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universite paris val-de-marne faculte de medecine de creteil

1. CI Trop longue 86 EE Avez vous rencontr une pu ricultrice depuis votre sortie Oui Non Savez vous o se trouve la PMI Oui Non Avez vous un m decin traitant Oui Non Connaissez vous un p diatre en ville Oui Non PARENTS ET FAMILLE M re P re Age Profession exerc e eventuelle re Cong paternel O Oui on Cong parental Oui UNon Cong parental Oui on Couverture sociale ssur social Assur social ide m dicale tat Aide m dicale tat CMU CMU Mutuelle Mutuelle Origine ethnique Autres enfants INon lOui Age Entourage et famille pr sente Oui OP re au domicile Grands parents Autre famille DAmis CINon M re seule OAu domicile DEn foyer En H tel Chez amis 87 BIBLIOGRAPHIE 1 ASSATHIANY R GIACOBBI V SZNAJDERM Disponibilit des p diatres lib raux et communautaires apr s une sortie pr coce de maternit Arch P diatr 2006 Vol 13 336 340 2 BENHAMOU PH CALDERA R DEHAN M et al Probl mes courants en suites de couches Paris M decine Sciences Flammarion 1999 465 90 3 BERTHIER M MARTIN ROBIN C Les consulta
2. E Sortie pr coce H Sortie non pr coce Fig 40 Pr sence d une consultation pr alable selon les sous groupes 2 1 3 La visite d une pu ricultrice 98 des sorties pr coces ont b n fici de la visite d une pu ricultrice contre 4 des m res du groupe sortie non pr coce Visite d une puericultrice M Sortie pr coce E Sortie non pr coce es Fig 41 Visite d une pu riculture selon les sous groupes 2 1 4 Le lieu d accouchement 61 des sorties pr coces ont eu lieu dans une maternit publique 61 2 1 5 Le v cu de la dur e du s jour en maternit 80 des m res ont trouv la dur e du s jour en maternit suffisante 20 trop courte 2 1 6 La v cu de la formation en maternit 50 ont trouv la formation d livr e en maternit suffisante 27 incompl te 22 5 trop rapide 2 2 Les points ne diff rant pas e le taux d hospitalisation voir ci dessous le d tail des motifs e La moyenne d ge des m res e La parit e L origine g ographique des parents e L ge des nouveau n s e La r partition par sexe des nouveau n s e Le type d allaitement Les motifs d hospitalisation taient les suivants Diarrh e Rota Virus 2 dossiers Diarrh e sans pr cision 1 dossier Mauvaise prise pond rale 2 dossiers Oesophagite 2 dossiers St nose du pylore 1 dossier Allergie aux prot
3. 30 20 10 0 lt 4 jours 4 5 jours gt 5 jours Fig 7 Dur e du s jour en maternit Exclusion faite des dossiers avec un s jour en n onatologie 63 des mamans ont s journ entre 4 et 5 jours en maternit 15 moins de 4 jours et 22 plus de 5 jours La dur e moyenne du s jour en maternit en l absence de passage en n onatologie est de 4 57 jours avec une fourchette allant de 1 11 jours 29 Dur e moyenne du s jour en maternit en fonction du mode d accouchement B Eutocique E Cesar Prog O Cesar Urg Fig 8 Dur e moyenne du s jour en maternit selon le mode d accouchement On rel ve une dur e moyenne de s jour en maternit d autant plus courte que l accouchement s est d roul de fa on eutocique plut t qu une c sarienne en urgence 2 4 Le cas des sorties pr coces On consid re comme pr coce une sortie effectu e avant le 3 me jour en cas d accouchement par voie basse avant le 5 me jour en cas de c sarienne Cela repr sente 36 dossiers soit 18 des consultants L SORTIE PRECOCE C sarienne programm es 11 Pr coce 18 Non Pr coce 82 E C sarienne en urgence Voie basse 5 84 Fig 9 R partition des sorties pr coces selon le mode d accouchement 30 84 des sorties pr coces font suite un accouchement par voie basse 30 dossiers
4. 90 par leurs propres moyens 9 en ambulances 1 amen s par les pompiers 3 3 R partition journali re des consultations L affluence semble l g rement plus lev e le week end sans qu il n ait t possible d objectiver une diff rence statistiquement significative jours de semaine versus week ends Elle fluctue entre 12 17 pour les jours de semaine et de 13 16 pour les samedis et dimanches De m me il y a sensiblement autant de consultations en journ e 103 dossiers que lors de la garde de nuit 97 dossiers 3 4 Motifs de consultation aux urgences p diatriques Il s agit du motif ayant amen consulter aux urgences p diatriques et non du diagnostic final retenu apr s examen de l enfant P MOTIFS DE CONSULTATION Fi vre Dermatologie 9 r 11 Pleurs 8 Malaise 5 E Digestif _Ict re H Respiratoire 2 j L Autre 0 Dermatologie 2 O Fievre H Pleurs B Malaise H Ictere O Autre Respiratoire 11 Digestif 52 Fig 13 Motifs de consultation 34 On remarque imm diatement qu une cat gorie repr sente elle seule un peu plus de la moiti des q consultations les motifs en relation avec la sph re digestive 52 viennent ensuite les motifs respiratoires et dermatologiques Le sous groupe Autres qui repr sente 2 des dossiers est compos de 1 Sang au niveau de la vulve 1 Torsion de testicule 3 5 D t
5. Kin respiratoire LJECBC Autres AUCUN EXAMEN 85 DIAGNOSTIC ORIENTATION Retour au domicile Simple vec consigne de revoir m decin traitant Surveillance porte puis retour au domicile Hospitalisation Transfert Motif AUS PERIOD na 00 TRAITEMENT Si non Hospitalis O Conseils di t tiques Oen cas de diarrh e en cas de vomissement en cas de coliques O Traitement anti reflux O Antibiotique O DRP C Kin respiratoire INFORMATION PRISE EN CHARGE EDUCATION Aviez vous re u durant votre s jour en maternit ou en n onatalogie des consignes pr cises sur plusieurs r ponses possibles Les diff rents types d allaitement Que faire en cas de fi vre La fa on de pr parer un biberon de lait Les soins au niveau du cordon Que faire en cas de troubles digestif La crise g nitale UColiques Diarrh e Vomissement La PMI Les permissions de pr sortie pour n onat Cette formations vous a paru Suffisante oui Remarques on O Trop rapide Incompl te Barri re de la langue La dur e de votre s jour en maternit ou en n onatologie vous a paru CO Suffisante Remarques O Trop courte
6. Sortie J1 2 dossiers Sortie J2 28 dossiers On note aussi 6 dossiers de sortie pr coce apr s c sarienne soit 16 des sorties pr coces Sortie J4 4 c sariennes programm es et 2 c sariennes en urgence pour stagnation du travail R partition des sorties pr coces selon les maternit s E publique D Priv e publique Priv e Fig 10 R partition des sorties pr coces selon les maternit s 61 des sorties pr coces ont lieu dans une maternit publique contre 39 dans les maternit s priv es 31 3 DONN ES CONCERNANT LA CONSULTATION AUX URGENCES 3 1 Pourquoi les urgences p diatriques e 79 158 dossiers consultent directement sans aucun avis pr alable le jour m me sur la seule d cision des parents e Seul 21 42 dossiers ont consult un m decin de ville p diatre 11 m decin g n raliste 83 ou bien aupr s de la PMI 6 le jour m me Parmi eux 86 36 dossiers ont t orient s d lib r ment vers l h pital pour avis et prise en charge 14 6 dossiers sont venus malgr tout consulter aux urgences p diatriques expliquant ce recours par leur grande inqui tude CONSULTATIONS DIRECTES APRES AVIS Consultations directes 79 Avis pr alable Fig 11 Pourcentage de consultations directes versus apr s avis e Les consultants venant directement justifient le recours spontan aux urge
7. Vol 7 Suppl 2 299 301 13 FARBOS julie Consultations des nouveau n s de moins de 30 jours aux urgences p diatriques de Creil Oise tude prospective sur un an 99f th se d exercice M decine M decine g n rale Universit de Picardie Jules Verne 2006 14 14 GAREL M BAHUAUD M BLONDEL B Cons quences pour la famille d une naissance tr s pr matur e deux mois apr s le retour la maison R sultats de l enqu te qualitative d EPIPAGE Arch Pediatr Nov 2004 Vol 11 11 1299 1307 15 HAAS H TRIOLO V BERLIOZ M BERARD E Les m decins g n ralistes lib raux ni ois et l urgence p diatrique Arch Pediatr 2001 Vol 8 Suppl 2 559s 16 HAUTE AUTORITE DE SANTE Sortie pr coce apr s un accouchement conditions pour proposer un retour domicile Texte des recommandations Mai 2004 http www has sante fr 17 INSEE Institut National de la Statistique et des tudes conomiques Atlas des populations immigr es en Ile de France D c 2004 et Recensement de la population depuis 2004 http www insee fr 18 JEANDIDIER B DOLLON C LABORDE H PARIES J TAUDELUS J Le faux d bat des fausses urgences Arch P diatr 1999 6 suppl 2 464 6 19 KENNEDY TJT PURCELL LK LEBLANC JC JANGAARD KA Emergency department use by infants less than 14 days of age Pediatr Emerg Care 2004 20 437 42 20 LANGUE J LACROIX BARBERY I Sorties pr coces de maternit place du p diatre lib ral
8. w 5 Voie basse 84 Fig 9 R partition des sorties pr coces selon le mode d accouchement 2 1 Diff rences significatives de ce groupe Dans notre tude une des questions soulev e au d part tait de savoir si la sortie pr coce de maternit allait amener les parents consulter plus souvent aux urgences pour des motifs non urgents 59 Nous avons donc compar le groupe des sorties pr coces au reste du groupe c est dire des sorties non pr coces S il existe effectivement plusieurs diff rences significatives il faut d embl e souligner qu ils ne le sont pas dans le sens imagin au d part de notre tude 2 1 1 Moins de consultations pour des motifs de pu riculture En effet en ce qui concerne la r partition des motifs de consultation relevant de la pu riculture seul 39 des motifs de consultation dans le groupe sortie pr coce rel vent de motifs de pu riculture contre 68 dans le groupe sortie non pr coce Motifs de pu riculture M Sortie pr coce E Sortie non pr coce Fig 39 Pourcentage des consultations de pu riculture selon les sous groupes 2 1 2 La pr sence d une consultation pr alable 84 ont d j consult aupr s d un m decin depuis la sortie de maternit dans le groupe sortie pr coce contre seulement 38 dans le groupe sortie non pr coce 60 Consultation s pr alable s
9. ge sesseesesseseseessessesseseessesresseseessesessessessessesseesesseesesseesesseses 23 1 3 Typedallaitement inse pea a E E a RAA A Aa aaa kaS 24 LE rAnt c dents P DALE a nant ter rein aa 25 2 Donn es concernant l accouchement et le post partum ccccccccccicciccciicciccciccecccenns 27 2 Lieud ACCOUCHEMENTS reesen a A 0003 27 2 2 Mode d accouchement an Re ee Nr nn mi 27 2 3 Dur e du s jour en maternit Lennon nada Nm tant nee 28 24 LES Sorties DI COCES en ee nr E SAGA en Re ns EEA 29 3 Donn es concernant la consultation aux urgences p diatriques ccccccicccccicceceeeeee 31 3 1 Pourquoi les urgences p diatriques fais nn nn enr 31 3 2 Mode d arriv e aux urgences p diatriques 3 ia el n ant 33 3 3 R partition journali re des consultations cccccccccccccicccccciccccciceccceccccseccscceceeesee 33 3 4 Motifs de consultation aux urgences p diatriques cccciccccccicicccicecccccecceeceeses 33 9 3 35 D tail des diff rentes cat gories iesise aiia nt E Sd SR NS 34 29 15 Motifs digestifs M a e RA tonne At 34 3 92 Motitsrespiratoires em ur ten nl nt dadan 35 3 53 Motifs dermatolog1qu s sceniniu nee Re NA 2 NEC E Leb drat 24 36 4 Devenir apr s la consultation aux urgences iciccccicciccicccicicccicecccccsccsecscccecscccecseccecseneeese 37 4 1 Tous modes d arriv e aux urgences confondus ccccccc
10. onatologie de 10 lits un service de chirurgie p diatrique disposant de 10 lits dont le chef de service est le Dr Viken KAZANDJIAN Mais galement de 3 lits d h pital de jour d un service d accueil des urgences p diatriques distinct des urgences adultes dot de 2 lits d di s l hospitalisation d urgence UHCD On a pu noter en 2004 4388 hospitalisations dans l ensemble du d partement de p diatrie y compris les h pitaux de jour l UHCD le d partement de n onatologie et de chirurgie Sans les h pitaux de jour la chirurgie et la n onatologie le nombre d hospitalisations est de 2568 en 2004 Le service des urgences p diatriques a quant lui enregistr 20746 passages en 2004 urgences m dicales et chirurgicales confondues Ce qui correspond une moyenne de 57 consultations par jour Cela a conduit 2483 admissions soit un taux d hospitalisation de 12 toutes urgences confondues Les urgences m dicales sont majoritaires avec 13120 passages et 1934 admissions soit 15 d hospitalisations UHCD incluse 19 L quipe m dicale des urgences est constitu e comme suit 3 m decins temps plein p diatres Dr DJAFFAR Dr ANDRIANTHAHINA et Dr DEMAYER 1 interne de p diatrie 3 internes en m decine g n rale et 2 faisant fonction d interne 3 infirmi res pr sentes chaque jour Durant la journ e l quipe m dicale est compos e de 2 m decins seniors et de 3 internes Les gar
