Dysfonction érectile (2e partie)
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1. D D ME pp m N i NEJ G z psychique Un profil anormal est l inverse tr s probablement d une maladie organique Il faut cependant aussi savoir que les trac s peu vent tre tr s alt r s lors de troubles du som meil la prise de m dicaments ou de drogues La mesure de la tumescence n est jamais une preuve absolue prise isol ment Examen par ultrasonographie doppler duplex de la circulation du p nis Cet examen est utile pour le diagnostic des pa thologies vasculaires du p nis fig 3 Il permet aussi bien de mesurer le diam tre des art res du p nis la vitesse du flux art riel que de d celer et objectiver les ventuelles occlusions art rielles ou les incomp tences veineuses ab sence de compression lors d une rection Une dysfonction rectile vasculaire peut ainsi tre 837 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 diagnostiqu e avec une bonne fiabilit mais seulement au niveau des art res du p nis et non au niveau du petit bassin A honteuse in terne Cette technique n cessite cependant un apprentissage et des appareils assez co teux Test d injection dans le corps caverneux Il consiste en l injection dans le corps caver neux de substance vasoactives resp relaxant la musculature art rielle et trab culaire La pa pav rine vasodilatatrice a surtout t utilis e au d but parfois avec l adjonction de Regitine On emploie aujourd hui exclusivement l2. CABINET Dysfonction rectile 2 partie D Hauri Correspondance Pr Dieter Hauri Urologische Klinik Universit tsSpital Z rich Frauenklinikstrasse 10 CH 8091 Zurich hauriQ uro usz ch Diagnostic Nous allons d buter ce chapitre par l num ration des modalit s diagnostiques possibles et de leur interpr tation pour ensuite terminer par des propositions de marche suivre ra tionnelles Rappelons au pr alable que seul un m decin conscient des cons quences qu il d clenche devrait entreprendre des investigations approfondies Il n y a rien de plus frustrant pour un patient souffrant de dysfonction rec tile que de d buter des investigations suivies d un traitement inefficace pour tre apr s laiss sans explication de cet chec et particuli re ment sans instructions sur les possibles alter natives Pour citer un exemple extr me Une psychoth rapie chou e ne doit pas d boucher sur l implantation d une proth se de p nis L urologue est l un des premiers et l un des plus importants interlocuteurs consulter lors de suspicion d une dysfonction rectile organique Anamn se Elle est au d but et aussi au centre de toute d marche diagnostique Il s agit aussi de la partie la plus difficile car une dysfonction rectile est aujourd hui encore un sujet tabou pour les pa tients concern s et malheureusement aussi pour de nombreux m decins L on peut bien s r apprend
3. e dans le corps caver neux associ e la mesure des pressions intra caverneuses permet de distinguer une fonction veineuse physiologique d une fonction patholo gique au niveau du corps caverneux et permet de documenter radiologiquement une ven tuelle fuite veineuse fig 4 5 Lors de mise en vidence d une incomp tence veineuse mas sive il est permis de renoncer aux essais m dicamenteux et de proposer directement une proth se de p nis Investigations lectro neuro physiologiques Les modalit s diagnostiques qui se d veloppe ront encore beaucoup l avenir ne seront que bri vement voqu es car elles impliquent des connaissances et un appareillage particuliers d passant le cadre de routine habituelle La stimulation lectrique du M bulbocaverneux reflex bulbocaverneux permet d voquer une r ponse enregistrable fig 6 Le temps de la tence permet de tester l innervation somato motrice Associ l enregistrement simultan des potentiels voqu s somato sensitifs corti caux il permet de distinguer entre une l sion nerveuse centrale et p riph rique Il est pos sible d enregistrer approximativement lins tar d un EMG l activit de la musculature du corps caverneux La reproductibilit et leur interpr tation diagnostique demeurent cepen dant controvers es Angiographie du p nis L angiographie s lective des art res du p nis permet une illustration radiologique tr
