L`APPRENTISSAGE DANS LA FORMATION D`ADULTES Le cas de
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1. des individus selon un certain mod le elles pr parent les form s jouer un certain r le et se conformer des comportements pr tablis A partir d une analyse des besoins de l organisation le formateur transmet un savoir th orique et proc dural pr sent comme un contenu objectif qu il organise puisqu il en est le garant et dont il contr le l acquisition L apprenant peut tre consid r comme objet de la formation dans la mesure o il accepte d tre model pour exercer avec plus de pertinence la fonction qu on lui assigne Les exemples de ce mode ne manquent pas ils constituent la majorit des formations depuis l enseignement universitaire jusqu aux s minaires en vogue dans les pays en d veloppement qui enseignent par exemple les instructions du programme de contr le des diarrh es ou de la tuberculose Les tudiants en m decine acceptent implicitement l ensemble du pro gramme et les r gles de formation de leur facult Le bureau de la facult demande au formateur de rendre les tudiants plus aptes remplir leur mission de m decin selon des objectifs qui peuvent tre tr s variables d une universit l autre Le formateur consid r comme sp cialiste propose un programme dont il pense que le contenu va permettre de r aliser le contrat qu il a avec l universit M me s il associe les tudiants au processus par des exercices et des techniques actives ceux ci ne sont pas n ce2. Cet expos analyse les conditions d efficacit des formations organi s es pour doter de comp tences nouvelles des acteurs directement impliqu s par l utilisation de celles ci dans leur institution professionnelle Il peut s agir de la formation initiale de l tudiant en m decine mais non des formations individuelles suivies en dehors du cadre institutionnel se rattachant leur 13 travail comme par exemple un m decin qui d ciderait de sa propre initiative de suivre un cours d acupuncture en dehors des heures de travail partir d une recherche bibliographique quatre points sont d velopp s ici les niveaux d analyse les types de savoir un mod le d apprentissage et la fonction sociale de la formation Les niveaux d analyse Un v nement un acte peuvent tre compris et interpr t s diff remment suivant le contexte dans lequel on les situe Jean Donnay 1 analyse les situations de formation trois niveaux 1 Le microsyst me le groupe en formation L analyse porte sur les interactions entre formateur et apprenants la relation p dagogique les contenus transmettre la motivation etc Les apprenants peuvent tre des g n ralistes d une m me institution un centre de sant par exemple ou au contraire venir de structures diverses Une certaine h t rog n it des lieux de travail permet de confronter des exp riences diff rentes de faire surgir des solutions distinctes des pro bl me id
3. dures Ces carences montrent l importance que devrait prendre la sant publique pour la conversion des th ories en proc dures 19 Diagramme 1 Le savoir en usage d apr s Malglaive Savoir th orique mani re de d crire et d expliquer la r alit repr sentation d un ph nom ne valid e par la logique ou l exp rience scientifique Savoir proc dural num ration et description des actes pour obtenir un r sultat pr vu m taproc dures permettant de choisir une proc dure en fonc tion des n cessit s Savoir pratique Savoir faire mettre au point une proc dure actes efficaces non reli s une nouvelle tenant compte des con th orie naissances th oriques compren ex cution de proc dures tours dre les processus l uvre de main non proc duralis s utiliser une proc dure dans des contextes nouveaux choisir une proc dure en fonction des n ce sit s 3 Un mod le d apprentissage Que signifie la n cessit d introduire des ruptures pour favoriser l appren tissage chez l adulte Sur quel fondement repose cette d marche La th orie de Piaget permet de mieux comprendre le m canisme m me de l apprentissage Pour cet auteur apprendre est une construction de la connaissance qui passe par des paliers d quilibre succ dant des moments de d s quilibre La s quence quilibration d s quilibration r quilibration rend compte du