11. tien Maghreb _ O Malgache 15 H Portugal H Cap Vert O Non renseign Afrique 17 Fig 29 Origine g ographique des p res 49 6 3 Informations concernant le reste de la famille e Parit PARITE us 2 me pare Primipare En ea 29 57 m 3 me pare 8 N 4 me pare Multipare 6 43 Fig 30 Parit On note 57 de m res primipares dans notre tude 29 sont deuxi me pare Les primipares et les deuxi me pare repr sentent ensemble 86 des consultants e Entourage familial Entourage pr sent _ P re uniquement 43 B M re seule s H P re uniquement M re seule 10 O P re Grands parents OP GP autres famille et ou amis P GP autres famille et ou amis 7 P re Grands parents 40 Fig 31 Famille pr sente 50 La famille pr sente se r sume au seul p re dans 43 des cas Le p re est absent dans 10 des cas La m re est donc seule dans 10 des cas dont 1 de m res h berg es en foyer 3 h berg es chez des amis et 6 leur propre domicile D RESULTATS CROIS S 1 LES MOTIFS RELEVANT DE LA PU RICULTURE Dans notre tude 65 des motifs de consultations aux urgences p diatriques rel vent de la pu riculture H Pu riculture pure M Hospitalisation O Urgences relatives Fig 20 Nature des motifs de consultation Ce taux important de consultations pour de
12. La r partition des consultations entre la journ e et durant les horaires de garde est assez proche La venue en garde est expliqu e dans certaines tudes 3 30 32 par l angoisse plus marqu e la nuit et le d sir parental d avoir une r ponse rapide face une situation ressentie comme urgente Le manque de disponibilit des parents durant la journ e est galement un argument 3 30 Les m res bien qu en cong maternit attendent le retour du mari pour les accompagner aux urgences ou bien pour garder les autres enfants La possibilit d effectuer des examens compl mentaires de nuit et la disponibilit du plateau technique de l h pital sont galement des raisons de ce recours nocturne Cet acc s aux examens compl mentaires fait galement parti des motivations pour certain des consultants venant la journ e 3 La gratuit des soins et l absence d avance de frais notamment en garde sont aussi des l ments relev s Au del donc de l anxi t des parents de leurs difficult s juger de la gravit d une situation du recours aux horaires de garde se pose le probl me plus g n ral du suivi 2 7 10 et de l encadrement apr s la sortie de maternit L absence ou l indisponibilit d un interlocuteur lib ral la mauvaise connaissance de l offre de soins l absence de consultation syst matique depuis la sortie de maternit sont autant de facteurs additionnels majorant le recours aux urgences p diatriques
13. assurer par la suite la continuit des soins Mais malheureusement comme pour les autres propositions le personnel et les finances font d faut e EXEMPLE DE LA SOPREA du CHU Edouard Herriot Lyon Ce service qui existe depuis 1993 a t cr e l initiative des sages femmes de la maternit Il est constitu de deux sages femmes travaillant en lien avec une sage femme responsable toutes trois tant du service de maternit 80 Destin au suivi des sorties pr coces il fonctionne sans interruption week end et jours f ri s inclus Les sages femmes partagent leur temps entre les visites aux familles et une pr sence dans le service afin de rencontrer les familles candidates une future sortie pr coce mais aussi d changer les informations avec le personnel et les m decins du service Elles assurent en g n ral la surveillance de la m re et du nouveau n pendant les deux ou trois jours qui suivent la sortie Mais les sages femmes sont autoris es suivre l enfant jusqu l ge d un mois si n cessaire Les crit res de surveillance et de soins sont les m mes qu la maternit Les pr l vements sanguins en particulier le test de Guthrie et les pr l vements urinaires sont r alisables et transmis au service Les visites qui durent souvent au del d une heure favorisent l enseignement de l allaitement et permettent l implication de l ensemble de la famille Elles peuvent permettre aussi de d pister
14. aux urgences confondus DEVENIR APRES LES URGENCES UHCD 1 Hospitalisation 30 Retour au domicile H Hospitalisation OUHCD Retour au domicile 69 Fig 17 Devenir apr s les urgences Pr s de 70 des consultations aboutissent un retour au domicile du nouveau n 31 des nouveau n s seront finalement hospitalis s Ce chiffre est bien plus lev que celui des hospitalisations pour l ensemble des enfants de tout ge amen aux urgences p diatriques de l h pital Saint Camille et qui est de 12 toutes urgences confondues urgences m dicales et chirurgicales ou de 15 pour les seules urgences m dicales Il n existe pas de diff rence significative dans la r partition hospitalisation versus retour au domicile selon l ge des enfants 38 4 2 Devenir des consultations directes DEVENIR DES CONSULTATIONS DIRECTES Consultations directes 79 Hospitalisation 22 Retour au domicile Avis pr alable 77 o 21 Fig 18 Devenir des consultants directs Parmi les consultants directs 23 des nouveau n s seront hospitalis s dont 1 en UHCD 77 des dossiers aboutissant quant eux un retour au domicile 73 des retours domicile sont fait apr s uniquement un examen clinique sans aucune prescription d examens compl mentaires l h pital 68 des retours domicile sont accompagn s uniquement de conseils et d inform
15. courbe de poids de taille et du p rim tre cr nien C est aussi un lieu de rencontre et d change entre les m res qui sortent ainsi parfois de leur isolement Les centres de PMI proposent galement gratuitement aux familles qui le d sirent la visite leur domicile d une pu ricultrice du centre de PMI dont ils d pendent Pourtant leurs effectifs multidisciplinaires ne leurs permettent pas toujours d assurer pleinement leurs missions Il semble donc primordial de revaloriser le r le des diff rents intervenants pu ricultrices sages femmes psychologues ou m decins qui font un travail difficile souvent en premi re ligne face aux situations les plus fragiles Mais l encore les cr dits font d faut 2 2 4 Les structures du type r seau post partum La majorit des structures de ce type sont destin es l encadrement des sorties pr coces de maternit o la prise en charge des nouveau n s et des parents d bute ainsi la maternit mais se poursuit au domicile par une sage femme Les modalit s de la surveillance et des soins domicile sont mises en place par chaque tablissement partir de leurs propres moyens et r seau mais r pondent toujours des crit res de s lection et n cessitent une certaine organisation que l on retrouve dans les recommandations de 79 la Haute Autorit de Sant HAS intitul Recommandations pour la pratique clinique Sortie pr coce apr s accouchement C
16. couverture sociale des consultants et l entourage familial pr sentent des diff rences significatives entre les 2 groupes L interpr tation de ces r sultats doit tre prudente car il existe certainement des biais Les situations de migration ou de pr carit rendent parfois l isolement ou l absence d entourage familial plus marqu De m me le recrutement en banlieue parisienne peut y participer e La couverture sociale On retrouve 27 de patientes b n ficiant de la CMU dans le groupe des motifs de pu riculture contre 12 dans l autre groupe Pourcentage de patiente CMU H Groupe pu r El Groupe non pu r Fig 36 Pourcentage de patiente CMU selon les sous groupes 56 e L origine g ographique Motifs de pu riculture R partition g ographique Fran aises 36 O Fran aise H M res trang res M res trang res 64 Fig 37 R partition g ographique des consultants du groupe pu riculture Les m res d origine trang re consultent majoritairement 64 pour des motifs relevant de la pu riculture Dans le groupe des consultants fran ais sont inclus les patients originaires des DOM TOM e L entourage familial L isolement familial est plus marqu dans le groupe des motifs de pu riculture Dans ce groupe 48 des consultants ont le p re comme seul entourage familial contre 35 dans l autre groupe Nous avions galement 2
17. et relev galement dans les publications On a parfois envie de mettre en cause la bonne foi des parents qui disent ne pas avoir obtenu de rendez vous en ville Car m me si l urgence d une demande de consultation peut parfois tre mal exprim e au t l phone 20 ou comprise d ailleurs par les secr tariats on a du mal imaginer qu avec l offre de soins lib ral qui est assez dense dans la r gion 40 des parents n arrivent pas avoir un rendez vous aupr s d un m decin lib ral 66 Pourtant une tude 1 r alis e en mai 2004 par le biais de 2 enqu trices se pr sentant comme des m res venant de sortir de maternit va dans le m me sens que nos r sultats En effet dans cette tude une demande de rendez vous tait formul e par t l phone aupr s de cabinets de p diatrie et centres de PMI d Ile de France mais malheureusement pas aupr s de m decins g n ralistes Sur les 99 cabinets de p diatrie lib rale contact s si 89 donnaient effectivement un rendez vous le d lai moyen d attente tait de 4 4 jours Sur les 55 centres de PMI contact s le d lai moyen d attente tait l de 18 jours Ces chiffres doivent interpeller car en l absence d interlocuteur privil gi le recours aux urgences p diatriques est donc parfois la seule alternative laiss e aux parents D autres publications fran aises dont celle du Dr Jeandidier de l h pital Jean Verdier de Bondy 18 proche g ographiquement de notre t
18. ines de lait de vache 1 dossier G ne respiratoire 3 dossiers 62 E DISCUSSION 1 COMMENTAIRE SUR LES RESULTATS DE NOTRE ETUDE 1 1 Introduction Nous avons pu r pondre au travers des r sultats de notre tude aux interrogations et pressentiments que nous avions en rapport avec les consultations aux urgences p diatriques des nouveau n s dans le mois qui suit la sortie de maternit Apres une revue de la litt rature fran aise 8 12 30 mais galement anglo saxonne 6 10 19 22 24 28 31 de ces derni res ann es on a pu galement se rendre compte que nos interrogations taient partag es par de nombreuses quipes m dicales travers le monde Qu il s agisse de la dur e du s jour en maternit du suivi des nouveau n s apr s leur sortie ou bien encore des consultations aux urgences p diatriques les publications dans ces domaines sont nombreuses Si la comparaison de nos r sultats avec ceux des publications fran aises ne rel ve que peu de diff rences et ne pose pas de difficult s majeures de transposition l interpr tation des tudes anglo saxonnes et leur comparaison nos r sultats sont par contre plus d licates du fait d une couverture m dicale et d une prise en charge apr s la sortie de maternit souvent diff rentes de celles en vigueur en France Cependant m me si certaines de ces tudes anglo saxonnes apportent des r ponses surprenantes 26 voir parfois contradictoires 24
19. interviennent cependant et l interpr tation de cette constatation doit donc tre prudente La dur e du s jour en r animation ou n onatologie peut parfois tre tr s longue La fin du s jour est mis a profit pour former les parents aux petits tracas que peuvent poser leurs b b s Les parents participent galement tr s activement aux soins pendant le s jour Le suivi des premiers mois de vie est souvent tr s encadr et les enfants sont revus par le p diatre lib ral d s la sortie de maternit De plus beaucoup de petits probl mes sont r gl s par appels t l phonique 14 des familles directement dans le service de n onatologie e 76 des nouveau n s sont n s par un accouchement eutocique non compliqu 95 sont n s terme entre 38 et 42 semaines d am norrh es Il s agit donc majoritairement d enfants dont la venue au monde n a pas pos de difficult s 64 e La dur e moyenne du s jour en maternit tait de 4 57 jours Ce chiffre est proche de la moyenne nationale 5 qui est de 4 jours pour un accouchement par voie basse 4 2 jours dans notre tude et de 8 jours apr s une c sarienne 6 4 jours dans notre tude e La moyenne d ge des m res tait de 28 ans Ce chiffre est proche de l ge moyen en France des femmes la naissance du premier enfant qui est de 28 7 ans 17 1 3 Le motif de choix des urgences p diatriques e 79 des enfants vus aux urgences ont t amen s directe
20. la plupart tendent l encore aller dans le m me sens que nos constatations Voici donc les principaux points retenir parmi nos r sultats 1 2 La population tudi e e M me si les nouveau n s vus en consultations taient majoritairement des gar ons 59 on ne peut pas y voir un facteur de risque car ce chiffre est finalement proche de la r partition dans la population g n rale Le sexe ratio des naissances en 2006 selon les sources INSEE 17 tant de 1 06 63 e Les nouveau n s avaient une moyenne d ge de 18 jours et 85 des nouveau n s avaient plus de 10 jours de vie le jour de la consultation Nous n avions pas instaur de limite d ge fix e 28 ou 30 jours de vie comme dans la majorit des tudes 13 19 33 L Organisation Mondiale de la Sant OMS d finit d ailleurs comme tant un nouveau n les enfants de moins de 28jours de vie En incluant l ensemble des enfants vu aux urgences dans le mois qui suit la sortie de maternit on a pens ainsi ne pas carter de l tude des enfants qui ont pu s journ longtemps en r animation n onatologie ou en maternit du fait d une complication ou d une pr maturit 3 5 de nos dossiers ont r v l un s jour pr alable en n onatologie Ce chiffre est inf rieur aux 7 2 de pr matur s dans la population g n rale en France 14 17 Les pr matur s semblent donc moins repr sent s aux urgences p diatriques De nombreux facteurs
