Distr Mem douleur230206complet
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1. 5 R le infirmier La prise en charge de la douleur concerne bien entendu les infirmiers quelque soit leur lieu d exercice Pour pouvoir d terminer comment peut s effectuer ce travail il est n cessaire d tudier le texte l gislatif qui d finit cet exercice La prise en charge de la douleur est d finie dans le d cret n 2002 194 du 11 f vrier 2002 relatifs aux actes professionnels et a Pexercice de la profession d infirmier de la fa on suivante Article 5 de participer la pr vention a l valuation de la douleur et de la d tresse physique et psychique des personnes particuli rement en fin de vie au moyen des soins palliatifs et d accompagner en tant que de besoin leur entourage Article 2 les soins infirmiers pr ventifs curatifs ou palliatifs integrent qualit technique et qualit des relations avec le malade Ils sont r alis s en tenant compte de l volution des sciences et des techniques Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne dans le souci de son ducation la sant et en tenant compte de la personnalit de celle ci dans ses composantes physiologique psychologique conomique sociale et culturelle 20 METHODOLOGIE IV METHODOLOGIE IV 1 Description du cadre de l enqu te Afin d tudier Putilisation des techniques de distraction par les infirmiers nous avons choisi de r aliser une enqu te dans un tablissement2. infirmi re allierait les deux aspects d un m me r le 51 CONCLUSION VII CONCLUSION Travailler sur la question de la distraction comme moyen de pr vention de la douleur lors des soins permet d largir le champ des moyens mis la disposition des infirmiers L emploi des m thodes de distraction passe par la conciliation d une bonne ma trise de la technique de soin et l tablissement d une relation de qualit avec l enfant et sa famille Les infirmiers devront encore plus mettre en coh rence leurs gestes et leurs paroles Ce travail a t fait pour donner une id e de la fagon dont ces m thodes sont connues appr ci es et mises en ceuvre Il est bien loin d tre exhaustif mais pourra nous l esp rons g n rer des r actions et de nouvelles recherches enrichies notamment des exp riences r alis es dans d autres pays o la distraction semble faire partie des m thodes d analg sie plus r pandues Quelque soient les moyens utilis s pour pr venir la douleur il faudra toujours se demander si les actes de soins apportent un b n fice Certains d entre eux pourraient tre vit s aujourd hui encore si l on cartait les pi ges de la routine 53 BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE A4 La douleur en 200 questions pour en am liorer l valuation la prise en charge et le traitement Dr Jean Claude Nataf Eds de Vecchi La douleur chez l enfant Claude Ecoffey Isabe
3. amplifie Une formation permet aussi d apprendre que la distraction est la strat gie de coping moyen de faire face la douleur ou la peur la plus efficace en particulier chez le jeune enfant La distraction permet de ne pas laisser l enfant seul face sa douleur L utilisation de ces techniques se justifie galement pour permettre a l enfant de m moriser des soins non douloureux Il s agit alors de pr vention long terme VI 3 Encourager la recherche en soins infirmiers En France peu d tudes ont t r alis es sur l efficacit des m thodes de distraction lors des soins invasifs et il faudrait pallier cette carence Les exemples anglo saxons pr sentent un int r t vident mais sont recadrer dans la l gislation de notre pays 50 VI 4 La reconnaissance en tant que technique de soin Ces tudes permettraient d identifier ces techniques de distraction et de les introduire dans le listing des soins du r le propre infirmier Cette reconnaissance apporterait galement une image diff rente du r le infirmier et permettrait aux infirmiers de ne plus se consid rer comme essentiellement agressifs Ceci am liorerait l estime qu ils ont d eux m mes En effet ceux ci ont parfois du mal assumer le travail technique aupr s des patients et revendiquent la possibilit de d velopper l aspect relationnel de leur travail L utilisation des m thodes de distraction comme technique
4. ils g n rent Si les infirmiers adaptent constamment leur comportement pour entrer en relation avec les patients quand il s agit de r aliser un som invasif un enfant il est important pour le soignant de pouvoir expliquer cet acte dire la v rit au petit patient sans l inqui ter adapter les modalit s de son intervention en fonction d un certain nombre d l ments et de leur analyse ge tat d anxi t pr sence ou non des parents etc 1 Plan de lutte contre la douleur 2002 2005 p 11 et 17 2 Infirmiers lire infirmier infirmi re infirmier e sp cialis e pu riculteur ou pu ricultrice infirmier e de bloc op ratoire ou infirmier e aide anesth siste Depuis de nombreuses ann es d ja nous savons qu il est n cessaire de parler a Penfant d adapter notre langage et notre attitude en fonction de son age de ses capacit s de compr hension La prise en consid ration de la douleur et en particulier de la douleur de Penfant a beaucoup volu depuis la fin des ann es 1980 La reconnaissance du fait que l enfant a mal puis l acceptation que cette douleur puisse tre trait e voire vit e ont progressivement fait leur chemin N anmoins il demeure encore de nombreuses possibilit s de soulager et pr venir la douleur qui m riteraient d tre plus largement d velopp es pour que chaque enfant puisse b n ficier de soins exempts de toute douleur On pourra ainsi viter les ph nom