4. ant rieures Dans ce cas apr s son stage le form repartira sur le terrain soit d u de ne pas avoir obtenu la r ponse qu il attendait soit m me enrichi et capable de redire l enseignement re u tout en affirmant que cela est tr s int ressant mais inapplicable dans son cas et donc peu d sireux de modifier sa pratique Les savoirs th orique ou proc dural d ordre cognitif sont trop souvent inadapt s aux pr occupations d adultes confront s des probl mes com plexes ou en tat d inapp tence Par contre un formateur qui se limite au seul savoir faire facilite la r solution de probl mes ponctuels favorise la reproduction mais ne permet pas l adaptation des connaissances aux diff rents contextes D o l importance du savoir pratique en andragogie et en sant publique et la n cessit de combiner les diff rentes formes de savoir pour obtenir une certaine efficacit p dagogique L am lioration de la pratique des g n ralistes requiert l articulation des quatre types de savoir Elle n est pas concevable si la formation continue ne touche pas des domaines n gjlig s par la formation de base efficience et co t des proc dures organisation des services utilisation des ressources prise en charge psychologique et sociale des patients communication valuation de sa propre pratique clinique Dans chaque domaine une combinaison appropri e des 4 savoirs doit amener le praticien investir un d
5. des gestes mal ex cut s et d en discuter avec le supervis Le superviseur tablit alors des liens entre th orie savoir pratique et proc dure qui permet tent de mettre en cause des pratiques qui ressortent de limitation de ce qui se fait ailleurs l h pital et non au dispensaire en zone rurale et non en ville par des m decins et non par des assistants m dicaux etc En r sum Malglaive propose une typologie des savoirs bas e sur une classification ph nom nologique que l on peut visualiser par le dia gramme 1 Ces connaissances ne sont donc pas proprement parler psychologiques mais bien ph nom nologiques A la limite elles peuvent tre d finies par leur caract re fonctionnel la th orie a pour fonction de g n rer des hypoth ses fructueuses et une m thodologie de l adaptation du savoir op rationnel des circonstances variables La formalisation de ces concepts d adaptation le savoir pratique correspond la description des strat gies de contr le des maladies et d utilisation des ressources La traduction des strat gies en instructions ou proc dures crites correspond au savoir proc dural Sa mise en oeuvre gr ce au savoir faire permet au service d exister et au patient d avoir acc s une activit m dicale En m decine on d rive trop souvent le savoir proc dural de la th orie ce qui engendre des extrapolations abusives sans d finition du domaine de validit des proc
6. his patient and the illness London Pitman 1957 Van Lerberghe W Lafort Y The role of the hospital in the district Geneva World Health Organization 1992 SHS Paper 2 Malglaive G Enseigner des adultes Paris Presses Universitaires de France 1990 Moscovici S in Herzlich La sant et la maladie analyse d une repr sentation sociale Paris Mouton 1969 Vandenplas Th ories du d veloppement social Paris Presses Universitaires de France Schmidt HG Foundations of problem based learning some explanatory notes Med Educ 1993 27 422 432 Lesne M Travail p dagogique et formation d adultes Paris Presses Universitaires de France 977 1 k 10 Noye D Piveteau J Guide pratique du formateur Paris INSEP 1985 25
7. pas utilisable directement L essentiel de la formation de base du m decin s y retrouve biochimie physiologie patholo gie respiratoire ou cardiaque Il faut insister sur le fait que m me un cours de pathologie mest pas utilisable directement Prenons l exemple de la tubercu lose Les livres de m decine interne pr sentent les plaintes du tuberculeux les observations faites l occasion d un examen clinique les r sultats des examens de laboratoire demand s et enfin le traitement En r alit si le g n raliste devait attendre qu un patient pr sente tous les signes et sympt mes de la tuberculose tat de fatigue amaigrissement sudations nocturnes h moptysie le pronostic se serait fort d t rior En pratique dans les pays en d veloppement il faut songer cette maladie en pr sence de toute toux qui dure depuis plus de 15 jours La r orientation du savoir m dical vers la d cision est une priorit pour r organiser le syst me nosologique des enseignants 2 Le savoir proc dural formalise les encha nements d op rations respecter pour r aliser l objectif poursuivi Il nous transmet le mode d emploi c est dire la succession des actes accomplir pour r ussir une t che Les 16 instructions crites qui d crivent une activit m dicale consultation pr natale prise en charge des hypertendus sont des exemples de savoir proc dural En m decine g n rale leur r daction consiste r pondre aux que
