sauf la contre r f rence
237. nsmission vers l quipe Les intervenants de l accueil ont en r alit d autres t ches assumer ils ont jouer un r le plus actif et moins distanci puisqu ils ont la charge du travail d accueil Un tel questionnaire ne constitue qu une partie du dispositif de la prise en charge Au m me titre que toutes les activit s mise en place il doit tre rendu coh rent et l gitim par la mise en place d un cadre de r f rence consistant et auquel chacun des intervenants adh re sans quoi sa fonction devient probl matique 173 faut remarquer en outre la grande superposition entre le questionnaire d analyse de la demande et le formulaire IN AMI si l on en juge par le nombre d ast risques 174 Le travail d accueil comporte de fait un r le ducatif il faut former le patient au contexte dans lequel une rdation va pouvoir se d velopper Ce n est pas une t che ais e comme nous avons eu l occasion de le montrer tout au long de l analyse des processus de prise en charge Plus r cemment l quipe a choisi de confier l analyse de la demande une assistante psychologue qui a int gr l quipe accueil Cette solution pr sente n anmoins l inconv nient de faire perdre ce questionnaire ses caract ristiques d implication des intervenants de l accueil dans l aboration de la relation th rapeutique rapport local U LB 109 IV Analyse des effets des MASS sur les b n ficiaires des services et sur les r seaux r
238. nt encore tre mises en lumi re ils participent de l attractivit des MASS et constituent une sorte de produit d appel qui facilite l entr e en contact La d pendance qu ils engendrent physiquement et relationnalement est utile au maintien de ces contacts Les produits de substitution constituent souvent galement une th matique sur laquelle divers intervenants changent des informations propos d un patient les produits de substitution m diatisent les relations entre intervenants et participent de l organisation de la multidisciplinarit P our certains intervenants l volution des dosages prescrits constitue un indicateur des progr s du traitement ou de la qualit de vie des patients Est il l gitime et coh rent de faire reposer tant de choses diverses sur ces produits On pourrait m me dire est il possible de traiter efficacement des probl mes de d pendance des produits lorsque les programmes de traitement semblent eux m mes si d pendants de produits Par ailleurs qu en est il lorsqu un tel traitement n est pas envisageable vis vis par exemple de patients non consommateurs d opiac s de patients mineurs ou encore de patients ayant moins d ann es de consommation que la dur e probable du traitement Le s curitaire et le th rapeutique les MASS ont une origine s curitaire Celles concern es par la recherche valuation b n ficient d une subvention de la part des Contrats 74 Conseil
239. nt la consommation de drogues aucun ne semble exprimer le point de vue pourtant exprim ailleurs du patient qui ne veut pas arr ter Le fait que les intervenants soient per us la fois comme contraignants chiants et qu en m me temps le patient se sente reconnu par eux parfois jusqu au sentiment de familiarit et qu il ressente son absence comme prouvante dans le manque de continuit n est pas sans rappeler un certain contexte familial Mais ceci montre une perception de la MASS de Mons comme peu institutionnalis e par la trop grande personnification de la prise en charge qui n emp che cependant pas une instrumentalisation des intervenants parfois assimil s de simples prestataires de 187 L tude des m canismes ayant organis le parcours institutionnel dans la vie des patients serait un objet de recherche en soi par les MASS elles m mes 188 est int ressant de souligner que les participants connaissaient P arenth se mais pas la M ASS de M ons bien qu ils parlent de la M ASS de Charleroi 189 De plus la psychologue vis e dans cette assertion est assistante sociale en fait 11 y a une certaine confusion rapport local ULB 115 services mat riels Ainsi les participants pointent galement le manque d organisation tout en reconnaissant la capacit l empathie des intervenants 2 Effets des MASS sur les r seaux r gionaux d intervention 2 1 Situation g n rale des institutions de
240. nt se retrouve en position d accompagnement de la relation th rapeutique vers d s lors que la situation relationnelle porte sur l ventuelle sortie du patient c est dire d s qu il est question que le patient cesse de fr quenter Diapason D ans une lecture statique et lin aire de la question cette sortie n est envisag e qu la fin d un long processus en tant que transf rement en bonne et due forme ce qui est vis 125 L expression est int ressante puisqu elle met en avant la trop courte exp rience de Diapason pour avoir rencontr des fins de prise en charge mais galement l absence de prise en compte jusqu alors de la n cessit d envisager d s le d part pour chaque patient les conditions de la fin de leur prise en charge Diapason rapport local U LB 79 comme id al impraticable par un grand nombre d intervenants I1 faut cependant tenir compte de toutes les situations o la prise en charge se termine de mani re en apparence pr matur e parce que le patient dispara t sans donner de nouvelles parce que le patient commet des actes qui mettent mal le bon fonctionnement de l institution et qui classiquement sont sanctionn s par une exclusion temporaire ou d finitive parce que le patient d cide d aller voir ailleurs de son propre chef pour r appara tre quelques mois ou quelques semaines plus tard Or en ce qui concerne Diapason de m me que la position d accueil s ancre sur l id e d un n
241. ntact avec un service de soins et un public de vieux routards de la toxicomanie ayant puis toutes les ressources de l offre de soins il n y a rien de commun Tant Parenth se qu Diapason nous avons pu constater une adaptation r ciproque des dispositifs et du public touch Notamment des diff rences semblent se marquer entre les centres urbains grande ville et les r gions suburbaines petite ville Le bas seuil absolu un type d organisation qui conviendrait tout le monde ne semble pas possible II y a donc une impossibilit logique vouloir entrer en contact avec tous les types de consommateurs de drogues Ceci tant dit les deux MASS concern es par notre recherche touchent essentiellement un public largement exp riment exclu des services de soins parce qu ayant puis toutes les ressources disponibles Elles ne disposent cependant pas des ressources n cessaires l approche d une telle patient le sp cialisation exp rience stabilit du personnel Cf Supra Elles ne disposent pas toujours non plus de la bonne compr hension des intervenants d autres institutions qui tendent renvoyer vers les MASS tous les cas de toxicomanie non re us ailleurs 6 L identit individuelle du patient toxicomane Enfin la question de l identit du patient toxicomane dans sa relation avec la notion de bas seuil se d ploie dans deux directions D une part dans la reconnaissance de l individu qui fr
242. ntale de l institution en antennes est doubl e et complexifi e par un regroupement vertical des intervenants en deux cat gories professionnelles les psychosociaux et les m decins chaque ensemble fonctionnant avec ses caract ristiques propres son discours ses repr sentations L encore les processus organisationnels ne facilitent pas la confrontation de ces discours et leur ventuelle mise en coh rence Une question organisationnelle fondamentale concerne la r union dans un seul ensemble pr tendument homog ne des psychosociaux M algr des rencontres r currentes avec les divers intervenants faisant partie de cet ensemble nous n avons pas per u de mode d approche du patient explicite ou latent qui soit issu d une discipline ne fut ce qu en cours d laboration et qui m lerait plus ou moins habilement des aspects psychologiques et des aspects sociaux L expression d quipe psychosociale ne recouvre donc qu un ensemble h t rog ne de travailleurs des champs psychologique p dagogique et social psychologues assistants sociaux ducateurs Selon les membres de l quipe de Parenth se ce regroupement est expliqu par la dispersion de l institution en antennes qui a pour effet une rar faction des moyens en termes de ressources humaines en effet il est difficile de maintenir ouvertes quatre ou cinq antennes pendant un nombre d heures suffisant en y mettant un personnel cons quent au moins un m decin u
243. obl mes d assu tudes par le patient Le travail entreprendre porte donc sur l volution de la perception qu a le patient de sa probl matique d assu tude de sorte qu elle se traduise ensuite en actes de changement Les niveaux de perception de la probl matique d assu tude par le patient sont ainsi associ s des stades de changement au sein d une mod lisation cyclique ou en spirale En effet elle int gre le ph nom ne de la rechute consid r e non pas comme un chec mais comme un moment d apprentissage apte faire passer le patient dans un nouveau cycle d volution un niveau de perception conscience sup rieur Stades du changement description B roothaerts amp al Pr contemplation une personne n est pas consciente de son probl me d assu tude ou pr intention contrairement son entourage qui est parfaitement au courant Contemplation la personne est consciente de certains aspects probl matiques ou intention de son comportement mais en attribue la cause principalement des l ments ext rieurs elle m me Prise de d cision c est le moment o l individu est pr t poser des actes de ou pr paration changement effectif Phase active ou action c est ce qu on appelle g n ralement la th rapie Consolidation ou maintien elle concerne l ancrage des changements r alis s Rechute elle est consid r e comme un moment propice l apprentissage dont le p
244. oche des patients Les relations entre intervenants et patients d une part entre les intervenants propos d un patient d autre part sont donc assez personnalis es D un autre c t cependant cette personnalisation peut induire des carences en termes d institutionnalisation Cf Supra ce qui rend la relation au patient fragile En effet il suffit de peu vacances ou absence non pr vue d un intervenant par ex pour cause de maladie patient t l phonant en urgence pour une situation exceptionnelle par ex perte de son flacon de m thadone n cessit de faire appel un troisi me intervenant pour ses comp tences propres etc pour que le m canisme se grippe L intervenant est alors isol du reste de l institution et doit g rer seul la situation laquelle il fait face sans plus aucun cadre auquel se r f rer L exp rience de terrain montre que ces situations loin de l quilibre sont courantes avec les patients toxicomanes en g n ral et encore plus sp cifiquement tant donn le public cible sp cifique des MASS Par ailleurs cette absence d institutionnalisation tend d sarticuler les antennes et les bin mes les uns par rapport aux autres d s lors les modalit s de travail sont diff rentes d un bin me un autre ou d une antenne une autre y compris en ce qui concerne des l ments de cadre par exemple la gestion des r les de chaque travailleur au sein du bin me Cette r partition horizo
245. ogues devrait contribuer diminuer les comportements d linquants de la population toxicomane Certains l ments de cette d finition de principe sont pr cis s dans les Conv INAM I Gr ce ces textes on peut retenir les l ments suivants comme d finissant la sp cificit des M ASS PATD point E pp 5 6 N ous soulignons 5 Nous reprenons en gras les mots cl s utilis s dans le langage courant des MASS pour d signer leurs sp cificit s afin d illustrer quoi ils font r f rence Souvent ces mots manquent d univocit Cf Infra manque de d finition des concepts U ne des t ches de cette recherche sera pr cis ment d en claircir les sens ventuels rapport local U LB 3 e LE PUBLIC CIBLE Les MASS s adressent des consommateurs de drogues illicites dits marginalis s Bien que la notion de marginalit ne soit pas clairement d finie Cf Infra le Projet M ASS indique tout le moins qu il s agit de personnes exclues des r seaux actuels de prise en charge ce que les Conv INAMI pr cisent comme les patients qui ne sont pas plus ou insuffisamment aid s par d autres services quelle que soit leur nature et pour qui en raison d une probl matique dans plusieurs domaines m dical psychologique social un traitement multidisciplinaire est indiqu e LE DISPOSITIF doit tre compl mentaire ce qui existe et multidisciplinaire dans la mesu
246. ogues illicites nature de l offre d assistance 1 Choix des villes d implantation 2 Zones d influence G ographique ZIG des MASS et d limitation des territoires d enqu te pid miologiques 2 1 M hode 2 2 R sultats 3 Aspects quantitatifs et qualitatifs du ph nom ne de la consommation de drogues dans les ZIG retenues et en particulier en ce qui concerne les consommateurs probl mes et les toxicomanes marginalis s 3 1 Recueil de donn es pid miologiques analyse critique 3 2 R sultats des approches quantitatives 3 2 1 DONN ES RECUEILLIES PAR LES FORCES DE L ORDRE 10 12 14 16 16 18 18 19 22 22 25 25 3 2 2 DONNEES RECUEILLIES PAR LES SERVICES D ASSISTANCE ET DE SOINS 3 2 3 DONNEES LIEES A DES FACTEURS INDIRECTS DES TOXICOMANIES 3 2 4 DONN ES PID MIOLOGIQUES DES CHANTILLONS DE PATIENTS DES MASS 3 2 5 DONN ES RELEV ES DANS LES RAPPORTS D ACTIVIT DES MASS 3 3 R sultats des approches qualitatives 4 Analyse de l offre d assistance dans les zones retenues et tude des possibilit s de coop ration fonctionnelle entre services III E valuation du fonctionnement interne des MASS et de leur capacit intervenir dans les circuits de soins respectifs 1 Questions dans la recherche action 1 1 Questions de d part 1 2 Questions chemin faisant III a FORMALISATION PARTIR DES PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DIAPASON MASS DE CHARLEROI 1 P r mices 1 1 Premi
247. oi d un grand nombre de services r guliers de soins aptes constituer des r seaux de soins o un service de type M ASS peut avoir sa place Le choix de M ons en revanche ne semble pas aller autant de soi a priori En effet il s agit d un ville de taille et d ampleur moyennes dont l attractivit en termes de services est moindre M me si elle se trouve au c ur d une r gion subissant galement une image relativement n gative en termes socio conomiques et en termes de probl mes de toxicomanies les services r guliers de soins notamment si l on se r f re ainsi des structures sp cialis es dans le domaine des toxicomanies n y semblent pas nombreux D s lors l implantation d une structure de type MASS peut s av rer d licate notamment en termes d accessibilit du service et en termes de r seaux Un autre l ment du choix des villes d implantation des MASS semble avoir t la volont de couvrir tout le pays Ainsi est il pr cis dans les Conv INAM I que les MASS font partie d un r seau de centres ambulatoires pour les toxicomanes Ce r seau est suppos dispenser des soins m dico psycho sociaux aux toxicomanes dans tout le pays Le champ d action g ographique de l tablissement ne couvre donc pas seulement les environs de la ville d implantation de la M ASS mais galement d autres r gions proches qui ne disposent pas d un ta centre L tablissement se concertera avec les autres centres du r seau propo
248. oins nous avons propos de d signer les rapports de ce type entre intervenants et patients sous le nom de position d accompagnement de la relation th rapeutique vers un circuit de soins La notion de position implique certaines caract ristiques particuli res fondamentales e la notion de position vise la relation intervenant patient en d autres termes ce n est pas l intervenant qui place le patient dans l une ou l autre position selon son avis clinique ni le patient qui se positionne lui m me selon ses dires et ses actions Le positionnement est le r sultat de l interaction entre le patient et les intervenants Ainsi la compr hension de cette notion de position est fondamentale dans la mesure o il ne s agit pas seulement d un outil permettant d valuer le patient dans son parcours mais galement d valuer 83 N ous utiliserons parfois le terme de patient avec des guillemets comme c est le cas ici En effet le travail des MASS consistant inciter l entr e d individus dans des programmes th rapeutiques on peut consid rer que ces personnes ne deviennent des patients qu au cours du processus mis en uvre dans la MASS Par commodit de langage nous d signons donc d j comme patients des personnes qui ne le deviendront que plus tard peut tre 84 Le propre d une recherche action tant d tre volutive nous n avons pas labor en une seule fois les concepts et les outils dont nous rendons compte d
249. ommunal n 205 1998 3 Bruxelles pp 45 76 37 On se reportera la s lection de cartes pr sent es en annexe II pour la visualisation des r sultats 38 Aujourd hui l antenne de Colfontaine a t supprim e Cf Infra rapport local U LB 19 Louvi re H oudeng G oegnies Parmi les communes faisant partie des Zones d influence des Villes consid r es on constate que les communes rurales sont en d ficit de patients m me lorsque les indicateurs socio d mographiques et socio conomiques laissent transpara tre une grande pr carit C est notamment le cas de communes du S ud O uest de la Province de N amur globalement attir es par le p le urbain carolor gien et dont les indicateurs socio conomiques sont assez peu enviables On constate par ailleurs un d ficit de services r guliers de soins dans cette r gion galement Le lien entre probl mes de toxicomanie et pr carit socio conomique est certes tabli depuis de nombreuses ann es Le lien entre probl mes de toxicomanie et urbanisation est peut tre moins vident et appelle de plus amples commentaires La ville est le lieu de cristallisation d un grand nombre de probl matiques sociales et psychologiques En mati re de toxicomanies c est en ville que le trafic de drogues illicites a le plus de chances de se d rouler sur la voie publique C est donc vers elle que converge un grand nombre de consommateurs potentiels La visibilit du ph nom ne s en