21. qui n cessitera une vigilance d autant plus grande qu il s agit de parents jeunes inexp riment s ou isol s Le m decin g n raliste de part la prise en charge globale du nouveau n et de la m re qu il peut offrir pourrait tenir une place centrale de coordination entre les diff rents intervenants p diatre lib ral sage femmes pu ricultrices et centre de PMI ANNEXE Annexe 1 questionnaire de recueil des donn es de l tude 83 Consultation aux urgences p diatriques des nouveau n s et des nourrissons dans le premier mois qui suit la sortie de maternit ou de n onatologie Etiquette avec adresse INFORMATIONS GENERALES T rme oon aisin semaines de grossesse Mode d accouchement lEutocique C sarienne en Urgence Motif C sarienne programm e Autres modalit s Pr cisez MONE oe se Infos sur Maternit N onatalogie Date de sortie a PR AE ERR Poids de naissance gramme s EEE AAA REE grammes Poids de sortie u U Stamm ES 7 A 2 grammes Pot aol M _ __ cocpoopbcen grammes Probl mes notables Ev nements marquants Type d allaitement Seins Seins Compl ment Artificiel UArtificiel uniquement CONSULTATION 84 Consultations ant rie
22. trait es sous EpiData version 3 0 et Microsoft Excel 2000 Le test du Khi2 a t utilis avec un seuil significatif de 5 2 LIEU DE L ETUDE L tude a t r alis e aux urgences p diatriques de l H pital Saint Camille Il s agit d un tablissement hospitalier de statut priv reconnu d utilit publique et admis Participer l ex cution du Service Public Hospitalier PSPH Situ Bry Sur Marne ville de plus de 15 000 habitants recensement 1999 la fronti re entre les d partements 94 93 et 77 il draine des patients des communes voisines dans un rayon de plusieurs kilom tres En 1999 l h pital a t agr comme SAU Service d Accueil des Urgences Il r pond par ailleurs aux exigences d un h pital g n ral de proximit et couvre l ensemble des disciplines m dicales et chirurgicales g n rales et de sp cialit s de court s jour et d h pital de jour Malgr ce plateau technique complet l h pital Saint Camille n accueille pas de maternit en son sein mais travaille troitement avec les maternit s environnantes Elle poss de un service de n onatologie IIb o viennent des nouveau n s des maternit s ou des r animations n onatales de la r gion 18 Le p le de p diatrie dont le chef de service est le Dr Christine ORZECHOWSKI comporte 37 lits d hospitalisations conventionnelles dont 8 ferm s faute de personnel une unit d hospitalisation de 17 lits une unit de n
23. 0 dossiers de m res seules dans notre tude Parmi les dossiers de motifs de pu riculture on retrouve 17 des 20 dossiers de m res seules soit 85 des m res seules consultent pour des motifs de pu riculture Elles repr sentent ainsi 13 des consultants dans le groupe des motifs de pu riculture contre 6 dans l autre groupe 57 Entourage familial m re seule pu riculture pu riculture Fig 38 Entourage familial selon les sous groupes Par ailleurs nous avions relev 8 dossiers avec la barri re de la langue comme difficult suppl mentaire 7 de ces dossiers soit 87 5 d entre eux sont parmi les dossiers de motifs de pu riculture 1 2 Les points ne diff rant pas Il n a pas t mis en vidence de diff rence significative entre les 2 sous groupes concernant les points suivants L ge des nouveau n s La r partition par sexe des nouveau n s Le type d allaitement Le type de maternit publique ou priv e Le type d accouchement La dur e du s jour en maternit Exclusion faite des dossiers de sortie pr coce 58 2 LE CAS DES SORTIES PR COCES On consid re comme pr coce une sortie effectu e avant le 3 me jour en cas d accouchement par voie basse avant le 5 me jour en cas de c sarienne Dans notre tude les sorties pr coces repr sentent 18 des cas SORTIE PRECOCE C sar Prog Non Pr coce ba w 0 18 O C sar Urg
24. 24002A fn a nt 83 BIBLIOGRAPHIE renea aaae nee nn hr ie a ire sine 87 Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig I AN A R IV Nel D N N N N N MUY MV MN D N nm nm mm me m mm Fm m SO O I A A V Ne O O D I R ND mm 12 SOMMAIRE DES GRAPHIQUES SREPAMINON pars exe HER annees nanas nie aa es 23 R partition par tranches d A sen me there nn 24 R partition des diff rents types d allaitements iccccciccciceccecesecee 24 Afit c dents p rinataux Visite natale ie Ent Mal nee nus tete male eue Net ie 26 R partition maternit publique et Priv e nr ntm densinnrannNiene 27 lt Mode d accouchement nan aci aE Terni ele 27 Dur e du s jour en maternit cicicccccicccccecccicccccccsecesccecescceccsececcsesene 28 Dur e moyenne du s jour en maternit selon le mode d accouchement 29 R partition des sorties pr coces selon le mode d accouchement 29 R partition des sorties pr coces selon les maternit s cccciiiiiuus 30 Pourcentage de consultations directes Versus apr s avis 2 31 Consultations ant rieures chez les consultants directs cicicceiciicis 32 MOTS de consultat10h mros n a e ecco AE 33 S Motifs di
25. Arch P diatr 2001 Vol 8 Suppl 2 495 8 89 21 LECLERC F MARTINOT A SADIK A HUE V DORKENOO A L inflation des urgences p diatriques Arch P diatr 1999 Vol 6 Suppl 2 454 6 22 LEE KS PERLMANN M BALLANTYNE M ELLIOTT I Association between duration of neonatal hospital stay and readmission rates J Pediatr 1995 Vol 127 758 766 23 LEQUIEN P Raccourcissement du s jour des m res en maternit pourquoi le p diatre reste prudent Arch P diatr 2001 Vol 8 Suppl 2 487 8 24 LIU S WEN SW MC MILLIAN D TROUTON K FOWLER D MC COURT Increased neonatal readmission rate associated with decreased length of hospital stay at birth in Canada Can J Public Health 2000 Jan Feb 91 1 46 50 25 LODE N MAURY I BOISSINOT C Urgences vitales chez le moins d un mois Journal de P diatrie et de Pu riculture Mai 2004 Vol 17 3 143 150 26 MADDEN JM SOUMERAI SB LIEU TA MANDL KD ZHANG F ROSS DEGNAN D Effects of a law against early postpartum discharge on newborn follow up Adverse events and hmo expenditures New England Journal of Medicine December 2002 Vol 347 25 27 MAMELLE N DAVID D VENDITELLI F RIVIERE O et les obst triciens du r seau sentinelle AUDIPOG La Sant P rinatale 2001 partir du R seau Sentinelle AUDIPOG Editions Audipog Lyon mars 2002 et site internet http audipog inserm fr 28 MILLAR KR GLORR JE WELLINGTON N JOUBERT G Early neonatal presentations to t
26. E V CU DU S JOUR EN MATERNIT 5 1 La dur e du s jour en maternit La dur e du sejour en maternit vous a paru Fig 21 V cu de la dur e du s jour en maternit 61 des m res ont trouv la dur e du s jour en maternit suffisante 22 l ont m me trouv trop longue Seule 17 des m res l ont trouv trop courte 43 5 2 Informations re ues durant le s jour en maternit R ponses aux questions du questionnaire e Durant votre s jour en maternit avez vous re u des informations sur L allaitement 26 oui La pr paration d un biberon 29 oui Que faire en cas de colique 10 oui Que faire en cas de diarrh e 5 oui Que faire en cas de vomissement 3 oui Que faire en cas de fi vre 13 oui Les soins au niveau du cordon 98 oui La crise g nitale 7 oui La PPMI 29 oui Pour 8 dossiers 4 les m res avouent avoir t g n dans leur apprentissage du fait d une mauvaise compr hension de la langue fran aise Les soins du cordon ombilical repr sentent l information la plus diffus e pendant le s jour en maternit d apr s les mamans Moins de 30 d entre elles disent avoir t inform es sur la pr paration du biberon ou l allaitement 44 FORMATION EN MATERNITE H Pr sortie H PMI A Crise g nitale H Soins c
27. NSEE 17 Le nombre de naissances en Ile de France lui se stabilise depuis 2000 un taux lev avec pr s de 178 000 naissances en 2006 Parall lement la dur e moyenne du s jour en maternit diminue r guli rement avec un retour plus pr coce domicile Le rapport sur La sant p rinatale en 2001 27 notait la r duction progressive de la dur e du s jour en maternit depuis 1994 Seules 14 des femmes restaient moins de 4 jours en maternit en 1995 contre 27 en 1998 et 33 en 2001 La dur e moyenne du s jour tait alors en 2001 de 4 7 jours contre 7 8 jours dix ans plus t t C est ainsi qu apr s un s jour en maternit dont la dur e n a eu donc cesse de d cro tre et avec quelques informations donn es au moment o la m re n est pas forc ment la plus r ceptive que cette nouvelle aventure va d buter Apr s avoir t accompagn e tout le long de sa grossesse entour e voir submerg e de visites la maternit d s l arriv e du tant attendu b b les m res se retrouvent souvent bien seule au domicile avec la fatigue de l accouchement encore bien pr sente et b b cet tre fragile et d pendant qu elle apprend d couvrir et pour lequel le mode d emploi n est jamais fourni la livraison Les p res ont du mal trouver leur place et quand bien m me leurs angoisses ne sont pas moindres face tout v nement impr vu ou v cu comme anormal L clatement de la cellule famili
28. UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL K K K K K K K K KH K K K K K K KH K K ANNEE 2007 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline M decine G n rale Pr sent e et soutenue publiquement le CRETEIL PARIS XII Par Alexandre Arash DJAVADIAN N le 05 Ao t 1974 T h ran IRAN TITRE Motifs de consultation aux urgences p diatriques des nouveau n s et des nourrissons dans le premier mois qui suit la sortie de maternit ou de n onatologie DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA Docteur Catherine BARREY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la biblioth que Directeur de th se universitaire 2 A ma femme Alexandra qui chaque jour remplie mon c ur de bonheur A mes filles Astrid et Apolline lumi res ternelles de ma vie A mes parents qui ont fait tant de sacrifices pour me permettre d tre celui que je suis aujourd hui A mes s urs Lara et Sara A Patrick Une pens e mue pour mon grand p re 3 A tous mes camarades de joie et de gal re avec qui j ai pass tant de moments de travail d espoir de bonheur parfois d illusions ou de tristesse et qui ont rendu toutes ces ann es pass es la facult de m decine de Cr teil inoubliables 4 Au Dr Christine ORZECOWSKI pour avoir rendu possible cette th se Au Dr Catherine BARREY pour sa patience et sa disponibilit A toute l quipe des urgences p diatriques et
29. ablissement font galement mention de ce recours aux urgences p diatriques durant les horaires d ouverture des cabinets lib raux soit du fait de ne pas avoir pu obtenir un rendez vous soit tout simplement par absence de m decin r f rant Ce probl me est voqu galement dans les publications anglo saxonnes 32 34 Cela participe largement l inflation des urgences p diatriques qui est chiffr e de l ordre de 5 par an 21 dans les tablissements fran ais et pose de r els difficult s de gestion face aux vraies urgences 25 notamment en p riode d pid mie 1 4 Les motifs de consultations e la majorit 65 des consultations relevaient de motifs de pu riculture et donc de pathologie non urgente et ne relevant pas du plateau technique des urgences p diatriques Ce chiffre est proche des donn es de la litt rature 3 18 21 62 3 de consultations simples dans l tude 13 men e aux urgences p diatriques du centre hospitalier Laennec de Creil ou bien 65 de consultations non urgentes dans l tude 38 men e aux urgences p diatriques du centre hospitalo universitaire de Strasbourg 67 e Les motifs de consultation les plus fr quents taient en rapport avec la sph re digestive 52 viennent ensuite les motifs respiratoires 11 puis les motifs dermatologiques 11 Dans l tude de Creil 13 et de Strasbourg 38 les motifs digestifs repr sentaient galement la premi re cause de con
30. ail des diff rentes cat gories 3 5 1 Motifs digestifs MOTIFS DIGESTIFS S d Refus alimentaire ang dans les 4 selles f 6 N Constipation 77 23 Douleur abdominale 4 12 Diarrh e 12 f Vomissement 17 Mauvaise prise pond rale R gurgitation 13 13 Fig 14 Motifs digestifs m Constipation H Vomissement O Regurgitation O Mauvaise prise pond rale H Diarrh e m Douleur abdominale H Sang dans les selles O Refus alimentaire On rappelle qu il s agit du motif ressenti par les parents et ayant amen consulter aux urgences p diatriques et non du diagnostic final retenu par le m decin apr s examen de l enfant 35 Parmi ces motifs digestifs la constipation en repr sente presque le quart 23 suivi des vomissements 17 et des r gurgitations 13 Viennent ensuite la mauvaise prise pond rale 13 la diarrh e 12 les douleurs abdominales 12 la pr sence de sang dans les selles 6 et enfin le refus alimentaire 4 Il n existe pas par ailleurs de diff rence significative dans la r partition du type d allaitement dans le sous groupe des motifs digestifs En d autres termes que l alimentation soit par allaitement maternel ou par lait artificiel la proportion et la r partition des motifs digestifs est sensiblement la m me 3 5 2 Motifs respiratoires MOTIFS RESPIRATOIRES G ne respiratoire 98 H G ne
