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INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE DE L

1. la marche sur des zones d hyperpression et de cisaillement non stopp e par la douleur Pied diab tique infect Infection secondaire une effraction cutan e ulc ration si geant au dessous des mall oles Le diagnostic d infection du pied diab tique est clinique et non microbiologique puisque la plaie est obligatoirement colonis e soit par la flore commensale du patient soit par des esp ces bact riennes provenant de l environnement ou la flore endog ne du patient Le diagnostic de pied diab tique infect repose sur la pr sence d au moins 2 des signes locaux suivants induration ou tum faction ryth me p ri l sionnel sensibilit ou douleur chaleur coulement purulent Plusieurs classifications existent Les recommandations fran aises ont retenu la classification suivante tableau 1 Tableau 1 Classification de l infection et la s v rit des plaies du pied diab tique R f rence 1 Grade Aspects clinique et ou biologique Grade 1 Absence d infection Pas de sympt me ni de signe d infection en p ri l sionnel Grade 2 Infection superficielle atteinte cutan e uniquement sans atteinte des tissus sous cutan s Infection l g re avec au moins 2 des signes suivants chaleur locale ryth me lt 2 cm de large autour de la plaie douleur locale tum faction ou induration locale coulement purulent s cr tion paisse opaque blanch tre ou sanguinolente et sans manifestation syst miq
2. disponible ou Histologie positive mais culture n gative ou non faite ou 2 crit res possible Lyse corticale sur la radio standard ou d me osseux IRM ou Os cortical expos OU contact osseux l exploration de la plaie par sonde st rile ou VS gt 70 mm la 1 heure sans autre explication ou D faut de cicatrisation sur un pied vascularis et en d charge ad quate gt 6 semaines OU infection gt 2 semaines Pas de signes d infections et radiographies normales et plaie volue depuis lt 2 semaines et plaies superficielles ou IRM normale ou Scintigraphie normale Annexe 6 Bilan d une art riopathie oblit rante des membres inf rieurs AOMI e L AOMI chez les diab tiques et le marqueur d une atteinte vasculaire diffuse en particulier coronarienne Prise en charge Traiter l ost ite Envisager de traiter l ost ite apr s bilan compl mentaire Envisager ventuellement de traiter l ost ite mais apr s bilan compl mentaire Pas de bilan compl mentaire ni traitement de l ost ite e Lapr sence d une art riopathie diminue la p n tration des antibiotiques au sein des foyers infect s et il peut tre n cessaire d augmenter la posologie attention aux risques major s d effets ind sirables e L AOMI lorsqu elle est pr sente est la v ritable cause de retard de cicatrisation des plaies du pied diab tique e C est l ath roscl rose qui est responsable de l isch mie du pied
3. me est souvent plus limit en cas de DHB L l vation du membre man uvre de Brodsky diminue l d me et la chaleur locale en cas de pied de Charcot aigu mais est sans effet en cas d infection Absence de plaie Si pr sence d une ulc ration cutan e l ost ite touche l os expos sous jacent la plaie L absence de neuropathie la pr sence d une art riopathie s v re r fute le diagnostic du pied Charcot aigu PCA et sont en faveur d une ost ite ou d une ost oarthrite Cependant l association d un PCA et d une ost ite est possible Uric mie normale Radiographies normales Radiographies normales Echodoppler veineux normal Unilat ral et inflammation locale trop bruyante pour une pouss e d arthrose Annexe 5 Probabilit d ost ite en cas d infection du pied diab tique Tableau 7 d finition de l ost ite du pied diab tique non valid e D finition de l ost ite Certaine Probable Possible Improbable Probabilit gt 90 51 90 10 50 lt 10 Crit res Biopsie osseuse culture positive avec histologie positive ou Pr sence de pus intra osseux l intervention ou S questre osseux au travers de la plaie ou Abc s intra osseux IRM ou 2 crit res probable O 1 probable et 2 possible O 4 possible Os m dullaire expos au niveau de la plaie ou Signes d ost ite IRM ou Culture positive la biopsie osseuse mais histologie n gative ou non
4. ou portage nasal connu positif a SAMR 3 Prise en charge selon l volution a 48 72h La plaie doit tre surveill e tous les jours et une valuation clinique et biologique doit avoir lieu a 48 72 heures apr s le d but de l antibioth rapie probabiliste Tableau 5 valuation volution Evolution clinique favorable amp ambulatoire possible Evolution rapidement d favorable hospitalisation Antibioth rapie adaptation aux r sultats bact riologiques d sescalade th rapeutique imp rative si possible o relais per os si l volution le permet o dur e de l antibioth rapie si uniquement infection des parties molles 1 2 semaines arr ter 2 semaines m me si la l sion n est pas cicatris e si contact osseux exclure une ost ite cf chapitre XXX page XX Surveillance o V rifier la tol rance clinique et biologique des antibiotiques o Surveillance jusqu cicatrisation p riodicit en fonction de l observance du patient d charge Autre mesure o Renforcer la pr vention o Bilan biologique NFS plaquettes CRP PCT ionogramme ur e cr atinine et autres selon la clinique Antibioth rapie o Si antibioth rapie probabiliste pas en ad quation avec les r sultats bact riologiques adaptation aux r sultats bact riologiques il faut que les pr l vements soient de bonne qualit Evolution favorable sous antibioth rapie adapt e Dur e
5. rifier el absence de collection chographie ou IRM n cessitant un nouveau geste chirurgical e l absence d ost ite sous jacente radiographie standard du pied en premi re intention IRM ou Leucoscan Si ost ite biopsie osseuse apr s une fen tre th rapeutique d au moins 15 jours id alement si urgence respecter un d lai d au moins 48 h el absence d art riopathie isch mie tissulaire n cessitant un geste de revascularisation e envisager de refaire des pr l vements bact riologiques locaux surtout si pr sence de bact ries de la flore commensale au 1 pr l vement et les prendre en compte si toujours pr sentes au 2 pr l vement ev rifier toute autres causes d chec absence de d charge stricte d appui d s quilibre glyc mique Discuter un geste chirurgical conservateur apr s bilan vasculaire et revascularisation si besoin 14 Grade 3 2 pisode OU antibioth rapie pr alable OU plaie de gt 6 mois OU hospitalisation dans les 3 mois pr c dents Tableau 8 antibioth rapie probabiliste 1 intention Autre option 2 intention choisir si pas traitement ant rieur par choisir si traitement ant rieur par C3G ou ticarcilline ac Clavulanique facteurs de risque de P aeruginosa P a cf annexe 1 y ne Pip racilline tazobactam Ticarcilline ac clavulanique Ertap n me IV4gx4 jour IV3gx4 5 jour IV IM 1 g jour l Amikacine si
6. sence d une collection Contact osseux rugueux NON OUI Curetage couvillonnage profond de l ulc re Aspiration l aiguille fine lt OUI NON 3 Biopsie osseuse Biopsie osseuse non r alisable Curetage couvillonnage profond de l ulc re pr l vements de tissu par grattage de la base p riph rie du fond de l ulc re avec une cuvette ou scalpel st riles 2 Aspiration l aiguille fine seringue et aiguille pour IM ou SC ponction effectuer au niveau d une zone saine pr alablement d sinfect e En l absence d obtention de liquide injection de 1 2 ml de s rum physiologique st rile puis r aspiration imm diate La seringue ayant servi au pr l vement est envoy e au laboratoire sans l aiguille purg e d air et bouch e herm tiquement et st rilement 4 Biopsie tissulaire osseuse privil gier Id alement 2 3 pr l vements de tissu dont un pour tude histologique en passant en peau saine apr s d sinfection distance d au moins 2 cm de toute l sion ou plaie existante obtenus par biopsie chirurgicale ou percutan e par trocart pour biopsie osseuse au niveau de plusieurs zones d pos s imm diatement dans un tube st rile additionn de quelques gouttes de s rum physiologique pour viter la dessiccation Peut tre effectu au lit du patient sans pr paration particuli re en cas de neuropathie s v re e Ne pas tenir compte en premi re intentio
7. ulc re gt 6 mois antibioth rapie ant rieure large spectre N crose extensive ou gangr ne Isch mie du membre Odeur naus abonde Infections associ es aux soins Germes en cause Streptocoque B h molytique groupe B et parfois A C E F G et groupe milleri Staphylococcus aureus Habituellement flore monomicrobienne Staphylococcus aureus Streptocoques B h molytiques groupe B et parfois A C E F G et groupe milleri Souvent flore polymicrobienne Staphylococcus aureus et streptocoques B h molytiques ent robact ries le plus souvent E coli Proteus Klebsiella Enterobacter ent rocoque si traitement ant rieur par c phalosporine Flore polymicrobienne cocci Gram positif a robie S aureus streptocoques B h molytiques y compris SCN ent rocoques et coryn bact ries bacille G ent robact ries BGN non fermentant Pseudomonas Acinetobacter fongiques Candida sp Fusarium Flore polymicrobienne cocci Gram positif a robies y compris ent rocoques SCN coryn bact ries ent robact ries BGN non fermentant Pseudomonas Acinetobacter ana robies strictes le plus souvent cocci a Gram positif Peptococcus Peptostreptococcus spp habituellement dans les plaies peu profondes et moins fr quemment bacilles a Gram n gatif Prevotella Spp Bacteroides spp pr sents surtout en cas d isch mie ou de n crose ou de plaie profonde SAMR
8. 2 pieds rougeur et douleur doit faire voquer un pied de Charcot a la phase aigu e Avis sp cialis Eviter au maximum le traitement chirurgical des d formations Prise en charge en centre sp cialis pied diab tique pour mise en place de la d charge Ost ite du pied diab tique cf annexe 5 L infection s effectue habituellement par contiguit a partir d une plaie infect e Les ost ites isol es surtout au niveau des orteils et du calcan um et les ost oarthrites sont fr quentes chez les diab tiques 30 a 80 des cas selon le grade de gravit de l infection alors que les arthrites septiques isol es sont rares Plus la plaie est tendue et profonde plus la probabilit d une ost ite sous jacente est grande En l absence de plaie cutan e actuelle ou r cente l ost ite est exclue m me s il existe un aspect d ost ite l imagerie faux positif s quelles d anciens foyers d ost ite gu ri L atteinte ost oarticulaire sous jacente est voquer dans les cas suivants r sistance au traitement globale de prise en charge r cidive de l infection d une ulc ration surtout quand celle ci est en regard d une pro minence osseuse volution d favorable ou tra nante gt 4 6 semaines malgr une prise en charge optimale et une vascularisation satisfaisante contact osseux rugueux lors de l introduction au travers de l ulc ration d un stylet boutonn m tallique st rile en
9. 32 Nelson EA Systemic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers Diabet Med 2006 23 348 59 Chen M et al Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamic target attainement of ertapenem in normal weight obese and extremely obese adult Antimicrob Agents Chemother 2006 50 1222 7s Rogers LC et al Ertapenem for diabetic foot infections Drugs Today Barc 2006 42 695 701 Lipsky BA et al Ertapenem versus piperacillin tazobactam for diabetic foot infection SIDESTEP prospective randomised controlled double blinded multicentre trial Lancet 2005 366 1695 703 Lipsky BA et al Daptomycin for treating infected diabetic foot ulcers evidence from a randomized controlled trial comparing daptomycine with vancomycin or semisynthetic penicillin for complicated skin and skin structure infections J Antimicrob Chemother 2005 55 240 5 Legat FJ et al Penetration of piperacillin and tazobactam into inflamed soft tissue of patients with diabetic foot infection Antimicrob Agents Chemother 2005 49 4368 71 Harkless L et al An open label randomized study comparing efficacy and safety of intravenous piperacillin tazobactam and ampicillin sulbactam for infected diabetic foot ulcers Surg Infect 2005 6 27 40 Clay PG et al Clinical efficacy tolerability and cost savings associated with the use of open label metronidazole plus ceftriaxone once daily compared with ticarcillin clavulanate every 6 hours as empiric treatment
10. diab tique l art rioscl rose avec m diacalcose moins souvent mais pas la microangiopathie 24 Dans tous les cas interrogatoire claudication intermittente douleurs de du cubitus souvent non ressenti du fait de la neuropathie inspection du pied coloration pilosit d pilation chaleur ongles palpation des pouls f moraux poplit s tibiaux post rieurs p dieux auscultation des trajets vasculaires aorte art res iliaques et f morales Index de pression systolique IPS avec pressions distales EchoDoppler art riel effectuer toujours en cas d infection du pied EchoDoppler pathologique EchoDoppler non pathologique ET OU IPS lt 0 90 ET IPS gt 0 90 PSGO Traitement m dical pas toujours disponible en cas de neuropathique avec m diacalcose IPS 1 30 N TcPO 5 r aliser en pr sence d une art riopathie Discussion m dico chirugicale art riographie 6 angioscanner ou angioIRM Discuter une revascularisation OUI NON r Pontage ou angioplastie i le premier signe clinique d AOMI est l abolition des pouls p dieux et tibial post rieur Cependant l abolition du pouls p dieux parfois cong nitalement absent moins de valeur que celle du tibial post rieur La perception des pouls est op rateurs d pendant et l absence d un ou de deux pouls du pied si elle est sensible pour le diagnostic d une AOMI est peu sp cifique mesures de