5. 2 Les techniques utilis es R ponse 1 Nombre de Taux de r ponses r ponses Musique bo te musique 62 56 88 chansons chants Discussion paroles rires mimes raconter des b tises Histoires contes lecture Jeux et jouets C lins doudous peluches 7 Les r ponses pour la premi re m thode cit e se r partissent en 5 techniques de distraction Une grande proportion de soignants utilise en premier lieu la musique et les chansons 57 puis loin derri re la parole spontan e 13 75 Viennent ensuite 10 les contes et la lecture Enfin jeux jouets et chez les plus petits sans doute c lins peluches doudous sont utilis s en faible pourcentage respectivement 9 et 6 On peut remarquer que dessins anim s et t l vision ne sont jamais cit s Il semble que les techniques annonc es privil gient la relation entre l adulte et l enfant 4 soignants n ont fait aucune proposition 35 R ponse 2 Technique Nombre de Taux de r ponses r ponses Discussion paroles rires mimes raconter des b tises Musique bo te musique 20 18 34 15 59 C lins doudous peluches 12 11 00 mobiles marionnettes Te JO Les r ponses sont un peu moins nombreuses pour ce second choix 100 au lieu de 105 109 questionnaires Nous retrouvons les premi res propositions cit es dans un ordre diff rent S y ajoutent les massages et la relaxation ainsi que la t l vision
6. compl ments des m dicaments 5 3 52 Calmer les parents 1 40 Pour la simplicit de la m thode 1 0 70 42 On notera que parmi les justifications voqu es dans les r ponses figurent le confort des soignants et la s r nit des parents Ceci reste toutefois marginal et parmi les raisons les plus cit es on trouve la diminution de la peur la d tente et la coop ration de enfant La r ponse d tourner l attention de l enfant n apporte aucune indication compl mentaire a ce sujet V 8 Utilisation d autres m thodes n 109 Utilisation d autres m thodes Nombre de r ponses Taux de r ponses de distraction 95 questionnaires nous permettent de savoir que 51 37 des infirmiers utilisent d autres moyens d analg sie alors que 35 77 d entre eux n en utilisent pas d autre 13 ne r pondent pas cette question 55 questionnaires soit 46 78 des soignants nous renseignent sur 81 propositions de m thodes d analg sie autres que la distraction 7 questionnaires proposent r ponse 15 questionnaires proposent 2 r ponses 33 questionnaires proposent 3 r ponses 43 Autres m thodes Nombre de Taux de r ponses employ es r ponses Anesth sie g n rale ER 1 23 Parmi ces methodes se trouvent dans plus d un tiers des cas la distraction Viennent ensuite Putilisation du M opa dans 30 des situations Emla dans 1 5 des cas Les autres m thodes
7. dire que dans les ann es 1960 le jeu est peu pr sent les jouets font une entr e discr te Les lieux d hospitalisation ne font l objet d aucune d coration les objets personnels ne sont pas tol r s L hygi ne et l ordre priment sur l int r t pour la place du jeu au cours du s jour de l enfant Les choses voluent progressivement petit petit les enfants sortent de leur chambre b n ficient d un espace de jeu qui leur est r serv peuvent avoir leur jouets personnels la d coration un mobilier adapt sont aujourd hui tr s r pandus dans les unit s d hospitalisation pour enfants Ces volutions se sont faites d s les ann es 1975 et sont aujourd hui courantes N anmoins elles sont encore souvent le fait d autres professionnels que les soignants les ducatrices par exemple ou de b n voles Le clivage entre le jeu et le soin demeure et les soignants ont encore quelques r ticences int grer le jeu dans leur pratique Peut tre ce survol claire t 11 mieux l volution qui pourrait se poursuivre maintenant en favorisant l int gration du jeu dans le soin 5 Quelle place pour le jeu dans la relation de soin Nicole BlumPinaud Revue Soins p diatrie et pu riculture n 200 juin 2001 p 19 Un certain nombre de questions se posent lorsque nous envisageons de mieux connaitre Putilisation de la distraction par les infirmiers dans le cadre de la pr vention de la douleur des g
8. et les vid os Toutefois ces moyens restent minoritaires 36 R ponse 3 Technique Nombre de Taux de r ponses Discussion paroles rires 19 17 43 mimes raconter des b tises et Musique bo te musique 10 09 chansons chants C lins doudous peluches 4 58 mobiles marionnettes me Utilisation d eau sucr e et de 1 83 la succion d une t tine Seuls 78 soignants sur 109 citent une troisi me technique de distraction Celles pr c demment nonc es sont nouveau propos es dans un ordre sensiblement identique Apparaissent la pr sence des clowns mais en tr s faible pourcentage 3 6 ainsi que l utilisation de la succion associ e une solution sucr e Il faut noter que cette technique est efficace pour les enfants de moins de 3 mois L utilisation de la t l vision demeure faible La lecture de ces r sultats montre que les r ponses en mati re de techniques de distraction restent limit es en regard des techniques pr c demment cit es 37 V 4 1 Choix de la technique de distraction Pour cette question nous n avons retenu que les trois premi res r ponses dans l ordre de la liste Le 4 choix quand il existait a t not dans la rubrique autre L intitul de la question laissait une certaine souplesse dans la formulation des r ponses ce qui explique les difficult s d interpr tation Concernant les trois premi res r ponses 108 personnes
9. nes de m morisation de la douleur qui peuvent on le sait aujourd hui conduire l ge adulte au refus des soins Deux approches s opposent souvent en m decine la premi re passe par les moyens techniques pharmacologiques consid r e le plus souvent comme La M decine celle qui est fiable scientifique La seconde englobe les moyens non pharmacologiques de pr vention et de prise en charge de la douleur Ces moyens sont souvent proches des sciences humaines et des techniques de communication La relaxation l hypnose les th rapies cognitivo comportementales ont fait l objet de suffisamment d valuations dans le domaine de la prise en charge de la douleur en g n ral pour tre r pertori es dans un rapport de PANAES qui a recommand ces pratiques Toutefois celles ci n ont pas fait l objet d valuation sp cifique en France pour leur utilisation lors des soins invasifs 3 ANAES Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant 4 Evaluation et strat gies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez l enfant de 1 mois 5 ans Texte des recommandations p 15 Dans la pratique les infirmiers dans le cadre de leurs soins utilisent des m thodes de relation de communication s int ressant au confort du patient ils consid rent le plus souvent qu il s agit la de petits moyens peu valorisants et peu valoris s Ils ont donc tendance les d l
