Avis_art56 _XP_web
Contents
1. HAS Avis de la HAS pour la prise en charge a titre a d rogatoire de HAUTE AUTORIT DE SANT certaines sp cialit s pharmaceutiques produits ou prestations pr vus l article L 162 17 2 1 Concernant PRODUITS DE PROTECTION SOLAIRE PPS Maladie rare concern e et ou Affection longue dur e Xeroderma pigmentosum XP Saisine du 19 08 2008 Par Minist re s concern s Minist re de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative AVIS DE LA HAUTE AUTORIT DE SANT Absence d alternative th rapeutique appropri e Oui X Non O Utilisation indispensable l am lioration de l tat de sant du patient ou a sa non d gradation Oui X Non O X Avis favorable la prise en charge titre d rogatoire O Avis d favorable la prise en charge titre d rogatoire Avis de l Afssaps en date du18 d cembre 2008 en annexe Conditions de Il avis Maladie rare et ou ALD concern e Xeroderma pigmentosum XP Indication propos e la prise en charge titre d rogatoire Protection cutan e contre les rayonnements UV des patients ayant un XP Dans cette indication et dans le respect de la strat gie th rapeutique pr sent e dans cet avis l application de PPS avec un indice de photo protection de 50 constitue une mesure de pr vention indispensable aux patients concern s et pour lesquels il mexiste pas d alternative appropri e Posologie 17 5 mg ou2. 31 32 33 34 35 Bastuji Garin S Diepgen TL Cutaneous malignant melanoma sun exposure and sunscreen use epidemiological evidence Br J Dermatol 2002 146 Suppl 61 24 30 Gallagher RP Rivers JK Lee TK Bajdik CD Mc Lean DI Coldman AJ Broad spectrum sunscreen use and the development of new nevi in white children a randomized controlled trial JAMA 2000 14 2955 60 Recommandation de la Commission europ enne du 22 septembre 2006 2006 647 CE relative aux produits de protection solaire et aux all gations des fabricants quant leur efficacit notifi e sous le num ro C 2006 4089 jo 265 du 26 septembre 2006 p 39 43 Phillips TJ Bhawan J Yaar M Bello Y Lopiccolo D Nash JF Effect of daily versus intermittent sunscreen application on solar simulated UV radiation induced skin response in humans J Am Acad Dermatol 2000 43 610 8 Neale R Williams G Green A Application patterns among participants randomized to daily sunscreen use in a skin cancer prevention trial Arch Dermatol 2002 Oct 138 10 1319 25 Meunier L New strategies of photoprotection Ann Dermatol Venereol 2006 133 4 395 9 Review Yarosh D Klein J O connor A Hawk J Rafal E Wolf P Effect of topically applied T4 endonuclease V in liposomes on skin cancer in xeroderma pigmentosum a randomised study Xeroderma Pigmentosum Study Group Lancet 2001 357 926 9 Wright Tl Spencer JM Flowers FP Chemoprevention of nonmelanom
3. correctement Ceci sous entend en terme de pr vention des dommages chroniques une application en quantit suffisante et une r gularit des applications a chaque exposition d une partie d couverte du t gument La hauteur d efficacit d un PPS indiqu e par le SPF suppose que le sujet applique 2mg cm or les tudes d usage montrent que les consommateurs en appliquent entre 0 3 et 0 5mg cm La r duction de la quantit n induit pas une r duction proportionnelle mais exponentielle de la valeur du SPF Par ailleurs l tude de Phillips 16 insiste sur l importance de la r gularit de l application Cette tude explore la protection offerte apr s des irradiations 4 jours de suite contre les dommages histologiques UV induits selon que le PPS est appliqu quotidiennement ou bien de mani re intermittente saut d application de 1 jour sur 4 Elle montre que l utilisation r guli re d un PPS large spectre de SPF 15 procure une protection sup rieure celle offerte d une part par une utilisation intermittente et d autre part par un produit de SPF double certes de moins bonne couverture spectrale et utilis aussi de mani re intermittente Or l analyse du param tre dans la cohorte australienne qui a servi montrer que les PPS pouvaient pr venir les carcinomes pidermoides montre que si dans le protocole les sujets devaient enduire syst matiquement leurs zones cutan es d couvertes d s qu il taie
4. e quand la protection par crans type films de protection n est pas assur e le patient doit porter des v tements couvrants utiliser un PPS de haute protection 50 pour les poignets les mains le cou et le visage porter des lunettes de soleil ayant le marquage CE avec un filtre de protection contre les rayonnements solaires 3 ou 4 couvrantes avec protections lat rales en fonction des activit s le port d un masque de protection et ou de gants sont aussi indispensables en alternance avec les PPS Ces conclusions proviennent du PNDS Xeroderma Pigmentosum et de la liste des actes et prestation LAP de juin 2007 et de la saisie du centre de r f rence pour les dispositifs compl t par l avis de l AFSSAPS sur le caract re indispensable de la photo protection et plus sp cifiquement pour la place et l utilisation des PPS voir Annexe Avis de l AFSSAPS en date du 18 d cembre 2008 11 Elles sont fond es sur les r f rences suivantes Recommandations relatives aux produits de protection solaire PPS d tiquetage et classification en 4 classes recommandation 2006 647 CE de la Commission des Communaut s europ ennes du 22 septembre 2006 Equipement de protection individuelle de l il Lunettes solaires et filtres de protection contre les rayonnements solaires pour usage g n ral et filtres pour l observation directe du soleil NB EN 1836 A1 D cembre 2007 Synth se Ann dermatol
5. Ahmad N Mukhtar H Green tea and skin Arch Dermatol 2000 136 989 94 Francis SO Mahlberg MJ Johnson KR Ming ME Dellavalle RP Melanoma chemoprevention J Am Acad Dermatol 2006 55 5 849 61 Bavinck JN Tieben LM Van der Woude FJ Tegzess AM Hermans J Ter Schegget J et al Prevention of skin cancer and reduction of keratosic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients a double blind placebo controlled study J Clin Oncol 1995 13 1933 8 22
