Crises psyChogènes non épileptiques
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1. 94107 un JUO 02 TEniq s p sr vuonoul s nb sAqd sr nx s snqe S T A S s nbneu np n SJU9P999JUE JUO SIDETOOSSIP s jqnon mn npul IWUWO SUISTIEUINEIT S H OM T T JUOS S ST D S 19 S2P19N19 JUOWAIAIU9 500 JUOS AU SEUSIUDIAU SIT S1SNVD DIAGNOSTIC 5 personnes sur 100 000 par an presentent des CPNE incidence similaire a celle de la SEP La plupart des patients ont t diagnostiqu s et trait s comme pileptiques pendant plusieurs ann es Un examen en vid o EEG permet de poser le diagnostic SYMPT MES La symptomatologie des CPNE est tr s proche de celle retrouv e dans l pilepsie C est la raison pour laquelle les CPNE sont souvent confondues avec de Pepilepsie pharmacor sistante Ni la perte d urine ni les blessures au cours d une crise ne permettent d liminer des CPNE Une crise tr s longue avec fluctuations des mouvements de l axe du corps une verbalisation ou des pleurs peuvent tre en faveur de CPNE mais ne sont pas des signes pathognomoniques Fiche destin e aux psychiatres psychologues ETIOPATHOG NIE FACTEURS PREDISPOSANTS Traumatismes 75 Facteurs neuro cognitifs difficult s d apprentissage traumatisme cr nien pilepsie Comorbidites psychiatriques Perturbations motionnelles Alexithymie Forte tendance dissociative Dysfonctionnements familiaux Strategies de cop2. H sAq 1 no uonernur s ej p uros q un AP u ur v olmddei sed N nbidoyouq 4Asd SUIOS es suep yuoned f JU9UI9 JIO NU MOS 1 T 2U T Q S 3ST PT dS Sa red 19 NUUOI JJI rperew un 3s 3u npd 1 11S11V4IN39 ND303N NG SNOISSIW H Uuonoul uons sS 9 MOLJIP SUN rurAmx re SUODOUU S S 9 1 YNU PI Q un red u s yupui s s lH S1TIINNOILOW SNOILVIdNLHId SIDETOOSSTDP SOUIIOJOJEUIOS s nne no onbneumer 1s0d ss ns urorpu4s yuop xn rxuP s iqnon syiss rd p s iqno n SE S D 05 Z SUED s u zu s d JUOS S lH S1NOIH1VIHDASd S1LIGIHOWOD Sonbruowousoujed sau is s p sed zuos au SEU 4Nd IN9AEPJ U9 n u An d srmn ld s p no uoneEsreqr A un sdro np XL 1 SJUSUISANOUI s p Ssuonpm nyu 9NSUOI s n sr JUN Nd au un p 851 ne S9INSS9 q SOI ru un p EI IN 9199 2 lsd lid 99AP JU9ANOS JUOS ANd9 s f ff nbpi mod uos ej s rsd rid SUP 29AN0191 91199 9u901d s n 1S9 HNd s p 1 8 01 0120 10 5 271 SIWOLAWAS DIAGNOSTIC 5 personnes sur 100
3. e Moins histrionique Pas de profil sp cifique Dimensions psychologiques e Locus de sant externe 17 Strat gie de coping fuite et vitement hostilit 1 Perturbations motionnelles e Alexithymie 50 85 90 241 profil de deregulation motionnelle e Perturbation du SNA cortisol basal lev 1251 variabilit cardiaque diminu e 26 e Perturbations anatomo fonctionnelles 27 29 Tableau 5 Proposition synth tique de la distinction de deux profils psychopathologiques Donn es biographiques Femme en majorit Homme plus repr sent gt 25 Difficult s d apprentissage Faible niveau scolaire Ant c dents m dicaux Epilepsie possible Epilepsie possible Traumatisme cr nien Graves probl mes m dicaux Traumatismes Tr s fr quents Rare Souvent multiples motionnels sexuels Plut t unique physiques r p t s D s l enfance Tendance dissociative Forte Faible V cu d exp riences dissociatives quotidiennes Ant c dents psychiatriques Nombreux Facteurs pr disposants Tentative de suicide automutilations Hospitalisation Comorbidit s psychiatriques actuelles Multiples Traits de personnalit Fr quent cluster B Rare Traits de personnalit borderline Traits obsessionnels ou de d pendance Tendance la somatisation R gulation motionnelle Forte alexithymie Peu d alexithymie Difficult contr ler ses motions Facteurs pr cipitants Sentiment d impuiss
4. DOSSIER CRISES PSYCHOGENES NON EPILEPTIQUES Comment poser annoncer et communiquer le diagnostic Dossier coordonn par Coraline Hingray es crises psychog nes non pileptiques CPNE ou CNEP sont d finies comme des manifestations cliniques paroxystiques transitoires pouvant comporter des signes mo teurs sensoriels v g tatifs psychologiques et ou cognitifs mais qui contrairement aux crises pileptiques ne sont pas associ es une d charge neuronale corticale excessive concomitante La proximit s miologique des CPNE avec les crises d epilepsie et leur intrication possible avec celles ci rend leur diagnostic parfois complexe Le d lai dia gnostique moyen de 7 2 ans refl te particuli rement cette difficult diagnostique De plus une fois le diagnostic pos le neurologue peut parfois se sentir mal l aise pour annoncer au patient ce diagnostic la fronti re entre la neurologie et la psychiatrie d autant plus lorsqu il est trait depuis des Comment poser le diagnostic de CPNE ann es par des anti pileptiques inutiles Enfin malheureusement les informations sur les crises psychogenes non pileptiques ont souvent du mal tre transmises l entourage du patient mais aussi son g n raliste et au psychiatre ou au psycho logue qui devraient suivre le patient Ainsi pour vous aider faire face cette triple dif ficult nous vous proposons trois articles court
5. 36 Les diff rentes conclusions refl tent une h t rog n it de la population souffrant de CPNE Nous vous proposons une synth se de ces diff rentes tudes et une vision personnelle de mani re tr s sch matique sous forme d un ta bleau Tab 5 avec deux profils princi paux Un patient peut pr senter les caract ristiques d un profil mixte et les patients de chaque profil ne pr sentent pas forc ment la totalit des caract ristiques Mais cette synth se est une aide pour se rep rer et orienter le diagnostic CONCLUSION Nous avons tent de d montrer l importance du double regard neurologique et psychiatrique pour poser le diagnostic de crises psychog nes non pileptiques Dans le cas de ces pathologies la fronti re entre la neurologie et la psychiatrie il est indispensable de cr er des liens forts avec un ou des psychiatres pour faciliter le dia gnostic puis la prise en charge Il existe des associations significa tives de sous types s miologiques avec les profils psychologiques Par exemple les patients ayant des an t c dents d abus sexuels pr sentent plus de perturbations psycholo giques et sont plus susceptibles de 339 INN DOSSIER Tableau 3 D marche structur e pour rechercher les facteurs predisposants POURQUOI COMMENT Rechercher des ant c dents traumatiques Rechercher une tendance dissociative Rechercher les comorbidites psychiatr
6. conduisant l identification de 5 sous types cliniques Ces sous types sont souvent reproductibles chez le m me patient dans 60 des cas ont t observ s ind pen damment du contexte culturel et social pourraient refl ter des m canismes anatomo fonctionnels distincts 11 Il s agit de e hyperkinetique br ve avec acti vit gestuelle automatique carac tere motionnel 32 e hyperkinetique prolong e avec implication axiale 16 92 e hyperkin tique prolong e sans manifestation axiale avec hy perventilation 12 e paucikinetique avec contact pr serv 23 90 e pseudo syncope ou dialep tique 17 CRISES PSYCHOGENES NON EP ILEPT QUES D N Leurs caracteristiques semiolo giques et leur principal diagnostic diff rentiel sont d crits dans le tableau 1 I Question de la suggestion Les CPNE peuvent tre voqu es par des man uvres de provocation au cours de la vid o EEG comme Phyperpnee la SLI renforc es par une information verbale du patient concernant le potentiel activateur de ces m thodes 13 DES NIVEAUX DE CERTITUDE DIFF RENTS L enregistrement en vid o EEG des CPNE et leur interpr tation par un clinicien exp riment constituent la m thode de r f rence pour le diagnostic Au moment de poser le diagnostic neurologique de CPNE il est tr s important de garder l esprit le degr de certitude associ ce dia gnostic et