10. ont retenu ces trois premiers choix Si nous nous limitons ces r ponses nous pouvons observer que les soignants utilisent les techniques de distraction de pr f rence en fonction de leurs comp tences 56 6 puis en fonction de leurs envies du moment 23 Le choix de l enfant est retenu dans 20 des situations Il faut toutefois tenir compte de l ordre de pr sentation des r ponses dans le questionnaire qui pouvait induire ce type de r ponses Le choix de l enfant intervient en priorit 46 2 des 104 r ponses si nous prenons en consid ration l ensemble des r ponses hormis les comp tences Enfin le type de soins entre en ligne de compte 39 2 des 79 r ponses si nous prenons l ensemble des propositions hormis les choix les comp tences et Penvie du moment 42 questionnaires ont propos une r ponse dans le choix autre ou en 4 choix Ce qui vient en 1 ce sont les moyens du service 52 4 soit 22 r ponses 38 V 4 1 La distraction fait elle partie du r le propre infirmier Cette question a t renseign e par 105 soignants soit 96 de r ponses R le propre infirmier Nombre de r ponses Plus de 92 6 des soignants consid rent que l utilisation de la distraction lors des soins fait partie du r le propre infirmier V 4 2 A la question si oui pourquoi 84 questionnaires ont t renseign s pour cette question soit un taux de r ponses de 77 Pour traite
11. 0 8 seulement L organisation des soins qui se d roulent parfois t t le matin explique peut tre cette situation Il faut toutefois noter que la population infirmi re est jeune et a une exp rience encore br ve du travail aupr s d enfants Elle est de ce fait peu pr par e travailler en pr sence de tierces personnes Il faut en effet une bonne ma trise technique des gestes de soin pour oser les r aliser devant des tiers et notamment les parents Les activit s autour de la musique et du chant sont utilis es en premi re intention 56 8 largement devant la discussion 13 7 ou les histoires et les contes 11 Ces trois types d activit se retrouvent dans les 4 premi res propositions lorsque les soignants peuvent donner trois exemples de m thode de distraction soit 71 des questionnaires 45 Les techniques employ es peuvent de mani re g n rale r pondre aux besoins de tous les patients accueillis Toutefois certaines jamais cit es m riteraient d tre d velopp es Le choix de la technique d pend en priorit des comp tences du soignant le choix de l enfant est prioritaire dans 20 des cas seulement Plus de 92 des soignants consid rent que la distraction fait partie du r le propre infirmier Dans 47 7 parce qu il s agit d un travail de relation et d apport de confort Dans 45 des cas aucune raison n est avanc e Seuls 38 5 consid rent qu il est souhaitable de b n fic
12. Assistance Publique H pitaux de Paris Facult de m decine Cochin Port Royal Universit Ren Descartes Dipl me d universit Prise en charge de la Douleur en Soins infirmiers Directeur de l enseignement Professeur Ozier Responsable de l enseignement Dr Jean Bruxelle L utilisation des m thodes de distraction dans la pr vention de la douleur lors des soins invasifs chez l enfant M moire pour l obtention Du Dipl me d universit Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers Pr sent par Pascale THIBAULT Mai 2004 L UTILISATION DE LA DISTRACTION PAR LES INFIRMIERS POUR PREVENIR LA DOULEUR DES ENFANTS LORS DES SOINS INVASIFS Sommaire I Introduction II D termination de l hypoth se M Cadre Conceptuel 1 D finitions 2 Les m thodes cognitives 3 Le coping 4 Les techniques de distraction 5 R le infirmier IV M thodologie 1 Description du cadre de l enqu te 2 Description de Poutil d enquete 3 Mode de diffusion du questionnaire 4 Traitement des r sultats 5 Difficult s rencontr es V Pr sentation des r sultats 1 Descriptif de la population 2 Pr sence des parents 3 Fr quence d utilisation des m thodes de distraction 4 Choix de la technique de distraction 5 N cessit d une formation 6 Evaluation de Pefficacit 7 Raisons d utilisation de la distrac
13. adre du Dipl me d universit Prise en charge de la douleur en soins infirmiers Facult de m decine Cochin Port Royal Universit Ren Descartes gt Pour reproduire ou utiliser ce document veuillez consulter l auteur ou le directeur de l enseignement INTRODUCTION I INTRODUCTION La prise en charge de la douleur fait l objet de la pr occupation des pouvoirs politiques depuis 1998 Cela s est traduit par l laboration d un premier plan de lutte contre la douleur d s cette poque Actuellement le programme de lutte contre la douleur 2002 2005 est ax sur Le renforcement du r le infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoqu e ainsi que sur L am lioration de l information et de la formation des personnels de sant Pour r pondre a ces pr occupations il a t d cid entre autres de cr er un centre national de ressources de lutte contre la douleur Parmi les missions de ce centre il est pr vu de d velopper la recherche clinique sur la douleur au quotidien et en particulier les m thodes compl mentaires non pharmacologiques de prise en charge de la douleur En effet plusieurs tudes ont montr qu entre 20 et 30 des douleurs v cues par les patients lors d une maladie sont li es aux actes de soins Or nous pouvons supposer que les infirmiers sont directement concern s par ces actes de soins et la mani re de pr venir la douleur qu
14. aisser D effets plus difficilement quantifiables cette partie du soin parait simple semble pour cela manquer de s rieux et tre a la port e de tous sans n cessiter de formation sp cifique Lors de la r alisation de soins invasifs relativement courants comme la prise de sang ou la pose de perfusion les techniques de distraction associ es aux moyens m dicamenteux peuvent pourtant tre de pr cieux alli s pour permettre que l enfant vive ces actes comme une exp rience positive et soit capable de les int grer dans son histoire de vie Plusieurs m thodes psycho corporelles existent que les infirmiers peuvent utiliser Certaines d entre elles comme l hypnose ou la sophrologie n cessitent une formation compl mentaire Par contre la distraction peut tre utilis e tr s facilement ne n cessite ni formation sp cifique ni moyens financiers importants On sait aujourd hui que la douleur li e aux soins est m moris e tr s t t par l enfant Une douleur ressentie lors d un premier geste sera major e lors des gestes suivants elle peut entra ner des troubles du comportement type d insomnie d nur sie de modification du caract re d attachement excessif la m re etc Enfin la douleur peut entra ner terme une phobie des soins ayant des cons quences n fastes sur la prise en charge de l tat de sant des personnes qui la ressentent La distraction fait partie des moyens non m dica