6. and betacarotene supplementation in prevention of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin a randomised controlled trial Lancet 1999 354 9180 723 9 Darlington S Williams G Neale R Frost C Green A A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses Arch Dermatol 2003 139 4 451 5 Hercberg S Ezzedine K Guinot C Preziosi P Galan P Bertrais S Estaquio C Brian on S Favier A Latreille J Malvy D Antioxidant supplementation increases the risk of skin cancers in women but not in men J Nutr 2007 137 9 2098 105 21 36 37 38 39 40 41 42 43 Bjelakovic G Nikolova D Gluud LL Simonetti RG Gluud C Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention systematic review and meta analysis JAMA 2007 28 297 8 842 57 Review Rhodes LE The role of omega 3 polyunsaturated fatty acids dermatology Curr Med Literature 1996 1 63 8 Bain C Green A Siskin V Alexander J Harvey P Diet and melanoma An exploratory case control study Ann Epidemiol 1993 3 235 8 Black HS Thronby Jl Wolf JE Goldberg LH Herd JA Rosen T et al Evidence that a low fat diet reduces the occurrence of non melanoma skin cancer Int J Cancer 1995 62 165 9 Ley RD Reeve VR Chemoprevention of UV radiation induced skin cancer Environ Health Perspect 1997 4 981 4 Katiyar SK
7. d exposition solaire leur utilisation alterne avec celle des PPS et d pend des activit s pratiqu es l ext rieur par les patients Il ne s agit donc pas d une alternative au sens du texte de la loi mais de la n cessit d utiliser soit les PPS soit les gants et ou masque en fonction des situations HAS Avis de la HAS pour la prise en charge titre d rogatoire de HAUTF AUTORIT DF SANT certaines sp cialit s pharmaceutiques produits ou prestations pr vus l article L 162 17 2 1 Concernant GANTS Maladie rare concern e et ou Affection longue dur e Xeroderma pigmentosum XP Saisine du 19 08 2008 Par Minist re s concern s Minist re de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative AVIS DE LA HAUTE AUTORIT DE SANT Absence d alternative th rapeutique appropri e Oui X Non O Cf texte de l avis ci dessous Utilisation indispensable l am lioration de l tat de sant du patient ou sa non d gradation Oui X Non O I Avis favorable la prise en charge titre d rogatoire O Avis d favorable la prise en charge titre d rogatoire Avis de l Afssaps en date du18 d cembre 2008 en annexe Conditions de l avis Maladie rare et ou ALD concern e Xeroderma pigmentosum XP Indication propos e la prise en charge titre d rogatoire Protection des mains contre les rayonnements UV des patients ayant un XP Da
8. et qui ne concernent alors que des r gions t gumentaires limit es De nouvelles pistes de pr vention des cancers sont en valuation et pourraient tre prometteuses En l tat actuel des connaissances lusage d antioxydant en photoprotection pour pr parer sa peau au soleil doit tre d conseill La photoprotection vestimentaire doit tre rigoureuse Les PPS ne doivent tre qu un appoint pour les zones mal prot g es par les v tements ou lors de p riodes courtes d activit s n cessitant d tre d nud Bibliographie 1 Gallagher RP Hill GB Bajdik CD Fincham S Coldman AJ Mc Lean DI et al Sunlight exposure pigmentary factors and risk of nonmelanocytic skin cancer basal cell carcinoma Arch Dermatol 1995 131 157 63 2 Beani JC Photoprotecteurs externes et cancers cutan s Ann Dermatol Venereol 1996 23 666 74 3 Wulf HC Stender IM Lock Andersen J Sunscreens used at the beach do not protect against erythema a new definition of SPF is proposed Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997 13 129 32 4 Ley RD Fourtanier A Sunscreen protection against UV radiation induced pyrimidine dimers in mouse epidermal DNA Photochem Photobiol 1997 65 1007 11 5 Cayrol C Sarraute J Tarroux R Redoules D Charveron M Gall Y A mineral sunscreen affords genomic protection against ultraviolet UV B and UVA radiation in vitro and in situ assays Br J Dermatol 1999 141 250 8 6 An
9. immunosuppression ph nom ne complexe impliquant de mani re pr dominante les UVB et faisant intervenir au moins en partie les ERO Face l agression photonique la peau dispose certes de moyens de photoprotection naturelle barri re corn e et pilosit syst me pigmentaire syst mes de r paration de l ADN syst mes antioxydants enzymatiques mais les possibilit s de cette photoprotection sont toujours d pass es par une surexposition Ces notions sont le fondement de l laboration des strat gies de protection contre les cancers cutan s Outre viter l exposition solaire la strat gie la plus simple de photoprotection est d emp cher la p n tration du rayonnement jusqu aux cibles vitales de la cellule de mani re passive par les v tements ou les produits de protection solaire PPS Produits de protection solaire PPS Int r t d une double protection UVA UVB Les PPS particuli rement efficaces pour pr venir ryth me solaire sont de ce fait devenus la base de la photoprotection artificielle contre tous les effets des UV et en particulier la canc rogen se Les PPS filtres ou crans particuli rement efficaces pour pr venir l ryth me solaire ont largement t pr n s dans la pr vention des cancers cutan s 2 Pourtant des tudes in vitro ont rapidement mis en vidence que la pr vention des dommages mol culaires de l ADN n tait pas parall le la protection offerte contre l ryt
10. mais de la n cessit d utiliser soit les PPS soit les gants et ou masque en fonction des situations HAS Avis de la HAS pour la prise en charge a titre d rogatoire de HAUTF AUTORIT DF SANT certaines sp cialit s pharmaceutiques produits ou prestations pr vus l article L 162 17 2 1 Concernant LUNETTES DE SOLEIL Maladie rare concern e et ou Affection longue dur e Xeroderma pigmentosum XP Saisine du 19 08 2008 Par Minist re s concern s Minist re de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative AVIS DE LA HAUTE AUTORIT DE SANT Absence d alternative th rapeutique appropri e Oui X Non 7 Utilisation indispensable a l am lioration de l tat de sant du patient ou a sa non d gradation Oui X Non O x Avis favorable a la prise en charge a titre d rogatoire O Avis d favorable la prise en charge titre d rogatoire Avis de I Afssaps en date du18 d cembre 2008 en annexe Conditions de lavis Maladie rare et ou ALD concern e Xeroderma pigmentosum XP Indication propos e la prise en charge titre d rogatoire Protection oculaire contre les rayonnements UV des patients ayant un XP Dans cette indication et dans le respect de la strat gie th rapeutique pr sent e dans cet avis l utilisation de lunettes de soleil constitue une mesure de pr vention indispensable aux patients concern s et pour lesquels il n e