250. on les ind pendants tels les m decins g n ralistes travaillant en pratique priv e tant galement des institutions en ce sens rapport local U LB 86 IHI b Formalisation partir des processus organisationnels Parenth se MASS de Mons 1 Pr mices 1 1 Premi res rencontres P arenth se M ASS de M ons e Coh sion organisationnelle assez faible difficult s li es la dispersion en antennes mais aussi clivages professionnels m decins versus les non m decins ambiance conviviale et accueillante mais peu formalis e interrogations formul es sur la bonne pratique dans des situations concr tes mais difficult d aborder ces questions dans les espaces institutionnels interrogations formul es sur le mode du comment faire plut t que sur le mode du pourquoi faire directeur per u comme le garant du cadre de l institution interrogations concernant les processus de prise en charge et tr s peu les processus organisationnels discours des intervenants globalement d fensif situation de tension interne pr texte la r flexion Donc ressources individuelles int ressantes pour une r flexion sur les processus de prise en charge mais impossibilit d acc der une parole institutionnelle l gitime et reconnue par tous utilisation de d marches internes pour travailler pr alablement les processus organisationnels D s la premi re rencontre avec P arenth se MASS de M ons un change de vues a eu
251. on relationnelle Reconnaissance r ciproque de la Autonomisation importante relation e Demandes de E mergence d une e Prise de distance Types de demandes moyens de demande claire dans Passage de la solutions la relation demande la e Expression brute r alisation de des besoins projets Attitudes vis vis de Mise distance de la Reconnaissance et Elaboration de la la souffrance souffrance expression d une souffrance souffrance Relation objectale Personnes inter e Importance d un e Intervenant changeables un r f rent personne aide limit e m decin en remplace unique e Prise de un autre un e V u motionnel conscience de ses accueillant en dans le rapport au possibilit s et de remplace un autre r f rent ses limites e Position de l intervenant id alis e M canismes de P rocessus P rocessus d fense d vacuation d introjection r tention projection identification du Identification au Identification Emergence d un soi patient produit l autre id alis d contamin Type de frustration Bas seuil de La frustration vient D passement de la frustration parfois re questionner la frustration proche de relation en tant que Frustration l intol rance limite moteur de changement recherche de solutions Point focal de la relation R solution du probl me un produit un m dicament m thadone La parole de l aut
252. on centr e sur d autres choses notamment sur les personnes qui marque la possibilit d un passage d une relation en position d accueil vers une relation dans une position plus labor e Cf Infra 4 Conseil Sup rieur d H ygi ne Commission des M dicaments Conf rence de Consensus O p Cit L accompagnement psychologique ou social du traitement de substitution est en g n ral con u comme un soutien ce dernier notamment pour am liorer la compliance du patient au traitement de substitution plut t que l inverse qui consiste consid rer la m thadone comme un soutien de l accompagnement psychologique et social 6 En ce qui concerne la m thadone l expression produit d appel a t utilis e plusieurs reprises pour y signaler sinon d noncer la ressemblance avec les pratiques commerciales consistant all cher le client par un produit au prix tr s bas et destin surtout faire vendre les autres marchandises disponibles en magasin O n peut imaginer la difficult int grer un r le th rapeutique dans un cadre per u de cette mani re 7 Pour d autres patients la m thadone rev t plus facilement son statut de m dicament mais nous envisagerons ces cas plus loin dans ce rapport Cf Infra rapport local U LB 57 Le cadre ainsi d fini pour l utilisation des traitements de substitution en position d accueil implique une approche sp cifique de ces traitements de la part des divers intervenants e
253. onomique et un degr d urbanisation relativement lev En ce qui concerne M ons et Charleroi Les MASS couvrent de mani re satisfaisante les Zones d influence des Villes o elles sont implant es puisque respectivement 94 4 et 94 des patients de ces deux institutions sont originaires de ces Zones On peut toutefois constater que l essentiel des patients est recrut sur une base tr s locale soit de la ville d implantation des MASS soit des communes d implantation des antennes de celles ci En effet la situation g ographique de ces M ASS a pouss les quipes de ces derni res a cr er comme l autorisent les Conv INAMI des antennes r gionales A Charleroi la MASS concentre une grande partie de son activit au centre ville mais a particip au d veloppement de deux antennes r gionales en collaboration avec des partenaires locaux ext rieurs l une Farciennes p riph rie est de Charleroi l autre Chapelle Lez H erlaimont p riph rie ouest de Charleroi A Mons le degr d urbanisation tant moins lev et la population plus dispers e Cf cartes en annexe 11 le choix s est port sur une structure plus largement d centralis e avec cinq antennes deux situ es dans la commune de M ons centre ville et H avr deux situ es dans le Borinage Q uaregnon et Colfontaine et une situ e dans la banlieue de La 36 Van Hecke E Actualisation de la hi rarchie urbaine en Belgique in Bulletin du Cr dit C
254. opping Or la logique du patient n est pas une logique clinique laquelle est encore baucher Construire des circuits de soins sur une logique clinique revient remettre l accent sur une souffrance et non sur un co t ou sur une demande consommatoire La n cessit de concevoir le travail de prise en charge en coordination avec l ensemble des services qui pourraient convenir au patient doit tre prise en consid ration Ce param tre clinique tait peut tre d j pr sent depuis longtemps parmi les intervenants en toxicomanie du moins en ce qui concerne le principe La mise en place des M ASS par la relativit qu elles introduisent en termes de seuils officialise cette n cessit sous peine d invalider leur travail clinique N otre d marche de recherche nous permet d affirmer qu un niveau institutionnel tr s peu est fait et peut tre fait pour d velopper des collaborations efficaces Lorsqu une collaboration ponctuelle se met en place c est un niveau interpersonnel que tout se joue La mise en place d un certain type de r seau obligatoire est v cue comme un intrusion administrative avec ses aspects conomiques et normatifs dans le travail relationnel et clinique 2 2 Possibilit s de travail en r seau et en circuits de soins prospectives pour les r gions de M ons et de Charleroi D un point de vue prospectif lors de nos rencontres avec les MASS nous avons signal une volution pr visible du
255. oration de la relation th rapeutique inscrite dans un cadre socio sanitaire de reconnaissance mutuelle voire citoyenne Elle s loigne ainsi d une pr occupation centr e sur les produits M ais l on peut galement poser des questions sur les missions institutionnelles rapport local ULB 131 re cr er du lien social att nuer les effets n gatifs des crises sociales et conomiques du ch mage de la d sinsertion sociale et culturelle du d crochage scolaire 5 L identit de la patient le des MASS en tant que groupe cible bas seuil et marginalit e Pas de groupe cible homog ne N e peut donc tre approch par une m me m thode e Adaptation r ciproque des dispositifs et du public touch Diff rences entre les centres urbains grande ville et les r gions suburbaines petite ville Le bas seuil absolu ne semble pas possible Le public cible des MASS est form des toxicomanes marginalis s minimalement d fini comme les personnes n tant pas plus ou insuffisamment aid s par les services r guliers de soins On ne peut toutefois neutraliser le terme de marginalit qui se r f re galement d autres situations notamment en mati re de pr carit sociale ou d inadaptation psycho sociologique voire de d crochage culturel Le groupe cible ainsi vis par le Projet M ASS n est pas homog ne ne peut donc tre approch par une m thode unique Entre un public jeune n ayant jamais t en co
256. ormul es par les patients demandes patentes soit implicitement contenues dans leur formulation et d tect es par les intervenants demandes latentes qui sont interpr t es comme indicatrices d un positionnement particulier ou possible de la relation th rapeutique e Produit et m thadone il s agit du r le particulier que jouent le produit la drogue qui entre en jeu dans la toxicomanie du patient et ou la m thadone dans l tablissement l laboration et le d veloppement du processus th rapeutique chacune des positions II est apparu lors de la construction de cette grille que ces l ments avaient une influence sinon un statut tant sur le cadre que sur les rapports entre intervenants et entre intervenants et patients c est pourquoi ces deux param tres forment une cat gorie distincte N ous avons expliqu que notre d marche a consist faire merger un corpus discursif pouvant par recoupements et enrichissement se transformer en un corpus notionnel Cf Supra Dans ce cadre la grille a t utilis e comme support un tr s grand nombre de discussions approfondies devant la n cessit de mettre en coh rence des id es et des points de rapport local U LB 53 vue diff rents I1 est donc important de souligner que la grille ne constitue pas la mod lisation et encore moins la th orisation des processus de prise en charge Diapason La grille est en revanche le r ceptacle
257. ortir et qu ils me rappellent les mauvais moments parce que je ne suis pas plus comme eux ils m nervent avec leurs histoires de came parce que je veux m extraire de ce milieu Soudainement le patient r clame de ne plus fr quenter la Salle d A ccuail et sans aucun doute il se pose des questions sur sa pseudo identit de toxicomane qui pourtant lui a permis de prendre une place dans la soci t jusqu ce moment II s agit d un moment important dans l volution de son propre parcours qu il s agit d laborer dans la relation th rapeutique Cette crise d identit peut d boucher sur un travail d accompagnement de la relation th rapeutique dans la mesure o le patient souhaite passer un autre cadre institutionnel au moins le temps d une exp rience On retrouve ici les m mes remarques qu au paragraphe pr c dent il s agit d laborer un travail d accompagnement de la relation th rapeutique afin que le patient puisse se confronter sa demande et ventuellement retrouver son chemin vers Diapason en cas d chec avec la possibilit pour les intervenants de travailler le sens de cet chec dans une nouvelle laboration de la relation th rapeutique L aussi il s agit d un travail qui doit tre concert avec d autres institutions dans une logique de circuits de soins 2 4 5 POSITION D ACCOMPAGNEMENT ET RETOURS LA SALLE D Accu EIL C est essentiellement l occasion des Focus Groups que le ph nom ne s
258. ossible bien qu il soit sans doute possible d laborer des lignes directrices Toutefois une piste importante a pu tre retenue un saut qualitatif de la relation semble tre observ lors de la remise en cause par le patient de ce qui a constitu pour lui la position d accuall Deux l ments sont principalement vis s le leurre des premi res demandes et le r le des produits au travers du traitement de substitution la m thadone Les premi res demandes en position d accueil ont largement t d crites comme consommatoires instrumentalis es avec peu d implication personnelle peu motiv es r pondant des besoins primaires voire construites pour s affranchir de ces besoins En ce qui concerne le produit nous avons vu que les relations taient m diatis es au travers de lui et que la m thadone constituait cet gard un l ment prioritaire du maintien des contacts Le travail d aboration de la relation exerc par l ensemble des intervenants chacun dans son domaine privil gi permet un certain moment au patient de prendre conscience lui m me de cette image et d s lors de s en affranchir 123 L objectif premier de cette recherche n tait pas d laborer ces questions cliniques jusqu ce point de d tail En tant que recherche action il tait l gitime de poser la question afin que les quipes des M ASS s en saisissent pour y r pondre Cependant le partenariat de recherche s est conclu p
259. oudeng S lt gt b Havr lt gt ec antenne Quaregnon z lt antenne Colfontaine La lecture de ce sch ma n cessite quelques commentaires e L unit organisationnelle de base semble tre le bin me qui se retrouve au niveau de chaque antenne Cf annexe V et commentaires Chaque bin me est compos d un travailleur psychosocial et d un m decin La prise en charge d un patient est g r e ce niveau par change d information ce qui est repr sent par la double fl che pour chaque antenne e Les travailleurs psychosociaux sont institutionnelement regroup s dans un ensemble distinct de celui des m decins qui eux m mes forment un ensemble Au moment de la mise au point de ce sch ma l ensemble des psychosociaux b n ficiait de r unions auxquelles les m decins ne participaient pas Les psychosociaux sont d sign s comme les porteurs du projet de l institution qui ainsi souligne la volont d une pr pond rance du point de vue psychosocial sur le point de vue m dical Cf Infra e Le directeur ou coordinateur chapeaute les deux ensembles de professionnels avec l aide du directeur m dical qui en sa qualit de psychiatre poss de un r le implicite de leader du corps m dical compos de g n ralistes De mani re g n rale le directeur m dical est consid r 149 Le sch ma pr sent ce moment reprenait en outre des l ments
260. oyens dont il dispose Un des objectifs de la recherche valuation a donc galement t la mise en exergue des avantages et inconv nients de ces diff rentes pratiques issues de principes communs rapport local U LB 7 Voil un ensemble de domaines de questionnement auxquels toutes les M ASS ont eu r pondre par la pratique d s leur entr e en fonction T out au long de l examen des r sultats de la recherche nous aurons montrer l incidence de ces espaces ind finis du Projet M ASS Deuxi me partie E valuation des MASS selon les divers angles d approche de la recherche 1 M thodologie g n rale de recherche action 1 Statut probl matique de l valuation O bjet de recherche complexe car les acteurs concern s sont aptes r agir aux d marches entreprises leur sujet Donc l objet de recherche se modifie sous l influence de celle ci 11 est donc n cessaire que la m thodologie int gre ce ph nom ne r actif feedback De plus elle concerne des institutions de soins aux objectifs multidisciplinaires m dical psychologique social et qualitatifs r pondre rapidement et efficacement aux demandes am liorer la qualit de vie etc des institutions dont l installation est r cente p riode de fonctionnement valuer br ve des institutions d pendant de l Etat f d ral aussi commanditaire de l valuation des institutions sp cialis es en toxicomanies o la question de l
261. p l gitime du directeur formalisme discours institutionnel fort quipe en r flexion ou en recherche bauches de mod les de prise en charge institution en liaison avec son secteur d activit interrogations formul es propos des processus organisationnels situation de tension interne pr texte la r flexion r sistance verbalis e Donc bonne situation pour la recherche action utilisation des recherches internes r le de la Salle d A ccual comme point de d part Les premi res rencontres avec Diapason MASS de Charleroi ont eu lieu avec le directeur m dical accompagn l occasion de l un ou l autre membre de son quipe Assez rapidement nous avons vu se constituer un trio de r f rence form dudit directeur du psychologue de l institution et d un ducateur responsable de la Salle d Accueil Cf Infra N ous avons pr sent le contexte de la recherche le cahier de charges nos attentes et nos m thodes S agissant d une volont de recherche action nous avons propos aux repr sentants de Diapason cette forme de travail en partenariat Pour leur part les repr sentants de Diapason ont pr sent les grandes lignes de leur institution mais ont surtout insist sur leurs craintes quant aux v ritables enjeux de la recherche son statut sa m thode les implications des pouvoirs organisateurs en tant que commanditaires de la recherche et ou en tant que membres du Comit d A ccompagnement de celle
262. pagnement au sein du Projet M ASS rend les relations difficiles entre institutions Cf Infra par cons quent il est n cessaire d envisager des processus de formation et des proc dures de soutien pour les membres des quipes vis vis du travail d accueil et d accompagnement I1 s agit l d apports novateurs des institutions MASS qui doivent donc cr er la r f rence que l on ne trouve ni dans le Projet ni dans la litt rature ou l exp rience acquise L absence de valorisation des t ches d accueil et d accompagnement souligne un autre ph nom ne les MASS visant un public cible marginalis d crit comme pas plus ou insuffisamment aid par les services r guliers de soins les MASS oscillent entre une approche g n raliste des assu tudes pouvoir faire un peu de tout et r orienter rapidement le patient vers le service plus sp cialis comp tent et une approche tr s sp cialis e des assu tudes visant les patients les plus lourds socialement d structur s aux pathologies psychiatriques associ es etc Tant M ons qu Charleroi l approche se veut sp cialis e Toutefois les M ASS n ont pas forc ment les ressources n cessaires pour faire face aux situations qu elles rencontrent notamment en ce qui concerne la sp cialisation du personnel vis vis des cas les plus lourds En l absence de telles ressources les M ASS sont expos es un risque de turn over important du personnel ce qui est incompatibl
263. palement cette derni re aucun n est s ropositif en ce qui concernele SIDA Les caract ristiques socio d mographiques de cet chantillon ne pr sentent aucune particularit remarquable si on les compare ce que la litt rature pid miologique rapporte en g n ral En ce qui concerne les caract ristiques qui pourraient constituer des indicateurs de marginalit on voit qu un grand nombre de patients conservent des liens familiaux ou amicaux ils vivent chez leurs parents ils sont entr s en contact avec la MASS par le bouche oreille la plupart b n ficient de revenus de remplacement l gaux ch mage CPAS la plus grande partie d entre eux ont t ou sont toujours en contact avec des services de soins la moiti des patients de l chantillon n a pas eu affaire la Justice leurs modes de consommation de produits ne constituent pas la plus grande prise de risque N ous pouvons donc en conclure sans tonnement que la population d usagers de drogues fr quentant la MASS de Mons pr sente des caract ristiques de pr carit sociale et conomique comme c est le cas dans l ensemble des recueils de donn es concernant ces personnes sans toutefois que l on puisse y percevoir des caract ristiques propres d un sous groupe de population exclue et ou marginalis e 3 2 5 DONNEES RELEVEES DANS LES RAPPORTS D ACTIVITE DES MASS En l absence de donn es qui pourraient nous donner des indications significatives quant la sp