8. rapport dialectique entre le sujet et le r el qu il doit s approprier 1 a Equilibration Face une proposition nouvelle l apprenant peut tablir des ponts des liens avec des connaissances acquises ant rieurement trouver des analo gies avec d autres techniques qu il ma trise bref int grer les notions nouvelles que le formateur lui transmet sans rencontrer de difficult s majeures Il dispose d une organisation de la pens e qu on appellera les structures cognitives qui lui permettent une double action l assimilation par laquelle il 20 incorpore l information ext rieure des l ments conceptuels d j connus et laccommodation qui consiste modifier ses sch mes de pens e en fonction des particularit s qu il vient d assimiler Dans ce cas on parlera d quilibra tion Ainsi de nombreux concepts de sant publique peuvent ils b n ficier d une introduction qui fait appel des probl mes rencontr s en clinique par les apprenants Les m decins familiers avec ce domaine qu ils sont cens s ma triser visualisent alors plus rapidement la relation entre le probl me formul par exemple de qualit des soins et les solutions propos es ressortant par exemple de la sant publique b D s qauilibration L individu est capable d accommodations mais dans les limites impos es par les capacit s de ses structures cognitives Il peut ainsi rencontrer une information tellement inhabituelle qu elle en devi
9. rog n it des r ponses pour faire appara tre l utilit d une normalisation des pratiques L enseignement de la sant publique des adultes un niveau de ma trise devrait aussi tre bas e sur l exp rience des apprenants il s agit essentiel lement de pouvoir atteindre un savoir pratique qui seul permet de d passer des performances limit es des situations 3 L articulation entre les quatre types de savoir est cruciale Un assistant m dical qui pratique la chirurgie abdominale sans bases suffisantes d anato mie et de physiologie comme on a pu en voir beaucoup l poque des ind pendances avec une th orie insuffisante peut effectuer avec beaucoup d habilet une c sarienne mais tre confront des probl mes insurmontables faute d un savoir pratique suffisant s il rencontre des brides op ratoires s quelles d une intervention pr c dente Dans les pays en d veloppement les services de sant se sont singuli rement d t rior s Les conditions de travail rencontr s par un stagiaire dans un centre de sant ou un h pital peuvent tre telles que les proc dures apprises s av rent tre impraticables En d autres termes la voie mat rielle ne permet plus d harmoniser le savoir faire et les proc dures apprises ou la th orie La supervision technique objectif de formation facilite l articulation entre les quatre types de savoir Elle permet d identifier des d cisions erron es
10. son contenu pour comprendre l int r t des participants Cette remarque a des implications claires pour les programmes de formation l intention des g n ralistes il est utile de confronter les connaissances th oriques l observation des ph nom nes r els plus particuli rement de la pratique clinique on peut aussi tirer parti de la conception de plans d action de protocoles de recherche action ou d valuation l occasion d un cours de sant publique pour prolonger l action d un programme de formation dans la pratique professionnelle du participant 2 En formation d adultes le souvenir que chacun garde de son passage l cole joue un r le non n gligeable Certains formateurs se comportent en 15 professeur et leurs apprenants en l ve les uns et les autres reprodui sent plus ou moins consciemment des mod les appris en formation initiale les premiers cherchant imiter un professeur qu ils ont appr ci s les autres retrouvant une mentalit d tudiant trop soumis ou trop rebelle En d autres termes l occasion de cette formation on a tendance r actualiser des souvenirs anciens connot s affectivement qui interf rent avec les comporte ments actuels Par contre les stages cliniques o de sant publique et les groupes Balint 3 qui font appel l exp rience des participants et qui favorisent les changes horizontaux entre apprenants favorisent davantage le travail d q
11. Ann Soc belge M d trop 1995 75 Suppi 1 13 25 L APPRENTISSAGE DANS LA FORMATION D ADULTES Le cas de la formation des m decins g n ralistes par A BURON J P UNGER amp W VAN DAMME Centre pour la formation et l intervention psychologique Avenue Gribaumont 153 B 1200 Bruxelles Belgique 2 Institut de M decine Tropicale Nationalestraat 155 B 2000 Antwerpen Belgique R sum Cette communication pr sente un cadre analytique de la formation des adultes illustr par des exemples tir s de l enseignement aux m decins g n ralistes Les r f rents th oriques cherchent expliciter la d marche du formateur celle des apprenants et certaines modalit s d interaction entr eux L article analyse les conditions d efficacit des formations visant doter de comp tences nouvelles des acteurs qui vont les utiliser directement dans leur profession Il analyse aussi le groupe en formation et plus particuli rement les relations p dagogiques les contenus et les motivations L observation du cadre institutionnel permet d clairer les interactions entre formateurs et apprenants le r le de la hi rarchie et celui du lieu de formation L analyse du cadre politico administratif envisage les politiques de formation au plan r gional et national Le cadre analytique du savoir propos par Malglaive distingue le savoir th orique proc dural pratique et le savoir faire Ce cadre analytique et la th orie de Piaget so
