Neuropathie diabétique, problèmes podologiques pratiques
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1. DES M decine physique et de r adaptation DIU M decine de r ducation Module MPR et Syst me nerveux p riph rique Nancy 5 6 7 juin 2006 Coordonnateurs Pr JY Salle et O Dizien Titre Neuropathie diab tique probl mes pratiques Auteurs J B PI RA G ROBAIN S RENARD DENIEL coll ge fran ais des enseignants universitaires de Cofemer 2006 et l auteur m decine physique t de r adaptation Tous droits r serv s Pied diab tique un probl me de sant publique 15 des diab tiques auront une ulc ration du pied 10 des hospitalis s le sont pour une pathologie du pied 10 des diab tiques seront amput s Cicatrisation d ulc ration 10 000 2 des d penses totales de sant Maux perforants plantaires localisation expliqu e par un trouble morpho statiques Pied diab tique une prise en charge multidisciplinaire obligatoire R le essentiel du m decin de MPR Qui doit tre comp tent en podologie Savoir s entourer de techniciens Travailler en r seau Cofemer DES DIU MPR Limoges Juin 2006 Neuropathie diab tique probl mes podologiques pratiques J B Pi ra G Robain S Renard Deniel G Groupe hospitalier Charles Foix Jean Rostand Ivry sur Seine Ulc res du pied Pr valence entre 5 et 10 Incidence annuelle entre 1 et 4 Risque de r cidive apr s gu rison 70 a Ri2. Exemple du test au monofilament 10 g type Semmes Weinstein Appliqu sous l avant pied technique stricte score Mono filaments 75 get 10 g Sensibilit souplesse motricit 06 2006 5 16 Les ulc rations intrication des m canismes DIABETE TROUBLES MORPHOSTATIQUES NEUROPATHIE RAIDEURS DEFORMATIONS MOTRICE SENSITIVE VEGETATIVE Atrophie Insensibilit Troubles de la sudation Musculaire du pied Fragilit du pied D formations MICRO TRAUMATISMES s Hyperpressions AGGRAVATION INSUFFISANCE e Frottement Poursuite des microtraumatismes VASCULAIRE e Cisaillement e Soins inadapt s e Infection et extension de l infection Extension des troubles statiques aile neurotrophique aopaines Art riopathie examen clinique Pouls a Couleur et temp rature cutan es Test de recoloration de la pulpe de l hallux Doppler Exploration en milieu sp cialis TcPO2 a Gravit L infection Baisse immunitaire Risque d pendant du degr d hyperglyc mie Multiples portes d entr es Soins inadapt s Bursite infect e Cofemer DES DIU MPR L art riopathie diab tique Association avec la neuropathie 80 Macroangiopathie pr pond rante Ath romatose M diacalcose rigidit Claudication e Microangiopathie Fragilit cutan e Lenteur de cicatrisation Art rite h mipl gie escarr
3. R partir les charges Mettre en d charge Les limites existent Prise d empreintes Cofemer DES DIU MPR Prise d empreinte pour thermoformage partition des pressions orrection de la statique ssistance fonctionnelle du pied Appareillage par orth se thermoform e Indication des orth ses pr vention des plaies Troubles morphostatiques 2 Neuropathie diab tique 06 2006 13 16 Les orth ses plantaires thermo Les mat riaux form es avec inclusion de gel Soutenir Corriger amp Amortir a Diffuser les charges 2 Tenue dans le temps entretien Podofoam gel Silipos Orth ses plantaires et ulc rations Les l ments constitutifs d une d appui orth se de r partition de charge 3 R le adjuvant aux autres moyens de d charge 2 Ne comptez pas uniquement sur elle a d coupe le trou dans la semelle appui r trocapital m dian a ba h m videment la face inf rieure Les orthoplasties ou orth ses Quelques d boires d orteils un moyen th rapeutique sous employ N gligence Hygi ne insuffisante e Usure Cofemer DES DIU MPR 06 2006 14 16 Action des orthoplasties Prot ger Redresser a R partir les pressions Les principes techniques ones d videment les creux ones d a