11. ml j soit environ 128 tubes de 50 g ou ml par an Modalit s d utilisation Applications toutes les 1h 30 a 2 heures pendant les 8 heures d exposition solaire maximale de 2mg cm2 pour le visage le cou les poignets et les mains Nombre de patients concern s Approximativement 100 patients N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de d poser une demande d autorisation de mise sur le march pour l indication concern e Oui O Commentaires N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de mettre en place un suivi particulier des patients Oui O Si oui pr ciser les modalit s Argumentaire La photoprotection est indispensable dans le XP car elle est la seule attitude pr ventive efficace contre le d veloppement de cancers Strat gie th rapeutique Elle doit r pondre l objectif de prot ger l int gralit du corps du patient lorsque celui ci est soumis a un rayonnement UV En zone d exposition soleil lumi re non filtr e quand la protection par crans type films de protection n est pas assur e le patient doit porter des v tements couvrants utiliser un PPS de haute protection 50 pour les poignets les mains le cou et le visage porter des lunettes de soleil ayant le marquage CE avec un filtre de protection contre les rayonnements solaires 3 ou 4 couvrantes avec protections lat rales en fonction des activit s le port d un masque de protection et
12. usage prot ge du m lanome Aucune tude pid miologique tudiant directement la protection contre le m lanome avec les nouveaux PPS n a t ce jour publi e Simplement une tude montre qu un photoprotecteur externe UVA UVB pr vient la survenue de nouveaux n vus chez l enfant 14 alors qu une tude ant rieure avait au contraire montr que l usage de PPS tait corr l avec l augmentation du nombre de n vus Les PPS en prenant mieux en compte la protection anti UVA tendent probablement offrir une certaine protection contre les cancers cutan s comme contre tous les effets des UV Cette protection anti UVA doit s tendre aux UVA1 comme rappel en introduction L Assaps a mis des recommandations valid es au plan europ en qui d finissent les trois imp ratifs pour qu un produit topique puissent revendiquer le qualificatif de PPS 15 un SPF mesur selon la m thode COLIPA d au moins 6 pour chaque valeur du SPF une valeur du facteur de protection UVA mesur e a partir de la PPD r pondant au crit re d un ratio CP UVB CPUVA inf rieur ou gal 3 une longueur d onde critique Ac qui qualifie l tendue de la protection vers les UVA1 minimale de 370 nanom tres L application de ces recommandations garantit une certaine efficacit contre tous les effets d l t res des UV Mode d emploi Quantit appliqu e Le meilleur produit n est cependant efficace que s il est utilis
13. Nouv Dermatol 1993 12 82 7 Bissett DL Chatterjee R Hannon DP Chronic ultraviolet radiation induced increase in skin iron and the photoprotective effect of topically applied iron chelators Photochem Photobiol 1991 54 215 23 Bissett DL McBride JF Synergistic topical photoprotection by a combination of the iron chelator 2 furildioxime and sunscreen J Am Acad Dermatol 1996 35 546 9 Duffield Lillico AJ Slate EH Reid ME Turnbull BW Wilkins PA Combs GF Jr Park HK Gross EG Graham GF Stratton MS Marshall JR Clark LC Nutritional Prevention of Cancer Study Group Selenium supplementation and secondary prevention of nonmelanoma skin cancer in a randomized trial J Natl Cancer Inst 2003 Oct 1 95 19 1477 81 Greenberg ER Baron JA Stukel TA Stevens MM Mandel JS Spencer SK Elias PM Lowe N Nierenberg DW Bayrd G et al A clinical trial of beta carotene to prevent basal cell and squamous cell cancers of the skin The Skin Cancer Prevention Study Group N Engl J Med 1990 20 323 12 789 95 Hennekens CH Buring JE Manson JE Stampfer M Rosner B Cook NR Belanger C LaMotte F Gaziano JM Ridker PM Willett W Peto R Lack of effect of long term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease N Engl J Med 1996 334 18 1145 9 Green A Williams G Neale R Hart V Leslie D Parsons P Marks GC Gaffney P Battistutta D Frost C Lang C Russell A Daily sunscreen application
14. a skin cancer J Am Acad Dermatol 2006 54 6 933 46 B ani JC L am lioration de la d fense antioxydante endog ne une piste pour la pr vention des cancers cutan s Bull Acad Natl Med 2001 185 1507 27 Pence BC Delver E Dunn DM Effects of dietary selenium on UVB induced skin carcinogenesis and epidermal antioxidant status J Invest Dermatol 1994 102 759 61 Cadi R B ani JC Belanger S Richard MJ Richard A Favier A et al Effet protecteur de l application percutan e d eau thermale Roche Posay vis a vis de la peroxidation lipidique et de la carcinogen se cutan e induite par les UVB Nouv Dermatol 1991 10 266 72 Fuchs J Potentials and limitations of the natural antioxidants RRR alpha tocopherol L ascorbic acid and beta carotene in cutaneous photoprotection Free Radic Biol Med 1998 25 848 73 Gensler HL Magdaleno M Topical vitamin E inhibition of immunosuppression and tumorogenesis induced by ultraviolet irradiation Nutr Canc 1991 15 97 106 Nakamura T Pinnell SR Darr D Kurimoto Itami S Yoshikawa K et al Vitamin C abrogates the deleterious effects of UVB radiation on cutaneous immunity by a mechanism that does not depend on TNF alpha J Invest Dermatol 1997 109 20 4 Cadi R B ani JC Richard MJ Bonnot D Favier A Amblard P Effet protecteur du flavoph rol vis a vis de la peroxydation lipidique et de la carcinogen se exp rimentale induite par les UVB chez la souris hairless