7. vol 17 num ro 172 gt BIBLIOGRAPHIE Suite critical review Epilepsy Behav EB 2004 5 818 25 17 Goldstein LH Drew C Mellers J et al Dissociation hypnotizability coping styles and health locus of control characteristics of pseudoseizure patients Seizure J Br Epilepsy Assoc 2000 9 314 22 18 Prueter C Schultz Venrath U Rimpau W Dissociative and associated psy chopathological symptoms in patients with epilepsy pseudoseizures and both seizure forms Epilepsia 2002 43 188 92 19 Mondon K Toffol B Praline J et al Comorbidit psychiatrique au cours des v nements non pileptiques tude r trospective dans un centre de vid o EEG Rev Neurol Paris 2005 161 1061 9 20 M kleby K Blomhoff S Malt UF et al Psychiatric comorbidity and hostility in patients with psychogenic nonepileptic seizures compared with somato form disorders and healthy controls Epilepsia 2002 43 193 8 21 Reuber M House AO Pukrop R et al Somatization dissociation and gene ral psychopathology in patients with psychogenic non epileptic seizures Epi lepsy Res 2003 57 159 67 22 LaFrance WC Syc S Depression and symptoms affect quality of life in psy chogenic nonepileptic seizures Neurology 2009 73 366 71 23 Lawton G Mayor RJ Howlett S Reuber M Psychogenic nonepileptic sei zures and health related quality of life the relationship with psychological distress and other physical symptoms Epilepsy Beha
8. 000 par an presentent des CPNE incidence similaire a celle de la SEP La plupart des patients ont t diagnostiqu s et trait s comme pileptiques pendant plusieurs ann es Un traitement anti pileptique depuis plusieurs ann es ne valide pas le diagnostic d epilepsie Toujours penser aux CPNE en cas d epilepsie pharmacor sistante de sympt mes atypiques ou de comorbidit s psychiatriques L enregistrement d une crise en vid o EEG permet de poser le diagnostic Le diagnostic est confirm dans le cadre de consultations pluridisciplinaires neurologique et psychiatrique Fiche destin e au m decin traitant ETIOPATHOG NIE FACTEURS PREDISPOSANTS Traumatismes 75 Facteurs neuro cognitifs difficult s d apprentissage traumatisme cr nien pilepsie Comorbidites psychiatriques Perturbations emotionnelles Alexithymie Forte tendance dissociative Dysfonctionnements familiaux Strategies de coping fuite vitement Lieu de contr le de sant externe FACTEURS PRECIPITANTS Anxi t facteurs de stress Emotions positives negatives e Sentiment d impuissance Contrarietes frustrations FACTEURS PERPETUANTS Multiplication des avis examens m dicaux e Forte attention de l entourage e B n fices financiers sociaux e Refus de l tiologie psychogene CAUSES Traumatiques 75 des patients ont des ant c dents traumatiques abus sexuels physiques mot
9. Immobile Flexion extension Immobile Immobile Opistotonos possible Mouvements Postures dystoniques Vari s et fluctuants Dystoniques Souvent focaux Clonies membres fr quentes dystoniques Peu de mouvements Tremblements tremblements Tremblements fins irr guliers clonies distaux Myoclonies Manifestations subjectives possibles G missements Hyperventilation Fluctuation de l intensit des sympt mes Aura possible Hyperventilation possible Mouvement de n gation 38 1 Autres l ments s miologiques caract ristiques d une classe Activit gestuelle motionnelle Col re Peur Hyperventilation Rotation axiale de la t te Fluctuation Aura prodromes possibles Crises frontales ou pr frontales Crises pr frontales m dianes ou insulaires Crises partielles motrices Myoclonies Tremblements Crises temporales ou insulo cingulaires Syncope secondairement convulsivante Diagnostic diff rentiel Tableau 2 Niveaux de certitude diagnostique pour le diagnostic de CPNE 12 Elements d anamnese Description de la crise facteurs biographiques description de ses crises par le patient Niveau de certitude Absence d activit epileptiforme lors d un EEG intercritique de routine ou apr s privation de sommeil Compatibles avec CPNE Par un t moin ou par autodescription Diagnostic possible Absence d activit pileptiforme lors d un EEG intercritique de routin
10. basis of trauma history Epilepsy Behav 2011 22 532 6 35 Reuber M Pukrop R Bauer J et al Multidimensional assessment of per sonality in patients with psychogenic non epileptic seizures J Neurol Neuro surg Psychiatry 2004 75 743 8 36 Brown RJ Bouska JF Frow A et al Emotional dysregulation alexithymia and attachment in psychogenic nonepileptic seizures Epilepsy Behav 2013 29 178 83 37 Selkirk M Duncan R Oto M Pelosi A Clinical differences between patients with nonepileptic seizures who report antecedent sexual abuse and those who do not Epilepsia 2008 49 1446 50 1622 RENCONTRES cr nienne En revanche la s miologie neuroradiologique de ces deux entit s est sans doute moins connue Vous en connaitrez toutes les subtilit s l issue de la pr sentation de Michel Lant ri Minet La seconde partie de matin e sera clinique et d volue des entit s rares mais qui se doivent d tre ma tris es par tout neurologue e N vralgies rares tout neurologue conna t la n vralgie du trijumeau Mais connaissez vous la n vralgie du glossopha ryngien Le syndrome cou langue Ces entit s rares mais conna tre vous seront pr sent es par Dominique Valade e Syndromes p riodiques de enfant ils sont recon nus comme des pr curseurs de la migraine et se mani festent par des acces pisodiques entre lesquels l enfant est en parfaite sant Le torticolis paroxystique b nin le ve
11. qui d pend du degr avec lequel les CPNE ont t documen t es r sum dans le tableau 2 En effet l examen vid o EEG n est pas disponible pour tous les patients 12 UNE D MARCHE POSITIVE POUR LE PSYCHIATRE Beaucoup de psychiatres pensent que les CPNE ont disparu quelque temps apr s Charcot Pourtant le psychiatre a toute sa place dans la d marche diagnostique pour conforter ou non le diagnostic de CPNE suppos par le neurologue Dans un premier temps le psy chiatre doit suivre une d marche structur e pour rechercher les diff rents facteurs de vuln rabi lite Predisposants d clenchants Precipitants et de maintien Per petuants les 3 P Puis il peut s appuyer sur des profils psychopa thologiques distincts association sp cifique d l ments 337 NENN DOSSIER Tableau 1 Les sous types cliniques de CPNE Crises hyperkinetiques Crises pseudo Crises br ves avec Crises prolong es Crises prolong es syncope ou dialeptiques Crises pauci kin tiques avec activit automa sans manifestations avec manifestations Contact pr serv emotionnelle axiales axiales Contact 756 5 min 61 5 de 1 5 min Non discriminant Variable Plus de 5 min 80 Plus de 5 min 80 Variable Moins de 5 min 67 96 1 min Non discriminant Non discriminant Preserve Alt r yeux ferm s Variable Variable 71 90 Non discriminant
12. vanouir tomber terre e parler crier e ne pas vous souvenir de la crise A cela peuvent s ajouter maux de t te douleurs e fristesse pleurs e inqui tude panique e probl mes urinaires e probl me de m moire Ces sympt mes peuvent tre confondus avec ceux d une crise d epilepsie N oubliez pas Vos crises sont de vraies crises avec une origine psychog ne Fiche destin e aux patients CAUSES Les CPNE peuvent tre li es aux motions ou au stress Souvent les premi res crises sont li es un stress un choc motionnel ou des exp riences douloureuses Au fil du temps les crises peuvent se produire au hasard et sans avertissement Les causes des crises ne sont pas toujours videntes ou connues Il se peut que vos crises soient li es un ou des v nements traumatiques r cents ou anciens Il est bien connu que le stress peut provoquer des r actions physiques telles que palpitations transpiration maux de t te ou autre Une mani re d tre affect par le stress et les motions est de faire des crises psychog nes non pileptiques Votre cerveau s teint pendant un certain temps et vous n avez plus le contr le de vos actions QUE DIRE VOTRE ENTOURAGE J ai des crises que je ne peux pas contr ler Elles ressemblent des crises d epilepsie mais elles n ont pas la m me cause Je ne fais pas expr s Mes crises p
13. R 0 Comment poser le diagnostic de CPNE Une approche syndromique un diagnostic positif II Les CPNE souffrent d id es precon ues parfois contradictoires fausses crises pseudo crises les signes de ces crises c est du grand n importe quoi il n y a aucune reproductivite ils ont toujours les yeux ferm s ils ne peuvent pas se blesser ou uriner Ce floril ge refl te une m connaissance et m me parfois un malaise devant ces pathologies qui sont la fronti re de la neurologie et de la psychiatrie et qui nous placent souvent en situation d echec L objectif de cet article est de proposer une approche syndromique positive des crises psycho g nes non pileptiques sous un angle neurologique et psychiatrique Coraline Hingray1 Alice Cohn Jacques Jonas Thibault Mignot Jean Pierre Vignal Myl ne Meyer Raymund Schvvan Louis Maillard UNE D MARCHE POSITIVE POUR LE NEUROLOGUE ID ES CL S 6 Le diagnostic de CPNE est parfois difficile et complexe 6 Le diagnostic doit tendre vers un diagnostic positif syndromique et non uniquement d limination 6 Les CPNE peuvent tre consid r es comme un trouble dissociatif paroxystique 6 Le gold standard diagnostique est l examen en video EEG mais celui ci n est pas toujours accessible ou informatif 6 Le neurologue doit se m fier des signes cliniques isol s et se fier plut t des associations de signes qui permettent de caract riser
