Bulletin de souscription FIP 123 France opportunites
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1. inform e de la dur e de blocage des parts du Fonds soit pendant une dur e de 6 5 ans prenant fin le 30 juin 2022 prorogeable deux fois un an sur d cision de la soci t de gestion du Fonds jusqu au 30 juin 2024 avoir conscience que la soci t de gestion du Fonds ne proc dera aucune distribution de revenus distribuables ou d actifs avant l ch ance d un d lai de 5 ans compter de la cl ture de la p riode de souscription des parts de cat gorie A soit jusqu au 30 juin 2021 avoir t inform e des frais et commissions pr lev s tels que figurant dans le r glement le DICI et dans le pr sent bulletin de souscription que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds v y4 y yy yy Tableau r capitulatif pr sentant les autres fonds de capital investissement FCPI FIP d ores et d j g r s par la Soci t de Gestion et le pourcentage de leur actif ligible au quota atteint au 30 juin 2015 Date limite Date limite Date limite Eur i es P PAE d atteinte du Pourcentage d investissement de l actif en titres d atteinte du Pourcentage d investissement de l actif en titres d atteinte du Ann e de cr ation Pourcentage d investissement de l actif en titres ligibles Ann e de cr ation Ann e de cr ation quota de titres ligibles quota de titres ligibles quota de titres ligibles ligibles ligibles EE EE FIP 123ISF 2013 66 44 FIP 123IR 2013 49 822. de 15 1 0 point R sultat du TEST 1 Chacune de vos pr c dentes r ponses vous attribue un nombre de points veuillez indiquer la somme Si votre r sultat au TEST 1 est inf rieur ou gal 3 nous vous informons que les Li caract ristiques du Fonds ne semblent pas convenir votre situation financi re Les informations communiqu es dans ce questionnaire qui sont destin es et l usage exclusif de 123Venture sont couvertes par le secret professionnel Afin d assurer la conservation de ces informations celles ci font l objet d un traitement informatique Conform ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser 123Venture 94 rue de la Victoire 75009 Paris Vous pouvez galement pour des motifs l gitimes vous opposer au traitement des donn es vous concernant 123VENTURE Cr ateurs de Valeurs HA VOTRE PROFIL INVESTISSEUR Veuillez cocher ci dessous les cases correspondant vos r ponses O Parmi les instruments financiers ci dessous j ai r alis des transactions sur plusieurs r ponses possibles O SICAV amp FCP 1 point O March s trangers 1 point O Actions 1 point O Placements risques Instruments d riv s 1 point En g n ral je privil gi
3. en l absence de tout d marchage bancaire et financier tel que d fini l article L 341 1 du Code Mon taire et Financier Cochez l une des cases ci dessous il n est pas possible de cocher les deux cases Un investisseur qui souhaite b n ficier de la r duction d Imp t sur le Revenu et de la r duction d Imp t de Solidarit sur la Fortune devra faire 2 souscriptions distinctes et donc remplir 2 bulletins de souscription diff rents O R duction d Imp t sur le Revenu O R duction d Imp t de Solidarit sur la Fortune Je d clare vouloir b n ficier de la r duction ISF et de l exon ration d ISF pr vues aux articles 885 0 V bis et 885 I ter du Code g n ral des imp ts et en cons quence i je d clare tre redevable de l Imp t de Solidarit sur la Fortune ii je m engage conserver ces parts jusqu au 31 d cembre de la 5 me ann e suivant leur souscription iii je d clare tre inform e que la r duction d ISF est plafonn e 18 000 euros par an et par foyer au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP pour plus de d tails voir Note fiscale non vis e par l AMF Par ailleurs je reconnais avoir t inform e que la souscription au Fonds offre une exon ration d ISF hauteur de la quote part de l actif du Fonds qui sera investie dans des soci t s ligibles conform ment aux dispositions de l article 885 ter du CGI Je d clare vouloir b n ficier de la r du
