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1. L enfant prend du lait modifi artificiellement au jour du bilan oui non inconnu L enfant est encore allait au jour du bilan oui non inconnu BUCCO DENTAIRE L enfant pr sente des polycaries voir d finition oui non inconnu Les parents brossent les dents de l enfant min 1fois jour oui non inconnu PSYCHOMOTRICIT L enfant marche seul oui non inconnu LANGAGE ombre de mots que l enfant peut prononcer dans sa langue maternelle 1 2 3 5 et inconnu AUTONOMIE L enfant boit seul la tasse verre pas le bec verseur oui non inconnu L enfant se sert d une cuill re oui non inconnu m NOMBRES D ACCIDENTS DOMESTIQUES DEPUIS LA NAISSANCE accidents ayant n cessit une consultation m dicale 9 inconnu 8 morsure s 8 chutels 8 br lurels 8 ingestion toxique 8 autre ALLERGIES L enfant a au moins un parent et ou fr re soeur allergique oui non inconnu L enfant a eu au moins 3 pisodes de bronchiolite depuis sa naissance oui non inconnu L enfant a pr sent de Uecz ma atopique oui non inconnu NOMBRE DE VACCINATIONS Nombre total de doses recues depuis la naissance 9 inconnu Di Te Pe Polio Hib H patite 8 Rougeole rub ole oreillons MeningocoqueC LA Pneumocoque Autre sh ma vaccinal SITUATION SOCIO FAMILI2. Les parents ont ils l intention de faire suivre l enfant a l ONE oui non inconnu Autre type de suivi pr vu SEUL ONE OES tai LR a a toners de ee Y a t il un suivi domicile pr vu par accoucheuse oui non inconnu VAD Gestit Nbre grossesses Parit Nbre accouchements viables Dur e de gestation sem P rim tre cr nien cm Taille la naissance cm La m re comprend le francais oui non inconnu Sinon l ngue parl e s set vers Devenir probable 1 Sortie pr vue avec sa m re le 2 Reste en observation jusqu au A au sets le 5 Mort n 6 D c s p rinatal le C Surveillance pr natale 1 ONE seul 2 ONE Autrels 3 Autre s sans ONE 7 non suivie 9 inconnu Si CPN ONE 3 N de r f r Ann e Num ro CPN Poids de la m re avant la grossesse au au ikg an 11 10 Poids de la m re au moment de l accouchement Lan s kge 19 Pr sen
3. a Refus de Uhexavalent ayant conduit a un autre sh ma vaccinal oui non inconnu INTERVENTION ONE Nombre de visites domicile aa Nombre de consultations en consultation pour enfants ONE La e Nombre d entretiens au local ma a Nombre de consultations en milieu d accueil 88 8 L enfant fr quente t il un milieu d accueil a l ge du bilan oui non inconnu SITUATION SOCIO FAMILIALE au jour du bilan a L enfant vit au quotidien avec ses deux parents et l autre parent s par ment ne voit plus qu un seul de ses parents en pouponnni re home famille d accuei Auen inconnu a Le niveau d enseignement le plus lev de la m re primaire non achev ou pas de scolarit ou enseignement sp cialis primaire achev ou secondaire inf rieur inachev secondaire inf rieur achev secondaire sup rieur achev sup rieur achev universitaire ou non inconnu a Activit principale de la m re au ch mage et ou au foyer travaille a temps plein travaille a temps partiel en pause carri re cong parental ou assimil temps plein tudiant autre pr pensionn invalidit s incapacit s de travail inconnu a La famille vit avec la situation officielle Toutes les donn e
4. en pouponnni re home famille d accueil 1911 inconnu a En cas de s paration quelle fr quence l enfant voit il le parent chez lequel il n est pas domicili Tous les jours Minimum 1 fois par semaine 1 0 2 fois par mois Maximum 4 fois par an jamais sans objet inconnu a Le niveau d enseignement le plus lev de la m re Toutes les donn es r colt es partir de ce document sont trait es de mani re anonyme et dans le total respect de la L gislation relative la protection de la vie priv e num ro d identification la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 primaire non achev ou pas de scolarit ou enseignement sp cialis primaire achev ou secondaire inf rieur inachev secondaire inf rieur achev secondaire sup rieur achev sup rieur achev universitaire ou non inconnu L enfant est lev la maison dans une autre langue que le francais oui non inconnu a L enfant fr quente t il un milieu d accueil ou un pr gardiennat oui non inconnu Cachet Matricule TMS ou milieu d accueil Cachet du M decin m Cachet Structure qui rempli le document n inami ou n de structure IMPB10002 09 14 version 2015 amores COS DIRECTIVES POUR LA TENUE DU VOLET EPIDEMIOLOGIQUE PRENATAL Toutes
