Polyarthrite rhumatoïde - Observatoire du Mouvement
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1. par cimonieuse est envisageable durant les 6 premiers mois d une PR d butante en cas de signes inflammatoires importants Le sevrage en cortisone est parfois illusoire pour les PR anciennes Un objectif de corticoth rapie lt 5 mg d quivalent Prednisone semble alors raisonnable En cas de cibles articulaires peu nombreuses ou unique une infiltration intra articulaire cortison e pourra tre r alis e figure 9 Une synoviorth se isotopique peut tre envisag e en cas d chec La mise en place du premier traitement de fond doit tre r alis e d s lors que le dia gnostic est pos tableau 4 Le traitement de r f rence proposer en premi re ligne hors contre indication est le M thotrexate en co prescription avec de l acide folique pour li miter le risque de certains effets secondaires Sa posologie sera rapidement mont e jusqu 20 mg en s assurant de sa bonne tol rance sur le suivi clinico biologique r gulier En cas de contre indication au M thotrexate les autres traitements synth tiques utilisables sont la Salazopyrine et le L flunomide L escalade th rapeutique Cest dans ce cas de figure pr cis que les th rapeutiques no vatrices que sont les bioth rapies prennent toute leur importance Celles ci sont indi qu es en cas d chec ou d intol rance au traitement de premi re ligne g n ralement en adjonction au M thotrexate La premi re ligne de bioth rapie actuellement recom2. L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT LETTRE D INFORMATION z Epid miologie et physiopathologie Y Degbo Pr sentation de la polyarthrite rhumato de d butante Y Degbo 3 Polyarthrite rhumato de importance du diagnostic pr coce Y Degbo 6 volution de la polyarthrite rhumato de Y Degbo 8 Traitement de la polyarthrite rhumato de Y Degbo 10 Les traitements non m dicamenteux Cantagrel P Bonnevialle P Mansat M Gigaud 11 Opinion Y Degbo 14 y Octobre 2014 n 54 LA POLYARTHRITE RHUMATOI IDE pid miologie et physiopathologie Epid miologie La polyarthrite rhumato de PR a t d crite en 1 800 par le fran ais Auguste Landr Beau vais La PR existe dans le monde entier mais sa pr valence est un peu plus importante dans le Nord que dans le Sud de l Europe En France la pr valence de la PR est estim e 0 3 et est 4 fois plus fr quente chez la femme que chez l homme Les premiers sympt mes sont g n ralement constat s entre 40 et 60 ans Le risque de survenue d une PR est valu comme 2 3 fois plus lev dans la descen dance d un patient atteint de la maladie sans pour autant consid rer la maladie comme g n tiquement transmissible Le tabac appara t tre un facteur d environne ment favorisant sa survenue tout particuli rement sur un terrain g n tique pr dispos La PR est un enjeu de sant publique Le han
3. aude Huertas M linda Cepero Chirurgie du pied Nazim Mehdi Fran ois Lintz Kin sith rapie Patrick Castel Alain L apetre Serge Garbal Jean Paul Carcy Philippe Joud Psychiatrie Philippe Most C cile Lestrade Christine Dubois Segol G riatrie Claude Jeandel Yves Rolland M decine du sport Fabien Pillard Maryline Salvetat Daniel Rivi re Romain Hemery Cardiologie du Sport Jacques Tricoire Alain Graffeuille M decin Sant Publique Etienne Andr Assistante Muriel Veaute Logistique Marketing D veloppement Pierre fabre Oral Care Opinion La polyarthrite rhumato de et un rhuma tisme inflammatoire chronique potentiel lement source d un handicap majeur vi table Nous disposons ce jour de ressources th rapeutiques qui lorsqu elles sont bien em ploy es permettent de contr ler la grande majorit des PR L efficacit th rapeutique et le pronostic fonctionnel restent toutefois conditionn s par un diagnostic pr coce En pratique tout patient pr sentant une arthrite doit tre adress rapidement un rhumato logue L objectif est d tablir un diagnostic tiologique et de mettre en route un traite ment de fond d s que le diagnostic de PR est confirm La prise en charge d une PR ne doit pas se borner la seule gestion des pouss es et du traitement de fond Entre autres trois axes fondamentaux doivent tre consid r s la participation active du patient la gestion du r
4. mand e est l anti TNE Toutefois il existe plu sieurs alternatives en termes de m canismes des agents biologiques e Cinq anti INFa qui neutralisent le TNFa qui est l une des principales cytokines pro in flammatoires impliqu es dans la PR e l anti CD20 qui cible s lectivement le lym phocyte B qui est l origine de la produc tion des auto anticorps e l anti L6 qui neutralise une autre des cytokines centrales de l inflammation rhu matoide e Le CTLA4 mim tique qui module s lective ment la costimulation n cessaire l activa tion compl te des lymphocytes T L efficacit des agents biologiques est actuel lement consid r e comme quivalente pour toutes les mol cules disponibles Le choix d une mol cule particuli re pourra tre guid par e les difficult s d observance amenant privi l gier les formes intraveineuses Infliximab Tocilizumab Rituximab Abatacept e la flexibilit d utilisation amenant privil gier les traitements disponibles en forme Figure 10 R axation arthroplastie des m tacarpo phalangiennes et s quelle d arthrod se du poignet droit avec r section de la stylo de ulnaire N 54 PAGE 10 LA LETTRE DE D 4 L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT sous cutan e et intraveineuse Abatacept et bient t Tocilizumab e le sur risque infectieux sur certains terrains particuliers amenant privil gier les mol cules courte demi vie Etanercept Aba tacept en sou
5. res avec destruction du capital osseux et instabilit du coude par distension ligamentaire Dans le stade IV E la destruction articulaire et l instabilit sont majeures la trochl e a g n ralement disparu et la coronoide sest creus e en bas et en arri re Seuls les piliers hum raux sont le plus souvent conserv s ainsi que le bord post rieur de l ol crane souvent aminci Arthrod se radio lunaire associ e la r section de la t te de l ulna Arthroplastie de Swanson sur m tacarpophalangienne R sultat 6 ans d une proth se semi contrainte de type Coonrad Morrey pour un coude rhumato de En postop ratoire B 6ans Proth se m tacarpo phalangienne N 54 PAGE 12 LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT 4 Coxite rhumato de volution protusive Genou rhumatoide stade IV Arthroplastie totale n matoio IGITIGRLUIV Arthrite tibo tarsienne stade IV Proth se totale de cheville N 54 PAGE 13 LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Accompagnement Th rapeutique en milieu hospitalier Epid miologie Physiopathologie Information du patient Prise en charge multidisciplinaire Rhumatologue M decin traitant Traitement d action imm diate Traitement de fond surtout dans les formes actives s v res Surveillance r guli re mensuelle et tol rance du traitement Polyarthrite active Poursuite du Traitement MTX tr