15. ans la survenue ult rieure de m lanomes des tudes plus r centes le montrent aussi pour le carcinome basocellulaire 1 La pr vention des cancers cutan s passe ainsi essentiellement par la r duction des expositions solaires et ou la limitation de leurs cons quences biologiques Tous les UV participent aux dommages cutan s du soleil par une action directe sur certains chromophores mais aussi par des m canismes indirects impliquant la g n ration d esp ces r actives de l oxyg ne ERO L efficacit spectrale relative d pend de l effet biologique et de fait compte tenu de la quantit relative d UVB et d UVA re ue au cours d une journ e on peut ainsi admettre aujourd hui qu en exposition naturelle les UVA participent seulement pour 10 15 au d clenchement de l ryth me participation qui pourrait atteindre 35 pour l induction des carcinomes cutan s Le mod le exp rimental du xiphophorus hybride a galement montr un r le important voire pr pond rant des UVA1 dans l apparition des m lanomes Si les m canismes intimes de la photocarcinogen se restent mal lucid s deux ph nom nes paraissent intervenir de mani re pr pond rante les mutations cons cutives aux dommages l ADN directs UVB indirects par les ERO UVA et UVB ou encore de m canismes inconnus pour les UVA les dim res de thymines tant le dommage mol culaire le plus important form sous UVA et la photo 14
16. anthaswamy NA Loughlin SM Cox P Evans RL Ullrich SE Kripke ML Sunlight and skin cancer inhibition of p53 mutations in UV irradiated mouse skin by sunscreens Nat Med 1997 3 510 4 7 Seite S Moyal D Verdier MP Hourseau C Fourtanier A Accumulated p53 protein and UVA protection level of sunscreens Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000 16 3 9 8 Berne B Ponten J Ponten F Decreased p53 expression in chronically sun exposed human skin after topical photoprotection Photodermatol Photoimmunol Photomed 1998 14 148 53 9 Fourtanier A Mexoryl SX protects against solar simulated UVR induced photocarcinogenesis in mice Photochem Photobiol 1996 64 688 93 10 Green A Williams G Neale R Hart V Leslie D Parsons P et al Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin a randomised controlled trial Lancet 1999 28 354 723 9 11 Darlington S Williams G Neale R Frost C Green A A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses Arch Dermatol 2003 139 4 451 5 12 Dennis LK Beane Freeman LE VanBeek MJ Sunscreen use and the risk for melanoma a quantitative review Ann Intern Med 2003 139 12 966 78 20 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
17. ctivement appliqu e en usage courant Les nouveaux PPS prennent en compte la protection UVA et des tudes ont rapidement t conduites pour lever cette mauvaise impression d inefficacit des PPS dans la strat gie de pr vention des cancers cutan s Vu le d lai de constitution des cancers elles ont d abord concern l analyse de la protection contre les deux facteurs admis de la canc rogen se cutan e les dommages l ADN et la photo immunosuppression ainsi que contre la canc rogen se exp rimentale chez la souris Ainsi rapidement apr s son arriv e sur le march le Mexoryl SX MSX filtre couvrant les UVA surtout les plus courts a t valu quant la protection qu il pouvait offrir face la formation de dim res Sur la souris 4 le Parsol MCX filtre UVB pur et le MSX prot gent significativement contre la formation des dim res de thymine apr s irradiation au simulateur solaire filtr avec un filtre Schott WG 320 mission voisine de celle du soleil la mer avec un avantage pour le MSX par contre avec une irradiation avec un filtre WG 345 donc essentiellement UVA le MSX est beaucoup plus efficace Ceci confirme les tudes ant rieures o l association Parsol benzoph nones SPF 15 chez l homme r duit la formation de dim res avec une efficacit trois fois et demie sup rieure celle retenue contre l ryth me D autres tudes avec des crans en combinaison permettant une large couverture spe
18. ctrale ont montr le m me int r t d une protection large sur les d g ts in vitro l ADN 5 Cependant les r sultats des tudes sur la protection des mutations du g ne p53 sont contradictoires avec les pr c dents puisque dans deux tudes 6 l addition d un filtre UVA ne prot ge pas mieux qu un filtre UVB pur contre les mutations de ce g ne m me si l induction d clench e par les UV est mieux pr venue par le PPS spectre largi Des tudes sur biopsie ont aussi t faites sur volontaires et ont montr la protection contre l induction de p53 7 8 A ce propos il convient de se m fier de la pertinence de ces tudes qui ont voulu faire de l valuation de la protection contre l induction de p53 un test pr dictif pour la protection contre les cancers car p53 a pour r le de permettre une cellule soit de r parer ses dommages l ADN soit d entrer en apoptose Or l apoptose est certainement un m canisme fondamental pour liminer des cellules en voie de mutation donc pour viter la canc rogen se Prot ger contre l induction de p53 a t il d s lors une r elle pertinence Chez la souris le MSX s est av r plus efficace que le Parsol MCX pour pr venir les tumeurs photo induites en simulation solaire 9 Malgr cette sup riorit certaine du filtre large spectre on doit noter que des doses faibles r p titives sans photoprotection sont moins inductrices que des doses seulement deux fois sup rieu
19. eil ayant le marquage CE avec un filtre de protection contre les rayonnements solaires 3 ou 4 couvrantes avec protections lat rales en fonction des activit s le port d un masque de protection et ou de gants sont aussi indispensables en alternance avec les PPS Ces conclusions proviennent du PNDS Xeroderma Pigmentosum et de la liste des actes et prestation LAP de juin 2007 et de la saisie du centre de r f rence pour les dispositifs compl t par l avis de l AFSSAPS sur le caract re indispensable de la photo protection et plus sp cifiquement pour la place et l utilisation des PPS voir Annexe Avis de l AFSSAPS en date du 18 d cembre 2008 Elles sont fond es sur les r f rences suivantes Recommandations relatives aux produits de protection solaire PPS d tiquetage et classification en 4 classes recommandation 2006 647 CE de la Commission des Communaut s europ ennes du 22 septembre 2006 Equipement de protection individuelle de l il Lunettes solaires et filtres de protection contre les rayonnements solaires pour usage g n ral et filtres pour l observation directe du soleil NB EN 1836 A1 D cembre 2007 Synth se Ann dermatol venereol 2007 134 2 s46 54 A Pochet AFSSAPS Une bibliographie compl mentaire est propos e dans l argumentaire de l AFSSAPS en annexe Les gants et les masques de protection ont le m me caract re indispensable que les PPS pour les patients XP En zone