12. cale des m decins exp riment s du premier et second chelon des services de sant et disons le responsable des soins infirmiers pour d finir avec eux les r sultats atteindre au terme de la formation Cette d finition des objectifs va n cessiter l analyse des conditions de travail du chef de service de sa mission de ses relations avec les autres partenaires de l h pital ou du centre de sant soignants et patients bref l valuation des modifications du contexte en fonction des buts du syst me C est ce groupe de pilotage l quipe cadre de district qui assurera la supervision et l valuation des actions qui seront entreprises L exp rience de Thi s dont on a parl pr c demment a t con ue comme un pari strat gique de ce type L exp rience apprend qu une demande initiale volue souvent partir de la premi re rencontre Le processus relevant du mode appropriatif comprend donc g n ralement des modules de formation entrecoup s de phases d exp rimentation pour aboutir des propositions de modifications de struc tures ou de fonctionnement au sein du syst me de sant 24 D ON oO AU REFERENCES Donnay J Comprendre des situations de formation Bruxelles De Boeck 1990 p 70 Unger JP Daveloose P B A Toure Sene NN Mercenier P Senegal makes a move towards the goals of Alma Ata by stimulating its health districts World Health Forum 1989 10 456 463 Balint M The doctor
13. e interactive action r flexion risque d tre plus rentable que l enseignement en salle de cours 22 La fonction sociale d une action de formation L action de formation ne se d roule pas dans un univers clos tant le formateur le form que l institution de formation sont situ s dans un environnement humain et s inscrivent dans une histoire A l aide de la grille labor e par Marcel Lesne 9 et des travaux de Jacques Piveteau 10 nous allons tenter de caract riser une action de formation par rapport aux effets sociaux qu elle produit Lesne d finit un mode de travail p dagogique comme une d marche 9 c est dire l ensemble des op rations accomplies pour r aliser l action de formation Lesne distingue trois modes de travail p dago giques transmissif orientation normative incitatif orientation personnelle et appropriatif centr sur l insertion sociale Chaque mode entra ne des cons quences diff rentes au niveau de l implication des acteurs qu ils soient commanditaire de l action de formation formateur ou form Ces modes n existent pas l tat pur dans la r alit il s agit d une typologie construite partir d indicateurs pour mieux saisir le sens des actes p dagogiques Aucun n est pr f rentiel l autre Ils peuvent tre compl men taires et chacun d entreux r pond des objectifs propres a Le mode transmissif Les activit s de formation de ce mode visent produire
14. ent perturbante par exemple un expos au cours duquel un formateur propose une d marche th rapeutique qui remet en cause des certitudes ou des pratiques ancestra les ce moment l apprenant vit une contradiction qu il va devoir g rer et qui peut engendrer plusieurs r actions il l ignore estimant que c est encore une id e saugrenue du chef m morisant m me le message s il n a pas le choix mais sans se l approprier Dans ce cas rentr sur son terrain il ne modifiera pas sa pratique peut comprendre la proposition mais ne pas l accepter parce que trop mena ante pour lui et dans ce cas utiliser toute son nergie pour la rejeter voire m me la combattre Il aura bien compris le message mais refusera de l appliquer dans la pratique quotidienne Enfin si les conditions sont r unies pour qu il accepte la confrontation et la rupture source de d s quilibre au niveau de son syst me de pens e il va engager son nergie pour transformer ses structures cognitives Du point de vue de la formation des g n ralistes nous avons vu qu il peut tre utile de confronter les croyances et les pratiques de plusieurs m decins afin de jouer de leur h t rog n it pour identifier des crit res larges qui justifient un changement et branler des certitudes ainsi que le sugg re lexemple susmentionn des m decins qui d battent du traitement d un enfant souffrant de bronchite aigue En sant publique la continuit des so