15. ar les soignants V 6 1 Evaluation de l efficacit des techniques de distraction Evaluation Nombre de Taux de r ponses r ponses 2 75 100 00 or a E 40 V 6 2 Moyens d valuation utilis s 76 questionnaires soit un taux de r ponse de 69 72 apportent 106 r ponses diff rentes r parties de la fagon suivante n 106 Moyens d valuation Nombre de Taux de r ponses r ponses Comportement attitudes 64 15 r actions de l enfant calme confort d tente a INICIE II E ACI FE o 0 0 Dans la plupart des cas les infirmiers se servent de l observation 68 pour valuer Penfant Il n est jamais not l utilisation d une m thode d valuation auto valuation comme EVA ou EN ou EVS ou d une grille d h t ro valuation 41 V 7 Raisons d utilisation des m thodes de distraction 100 109 soignants soit 91 74 d entre eux ont r pondu cette question en faisant les 142 propositions suivantes Nombre de Taux de r ponses OT ee Oe Diminution de la peur de Panxi t de l angoisse du stress pour rassurer 34 23 94 Bien tre d tente calme de D tourner l attention de Faire accepter le soin obtenir la coop ration la confiance de l enfant favoriser la relation 17 60 Faciliter le geste rendre le soin efficace confort du soignant 7 74 Eviter la m morisation du geste et de la douleur 4 22 Diminuer la douleur 4 22 En
16. arents n 109 Seules 105 r ponses sur 109 soit un taux de r ponse de 96 33 nous informent sur la pr sence des parents qui apparait marqu e 81 65 des parents sont pr sents lors des soins V 2 2 Pr sence d une tierce personne n 109 Pr sence d une Nombre de r ponses tierce personne 88 07 5 50 gt A D PE Pour r aliser les gestes invasifs l infirmier est aid d une autre personne dans 88 des situations 32 V 2 3 Qualification de la tierce personne 5 14 Auxiliaire de 15 83 ES A Infirmi re ou 15 00 e ee I Eee 7 SRE I Psychologue ou 2 1 2 50 nn o a AE Ze Tableau r capitulatif par cat gorie Personnel soignant AS AP IDE 78 32 120 r ponses Cadre m decin l ves Personnel ducatif b n voles et 10 82 psychologues 33 La r partition de la qualification montre que dans la majorit des cas 46 fois en premi re intention et 48 fois en seconde intention soit 78 32 des cas ce sont des membres de l quipe soignante qui sont pr sents aupr s de l infirmier pour r aliser un geste invasif un enfant ou un adolescent Le plus souvent il s agit de l aide soignante ou de Pauxiliaire de pu riculture Le faible taux de pr sence d auxiliaires de pu riculture dans les services de soins en regard de celui des aides soignantes explique l cart entre ces deux cat gories professionnelles Les autres membres d
17. d analg sie sont tr s minoritaires Toutefois il faut rappeler que cette question a tr s certainement fait l objet de difficult s de compr hension V 9 Synth se des r sultats Le taux de r ponses l enqu te est de 58 La population des soignants qui a r pondu est constitu e majoritairement d infirmiers 81 65 ayant une anciennet de moins de 5 ans pour 40 d entre eux 33 de 5 20 ans et 23 de plus de 20 ans 50 des soignants qui ont r pondu travaillent aupr s d enfants depuis moins de 5 ans et 34 depuis plus de 10 ans Dans tous les services les patients accueillis le sont depuis la naissance jusqu a l ge de 15 ans voire plus puisque 76 des personnes ayant r pondu annoncent qu elles accueillent des patients au dela de l ge de 15 ans et pour certaines d entre elles jusqu l ge adulte Il sera int ressant d identifier si les m thodes de distraction utilis es permettent de r pondre aux besoins de toutes les tranches d ge de la population Dans cette enqu te les infirmiers utilisent largement les m thodes de distraction 45 souvent et 28 toujours en g n ral en collaboration avec d autres personnes de l quipe soignante 78 32 des cas Les personnes apportant des activit s ludiques aux enfants sont peu sollicit es Les parents sont pr sents dans 81 6 des cas mais ne sont sollicit s pour utiliser les m thodes de distraction que dans 1
18. ervice des urgences m dicales et chirurgicales la salle de soins post interventionnelle le service de r ducation fonctionnelle Les services de r animation et de n onatologie n ont pas t retenus dans le cadre de l tude Nous avons en effet consid r que les moyens de distraction dans ces deux unit s sont tres sp cifiques et pourraient fire Pobjet d une tude diff rente De la m me fa on les services m dico techniques tels que la radiologie ne sont pas concern s par I enqu te 23 Le questionnaire comprend 11 questions e 4 concernent la population enqu t e et portent sur le grade l anciennet du dipl me Panciennet du travail aupr s d enfants Pidentification du service de soin e 5 sont relatives aux modalit s d utilisation des techniques de distraction e 1 question est relative aux autres m thodes d analg sie employ es e Enfin 1 question permet d identifier comment Pinfirmier situe la distraction dans le d cret des actes professionnels IV 3 Mode de diffusion du questionnaire 188 questionnaires ont t adress s par courrier interne avec enveloppe de r ponse aux cadres des services concern s Le nombre de questionnaires adress a t adapt l effectif de chaque service et apr s accord avec le cadre sur le nombre de questionnaires susceptibles d tre remplis Ces questionnaires ont t diffus s du 1 au 15 avril accompagn s d un courrier ex