20. h me Il en a t de m me lors d tudes animales analysant le ph nom ne de photo immunosuppression tant sur le plan de la pr vention de la suppression photo induite que sur le plan de I hypersensibilit de contact et de la protection contre la tol rance photo induite des greffes tumorales Ces constations ont t stigmatis es par les enqu tes pid miologiques qui ont jet un doute sur la r elle efficacit des PPS dans la pr vention tant des carcinomes que des m lanomes et qui ont par l m me soulev une retentissante pol mique Une quinzaine d enqu tes pid miologiques ont eu en effet pour objectif d analyser la relation entre usage de PPS et la survenue de cancers cutan s Souvent correctement conduites avec en particulier pond ration du risque par prise en compte des autres facteurs de risque reconnus elles allaient toutes dans le m me sens elles montraient un risque relatif face aux cancers cutan s plus lev chez les utilisateurs habituels de PPS que chez les sujets qui n en utilisaient pas Au b n fice de l action pr ventive des PPS dans la canc rogen se on pouvait cependant citer deux tudes qui montraient qu ils pr venaient la survenue de k ratoses solaires l sions pr canc reuses par essence Les produits utilis s dans ces tudes pid miologiques dont la composition tait au demeurant rarement pr cis e de fa on claire n offraient pas de protection UVA L explication la plus
21. ion d ERO telle que celle d clench e par une exposition excessive aux UV Des essais ont mont que l on pouvait sur culture cellulaire am liorer les capacit s de la d fense antioxydante endog ne Ces essais sont parcellaires chez l animal et inexistants chez l homme 21 De tr s nombreux essais chez la souris ont t consacr s l effet pr ventif sur la carcinogen se photoinduite de l apport exog ne d antioxydant par voie topique ou syst mique 22 23 24 25 26 27 28 29 Aucune tude sur la pr vention des cancers procur e par ces mol cules en application topique n est disponible chez l homme et m me ces mol cules se sont av r es d cevantes contre la photo immunosuppression 24 Des essais de pr vention de la canc rog n se ont t conduit chez l homme essentiellement avec le s l nium et le B ta carot ne En pr vention secondaire patients ayant d j pr sent un carcinome l apport suppl mentaire en s l nium na pas d effet pr ventif sur la survenue de nouveaux carcinomes basocellulaires et augmente le risque de nouveaux carcinomes pidermo des ainsi que celui du nombre total de carcinomes 30 La prise de b ta carot ne n a pas d incidence sur la survenue d une deuxi me carcinome cutan 31 pas d influence sur l incidence de m lanome 32 ni de carcinomes 33 ni de k ratose actiniques 34 18 Les r sultats de l tude SUVIMAX viennent de sonner le glas des suppl menta
22. ique rejoint la photoprotection antiradicalaire mais par une approche diff rente quant a la prise des produits suppos s efficaces puisqu elle concerne directement le r gime alimentaire Acides gras polyinsatur s om ga 3 PUFA Les huiles de poissons riches en om ga 3 ont montr de prometteuses activit s photoprotectrices par voie syst mique 37 Une tude cas contr le a montr une r duction significative du risque de m lanome chez ceux qui consomment plus de 15 g j de poisson 38 Une autre tude a r cemment rapport que les patients avec des cancers cutan s qui r duisaient de moiti leur prise totale de graisses sans r duire leur apport calorique avaient une incidence r duite des k ratoses solaires et de cancers cutan s non m laniques 39 Ley et Reeves 40 montrent que chez l opossum un r gime riche en graisse satur e r duit la survenue de m lanome sous UV Flavonoides De tr s nombreuses tudes pid miologiques Medline r pertorie plus de 800 articles au cours des 5 derni res ann es ont t consacr es aux relations entre cancers et r gimes riches en flavonoides De nombreuses tudes ont montr une pr vention de la canc rog n se chez la souris par les polyph nols de th 41 les polyph nols de grappe de raisin la sylimarin extraite d algues la genisteine extraite du soja le cumurmin 42 Actuellement aucune tude l homme n a encore t mise en uvre pour le confir
23. le nombre de nouveaux carcinomes basocellulaires tait respectivement de 3 8 et 5 4 p lt 0 06 Par voie syst mique les inhibiteurs de la cyclooxyg nase suscitent un certain int r t apr s des r sultats animaux dans les carcinomes 19 Un tel essai a pour rationnel que la cyclooxyg nase 2 est stimul e par les UVB avec l vation des PgE2 elle m me li e au d veloppement des cancers et la survenue de m tatases Ainsi l administration orale de Celecoxib diminue la photocarcinog n se chez la souris pour des doses correspondant chez l homme a 2 fois 200 et deux fois 400mg jour De plus toujours chez la souris l administration de Celecoxib apr s la phase d initiation tumorale par UVA ou B r duit apr s 10 semaines de traitement l apparition des tumeurs Dans les carcinomes et les k ratoses actiniques des essais de phase 2 sont en cours En terme de m lanomes la cyclooxyg nase a t montr e comme impliqu e dans la promotion des m lanomes Ainsi dans une tude cas contr le l administration orale de AINS diminue l incidence des m lanomes chez la femme Dans une cohorte de patients sous AINS il a t mis en vidence une incidence inf rieure de nouveaux m lanomes de r currence et de m tastases quand ces facteurs sont combin s 20 Il est s duisant d envisager une strat gie de photoprotection fond e sur l am lioration de l efficacit de la d fense antioxydante intracellulaire d pass e par une surproduct