264. pendant le contenu sp cifique de cette m thodologie doit tre clarifi 1 L on doit d ailleurs signaler au passage que le cahier de charges de la recherche nous demandait d tudier l efficacit des M ASS T che ardue sil en est puisqu aucun crit re ne permet l heure actuelle de mesurer sans quivoque l efficacit d un service de soins pour usagers de drogues en g n ral et a fortiori d une institution sp cifique comme une MASS II y a par ailleurs un probl me m thodologique si l on cherche par exemple tablir la comparaison entre un groupe de patients des MASS et un groupe contr le non patients des M ASS puisque ces institutions visent des personnes aux caract ristiques sp cifiques que les facteurs amenant des patients vers les MASS ne sont pas le fait du hasard et que les effets recherch s de la prise en charge sont sp cifiques Sur cette question on peut se r f rer Seligman M E P The Effectiveness of Psychotherapy in The Consumer Reports Study American Psychological Association 1995 20 Sans mentionner ici les questions soulev es par le dispositif scientifique de l valuation c est dire la r partition des M ASS valuer entre quatre quipes de recherche universitaires aux disciplines diff rentes droit p nal et criminologie droit de la Sant Mentale psychiatrie psychologie m dicale approche multidisciplinaire des assu tudes sociologie des organisations et du contr le social n e
265. per des approches in dites M ais puisque l objet de la recherche se donne penser sous la forme d un syst me il est d s lors ais de comprendre que l int r t de la recherche soit concentr sur les interrelations entre les l ments du syst me interrelations constitu es d information De plus s agissant d un syst me de pens e c est dire dou de conscience et apte s auto r fl chir il s agit bien de rendre cette information lisible pour les l ments du syst me qu ils constituent En tant qu aluation la recherche a pour effet voulu de rendre lisibles les interrelations entre les l ments constitutifs du syst me pour eux m mes en vue de les r organiser S agissant d un syst me qui peut s auto r fl chir il est n cessaire de tenir compte de la capacit du syst me se r organiser lui m me La port e de la recherche en tant que r organisation des pratiques n a de sens qu au sein du contexte dans lequel elles s ins rent Autrement dit l objectif n est pas d exporter ses conclusions th oriques et pratiques dans un autre contexte M ais d un autre c t ce contexte doit tre examin et rendu dans toute sa complexit La port e de la recherche est donc galement de rendre compte de cette complexit l ext rieur du contexte qui la g n re Il reste signaler qu en tant que recherche action toutes les rencontres et tous les d bats enrichissent l ensemble de la r flexion Ce qui signifie en pa
266. possible de consid rer de mani re stricte qu un intervenant agit surtout dans telle position et qu un autre intervenant agit surtout dans une autre De m me que la position d accueil d signe une situation relationnelle qui ne se confond pas avec la Salle d Accueil m me si c est dans ce lieu o elle se d roulera le plus souvent ni avec l E quipe Accueil m me si les intervenants de cette quipe sont en premi re ligne pour cette position relationnelle de m me la position d laboration ne peut se confondre avec un lieu de l institution ou une quipe particuli re Les l ments raationnels qui font qu une relation bascule d une position une autre sont fournis par l intervenant dans l interaction qu il peut avoir avec ce qu il observe chez le patient Ceci peut expliquer aussi les diversit s de points de vue le plus souvent per ues comme contradictoires lors des r unions de staff 120 lorsque l quipe tente la synth se d un cas Chaque intervenant d fendra mordicus ce qu il aura d tect dans sa relation au patient et il aura peut tre le sentiment d avoir mal travaill si l cart entre sa perception et celle des autres s av re trop important Le travail de l quipe en position d quipe Cf Infra consiste pr cis ment comprendre et int grer ces oscillations de positions pour mieux saisir la dynamique propre du patient 2 3 2 LE M DECIN LA M THADONE ET LA POSITION D LABORATION e La place du m d
267. pourrait qualifier de techniques contacts avec le CPAS ou les mutuelles dans le cadre de remises en ordre administratives contacts avec des h pitaux ou des laboratoires dans le cadre d examens m dicaux sp cialis s ou d analyses toxicologiques etc Ces contacts ne donnent en principe pas lieu un travail relationnel tr s labor En revanche un travail encore en friche est effectuer dans le cadre des relations que Diapason entretient avec d autres institutions sp cialis es dans le domaine des assu tudes notamment en ce qui concerne la question du transf rement des patients de mani re prolong e et ou d finitive vers elles N ous y reviendrons en d tail dans la partie de ce rapport consacr e aux circuits de soins Cf Infra 135 Winnicott D W Processus de maturation chez l enfant d veloppement affectif et environnement P ayot science de l homme Paris 1962 63 136 E Elle repr sente dans la culture amp la langue le terme symbolique de la filiation terme qui autour du couple p re fils orient par sa marque ordonne la structure de toutes les alliances et de tous les interdits conformes la loi Cf Patris M La fonction paternelle en psychopathologie M asson R apport de Psychiatrie Paris 1981 137 Au sens le plus large tout ce qui est institu comme interlocuteur valable en l occurrence que ce soit des institutions de soins ou non sp cialis es ou non en mati re de drogues ou n
268. pplication titre de test Les analyses r sultant de sa mise en pratique taient indicatives du fonctionnement institutionnel du moment En effet l analyse de la demande intervenait tr s t t apr s l acc s l accueil du patient ce qui permettait de r colter un nombre important de donn es n cessaires au compl tement de la demande de remboursement aupr s de l INAMI mais pouvait entrer en relative contradiction avec le travail d accueil et la notion de bas seuil Elle pouvait galement tre per ue par l quipe accueil comme une implication trop marqu de l institution un cadre trop pr sent Enfin l id e de joindre un questionnaire clinique et des obligations pid miologiques et administratives leur paraissait faire perdre de son sens au cadre de l entretien Celui ci risque alors de devenir contre productif au sens o une d marche se voulant d ordre clinique est stigmatis e par son aspect intrusif le questionnaire tait per u par les intervenants de l accueil comme s interposant entre le patient et eux au point d tre transform e en son contraire Il faut encore signaler le haut niveau de formation et de connaissance du cadre th rapeutique de l institution pour faire passer cet entretien correctement Ce qui pose la question des intervenants m me d assumer cette t che 11 y a n cessit le cas ch ant d une formation la relation clinique coute observation analyse des donn es recueillies tra
269. pr sence de l cueil du toxicomim tisme d j voqu Cf Supra U ne autre question est alors soulev e ce cadre est il tel qu il s impose de haut tous les intervenants sans possibilit de le remettre en cause C est ce moment de la discussion que les repr sentants de Diapason ont fait intervenir l analogie juridique assimilant le cadre la Loi Qui fait donc la Loi La question organisationnelle qui se pose ici concerne la l gitimit des diff rents membres de l quipe interpeller le cadre et participer son laboration autre condition respecter pour que ce cadre soit port L analogie juridique introduite par les membres de l quipe de Diapason peut s av rer fructueuse puisqu en effet les soci t s d mocratiques ont t confront es au m me probl me organisationnel leur chelle comment garantir la p rennit d un Etat et la permanence de son organisation lorsque ceux ci r sultent de la l gitime volont des citoyens qui peuvent donc les remettre en cause sachant qu en retour cette libert r sulte de ce mode d organisation Dans les Etats de Droit la r ponse consiste en un ensemble de principes dont la valeur est consid r e sup rieure la Loi et qui demande des proc dures exceptionnelles et des majorit s surqualifi es pour tre modifi Cet ensemble c est la Constitution La difficult organisationnelle qui est ici soulev e concerne la distinction entre ce qui est d
270. puis retranscrites La parole qui en ressort est donc aussi conditionn e par les moyens techniques position du micro au milieu du groupe mais ne captant pas forc ment tout ce qui se dit et favorisant ceux qui parlent le plus fort ou les mieux plac s difficult s de transcription lors moments de chahut conversations en apart parfois capt es par l enregistrement En ce qui concerne les groupes de Charleroi la plupart des participants ont d j une longue exp rience des contacts avec les institutions de l offre d assistance y compris dans d autres r gions Li ge Bruxelles Leur arriv e la M ASS semble plut t correspondre une nouvelle tentative suite la cr ation d un nouveau service attitude de curiosit Cf Supra La connaissance du service est surtout le r sultat du bouche oraille parfois de l accompagnement d autres services notamment des m decins g n ralistes Lorsque l on voque la consommation de drogues dans la r gion chacun souligne l arriv e massive de coca ne sur le march alors que l h ro ne se ferait plus rare L utilisation du t l phone mobile facilite le contact avec les dealers et la discr tion des rencontres Comme nous avons eu l occasion de le souligner ci dessus la MASS est connue et les participants la d signent comme la seule institution susceptible de leur apporter de l aide En m me temps ils affirment qu elle n est pas encore assez connue et qu il en faudrait d aut
271. que op ratoire ni les moyens de g rer les difficult s inh rentes un public marginalis ni l organisation de la multidisciplinarit DESARTICULATION TECHNIQUES OBJECTIFS plusieurs techniques d intervention sont mentionn es r duction des risques guidance m dicale et guidance sociale traitements de substitution guidance psychologique individuelle guidance familiale Or ces techniques classiques sont pr conis es par rapport des objectifs non classiques L analyse de la notion de MASS sur base des textes du Projet MASS pr sent s ci dessus pose donc d j un certain nombre de questions ind pendamment de l examen des r alisations de terrain qui en d coulent Ce sont ces questions qui ont orient les d marches de la recherche valuation Elles recouvrent tr s largement celles que nous avions nonc lors du volet E tude Pilote et de F aisabilit et que nous pouvons synth tiser ici de la mani re suivante 16 Conv INAM I art 9 1 17 On peut constater au passage que pr s de la moiti de la Conv IN AM I est consacr e ce sujet Cf Annexe l rapport local U LB 6 MANQUE DE DEFINITION DES CONCEPTS un grand nombre de concepts ou de conceptions sont utilis es dans la d finition de la notion de MASS sans que l on puisse leur donner un contenu pr cis C est le cas de la notion de bas seuil utilis e pour d finir le concept global de fonctionnement des MASS alors que d un po
272. r sortie E xigences administratives Moyens mat rid logistique Ressources humaines Activit s types d activit s y compris dur e des act Lieu Moment Dur e de la position Fr quence Fonction direction m dicale Fonction drection admin rapport local U LB 49 E quipe administrative Leadership Misson conventionnale d accueil tdle qu adapt e par la MASS Mission conventionnelle de r orientation tdle qu adapt e par la MASS Mission conventionnelle de guidance m dicale tdle qu adapt e par la MASS Mission conventionnelle de guidance sociale tdle qu adapt e par la MASS Mission conventionnelle de r duction des risques tdle qu adapt e par la MASS R f rences th oriques mod les de r f rence Croyances id ologies Formations Instruments d valuation rapport local ULB 50 Grille de lecture des processus de prise en charge Diapason POINT DE VUE DE L INTERVENANT Sur l Param tres ACCUEIL Diapason ELABORATION la capacit la rdation th rapeutique ACCOMPAGNE MENT la rdation th rapeutique vers un circuit de soins E quipe R Objectifs finalit s buts de la position Comportements intervenants Attitudes intervenants Motivation intervenants Limites de la po
273. r tage En tant qu ancien dispensaire le b timent est adapt des fonctions m dicales La porte est ferm e cl il est n cessaire de sonner pour qu un intervenant vienne accueillir l entrant Un petit hall d entr e m ne une vaste salle Celle ci est divis e en deux parties par un comptoir U ne moiti est un espace de s jour pour les patients et est d sign e sous le terme de Salle d Accueil Elle a une double fonction soit en tant que salle d attente pour les consultations m dicales soit en tant que lieu de vie o selon les dires des intervenants de Diapason les toxicomanes peuvent se d poser Divers biens consommables et services y sont accessibles du caf des c r ales de la soupe des fauteuils et des divans l usage du t l phone Des journaux tra nent sur les tables un acc s m ne au sous sol o sont am nag es des douches et o l on dispose d une machine laver L ensemble est accessible aux patients sans aucune exigence mis part un respect minimal des lieux des personnes et de la vie en collectivit L autre moiti de la salle est utilis e par l quipe sociale ducateurs et AS qui a la charge en m me temps de la gestion de la Salle d A ccuall et des entretiens sociaux A l arri re de l espace r serv l quipe sociale on trouve un ou deux bureaux pour des entretiens particuliers et un petit espace cuisine lieu de d tente pour l quipe Autour de la Salle d A ccuail sont
274. r cette abr viation PATD 3 Le texte de ces conventions est identique pour toutes les MASS l exception de la d nomination de l institution concern e des sommes d argent engag es et du projet annex chaque convention qui a t r dig sous la responsabilit des villes accueillant ces institutions Ces projets fixent notamment le cadre de personnel par commodit nous nous y r f rerons d sormais par cette abr viation Conv INAMI rapport local U LB 2 O bjectif collat ral diminution des comportements d linquants du public cible e TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION sp cifiquement mis en exergue m thadone conform ment aux recommandations de la Conf rence de Consensus sur les Traitements de Substitution 8 octobre 1994 Pour rappel la Conf rence de Consensus nonce trois usages possibles de la m thadone en tant que traitement de substitution au sens strict sont g n ralement des traitements de moyenne dur e 2 5 ans en tant que traitement de maintenance sans dur e d termin e en tant que traitement de sevrage rapide d gressif Les traitements rapidement d gressifs 3 semaines 3 mois connaissent galement leurs indications Le Projet M ASS ajoute un objectif l utilisation de la m thadone une r duction ou une imination de l utilisation de drogue ventuellement par l administration de m dicaments de substitution Conv INAM
275. r les documents du Projet M ASS de mani re explicite ou implicite e Conditions liminales il s agit de conditions pr alables l entr e dans une position tel que pos par l quipe de Diapason e Moment il s agit du moment o les activit s d di es cette position sont accessibles par exemple les plages horaires au cours de la semaine d di es au travail sur cette position e Dur e il s agit du temps n cessaire d inscription dans cette position pour le bon d roulement de la prise en charge tel qu estim ou souhait par les intervenants e Fr quence il s agit de la fr quence des contacts et ou des activit s souhait e pour cette position e Fonctions missions II est n cessaire de distinguer trois niveaux pour d crire la place de chacun dans l institution D une part les MASS sont constitu es de professionnas dans diff rents champs m decins psychologues A S etc chacun y assure une fonction d finissant ses comp tences pour chacune des positions Les fonctions ne doivent pas tre confondues avec les r les m dical social psychologique qui peuvent tre jou s par des professionnels dont ce n est pas la t che assign e P ar exemple un ducateur animant un groupe de discussion sur la pr vention du SIDA effectue bien une t che d volue sa fonction animer un groupe vis e p dagogique mais il joue en m me temps un r le m dical pr vention du SIDA Enfin d un point de vue globa
276. r un questionnaire individue chaque intervenant de l institution comprenant deux questions 1 Q ua est le travail que nous accomplissons lors d un suivi d un toxicomane P arenth se 2 Q uelles sont les modalit s de sortie de l institution Les r ponses ce questionnaire rebaptis symboliquement et non sans humour les devoirs par les membres de l quipe nous ont t fournies apr s anonymisation Le mat riel apport par les r ponses a constitu le v ritable point de d part de l tude du fonctionnement interne de cette institution 139 Ce quota a t atteint pour la premi re fois au cours de l ann e 2000 140 mpression partiellement confirm e par l tude de l offre de soins existante Cf Supra rapport local U LB 88 Parall lement nous avons propos P arenth se d enregistrer des donn es l aide du logiciel E pitox dans la mesure o l institution ne participait aucun enregistrement O r ces donn es taient souhait es dans le cadre de la recherche En outre l utilisation de cet outil a permis de mettre en vidence les domaines de la prise en charge o l information ainsi collect e tait insuffisante La tentative de formalisation des donn es enregistrer a t un moyen de faire un lien entre les processus de prise en charge et les processus organisationnels 1 2 Parenth se M ASS deM ons descriptif Parenth se est une institution d centralis e en antennes r gionales
277. ral L intervenant par le parcours syst matique du questionnaire est amen synth tiser sa d marche d investigation aupr s du patient il doit exprimer son avis d intervenant et non d un quidam exprimant des pr jug s ou des intuitions et le questionnaire est l pour le guider dans une m thodologie standardis e En outre le questionnaire ne vise pas le patient en tant qu objet d tude comme un rat de laboratoire mais vise la relation th rapeutique qui est en cours d laboration avec le patient Cela suppose une formation consistante et continu e une valorisation utilisation des donn es r sultant de la pratique syst matique du questionnaire et enfin la pr sence d un cadre clinique qui permet de donner un contexte utile la d marche d entretien Autrement dit ces donn es permettent l quipe d intervenants d asseoir une 172 Au sens de test projectif Rorschach TAT etc il s agit de tests psychologiques o le sujet est amen livrer ses interpr tations sur des stimuli visuels principalement informes et multivoques La consigne si vous aviez une baguette magique est typique de ce genre de d marche rapport local U LB 108 vision commune institutionnalis e du patient de communiquer autour de celle ci quitte en modifier le contenu au fil du d veloppement de la prise en charge Le questionnaire tait l tat de prototype lorsqu il nous a t soumis mais avait d j t mis en a