5. SITUATION SOCIO FAMILIALE a L enfant vit au quotidien avec Ici on consid re la situation de l enfant Par quotidien il faut entendre la majorit du temps et non la personne qui garde l enfant la journ e a S il s agit d une garde altern e cocher lun et l autre parent s par ment a Si l enfant vit avec un seul parent monoparentalit et qu il ne s agit pas d une garde altern e cocher ne voit plus qu un seul de ses parents a Si l enfant vit quotidiennement avec un grand parent oncle tante cocher autre a Si l enfant est retir de la garde de ses parents en attendant la d cision du juge cocher pouponni re home famille d accueil Lorsqu un enfant vit en famille largie ex parents et grand parents il faut privil gier le degr de parent le plus proche dans cet exemple cocher vit avec ses 2 parents Le niveau d enseignement de la m re A l exception de la 1 re cat gorie primaire non achev ou pas de scolarit ou enseignement sp cialis il s agit du niveau d enseignement de la m re le plus lev achev avec succ s peu importe si l enfant vit avec sa m re o non a La famille vit avec ici il faut consid rer la situation officielle de travail un revenu de remplacement une allocation de ch mage ou une allocation pour handicap ou une allocation du CPAS un revenu d int gration sociale ou quivalent CODE STRUCTURE N oubliez pas de noter l
6. FEDERATION WALLONIE BRUXELLES DIRECTIVES POUR LA TENUE DE LA FICHE AVIS DE NAISSANCE 1 La feuille blanche est adress e aux parents 2 La feuille rose est adress e au TMS du lieu de r sidence des parents soit directement soit via le comit 3 La feuille jaune confidentielle est adress e la Banque de Donn es comit ONE de votre subr gion 4 La feuille verte reste a votre disposition dans le carnet MNum ro d identification Maternit 13 5 E Date de naissance m re Date de naissance enfant Num ro de maternit Poids naissance enfant G 1 Nombre d enfants n s de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement IL est important que l identifiant soit clairement lisible et ne change pas d un document l autre pour un m me enfant Pour cr er un identifiant pour un enfant pour lequel il n y a pas eu d avis de naissance pri re de se r f rer au mode d emploi sp cifique identifiant Toutes Les rubriques doivent tre remplies ou entour es E Partie ces donn es ne seront pas encod es dans la Banque de Donn es sauf pour Bruxelles Les informations suivantes seront donc anonymes Suivi domicile pr vu par accoucheuse ici nous faisons r f rence un suivi par une
7. 5 divorc e aI AVIS DE NAISSAN CE Toutes les donn es r colt es a partir de ce document sont trait es de mani re anonyme et dans le total respect de la l gislation relative a la protection de la vie priv e OFFICE num ro d identification la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 DE LA NAISSANCE ET DE L ENFANCE Num ro d identification Maternit E mM 3 5 E E 1 2 Date de naissance m re Date de naissance enfant Num ro de maternit Poids naissance enfant G 1 Nombre d enfants n s de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement A enfant NOM PRENOM sa ee ne Mere NOM PRENOM E parisina iaa here Ad ridad die ect Pere NOM PRENOM S aia ida Domicile pour la Visites RUE AEREN A se Inscrire les noms en IMPRIME SVP GHpostal 55 deor Escala sec ara Telephone Contact parents 2223434408 hausses rir a na B Commune de r sidence effective Sexe Masculin F minin inconnu Nombre d enfants n s lors de cet accouchement Type d alimentation ce jour 1 artif 2 abandon de l allaitement maternel 3 mixte 4 maternel 9 inc
8. a La famille vit avec ici il faut consid rer la situation officielle de travail un revenu de remplacement une allocation de ch mage ou une allocation pour handicap ou une allocation du CPAS un revenu d int gration sociale ou quivalent CODE STRUCTURE N oubliez pas de noter le N de structure soit avec un cachet soit manuellement dans le coin inf rieur droit l endroit pr vu a cet effet ainsi que le matricule TMS milieu d accueil et le cachet du m decin Lorsqu il s agit de SED pur il faut galement compl ter le bilan Le code de structure doit tre indiqu 41 D IMPB10000 09 14 version 2015 OFFICE DE LA NAISSANCE Bilan de sant mois entre 7 et 11 mois ST DE CENTANCE Num ro d identification 09055 09 00 605005 0000 DAL 11 11 11 1 I Mu 11 1 1 11 11 11 1 1 11 11 11 1 11 11 181 11 U Mu 11 11 11 18 1 111 127 Date de naissance m re Date de naissance enfant Num ro ou nom de maternit Poids naissance enfant 1 Nombre d enfants n s de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement Date du bilan de sant LaLa LALA LILO Date de naissance p re L L ne nn nn nu Commune de r sidence effective de l en
