NOTE IMPORTANTE - Communauté de Communes Beaucaire
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1. all es les voies de passage des v hicules les b timents annexes garage piscine les puits captages ou forages utilis s pour l alimenta tion en eau potable proximit de la parcelle ou sur la parcelle les cours d eau foss mare etc le syst me d vacuation des eaux de pluies Joindre le plan de masse votre demande Plan en coupe du dispositif au 1 200 ou 1 500 Joindre votre demande le plan en coupe constitu par Le plan en coupe est il fourni un profil en long sur lequel seront port es la ligne cot e du terrain naturel la ligne cot e des fils d eau et les dimensions L coulement correct des efluents de chaque ouvrage d amont en aval est il assur Joindre le plan en coupe votre demande Service Public d Assainissement Non Collectif Formulaire de demande de mise en place d un dispositif d assainissement non collectif Le p titionnaire soussign certifie exacts les renseignements fournis ci dessus et s engage ne pas entreprendre de travaux avant r ception de l avis favorable sur le projet r aliser l installation d assainissement en son entier conform ment la r glementation en vigueur et au projet tel qu il aura t approuv pr venir le service charg du contr le de l assainissement non collectif d s le d but des travaux et avant le recouvrement des ouvrages VEOLIA EAU rue Porte Rouge 30 300 Beaucaire 04 66 59 82 80 fax 04 66 59 82 85 Date et signature2. Service Public d Assainissement Non Collectif Formulaire de demande de mise en place d un dispositif d assainissement non collectif NOTE IMPORTANTE Le pr sent formulaire a pour objet de renseigner le service public d assainissement non collectif sur les caract ristiques g n rales du projet du terrain et de son environnement ainsi que sur les tudes r alis es sur la parcelle La v rification de la bonne conception et de la bonne implantation de l installation d assainissement non collectif ne se limite pas l examen de ce formulaire Elle prend galement en compte les l ments contenus dans les autres pi ces du dossier relatifs notamment au choix et au dimensionnement de la fili re qui doivent tre adapt s aux r sultats de l tude de sol et la capacit d accueil de l habitation aux caract ristiques techniques et aux conditions de r alisation de l installation collecte des eaux us es pr traitement des effluents ventilation du syst me dispositif de traitement CADRE RESERVE AU CONTROLEUR vo M Date de la demande DE BE DES Date du contr le Dh je I rt CADRE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE Cocher les Cadre i pi ces r serv au selon les cases coch es fournies controleur Pi ces fournir par le p titionnaire Le pr sent formulaire d ment compl t 5 pages Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse du projet de la construction et de l installation d assainissement non c
3. du p titionnaire A Signature PROPOSITION D AVIS DU CONTROLEUR O Avis favorable Avis favorable avec r serve s Commentaires Date nom et signature du controleur AVIS DU RESPONSABLE DU DELEGATAIRE DU SPANC O Avis favorable Avis favorable avec r serve s Commentaires
4. ltats de l tude pour remplir ce formulaire Etude de sol Une tude de sol a t elle t r alis e _ ou C NON Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT errain Superficie totale de la parcelle m Superficie disponible pour l assainissement m Le terrain est il desservi par un r seau d eau potable ou C Non Pente du terrain pr vu pour les ouvrages d assainissement E faible lt 5 moyenne entre forte gt 10 5 et 10 Pr sence d un captage d eau puits forage sur le terrain OUI _ NON Si oui est il destin la consommation humaine OUI _ NON Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m Pr sence d un captage d eau puits forage sur un terrain mitoyen C Ne sait pas ou _ NON Si oui est il destin la consommation humaine _ oui _ NON Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m PARTIE A REMPLIR PAR LE CONTROLEUR Mode d emploi pour le controleur Prendre connaissance de la totalit du dossier pour proc der la v rification compl te de la bonne conception et de la bonne implantation du dispositif d assainissement Cocher la r ponse ad quate Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite entraine un avis d favorable pou
5. ollectif sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 4 Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 4 Une tude de sol et de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant C Une tude de sol caract risant l aptitude des sols l puration et ou l infiltration des eaux us es domestiques Elle comporte sondages la tari re test s de perm abilit tranch e ou horizon p dologique LI Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente 1000 OI LIT Enmoco n EEN EEEE Une proposition de fili re comportant la description et le dimensionnement du dispositif collecte pr traitement traitement vacuation Service Public d Assainissement Non Collectif Formulaire de demande de mise en place d un dispositif d assainissement non collectif PARTIE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE NATURE DU PROJET Construction neuve R habilitation de l existant REALISATION DU PROJET Nom et adresse du concepteur du projet CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Nombre de chambres principale ETUDES REALISEES SUR LE TERRAIN R sidence secondaire Etude de la fili re d assainissement non collectif Une tude de d finition de fili re a t elle t r alis e C ou _ NON Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r su
6. r le projet Une tude de fili re a t elle t r alis e Une tude de sol a t elle t r alis e La superficie disponible est elle suffisante pour le dispositif La fili re est elle dans un p rim tre de protection d un captage d eau potable Y a t il des contraintes discrimina toires dans la d finition du p rim tre de protection Respect d une distance minimale de 35 m arr t du 6 mai 1996 sur les prescriptions techniques Service Public d Assainissement Non Collectif Formulaire de demande de mise en place d un dispositif d assainissement non collectif PARTIE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE PARTIE A REMPLIR PAR LE CONTROLEUR Destination des eaux pluviales rejet en surface foss caniveau Le traitement des eaux us es et le infiltration sur la parcelle rejet des eaux pluviales sont ils bien we s par s r tention cuve mare autre pr ciser RAPPEL le rejet des eaux pluviales vers la fili re d assaini sement fosse ou tuyau d infiltration est interdit Positionner et sch matiser le plus clairement possible Le plan de masse est il fourni l habitation la sortie des eaux us es de l habitation le pr traitement fosse toute eaux et la ventilation associ e le traitement pandage filtre le cas ch ant le rejet des eaux trait es les arbres les arbustes haies jardin potager les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre terrasses
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