11. et GISA S aureus de sensibilit diminu e aux glycopeptides BGN BLSE ou c phalosporines d r prim e t M me en l absence de S aureus dans les pr l vements il faut inclure S aureus dans le pari antibiotique initial SAMR doivent aussi tre pris en compte chez le patient diab tique L isolement de SAMR ne semble pas associ aux facteurs pr disposants habituels mais plus a un portage nasal SCN et Corynebact ries sont a prendre en consid ration soit en cas d isolement r p t soit en cas d isolement de pr l vements profonds en culture pure dans de bonnes conditions de pr l vements soit chez les patients immunod prim s Isol en pr sence d autres pathog nes plus virulents ou de pr l vements contamin s ne pas en tenir compte en premi re intention Ent rocoque fr quemment isol mais sa responsabilit dans l infection du pied diab tique reste incertaine Cependant sa prise en compte dans l antibioth rapie doit s envisager en cas d volution d favorable surtout si traitement ant rieur par c phalosporine facteur favorisant la s lection d ent rocoques ou de pr l vement positif ent rocoque en culture pure associ une isch mie du pied P aeruginosa souvent colonise la plaie et sa prise en compte dans le choix initial ne modifie pas l volution sauf dans certaines situations o son r le pathog ne doit tre discut isolement sur une biopsie osseuse l
12. l IPS syst matiquement effectu es chez tous les diab tiques Correspond au rapport entre la pression systolique mesur e la cheville et celle au niveau du bras hum rale l aide d un appareil de poche effet Doppler Valeur normale comprise entre 0 90 et 1 30 L interpr tation peut tre limit e par la m diacalcose des art res de cheville 30 des diab tiques Un IPS gt 1 30 et les t moins de cette incompressibilit et repr sente la limite d interpr tation de cette mesure IPS lt 0 90 AOMI 3 fortement conseill s chez les diab tiques gt 40 ans et ou si dur e d volution du diab te gt 20 ans et ou en pr sence d une coronaropathie connue ou d un ath rome des troncs supra aortiques connu j PSGO mesure de la pression systolique au gros orteil presque toujours r alisable chez le diab tique AOMI diff rence gt 50 mmHg entre la pression systolique de la cheville et la PSGO ou par un index orteils bras PSGO pression systolique hum rale lt 0 55 Une gu rison d une ulc ration peut tre esp r e par les seuls soins locaux si la PSGO est gt 30 mmHg Au dessus de 30 mmHg l isch mie est critique revascularisation 2 TcPO mesure transcutan e de la pression d oxyg ne effectuer sur indication du chirurgien vasculaire l ment de pronostic de cicatrisation renseigne sur la s v rit de l isch mie cutan e et les chances de cicatrisation spontan e Valeur normale mesur e sur le
13. les r sultats bact riologiques pour d buter une antibioth rapie adapt e aux germes isol s o Antibioth rapie probabiliste tableau XXX cette antibioth rapie doit prendre en compte le SAMR dans son spectre en cas de facteurs de risque de SAMR Tableau 2 antibioth rapie probabiliste Pas facteur de risque SAMR 1 intention Cloxacilline PO 1gx3 j Autres options C falexine PO 500 mg x 4 j Allergie vraie aux B lactamines Clindamycine PO poids lt 80 kg 600 mg x3 j poids gt 80 kg 600 mg x 4 j Si facteur de risque de SAMR Pristinamycine PO poids lt 55kg 1gx2 j poids gt 55 kg 1g8x3 j Facteur de risque potentiel de SAMR ant c dent d infection colonisation par SAMR ou antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents ou hospitalisation dans les 3 mois pr c dents ou h bergement dans un tablissement m dicalis ou portage nasal connu positif SAMR 2 Prise en charge selon l volution 48 72h Apr s 48 72 heures il est indispensable de juger de l volution clinique de la plaie pour d cider ou non de la poursuite de l antibioth rapie probabiliste Tableau 3 valuation volution Evolution clinique favorable Habituellement r ponse en 3 5 jours suivi en ambulatoire Evolution rapidement d favorable Lenteur de la r ponse clinique ou aggravation secondaire hospitalisation indispensable Antibioth rapie Pou
14. puis 15 mg kg x 1 j anti SAMR choix entre anti SAMR choix entre i 3 3 anti SAMR choix entre vancomycine IV 30 mg kg j vancomycine 30 mg kg j 5 42 ea vancomycine 30 mg kg j daptomycine IV 6 mg kg x 1 j daptomycine IV 6 mg kg x 1 j daptomyaine Ive male xii lin zolide IV PO 600 mg x 2 j lin zolide IV 600 mg x 2 j aed ee FC linezolide IV 600 mg x 2 j Allergie vraie aux B lactamines vancomycine ou daptomycine 6 mg kg x 1 j aztr onam IV 2 gx 3 j amikacine IV 5 j 25 mg kg x 1 j puis 15 mg kg x 1 j m tronidazole IV PO 500 mg x 3 j Dur e 2 4 semaines Lin zolide en remplacement de vancomycine ou de la daptomycine si et seulement si la clairance de la cr atinine lt 30 ml min et si et seulement si la dur e de traitement est inf rieure 28 jours i Dosage la vall e si insuffisance r nale d s J1 ou si traitement gt 5j Daptomycine prescription conditionn e par la r alisation imp rative de pr l vements bact riologiques de bonne qualit avec d sescalade secondaire si pas de SAMR et uniquement sur avis du r f rent antibiotique Calcul de la posologie en poids total pour BMI lt 40 kg m Si BMI gt 40 kg m il faut calculer la posologie en utilisant le poids id al et calculer la clairance de la cr atinine par formule MDRD ou Cockcroft avec le poids id al gt Vancomycine 30 mg kg j en 2 4 x ou au PSE avec dose de ch
15. risque de P a anti SAMB choix entre anti SAMR choix entre J1 20 25 mg kg x1 jour Vancomycine Vancomycine J2 5 15 mg kg x 1 jour IV 30 mg kg jour IV 30 mg kg jour Daptomycine Daptomycine anti SAMR choix entre IV 6 mg kg x 1 jour IV 6 mg kg x 1 jour Vancomycine Lin zolide Lin zolide j IV 30 mg kg jour IV PO 600 mg x2 jour IV PO 600 mg x2 jour Daptomycine IV 6 mg kg x 1 jour Lin zolide IV PO 600 mg x2 jour si non am lioration a 48 h si pr l vements positifs SAMR ou ou pr l vements positifs ou facteurs facteurs de risque de SAMR de risque de SAMR si non am lioration a 48 h ou pr l vements ant rieurs positifs a SAMR ou forte suspicion de SAMR Allergie vraie aux B lactamines choix entre Vancomycinel IV 30 mg kg jour ou Daptomycine IV 6 mg kg x 1 j moxifloxacine IV 400 mg jour Aztr onam IV 1 2 g x 3 jour Vancomycine IV 30 mg kg jour ou Daptomycine IV 6 mg kg x1 jour M tronidazole IV PO 500 mg x 3 jour 4 Tig cycline IV 1 dose 100 mg puis 50 mg x 2 jour Gentamicine IV 4 mg kg x 1 jour pendant 2 3 jours Eventuellement selon sensibilit relais PO par moxifloxacine 400 mg x 1 jour 2 3 semaines m me si la l sion n est pas cicatris e Dur e de l antibioth rapie Re si uniquement infection des parties molles Vancomycine IV 30 mg kg jour en 2 4 fois ou au PSE avec
16. sence de tissus n crotiques noir tres et l sions rapidement volutives avec d collement et pus gris tre d odeur naus abonde pouvant aboutir une d gradation rapide de l tat g n ral du patient avec sepsis d s quilibre m tabolique et insuffisance r nale Toute amputation doit tre pr c d e d une exploration vasculaire et revascularisation si possible Isch mie s v re isch mie critique cf annexe 3 Douleurs isch miques de repos depuis 2 semaines au moins n cessitant des antalgiques avec des explorations vasculaires vocatrices pression art rielle de cheville lt 50 mmHg et ouTcPO lt 30 mmHg et ou PSGO lt 30 mmHg pouvant s accompagner de troubles trophiques isch miques ulc ration pied froid et p le peau fine et d pil e ongles pais pulpes d orteils d shabit es abolition des pouls pr sence de n crose Ost oarthropathie neurog ne le pied de Charcot cf annexe 4 e Complication rare mais grave secondaire la neuropathie diab tique marqu e par une de d formation caract ristique du pied et par une destruction non infectieuse des os et des articulations e Son retard diagnostic et donc l absence de traitement urgent notamment par la mise en d charge stricte pendant au moins 3 mois aboutit la d formation irr versible du pied e Toute augmentation de volume d un pied neuropathique avec augmentation de la chaleur locale diff rence de temp rature parfois jusque 5 C entre les
17. sion mac r e hospitalisation de longue dur e application de pansements humides de bain de pieds ou ports de bottes en caoutchouc ou coulement bleu verd tre souvent en association avec d autres micro organismes f Des bact ries de l environnement multir sistantes Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumanii sont parfois isol es 5 Facteurs de risque de bact ries multir sistantes en cas de plaie de pied chez le diab tique antibioth rapie pr alable et surtout en cas de dur e prolong e hospitalisation fr quente pour la m me plaie dur e d hospitalisation pr sence d une ost ite Annexe 1b Principaux microorganismes en cause dans l ost ite Tableau 4 Principaux organismes isol s en cas d ost ite du pied diab tique Les microorganisme retrouv s sont similaire ceux isol s dans la plaie mais pas n cessairement ceux pr sents dans la plaie actuelle Les germes sont habituellement en moindre nombre par rapport la plaie Microorganismes Pourcentage d isolement Cocci Gram positif a robies Staphylococcus aureus 26 47 Staphylocoques a coagulase n gatif SCN 10 50 Streptocoques 12 61 Enterococcus sp 8 30 Autres 5 10 Bacilles Gram n gatif a robies Enterobact ries 11 55 Pseudomonas sp 3 15 Ana robies 4 60 Polymicrobien 70 83 22 2 SCN et Corynebacterium sp consid rer comme pathog ne si biopsie osseuse effectu e dans les conditions op
18. souvent discrets ab tardis par la pr sence d une neuropathie et ou art riopathie Infection extensive mod r e grade 3 progression de l infection partir de l ulc re avec pr sence d au moins une de ces caract ristiques diffusion de l ryth me gt 2 cm d me lymphangite et lymphad nopathie abc s profond gangr ne extension aux muscles tendons os et ou articulations Des signes de manifestation inflammatoire syst mique peuvent tre pr sents en cas de dermohypodermite extensive grade 4 me e E Infection s v re grade 3 ou 4 extension des signes inflammatoires en surface et en profondeur pr sence ou non de signes syst miques de sepsis et de signes de gravit La douleur ou les lancements peuvent tre absents en cas de neuropathie mais leurs pr sences sont un signe d alerte indiquant habituellement une infection s v re avec collection purulente Une zone de fluctuation la palpation doit faire rechercher un abc s en formation Un aspect de bulle de couleur pourpre doit faire voquer une n crose sous cutan e Un aspect bleut des orteils en cas de neuropathie ou neuro isch mie est surveiller mais ne doit pas obligatoirement tre imput a une aggravation de l isch mie L infection s v re peut tre associ e une bact ri mie avec ou sans signes g n raux de sepsis grade 4 Autres signes d infection syst mique Leur pr sence signe souvent une infection s v re ou un germ
19. tre faits soit en ambulatoire soit en hospitalisation Surveillance de la plaie quotidienne Si dermohypodermite marquer au feutre les contours de la zone inflammatoire NFS plaquettes CRP PCT transaminases ionogramme ur e cr atinine et autres examens biologiques selon la clinique Pr l vements bact riologiques locaux indispensables aspiration l aiguille fine ou biopsie tissulaire 2 Antibioth rapie probabiliste Tableau 4 antibioth rapie probabiliste Pas de facteur de risque SAMR Allergie vraie 1 intention Autres options aux B lactainin s Amoxicilline Ceftriaxone M tronidazole Moxifloxacine acide clavulanique 19x3 j 1a2qg j 500 mg x 3 j 400 mg x 1 j IV PO IV IM IV PO IV PO OU Clindamycine Ofloxacine 600 mg x 3 j 200mgx2a3 j IV PO IV PO 11 Si facteur de risque SAMR Pas d allergie vraie aux B lactamines Allergie vraie aux B lactamines Clindamycine 600 mg x 4 j IV PO Ceftriaxone OU 1a2qg j Pristinamycine PO IV IM poids lt 50 kg 1 g x 2 j poids gt 50 kg 1 g x 3 j Clindamycine PO IV 600 mg x 4 j Ofloxacine PO IV 200 mg x 2 3 j Facteurs de risque potentiel de SAMR ant c dent d infection colonisation par SAMR ou antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents ou hospitalisation dans les 3 mois pr c dents ou h bergement dans un tablissement m dicalis
20. treatment of diabetic foot osteomyelitis a series of 185 patients with histological confirmation of bone involvement Diabetologia 2008 51 1962670 104 Boselli E et al Diffusion of ertapenem into bone and synovial tissues J Antimicrob Chemother 2007 60 893 6 105 Shone A et al Probing the validity of the probe to bone test in the diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes Diabetes Care 2006 29 945 106 Senneville E et al Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis concordance with ulcer swab culture Clin Infect Dis 2006 42 57 62 107 Chabroux S et al Plaies du pied diab tique r sultats bact riologiques des pr l vements osseux et consequences sur l antibioth rapie appliqu e Communication libre 10 CNPC et Journal des Plaies et Cicatrisations 2006 53 51 4 108 Embil JM et al Oral antimicrobial therapy for diabetic foot osteomyelitis Foot Ankle Int 2006 27 771 9 109 Tentolouris N et al Meticillin resistant prevalence of methicillin resistant staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers Clin Microbiol Infect 2006 12 186 9 110 Hartemann Heurtier A et al Diabetic foot ulcer and multidrug resistant organisms risk factors and impact Diabet Med 2004 21 710 15 111 Jeffcoate WJ et al Controversies in diagnosis and managing osteomyelitis of the foot diabetes Clin Infect Dis 2004 39 115 22 112 Lipsky BA Medical treatment of dia