14. YyISADISULY I 1201 02 qqru d 891 1S uu rpnonb TA gj Ins pedu rsd rid p Ted s snp sed 1009 au S SL SIN IS SUIQUI nb nrpuuo q c S 3SI PTO dS Sa red nuuo r nuuo rpprru un 3s 3u npd z mssey lt SIn pinuris sed 1009 u siLnb xn r s ne 5114 s mno yuos siLnb sjuoned xne 1s oddey lt S SLT SnJd ss ns snid XD TOHA 9 0199 np MUHOS R J9 S S T 591 u u y p mb rpu rduro g 19PIY lt UTULI P R An d SOSLI9 S p S SDP s f nb I uouuy lt nyeredsi p z nurup yu An d s s s y nb IST lt P MV snid r 3s anbr opouo sd yu w yen a nb s An rd s p ssix JL nb s y ddeyi c NOLIV INnDININO 10 s4I54iVdis aJUPISU09 IsEnb arm AIX SAPUUOTOUS suoneq n q WAI SOeuIou p rsd yid p 5 seumen oz 02 pssnu lmddp p s mn uip 100 oz OZ s nbisoyolqomn u SJUPUITUII919 l lupuu 5101 2 S 19LJISUSJUI S n d nb ouusheuunel ne 22e 9 UN 3s D110OLU9 N C2 TRUE 1105 5 u s uds 3u l suoy 4 U slo isub4 9 IUN p un3s uonerossip eT ADPTOOSSTP
15. ance Col re frustrations Anxi t Situations n cessitant de la patience Facteurs perp tuants Refus de l tiologie psychog ne Attention de l entourage Identit de malade Arr t maladie Restriction des activit s M canismes sous jacents Processus dissociatif M canismes plus neurobiologiques Somatisation Qualit de vie Tr s mauvaise Alt r e NENN DOSSIER La dissociation ATTENTION Notion differente de la discordance dissociation du patient schizophrene La dissociation est une perte d unite transitoire des fonctions normalement int gr es comme l identit la m moire la conscience et les fonctions sensori motrices Au quotidien La dissociation est un tat que l on peut tous exp ri menter au quotidien dans des t ches automatiques ou r p t es Vous avez peut tre d j fait experience en condui sant de soudainement r aliser que vous ne vous souvenez pas de ce qui est arriv pendant tout ou partie du trajet Vous avez pu freiner acc l rer prendre la bonne route tout en tant compl tement absorb par vos pens es et sans inscrire pr cis ment ce trajet dans votre m moire Ou parfois vous pouvez constater que vous ne vous souvenez pas si vous avez fait quelque chose ou si vous avez juste pens que vous alliez le faire comme poster une lettre En tat d hypnose L tat hypnotique est un tat dissociatif Lors d un traumatisme La dissociat
16. bles Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 345 switching off c est dire de disso ciation Dedramatiser le diagnostic probl me de sant fr quent mais invalidant e Mettre en avant le r le des fac teurs de stress dans l apparition de CPNE mais aussi pointer la diffi cult cibler ces facteurs e Pr senter des facteurs de main tien de CPNE e Diminuer progressivement jusqu Farr t le traitement anti pileptique D crire la prise en charge psy chologique propos e e Inclure la famille lors de Fan nonce du diagnostic LA STRAT GIE DE COMMUNICATION DE DUNCAN 2 Expliquer le r le de la vid o EEG dans le diagnostic positif de CPNE Expliquer le r le des facteurs motionnels ou psychologiques dans l apparition de CPNE e Pr senter les facteurs pr dispo sants connus Les crises ne sont pas contr l es de mani re consciente mais le pa tient peut apprendre les contr ler davantage gr ce l aide d un th rapeute e Pr senter le r le de la psychoth rapie dans le contr le de CPNE ainsi que l inefficacit d un traite ment m dicamenteux D crire la prise en charge psy chologique et chercher une adh sion la psychoth rapie propos e LA STRAT GIE DE COMMUNICATION DE HALL PATCH ET SES COLLABORATEURS 3 e Pr senter la r alit des symp t mes et des manifestations de crises pas de simulation leur caract re
17. d stabilisant ainsi que la souffrance occasionn e e Nommer la pathologie e Rassurer le patient sur le fait 346 qu il s agit d une affection connue et fr quente e Pr senter les facteurs pr cipi tants pr disposants et de main tien de CPNE e Imager un mod le pour expli quer le m canisme de CPNE surcharge dans le traitement de Pinformation au niveau c r bral qui conduit un court circuit e Expliquer l absence d effetdu trai tement anti pileptique par rapport aux b n fices attendus d une prise en charge psychologique L ANNONCE DIAGNOSTIQUE UNE VIDEO PEDAGOGIQUE UN RESUME PRATIQUE Notre quipe d epileptologie du Service de Neurologie du CHU de Nancy a cr une vid o p dago gique en s inspirant surtout de la strat gie d annonce diagnostique de Hall Patch mettant en sc ne un neurologue et une patiente souffrant de CPNE Elle est divis e en 2 parties e La premi re partie illustre ce qu il est conseill de dire e La seconde ce qu il faut viter La vid o est disponible et t l char geable gratuitement partir de ce lien http www canalu tv video canal u medecine annonce d un_diagnostic_de_crises_non_ epileptiques_psychogenes 12726 Un r sum crit de cette strat gie de communication est d taill dans le tableau 1 EN CONCLUSION Nous esp rons que ces outils et techniques vous faciliteront l an nonce du diagnostic de crises ps
18. de suicide et les traitements psychotropes Entretien semi structur MINI MINI International Neuro psychiatric Interview Echelle de personnalit type SCID 2 Structured Clinical Interview for DSM IV Axis Il Personality Disorders Echelle de locus de sant Multi dimensional Health Locus of Control MHLC Echelle de strategie de coping Brief COPE Echelle TAS 20 Toronto Alexithymia Scale Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 Tableau 4 Profil psychopathologique des patients souffrant de CPNE 75 d antecedents de traumatisme 114 161 e Ev nements traumatiques g n raux de 76 a 100 Abus physiques ou sexuels entre 50 et 77 96 e Abus sexuels dans l enfance de 36 a 41 96 e Souvent diff rents types de traumatismes r p t s tout au long de la vie Forte tendance dissociative e Scores lev s de dissociation 117 181 70 95 de comorbidit s psychiatriques 11 3 19 20 Troubles anxieux jusqu 50 90 dont principalement le syndrome de stress post traumatique 25 90 Troubles de l humeur dont principalement pisode d pressif majeur entre 50 et 80 Autres troubles dissociatifs de 20 90 90 Autres troubles somatoformes de 20 80 90 en particulier douleur chronique e Degr de comorbidit psychiatrique correle la d t rioration de la qualit de vie et a la s v rit 13 21 23 30 de troubles de la personnalit e Surtout cluster B borderline 13
19. diff rents sous types cliniques 6 Le psychiatre devrait avoir une d marche structur e pour rechercher et identifier les facteurs pr disposants pr cipitants et perp tuants les CPNE 6 II existe au moins 2 types de profils psychopathologiques de patients souffrant de CPNE La collaboration entre le neurologue et le psychiatre est indispensable pour am liorer le degr de certitude diagnostique UNE ANAMN SE VOCATRICE Terrain comorbidites et facteurs d clenchants Les CPNE affectent les enfants et les adultes mais avec une majorit d adultes jeunes 20 30 ans et de femmes 75 Elles sont fr quemment associ es a une pilepsie 5 30 des pa tients des ant c dents de trauma tismes cr niens mineurs qui sont rapport s comme facteur d clen chant par 20 30 des patients des ant c dents de troubles des apprentissage 10 96 L 21 Elles ont un impact social et profes sionnel consid rable seulement 20 de patients ont une activit professionnelle 13 1 Service de Neurologie Unit d Fpileptologie CHU de Nancy 2 Centre Psychotherapeutique de Nancy CPN Laxou 336 Des comorbidit s non neurolo giques ont galement t rappor t es notamment une pr valence plus lev e d asthme d hyperten sion art rielle et d ulcere gastro duodenal de reflux gastro so phagien d ob sit 14 71 Le contexte clinique d apparition des CPNE se distingue galement d