19. es quipes de soins ducatrice psychologue ou psychomotricien b n voles sont pr sents dans 10 82 des situations La famille parents et grands parents sont sollicit s dans 10 83 des situations Ce dernier chiffre est 4 mettre en relation avec le taux de pr sence des parents annonc pr c demment 94 des cas Il faut se demander si la question a t correctement comprise Il s agissait en effet de savoir si les parents taient pr sents lors des soins invasifs ou potentiellement douloureux Les r ponses portent peut tre essentiellement sur la pr sence des parents dans le service L autre hypoth se est qu ils peuvent tre pr sents lors des soins mais qu ils ne sont pas sollicit s pour y participer Les personnels ducatifs et apportant de la distraction en dehors des soins sont galement peu sollicit s pour aider les soignants lors des gestes de soin V 3 1 Fr quence d utilisation des m thodes de distraction Fr quence Nombre de r ponses Taux de r ponses n 104 4 58 100 00 34 104 questionnaires nous renseignent sur ce point Dans 28 des situations de soins les soignants disent utiliser toujours des m thodes de distraction Dans 21 ces techniques ne sont pas ou peu utilis es Pour 45 des situations les m thodes de distraction sont souvent utilis es Au total dans 73 des cas les infirmiers disent utiliser souvent ou toujours les m thodes de distraction V 3
20. es techniques La technique doit tre adapt e Penfant et l adolescent voire l adulte elle doit tre int ressante adapt e a ce qu il est capable de faire en fonction de son tat de sant son ge son d veloppement psycho moteur et ses capacit s de concentration du moment e Favoriser le choix par l enfant Il est essentiel pour favoriser Pefficacit des m thodes de distraction de permettre l enfant d s qu il en est capable de trouver la m thode qui lui convient pour qu il puisse se l approprier l utiliser quand il le souhaite lors de soins futurs ou m me seul L enfant est ainsi actif pendant le soin Le soignant n est plus en position de domination l enfant acquiert progressivement son autonomie e Evaluer Pefficacit de la technique utilis e Il est n cessaire d utiliser une m thode d valuation adapt e l ge de l enfant auto ou h t ro valuation et de transmettre cette valuation dans le dossier individualis de l enfant afin d utiliser ou adapter l ensemble des techniques de pr vention de la douleur induite par les gestes e Favoriser la collaboration des parents Les parents sont les personnes qui rassurent le plus l enfant lors de hospitalisation et particuli rement lors des soins douloureux L infirmier ou la personne qui l aide se doit de leur expliquer le d roulement du soin et le r le qu ils peuvent avoir aupr s de leur enfant Il est essen
21. estes invasifs Quelles connaissances les infirmiers ont ils des diff rentes techniques de distraction Les infirmiers utilisent t ils les techniques de distraction S ils les utilisent dans quel but le font ils Sont ils form s l utilisation de ces techniques Consid rent ils qu il est n cessaire d tre form a Putilisation de ces techniques Les consid rent ils comme des techniques professionnelles infirmi res Considerent ils qu ils font partie des actes de leur r le propre Quand les utilisent ils Comment choisissent ils la ou les techniques qu ils utilisent Se font ils aider pour les utiliser Ainsi pour effectuer une recherche sur l utilisation de la distraction par les infirmiers nous mettons l hypoth se suivante La distraction fait elle partie des moyens de pr vention et de prise en charge de la douleur aigu utilis s par les infirmiers lors de la r alisation des gestes invasifs dans les services de p diatrie CADRE CONCEPTUEL III LE CADRE CONCEPTUEL IH 1 D finitions La douleur est d finie par IASP de la fa on suivante Exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e un dommage tissulaire pr sent ou potentiel ou d crite en termes d un tel dommage Le terme Distraction vient du latin distraere tir de c t et d autre De son sens tymologique le mot a volu d s le 18 si cle o il est ainsi d
22. fini sorte d adh rence de l esprit une s rie de r flexions ou d id es internes qu il poursuit involontairement en abandonnant par moment les sensations ext rieures en oubliant ce qui nous entoure De nos jours la Distractionse d finit comme P action de d tourner l esprit d une occupation ou d une pr occupation diversion Dans les ouvrages relatifs la douleur destin s aux personnels soignants la distraction est d finie de la fa on suivante La distraction consiste centrer l attention de l enfant sur autre chose que sur sa douleur en lui donnant quelque chose voir faire ou entendre 6 IAS P international association for study of pain 7 Dictionnaire de la conversation et de la lecture volume 7 2 dition Librairie Firmin Didot Fr res 1862 8 Le Petit Larousse Grand format 2004 p 340 9 Le ph nom ne de la douleur Comprendre pour soigner S Marchand MASSON Lorsque Pindividu doit subir un acte potentiellement douloureux toute son attention se focalise sur cet acte et la douleur qu il est susceptible de g n rer En d tournant l attention de l enfant ou de l adulte de cet acte le soignant lui permet de diminuer par la m me occasion l anxi t potentielle que peut entra ner ce geste et ainsi de diminuer la douleur Ainsi l objectif de l utilisation des techniques de distraction va tre de d tourner l attention du patient l
23. hospitalier d enfants Il s agit d un tablissement parisien de style pavillonnaire de 330 lits dont 131 de chirurgie 167 de m decine 25 de n onatologie r partis au sein de 18 services d hospitalisation 20 381 admissions directes ont eu lieu en 2002 pour 78 611 journ es d hospitalisation Le service d urgence a accueilli 43 740 enfants 160 454 consultations ont t r alis es en 2002 Les enfants sont accueillis de la naissance a 18 ans 28 7 de la naissance a 18 mois 27 8 de 18 mois a 6ans 21 3 de 6 11 ans 14 8 de 11 15 ans 7 2 ont plus de 15 ans La dur e moyenne de s jour est de 5 3 jours 12 Rapport d activit s 2002 H pital Armand Trousseau Paris 22 IV 2 Description de Poutil d enqu te L enqu te a t effectu e l aide d un questionnaire Le choix de l outil a t d termin par e Une optimisation des taux de r ponse e La possibilit d obtenir un plus grand chantillonnage dans un d lai bref Cet outil a t con u pour faciliter son remplissage Il a t adress aux infirmiers et infirmiers pu riculteurs ainsi qu aux cadres des services de l tablissement accueillant des enfants en hospitalisation et consultation 11 services ont t sollicit s 4 services de m decine gastro ent rologie pneumologie n phrologie onco h matologie 4 services de chirurgie maxillo faciale visc rale br l s ORL Le s
