le diaporama présenté par Philippe MULLER
Contents
1. Charge virale plasmatique gt 100 000 copies mL Baisse rapide des lymphocytes CD4 Co infection par le VHC ou par le VHB Age gt 50 ans Facteurs de risque cardio vasculaires Objectif de r duction de la transmission sexuelle du VIH BILAN INITIAL DES SUJETS VIH Examen clinique complet sans oublier dents sph re oropharyng e muqueuses g nitale et anale tour de taille au niveau du nombril tour de hanche au niveau de la cr te iliaque Examen gyn cologique avec frottis ur si rapports sexuels anaux Radiographie thoracique si ant c dents respiratoires ou exposition Tuberculose ou si CD4 lt 200 mm3 TUBERTEST 10 U chez les patients originaires de pays forte end mie tuberculeuse Remplir la fiche d valuation de risque cardio vasculaire et ECG si un ou plusieurs facteurs de risque cardio vasculaire Etude pr cise du contexte de vie Consultations infirmi re psychologique assistante sociale Examens compl mentaires en fonction des signes d orientation ventuels consultation dentaire Bilan biologique Western Blot Test Elisa combin NFS ARN VIH plasmatique charge virale VIH Genotypage VIH sous type viral mutations de r sistances Sous populations lymphocytaires CD4 CD8 Lipas mie Bilirubin mie totale si traitement Phosphor mie TP TCA si traitement Cr atinin mie Transaminases Gamma GT Phosphatases alcalines glyc mie Triglyc rides2. Suivi par prise de sang des AEV non trait s AES exposition sexuelle nettoyage et d sinfection JO S rologie VIH Piq re ou blessure souill e par du Projection oculaire avec du sang S rologie VHC Si AE Sang sang ALAT GPT Anticorps anti HBS si taux non connu ou d pistage par Anticorps anti HBC TPHA VDRL exposition sexuelle NFS exposition sexuelle S6 S rologie VIH PCR VHC ALAT si PCR VHC chez le patient source Nettoyage imm diat de la plaie eau Rincer abondamment avec s rum TPHA VDRL exposition sexuelle savon Rincer abondamment Ne pas physiologique ou d faut eau du PCR Chlamydia urine ou autopr l vement exposition sexuelle Taire saigner OISE P MMUER E M3 S rologie VHC et ALAT si risque VHC Antisepsie IMmmerger la blessure 5 Appliquer du collyre antiseptique Anticorps anti HBC si non r pondeur ou non vaccin minutes avec dakin ou B tadine ou Vitabact S rologie VIH eau de javel 12 dilu e 1 10 M 6 AE Sang S rologie VHC et ALAT Anti HBc si non r pondeur ou non vaccin Suivi par prise de sang des AEV trait s AES POSON CENSI AES avec risque pour le VHB ALAT GPT naas II n y a le plus souvent aucun suivi n cessaire Test de grossesse quel que soit le statut du malade source car la S rologie VIH S rologie VHC Si AESang plupart des personnels de sant sont vaccin s Aric otne anti BE al vaccin sans ULTON Re THPAIVDRL exposition sexuelle et r pondeurs la vac
3. anus M3 M6 gt 2 ang diff rentes formes cliniques de la syphilis 13 02 13 Caract ristiques des patients syphilis Bi R sIST France 2000 2006 Neurosyphilis et VIH on nommes H ROS Femmes heteros e La neurosyphilis est typiquement une manifestation N 1846 N 266 N de la syphilis tertiaire symptomatique qui appara t A i apr s plus de 10 ans de syphilis latente non trait e o o eo E aga Syphloull 64 64 38 Mais neurosyphilis possible au stade primaire ou secondaire d j trait e dans certains cas peut tre Bilan grossesse 10 plus fr quente avec le VIH POUR les HSH Fr quence des l sions m ning es vasculaires et ombre lev de partenaires ocasionnels et anonymes A l utilisation R a du pr servatif en A de fellation est toujours tr s rare 1 atteintes des nerfs craniens VI l VI l VI and Il o Consommation de drogues fr quentaiton de clubs ou lieu de sexe alors que la syphilis neurologique de la phase tertiaire En 2010 les co infections syphilis r cente et VIH repr sentent 35 des cas se caract rise par un tab s des signes de d mence 4 de d couvertes l occasion de la syphilis et 31 de s rologies VIH connues Atteinte du cerveau et la mo le pini re 71 de ces patients VIH connus sont sous traitement antir troviral ces co infections concernent 40 des hommes homo bisexuels 11 des hommes h t rosexuels et aucune femme Comment d pist