20. dispensable d une psychoth rapie efficace quelle qu elle soit QUE DIRE SON M DECIN G N RALISTE QUI RENOUVELLE DEPUIS DES ANN ES SON TRAITEMENT ANTI PILEPTIQUE Les g n ralistes ne sont pas non plus form s cette question Leur r le est pourtant primordial en tant qu interlocuteur principal du patient Si le g n raliste n est pas convaincu que les crises ne sont pas pileptiques et qu il est indis pensable que le patient soit suivi par un psychiatre ou un psycho logue vous pouvez tre s r que le patient ne le sera pas non plus Il est donc indispensable de prendre le temps d expliquer la patholo gie au g n raliste La plaquette n 3 a pour but de d livrer des mes sages clairs et peut tre jointe votre courrier Il est important Mode d emploi des plaquettes Trois plaquettes d couper accompagnent cet article elles peuvent tre reproduites en les photocopiant ou en demandant une version informatique l auteur EE DOSSIER qu il comprenne qu aucun signe nest pathognomonique et qu un patient qui chute perd ses urines pr sente des secousses voire se blesse au cours d une crise n est pas forc ment pileptique Il est aussi indispensable d tre clair sur la conduite tenir par rapport a la d croissance puis Tarret des anti pileptiques En cas d pilepsie associ e le g n raliste doit avoir re u le maximum d informations pour tre capable de distin
21. doit aussi faire attention de ne pas pr supposer que le ou la patient e en face de lui a forc ment v cu un traumatisme ou un viol Il doit avoir suf fisamment de temps et avoir tabli au pr alable une relation de confiance avec son patient Certains patients ne pr sentent pas d ant c dent traumatique Le traumatisme semble tre une tiologie moins importante dans certains sous groupes de patients comme par exemple les hommes les indivi dus avec un d but des crises tardif et les personnes ayant des difficult s d apprentissage 3 comme perp tuants ou de main tien quand ils apparaissent apr s l apparition des sympt mes L attention et l anxi t des proches qui est fr quente La multiplicit des visites m dicales et des tests le nomadisme m dical le refus de Vetiologie psychogene la d pres sion et l anxi t peuvent perp tuer les CPNE Toutes les situa tions provoquant de la d tresse et plus classiquement l identit de malade des gains financiers ou sociaux peuvent tre des facteurs perpetuants forts 14 Aucun facteur pris individuel lement ne peut attester le dia gnostic CPNE Les patients pi leptiques peuvent partager aussi ces facteurs D o la n cessit de raisonner avec des ensembles de sympt mes des profils PROFILS PSYCHOPATHOLOGIQUES DISTINCTS Plusieurs tudes ont tent d etablir des profils psychopathologiques distincts des patients 2 32
22. e ou apr s privation de sommeil Diagnostic probable Compatibles avec CPNE Par un clinicien present ou ayant lui m me visionn l enregistre ment vid o de la crise montrant des l ments s miologiques en faveur de CPNE Par un clinicien exp riment dans le diagnostic des troubles convulsifs vid o ou pr sence directe constatant des l ments s miologiques en faveur de CPNE sans EEG concomitant Absence d activit pileptiforme lors d un EEG intercritique ou d un EEG au cours d une crise atypique dont la s miologie pourrait laisser pr sager une activit lectrique pileptiforme Diagnostic Compatibles avec CPNE cliniquement tabli Absence d activit pileptiforme avant au cours ou imm diatement apr s une crise enregistr e en vid o EEG avec pr sence d l ments s miologiques en faveur de CPNE Par un clinicien exp riment dans le diagnostic des troubles convulsifs vid o ou pr sence directe constatant des l ments s miologiques en faveur de CPNE avec EEG concomitant Compatibles avec CPNE Diagnostic document 338 Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 et psychologique qui caracterisent les patients souffrant de CPNE pour aider au diagnostic de crises psychog nes non pileptiques RECHERCHE DES FACTEURS PR DISPOSANTS DE VULN RABILIT Nous vous pr sentons la d marche structur e dans le tableau 3 et le profil psychopathologique dans le
23. emiologie Crises hyperkinetiques Pseudo syncope Video EEG 1 1 Bodde NMG Brooks JL Baker GA et al Psychogenic non epileptic seizures Definition etiology treatment and prognostic issues a critical review Seizure 2009 18 543 53 2 Duncan R Oto M Psychogenic nonepileptic seizures in patients with lear ning disability comparison with patients with no learning disability Epilepsy Behav EB 2008 12 183 6 3 Reuber M Psychogenic nonepileptic seizures answers and questions Epile psy Behav 2008 12 622 35 4 Elliott JO Charyton C Biopsychosocial predictors of psychogenic non epi leptic seizures Epilepsy Res 2014 108 1543 53 5 Tojek TM Lumley M Barkley G et al Stress and other psychosocial charac teristics of patients with psychogenic nonepileptic seizures Psychosomatics 2000 41 221 6 6 Marquez AV Farias ST Apperson M etal Psychogenic nonepileptic seizures are associated with an increased risk of obesity Epilepsy Behav 2004 5 88 93 7 De Wet CJ Pseudoseizures and asthma J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 74 639 41 8 Lichter Goldstein LH Toone BK Mellers JDC Nonepileptic seizures fol lowing general anesthetics a report of five cases Epilepsy Behav EB 2004 5 1005 13 9 Alessi R Valente KD Psychogenic nonepileptic seizures Should we use response to AEDS as a red flag for the diagnosis Seizure Internet cit 22 342 sept 2014 Dispon
24. erpetuants Cercle vicieux inqui tude anxi t stress crise inqui tude anxi t De plus l attention et l inqui tude de l entourage des m decins sur ces crises peuvent aussi les favoriser Fournir un mod le d explication des crises parler de dissociation e Par exemple le cerveau devient surcharg et s arr te se d connecte s teint e Insister sur le ph nom ne de dissociation de d connexion A un moment c est comme si votre corps vos bras vos jambes n taient plus connect s avec votre cerveau C est une perte d unit transitoire entre votre conscience et votre corps Clarifier le traitement e Les m dicaments anti pileptiques n ont et n auront aucun b n fice sur la fr quence et la gravit de vos crises Le traitement psychologique est efficace et c est le seul qui peut marcher Il est indispensable d tre suivi et aid e Le traitement psychologique permet un travail sur les facteurs predisposants d clenchants et de maintien Le patient pourra apprendre des techniques de r gulation des motions comme la relaxation R pondre aux attentes du patient e Le patient peut s attendre une am lioration les crises peuvent dispara tre e Insister sur le fait que c est une bonne nouvelle Passer le message que l on n abandonne pas le patient et qu on le reverra e Le traitement anti pileptique sera arr t e Donner de l espoir une am lioration voire une gu rison sont possi
25. es motions Forte alexithymie difficult percevoir identifier et verbaliser ses motions Etablir une relation de confiance Aborder ces questions en seconde partie d entretien Explorer par des questions simples les agressions phy siques sexuelles accidents violences conjugales d pr cia tion et insultes r currentes harc lement d c s brutaux ou traumatisants annonce de maladie grave Utilisation possible de questionnaires Childhood Traumatic Questionnaire CTQ e Liste des v nements de vie e Clinician Administered PTSD Scale CAPS Dissociative Experience Scale DES Le patient cote entre 0 et 100 en fonction de la fr quence laquelle diff rentes exp riences lui arrivent Il arrive certaines personnes de rester le regard perdu dans le vide sans penser rien et sans avoir conscience du temps qui passe Certaines personnes constatent que parfois elles ne peuvent se souvenir si elles ont fait quelque chose ou si elles ont juste pens qu elles allaient faire cette chose Certaines personnes font l exp rience de se souvenir parfois d un v nement pass de mani re si vive qu elles ressentent les choses comme si elles taient en train de revivre cet v ne ment Somatoforme Dissociative Questionnaire SDQ est sp ci fique de la dissociation somatoforme Chercher l histoire psychiatrique personnelle et fami liale les hospitalisations en psychiatrie les tentatives