4. actif du Fonds et d clare ne pas avoir d tenu ce pourcentage au cours des cinq ann es pr c dant la souscription de mes parts 4 4 J ai pris note qu en cas de non respect de l un de ces engagements les avantages fiscaux obtenus et vis s ci dessus pourront tre repris Par ailleurs j ai conscience que pour b n ficier des avantages fiscaux le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des soci t s r pondant aux crit res d investissement vis s l article L 214 31 du CMF Je reconnais irr vocablement comprendre et accepter les risques et les autres consid rations aff rentes une souscription de parts du Fonds notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi avoir t inform e de ma cat gorisation en tant que client non professionnel apr s avoir renseign le cas ch ant le Profil Investisseur par lequel mon conseiller financier s est enquis de mes objectifs de mon exp rience en mati re d investissement et de ma situation financi re que les fonds utilis s pour la souscription ne r sultent pas de l exercice d une activit illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme avoir t inform e de la possibilit de recevoir par e mail ou d faut par voie postale sur simple demande crite adress e la Soci t de Gestion le r glement le dernier rapport annuel et la derni re composition de l actif du Fonds avoir t
5. prorogation de la dur e de vie du Fonds jusqu au 30 juin 2024 sur d cision de la soci t de gestion Le Fonds d investissement de Proximit est principalement investi dans des entreprises non cot es en bourse qui pr sentent des risques particuliers Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce Fonds d investissement de Proximit d crits la rubrique Profil de risque du R glement Enfin l agr ment de l AMF ne signifie pas que vous b n ficierez automatiquement des diff rents dispositifs fiscaux pr sent s par la Soci t de gestion Cela d pendra notamment du respect par ce produit de certaines r gles d investissement de la dur e pendant laquelle vous le d tiendrez et de votre situation individuelle Soci t de Gestion 123Venture 94 rue de la Victoire 75009 PARIS RCS PARIS 432 510 345 Agr ment AMF GP 01 021 123VE NTU RE D positaire RBC Investor Services 105 rue R aumur 75002 PARIS F Cr ateurs de Valeurs
6. FIP 123Patrimoine 2013 57 66 FIP 123ISF 2014 15 52 Soci t de Gestion 123Venture 94 rue de la Victoire 75009 PARIS RCS PARIS 432 510 345 Agr ment AMF GP 01 021 1 23VE NTU RE D positaire RBC Investor Services 105 rue R aumur 75002 PARIS A Cr ateurs de Valeurs it s J Lu O Q Q O Q U am 4e b LL A a q a LL 3 Souscription gt gt gt Cochez la case de votre choix selon le r gime fiscal dans le cadre duquel vous voulez effectuer votre souscri Attention il n est pas possible de cocher les deux cases Un investisseur qui souhaite b n ficier de la r duction d IR et de la r duction d ISF devra faire 2 souscriptions distinctes et donc remplir 2 bulletins de souscription diff rents Je m engage irr vocablement souscrire O R duction d Imp t sur le Revenu IR O R duction d Imp t de Solidarit sur la Fortune ISF SOUSCRIPTION Nombre de parts souscrites dans le fonds NP PEES A gt Nombre de parts effectivement souscrites par le souscripteur min 1 000 parts et uniquement un nombre de parts enti res Prix de la part en euros 1 001 es Montant de la soucription dans le fonds hors droits d entr e Montant de la souscription MS en euros Nb de parts A x 1 00 DT B gt Spre eneur i DROITS D ENTREE Taux de droit d entr e appliqu TDE en 5 0 0 C gt Pourcentage d
7. K amp P FINANCE D FISCALISATION amp PARGNE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION FIP 123 FRANCE OPPORTUNITES Pour souscrire au FIP 123 France Opportunit s suivez le mode d emploi ci dessous Le dossier de souscription Compl tez et signez le bulletin de souscription dans les cases indiqu es pour le souscripteur Indiquez sur le bulletin de souscription les frais convenus avec votre conseiller Cochez sur le bulletin la case correspondant au cadre fiscal souhait IR ou ISF Liste des documents envoyer Le bulletin de souscription d ment rempli et sign Le questionnaire de connaissance client compl t et sign Un ch que l ordre de FIP123 France Opportunit s Une photocopie recto verso d une pi ce d identit en cours de validit CNI ou passeport N oubliez pas de prendre connaissance du document d informations cl s pour l investisseur ENVOYEZ CES DOCUMENTS A K amp P FINANCE 8 Rue de l Arcade 75008 Paris K amp P FINANCE est votre disposition pour r pondre toutes vos questions et vous fournir toute information sur rendez vous ou par t l phone au 01 42 56 60 00 K amp P EPARGNE SAS au capital de 40 000 RCS Paris 530 216 506 Conseil en Investissements Financiers n E002496 Courtier d assurances enregistr l ORIAS n 11060626 kp finance com QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCE CLIENT Ce questionnaire permet d valuer l ad quation et le caract re appropri de votre inve
