Le diabète et la maladie
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1. la reprise de l alimentation Les glyc mies seront mesur es fr quemment par les infirmi res Au souper suivant la proc dure Marie reprendra sa m dication et son insuline comme elle le fait habituellement GAIN O PERTE DE POIDS SIGNIFICATIFS Le poids influence le m tabolisme du glucose Lorsque l on a un surplus de poids il s installe une insulino r sistance Les r cepteurs de l insuline dans les diff rents organes du corps r agissent moins l insuline Il faudrait donc plus d insuline pour produire le m me effet qu avant le gain de poids Chez bien des diab tiques la capacit de s cr ter plus d insuline est limit e les glyc mies s l vent et le contr le du diab te est perdu Il devient donc facile de comprendre que les doses d insuline n cessaires au bon contr le du diab te d pendent en grande partie du poids du patient Certains m dicaments oraux utilis s pour traiter le diab te s attaquent justement ce probl me On les appelle les sensibilisateurs l insuline Ce sont entre autres la metformine et les thiazolidinediones Actos Donc un changement significatif du poids soit environ 10 qui pourrait survenir lors d une maladie importante ou en relation avec son traitement aura une incidence sur le contr le du diab te Ainsi un gain de LE DIAB TE ET LA MALADIE 247 poids important pourrait n cessiter un ajustement la hausse de la m dication ou des doses2. autre probl me de sant Une des causes fr quentes de la mont e inattendue et soutenue des glyc mies est videmment une erreur m dicamenteuse Vous pouvez oublier de prendre la m dication ou votre insuline ou encore en r duire de fa on involontaire les doses LE DIAB TE ET LA MALADIE 243 Point pratique En pr sence d un d balancement soutenu et soudain de vos glyc mies il faut songer la pr sence possible d une infection et consulter votre m decin rapidement ce sujet si vous tes certain qu il n y a pas d erreur dans la prise de votre insuline ou de vos m dicaments hypoglyc miants oraux Votre m decin fera probablement une culture de vos urines et fera un examen de votre gorge des aires g nitales et de votre poumon la recherche d une infection cach e Une autre cause serait la pr sence d une infection plus ou moins cach e Par exemple une infection des aires g nitales vaginite chez la femme ou infection de la peau du gland du p nis chez l homme d coule de la pr sence d un champignon le Candida Albicans Les infections Candida Albicans sont favoris es par des glyc mies lev es et en retour d balancent grandement ces m mes glyc mies La m me chose pourrait d couler de certaines infec tions de l sophage le conduit alimentaire qui va de la gorge l estomac Chez plusieurs diab tiques g s les infections graves peuvent survenir sans m me la pr sence de
3. dans les centres universitaires au Qu bec La greffe en soi est une des perc es technologiques les plus specta culaires de la m decine du XX si cle Toutefois pour emp cher le rejet des greffes on doit utiliser des m dicaments antirejets Certains de ces m dica ments antirejets peuvent entra ner une baisse rapide de la s cr tion d insuline Parmi les m dicaments antirejets la classe des antiprot ases par exemple le tacrolimus ou le sirolimus est associ e des baisses tr s signi ficatives de la s cr tion d insuline On peut assister au d but une augmentation isol e des glyc mies apr s les repas D autres patients voient carr ment l apparition d un diab te avec tous les sympt mes classiques de la maladie perte de poids soif etc Plusieurs patients greff s ont aussi besoin d avoir pendant de longues p riodes des doses de cortisone ce qui aggrave le probl me D autres m dicaments antirejets ne semblent pas associ s l apparition du diab te exemple la cyclosporine ou l azathioprine 252 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE LES ANTIHYPERTENSEURS Plusieurs patients doivent prendre toute leur vie des m dicaments pour le traitement de l hypertension Les tudes touchant de grandes populations de patients prenant certains antihypertenseurs semblent d montrer un risque plus lev de diab te avec les diur tiques et les b ta bloqueurs Toutefois entre le risque faible d appar