6. extra articulaires de PR sont souvent s v res mais les traitements ac tuels permettent d en limiter l impact ne faut pas n gliger la place de la chirur gie en particulier en terme pr ventif pour l atteinte du poignet ou en terme fonction nel en cas de destruction majeure Enfin il est important de rappeler le r le central des C H U il assure la forma tion des praticiens amen s prendre en charge les PR coordonne les soins des patients est le centre r f rent pour la prise en charge des cas complexes et re pr sente un des moteurs principaux de la recherche clinique et fondamentale sur le sujet Yannick DEGBO La lettre L Observatoire en Mouvement est une publication de L Observatoire du Mouvement Chez Bruno Mansat Route de Gaur 31130 Balma christian mansat wanadoo fr E mail amp site contact observatoire du mouvement com www observatoire du mouvement com t l phone portable 06 11 66 93 78 Directeur de la publication Michel Mansat Conception et r alisation JB Conseil 05 61 12 60 40 Impression SIA N ISSN 2105 7451 D p t l gal Octobre 2014 N 54 PAGE 14 LA LETTRE DE gt L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT
7. opacit s r ticulo nodulaires f gure 5 Les preuves fonctionnelles respira N 54 PAGE 4 LA LETTRE DE Figure 4 Monoarthrite de l interphalangienne proximale du majeur droit toires permettent le suivi de cette fibrose Il est parfois difficile de distinguer la fibrose intersti tielle rhumato de de la fibrose interstitielle ia trog ne au M thotrexate notamment Nous retiendrons comme autres manifestations pulmonaires la dilatation des bronches et la rare mais s v re bronchiolite oblit rante avec pneumopathie ue La pleur sie exsudative est rare 1 des Cas et souvent ba l panchement se manifeste par un syndrome pleural douleur thoracique lat rale basse une toux et une dyspn e La p ricardite rhumato de est habituelle ment UE A Les troubles de la conduction et les l sions valvulaires sont ex ceptionnelles Figure 7 Erosions des m tatarsophalangiennes l rosion de la t te du 5e m tatarsien signe de Braun est souvent inaugurale Figure 5 Pneumopathie interstitielle rhumato de bilat rale au stade de fibrose pulmonaire La vascularite rhumato de complique sur tout les PR anciennes nodulaires destruc trices et s ropositives facteurs rhumato des figure 6 C est une manifestation rare mais potentiellement s v re Elle fait intervenir des d p ts de complexes immuns dans la paroi des petits vaisseaux Les signes cliniques sont polymorphes signes cutan s micro infar
8. par exemple tous les 3 mois douleur la pression ou synovite Le nombre d articulations douloureuses ou de synovites s obtient en faisant la somme des cotations des 28 articulations e DAS Disease Activity Score L indice DAS 28 est un indice composite 4 variables r 7z 9 e nombre d articulations douloureuses e Pour mesurer l appr ciation globale du patient on utilise une chelle visuelle analogique EVA horizontale de 100 mm e appr ciation globale du patient sans mettre de trait aux 2 extr mit s valuation g n rale de sa sant 0 tr s bien et 100 aussi mal que possible Pour poser la question au patient le m decin peut utiliser une formulation st r otyp e comment vous portez vous actuellement tat de sant g n ral le patient r pond en faisant un trait horizontal sur la ligne Le chiffre est rapport en mm e nombre de synovites e vitesse de s dimentation VS La vitesse de s dimentation VS est la vitesse de s dimentation la premi re heure en mm DAS 28 0 56 x V nombre d articulations douloureuses 0 28 x nombre de synovites 0 7 x In VS 0 014 x appr ciation globale du patient tante et ou rosive Ces crit res s appliquent en l absence de toute autre hypoth se dia gnostique probante En les appliquant la 1 grosse articulation 0 point classification d une atteinte articulaire en tant 2 10 grosses articulations 1
9. que PR n cessite la pr sence d au moins une S 2 arthrite clinique Concr tement 4 10 petites articulations grosses non compt es 3 5 Atteinte articulaire 0 5 points 1 3 petites articulations grosses non compt es e le diagnostic de PR ne s tend que chez gt 10 articulations dont gt 1 petite articulation des patients ayant pr sent au moins une S rologie 0 3 points arthrite Paa P FR n gatif ET ACPA n gatif 0 e a pr sence d une rosion typique associ e une arthrite en l absence de tout autre FR faiblement positif 1 3 x normale OU diagnostic fait retenir le diagnostic de PR ACPA faiblement positif 1 3 x normale e la pr sence d items biologiques et cli FR fortement positif gt 3 x normale OU 3 niques dans ces crit res permet de retenir ACPA fortement positif gt 3 x normale le diagnostic de PR m me en cas de radio Dur e des sympt mes 0 1 point graphies normales mu 0 e le diagnostic de PR est retenu si le score at gt 6 semaines 1 teint au moins 6 points Biologie inflammatoire 0 1 point Tableau 2 Crit res de Classification de l ACR EULAR CRP normale ET VS normale 0 2010 pour la polyarthrite rhumato de PR score gt 6 points CRP anormale OU VS anormale 1 N 54 PAGE 7 LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT A A yato de Les outils d valuation L examen clinique doit tre capable de quan ti er l activit
10. tr s important pour le diagnostic rechercher de fa on syst matique aux mains et aux avant pieds f gure 7 e de l absence de sacro iliite plaidant pour une spondyloarthrite e de l absence d argument pour un rhuma tisme microcristallin e de l absence d argument thoracique pour une sarco dose ou une n oplasie Polyarthrite psoriasique L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Polyarthrite rhumato de importance du diagnostic pr coce Arthralgies et arthrites sont des signes cliniques sans sp cificit qui imposent d liminer 5 grands types de rhumatismes inflammatoires Le diagnostic rapide d une PR d butante est n cessaire pour pr venir les d gradations structurales contr ler les atteintes visc rales et r duire ainsi la s v rit de la maladie La pr cocit de la mise en route du traitement augmente la probabilit d obtenir une r mission Les principaux diagnostics diff rentiels tableau 1 Les arthrites infectieuses surtout vo qu es devant une atteinte articulaire f brile Une monoarthrite doit faire rechercher en priorit une arthrite bact rienne De mani re plus rare une atteinte polyarticulaire peut tre d origine bact rienne faut alors syst matiquement rechercher une septic mie ou une endocardite infectieuse responsables de la diss mination bact rienne l atteinte polyarticulaire est en r gle plut t le fait de virus il s agit plus souvent d arthralgies que d arthri