4. diab te Anti pileptiques Prise en charge Opio des psychologique La d charge ses moyens L alitement amp Les cannes Le fauteuil roulant amp L interdiction de se chausser Les chaussures th rapeutiques usage temporaire Les bricolages de chaussures La botte pl tr e L appareil de d charge L orth se plantaire Efficacit Cofemer DES DIU MPR 06 2006 8 16 Prise en charge des plaies D bridement m canique a Quels pansements a Quel encombrement D charge Reprise de la marche Phlyct ne enlev e Les tapes du pansement Du durillon au mal perforant et la gu rison Cofemer DES DIU MPR Prise en charge des plaies bridement m canique uels pansements uel encombrement marche Permettre la marche sans aggraver les l sions Suppression de la semelle Pansement int grant un protecteur mousse fa onn par la p dicure podologue Les pansements les plus utilis s Milieu humide Respect de la soupe cicatrisante Le pansements habituels Hydrocolloides m fiance Hydrofibres Alginates m fiance Hydro cellulaires Hydrogels Interfaces Films adh sifs Les pansements labor s promogran regranex 06 2006 9 16 Choix du pansement JPC d c 2004 n 46 Dr Vannereau La p dicurie En u
5. 2 Accueillir une orth se Cofemer DES DIU MPR L efficacit des soins ndiscutable r venir les l sions secondaires ssurer le suivi des patients p ter encore Le chaussage du pied diab tique bien des d boires Les diff rents type de chaussage Chaussures du commerce Chaussures th rapeutiques de s rie prescription m dicale fourniture par les podo orth sistes agr s usage permanent exemple les podiab tes usage temporaire exemple chaussures de d charge Chaussures th rapeutiques sur mesure 06 2006 11 16 Le chaussage du commerce confortable Chaussures th rapeutiques de s rie Les orth ses plantaires En conna tre les techniques les mat riaux les indications les limites Qui les fait p dicures podologues podo orth sistes Prise en charge Thermoform e vue inf rieure Cofemer DES DIU MPR Chaussures du commerce Chaussures th rapeutiques sur mesure Les techniques Classiques Thermoform es Autres 06 2006 12 16 Les orth ses classiques rise d empreinte sur photopodographe ep rage des hyperpressions rac des l ments constitutifs laboration de lo r e m MM l Les orth ses plantaires Essai en charge sur le podoscope Corriger la statique
6. MPR Une symptomatologie silencieuse e Douleurs neuropathiques inconstantes Constitution lente de d formations du pied orteils en griffe R v lation par une complication Cor de l espace interdigital oeil de perdrix 2 Hyperk ratose mac r e a Cause pression interdigitale Si ge en regard des articulations Complication ost o arthrite Les durillons Localisation sous les t tes m tatarsiennes Explication par un trouble statique Risque de mal perforant 06 2006 4 16 Du durillon au mal perforant plantaire Trouble statique Hyperappui Durillon a H matome a D collement Plaie infect e Mal perforant plantaire Quelques points importants de l examen clinique Le bilan de la sensibilit La motricit sans oublier les intrins ques 2 Les troubles trophiques La peau sudation plaies Les phan res L amyotrophie L d me neurotrophique e Les troubles ost oarticulaires Mode d emploi du monofilament de 10g Appliquer perpendiculairement jusqu courbure Pulpe GO T te M1 T te M5 Pour chaque point 2 applications dur e 1 5 seconde et 1 leurre score sur 9 diagnostic de neuropathie si lt 5 et risque d ulc ration Cofemer DES DIU MPR Les phlyct nes R v lation d une neuropathie Pratique du judo D pister une hypoesth sie
7. es NEUROPATHIE ARTERIOPATHIE Pied chaud sec 2 Pied froid d pil atrophique Hypo anesth sie Sensibilit normale R flexes abolis R flexes normaux Amyotrophie des intrins ques Muscles normaux Fr quence des d formations Pas de d formation Ulc rations d appui Pas d ulc ration Pouls normaux ou hyperpulsatilit Abolition des pouls Complications neurotrophiques Complications art rielles MPP Isch mie aigu arthropathie Gangr ne Les aspects cliniques de l infection Indolence Cor bursite ost o arthrite Ongjle incarn onyxis p rionyxis chute de l ongle Durillon MPP gt ost o arthrite m tatarso phalangienne Bursite de l HV ost o arthrite 06 2006 6 16 Les arthropathies diab tiques Fracture ost o arthropatique du 5 me m tatarsien z _ Une affection podologique voisine l acropathie ulc ro mutilante ost olyse La pr vention en fonction du risque 4 grades Pr vention Classification du risque de l sion Grade D finition Risque de Prise en charge l sion Grade 0 0 neuropathie 1 Examen annuel 0 art rite D formation du pied Grade 1 Neuropathie sensitive x 5 Examen chaque consultation ducation Grade 2 Neuropathie Bilan podologique tous d formation les 2 mois Ou art rite x 10 Orth ses Chaussures pieds sens