4. non seulement pour les patients concern s mais aussi pour le couple Si de nombreuses th rapies alterna tives d utilit douteuse et toutes sortes des cures inutiles sont jug es dignes d tre prises en charge par les offices f d raux ces offices de vraient accepter d tre mis en cause pour sa voir si leur attitude de refus de prise en charge d investigations et de traitements rationnels et av r s des troubles de l rection n est pas in compatible avec le principe d galit si souvent invoqu par les instances politiques Si des cen taines d op rations de by pass aorto corona riens sont justifi es et accept es sans discus sion ne serait ce que pour permettre de conti nuer de jouer au tennis un ge avanc esti mer qu on puisse accorder la m me importance la possibilit d une vie sexuelle active conser v e devrait tre accept comme argument valable Le refus de la prise en charge d un trai tement permettant de continuer de jouer au tennis d clencherait immanquablement une lev e de boucliers et des protestations tapa geuses de la part des organisations de d fenses des patients les plus diverses Les sois disant experts de la sant assis devant leur bureau les politiciens et les fonctionnaires des caisses d assurance maladie r pandent souvent en core dans les m dias l id e moyen geuse que les troubles de l rection sont du ressort du mystique et du p ch Mais ils n ont pas la
5. s fiable des ventuelles pathologies vasculaires fig 7 CABINET Figure 6 Reflex bulbo caverneux Le M bulbocaverneux est stimul lectriquement et induit une r ponse au niveau du N dorsale du p nis L exemple pr sent est celui d un diab tique chez qui le temps de latence augmente d une part au fil des ans et dont l inten sit de la r ponse p riph rique diminue d autre part Figure 7 Angiographie s lective du p nis normale L on reconna t comme l A honteuse interne hi se scinde en l A dorsale du p nis d et l A profonde du p nis p et comme cette derni re donne ensuite des branches d art res k Cath ter dans l ur tre et a sa place parmi les investigations voir 1 partie Swiss Med Forum 2002 2 810 8 Elle est irrempla able dans la planification d une revascularisation du p nis Biopsie du corps caverneux Elle est aujourd hui tout au plus utile pour d terminer si une fibrose progressive du corps caverneux peut tre trait e autrement que par une implantation d une proth se du p nis Avec l accroissement de nos connaissances des pro REIZ lj Il i A Fu j TAF ar Pe i 2p a j Ea Cris L Lu Hi E Hh r Fri TO mi 42 ms M nd A JIE 839 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 cessus physiologiques de l rection les biopsies pourraient lavenir avoir un regain d actua lit par identification des m canismes de bio
6. a pros taglandine E1 synth tis e par l organisme et principalement responsable de la relaxation de la musculature trab culaire La valeur de ce test est potentialis e par l association avec un exa men par ultrasons doppler duplex CABINET Figure 5 Cavernographie lors de fuite veineuse Le liquide contraste inject dans le corps caverneux s chappe instantan ment dans les veines dans les veines du bassin et les veines iliaques bilat ralement et en plus dans la veine f morale gauche dans l exemple pr sent Figure 4 Cavernom trie 838 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 a Homme normal b Homme souffrant de dysfonction rectile fuites veineuses La courbe sup rieure montre les pressions intra caverneuses mm Hg la courbe inf rieure la vitesse de perfusion NaCl ml min Normalement une certaine quantit de perfusion est n cessaire initialement pour atteindre une pression de 90 120 mm Hg Puis une vitesse de perfusion minime suffit maintenir la pression Apr s l arr t de la perfusion le temps de chute de pression aux valeurs initiales est de 60 120 secondes Lors de dysfonction rectile due une incomp tence veineuse veines ne s occluant pas une quantit de perfusion nettement sup rieure est n cessaire pour obtenir la pression intra caverneuse n cessaire La pression baisse tr s rapidement l arr t de la perfusion Cavernographie m trie Une perfusion contr l