11. ED est une polyar thrite non destructrice souvent associ e des manifestations h matologiques cutan es et r nales Le bilan immunologique montre la pr sence d anticorps anti nucl aires d anti corps anti ADN natif et d une baisse du com pl ment s rique Le FR peut tre positif au cours du LED Les ACPA sont n gatifs Le syndrome de Gougerot Sj gren primitif se manifeste souvent par des arthralgies parfois El ments d orientation Fi vre porte d entr e contage Fi vre insuffisance r nale lithiase hyperuric mie hyperparathyro die Extra articulaires syndrome sec Raynaud Oui thrombose cytop nies scl rodactylie s rite aphtose Oui Atteinte r nale pulmonaire ORL fi vre Oligoarticulaire Inconstant Atteinte des ceintures AEG fi vre c phal es si Horton associ cervicalgie Myalgies faiblesse musculaire Psoriasis maladie inflammatoire intestinale Oui asym trique atteinte axiale infection urog nitale o digestive uv ite Oui AEG ant c dent de cancer Arthrose et fibromyalgie peuvent habituellement tre limin s sur la base de l examen clinique et du bilan de premi re intention N 54 PAGE 6 LA LETTRE DE 4 L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Indice HAQ D finition Il s agit d un indice refl tant le statut fonctionnel capacit fonctionnelle du patient Le HAQ Health Assessment Questionnaire est un auto questionnaire adaptation fran ai
12. TES piak i arts a Fe DURE pran de N hie speran ANER far EST ER spondyla les enth ses inflammat pires Dimambremana r natolre sa street Ps araj checniquet i vipin aon pa piste h Tu Baran sa ditia i aiem nd sr a ay Sri F tes l Principaux facteurs de susceptibilit g n tique impliqu s dans le d terminisme de la polyarthrite rhumato de G ne localisation Fonction Sous type de PR Pr sentation de maa HLA DRB 6p Pr semationdantig ne 1 0404 0405 0408 on 1402 ACPA 0102 PC SP OS Transduction du signal et signalisation intra cellulaire Facteurs de transcription CRE 12908 Voe NFKB expression de ooo Voies de co stimulation et r cepteurs membranaires aM 208 Cosimon o Da0 202 Costimulation TAvoie NFB o Enzymes de citrullination PADI 4 1p36 Citrullination peptidyl arginine d iminase 4 N 54 PAGE 2 LA LETTRE DE 4 L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT z e Le diagnostic de rhumatisme inflammatoire Pr sentation de la polyarthrite doit tre voqu devant figure 1 rhumato de d butante e Des arthralgies de rythme inflammatoire occasionnant des douleurs dans la deu nf la ali aoa xi me partie de la nuit responsable d un La PR est un rhumatisme inflammatoire de la femme jeune r alisant une atteinte des d rouillage matinal prolong de plus de 30 petites articulations distales tendance sym triq
13. aitement de fond local bioth rapie Importance de la surveillance mensuelle pendant 3 mois R mission Accompagnement th rapeutique et Education Th rapeutique clinique biologique imagerie Niveau d incapacit professionnelle et personnelle valuation Conseil d administration Pr sident Pierre Mansat Secr taire G n ral Christiane Dupeyron Tr sorier Michel Mudet Coordinateur Christian Mansat Conseil ditorial r daction Xavier Aza s Jean Jacques Bigorre Jean Paul Caub re Claude Ferrasse Conseil scientifique Pr sident Jean Jacques Railhac Sciences fondamentales Pierre Valdigui Traumatologie et Sport Fran ois Bonnel G rard Saillant Christian Benezis Val rie Lafontan Nicolas Bonnevialle Bruno Chemama Nicolas Fouilleron R gis Guinand Mario Goldzac Orthop die p diatrique Fr deric Accadbleg Jean Jacques Cahuzac Urgence Jean Louis Ducasse Roland Gau M decine physique r ducation Pierre Cha Philippe Marque David Gasa Fr d ric Depiesse Neurochirurgie Gilles Dubois Imagerie Julie Vial Jean Paul Barbut Philippe Adam Jean Prere G rard Richardi Olivier Loustau Nicolas Sans Christiane Baunin Gyn cologie Marie Paule Bersani Rhumatologie Bernard Mazi res Bernard Auvinet Francis Blotman Bernard Fourni Andr Monroche Jacques Rodineau Eric Vignon Jacques Duboureau Handisport Dominique Hornus Dragne Pharmacie Christiane Dupeyron Podologie
14. c tus digitaux ulc res cutan s purpura vas culaire gangr ne des doigts et des orteils signes neurologiques polyn vrite multin vrite sensitivomotrice signes musculaires o digestifs L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Un syndrome de Raynaud nest pas rare au cours de la PR 5 10 des cas L amylose secondaire complication des polyarthrites rhumato des anciennes dont inflammation n a pu tre contr l e Elle doit tre voqu e devant une prot inurie associ e secondairement un syndrome n phritique et une insuffisance r nale organique Les syndromes canalaires canal carpien tunnel tarsien li s la compression du nerf dans son canal par les ph nom nes inflam matoires de contiguit La pathologie cardiovasculaire elle cor respond la premi re cause de mortalit des patients atteints de PR II s agit donc d un des principaux axes th rapeutiques Les signes biologiques I doit permettre de r pondre au moins 4 questions s agit il d une pathologie inflam matoire Puis je morienter vers Un rhuma tisme inflammatoire particulier Ce bilan m oriente til vers le diagnostic d limina tion qu est la PR Cette PR est elle s v re Ce bilan doit comporter en premi re inten tion e une valuation du syndrome inflammatoire VS et CRP e une recherche de FR et d ACPA e a pr sence d un panchement sur une grosse articulation doit faire pratiquer une ponction articula
15. dicap qu elle peut induire chez les patients a un impact socio professionnel notable Le co t des th rapeutiques n cessaires pour le contr le des formes les plus s v res est lev N anmoins la grande efficacit des traitements actuels permet de diminuer la surmortalit en particulier cardiovasculaire ant rieurement associ e cette maladie de r duire la fr quence des interventions chirur gicales et celle des atteintes extra articulaires graves Physiopathologie Les facteurs de risque La PR est une maladie multifactorielle asso ciant un terrain g n tique de susceptibilit et des facteurs environnementaux interve nant dans le d clenchement de la maladie Le terrain g n tique pr disposant est li la pr sence de certains antig nes du com plexe majeur d histocompatibilit de classe Il HLA DRA et DRT jouant un r le dans la pr sentation aux lymphocytes T Le poids des autres l ments g n tiques de susceptibili t identifi s reste marginal en comparaison avec celui des g nes HLA De fa on globale le poids de la composante g n tique de la PR est valu un risque de r currence allant de 3 15 chez les descendants de patients at teints de PR Les facteurs hormonaux la PR a une nette pr dominance f minine 4 femmes pour 1 homme et survient fr quemment en p riode de p ri m nopause Par ailleurs la r mission est fr quente pendant la grossesse Le sys t me endocrinien p