8. es risques par les patients a Seulement 22 voquent leur fragilit des pieds infection amputation a La grande majorit n a pas conscience du risque podologique et ne prend pas les pr cautions l mentaires Les chaussures port es 2 Chaussures ordinaires 83 2 Chaussures sport ou pieds sensibles 10 Orth ses plantaires 5 Chaussures th rapeutiques de s rie ou sur mesure quelques rares exceptions a Chaussures le plus souvent inadapt es en forme taille protection usure Physiopathog nie de la neuropathie 2 Perturbation m tabolique intra neuronale sous l effet de l hyperglyc mie Accumulation de sorbitol D ficit en myo inositol Stress oxydant Micro angiopathie des vasa nervorum 06 2006 3 16 La neuropathie des troubles sensitifs trophiques moteurs a Atteinte en premier des fibres longues et de petit diam tre Topographie distale sym trique a Atteinte v g tative Dyshidrose Ouverture des shunts art rio veineux gt isch mie cutan e Arthropathies Ost olyses Les cors une source de plaies Hyperk ratose limit e toute saillie orteils principalement Complications h matome plaie bursite infection Complication fr quente des cors la bursite a Tum faction 3 Ouverture coulement pus Extension de l infection ost o arthrite etc 3 Ou gu rison si Cofemer DES DIU
9. ibles th rapeutiques Grade 3 Ant c dent d amputation x 25 quipe sp cialis e ou d ulc ration du pied Effet valid Principaux conseils Examinez chaque jour vos pieds Ne marchez jamais pieds nus Passez la main dans vos chaussures Faites vous couper les ongles par un p dicure podologue En cas de l sion avertissez imm diatement votre m decin Cofemer DES DIU MPR 06 2006 7 16 La prise en charge n cessairement pluridisciplinaire a M decin traitant Diab tologue Podologue Autres m decins sp cialistes Infirmier Autres th rapeutes podo orth siste kin sith rapeute Une quipe qui sait se prendre en charge Les difficult s de l quilibration du diab te Initiation de l insulinoth rapie Di t tique des ob ses a Alcoolisme associ Pathologies associ es HTA 2 Compliance du patient Contr le de l infection 3 G n ral Local Staphylo m thi D bridement large r sistant Drainage des Association des collections purulentes antibiotiques Pas d antibiotique Vaccination local antit tanique Les mesures g n rales l quilibre m tabolique Stabilisation de la neuropathie Cicatrisation Pr vention et traitement de l infection Traitement m dical des douleurs neurologiques Antalgiques banals quilibration du Antid presseurs
10. ie 9 ALFEDIAM Recommandations de bonnes pratiques pour la pr vention et le traitement local des l sions des pieds chez les diab tiques 2005 www alfediam org Amsterdam 1999 http www diabetic foot consensus com 2 Le pied diab tique Livre du Dr Richard Cofemer DES DIU MPR Orthoplastie de posture ponc e Dans un deuxi me temps orthoplastie a gu rison En conclusion pr vention et d veloppement des consultations de podologie Rep rage des patients risques neurologiques vasculaires D form s appareill s Vieillis Indociles bient t docteur 06 2006 16 16
11. ppui les but es force verticale d appui de la chaussure r action du sol COrScors at riaux de diff rentes densit s souplesse 5 Poe But e sous pulpaire tol rance r sistance Les pr cautions Pas sur une plaie ventuellement en p riph rie Pas de mac ration 2 Conseils d utilisation 2 Surveillance 2 Adaptation du chaussage a Comp tence du professionnel Cofemer DES DIU MPR Les orthoplasties une fabrication complexe Principe le moulage statique dynamique Mat riaux lastom res de silicone Pon age Essayage Surveillance Entretien Hygi ne Indications dans la neuropathie diab tique Protection saillie d orteil interdigitale Correction d une griffe d orteil d un hallux valgus Posture Strat gie d appareillage par orthoplastie en cas d infection Premier temps traitement local des plaies cor infect intertrigo 06 2006 15 16 Compl ment du soin local padding et pansement adapt La place de la chirurgie 2 Pas de chirurgie en urgence sans hospitalisation en milieu sp cialis d abord m dical Revascularisation si isch mie D bridement des ulc rations abc s a R sections osseuses minima 2 En tenant compte des troubles morphostatiques 2 Appareillage des amputations partielles Bibliograph