15. entiques de neutraliser des objections d faitistes des propositions de changement Mais si elle devient trop importante cette h t rog n it peut devenir contre productive associer dans un groupe d apprenants des g n ralistes et des sp cialistes hospitaliers ou confier des sp cialistes l enti ret d une formation destin e des g n ralistes g n re des connaissances inappropri es pour leur pratique Les valeurs pr dictives des signes par exemple sont fonction de la pr valence d une maladie Or on sait que cette pr valence varie en fonction de la population qui consulte tr s diff rente selon que l on consid re un h pital ou un centre de sant L aura de sup riorit qui entoure le sp cialiste entrave le dialogue et ne permet pas l enseignant un sp cialiste qui n a pas l exp rience de l approche globale du patient de tirer parti de celle du g n raliste 2 Le m sosyst me le cadre institutionnel L observation porte sur les interactions avec les coll gues formateurs ou apprenants la hierarchie les subordonn s le lieu de formation le financement Le statut du formateur est important en mati re de formation des m decins car la remise en cause des attitudes cliniques n est jamais facilement accept e tout comme l aveu d une ignorance cause des cons quences implicites graves que cette carence peut avoir pour le patient mais aussi pour des raisons de prestige Ce stat
16. eu social bien d fini apprenant et ses coll gues en formation acqui rent la capacit de modifier les conditions d exercice de leurs activit s quotidiennes La r alisation de cette d marche suppose d une part la combinaison des quatre types de savoir selon Malglaive et d autre part la critique de leur mode d appropriation En effet dans cette perspective on part de l hypoth se que le savoir m me scientifique n est pas neutre mais situ dans un contexte bien d fini D s lors on prend en compte la fois les situations r elles de la vie quotidienne et les conditions de production du savoir ce qui permet d arriver la r alisation d un savoir pratique Dans ce cas le formateur n est pas le seul d tenteur du savoir et les apprenants deviennent agents de leur formation en m me temps qu ils agissent socialement En d autres termes ils disposent des outils pour ma triser les probl mes auxquels ils sont quotidiennement confront s mais connaissent aussi la mani re dont se construit la th orie pour les r soudre Enfin partir de l valuation de leur rapport au formateur et aux conditions de formation ils exp rimentent galement l analyse des relations de pouvoir au sein d une organisation La formation des membres d une quipe cadre de district en organisation des services de sant s adresse plusieurs partenaires impliqu s dans le processus savoir la direction de l h pital administrative et m di
17. gmentation de la population m dicale r duit les occa sions de les ex cuter pendant les tudes De m me une intubation une c sarienne une cure de grossesse extra ut rine sont des interventions qui exigent aussi un tour de main et que devraient savoir r aliser les m decins g n ralistes ouest africains Par extension on peut inclure dans cette cat gorie l ex cution des instructions et donc des gestes pratiques dont on peut expliquer le pourquoi 4 Le savoir pratique est celui qui permet de choisir une proc dure connue dans un contexte nouveau o encore d laborer une proc dure nouvelle partir de connaissances th oriques La sant publique enseigne aux organisateurs des services de sant comment laborer des strat gies et des instructions crites dans des contextes distincts o le niveau de ressources le profil pid miologique et les comportements des populations sont diff rents Un sp cialiste en sant publique devrait donc avoir un r le jouer dans la traduction d une th orie m dicale en proc dure clinique Malglaive d finit deux modes d acquisition du savoir les voies symbolique et mat rielle La voie symbolique constitu e des cours conf rences lectures expos s donne acc s aux savoirs th oriques et proc duraux La voie mat rielle introduit aux savoirs par les exercices apprentissages par observation ou essais et erreurs Il n est pas vident d associer de mani re univoque la transmissi
18. ins combien d hypertendus n ont ils pas arr t s leur traitement parce qu ils se sentaient mieux avant de faire un accident vasculaire c r bral irr parable leur globalit peut on traiter un ulc re gastrique chez un alcoolique sans s attaquer son probl me psychosocial et leur int gration que fait la maman de l enfant galeux d tect par le m decin d un programme sp cialis en consultations des nourrissons sains et r f r un m decin qui lui a le droit de le traiter mais qui est ext rieur cette institution constituent de bons exemples de tels crit res n glig s par la formation de base du m decin Une autre mani re d obtenir une rupture de connaissance chez un m decin est de l impliquer dans une recherche op rationnelle pour v rifier une hypoth se jug e priori iconoclaste Des canevas d observation qui sp cifient ce que l on doit observer partir d hypoth ses sur les dysfonction nements peuvent tre utiles cet gard les observations tant men es dans les infrastructures sanitaires o les participants travaillent lis apprennent 21 ainsi observer des faits qui leur semblaient normaux auparavant et qui sont r v lateurs de dysfonctionnements i c R quilibration L investissement dans la reconstruction des structures cognitives entra ne non seulement un nouvel quilibre mais encore bien souvent un quilibre meilleur Comme dit Vandenplas 7 ces quilibra
