dossier patient
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1. s des acteurs qui participent l action r aliser et sont le mieux plac s pour juger de l existant de ce qui marche ou pas dans tous les services ou dans certaines unit s des am liorations que l on est en droit d attendre de la r alisation du projet des difficult s dans la mise en oeuvre du projet de l adaptation de la th orie recommandations de l ANAES et de sa traduction dans la pratique mise en oeuvre de la politique de dossier patient Un tour de table est r alis avec quelques points clefs Difficult s de r aliser simultan ment la mise en oeuvre d une politique de dossier patient papier et informatis Multiplicit des mod les et des syst mes d information d autant que le principe d un dossier unifi est retenu demandes de pr cisions sur diff rents points de la politique de dossier patient qu elle est la diff rence entre dossier unifi unique et uniforme Qu en est t il des sp cificit s de service hospitalisation temps plein actes ambulatoire Psychiatrie adulte pedopsychiatrie SMPR Le dossier unique est l application du principe un dossier un patient un lieu de conservation Dans notre pratique multisite uniquement possible que d mat rialis Le dossier unifi permet plusieurs dossiers par patient dont il convient de rep rer le contenu et la chronologie dans un syst me accessible tous les sites de prise en charge N cessit dun index informatique pouvant tre int gr2. PROFESSIONNELLE Profession Niveau scolaire Etudes Revenus N Ss Mutuelle CMU Partenaires sociaux T l PROTECTION CIVILE Curatelle ou tutelle T l phone DIVERS Medecin traitant Medecin psychiatre Allergies Groupe sanguin Ant c dents m dicaux Ant c dents psychatriques Hospitalisations Date d entr e Mode d hospitalisation Motif d hospitalisation Date de sortie Genogramme Annexe 4 2 mod le de fonctionnalit de fiche de liaison suite aux discussions du groupe RESUME DE DOSSIER Unit regionale d hospitalisation temps plein pour enfants et adolescents psychiatrie infanto juv nile r dig par Date NOM PRENOM Date de naissance lieu de naissance NOM et pr nom du p re ge Profession Adresse Tel NOM et pr nom de la m re ge Profession Adresse Tel Situation du couple parental Autorit parentale MODE DE VIE famille d origine famille d accueil famille d accueil th rapeutique foyer MESURE DE PROTECTION 1 OPP Ordonnance de Placement Provisoire 2 RT Recueil Temporaire 3 AEMO Action Educative en Milieu Ouvert e Administrative e Judiciaire 4 Autre pupilles de l Etat Nom du service et r f rents socio ducatifs TEL AES ALD SCOLARISATION Normale classe CLIS IMP IMPro Nom de l tablissement r f rents Non scolaris MEDECIN TRAITANT
3. TEL SUIVI PSYCHIATRIQUE EXTRAHOSPITALIER Service Psychiatre ou psychologue R f rents GENEALOGIE ANTECEDENTS FAMILIAUX ANTECEDENTS PERSONNELS DE L ENFANT Ant c dents m dico chirurgicaux Ant c dents medico psychologiques ou psychiatriques ELEMENTS BIOGRAPHIQUES AFFILIATION RELIGIEUSE ET CULTURELLE DE LA FAMILLE RELATION AVEC LES PRATIQUES DE GUERISSAGE TRADITIONNELLES HISTOIRE DE LA MALADIE DATES ET RESUME DES HOSPITALISATIONS TEMPS PLEIN A L UNITE REGIONALE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES EVENTUELS AUTRES PRISES EN CHARGE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX EN COURS ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DESTINATAIRES DU RESUME
4. la fiche de liaison N cessit d un toilettage r gulier des dossiers ce qui n est pas fait actuellement dans la plupart des services pour tenir une politique de dossier patient efficace sinon risque de m lange des informations En liaison avec d finition et mise en uvre d une politique d archivage Rappel que la mise route d un mod le de dossier patient papier s est heurt en 2001 des probl mes logistiques entra nant son abandon II est soulign que le groupe projet sera attentif au suivi de la mise en oeuvre d un nouveau mod le point sur les diff rences actuelles dans la tenue du dossier patient et de son archivage dans les diff rents services Constat d une grande h t rog n it Pr sentation du dossier de l HTP en p dopsychiatrie qui repr sente actuellement le mod le papier le plus proche de la politique de dossier patient valid e par le comit strat gique bien qu il reste des am lioration dans le domaine des informations des tiers spoint sur les transmissions cibl es doivent elle tre int gr es l organisation chronologique du dossier csint r t de la fiche de synth se devant permettre a la fois de r sumer la prise en charge d tablir un lien entre des sites distants de prise en charge et d alerter sur les donn es entrainant un risque vital Danger si ces alertes ne sont pas li es en particulier au circuit du medicament Conclusion que la fiche de synth se est un sous produit d un dossier