24. ibre sur une feuille et laisse l enfant poursuivre afin de r aliser un petit dessin Ensuite Penfant r alise son tour une courbe et l adulte le complete Souffler des bulles de savon r elles ou fictives Regarder ou manipuler des jouets attrayants et inhabituels Pr senter des livres Raconter une histoire Compter des objets Ecouter de la musique Chanter une chanson Faire jouer une marionnette imaginer un sc nette mimer ou imiter les animaux Regarder un dessin anim Jouer avec un kal idoscope ou une visionneuse en trois dimensions Regarder la vue d une fen tre l aide d un miroir Jouer un jeu vid o Respirer Proposer l enfant de partir en voyage par l imaginaire En r alit toute intervention d une tierce personne susceptible de d tourner l attention de l enfant par l int r t qu il y apporte peut tre utilis e 10 La douleur chez l enfant D Annequin Coll P diatrie au quotidien MASSON 2002 p126 L enfant focalise son attention sur la personne qui le distrait plut t que sur sa douleur Toutes les interventions cr atives peuvent aider les adultes qui ont a r aliser des soins douloureux La distraction est la strat gie de coping la plus efficace chez le jeune enfant 11 Prise en charge de la douleur chez l enfant une approche multidisciplinaire A Twycross A Moriarty T Betts Traduction coordonn e par C Wood MASSON p 92 TIT
25. ier d une formation pour utiliser ces techniques L absence de formation explique peut tre que les soignants choisissent eux m mes la technique employ e Il faut galement rappeler que seuls 78 questionnaires annongaient trois m thodes Le panel disponible pour chaque soignant peut donc tre largi L efficacit des m thodes de distraction est valu e dans 74 des cas Aicun outil d valuation n est utilis pour le faire Les soignants se fient l observation du comportement de l enfant dans 64 des cas Les m thodes cit es comme tant utilis es s adressent en grande partie aux enfants les plus jeunes Certains moyens de distraction ne sont pas cit s une seule fois comme le dessin Squiggle le kal idoscope regarder la vue d une fen tre l aide d un miroir Proposer l enfant de partir en voyage par Pimaginaire peut aussi tre propos aux enfants les plus grands voire aux adultes pour lesquels l enqu te ne permet pas de dire si ces m thodes sont utilis es Il serait int ressant de compl ter ce premier temps d enqu te d observations et d valuations des pratiques de soins au lit du patient Ceci pourrait aider a l valuation de l efficacit des m thodes d analg sie et pr ciser le r le attendu des parents 46 PROPOSITIONS D ACTIONS 47 VI PROPOSITIONS POUR FAIRE EVOLUER LA SITUATION VI 1 L am lioration des pratiques e D velopper l ensemble d
26. lle Murat M decine Sciences Flammarion Prise en charge de la douleur chez Penfant une approche multidisciplinaire A Twycross A Moriarty T Betts Traduction coordonn e par C Wood Masson Douleur programme d am lioration de la qualit mode d emploi E Vassort J Legall Masson La douleur chez Penfant D Annequin coll P diatrie au quotidien Masson 2002 Combattre la douleur Dr Serge Rafal Marabout Revue Soins P diatrie et Pu riculture dossier Le jeu le soin et Penfant juillet 2001 Revue Soins P diatrie et Pu riculture dossier L enfant le livre et le solgnant mars 2004 J Soc Pediatr Nurs 5 Carlson K L M Broome et al Using distraction to reduce reported pain fear and behavorial distress in children and adolescents a multisite study 2000 Journal Pediatric Oncology Nurse 19 Dahlquist L M S M Busby et al Distraction for children of different ages who undergo repeated needle sticks 2002 Actes du Congr s la douleur de Penfant quelles r ponses UNESCO Paris d cembre 1999 7 journ e Actes du Congr s SETD novembre 2003 Club Douleur Ile de France Dr Elisabeth Fournier Charri re La m morisation de la douleur de l enfant qu en savons nous 2003 55 Film Soins douloureux en p diatrie avec ou sans les parents F Galland R Carbajal D Cohen Salmon Association Spa
27. menteux de pr vention de la douleur lors des soins Elle convient aux soignants qui travaillent aupr s d enfants et aux enfants qui y sont particuli rement r ceptifs C est le champ de cette pratique infirmi re que nous nous proposons d explorer dans ce travail et plus particuli rement l utilisation de la distraction lors de la r alisation d un geste invasif du type prise de sang ou pose de sonde gastrique Cette tude permettra galement de savoir si les infirmiers int grent la distraction dans les actes relevant de leur r le propre HYPOTHESE II DETERMINATION DE L HYPOTHESE La distraction comme outil th rapeutique pour la prise en charge de la douleur est voqu e rapidement dans les ouvrages traitant de la douleur de fa on souvent un peu anecdotique Actuellement elle ne fait pas l objet d un enseignement sp cifique dans les formations dispens es dans les instituts en soins infirmiers Pourtant ces techniques relevant du r le propre infirmier peuvent tre utilis es l initiative des infirmiers Toutefois ces derniers les consid rent trop souvent comme une partie annexe de leur fonction Dans les recherches effectu es sur le sujet nous pouvons d couvrir que le monde du jeu vient branler le monde hospitalier dans son mode de fonctionnement et surtout dans ses fondements identitaires Ainsi lorsque nous r alisons un rapide survol de la place du jeu a lh pital nous pouvons