19. nt appliqu s ici l apprentissage des g n ralistes plus pr cis ment l articulation entre ces quatre types de savoirs leur mode d acquisition et leur utilisation La th orie de Piaget montre que l apprentissage passe par une s quence quilibration d s quilibration r quilibration qui d crit le rapport dialectique entre le sujet et le r el qu il doit s approprier L action de formation se d roule dans un environnement humain et s inscrit dans une histoire A l aide de la grille labor e par Marcel Lesne et des travaux de Jacques Piveteau l article caract rise les actions de formation par rapport ses effets sociaux et par rapport aux modes p dagogiques transmissible orientation normative incitatif orientation personnelle et appropriatif centr sur l insertion sociale Introduction Cette communication a pour but de pr senter un cadre th orique qui peut servir de r f rent la formation des adultes I est illustr par des exemples extraits de l enseignement pour m decins g n ralistes cliniciens ou praticiens de sant publique 1 Ces r f rents th oriques cherchent expliciter la d marche du forma teur ou des apprenants et certaines modalit s d interaction entrelles dans le cadre d une formation particuli re Comme tous les mod les ils n ont d autres buts que d aider les formateurs analyser et comprendre une r alit dont la complexit d passe celle d une th orie 2
20. omaine jusqu alors n glig 2 De plus pour qu il y ait apprentissage de nouveaux comportements l enseignant doit modifier le syst me de repr sentations que l apprenant s est forg de la r alit Etudier le syst me de repr sentations d un individu c est s interroger sur le rapport de celui ci la connaissance et au r el Moscovici 6 souligne que la repr sentation est compos e de deux facettes un volet cognitif les liens logiques tablis entre les l ments et un volet affectif les valeurs motions sentiments rattach s au concept Ainsi par exem ple dans une recherche sur les r sistances la contraception Buron a pu montrer comment le discours rationnel et proc dural des formateurs ne rencontrait en aucun cas la charge affective que lui attribuait les couples qui suivaient les s ances d information Si le formateur veut modifier des comportements chez un apprenant il doit associer activement celui ci au processus d apprentissage et introduire des ruptures par rapport son fonctionnement habituel notamment par le 18 recours des m thodes p dagogiques dites actives L utilisation du travail en groupe est utile pour obtenir l int riorisation d une vision externe de ses croyances ou de sa pratique Ainsi on peut dans un cours demander plusieurs g n ralistes quel traitement ils prescrivent pour un enfant de 3 ans souffrant d une bronchite bact rienne puis jouer de l h t
21. on d un type de savoir un mode d acquisition en m decine L enseignement de la sant publique par exemple devrait mettre l accent sur le savoir pratique mais prendre en consid ration les quatre savoirs Son enseignement emprunte surtout le mode symbolique pour la th orie pour le savoir pratique et pour le savoir proc dural Quant la voie mat rielle elle est utile pour transmettre des proc dures gestionnaires ou pour enseigner la mise en oeuvre d activit s m dicales complexes normali 17 s es la consultation pr natale par exemple Elle s acquiert entre autre au cours des stages II faut donc comprendre l association entre savoir et mode d acquisition de mani re tr s souple En tout tat de causes l articulation entre ces quatre types de savoirs et leur utilisation en les combinant donne ce que Maiglaive appelle le savoir en usage partir de ces concepts on peut d gager trois r flexions pratiques en formation d adultes 1 Le formateur surtout s il est acad mique aura tendance transmettre un savoir th orique et proc dural comme si l apprenant venait avec un cerveau vide et disponible Or l adulte en formation peut vivre deux types de situations soit il vient pour apprendre r soudre des probl me et attend un savoir faire puisque celui qu il ma trise ne convient pas soit il a d j un savoir faire et m me sa th orie personnelle labor e partir de son exp rience et des formations