5. Etablissement Public de Sante Mentale de la Reunion Comit Strat gique de Developpement de la Sante Mentale Groupe de travail Dossier Patient Seance du 6 janvier 2005 Animateur Dr P TRON tron patrick wanadoo fr Participants secteur 1 M CADET Cadre de sant p cadet epsmr org Mme Andrette ROBERT secr taire pci epsmr org Mme Marie Pierre ROCQUES Psychologue duplessis epsmr org Mme Peggy PETREQUIN infirmi re peggy petrequin wanadoo fr secteur 2 M ALLASTOR Christian Cadre sup rieur de sant Mme KING SOON Corine secr taire pc2Qepsmr org Mme Andrette ROBERT secr taire secteur 4 Dr Chaumeil Catherine chef de service pc4Qepsmr org M PICARD Franck Cadre de sant f picard epsmr org Mme Yasmina CUISSER infirmi re Mme Corine TECHER Secr taire pc4 epsmr org P dopsychiatrie ouest Dr E DELOSSEDAT Praticien Hospitalier e delossedat epsmr org M HOAREAU Andr infirmier htp Mme THELESTE Sidonie Cadre de sant htp Mme SIWEK Oph lie o siwek epsmr org P dopsychiatrie nord P dopsychiatrie est Dr Philippe Pierre GIUSTINIANI Praticien Hospitalier Service M dico Psychologique R gional M BORISTHENE Jean Claude infirmier smpr epsmr org D partement d informatique m dicale Dr CHOMON Praticien Hospitalier f chomon epsmr org Direction administration centrale M Jean No l CECILE Service informatique jn cecile epsmr org Mme C cile TREVORS cellule qualit cecile lepors epsmr org Rappel de la mission donn e
6. ation au patient et ayant droit gt conservation du dossier gt r gles et proc dures d archivages au sein de l tablissement gt information du patient gt informatisation du dossier patient a objectif d informatisation du dossier patient AM informatisation progressive AMpriorit d informatisation de la prescription m dicamenteuse en lien avec la s curisation du circuit du m dicament dans l EPSMR Les points 6 a 9 exige un effort de r daction de proc dures ou d outils d information Ils devront tre trait s ult rieurement Annexe 2 17 modele de fonctionnalit de dossier papier suite aux discussions du groupe DOSSIER PATIENT objectif cr er un mod le papier unique pour tout l tablissement valid par l ensemble des personnels concern s dans toutes les unit s de soins de l EPSMR unifi int grant les sp cificit s des diff rents services p dopsychiatrie psy adulte HTP consultations externes SMPR d tention etc suivi du projet Ce mod le papier de dossier patient est valid par le comit strat gique et les instances Il est remis la Direction de l tablissement pour mise en oeuvre dans toutes les unit s de soins reprographie du modele diffusion formation des personnels utilisation par les services Un comit de suivi fera suite aux travaux du groupe projet pour valuer la mise en place de ce nouveau dossier des coupes transversales dans les unit s de soins seront effec
7. au groupe de travail par le comit strat gique Apr s validation par le comit strat gique de d veloppement de l EPSMR le 14 d cembre 2004 de la politique de dossier patient labor par le groupe projet sur quatre r unions entre octobre et d cembre 2004 le comit strat gique confie au groupe de travail une nouvelle mission Mise en uvre de la politique du dossier patient a Composition psychiatres et soignants de chaque secteur m decin du DIM repr sentant de la DSSI repr sentant de l administration Chef de projet Patrick TRON en lien avec Fr d ric CHOMON m decin du DIM Ech ance adoption du dossier patient en 2005 entr e en vigueur en 2006 calendrier Jeudi 6 janvier 14h _ 16h mardi 25 janvier 14h_ 16h jeudi 10 f vrier 14h_ 16h jeudi 24 f vrier 14h_ 16h Sont invit ces r unions toutes les personnes int ress es par cette th matique et qui pourront apporter leurs comp tences et leur point de vue dans le cadre de la mission qui est donn e ce groupe Il est bien sur fondamental que pour chaque service chaque cat gorie de personnel soit repr sent e mais en insistant sur le caract re volontaire de la d marche Rappel du cadre de travail Mise en place d un management participatif o le comit de pilotage en l occurrence le comit strat gique donne les axes strat giques du projet au groupe de travail qui les traduits en modalit s pratiques Ces groupes de travail sont constitu