16. e 4 ce mode de d but est rare et doit syst matiquement faire poser la question d une arthrite septique no tamment tuberculeuse Figure 1 Algorithme des nouveaux crit res ACR EULAR 2010 pour le diagnostic de Polyarthrite Rhumatoide Figure 2 T nosynovite cubitale droite Figure 3 IRM T nosynovite du long fl chisseur hallux associ e une arthrite tibiotalienne N 54 PAGE 3 LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Les manifestations extra articulaires Elles sont rarement inaugurales et sont plut t associ es aux formes s v res Du fait de l am lioration de l efficacit des traitements elles deviennent moins fr quentes Les signes g n raux se voient surtout au d but L asth nie est souvent marqu e Peuvent y tre associ es une anorexie avec perte de poids et un f bricule Les nodules rhumato des sont une mani festation extra articulaire tr s caract ristiques et fr quente de la maladie 10 20 des pa tients II s agit de tum factions sous cutan es fermes mobiles arrondies et indolores si geant lectivement sur les zones de friction face post rieure des avant bras r gion ol cr nienne dos de la main Ils peuvent r gres ser spontan ment Le caract re diss min d finit la nodulite rhumato de peut exister de mani re rare des localisations visc rales poumon il de ces nodules Les ad nopathies sont pr sentes dans 30 des cas Hist
17. erphalangienne proximale chologique du patient Il intervient aussi dans la gestion des comorbidit s en particulier cardiovasculaires et infectieuses Enfin il fait la demande de mise en Affection de Longue Dur e ALD Les v nements infectieux sont une pr oc cupation r currente dans la gestion de la PR De ce fait la mise jour du carnet vaccinal est importante Trois l ments seront particuli rement contr l s e la mise jour des vaccinations obligatoires e a gestion des vaccins vivants att nu s qui seront contre indiqu s sous immunosup presseurs rub ole fi vre jaune e a vaccination anti pneumococcique qui sera r alis e si possible avant l initiation d un traitement immunosuppresseur perte d efficacit chez le patient sous im munosuppresseur Les comorbidit s doivent tre valu es L ac cent sera mis en particulier sur les pathologies cardiovasculaires dont nous savons qu elles repr sentent la premi re cause de mortali t des PR sur l ost oporose qu elle soit in duite par la corticoth rapie par la PR o par le terrain et sur les ant c dents de cancer puisqu ils interviennent dans les choix th ra peutiques Les armes th rapeutiques Le contr le de la douleur et de l inflamma tion est une pr occupation premi re Les antalgiques et les anti inflammatoires ont toute leur place pour atteindre cet objectif L utilisation de la cortisone de mani re
18. eut moduler le syst me immunitaire I est donc licite de supposer que certains facteurs hormonaux puissent intervenir dans m l initiation voire l entretien de la PR Les facteurs psycho logiques ceux ci ont t suspect s devant la fr quence du d but de la PR ou le d clenchement de pouss es de la maladie apr s un choc psycho affectif accident deuil Le r le des infections via stimulation du sys t me immunitaire De nombreux pathog nes ont t voqu es comme initiateurs de la PR EBV mycoplasmes tuberculose parvovirus r trovirus ce jour aucun agent infectieux n a formellement t identif comme res ponsable Toutefois l hypoth se d un r le de certains germes dans la gen se de prot ines citrullin es favorisant peut tre l apparition d anticorps anti prot ines citrullin es ACPA Anti Citrullinated Protein Antibodies semble probante Le r le des facteurs environnementaux le tabagisme semble favoriser la survenue et la s v rit de la PR principalement chez les pa tients porteurs du terrain g n tique HLA DR4 et exprimant des ACPA M canismes l sionnels Malgr des progr s consid rables dans leur connaissance les m canismes l origine de inflammation rhumato de restent encore in compl tement lucid s La synovite est la l sion l mentaire de la PR Elle est en rapport avec une prolif ra tion agressive et pseudo tumorale de la memb
19. humatoide En italique les traitements privil gi s Les traitements non m dicamenteux La physioth rapie s dative permet une diminu tion des ph nom nes inflammatoires locaux sous la forme de paraffine sur les mains et les grosses articulations La r alisation d orth ses vise limiter les d formations Elles sont porter surtout la nuit Sinon le principe est celui de l conomie arti culaire en s quipant d aides techniques Le recours la chirurgie a beaucoup baiss au cours des 10 derni res ann es du fait de l efficacit plus grande des strat gies th rapeutiques utilis es int grant les agents biologiques un stade tardif une arthro d se peut tre n cessaire pour contr ler une douleur sur une articulation l s e Elle supprime le mouvement et ne s adresse qu des articulations dont l enraidissement aura un retentissement fonctionnel mod r in terphalangienne du pouce radio carpienne sous astragalienne Les proth ses articu laires permettent la conservation de la fonc tion articulaire figure 10 Elles sont utilis es la hanche et au genou parfois pour l paule et le coude Chirurgie de la polyarthrite rhumato de P Bonnevialle A Cantagrel M Gigaud P Mansat R sum La prise en charge th rapeu tique de la polyarthrite rhumato de doit tre un exemple de concertation et de collaboration pluridisciplinaire m di cochirurgicale Le chirurgien doit a
20. incement de l interligne articulaire Syst me de notation pour chaque site articulaire e Chaque articulation est not e de 0 5 en fonction de la s v rit de l atteinte radiologique e Chaque note est attribu e en faisant r f rence un atlas de radiographies comportant les diff rents stades e Le score de poignet est multipli par 5 Le score maximum est de 160 Grade 0 Grade Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 0 Pas de l sions osseuses ou articulaires Grade 1 Une ou plusieurs des l sions suivantes sont pr sentes gonflement des tissus mous p ri articulai res ost op nie et discret pincement articulaire les l sions sont discr tes Grade 2 Pr sence de l sions certaines rosion et pincement articulaire Les ro sions sont obligatoires sauf dans les articulations por tantes Grade 3 Destruction articulaire moyenne Les rosions sont obligatoirement pr sentes pour pouvoir coter une articulation 3 Grade 4 Destruction arti culaire s v re Des d formations osseuses sont pr sen tes dans les articulations portantes Grade 5 Destruction articulaire tr s s v re Les surfaces articu laires ont disparu D importantes d formations osseu ses peuvent tre pr sentes dans les articulations por tantes Pour la cotation le lecteur doit se r f rer des planches de radiographies simples choisies comme tr s repr sentatives de chaque grade R f rence Sany J La Pol