31. ale des m res Couverture sociale des m res S S Mut 56 H S S H S S Mut H CMU LIAME Fig 26 Couverture sociale des m res 47 e Origine g ographique des m res Origine g ographique des m res Malgache_ Portugal 2 i 2 a _Cap Vert Turquie Ha tien 1 2 2 l j N Nanrenselgne M France metropolitaine Antilles _ 1 2 rique France O Maghreb Asie metropolitaine O Asie 4 49 E Antilles M Turquie Mauhreb E Ha tien n E dO Malgache E Portugal H Cap Vert O Non renseign Afrique 20 Fig 27 Origine g ographique des m res 6 2 Informations concernant les p res e La moyenne d ge des p res est de 32 ans Fourchette allant de 18 54 ans e 11 des p res sont sans profession e 35 des p res sont en cong paternit au moment de la consultation e Ona not galement 10 de p res absents du foyer 48 e Couverture sociale des p res Couverture sociale des p res S S Mut 50 CMU H S S 14 H S S Mut HCMU Fig 28 Couverture sociale des p res e Origine g ographique des p res Origine g ographique des p res Malgache 2 Portugal d 2 Ha ti itaj Mas M B France m tropolitaine Turquie _ Non renseign 2 1 H Afrique Antilles Maghreb sia 2 O Asie l m tropolitaine Turquie 52 H Ha
32. ale fait que les grands parents dont l exp rience et le r le de soutien pourraient parfois tre primordial ne sont bien souvent pas l pour assister la maman Pour toutes ces raisons et face au manque de structures de relai la sortie de maternit le recours aux urgences p diatriques est souvent la solution choisie pour apporter une r ponse aux interrogations et angoisses des parents pour des indications relevant le plus souvent de la simple consultation Aux urgences p diatriques de Bry sur Marne o l activit a augment r guli rement ce sentiment est partag par l quipe soignante les motifs amenant consulter semblent souvent r sulter d un manque d information durant le s jour en maternit mais aussi d un manque 16 d encadrement apr s la sortie Malgr cet engorgement des urgences p diatriques particuli rement en p riodes pid miques il convient cependant de rester vigilant car des motifs r ellement urgents existent Il nous a donc paru judicieux de mener une tude prospective aux urgences p diatriques de l H pital Saint Camille de Bry sur Marne afin d tudier cette population et de mieux appr hender les caract ristiques socio conomiques des consultants afin de voir s il existe r ellement des facteurs majorant ce recours aux urgences p diatriques comme nous semblions le croire Quels sont les motifs les plus fr quents de consultation aux urgences p diatriques dans le mois qui sui
33. ation sans aucune prescription m dicale 39 4 3 Devenir des consultations apr s avis DEVENIR DES CONSULTATIONS APRES AVIS Avis pr alable 21 Retour au domicile a 37 Consultations Hospitalisation directes 62 79 Fig 19 Devenir des consultants apr s avis Parmi les consultants apr s un avis en ville 63 seront hospitalis s dont 1 en UHCD 37 des consultations aboutissent par un retour au domicile 72 des retours domicile sont fait apr s un examen clinique et la prescription d au moins un examen compl mentaire l h pital ECBU Prise de sang Recherche VRS Radiographie 4 4 D tail des motifs d hospitalisation 30 de l ensemble des consultations donnent lieu une hospitalisation Mauvaise prise pond rale 8 dossiers Diarrh e Rota virus 8 dossiers Suspicion Oesophagite 4 dossiers 40 St nose du pylore 4 dossiers Refus alimentaire 2 dossiers Fi vre sans pr cision 10 dossiers Py lon phrite 2 dossiers Bronchiolite 8 dossiers G ne respiratoire sans pr cision 4 dossiers Malaise sur probable reflux gastro oesophagien RGO 4 dossiers Torsion de testicule 2 dossiers Mal rotation digestive cong nitale 1 dossier Abc s de la marge anale 1 dossier Varicelle 1 dossier Tum faction cervicale 1 dossier On s aper oit que les motifs digestifs domine
34. autre n 39SA 1j 1 pour h morragie r tro placentaire n 35SA 1j l pour anomalie du rythme cardiaque f tal n 34SA 5 Les motifs de consultations sont 1 pour fi vre hospitalisation 1 pour malaise hospitalisation 1 pour douleur abdominale retour domicile 4 pour reflux r gurgitations retour domicile Sur les 193 autres dossiers sans passage en n onatologie on retiendra e 152 dossiers d accouchements eutociques sans aucun point marquant 76 Ce qui repr sente 76 de l ensemble des dossiers e 5 dossiers d accouchements eutociques avec complications mod r es 2 5 2 pour ict res l pour fracture claviculaire pour forceps l pour liquide teint avec bilan posteriori n gatif e 23 dossiers de c sariennes programm es 11 5 7 pour bassin troit 5 pour pr sentation du si ge 26 4 pour col ut rin court 1 pour thrombop nie maternelle 1 pour HIV positif 5 non pr cis s e 13 dossiers de c sariennes en urgence 6 5 5 pour stagnation du travail 3 pour trouble du rythme cardiaque f tal 2 pour liquide amniotique teint 2 pour circulaire du cordon l pour placenta praevia 6 5 C sar 11 5 C sar Urgence Programm es Ant c dents p rinataux N onatologie j 3 5 Eutociques compliqu es 2 5 Eutocique RAS 76 Fig 4 Ant c dents p rinataux M Euto
35. ccccecicccecccccececicecscccecscececcsececceeceeneen 51 THI L age matemel E E RU EE E 51 ET Da ET A Re E E E S AEE AE ENE AA te etant 52 1 1 3 L absence d avis pr alable ccccciiccciciiiccicccicciiccciccciccicccciceciccecceees 52 1 1 4 L absence de m decin traitant een en nee nat an 53 1 1 5 Le v cu du s jour en maternit eu tone dit aient 54 1 1 6 Le contexte sociod mographique ccccccccccccicccccicccccscceccccceccsececcseceeene 55 10 12 Les points ne differant pas zL riren INA A 2 57 2 Le cas des Sorties PR COCES inniinn atiii aiie a SC TAREA Seca de a deS nR a 58 2 1 Diff rences significatives de ce groupe ana tn ani tint 58 2 1 1 Moins de consultations pour des motifs de pu riculture iciiuse 58 2 1 2 La pr sence d une consultation pr alable ccciccicccicciicciicciiccicceiiniis 59 2 1 3 La visite d une pu ricultrice ccccccccicccicccciccccciccciccecccccccceccececeene 60 2 1 4 Teliu d accouchement oenn a a a a e s 60 2 1 5 Le v cu de la dur e du s jour en maternit cccccccicciciicciciiiciceiecens 61 2 1 6 Le v cu de la formation en maternit sh inter muse de en pou 61 2 2 Les p ints n diff rant pas unes minette tele intel iii oaia ienest etuis dues 61 E DISCUSSION ni nn nn ne natal nana 62 1 Commentaire sur les r sultats de notre tude 2 1a8t0e8 sure te
36. ccciciiccicccicecccececcceceeene 53 35 Absence de m decin traitant selon les sous groupes cccccciccccccicecccccecccecesess 53 36 Pourcentage de patiente CMU selon les sous groupes cccceciiccicciiceceieceee 55 37 R partition g ographique des consultants du groupe pu riculture 56 38 Entourage familial selon les sous groupes ccccccccccecccccecceccsccescscceccsececcseceeane 57 39 Pourcentage des consultations de pu ricultures selon les sous groupes 59 40 Pr sence d une consultation pr alable selon les sous groupes 60 41 Visite d une pu ricultrice selon les sous groupes cciciccciciicciccccceccciceeceeceens 60 14 ABREVIATIONS AME Aide M dicale d Etat CAT Conduite A Tenir CMU Couverture Maladie Universelle ECBU Examen CytoBact riologique des Urines HAS Haute Autorit de sant PP Mauvaise prise pond rale OGE Organes g nitaux externes PMI Protection Maternelle et Infantile RAS Rien A Signaler RGO Reflux Gastro Oesophagien SA Semaine d Am norrh e SS S curit Sociale SS Mut S curit Sociale et Mutuelle UHCD Unit d Hospitalisation de Courte Dur e VRS Virus Respiratoire Syncytial 15 A INTRODUCTION Il y a eu en France m tropolitaine 831 000 naissances en 2006 Il s agit des chiffres les plus lev s depuis 25 ans d apr s les sources I
37. cicicccccicccccscceccecceeceeeeens 37 4 2 Devenir des consultations directes uns are en tintin A dt 38 4 3 Devenir des consultations apr s avis ccccccciccicccccccccccicccecceciccccccecceccceccccecceneneene 39 4 4 D tail des motifs d hospitalisation ccccciicccicicccccccicicicccccccccccrccecicecccceccescceeens 39 4 5 R partition des motifs de pu ricultures iicccciccccccicccccicccccecccccececicecccccecssecenes 40 5 Donn es sur le v cu du s jour en maternit Eau es nan ni int 42 5 1 Dur e du s jour en maternit notablement tatin 42 5 2 Informations re ues durant le s jour en maternit iicciciccciciccciciicicciicecceeceess 43 5 3 Autres l ments du questionnaire cccciccccicccicccccecicecccccccesccecccecceecccececeenes 45 6 Donn es sur la milles tu niasin nn Pt nn end nt niet 46 6 1 Informations concernant les Mers Lens or er on et net er tn ee 46 6 2 Informations concernant les p res ccccccccccicccicccciciccccccciccceccccccceccceccecccescccecceeenee 47 6 3 Informations concernant le reste de la famille cccccccciciiciicciciiccicciciccciciiceecseceee 49 DRESULTATS CROISES 23h12 a r tnt nt ethnie et 50 1 Les motifs de consultations relevant de la pu riculture cccccccccicciiciiciiicciccericiias 50 1 1 Diff rences significatives de ce groupe ccic
38. cique RAS H Cesar Programm es O Cesar Urgence O Neonatologie H Eutocique compliqu es 76 des nouveau n s sont n s par un accouchement eutocique non compliqu 95 sont n s terme entre 38 et 42 semaines d am norrh es 3 avant terme 2 en post terme 27 2 DONN ES CONCERNANT L ACCOUCHEMENT ET LE POST PARTUM 2 1 Lieu d accouchement P Maternit publique priv e O Maternit publique O Maternit priv e Publique Fig 5 R partition maternit publique et priv e La grande majorit des enfants consultant aux urgences sont n s dans une maternit priv e Cela s explique en grande partie par l offre de places moins lev e dans les maternit s publiques par rapport aux priv es dans le secteur C est un biais prendre en compte 2 2 Mode d accouchement Mode d accouchement B Eutocique O Cesar Programm e O Cesar en urgence 75 Fig 6 Mode d accouchement 28 Parmi l ensemble des b b s amen s en consultations 80 sont venus au monde de fa on eutocique 12 par c sarienne programm e et 8 par une c sarienne en urgence 2 3 Dur e du s jour en maternit Dur e du s jour en maternit en l absence de passage en N onatologie 70 d 63 60 50 O lt 4 jours 40 H 4 5 jours MH gt 5 jours
39. d ventuelles difficult s sociales ou familiales Le nom du m decin traitant est demand d s la sortie de la maternit et un relais avec les services de PMI est propos en cas de difficult s persistantes au del de quelques jours Elles concernent actuellement 25 des familles de toutes conditions socioculturelles 2 2 5 Les services de consultation au sein des urgences p diatriques A l image des maisons m dicales de garde pr sentes dans de nombreuses villes et qui assurent une permanence de soins par des m decins g n ralistes lib raux le soir et les week ends on pourrait d velopper des structures de consultation au sein des urgences et ouvertes tous o m decins g n raliste et p diatres lib raux du secteur assureraient une pr sence quotidienne tour de r le avec des horaires plus larges La possibilit d y voir ainsi un m decin sans rendez vous peut r pondre aux demandes des parents qui n ont pas eu de rendez vous en ville Si un bilan compl mentaire se r v lait n cessaire ou si l tat de sant de l enfant le justifiait il serait alors orient vers les urgences pour la poursuite de sa prise en charge La cr ation de telles structures et leur fonctionnement font face toujours aux m mes probl mes de manque de financement et de personnel Sont voqu s galement par certaines quipes 18 30 l utilisation et l image m me de telles structures Elles ne permettent pas de donner de
40. des de nuit et de week end sont assur es par un p diatre senior et un interne de p diatrie ou de m decine g n rale L ensemble des m decins du service de p diatrie participent la liste de garde paul par des m decins vacataires Est galement pr sent en garde un interne L offre m dicale lib rale Bry Sur Marne est repr sent e par 13 m decins g n ralistes 2 m decins p diatres Il n existe pas de structure de r seau post partum mais on note la pr sence d un centre de PMI 20 3 POPULATION ETUDIEE 3 1 Crit res d inclusion Sont inclus tous les nouveau n s sortis de maternit ou de n onatologie depuis moins de 30 jours et se pr sentant aux urgences p diatriques que le motif soit m dical ou chirurgical qu il s agisse de consultations directes l enfant ayant t amen directement par les parents sans avis pr alable ou bien de ceux adress s par un m decin lib ral g n raliste ou p diatre ou par la PMI ou bien encore de ceux transf r s et passant par les urgences En cas de plusieurs consultations par le m me enfant autant de questionnaires seront remplis Ce cas en r alit n a concern que 2 enfants dans notre tude qui ont consult 2 fois 3 2 Crit res d exclusion Sont exclus les nouveau n s sortis de maternit depuis plus de 30 jours 4 PARAMETRES ETUDIES Une tiquette du dossier de consultation des urgences coll e sur le questionnaire Annexe 1 perme