26. es crises epileptiques par une fr quence souvent d emblee impor tante des admissions r p t es au service d accueil des urgences leur survenue plus fr quente au cours Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 des crises ou d examens compl mentaires d imagerie au d cours d une anesth sie ou d une chirur gie 8 Des facteurs d clenchants classiquement rapport s dans les crises pileptiques sont en fait plus souvent retrouv s dans les CPNE comme la stimulation lumineuse Phyperventilation Une reponse favorable aux antiepi leptiques n limine pas une CPNE observ e dans 40 92 des cas 9 Ces facteurs biographiques peuvent etre une aide diagnostique afin d tre capable d voquer le diagnos tic de CPNE mais ne permettent en aucun cas de poser un dia gnostic de certitude au niveau individuel I Analyse du discours du patient L analyse du discours de patients lorsqu ils d crivent leur CPNE est galement riche d informations En effet leur discours spontan se caract rise par des difficult s vo querdefa on pr cise les sympt mes subjectifs ventuels de leur crise un travail de formulation absent une description pauvre en d tails le plus souvent lud e incompl te formul e de fa on n gative Je ne me souviens de rien je ne sais pas ce qui s est pass 10 L encore ces l ments de discours constituent des signes d orientation mais ne perme
27. ettre au patient pour qu il la transmette au psy de son choix le moment venu e La troisi me s adresse au m decin traitant du patient Le mieux est de la glisser avec le courrier m dical de consultation ou d hospitalisation Dans les deux plaquettes destin es aux professionnels notre adresse mail figure en cas de demande d information supplemen taire En pratique d tachez ces fiches ou photocopiez les puis pliez les en 3 en faisant appara tre la face avec le titre CPNE en pre mier 111 JOA Y LOZ AWAN 591 0 0 9 onbiSopous sd spre s NUUO99I 9 p My JUJUL M S r s nbnd yid uou S U SOVU ZSd S SLT soa Mod s p My sed yuos ou sonbndoridonue s u ure rp ui s r ANd9 mnos tsd rid i p 99191 910945 s p g ss rpP ms zu ned un aquonbor 1 s si 010945 Sa red nuuo s rppirui n nb doyoq Asd ureLo p 1005 s fiH 89 JUOS S SLT SOA Sed 1005 s ff stew s nbnd fid s s s p g 3u fqur ss r s nbnd yid uou s u sov AZsd S SLT SOA s nbnd iid uou s u bou zsd s sil 1NdD INIVHUO1 30 3LISHAAINN XN9 IAL 19 N9SIP U J9 99 IN9 Z AnOd SNOA Sau901d SOA g 4 jueJ10dtuI 159 II floE snd 1105 zu w yer y nb moq 191011002 S R I9PIE SNOA 1 S SL S P S SNLI SO mod m
28. euvent tre li es au stress La cause de mes crises n est pas enti rement comprise J ai des crises psychogenes non pileptiques e Parlez moi calmement Mettez moi l abri des blessures e N essayez pas de mettre quelque chose dans ma bouche e Mes crises ne causent pas de dommage au cerveau e N appelez pas d ambulance sauf si fe suis blesse ou sila crise ne s arr te pas 111 JOA Y LOZ AWON 591 0 0 9 rsd rid p ISSne Ju917n0os HNd s p iue e suoned s p 0Z R OT s p Hy ul zuos s nbnd rid nurp s r nb doyovu 4Zsd no ys a1depe snid 14 s p TTOAP S nsoyod fid ngojom u un ss rp G Ans u ned q nu e ST SUIUIO9 sJ NLN 1 s nbnsousrip SIN9IIIE p 1005 SJuaned s p irednid 271 rsd id p s s nbisoyolul s aousiedde jiusuusid S S S D OI NI PT suep symET ossip s iqno n S D UIUIO S H P SUO JUOS ANdI S T nuuo EU 210909 159 91199 s nbnd rid uou s u sov 4Asd S SLT S Mod s sin surou S p 1008 s lql Uuon ouOo S SLT S SLT Opn sd 4021 p g nbeye spuein s nbnd iid uou s u bou zsd s sil JNIY 4401 30 JLISYJAINN 4 s nojoyo sd s e yo sd xne uns p eu AAIUDU Nn
29. g L importance du relais avec le psychiatre ou le psychologue est donc capitale Dans l id al le mieux est d adresser le patient un psy travaillant en neurologie ou int ress par ces pathologies fronti res neuropsychiatriques Mais cela est malheureusement rarement possible Ainsi l int r t de la plaquette n 2 est de fournir quelques explica tions sur les crises psychog nes non pileptiques et sugg rer quelques axes psychoth rapeu tiques Il est aussi important de transmettre un maximum d infor mations par un double du courrier m dical Sinon le psychiatre pense ra que sile patient prendencore des anti pileptiques c est bien parce que ses crises sont de nature pilep tique Et ce n est pas le patient qui ira d mentir Le patient ne Pinfor mera peut tre pas de la d crois sance en cours ou de la comorbidit de ses crises pileptiques crises psychog nes non pileptiques Cette plaquette ne r soudra pas tous les probl mes de la transition entre neurologues et psychiatres mais elle vitera au patient de se retrouver face un psychiatre compl tement ignorant ou d muni face cette pathologie qu il croyait disparue et c est d j a I Plus le psychiatre se sentira l aise face la pathologie et croira en un pronostic favo rable mieux l alliance th ra peutique se cr era Or l alliance entre le patient et son psychiatre ou psychologue est le pr alable in
30. guer les CPNE des crises d pilepsie En effet le risque reste toujours lesca lade th rapeutique Enfin le g n raliste est aussi en premi re ligne pour insister sur la n cessit d une prise en charge psychologique et pour orienter ou r orienter le patient en cas CONCLUSION Une fois cette tape de communi cation et d information accomplie ne croyez pas que votre interven tion s arr te la En effet il est aussi fortement recommand de continuer rencontrer le patient en neurologie de temps en temps pour s assurer que la conduite tenir vis vis des anti pileptiques est respect e par le pa tient et son g n raliste pour viter le sentiment d abandon v rifier la bonne adh sion aux soins psychia triques et l encourager E e La premi re s adresse aux patients et leur entourage Vous pouvez la remettre au patient au moment de diagnos tique et l encourager a la montrer a son entourage Elle peut aussi tre distribu e au personnel param dical en contact avec ces patients e La seconde s adresse aux psychiatres et ou psychologues qui vont suivre le patient Le mieux est de la glisser avec le courrier m dical de liaison si vous r ussissez adresser le patient un confr re en particulier Si malheureusement vous n avez pas pu orienter le patient vers un professionnel en particulier et que le patient doit s en occuper nous vous conseillons de la rem
31. ible sur http www sciencedirect com science article pii S1059131114002155 10 Plug L Sharrack B Reuber M Conversation analysis can help to distinguish between epilepsy and non epileptic seizure disorders a case comparison Seizure 2009 18 43 50 11 Hubsch C Baumann G Hingray C et al Clinical classification of psychogenic non epileptic seizures based on video EEG analysis and automatic clustering J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 82 955 60 12 Lafrance WC Jr Baker GA Duncan R et al Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures a staged approach A report from the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force Epilepsia 2013 54 2005 18 13 Hoepner R Labudda K Schoendienst M et al Informing patients about the impact of provocation methods increases the rate of psychogenic nonepilep tic seizures during EEG recording Epilepsy Behav 2013 28 457 9 14 Reuber M Howlett S Khan A Grunewald RA Non epileptic seizures and other functional neurological symptoms predisposing precipitating and perpetuating factors Psychosomatics 2007 48 230 8 15 Sharpe D Faye C Non epileptic seizures and child sexual abuse a critical review of the literature Clin Psychol Rev 2006 26 1020 40 16 Fiszman A Alves Leon SV Nunes RG et al Traumatic events and posttrau matic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizures a Neurologies Novembre 2014
32. ie r elle et que les m decins le croient Mais contrairement aux crises epileptiques il n y a pas de d charge lectrique anormale des neurones du cerveau Expliquer que c est une pathologie courante et g nante e Un patient sur 4 ou 5 hospitalis comme vous en video EEG souffre de crises psychog nes non pileptiques Expliquer que le diagnostic est tr s difficile et pourquoi un diagnostic d epilepsie a pu tre pos tort e Si le patient a re u des traitements anti pileptiques avant que le diagnostic ne soit tabli expliquer que le diagnostic est tr s difficile que l enregistrement video et l examen du patient pendant la crise permettent de corriger le diagnostic que Von va progressivement diminuer le traitement e Si le patient a une pilepsie av r e associ e lui expliquer ainsi qu son entourage les signes qui permettent de differen cier ses crises pileptiques habituelles des crises psychog nes non pileptiques Expliquer les causes et facteurs possibles Il existe 3 types de facteurs r Pr disposants certaines personnes qui souffrent de crises ont subi des traumatismes ont une fragilit psychologique li e leur histoire ou encore ont du mal exprimer leurs motions Mais il est parfois difficile de trouver les causes r D clenchants pr cipitants peuvent tre associ s au stress aux motions positives ou n gatives mais il n est pas tou jours facile de les identifier e De maintien p