7. drogues Il faut aussi songer la prise de certains m dicaments voir la 1 partie Swiss Med Forum 2002 2 810 8 Examen physique Il porte l attention d abord sur les r gions g nitales blessures anomalies etc et aussi sur l aspect g n ral pathologies endocriniennes tableaux g n tiques Le contr le de la tension art rielle est indispensable Examens de laboratoire L on songe bien s r d embl e laxe Hypotha lamus Hypophyse Testicules Il faut savoir que la testost rone a un rythme circadien et devrait tre mesur e si possible le matin mais au moins au m me moment de la journ e lors de contr les ult rieurs La testost rone libre non li e aux prot ines est le m tabolite bio logiquement actif Il ne faut pas oublier de me surer en fonction de l anamn se et de l examen physique de contr ler les valeurs r nales sur r nales h patiques et thyro diennes La glyc mie et un bilan lipidique font partie de chaque bilan Cependant Le contr le de toutes ces valeurs ne doit pas tre obligatoirement fait au d but des investigations on peut y renoncer dans un pre mier temps compl tement ou se restreindre quelques points essentiels en pr sence d un homme d aspect sain sans indices de maladies endocriniennes On peut l aussi s appuyer sur une anamn se soigneuse Mesure des rections nocturnes Chaque homme sain a 4 6 des rections noc turnes durant la phase REM du somme
8. e Contrairement une opinion r pandue le Sil d nafil peut aussi chouer pour que le NO puisse tre lib r apr s stimulation nerveuse correspondante entra nant la cascade connue voir 1 partie Swiss Med Forum 2002 2 810 8 la pr sence d Endothelin Releasing Factor est n cessaire voir 1 partie Influence du vieillissement Swiss Med Forum 2002 2 810 8 Celui ci est cependant diminu dans toute forme d hypoxie art rioscl rose hypertension mais aussi en pr sence d un diab te De nou veaux inhibiteurs de la phophodiest rase 5 sont apparus r cemment sur le march la preuve de leur sup riorit par rapport le Sild nafil doit encore tre d montr e L Apomorphine est une substance d couverte au XIX si cle et toujours utilis e principale ment en m decine v t rinaire comme m tique sans d clenchement de naus es pr alables Malheureusement les observations de libido augment e d crites chez les animaux m les sont tomb es dans l oubli L Apomorphine Uprima n agit pas sur le syst me nerveux p riph rique comme le Sild nafil mais agit au niveau nerveux central en tant qu agoniste du r cepteur de la dopamine tabl 2 Contraire ment aux inhibiteurs de la phosphodiest rase il est rapidement r sorb en application sous linguale et agit en 10 15 minutes et tant lipo soluble il est r sorb ind pendamment d un repas Les effets secondaires principaux men tionn s sont de
9. e cl dans le traitement m dicamenteux des dysfonctions rectiles Le patient doit ce pendant tre inform du temps de latence de 30 60 minutes entre la prise du m dicament et l rection et seulement apr s stimulation sexuelle active Le Sild nafil est disponible dose de 25 50 100 mg Un dosage sup rieur 100 mg n offre pas d avantage Les effets secondaires relativement rares consistent en une rougeur du visage des c phal es et des troubles dyspeptiques tr s rarement en des troubles visuels modifiant la perception de la luminosit et de la vision bleu vert Tous ces effets secondaires sont r versibles Br ve remarque suppl mentaire Le Sild nafil a t incrimin tort dans la presse pour grand public de provoquer des morts subites L inqui tude des patients demeure encore tr s perceptible On ne peut accepter cette affir mation En dehors de l association avec des d riv s nitr s le Sild nafil n a pas d action cardiaque d l t re L acte sexuel est cependant quivalent un effort sportif important qui peut parfois tre fatal un patient cardiaque Le Sild nafil peut donc tre indirectement rendu responsable de probl mes cardiaques en rendant une rection possible qui son tour rend un acte sexuel possible qui lui m me peut entra ner des complications cardiaques Mais ceci est connu depuis des si cles Les patients risques doivent tre inform s et conseill s en cons quenc