9. libataire 2 En famille 2 Primaire achev 2 Ch meuse entour e ou secondaire inf rieur inachev 3 S par e 3 Vit seule 3 Secondaire inf rieur 3 Aide sociale indemnit mutuelle achev revenu d insertion 4 Veuve 4 Maison 4 Secondaire sup rieur 4 M re au foyer sans allocation sociale d accueil achev 5 Divorc e 5 Sup rieur achev 5 Etudiante universitaire ou non ATA 6 Sans ressource fixe 8 Autre 8 Autre 9 Inconnu 9 Inconnu 9 Inconnu 9 Inconnu Niveau d instruction A l exception des deux 1 res cat gories primaire achev ou non il s agit du niveau d enseignement de la mere le plus lev acheve avec succes Attention Pr cocit La notion de pr cocit de la premi re visite pr natale concerne les consultations ONE ou non ONE Suivi ONE Ne concerne que les consultations ONE Accouchement Ne pas oublier de compl ter la partie des donn es concernant l accouchement Cette information peut se trouver dans le dossier m dical ou l avis de naissance ou par contact avec la TMS de liaison Dans le cas 00 la liaison fonctionnelle est difficile il est indispensable que la partie accouchement soit remplie en consultation postnatale avant envoi au Comit subr gional Pathologie pendant la grossesse crire le type de pathologie D ces maternel On parle de deces maternel pour tout d ces survenant depuis le d but de la grossesse jusqu au 12 me jour du post partum Le ou les enfa
10. 2 cases il faut remplir les 2 cases ex 101 181 Ce document doit tre rempli par le m decin et le TMS en collaboration Les TMS remplissant les parties plus psycho sociales et les m decins les parties plus m dicales LE NUMERO D IDENTIFICATION il est important que le N d identification soit clairement lisible et ne change pas d un document l autre pour un m me enfant Pour cr er un N d identification pour un enfant pour lequel il n y a pas eu d avis de naissance pri re de se r f rer au mode d emploi sp cifique N d identification LA COMMUNE DE R SIDENCE DE L ENFANT Si vous ne connaissez pas le code INS 5 chiffres ne pas confondre avec le code postal 4 chiffres veuillez crire la commune de r sidence sur les pointill s pr vus cet effet Lorsque l enfant r side l tranger crivez le pays en toute lettre BUCCO DENTAIRE La polycarie du jeune enfant carie de la petite enfance est une forme particuli rement virulente de carie dentaire qui peut d truire la dentition primaire des b b s et des enfants d ge pr scolaire L appellation syndrome du biberon sucr tait couramment utilis e pour d signer la carie des dents primaires chez le tr s jeune enfant caus e par usage prolong du biberon au coucher o pendant 18 journ e m VACCINATIONS Si l enfant n a pas recu de dose noter 0 Si on ne sait pas combien de doses il a recu noter 9
11. Dans ces circonstances si le bilan auditif est pr vu le noter sinon conseiller aux parents de 16 pr voir N B Si le d pistage auditif n a pas t fait en maternit conseiller aux parents de recontacter la maternit pour effectuer le d pistage E Remarque pour la rubrique IDENTITE DU TMS employer votre cachet Toutes les donn es r colt es partir de ce document sont trait es de mani re anonyme et dans le total respect de la l gislation relative la protection de la vie priv e num ro d identification la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 PREMIER CONTACT apr s retour domicile du nouveau n Num ro d identification AENA EE re Date de naissance m Date de naissance enfant 315 vi Numero de maternit Poids naissance enfant G 1 Nombre d enfants nes de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement J en ai eu connaissance le 20 par 1 Avis de naissance 1 1 Communale 2 O Comit Subr ONE 3 OL a famille elle m me 4 L Autre 5 inconnu 9 Premier contact Date du contact effectif Ne cocher que le contact le plus pr coce Da domicile Den consultation m dicale ONE entretien avec TMS au l