21. inflammatoire de la PR L outil de mesure actuellement le plus utilis est le DAS28 VS Disease Activity Score I s agit d un crit re composite d fini sur l examen de 28 articulations int grant le nombre d articula tions douloureuses le nombre d articulations gonfl es l activit de la maladie d finie par le patient sur une EVA allant de O 100 et le r sultat de la vitesse de s dimentation L ac tivit de la maladie est dite importante si le DAS28 VS est sup rieur 5 1 mod r e sil est compris entre 3 2 et 5 1 faible entre 2 6 et 3 2 Le patient est consid r en r mission pour un DAS28 VS inf rieur 2 6 D autres outils ont t labor s DAS28CRP SDAI Simplified Disease Activity Index CDAI Clinical Disease Activity Index La biologie permet de mesurer l inflamma tion par la VS et la CRP La baisse de l inflam mation est corr l e l efficacit du traite ment La biologie sert aussi s assurer de la bonne tol rance des traitements Figure 8 Coup de vent cubital de la main gauche N 54 PAGE 8 LA LETTRE DE L imagerie est indispensable pour valuer l atteinte structurale Elle concerne avant tout la radiographie standard des mains et des avant pieds ainsi que toute articulation clini quement symptomatique l chographie est de plus en plus utilis e pour valuer l activit inflammatoire de la membrane synoviale sur les articulations touch es Les profils volutifs Les p
22. insi conna tre les principaux m canismes physiopathologiques et les traitements m dicamenteux La chirurgie a un double but de pr vention et correction des d formations et des destructions ost oar ticulaires Sont tour tour expos es les techniques op ratoires classiques et mo dernes s adressant aux principales articu lations et au rachis avant d aborder leurs indications respectives et la strat gie globale de mise en oeuvre Au membre thoracique les aspects th rapeutiques actuels des l sions rhumatoi des sont les synovectomies arthroscopiques les ar throplasties de l paule et du coude les arthrod ses intracarpiennes Au membre pelvien l arthroplastie de cheville a ga gn en fiabilit pour rejoindre celles de la hanche et du genou Encyclop die M dico Chirurgicale 14 222 B 10 2001 Editions Scientifiques et M dicales Elsevier SAS Stades radiographiques de la Mayo Clinic pour le coude rhumato de A stade B stade ll C stade IIIA D stade IlIIB i stade IV N 54 PAGE 11 LA LETTRE DE gt L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Proth se de poignet i R sultat radiographique 6 ans de recul d une proth se totale d paule non contrainte mise en place pour une forme volu e de polyarthrite rhumato de numatolae Stades radiographiques du coude rhumato de selon Morrey Dans le stade IIIB D on observe des modifications architecturales s v
23. ire et une analyse cytolo gique microcristalline et bact riologique du liquide synovial ACPA et FR sont pr sents d s le d but de la A An LL ji y E L 1 f Il A FI TANT 4 NY SNS Pa ji Polyarthrite rhumato de N 54 PAGE 5 LA LETTRE DE Figure 6 L sions digitales de vascularite satellite d une polyarthrite rhumato de maladie chez 60 70 des patients mais les ACPA ont une sp cificit bien plus importante 95 98 que le facteur rhumato de 75 80 pour le diagnostic de PR La pr sence de certains all les HLA bien qu tant un facteur de susceptibilit de la maladie voire un marqueur de mauvais pro nostic ne doit pas faire l objet d un typage de routine En effet il ne s agit pas d un facteur de risque ind pendant Les signes radiologiques Cing clich s radiographiques sont utiles au stade de d but les mains de face avant pieds de face avant pieds en d roul oblique le bassin et le thorax de face Il s y ajoute des clich s bilat raux des autres sites touch s cli niquement LAN MTY Sal Spondylarthrite ankylosante De m me que les d formations sont absentes lors d une PR d butantes le bilan radiogra phique peut tre parfaitement normal un stade pr coce Le bilan radiographique permet de s assurer e de la pr sence d une rosion pr coce qui est un l ment
24. isque cardiovasculaire et la ges tion du risque infectieux La prise en charge optimale des patients atteints de PR n cessite un processus mul tidisciplinaire centr sur le patient et sa sp cicit Afin de rendre le patient acteur de sa prise en charge il est n cessaire de l i apporter les informations utiles la Com pr hension de sa pathologie de son traite ment de son suivi ainsi que d avoir un es pace de partage d exp riences l ducation th rapeutique propos e par de nombreux tablissements r pond cette probl ma tique Prochain num ro Le poignet douloureux du sportif wwWw observatoire du mouvement com Les bibliographies des articles sont en ligne sur le site de l ODM La morbi mortalit cardiovasculaire est une pr occupation centrale chez les patients suivis pour PR Il est maintenant acquis que la PR constitue un facteur de risque cardio vasculaire part enti re et que le contr le de l inflammation rhumato de par les traite ments de fond permet de lutter contre ce Sur risque cardiovasculaire Une autre pr occupation est le risque in fectieux souvent induit par les n cessaires immunosuppresseurs Toutefois certaines recommandations permettent d en limiter les cons quences infectieuses Nous retien drons en particulier la protection vaccinale contre le pneumocoque qui doit dans l id al tre r alis e avant d initier le premier traitement de fond Les atteintes
25. istiques de la maladie coup de vent cubital f gure 8 tum faction des 2e et 3e MCP d formation en col de cygne en boutonni re ou en maillet pouce en Z Il est important d valuer la qualit de la pince pollici di gitale opposition du pouce aux autres doigts Le risque de rupture des extenseurs des 4e et 5e doigts en rapport avec l atteinte in flammatoire du poignet L hallux valgus le 5e orteil en quintus va rus avec avant pied triangulaire les orteils d form s en coup de vent p ronier ou en griffes l atteinte de la charni re cervico occipi tale responsable de cervicalgie d horaire inflammatoire et d une luxation atloi do axo dienne ant rieure Elle est souvent asymptomatique mais peut se compliquer de compression m dullaire Toute cervical gie inflammatoire avec diastasis radiogra phique o signes neurologiques doit ame ner r aliser une IRM cervicale La surveillance recommand e La surveillance de l activit de la maladie re pose les l ments clinico biologiques du DAS28 Il s y associe un bilan minimal ini tialement mensuel comportant un h mo gramme les transaminases et la cr atinine n y a pas lieu de surveiller les titres d auto an ticorps D formation de la main e Poignet tum f enraidi e D viation cubitale des doigts coup de vent e Colde cygne doigts en M e Boutonni re Doigts en crochet e Pouce en Z en ba onnette e Ruptures tendineuses extenseur
