DRIRE Poitou
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1. Pr nom it ni Adresse 5e no a aa tan nes a e aa aE a M ematars a a a e Aa n t l phone n fax adresse lectronique O2 ctlesesuivenantetvadawmecioen thence VEHICULE 2 n immatriculation pays de provenance date de 1 re mise en circulation MAFQUE ois is raaa iaaa appellation commerciale RENSEIGNEMENTS DE LA PLAQUE CONSTRUCTEUR 3 n de r ception CE n identification Poids total en charge PTAC Poids total roulant PTRA Poids maxi essieu avant 1 essieu arri re 2 CARROSSERIE 4 Type CI Break Cabriolet Pr sence d un hayon arri re OUI NON Nombre de places assises Nombre total de portes lat rales 2 3 4 MOTEUR 5 Cylindr e cm Carburant ES GO Pot catalytique OUI NON TRANSMISSION 6 Boite de vitesses Manuelle Automatique nombre de vitesses en marche avant 3 4 5 6 Roues motrices Avant Arri re 4x4 AMENAGEMENTS PARTICULIERS 7 J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis2. DENTI FI CATI ON D UNE VOI TURE PARTI CULI ERE Cette fiche concerne les voitures particuli res article R 311 1 du code de la route qui r pondent l ensemble des conditions suivantes Import es neuves Import es usag es Objet d une r ception par type CEE ou nationale frangaise Le dossier fournir pour l identification du v hicule doit comporter les documents suivants Documents a fournir Ou se les procurer Demande d identification ci jointe voir NOTA 1 Ci jointe Ch que bancaire ou mandat Cash l ordre du R gisseur des Recettes de la DRIRE d un montant de 67 38 Euros si le v hicule est administrativement usag d j immatricul l tranger 37 81 Euros si le v hicule est neuf Selon le cas v hicule neuf ou usag soit voir NOTA 2 le titre d immatriculation tranger ou si celui ci a t retir par les Vendeur du v hicule propri taire autorit s administratives du pays d origine services administratifs officiels soit une pi ce officielle prouvant l origine de propri t du v hicule ou certifiant que le titre de circulation a t retir Soit un certificat international pour automobile en cours de validit d livr par les autorit s du pays d origine le certificat de conformit original d livr dans le pays d acquisition Vendeur du v hicule propri taire un titre de propri t comportant les l ments techniqu
3. que le v hicule n a pas fait l objet de transformations notables Fata dectie ile acenicccinentatsreeiaenades Ra Signature et cachet pour les soci t s Attention en cas de difficult s par exemple carburant Gaz hybride lectrique des informations compl mentaires pourront vous tre demand es DRIRE PC 7 5 2RCR19 01 12 2005 DEMANDE D IDENTIFICATION Mode d emploi Attention Toutes les rubriques de la demande d identification doivent tre renseign es avec soin Si vous avez des difficult s trouver l une ou l autre des informations demand es n h sitez pas a vous rapprocher dun professionnel garagiste ou concessionnaire 1 DEMANDEUR Indiquer dans cette case les informations vous concernant et permettant de vous joindre 2 VEHICULE Les informations de cette rubrique sont relever sur le v hicule et sur les documents officiels en votre possession 3 PLAQUE CONSTRUCTEUR Recopier dans l ordre les informations indiqu es sur la plaque constructeur du v hicule Cette plaque est en g n ral plac e dans le compartiment moteur sur le montant de la porti re droite ou dans le coffre Son emplacement est pr cis dans la notice d utilisation du v hicule Il peut s agir d une vignette autocollante Le n de r ception CE premi re ligne n est indiquer que s il existe 4 CARROSSERIE Le type de carrosserie indiquer e
4. car interior Examples a RENAULT CLIO or a PEUGEOT 106 YES a MERCEDES C series NO 5 ENGINE You can find these informations in he instructions manual ES for benzine GO for diesel engine Gaz for GPL or Natural Gas EL for electrical vehicle else other and you precise this in the case 7 6 TRANSMISSION The gears may be mechanical m canique the car has 3 pedals or automatic automatique the car has 2 pedals Write AV if the transmission is made at the front wheels AR at the back wheels or 4X4 for a four wheels drive 7 SPECIAL EQUIPMENTS Indicate for example if the car has been fitted out as a motor home included installations for handicapped You must date and sign this form If it is necessary more we can request more information TAKE CARE Abstract from French penal code Article 441 6 If you mentioned wrong information to obtain an official form you may be condemned to two years of jail and to be fined 30 000 euros DRIRE PC 7 5 2RCR19 01 12 2005