28. oin de son exp rience douloureuse du moment III 2 Les m thodes cognitives La distraction fait partie des techniques cognitives de prise en charge de la douleur Elle s adresse la composante psychique de la douleur en pr venant la peur la crainte l angoisse de l acte qui va se d rouler HI 3 Le coping Le coping se traduit par la capacit a faire face 4 un venement Celui ci peut tre positif ou n gatif Il existe diff rentes strat gies de coping pouvant tre r parties en 3 groupes e celles qui impliquent une action ou un comportement ext rieurement visible e celles qui impliquent avant tout la cognition e celles qui appartiennent au registre des motions Putilisation de techniques de distraction en permettant a l enfant de participer au soin de facon positive va lui permettre de faire face aux soins suivants de la m me facon Il va ainsi renforcer ses propres capacit s a faire face aux actes de soins invasifs III 4 Les techniques de distraction Des m thodes tr s simples de distraction raconter une histoire jouer souffler sur des bulles de savon permettent d accompagner l enfant en guidant son attention et en ne le laissant pas seul face sa douleur Dans le cadre de Putilisation de la distraction dans la pr vention de la douleur plusieurs m thodes ou techniques existent Ainsi nous pouvons distinguer Le Squiggle le soignant trace une courbe l
29. opper la sensibilit des soignants sur les perceptions des enfants qui ne sont pas toutes les m mes En effet le soignant doit avoir identifi le canal sensoriel privil gi de la personne et soit en mesure d adapter la m thode qui sera alors la plus appropri e l enfant Certains enfants sont dits auditifs et de ce fait sont plus r ceptifs la musique et la parole alors qu un enfant kinesth sique r agira au massage et au toucher Enfin les m thodes passant par l image visualisation kal idoscope ou dessins anim s vid os conviendront mieux aux enfants dits visuels 49 e Les soins douloureux et l adaptation de l analg sie Il semble galement utile de lister les soins douloureux dans les services et en regard de chacun d entre eux les moyens d analg sie qui lui correspondent Les techniques de distraction doivent concerner en r gle g n rale les soins relativement brefs Il est galement essentiel de savoir que la distraction n te pas la sensation douloureuse En r alit pendant la distraction l enfant fait abstraction d une partie de son corps il est totalement ailleurs et en particulier loign dissoci de la zone douloureuse Il est donc n cessaire d valuer la douleur pour chaque enfant et d tre en mesure de compl ter l utilisation de ces m thodes par d autres moyens antalgiques comme l Emla ou le M opa La technique doit pouvoir voluer si la douleur s
30. plicatif Leur retour tait attendu pour le lundi 26 avril IV 4 Traitement des r sultats Les r sultats des questionnaires sont trait s par informatique Les donn es sont saisies sur un masque r alis avec le logiciel d analyse de donn es Epidata IV 5 Difficult s rencontr es La dur e tr s br ve dont nous disposions pour r aliser le travail n a pas permis d effectuer une relance afin d obtenir d autres questionnaires Pour les m mes raisons nous n avons pas pu tester le questionnaire Ceci nous aurait permis de d tecter l insuffisance de certaines questions et de nous rendre compte des limites de cet outil 24 En effet nous nous sommes rendus compte que la question 11 qui ne pr cisait pas qu il s agissait d autres m thodes d analg sie a pu tre comprise comme demandant si il s agissait d autres m thodes de distraction 25 RESULTATS V PRESENTATION DES RESULTATS Le taux de r ponses est de 57 97 soit 109 188 questionnaires r ceptionn s Les taux de r ponses selon les services sont les suivants Nombre de r ponses Taux de Nombre de questionnaires r ponses distribu s par service 9 20 8 25 Gastroent rologie 6 42 SSPI 7 10 6 42 N phrologie 6 10 5 50 Chirurgie visc rale 5 20 4 58 Chirurgie maxillo 4 17 3 66 faciale TOTAL 109 188 100 00 Cette enqu te est r alis e aupres d environ 25 des infirmi res de P tablissemen
31. r ces r ponses nous avons pris en consid ration l ensemble des r ponses de ces 84 questionnaires soit Type de r ponses Nombre de r ponses Taux de r ponses de r ponses Apporte confort fait a 0 partie du r le relationnel rassure Peut tre r alis e sans 6 42 R ponses non adapt es a 22 93 Nous pouvons constater que les infirmiers ont int gr les techniques de distraction dans l apport relationnel et de confort qu ils peuvent assumer 47 7 39 Seul un faible pourcentage souligne qu il n est pas n cessaire que ces techniques soient prescrites pour qu ils les utilisent 6 4 9 alors qu ils b n ficient l d une r elle autonomie Dans pr s de 45 des cas les infirmiers ne peuvent pas justifier en quoi Putilisation de la distraction fait partie du r le propre infirmier V 5 N cessit d une formation N cessit d une Nombre de Taux de formation r ponses r ponses Non 63 Pres de 58 des personnes enqu t es consid rent que l utilisation des techniques de distraction dans le cadre de la pr vention de la douleur lors des soins invasifs ne n cessite pas de formation A Pinverse 38 5 consid rent qu une formation est n cessaire Dans quelques cas des pr cisions ont t apport es sur les besoins de formation Ils portent le plus souvent sur une meilleure connaissance de l ensemble des moyens de distraction qui pourraient tre utilis s p
32. radrap Paris 2000 Film No fears No tears L Kuttner 1998 traduction frangaise C Wood H pital Robert Debr Film Pour en savoir plus sur la douleur de l enfant R Galland D Annequin R Hamon Association Sparadrap Paris 2003 Cours Dipl me d universit Prise en charge de la Douleur en Soins infirmiers 56 ANNEXES Enqu te DISTRACTION Il n existe pas de bonne ou de mauvaise r ponse nous vous demandons de r pondre avec spontan it en toute libert et individuellement Merci de votre participation 1 Vous tes Service 2 Vous tes dipl m e depuis O Infirmier e O Hospitalisation O lt 5ans 010 a20 ans OCadre infirmier O Consultation O 5 10 ans O gt 20 ans OPu ricultrice 3 Vous travaillez aupr s d enfants depuis 4 Quelle est la fourchette d ge des enfants dont vous lt 5 ans O vous occupez 5ans l0ansO gt 10ans E TE 5 Lors d un soin invasif r alis par l IDE en 5c Utilisez vous les techniques de distraction l absence d un m decin r f du d cret O Jamais 5a Les parents sont ils pr sents O Parfois O non O Souvent O oui O Toujours 5b Une tierce personne est elle pr sente 5d Si oui citez 3 techniques de distraction que O non vous utilisez fr quemment O oui Mt aa a si oui qualification o EE 6 Comment choisissez vous la technique de 7 Pensez vous que la distraction fait partie du r le distrac