12. rgence 2 De multiples moyens R le fondamental dans la surveillance et l ducation du patient 2 Prise en charge Prescrire la p dicurie our quel patient dicure podologue at riel adapt espect des r gles d hygi ne Cofemer DES DIU MPR Les pansements indications contre indications Le pied diab tique tat des lieux en 2005 Dr Richard CHU N mes tilisation circonspecte alginates et hydrocolloides en cas d ulc ration surinfect e chez le diab tique pplication limit e des hydrogels ydrocellulaires sur ulc res non infect s neuropathiques ou neuroisch miques ydrofibres raccourcissement du temps de cicatrisation augmentation de surface du tissu de granulation Prise en charge imm diate Cause des l sions La chaussure L orth se R ductibilit des d formations P dicurie protecteurs mousse Les soins des ongles nychausis nychomycoses 06 2006 10 16 L ex r se des hyperk ratoses u bistouri la gouge s arr ter ar le patient r pe meri Le padding Les imp ratifs du chaussage 2 Prot ger le pied mod le enveloppant Ne pas blesser tige souple doublure coutures v rifier 2 Limiter les contraintes d appui semelle amortissante mais assez rigide relev ant rieur Stabiliser l arri re pied 2 Tenir compte des d formations
13. sque de d c s en cas d ulc re multipli par 2 4 R les du m decin de MPR Participer au d pistage examen clinique Affiner le bilan clinique notamment neurologique 2 Comprendre les troubles morphostatiques des pieds duquer le patient 2 Et prescrire 06 2006 1 16 Prescrire Les m dicaments les examens compl mentaires a Les soins de p dicurie Les soins infirmiers les pansements ae Le chaussage adapt la d charge Les orth ses plantaires a Les orthoplasties Les chaussures th rapeutiques et autres appareils La prise en charge par qui 2Le m decin traitant 2 Le diab tologue traitements sp cifiques du diab te ducation hospitalisation sp cialis e r seau avec chirurgien vasculaire neurologue podologue Le probl me de sant publique une pr vention et une prise en charge encore insuffisante Neuropathie Art rite Saillie m diale d un HV Ulc ration n crotique qui aurait du tre vit e Cofemer DES DIU MPR valuer a Suivi clinique Examens compl mentaires classiques valuation sophistiqu e baropodom trie par exemple La consultation de podologie incorpor e ou non au service de diab tologie a R unissant une quipe la plus compl te possible M decin podologue Infirmier comp tent P dicure podologue Podo orth sis
14. te 2 Dans des locaux adapt s Risque podologique du diab te r gion Rh ne Alpes en 2003 V NOIRY E SCHORLE m decins conseils a Ensemble des diab tiques type 1 ou 2 de la r gion plus de 60 ans plus de 10 ans de diab te Tirage al atoire convocation examen par les m decins conseils charg s du grand appareillage domicile si n cessaire 23 1 examin s sur les 478 convoqu s 06 2006 2 16 3 1 patients examin s 196 hommes 175 femmes anciennet moyenne du diab te 18 ans 49 ont un pied risque Neuropathie 37 2 Art riopathie 18 Ulc rations 3 amputations 1 Facteurs podologiques aggravants 58 troubles trophiques 36 d formations 30 troubles statiques 22 Cumul des facteurs de risques Fr quence de l examen des pieds 239 des patients d clarent que leurs pieds n ont jamais t examin s par leur s m decin s 229 ont b n fici s d un examen au moins annuel 2 La fr quence d examen des pieds est bien inf rieure celle des recommandations de bonnes pratiques ALFEDIAM 2005 2 On peut mieux faire Rappel de l essentiel du pied diab tique La neuropathie ses troubles sensitifs trophiques moteurs ost o articulaires L art riopathie facteur de gravit Des d formations du pied L aggravation par des soins inadapt s a D o l infection Cofemer DES DIU MPR Connaissance d
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