21. 0 mg kg m thode HPLC adaptation pour obtenir rapidement un taux s rique en plateau de 30 mg l PSE pousse seringue lectrique perfusion continue relais PO d s que possible et monoth rapie si souche S apr s 15 jours de bith rapie imidazoles m tronidazole inefficace sur P acnes en cas de prise en compte d un P aeruginosa bith rapie pendant 3 semaines puis monoth rapie par ciprofloxacine si sensible et en association d autres mol cules selon les r sultats bact riologiques Utiliser ceftazidime 6 g j en continu apr s une dose de charge de 2g ou imip n me 1 d x 3 j amikacine ou tobramycine pendant 5 7 j ou ciprofloxacine IV 400 mg x 3 j PO 750 mg x 2 j 4 Dur e Si excision compl te de l os et des tissus mous infect s os type 1 245 j Si excision de l os infect mais persistance d une infection des parties molles os type 2 2 4 semaines Si uniquement biopsie osseuse avec persistance de tissus osseux infect s os type 3 au moins 6 semaines A N e IS n 21 Annexe 1 Principaux microorganismes en cause dans l infection des parties molles Tableau 3 Principaux microorganismes en fonction de la clinique Situation clinique Dermo hypodermite cellulite sans ulc ration Plaie superficielle r cente lt 1 mois sans antibioth rapie pr alable Plaie ou ulc ration chronique gt 1 mois O antibioth rapie r cente Plaie de longue dur e
22. 00mg donn s le jour de l examen Mucomyst 200 2 sachets matin midi et soir O Surveillance de la fonction r nale dans les 24 48 h suivant l injection de PCI 3 cas Risque majeur Diab te avec clairance de la cr atinine lt 30ml mn Discuter la pertinence du geste et son rapport b n fice risque Facteurs de risque de n phrotoxicit des Produits de Contraste lod s autres que le diab te Insuffisance r nale seuil d alerte d fini par clairance de la cr atinine lt 60ml mn Hypovol mie absolue d shydratation ou relative insuffisance cardiaque cirrhose syndrome n phrotique Doses lev es de PCI coronarographie avec angioplastie angioscanner Utilisation concomitante d autres produits n phrotoxiques AINS Aminosides 27 Annexe 9 Concordance DCI et noms commerciaux DCI Acide fusidique Amikacine Amoxicilline Amoxicilline acide clavulanique Azactam C falexine C fotaxime Ceftriaxone Clindamycine Cloxacilline Cotrimoxazole Ertap n me Fosfomycine Gentamicine Imip n me cilastatine L vofloxacine M tronidazole Moxifloxacine Ofloxacine Oxacilline Pip racilline tazobactam Pristinamycine Rifampicine T icoplanine Ticarcilline acide clavulanique Tig cycline Vancomycine Sp cialit hors g n riques FUCIDINE AMIKLIN AMIKACINE CLAMOXYL AGRAM AMODEX BRISTAMOX HICONCIL BACTOX AUGMENTIN CIBLOR AZTREONAM KEFORAL 500 CEF
23. 1 pisode page XXX o Si antibioth rapie probabiliste en ad quation avec les r sultats bact riologiques v rifier e l absence d extension de l infection vers les tissus profonds radiographie standard du pied dans un 1 temps chographie ou IRM ventuellement dans un ei temps e l absence de collection purulente n cessitant un drainage chirurgical m me en cas d AOMI 10 e l absence d art riopathie isch mie tissulaire Discuter un ventuel geste chirurgical compl mentaire e toutes autres causes d chec absence de d charge stricte d appui d s quilibre glyc mique non observance du traitement antibiotique apr s exclusion des facteurs ci dessus et persistance d une volution d favorable privil gier un second pr l vement et adaptation secondaire de l antibioth rapie aux r sultats bact riologiques OU changement d antibioth rapie si pr l vement impossible cf antibioth rapie probabiliste des infections de grade 3 1 pisode page XXX Grade 2 2 me z pisode OU volution de la plaie gt 6 mois OU antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents OU hospitalisation dans les 3 mois pr c dents 1 Bilan avant antibioth rapie probabiliste Il est n cessaire dans cette situation de faire un bilan biologique et des pr l vements bact riologiques de qualit avant de d buter l antibioth rapie probabiliste Ceux ci peuvent
24. 13 351 3 Omar NS et al Novel antibiotics for the management of diabetic foot infections Int J Antimicrob Agents 2008 31 411 9 Citron DM et al Bacteriology of moderate to severe diabetic foot infection and in vitro activity of antimicrobial agents J Clin Microbiol 2007 45 2051 56 30 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Kandemir O et al Risk factors for infection of the diabetic foot with multi antibiotic resistant microorganisms J Infect 2007 54 439 45 Lipsky BA et al Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacine compared to piperacillin tazobactam amoxicillin clavulanate J Antimicrob Chemother 2007 60 370 6 Stein GE et al Linezolid tissue penetration and serum activity against strains of methicillin resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility in diabetic patients with foot infections J Antimicrob Chemother 2007 60 819 23 Pai MP et al Influence og morbid obesity on single dose pharmacokinetics of daptomycine Antimicrob Agents Chemother 2007 51 2741 7 Skhirtladze K et al Impaired target site penetration of vancomycin in diabetic patients following cardiac surgery Antimicrob Agents Chemother 2006 50 1372 5 Cilli F et al In vitro activity of daptomycine alone and in combinaison with various antimicrobials against Gram positive cooci J Chemother 2006 18 27
25. 35 36 37 38 Fleischer AE et al Combined clinical and laboratory testing improves diagnostic accurancy for osteomyelitis in the diabetic foot J Foot Ankle Surg 2009 48 34 46 Cruciani M et al Granulocyte colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections Cochrane Database Syst Rev 2009 issue 3 CD00681 Goldman RJ Hyperbare oxygen therapy for wound healing and limb salvage a systematic review PMR 2009 1 471 89 L ndahl M et al Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes Diabetes Care 2010 33 998 1003 Lipsky BA Et al Hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot wounds Has hope hurdled hype Diabetes Care 2010 33 1143 5 Cimsit M et al Hyperbaric oxygen therapy as an anti infective agent Expert Rev Anti Infect Ther 2009 7 1015 26 McCulloch DK et al Management of diabetic foot lesions Up To Date V 18 1 17 06 2009 http www uptodate com McCulloch DK et al Evaluation of the diabetic foot Up To Date V 18 1 29 122009 http www uptodate com Fife CE et al The safety of negative pressure wound therapy using vacuum assisted closure in diabetic foot ulcers treated in the outpatient setting Int Wound J 2008 5 Suppl 2 17 22 Eneroth M et al The value of debridement and vacuum assisted closure V A C therapy in diabetic foot ulcers Diabetes Metab Res rev 2008 24 Suppl 1 S76 S80 Got I Art riopathie et pied diab tique Rev Med Int 200
26. 5 a e Indications du traitement chirurgical en urgence si n cessaire parfois r p ter Infection mettant en jeu la conservation du membre ou le pronostic vital abc s phlegmon cr pitation ou pr sence de gaz la radiographie n crose cutan e Abc s compliqu d un syndrome de loge ou d une n crose Dermohypodermite bact rienne n crosante fasciite n crosante DHBN FN La d compression et le drainage en urgence doivent tre r alis s quelque soit le statut vasculaire et associ a des pr l vements microbiologiques e Evolution Tableau 9 valuation volution Surveillance quotidienne de la plaie et r valuation a 48 72 h Evolution clinique favorable Absence d am lioration sous traitement m dical bien conduit o Antibioth rapie poursuivie avec d sescalade th rapeutique si n cessaire adaptation aux r sultats bact riologiques pour les bact ries reconnues pathog nes o Relais oral apr s 5 j IV si possible selon volution o V rifier la tol rance clinique et biologique des antibiotiques avec dosage si n cessaire glycopeptides aminosides o Surveillance jusqu cicatrisation p riodicit en fonction de l observance du patient d charge o Renforcer la pr vention R valuation de la prise en charge de la plaie et discuter la n cessit d un nouveau geste chirurgical Adaptation de l antibioth rapie aux r sultats
27. 8 29 S249 59 Jeandrot A et al Serum procalcitonine and C reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non infected diabetic foot ulcers a pilot study Diabetologica 2008 51 347 52 Lipsky BA et al Topical versus systemic antimicrobial therapy for treating mildly infected diabetic foot ulcers a randomized controlled double blinded multicenter trial of pexiganan cream Clin Infect Dis 2008 47 1537 45 Vardakas KZ et al Factors associated with treatment failure in patients with diabetic foot infections an analysis data from randomized controlled trials Diabetes Res Clin Pract 2008 80 344 51 Palestro CJ et al Nuclear medicine and diabetic foot infections Semin Nucl Med 2008 39 52 65 Lipsky BA Diabetic foot infections microbiology made modern Diabetes Care 2007 30 2171 2 Schwegler B Unsuspected osteomyelitis is frequent in persistent diabetic foot ulcer and better diagnosed by MRI than by F FDG PET or Tc MOAB J Intern Med 2007 263 99 106 29 39 Ulbrecht JS et al Foot problems in diabetes an overview Clin Infect dis 2004 39 Suppl 2 S73 82 Neuropathie art tiopathie pied de Charcot 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Varroud Vial M Pr vention des l sions des pieds et des amputations chez les diab tiques Concours M dicales 2009 131 264 7 Ha Van G Ost oarthropathie nerveuse le pied de Charcot In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Els
28. ACET 500 CEPOREXINE 500 CLAFORAN ROCEPHINE TRIACEPHAN DALACINE 300 ORBENINE 500 BACTRIM BACTRIM FORTE INVANZ FOSFOCINE GENTALLINE TIENAM TAVANIC FLAGYL IZILOX OFLOCET BRISTOPEN OXACILLINE TAZOZILLINE PYOSTACINE RIMACTAN RIFADINE TARGOCID CLAVENTIN TYGACIL VANCOCINE 28 R f rences G n ralit s 1 WP wn N 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Bernard L et al Recommandations pour la pratique clinique Prise en charge du pied diab tique infect Med Mal inf 2007 37 26 50 Kalish J et al Management of diabetic foot problems J Vasc Surg 2010 51 476 86 Cornia PB Lipsky BA Diabetic foot infections http www antimicrob org Updated april 2009 Cheer K et al Managing complications of the diabetic foot BMJ 2009 339 1304 7 Weintrob AC et al Overview of diabetic infections of the lower extremities Up To Date V 18 1 4 juin 2009 http www uptodate com Senneville E Infection et pied diab tique Rev Med int 2008 29 S243 8 Pataky Z et al Diabetic foot disease in the elderly Diab Metabol 2007 33 S56 S65 Frykbreg RG et al Diabetic foot discorders a clinical practice guideline 2006 revision J Foot Ankle Surg 2006 45 Suppl 1 1 66 Rao N Lipsky BA Optimizing antimicrobial therapy in diabetic foot infections Drugs 2007 67 195 214 Lipsky BA et al Diagnosis and treatment of diabetic foot infections Clin Infect D
29. INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE DE L ADULTE V5 1 21 07 2010 Fiche synoptique Les diab tiques risque de plaie chronique ceux qui ont une neuropathie Son d pistage est essentiel et s effectue au moyen du test au monofilament La survenue d une plaie chez un diab tique est une urgence m dicale Adresser le patient le plus rapidement possible id alement dans les 24 48 h un centre sp cialis de diab tologie consultation du pied diab tique quipe pluridisciplinaire SANS DEBUTER D ANTIBIOTHERAPIE sauf si pr sence de signes syst miques et ou tat clinique inqui tant Le diagnostic d infection d une plaie du pied diab tique est clinique PAS de pr l vements superficiels car inutiles Ils sont le reflet de la flore de colonisation Le traitement le plus urgent est la d charge stricte et permanente de la plaie pour obtenir une cicatrisation D pistage du pied risque gradation du risque et pr vention de l ulc ration du pied classification internationale du risque podologique de plaie chez le diab tique risque d ulc ration chronique ou d amputation Grade 0 D finition Absence de neuropathie sensitive et d art riopathie Neuropathie sensitive isol e d finie par l anomalie du test au monofilament de 10 g d pistage de la perte de sensibilit de protection risque de se blesser sans s en apercevoir en raison de la neuropathie Ressentir le monofilament n exclut pas une n