12. Hou O non Etudes locales Accouchement Date de l accouchement Maternit nom complet svp Poids du ou des enfants en gramm Enfant 1 es Devenir Enf Mort n O D c s postnatal O Enfant vivant O S jour de l enfant en NIC de Oui O Non l enfant remplir automatiquement sur ce volet D c s postnatal O Enfant vivant O S jour de l enfant en NIC O Oui O Non Cachet m decin ou accoucheuse Cachet TMS Toutes les donn es r colt es a partir de ce document sonttrait es de mani re anonyme et dansle totalrespect de la l gislation relative 8 la protection de la vie priv e num ro d identification 8 la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 IMPDO0003V 09 14 version 2015 amores COS BANQUE DE DONN ES M DICO SOCIALES EDITEUR RESPONSABLE REALISATION Benoit PARMENTIER ONE D 2015 74 80 27 N E 5 a a Ce 8eme rapport offre relev de la collecte de donn es relatives au suivi de la femme enceinte aux nouveau n s durant le s jour en maternit et apr s le retour de la m re et l enfant a domicile aux familles avec enfantls g s de 9 18 ou 30 mois fr quentant les Consultations de ONE ou les Milieux d accueil Coordination Dr Ingrid MORALES Direction M dicale R daction Dr Marie Christine MAUROY Maitre de fichier BDMS et Directeur m dical de ONE Dr Ingrid MORALES Direction M dicale Cedric DE JONGHE Direction M dicale Samuel ND
13. change pas d un document l autre pour un m me enfant Pour cr er un N d identification pour un enfant pour lequel il n y a pas eu d avis de naissance pri re de se r f rer au mode d emploi sp cifique N d identification m LA COMMUNE DE R SIDENCE DE L ENFANT Si vous ne connaissez pas le code INS 5 chiffres ne pas confondre avec le code postal 4 chiffres veuillez crire 18 commune de r sidence sur 165 pointill s pr vus cet effet Lorsque l enfant r side l tranger crivez Le pays en toute lettre M RISQUE DE MORT SUBITE INEXPLIQUEE DU NOURRISSON Se r f rer aux signes d alarme du Guide de M decine Pr ventive ALIMENTATION L enfant a recu ou recoit du lait maternel Si vous r pondez jamais ne pas r pondre aux questions sur l allaitement exclusif et l allaitement compl t Passez directement la question sur le lait infantile Si vous r pondez oui ant rieurement veuillez compl ter la dur e de l allaitement exclusif et ou de l allaitement compl t Si vous r pondez toujours en cours veuillez compl ter uniquement la dur e l allaitement exclusif a Allaitement exclusif l enfant re oit uniquement du lait maternel ventuellement de l eau et ou des vitamines a Allaitement compl t mixte l enfant re oit du lait maternel un autre aliment solide ou liquide ex jus d orange banane lait en poudre VACCINATIONS A partir de janvier 2
14. de doses il a re u noter 9 SITUATION SOCIO FAMILIALE a L enfant vit au quotidien avec Ici on consid re la situation de l enfant Par quotidien il faut entendre la majorit du temps et non la personne qui garde l enfant la journ e a S il s agit d une garde altern e cocher l un et l autre parent s par ment a Si l enfant vit avec un seul parent monoparentalit et qu il s agit pas d une garde altern e cocher ne voit plus qu un seul de ses parents a Si l enfant vit quotidiennement avec un grand parent oncle tante cocher autre Si l enfant est retir de la garde de ses parents en attendant la d cision du juge cocher pouponni re home famille d accueil Lorsqu un enfant vit en famille largie ex parents et grand parents il faut privil gier le degr de parent le plus proche dans cet exemple cocher vit avec ses 2 parents En cas de s paration a Si les parents sont s par s r pondre la question en pr cisant quelle fr quence l enfant voit il l autre parent a Si les parents ne sont pas s par s cocher Sans objet La famille vit avec ici il faut consid rer la situation officielle de travail un revenu de remplacement une allocation de ch mage ou une allocation pour handicap ou une allocation du CPAS un revenu d int gration sociale ou quivalent CODE STRUCTURE N oubliez pas de noter le N de structure soit avec un cach
15. les donn es de ce document sont importantes il est des lors indispensable que toutes les rubriques soient correctement remplies a l aide du mode d emploi ci joint Noter inconnu ou 9 si la notion est impossible obtenir N de r f rence num ro d inscription sur le cahier de la consultation repartir 1 chaque d but d ann e SVP Couverture soin de sant OUI toute personne mergeant et en ordre pour l INAMI ou ayant une assurance sant autre par exemple de son pays valable en Belgique NON toute personne pour lequelle vous devez faire des d marches sp ciales pour obtenir une intervention de soin de sant CPAS ONE D finition parit la parit d signe le nombre d accouchements viables partir de 22 semaines de grossesse qu a eu une femme Une nullipare est une femme qui n a pas encore accouch Une primipare est une femme qui a d j accouch une fois Une femme qui accouche de jumeaux ne compte que pour une pare Cette partie du document tant remplie avant l accouchement il n est pas tenu compte ici de l accouchement venir ETAT CIVIL ENTOUREE 8 NIVEAU D INSTRUCTION SITUATION PROFESSIONNELLE 1 Mari e 1 En couple 1 Primaire non achev 1 0ccupe un emploi compris temps partiel ou pas de scolarit travail saisonnier pause carri re cong ou enseignement de maternit cartement prophylactique sp cialis cong parental cong d allaitement int rim 2 C