8. aximal de 4 705 TMFAM_GD dont des frais et commissions de distribution y compris droits d entr e hauteur d un pourcentage maximal de 1 887 TMFAM_D Les frais et commissions de distribution ne pourront tre pr lev s au del de la dur e de vie du Fonds soit apr s le 30 juin 2022 prorogeable sur d cision de la Soci t de Gestion jusqu au 30 juin 2024 6 Modalit s sp cifiques de partage de la plus value Carried Interest gt gt gt Les porteurs de parts sp ciales ont vocation investir au moins 0 25 SM du montant des souscriptions initiales totales dans des parts sp ciales qui leur ouvrent un droit d acc s 20 PVD de la plus value r alis e par le Fonds d s lors que sont r unies les conditions de rentabilit suivantes remboursement du nominal des parts de cat gories A et B et paiement de l Attribution Prioritaire RM Les g rants per oivent l Attribution d Egalisation et le carried interest proprement dit 7 Signature gt gt gt Signature s du ou des souscripteur s pr c d e s de la mention Fait lu et approuv le FAIT EN DEUX EXEMPLAIRES L ORIGINAL EST CONSERVE PAR LA SOCIETE DE GESTION LE 2 EST A CONSERVER PAR LE CLIENT Avertissement L attention des souscripteurs est attir e sur le fait que leur argent est bloqu pendant une dur e minimale de 6 5 ans soit jusqu au 30 juin 2022 pouvant aller en cas de
9. ction d IR pr vue l article 199 terdecies 0 A du Code g n ral des imp ts et en cons quence i je d clare tre redevable de l Imp t sur le Revenu ii je m engage conserver ces parts pendant 5 ans compter de la souscription iii je d clare tre inform e que la r duction d IR est plafonn e 4 320 euros pour un contribuable mari ou pacs et soumis une imposition commune et 2 160 euros pour un contribuable c libataire pour plus de d tails voir Note fiscale non vis e par l AMF Exon ration d Imp t sur le Revenu des produits distribu s par le Fonds et des plus values r alis es lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je d clare vouloir b n ficier de l exon ration d IR pr vue l article 150 0 A et 163 quinquies B du Code g n ral des imp ts et en cons quence j opte pour le remploi des produits ou avoirs qui me seraient ventuellement distribu s par le Fonds pendant un d lai de cinq 5 ans suivant la fin de la p riode de souscription des parts A je certifie tre fiscalement domicili e en France je m engage ne pas d tenir directement par personne interpos e ou par l interm diaire d une fiducie plus de dix 10 des parts du Fonds je m engage ne pas d tenir avec mon conjoint et mes ascendants ou descendants ensemble directement ou indirectement plus de vingt cinq 25 des droits dans les b n fices de soci t s dont les titres figurent l
10. e les placements une seule r ponse possible Q Dynamiques 2 points O quilibr s 1 point O S curitaires 1 point tes vous inform que l investissement dans le Fonds pr sente des risques de pertes en capital et doit tre envisag sur un horizon de 6 9 ans O OUI 2 points O NON 3 points R sultat du TEST 2 Chacune de vos pr c dentes r ponses vous attribue un nombre de points veuillez indiquer la somme i Si votre r sultat au TEST 2 est inf rieur ou gal 3 nous vous informons que les caract ristiques du Fonds ne semblent pas convenir votre situation financi re BILAN DE VOS TESTS Veuillez cocher ci dessous les cases correspondant au bilan des deux tests pr c dents O J ai toujours apport les r ponses souhait es et mes r ponses n ont g n r aucune alerte Merci de signer et dater le questionnaire i O J ai apport les r ponses souhait es et mes r ponses ont g n r une ou deux alertes O Je n ai pas souhait r pondre tout ou partie des questions pos es Si vous souhaitez n anmoins investir dans le Fonds merci de bien vouloir dater et signer le questionnaire client pr c d de la mention manuscrite suivante Je prends acte du fait que conform ment la r glementation en vigueur 123Venture n est pas en mesure de me conseiller pour cet investissement D s lors j agis en tant qu investisseur autonome Je reconnais avoir pris connaissa
11. es droits d entr e effectivement pr lev s lors de la souscription et assis sur le montant de la souscription Ce taux est Le taux maximal de droits d entr e TMDE est de 5 00 n gociable par le souscripteur Montant des droits d entr e pr lev s MDE en euros B X C f D gt Montant des droits d entr e effectivement pr lev s lors de la souscription SOUSCRIPTION TOTALE Montant total de la souscription MT en euros B D Montant total de la souscription initiale effectivement vers y compris les droits d entr e exprim en euros 4 R glement et livraison des parts gt gt gt Le r glement du montant MT correspondant l int gralit de la souscription et aux droits d entr e du Fonds est effectu par ch que l ordre du FIP 123France Opportunit s ou par virement rayer la mention inutile RIB communiqu sur demande pour un montant total de SOMME A ECRIRE EN TOUTES LETTRES __ Je reconnais que l ensemble des informations relatives la pr sente op ration de souscription m ont t remises conform ment ce qui est pr vu l article L 341 12 du CMF Mes parts A sont livrer cocher la case correspondante Q En nominatif pur mon nom aupr s du d positaire RBC Investor Services Bank France SA et cela sans frais ni droits de garde choix pris par d faut Q Sur mon compte titres dont les coordonn es bancaires sont indiqu es sur le RIT ci