4. pistage syst matique entre 15 et 70 ans 8 sur 10 sont r alis es dans des laboratoires de ville 7 en CIDDIST La proportion de d couvertes de s ropositivit l occasion d un bilan syst matique est stable depuis plusieurs ann es La proportion de d couvertes un stade tardif est de 29 en 2011 un chiffre galement stable depuis 2008 qui concerne principalement les h t rosexuels Am lioration de la vie avec le VIH Les patients en succ s immunovirologiques sous traitement ont une esp rance de vie inf rieure de 6 ans par rapport aux sujets VIH n gatifs Dans la cohorte COHERE la mortalit des patients avec lymphocytes CD4 gt 500 mm3 depuis plus de trois ans est comparable celle des hommes de la population g n rale Lewden CROI 2010 Abstract 527 En 2008 83 des patients trait s avaient une charge virale plasmatique lt 50 copies mL 92 ont une charge virale lt 500 copies mL L objectif d un nombre de lymphocytes CD4 sup rieur 500 mm3 est actuellement atteint chez 52 des patients trait s Ils meurent moins de sida et plus de cancers non classants et de maladies cardiovasculaires Surrisque cardiovasculaire 1 3 qui diminue r guli rement Importance de l hygi ne de vie coinfections suivis biologiques cholesterol LDL HDL 25 OH vitamine D3 Contagiosit vis vis du VIH et Charge virale Mortalit VIH 2010 728 d c s L ge m dian 50 ans 75 taient
5. des hommes Les principales causes sida 25 vs 36 en 2005 et 47 en 2000 LMNH 53 PPC 29 LEMP 23 TOXO18 Tuberculose 15 Kaposi 14 CMV 13 Encephalopathie VIH 11 autres 42 IO KC col ut rus 4 cancer non sida non li aux h patites 22 vs 17 et 11 atteinte h patique 11 vs 15 et 13 atteinte cardiovasculaire 10 vs 8 et7 infection non classant sida 9 vs 4 et 7 Les cancers toutes cat gories confondues repr sentaient au total un tiers des causes de mortalit Poumon 62 LMNH 53 CHC 32 Digestif 23 ORL 17 anal 15 urog nital 15 Le sida 36 et les infections non classant sida 15 taient les principales causes de d c s dans les d partements d outre mer e Antipot ases boost es Boost Norvir 100 mg Lopinavir Prezista darunavir 400 mg 2 Reyataz atazanavir 300 mg e Analogues non nucl osidiques Sustiva efavirenz 600mg Viramune 400mg 2 S S 13 02 13 Les antir troviraux e Analogues nucl osidiques e Truvadae tenofovir emtricitabine La tol rance r nale de Truvada n a t tudi e que de fa on limit e chez les patients pr sentant une insuffisance r nale clairance de la cr atinine lt 80 ml min Par cons quent une valuation attentive du rapport b n fices risques est n cessaire lorsque Truvada est utilis chez des patients pr sentant une clairance de la cr atinine lt 60 mL
6. min et leur fonction r nale doit tre troitement surveill e e Kivexa zalcitabine lamivudine Si HLAB5701 n gative et CV lt 100 000 copies ml Associ s analogues non nucl osidiques Ou antiprot ases voire anti int grases e Associations Atripla Truvada Efavirenz Eviplera Truvada Rilpivirine e Anti int grases sentress Raltegravir 400 mg matin et soir Autres e inhibiteurs de la fusion Fuzeon e inhibiteurs du CCR5 Celsentri Primoinfection VIH On value 40 90 p 100 la proportion de primo infections par le VIH symptomatiques Seulement 8 p 100 des s ropositit s VIH diagnostiqu es ce stade La primo infection VIH doit tre syst matiquement voqu e devant un ryth me g n ralis f brile de l adulte Des rosions muqueuses buccales g nitales ou anales sont fr quentes Fr quence des signes neurom ning s 13 Un traitement antir troviral pr coce est possible 13 02 13 Crit res mise sous traitement antir troviral Commencer un traitement antir troviral sans d lai chez les patients symptomatiques cat gories B et C de la classification CDC 1993 en tenant compte du traitement ventuel d une infection opportuniste et des interactions possibles ainsi que chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 lt 500 mm3 Commencer un traitement antir troviral chez les patients asymptomatiques si