4. mies L augmentation des doses de metformine est peu efficace pour diminuer les glyc mies lev es par la prise de cortisone L ajout de sulfonylur es de longue action comme le glyburide Diabeta et le gliclazide Diamicron peut aider stabiliser les glyc mies mais risque fort de provoquer des hypoglyc mies le matin parce que ces m dicaments ont une trop longue dur e d action Une solution parfois utile est l ajout de s cr tagogue courte action pris le matin le midi et au souper exemple le gluconorm Repagli nide ou la tolbutamide Mob nol Ces deux m dicaments ne provoqueront pas d hypoglyc mie au r veil car ils ont une dur e d action de moins de 6 heures L ajout temporaire durant le temps de la corticoth rapie d une dose d insuline dur e interm diaire insuline N inject e le matin au d jeuner est une solution prouv e Il faut s injecter l insuline N le matin m me si la glyc mie du matin est normale En effet l action de l insuline N se fait sentir surtout en milieu et en fin d apr s midi et va donc coincider avec la mont e des glyc mies secondaires la prise de la cortisone La derni re solution est celle de l ajout de petites doses d insuline r guli re ou ultrarapide chaque repas usuel Ces insulines ont une dur e d action de 4 6 heures et permettent si elles sont prises le matin d viter la mont e des glyc mies du midi Prises le midi elles vite
5. C d un v nement cardiaque aigu infarctus angine instable ou d un choc septique Cependant m me si on croit qu une normo glyc mie pourrait tre b n fique on ne sait pas encore de fa on claire quand et combien on doit abaisser la glyc mie Le chapitre du pr sent ouvrage r dig par le D Fran ois Dub et portant sur l autogestion de votre diab te en cas d hospitalisation vous donne des LE DIAB TE ET LA MALADIE 253 informations suppl mentaires sur le contr le du diab te en cas de maladies aigu s n cessitant l hospitalisation Insuffisance r nale ou h patique eGFR LeGFR est calcul sim plement partir de la mesure du taux de cr a tinine lors d une analyse sanguine de routine ce qui permet de d river la capacit restante du rein atteinte par le diab te l ge l hypertension ou dautres maladies Savez vous votre taux d eGER Le fonctionnement des reins et du foie nous pr occupe dans l ajustement du traitement du diab te Certains m dica ments ont une limination r nale ou h patique Lorsque la fonction r nale ou h patique est inad quate et diminu e il faut choisir certains m dicaments plut t que d autres ou ajuster les doses la baisse En cas d insuffisance r nale il y a tendance l accumu lation de certains des m dicaments normalement limin s par le rein ce qui peut provoquer des hypoglyc mies parti culi rement s v res et persistantes En c
6. L infection ou la maladie peut causer une augmentation de la r sistance l insuline et donc augmenter les glyc mies D un autre c t les naus es les vomissements et la perte d app tit qui accompagnent bien des maladies peuvent faire baisser les apports alimentaires et donc diminuer les besoins en insuline C est donc l quilibre entre l augmentation de la r sistance l action de l insuline et la baisse des apports alimentaires qui d terminera chez chacun des diab tiques malades l effet sur les glyc mies et les besoins en m dicaments hypoglyc miants ou insuline Donc lorsque la maladie s installe il faut mesurer fr quemment vos glyc mies et continuer autant qu il est possible vos apports en liquides eau Si les glyc mies sont normales ou basses et que vous n tes pas capables de vous alimenter il est pr f rable tout d abord de diminuer de fa on draco nienne votre insuline longue et courte action vos m dicaments comme le glyburide ou le gliclazide Diab ta ou Diamicron et de voir dans les heures qui suivent si les glyc mies se maintiennent la normale ou s l vent Si les glyc mies sont anormalement basses et que vous tes incapables de boire et de les corriger il faut vous faire conduire l urgence pour recevoir un solut sucr Si les glyc mies sont tr s lev es avant de modifier votre insuline vous devriez entrer en contact avec votre m decin ou l infirmi re en diab