30. amen toujours demander en priorit peuvent tre normales pendant les premi res semaines de l infection d o l int r t de les r p ter apr s 2 4 semaines Les signes vocateurs associent en regard de la plaie une r action p riost e une ost op nie et une ost olyse Ces signes peuvent manquer un stade pr coce et ne deviennent vidents qu apr s une destruction de 30 50 de l os En cas de forte suspicion clinique d ost ite cf page 5 et radiographie standard normale IRM est l examen le plus performant pour le diagnostic d ost ite La scintigraphie coupl e techn tium globules blancs marqu s ou le Leukoscan utilisant des anticorps antigranulocytes peut tre utile dans certains cas exemple IRM non disponible ou contre indiqu e Figure 3 conduite tenir en cas de n crose gangr ne N crose s che N crose humide N crose inflammatoire Mise en d charge et Mise en d charge et D bridement m canique urgent limiter la marche limiter la marche Mise en d charge et Ass chement Ass cheiment limiter la marche momification Pas d antibioth rapie Antibioth rapie syst mique Antibioth rapie syst mique En cas de n crose dans un contexte d AOMII l objectif atteindre est la formation d une n crose s che car la n crose humide risque de s tendre Si la n crose survient dans un contexte pr dominance neuropathique n crose infectieuse le parage de la plaie avec ex r se de
31. an d une neuropathie Elle entra ne une perte de la sensibilit de protection du pied mais aussi la pression la temp rature et du sens proprioceptif La perte de sensibilit est d finie par une mauvaise perception du monofilament de 10 g Semmes Weinstein 5 07 test de d pistage Cette recherche doit s effectuer au moins 1 fois an chez tous les diab tiques e Mode d emploi du monofilament de 10 g Appliquer le monofilament perpendiculairement la surface de la peau avec suffisamment de force pour le courber pendant approximativement une seconde et demie Afin que le patient sache ce qu il doit ressentir appliquer d abord le monofilament sur le dos de la main Demander au patient de fermer les yeux et appliquer le monofilament fermement en une fois en le faisant plier ne pas le faire glisser le long de la peau et ne pas toucher la peau de fa on r p titive appliquer en p riph rie d une callosit ou d un ulc re Demander au patient de lever la main du c t o il sent ou croit sentir le monofilament ou de dire droite ou gauche e Trois points d application sur la face plantaire de chacun des 2 pieds r p ter 3 fois sur le m me site Pulpe du gros orteil En regard de la t te des 1 m tatarsiens Enregard de la t te des 5 m tatarsiens 2 fausses r ponses sur 3 un m me site signent l existence d une neuropathie et d un risque d ulc ration ers es Un test au monof
32. arge de 15 mg kg sur 2 h et d buter en m me temps la dose journali re 30 mg kg j posologie adapter l insuffisance r nale 17 e Traitement chirurgical en urgence le plus conservateur possible toute amputation m me mineure doit rester exceptionnelle et tre discut e en r union pluridisciplinaire En cas d infection mettant en jeu la conservation du membre ou le pronostic vital abc s phlegmon cr pitation ou pr sence de gaz la radiographie n crose cutan e Devant un abc s compliqu d un syndrome de loge ou d une n crose Pr sence d une dermohypodermite bact rienne n crosante fasciite n crosante DHBN FN La d compression et le drainage en urgence doivent tre r alis s ind pendamment du statut vasculaire Tableau 11 volution valuation Surveillance quotidienne de la plaie et r valuation 48 72 h ou plus t t si aggravation volution clinique favorable Absence d am lioration sous traitement m dical bien conduit Antibioth rapie poursuivie avec adaptation aux r sultats bact riologiques si n cessaire uniquement pour les bact ries reconnues pathog nes et d sescalade th rapeutique avec relais PO secondairement V rifier la tol rance clinique et biologique des antibiotiques avec dosage plasmatiques des antibiotiques le cas ch ant glycopeptides et aminosides Surveillance jusqu cicatrisation v rifier la d charge stric
33. arge stricte d appui et l quilibre glyc mique renforcer la pr vention v rifier la bonne d charge du pied l absence d art riopathie la compliance du patient si traitement PO en ambulatoire discuter une nouvelle biopsie osseuse apr s une fen tre th rapeutique de 15 j minimum 3 Antibioth rapie d une ost ite document e Pr l vements souvent polymicrobiens gt association d antibiotiques couvrant les germes en cause en tenant compte des 2 principes suivants e Pour Staphylocoques n cessit d une bith rapie pendant toute la dur e du traitement e Pour les BGN bith rapie pendant 2 semaines 3 semaines si BMR ou P aeruginosa suivie d une monoth rapie si possible 20 Tableau 14 Antibioth rapie en cas d ost ite aigu document e du pied diab tique IV SAMS Oxacilline ou cloxacilline 100 150 mg kg j en 4 6 x gentamicine 4 mg kg x 1 j 48 h IV Ofloxacine 200 mg x 3 j IV PO rifampicine 20 30 mg kg j en 2 ou 3 x IV PO ou acide fusidique 500 mg x 3 j IV PO ou clindamycine 600 mg x 3 ou 4 j IV PO Cotrimoxazole 1 600 mg de SMZ x 2 j 2 cp Forte x 2 j IV PO 40 mg kg j de SMZ et 8 mg kg j de TMP IV PO ou clindamycine si ery S 600 mg x 4 j IV PO rifampicine 20 30 mg kg j en 2 ou 3 x SAMR Vancomycine 1 g sur 1 2 h et en m me temps IV 30 40 mg kg j au PSE gentamicine 4 mg kg x 1 j 48 h IV ou rifa
34. bact riologiques si besoin pour les bact ries reconnues pathog nes et non pathog nes Si antibioth rapie en ad quation avec les r sultats bact riologiques v rifier el absence de collection chographie ou IRM n cessitant un nouveau geste chirurgical e l absence d ost ite sous jacente radiographie standard du pied en premi re intention IRM ou Leucoscan Si ost ite biopsie osseuse apr s une fen tre th rapeutique d au moins 15 jours id alement si urgence respecter un d lai d au moins 48 h el absence d art riopathie isch mie tissulaire n cessitant un geste de revascularisation e envisager de refaire des pr l vements bact riologiques locaux surtout si pr sence de bact ries de la flore commensale au 1 pr l vement et les prendre en compte si toujours pr sentes au 2 pr l vement ev rifier toute autres causes d chec absence de d charge stricte d appui d s quilibre glyc mique Discuter un geste chirurgical conservateur apr s bilan vasculaire et revascularisation si besoin La chirurgie d amputation mineures ou distales orteils rayons m tatarses et majeure jambe ou cuisse ne doit tre envisag e qu en dernier recours et doit tre discut e de fa on coll giale en prenant en compte lavis du patient et son entourage e Crit res d amputation patient art riopathe o Si possibilit de revascularisation amputation distale apr s geste de revasculari
35. betic foot infections Clin Infect Dis 2004 39 Suppl2 S 104 14 113 Zuluaga AF et al Lack of microbiological concordance between bone and non bone specimens in chronic osteomyelitis an observational study BMC Infect Dis 2002 2 8 114 Senneville E et al Rifampicin ofloxacin oral regimen for the treatment of mild to moderate diabetic foot osteomyelitis J Antimicrob Chemother 2001 48 927 30 115 Diamantopoulos EJ et al Management and outcome of severe diabetic foot infections Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998 106 4 346 52 116 Piriou P et al Valeur diagnostique de la ponction simple versus la biopsie true cut lors du bilan bact riologique pour infection ost o articulaire Etude prospective sur 54 cas Med Mal Inf 1997 27 1030 32 117 Lavery LA et al Microbiology of osteomyelitis in diabetic foot infections J Foot Ankle Surg 1995 34 61 4 118 Besman AN et al Prevalence of corynebacteria in diabetic foot infections Diabetes Care 1992 15 1531 3 119 Newman LG et al Unuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers diagnosis and monitoring by leucocyte scanning with indium 111 oxyquinoline JAMA 1991 266 1246 51 120 Wheat LJ et al Diabetic foot infections bacteriologic analysis Arch Phys Med rehabil 1986 146 1935 40 32 Elaboration des diff rents guides Groupe de strat gie p dagogique Dr Jo l LEROY service de Maladies Infectieuses et RFCLIN PRIMAIR CHU Besan on Dr Jean Pierre FALLER service de R an
36. chaussage appropri prise en charge de l art riopathie si existante recours un r seau de sant sur le diab te Renforcement des mesures d finies pour le grade 2 notamment bilan initial chez un podologue form au soin du pied diab tique et 5 s ances de soins de pr vention des l sions du pied an Appareillage syst matique d fini par le centre sp cialis Surveillance 1 x an par un centre sp cialis dans le suivi des plaies de pied diab tique Les ennemis des pieds risque sont essentiellement e les chaussures mal adapt es trop troites us es e _l hyperk ratose e les mycoses interdigitales e les d formations du pied griffes saillies osseuses les ongles d formation des ongles secondaire aux microtraumatismes dus aux chaussures une atteinte mycosique une dystrophie vasculaire ou une absence de soins Un ongle incarn infect sur un pied risque grade 1 3 est une urgence m dicale la chaleur peut provoquer des br lures les corps trangers retrouv s dans la chaussure la chirurgie de salle de bain avec des instruments dangereux les d mes Test de d pistage d une neuropathie monofilament de 10 g e Mode d emploi Appliquer le monofilament perpendiculairement la surface de la peau avec suffisamment de force pour le courber pendant approximativement une seconde et demie Afin que le patient sache ce qu il doit ressentir appliquer d abord le mono
37. d antibioth rapie si pr l vement impossible cf antibioth rapie probabiliste des infections de grade 3 oy pisode page 15 1 Eryth me sup rieur 2 cm une des manifestations suivantes chaleur locale et ou douleur locale et ou tum faction ou induration locale coulement purulent s cr tion paisse opaque blanch tre ou sanguinolente et sans manifestation inflammatoire syst mique OU 2 Infection cutan e et des tissus sous cutan s osseux abc s profond lymphangite ost ite arthrite fasciite et sans manifestation inflammatoire syst mique gt Hospitalisation 1 Prise en charge avant antibioth rapie Marquer au feutre les contours de la zone inflammatoire Evaluation nutritionnelle et m tabolique Bilan sanguin e NFS plaquettes CRP PCT transaminases ionogramme ur e cr atinine et autres examens biologiques selon la clinique e 2h mocultures effectuer syst matiquement e Pr l vements bact riologiques locaux obligatoires aspiration l aiguille fine ou biopsie tissulaire 2 Antibioth rapie probabiliste obligatoirement par voie parent rale IV ou IM A d buter sans d lai apr s pr l vements sauf situation exceptionnelle d impossibilit de r aliser les pr l vements Cibler les bact ries reconnues comme pathog nes cf annexe X tableau X Rechercher les facteurs de risque potentiel de SAMR o ant c dent d infection colonisation par SAMR a
38. de traitement si uniquement infection des parties molles 1 2 semaines arr ter 2 semaines m me si la l sion n est pas cicatris e si contact osseux exclure une ost ite cf chapitre XXX page XX Evolution d favorable sous antibioth rapie adapt e privil gier un second pr l vement et adaptation secondaire de l antibioth rapie aux r sultats bact riologiques OU changement d antibioth rapie si pr l vement impossible cf antibioth rapie probabiliste des infections de grade 3 oe pisode page 15 o Si antibioth rapie probabiliste en ad quation avec les r sultats bact riologiques v rifier e l absence d extension de l infection vers les tissus profonds radiographie standard du pied dans un 1 temps chographie ou IRM ventuellement dans un 2 temps e l absence de collection purulente n cessitant un drainage chirurgical m me en cas d AOMI 12 e l absence d art riopathie isch mie tissulaire Discuter un ventuel geste chirurgical compl mentaire apr s bilan vasculaire et revascularisation si besoin e toutes autres causes d chec absence de d charge stricte d appui d s quilibre glyc mique apres exclusion des facteurs ci dessus et persistance d une volution d favorable privil gier un second pr l vement et adaptation secondaire de l antibioth rapie aux r sultats bact riologiques OU changement
39. dies Infectieuses CHU Besan on Dr Laurent JEUNET service de Chirurgie Orthop dique CHU Besan on Dr Isabelle PATRY service de Bact riologie CHU Besan on Dr Francis BERTHIER service d Anesth sie CHU Besan on Dr Catherine BOURGON m decine 6 service d endocrinologie diab tologie CH Lons Le Saunier Experts Pr Bruno HOEN service de Maladies Infectieuses CHU Besancon Pr Alfred PENFORNIS service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Pr Pascal CHAVANET service de Maladies Infectieuses CHU Dijon Pr Lionel PIROTH service de Maladies Infectieuses CHU Dijon Pr Jean Michel PETIT service de Diab tologie Endocrinologie CHU Dijon Groupe de lecture liste en cours de constitution Dr S ALLERS service de M decine CH Saint CLaude Dr S BARBAT service de Diab tologie Endocrinologie CHI Vesoul Dr F BERJAMY g riatre centre Jacques Weinman Avanne Dr F BILLION REY service de Pharmacie CH Lons Le Saunier Dr I BRUCKERT service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr JP BROCARD CH Saint Claude Dr C CLERGEOT service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr JC CHOPARD m decin h pital Paul Nappez Morteau Dr J COMBES service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr M COUTURIER service de Diab tologie Endocrinologie CHBM Belfort Montbeliard Dr R DANCEA CH Saint Claude Dr M GUIGUI service de Diab tologie Endocrinologie CHBM Belfort Mon