5. e deux ans d emprisonnement et de 30 000 euros d amende Est puni des m mes peines le fait de fournir une d claration mensong re en vue d obtenir d une administration publique ou d un organisme charg d une mission de service public une allocation un paiement ou un avantage individuel DRIRE PC 7 5 2RCR19 01 12 2005 IDENTIFICATION FORM Directions for use Note Each information on this identification form should be carefully filled out In case of difficulties ask assistance to a professional motor mechanic or dealer car 1 CLAIMANT Fill in this case main information about you Write specially your phone number where you can be called during office hours 2 VEHICLE To fill in this paragraph check the information s on the car itself and on the logbook and on the certificate of registration 3 MANUFACTURER PLATE Copy exactly in the same order all the information s as it is marked on the manufacturer plate This plate is generally fixed in the engine compartment or on the upright of the right door or in the boot The instructions manual indicates where this plate is The first line n de r ception CE has to be completed only if a CE number is mentioned 4 BODY Write CI for a personal car Break for an estate car or Cabriolet for a convertible car A hayon arri re is a boot door which in opening position allows the access to the
6. es du Vendeur du v hicule propri taire v hicule toute pi ce officielle ou copie certifi e conforme en cas de perte Services administratifs officiels permettant de caract riser le v hicule Une enveloppe grand format affranchie en recommand vos nom et adresse pour envoi de votre attestation NOTA 1 De la pr cision des renseignements fournis sur votre demande d identification d pendra la rapidit de son traitement Toute demande incompl te ou mal renseign e devra tre compl t e Un mode d emploi r dig en langues Fran aise et Anglaise accompagne le formulaire de demande d identification version Fran aise version Anglaise Une plaquette est galement disponible NOTA2 Documents fournir en original plus une copie ATTENTION Pour les v hicules neufs ou usag s disposant de leur certificat de conformit communautaire d livr par le constructeur ou d un certificat d immatriculation communautaire l immatriculation est directe la pr fecture ou sous pr fecture du d partement du demandeur Les documents doivent tre soigneusement remplis dat s et sign s Le dossier complet constitu des documents originaux doit tre adress ou d pos l adresse suivante DRIRE PC 7 5 2RCR19 01 12 2005 ANNEXE 1 DEMANDE D IDENTIFICATION Voir les explications pour renseigner cette demande version Frangaise version Anglaise DEMANDEUR 1 M Mme Mlle St
7. st Cl pour une berline ou un monospace Break ou Cabriolet Le hayon arri re est une porte de coffre s ouvrant de bas en haut et permettant quand il est ouvert d acc der l int rieur de l habitacle Exemples CLIO ou 106 oui Mercedes classe C non 5 MOTEUR Vous pouvez vous reporter la notice d utilisation du v hicule Au niveau de la source d nergie indiquer ES pour essence GO pour un v hicule diesel Gaz pour un v hicule au GPL ou au Gaz Naturel EL pour un v hicule lectrique Autre si n cessaire et pr ciser le en rubrique 7 6 TRANSMISSION Les roues motrices peuvent tre les roues avant AV les roues arri res AR ou les quatre 4X4 La boite de vitesses est m canique si le v hicule dispose d un embrayage m canique en g n ral 3 p dales ou automatique en g n ral 2 p dales 7 AMENAGEMENTS PARTICULIERS Indiquez ici par exemple si votre v hicule a t am nag en camping car pour transporter les handicap s ou tout autre am nagement Vous devez imp rativement dater et signer cette demande RAPPEL Article 441 6 du Code P nal Le fait de se faire d livrer ind ment par une administration publique ou par un organisme charg d une mission de service publique par quelque moyen frauduleux que ce soit un document destin a constater un droit une identit ou une qualit ou accorder une autorisation est puni d
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