16. un m me enfant Pour cr er un N d identification pour un enfant pour lequel il n y a pas eu d avis de naissance pri re de se r f rer au mode d emploi sp cifique N d identification M Si vous ne connaissez pas le code de maternit veuillez en indiquer le nom et le lieu au dessus du code E Pour l item uniquement contact t l phonique cocher uniquement lorsque vous n avez r alis aucun autre suivi ONE pour cet enfant Attention si vous t l phonez pour une prise de rendez vous cela n est pas consid r comme un contact t l phonique M Pour les visites infructueuses indiquer le nombre de 0 8 Si plus de 8 visites infructueuses indiquer malgr tout 8 9 signifie nombre inconnu Rubriques Allaitement et Accompagnement nous vous rappelons que lorsque vous n avez pas de contact avec la maman vous ne pouvez pas avoir d information sur l allaitement lors du ler contact et sur l accompagnement qui sera pr vu Vous devez donc cocher les cases sans objet de ces deux rubriques D pistage de la surdit en maternit par oto amp missions acoustiques 0EA gt Si le d pistage a t fait les r sultats doivent se trouver dans le carnet de l enfant page 7 gt bilan auditif chez un sp cialiste ORL doit tre pr vu dans 2 cas gt gt Si le d pistage est anormal REFER en maternit gt gt Si l enfant pr sente un facteur de risque de surdit cong nitale
17. 004 le sch ma vaccinal pour tous les nouveau n s recommande d utiliser l hexavalent Di Te Per Polio Hib HB Pour les enfants dont les parents refusent ce sch ma vaccinal il faut cocher Refus de l hexavalent ayant conduit un autre sch ma vaccinal SITUATION SOCIO FAMILIALE a L enfant vit au quotidien avec Ici on consid re la situation de l enfant Par quotidien il faut entendre la majorit du temps et non la personne qui garde l enfant la journ e a S il s agit d une garde altern e cocher l un et l autre parent s par ment a Si l enfant vit avec un seul parent monoparentalit et qu il ne s agit pas d une garde altern e cocher ne voit plus qu un seul de ses parents a Si l enfant vit quotidiennement avec un grand parent oncle tante cocher autre a Si l enfant est retir de la garde de ses parents en attendant la d cision du juge cocher pouponni re home famille d accueil Lorsqu un enfant vit en famille largie ex parents et grand parents il faut privil gier le degr de parent le plus proche dans cet exemple cocher vit avec ses 2 parents Le niveau d enseignement de la m re A l exception de la 1 re cat gorie primaire non achev ou pas de scolarit ou enseignement sp cialis il s agit du niveau d enseignement de la m re le plus lev achev avec succ s peu importe si l enfant vit avec sa m re ou non activit principale de la m re
18. ALE au jour du bilan Lenfant vit au quotidien avec ses deux parents l un et l autre parent s par ment ne voit plus qu un seul de ses parents en pouponnni re home famille d accueil MU 97 inconnu a Le niveau d enseignement le plus lev de la m re primaire non achev ou pas de scolarit ou enseignement sp cialis primaire achev ou secondaire inf rieur inachev secondaire inf rieur achev secondaire sup rieur achev sup rieur achev universitaire ou non inconnu La m re M le p re P parle le francais r pondre pour chaque parent tr s bien MU PO peu MO PO pas du tout MO PO inconnu MO P m La m re M le p re P est en Belgique depuis r pondre pour chaque parent de 5 ans MO PO 5 ans ou plus MO PO inconnu MO P Toutes les donn es r colt es partir de ce document sont trait es de mani re anonyme et dans le total respect de la L gislation relative la protection de la vie priv e num ro d identification la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 a L enfant est lev la maison dans une autre langue que le francais oui non inconnu Cachet