10. fi e par nous Hauri D A new operative technique in vascu logenic impotence World J Urol 1986 4 237 49 Elle n est pratiqu e plus que rarement tant donn les possibilit s des traitements m dicamenteux et aussi en raison du manque de prise en charge par les assurances g n ra lement Elle demeure idinqu e lors de l sions vasculaires traumatiques trauma du bassin apr s intervention chirurgicale dans le petit bassin Implantation de proth se du p nis Les pro 842 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 th ses actuelles ont atteint une maturit et une fonction fiable Si les autres modalit s pour ob tenir une rection fonctionnelle ont chou elles sont bien accept es par la partenaire ga lement Cette technique est en g n ral la seule solution possible lors de fuite veineuse L office f d ral des assurances sociales et les caisses d assurance maladie continuent malheureuse ment de refuser son financement Cette tech nique consiste en l implantation dans les corps caverneux de deux cylindres de polyvinyle gon flable hydrauliquement le syst me de pompe n cessaire est plac dans le scrotum et le r servoir dans le bas ventre fig 9 Cette pro th se demeure malgr tout invisible ext rieu rement et nous sommes d avis que le couple doit tre inform et pas seulement le patient avant son implantation CABINET Figure 9B Mode de fonctionnement En haut le syst me imp
11. il dont il n est pas n cessairement conscient On peut les objectiver fig 1 en mesurant les courbes de tumescence augmentation de volume et de rigidit du p nis fig 2 Si un homme souffrant de dysfonction rectile a un profil d rections nocturnes normal l on peut admettre qu il souffre de dysfonction rectile primairement Figure 1 Appareil de mesure Rigiscan des rections nocturnes une unit de mesure est plac e la pointe et une autre la base du p nis M thode non invasive pouvant tre effectu e ambula toirement Figure 2 Courbes de mesures des rections nocturnes a Homme normal b Homme souffrant de dys fonction rectile Points de mesure la pointe du p nis TIP et la base du p nis BASE La courbe sup rieure mesure la rigidit rig la courbe inf rieure la turgescence tum L absence de la turgescence est tout de suite d celable lors de dysfonction rectile les diminu tions et failles de la rigidit sont galement impressionnantes Le Te Er Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 836 Figure 3 Examen par ultrason doppler duplex a Homme normal b Homme souffrant de dys fonction rectile vasculaire Les art res en rouge dont on peut mesurer le diam tre sont repr sent es dans le champ gauche Les vitesses de flux correspondantes aux vaisseaux vis s sont not es et calcul es dans le champ droite
12. lant En dessous la pompe vide le r servoir et rempli les cylindres synth tiques Le m me syst me de pompe est invers pour terminer l rection Remarques finales Pour terminer quelques r flexions toutes per sonnelles Quel est le prix justifi pour le diag nostic et le traitement d une dysfonction rec tile En pr ambule Une absence d rection est une maladie comme une autre de plus bien plus r pandue qu on ne l imagine Le traite ment ne m rite pas d tre compar une op ration cosm tique inutile Une investigation rationnelle est de plus en plus souvent refus e par les assureurs La prise en charge des trai tements est tr s restrictive Les patients plus jeunes inspirent parfois plus de mansu tude et de compr hension Mais la reconnaissance de 843 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 la facult des hommes plus g s vivre une sexualit active satisfaisante gagne du terrain Peut on consoler leurs contemporains moins heureux en leur expliquant que leur sort estune fatalit naturelle voulue par Dieu La prise en charge des investigations et des traitements des baisses d acuit visuelle et auditives dues au vieillissement est incontest e En plus des d ficits organiques ces domaines comportent ga lement des aspects psychiques qui am liorent grandement la qualit de vie Les troubles de l rection entra nent galement de nombreuses complications psychiques