41. e pu r O Groupe non pu r Fig 33 Pourcentage de primipare selon les sous groupes 1 1 3 L absence d avis pr alable La troisi me diff rence concerne l absence d avis pr alable Les m res de ce groupe se pr sentent plus volontiers directement aux urgences p diatriques En effet on rel ve 98 de consultations directes dans ce groupe contre 44 de consultations directes dans l autre groupe 53 Absence d avis pr alable H Groupe pu r LI Groupe non pu r e N Fig 34 Pr sence d un avis pr alable selon les sous groupes 1 1 4 L absence de m decin traitant La quatri me diff rence concerne l absence de m decin traitant 33 des m res de ce groupe ont d clar ne pas avoir de m decin traitant contre 10 dans l autre groupe Absence de m decin traitant H Groupe pu r LI Groupe non pu r Fig 35 Absence de m decin traitant selon les sous groupes 54 1 1 5 Le v cu du s jour en maternit e En reprenant les r ponses donn es par les m res au questionnaire de notre tude on observe une insatisfaction par rapport la formation en maternit bien plus grande 92 des m res ont trouv la formation en maternit insuffisante dans le groupe des motifs de pu riculture contre 49 dans l autre groupe 71 ont trouv la formation en maternit incompl te contre 16 dans l aut
42. e recours des interlocuteurs privil gi s en cas d inqui tude sur la sant de l enfant plut t que d accourir aux urgences p diatriques Les m decins lib raux g n ralistes ou p diatres sont devenus des rep res insuffisants dans la gestion des urgences ressentis par les familles 11 18 Mais en pratique on se doit tout de m me de rappeler que dans notre tude 40 tout de m me des parents justifient le recours aux urgences du fait de ne pas avoir obtenu de rendez vous en ville La mise en place d un suivi d s le retour domicile qu il soit assur par le p diatre lib ral le m decin g n raliste la pu ricultrice la PMI ou bien encore dans le cadre d un r seau semble l option la plus s re mais implique une organisation d s la maternit afin d avoir la certitude que l enfant sera revu dans un d lai raisonnable sans discontinuit des soins et le m decin lib ral inform des ventuelles difficult s ou inqui tudes concernant l enfant 75 2 2 1 La place du m decin g n raliste Dans notre tude 25 des patientes d clarent ne pas avoir de m decin traitant Il s agit essentiellement de femmes jeunes On peut imaginer qu elles n ont aucune pathologie chronique Le suivi gyn cologique et celui de la grossesse ont alors pu tre assur par un gyn cologue obst tricien Pourtant le m decin g n raliste peut et doit avoir un r le primordial dans la prise en charge des enfan
43. gestifs annee nan nina tentes 34 MOTS respiratoires ne ne ta ane CR a tn eee 35 Motifs dermatologiques rurales alertes Moy tat le release na es 36 Devenir apr s TES Urgences es ee S dE At ant ete 37 Devenir des consultants directs nent title 38 Devenir des consultants apr s avis nan tn era dns ose 39 Nature des motifs de consultation ccccciicicccicicccicicccccccccccccccecseccecceceeesee 42 V cu de la dur e du s jour en maternit er nee Ne 42 Formation en materniteit a a E it 44 Point de vue des m res sur la qualit de la formation en maternit 45 Encadrement apr s la sortie de maternit ccccccccicicecccccccececeeeaeae 45 R partition par tranches d ge des m res nil nantaise 46 Couverture Sociale des METES neotenie uei aai CS A PAT 0446642 46 Origine g ographique des m res ccccccciccccccccccccccscccccscccecscccecseccscceccsecescseneens 47 Couverture sociale des p res entire an E 24 Se 48 Origine g ographique des p res md rhinite nn esse 48 39 I E L 20002 2 2204422072 A 49 Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig Fig 31 Famill pr sente D aa A au Et Red Ro EL Al 49 32 R partition par tranches d Agen rt R E LA tre 51 33 Pourcentage de primipares selon les sous groupes ccccccccccccceccccccececececssecenss 52 34 Pr sence d un avis pr alable selon les sous groupes c
44. he pediatric emergency department Pediatr Emerg Care 2000 16 145 50 29 NELSON VR The effect of newbom early discharge follow upprogram on pediatric urgent care utilization J Pediatr Health Care 1999 Mar Apr 13 2 58 61 30 PEDESPAN L HUSSER J LLANAS B PILLET P Portrait d une salle d attente aux urgences p diatriques Arch P diatr mai 2001 Vol 8 Suppl 2 559s 90 31 PEREZ SOLIS D PARDO DE LA VEGA R FERNANDEZ GONZALEZ N IBANEZ FERNANDEZ A PRIETO ESPUNES S FANJUL F Neonatal visits to a pediatric emergency service An Pediatr 2003 59 1 54 8 32 POMERANTZ WJ SCHUBERT CJ ATHERTON HD KOTOGAL UR Characteristics of non urgent emergency department use in the first 3 months of life Pediatr Emerg Care 2002 18 403 8 33 RUGEMINTZWAZA D DEFAWE G BRIDOUX HENNO L YVENOU C L hospitalisation des nouveau n s entre 8 et 28 jours Arch P diatr 2002 Vol 9 Suppl 2 296 34 SHARMA V SIMON S BAKEWELI M ELIERBACK E Factors influencing visits to emergency department Pediatrics 2000 160 1030 1039 35 STAGNARA J CHATELAIN P DAVID T FLORET D DUQUESNE A DURR F Projet de r seau de soins de l accueil des urgences m dico chirurgicales p diatriques de la communaut urbaine de Lyon Arch P diatr 1999 Vol 6 Suppl 2 482 4 36 STAGNARA J VERMONT J DUQUESNE A ATAYI D De CHABANOLLE F BEILON G Urgences p diatriques et consultations non programm es enqu te aupr s du sys
45. ions de migration engendrent souvent un isolement social et surtout familial qui ne permettent pas aux m res d avoir les rep res de formation et de transmissions familiales des notions de pu riculture De m me la barri re de la langue peut jouer un r le Il existe aussi parfois une m connaissance des structures lib rales en place La gratuit des soins et la dispense d avance de frais influencent galement le choix des urgences pour les populations b n ficiaires de la CMU qui sont parfois majoritaires parmi les populations trang res Parmi ces facteurs certains donc comme l ducation et la formation re ue ou la coordination ville h pital d faillante doivent b n ficier d am liorations D autres facteurs favorisants comme le jeune ge des mamans la primiparit ou le niveau socio conomique r alisent quant eux une population qu il convient malgr tout de mieux encadrer Voici donc quelques pistes de r flexions 71 2 PROPOSITIONS 2 1 Am lioration de l enseignement Les notions de pu riculture de base l information sur les sympt mes b nins ou les signes d alarmes font trop souvent d faut L action des professionnels de sant doit donc tre renforc e dans ce sens comme le soulignent de nombreuses quipes m dicales 7 9 12 16 2 1 1 L enseignement pr natal Les consultations mensuelles en cours de grossesse qu elles soient aupr s du m decin g n raliste ou bien du gyn cologue
46. iques A contrario la courte dur e du s jour en maternit ne semble pas la favoriser En effet les parents ayant b n fici d une sortie pr coce de maternit consultent moins pour des probl mes relevant de la simple pu riculture Bien que consultant meilleur escient ils n ont pas entra n un taux d hospitalisation plus lev dans notre tude De m me les enfants ayant t hospitalis s en N onatologie ne semblent pas se pr senter plus souvent aux urgences p diatriques ou conduire un taux d hospitalisation plus lev 30 de l ensemble des nouveau n s vus aux urgences sont hospitalis s Ce taux lev souligne l existence de pathologies parfois s rieuses ou n cessitant une surveillance hospitali re Si la majorit de ces enfants ont pr alablement b n fici d un avis aupr s d un confr re lib ral certains ont t amen s directement aux urgences 82 Leur venue dans le flot des consultations non urgentes n cessite une vigilance constante des quipes soignantes surtout en p riode pid mique Pour am liorer cette situation il convient donc de renforcer la formation des parents avant et durant le s jour en maternit afin de leur transmettre les notions de pu riculture de base et de les sensibiliser aux sympt mes b nins et graves Il faut galement orienter d s la sortie de maternit l ensemble des parents vers un m decin r f rant afin de prolonger et compl ter cette prise en charge
47. ment aux urgences par leurs parents sans aucun avis pr alable en ville Ce chiffre est comparable aux autres donn es fran aises qu il s agisse de l h pital Jeanne de Flandre Lille 21 o le Dr Leclerc notait 80 de consultants directs ou dans une autre enqu te 18 r alis e dans dix h pitaux de la r gion Ile de France par exemple avec l encore en moyenne 80 de consultants directs On retrouve ce m me chiffre dans une tude 38 men e aux urgences p diatriques du centre hospitalo universitaire de Strasbourg et m me 90 dans une tude 13 men e aux urgences p diatriques du centre hospitalier Laennec de Creil Une tude 21 l h pital Robert Debr Paris fait m me mention de 10 d enfants tous ges confondus pour lequel les urgences est le seul lieu de soins habituel e Dans notre tude les parents justifient cette venue spontan e aux urgences par une grande inqui tude dans 65 cas ou d l heure tardive dans 15 des cas e 40 de parents l expliquent du fait de ne pas avoir obtenu de rendez vous en ville D ailleurs parmi ces derniers 75 n ont pas coch la case du questionnaire grande inqui tude Ce qui peut laisser penser que s ils avaient pu consulter en ville ils l auraient fait 65 e 58 des consultants venant directement n ont en fait jamais vu de m decin depuis la sortie de maternit alors m me qu ils sont sortis depuis en moyenne 11 jours e
48. ments Les sorties pr coces ne sont donc pas surrepr sent es dans notre tude De plus dans ce groupe le taux de consultations pour des motifs non urgents tait significativement plus faible 39 De m me ce groupe ne conduisait pas un taux d hospitalisations plus lev 32 alors m me que les motifs de consultation ne relevant pas de la pu riculture y taient plus nombreux La dur e du s jour en maternit ne semble donc pas poser de probl me en soi comme on pourrait le croire au premier abord C est plut t la formation et l apprentissage durant le s jour qui priment 7 12 Si l hospitalisation en maternit est courte mais qu elle offre une qualit de formation et d encadrement plus marqu y compris apr s le d part cela est finalement plus d terminant pour permettre aux m res de sortir confiantes qu une hospitalisation plus longue mais moins instructive et sans suivi ult rieur 9 12 L exp rience des pays 16 24 31 qui le pratiquent depuis de nombreuses ann es montre que ce retour pr coce au domicile peut tre s r et b n fique s il est choisi et organis mais au contraire mal v cu s il est contraint et potentiellement n faste s il n a pas t pr par Une vaste et s rieuse tude am ricaine publi e dans le New England Journal of Medicine 26 illustre parfaitement ce point de vue Men e sur une p riode de 7 ans elle reprend 20366 naissances par voie naturelle
49. n de ces consultants Les articles et publications diverses 18 21 font souvent tat de deux types de consultants aux urgences p diatriques L un plut t classe moyenne consum riste qui voit dans les urgences un lieu de soins moderne et r actif o les examens compl mentaires pourront tre r alis s rapidement et l enfant vu par un sp cialiste comp tent L autre d favoris socialement dont la 74 repr sentation des urgences est un prolongement de la PMI ou du dispensaire et o l enfant consulte par habitude Cette tude montre que si effectivement ces deux repr sentations existent ils ne sont par contre pas dominants et il faut y rajouter une troisi me repr sentation du consultant issue de l inqui tude parentale excessive et de l isolement socio familial maternel Cette derni re repr sentation surplombe les deux autres sur lesquelles elle empi te m me tr s largement 65 des parents dans notre tude justifient d ailleurs leurs recours aux urgences p diatriques du fait d une grande inqui tude Il existe certainement des liens entres les diff rentes repr sentations mais si effectivement la composante motionnelle et relationnelle domine ce que l on peut concevoir cet ge de la vie m me avec la meilleure des formations en maternit il convient alors d am liorer l encadrement apr s la sortie de maternit et donner d s la naissance de l enfant les habitudes de consultation et l
50. n ht tent et lesudle taste 62 DT Introduction tun Rd ns se 62 12 La population dite dinde tartine On nn 62 1 3 Le motif de choix des urgences p diatriques ccccccicccicccccicccicicccicecceececceeceeeee 64 1 4 L s motifs de consultations i nine un nt hs ann 66 1 57Le s hospitalisationsS ER AR MA 194 Ana Un Ann nue see 67 1 6 L analyse du s jour en maternit ane ee at le af terne nine fasse 68 1 7 Caract ristiques familiales des consultants pour motif de pu riculture 70 Z PT ODOS TOME Sn el ne SL PR Re ed Rd C 71 2 1 Am lioration de l enseignement unit amsn tante ManirMoladatse 71 2 1 1 L enseignement pr natal cccccccccccccccccecccccececicececicecscscecssecscsseceenees 71 2 1 2 L enseignement en maternit harnais 71 2 2 Renforcer la coordination ville h pital cccccccccccccicciciciicciiccicccicccciceicccecceercees 73 2 2 1 La place du m decin g n raliste ccccccicicicciicicciciiccicccccecccicecececeess 75 2 22 Lerp diatre lib ral z e e tn P e teden Len T 77 227 32 EX ai a EAE E EA RTS E e tn I N G 7 eds 78 11 2 2 4 Les structures du type r seau post partum ccccccccccccccecccccicsccscccececcceceaesee 78 2 2 5 Les services de consultations au sein des urgences cccciccccceciieeae 80 F CONCLUSION NM en Se nn nn en nn es nine ne 81 ANNEXE 228022 2204 22220 E