19. AME EBONGUE Direction Etudes et Strat gies Murielle LIEGEOIS Direction Etudes et Strat gies En collaboration avec le College des Conseillers M dicaux P diatres et Gyn cologues Sage femme de ONE Remerciements Nous remercions Mme Genevi ve BAZIER Directrice du service Etudes et Strat gies et Mme Laetitia FONTAINE pour leur soutien l quipe BDMS et Mme Laura RAEYMACKERS pour sa relecture attentive Ce 8 me rapport est la concr tisation d un travail collectif des agents et services de diff rents niveaux que sont les travailleurs m dico sociaux de l ONE le personnel des milieux d accueil les encodeurs les coordinateurs accom pagnement et accueil les conseillers m dicaux gyn cologues et p diatres les administrations subr gionales la Direction de la Coordination Accompagnement la Direction des Consultations et Visites a Domicile la Direction de la Coordination accueil la Direction des Techniques de l Information la Direction M dicale le service Achat et logis tique les services de Communications Interne et Externe etc Qu ils soient ici remerci s Mise en page Jean Francois BACHELY Infographie Pour tout compl ment d information Banque de Donn es M dico Sociales Office de la Naissance et de l Enfance 95 Chauss e de Charleroi 1060 Bruxelles e T l 02 542 14 14 e E mail info one be Ce document est disponible sur le site internet de ONE www one be Pour en mentionner la source Rapport 2015
20. Matricule TMS ou milieu d accueil Cachet du M decin Cachet Structure qui rempli le document n inami ou n de structure IMPBIO001 09 14 version 2015 ca Directives pour la tenue des bilans de sant a E mois Q JE Les bilans peuvent tre r alis s entre 28 et 32 mois Toutes les questions pos es concernent l enfant la m re le p re ou la famille au jour du bilan Le num ro d identification doit tre pr cis et complet m Si La r ponse propose 2 cases il faut remplir les 2 cases ex 101 181 Ce document doit tre rempli par le m decin et le TMS en collaboration Les TMS remplissant les parties plus psycho sociales et les m decins les parties plus m dicales m LE NUMERO D IDENTIFICATION il est important que le N d identification soit clairement lisible et ne change pas d un document l autre pour un m me enfant Pour cr er un N d identification pour un enfant pour lequel il n y a pas eu d avis de naissance pri re de se r f rer au mode d emploi sp cifique N d identification E LA COMMUNE DE R SIDENCE DE L ENFANT Si vous ne connaissez pas le code INS 5 chiffres ne pas confondre avec le code postal 4 chiffres veuillez crire 18 commune de r sidence sur 165 pointill s pr vus cet effet Lorsque l enfant r side l tranger crivez Le pays en toute lettre m VACCINATIONS Si l enfant n a pas recu de dose noter 0 Si on ne sait pas combien
21. accoucheuse qui ne travaille pas pour l ONE E D finition de la Gestit La gestit se d finit comme le nombre de grossesses qu a port une femme donc une primigeste est une femme qui porte sa premi re grossesse c est dire que c est une femme qui est enceinte pour la premi re fois E D finition de la Parit la parit d signe le nombre d accouchements viables partir de 22 semaines de gros sesse qu a eu une femme Une nullipare est une femme qui n a pas encore accouch Une primipare est une femme qui a d j accouch une fois Une femme qui accouche de jumeaux ne compte que pour une parit E VAD Visite domicile 1 visite attendue 2 visite attendue et prioritaire gt contact rapide et obligatoire avec coll gue de secteur 3 la famille souhaite un suivi par Kind en Gezin 4 la famille n est pas encore d cid e 5 refus gt Un courrier sera envoy par le TMS du secteur 9 pas de contact en maternit La case VAD doit toujours contenir un chiffre E Surveillance pr natale la cat gorie Autre s concerne les g n ralistes gyn cologues accoucheuses non ONE E N d accouchement c est le n indiqu sur le cahier de la maternit Il est utile pour votre gestion interne E Codes respecter pour l Etat civil EC1 et la situation relationnelle EC2 EC1 EC2 1 mari e 1 en couple 2 c libataire 2 en famille 3 s par e 3 isol e 4 veuve 4 maison d accueil
22. de la Banque de Donn es M dico Sociales Office de la Naissance et de l Enfance F d ration Wallonie Bruxelles 2015 ONE Chauss e de Charleroi 95 1060 Bruxelles T l 32 2 542 12 11 Fax 32 0 2 542 12 51 info one be ONE be OFFICE DE LA NAISSANCE ET DE L ENFANCE 5 ALLONIE BRUXELLES
23. e N de structure soit avec un cachet soit manuellement dans le coin inf rieur droit l endroit pr vu cet effet ainsi que le matricule TMS milieu d accueil et le cachet du m decin Lorsqu il s agit de SED pur il faut galement compl ter le bilan Le code de structure doit tre indiqu 41 D 4 810001 09 14 version 2015 a OFFICE DE LA NAISSANCE Bilan de sant mois entre 16 et 20 mois RER Num ro d identification 049005 5 000 5900 000 OUR 11 11 11 1 1 1 11 nu 11 11 11 1 1 1 11 11 1 1 1 1 nu 11 Mp 11 11 nu a Mn 111 17 Date de naissance mere Date de naissance enfant Num ro ou nom de maternit Poids naissance enfant 1 Nombre d enfants n s de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement Date du bilan de sant ata Lan a Lana Date de naissance p re L L aL aL a La L 0 Commune de r sidence effective de l enfant code INS avant fusion A LA LALALA eo Sexe de l enfant masculin feminin inconnu Poids de l enfant le jour du bilan nam akgr se am sg Taille de l enfant le jour du bilan Lam nes cm Au moins une personne du m nage fume quotidiennement oui non inconnu Au moins une personne du m nage fume dans l habitation oui non inconnu ALIMENTATION au jour du bilan