13. lo gie mol culaire impliqu s ouvrant de nouvelles perspectives th rapeutiques Traitement Th rapies m dicamenteuses Th rapie par auto injection dans le corps ca verneux AICC Des injections de substances relaxant la musculature vasculaire et trab cu laire appliqu es par le patient lui m me per mettent d obtenir des rections Si la papav rine parfois en association avec la phentola mine ont t utilis s dans le pass on emploie aujourd hui g n ralement la prostaglandine E1 Caverject Prostavasin physiologique agis sant avec une plus grande fiabilit tabl 1 La prostaglandine est inject e directement dans le corps caverneux et produit dans les cas favo rables une rection dans les 5 10 minutes rection qui dure normalement 30 60 minutes et pouvant durer plusieurs heures dans les cas extr mes 10 20 ug PGET suffisent d habitude Des doses plus lev es n apportent pas d effet suppl mentaire La technique d injection de mande un apprentissage Le taux de succ s varie entre 60 et 80 selon l anamn se plus ou moins charg e Les effets secondaires consis tent en de petits h matomes locaux b nins des douleurs mod r es irradiant dans le p nis au d but du traitement et parfois par le d velop pement d une fibrose du corps caverneux lors d utilisation prolong e L instruction initiale du patient est tr s importante Un priapisme une rection prolong e peut survenir
14. moindre id e de la quantit de ressources ta tiques gaspill es pour des tentatives de traite ments vou es l chec de ces m mes troubles de dysfonction rectile Nous avons l impres sion que nos ennemis sont plac s dans les of fices f d raux Les assurances et la politique se recrutent dans 2 clans les premiers disposent certes d une puissance sexuelle conserv e mais ils ne savent qu en faire les seconds sont impuissants mais l ignorent CABINET Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 844
15. one Stimulation au niveau central des r cepteurs dopaminergiques centraux Comportement d accouplement central Erection p riph rique La concentration s rique de Testost rone diminue avec l ge ce qui demeure cependant sans corr lation avec les comportement sexuel Chez l homme und quelques esp ces animales un aphrodisiaque connu de tout temps Il agit galement comme inhibiteur faible des r cep teurs alpha 2 tabl 3 et n est qu occasionnel lement efficace surtout pour les cas de dys fonction rectile psychiques ou de l ger degr organique La Yohimbine fait partie des Dirty Drugs c est dire qu elle agit des niveaux tr s vari s et seulement partiellement connus ses param tres pharmacocin tiques sont sou mis de grandes variations individuelles la r sorption et le m tabolisme sont encore insuffi samment document s pour l instant La Testost rone est bien trop facilement pres crite lors de probl me d impuissance Il faut sa voir que l apport exog ne de testost rone aide lors de taux s rologiques normaux unique ment accro tre parfois de mani re g nante la libido et n a pas d influence sur la qualit des rections tabl 4 Elle risque en plus d ac tiver un cancer prostatique latent Options th rapeutiques op ratoires Auxiliaire rection par vide Il s agit d une m thode peu l gante et donc mal accept e par notre pop
16. re en partie comment prendre une anamn se et l exp rience aide bien aussi Mais elle n cessite par ailleurs beaucoup d empathie et de compr hension qui ne sont pas comme l on sait donn s chacun Il devrait tre possible au cours de l anamn se de discerner si le probl me est primairement d un conflit psychique ou si elle voque des tiologies orga niques en tenant compte des in vitables r ac tions psychiques secondaires Il faut d abord clarifier de quoi on parle il faut distinguer libido rection orgasme jaculation L ge le statut social les maladies concomitantes les attentes du traitement celles ci ne concernant pas uniquement le patient mais aussi le couple sont aussi d terminants L anamn se sexuelle comprend les actes sexuels leur fr quence leur qualit le degr de satisfaction des attentes elle comprend aussi les sentiments en g n ral et la qualit de la relation du couple Une remarque sur les rections matinales ce sont les rections qui disparaissent en dernier Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 835 lors de maladie physique Cela ne signifie donc pas que les premi res doivent tre d origine psychog ne Les principales maladies physi ques impliqu es sont le diab te sucr l art rioscl rose hypertension l hypercholest rol mie les maladies endocriniennes les maladies neurologiques les maladies g nitales l abus d alcool de tabac et de