33. incomplet d pilepsie parfois tabli depuis plusieurs ann es l n est pas rare galement que le clinicien lui m me soit g n par un sentiment de doute concernant la r alit nosologique de ces CPNE et du handicap qu elles g n rent IL EXISTE DES METHODES D ANNONCE CONCR TES AVEC DES ETAPES CLES Il est tout d abord capital de r p ter que l annonce diagnostique doit reposer sur une d marche diagnostique rigoureuse et docu ment e dont l examen vid o EEG des crises constitue le crit re prin cipal cf article approche diagnos tique De plus il est maintenant tabli que la mani re dont est ef fectu e Pannonce de l origine psy chogene des crises a un fort impact sur le pronostic et l volution des patients souffrant de CPNE Votre attitude lors de cette an nonce diagnostique est donc d terminante Les principaux messages faire passer sont les suivants e Ce west pas de la simulation on vous croit 1 Service de Neurologie Unit d Fpileptologie CHU de Nancy 2 Centre Psychotherapeutique de Nancy CPN Laxou 344 Coraline Hingray1 Jacques Jonas Alice Cohn Raluca Brazdes Tapin Thibault Mignot Raymund Schwan Louis Maillard Cest une vraie maladie C est une bonne nouvelle Plus le clinicien est certain du diagnostic et a Paise avec les explications concernant Tan nonce du diagnostic de CPNE plus il y a de cha
34. ing fuite vitement Lieu de contr le de sant externe FACTEURS PRECIPITANTS Anxi t facteurs de stress e Emotions positives negatives Sentiment d impuissance e Contrarietes frustrations FACTEURS PERPETUANTS eMultiplication des avis examens medicaux e Forte attention de Pentourage e B n fices financiers sociaux Refus de l tiologie psychog ne COMORBIDIT S PSYCHIATRIQUES fr quentes au moins 70 Troubles d pressifs troubles anxieux dont SSPT et autres troubles somatoformes dissociatifs Il est important de les identifier et de les traiter l aide d IRS si besoin et de techniques psychoth rapeutiques AXES DE TRAITEMENT Reprendre l annonce diagnostique avec le patient et des proches Il faut travailler sur la compr hension l acceptation et le v cu motionnel li s cette annonce Cr er une alliance th rapeutique Identifier expliquer et travailler les 3P Facteurs Predisposants Expliquer le m canisme dissociatif rep rer les sympt mes travailler sur les motions identification verbalisation travailler sur les traumas et leur verbalisation Facteurs Precipitants Favoriser le sentiment de contr le des crises apprendre des techniques de gestion du stress r solution de probl mes et de relaxation Facteurs Perp tuants Limiter les b n fices secondaires viter le cercle vicieux stress crise favoriser les contact
35. ion est reconnue comme un m canisme commun de d fense contre le traumatisme Elle permet un maintien du contr le comportemental face une menace avec une autonomie des fonctions sensorimotrices alors que les fonctions motionnelles sont d connect es Par exemple une patiente d crit tr s bien que lorsqu elle subissait des viols r p t s durant son enfance son corps tait dans le lit mais elle elle tait dans un champ allong e sous un arbre Elle entendait un ruisseau les oiseaux et sentait la chaleur agr able du soleil De mani re chronique et pathologique Ce m canisme peut devenir progressivement patholo gique lorsqu il se chronicise en dehors du traumatisme et devient un m canisme de recours au moindre stress Les CPNE peuvent tre consid r es comme un trouble dissociatif paroxystique pr senter des signes graves tels que entre v cu de traumatismes r p t s rologique et psychiatrique pourrait Pincontinence urinaire ou des bles dans Tenfance et crises hyperkin ainsi conduire a une delimitation sures lors de leurs CPNE 1371 Notre tiques syndromique du large spectre des quipe a mis en vidence un lien fort La combinaison de l approche neu patients souffrant de CPNE s Mots cl s Crises psychog nes non pileptiques Epid miologie Diagnostic Diagnostic diff rentiel Neurologue Psychiatre Facteurs de vuln rabilit Facteurs d clenchants Facteurs perpetuants V cu traumatique S
36. ionnels d c s brutal maladie grave Neurobiologiques 20 des patients ont des ant c dents de traumatisme cr nien de difficult s d apprentissage ou alors une comorbidit pileptique TRAITEMENT PSY L objectif du traitement psychiatrique est de stopper ou de r duire l apparition des crises Sans cette prise en charge les crises risquent de persister a long terme Le psychologue ou le psychiatre va aider le patient identifier les 3 types de facteurs pr disposants pr cipitants perp tuants Le travail porte aussi sur l identification des motions et la gestion motionnelle Les th rapies comme les TCC l hypnose ou la relaxation peuvent tre employ es Les antid presseurs sont utiles en cas de comorbidit s Il est important que le patient et son entourage comprennent bien qu il n est pas fou ni simulateur Ses crises sont bien r elles avec une v ritable incidence sur la qualit de vie Votre mission est d orienter et d encourager le patient entreprendre un suivi avec un psychiatre ou un psychologue
37. ique est relativement ais e De m me un tableau de c phal es progressives avec troubles digestifs et ventuellement visuels fait rapidement voquer une hypertension intra POUR PLUS D INFORMATION 27 Baslet G Psychogenic non epileptic seizures a model of their pathogenic mechanism Seizure 2011 20 1 13 28 Van der Kruijs SJM Bodde NMG Vaessen MJ et al Functional connectivity of dissociation in patients with psychogenic non epileptic seizures J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012 83 239 47 29 Van der Kruijs SJM Jagannathan SR Bodde NMG et al Resting state networks and dissociation in psychogenic non epileptic seizures J Psychiatr Res 2014 54 126 33 30 Duncan R Oto M Predictors of antecedent factors in psychogenic nonepi leptic attacks multivariate analysis Neurology 2008 71 1000 5 31 Roberts NA Reuber M Alterations of consciousness in psychogenic no nepileptic seizures Emotion emotion regulation and dissociation Epilepsy Behav 2014 30 43 9 32 Magaudda A Gugliotta SC Tallarico R et al Identification of three distinct groups of patients with both epilepsy and psychogenic nonepileptic seizures Epilepsy Behav EB 2011 22 318 23 33 Uliaszek AA Prensky E Baslet G Emotion regulation profiles in psychoge nic non epileptic seizures Epilepsy Behav 2012 23 364 9 34 Hingray C Maillard L Hubsch C et al Psychogenic nonepileptic seizures characterization of two distinct patient profiles on the
38. iques Rechercher des troubles de la personnalit Rechercher des caract ristiques psychologiques Rechercher des perturbations motionnelles 340 Forte pr valence de traumatisme Souvent r p tition et multiplicit des v ne ments traumatiques tout au long de la vie Il est courant de rencontrer des patientes ayant v cu par exemple une n gligence mo tionnelle et des abus sexuels dans l enfance et qui subissent par la suite des violences conjugales physiques et psychologiques La forte tendance dissociative est conside r e comme un important facteur de risque des CPNE Les patients d crivent souvent bien Je me d connecte mon cerveau se met en veille je suis l sans tre l Le degr de comorbidit psychiatrique est positivement corr l avec la s v rit de CPNE et la d t rioration de la qualit de vie de ces patients Trouble de la personnalit borderline le plus souvent associ Une personnalit histrionique n est que plus rarement associ e Patients pensant que leur tat de sant est d pendant de facteurs ext rieurs Moins susceptibles que les patients atteints d pilepsie de reconna tre le stress ou les facteurs motionnels comme causes possibles de leurs crises Plut t tendance fuir viter qu faire face aux v nements difficiles Perturbation des zones sensori motrices et cognitives du cerveau par les aires impliqu es dans le traitement d