8. ent ah pi ces r glementaires ah pi ces recommand es par l ANAES AN pi ces sp cifiques au soin psychiatrique observation synth se La pratique des synth ses doit tre syst matis e et formalis e selon un r gularit d finir pour chaque service ou mode de prise en charge la synth se permet d avoir au dossier un tat actualis et complet de la probl matique du patient et du projet de soins mis en uvre donn es des tiers identification selon les recommandations ANAES aux fins de conservation au dossier mais de restriction de l acc s au patient Les notes personnelles ne figurent pas au Dossier Patient elles sont la propri t du professionnel qui en assure la conservation sous sa responsabilit en particulier au regard du secret professionnel et du secret m dical Elles ne doivent pas faire obstacle la pr sence au dossier d l ments devant imp rativement y figurer Lorsque les notes personnelles contiennent des observations interm diaires dans le cadre d une intervention continue d un professionnel elles peuvent tre conserv es dans le dossier sous le statut de note personnelle jusqu ce que l acte de soins donne lieu compte rendu ou synth se gt organisation interne du dossier identification du rattachement de toutes les pi ces du dossier la s quence de soins permettant en particulier la distinction entre la prise en charge ambulatoire et l hospitalisation organisation chr
9. ns du groupe Pr sentation d un modele de fonctionnalit de dossier patient informatis et de sa mise en oeuvre progressive Rappel des autres missions du groupe projet eaccompagnement de la reprise de l appel d offre en consid ration des l ments d finis de la politique du Dossier Patient ed clinaison des points 6 9 de la politique du dossier patient 6 proc dure de communication au patient et ayant droit 7 conservation du dossier 8 r gles et proc dures d archivages au sein de l tablissement 9 information du patient Annexe 1 e D finition d une politique du dossier patient Ont ainsi t valid s 10 items constitutifs d une politique du dossier patient qui ont fait l objet d une approche d taill e pour 6 d entre eux gt type de dossier a Chaque patient donne lieu l ouverture d un dossier Les Dossiers Patients sont tablis sur un mod le unifi pour tous les secteurs en intra et en extra hospitalier an L objectif est de permettre a terme l existence dun dossier unique par patient avec accessibilit pour l intra et pour lextra hospitalier an Le Dossier porte la trace des interventions de tous les professionnels sans exception Les aides soignants et les agents de service susceptibles de rendre compte d observations ou de signalements voire d actes proc dent par l interm diaire d un infirmier ou de tout autre professionnel de sant identifi gt contenu du dossier pati
10. odatage observation non structur e au fil de l eau renvoi index vers les entr es th matiques par discipline par exemple transmissions cibl e tests psychologiqus chelles d valuation etc observation th matique identification du signataire qualit nom horodatage structuration th matique selon les disciplines fiche sociale transmissions cibl es chelles psychiatriques etc indexation depuis l observation chronologique gestion documentaire l ment d information copie carte vitae attestation de s curit sociale ALD COTOREP etc pi ces l gales autorisation des parents pour mineurs etc certificats d HO HDT etc courriers m decins traitants comptes rendus d hospitalisation etc examen paracliniques etc circuit du m dicament doubles papier de toutes les prescriptions hospitalier consultation externes sorties papier de toutes les ordonnances cf choix du logiciel de prescription Evaluation et efficacit attestation de la r flexion b n fice risque suivi de marqueur en liaison avec le DIM et le PMSI carnet de rendez vous en option Annexe 3 1 modele de fonctionnalit de fiche de liaison suite aux discussions du groupe Secteur Unit fonctionnelle FICHE D IDENTIFICATION Nom Pr nom Date de naissance Adresse T l phone fixe Portable Personne pr venir et lien de parent T l fixe Portable Situation familiale SITUATION SOCIO
11. on La fiche de synth se est hybride et ne peut pas tre con ue s par ment d un syst me informatis ce qui invalide la m thodologie propos e D finition de deux p les d actions dans la mise en oeuvre d une politique de dossier patient P le dossier papier A court terme N cessit en urgence de consolidation et d homog n it des pratiques dans la tenue et l archivage des dossiers A long terme le mod le de dossier papier est un sous produit d une sortie imprimante d un dossier informatis P le dossier informatique A court terme N cessit de s curis le circuit du m dicament A moyen terme Mont e en charge progressive selon les services et substitution des fonctionnalit s papier par les m me fonctionnalit s informatis es Favoriser en premier lieu la d mat rialisation des donn es permettant la r alisation d une fiche de synth se Lien entre ces deux p le Les variables d finies pour le dossier papier sont un premier cadre pour la d finition du cahier des charges d un syst me informatis Definition d une limite entre les deux p les sachant que ale syst me informatique pour mission minimale de g rer l ensemble du circuit du m dicament le dossier papier a pour mission en urgence d am liorer la coordination de la prise en charge soignante Conclusion de la R union Pour la prochaine r union Pr sentation d un mod le dossier papier synth se des propositio