51. nces de la mani re suivante plusieurs items pouvaient tre coch s Grande inqui tude 65 Proximit 25 Heure tardive 15 Pas de rendez vous en ville 40 Autres 2 dossiers car c est un ancien pr matur 1 dossier car je n ai pas confiance en mon m decin traitant 32 e 35 des consultants de notre tude n ont pas coch la case Grande inqui tude e Un chiffre interpelle 40 disent ne pas avoir r ussi obtenir un rendez vous en ville e 75 de cela m me n ont pas coch la case Grande inqui tude CONSULTATIONS ANTERIEURES 58 n ont jamais Consultations consult depuis directes lt la sortie de 79 S maternit Avis Pr alable 36 ont d j consult wi mais pour un 5 motif autre que o R celui amenant ont d j consult z aux urgences pour le m me motif dans les jours pr cedents Fig 12 Consultations ant rieures chez les consultants directs e Sur les 158 dossiers de consultations directes 66 36 avaient d j consult un m decin ou la PMI depuis la sortie de maternit mais seulement 9 5 pour un motif identique celui les amenant aux urgences ce jour e 92 dossiers n avaient jamais consult auparavant c est dire 58 alors m me qu ils taient sortis depuis en moyenne 11 jours fourchette de 1 24 jours 33 3 2 Mode d arriv e aux urgences p diatriques avec ou sans avis pr alable
52. notamment aux Dr DJAFFAR et Dr ANDRIANTHAHINA pour leur aide apport e la r alisation de ce travail 5 Au Dr Pierre ETERSTEIN pour m avoir donn go t la m decine de ville Son enseignement m accompagne encore quotidiennement dans chacune de mes consultations Aux Dr C dric TAHIRI Paul DESI et Agn s MEYER pour m avoir permis de m panouir dans le service de p diatrie de l h pital de Dourdan mais aussi pour m avoir encourag quotidiennement crire ma th se 6 Au pr sident et aux membres du jury pour l honneur que vous m accordez d avoir accept de lire mon travail Au futur pour qu il soit aussi souriant que le pass 7 Ce n est pas en contemplant la lumi re que l on devient lumineux c est en portant un regard sur sa propre obscurit Ce qui est moins populaire parce que beaucoup plus difficile C G JUNG 8 SOMMAIRE As INTRODUCTION ERA Ra nr titine ten 15 Bi PRESENTATION DE L ETFUDE ennemie 17 L M thode d tudes ee 17 p EN En X e e e A 17 3 Population tudi e Crit res d inclusion et d exclusion ccccccccciciiicciicciiciiicicciiiene 20 4 Param tres tudi es vacio etienne das lens 20 SA Diffic lt s rencontr est vncnnsmmecnT R EIRA seen 22 C RESULTATS GEOBAUX En dns in rte te EOS 23 1 Donn es concernant les nouveau n s Se ste EE ne tente ts et nente 23 LT R partition par SEX Suns a a aa eaaa aa Tean aaee ARa 23 1 2 R partition par tranche
53. nt Les conseils d alimentation et tout ce qui touche la sph re digestive m riteraient que l on y consacre plus de temps puisqu ils repr sentent 52 des motifs de consultation dans notre tude A l heure d internet et malgr la profusion de livres et de revues traitant du sujet il ne faut surtout pas n gliger notre r le d information et de pr vention Voici une liste non exhaustive des principaux sujets traiter PRINCIPALES INFORMATIONS A TRANSMETTRE L allaitement La pr paration des biberons Les diff rents laits La prise de poids normale des nouveau n s Le transit habituel selon le mode d allaitement Les r gurgitations Lerot Savoir reconna tre quand il a faim Comment faire face une constipation Que faire en cas de diarrh e Les modalit s de prise de la temp rature Le couchage de l enfant Le si ge auto La temp rature de la chambre Le bain et les soins en g n ral Les soins au niveau du cordon ombilical Quand s inqui ter de la rhinite Que faire face la fi vre Les signes d alarmes quand faut il s inqui ter Proposer un support papier clair listant les principaux signes d alerte 73 On pourra galement aborder le syndrome du b b secou ou le tabagisme passif Le temps consacr la transmission de ces informations devrait galement aider D pister les situations risque Appr hender la
54. nt largement les causes d hospitalisation suivi des motifs infectieux et respiratoires 4 5 R partition des motifs de pu riculture Si 30 des consultations r v lent une v ritable urgence ou du moins une situation n cessitant le recours au plateau technique hospitalier qu en est il des 70 restant Ils sont domin s par des motifs de pu riculture ne relevant pas des urgences p diatriques En t te desquels on retrouve nouveau les motifs digestifs suivi de la rhinite 41 On note 2 dossiers de nouveau n s surveill s en UHCD pour GEA Ainsi que 8 dossiers de bronchiolites qui ne n cessiteront cependant pas d hospitalisation Les 130 autres dossiers ne sont que des motifs purs de pu riculture Coliques 43 dossiers Reflux gastro oesophagien non compliqu de malaise 15 dossiers R gurgitation 9 dossiers Constipation au lait maternel 7 dossiers Constipation sans pr cision 6 dossiers Suspicion d allergie aux prot ines de lait de vache 5 dossiers Rhinite avec absence du virus respiratoire syncytial VRS 22 dossiers Suffocation sur reflux 2 Acn du nouveau n 5 Muguet 2 Soins du cordon ombilical 2 Infection b nigne du pr puce 1 Panaris 1 Mammite 2 Crise g nitale 2 Ict re au lait maternel 3 Bosse s ro sanguine 3 42 H Pu riculture pure M Hospitalisation O Urgences relatives Fig 20 Nature des motifs de consultation 5 DONN ES SUR L
55. obst tricien doivent tre un moment privil gi d ducation de formation et de pr vention Les futures m res ont d j eu l occasion de lire une multitude de choses et elles se posent souvent d j bien des questions qu elles n osent pas aborder Il existe parfois une sorte de barri re psychologique l id e d voquer ces interrogations pour un tre qui n est pas encore l On peut cependant au cours ou en fin de grossesse voquer l allaitement le bain le couchage les sorties le mat riel de pu riculture C est aussi le moment de discuter par exemple du cong de paternit ou du tabagisme passif 2 1 2 L enseignement en maternit Les r sultats du questionnaire de notre tude montrent le contraste saisissant entre la dur e du s jour en maternit ressentie comme suffisante ou trop longue par 83 des m res et l insatisfaction quant la formation re ue durant ce m me s jour Il semble donc primordial de renforcer l ducation et le travail de pr vention en maternit Plusieurs tudes anglophones 6 10 26 t moignent quant elle que le retour domicile m me pr coce pour peu qu il soit entour d informations et d un suivi ne donne pas lieu une augmentation significative des consultations aux urgences p diatriques 42 Il faut renforcer l apprentissage des notions de pu riculture de base qui ne se limitent pas aux simples soins de cordon du bain ou la toilette de l enfa
56. onditions pour proposer un retour pr coce domicile 16 Ces recommandations ont t publi en 2004 la demande de l Organisation nationale des syndicats de sages femmes Elles sont le fruit du travail d une cinquantaine de professionnels de sant sages femmes m decins g n ralistes gyn cologues obst triciens p diatres m decins de PMI infirmi res pu ricultrices Si ces recommandations ne repr sentent pas une marche suivre obligatoire elles donnent les grandes lignes directives que les professionnels concern s doivent prendre en compte En dehors du cadre des sorties pr coces ces recommandations et les r seaux post partum qui les appliquent sont parfois galement mis profit pour suivre les parents et les nouveau n s qui le n cessiteraient comme par exemple la maternit du centre hospitalier d Eaubonne Montmorency 20 Les exemples de r seau sont nombreux comme le service d Hospitalisation A Domicile HAD de l Assistance Publiques des H pitaux de Paris APHP 20 ou LA SOPREA du CHU Edouard Herriot Lyon 20 35 36 voqu plus bas pour en illustrer les principes de fonctionnement Les r sultats sont dans tous les cas tr s encourageants La satisfaction des parents mais aussi les taux de r hospitalisation sont parlants L utilisation de ces r seaux pourrait tre propos e avec encore plus de succ s l ensemble des parents en y incluant le m decin g n raliste pour
57. ordon H CAT fi vre H CAT vomissement OCAT diarrh e OCAT colique H pr paration biberon B Allaitement Fig 22 Formation en maternit e Cette formation vous a paru Plusieurs items pouvaient tre coch s 77 des m res ont trouv la formation en maternit insuffisante 52 incompl te 35 trop rapide 45 Cette formation vous a paru 35 Trop rapide Fig 23 Point de vue des m res sur la qualit de la formation en maternit 5 3 Autres l ments du questionnaire e Avez vous rencontr une pu ricultrice depuis votre sortie 20 oui e Savez vous o se trouve la PMI 80 oui e Avez vous un m decin traitant 75 oui e Connaissez vous un p diatre en ville 54 oui Puericultrice M decin traitant P diatre Fig 24 Encadrement apr s la sortie de maternit 46 6 DONN ES SUR LA FAMILLE 6 1 Informations concernant les m res e Moyenne d ge de la m re 28 ans Fourchette allant de 18 42 ans Age maternel 22 27jans 42 E lt 22ans H 22 27 ans O gt 27ans Fig 25 R partition par tranche d ge des m res e M re sans profession 41 e Parmi celles qui travaillent 32 sont en cong parental e Couverture soci
58. ou en n onatalogie liste d items cocher V cu de cette formation par la maman liste d items cocher V cu de la dur e de s jour en maternit ou en n onatalogie liste d items cocher Nature de la prise en charge depuis la sortie liste d items cocher Informations sur les parents et la famille Age des parents r ponse ouverte Professions exerc es r ponse ouverte Cong parental cong paternel r ponse ouverte Nature de la couverture sociale liste d items cocher Origine ethnique r ponse ouverte Autres enfants r ponse ouverte Entourage et famille pr sente r ponse ouverte 22 5 DIFFICULTES RENCONTREES 5 1 Difficult s de recueil Plusieurs questionnaires n ont pu tre remplis directement aux urgences faute de disponibilit des m decins ou compte tenu des heures tardives de consultation ou bien encore s agissant d enfants hospitalis s o l on n a pas souhait solliciter des parents encore sous l motion Ils seront remplis en majorit posteriori par t l phone en rappelant les parents 17 questionnaires cependant n ont pu tre remplis 5 parce que les parents ne comprenaient pas ou tr s peu le fran ais 2 par refus des parents de participer 10 dossiers non remplis aux urgences et dont les informations pour joindre les parents taient erron es Par ailleurs le fractionnement en deux p riodes d tudes de trois mois n tait pas pr vu ini
59. plus lev est galement mentionn dans plusieurs tudes 3 13 18 21 38 allant de 23 43 selon les publications 68 Il y a probablement des biais certaines de ces hospitalisations ayant t d cid pour permettre une surveillance en garde et ou du fait d une plus grande prudence cet ge Ce taux d hospitalisation est d ailleurs significativement diff rent selon qu il y ait eu un avis pr alable ou pas En effet quant il y a eu un avis pr alable on observe 62 d hospitalisations contre 22 en cas de consultation directe Par contre il ne semble pas y avoir de diff rence dans les caract ristiques socio familiales ou infantiles parmi le groupe des hospitalis s Les enfants mais galement les m res qui les ont accompagn s aux urgences ne sont pas plus jeunes Les m res ayant b n fici d une sortie pr coce ne sont pas non plus sur repr sent es La r partition g ographique et la couverture sociale sont elles aussi proches de la population g n rale Avec 28 5 le taux d hospitalisations pour les enfants ayant un ant c dent de passage en n onatologie n est pas non plus sup rieur Cela souligne la n cessit de renforcer la coordination ville h pital et de donner aux parents les rep res de consultations d s la maternit pour viter ce recours direct aux urgences p diatriques pour des motifs b nins La pr sence d un avis pr alable syst matique permettrait sans doute de d sengo
60. quoi sert une consultation syst matique Il faut pr voir une consultation longue afin de pouvoir examiner compl tement l enfant et avoir le temps de r pondre ensuite aux interrogations des parents ou de rappeler des r gles de pu riculture de base Au del de l examen clinique complet du nouveau n on surveillera l volution de la courbe de poids de taille et du p rim tre cr nien de l enfant et on v rifiera la suppl mentation vitaminique On voquera nouveau les informations que nous avions list es plus haut pour v rifier ainsi les acquis les comp tences et la bonne compr hension des parents On pourra aussi fournir les coordonn es des services de garde ou d urgence A Pissu de cette premi re consultation il faudra tablir un calendrier de visite ainsi que le calendrier vaccinal Pourquoi le m decin g n raliste Aux interrogations qui entourent l enfant s ajoutent bien souvent d autres points dont il convient de s occuper et qui concernent la maman le retour de couche les saignements la contraception la sexualit les m dicaments autoris s C est cette prise en charge globale qui fait toute la richesse et la sp cificit de la m decine g n rale De plus le m decin g n raliste quand il conna t la famille et son environnement est plus m me de d pister des troubles de la relation m re enfant ou les premiers sympt mes du baby blues Le r le de m decin de famille trou