7. Actualit des infections sexuellement transmissibles et du VIH Philippe MULLER AMMPPU Thionville janvier 2013 e Le diagnostic est une gonococcie diss min e e faut rechercher le mode de contamination et faire un bilan des autres IST possiblement associ es 13 02 13 Cas clinique Une femme de 24 ans pr sente une mono arthrite du genou et des l sions cutan es Quel est votre diagnostic et comment le confirmer Nouvelles infections VIH 2010 2011 6100 d couvertes de s ropositivit en 2011 Estimation globale de 150 000 Personnes dont 50 000 ne le sauraient pas Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH et les personnes contamin es par rapports h t rosexuels n es l tranger dont les 4 dans un pays d Afrique subsaharienne restent les deux groupes les plus concern s et repr sentent chacun 40 des d couvertes de s ropositivit en 2011 les HSH qui constituent le seul groupe o le nombre de d couvertes de s ropositivit a augment entre 2003 et 2011 Chez les h t rosexuels n s en France le nombre de d couvertes de s ropositivit est stable depuis plusieurs ann es Cependant l augmentation de certaines IST dans cette population incite rester vigilant pour les ann es futures D couvertes de s ropositivit au VIH selon les modes de contamination Homosexuels nombre de cas S 1 D 2005 2006 Ann e de di
8. HDL LDL cholest rol Glyc mie jeun Dosage 25 OH Vitamine D3 CPK LDH Bandelette urinaire Prot inurie glycosurie Lactat mie mensuelle le dernier trimestre de la grossesse Groupage HLA B5701 pr vision traitement abacavir ZIAGEN H patite B Ag Hbs Ac Hbs Ac Hbc h patite C h patite A CMV Toxoplasmose Syphilis TPHA VDRL HTLV1 chez les patients d origine antillaise ou africaine 1 si s rologie H patite B n gative envisager vaccination apr s restauration immunitaire 2 si antig n mie VHB e programmer PCR VHB BDNA 3 si s rologie VHC e programmer PCR VHC si PCR e g notypage et cho abdominale 4l si VHA n gative envisager vaccination en cas de coinfection VHC ou VHB ou H patopathie chronique ou patient risque homosexuels ou toxico IV et en cas de voyage en zone d end mie BILAN DES SUJETS VIH TRAITES en externe ou l h pital en fonction des patients et des m decins Examen clinique complet avec tour de taille et tour de hanche une fois par an Examen gyn cologique avec frottis une fois par an Anuscopie si rapports sexuels anaux une fois par an Consultation cardiologique si troubles m taboliques ou risque cardiovasculaire lev 1 fois an Bilan biologique A faire 1 mois puis tous les 3 mois pendant un an puis tous les 3 4 mois si CD4 lt 500 mm3 ou tous les 4 6 mois si CD4 gt 500 mm3 NFS Sous populations lymphocytaires CD4 CD8 renouv
9. Soni Sex Transm Infect 2010 86 1 24 Chez la femme son caract re pathog ne est moins clair pr valence 0 40 sites de pr l vement vagin I Casin 2002 et 1 jet d urine JS Jensen 2004 plus fr quent chez VIH AC Labb 2002 J P pin 2005 lien avec cervicite de 0 Casin 2002 lien faible OR 1 6 J P pin 2005 ou fort OR 3 3 L Manhart 2003 Traitement doxycycline 7 jours azithromycine 1 g DU moxifloxacine 400 mg j durant 10 jours sont recommand s en raison de risque d apparition d antibior sistance La syphilis dans le PMSI 1997 2005 s jours 2500 3 2000 7 1500 4 1000 4 500 1 S E E E 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ventes d Extencilline 2 4 MUI France 1996 2007 unit s 2 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Aventis Ge Syphilis selon orientation sexuelle R sIST France 2000 2007 Homo bisexuels H t rosexuels 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 13 02 13 Nombre annuel de cas de syphilis et de sites participants R sIST France 2000 2007 T 600 r 500 T 400 r 300 r 200 r d ER r 100 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Stabilit syphilis en 2010 600 cas sur 100 sites Syphilis primaire Le chancre toujours pr sent sauf syphilis transfusionnelle et syphilis n onatale parfois non visible col