278. raliste en consultation priv e est une institution de soins compos e d une seule personne P ar ailleurs s agissant d institutions non exclusivement th rapeutiques le terme de patient n est utilis ici que par commodit de langage rapport local U LB 34 Cette approche pr sente l avantage de refl ter la r alit actuelle du secteur E n revanche elle se base sur des crit res informels et tend en outre renforcer les attitudes actuelles autrement dit telle institution qui actuellement refuse de prendre en charge des patients toxicomanes ne sera pas reconnue comme sp cialis e m me si elle dispose de tous les moyens n cessaires cette prise en charge N ous avons donc r alis un inventaire de l offre de soins sur base des relev s partiels mentionn s ci dessus mais recoup s entre eux pour en am liorer la fiabilit et soumis l examen des personnes cl rencontr es ainsi qu aux membres des quipes des MASS Cette offre d assistance a t d crite l aide d un syst me de classification double entr e selon le type d intervention propos et la distance entre le milieu institutionnel et le milieu de vie du patient O n trouvera cet inventaire en annexe IV En ce qui concerne les ZIG des MASS de M ons et de Charleroi ainsi que la P rovince du H ainaut selon cet inventaire nous pouvons r pertorier 98 institutions de tout type pour l ensemble des r gions concern es Parmi celles ci on tro
279. re laquelle je m identifie Confronter sa parole celle de l autre Les trois colonnes d signent trois niveaux qualitatifs de la relation th rapeutique cristallis s en id aux type l instar des trois positions de la grille Ces trois niveaux de 15 Les intitul s en gras dans le tableau ont t propos s par les chercheurs Mis part cela cette grille est reproduite ici telle qu elle nous l a t pr sent e 116 est donc tentant d essayer de superposer ces deux mod les N ous allons pourtant voir qu ils ne correspondent pas rapport local U LB 72 qualit dans la relation th rapeutique sont hi rarchis s et indiquent assez clairement les objectifs vis s par l institution en termes relationnels en effet la premi re colonne qui d signe une indiff renciation relationnelle plus ou moins importante indique une situation dans laquelle le patient est plut t absent aux relations sociales Ses demandes expriment des besoins Cf Supra et appellent des solutions rapides et instrumentalis es c est dire centr es sur des objets comme les produits et non sur des compromis et ou des accords n goci s en relation d autres individus La souffrance du patient celui qui souffre est mise distance Les relations aux intervenants galement instrumentalis es sont interchangeables l objet de la relation n tant pas l Autre mais ce qu il d tient Autrement dit le point focal
280. re formation II n y a donc pas de r f rence identitaire unifiant cet ensemble si ce n est leur caract ristique commune de n tre pas des m decins ou pourrait on dire d tre des non m decins Cette situation est institutionnellement act e par la volont affich e de ne pas laisser la pr pond rance au point de vue m dical dans l institution Or le paradoxe est pr cis ment que le seul l ment d identification de l ensemble psychosocial est la r f rence un point de vue m dical En quelque sorte et malgr une volont affich e de ne pas accorder de pr pond rance ce dernier c est bien lui qui prend le pas en tant que fondement de l organisation du travail de l institution Cette situation se r percute sur un certain nombre d l ments du cadre th rapeutique notamment sur le sens de l utilisation de la m thadone Cf Infra 2 2 2 L INSTITUTIONNALISATION N ous l avons rappel lors de l examen des questions de la recherche Cf Supra l institutionnalisation implique la capacit d une institution en tant qu ensemble de maintenir ses caract ristiques ind pendamment des modifications intervenant au niveau des parties qui la composent II s agit d un processus d autant plus indispensable dans les M ASS que ces institutions n ont pas encore de r f rences th oriques et ou cliniques Bien que n cessaire l institutionnalisation peut rapidement devenir contre productive par une trop grande rigidit qui sembl
281. re o d s qu un transfert vers les services r guliers de soins est possible et ou qu un traitement multidisciplinaire n est plus n cessaire le patient ne fait plus partie du groupe cible de l tablissement qui prendra d s lors les mesures n cessaires pour transf rer le patient trait vers d autres services de soins e LES OBJECTIFS L objectif global des MASS est de stimuler l entr e du patient dans des programmes th rapeutiques visant comme but ultime la cessation de la prise de drogues abstinence Compte tenu du dispositif ces programmes th rapeutiques de plus longue dur e sont charge des services r guliers de soins Au niveau du travail directement d volu aux MASS les objectifs interm diaires sont d augmenter les contacts avec les personnes du public cible cette fin les Conv INAMI pr cisent que l accessibilit l tablissement doit tre suffisamment tendue bas seuil d accessibilit art 2 2 et qu aucune condition pr alable au traitement ne peut tre pos e bas seuil d exigence art 2 3 de r pondre rapidement et efficacement leurs demandes ce travail est con u sous la forme d une offre rapide et sur mesure d une guidance m dicale et sociale efficace aux personnes du public cible d augmenter leur qualit de vie en tant que consommateurs de drogues en attendant leur entr e dans des programmes vis e d abstinence notamment par la r duction des risques ou
282. remi re demande m me si celleci n est qu un pr texte entrer Imm diatement donc accueillant et entrant sont plac s dans une situation o une relation en position d accueil est possible Encore faut il que l intervenant se saisisse de ce point de d part 9 Ceux ci ont chang plusieurs reprises pendant le d roulement de la recherche essentiellement pour des raisons de gestion du personne surcharge de travail rotation du personnel ou burn out faible valorisation du travail d Accueil d fini n gativement ou mal per u dans un cadre th rapeutique global Cf Supra Id alement selon les repr sentants de Diapason cette Salle d Accueil devrait tre ouverte tous les jours de 9h 18h Toutefois l usage d une telle Salle dans le cadre du dispositif de Diapason r clame une grande disponibilit du personnel charg de sa gestion 11 a sembl d s lors pr f rable l quipe de Diapason de r duire les plages horaires d ouverture de cette Salle pour en pr server le fonctionnement optimal 91 Ce choix institutionnel a t longuement d battu en quipe et ensuite avec les chercheurs La fermeture de la porte r pondait au d part au souci de s curit des intervenants suite des actes de violence s tant d roul s dans l institution M ais ce choix pouvait appara tre comme un obstacle l accessibilit L tude de la position d accueil a toutefois permis de donner un autre sens cette situation en tant qu
283. rents discours auraient pu tre mis en d bat entre les travailleurs de l quipe dans un souci constant de faire merger un premier corpus discursif partir duquel l on pouvait agr ger une position institutionnelle Cf Supra Cette solution s est av r e impraticable pour des raisons organisationnelles dispersion 146 Pour rappel aujourd hui l antenne de Colfontaine a galement t supprim e O n se reportera l annexe V pour la structure et la composition actualis e des quipes des M ASS 147 peut arriver qu un bin me soit en fait un trin me Cf annexe V En tout tat de cause d un point de vue fonctionnel seules les antennes de M ons Centre et de H oudeng G oegnies b n ficient un m me moment des fonctions m dicale sociale et psychologique D ans tous les autres cas il y a indiff renciation entre la fonction psychologique et la fonction sociale r unies sous l appellation psychosociale Cf Infra rapport local U LB 90 du personnel d j voqu e indisponibilit des m decins etc Avant m me de pouvoir aborder les processus de prise en charge des patients dans une institution identifi e et identifiable comme un ensemble homog ne s imposait nous la question des processus organisationnels L unit organisationnelle de base nous est apparue de plus en plus comme se situant au niveau des antennes fonctionnant gr ce des bin mes d intervenants un m decin et un travailleur psyc
284. reprenons ces divers l ments pour analyser dans quelle mesure ils ont t affect s par les choix pos s par les M ASS de M ons et de Charleroi 206 Ces deux attitudes se rejoignent dans le fait qu elles assignent une place aux toxicomanes et la toxicomanie dans les soci t s rapport local U LB 122 La notion de bas seuil Les pratiques ce crie carats m Bas Seuil d exigences i th rapeutiques a Philosophie dela r duction des risques RES H am radudion Adaptati on offre IEEE SOSTON STT demande de soins Contrats de s curit Bas Sail d accessibilit peee Valorisation du travail d acual et Fonctionnement administratif amp Approche int gr e tr s financier sp cialis e Objectifs p dagogiques LOO Core Multidisciplinarit tigmetisation Objectifs s curitaires identitaire Marginalit dans l acc s Marginalit urbaine amp au soins pr carit sociale Circuits de soins adapt s Margnadlit rapport local U LB 123 2 L identit de l institution M ASS des institutions bas seuil e Abord e par quatre l ments directs 1 offre de services des toxicomanes ne faisant pas appel aux autres services de soins 2 plus grande accessibilit aux soins offerts 3 absence d exigences pr alables 4 mise en exergue de m thodes de r duction de risques sans pour autant oublier l objectif ultime d ab
285. res en plus deux ou trois sur Charleroi selon certains pas trop pr s pour l anonymat selon d autres pas trop loin pour l accessibilit Lorsqu ils parlent des intervenants de D iapason les participants marquent de la sympathie et de la compassion notamment pour l E quipe ccueil ils doivent avoir les nerfs solides pour faire face aux exigences des patients Les ducateurs sont pris pour de la merde Ce n est pas la police ni la prison bien que parfois il y a eu des probl mes de confidentialit quand ils ont appel la police lors de violences dont j tais responsable 11 y a pourtant le secret professionnel la confidentialit la confiance Ils sont trop peu nombreux changent souvent ou bien ce sont des stagiaires En ce qui concerne la satisfaction des patients vi vis de l assistance offerte la MASS les intervenants changent trop souvent c est plus autant accessible depuis le changement d horaire c est ferm le week end c est ferm en fin d apr s midi au moment o on risque le plus de d conner il y a du filtrage suite au bordel 5 U n Centre c est fait pour tre ouvert en fait pour mieux accueillir Y a pas de logique pour ouvrir c est comme un grand magasin tout le monde est client M me dans le but o tu vas sortir sans rien acheter je te laisse entrer Eh bien Diapason c est un magasin pour toxicomanes ou bien personne ne rentre l apr s midi ou tout le monde rentre
286. revenus O ui N on Source item quivalent au questionnaire de l E nqu tes entinelles e Comment utilisez vous votre temps libre A c t de donn es sociales classiques logement revenus et du mode d investissement du patient dans des activit s destin es se faire plaisir temps libre une observation fine du patient est demand e l intervenant tant au niveau de signes ext rieurs que de signes psychologiques I1 y manque cependant la valeur clinique y accorder pour que l intervenant puisse comprendre ce qu il fait en compl tant ce questionnaire En effet l enregistrement administratif de signes ext rieurs comme l aspect vestimentaire pourrait rapidement devenir stigmatisant Ceci doit faire l objet d une attention particuli re d s la conception du questionnaire afin qu il soit utilis correctement vis vis de l objectif nonc I1 s agit une fois encore d une question de cadre clinique 3 2 2 EL MENTS V NEMENTIELS il s agit d enregistrer des l ments du parcours personnel du patient 1 Degr d implication dans la demande de soins e Comment avez vous fait pour savoir que vous pouviez venir ici e Est ce que vous tes renseign pour savoir ce qu on fait ici e Cotation sur l implication du patient dans son entr e en contact avec l institution depuis la famille F amille 0 le m decin M decin 42 jusqu au patient lui m me Patient 1 e Qui a pris le premi
287. rganisation des rencontres document actant la possibilit 7 La structure originelle de la MASS distinguait les postes de directeur m dical et de directeur administratif U ne r forme a eu lieu par la suite et le directeur m dical est galement aujourd hui le directeur administratif O n se r f rera l annexe V pour ce qui est de la structure et de la composition actuelle des quipes rapport local U LB 43 de travailler en partenariat rencontre avec les SSTC traduisait un certain degr d institutionnalisation en outre Diapason tait en mesure de tenir un discours institutionnel dans la mesure o les craintes m fiances et r sistances taient verbalis es et partag es e L quipe de Diapason manifestait un certain niveau de r flexion quant son travail et son statut en effet les interrogations quant aux objectifs et l utilisation future de l valuation taient nombreuses diversifi es et pertinentes e Diapason poss dait au minimum des bauches d un mod le de prise en charge dans le contexte de sa pr sentation Diapason soulignait une pr histoire et une histoire mouvement e o les changements de personnes et d orientation du projet avaient t multiples ce faisant une r flexion sur le sujet avait d j eu lieu e Diapason n tait pas une institution isol e outre la participation des activit s de coordination concertation Atelier Drogue Coordination D rogue Enqu teS entinelle
288. rge d marre donc en dehors d un cadre th rapeutique ou en tout cas n est pas reconnu comme tel d embl e par le patient Cela signifie que la d finition de ce cadre passe au pr alable par le positionnement de chaque MASS au sein du contexte social qui lui donne un sens En l absence de ce positionnement la relation n est pas d embl e pos e comme une relation th rapeute patient dans un contexte institutionnel elle doit tre travaill e Si l une des parties en pr sence ne se reconna t pas dans cette relation c est dire si l intervenant ne se reconnait pas comme intervenant ou si le patient ne se reconna t pas comme patient ou encore si l une des parties ne reconna t pas l autre dans son r le alors la relation th rapeutique est vou e l chec Cette hypoth se est particuli rement fructueuse dans la mesure o elle permettrait d expliquer le relatif chec de la prise en charge des patients toxicomanes dans les services r guliers de soins notamment dans ceux qui n ont pas fait de cette patient le une sp cialit relatif chec dont la cr ation des M ASS est une cons quence La situation particuli re o l on place les toxicomanies aux fronti res de la pathologie de la criminalit de la d viance sociale voire de la perversion morale ou de la contestation socio culturellel ne permet pas de les poser d embl e dans un cadre th rapeutique Par ailleurs le plus souvent la relation th rapeutique avec un pat
289. riv s ce point nous avaient alors signal les repr sentants de D iapason L bauche de th orisation que nous avons pr sent e quant aux autres positions nous permet maintenant de mettre cette position d accompagnement dans une perspective plus dynamique 2 4 1 POSITION D ACCOMPAGNEMENT VERS TOUTES LES SORTIES Relation th rapeutique en position d accompagnement de la relation th rapeutique vers d s qu il est question que le patient cesse de fr quenter Diapason transf rement en bonne et due forme mais aussi situations o la prise en charge se termine de mani re pr matur e De m me que la position d accueil s ancre sur l id e d un n cessaire travail de reconnaissance pr alable une laboration de la relation th rapeutique de m me la terminaison de la relation th rapeutique doit tre pr par e pour prendre un sens dans le parcours du patient C est ce travail que vise la position d accompagnement H ypoth se l accompagnement de la relation th rapeutique vers la sortie du patient hors de l institution est autant une sp cificit de la notion de bas seuil que le travail d accueil II nous faut une fois encore r it rer nos remarques sur les sp cificit s de la notion de position Cf Supra visant la relation dont l intervenant est partie int grante d une part et comprise comme une valuation permanente d autre part E n d autres termes la relation entre un patient et un intervena
290. rlandophones et francophones publiques et libres catholiques et la ques rapport local U LB 9 2 Principes g n raux de la recherche action L valuation des MASS est une recherche sur l action Liu 1997 o la finalit poursuivie consiste apprendre des acteurs ayant r alis des innovations sociales importantes expliciter les savoirs implicites qu ils ont utilis s afin de pouvoir les transmettre d autres et les recueillir dans le corpus des connaissances scientifiques Elle a pour objectif d engranger des r sultats mais aussi de permettre aux quipes de praticiens de se situer et de se r orienter au cours de la recherche Il s agit de faire merger par la confrontation d id es un corpus discursif ayant valeur consensuelle une terminologie commune Ce corpus discursif peut alors tre confront aux d terminations des M ASS P rojet MASS situation g ographique et socio conomique situation pid miologique positions d autres intervenants du r seau repr sentations croyances De sorte que le corpus discursif devient corpus notionna Ce dernier peut tre approfondi en un corpus conceptuel autrement dit une th orie sur le versant de la recherche ou un programme th rapeutique sur le versant des pratiques Il existe un grand nombre de recherches en sciences humaines qui se sont positionn es en tant que recherche action Parce que construites partir de la pratique et orient es vers