12. onologique des pi ces du dossier a minima chronologie des contacts avec les intervenants et des actes de soins AM regroupement des pi ces du dossier par type de professionnel intervenant objectif de respect des cadres d intervention des diff rents professionnels AN informatisation de la prescription dispensation distribution des m dicaments en intra et en extrahospitalier gt r gles de tenue le dossier patient est sous la responsabilit g n rale du m decin psychiatre r f rent du patient qui en coordonne la tenue chaque professionnel est responsable de ses crits et de la traduction de ses actes dans le dossier patient an an a horodatage signature et identification des pi ces du dossier patient rattachement des pi ces l pisode de soins a mention de la pr sence de tiers et ou du patient AN identification des informations provenant de tiers et non communicables au patient gt niveaux des droits d acc s et de communication aux professionnels AM principe d accessibilit du Dossier Patient aux professionnels intervenants dans la prise en charge AN choix de proc dures permettant une diff renciation des droits d acc s au sein de l tablissement avec d rogation explicite pour assurer la continuit des soins et du suivi m dical transmission aux professionnels de sant externes l tablissement sous la responsabilit du m decin psychiatre r f rent du patient gt proc dure de communic
13. patient informatis Est t il possible de passer directement au dossier patient informatis d embl e pour remedier aux problemes actuels du dossier patient Rappel du cadrage constitu par la politique de dossier patient validant le principe d un dossier patient informatique dans la formulation suivante L objectif est de permettre a terme l existence d un dossier unique par patient avec accessibilit pour l intra et pour l extra hospitalier Reste d finir le cheminement partir de l existant jusqu au dossier patient informatis Proposition d une m thodologie 1 r aliser un mod le papier de dossier patient unifi qui remplacera les diff rents supports utilis s actuellement le principe de base retenu tant qu il pouvait exister plusieurs dossiers papier un sur chaque site distant de prise en charge 2 r aliser un mod le de fiche de synth se o sera not les informations n cessaire pour la continuit des soins sur les diff rents sites de prise en charge de l usager Cette fiche devrait contenir notamment des informations sur les lieu et date de prise en charge et des l ments d information provenant de chaque cat gorie de professionnel de sant sachant que sur ses diff rents sites les soignants n auront acc s qu une partie du dossier 3 choisir un logiciel de prescription m dicamenteuse informatis e permettant de s curiser le circuit du m dicament en intra et extra hospitalier Discussi
14. tu es pour d nombrer le stock de dossiers vierges accessibles dans chaque unit mod le unifi ancien mod le les dossiers actifs dans chaque unit mod le unifi ancien mod le mise en place de mesures correctives par poste de soin Mode d emploi du dossier patient r actualis par le comit de suivi selon les probl mes rencontr s dans la tenue du dossier et de la disponibilit du mod le de dossier par exemple Le dossier doit pouvoir attester de la bonne information du patient comment faire Les prescriptions m dicales doivent tre sign es dat e et identifi es la derni re valuation ayant montr que deux tiers des prescription ne le sont pas ou ne conservent pas de doubles dans le dossier Les document infirmiers doivent tre sign es dat es et identifi es Etc Fiche de liaison identification informations alertes allergies risques vitaux etc indexation des diff rents sous dossiers lieu date d intervention dates s jours dates actes consultation examens compl mentaires etc r sum th matique actualis et dat social m dical infirmier psychologique historique des traitements Informations non communicables au patient identification du tiers d positaire de l information renvoi aux l ments d observation permettant d int grer cette information dans la prise en charge du patient indexation observation chronologique identification du signataire qualit nom hor
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