40. dos du pied 50 mmHg chez les diab tiques 65 mmHg non diab tique gt 30 mmHg cicatrisation possible gt 90 Inf rieur 20 30 mmHg oriente vers une isch mie critique avec taux de cicatrisation lt 30 par les seuls moyens m dicaux La mesur e n est pas fiable en cas d ced me du dos du pied ou d inflammation locale La d cision d une amputation doit tenir compte aussi des aspects cliniques ARD ie sata gt ites art riographie examen de r f rence mais risque n phrotoxique embolique ou de dissection art rielle alternative angio IRM sans injection de produits iod s utile en cas d insuffisance r nale mais contre indication si pacemaker ou clips intracr niens et angioscanner r alis sans ponction art rielle directe 25 7 En cas d isch mie critique associ e aux signes d infection la revascularisation doit tre syst matiquement discut e En cas d isch mie mod r e pression art rielle de cheville gt 70 mmHg TcPO gt 30 mmHg PSGO gt 50 mmHg la revascularisation peut tre diff r e et discut e secondairement notamment en cas de cicatrisation trainante malgr la ma trise de l infection et le traitement m dical bien conduit S l isch mie du pied se traduit par une peau fine lisse brillante d pil e une d shabitation des pulpes d orteils des ongles paissis stratifi s de couleur marron bistre souvent le si ge d une mycose Annexe 7 Bil
41. dose de charge de 15 mg kg sur 2 heures en d butant en m me temps la dose journali re 30 mg kg jour posologie adapter a l insuffisance r nale Daptomycine prescription conditionn e par la r alisation imp rative de pr l vements bact riologiques de bonne qualit avec d sescalade secondaire si pas de SAMR et uniquement sur avis du r f rent antibiotique Calcul de la posologie en poids total pour BMI lt 40 kg m Si BMI gt 40 kg m il faut calculer la posologie en utilisant le poids id al et calculer la clairance de la cr atinine par formule MDRD ou Cockcroft avec le poids id al Specs A PTS ri Lin zolide en remplacement de vancomycine ou de la daptomycine si et seulement si la clairance de la cr atinine lt 30 ml min et si et seulement si la dur e de traitement est inf rieure a 28 jours Ertap n me posologie augmenter 2 g jour si CMI gt 0 25 mg L ou BMI gt 30 kg m en r gle g n rale pour les ent robact ries et les staphylocoques oxa S la CMI lt 0 25 mg L L ertap n me est naturellement non actif sur Pseudomonas aeruginosa les ent rocoques et les staphylocoques oxa R Modalit s d administration IM 1 g dilu dans 3 2 ml de lidocaine 1 AMM USA pas en France 5 A x fa 2 A gt Dosage la vall e d s J1 si insuffisance r nale ou si traitement gt 5 jours En remplacement possibilit d utiliser ciprofloxacine IV 400 mg x 2 3 jour 1
42. e Dr P WINISZEWSKI service de Diab tologie Endocrinologie CHBM Belfort Montb liard Dr C ZIMMERMANN service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on 34
43. e Evaluation nutritionnelle et m tabolique 2 Antibioth rapie probabiliste en IV tableau 10 A d buter sans d lai apr s pr l vements sauf situation exceptionnelle d impossibilit de r aliser les pr l vements A choisir selon l antibioth rapie pr c dente et la gravit du tableau clinique Rechercher les facteurs de risque potentiel de SAMR L antibioth rapie probabiliste devra inclure le SAMR dans son spectre si un de ces facteurs de risque est pr sent ant c dent d infection colonisation par SAMR ou antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents ou hospitalisation dans les 3 mois pr c dents ou h bergement dans un tablissement m dicalis ou portage nasal connu positif a SAMR Tableau 10 antibioth rapie probabiliste des infections de grade 4 Pas de sepsis s v re i Sepsis s v re ou choc septique ni de choc septique p ptiq 2 situation traitement par pip racilline tazobactam ou ticarcilline acide clavulanique dans les 3 mois pr c dents 1 situation absence de traitement par pip racilline tazobactam ou ticarcilline acide clavulanique dans les 3 mois pr c dents Imip n me IV 2 3 g j en 3 ou 4 x j Ticarcilline aci lavulani Pip racilline taz tam IV 4 x 4 j carcilline ac de clavulanique p ac i a obac a gx4 j amikacine IV 3 5 IV 3 g x 4 5 j amikacine 3 5 j 25 mg kg x 1 j gentamicine 2 3 j IV 4 mg x 1 j 25 mg kg x 1 j puis 15 mg kg x 1 j 8 58 J i
44. e en poids total pour BMI lt 40 kg m Si BMI gt 40 kg m il faut calculer la posologie en utilisant le poids id al et calculer la clairance de la cr atinine par formule MDRD ou Cockcroft avec le poids id al 3 Linezolide en remplacement de vancomycine ou de la daptomycine si et seulement si la clairance de la cr atinine lt 30 ml min et si et seulement si la dur e de traitement est inf rieure a 28 jours Tableau 7 valuation et suivi Surveillance quotidienne de la plaie et r valuation a 48 72 h Evolution clinique favorable Absence d am lioration sous traitement m dical bien suivi Oo Antibioth rapie poursuivie avec d sescalade R valuation de la prise en charge de la plaie et discuter th rapeutique si n cessaire adaptation aux la n cessit d un nouveau geste chirurgical r sultats bact riologiques pour les bact ries Adaptation de l antibioth rapie aux r sultats reconnues pathog nes o Relais oral apr s 5 j IV si possible selon volution o V rifier la tol rance clinique et biologique des antibiotiques avec dosage si n cessaire glycopeptides aminosides o Surveillance jusqu cicatrisation p riodicit en fonction de l observance du patient d charge o Renforcer la pr vention bact riologiques si besoin pour les bact ries reconnues pathog nes et non pathog nes Si antibioth rapie en ad quation avec les r sultats bact riologiques v
45. e plus virulent Cependant une fi vre lev e une hyperleucocytose sont absentes dans plus de 50 des infections s v res du pied diab tique e Fi vre ou hypothermie frissons Anorexie confusion vomissements e Instabilit h modynamique tachycardie hypotension art rielle hypovol mie Troubles m taboliques acidose hyperglyc mie insuffisance r nale Hyperleucocytose syndrome inflammatoire Signes vocateurs d une dermohypodermite n crosante DHBN e D but similaire une dermohypodermite bact rienne aigu DHB mais tr s rapidement apparition de signes de sepsis grave et d une n crose cutan e Douleur habituellement intense mais elle peut tre absente en cas de neuropathie Sa pr sence est un signe de gravit e N crose cutan e souvent limit e a quelques taches cyaniques froide avec hypoesth sie Signes vocateurs d une fasciite n crosante DHBN FN e D collement cutan et coloration rapidement violac e des t guments sans pr sence de pus ou d abc s e Cr pitation des tissus inconstants voque plus souvent la pr sence d une association de bact ries Gram n gatif BGN et ana robies voire S aureus qu une infection a Clostridium spp principalement perfringens Remarque chez le patient art ritique une DHB peut voluer vers la n crose tissulaire dont le m canisme physiopathologique diff re de celui de la DHBN Abc s phlegmon Les collections purulentes p
46. e volume d un pied neuropathique avec chaleur locale diff rence de temp rature parfois jusque 5 C entre les 2 pieds rougeur douleur doit faire voquer un pied de Charcot la phase aigu L apparition de douleurs du pied est un excellent signe Les signes g n raux sont absents pas de fi vre et les marqueurs inflammatoires sont normaux ou peu perturb s Les radiographies standards sont normales chez les patients vus pr cocement alors que les signes inflammatoires cliniques locaux sont nets R alis es dans un d lai sup rieur 15 jours apr s le d but de la symptomatologie les radiographies standards peuvent mettre en vidence des signes vocateurs tord d ost ite La mise en d charge stricte permet une r gression de la symptomatologie en une quinzaine de jours et permet de confirmer le diagnostic post riori Dans les cas plus complexes ou en pr sence de plaie du m dio pied une scintigraphie osseuse coupl e un Leucoscan peut tre int ressante L IRM avec recherche d un d me m dullaire peut galement tre int ressante reste tr s op rateur d pendant 23 Tableau 6 Diagnostics diff rentiel du pied de Charcot Pathologies Dermohypodermite DHB Ost oarthrite infectieuse Crise de goutte Algodystrophie Fracture de fatigue Phl bite thrombose veineuse Pouss e d arthrose Arguments pour un pied de Charcot Pas de porte d entr e En cas d ulc ration associ e l ryth
47. esistant staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis in patients with diabetic foot ulcers focus on the differences between species isolated from individuals with ischemic vs neuropathic foot ulcers Diabetes Res Clin Pract 2009 84 187 93 Niu S et al Modified vancomycin dosing protocol for treatment of diabetic foot infections Am J Health Syst Pharm 2008 65 1740 3 Richard JL et al Risk factors and healing impact of multidrug resitant bacteria in diabetic foot ulcers Diabetes Metab 2008 34 363 9 Sotto A et al Activit in vitro de l ertap n me vis vis de souches bact riennes isol es de plaies infect es du pied chez des patients diab tiques Med Mal Inf 2008 38 146 52 Goff DA et al Ertapenem no effect on aerobic gram negative susceptilies to imipenem J Infect 2008 doi 10 1016 j jinf 2008 06 001 Majcher Peszynska J et al Pharmacokinetics and penetration of linezolid into inflamed tissue in diabetic foot infections Eur J Clin Pharmacol 2008 64 1093 100 Seaton RA Daptomycin rationale and role in the management of skin and soft tissue infections J Antimicrob Chemother 2008 62 Suppl 3 iii15 iii23 Kim A et al In vivo microdialysis study of the penetration of daptomycine into soft tissues in diabetic versus healthy volunteers Antimicrob Agents Chemother 2008 52 3941 6 Lipsky BA Empirical therapy for diabetic foot infections are there clinical clue to guide selection Clin Microbiol Infect 2007
48. europathie d butante Neuropathie sensitive associ e une art riopathie des membres inf rieurs d finie par l absence d au moins un des deux pouls du pied ou par un indice bras cheville IPS lt 0 9 et ou a une d formation du pied hallus valgus orteil en marteau ou en griffe pro minence de la t te des m tatarsiens d formations post chirurgicales ou li es un pied de Charcot Ant c dents d ulc ration du pied voluant depuis plus de 4 semaines et ou d amputation partielle au niveau des pieds Grade 3 patient haut risque de r cidive d ulc ration Mesure pr ventive Examen du pied et d pistage de la neuropathie par monofilament 1 fois an Conseils hygi no di t tiques et traitement des facteurs de risque HTA dyslipid mie tabagisme quilibre glyc mique s dentarit Examen des pieds et valuation du chaussage chaque consultation et au moins 1 fois 6 mois Education hygi ne auto examen des pieds et des ongles par le patient conseil de chaussage non traumatisant mesures de pr vention dans les situations risque selon le mode de vie conduite tenir en cas de plaie Aide de l entourage M me mesure que pour le grade 1 soins de p dicurie r guliers podologue form au soin du pied diab tique bilan podologique initial et 3 s ances de soins de pr vention des l sions du pied an correction des anomalies biom caniques avis sur l indication d orth ses et d un
49. euvent se pr senter sous forme d abc s forme collect e ou de phlegmon forme circonscrite par les structures tissulaires dans les parties molles du pied voire de la jambe Ces collections sont parfois difficiles mettre en vidence cliniquement et peuvent n cessiter le recours des examens d imagerie chographie IRM Gangr ne s che et humide La gangr ne est la manifestation inaugurale de l art riopathie diab tique chez plus de 50 des patients Sur un pied art ritique les l sions cutan es peuvent rapidement prendre un aspect n crotique Plusieurs types de l sions n crotiques peuvent survenir gangr ne s che processus non infectieux N crose tissulaire distale avec gangr ne parcellaire portant sur un ou quelques orteils par isch mie D but marqu par l apparition d une zone violac e au niveau d un orteil et l volution se fait vers un noircissement de l orteil t moin de la n crose tissulaire avasculaire L atteinte reste en g n ral limit e en l absence de surinfection avec dess chement de la partie n cros e apparition d un sillon de d limitation et limination spontan e auto amputation par momification Bilan vasculaire et revascularisation si possible gangr ne humide o la zone de n crose est entour e d un halo inflammatoire voire purulent qui t moigne d une probable infection sous jacente La n crose peut entretenir l infection qui en se propageant tend la zone isch mique Pr
50. evascularisation dans le m me temps op ratoire ou quelques jours apr s o siimpossibilit de revascularisation et l sions extensives et irr versibles mettant en jeu le pronostic vital amputation apr s discussion avec le patient et son entourage Remarque l absence de cicatrisation d une plaie chronique n est pas une indication syst matique d amputation La prise en charge de l infection ost oarticulaire du pied diab tique n est pas une urgence Il faut d abord traiter l infection des tissus mous et ventuellement r soudre les probl mes vasculaires En 1 intention traiter d abord l infection des parties molles pendant 2 3 semaines cf prise en charge des infections de grade 2 4 18 Secondairement o bilan radiologique et clinique o si aspect radiologique ou clinique en faveur d une ost ite o siinfection des tissus mous est contr l e biopsie apr s au moins 15 jours d arr t de l antibioth rapie id alement 2 4 semaines surtout si traitement en cours est la teicoplanine si urgence respecter un d lai d au moins 48 h et traitement selon les r sultats bact riologiques cf traitement des ost ites du pied diab tique e L ost ite sans signe de s v rit n est pas une indication de traitement antibiotique en urgence e Risque plus lev de bact ries multir sistantes 1 Bilan NES plaquettes CRP PCT associ la clinique peuvent tre utile mais leu