291. rmanence m dicale D s lors psychologues assistants sociaux et ducateurs sont r partis et doivent dans l antenne o ils exercent assumer un suivi tant t psychologique tant t social selon les demandes de la personne qu ils prennent en charge On imagine les difficult s qui peuvent surgir de cette situation surtout lorsque l on tient compte nouveau de l autonomie des bin mes et des antennes telle que d crite ci dessus Lorsque les intervenants sont confront s une demande portant sur un sujet en dehors de leurs comp tences ils doivent agir dans l urgence en faisant ce qu ils peuvent Si cela ne suffit pas ils doivent demander conseil un coll gue dont la comp tence correspond la probl matique pos e Enfin si cela ne suffit toujours pas ils doivent tenter de r f rer leur patient vers le coll gue concern ce qui soul ve d j la question du transf rement ici interne la MASS plus tard vers d autres services Cf Infra Certes cette explication organisationnelle est coh rente vis vis du choix de la r partition en antennes ce choix tant lui m me coh rent tant donn les caract ristiques de la ZIG dela MASS de M ons Cf Supra On est pourtant en droit de s interroger sur le sens que prend ce mode organisationnel vis vis des objectifs de l institution Les psychologues assistants sociaux et ducateurs rencontr s P arenth se parlent de leur travail en se r f rant leur prop
292. rogues et Toxicomanies 0 E DT En ce qui concerne la partie francophone du pays le CCAD organisait jusqu en septembre 2000 une collecte de donn es tr s largement inspir du Protocole Pompidou mod le vocation de standardisation dans l U nion E urop enne depuis 1994 sous forme d un enregistrement syst matique et continu des demandes de traitement effectu es aupr s des institutions d assistance et de soins participant l enregistrement Celui ci poss de toutefois des limitations importantes P ar exemple seules les institutions volontaires pour la collecte de donn es participent celle ci La couverture institutionnelle est donc incompl te En outre celle ci est assez d s quilibr e R partition g ographique des centres ayant particip la collecte de donn s du CCAD en 1998 donn es communiqu es Province nbre de centres R gion bruxelloise 8 Brabant Wallon 1 H ainaut 5 Prov Li ge 24 Prov N amur 5 Prov Luxembourg 2 Total 45 46 Jusqu la mise en place de la nouvelle police f d rale int gr e deux niveaux en janvier 2001 On peut remarquer au passage que la r forme de ces services n a pas t consid r e comme une priorit La situation ne semble donc pas avoir fondamentalement volu pour l instant 47 R seau Europ en d information sur les TO Xicomanies depuis 1995 l O bservatoire E urop en des D rogues et des Toxicomanies 0 E DT situ
293. rs patient les respectives leurs demandes et leurs besoins Les objectifs th rapeutiques et les implications cliniques du travail en circuit de soins la question des objectifs th rapeutiques concerne la logique g n rale dans laquelle les M ASS sont inscrites d une part et la part de travail qui leur est d volue au sein de cette logique d autre part L objectif g n ral de la prise en charge de patients toxicomanes est l abstinence selon le Projt MASS Cf Supra II n est pas admis d autre finalit au traitement en dernier ressort Toutefois dans le m me temps les MASS ayant transf rer leurs patients d s que possible l abstinence ne peut tre consid r e comme un objectif atteindre au sein des MASS D s lors comment envisage t on P arenth se et Diapason les possibilit s de passage d un patient vers des services r guliers de soins et que signifie cette notion Comment envisage t on et pr pare t on la fin de la part de prise en charge d volue aux MASS Des crit res permettent ils de situer l opportunit d un transfert du patient vers une autre institution et laquelle Le r le des prescriptions m dicales de produits de substitution le r le th rapeutique des produits de substitution a t fix par la Conf rence de Consensus de 1994 N ous avons vu que le Projet MASS leur assigne aussi un objectif s curitaire Cf Supra D autres facettes de l utilisation des produits de substitution peuve
294. rticulier que les d marches 29 Popper K M La logique de la d couverte scientifique trad fr Payot P aris 1973 Popper K M Conjectures et r futations la croissance du savoir scientifique trad fr Payot Paris 1985 r ed 30 M orin E Science avec conscience F ayard Paris 1982 p 35 rapport local U LB 13 entreprises dans le contexte d une MASS ont galement une influence sur les d marches entreprises dans le contexte de l autre MASS Or l tude comparative a explicitement t cart e du cahier de charges de cette recherche Certaines th matiques seront pr sent es ci dessous dans le contexte d une M ASS particuli re sans qu il en soit fait mention dans le cadre de l autre M ASS I est toutefois possible que la th matique vis e y ait t abord e de mani re secondaire dans le cadre d une discussion portant sur d autres sujets I a donc pu arriver que de telles digressions aient influenc les d marches entreprises dans les deux M ASS concern es De m me que les rencontres avec les autres quipes de recherche ont influenc notre compr hension de l exp rience MASS dans sa globalit Cela fait partie de la d marche et il y a lieu d en tenir compte dans l interpr tation des r sultats pr sent s ici Par ailleurs des contacts entre MASS ont galement lieu assez r guli rement notamment lors de r unions dites Inter M ASS o les diff rentes MASS ont l occasion d changer des informations
295. s num r es ci dessus d autres fois parce que la mise en coh rence des propositions nonc es a d bouch sur des questions un autre niveau de discussion ce qui est le propre des progr s dans une d marche de recherche action N ous allons en reprendre ici les principales La recherche d une d finition positive des MASS un certain nombre d expressions n gatives ont t formul es par les membres des quipes des MASS dans la tentative de cerner la sp cificit de ces institutions ne pas tre intrusif ne pas effrayer le patient ne pas mettre de jugement ne pas mettre l institution en avant nous est alors apparu que les MASS dans leur ensemble sont essentiellement d finies n gativement il s agit de suppl er aux services r guliers de soins On doit faire ce que les autres institutions de soins g n ralistes et ou sp cialis es en toxicomanie ne font pas de toucher un public exclu ceux que les autres ne prennent pas L expression m me de bas seuil implique une connotation n gative qui fait dire aux intervenants des M ASS qu on est un peu la poubelle pour les toxicomanes non r cup rables U ne telle approche est d valorisante Comment d s lors d finir positivement la sp cificit des M ASS La question de la demande L objectif est ainsi d augmenter les contacts avec les consommateurs de drogues les moins demandeurs des dispositifs actuels d accueil et de soins Ceux qu
296. s des ressources humaines ext rieures taient soulign es par ex supervision des contacts avec d autres institutions taient visibles notamment avec d autres MASS Enfin institutionnellement Diapason forme une seule asbl avec Transition une autre structure de soins pour usagers de drogues de Charleroi et deux antennes r gionales ont t mises sur pied avec des partenariats locaux e Les interrogations formul es par Diapason concernant le sens de son travail concernaient essentiellement cette p riode les processus organisationnels qui fait quoi avec quels moyens comment utiliser les lieux comment g rer le temps de travail quelle place donner la recherche valuation e Enfin Diapason tait en situation de tension interne suite des actes de violence qui avaient t commis cette poque dans l institution une certaine motivit interne tait perceptible des recherches de solutions taient voqu es et des points de vue diff rents taient exprim s Nous avons pu en conclure qu il y avait Diapason un int r t et un mat riel intellectuel suffisant pour tre partie prenante la recherche action et des l ments de crise institutionnelle suffisants pour orienter les premi res d marches de la recherche Les premi res rencontres r alis es la suite du Volet d Etude Pilote et de F aisabilit nous ont permis de mettre en exergue les liens entre les pr occupations orga
297. s quipes des MASS F ocus Groups avec des usagers de drogues examen d tudes qualitatives ant rieures e R gions investigu es per ues comme socio conomiquement d favoris es ce qui est consid r comme une vidence Cette situation de fait est tenue pour normale et explique des adaptations long terme envers une pr carit v cue comme une norme Diff rence soulign e entre la grande ville Charleroi et la petite ville M ons communes de banlieue La grande ville d shumanis e anonyme on y rencontre des personnes plus marginalis es plus d structur es on y pr te moins attention au regard des autres La petite ville les gens se connaissent et sobservent on n y rencontre pas de personnes aussi marginalis es on n aime pas tre vu ou reconnu dans des situations r prouv es par la morale dominante e A Charleroi la visibilit de la consommation de drogues est soulign e de m me que la visibilit d une certaine marginalit Grande ville Parall lement la visibilit d un secteur d aide et de soins est galement soulign e organes de concertation effectifs institutions existantes connues et nombreuses enregistrement de donn es l chelon local personnes cl du secteur qui se connaissent et se rencontrent e A Mons la visibilit de la consommation de drogues est peu importante lieux de deal m connus le regard des autres fort ressenti et donc clandestinit plus pouss e et l
298. s de l axe 4 du DSM IV mais qui permettent d ancrer les aspects cliniques investissements du patient dans des loisirs dans des relations familiales 164 Ce questionnaire appartient la MASS de Charleroi et nous ne le reproduisons pas ici Pour toute information compl mentaire pri re de prendre contact avec Diapason Cf Annexe V 185 Tout au long de l analyse de ce questionnaire les items repr sent s avec une ast risque correspondent des informations qu il y a lieu de fournir l IN AMI pour justifier d une demande de remboursement de semaines de r ducation fonctionnelle 166 American Psychiatric Association DSM IV M anue diagnostique et statistique des troubles mentaux 4 ed trad fr par G uelfi J D amp al M asson Paris 1996 rapport local ULB 104 Elle enregistre ensuite quelques donn es portant sur la situation actuelle du patient e Repr sentation actuelle du patient ce qu il donne voir de lui aspect vestimentaire soins corporels mise en avant de stigmates traces de piq res cicatrices ob sit anorexie e Etat psychologique pr sence d une souffrance psychologique D pression id es suicidaires tristesse structuration spatio temporelle bien orient mal orient permet de compl ter le rapport m dical de l I N A M 1 e Poss dez vous un logement Oui Non sinon que est votre mode de logement actua Quels sont vos souhaits en la mati re e Avez vous des
299. s la connotation est souvent v hicul e avec un pr jug n gatif 72 L inventaire ne prend pas en compte les m decins g n ralistes qui prennent en charge des usagers de drogues en consultation priv e l exception de leurs regroupements en association ex r seau Alto visant explicitement le traitement de cette patient le rapport local U LB 35 sp cialis es en toxicomanie non sp cialis es en toxicomanie Total pr vention soins coordination autre sp cialit g n ralistes ZIG Charleroi 12 10 2 17 5 46 ZIG Mons 3 8 2 5 7 25 hors ZIG 2 4 2 13 6 27 Total 17 22 6 35 18 98 Alors que les ZIG des deux M ASS concern es poss dent des tailles de population relativement quivalentes Cf Supra et annexe III 599 685 habitants pour la ZIG de la MASS de Charleroi 541 105 habitants pour la ZIG de la MASS de Mons le nombre d institutions de la premi re est presque le double du nombre d institutions de la seconde Un examen plus fin de ces chiffres nous permet toutefois de constater que la diff rence rel ve particuli rement des institutions travaillant uniquement dans le champ de la pr vention d une part et des institutions relevant d autres sp cialit s d autre part Si l on s int resse aux possibilit s de coop ration fonctionnelle entre services il s agit au minimum de tenir compte des institutions de soins en mati re de toxicomanie Or ce niveau la
300. s aspects les plus relevants de ce questionnaire en vue d ventuels d veloppements futurs II s agit de la grille d analyse de la demande propos par la M ASS de Charleroi N ous devons toutefois prendre une pr caution indispensable la version qui nous a t pr sent e ce moment tait exp rimentale et sans mode d emploi Or un mode d emploi donne la r f rence consulter sur la fa on d utiliser un questionnaire et ses r f rences th oriques La r flexion ce propos a volu depuis la phase d laboration du module clinique II tait cependant clair pour les auteurs de ce questionnaire de poursuivre un objectif clinique ainsi qu un objectif p dagogique destination des intervenants de leur MASS 3 1 Pr sentation du questionnaire dit grille d analyse de la demande 3 1 1 SITUATION L ADMISSION la grille d analyse de la demande d bute par quelques l ments d anamn se M ode de vie seul en couple s par item quivalent au questionnaire de l E nqu tesS entinelles P lace dans la famille g nogramme Situation socio professionnelle item quivalent au questionnaire de l E nqu tes entinelles Facteurs de stress psychosociaux divorce deuil ch ance mauvaise dynamique familiale nonc e Il s agit d items de type pid miologiques permettant de situer le patient selon des variables classiques de type anamnestique g nogramme situation socio professionnelle stres
301. s d crites dans les processus de changement visent la relation telle que le patient la vit travers 17 De la m me mani re que nous avons soulign la pr pond rance du point de vue m dical dans d autres contextes par exemple dans le Projet M ASS lui m me rapport local U LB 73 l interpr tation de l intervenant Ces diff rences m thodologiques emp chent donc d op rer une superposition des situations relationnelles de cette mod lisation avec les positions de la grille Il n emp che que si Diapason admet la pr pond rance de l approche psychoth rapeutique dans son dispositif global l bauche de mod lisation des processus de changement apporte des l ments importants pour la d finition du cadre th rapeutique de l institution Encore faut il tenir compte des l ments sp cifiques des M ASS et de Diapason en particulier que nous avons d crits ci dessus et que nous rappelons ici les relations entre patients et intervenants ne situent pas d embl e dans un cadre th rapeutique une part du travail consiste pr cis ment les y amener ce qui oblige l institution formaliser un cadre social au sein duquel le cadre th rapeutique peut prendre sa place L hypoth se de la reconnaissance mutuelle semble fructueuse pour la d finition de ce cadre social Elle est cependant insuffisante pour donner un sens th rapeutique la position d accual Si dans cette position et au moyen de la Salle d accual la rue est
302. s de l quipe de Diapason comme significatifs ayant merg des r flexions de l quipe ou propos s par les chercheurs Ces param tres pour la commodit de l analyse et de la lecture ont t regroup s dans trois grandes cat gories point de vue des intervenants sur le cadre point de vue des intervenants sur les intervenants l institution et point de vue des intervenants sur les patients deux param tres en dehors de ces trois cat gories concernant les produits Cf Infra Ayant consid r galement le travail que l quipe de la MASS effectue sur elle m me en r union d quipe et le travail qui doit tre effectu en r seau nous avons finalement abouti la grille suivante 86 s agit ici de commentaires a priori sur la souplesse requise pour une notion de ce type N ous verrons plus loin qu une telle situation peut se pr senter effectivement dans la pratique rapport local U LB 48 Grille de lecture des processus de prise en charge Diapason POINT DE VUE DE L INTERVENANT Sur le Position de la redation patient intervenant la position n est pas attach e un lieu ACCUEIL Diapason ELABORATION de la capacit la rdation th rapeutique ACCOMPAGNE MENT dela rdation th rapeutique vers un Circuit de soins Equipe R D finitions des positions Conditions impos es par les termes e la convention Conditions liminales admission ent
303. s des r gions relevant de son aire d activit Par ailleurs l tablissement peut galement utiliser les moyens fournis dans le cadre de la pr sente convention en vue de la cr ation d antennes r gionales dont le fonctionnement est parall le celui de l tablissement Les Conv INAMI ne d finissent pas clairement ce que couvre le champ d action g ographique de chaque M ASS Comme pour de nombreuses autres notions les institutions ainsi implant es ont eu s adapter des r alit s locales parfois difficilement compatibles avec certaines attentes de la notion de MASS Une fois encore nous soulignons que les structures locales ont t d velopp es selon l interpr tation qui a t faite du Projet M ASS dans chaque contexte particulier Cela a t d autant plus ais que comme nous l avons soulign dans la premi re partie ce dernier laisse ouvertes de nombreuses possibilit s en termes de moyens et d objectifs 3 Conv INAM I art 2 4 33 Conv INAM I art 11 Cette modalit est utilis e de mani re principale M ons et G enk Elle est utilis e de mani re secondaire Charleroi et G ent 34 Comme on le verra il peut par exemple tre difficile d atteindre un public marginalis l o un tel public est invisible comme dans certaines communes semi urbaines II peut aussi tre difficile de travailler en r seau l o l offre d assistance et de soins est r duite comme cela vient d tre dit pour la
304. s interrogations sur la bonne pratique dans des situations concr tes toutefois ces interrogations ne semblaient pas trouver leur place dans les espaces consacr s la r flexion en quipe r unions du lundi Ces interrogations taient le plus souvent formul es sur le mode du comment faire plut t que sur le mode du pourquoi faire Ces derni res semblaient tre le domaine privil gi du directeur per u comme le garant du cadre de l institution e Ces interrogations concernaient surtout des l ments du processus de prise en charge et tr s peu les processus organisationnels d un c t la plupart des intervenants refusaient de se r f rer mod les de prise en charge argumentant que chaque patient tant diff rent il s agissait surtout d agir au cas par cas D un autre c t les interrogations portaient quand m me sur des l ments de processus de prise en charge chaque fois particuliers plut t que sur les processus organisationnels ad quats en vue de mettre en place une r ponse th rapeutique personnalis e adress e chaque patient De m me le directeur tait porteur d un certain nombre d id es quant aux processus de prise en charge mais il disait alors que l quipe n est pas pr te a sans non plus interroger les processus organisationnels e De mani re g n rale le discours des intervenants tait tr s d fensif en d autres termes la r sistance l gitime de l quipe vis vis