17. s naus es vomissements une hypotension et une somnolence Le dosage actuellement disponible est de 2 et 3 mg Les tudes disponibles pour l instant se sont avant tout concentr es sur des troubles d rec tions d origine psychique ou organique de degr l ger La preuve de l efficacit de cette substance pour la pratique quotidienne doit encore tre fournie Yohimbine un alcalo de de l arbre yohimbine d Afrique centrale synth tis la premi re fois en 1890 partir de la Rauwolfia serpentina est CABINET Tableau 2 Apomorphine Agoniste du r cepteur Dopamine 841 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 Agit centralement au niveau des noyaux de la r gion supra optique de l Hypothalamus R sorption rapide par les muqueuse Application sous linguale Absorption rapide M tabolisme rapide Liposoluble Absence d accroissement de la libido Effets secondaires Naus es vomissements Hypotension somnolence Etudi principalement lors de dysfonction rectile dite psychog ne Tableau 3 Yohimbime Alcalo de Indol Antagoniste des r cepteurs co Principaux m canismes d activit 1 Central m tabolisme de la Noradr naline Activation dopaminergique 2 P riph rique 3 Directe sur le corps spongieux Pr synaptique R cepteurs 2 inhibition post synaptique des r cepteurs amp 2 vasodilatation Tableau 4 Testost r
18. surtout au d but du traitement s il persiste plus de 5 heures il faut liminer la substance sans d lai par ponction pour viter le risque de l sions du CABINET Tableau 1 Prostaglandine E PGE Pr sence naturelle plasma seminal Activit o blocante relaxation musculaire Action directe sur la musculature lisse 840 Forum Med Suisse N 36 4 septembre 2002 Augmente la concentration du c adenosinmonophosphate c AMP intra cellulaire 4 M tabolisme au niveau pulmonaire localement Prostaglandin 15 hydroxydehydrogenase corps caverneux et d une impuissance irr ver sibles La prescription d une ordonnance elle seule ne suffit donc de loin pas ce qui arrive malheureusement souvent Le taux d abandon de ce traitement est relativement lev 30 90 Une alternative est l application intra ur trale de PGE1 disponible sur le march sous le nom de MUSE En raison de la n cessit d absorption par l pith lium ur tral elle a lin conv nient d tre bien moins efficace De plus elle peut provoquer des sensations d sa gr ables non seulement dans l ur tre mais aussi dans le vagin Sild nafil L av nement de la prise orale d un inhibiteur de la phosphodiest rase typ V Via gra inhibant le catabolisme du guanoside monophosphate cyclique relaxant la muscula ture trab culaire voir 1 partie Physiologie Swiss Med Forum 2002 2 810 8 a t une tap
19. ulation Le p nis est introduit dans une gante mise sous vide par une pompe Il est ainsi possible d entra ner un tat ressemblant une rection qui est maintenu par la pose d une bague en caoutchouc la base du p nis fig 8 En plus du mode d emploi m canis tique les possibles suffusions veineuses sont peu appr ci es Toutes les formes de dysfonc tion rectile peuvent tre influenc es positive ment Les op rations d emp chement du retour veineux Aucunes des propositions publi es ne CABINET Figure 8 Aide d rection par vide Le p nis est plac dans un manchon gauche dans lequel un vide est cr par une pompe droite Le p nis est ainsi transform dans un tat ressemblant une rection et peut y tre maintenu par une bague plac e la base du p nis en dessous Figure 9A Proth se de p nis hydraulique Elle est form e de deux cylindres synth tiques en dessous plac s dans les corps caverneux et qui sont reli s une pompe implan t e dans le scrotum milieu Le syst me est compl t par un r servoir en dessus plac dans le bas ventre tient compte de la physiologie normale Elles ne devraient donc plus tre pratiqu es Revascularisations art rielles Toute forme de dysfonction rectile art rielle peut tre cor rig e avec grande chance de succ s depuis l in troduction d une technique microchirurgicale publi e dans les ann es 70 et modi
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