61. re groupe 46 ont trouv la formation en maternit trop rapide contre 14 dans l autre groupe A la lecture de ces chiffres il faut rappeler qu il s agit du ressenti des m res Or les m res primipares et ou jeunes sont plus repr sent es dans le groupe des motifs de pu riculture On peut concevoir qu une m re plus g e ou exp riment e alors m me que les informations d livr es en maternit s sont les m mes puisse ressentir les choses diff remment avec moins d angoisse ou d insatisfaction e Un autre point concerne le v cu de la dur e du s jour en maternit Exclusion faite des dossiers de sortie pr coce il n existe pas de diff rence dans la dur e du s jour en maternit entre les deux groupes En moyenne les m res des deux groupes ont eu la m me dur e de s jour Cependant si l on se penche sur le v cu des m res on doit tout de m me souligner une diff rence 20 des m res dans le groupe des motifs de pu riculture ont trouv la dur e du s jour en maternit insuffisante contre seulement 13 dans l autre groupe 61 ont trouv la dur e du s jour en maternit suffisante dans le groupe des motifs de pu riculture ce qui est comparable aux 65 de l autre groupe 19 l ont m me trouv trop longue dans le groupe des motifs de pu riculture ce qui est l aussi comparable aux 22 trouv s pour l autre groupe 55 1 1 6 Le contexte sociod mographique L origine g ographique la
62. res lib raux n est pas suffisant en France pour assurer une couverture totale des soins aux enfants On a voqu parfois la disparition programm e de la p diatrie g n rale lib rale dans des querelles syndicalistes st riles opposant p diatres lib raux et m decins g n ralistes En plus d tre peu confraternel cela n apporte surtout rien la prise en charge des enfants qui devrait tre la priorit Les pratiques sont compl mentaires et heureusement nombre d entre nos coll gues travaillent en bonne collaboration Il faut rappeler que la p diatrie est en dehors du champ de la coordination des soins puisque le choix d un m decin traitant ne concerne que les assur s sociaux partir de 16 ans De plus des mesures tarifaires sp cifiques aux p diatres sont pr vues 78 2 2 3 La PMI Dans notre tude 80 des m res disent avoir connaissance de la PMI Les centres de PMI d pendent de la fonction publique territoriale et sont financ s par les conseils g n raux des d partements Ils ont pour r le de lutter contre la mortalit p rinatale et la mortalit infantile de promouvoir la sant publique et de lutter contre les in galit s C est un r le de d pistage de formation et de pr vention d autant plus important qu il s adresse souvent une population d favoris e Ces centres permettent l ducation aux soins de pu riculture le soutien l allaitement la surveillance de l volution de la
63. respiratoire dO Rhinite Rhinite 2 Fig 15 Motifs respiratoires Le motif de consultation est en quasi exclusivit li ce qui est ressenti par les parents comme une g ne respiratoire Parmi ces motifs se trouvent en r alit au final un grand nombre de rhinites Tl y a tout de m me 2 qui consultent aux urgences avec comme motif initial rhinite y q g 36 3 5 3 Motifs dermatologiques Inflammation des OGE Muguet 9 9 Pa Abces marge 2 anale lt 9 Panaris _ 9 Tum faction cervicale Anomalie du 18 cordon Mammite 9 10 Fig 16 Motifs dermatologiques MOTIFS DERMATOLOGIQUES H Eruption H Tum faction cervicale O Mammite O Anomalie du cordon H Panaris M Abc s marge anale H Muguet O Inflammation des OGE Les ruptions cutan es sont le plus fr quent 27 des motifs dermatologiques invoqu s suivi des tum factions cervicales 18 et des mammites 10 Viennent ensuite part gale 9 les demandes concernant le cordon les panaris les abc s de la marge anale le muguet et l inflammation des organes g nitaux externes g gt g L ict re n a pas t rang parmi les motifs dermatologiques dans notre tude mais on rappelle ici qu il a repr sent 2 des motifs exprim s par les parents de demande de consultation 37 4 DEVENIR APR S LA CONSULTATION AUX URGENCES 4 1 Tous modes d arriv e
64. rger les urgences et ainsi permettre aux quipes m dicales concern es d tre plus disponibles pour les pathologies plus s rieuses 1 6 L analyse du s jour en maternit e Une dur e courte de s jour en maternit n est pas un facteur majorant le recours aux urgences p diatriques pour des motifs de pu riculture Les sorties pr coces de maternit ont t parfois montr es du doigt et incrimin es dans l accroissement des consultations aux urgences p diatriques des nouveau n s Guid par des objectifs conomiques discutables mais galement par des contraintes de p nurie de lit et de personnel qualifi le raccourcissement de la dur e du s jour en maternit semble pourtant une volution in luctable 27 69 Il existe de plus parfois une volont parentale de d m dicaliser la grossesse avec une demande de retour rapide voir d accouchement domicile 9 23 Dans notre tude on a relev 18 de dossiers avec une sortie pr coce de maternit Ce chiffre est proche de celui de la population g n rale En effet les donn es fournies par le r seau AUDIPOG Association des Utilisateurs D Informatique P diatres Obst triciens et Gyn cologues 27 font part d environ 15 de sorties pr coces en Ile de France toutes maternit s confondues et de 20 dans les maternit s de niveau II Mais il existe une grande disparit les sorties pr coces pouvant concerner jusqu 65 des m res selon les tablisse
65. s limite d ge Nous prenons ainsi en compte seul un l ment temporel Si l on d finit 3 tranches d ges jusqu 10 jours de vie inclus entre 11 et 20 jours de vie et au del de 20 jours de vie la r partition est la suivante 44 des enfants ont entre 11 et 20 jours 41 ont plus de 20 jours 15 ont 10 jours ou moins 24 TRANCHES D AGES gt 20 jours 41 O 10 jours m O 10 jours 15 5 10 20 jours 1 gt 20 jours 10 20 jours 44 Fig 2 R partition par tranches d ges On trouve une moyenne d ge de 18 3 jours avec intervalle de 4 46 jours de vie 85 des nouveau n s amen s en consultation ont plus de 10 jours de vie 1 3 Type d allaitement TYPE D ALLAITEMENT Maternel 39 Artificiel 40 Fig 3 R partition des diff rents types d allaitement La r partition des types d allaitement est harmonieuse avec pratiquement autant d enfants en allaitement maternel exclusif que d enfants en allaitement artificiel exclusif 25 1 4 Ant c dents p rinataux On a pu relever les ant c dents p rinataux suivants e 7 dossiers avec un s jour en n onatologie 3 5 des dossiers De 2 23 jours d hospitalisation en n onatologie 2 pour pr maturit sans pr cision l un n 33 SA 5j et l autre n 34SA 3 l pour grossesse g mellaire n 34 SA 2 pour infections materno f tales l un n 33SA 5j l
66. s motifs ne relevant pas du plateau technique des urgences p diatriques nous a amen tudier plus pr cis ment cette cat gorie de consultants pour voir si elle diff rait dans ses caract ristiques maternelles ou infantiles du reste de la population tudi e 51 1 1 Diff rences significatives de ce groupe On a ainsi pu relever plusieurs diff rences significatives entre le groupe des consultants pour un motif de pu riculture et les autres 1 1 1 L ge maternel La premi re des diff rences concerne l ge maternel En effet les m res dans le groupe des motifs de pu riculture sont significativement plus jeunes avec une moyenne d ge de 23 5 ans 25 des femmes dans ce groupe ont moins de 22 ans contre 6 dans l autre groupe 47 ont entre 20 et 27 ans contre 34 dans l autre groupe 28 seulement ont plus de 27 ans contre 57 dans l autre groupe R partition par tranches d ge 60 gt 27 ans 22 27 Non pu r lt 22ans ans Fig 32 R partition par tranches d ge 52 1 1 2 La parit La deuxi me diff rence concerne la parit Les m res primipares sont significativement plus repr sent es dans le groupe des motifs de pu riculture 66 d entre elles sont en effet primipares dans ce groupe contre seulement 41 d entre elles dans le groupe des consultants pour un motif ne relevant pas de la pu riculture Pourcentage de primipare H Group
67. s rep res et un interlocuteur fixe aux parents qui continueront adopter une attitude consum riste 81 F CONCLUSION Notre tude men e sur 6 mois aux urgences p diatriques de l h pital Saint Camille de Bry Sur Marne nous a permis de r pondre aux interrogations que nous avions en rapport avec les consultations des nouveau n s dans le mois qui suit la sortie de maternit Ainsi nous avons pu constater que le service des urgences repr sente trop souvent 79 le premier et seul recours pour de nombreux parents qui se pr sentent donc de leur propre chef sans le moindre avis pr alable aupr s d un m decin lib ral Si cet ge de la vie l angoisse que peuvent g n rer les sympt mes m me les plus b nins surtout pour des parents dont il s agit du premier enfant peut parfaitement l gitimer un avis m dical il ne justifie pas le recours direct aux urgences dans nombre de cas En effet ces consultations comme nous le pensions sont en grande majorit 65 sollicit es pour des motifs qui ne sont pas r ellement urgents mais qui rel vent plut t de la pu riculture D ailleurs pour la plupart de ces consultations 68 de simples conseils sont suffisants avant le retour au domicile Le manque de formation en maternit l absence ou la difficult d acc s un m decin r f rant l isolement socio conomique sont autant de facteurs qui majorent cette utilisation inappropri e des urgences p diatr
68. situation sociale ou l tat psychique de la maman Evaluer la qualit du lien m re enfant Il convient videment de redoubler d attention pour les m res jeunes et ou inexp riment es et ou sans soutien familial Il faudrait galement s assurer que les parents disposent d un m decin traitant et valoriser le r le du m decin g n raliste Il sait bien souvent r pondre aux attentes des m res jeunes Cette mission n est pas d volue au seul p diatre de maternit 2 4 23 m me s il a videmment un r le d terminant Sa charge de travail et le fait d tre amen parfois prendre en charge des situations d urgence vitale ne lui laissent pas toujours le temps n cessaire Chacun des moments en maternit doit tre l occasion d changes et d informations par toute l quipe soignante lors des soins de la toilette ou de toute autre visite aux m res Pour cela il faut renforcer la formation de l quipe soignante et lui permettre une plus grande disponibilit On retrouve ces recommandations dans les plans p rinatalit mais les cr dits comme toujours font d faut 2 2 Renforcer la coordination ville h pital Une tude d taill e 3 men e au service de p diatrie du centre hospitalier universitaire de Poitiers et portant sur les caract ristiques sociales conomiques et familiales des consultants aux urgences p diatriques apporte un regard neuf concernant la repr sentatio
69. sultations 46 8 et 52 4 respectivement suivi des pathologies respiratoires 18 4 et 29 5 C est galement ces deux groupes de motifs qui sont les plus repr sent s dans la litt rature francophone 2 18 ou anglo saxonne 28 32 L alimentation du nouveau n est d s la naissance une des principales pr occupations des m res Vais je r ussir donner le sein Quel lait choisir Les quantit s et la fr quences des repas Il en d coule tout naturellement une inqui tude bien compr hensible face aux sympt mes digestifs La rhinite quant elle entra ne des sympt mes parfois si bruyants qu ils peuvent angoisser des parents inexp riment s et effray s par la mort subite du nourrisson Cependant si l on regarde le d tail des motifs de consultation au sein de chacun de ces deux groupes on constate qu il s agit majoritairement de probl mes non urgents qui auraient pu b n ficier d une consultation en ville coliques constipation reflux gastro oesophagien et r gurgitations non compliqu es pour ce qui est des motifs digestifs rhinite simple dans le cas des motifs respiratoires 1 5 Les hospitalisations e On a observ 30 d hospitalisations dans notre tude Compar au taux d hospitalisations de la population p diatrique en g n ral qui est de 12 toutes urgences confondues en 2004 dans notre tablissement c est pr s de 3 fois plus Ce taux d hospitalisations