305. s r gions concern es les interviews r currentes des membres des quipes des MASS le point de vue des usagers de drogues collect au travers de F ocus G roups l examen de diverses tudes d j r alis es r cemment sur cette th matique En ce qui concerne les ZIG des MASS de M ons amp de Charleroi ainsi que la P rovince du H ainaut Les r gions investigu es sont per ues par tous comme socio conomiquement d favoris es ce qui est consid r comme une vidence Tous les indicateurs collect s confirment cette repr sentation 1l importe cependant de souligner que cette situation n est pas particuli rement mise en exergue par les personnes rencontr es tant l poque de plein rendement de ces anciens bassins houillers et industriels qu l heure du d clin et de la reconversion la majorit de la population a toujours t plac e dans des conditions socio conomiques pr caires D s lors cette situation de fait est tenue pour normale et permet d expliquer un certain sentiment de fatalit ou du moins des adaptations long terme envers une pr carit v cue comme une norme En ce qui concerne la structure socio d mographique une diff rence est g n ralement soulign e celle qui distingue la grande ville de la petite ville La grande ville en l occurrence Charleroi est un lieu jug plus d shumanis plus anonyme O n y rencontrerait plus facilement des personnes plus marginalis es et ou plus d stru
306. sant appel ces services Le Projet M ASS est lui m me issu de la constatation qu il existe un nombre non n gligeable de personnes toxicomanes ne faisant pas appel habituellement de tels services donc non visibles par ces derniers Comme d ailleurs l nonce explicitement la Directive du Coll ge des P rocureurs G n raux relative la politique des poursuites en mati re de d tention et de vente au d tail de drogues illicites du 17 avril 1998 rapport local U LB 22 Ind pendamment des ph nom nes refl t s par les collectes de donn es pid miologiques il importe galement de souligner les m thodes de collecte et de transmission des informations En ce qui concerne les donn es collect es propos des interpellations polici res celles ci taient jusque r cemment centralis es aupr s de deux organismes le Bureau Central de Renseignements de la Gendarmerie BCR et le Service G n ral d A ppui Policier SGAP Les m thodes de collecte et de centralisation des donn es ne semblent pas porter sur le m me ensemble les donn es communiqu es sont diff rentes li es des instances aux pouvoirs de tutelle diff rents et des parcours de recueil diff rents En ce qui concerne les donn es collect es par les services de soins celles ci sont en principe centralis es dans chaque R gion Linguistique du pays par un Sous Point Focal du r seau REITOX mis en place en soutien l Observatoire Europ en des D
307. se en coh rence menant une mod lisation en s en appropriant les m thodes d velopp es conjointement avec les chercheurs 88 La th orisation est l objectif premier des chercheurs M ais comme nous l avons dit la grille peut galement servir de support formalisation d un programme th rapeutique objectif premier des acteurs de terrain 8 Pour des raisons qui vont rapidement devenir plus claires nous d signerons ces nouveaux patients par le terme d entrants la MASS rapport local U LB 54 du patient afin qu il approfondisse sa d marche Comment ces objectifs peuvent ils tre travaill s 2 1 1 CONDITIONS D ACCES A L ACCUEIL e Media d entr e en contact avec Diapason la Salle d A ccuail et l acc s la m thadone e Salle d Accueil acc s l accueil formulation d une premi re demande pr texte entrer cr er un cadre favorable au d veloppement d une position d accueil e Philosophie de Diapason susciter et multiplier les envies tout usage de l institution est une demande expression d un besoin produit logement coute consommation de biens Chaque demande est l occasion d une interpellation du patient sur le sens de sa demande vis e laboration de la relation th rapeutique Bien que la notion de bas seuil n ait pas encore t clairement d finie on sait qu elle se r f re de mani re significative aux conditions d acc s P our rappel les objectifs d volus aux
308. sein des MASS ni la disposition des lieux ni les r gles de bonne pratique clinique suivre ni la d finition du cadre th rapeutique op ratoire ni les moyens de faire face aux ventuelles difficult s pouvant surgir de la gestion d un service destin un public marginalis Cette question est surtout patente en ce qui concerne l organisation de la multidisciplinarit dont on a vu ci dessus qu elle constitue un l ment d terminant du dispositif d organisation des MASS DESARTICULATION DES TECHNIQUES ET DES OBJECTIFS plusieurs techniques d intervention sont mentionn es dans les Conv INAMI Certaines avec un caract re obligatoire r duction des risques guidance m dicale et guidance sociale d autres avec un caract re facultatif traitements de substitution guidance psychologique individuelle guidance familiale Or le contexte d approche des MASS tant par principe d atteindre un public exclu des services r guliers de soins ces techniques classiques sont pr conis es par rapport des objectifs non classiques 18 La m thode consistant noncer des principes g n raux et demander aux Villes concern es un projet propre correspondant ces principes tend d montrer que le Projet MASS se veut exp rimental chacun est invit s approprier ces principes et les mettre en application selon les r alit s locales de terrain les convictions et repr sentations de chacun les m
309. sentiellement ce temps a t utilis pour pr senter la recherche aux quipes des MASS et mettre en place les conditions d un partenariat dans ce cadre faire l inventaire des donn es disponibles dans les diff rents domaines vis s par le cahier de charges de la recherche faire l inventaire des questions et pr occupations des quipes des MASS formuler des hypoth ses de recherche faire les choix m thodologiques ad quats et d finir les d marches de recherche entreprendre e D limitation des Zones d influence G ographique ZIG des MASS cette t che a t r alis e par l utilisation de l enregistrement des communes d origine des patients des MASS par la collecte de donn es de g ographie humaine Zones d influence des Villes et typologies de communes de donn es socio d mographiques de donn es socio conomiques et par l utilisation de moyens cartographiques r sultats pr sent s aux quipes des M ASS pendant la recherche et collecte de leurs interpr tations e Collecte de donn es pid miologiques en mati re d assu tudes au travers des enregistrements continus de donn es l chelon local E nqu te S entinelles et r gional communautaire donn es du CCAD au travers des enregistrements des interpellations par rapport local U LB 14 les forces de l ordre et par plusieurs syst mes de collectes de donn es dites indirectes sur les assu tudes donn es RCM et RPM donn es des Centr
310. ser et de maintenir les 132 M an uvre classique que l on retrouve dans tous les contextes institutionnels c est le r glement je ne peux rien y faire si a ne d pendait que de moi rapport local U LB 84 conditions optimales pour favoriser la relation inter individuelle qu il faut parvenir loger dans ce cadre institutionnel l gitimant en retour l intervenant l quipe des intervenants et ses leurs interventions Comme a dit l un deux Le cadre c est emmerdant car il rappelle qu on est l pour autre chose que soi m me La contrepartie r side dans la possibilit inconditionnelle de pouvoir faire appel l quipe afin d laborer les difficult s d viter que celles ci ne soient si envahissantes qu elles poussent l impulsivit au manque de recul la r action imm diate et essentiellement personnelle c est dire non m diatis e par la possibilit de penser m canisme adaptatif souvent identifi stigmatis chez le patient toxicomane Dans un contexte de vie collective tel celui de la Salle d A ccuail la pr sence du cadre est le seul l ment apte maintenir la convivialit indispensable la position d accueil tout en pr servant la tout aussi indispensable diff rence existant entre patients et intervenants D ans le cas contraire les diff rences identitaires tant estomp es d une part et les m canismes adaptatifs se d veloppant en sym trie d autre part nous nous retrouvons en
311. ses en charge institutionnelles en psychiatrie m thodologie de la recherche amp aluative PUF N odules Paris 1997 rapport local U LB 140 Simard G La m thode du Focus Group Animer planifier et valuer l action M ondia Laval Q u bec 1989 Van Hecke E Actualisation de la hi rarchie urbaine en Belgique in Bulletin du Cr dit Communal n 205 1998 3 Bruxelles 1998 pp 45 76 Vullierme J L Le concept de syst me politique PUF politique d aujourd hui Paris 1989 Winnicott D W Processus de maturation chez l enfant d vdoppement affectif et environnement P ayot science de l homme P aris 1962 63 Zuber S kerritt O amp al N ew Directions in A ction Research F almer Press London 1996 rapport local U LB 141
312. seule de se saisir de ce mat riau de l analyser de l interpr ter et le cas ch ant d en tirer des conclusions ayant un effet sur le cadre rapport local U LB 85 sont pas dans l institution pour tre gentils sympas ni pour tre des m res toutes puissantes peut tre m me pas des m res suffisamment bonnes On rejoint ici la question de la fonction paternelle par laquelle il s agit de porter des limites m me bienveillantes probl matique constitutive des toxicomanies I1 ne s agit donc pas de laisser le patient d cider de la Loi ce qui va l encontre du processus th rapeutique et accessoirement des attentes du Projet MASS II s agit en revanche de permettre la relation th rapeutique de d passer le seul maintien du contact pour s aborer vers une structuration du temps de l espace des repr sentations de l identit personnelle voire de la citoyennet dans la mesure o cet aspect social est aussi une dimension de la Loi appartenance reconnaissance Cf Supra 2 5 2 POSITION DE R SEAU La position de r seau d signe le travail relationnel que peuvent effectuer des intervenants de Diapason avec des repr sentants d autres institutions Au travers des discours des intervenants et de l examen des dossiers des patients ayant constitu notre chantillon Cf Supra nous pouvons relever que Diapason est en contact ponctuel avec un certain nombre d institutions par rapport des prestations que l on
313. sf rement des patients d s que possible vers les services r guliers de soins tant sp cifiquement mis en exergue dans le Projt MASS le dispositif et les m canismes de financement tant galement con us pour des prises en charge dur e relativement br ve six mois renouvelables la question de la fin de la prise en charge dans les M ASS se pose divers niveaux Du point de vue organisationnel une trop grande r tention des patients peut provoquer rapidement un engorgement de l institution et rendre les intervenants moins disponibles pour leurs t ches d accueil A l inverse un quota non rempli place ces institutions dans une situation financi re particuli rement pr caire Du point de vue clinique le transfert de patients toxicomanes d un intervenant un autre est souvent consid r comme d une grande difficult voire m me une impossibilit Ce point de vue tr s g n ralis est justifi par des arguments faisant intervenir la notion de transfert au sens psychanalytique du terme et certaines repr sentations de la d pendance On constate d s lors qu une contradiction peut voir le jour entre les n cessit s institutionnelles des MASS et leurs objectifs cliniques rapport local U LB 42 IHI a Formalisation partir des processus de prise en charge Diapason MASS de Charleroi 1 Pr mices 1 1 Premi res rencontres Diapason M ASS de Charleroi e Coh sion institutionnelle importante leadershi
314. sion de souligner notre exp rience de chercheurs en mati re de construction de syst mes d enregistrement de donn es dans les domaines de la Sant M entale en g n ral des toxicomanies en particulier ainsi que dans l aboration d outils informatiques dans le domaine Cette exp rience outre le fait de nous apporter de bonnes connaissances en la mati re nous a permis de constater que la t che ardue de formalisation d un questionnaire avec diff rents partenaires et l objectif de la mise au point d un outil informatique oblige chacun expliciter au maximum ses id es et parvenir un consensus D ans un questionnaire en effet chaque terme doit tre d fini et compris de mani re univoque par tous Profitant enfin du contexte institutionnel favorisant les r coltes de donn es nous avons propos nos partenaires de recherche chercheurs des autres quipes de recherche d une part membres des quipes des MASS d autre part d baucher un questionnaire dans le cadre de la recherche valuation des MASS questionnaire qui permettrait d enregistrer des donn es propos des patients et du suivi th rapeutique effectu avec eux dans les MASS Finalement quelques r unions ont t tenues ce sujet entre des membres des quipes des trois M ASS de Wallonie P arenth se M ons Diapason Charleroi et Start Li ge et les chercheurs de l U LB et de l U Lg 159 Pelc 1 Ledoux Y Epid miologie de la toxicomanie en B
315. sition d imitation dela prise en charge E xigences th rapeutiques Fonction m decins Fonction travailleurs sodaux Fonction psychologue F onction ducateurs Fonction infinmeie Fonction psychiatre Fonction quipe d entretien Fonction b n vole rapport local ULB 51 Grille de lecture des processus de prise en charge Diapason POINT DE VUE DE L INTERVENANT Sur le pa tient Param tres ACCUEIL ELABORATION ACCOMPAGNE Diapason de la capadt la MENT rdation th rapeutique dela rd tion th rapeutique vers un circuit de soins E quipe R Comportement du patient par rapport la prise en charge Attitudes du patient par rapport la prise en charge Demande patente par rapport la prise en charge Motivation du patient en terme de besoins par rapport la prise en charge cf Madow Demande latente ou analys e Sur les duits Produit attitude du patient par rapport au R le de la m thadone rapport local U LB 52 On constatera que la grille met en exergue le point de vue de l intervenant en effet il serait tout fait imaginable que le point de vue du patient soit refl t de la m me mani re P ar ailleurs la bonne compr hension de cette grille implique quelques commentaires e Conditions impos es il s agit des conditions impos es pa
316. st un processus long divisible en tapes et que l une de ces tapes consiste en un travail motivationnel Cette partie du travail est sp cifiquement d volue aux MASS qui transf reront le patient d s que possible vers les services r guliers de soins Le travail de motivation au changement vis en l occurrence est celui qui doit donner au patient l envie d entrer dans un tel traitement effectif L objet de la motivation au changement est donc la probl matique d assu tude prise dans sa globalit En revanche le travail de motivation au changement qui pourrait tre vis en position d accueil concerne de mani re plus restreinte l laboration de la relation th rapeutique au sein de Diapason Ainsi sans invalider directement cette th orie des stades de changement il appara t qu elle ne permet pas de cerner les sp cificit s des patients de Diapason dans leurs parcours internes Autrement dit le parcours d un patient au sein de Diapason n est pas un quivalent chelle r duite du parcours d un patient au sein d un circuit de soins visant une r solution compl te de la probl matique d assu tude ni m me le maintien du patient dans l abstinence 2 1 5 INCITATION AU TRAITEMENT ET ANALYSE DE LA DEMANDE A nalyse de la demande entretien individuel 4 d heure divers questionnaires administratif pid miologie projet clinique Soutien de l incitation au traitement projection dans l avenir mesure des r alisa
317. stinence N ous avons eu l occasion d examiner les sp cificit s du Projet M ASS dans sa tentative de d finition d une offre de soins bas seuil Pour rappel les l ments constitutifs de ces sp cificit s sont e LE PUBLIC CIBLE Les consommateurs de drogues illicites dits marginalis s La notion de marginalit vise au moins des patients qui ne sont pas plus ou insuffisamment aid s par d autres services et pour qui un traitement multidisciplinaire est indiqu Conv IN AM 1 art 6 e LE DISPOSITIF Compl mentaire ce qui existe et multidisciplinaire Par ailleurs d s qu un transfert vers les services r guliers de soins est possible et ou qu un traitement multidisciplinaire n est plus n cessaire le patient ne fait plus partie du groupe cible Conv IN AM I art 6 LES OBJECTIFS les objectifs de l ordre de la prise en charge bas seuil sont les objectifs interm diaires des MASS augmenter les contacts avec les personnes du public cible accessibilit tendue bas seuil d accessibilit Conv INAMI art 2 2 aucune condition pr alable au traitement bas seuil d exigence Conv IN AM I art 2 3 r pondre rapidement et efficacement aux demandes offre rapide et sur mesure d June guidance m dicale et sociale efficace Conv INAM I art 2 2 augmenter la qualit de vie des consommateurs de drogues r duction des risques contribuer la r insertion sociale e
318. stration des diverses institutions Une dynamique en la mati re est donc amorc e m me si l on peut ressentir les effets d une certaine concurrence entre services En revanche dans la ZIG dela MASS de Mons la visibilit de la consommation de drogues est jug e peu importante les lieux de deal sont plut t m connus le regard des autres serait assez ressenti et donc la clandestinit de ces pratiques plus pouss e les usagers de drogues rencontr s seraient en outre moins marginalis s seon les caract ristiques attribu es la petite ville Cf Supra Parall lement la visibilit d un secteur d aide et de soins apte travailler en r seau semble galement peu importante les organes de concertation existants sont jug s peu efficaces et ou pas suffisamment p rennes et stables changements de personnes pas de r gularit des rencontres ou des th matiques les institutions existantes sont g n ralement m connues ou mal connues et jug es insuffisantes il n y a pas d enregistrement de donn es effectu l chelon local et tr s peu 53 convient de citer essentiellement les recherches de P ascale Jamoulle la premi re concernant les points de vue des divers intervenants Cf Dumoulin P Giot M P Jamoulle P amp Panunzi Roger N Rapport de recherche valuation des dispositifs de pr vention et de traitements des toxicomanies dans une optique comparative CPAS de Charleroi ville de Leers Pacte In