24. et soit manuellement dans le coin inf rieur droit l endroit pr vu cet effet ainsi que le matricule TMS milieu d accueil et le cachet du m decin Lorsqu il s agit de SED pur il faut galement compl ter le bilan Le code de structure doit tre indiqu 41 D IMPB10002 09 14 version 2015 x OFFICE DE LA NAISSANCE Bilan de sant mois entre 28 et 32 mois edici n Num ro d identification 0 0 99055 00500 0000 000 BALL 11 11 1 1 1 1 1 1 11 11 11 1 IL 1 Mu 11 11 1 1 NU 1 1 1 1 a AL 11 1 1 1 1 111 12 Date de naissance mere Date de naissance enfant Numero ou nom de maternit Poids naissance enfant 1 Nombre d enfants nes de cet accouchement 2 L ordre de sortie de l enfant lors de cet accouchement Date du bilan de sant LALA LALA ton Date de naissance p re LiL IL a La LI LA Commune de r sidence effective de l enfant code INS avant fusion A LA LALALA Sexe de l enfant masculin f minin inconnu Poids de l enfant le jour du bilan man a 08 88 88 sg Taille de l enfant le jour du bilan La se ns cm BUCCO DENTAIRE Combien de caries dentaires soign es ou non l enfant a t il pr sent 0 1 2 3et inconnu L enfant se brosse les dents minimum 1 fois jo
25. fant code INS avant fusion 8 888 Sexe de l enfant masculin f minin inconnu Poids de l enfant le jour du bilan a kg La Lau 19 Taille de l enfant le jour du bilan Lan a cm Au moins une personne du m nage fume quotidiennement oui non inconnu Au moins une personne du m nage fume dans l habitation oui non inconnu MSIN L enfant a b n fici ou b n ficie d une surveillance par monitoring domicile oui non inconnu ALIMENTATION a L enfant a recu ou recoit du lait maternel jamais oui ant rieurement oujours en cours inconnu a L enfant a recu uniquement du lait maternel de l eau et ou des vitamines allaitement exclusif jusqu na 8 semaines de vie inconnu a L enfant a recu du lait maternel un lait infantile ou un autre aliment solide fruits l gumes allaitement compl t mixte jusqu a 14 semaines de vie inconnu a L enfant prend du lait infantile au jour du bilan oui non inconnu ACQUIS PSYCHOMOTEUR au moins 2 items dans la partie la plus fonc e voir La rubrique d veloppement psychomoteur du dossier m dical au jour du bilan Anomaliels constat e s a ONE ou hors ONE oui non inconnu Si oui anomalies confirm e s hors ONE oui non inconnu NOMBRE DE VACCINATIONS Nombre total de doses re ues depuis la naissance 9 inconnu a Di Te Pe Polio Hib H patite 8 nu mPneumocoque LA m Rotavirus L
26. nts n s de cette grossesse pour ces donn es il est chaque fois pr vu la place pour deux enfants Lorsqu il n y en a qu un comme c est le cas pour 98 5 des grossesses ne remplir que l enfant 1 NIC N onatale intensive care s jour en unit n onatale de soins intensifs Mort nes On parle de Mort nes a partir de 28 semaines a dater des derni res regles ou 180 jours a dater de la conception Avant cela on parle de fausse couche ONE VOLET EPIDEMIOLOGIQUE PRENATAL VE OFFICE DE LA NAISSANCE OS Matricule de la CPN cachet Ann e d inscription N de r f rence cen 20 11 1 OOOO Commune Commune ou pays de r sidence habituelle Assurance sant Couverture soins de sant en ordre assurance mutuelle O oui O non Parit Nombre accouchements ant rieurs voir d finition L accouchement 8 venir Date ventuelle du dernier accouchement ne doit pas tre compt Ant c dent de c sarienne Nationalit Ala naissance de la future mere Actuelle Si non Belge vit depuis Socio Economique Niveau instruction voir codes Situation professionnelle voir codes Nbre de cons CPN ONE suivies au cours de la grossesse Nbre de visites domicile VAD propos es Arr t de suivi pr natal O N E avant l accouchement O oui OF non Sioui OIVG O Fausse couche O tout autre suivi non ONE O Perdue de vue Pathologies Bou non D crire durant la grossesse D c s maternel