26. ologiquement elles cor respondent des ad nopathies sans aucun signe de malignit La spl nom galie est exceptionnelle au cours de la PR Associ e une leucop nie elle d finit alors le syndrome de Felty rare moins de 1 de l ensemble des PR L an mie est tr s fr quente I s agit habituel lement d une an mie microcytaire inflamma toire ferritin mie lev e Dans de plus rares cas il peut exister une carence martiale asso ci e pouvant s expliquer par une iatrog nie or digestifs li s aux AINS Les h mopathies Nous retiendrons les lym phomes non ee et la lymphocytose grands lymphocytes granuleux La PR en particulier lorsqu elle est associ e un syn drome de Gougerot Sj gren est associ e une augmentation du risque de lymphome La lymphocytose grands lymphocytes gra nuleux est une prolif ration lymphocytaire T monoclonale CD3 CD8 CD57 d vo lution habituellement b nigne associ e fr quemment une neutrop nie voire d autres M Le syndrome de en peut tre a associ a PR II s exprime par la pr sence d une x rophtalmie et d une x rostomie La k ratite s che du Gougerot Sj gren doit tre distingu e des atteintes oculaires rares mais propres la PR telles que l piscl rite et la scl rite Gougerot S Sj c La pneumopathie interstitielle diffuse re pr sente la manifestation pulmonaire la plus fr quente 5 20 des cas La radiographie montre des
27. r contact direct via les mol cules HLA le r cepteur des cellules T ou B des mol cules de co activa tion comme CD28 CD80 et CD86 soit par l interm diaire de la production de cytokines Immunit s inn e et adaptative g n rent ainsi une situation de chronicit avec une orienta tion des lymphocytes vers une fonction Th1 et Th17 et une production de cytokines sur tout pro inflammatoires TNFa ILT et IL6 La persistance de l inflammation au sein de la membrane synoviale favorise les l sions ar ticulaires par diff rents m canismes e Enzymes prot olytiques qui d gradent le cartilage e M diation humorale avec la production de facteurs rhumato des et d ACPA e M diation cellulaire avec une hyperac tivit des lymphocytes T CD4 dans la membrane synoviale une production de RANK par les lymphocytes et une sur ex pression de RANKL la surface des mono cytes favorisant la formation d ost oclastes e Cytokines pro inflammatoires en particu lier IL 1 TNF a et IL 6 Les avanc es dans les connaissances du r le des acteurs de l inflammation rhumato de ont permis de mettre au point les bioth rapies dont l utilisation a permis de changer le pro nostic de la maladie Dr Yannick DEGBO Chef de Clinique service de Rhumatologie CHU Pierre Paul Riquet Toulouse mmairoriai LH a adadi Po bin Ms hip panier er en sh raie ni ne Re LS ISME PSORIASIQUE T RAUME T APPARENT
28. rane synoviale responsable des l sions irr versibles du cartilage et de l os induisant un handicap parfois majeur L expression clinique PR peut tre pr c d e de plusieurs ann es par l apparition d au to anticorps Historiquement les facteurs rhumato des FR ont t identifi s comme auto anticorps marqueurs de la maladie Plus r cemment des ACPA ont t identi fi s comme anticorps caract ristiques de la PR Ils sont retrouv s chez 60 70 des pa tients Nous savons qu ils sont dirig s contre des peptides citrullin s i e prot ines ayant subi une d imination consistant au rempla cement de r sidus arginine par des r sidus citrulline Nous supposons que cette r ac tion peut tre r alis e soit par des enzymes endog nes soit par des enzymes utilis es par certaines bact ries telles que Porphyro monas gingivalis bact rie pr sente dans les poches parodontales des individus atteints de parodontite est important de noter que la pr sence de prot ines citrullin es n est ni pathologique ni sp cifique de la PR C est le d veloppement d anticorps contre ces prot ines citrullin es qui constitue le passage la situation pathologique Les m canismes d auto immunit dans la membrane synoviale font intervenir de nom breux acteurs cellulaires macrophages lym phocytes T et B synoviocytes fibroblastiques ost oclastes Une communication s installe entre ces diff rents acteurs soit pa
29. rofils volutifs sont extr mement va riables 20 30 des patients pr sentent une polyarthrite d volution b nigne et 10 20 une polyarthrite s v re avec parfois des atteintes extra articulaires pouvant mettre le pronostic vital en jeu L volution naturelle se fait habituellement par pouss e avec une tendance l extension et l aggravation des l sions Cette volution peut tre entre coup e de r missions La grossesse est une p riode particuli rement propice la quies cence du rhumatisme m me en l absence de traitement de fond avec toutefois une rechute syst matique dans les semaines qui suivent l accouchement La r mission est la situation au cours de la quelle le traitement permet un contr le com plet de la PR sans articulation gonfl e sans articulation douloureuse sans inflammation biologique et sans progression des l sions structurales Un tat de r mission est obtenu dans pr s de 30 des cas si l intervention th rapeutique est pr coce et de qualit OR FER Matin F la FARINIIA AAF ictantA L inflammation chron ique persistante Les progr s th rapeutiques ont largement am lior les destructions rapides et les atteintes visc rales graves l volution d favorable se traduit par traduit la persistance des arthrites et des t nosynovites l origine des d forma tions Nous retiendrons comme principales atteintes structurales Celles des doigts qui sont caract r
30. rtance des rosions La note de 5 est attribu e d s lors que l rosion s accompagne d une destruction d au moins 50 Note de pincement articulaire 18 sites tudi s pour chaque main et poignet 0 absence de pincement articulaire 1 pincement localis 2 pincement de moins de 50 3 pincement de plus de 50 4 disparition totale de l interligne articulaire ou ankylose Il est noter que les subluxations et les luxations ne sont pas cot es N 54 PAGE 9 LA LETTRE DE le pied inflammatoire Avant pieds rhumatoides Score radiologique de Sharp modifi par Van der Heijde Score global score d rosions score de pincement articulaire Chacun des scores correspond la somme des notes obtenues sur chaque articulation des mains et des pieds Note d rosions 16 sites pour chaque main poignet et 6 sites pour chaque pied Les rosions sont not es de 0 5 en fonction de leur taille et en r f rence un atlas Note de pincement articulaire 15 sites pour chaque main poignet et 6 sites pour chaque pied 0 Absence de pincement 1 Pincement localis ou douteux 2 Pincement lt 50 3 Pincement gt 50 ou subluxation 4 Disparition totale de l interligne articulaire ou luxation compl te Mains et poignets E Pincement E rosion Indice Radiographique de Larsen Objectif e Evaluer la fois l ost op nie les rosions et le p