319. substitution relativement faible de l hospitalisation classique par l hospitalisation de jour un nombre relativement lev de s jours mais plut t de courte dur Le dernier facteur explicatif n est pas pertinent en ce qui concerne nos arrondissements puisque le nombre de journ es d hospitalisation est galement sup rieur aux 57 L obligation d enregistrement du RPM a t suspendue par l arr t du Conseil d Etat n 84880 du 24 janvier 2000 publi au M oniteur Belge le 13 avril 2000 58 Bogaert J Pinc H amp al RCM 1996 en images variation g ographique de la pathologie dans les h pitaux belges Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement 2000 5 La m thodologie statistique utilis e par les chercheurs permet de calculer un ratio d admissions standard SAR puis de calculer les carts significatifs entre le nombre d admissions r elles et ce ratio Pour plus de pr cisions sur la m thodologie on se r f rera au document original Bogaert J Pinc H amp al op cit pp 15 et sq Ibid p 28 rapport local U LB 28 attentes Pour notre propos ce ph nom ne est illustratif des conditions socio conomiques de la r gion et ou de la culture institutionnelle en mati re de soins ind pendamment du ph nom ne sp cifique de la consommation de drogues e Les donn es en mati re de mortalit au cours des s jours hospitaliers classiques nous donnent une inform
320. t de faire la transition avec la question du cadre th rapeutique Celui ci est en effet un l ment crucial du travail th rapeutique par les rep res qu il fournit tant au patient qu au th rapeute et au sens qu il permet de donner de ce fait la relation th rapeutique Fondamentalement l utilisation explicite du cadre en tant qu outil th rapeutique constitue galement une pr occupation sinon plus sp cifique en tout cas plus aig e dans l approche bas seuil Trop pr sent il se transforme en contrainte Trop absent ou dissimul il bloque la capacit des intervenants agir et pousse au toxicomim tisme A Parenth se la question du cadre th rapeutique nous est apparue comme encore floue et doit donc tre travaill e dans les d veloppements futurs de cette institution A Diapason la question du cadre th rapeutique a t bauch e et nous avons vu ainsi que l laboration de la relation th rapeutique consiste pr cis ment maintenir un cadre souple qui puisse faire sens de sorte que l entrant se reconnait peu peu comme patient dans une institution 2 4 M hodes de r duction des risques Le Projet M ASS op re une s paration entre les m thodes de r duction des risques et les objectifs de ces m thodes Ce d doublement met en question la philosophie de r duction des risques Or c est cette derni re qui est g n ralement associ e la notion de bas seuil Cette s paration est op r e dans l
321. t en tout premier lieu des m decins prescripteurs du produit En effet si c est bien le produit drogues m dicaments m thadone qui est au centre de l attention de l entrant la plupart du temps la possibilit du passage de la relation une autre position sera fonction de la mani re dont l intervenant parviendra placer le produit la p riph rie de la relation Cette t che peut sembler ingrate ou difficile aux intervenants de l quipe accueil et aux m decins Pour les premiers la difficult est li e l ambiance de l accueil trop mouvement e pour prendre du recul Cf Infra Pour les seconds la difficult est de centrer la relation avec le patient sur autre chose que le produit alors que celui ci est tout autant une sp cificit du patient qu une sp cificit du m decin De mani re g n rale le produit reste un l ment constitutif de l identit tant du toxicomane que de l intervenant en toxicomanie et qu il est donc difficile de mettre entre parenth ses 2 1 3 ATTITUDES ET COMPORTEMENTS DES PATIENTS EN POSITION D ACCUEIL e _Leplus souvent attitudes de fuite ou de d n gation e Principaux types de comportements passif ritualis ou agi dans le passage l acte e Attitudes et comportements centr s et m diatis s par les produits La notion de position visant la relation entre intervenants et patients la d finition de la position d accueil est fortement li e ce que le patient donn
322. t professionnelle Conv INAM I art 8 stimuler l entr e du patient dans un programme th rapeutique vis e d abstinence obtenir la cessation de la prise de toute drogue illicite par l emploi des traitements de substitution Objectif collat ral diminution des comportements d linquants du public cible e LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION sp cifiquement mis en exergue m thadone conform ment aux recommandations de la Conf rence de Consensus sur les Traitements de Substitution 8 octobre 1994 Ainsi au sein du Projet MASS la notion de bas seuil est abord e par quatre l ments directs 1 une offre de services des toxicomanes ne faisant pas appel aux autres services de soins o exclus de ceux ci 2 une plus grande accessibilit aux soins offerts par l institution bas seuil 3 une absence d exigences pr alables la prise en charge 4 une mise en exergue de m thodes visant la r duction de risques li s l usage de drogues sans pour autant oublier que l objectif ultime reste la cessation de la prise de drogues Ces d ments constitutifs directs de la notion de bas seuil et issus du Proje M ASS ont t mis en discussion 2 1 Adaptation de l offre et de la demande de soins Notion de bas seuil connotation n gative et relative P r f rence pour la notion de seuil adapt l ment novateur car le point de vue classique en mati re d assu tudes impose un niveau
323. tablissement pour v rifier si l objectif du traitement par m dicaments de 12 Conv INAM I art 7 1 13 On trouvera un exemplaire de la Conv INAM en annexel 14 Conseil Sup rieur d Hygi ne Commission des M dicaments Conf rence de Consensus traitement de substitution la m thadone 8 octobre 1994 M inist re de la Sant P ublique et de l E nvironnement p 7 15 Conv INAM I art 7 1 rapport local U LB 5 substitution notamment la limitation ou l imination de la consommation de toute drogue ill gale est effectivement atteint il faut galement veiller ce que le patient prenne effectivement lui m me les m dicaments de substitution sans qu il y ait de double prise de m dicaments de substitution prescription de m dicaments de substitution par plusieurs m decins Si l objectif n est pas atteint il convient apr s un certain temps et apr s des entretiens d valuation avec le patient de modifier ou d arr ter le traitement e LES MOYENS Les MASS re oivent leurs moyens de fonctionnement sur base d un dispositif financier que nous analyserons ult rieurement Les Conv INAM I d taillent ces m canismes financiers II suffit ce stade de pr ciser que le PATD pr conisait un financement pour 5 m decins par MASS sur base des conventions de r ducation fonctionnelle de l INAMI et un financement de 5 travailleurs sociaux par l interm diaire des Villes dans le cadre des Contrats de S curit
324. terreg 1 octobre 1995 la seconde concernant les points de vue d usagers Cf Jamoulle P Drogues de rue r cits et styles de vie De Boeck U niversit coll O xalis Bruxelles 2000 rapport local U LB 32 d institutions de la r gion participent aux recueils de donn es existants Cf Supra les personnes cl du secteur se connaissent mais ne semblent pas tre en mesure d avoir de nombreux changes Sachant l impact que le d veloppement d un secteur d intervention en mati re de drogues a sur la visibilit du ph nom ne Cf Supra il nous para t opportun de supposer un lien entre la visibilit du public toxicomane et la visibilit du secteur d intervention en toxicomanie Aucun l ment ne nous permet toutefois de savoir si ce lien est lin aire le d veloppement d un secteur amplifiet il la visibilit du ph nom ne ou l inverse l amplification de la visibilit du ph nom ne stimule t elle le d veloppement du secteur d intervention ou si ce lien est circulaire autrement dit un peu les deux En tout tat de cause le d veloppement conjugu de la visibilit du ph nom ne drogue et des changes au sein du secteur d intervention en la mati re semble avoir un impact sur la qualit de l int r t port par chacun en ce compris les Usagers de drogues eux m mes ce ph nom ne On pourrait sch matiquement le caract riser de la mani re suivante en l absence d une grande visibilit du ph nom ne
325. tes l h ro ne en tant que traitement de substitution au sens strict sont g n ralement des traitements de moyenne dur e 2 5 ans en tant que traitement de maintenance sans dur e d termin en tant que traitement de sevrage rapide d gressif Les traitements rapidement d gressifs 3 semaines 3 mois connaissent galement leurs indications Sans sortir des recommandations de la Conf rence de Consensus les Conv INAMI ajoutent un objectif l utilisation de la m thadone D une part comme cela vient d tre mentionn elles pr cisent qu un objectif interm diaire minimal est une r duction ou une dimination de l utilisation de drogue ventudlement par l administration de m dicaments de substitution D autre part elles pr cisent que un m decin de l tablissement peut prescrire une m dication de substitution m thadone bupr norphine etc aux patients de l tablissement pour lesquels cette modalit de traitement est indiqu e en vue de r duire sensiblement leur consommation de toutes sortes de drogues ill gales ou d y mettre un terme au d but du traitement de substitution en vue d un examen toxicologique un chantillon d urine du patient sera galement pr lev dans l tablissement A pr s le d marrage du traitement par m dicaments de substitution on pr vera r guli rement de nouveaux chantillons d urine du patient dans l
326. tients de ce type et soit reconnue comme sp cialis e Pour la m thodologie d taill e de cette classification on se r f rera Casselman J Present P rocedures and Services in the Treatment of Drug related Problems with Reference to Evaluation WHO Consultation Group on Assessing Standards of Care in Drug Abuse Treatment San Jos Costa Rica N ovembre 1988 pp 3 5 70 Les relev s utilis s pour ces r gions sont Boon H amp Desmecht R Evaluation de l offre en Province de H ainaut des soins socio sanitaires en mati re d assu tudes CARE DA septembre 1998 Dumoulin P Giot M P Jamoulle P amp P anunzi Roger N Op Cit CCAD Liste des centres organismes et institutions ayant une action pr ventive de recherche et ou curative dans le domaine des toxicomanies 1 trim 1998 Ne faisons pas l autruche face aux toxicomanies r pertoires des institutions comp tentes en mati re de toxicomanies en Province de N amur Gouvernement Provincial de N amur Declerck B Listing des membres des diff rents ateliers ainsi que des membres de la Coordination largie Coordination D rogue Ville de Charleroi liste non publi e communiqu e en date du 25 juin 1999 De Vleeshouwer D Inventaire des structures sp cialis es dans le suivi des usagers de drogues en P rovince de N amur Plate forme de concertation de la r gion de N amur liste non publi e communiqu e en date du 28 janvier 2000 71 M me si dans ce dernier ca
327. tilisation de drogue ventudlement par l administration de m dicaments de substitution de contribuer leur r insertion sociale et professionnelle les Conv INAMI donnent des listes d activit s et d interventions que les MASS peuvent organiser dans le cadre de la r ducation fonctionnelle en pr cisant celles qui doivent tre assur es art 8 de stimuler l entr e du patient dans un programme th rapeutique de plus longue dur e avec vis e d abstinence Par extension un objectif interm diaire est aussi d obtenir la cessation de la prise de toute drogue illicite notamment par l emploi des traitements de substitution Cf Infra Enfin un objectif collat ral est la diminution des comportements d linquants du public cible LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION A LA METHADONE Parmi les diff rents moyens pr conis s pour atteindre les objectifs assign s aux M ASS les traitements de substitution la m thadone sont sp cifiquement mis en exergue Ceux ci sont pr conis s bien videmment pour les toxicomanes aux opiac s consid r s comme parmi les plus marginalis s Cf Supra L utilisation de la m thadone doit tre r alis e conform ment aux recommandations de la Conf rence de Consensus sur les Traitements de Substitution la M thadone du 8 octobre 1994 P our rappel la Conf rence de Consensus nonce trois usages possibles de la m thadone dans le traitement des personnes d pendan
328. tion des attitudes comportements et demandes manifest s et ou exprim s par les patients Plusieurs sources th oriques ont t voqu es pour cette interpr tation N ous avons dit que tout contact entre Diapason et les patients tait interpr t comme l occasion de recevoir des demandes que nous qualifions d explicites ou de patentes et que chaque demande patente est consid r e comme exprimant des demandes sous jacentes que nous qudlifions de latentes elles m mes correspondant des besoins et donnant une indication sur la motivation du patient entreprendre une d marche de changement plus labor e O utre les demandes patentes d acc s l accueil d j cit es on peut mentionner e des demandes patentes li es l usage de la Salle d Accueil comme lieu de d p t de vie l entrant peut trouver dans la Salle d Accueil certains produits consommables caf c r ales journaux et se saisir de l endroit comme d un lieu de vie avec acc s la douche ou la machine laver 9 faut entendre demande dans son sens large de simple formulation exprimant un besoin et non dans un sens sp cifique attendu dans un contexte psychanalytique qui viserait un d sir de changement profond une bonne demande En effet celle ci s articule sur le d sir et non sur le seul besoin d sir qui pr cis ment ne peut se faire jour qu la condition de ne pas combler imm diatement les besoins En re
329. tions et m thode d interpalation syst matique Conditionne l acc s aux intervenants individuels notamment aux m decins m thadone Sur base des principes d intervention d crits ci dessus un d bat s est ouvert au sein de l quipe de Diapason propos de l incitation au traitement En effet si la Salle d Accueil en tant que lieu de vie diminue consid rablement le seuil d exigence pour l acc s l institution puisqu on peut y aller sans demande il y aurait en parall le un risque que des entrants s incrustent dans cette Salle long terme sans autre intention que d y consommer les biens et services disponibles et sans que cette situation ne d bouche jamais sur une d marche de changement qui s appuierait sur l laboration d une demande Un clivage appara t donc entre ceux qui consid rent que t t ou tard l entrant en viendra n cessairement approfondir sa d marche et ceux qui consid rent qu il y a lieu d tre attentif ces situations et ne pas laisser quelqu un s installer trop longtemps dans ce m canisme A l inverse certains membres de l quipe consid rent qu une personne qui formule quelques demandes pr cises et consulte des intervenants individuels m decin assistant social psychologue est entr e dans un processus th rapeutique plus labor Pourtant l tude du parcours des patients montre que certains d entre eux entrent par ce moyen dans une utilisation ritualis e et consommatoir
330. toxicomim tisme du c t des intervenants N ous allons maintenant rendre compte des pistes de conceptualisation de la notion de bas seuil au moyen de cette articulation La notion de bas seuil est constitu e d l ments issus de sources diverses D une part on peut y r pertorier des l ments directs et des l ments indirects P ar l ments directs nous entendons des l ments qui explicitement tentent de d finir cette notion Par l ments indirects nous entendons des l ments qui participent de notions connexes de la notion de bas seuil et qui ont donc un impact sur cette derni re D autre part nous l avons vu certains l ments directs ou indirects sont issus du Projet M ASS D autres l ments directs ou indirects sont issus d autres exp riences en amont on ne peut faire l conomie des l ments qui constituent la notion de bas seuil dans d autres contextes o elle a t utilis e en Grande Bretagne aux Pays Bas en Allemagne essentiellement en aval on doit tenir compte d une pratique d autant plus complexe qu elle d coule d intentions impr cises Pratique qu il s agit bien ici de th oriser Le sch ma pr sent la page suivante r pertorie tous les d ments qui ont t identifi s comme participant de la notion de bas seuil Ces l ments sont en interaction de telle sorte qu un choix affectant un l ment se r percute sur certains autres D ans les pages qui suivent nous
331. travail vers les circuits de soins notion qui tait encore l tude ce moment Les membres des deux MASS de M ons et de Charleroi ont exprim un certain int r t mais tenaient pr ciser leur exigence de voir respecter la nature de leur travail S il s agissait de d finir des normes de bon fonctionnement les circuits de soins devaient tre d finis par les intervenants de terrain et non impos es par une logique purement administrative et comptable et non adapt e aux r alit s locales Depuis la notion de circuits de soins s est quelque peu officialis e et fait l objet d une campagne de promotion Dans cette brochure officielle on envisage de transformer les soins de sant mentale actus principalement structur s de mani re verticale en fonction des diff rents cadres dans lesquels ils sont prodigu s en une conception o cette structure verticale t institutionnelle doit faire place une structure int gr horizontale et centr e sur les groupes cibles Le patient y serait donc identifi en fonction de son groupe cible d appartenance c est dire selon les caract ristiques des activit s th rapeutiques et plus 1 6 La logique du patient est plut t une logique de consommateur qui essaie de nouveaux produits se laisse tenter par des campagnes de promotion II s agit donc d une logique lib rale qui se superpose tonnamment la logique comptable qui pr conise les circuits de soins po
332. u objet et en tant que sujet 26 Martin C Les recherches actions sociales miroirs aux alouettes ou strat gie de qualification La Documentation Fran aise Documents Affaires sociales MIRE Paris 1986 p 14 rapport local ULB 11 des feedback synth tiques et r guliers des chercheurs augmente la coh sion des propositions discut es et permet ainsi d agr ger un ensemble de propositions coh rentes en tant que corpus discursif ayant valeur consensuelle autrement dit une terminologie commune m me si ce moment le contenu de cette terminologie ne fait pas forc ment l objet d un accord explicite Ce corpus discursif peut alors tre confront aux d terminations du Projet textes du Projet MASS et volont des pouvoirs organisateurs r alit s g ographiques socio conomiques positions d autres intervenants du r seau repr sentations De sorte que des propositions des id es des mod les peuvent alors merger comme des ensembles coh rents et orienter ainsi des choix d sormais consciemment pos s et partag s au sein de l quipe Le corpus discursif devient corpus notionnd Enfin si ce travail de mise en coh sion peut se poursuivre plus long terme le corpus notionnel pourrait devenir un corpus conceptuel autrement dit une th orie sur le versant de la recherche ou un programme d action par exemple un programme th rapeutique sur le versant des pratiques 3 Impact m thodologique et limites de la recher