24. les 1h 30 a 2 heures pendant 8 heures De 16 g ou ml j 19 g ou ml j soit en moyenne 17 5 g ou ml j Soit environ 128 tubes de 50 g ou ml par an Surface estim e d apr s les lignes directrices du Comit scientifique des produits de consommation SCCP 6 r vision des lignes directrices pour l valuation de la s curit des ingr dients cosm tiques adopt es le 19 d cembre 2006 Surface consid r e T te 1160 cm et dos des mains 860 2 cm soit 1590 cm Propositions de compl ments pour l argumentaire propos Photoprotection et cancers cutan s J C B ani Introduction Les faits cliniques les tudes pid miologiques et les tudes exp rimentales essentiellement sur la souris hairless albinos ont d finitivement d montr le r le central des UV dans la gen se de tous les types de cancers cutan s La surexposition laquelle le mode de vie actuel soumet notre peau d passe les capacit s des moyens naturels de photoprotection L augmentation constante du nombre de carcinomes et de m lanomes en est une preuve vidente Cette augmentation est devenue un probl me de sant publique et justifie une v ritable strat gie de photoprotection L enfance para t tre une p riode cruciale pour la photocarcinogen se Les tudes pid miologiques ont en effet montr avec confirmation r guli re le r le majeur des expositions intenses g n ratrices de coups de soleil d
25. mer Protection chimique Les r tino des ont t essay s chez les sujets haut risque de cancers cutan s dans le xeroderma pigmentosum et chez les greff s r naux Plusieurs tudes contr l es confirment dans les deux cas leur efficacit pr ventive 43 mais l action s puise rapidement d s l arr t du traitement et les effets secondaires limitent l utilisation au long cours 19 Conclusion Le v tement repr sente toujours le moyen de protection le plus s r qui doit tre appliqu le plus scrupuleusement possible d s l enfance ge auquel beaucoup de choses semblent se jouer en termes de canc rogen se cutan e et en particulier de survenue ult rieure de m lanomes Les PPS couverture large sont probablement efficaces pour r duire le risque de cancers UV induits Pour garder leur efficacit ils doivent tre correctement utilis s c est dire appliqu s en quantit suffisante Surtout ils ne doivent pas servir augmenter abusivement la dur e de lexposition solaire mais simplement prot ger la peau lors d activit s qui imposent que celle ci soit d couverte De fait un bon photoprotecteur externe doit avoir un SPF compris entre 20 et 25 avec une couverture tendue aux UVA Les produits de tr s haut SPF sont r server certains sujets sensibilit solaire constitutivement anormale ou des circonstances qui exposent une forte dose d UVB par exemple le ski en haute altitude
26. ns cette indication et dans le respect de la strat gie th rapeutique pr sent e dans cet avis l utilisation de gants constitue une mesure de pr vention indispensable aux patients concern s en alternance avec les PPS Sp cifications Les gants doivent tre en coton pais en cuir ou en synth tique type gants de ski de couleur fonc e A renouveler tous les ans Modalit s d utilisation Pendant les 8 heures d exposition solaire maximale en dehors des zones prot g es par crans type films de protection Nombre de patients concern s Appr oximativement 100 patients N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de d poser une demande d autorisation de mise sur le march pour l indication concern e Oui O Commentaires N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de mettre en place un suivi particulier des patients Oui O Si oui pr ciser les modalit s Argumentaire La p hotoprotection est indispensable dans le XP car elle est la seule attitude pr ventive efficace contre le d veloppement de cancers Strat gie th rapeutique Elle doit r pondre l objectif de prot ger l int gralit du corps du patient lorsque celui ci est soumis un rayonnement UV En zone d exposition soleil lumi re non filtr e quand la protection par crans type films de protection n est pas assur e le patient doit porter des v tements couvrants utiliser un PPS de haute p
27. nt l ext rieur en fait 56 d entre eux n appliquaient le PPS que 5 jours par semaine et 27 l appliquaient deux fois ou moins par semaine 17 17 Autres voies de photoprotection Adaptation de la photoprotection naturelle Une telle adaptation permettrait l vidence de r soudre les probl mes li s la surexposition solaire Elle rel ve aujourd hui de la sp culation intellectuelle bien que quelques pistes commencent se dessiner du moins sur le plan exp rimental 18 Il existe des perspectives d am lioration de l efficience de la photoprotection naturelle par topiques dont l application a pour but de stimuler bien sur sans UV la m lanog n se diacetylglycerol beta MSH Forskolin dinucl otide d activer la r paration de l ADN endonucl ase et photolyase IL12 d inhiber la progression tumorale inhibiteur de lornithine decarboxylase Des essais int ressants de pr vention des tumeurs exp rimentales ont t faits chez l animal Au plan humain l tude la plus s duisante est celle de Yarosh 19 sur le xeroderma pigmentosum XP 30 sujets atteints de XP ont t trait s pendant une ann e soit par une lotion contenant la T4 endonucl ase V encapsul e dans des liposomes soit l excipient seul au terme de cette p riode d essai le nombre moyen de nouvelles k ratoses actiniques tait de 8 2 dans le groupe trait par le v rum et de 25 9 dans le groupe excipient p lt 0 004 tandis que
28. ou de gants sont aussi indispensables en alternance avec les PPS Ces conclusions proviennent du PNDS Xeroderma Pigmentosum et de la liste des actes et prestation LAP de juin 2007 et de la saisie du centre de r f rence pour les dispositifs compl t par l avis de l AFSSAPS sur le caract re indispensable de la photo protection et plus sp cifiquement pour la place et l utilisation des PPS voir Annexe Avis de l AFSSAPS en date du 18 d cembre 2008 Elles sont fond es sur les r f rences suivantes Recommandations relatives aux produits de protection solaire PPS d tiquetage et classification en 4 classes recommandation 2006 647 CE de la Commission des Communaut s europ ennes du 22 septembre 2006 Equipement de protection individuelle de l il Lunettes solaires et filtres de protection contre les rayonnements solaires pour usage g n ral et filtres pour l observation directe du soleil NB EN 1836 A1 D cembre 2007 Synth se Ann dermatol venereol 2007 134 2 s46 54 A Pochet AFSSAPS Une bibliographie compl mentaire est propos e dans l argumentaire de l AFSSAPS en annexe Les gants et les masques de protection ont le m me caract re indispensable que les PPS pour les patients XP En zone d exposition solaire leur utilisation alterne avec celle des PPS et d pend des activit s pratiqu es l ext rieur par les patients Il ne s agit donc pas d une alternative au sens du texte de la loi