22. oyens audiovisuels mais aussi la participation des apprenants Le partage d exp riences et surtout l expression des r sistances et des repr sentations permet tent non seulement de favoriser la phase de d s quilibration mais aussi de cr er un cadre s curisant et mobilisateur pour les participants Cette analyse est un des fondements de l enseignement orient vers la solution de probl mes problem based learning 8 Ce type de formation se construit partir d un probl me rencontr par les apprenants et qu ils essayent de r soudre avec les connaissances dont ils disposent En cas d chec ils cherchent ou bien on leur propose des connaissances th oriques pratiques ou proc durales utiles pour le r soudre Un biocage de l apprentissage peut galement tre d des bases th oriques carenc es S il existe un d calage trop important entre Pappor th orique du formateur et les capacit s de compr hension de l apprenant il est vident que l assimilation n est gu re pensable Le processus d appren tissage ne peut se r aliser que si le form dispose de structures cognitives suffisantes pour recevoir le message qui lui est transmis par exemple le niveau d abstraction n cessaire pour comprendre l expos du formateur C est pourquoi il faut insister sur l opportunit de partir de la pratique de apprenant de ses questions et de son int r t plut t que de celui du formateur D velopper une p dagogi
23. sistances au changement au niveau central des minist re de la sant il est parfois indiqu de commencer une formation en sant publique dans les districts sur le terrain plut t que de former des formateurs Cette approche permet d introduire des modifications dans une organisation du travail par la base en m me temps que l on modifie les conceptions que les agents se font de leur responsabilit s Ult rieure ment ils pourront r orienter la politique de sant faite au niveau central Cette approche a t celle utilis e au S n gal par le projet de Thi s 2 La formation en cours de carri re des m decins g n ralistes pose de nombreux probl mes certains dipl mes favorisent l migration des cadres les formations peuvent conf rer aux g n ralistes une reconnaissance qui n est pas corrobor e par leur exp rience les formations suscitent des exigences en mati re de carri re que les minist res de la sant sont incapables d assumer Au plan pratique cette grille attire notre attention sur deux facteurs de motivation 1 Pour bien des formateurs l horizon s arr te au mur de leur salle de cours ils se focalisent sur les mati res apprendre en oubliant qu eux et leurs tudiants sont ins r s dans une soci t que cette formation s inscrit dans un certain contexte socio conomique et culturel et donc que la prise en compte de l amont et de l aval du cours sont aussi importants que
24. ssairement demandeurs et ont peu d int r t refuser b Le mode incitatif Les activit s reprises dans ce mode visent aider le form s adapter lui m me de fa on volontaire son environnement L accent porte sur son autonomie et le but est de l amener devenir acteur responsable de son volution Dans ce cas le formateur devient un animateur qui cr e les conditions pour favoriser l expression des besoins et lib rer l nergie pour acqu rir le savoir II ne d tient pas seul ce savoir et il utilise son expertise 23 pour mettre en place certaines modalit s de cogestion ou d autogestion des groupes L apprenant devient sujet de sa formation et en contr le l valua tion Dans la pratique l intervenant centr sur le groupe et les interactions entre les participants va proposer des techniques p dagogiques pour aider ceux ci reconstruire le savoir partir de leurs exp riences professionnel les En sant l enseignement de l audit m dical une quipe hospitali re correspond ce cas de figure il s agit d un outil d auto valuation qui permet une quipe d am liorer ses performances cliniques et d entreprendre des r organisations permettant une meilleure prise en charge du cas analys c Le mode appropriatif Les activit s regroup es sous ce mode favorisent le perfectionnement de l apprenant dans le but d agir et de transformer son environnement Ins r dans un mili
25. stions concr tes qui se posent au m decin en charge d un malade dont la pathologie est complexe quels sont les signes qui justifient une suspicion quels sont les examens minimums qui justifient une mise en traitement quand faut il faire des examens de contr le quels sont les crit res qui justifient que l on arr te le traitement quelle est la succession des tapes diagnostique et th rapeutique en fonction de l volution de la pathologie Un flou artistique caract rise les r ponses apport es ces questions par les ouvrages classiques de m decine Pour un g n raliste responsable du fonctionnement d un district sanitaire ces strat gies doivent aussi concerner la gestion des ressources financi res humaines ou pharmaceutiques 3 Le Savoir faire est transmis par l exp rience I s agit du tour de main d habilet s d automatismes non reli s une th orie C est le fais comme moi que l apprenti reproduit en observant son ma tre sans pouvoir expliquer le pourquoi Une ponction lombaire l incision d un panaris un tamponnement arri re nasal la pose d un dispositif intra ut rin sont des exemples de situations cliniques courantes o le savoir faire est n cessaire et suffisant Ce sont aussi des exemples de savoirs faire que les g n ralistes belges sont de moins en moins capables de r aliser parce que leur formation de base n a pas d fini ces actes comme des objectifs p dagogiques explicites et que l au