10. agnostic On estime que 70 des contaminations sexuelles par le VIH sont provoqu es par des personnes qui ne connaissent pas leur statut s rologique Seulement 52 des gays ont r alis un test du VIH dans l ann e pr c dente malgr multipartenariat 77 ont plus d un partenaire occasionnel dans les douze derniers mois et haute pr valence du VIH chez les gays 14 Tests de d pistage rapide TDR ou TROD est une solution sinon pour mieux d pister du moins pour le faire plus souvent chez ceux qui n ont pas acc s aux structures de soins ni aux dispositifs de pr vention Autre place des TDR VIH arr t du 28 mai 2008 e Personne source dans le cadre d un AES ee diagnostique devant un tableau clinique vocateur de e Accouchement d une femme de statut s rologique non connu L enqu te Pr vagay r alis e chez des HSH fr quentant les lieux de convivialit gay parisiens confirme niveau de transmission du VIH lev pr valence18 incidence 3 8 13 02 13 Am lioration du d pistage et traitement antir troviral plus pr coce diminuent la mortalit SIDA des s ropositifs VIH En 2010 le sida ne repr sente plus qu un quart des causes de d c s des patients infect s par le VIH en France 5 2 millions de s rologies VIH ont t r alis es en France en 2011 soit une augmentation de 4 par rapport 2010 79 s rologies pour 1 000 habitants R le probable de campagne gouvernementale de d
11. an d hypofertilit du couple devt tableau d arthrite r actionnelle Aide au choix du traitement Profil s rologique aigu non compliqu e G ou sans hsp60 chronique G avec hsp 60 Chlamydia trachomatis est l IST la plus r pandue et qui progresse galement En 2010 environ 1400 H 3800 F dans r seau renachla le taux de positivit nombre de cas positifs nombre de recherches est d environ 6 chez les hommes et les femmes 50 75 sont asymptomatiques Cette IST touche de 5 10 de la population europ enne en particulier les jeunes de moins de 25 ans Une adolescente infect e l ge de 15 ans a dix fois plus de risque de devenir st rile la suite d une infection chlamydia qu une femme de 25 ans Nombre de cas de LGV rectales 2002 2007 Identification de chlamydia trachomatis par PCR sur pr l vement rectal Type L1 L2 ou L3 caract ris par le CNR des chlamydia Bordeaux En 2010 LGV 270 cas 83 de co infections VIH sur la p riode 2009 2010 contre 92 en 2004 2008 13 02 13 Mycoplasma genitalium Son r le dans les ur trites masculines n est plus discut JS Jensen 1993 M Janier 1995 P Totten 2001 etc _ur trites r currentes et chroniques inflammation ur trale coulement PN PCR maison seulement 1e jet d urine sensible que le frottis ur tral 98 vs 82 JS Jensen 2004 Portage lev c o HSH 2 7 1 jet amp 4 4 rectum S
12. cination anticorps anti Num ration formule Sanguine HBs gt 10 mUl ml Une s rovaccination par ALAT do Si dose immunoglobulines anti HBs et une injection a d une dose de vaccin doivent en revanche tre Cr atinin mie Si prise T nofovir TRUVADA a propos es dans les 72 heures aux sujets non PCR Chlamydia urine autopr l vement exposition sexuelle vacci n s i VIH S rologie VIH S rologie VHC et ALAT si AESang avec risque VHC Anticorps antiHBc si non r pondeur ou non vaccin M 6 AESang S rologie VHCet ALAT Anti HBc si non r pondeur ou non vaccin 14 Conduite tenir en urgence en cas d exposition accidentelle au VIH d un enfant par blessure avec du mat riel abandonn ou ayant t utilis par une personne infect e par le VIH Apaisement du stress familial qui est souvent important Le risque d infection est quasi nul aucun enfant n a t rapport comme ayant t infect de cette fa on ce jour dans les pays du Nord Cependant une tude s rologique sur des seringues trouv es sur la voie publique a montr que 57 p 100 de celles ayant du sang visible taient positives pour le VIH valuation individuelle du risque d exposition au VIH selon les circonstances de l accident D sinfection standard de la plaie Prophylaxie anti h patite B et anti t tanos si n cessaire Prescription si n cessaire et premi re administration des antir troviraux aux urg
13. con permet de traiter une chambre lit grande armoire pulv riser sur toute la surface les deux faces des oreillers couette en tenant l a rosol 30 40 cm de l article d sinfecter Temps de contact d environ trois heures A ration des locaux Nettoyage apr s d sinfection conseill par le fournisseur Pr cautions d emploi Ne doit pas tre utilis par un asthmatique ou en sa pr sence Avantages Inconv nients La literie d contamin e est r utilisable dans les 12 heures apr s pulv risation sans lavage et deux heures pour les v tements D sinfection de la literie et du linge port dans les 8 jours pr c dant le traitement traitement lorsque les individus sont prot g s par un traitement actif soit au moins huit heures apr s la prise d ivermectine 13 02 13 16