33. stion Toutefois ces r ponses pr sentent une grande h t rog n it Age maximal d accueil des patients Age maximal d accueil Nombre de r ponses n 109 A O 16 ans pp 2 20 18 AREA ae a Alors que 15 ans et 3 mois constitue la limite d ge l gale d accueil dans les 17 ans 18 ans 3 1 1 1 20 22 1 27 32 1 09 services de p diatrie 75 des personnels annoncent qu ils prennent en charge des patients de 16 ans et plus Curieusement 7 personnes 5 56 situent l ge d accueil des patients avant 15 ans et 6 avant 7 ans 1 personne n a pas r pondu cette question 30 Age minimal d accueil des patients Age minimal d accueil Nombre de r ponses n 109 des patients Naissance a 1 mois 77 06 1 3 mois 15 59 Non renseign 1 83 Bien que l tude ne porte pas sur la n onatologie accueil des enfants de O a 28 84 17 2 07 jours 77 des r ponses pr cisent que les enfants peuvent tre accueillis d s le 1 mois de vie Pour pres de 16 des soignants interrog s les enfants sont accueillis entre le 1 et le 3 mois de vie Pour 5 5 ils le sont entre 3 et 8 mois 1 questionnaire tait inexploitable 1 personne n a pas r pondu a la question En r sum dans tous les services l accueil des patients se d roule des la premi re ann e de vie et jusqu l ge adulte ou au moins l adolescence 31 V 2 1 Pr sence des p
34. t 27 V 1 Descriptif de la population V 1 1 Grade n 109 Infirmier Cadre Infirmier Pu ricultrice Non renseign 81 65 9 17 6 42 2 75 n 89 n 10 n 7 n 3 Ces chiffres r v lent que ce sont des infirmiers qui sont majoritairement pr sents aupr s des enfants Le faible taux de r ponse des infirmi res pu ricultrices est li leur faible taux de pr sence dans l Etablissement Une tude comparative des r sultats entre les r ponses des infirmiers et celles des infirmi res pu ricultrices n est de ce fait pas envisageable V 1 2 Anciennet du dipl me n 109 0 5 ans 5 10 ans 10 20 ans gt 20ans Non renseign 40 36 17 43 16 51 22 93 2 75 n 44 n 19 n 18 n 25 n 3 Les infirmiers dipl m s depuis moins de 5 ans repr sentent plus de 40 de la population qui a r pondu 28 V 1 3 Anciennet du travail aupr s d enfants n 109 lt 5 ans 5 10 ans gt 10 ans 50 5 n 55 15 6 n 17 33 9 n 37 50 des soignants ayant r pondu travaillent depuis moins de 5 ans aupr s d enfants Les chiffres montrent galement une stabilit apr s une anciennet dans l exercice puisque 34 des soignants exercent aupr s d enfants depuis plus de 10 ans ce qui leur conf re une l gitimit dans l exp rience 29 V 1 4 Age des enfants accueillis dans les services n 109 109 questionnaires apportent une r ponse a cette que
35. tiel que le soignant les aide a trouver leur place Pour les enfants les plus jeunes ils sont galement 1a pour transmettre ce qui convient a leur enfant 48 e Favoriser l intervention des personnels ducatifs et de jeu Les quipes peuvent d velopper la collaboration d autres personnels comme les ducatrices les psychologues ou les intervenants comme les clowns ou les b n voles pour distraire l enfant pendant les soins Ceci aurait l avantage de renforcer la collaboration de professionnels d horizons diff rents et de lib rer d autres soignants comme les aides soignants ou les auxiliaires de pu riculture Ceux ci seraient ainsi disponibles pour r aliser les soins qui rel vent plus sp cifiquement de leurs comp tences VI 2 La formation et Pinformation Si l utilisation des m thodes de distraction ne n cessite pas de formation longue et dipl mante il peut sembler utile la lecture des r sultats d apporter aux quipes de soin une information compl te sur ce sujet e Les techniques Ainsi pour d velopper une utilisation professionnelle de ces techniques il est int ressant de faire conna tre l ensemble des m thodes disponibles Une formation m me br ve peut galement aider les soignants se familiariser avec certaines techniques Il est important de pr ciser que la plupart des techniques de distraction sont peu on reuses e Les canaux sensoriels Il est aussi utile de d vel
36. tion 8 Utilisation d autres m thodes 9 Synth se des r sultats VI Propositions pour faire voluer la situation 1 Am lioration des pratiques 2 Formation et information p12 p13 p 14 p 14 p 14 p 16 p 17 p21 p 23 p 27 p 29 p 29 p31 p 32 p 34 p 36 p 37 3 Recherche en soins infirmiers 4 Reconnaissance professionnelle VII Conclusion Bibliographie Annexes Annexes p 38 p 39 p 41 p 42 p 40 Remerciements Mes remerciements vont l ensemble des enseignants rencontr s au cours de ce dipl me d universit Prise en charge de la douleur en soins infirmiers aux responsables et organisateurs de cette formation Je remercie galement Madame Patricia Cimerman infirmi re en recherche clinique au Centre national de ressources de lutte contre la douleur pour son aide dans la conception m thodologique de ce travail Les infirmier e s infirmier e s pu ricultrices et les cadres de sant qui ont r pondu mon questionnaire Madame Isabelle C lestin psychologue l unit fonctionnelle d analg sie p diatrique de l h pital Trousseau pour son clairage sur les m thodes psycho corporelles Monsieur Jean Pierre Babey pour sa relecture attentive et constructive Merci galement toutes les personnes qui de pr s ou de loin m ont encourag e dans cette r alisation Note aux lecteurs gt Ce travail a t r alis dans le c
37. tion Selon plusieurs r ponses propre infirmier possibles O non O vos comp tences O oui O votre envie du moment 7a si Non pourquoi O le choix de l enfant O le choix des parents limit O le type de soin 7b si Oui en quoi O les habitudes du service O les moyens du service O autres pr cisez 8 Pensez vous que la distraction n cessite une 9 Evaluez vous l efficacit des techniques de formation distraction que vous utilisez O Non O Non O Oui O Oui 9a si oui comment 10 Pourquoi utilisez vous la distraction lors 11 Utilisez vous d autres m thodes des gestes invasifs O Non O Oui 11a si oui lesquelles 58
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