39. n 159 nbisoyov Zsd pre J UOSH9N ej p 91919 Id ej s 9NSOUSPIP 21PU9IdWO9 191999 DE AT nE s puruop sed JU SNLI JU S SIII SIT 9 NET sed S9 U 97 e NO 5 snoa nb no z mus snos nb sed nrusis au uggoyoAsd aur19 T TA 3170A INS Pedu purrs un 100 3 1005 s ff stew lsd lid Ted s snp sed 1005 JU S SL SOA 3 syuaned xne uns p y 1 SIST d 1 S SLT SOA nbr3oyou Asd 981PU u stid SULS S H T S SLT S P SOUUOSIHd s p 1005 240 Sajuloye Sauuosiaod s nb sed z riqno N S p Hy sed yuos au s nbnd rid nuR su vurp rp ul s ri 999119 21 0A 19193 3 SUOTJOU9 SOA I9UTU9PI xn ruu 3s 1919101 S SLT SOA 9SIIOAEJ 19 u u y p mb ruAno p 18 onbiso ouo sd pre g 022 401 S SLI SOA 1 ddo3s smd lg nuo 3s JUSUI9JIPI np mq HNd 19 d999b rpu lduo 1 nbisoyov Z sd ans 97 nb soyov Zsd pre 159 9 a1SIpPI99ds un g Jared u p jue 10duur 3S I IN4IN4IIVdL SYMPT MES Lors d une crise psychogene non pileptique vous pouvez e avoir des mouvements non contr l s e perdre contact avec votre environnement e vous
40. nces d accepta tion du diagnostic par le patient et sa famille L ANNONCE DIAGNOSTIQUE LES DIFF RENTES STRAT GIES PUBLI ES Le clinicien est parfois mal l aise pour annoncer et expliquer le dia gnostic de CPNE et des sympt mes fonctionnels en r gle g n rale Pour surmonter cet obstacle plu sieurs quipes ont travaill sur des mod les d annonce structur s Plusieurs strat gies de commu nication d annonce ont t pro pos es et publi es Il n existe pas ID ES CL S L annonce du diagnostic est une tape capitale 6 Elle peut tre source d un cer tain inconfort pour le neurologue 6 Elle conditionne le pronostic 6 Les principaux messages faire passer sont les suivants Ce n est pas de la simula tion on vous croit C est une vraie maladie C est une bonne nouvelle d tude comparative entre les 4 strat gies de communication pro pos es qui sont assez proches LA STRAT GIE DE COMMUNICATION DE SHEN ET SES COLLABORATEURS 4 e Utiliser une vision optimiste dans l annonce du diagnostic Bonne nouvelle les crises ne sont pas dues une pilepsie asso Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 ci e une explication des r sultats de la video EEG e Reconna tre les limites actuelles de la science On ne conna t pas la cause exacte de ces crises e Mettre en avant le r le des mo tions et des v nemen
41. once de l origine psychog ne des crises a un fort impact sur le pronos tic et l volution Plusieurs auteurs ont d velopp et publi les points principaux les mots cl s n ces saires lors de cette annonce Notre quipe a r alis une vid o pratique vis e p dagogique pour cette an nonce cf article Annonce diagnos tique des CPNE en page 344 C est un moment particuli rement prouvant pour le patient surtout lorsqu il a t diagnostiqu et trait comme pileptique pendant des ann es Il est alors sujet des mo tions comme l incompr hension la col re la tristesse voire le rejet Le patient sous le choc de l an nonce ne va retenir qu une pe 1 Service de Neurologie Unit d Fpileptologie CHU de Nancy 2 Centre Psychotherapeutique de Nancy CPN Laxou Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 Coraline Hingray1 Alice Cohn Jacques Jonas Myl ne Meyer Jean Pierre Vignal Raymund Schvvan Louis Maillard tite partie de vos explications Ainsi la remise de la plaquette voir la plaquette n 1 la fin de cet article permet de garder une trace crite laquelle le patient et sa famille pourront se repor ter Cette plaquette n 1 est aussi un outil int ressant conna tre pour le personnel param dical au contact du patient qui sera amen r pondre ses interrogations COMMENT ADRESSER LE PATIENT A UN CONFRERE PSYCHIATRE La maj
42. orit des psychiatres sont persuad s que ces crises n existent plus depuis Charcot ou presque Cette pathologie est encore mal connue Ces patients ne sont quasiment plus vus en premi re instance par les psy chiatres Par ailleurs l clatement du concept d hysterie dans les der nieres d cennies a un peu pertur b certains confr res Vous avez probablement d j t confront la difficult de confier votre patient un psychiatre ou un psychologue D une part le patient est souvent plus que r ticent l id e d aller voir un psy car il n est pas fou De plus il peut se sentir rejet abandonn par le neuro logue D autre part le rendez vous est souvent tardif et cette attente peut tre d courageante pour vous et le patient Enfin le psychiatre n est pas toujours convaincu qu ne s agit pas d pilepsie ou m me qu il puisse aider le patient par rapport a cette symptomatologie En effet certains conferes seront sceptiques d concert s par ces sympt mes corporels paroxystiques 5 auront m me des a priori n gatifs Aussi dans la majorit des cas soit le patient ne verra jamais de psy soit il sera vu une fois ou deux et 29 parfois retourn a Tenvoyeur 347 Ce probleme de transition entre neurologie et psychiatrie va irr m diablement favoriser le noma disme m dical et la chronicisation des troubles chez ces patients un peu ping pon
43. rtige paroxystique b nin le syndrome des vomisse ments eycliques et la migraine abdominale auront plus de secret pour vous apr s la pr sentation d Anne Donnet VVVVVV Tencontresdeneurologies fr DE NEUROLOGIES 8 3000000 cccccccccccoocees es c oe c css c oooooeoeeee eee o6 eoococeo c cec oooeeeoeseo6 66esoc e6 cs c cosoc scec c ecocooesoeooeooese ses ecooeoeooeoe c ceeoooo6666666 ATELIER CEPHALEES MIGRAINE Mercredi 17 d cembre 2014 de 9h30 12h00 Coordination Christian Lucas Lille et Michel Lant ri Minet Nice 0 0ccccC0cCCcCCCcccCCCCCCc cCCCcccccccccccccccccccccoooooooooooeeocececoesoooeoooooeooeooseoeoos6 oeooseseecosoceooe coooeoooeeoocooooococooooooooooooseooooseceeooeooeoooooooeoooooooeoeseooeooooeee6 666 CRISES PSYCHOGENES NON PILEPTIQUES D N voir galement p 329 334 366 367 INN DOSSIER Comment annoncer le diagnostic de CPNE Une m thode concr te d annonce diagnostique L annonce du diagnostic des crises psychog nes non pileptiques est une tape capitale qui va d terminer la compr hension et l acceptation par le patient du diagnostic et galement son adh sion la strat gie th rapeutique qui en d coule Elle influe fortement sur l volution et le pro nostic au moins court terme 1 3 Cette annonce est un exercice difficile car ce diagnostic vient souvent se substituer ou compl ter un diagnostic pr alable et erron ou
44. s pour vous accompagner dans la phase diagnostique des patients souffrant de crises psychog nes non pileptiques Nous tenterons de r pondre et de vous apporter des outils concrets pour r pondre ces questions Comment poser le diagnostic de CPNE e Comment annoncer le diagnostic de CPNE e Comment communiquer sur les CPNE Une approche syndromique un diagnostic positif p 336 Coraline Hingray Alice Cohn Jacques Jonas Thibault Mignot Jean Pierre Vignal Myl ne Meyer Raymund Schwan Louis Maillard Nancy Comment annoncer le diagnostic de CPNE Une m thode concr te d annonce diagnostique p 344 Coraline Hingray Jacques Jonas Alice Cohn Raluca Brazdes Tapin Thibault Mignot Raymund Schwan Louis Maillard Nancy Comment communiquer sur les CPNE Que dire aux patients aux psys et aux m decins traitants p 347 Coraline Hingray Alice Cohn Jacques Jonas Myl ne Meyer Jean Pierre Vignal Raymund Schwan Louis Maillard Nancy Plaquettes d tachables pour les patients psychologues psychiatres et m decins raitants esse ones s s 349 Correspondance Dr Coraline Hingray Service de Neurologie Unit d Epileptologie CHU de Nancy 24 Avenue du Mar chal de Lattre de Tassigny 54035 Nancy Cedex E mail c hingray chu nancy fr Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 335 EE DOSSIE
45. s sociaux et les activit s Les TCC ont d montr leur efficacit mais d autres techniques peuvent tre utilis es th rapies br ves th rapies syst miques hypnose approche psychodynamique EMDR 111 ORWNU JOA Y LOZ AIQUSNON 591 0 0 9 rsd fid p ISSnP 10 09 4040 s p jue e sjuoned s p OZ 01 nb doyov 4Zsd no nbineru Asd ms y 359 9 depe snid l u ur i n Ss p uy ul 3uos s nbnd yid nu s ri HNd 1HHnos 3913491 S nsoyold fid ngojom u un g 9SSa1pe q ns juoned 1 nu pmnolny SI IWUWO SJL 3 s nbnsousvpip Sm ffIE pP 1005 su ned s p irednid 271 rsd id p s nbisoyoru s u redde 1 juouusid s sim s r nuuo PU ro u 3s a180 ou ed n 10218 0 PI R S SL 8999 no s str opn sd 210 g S pururou ro u mu p noflnr 1005 Nd s nbnd qid uou s u sov AZsd s sLr s r s nbnd iid uou s u bou 4sd s si 3NIV4u01 30 3115u3AINT 1 ulo p ul ne uns p yal AHUDU nyISAPISULY I 1201 02 2 dIUOdSIP 19 S9Y u nrpd f 99AP IIMS UN UN s nbnd yid n ULE SJUIW PLI s p 2UP U 562 uonnururp mod nsoyomn u 99AP U9 L PAPIL U rpnonb 9 SUPP v proul n f 3 S S s p y pduu 1 ms zu ned f 19 UPU9A