14. e source en s roconversion post transfusionnelle Interm diaire Prophylaxie Prophylaxie non C oUb ae tu RE Hope 1 en 1996 malgr bith rapie initiale puis AZT seul interne Piq re avec aiguille IM ou SC m decine piqure patient source VIH Piq re avec aiguille pleine 1 en 1997 malgr TPE IDE piqure par aiguille de gros Exposition cutan omuqueuse avec calibre patient source VI H temps de contact sup rieur 15 minutes 1 en 2004 suite projection massive de sang sans TPE Minime Prophylaxie non Prophylaxie non secouriste patient Source VIH Autres cas recommand e recommand e 2 infections pr sum es Piq res avec seringues abandonn es Crachats morsures ou griffures AES professionnels et h patites virales e VHB Premiers soins en urgence 0 5 Pas de s roconversions en France depuis 2005 Nettoyage rin age abondant gt 10 si muqueuse Sous d claration Trempage dakin b tadine eau javel dilu e R le de la vaccination Ne pas faire saigner e VHC Consulter en urgence m decin r f rent ou SAU 65 s roconversions en France au 31 12 2009 Evaluation du risque test VIH rapide IDE Prophylaxie ventuelle piqure D clarer accident du travail 3 coupures Initier un suivi si n cessaire 2 par contact sur peau l s e 3 s roconversions rapport es dans le monde suite une exposition sanguine visage et yeux CAT imm diate en cas d A E Sang 13 13 02 13 En cas d f exposition au sang
15. eler un mois apr s charge virale VIH COBAS TAQMAN Roche initiation d un traitement lipas mie d faut amylas mie cr atinin mie phosphor mie glyc mie triglyc rides HDL LDL Cholesterol bilirubin mie totale gamma GT TGO TGP PAL CPK LDH PCR CMV tous les trois mois si CD4 lt 100 et si s rodiagnostic CMV positif puis fond d il si positif la recherche de bact ri mie mycobacterium avium par h moculture ne doit pas tre syst matique mais guid e par une surveillance clinique fi vre inexpliqu e pr albumine si amaigrissement gt 5 HCO3 r serve alcaline bandelette urinaire recherche tubulopathie groupage HLA B5701 une seule fois si on envisage d introduire abacavir ZIAGEN 250H vitamine D3 S rodiagnostics TPHA VDRL quantitatif si positif 1 fois par an s ils taient n gatifs s rodiagnostic de l h patite A lors de l examen pr c dent ou en de l h patite B Ag Hbs Ac Hbc Ac Hbs si vaccination r cente cas de situation r cente d exposition de l h patite C ou de manifestations cliniques et ou S rodiagnostic de la toxoplasmose biologiques compatibles avec une infection S rodiagnostic CMV si CD4 lt 200 mm Si VHC PCR VHC TP TCA EPP Alphafoetoprot ine 1 si s rologie H patite B n gative envisager vaccination apr s restauration immunitaire 21 si antig n mie VHB e programmer PCR VHB 31 si s rologie VHC e progra
16. ences traitement disponible sur place D livrance du traitement pour les premiers jours Organisation d une consultation dans les 24 48 heures en dehors de l urgence pour r valuation du risque et du type de prophylaxie d but de la proc dure diagnostique VIH VHB VHC Le bilan initial peut tre r alis lors de cette consultation sp cialis e Stromectol Ivermectine L ivermectine est active sur les sarcoptes adultes son activit sur les larves est mal tablie et ce produit n est pas ovocide La concentration maximum de l ivermectine au niveau de la peau serait atteinte environ huit heures apr s son administration orale et d clinerait 24 heures apr s la prise N cessit dexi me prise J14 Contre indications et pr cautions d emploi enfant de moins de 15 kg car la barri re h mato enc phalique peut encore tre immature allaitement passage dans le lait maternel de moins de 2 de la dose administr e mais s curit d utilisation insuffisamment valid e Par pr caution il est conseill de diff rer le traitement d une semaine apr s la naissance de l enfant grossesse utilisation d conseill e au premier trimestre par pr caution Localisations de la gale mamelon ar ole femme aisselles ee coudes entre les doigts face ant rieure du poignet aN ombilic m face interne des cuisses fesses genoux cheville Traitement local En t