31. s L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Les facteurs pr dictifs de s v rit radiographique dans la PR e Un environnement socio conomique d favoris e Un nombre lev d articulations atteintes e La pr sence de nodules rhumato des ou d autres manifestations extra articulaires e La pr sence d un syndrome inflammatoire lev e La positivit en Facteurs rhumato des ou en ACPA en particulier titre lev gt 3 fois la norme du laboratoire e La pr sence d all les encodant l pitope partag g ne HLA DRBI 04 e La pr sence d rosions articulaires pr coces Tableau 3 Facteurs pr dictifs de s v rit radiographique dans la PR Le suivi de la maladie doit tre fr quent tous les 1 3 mois tant que la maladie est active Sil n y a pas d am lioration dans les 3 mois suivant le d but du traitement o si l objectif th rapeutique n a pas t atteint 6 mois la strat gie th rapeutique doit tre r vis e Le bilan radiographique doit tre r valu tous les 6 12 mois les premi res ann es Dr Yannick DEGBO Chef de Clinique service de Rhumatologie CHU Pierre Paul Riquet Toulouse D Sharp Sharp modifi Larsen D finition Il s agit de scores quantitatifs destin s valuer les destructions ost o cartilagineuses rosions osseuses et pincements articulaires Ils sont utilis s dans les essais th rapeutiques incluant des PR r centes pour valuer l effe
32. s cutan e e d un ant c dent semi r cent de cancer amenant privil gier le Rituximab qui si la prise en charge oncologique le permet n est pas contre indiqu Il est important de pr ciser que les recom mandations professionnelles actuelles Soci t Fran aise de Rhumatologie recommanda tions 2013 insistent sur le co t important de la prise en charge d une PR et sur la n cessit de l int grer dans la strat gie th rapeutique en particulier lors de la discussion de l indica tion une bioth rapie Dr Yannick DEGBO Chef de Clinique service de Rhumatologie CHU Pierre Paul Riquet Toulouse Traitements de fond de la PR Traitements conventionnels ou DMARDs e Azathioprine et Ciclosporine n ont pas leur place dans la prise en charge stan dard de la PR e Hydroxychloroquine ce traitement n a pas sa place en monoth rapie hors cas particuliers e L flunomide e M thotrexate e Salazopyrine Bioth rapies ou traitements biologiques Anti CD20 Rituximab e Anti Ill Anakinra hors cas particulier il ne fait pas partie des bioth rapies envisa ger e Anti ILG Tocilizumab Anti INFa Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Gol imumab Inflixi mab e CTLA4 mim tique Abatacept Traitements disponibles dans un avenir proche e Anti GM CSF Mavrilimumab e Anti ILG r cepteur Sarilumab e Anti JAK Tofacitinib Tableau 4 Traitements de fond de la polyarthrite r
33. se du Stanford Questionnaire mesurant les aptitudes quotidiennes du patient la semaine pr c dente 8 domaines d activit de la vie quotidienne sont explor s avec 2 3 questions pour chacun e s habiller et se pr parer se lever e manger e marcher hygi ne e atteindre et attraper pr hension e autres activit s Mode d emploi en pratique Le patient remplit seul son questionnaire Chaque question est cot e de 0 3 selon la difficult ressentie par le patient 0 aucune difficult 1 quelques difficult s 2 beaucoup de difficult s 3 impossible La note pour chacun des 8 domaines est celle correspondant la note la plus forte obtenue parmi les 2 3 r ponses aux questions du domaine idem si donn e manquante La notion d une aide et ou d un recours des appareils modifie la cotation qui devient au moins 2 On attribue la note 3 si la note pr alable est d j 3 L indice fonctionnel disability index est la somme des cotations des divers domaines concern s divis e par 8 nombre de domaines valu s On peut proposer par exemple une mesure tous les 6 12 mois Interpr tation Le score obtenu est compris entre 0 et 3 R f rence Guillemin et al Mesure de la capacit fonctionnelle dans la PR adaptation fran aise du Health Assessment Questionnaire HAQ Rev Rhum 1991 58 6 459 65 par des arthrites avec facteurs rhumatoides positifs mais ne poss de pas le carac
34. sions somme des notes obtenues pour chaque articulation 0 280 score de pincement somme des notes obtenues pour chaque articulation 0 168 e score global somme des 2 scores pr c dents 0 448 Pour l indice de Larsen chaque articulation est not e de 0 5 en fonction de la s v rit de l attein te radiologique en se r f rant un atlas radiogra phique comportant les diff rents stades de la poly arthrite rhumato de Le score maximum est de 160 R f rences Sharp JT et al How many joints in the hands and wrists should be included in a score of radiologic abnormalities used to assess rheumatoid arthritis Arthritis and rheum 1985 28 12 1326 35 Van des Heijde DMFM Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1995 34 sup2 74 78 Sany J La polyarthrite Rhumatoide de l adulte Ed John Libbey 1999 150 152 Larsen A How to apply Larsen score in evaluating radiographs of rheumato d arthritis in long term studies J Rheumatol 1995 22 1974 1975 Score radiologique de Sharp Score global score d rosions score de pincement articulaire Chacun des scores correspond la somme des notes obtenues sur chaque articulation des mains Mains et poignets E Pincement D rosion Note d rosions 17 sites tudi s pour chaque main et poignet Une note de 0 5 est donn e pour chacune des articulations en fonction de l impo
35. t re des tructeur de la PR Les associations sont fr quentes avec une PR o autre connectivite Le tableau clinique est domin par l atteinte des glandes exocrines responsable d un syn drome sec oculo buccal Les autres connectivites et les vascularites sont plus rares connectivite mixte ou syn drome de Sharp scl rodermie sarco dose maladie de Still p riart rite noueuse maladie de Wegener o maladie de Beh et Les crit res diagnostiques ACR EULAR 2010 Pour aider au diagnostic pr coce de PR EU LAR EUropean League Against Rheumatism et l ACR American College of Rheumatology ont dit en 2010 de nouveaux crit res de classification de la PR tableau 2 Les crit res ACR EULAR 2010 se basent les l ments pr coces les plus associ s une maladie persis Crit res EULAR indice DAS 28 D finition Mode d emploi en pratique Il s agit des crit res europ ens propos s Pour calculer le nombre d articulations par l EULAR European League Against douloureuses ou de synovites Rheumatism dans la version simplifi e de 1996 28 articulations sont test es 2 paules L indice DAS 28 mesure un score d activit 2ceLeRes 2 pee TOLE SUP a de la PR 2 IP des pouces 2 genoux pas les pieds L valuation pour chaque articulation est e binaire oui non e 28 28 articulations test es non pond r e et non gradu e Une mesure du DAS 28 peut tre propos e pr sence 1 ou absence 0