51. evier Masson SAS Ed 2008 p 86 97 Jeffcoate WJ Charcot neuro osteoarthropathy Diabetes Metab Res Rev 2008 24 Suppl 1 S62 5 Ndip A et al Charcot neuroarthropathy triggered by osteomyelitis and or surgery Diabetic Medecine 2008 25 1469 72 Haute Autorit de Sant HAS Diab te de type 1 de l adulte et Diab te de type 2 ALD 8 Guide affection de longue dur e Juillet 2007 http www has sante fr Ha Van G Neuropathie diab tique In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 19 29 Ha Van G Art riopathie diab tique des membres inf rieurs In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 30 45 HA Van G Conduite tenir face une plaie du pied chez un diab tique Rev Med Int 2008 29 S238 42 Hartemann Heurtier A et al Le pied de Charcot os et pied diab tique Med Clin Endocrinologie Diab te 2008 34 27 30 Antibioth rapie et bacteriologie 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Nicolau DP et al Therapeutic options for diabetic foot infections A review with emphasis on tissue penetration characteristics J Am Podiatr Med Assoc 2010 100 52 63 Traunm ller F et al Soft tissue and bone penetration abilities of daptomycine in diabetic patients with bacterial foot infections J Antimicrob Chemother 2010 doi 10 1093 jac dkq109 Advance access a
52. ff rentiel entre plaie neuropathique et isch mique Si isch mie s v re est associ e aux signes d infection discuter une revascularisation syst matiquement Le traitement de l infection est d but sans d lai et la revascularisation envisag e une fois la situation infectieuse maitris e La ma trise de l infection est primordiale avant ou d s le geste chirurgical r alis viter l extension de la n crose et un geste secondaire plus d labrant En cas de mise a plat chirurgicale suite l urgence de la situation infectieuse locale la revascularisation sera r alis e dans un d lai le plus bref possible id alement dans le m me temps op ratoire Les pontages distaux ne doivent tre r alis s que lorsque l infection est ma tris e Tableau 5 Caract ristique clinique des plaies neuropathiques et isch miques Plaie neuropathique Plaie isch mique Indolore Douloureuses si absence neuropathie associ e Face plantaire ou pulpaire zone d hyperpression Face lat rale ou dorsale Hyperk ratose autour de la plaie Pas d hyperk ratose Pouls pr sents Absence de pouls Pas de n crose sauf hypodermique ou fasciite n crosante N crose isch mique Une plaie sur pied neuro isch mique est tr s fr quente 1 3 des cas Elle a les m mes caract ristiques que la plaie isch mique mais est totalement indolore Annexe 4 Diagnostics diff rentiel de l os oarthropathie neurog ne pied de Charcot e Toute augmentation d
53. filament sur le dos de la main Demander au patient de fermer les yeux et appliquer le monofilament fermement en une fois en le faisant plier ne pas le faire glisser le long de la peau et ne pas toucher la peau de fa on r p titive appliquer en p riph rie d une callosit ou d un ulc re Demander au patient de lever la main du c t o il sent ou croit sentir le monofilament ou de dire droite ou gauche Trois points d application sur la face plantaire de chacun des 2 pieds r p ter 3 fois sur le m me site Pulpe du gros orteil En regard de la t te du 1 m tatarsien Enregard de la t te du 5 m tatarsien 2 fausses r ponses sur 3 un m me site signent l existence d une neuropathie et d un risque d ulc ration Sch ma 1 les 3 points d application du monofilamant sur la face plantaire du pied es Un test au monofilament ressenti par le patient n implique pas l absence de neuropathie mais la conservation de la sensibilit de protection D finitions Pied diab tique Atteinte de la structure et ou de la fonction du pied cons quence de l hyperglyc mie chronique par le biais essentiellement de la neuropathie et ou de l art riopathie et ou de l infection Mal perforant plantaire annexe 2 Ulc ration indolore atone sans d p ts fibrineux ni n crose entour e d un halo d hyperk ratose situ e sur un point d hyperappui ou de frottement Son origine est m canique li e
54. for diabetic lower extremity infections in older males Am J Geriatr Pharmacother 2004 2 181 9 Oberdorfer K et al Tissue and serum levofloxacin concentrations in diabetic foot infection patients J Chemother 2004 54 836 9 Joukhadar C et al Penetration of moxifloxacine into healthy and inflamed subcutaneous adipose tissues in humans Antimicrob Agents Chemother 2003 47 3099 3103 Raymakers JT et al Penetration of Ceftazidime into bone from severely ischaemic limbs J Antimicrob Chemother 1998 42 543 5 Kuck EM et al Tissue conentrations after a single dose orally administred ofloxacine in patients with diabetic foot infections Foot Ankle Int 1998 19 38 40 Mueller Buehl U et al Tissue concentrations of ofloxacine in necrotic foot lesions of diabetic and non diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease Vasa 1991 20 17 21 Ost ite du pied diab tique 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Dinh T et al Review papers current techniques to detect foot infection in the diabetic patient Int J Low Extrem Wounds 2010 9 24 30 Aragon Sanchez J Treatment of diabetic foot osteomyelitis a surgical critique Int J Low Extrem Wounds 2010 9 37 59 Senneville E et al Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot Clin Infect dis 2009 48 888 93 Lavery LA et al Risk factors for deve
55. ilament ressenti par le patient n implique pas l absence de neuropathie mais la conservation de la sensibilit de protection Le pied neuropathique se caract rise plus g n ralement par Une indolence totale Une chaleur relative Des pouls parfois bondissant Une peau paisse s che avec hyperk ratose au niveau des points d appui Les 2 complications long terme de la neuropathie diab tique sont le mal perforant plantaire et le pied de Charcot Annexe 8 Protocole d hydratation des patients diab tiques avant injection de produits iod s pour pr venir l insuffisance r nale aigu m risque extr me si clairance de la cr atinine lt 30 ml minute m arr ter si possible avant l examen diur tiques inhibiteur de l enzyme de conversion m dicament n phrotoxiques AINS aminosides Ne les reprendre qu apr s contr le de la cr atinin mie a la 48 heure les biguanides sont arr t s avant et 48 heures apr s l examen 26 m protocole d hydratation o fonction r nale normale 500 cc de s rum physiologique en perfusion IV de 6 heures commencer 3 heures avant l examen o fonction r nale anormale perfusion IV de 1000 cc de s rum physiologique isotonique 8 12 heures avant l examen et 500 cc dans les 3 heures suivant l examen o En cas de diab te insulinod pendant perfusion de 500 cc de glucose et 10 en Y ferm e n ouvrir qu en cas d hypoglyc mie o En cas d insuffisance cardiaque ou r nale s
56. imation et Maladies Infectieuses CHBM Site de Belfort Dr Olivier RUYER service de R animation et Maladies Infectieuses CHBM Site de Belfort Dr Daniel TALON service d Hygi ne Hospitali re CHU Besan on Dr Thierry HENON p le Pharmacie CHU Besan on Dr Estelle ROUGEOT pharmacie CHBM Dr Xavier BERTRAND service d Hygi ne Hospitali re CHU Besan on Dr Marie Joseph SCHAUER m decine g n rale Belfort Dr Fran ois DUMEL enseignant M decine G n rale Audincourt Dr Pascal JORDAN m decine g n rale Vesoul Dr Alain BOCQUET p diatre lib ral Besan on Experts Pr Bruno HOEN service de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Besan on Logistique Madame Patricia EGLINGER assistante de Recherche Clinique CHBM Mr Jean Luc BONVALOT graphiste Guide infections ost oarticulaire et du pied diab tique Groupe de travail Dr Jo l LEROY service de Maladies Infectieuses et RFCLIN PRIMAIR CHU Besan on Dr Jean Pierre FALLER service de R animation et Maladies Infectieuses CHBM Site de Belfort Dr Olivier RUYER service de R animation et Maladies Infectieuses CHBM Site de Belfort Dr Daniel TALON service d Hygi ne Hospitali re CHU Besan on Dr Thierry HENON p le Pharmacie CHU Besan on Dr Xavier BERTRAND service d Hygi ne Hospitali re CHU Besan on Dr Sylvie GRANDPERRET VAUTHIER service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr Catherine CHIROUZE service de Mala
57. inflammatoire ni contact osseux Pas de pr l vement bact riologique ni de bilan biologique Eliminer une ost ite exploration de la profondeur de la plaie et radiographie standard sans urgence Pas de traitement antibiotique ni local ni g n ral Soins locaux et suivi clinique Suppression du facteur l origine de la plaie En pr sence d une hyperk ratose bilan podologique pr voir contr le du chaussage et mise en place d orth se plantaire Infection superficielle sans atteinte des tissus sous cutan s sans manifestation syst mique avec au moins 2 des signes suivants chaleur locale ryth me lt 2 cm de large autour de la plaie douleur locale tum faction ou induration locale coulement purulent s cr tion paisse opaque blanch tre ou sanguinolente Grade 2 1 pisode et volution de la plaie lt 6 mois sans aucune antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents ni d hospitalisation dans les 3 mois pr c dents 2 modalit s de prise en charge en ambulatoire en consultation du pied diab tique si pas d atteinte vasculaire significative et ou pas de contact osseux en hospitalisation si troubles digestifs ou art rite isch mique ou contact osseux o difficult de suivi du patient ou diab te d s quilibr 1 Prise en charge initiale D bridement de la plaie 2 attitudes possibles o Soit pr l vements bact riologique et attendre
58. is 2004 39 885 910 Ha Van G Prise en charge des pieds diab tiques a risque In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 46 72 Senneville E Infection du pied diab tique Rev Med Int 2008 29 S243 8 Ha Van G Traitement local des plaies du pied diab tique In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 115 12 Lipsky BA New developments in diagnosing and treating diabetic foot infections Diabetes Metab Res Rev 2008 24 Suppl1 S66 S71 Game F The advantage and disadvantages of non surgical management of the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2008 24 Suppl1 S72 S75 Bader MS Diabetic foot infection Am Fam Physician 2008 78 71 9 Tan JS Current management recommandations for patients with diabetic foot infections Infect Dis Clin Pract 2005 13 216 23 Matthews PC et al Clinical management of diabetic foot infection diagnostics therapeutics and the futur Expert Rev Anti Infect Ther 2007 5 117 27 Malgrange D Physiopathologie du pied diab tique Rev Med Int 2008 29 S231 7 van Baal JB Surgical treatment of the infected diabetic foot Clin Infect Dis 2004 39 Suppl 2 S123 8 Deery HG et al Saving the diabetic foot with special reference to the patient with chronic renal failure Infect Dis Clin N Am 2001 15 953 81 Bilan et autres prises en charge 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
59. loping osteomyelitis in patients with diabetic foot wounds Diabetes Res Clin Pract 2009 83 347 52 Hartemann Heutier A Senneville E Diabetic foot osteomyelitis Diabetes Metab 2008 34 87 95 Lipsky BA Bone contention diagnosing diabetic foot osteomyelitis Clin Infect Dis 2008 47 528 30 Dinh MT et al Diagnostic accurancy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers meta analysis Clin Infect Dis 2008 47 519 27 Game FL et al Primarily non surgical management of osteomyelitis of the foot in diabetes Diabetologia 2008 51 962 7 Berendt AR et al Diabetic foot osteomyelitis a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment Diabetes Metab Res Rev 2008 24 Suppl1 145 161 Berendt AR et al Specific guidelines for treatment of diabetic foot osteomyelitis Diabetes Metab Res Rev 2008 24 Suppl1 S190 1 Ha Van G Ost ite du pied diab tique In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 146 158 100 Butalia S et al Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity JAMA 2008 299 806 13 101 Senneville E et al Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonchirurgically Diabetes Care 2008 31 637 42 31 102 Grandperret Vauthier S et al Ost ite du mal perforant diagnostic et prise en charge Med Clin Endocrinologie Diab te 2008 34 31 7 103 Aragon Sanchez FJ et al Outcome of surgical
60. ment de grosse perte de substance si le lit de la plaie a b n fici d une bonne d tersion en l absence d isch mie et en association avec une antibioth rapie Ce type de traitement sera syst matiquement d but au cours d une hospitalisation e Le recours l oxyg noth rapie hyperbare OHB reste d battu mais peut tre envisag au cas par cas et en dernier recours notamment en cas de plaie chronique r fractaire au traitement bien conduit ou en cas d art rite s v re mais il faut que la TcPO sous masque oxyg ne soit sup rieure 50 mmHg e Untraitement compl mentaire par facteurs de croissance h matopo tiques G CSF pourrait ventuellement s envisager chez les patients avec infection mena ant la viabilit du membre mais le type de patient pouvant en tirer un r el b n fice n est pas d fini e La bioth rapie asticots officinales peut s av rer utile dans certaines situations apr s acceptation du patient et utilis e par des quipes habitu es ce genre de th rapeutique 8 e Jamais d amputation majeure en urgence sauf DHBN FN e En cas d AOMI s v re non revascularisable la d cision d amputation sera prise de fa on multidisciplinaire et apr s concertation avec le patient et son entourage Choix de l antibioth rapie en fonction du grade amp ABSENCE D INFECTION Pas de sympt me ni de signe d infection en p ri l sionnel Exemple pus sous hyperk ratose sans manifestation