17. er la syphilis Interpr tations des s rologies TE r i 1 au stade primaire le diagnostic de certitude repose sur la recherche Utiliser les tests s rologiques suivants de De eo a ond nai Tests tr pon miques de d pistage et de 2 Au tout d but du chancre le TPHA et le VDRL peuvent tre n gatifs confirmation de premi re ligne 7 premias Jours Cu Cnancie p g 3 Au stade de syphilis secondaire les 2 tests sont toujours positifs Classiques TPHA FTA ABS 4 VDRL positif isol n est pas synonyme de syphilis e ou ELISA IgG ou lgG lgM faux positifs grossesse maladies auto immunes et infections i P 5 La surveillance s rologique apr s traitement repose sur le VDRL Test tr pon mique de confirmation de quantitatif LE P deuxi me ligne western blot IgG 6 Aucun test actuel ne permet de diff rencier une syphilis d une P tr pon matose non v n rienne Tests non tr pon miques VDRL RPR T Interpr tation des r sultats avec la clinique 10 CINETIQUE DES ANTICORPS AU COURS DE LA SYPHILIS Anticorps Joam L 4 i gt 0 2 3 mois 1 2 3 ans temps Contamination Chancre H patite B donn es pid miologiques Pr valence portage chronique de l AgHBs 0 65 en population adulte 281 000 porteurs 1 10 H versus 0 21 chez les femmes Source enqu te InVS 2004 Meffre C et al rapport InVS Incidence h patite B aigue e 1 07 pour 100 000 s
18. h orie si CI Ivermectine Spr gal contre indiqu chez les sujets asthmatiques les nourrissons ou les enfants ayant des ant c dents de bronchite dyspn isante avec sibilants En l absence de donn es ce produit ne sera utilis pendant la grossesse que si n cessaire simple pulv risation l exception du cuir chevelu o il vaut mieux utiliser un coton imbib de produit Sa dur e d application est de 12 heures Ascabiol n a aucune contre indication 2 couches sur tout le corps sauf visage Attention chez l enfant de moins de deux ans risque d effets g n raux et chez la femme enceinte Dans ces deux cas il est imp ratif de se limiter une seule application dont la dur e doit tre r duite 12 heures voire six heures pour les tr s jeunes enfants 13 02 13 15 A PAR a rosol D sinfection de la literie et du linge port dans les 8 jours pr c dant le traitement lorsque les individus sont prot g s par un traitement actif soit au moins huit heures apr s la prise d ivermectine R sev au linge non lavable 60 c Alternative mise en quarantaine dans sac plastique pendant 4 jours 10 Jours en cas de gale profuse Propri t s Antiparasitaire utilis principalement pour les textiles et la literie V tements rideaux fauteuils si ge auto casque de moto int rieur des gants chaussons chaussures mais aussi le mobilier de stockage du linge Mode d emploi Un fla
19. le Dans le cas d un patient source connu comme infect par le VIH suivi et trait dont la charge virale plasmatique est ind tectable depuis plusieurs mois le TPE pourra tre interrompu 48 96h lorsque le r f rent reverra A la personne expos e si la charge virale du patient source s av re Blessure per cutan e o gt Oo o toujours ind tectable contr le fait juste apr s expositi p 0 32 YA 6 a 30 YA 0 5 1 8 YAN oujours ind tectable contr le fait juste apr s exposition piqure coupure 1 Notion de personne source risque UDIV homme homosexuel ou bisexuel personne appartenant un groupe dans lequel la pr valence de l infection est sup rieure 1 Notion de situation risque prise de substances psychoactives partenaires sexuels multiples 12 13 02 13 ACCIDENTS EXPOSANT AU AES professionnels et infection par le SANG Indications TPE VIH Risque et nature de l exposition Patient source VIH Patient source VIH inconnu Au 31 d cembre 2009 en France e 14 s roconversions document es en 20 ans prophylaxie pour 6 e 35 infections pr sum es e Pas de s roconversions depuis 2004 Important Prophylaxie Prophylaxie recommand e IDE par accident per cutan e 1 projection Piq re profonde aiguille creuse recommand e si arguments pid miologiques dispositif 1 e Entre 1996 et 2007 4 s roconversions A i i 1 en 1996 sans TPE IDE piqure par flacon d h moc patient