7. Le diab te et la maladie ISABELLE LABONT M D FRCP a ans ces quelques pages nous tenterons de vous expliquer pourquoi l et comment la maladie peut avoir une incidence sur votre diab te Influence sur l app tit e _ L hyperglyc mie un signe de maladie e Incapacit s alimenter e Je ne pour investigation e Gain ou perte de poids significatifs e M dication e Stress physique intense e Insuffisance r nale ou h patique INFLUENCE SUR L APP TIT Nous savons qu il existe une troite relation entre la quantit et la qualit de l ali mentation et le contr le du diab te Votre traitement a d ailleurs t tabli dans votre milieu de vie afin qu il soit mieux appropri Certaines maladies telles que le cancer ou la d pression se caract risent par une perte d app tit Si vous en tes affect s vos apports alimentaires changeront et le traitement de votre diab te sera vraisemblablement trop intense Vous risquerez alors de faire de l hypoglyc mie 241 242 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE En pr sence du cancer l app tit est fr quemment diminu ou perdu Cette diminution appel e anorexie est provoqu e par la maladie ou son traitement Les causes de l anorexie sont nombreuses Elle peut tre d origine m canique par stase stagnation alimentaire au niveau de l estomac ou de l intestin par compression ext rieure ou en raison d effets secondaires de certains m di
8. as d insuffisance r nale une tendance consiste accumuler des d mes tendance qui peut tre aggrav e par certains des m dicaments utilis s pour traiter le diab te En cas d insuffisance r nale chronique les guides de pratique sugg rent l ajustement suivant selon la fonction r nale valu e par la mesure de la cr atinine dans le sang Insuffisance r nale s v re eGFR inf rieur 30 ml min e _ Metformine Glucophage ne pas prescrire e Diab ta Glyburide contre indiqu remplacer par le glicazide Diamicron le mob nol ou le repaglinide Gluconorm e Januvia r duire la dose 25 mg par jour Onglyza r duire la dose 2 5 mg par jour e _ Trajenta pas de modification de dose e _Victoza Byetta ne pas prescrire e __Actos peut tre prescrit mais risque plus lev de r tention sod e d me une surveillance tr s troite du poids et de l essoufflement doit tre effectu e 254 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE Insuffisance r nale mod r e eGFR entre 30 et 50 ml min e Glucophage metformine diminuer la dose 500 mg BID e Diab ta glyburide devrait tre remplac par Diamicron gliclazide e Januvia dose maximale 50 mg par jour e Onglyza dose maximale 2 5 mg par jour Trajenta pas de modification de dose e __Victoza Byetta pas de modification de dose e __Actos pas de modification de dose mais surveillance
9. ati quement fait de m me que la mesure des glyc mies Le patient qui voit appara tre un diab te ou gagne du poids avec des antipsychotiques atypiques ne devrait jamais cesser de son propre chef de prendre sa m dication L arr t des m dicaments peut avoir des cons quences graves dont la rechute de la psychose ou l apparition de comportements 248 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE violents ou suicidaires En consid rant l ensemble du traitement et l histoire m dicamenteuse de son patient le psychiatre pourra cependant d cider de changer de traitement antipsychotique ce qui pourra amener une am lio ration des glyc mies ou un contr le du poids plus facile La cortisone La prise de cortisone entra ne une d t rioration des glyc mies chez le patient d j diab tique et peut causer l apparition du diab te chez ceux qui ne le sont pas encore Des doses de plus de 5 mg par jour de prednisone sont associ es des mont es de glyc mies Vous remarquerez ainsi qu au d ner et au souper vos glyc mies vont s lever alors que les glyc mies du matin pourront rester enti rement normales La cortisone entra ne une augmentation de la r sistance l action de l insuline au niveau des tissus De plus une prise de cortisone peut s accom pagner d un gain de poids significatif Si vos glyc mies s l vent avec la cortisone vous ne devriez jamais cesser par vous m mes de l utiliser En effet la corti