27. ocal L uniquement contact t l phonique pas prise de RDV O pas de contact et ou nombre de visites infructueuses 8 ou plus 8 inconnu 9 O D c s de l enfant Allaitement lors du 1 contact O maternel 1 O mixte 2 artificiel 3 L sans objet 4 D inconnu 9 D pistage de la surdit en maternit par oto missions acoustiques OEA O Pass pour les 2 oreilles 1 REFER pour 1 ou 2 oreille s Un bilan auditif chez un ORL est pr vu O Non fait _ 10 Onon A faire Conseill C Inconnu C Inconnu Accompagnement ONE pr vu Doui 1 Onon 2 O sans objet 3 D inconnu 9 0 3 56 300 52 2 ario a een ao ada Identit du TMS Cachet cn OFFICE DE LA NAISSANCE Directives pour la tenue des bilans de sant a mois ONE 65 bilans peuvent tre r alis s entre 7 et 11 mois m Toutes les questions pos es concernent l enfant la m re le p re ou la famille au jour du bilan Le num ro d identification doit tre pr cis et complet m Sila r ponse propose 2 cases il faut remplir les 2 cases ex 101 181 Ce document doit tre rempli par le m decin et le TMS en collaboration Les TMS remplissant les parties plus psycho sociales et les m decins les parties plus m dicales LE NUMERO D IDENTIFICATION il est important que le N d identification soit clairement lisible et ne
28. s r colt es partir de ce document sont trait es de mani re anonyme et dans le total respect de la L gislation relative la protection de la vie priv e num ro d identification la Commission de Protection de la vie priv e HM32365 un revenu professionnel deux revenus professionnels un revenu professionnel un revenu de remplacement uniquement avec un ou des revenuls de remplacement pas de revenu fixe professionnel ou de remplacement AUTRE Sirsa inconnu a La m re M le p re P parle le francais r pondre pour chaque parent tr s bien MU PO un peu MO PO pas du tout MO PO inconnu MO P La m re M le p re P est en Belgique depuis r pondre pour chaque parent de 5 ans MO PO 5 ans ou plus MO PO inconnu MO P Cachet Matricule TMS ou milieu d accueil Cachet du M decin Cachet Structure qui rempli le document n inami ou n de structure IMPB10000 09 14 version 2015 OFFICE DE LA NAISSANCE Directives pour la tenue des bilans de sant 8 mois ONE ee Les bilans peuvent tre r alis s entre 16 et 20 mois Toutes les questions pos es concernent l enfant la m re le p re ou la famille au jour du bilan Le num ro d identification doit tre pr cis et complet m Sila r ponse propose
29. tation 1 sommet 2 si ge 3 transverse inc Expulsion 1 spont 2 ventouse 3 forceps 4 c sar 5 man sur si ge inc Induction 1 pas d induct 2 induction 3 c sar progr inc Analg sie 1 aucune 2 p ridurale 3 narcose 4 autre 9 inc Score d Apgar a 1 minute 5 minutes Mise au sein 1 n ant 2 imm diate pr coce dans les 2h apr s accouchement 4 tardive 9 inc Tabagisme de la m re oui non inconnu Si oui nombre de cigarettes par jour Num ro accouchement Etat civil situation relationnelle Areprendre sur le carnet de la m re EC2 Cachet TMS reproduire sur la copie Date T l phone TMS Signature Avis de naissance envoy facultatif IMPCA0000 09 14 version 2015 DIRECTIVES POUR LA TENUE DES FICHES DE PREMIER CONTACT E L ORIGINAL est adress au Comit Subr gional de ONE dans les 10 jours du premier contact effectif L autre exemplaire reste dans le carnet N B A d faut de contact effectif renvoyer la fiche au Comit dans les deux mois a dater de la connaissance de la naissance Mode d emploi toutes les rubriques doivent tre remplies ou coch es E Le num ro d identification doit tre pr cis complet et clairement lisible Il ne peut pas changer d un document l autre pour
30. ur avec l aide des parents oui non inconnu L enfant est d j all chez le dentiste oui rdv pris non inconnu D VELOPPEMENT PSYCHO MOTEUR L enfant saute pied joint oui non examen non r alis L enfant imite un trait vertical oui non examen non r alis L enfant imite un cercle oui non examen non r alis AUDITION ET LANGAGE Test de la voix chuchotee l enfant entend bien entend mal examen non r alis L enfant a ou a eu des drains transtympaniques oui non inconnu L enfant construit une phrase de 3 mots dans sa langue maternelle sujet verbe compl ment oui non examen non r alis L enfant peut dire son pr nom oui non examen non r alis m VISION Lenfant a b n fici d un d pistage ONE oui rdv pr vu non inconnu Si oui avis ophtalmologique demand oui non inconnu Lenfant est suivi par un ophtalmologue oui rdv pris non inconnu NOMBRE DE VACCINATIONS Nombre total de doses re ues depuis La naissance 9 inconnu Rougeole rub ole oreillons m SITUATION SOCIO FAMILIALE au jour du bilan Lenfant vit au quotidien avec ses deux parents l un et l autre parent s par ment ne voit plus qu un seul de ses parents
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