20. min es plus lev que les Nouveau diagnostic VIH 5 3 hommes 4 en 2010 H i E R le Charge virale IST associ es Par orientation sexuelle a M f f f mi La circoncision diminuerait des deux tiers le risque d infection chez Homosexuels masculins 54 26 86 homme E 40 en 2010 Le risque de transmission du VHB apr s un rapport sexuel est de 30 80 Bisexuels masculins 33 13 Le risque de transmission sexuelle du VHC est beaucoup moins important 16 des homos bi en n anmoins il reste significatif en cas de relations sanglantes et ou 2070 traumatiques Hommes h t rosexuels 11 en 2010 16 0 5 des H t ros en 2010 Femmes h t rosexuelles 6 3 0 en 2010 Exposition au sang et risque viral Exposition sexuelle et VIH indication du TPE 7 E Ra D PO rt Y n l 2 0 1 0 Risque et nature de l exposition Patient source Patient source de Infect par le VIH S rologie VIH inconnue Risque moyen en cas VI H VH B VHC Rapports anaux Prophylaxie recommand e Prophylaxie recommand e si 1 d ti Et Si rapport homosexuel masculin exposition SI personne qq soit le r sultat du TDR source infect e Rapports vaginaux Prophylaxie recommand e Prophylaxie recommand e Exposition cutan e peau lt 0 09 gt 009 Faible RE non saine Fellation Prophylaxie recommand e Prophylaxie recommand e uniquement si personne source ou sis o o situation reconnue risque Exposition muqueuse 0 03 0 09 gt 0 09 Faib
21. mmer PCR VHC si PCR e g notypage et cho abdominale 4l si VHA n gative envisager vaccination en cas de coinfection VHC ou VHB ou H patopathie chronique ou patient risque homosexuels ou toxico IV et en cas de voyage en zone d end mie 5 si CD4 lt 100 mm avec s rologie CMV faire PCR CMV ou Ag PP65 tous les 3 mois et si positif faire fond d oeil 6 si CD 4 lt 100 mm faire h moculture mycobact rie et envisager traitement pr ventif ensuite Une synth se annuelle avec un m decin hospitalier est indispensable ventuellement en h pital de jour pour Analyse critique du traitement Discussion sevrage tabagique et valuation du risque n oplasique broncho pulmonaire Bilan m tabolique et valuation du risque cardiovasculaire D pistage troubles cognitifs D pistage ost oporose si facteurs de risque Vie sexuelle d sir d enfant Bilan gyn co proctologique Point sur les vaccinations VHB VHA si co infection VHC et ou VHB ou si homosexuel ou si voyage en pays d end mie Grippe ous les ans et PNEUMO 23 tous les 5 ans Recrudescence des IST en France milieu des ann es 1990 D couverte du VIH en 1981 Cr ation de relais de surveillance laboratoire Gonococcies R nago 1986 Chamydiose R nachla1990 R seau de cliniciens Recrudescence syphilis depuis 2000 Lymphogranulomatose v n rienne depuis 2003 POurtant depuis 2000 les IST ne sont plus des MDO R seaux de cliniciens volontaires Resist Centre d info
22. ndividus asymptomatiques C fixime PO refus ou d impossibilit d administrer un performance des tests mol culaires gt culture traitement par voie parent rale pr l vements non invasifs meilleure acceptabilit 7 z homme det j turne e Associ au traitement anti Chlamydia femme auto pr l vement vaginal azithromycine monodose si positif _ repr lever pour culture et antibiogramme doxycycline deux prises PO pendant 7 jours Infections humaines C trachomatis Probl mes de sant publique et d actualit IST C trachomatis D K D K L1 L3 amp Salpingite amp Epididymite Trachome Infections Sexuellement Transmises 90 Millions de cas D IST dans le monde par an L sions immunopathologiques Infertilit tubaire GEU Rectite IST C trachomatis D K Autres formes cliniques Syndrome de Reiter M Conjonctivite Pneumonie Pourcentage de d pistages positifs Chlamydia e N BR A ONO O trachomatis R nachla 1990 2005 INVS Hommes d identifications positives Femmes d identifications positives 13 02 13 Le diagnostic est essentiellement fait par PCR 1 jet d urine vaginal S rodiagnostic indications Aucune dans d pistage dans diagnostic d infection basse dans suivi th rapeutique Aide au diagnostic devt tableau salpingite ou p rih patite dans le cadre d un bil