10. caments employ s par exemple les narcotiques L activit m tabolisme du cancer active la production des lactates dans le sang et ces derniers peuvent par leur action biologique entra ner une anorexie Une modification du go t ou m me certains d go ts peuvent s installer et entra ner une baisse d apport alimentaire Il s agit d un syndrome paran o plasique Par ailleurs la chimioth rapie ou la radioth rapie elles m mes peuvent moduler le go t des aliments cr er des aversions alimentaires ou provoquer des naus es et des vomissements En outre certaines chimioth rapies peuvent provoquer des ulc rations au niveau de la bouche ou de l sophage entra nant des douleurs lors de la prise de certains aliments acides surtout Des infections champignons mycoses favoris es par certains agents de chimioth rapie cortisone ou par la baisse des globules blancs postchimio th rapie peuvent aussi compliquer les choses La cortisone fait partie du traitement de certains cancers et peut augmenter l app tit et ainsi influencer le contr le du diab te L anxi t ou la d pression accompagnent souvent le v cu d un patient atteint de cancer et peuvent tre contributoires dans les modifications de l app tit L AUGMENTATION DES GLYC MIES UN SIGNE D UNE AUTRE MALADIE QUE LE DIAB TE Une augmentation soutenue des glyc mies chez un patient porteur d un diab te de type 2 peut tre le signe annonciateur d un
11. d insuline et une perte de poids significative pourrait conduire la n cessit de r duire le traitement pour viter l hypoglyc mie M DICATION Certains m dicaments ont une incidence sur le diab te Ils peuvent parfois le d balancer ou parfois m me l engendrer Les antipsychotiques atypiques En psychiatrie pour le traitement de la psychose on a souvent recours une classe de m dicaments appel s antipsychotiques atypiques Certains de ces m dicaments semblent reli s l apparition parfois brutale du diab te l olanzapine et la clozapine Les patients atteints de psychose ont plus de chance de voir appara tre le diab te que la population en g n ral Il est certain que le gain de poids entra n par ces m dicaments est une des explications reliant les antipsy chotiques atypiques et le diab te Toutefois de nombreux cas d apparition brutale du diab te ont t rapport s dans la litt rature Certains de ces cas semblent secondaires l absence de suivi de la glyc mie par les patients eux m mes ou par leur quipe soignante en psychiatrie Conscients de ces d ficiences les centres de soins psychiatriques ont mieux structur le suivi des patients On tente maintenant d identifier les patients plus risque de pr senter du diab te ce qui peut influencer le choix de m dicaments pour la psychose De plus on donne des conseils alimentaires de pr vention du diab te Un suivi du poids est syst m
12. deux fois par jour Elle a t hospitalis e la suite d une pneumonie qui a aggrav son asthme De retour la maison elle fait des tests de glyc mie plus fr quemment Son m decin lui a prescrit de fortes doses de prednisone 50 mg tous les jours pendant 7 jours et par la suite les doses devraient diminuer lentement sur une p riode de 4 semaines Ses glyc mies l inqui tent D jeuner 7 mmol l Midi 18 mmol l Souper 22 4 mmol l Coucher 14 6 mmol l Vous avez sans doute remarqu deux choses les glyc mies du midi du souper et au coucher sont lev es Celle du matin est presque normale Pourquoi La prednisone n augmente g n ralement pas les glyc mies du matin Elle a une courte dur e d action dans l organisme moins de 18 heures Donc les glyc mies du matin au r veil seront peu influenc es car l action m tabolique de l insuline s est dissip e Toutefois pendant le reste de la journ e la prednisone est pleinement active ce qui explique la mont e des glyc mies en apr s midi et au coucher Comment g rer l hyperglyc mie due la prednisone 1 Ilfaut s assurer de bien s hydrater durant le jour avec de l eau Ce moyen est efficace pour diminuer les glyc mies 250 2 3 4 5 6 7 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE Il ne faut jamais d cider de cesser soi m me la prise de cortisone pour r gler le probl me des glyc