29. pertinente a ces r sultats est une n gligence coupable du r le des UVA dans la photocanc rogen se l hypoth se d un effet proprement canc rig ne des PPS ayant t rapidement abandonn e La mise en relation des intensit s relatives du flux lumineux naturel en UVA et UVB et de l efficacit biologique relative de ces deux types de rayonnements montre en effet qu avec un PPS de tr s haut indice de protection UVB tant que le ratio des indices de protection UVB UVA ne d passent pas 10 il n y a pas de risque de coup de soleil SPF par contre si le rapport UVB UVA est sup rieur a 1 5 ou 2 la quantit d UVA non arr t e par le PPS devient suffisante pour favoriser la carcinogen se De fait la surprotection contre l ryth me par les PPS de haut SPF par la suppression du signal d alarme semble influencer le comportement face aux expositions solaires 15 A c t de cette protection inadapt e inductrice d un premier facteur de mauvais usage un deuxi me facteur de mauvais usage rel ve de la quantit r ellement appliqu e par les utilisateurs leur offrant de fait une protection tout autre que celle revendiqu e par le produit Wulf 3 a en effet clairement insist sur la diminution dramatique du SPF quand la quantit appliqu e passe de 2 mg cm quantit appliqu e pour l valuation de l effet protecteur contre un dommage quel qu il soit tant dans les tudes animales qu humaines 0 5 mg cm quantit effe
30. prise en charge titre d rogatoire Protection du visage et du cou contre les rayonnements UV des patients ayant un XP Dans cette indication et dans le respect de la strat gie th rapeutique pr sent e dans cet avis l utilisation de masques de protection constitue une mesure de pr vention indispensable aux patients concern s en alternance avec les PPS Sp cifications 10 Le centre de r f rence ne peut proposer de recommandations particuli res sur le type de masque privil gier en termes de performance ni en termes de renouvellement Modalit s d utilisation Pendant les 8 heures d exposition solaire maximale en dehors des zones prot g es par crans type films de protection Nombre de patients concern s Approximativement 100 patients N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de d poser une demande d autorisation de mise sur le march pour l indication concern e Oui O Commentaires N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de mettre en place un suivi particulier des patients Oui O Si oui pr ciser les modalit s Argumentaire La photoprotection est indispensable dans le XP car elle est la seule attitude pr ventive efficace contre le d veloppement de cancers Strat gie th rapeutique Elle doit r pondre l objectif de prot ger l int gralit du corps du patient lorsque celui ci est soumis a un rayonnement UV En zone d exposition soleil lumi re non filtr
31. res administr es apr s application du PPS base de MSX de SPF 4 donc en th orie autorisant des doses quatre fois sup rieures pour un dommage gal celui constat sur la peau non prot g e Les protections contre l ryth me et la tumorog n se restent donc non corr l es il peut aussi tre not que dans cette m me tude l augmentation de concentration du MSX ne modifie pas sa valeur photoprotectrice contre les tumeurs L efficacit ambigu des PPS contre la photo immunosuppression a aussi t r valu e et l av nement des nouveaux filtres constitue probablement un progr s Ces tudes pr cliniques sont en faveur d une meilleure protection contre l ensemble des effets des UV des PPS spectre plus large couvrant UVB et UVA Les tudes pid miologiques les plus r centes conduites avec de tels produits semblent aller dans le m me sens Ainsi l utilisation d un photoprotecteur large spectre pr vient la survenue des k ratoses actiniques 10 des carcinomes spinocellulaires mais pas celle des 16 carcinomes basocellulaires 11 t moignant de la complexit des m canismes de la canc rogen se En terme de m lanome une r analyse par deux m ta analyses 12 13 des tudes pid miologiques qui laissaient aussi le doute sur une ventuelle majoration du risque arrive la conclusion que l usage des PPS n est pas li une augmentation du risque mais qu l inverse rien ne prouve que cet
32. rotection 50 pour les poignets les mains le cou et le visage porter des lunettes de soleil ayant le marquage CE avec un filtre de protection contre les rayonnements solaires 3 ou 4 couvrantes avec protections lat rales en fonction des activit s le port d un masque de protection et ou de gants sont aussi indispensables en alternance avec les PPS Ces conclusions proviennent du PNDS Xeroderma Pigmentosum et de la liste des actes et prestation LAP de juin 2007 et de la saisie du centre de r f rence pour les dispositifs compl t par l avis de l AFSSAPS sur le caract re indispensable de la photo protection et plus sp cifiquement pour la place et l utilisation des PPS voir Annexe Avis de l AFSSAPS en date du 18 d cembre 2008 Elles sont fond es sur les r f rences suivantes Recommandations relatives aux produits de protection solaire PPS d tiquetage et classification en 4 classes recommandation 2006 647 CE de la Commission des Communaut s europ ennes du 22 septembre 2006 Equipement de protection individuelle de l il Lunettes solaires et filtres de protection contre les rayonnements solaires pour usage g n ral et filtres pour l observation directe du soleil NB EN 1836 A1 D cembre 2007 Synth se Ann dermatol venereol 2007 134 2 s46 54 A Pochet AFSSAPS Une bibliographie compl mentaire est propos e dans l argumentaire de l AFSSAPS en annexe Les gants et les ma