12. joint La propri t des parts est constat e par l inscription dans un registre tenu cet effet par le D positaire S agissant de la r duction d IR cette inscription donne lieu la d livrance d une attestation fiscale nominative relative la souscription mise par le D positaire et adress e au porteur ainsi qu un tat individuel qui sera joindre la d claration des revenus de 2015 pour b n ficier de la r duction d IR en 2016 S agissant de la r duction d ISF cette inscription donne lieu la d livrance d une attestation fiscale nominative relative la souscription mise par le D positaire et adress e au porteur ainsi qu un tat individuel qui sera en principe soit joindre la d claration d ISF soit fournir dans les trois mois suivant la date limite de d p t de ladite d claration 5 Encadrement des frais et commissions de commercialisation de placement et de gestion gt gt gt Je verse un montant total MT de euros qui comprend un montant de droits d entr e MDE de euros Ce montant ne peut correspondre un pourcentage sup rieur 5 du montant de cette souscription J ai pris connaissance du fait que les droits d entr e dans le Fonds sont n gociables Je consens ce que soient pr lev s sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution hauteur d un taux de frais annuel moyen TFAM m
13. nce de l ensemble de la documentation relative au Fonds en avoir compris les caract ristiques et prendre mes d cisions en cons quence Mention manuscrite si n cessaire Signature 123VENTURE Cr ateurs de Valeurs it s c D ba O Q a O U U LL mM N T A TE BULLETIN DE SOUSCRIPTION Fonds d investissement de Proximit Article L 214 31 du code mon taire et financier d 23VE NTU R F Code ISIN Parts A FR0012891463 Agr ment AMF n FNS20150031 du 15 09 2015 1 Identification du Souscripteur D j client 123Venture O Oui O Non gt gt gt Souscripteur Co Souscripteur O M Nom O Mme Nom de naissance O M ou Mme Pr nom N e le A D p D p Joindre Nationalit obligatoirement Tel la copie d une pi ce d identit E mail de chaque Adresse Fiscale souscripteur Code Postal Ville Attestation de J atteste que je suis 7 r sident fiscal de r sidence fiscale J atteste que je suis O OUI A NON O OUI O NON citoyen am ricain Indiquez votre code NIF si oui Indiquez votre code NIF si oui Je certifie sur l honneur que les l ments figurant p o sur la pr sente attestation de r sidence fiscale rai a a e Pai u 1 sont exacts et conformes la r alit Signature Signature 2 Engagements du Souscripteur gt gt gt Je reconnais avoir acquis des parts du FIP 123France Opportunit s ci apr s d nomm le Fonds sur ma seule initiative
14. stissement dans un FIP ou un FCPI au regard de vos connaissances et de votre exp rience en mati re d investissement ainsi que de votre situation financi re et de vos objectifs Ces informations sont n cessaires notre d marche de soci t de gestion de portefeuille conform ment aux dispositions du R glement G n ral de l Autorit des March s Financiers Nous vous remercions de prendre quelques minutes pour r pondre l ensemble des questions ci apr s gt SOUSCRIPTEUR Nom de jeune fille Pr nom Date de naissance o gt VOTRE PATRIMOINE Ma situation professionnelle O Actif O Retrait O Sans activit Mon patrimoine se compose de la mani re suivante a Estimation du montant de vos actifs Immobilier Financiers b Pourcentage de vos actifs financiers investi en capital investissement FCPI FIP Holding SCR y compris avec l investissement que vous envisagez de r aliser LIRE VOTRE SITUATION FINANCI RE Veuillez cocher ci dessous les cases correspondant vos r ponses L investissement dans le Fonds me permettra de b n ficier de la r duction fiscale suivante une seule r ponse possible O R duction de mon ISF 3 points O R duction de mon IR 3 points O Aucune r duction 0 point Par rapport mes actifs financiers ma part capital investissement se situe cf Question 2 b O Entre 0 et 5 3 points O Entre 5 1 et 15 1 point O Au del
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