61. mpicine 20 30 mg kg j en 2 ou 3 x IV PO ou fosfomycine 200 mg kg j en 3 x Wdela2h Teicoplanine 12 mg kg x 2 48 h puis 12 mg kg x 1 j IV SC ou cotrimoxazole 1 600 mg de SMZ x 2 j 2 cp Forte x 2 j IV PO E 40 mg kg j de SMZ et 8 mg kg j de TMP IV PO Rifampicine 20 30 mg kg j en 2 ou 3 x Streptococcus Amoxicilline 150 200 mg kg j en 4 6 x IV PO spp ou clindamycine si ery S 600 mg x 3 4 j IV PO ou vancomycine 1 g sur 1 2 het en m me temps Iv 30 mg kg j PSE ou teicoplanine 12 mg kg x 2 48 h puis 12 mg kg x 1 j IV SC Rifampicine 20 30 mg kg j en 2 ou 3 x IV 1 2 j PO Bact ries C fotaxime 200 mg kg j en 4 6 x IV 15 jours Gram ou ceftriaxone 1a2 xlh4 IV 15 jours n gatif ofloxacine 200 mg x 3 j IV PO ou ciprofloxacine 400 mg x 2 j av ou 500 750 mg x 2 j PO IV POS ou l vofloxacine 750 mg IV POS Ana robies M tronidazole 500 mg x 3 j IV PO Clindamycine 600 mg x 3 ou 4 j IV PO Amoxicilline ac clavulanique I g x 3 j IV PO Amoxicilline rifampicine IV PO ou clindamycine IV PO Relais Per Os d s que possible habituellement apr s quelques jours 1 2 semaines j d volution favorable parfois plus pr cocement avec des antibiotiques ayant une excellente biodisponibilit adaptation en cas d insuffisance r nale pr f rer teicoplanine en cas d insuffisance r nale obtenir rapidement un taux s rique r siduel 30 4
62. n des germes les moins virulents ou commensaux staphylocoques coagulase n gatif Corynebact ries Pseudomonas aeruginosa ent rocoques P acnes Ceux ci peuvent cependant se r v ler comme des pathog nes opportunistes En cas de doute les pr l vements doivent tre r p t s et ces bact ries seront prises en consid ration si elles sont isol es plusieurs reprises ou si l tat septique du patient est inqui tant e l n existe ce jour aucun moyen formel permettant de diff rencier une colonisation d une infection Prise en charge des infections du pied diab tique figure 2 et 3 e Prise en charge multidisciplinaire e Le traitement antibiotique de premi re intention probabiliste est motiv par le risque d volution rapidement d favorable mais ne doit pas couvrir syst matiquement l ensemble des pathog nes potentiellement en cause except en cas de sepsis s v re e Adaptation secondaire selon l volution clinique et les r sultats bact riologiques Figure 2 conduite a tenir devant une plaie de pied chez un patient diab tique Interr ogatoir ant c dents neurologique cardio vasculaire r nal et cutan antibioth rapie ant rieure m dicaments actuels D cornage nettoyage d bridement ad quat et exploration de la plaie stylet boutonn m tallique st rile Appr cier le grade d infection grade 1 4 Evaluer la neuropathie et les d formations du pied annexe 7 Evaluer l art ri
63. nes surtout si traitement en cours est la teicoplanine si urgence respecter un d lai d au moins 48 h Echantillon mis imm diatement apr s pr l vement dans un r cipient st rile type pot ECBU contenant du s rum physiologique pour culture et histologie ainsi qu un pr l vement pour PCR universelle ARN16S ou fongique ou mycobact rie selon la situation clinique conserver au laboratoire et examen r aliser qu en cas de culture longue n gative A envoyer dans l heure au laboratoire Si pr sence de pus pr l vement la seringue envoyer au laboratoire sans l aiguille purg e d air et bouch e herm tiquement et st rilement A envoyer dans l heure au laboratoire En cas de culture n gative l ost ite n est exclue l examen histologique permet de confirmer le diagnostic en montrant par exemple un infiltrat de cellules inflammatoires une n crose osseuse 19 e Traitement m dical et chirurgical discussion multidisciplinaire Traitement chirurgical conservateur e r alis sur terrain vasculaire satisfaisant si terrain vasculaire pr caire geste de revascularisation avant e r section excision limit e et pr coce de l os macroscopiquement infect aspect de sucre mouill et ou n cros ainsi que le cartilage en cas ost oarthrite fistulis e car r alise un authentique s questre intra articulaire avec ou sans amputation locale tout en conservant des point d ap
64. ntibioth rapie dans les 3 mois pr c dents hospitalisation dans les 3 mois pr c dents h bergement dans un tablissement m dicalis portage nasal connu positif SAMR O O Q 13 Grade 3 1 pisode ET volution de la plaie lt 6 mois ET sans antibioth rapie dans les 3 mois pr c dents pr alable ET pas d hospitalisation dans les 3 mois pr c dents Tableau 6 antibioth rapie probabiliste Pas facteur de risque de SAMR Facteurs de risque de SAMR Clindamycine IV 600 mg x 4 jour Ceftriaxone IV IM 1 2 g jour Amoxicilline acide clavulanique IV 1gx3 jour Allergies vraies aux B lactamines Allergies vraies aux B lactamines Moxifloxacine IV 400 mg x 1 jour ou Ofloxacine IV 200 mg x 2 3 jour Moxifloxacine IV 400 mg x 1 jour OU anti SAMR choix entre Clindamycine IV 600 mg x 3 4 jour Vancomycine IV 30 mg kg jour Daptomycine IV 6 mg kg x 1 jour Ofloxacine IV 200 mg x 2 3 jour Lin zolide IV 600 mg x 2 jour Vancomycine IV 30 mg kg j en 2 4 x ou au IVPSE avec dose de charge de 15 mg kg sur 2h en d butant en m me temps la dose journali re 30 mg kg j Posologie adapter l insuffisance r nale Daptomycine prescription conditionn e par la r alisation imp rative de pr l vements bact riologiques de bonne qualit avec d sescalade secondaire si pas de SAMR et uniquement sur avis du r f rent antibiotique Calcul de la posologi
65. opathie oblit rante des membres inf rieurs AOMI annexe 6 Infection du pied diab tique Evaluer la s v rit de l infection la n cessit d une hospitalisation signes g n raux fi vre leucocytose d s quilibre m tabolique glyc mique acidose grade gt 3 ou grade 2 avec volution de la plaie rapidement d favorable plaie profonde avec suspicion d atteinte ost oarticulaire n crose extensive gangr ne isch mie du membre patient n cessitant un diagnostic ou prise en charge en urgence notamment chirurgicale patient non compliant ou surveillance au domicile impossible le terrain immunod pression allergies troubles r naux digestifs et ou neurologique Radiographie standard du pied centr e sur la plaie NON OUI Optimiser le contr le glyc mique Optimisation des soins locaux si n cessaire V rifier la bonne mise en d charge de la plaie Bilan podologique vasculaire selon les besoins et le bon chaussement du pied PAS D ANTIBIOTHERAPIE Cf grade 1 Cf infection grade 2 4 z d bridement m canique sauf si la plaie est s che non infect e et tr s isch mique Avant tout geste de d bridement rechercher une art riopathie en cas d ulc re isch mique le d bridement doit tre tr s prudent avec ablation de la fibrine r guli rement en vitant le saignement Seules les n croses sous tension douloureuse seront excis es l id al tant de d brider apr s
66. ou lors de la revascularisation en cas d ulc ration pr dominance neuropathique excision au moyen de ciseaux scalpels et curettes des parties molles n cros es des tissus d vitalis s et contamin s et des tissus fibrineux ne laisser en place que des tissus sains pour faciliter la cicatrisation L excision doit galement porter sur l hyperk ratose p ril sionnelle Peut tre r alis en consultation ou en salle d op ration selon la situation amp La seule antibioth rapie est inefficace en l absence de d bridement si la plaie est inflammatoire Le d bridement aide la cicatrisation en transformant une plaie chronique gel e en une plaie aigu beaucoup plus active II doit toujours pr c der l application de tout agent topique et doit tre r p t aussi souvent que n cessaire Une n crose s che non inflammatoire est respecter en cas d AOMI s v re d charge ass chement pour aboutir la momification La d charge doit tre la plus totale et la plus permanente possible repos au lit fauteuil roulant la phase aigu En relais un chaussage adapt sera discut en fonction de la plaie de son volution et des besoins du patient chaussures de d charge diverses bottes C est une n cessit absolue pour le traitement anti infectieux notamment osseux et pour la cicatrisation Une plaie non en d charge est une plaie mal prise en charge 3 Les radiographies simples ex
67. pr sence de signes d infection Cependant l absence de contact osseux l examen de la plaie n limine pas le diagnostic exposition osseuse aspect ryth mateux oed mati en saucisse d un orteil si associ avec une plaie en regard ost ite chronique certaine ou mobilit anormale d un orteil diam tre de la plaie gt 2 cm ou profondeur gt 3 mm s questre osseux au travers de la plaie Principaux microorganismes responsables en fonction de la situation clinique cf annexes 1a et 1b e La distinction entre pathog nes colonisants et pathog nes responsables du processus infectieux n est pas toujours facile e Des pr l vements microbiologiques de bonne qualit sont donc indispensables e Les germes en cause peuvent changer avec le temps r valuation microbiologique en cas d chec th rapeutique o Infection superficielle grade 1 souvent flore monomicrobienne cocci a robies Gram positif o Infection chronique ou d j trait e flore plurimicrobienne cocci a robies a Gram positif et bacilles Gram n gatif type ent robact ries o Infection s v re et ou n crose flore plurimicrobienne cocci a robies Gram positif bacilles a robies Gram n gatif et bact ries ana robies strictes amp Quelque soit la situation clinique il faut inclure S aureus dans le pari antibiotique initial Documentation de l infection aigu du pied diab tique figure 1 e Les pr l vements bact
68. pril 7 2010 Tenover FC et al Characterisation of a staphylococcus aureus strain with progressive loss of susceptibility to vancomycin and daptomycine during therapy Int J Antimicrob Agents 2009 33 564 8 Murillo O et al Efficacy of high doses of daptomycine versus alternatives therapies against experimental foreign body infection by methicillin resistant Staphylococcus aureus Antimicrob Agents Chemother 2009 53 4252 7 Nielsen MD et al The use of ertapenem for the treatment of lower extremity infections J Foot Ankle Surg 2009 48 135 141 Nguyen S et al Efficacy and tolerance of rifampicine linezolid compared with rifampicine cotrimoxazole combinations in prolonged oral therapy for bone and joint infections Clin Microbiol Infect 2009 15 1163 9 Edmonds M The treatment of diabetic foot infections focus on ertap nem Vasc Health Risk Management 2009 5 949 63 Schintler MV et al High fosfomycine concentrations in bone and peripheral soft tissue in diabetic patients presenting with bacterial foot infection J Antimicrob Chemother 2009 64 574 8 Goldstein EJ et al In vitro activities of doripenem and six comparator drugs against 423 aerobic and anaerobic bacterial isolates from infected diabetic wounds Antimicrob Agents Chemother 2008 52 761 6 Ha Van G Infection du pied diab tique In Ha Van G Le pied diab tique Abr g Elsevier Masson SAS Ed 2008 p 129 145 Galkowska H et al Epidemiology and prevalence of methicillin r
69. pui corrects En cas d impossibilit d un geste chirurgical ou refus d un geste chirurgical par le patient essai d un traitement m dical seul guid par les r sultats de la biopsie osseuse antibioth rapie prolong e 12 semaines et d charge jusqu gu rison de la plaie si l sions peu volu es et absence de s questre osseux la radiographie Traitement m dical antibioth rapie mise en d charge soins locaux e Antibioth rapie probabiliste en attente des r sultats bact riologiques o Si associ une infection des tissus mous cf infection avec suspicion d ost ite sous jacente o Si ost ite et bonne volution de l infections des tissus mous En attendant les r sultats de la biopsie reprendre l antibioth rapie pr c dente cf traitement des infections des tissus mous grade 1 4 Adaptation secondaire aux r sultats bact riologiques cf tableau 14 2 Evolution Tableau 13 volution valuation Evolution clinique favorable Absence d ame lioration de la profondeur de la plaie et ou de l ost ite malgr une antibioth rapie efficace Surveillance r guli re de la tol rance clinique et biologique selon la les mol cules Suivi des dosages glycopeptides J 1 et J 3 puis selon les taux aminosides si insuffisance r nale ou traitement gt 5 j m Suivi CRP si initialement lev e et surveillance jusqu a cicatrisation v rifier la d ch