70. survenues avant et apr s la ratification par 41 tats d une loi imposant une hospitalisation d au moins 48 heures D apr s cette tude la fr quence des 70 consultations urgentes semble comparable mais paradoxalement les consultations non urgentes auraient augment de 33 4 a 44 7 apr s la mise en place de cette dur e minimale d hospitalisation Ce r sultat semblerait tre la cons quence d un suivi moins rigoureux qu il ne l tait apr s les hospitalisations courtes moins de 48 heures 1 7 Caract ristiques familiales des consultants pour motif de pu riculture e Il existe des diff rences significatives dans le groupe des consultants pour des motifs non urgents et on a pu ainsi d finir une population dite risque Les m res sont plus jeunes et les primipares plus nombreuses dans ce groupe Un tiers d entre elles dit ne pas avoir de m decin traitant On rel ve 98 de consultations directes dans ce groupe Ces deux points t moignent indirectement du manque d encadrement de ces m res pourtant inexp riment es apr s la sortie de l h pital Elles sont d ailleurs majoritairement m contentes de la formation re ue en maternit Les m res trang res sont plus nombreuses dans ce groupe Ce dernier r sultat doit tre consid r la lumi re des nombreux biais qui peuvent intervenir m me si cette constatation est galement avanc e dans plusieurs publications 3 30 34 On imagine bien que les situat
71. t me de soin de l agglom ration lyonnaise Arch P diatr 2004 Vol 11 108 114 37 TIXIER F BEGUIN A STAGNARA J Urgences de trois premiers mois suivant la sortie de maternit Rev prat 2001 51 1874 1877 38 VILLEMIN Estelle Les consultations des nouveau n s de moins de un mois aux urgences p diatriques m dicales du CHU de Strasbourg Aspect socio conomiques et nosologiques 88 f th se d exercice M decine M decine g n rale Universit Louis Pasteur de Strasbourg 2007 12 91 ANNEE 2007 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR DJAVADIAN Alexandre Arash DIRECTREUR DE THESE Docteur Catherine BARREY TITRE DE LA THESE Motifs de consultation aux urgences p diatriques des nouveau n s et des nourrissons dans le premier mois qui suit la sortie de maternit ou de n onatologie Au travers d une tude pid miologique longitudinale prospective r alis e en 2004 aux urgences p diatriques de l H pital Saint Camille de Bry Sur Marne nous avons essay de d terminer les motifs de consultation des nouveau n s dans le mois qui suit la sortie de maternit ou de n onatologie Nous avons ainsi pu d terminer que ces consultations taient majoritairement 79 sollicit es sans aucun avis pr alable en ville alors m me qu elle relevaient le plus souvent de motifs de pu riculture 65 Les motifs de consultation les plus fr quents taient en rapport avec la sph re digestive les coliques le reflux gas
72. t de disposer du nom de l enfant de sa date de naissance de la date du jour de consultation des coordonn es des parents ainsi que du num ro informatique de son passage aux urgences Le questionnaire comporte 4 grands chapitres a Informations d ordre g n ral Caract ristiques du nouveau n Date de naissance sexe ge lors de la consultation Poids de naissance de sortie et lors de la consultation Date de sortie de maternit ou de n onatalogie Dur e du s jour en maternit ou en n onatalogie Mode d accouchement Type d tablissement maternit priv e ou publique Terme de naissance Type d allaitement lait maternel artificiel ou mixte Probl mes notables durant la grossesse ou l accouchement b d 21 Informations sur la consultation actuelle Pr sence de consultations ant rieures Si oui combien Aupr s de qui Diagnostic retenu Le motif actuel est il le m me Motifs de consultation aux urgences liste d items cocher Pourquoi aux urgences liste d items cocher Mode d arriv e aux urgences liste d items cocher Nature des examens compl mentaires liste d items cocher Diagnostic retenu r ponse ouverte Orientation liste d items cocher Traitement en l absence d hospitalisation liste d items cocher Informations sur l ducation en maternit et l encadrement depuis la sortie Nature des informations re ues en maternit
73. t la sortie de maternit Ces motifs sont ils le plus souvent en rapport avec une pathologie non urgente Peut on d finir une population risque Les consultations non urgentes rel vent elles d un manque d information en maternit R sultent elles d un manque d encadrement apr s la sortie de maternit Sont elles corr l es la dur e de plus en plus courte du s jour en maternit Nous avons essay de r pondre dans un premier temps ces interrogations puis dans un deuxi me temps d apporter quelques pistes de r flexions afin d am liorer la prise en charge des nouveau n s et d viter le recours aux urgences pour des motifs non urgents 17 B PRESENTATION DE L TUDE 1 METHODE Il s agit d une tude pid miologique longitudinale prospective r alis e sur une p riode de 6 mois 2 fois 3 mois une premi re p riode de 3 mois Juillet ao t et septembre 2003 et une seconde p riode de 3 mois F vrier mars et avril 2004 Un questionnaire Annexe 1 permettant de recueillir directement les informations a t mis au point gr ce l aide des m decins urgentistes Il a t rempli en majorit par le m decin qui a pris en charge le nouveau n concern en pr sence bien entendu des parents On a ainsi pu inclure 200 nouveau n s 100 sur chaque p riode cit e La saisie des informations a t r alis e sous Microsoft Excel 2000 Les donn es statistiques ont t
74. tialement mais s est impos par la perturbation du recueil li notamment au changement d internes et la baisse de la vigilance de l quipe soignante dans le temps 5 2 Difficult s de saisies Dans l ensemble m decins et internes ont activement particip au recueil des donn es et je les remercie nouveau pour cela Les grilles n ont pos aucun probl me majeur de saisies Le peu de questionnaire mal rempli concernait toujours les items en rapport avec les informations sur les parents et la famille obligeant rappeler les parents au t l phone 5 3 Limites Cette tude n a pu tre men e que sur 6 mois Face la charge de travail aux urgences il paraissait difficile de garder l quipe m dicale vigilante plus longtemps sur la qualit du recueil des informations Il nous a donc sembl plus judicieux de disposer de 200 dossiers bien remplis plut t que de vouloir poursuivre sur une p riode plus longue et de risquer d introduire des biais du fait d un mauvais recueil 23 C RESULTATS GLOBAU X 1 DONN ES CONCERNANT LES NOUVEAU N S 1 1 R partition par sexe REPARTITION FILLE GARCON Filles 41 Gar ons 59 Fig 1 R partition par sexe On constate une majorit de gar ons 59 avec un sexe ratio de 1 44 1 2 R partition par tranches d ges Nous avons pris le parti d tudier les nouveau n s consultant dans le mois qui suit la sortie de maternit ou de n onatologie san
75. tions aux urgences p diatriques tudes des caract ristiques sociales conomiques et familiales de 746 enfants Arch P diatr 2000 Vol 10 Suppl 1 61 63 4 BOISSINOT C R le du p diatre de maternit Arch P diatr 2001 Vol 8 Suppl 2 492 4 5 BLANC JP Dur e optimale de s jour en maternit Arch P diatr 2000 Vol 7 Suppl 2 290 1 6 BRUMFIELD CG ASHWORTH CS LEA C Early discharge revisited problems encountered with the home visit follow up after the liberalization of eligibility Criteria J Matern Fetal Med 2001 10 277 82 7 BURLET G HAMON I HUBERT C HASCOET JM Prise en charge avant l accouchement D pistage des situations risque Arch P diatr 2001 Suppl 2 489 9 1 8 CLARIS O Cons quences sur la prise en charge des nouveaux n s du raccourcissement des s jours des m res en maternit Arch P diatr 2001 Vol 8 Suppl 2 498 9 CLEOPHAX JP FAUQUET E GIRODET D Sorties pr coces de maternit probl mes pos s exigences recommandations Arch P diatr 1999 Vol 6 885 8 10 DAVID A BROUSSEAU C MEURER J Association between infant continuity of care and pediatric emergency department utilization Pediatrics 2004 113 4 738 41 88 11 DAVID A RABEND I La participation de la p diatrie lib rale la prise en charge des urgences Arch P diatr 1999 Vol 6 Suppl 2 467s 8s 12 DUBOS JP CODACCIONI X L ducation pour la sant en maternit Arch P diatr 2000
76. tro oesophagien et les probl mes de r gurgitation venaient ensuite les motifs respiratoires repr sent s majoritairement par la rhinite puis les motifs dermatologiques Une courte dur e de s jour en maternit ou un s jour pr alable en n onatologie n taient pas des facteurs majorant ce recours aux urgences pour des motifs de pu riculture Il existait des diff rences significatives entre le groupe des consultants pour des motifs de pu riculture et les autres On a ainsi pu d finir une population risque Parmi ces facteurs certains comme l ducation la formation re ue ou l encadrement apr s la sortie de maternit peuvent et doivent b n ficier d am liorations D autres comme le jeune ge des mamans la primiparit ou le niveau socio conomique r alisent quant eux une population qu il convient de mieux encadrer Pour cela la lumi re des r seaux existant dans certaines maternit s il convient de majorer la coop ration ville h pital Le m decin g n raliste de part la prise en charge global qu il offre pourrait y tenir une place de coordination importante MOTS CLES Consultation m dicale Nouveau n Service urgences Postpartum Pu riculture ADRESSE DE L U F R 8 rue du G n ral Sarrail 94010 CRETEIL CEDEX
77. ts mais aussi de la maman la sortie de la maternit Depuis notre tude l instauration du choix du m decin r f rant a probablement chang les donn es La mise en place galement d un tarif p diatrique jusqu aux 2 ans de l enfant devrait permettre de consacrer plus volontiers le temps n cessaire de telles consultations bien souvent longues Quand consulter Il faut s assurer avant la sortie de maternit que les parents disposent bien d un m decin traitant et les encourager programmer une visite syst matique apr s la sortie de maternit Un rendez vous peut m me tre fix avant la sortie de la maternit dans les situations possiblement risque le p diatre de maternit informant le m decin traitant afin de prendre en charge au mieux ces nouveau n s en les r examinant 48 heures apr s la sortie Dans les autres cas cette consultation pourrait survenir entre le 7 me et le 14 me jour de vie car l on sait par exp rience que c est cette p riode que l examen du nouveau n a une sensibilit accrue dans le d pistage des malformations cardiaques ainsi que la surveillance de l volution de l ict re de l allaitement ou de la prise pond rale Malheureusement le certificat du 8 me jour est bien souvent rempli d s la maternit et n incite donc pas les parents consulter de fa on syst matique alors qu il serait un bon moyen de cr er un lien avec le m decin lib ral 76 A
78. ures Non Oui m decin g n raliste sp cialiste rgences Aupr s de Nombre de fois Derni re en date p diatre ville Si Hospitalisation dur e Le motif actuel de consultation est il le m me que la pr c dente consultation Non 1Oui Jours pital PMI dispensaire m me si visite de contr le Motif d arriv e aux urgences plusieurs r ponses possibles OPleurs OFi vre UG ne respiratoire Probl mes alimentaires Digestif Vomissement R gurgitation Rejet Diarrh e Constipation Mauvaise prise pond rale Refus alimentaire AUTES 242 retiens CONSULTATION Suite Ulct re Traumatisme Dermatologie Eruption Autres Pr cisez Malaise Hypotonie cutan e Probl me cordon Pourquoi aux urgences plusieurs r ponses possibles O Grande inqui tude O Proximit Heure tardive O Pas de rendez vous en ville lAdress par m decin g n raliste p diatre de ville PMI Autres Pr cisez o enano Reine Mode d arriv e 1 SAMU L Moyens personnels O Pompiers R alisation d examens compl mentaires OECBU ORadio OPL Prise de Sang
79. ve l toute sa d finition uand il s agit par contre d une premi re rencontre il devra s efforcer au del de l examen 9 clinique de l enfant d valuer la qualit de cette relation m re enfant L examen clinique de l enfant n cessite une formation et une exp rience que tout m decin g n raliste doit pouvoir acqu rir durant ses tudes et compl ter en formation continue 11 La maquette du 3 me cycle du DES de m decine g n rale devrait comporter dor navant obligatoirement un stage de p diatrie Cela n tait pas le cas dans toutes les facult s il y a encore quelques ann es Un certain nombre de dipl mes universitaires comme celui de P diatrie en maternit ou d Accueil des urgences p diatriques ouverts aux m decins g n ralistes permettent de compl ter la formation qui fait parfois d faut 15 2 2 2 Le p diatre lib ral Dans notre tude 46 des mamans disent ne pas conna tre de p diatre en ville Pourtant y a t il plus comp tent pour examiner un nouveau n Sa formation longue et son exp rience quotidienne en font le m decin le plus apte g rer tous les aspects du d veloppement des enfants de la naissance 20 la fin de la croissance Cependant au del de l examen du nouveau n la m connaissance de la famille de l enfant par le p diatre dans le cas des m res primipares notamment peut rendre la prise en charge globale moins ais es De plus le nombre de p diat

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