13. fi vre Il n est pas rare de rencontrer des patients aux prises avec une infection urinaire ou m me une pneumonie dont le seul signe d alerte de pr sence d une infection est le d balancement des glyc mies INCAPACIT S ALIMENTER Parfois certaines maladies peuvent vous faire vomir par exemple la gastro ent rite et il vous sera ainsi impossible de vous alimenter Il faudra r ajuster n cessairement votre traitement diab tique Dans ces circonstances il devient primordial de faire des glyc mies capil laires fr quemment Si le diab te est trait par des comprim s vous devrez possiblement diminuer le nombre de comprim s voire les arr ter transitoirement Les sulfonylur es et autres stimulants de la s cr tion d insuline peuvent dans ces circonstances devenir la cause d une hypoglyc mie s v re car ils conti 244 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE nuent d abaisser les taux de sucre sanguins m me si les taux sont d j bas Il faut demeurer vigilant au regard de l hypoglyc mie m me si vous cessez de prendre vos m dicaments oraux pour le diab te car certains comme le glyburide Diab ta continuent d agir jusqu 24 heures apr s leur arr t Si le diab te est trait par l insuline il faudra probablement diminuer les doses La r ponse l insuline durant les maladies accompagn es d une diminution des apports alimentaires est variable d un patient l autre
14. ition du diab te et les bienfaits d un traitement ad quat de la tension art rielle avec ces m dicaments il est vident qu il faut choisir un contr le ad quat de la tension art rielle Cependant comme des solutions de rechange existent un patient plus haut risque d tre atteint du diab te exemple poids plus lev que la moyenne histoire familiale de diab te glyc mies jeun entre 5 5 et 7 mmol l devrait probablement discuter avec son m decin d autres possi bilit s pour le traitement de son hypertension Par exemple les m dicaments comme les bloquants des r cepteurs de l angiotensine 2 BRAS les bloquants calciques ou les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine les IEAC s n augmentent pas le risque du diab te Stress physique intense Lors d une grave maladie infarctus AVC choc septique infection chirurgie plusieurs hormones et des mol cules inflammatoires sont produites Ces diverses mol cules pro inflammatoires TNF alpha Interleukine 1 et 6 am nent une augmentation d hormones de contre r gulation adr naline cortisone et elles cr ent aussi une insulino r sistance en affectant directement les r cepteurs insuliniques dans les tissus muscles tissus adipeux c ur Ainsi m me chez les non diab tiques on peut voir s lever la glyc mie dans des conditions aigu s diab te de stress L hyperglyc mie est un facteur de mauvais pronostic lors d un AV
15. ront la mont e des glyc mies au souper et donn es au souper elles viteront la mont e des glyc mies de soir e Comme l insuline sera donn e temporairement durant le temps de la prise de cortisone il peut tre avantageux de se procurer l insuline sous forme de stylos jetables dont le mode d emploi peut tre enseign en quelques minutes par l infirmi re avant le d part de la clinique ou de l h pital Revenons au cas de Jocelyne Elle a rencontr son infirmi re au GMF et elles ont d cid de prendre de petites doses d insuline r guli re LE DIAB TE ET LA MALADIE 251 chaque repas 6 unit s Les doses d insuline seront diminu es avec la baisse de la prise de prednisone au cours des prochaines semaines ai INSULINE GLYC MIES D JOUR 1 JOUR 2 JOUR 2 D jeuner 7 0 mmol l 6 unit s d insuline R 6 0 mmol l Midi 18 0 mmol l 6 unit s d insuline R 9 4 mmol l Souper 22 4 mmol l 6 unit s d insuline R 11 mmol l Coucher 14 6 mmol l 8 3 mmol l Jocelyne est satisfaite Les glyc mies sont beaucoup moins lev es Elle comprend que sous cortisone il n est pas possible d avoir un aussi bon contr le qu l habitude Elle va entrer en contact avec son infirmi re du GMF pour l ajustement de l insuline avec la baisse de prise de cortisone pr vue d ici une semaine LES M DICAMENTS CONTRE LE REJET DE GREFFE Les greffes cardiaques r nales h patiques ou pulmonaires sont maintenant des proc dures courantes