26. tions majorantes d passements et stabilisations des formes ant rieures de connaissance corrigent et compl tent les formes pr c dentes d quilibre C est alors que notre apprenant peut tester sur le terrain et v rifier en contact avec la r alit l apport qu il a re u en formation Cette confrontation dialectique pens e terrain dans l action agit comme renforcement des structures cognitives Le cadre de r f rence de Piaget permet de comprendre l importance de affectif dans l apprentissage Le changement n est pas spontan chez l apprenant quel qu il soit On ne modifie ses habitudes ou ses comporte ments que si on y trouve un int r t une motivation financi re culturelle sociale ou autre telle que la reconnaissance le bien tre la satisfaction d un travail int ressant etc Plus l apport est neuf et bouscule des acquis profond ment ancr s plus la r sistance au changement est importante Par exemple il est probable qu une formation aux m thodes contraceptives l intention d aides soignants africains entra ne plus de blocages que le recyclage de m decins occidentalis s De m me les apprentissages qui conf rent de l efficacit des m thodes non ou peu technologiques tendent susciter des r sistances chez les m decins occidentaux ou occidentalis s D o la n cessit pour le formateur d utiliser des m thodes p dagogiques dynamiques telles que la d monstration l exp rimentation les m
27. uipe ainsi qu une attitude au travail et un leadership d mocratiques 4 Les types de savoir Apr s avoir situ la relation formateur apprenant dans son contexte nous d crivons ici les types de savoirs qui favorisent l acquisition de comp tences nouvelles Traditionnellement on en distingue trois types le savoir ou les connaissances th oriques le savoir faire ou l habilit pratique et le savoir tre ou les attitudes mises en oeuvre Mailglaive 5 propose un cadre th orique plus labor il distingue le savoir th orique proc dural pratique et le savoir faire Illustrons les par un exemple paradigmatique celui de la st rili sation du mat riel chirurgical Le savoir th orique pertinent la st rilisation rel ve de la microbiologie et de la physique Le savoir proc dural est celui qui est requis pour laborer une instruction crite d crivant tape par tape la st rilisation de ce mat riel avec un poupinel Le savoir faire consiste en la capacit d ex cuter une st rilisation en suivant ces instructions Le savoir pratique permet de d cider quelle proc dure de st rilisation utiliser dans un contexte donn formol solution de permanganate o poupinel ou comment adapter la proc dure quand on utilise un nouveau mat riel 1 Le savoir th orique fait conna tre les lois d existence de constitution et de fonctionnement du r el C est la th orie importante pour la connais sance du r el mais qui n est
28. ut peut tre assur par l ge par une exp rience sup rieure par une formation plus compl te que celle de lappre nant Il est indispensable qu il existe un gradient de connaissance entre l enseignant et l apprenant Ce gradient devient difficile assurer dans de nombreux pays en d veloppement cause de nominations tr s politis es ou d attributions de poste fond es sur une logique parentale ou clanique Dans les pays en d veloppement de nombreux bailleurs de fonds ont financ des programmes de formation pour g n ralistes des services publics Pour ces agences de coop ration l enjeu est la r ussite des activit s qu elles 14 jugent prioritaires Pour les apprenants cette multiplication de s minaires leur apporte des revenus compl mentaires d une importance non n gligeable Ce syst me est pervers parce que les agents sont pay s pour travailler moins la s minarite aigue l enseignement n est pas int gr et ses composantes souvent contradic toires Comme le montrent ces exemples la sanction de la formation d passe largement le contexte du cours 3 Le macrosyst me le cadre politico administratif On envisage les politiques de formation au plan r gional national voire m me au del Le cadre politico administratif est un l ment cl pour la conception des programmes de formation continue l intention des m decins travaillant dans le secteur public Lorsqu il existe des r
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