46. tableau 4 RECHERCHE DES FACTEURS PR CIPITANTS Les facteurs pr cipitants peuvent se distinguer en 2 cat gories e Ceux survenant dans l ann e pr c dant l apparition des symp t mes un nouveau traumatisme ou une situation qui d clenche un rap pel de traumatisme tel qu une date anniversaire ou autre des situations stressantes comme un d c s ou une maladie grave d un proche des situations conflictuelles e Ceux pr sents r guli rement juste avant l apparition des crises l anxi t la tristesse la col re Pimpuissance ou m me des motions positives Mais aussi des situations de confit frustra tions ou n cessitant de la patience peuvent galement tre retrouv es comme facteurs d clenchants ainsi que les consultations et examens m dicaux 14 Mais seule une minorit de pa tients peut les identifier lors de l valuation initiale 1301 De plus des situations appa remment neutres ou des fluctua tions motionnelles tr s modestes peuvent galement d clencher ce type de crise probablement par le biais de r ponses condition n es 31 RECHERCHE DES FACTEURS PERP TUANTS DE MAINTIEN Les facteurs sont consid r s Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 B CRISES PSYCHOGENES NON PILEPTIQUES D N Le neurologue peut il rechercher lui m me les ant c dents traumatiques Oui s il se sent l aise pour g rer de possibles r actions motionnelles Il
47. ther 2010 10 1803 9 3 Hall Patch L Brown R House A et al Ac ceptability and effectiveness of a strategy for the communication of the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures Epilepsia 2009 51 70 8 4 Shen W Bowman ES Markand ON Presen ting the diagnosis of pseudoseizure Neuro logy 1990 40 756 9 5 Mellers JDC The approach to patients with non epileptic seizures Postgrad Med J 2005 81 498 504 Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 BU CRISES PSYCHOGENES NON PILEPTIQUES D N Comment communiquer sur le diagnostic de CPNE Que dire aux patients aux psys et aux m decins traitants II Les crises psychog nes non pileptiques CPNE ou sont une pathologie fr quente laquelle chaque neurologue est r guli rement confront Le diagnostic n est pas toujours ais mais le plus difficile est peut tre encore la fa on de l annoncer et de l expliquer au patient ses proches et m me ses soignants Comment le dire a ma patiente sans qu elle se sente rejet e folle ou simulatrice Comment lui expliquer cette maladie Comment Padresser un confr re psychiatre Que dire son m decin g n raliste qui renouvelle depuis des ann es son traitement anti pileptique Voici quelques pistes pour vous aider QUE DIRE AUX PATIENTS Il est maintenant bien prouv que la mani re dont est effectu e Tan n
48. ts carac t re traumatique abus sexuel dans les ant c dents personnels dans l apparition de CPNE e Pointer les effets dangereux de la continuation du traitement anti pileptique qui n a aucun effet sur les CPNE e Pr senter l int r t et les b n fices attendus d une prise en charge psy BU CRISES PSYCHOGENES NON EP ILEPT QUES D chologique ou psychiatrique e Poursuivre le suivi neurologique LA STRAT GIE DE COMMUNICATION DE MELLERS 5 e Pr senter des arguments qui infirment le diagnostic d epilep sie et expliquer le ph nom ne de Tableau 1 Strat gie de communication EN PRATIQUE Tranquilliser votre patient sur la r alit de la maladie et son impact e Vos sympt mes sont bien r els vous font souffrir Ils peuvent fortement perturber votre vie et d stabiliser votre entourage e Ne pas minimiser l impact que les crises ont sur la vie quotidienne du patient Donner un nom e Donner un nom pour les crises crises psychog nes non pileptiques CPNE ou crises non epileptiques psychogenes CNEP e Donner les autres noms synonymes que le patient peut entendre ou trouver en particulier celui de pseudocrises tout en expliquant que ce terme n est absolument pas appropri et p joratif Rassurer le patient sur le fait qu il s agit d une affection r elle et reconnue Expliquer que psychog ne ne veut pas dire volontaire ou simul r Expliquer que c est une vraie malad
49. ttent pas eux seuls de poser le diagnostic de CPNE Seule la s miologie clinique de crises obtenue par les t moins oculaires et si possible enre gistr es en vid o et Panalyse de PEEG au cours de Pevenement clinique permettent d asseoir le diagnostic avec certitude UNE S MIOLOGIE DES CRISES VOCATRICES I Mefiance des signes cliniques isol s trompeurs Certains signes cliniques des Neurologies Novembre 2014 vol 17 num ro 172 crises ont t rapport s comme vocateurs de CPNE une dur e longue une volution fluctuante des signes cliniques qui s att nuent puis r apparaissent au cours de la m me crise le carac tere asynchrone des mouvements lorsqu ils sont bilat raux les mou vements de flexion et d extension du bassin les mouvements de d n gation de la t te la fermeture des yeux les pleurs critiques une prise de posture en opisthotonos 11 12 Toutefois aucun de ces signes pris individuellement n est pathognomonique ou sen sible et ne permet donc d affirmer le diagnostic de CPNE De plus le caract re trauma tique de la crise la perte d urine ou la morsure du bout de la langue ne permettent pas de r futer le diagnostic de CPNE Vers une approche syndromique des signes critiques des CPNE Plusieurs tudes bas es sur Tana lyse s miologique en vid o EEG des CPNE ont permis d identifier des associations caract ristiques de signes critiques au cours de CPNE
50. v 2009 14 167 71 24 Bewley J Murphy PN Mallows J Baker GA Does alexithymia differentiate between patients with nonepileptic seizures patients with epilepsy and non patient controls Epilepsy Behav 2005 7 430 7 25 Bakvis P Spinhoven P Giltay EJ et al Basal hypercortisolism and trauma in patients with psychogenic nonepileptic seizures Epilepsia 2010 51 752 9 26 Ponnusamy A Marques JLB Reuber M Heart rate variability measures as biomarkers in patients with psychogenic nonepileptic seizures potential and limitations Epilepsy Behav 2011 22 685 91 Les coordinateurs vous pr sentent leurs ateliers 15 16 17 DECEMBRE 2014 PARIS Cette ann e nous avons choisi d articuler la matin e en deux parties bien distinctes La premi re portera sur l imagerie Hypersignaux de substance blanche HSB en IRM tous les neurologues sont r guli rement interpell s par cette th matique avec parfois des demandes pressantes de consultation li es la peur d une ventuelle SEP ou d une maladie neuro inflammatoire au sens large Qu en est il exactement des localisations anatomiques des HSB dans la migraine d un ventuel risque neuro cognitif pour le patient C est ce qui sera d velopp en d but de matin e par Christian Lucas e Imagerie de l hypotension et de l hypertension intracranienne la semiologie clinique de l hypoten sion intracranienne avec son caractere orthostat
51. y chog nes non pileptiques Dans EE DOSSIER tous les cas essayez de laisser du temps au patient pour assimiler poser des questions Puis le mieux est de fixer un nouvel entretien pour reprendre froid les l ments de l annonce et les ques tions de vos patients et leur fa mille Il n est pas rare en effet que cette annonce et les explications qui Paccompagnent doivent tre reprises au cours de l volution Il est galement capital d en infor mer rapidement et parall lement les autres m decins m decin trai tant psychiatre urgentiste et soi gnants impliqu s dans le parcours de soin du patient et ce de fa on d taill e afin d assurer la coh rence du diagnostic et de la prise en charge cf article sur la com munication voir page 347 La qualit de votre annonce dia gnostique sera d terminante pour le devenir du patient son adh sion a la prise en charge psychoth ra peutique la disparition des crises son recours aux services d accueil des urgences l Mots cles Crises psychogenes non pileptiques Annonce du diagnostic Strategies de communication 1 1 Carton 5 Thompson Duncan 5 Non epileptic seizures patients understanding and reaction to the diagnosis and impact on outcome Seizure J Br Epilepsy Assoc 2003 12 28 94 2 Duncan R Psychogenic nonepileptic sei zures diagnosis and initial management Expert Rev Neuro
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