16. sone est souvent le seul traitement rapidement efficace pour amener une am lioration de maladies graves comme l asthme l arthrite les maladies inflammatoires intestinales comme la maladie de Crohn ou la colite ulc reuse L arr t brusque de la cortisone peut donc entra ner une aggravation rapide et brutale de ces autres maladies et peut tre potentiellement mortelle De plus la prise de cortisone ne devrait pas tre cess e sans assistance m dicale pour une autre raison le risque de sevrage Apr s plusieurs semaines d expo sition la cortisone le corps en devient d pendant et un retrait brusque peut amener naus es vomissements douleurs abdominales hypotension et choc baisse s rieuse de la tension art rielle Toutefois il peut exister des solutions de rechange au traitement par cortisone dans bien de ces conditions Par exemple dans le cas d arthrite rhumato de il existe des m dicaments comme les anti inflammatoires les agents immunomodulateurs comme le m thotrexate ou les agents dits biologiques qui permettent de mieux contr ler la maladie et de r duire ou de cesser apr s un certain temps la prise de cortisone Il ne faut donc pas LE DIAB TE ET LA MALADIE 249 craindre de discuter avec votre m decin des autres options si la cortisone a entra n une d t rioration de votre diab te Le cas de Jocelyne Jocelyne est diab tique de type 2 et sa maladie est bien contr l e avec de la metformine 500 mg
17. te du centre jour du diab te ou de GMF Groupe de m decine de famille pour recevoir des renseignements appropri s Si votre quipe traitante habituelle ne peut tre jointe un appel Info Sant peut tre utile Il est donc difficile de g n raliser un plan d action concernant l insuline en cas de maladie Chaque personne et chaque situation sont diff rentes et n cessitent une intervention calibr e individuellement selon le profil des glyc mies mesur es intervalles rapproch s LE DIAB TE ET LA MALADIE 245 JE NE POUR INVESTIGATION Votre m decin vous demande l occasion de subir certains tests prise de sang tomographie axiale tude baryt e etc qui n cessiteront un je ne Il sera donc important cette journ e l d ajuster votre traitement Tant que vous serez jeun vous ne devrez pas prendre votre m dication orale Il est aussi recommand lors d examens avec contraste iod de suspendre la metformine pendant 48 heures Si vous tes trait par insuline vous devrez suspendre l insuline action rapide Humulin R ou Novolin Toronto ou ultrarapide Apidra Humalog ou Novo rapide mais vous pourrez vous administrer une demi dose d insuline interm diaire exemple Humulin N ou Novolin NPH ou une pleine dose d insuline basale Lantus ou Levemir Dans les cas d examens jeun les patients qui prennent r guli rement de l insuline longue action N Levemir Lantus ou des sulfon
18. troite de la r tention sod e en cas d d me et d essoufflement
19. ylur es glyburide Diab ta glicazide Diamicron devront recevoir en plus durant la p riode de je ne un solut sucr par voie intraveineuse jusqu la reprise de l alimentation Ils devront donc se pr senter bien avant l examen t t le matin l h pital pour qu on leur installe un solut sucr voie intraveineuse Le cas de Marie Marie doit subir une coronaro graphie cardiaque cath t risme cardiaque pour le traitement de son angine Son examen jeun se T fera 10 h le matin et elle pourra recommencer manger vers 14 h Elle prend Glyburide Diabeta 10 mg deux fois par jour Metformine Glucophage 500 mg deux fois par jour Insuline glargine Lantus 10 unit s au coucher 246 GUIDE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DIAB TE Pour viter les variations trop importantes des glyc mies son quipe lui sugg re ce qui suit La veille de l examen elle doit prendre sa m dication orale sauf la metformine pour viter l accumulation de ce dernier m dicament dans le cas d insuffisance r nale potentiellement provoqu e par le produit de contraste iode inject durant examen Elle doit prendre son insuline et son glyburide normalement la veille de l examen Comme le glyburide et la glargine Lantus pris la veille conti nuent agir pendant plus de 24 heures l quipe traitante pr voit un solut sucr qui sera install t t le matin l h pital et sera poursuivi jusqu
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