23. ois par an minimum Les hospitalisations de jours sont faire pour les patients qui ne posent pas de probl me urgent une fois par an en faisant un point complet psychologique di t tique et en discutant d ventuels avis sp cialis s cardiologiques odontologiques gyn cologiques frottis faire une fois par an ou autre Nombre moyen de gonocoques isol s par an par laboratoire R nago France 1990 2007 INVS Les gonococcies 450 cas en 2010 sur 45 sites progressent Co infections ave VIH sont moins fr quentes en 2009 et 2010 8 que lors des ann es pr c dentes environ 14 Elles concernent 16 des hommes homo bisexuels 0 5 des hommes h t rosexuels et aucune femme Nb moyen de gonocoques lab Ann es 13 02 13 Perf decies Recommandations pour le traitement SASE es tests des ur trites et cervicites non compliqu es mol culaires PCR Mise jour 2008 Afssaps Chez les individus symptomatiques Patient symptomatique culture gold standard homme coulement ur tre femme s cr tions endocol SAUF localisations anales et pharyng es biologie mol culaire sensibilit gt culture Traitement antigonocciq ue La culture peut tre associ e la biologie mol culaire si les conditions de transport risquent Ceftriaxone 500 mg en une seule injection 1 cas de d affecter la survie de N g d lai d acheminement temp rature R sistance en 2010 Chez les i
24. oit 675 nouveaux cas an d h patite B aigu symptomatique Estimation de 2500 nouvelles infections par an lev de cas asymptomatiques Sexe ratio H F 2 3 Relations sexuelles risque 36 des cas symptomatiques __ Partenaire positif 7 5 Homo bisexuel 14 0 Multipartenariat 24 0 Source donn es DO InVS 2004 2007 Antona et al BEH mai 2009 H patite B Chronique 200 cas par an 50 lt 16 ans Mortalit 2 pour 100 000 1 327 d c s attribu s l h patite B en 2001 Source Inserm C piDC P quignot F et al BEH 2008 27 13 02 13 Sensibilit et sp cificit PCR partir des diff rents chantillons PCR sens sp e couvillons 82 PBMC 29 Sang total 24 S rum 14 1 Plasma 18 5 VHC 2700 4000 nouvelles infections an H patite C chronique 220 000 personnes dont 7 l ignorent 11 13 02 13 Pr valence des patients VIH parmi les patients avec Accident d exposition sexuel et une IST R sIST France 2000 2007 risque viral Syphilis Gonococcies LOV Le risque de transmission du VIH est compris entre 0 04 p 100 apr s un MALTIS Naag a rapport oral fellation r ceptive et 0 82 p 100 apr s un rapport anal r ceptif entre hommes p n tration par un partenaire VIH Le risque de Prevalenog VITE gionale a n aR transmission lors d un rapport vaginal est interm diaire de l ordre de 0 1 p C e SEAD GE 100 les femmes ayant un risque d tre conta
25. rmation de d pistage et de diagnostic des IST CIDDIST d cret 2004 et CDAG H pitaux M decins lib raux Les informations sont centralis es par l INVS 13 02 13 BILAN TRIMESTRIEL OU SEMESTRIEL DES SUJETS VIH NON TRAITES BILAN tous les 3 4 mois si 350 lt CD4 lt 500 BILAN SEMESTRIEL si CD4 gt 500 Examen clinique complet sans oublier dents sph re oropharyng e muqueuses g nitale et anale une fois par an tour de taille tour de hanche Biologie NFS typage lymphocytaire CD4 CD8 ARN VIH plasmatique charge virale 250H vitamine D3 transaminases ASAT ALAT glyc mie jeun cr atinin mie prot inurie sur chantillon e s rodiagnostic des h patites B Ag Hbs Ac Hbs Ac Hbc C A toxoplasmose CMV fois par an s ils taient n gatifs lors de l examen pr c dent ou en cas d exposition r cente TPHA VDRL acide lactique si femme enceinte d s le 3 me trimestre de grossesse Vaccin h patite B si n gatif et si possible CD4 gt 200 mm Vaccin antigrippal tous les ans en automne Vaccin pneumocoque PNEUMO 23 tous les 5 ans Vaccin VHA chez homosexuel ou toxicomane ou coinfect VHC VHB ou h patopathie chronique Les bilans biologiques trimestriels ou semestriels devront tre faits de pr f rence en externe en laboratoire de ville avec une consultation dans les suites soit aupr s du m decin de ville soit aupr s du m decin sp cialiste hospitalier voir une f
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