333. ualifi d actif mentalis ou repr sent mentalement Attitude dite plus participative son attitude de curiosit est stimul e Le temps de la reconnaissance est pass le patient vient d sormais en connaissance en connaissance de cause voire en vieille connaissance Le patient formule des demandes dites utilisables notamment des demandes patentes li es la rencontre d un intervenant sp cifique Demandes patentes exprimant un besoin d autonomie et d initiative et un besoin d affiliation M aslow e Questions comment parvient on ce que la relation th rapeutique soit suffisamment labor e Q uelle est l implication de l intervenant dans l volution de la relation jusqu ce point e La position d aboration ne peut se confondre avec un lieu de l institution ou une quipe particuli re Les l ments relationnels qui font qu une relation bascule d une position une autre sont fournis par l intervenant dans l interaction qu il peut avoir avec ce qu il observe chez le patient Ce qui peut expliquer les diversit s de points de vue propos d un m me patient contradictoires lors des r unions de staff Le travail en position d quipe consiste comprendre et int grer ces oscillations de positions pour mieux saisir la dynamique propre du patient La position d aboration th rapeutique a surtout t abord e directement l aide de la grille propos des patients Les l ments repris
334. uivant a t d crit 11 arrive que des patients pour des raisons qui leurs sont propres d cident un moment donn de fr quenter un autre centre d entamer un traitement r sidentiel ou simplement d aller d sormais chercher de la m thadone chez un m decin g n raliste en cabinet priv Pourtant parfois apr s un certain d lai ces patients r apparaissent Diapason faisant usage de la Salle d Accueil IIs n y recherchent plus de la m thadone ou une aide pr cise qu ils estiment obtenir ailleurs mais il y a le soutien de l ambiance les copains C est comme un bistrot mais les gens qui sont l ils peuvent comprendre Plusieurs hypoth ses peuvent interpr ter ce ph nom ne questionnement identitaire de la part du patient propos de l inclusion l exclusion du groupe des toxicomanes Difficult s du patient faire le deuil rapport local U LB 82 d un mode de vie en pleine volution Pr vention inconsciente de la rechute En tout tat de cause le patient qui revient en Salle d Accueil dans ces conditions offre des possibilit s relationnelles qui ne se limitent pas ce qui caract rise la position d accueil L encore c est un travail d accompagnement qui peut tre effectu 2 4 6 DISPOSITIFS ORGANISATIONNELS QUI POURRAIENT FACILITER LE TRANSF REMENT DES PATIENTS M odalit s organisationnales pour faciliter le transf rement favoriser la circulation des intervenants vers d autres context
335. ur 7 d entre eux de niveau secondaire inf rieur professionnel pour 7 autres patients et de niveau secondaire sup rieur pour 7 autres patients e 11 patients sont ch meurs et 5 b n ficient d allocations du CPAS Aucune ressource ill gale n a t enregistr e bien que le questionnaire autorise cette possibilit e Les modes d envoi principaux sont le bouche oreille pour 9 patients le m decin g n raliste pour 7 patients et la d marche d initiative propre pour 7 patients e La moiti des patients n ont jamais eu d affaires judiciaires 9 toutefois connaissent actuellement des probl mes judiciaires e Parmi les 25 patients consommateurs d opiac s crit re de s lection pour l chantillon le mode d administration principal est la fumette pour 14 d entre eux 19 n ont jamais pratiqu Pour 11 patients de l chantillon nous n avons pas d information recueillie quant leur mode de vie rapport local U LB 29 l injection T ous sont consommateurs de cannabis 11 sont galement consommateurs irr guliers de coca ne e 20 patients de l chantillon ont connu d autres tentatives de traitement avant de devenir patients de la MASS Parmi ceux ci un seul n est jamais pass par un service de soins ambulatoire La moiti ont connu des traitements r sidentiels e En ce qui concerne les pathologies infectieuses concern es par le questionnaire 9 patients sont porteurs d un virus d h patite B ou C princi
336. ur des raisons de rentabilit et de rationnalisation des moyens Le patient et le gestionnaire se rejoignent l par dessus la t te des cliniciens 17 Que certaines MASS notamment Charleroi essaient pr cis ment de d passer 198 Etude laquelle des membres de notre Laboratoire de recherche ont particip 1 Loi portant des dispositions sociales du 25 janvier 1999 Loi sur les h pitaux Ch 11 art 9ter 2 publi e au Moniteur Belge le 6 f vrier 1999 200 Note de politique relative aux soins de sant mentale la psych le cadet de mes soucis Minist re de la Sant Publique de la Protection de la Consommation et de l Environnement Bruxelles 2001 201 bid p 12 rapport local U LB 118 largement des prises en charge communes qui seraient dispens es ind pendamment des lieux de d roulement de ces prises en charge On ajoute que ces circuits tirent leur force des personnes et des moyens mis en uvre est d s lors souhaitable qu au sein des plates formes de concertation pour les soins de sant mentale les groupes de travail cr s pour certains sous groupes sp cifiques soient transform s en groupes de coordination plac s sous la direction d un coordinateur de soins Une telle description fonctionnelle de type obligatoire contredit forc ment l avis exprim par les repr sentants des MASS m me si elle est adoucie par le souci de vouloir mettre cette organisation en place
337. urs en cerner le processus rapport local U LB 33 4 Analyse de l offre d assistance dans les zones retenues et tude des possibilit s de coop ration fonctionnelle entre services Pas d inventaire complet exhaustif et jour des services d assistance et ou de soins en mati re de toxicomanies Multiplicit de l offre d assistance et de soins difficile cerner institutions m me de recevoir des patients toxicomanes sans que cela constitue une sp cialit ex m decin g n raliste institutions sp cialis es qui vitent les patients toxicomanes ex certains H pitaux P sychiatriques ou Centres de Sant M entale On est donc forc de s en tenir aux repr sentations des professionnels de terrain Avantage refl te la r alit actuelle du secteur Inconv nients crit res informels renforcement des attitudes actuelles Dans les r gions consid r es on voit appara tre deux mod les d offre de soins en mati re de toxicomanies les entit s plus urbaines connaissent une implantation plus large d institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanie Ce secteur est reconnu et est alors seul prendre cette probl matique en charge m me s il ne peut faire face tous ses aspects ni que cela soit souhaitable Les entit s moins urbaines ne connaissent pas l implantation d institutions de soins sp cialis es en mati re de toxicomanie La probl matique choit alors des institutions de pr vention
338. urs de drogues marginalis s seront mises en placa Ce projet est compl mentaire ce qui existe en ce qu il entend offrir un accompagnement m dical et social un public exclu des r seaux actuels de prise en charge L objectif est ainsi d augmenter les contacts avec les consommateurs de drogues les moins demandeurs des dispositifs actuels d accueil et de soins Ceux qui s y adressent doivent pouvoir y trouver une r ponse rapide et efficace leurs demandes Les MASS cherchent sur le plan m dical augmenter la qualit de vie des consommateurs de drogues en r pondant prioritairement leurs demandes de soins et en diminuant les dommages que l usage de drogues en premier lieu de drogues injectables repr sente pour la sant publique Les th rapies de substitution conviennent souvent aux patients consommateurs d h ro ne parmi les plus marginalis s E Iles doivent pouvoir tre prescrites au sein des M ASS dans le respect des recommandations de la Conf rence de Consensus du 8 octobre 1994 Sur le plan social les MASS visent r ins rer les consommateurs de drogues dans la soci t et les r int grer professionnelement La d marche globale vise stimuler l entr e dans des programmes th rapeutiques de plus longue dur e poursuivant comme but ultime la cessation de la prise de drogues D une mani re g n rale on peut esp rer que l am lioration des conditions sociales et sanitaires de vie des consommateurs de dr
339. us Les textes qui d finissent les attentes et attendus du Projet M ASS sont essentiellement le Programme d A ction Toxicomanie D rogue du Cabinet du Premier Ministre 1995 PATD et les Conventions de r ducation fonctionnelle conclues entre l INAMI et chacune des MASS Conv INAMI L examen pr alable de ces textes nous permet 1 d esquisser la notion de MASS et 2 de cerner les ventuelles contradictions internes du projet donc qui n cessitent une clarification par rapport sa coh rence conceptuelle Par la suite dans l analyse du fonctionnement interne des MASS nous aurons l occasion de cerner d autres domaines qui n cessitent une clarification par rapport des r alisations pratiques c est dire qui ne sont pas ou insuffisamment d finis dans les textes l La notion de MASS PUBLIC CIBLE Les consommateurs de drogues illicites dits marginalis s La notion de marginalit n est pas clairement d finie II s agit au moins des patients qui ne sont pas plus ou insuffisamment aid s par d autres services et pour qui un traitement multidisciplinaire est indiqu Conv IN AM I art 6 DISPOSITIF Compl mentaire ce qui existe et multidisciplinaire P ar ailleurs d s qu un transfert vers les services r guliers de soins est possible et ou qu un traitement multidisciplinaire n est plus n cessaire le patient ne fait plus partie du groupe cible Conv IN AM art 6 OBJECTIFS Objectif globa
340. uto production consensuelle voire de l auto formation En clair c est la lisibilit de l information qui est l objet de la d marche Or au sein de plusieurs courants contemporains de l pist mologie et de la philosophie des sciences on consid re que la scientificit d une th orie tient surtout dans la capacit organisationnelle de ses mod lisations la circularit d un concept n est pas celle d un r seau herm tiquement clos de composantes logiques mais celle d un processus par lequel celui qui con oit parcourt le r seau conceptuel tout en achevant de l organiser 8 27 bid 28 Vullierme J L Le concept de syst me politique PUF politique d aujourd hui P aris 1989 p 43 rapport local U LB 12 II est impossible de rentrer ici dans de longues d monstrations pist mologiques P our faire simple on peut rappeler que depuis les travaux de K Popper on admet que la scientificit d une proposition tient son caract re falsifiable plut t qu son caract re v rifiable Un exemple ne suffisant pas d montrer qu une proposition soit vraie mais un contre exemple suffisant d montrer qu une proposition est fausse une th orie scientifique n est vraie que tant qu elle r siste toutes les tentatives de falsification et la condition de s exposer au tentatives de falsification ou de r futation P ar extension une th orie ne peut pr tendre la scientificit que si elle peut tre falsifi
341. uve des institutions sp cialement d di es la prise en charge d usagers de drogues soit dans le domaine de la pr vention soit dans le domaine de l assistance et des soins soit enfin dans le domaine de la concertation O n trouve par ailleurs d autres institutions dont la vocation est plus g n rale H pitaux Centres de Sant M entale Du point de vue des intervenants en toxicomanie les premi res sont consid r es comme sp cialis es et les secondes comme g n ralistes Ces appellations peuvent parfois pr ter confusion dans la mesure o par exemple des institutions psychiatriques donc g n ralistes selon les intervenants en toxicomanie seront consid r es comme sp cialis es au regard d autres intervenants tels les H pitaux G n raux ou les m decins g n ralistes Ces derniers en particulier seront leur tour consid r s comme sp cialis s d s lors qu ils int grent un r seau d aide aux toxicomanes ex Alto Chrysalide qu ils participent des formations ou simplement qu ils ont une r putation de gros prescripteurs de m thadone En tenant compte de ces distinctions ainsi que des zones g ographiques on peut regrouper les 98 institutions r pertori es dans l inventaire de la mani re suivante 58 Par exemple il suffit qu au sein d une institution un intervenant ait un int r t particulier pour les probl mes de consommation de drogues pour que cette institution draine quelques pa
342. vanche on pourrait poser l hypoth se que la demande qu il s agit de faire merger dans le travail d incitation au traitement effectif de la toxicomanie est une demande intransitive de type psychanalytique rapport local U LB 59 e des demandes patentes li es des activit s lorsque des activit s de groupe sont organis es il est possible d y formuler des demandes de participation ou de sugg rer des activit s organiser notamment au sein de la Salle d A ccual e des demandes patentes li es la rencontre d un intervenant sp cifique soit en regard de questions conjoncturelles demande d un h bergement d une mise en ordre de papiers d une attestation d un conseil de recherche d emploi soit en se situant d embl e dans un processus plus long terme demande d une aide psychologique d un traitement m dical substitution ou autre par rapport la probl matique d assu tude ou non Lelien entre la demande patente et le concept de besoin est assez vident Ce dernier est au centre des th orisations d A H Maslow Au cours du processus de recherche deux sch mas de mod lisations hi rarchis es des besoins ont t pr sent s Besoins physiologiques de base Besoin Besoin et d initiative Besoins de d veloppement 100 Cette modalit a t voqu au cours du d roulement de la recherche bien qu elle n ait t qu occasionnellement utilis e et essentiellement en vue de reca
343. vons galement vu que le Projt MASS par la place particuli re qu il accorde aux traitements de substitution dans son dispositif ajoute un objectif connotation s curitaire l utilisation de ces traitements la cessation de la consommation de drogues illicites Cf Supra Aucun de ces documents ne fait donc mention de l usage des traitements de substitution en soutien d un processus th rapeutique caract re social et psychologique Les MASS utilisent la m thadone dans le cadre d un dispositif visant l entr e en contact et le maintien du contact avec des patients exclus des services r guliers de soins en vue de les remettre en contact avec lesdits services II est donc logique qu elles mettent la m thadone disposition de mani re facilit e et qu elles d veloppent en parall le des processus sociaux et psychologiques visant l incitation au traitement effectif de la toxicomanie En position d accueil l entrant vient demander de la m thadone sur un mode consum riste comme il peut le faire pour les autres biens et services mis sa disposition dans la Salle d A ccuel Le produit est accessible avec une relative facilit il vient donc se servir L accessibilit accrue la m thadone permet ainsi ce produit de prendre sa place parmi les m canismes d approvisionnement des patients Comme nous le montrent les dires de ces derniers tels qu ils se sont exprim s au sein des F ocus Groups l acc s facilit la m
344. ychiatrique M inimum RPM Rapport de recherche scientifique 1999 amp Rapport de recherche scientifique 2000 Minist re des Affaires Sociales de la S ant P ublique et de l Environnement Bruxelles e Bergeret I De Backer V From L Joosten J Nicaise P Pelc I Recherche relative l application du RPM aux probl matiques des usagers de drogues dans les tablissements hospitaliers M inist re des Affaires Sociales de la Sant P ublique et de l E nvironnement Bruxelles O ctobre 1999 e Bergeret l From L Joosten J Nicaise P Pelc I Recherche rdative l application du RPM aux probl matiques des usagers de drogues dans les tablissements hospitaliers Validation du module R sum Toxicomanies Minimum RTM Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l Environnement Bruxelles M ars 2001 e Bogaert J Pinc H amp al RCM 1996 en images variation g ographique de la pathologie dans les h pitaux belges Minist re des Affaires Sociales de la Sant Publique et de l E nvironnement B ruxelles 2000 e Boon H amp Desmecht R Evaluation de l offre en Province de H ainaut des soins socio sanitaires en mati re d assu tudes CARE DA Mons septembre 1998 e Borocco N amp S almona H Une histoire dans la ville un r seau d changes r ciproques de savoirs E vry M atrice Vigneux F 1996 e Brisson P amp al L usage des drogues et la toxicomanie vol 111 Ga tan M orin Montr al
345. ytique IIs font partie des processus inconscients qui permettent chacun de tenir le coup dans la vie des m canismes d adaptation pourrait on dire II n y a donc pas lieu de les radiquer ou de les briser mais plut t de permettre leur assouplissement et leur diversification ce qui permet une meilleure adaptation aux probl mes qui peuvent tre rencontr s dans la r alit quotidienne Dans le contexte particulier des toxicomanies les probl mes li s l abus la d pendance vis vis de drogues peuvent tre consid r s comme l expression le sympt me complexe de tels m canismes de d fense rapport local U LB 65 orienter les strat gies des intervenants de l accueil en vue de faire voluer la relation vers une position de la relation plus labor e L intervenant qui propose cette piste de lecture distingue six modes d utilisation du temps en Salle d Accueil chacun d entre eux pouvant appara tre comme appropri s ou inappropri s selon les conditions dans lesquelles il s applique Dans cette hypoth se l intervenant aurait surtout intervenir lorsqu il ferait face un mode d utilisation du temps inappropri et pourrait en revanche laisser faire lorsqu il ferait face un mode d utilisation du temps appropri Les six modes d utilisation du temps ainsi propos s sont les suivants Mode d utilisation du temps en Salle d Accueil Appropri Inappropri L isolement le retrait N

evaluation des maisons d`accueil socio-sanitaire pour

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