36. t structural r duction de la vitesse de progression radiologique des traitements de fond test s On sait en effet que le taux de changement radiographique est maximal dans les 2 3 premi res ann es d volution Le score de Sharp tudiait initialement 17 18 sites articulaires sur chaque main et donnait un score s par pour les rosions et les pincements Le score de Sharp modifi par D sir e Van der Heijde prend en compte les pieds l sions de l avant pied et tient compte des luxations et sub luxations dans le score de pincement L indice de Larsen permet une valuation globale de chaque articulation les rosions et les pincements sont confondus au sein d une seule chelle de notation Mode d emploi en pratique Il est n cessaire de faire des radiographies standard des mains poignets de face et des avant pieds de face une fois par an pour appr cier les destructions ost o cartilagineuses rosions osseuses et pincements articulaires N anmoins une quantification pr cise des l sions g odes osseuses et pincement articulaire n cessite le recours une m thodologie trop complexe cotation longue et fastidieuse pour tre utilis e en pratique quotidienne Interpr tation Le score de Sharp modifi par D sir e Van der Heijde est le plus int ressant car il prend en compte les l sions des avant pieds il serait plus sensible notamment au d but de la maladie Il fournit 3 chiffres score d ro
37. tes On retiendra en particulier les virus h patotropes VHB VHC les herp s virus CMV EBV le Parvovirus B19 en cas de contage viral p diatrique et le HIV dont la primo infection peut se manifester par une oligoarthrite ou des arthralgies Les arthropathies microcristallines goutte chondrocalcinose et rhumatisme hydroxyapatite La chondrocalcinose articu laire prend volontiers un aspect polyarticu laire et chronique La recherche de lis r s cal ciques sur les radiographies et de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide sy novial permettent le diagnostic Un bilan bio logique du fer s assure de l absence d h mo chromatose l origine de l atteinte articulaire La goutte d bute rarement par une atteinte pluri articulaire ou au membre sup rieur Le dosage de l uric mie est alors utile Les cancers solides et les syndromes lym pho prolif ratifs Bien que ce cas de figure soit rare les n oplasies peuvent se manifes ter par une atteinte articulaire inflammatoire r alisant un syndrome paran oplasique Ce diagnostic doit tre voqu devant une alt ration marqu e de l tat g n ral une r ponse Tableau 1 Principaux diagnostics diff rentiels de la polyarthrite rhumato de Mono Diagnostic ee articulaire Septique BK bact rienne Ou virale Microcristallin goutte Oui chondrocalcinose apatite Connectivit s lupus Gougerot Sj gren gt RT Rare scl rodermie connec
38. tivit s mixtes Vascularites ANCA micropolyang ite p riart rite Rare noueuse Horton Pseudo polyarthrite Oui rhizom lique Myopathie inflammatoire des a Cane Spondyloarthrites spondyarthrite ankylosante ne rhumatisme psoriasique arthrite r actionnelle Paran oplasique Rare Oligo poly articulaire Bact rien si septic mie o endocardite Viral polyarthralgies ou arthrites Oui Chondrocalcinose volontiers polyarticulaire inhabituellement mauvaise aux traitements usuels o un ant c dent n oplasique Les spondyloarthrites La question du dia gnostic diff rentiel se pose essentiellement pour l arthrite r actionnelle et le rnumatisme psoriasique Parmi les l ments d orientation vers une spondyloarthrite il convient de re chercher les signes extra articulaires de ce spectre infection urog nitale o digestive pr cessive psoriasis cutan maladie inflam matoire intestinale uv ite Le rnumatisme psoriasique la particularit de se pr senter de mani re asym trique et de toucher les in terphalangiennes distales ainsi que le rachis cervical sans pr dominance sur C1 C2 ce qui est l oppos de la clinique d une PR Le ter rain g n tique des spondyloarthrites est mar qu par la pr sence des antig nes HLA B27 Les connectivite et des vascularites L encore les signes extra articulaires et la pr sentation clinique sont d un grand secours Le lupus ryth mateux diss min L
39. ue respectant les interphalangiennes minutes et am lior es par la mobilisation distales voluant par pouss es responsables de s quelles variables selon les individus douce e l existence d au moins une articulation gonfl e qui associ e la douleur d finit l arthrite Principales pr sentations de la polyarthrite rhumato de inaugurale L oligoarthrite distale il s agit de la princi pale pr sentation clinique 70 des cas Elle int resse essentiellement les mains et poi gnets voire plus rarement les avant pieds La polyarthrite aigu f brile concerne 20 des PR d butantes Elle peut tre ac compagn e d une alt ration de l tat g n ral Cette pr sentation donne volontiers le change pour une atteinte infectieuse voire paran oplasique La polyarthrite d but rhizom lique retrouv e dans 5 des cas cette forme est plut t l apanage des PR d butantes partir de 70 ans et pose le probl me du diagnostic diff rentiel avec une pseudo polyarthrite rhi zom lique L association des t nosynovites aux mains et poignets voire l inauguration de la PR par ces ph nom nes inflammatoires ten dineux responsables de syndrome canalaires canal carpien bilat ral en particulier est clas sique figure 2 et 3 Le rhumatisme palindromique rare il s agit de manifestations articulaires inflamma toires intermittentes voluant par pouss es r gressives en 24 48 heures La monoarthrite figur
40. yarthrite Rhumato de de l Adulte Ed John Libbey 1999 150 152 L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT Traitement de la polyarthrite rhumato de La PR r cente constitue aujourd hui une maladie pour laquelle l objectif th rapeutique est l obtention de la r mission ou d faut de l activit inflammatoire la plus basse possible Les principaux aspects de la prise en charge globale L annonce du diagnostic et l information sur la prise en charge sont importantes pour rassurer le patient optimiser son observance th rapeutique et am liorer le suivi Outre la transmission d information par le rhumato logue r f rent voire les associations de ma lades un des moyens privil gier pour l infor mation est l ducation th rapeutique Le r le du m decin g n raliste traitant La prise en charge optimale d une PR n cessite une concertation entre le patient son rnuma tologue et son m decin traitant g n raliste Bien que l initiative th rapeutique soit au rhu matologue le r le du g n raliste est fonda mental est souvent le m decin constatant les premiers signes de la maladie I s agit ga lement du m decin de premier recours en cas de pouss e de la maladie o de complication il doit ma triser les bases de la prise en charge Du fait de sa connaissance du patient il est un acteur cl de la prise en charge sociale et psy Figure 9 Infiltration sous guidage scopique et avec injection d iode d une int
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