33. s de protection solaire PPS conformes aux recommandations de la Commission europ enne du 22 septembre 2006 2006 647 CE d indice de protection ryth male 50 et d appliquer quotidiennement le PPS e Effets ind sirables ventuels dans l utilisation envisag e aucun e Alternatives th rapeutiques appropri es En dehors des protections vestimentaires et oculaires il n y a pas d alternative possible en dehors de l viction solaire totale voir argumentaire ci joint J C B ani e Suivi particulier des patients N cessit d un suivi dermatologique sp cifique des patients tr s r gulier tous les 3 mois en raison de cancers multiples et r cidivants e N cessit du d p t par le laboratoire ou le fabricant d une demande d AMM dans l indication consid r e Non il nest pas r aliste pour ce type de maladie orpheline d envisager une demande d AMM dans l indication consid r e e Posologie Le projet d avis de la HAS pour la prise en charge titre d rogatoire du remboursement des produits solaires d indice de protection minimal de 50 pour les patients atteints de X roderma pigmentosum pr voit une posologie de 50 ml j Les experts consult s font les propositions de posologie suivantes pour les soins quotidiens pour le visage le cou les poignets et les mains 13 Quantit recommand e 2mg cm Surface d application 1590 cm Fr quence d application 5 6 applications j toutes
34. sques de protection ont le m me caract re indispensable que les PPS pour les patients XP En zone d exposition solaire leur utilisation alterne avec celle des PPS et d pend des activit s pratiqu es l ext rieur par les patients Il ne s agit donc pas d une alternative au sens du texte de la loi mais de la n cessit d utiliser soit les PPS soit les gants et ou masque en fonction des situations HAS Avis de la HAS pour la prise en charge titre d rogatoire de HAUTE AUTORITE DE SANT certaines sp cialit s pharmaceutiques produits ou prestations pr vus l article L 162 17 2 1 Concernant PRODUITS MASQUES DE PROTECTION Maladie rare concern e et ou Affection longue dur e Xeroderma pigmentosum XP Saisine du 19 08 2008 Par Minist re s concern s Minist re de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative AVIS DE LA HAUTE AUTORIT DE SANT Absence d alternative th rapeutique appropri e Oui X Non O Cf texte de l avis ci dessous Utilisation indispensable l am lioration de l tat de sant du patient ou sa non d gradation Oui X Non O K Avis favorable la prise en charge titre d rogatoire O Avis d favorable la prise en charge titre d rogatoire Avis de l Afssaps en date du18 d cembre 2008 en annexe Conditions de l avis Maladie rare et ou ALD concern e Xeroderma pigmentosum XP Indication propos e la
35. tions en antioxydants en photoprotection et doivent inciter aux plus vives r serves face a la profusion des prescriptions ou des prises spontan es l t pour pr parer la peau au soleil Cette vaste tude a inclus 13017 sujets randomis s en aucune suppl mentation 5610 et suppl mentation 5666 par un complexe de vitamine C 120 mg vitamine E 30mg b ta carotene 6mg S l nium 100 microgrammes Zinc 20 mg pendant 8 ans L tude montre une augmentation significative du nombre de cancers cutan s dans le groupe suppl ment chez la femme mais pas chez l homme alors que pour les maladies cardio vasculaires et les autres cancers la suppl mentation est positive chez l homme mais sans effet chez la femme Ceci est essentiellement le fait d une augmentation d incidence du m lanome 3 dans le groupe placebo et 13 dans le groupe avec intervention 35 Dans le m me sens la revue de la litt rature de Bjelakovic qui analyse 47 essais sur les suppl mentations en antioxidants avec un niveau de biais faible 180 938 participants met en vidence que globalement la suppl mentation en antioxidants augmente significativement la mortalit et que le b ta carot ne la vit A et la vit E isol ment ou en associations augmentent galement significativement la mortalit par contre un doute persiste sur l influence sur la mortalit de la vitamine C et du s l nium 36 Photoprotection di t tique La photoprotection di t t
36. venereol 2007 134 2 s46 54 A Pochet AFSSAPS Une bibliographie compl mentaire est propos e dans l argumentaire de l AFSSAPS en annexe Les gants et les masques de protection ont le m me caract re indispensable que les PPS pour les patients XP En zone d exposition solaire leur utilisation alterne avec celle des PPS et d pend des activit s pratiqu es l ext rieur par les patients Il ne s agit donc pas d une alternative au sens du texte de la loi mais de la n cessit d utiliser soit les PPS soit les gants et ou masque en fonction des situations 12 Annexe Avis de l Afssaps en date du 18 d cembre 2008 La photoprotection est indispensable dans le Xeroderma pigmentosum car elle est la seule attitude pr ventive efficace contre le d veloppement de cancers Elle doit r pondre l objectif de prot ger l int gralit du corps du patient lorsque celui ci est soumis un rayonnement UV En zone d exposition soleil lumi re non filtr e quand la protection par crans type films de protection n est pas assur e le patient doit porter des v tements couvrants et utiliser un PPS de haute protection 50 pour les mains et le visage Concernant le remboursement de ces produits de protection solaire pour les patients atteints de X roderma pigmentosum l avis de l Afssaps conform ment au d cret n 2008 211 est le suivant e Efficacit pr sum e Probable sous r serve d utiliser des produit
37. xiste pas d alternative appropri e Sp cifications Les lunettes doivent B n ficier du marquage CE Correspondre une cat gorie de filtre de protection contre les rayonnements solaires 3 ou 4 Etre couvrantes avec protections lat rales A renouveler tous les 2 ans Modalit s d utilisation Pendant les 8 heures d exposition solaire maximale en dehors des zones prot g es par crans type films de protection Nombre de patients concern s Approximativement 100 patients N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de d poser une demande d autorisation de mise sur le march pour l indication concern e Oui O Commentaires N cessit pour le laboratoire ou le fabricant de mettre en place un suivi particulier des patients Oui O Si oui pr ciser les modalit s Argumentaire La photoprotection est indispensable dans le XP car elle est la seule attitude pr ventive efficace contre le d veloppement de cancers Strat gie th rapeutique Elle doit r pondre l objectif de prot ger l int gralit du corps du patient lorsque celui ci est soumis a un rayonnement UV En zone d exposition soleil lumi re non filtr e quand la protection par crans type films de protection n est pas assur e le patient doit porter des v tements couvrants utiliser un PPS de haute protection 50 pour les poignets les mains le cou et le visage porter des lunettes de sol
Download Pdf Manuals
Related Search