70. r n gativit n limine pas le diagnostic d ost ite ionogramme ur e cr atinine Sondage de la plaie apr s d cornage parage avec un stylet boutonn m tallique st rile recherche d un contact osseux Tableau 12 bilan radiologique et conduite tenir Radiographies standards en priorit face profil et d roul du pied signes d ost ite d min ralisation r action p riost e destruction osseuse apparaissant de fa on retard e 14 jours apr s le d but de l infection osseuse A comparer avec d anciennes radiographies si disponibles Si n gatives ou douteuses Si arguments cliniques forts pour une ost ite cf p5 et radiographie standard non contributive Nouvelles radiographies standards 2 4 semaines r IRM ou scintigraphie osseuse aux globules blancs marqu s ou anticorps anti granulocytes Leucoscan et si positive IRM diagnostic diff rentiel le pied aigu de Charcot Si radiographies de contr le 2 4 semaines Pas signes d ost ite et am lioration de la profondeur de la plaie et pas de contact osseux la sonde atteinte osseuse peu probable Si radiographies ou IRM en faveur d une ost ite Biopsie osseuse r section osseuse Biopsie osseuse chirurgicale ou par ponction percutan e radio ou cho guid e en peau saine au trocart Id alement r aliser apr s arr t de au moins 15 jours de l antibioth rapie 2 4 semai
71. riologiques ne sont indiqu s qu en cas d infection tablie cliniquement grade 2 2 e Avant tout pr l vement la plaie doit tre pr par e D bridement m canique au moyen d une curette ou d un scalpel st riles pas de d bridement si ulc re isch mique se limiter un simple drainage Privil gier le nettoyage avec une gaze imbib e de s rum physiologique st rile L utilisation d antiseptiques est possible mais ceux ci doivent tre limin s par du s rum physiologique st rile avant de r aliser le pr l vement e Pas d couvillonnage superficiel de la plaie e Les pr l vements doivent tre transmis le plus rapidement possible lt 2 h au laboratoire de microbiologie risque important de dessiccation et de lyse bact rienne et conserv s temp rature ambiante jusqu a l ensemencement e L ensemencement des pr l vements dans des flacons d h mocultures n est pas recommand risque de multiplication de la flore commensale non pathog ne au d triment des bact ries r ellement infectantes e Pr l vements r p ter en cas d volution d favorable ou si l tat septique du patient est inqui tant e L interpr tation des r sultats doit tenir compte des conditions de recueil de transport et du type de bact ries isol es Figure 1 choix des pr l vements en fonction du type de plaie Plaie cliniquement infect e OUI NON PAS de pr l vement Pr l vement PLAIE SUPERFICIELLE PLAIE PROFONDE Pr
72. rsuivre l antibioth rapie probabiliste Dur e de l antibioth rapie si uniquement infection des parties molles 1 2 semaines arr ter 2 semaines m me si la l sion n est pas cicatris e si contact osseux exclure une ost ite cf chapitre XXX page XX Surveillance Tol rance clinique des antibiotiques Surveillance de la plaie jusqu cicatrisation p riodicit en fonction de l observance du patient d charge Autre mesure Renforcer la pr vention o Bilan biologique NFS plaquettes CRP PCT ionogramme ur e cr atinine et autres selon la clinique o Pr l vements bact riologiques locaux Antibioth rapie o Si antibioth rapie probabiliste pas en ad quation avec les r sultats bact riologiques adaptation aux r sultats bact riologiques il faut que les pr l vements soient de bonne qualit Evolution favorable sous antibioth rapie adapt e Dur e de traitement si uniquement infection des parties molles 1 2 semaines arr ter 2 semaines m me si la l sion n est pas cicatris e si contact osseux exclure une ost ite cf chapitre XXX page XX Evolution d favorable sous antibioth rapie adapt e privil gier un second pr l vement et adaptation secondaire de l antibioth rapie aux r sultats bact riologiques OU changement d antibioth rapie si pr l vement impossible cf antibioth rapie probabiliste des infections de grade 3
73. sation dans le m me temps op ratoire ou quelques jours apr s o Sirevascularisation impossible amputation si l sions extensives et irr versibles mettant en jeu le pronostic vital et apr s discussion avec le patient et son entourage e l absence de cicatrisation d une plaie chronique n est pas une indication syst matique d amputation 16 Quelque soit l tat local si pr sence de au moins 2 des manifestations syst miques suivantes temp rature gt 38 C ou lt 36 C fr quence cardiaque gt 90 bpm fr quence respiratoire gt 20 cycles min PaCO2 lt 32 mmHg Leucocytes gt 12 000 ou lt 4 000 mm 10 de formes leucocytaires immatures Sepsis s v re pr sence d au moins 2 des manifestations syst miques cit s plus haut avec alt ration des fonctions vitales la persistance de l hypotension ou des signes francs d hypoperfusion malgr un remplissage au cours d un sepsis grave ou d embl e chez un patient ayant des signes d infection d finit le choc septique gt Hospitalisation 1 Bilan avant antibioth rapie probabiliste Faire 2 h mocultures syst matiquement NFS plaquettes CRP PCT transaminases ionogramme ur e cr atinine et autres examens selon la clinique ECBU Pr levements bact riologiques locaux obligatoires pr l vements perop ratoires ou aspiration l aiguille fine ou biopsie tissulaire Marquer au feutre les contours de la zone inflammatoir
74. tbeliard Dr H HIEBEL service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besancon et CHBM 33 Dr JD KAISER assistant en Pharmacie Hospitali re P le pharmaceutique CHU Besan on Dr B KOENIG service de M decine CH Saint Claude Dr S KURY service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr C LESTRADET service de Diab tologie Endocrinologie CH Dole Dr A MOHN service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr E MOLLET service de Diab tologie Endocrinologie CH Dole Dr F MOUGEL service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr C OREJUELA service de Diab tologie Endocrinologie CHBM Belfort Montb liard Dr JP ORY service de M decine et Diab tologie Endocrinologie CHI Vesoul Dr J PERPETUE service de Diab tologie Endocrinologie CHBM Belfort Montb liard Dr V PERRIN service de M decine et Diab tologie Endocrinologie CH Pontarlier Dr E PERSONENT service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr M RASAMISOA service de Diab tologie Endocrinologie CH Dole Dr L RADU service de Diab tologie Endocrinologie CH Dole Dr K ROMAND pharmacie h pital Paul Nappez Morteau Dr A SAKHO service de M decine CH Saint Claude Dr F SCHILLO service de Diab tologie Endocrinologie CHU Besan on Dr DP SUPPLISSON m decin h pital Paul Nappez Morteau Dr C SOPHODIS service de M decine Saint Claude Dr M TSCHUDNOWSKY service de Diab tologie Endocrinologie CH Dol
75. te d appui et l quilibre glyc mique Renforcer la pr vention R valuation de la prise en charge de la plaie et de la n cessit d un nouveau geste chirurgical Adaptation de l antibioth rapie aux r sultats bact riologiques si besoin pour tous les germes identifi s bact ries pathog nes et non pathog nes Si antibioth rapie en ad quation avec les r sultats bact riologiques v rifier e l absence de collection chographie ou IRM n cessitant un geste ventuel chirurgical e l absence d ost ite sous jacente radiographie standard du pied en priorit IRM ou Leucoscan En cas d ost ite biopsie osseuse apr s une fen tre th rapeutique d au moins 15 jours id alement si urgence respecter un d lai d au moins 48 h e l absence d art riopathie isch mie tissulaire n cessitant un geste de revascularisation e envisager de refaire des pr l vements bact riologiques locaux Discuter un geste chirurgical conservateur apr s bilan vasculaire et revascularisation si besoin La chirurgie d amputation mineures ou distales orteils rayons m tatarses et majeure jambe ou cuisse ne doit tre envisag e qu en dernier recours et doit tre discut e de fa on coll giale en prenant galement en compte lavis du patient et de son entourage Crit res d amputation e Patient avec art riopathie o si possibilit de revascularisation amputation distale apr s geste de r
76. timales ET histologie positive ou si patient immunod prim Principalement E coli Klebsiella pneumoniae Proteus sp ER ee Principalement Finegoldia magna ex Peptostreptococcus magnus et autres Peptococcus ana robies Annexe 2 Mal perforant plantaire Ulc ration indolore atone sans d p ts fibrineux ni n crose entour e d un halo d hyperk ratose situ e sur un point d hyperappui ou de frottement Son origine est m canique li e la marche sur des zones d hyperpression et de cisaillement non stopp e par la douleur L hyperk ratose au niveau des points d appui forme des durillons qui faute de douleur neuropathie sont n glig s L hyperk ratose est responsable la marche de microtraumatisme tissulaire favorisant la constitution progressive d une ulc ration Une petite poche liquidienne se forme sous le durillon Sous l effet de la marche et de la station debout le liquide sous pression diss que les tissus sous cutan s formant une v ritable chambre de d collement La k ratose se fendille et s ouvre l ext rieur La poche liquidienne sous jacente peut s infecter et un abc s se constituer Le pus s vacuera lorsque la coque k ratosique sera rompue faisant appara tre le mal perforant Parfois le mal perforant est encore faussement ferm par la plaque d hyperk ratose et il sera r v l lorsque le p dicure podologue r alisera l ablation de l hyperk ratose Annexe 3 Isch mie s v re diagnostic di
77. tous les tissus n crotiques est alors indispensable e Lorsqu un geste de revascularisation est envisag un d lai de 5 jours d antibioth rapie est n cessaire pour maitriser l infection aigu e Le dosage des marqueurs biologiques de l inflammation CRP PCT peut tre utile coupl la clinique mais insuffisamment sensible sp cifique pour porter le diagnostic d infection ou de colonisation d une plaie du pied chez le diab tique Par contre le suivi de la CRP serait un bon marqueur pour juger de la r ponse au traitement e Les antiseptiques et les antibiotiques locaux n ont aucun d int r t dans le traitement local des plaies infect es du pied chez le diab tique e Aucun consensus concernant le type de pansements utiliser sur une plaie infect e du pied chez le diab tique Le choix du pansement doit tenir compte du stade de cicatrisation d tersion bourgeonnement pith lialisation e En cas de plaies infect es les pansements occlusifs ou semi occlusifs sont proscrire Il est n cessaire de changer les pansements quotidiennement pour pouvoir surveiller la plaie e Lutte contre l d me local accompagnant souvent l infection du pied sous r serve de l absence d art riopathie s v re e V rifier le statut vaccinal antit tanique e L utilisation de la th rapie par pression n gative type VAC vacuum assisted closure capacit antibact rienne et angiog nique ou autre semble un bon moyen de comble
78. ue cf grade 4 Grade 3 Soit ryth me gt 2 cm ET une des manifestations suivantes Infection mod r e chaleur locale douleur locale tum faction ou induration locale coulement purulent s cr tion paisse opaque blanch tre ou sanguinolente Soit infection atteignant les structures au del de la peau et du tissu sous cutan abc s profond lymphangite ost ite arthrite septique fasciite et sans manifestation syst mique cf grade 4 Grade 4 Quelque soit l infection locale si pr sence de au moins 2 des manifestations syst miques Infection s v re suivantes temp rature gt 38 C ou lt 36 C fr quence cardiaque gt 90 battements minute fr quence respiratoire gt 20 cycles minute PaCO lt 32 mmHg Leucocytes gt 12 000 ou lt 4 000 mm OU 10 de formes leucocytaires immatures NB penser a liminer les autres causes de r actions inflammatoires de la peau par exemple traumatisme goutte pied de Charcot aigu fracture thrombose veineuse stase veineuse Les am ricains adoptent souvent la classification clinique suivante en 3 stades chacune d eux pouvant se compliquer d ost ite Infection superficielle localis e l g re grade 2 infection localis e au lit de l ulc re ou au niveau imm diat de la peau environnante Pr sence possible d coulement purulent et d un ryth me autour de la plaie Les signes classiques d infection sont le plus
79. v re clairance lt 30 ml min pour adulte de corpulence normale ou lt 50 ml min pour sujet g ou dans tous les cas o l hydratation est tr s risqu e contacter le service de n phrologie contr ler la diur se et la cr atinine 48 heures apr s l examen Protocole de pr vention de la n phrotoxicit des produits de contraste iod s pci chez les patients diab tiques CHU Besan on service de diab tologie Avant toute administration de PCI Anamn se examen clinique traitement en cours dosage de la cr atinine et calcul de la clairance de la cr atinine 1 CAS Risque mod r moyen diab te avec fonction r nale normale clairance de la Cr atinine gt 60 ml mn sans autre facteur de risque de n phrotoxicit O Arr t des diur tiques 48h avant l examen Hydratation per os Vichy 500 ml 11 ou IV S rum phy 500 ml en 6h d but 3h avant l injection de PCI selon l tat clinique du patient O Surveillance de la fonction r nale dans les 24 48 h suivant l injection de PCI 2 CAS Risque lev diab te avec au moins un autre facteur de risque de n phrotoxicit O Arr t des diur tiques 48h avant l examen Si traitement diur tique et ou insuffisance r nale Arr t des IEC ARA2 48h avant l examen Correction des ventuels facteurs de risque de n phrotoxicit O Hydratation IV S rum physiologique 500 ml en 6h d but 3 h avant l injection de PCI N Ac tylcyst ine 1 2

INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE DE L

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