Les statines : Mode d`emploi en 2004
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1. 2 2 g l soit environ 3 g l pour le Chol total femmes non m nopaus es et hommes jeunes lt 45 ans 1 9 g l hommes gt 45 ans ou un autre FR soit environ 2 6 2 8 g l de chol total MAIS TRAITEMENT DIETETIQUE si LDL CHOL gt 1 60 g l AFSSAPS 2001 ANAES 2004 tat basal Statine Placebo Risque ratio et IC 95 10269 10267 DL mg dl lt 100 285 360 W gt 100 lt 130 670 881 gt 130 1087 1365 RRR 24 OUS PATIENTS 2042 2606 Q as 19 9 25 4 mine icacit r duite si TG gt 4 00 mmol l aintenue si TG entre 2 et 4 mmol l 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 Statine Statine plus meilleure mauvaise HPS Lancet Pr vention des maladies CV chez les patients ayant des antecedents de maladie coronaire averee d accident vasculaire cerebral d art riopathie des membres inf rieurs avec ou sans hyperlipid mie associ e Pr vention des maladies cardiovasculaires chez les patients diabetiques sans antecedents coronariens ni cerebrovasculaires ayant un haut risque CV avec au moins 1 des facteurs de risque suivants HTA creatinine lev e age gt 55 ans tabagisme present ou passe avec ou sans hyperlipid mie associ e Janvier 200 Quelle statine Statin for all Lower is better il faut frapper fort ma Quel objectif Broader is better LDL le plus bas possible Quel objectif LDL le plus bas possible strat2. 002 vs pravastatine 10 20 mg 002 vs simvastatine 40 mg pravastatine 20 40 mg 002 vs simvastatine 40 mg pravastatine 40 mg PAF ETa ti Nie Ia eee Vier Ae eoi UIME Occurrence d ALT gt 3 X ULN 3 0 2 9 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 Fluvastatine 20 40 80 rr Lovastatine 20 40 80 m Simvastatine 40 80 mg Atorvastatine 10 20 40 Rosuvastatine 10 20 4 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 de r duction du LDL C Brewer HB Am J Cardiol 2003 92 23K Contr le p riodique la premi re ann e Plus rapproch si l vation Arr t de la statine si augmentation persistante gt 3 x VSN Si alcool ou si ATCD h patiques ANAES 2004 Les anomalies musculaires sous statines ugmentation des CPK gt 10 X la normale Normales ou peu augmentees Normales Effet dose d pendant Interactions m dicamenteuses via CYP 3A4 Association au gemfibrozil Association la ciclosporine Pathologie musculaire pr existante Hypothyro die peut en elle m me donner une myopathie Age avanc Abus d alcool facteur de risque de rhabdomyolyse Autres causes de rhabdomyolyses traumatisme infection aig e severe intervention chirurgicale majeure etc 55 des rhabdomyolyses sous statines sont survenues en association a d autres traitements dont Fibrates surtout gemfibrozil Ciclosporine via le
3. IDM ou DC avant l ge de 55 ans chez le p re ou un parent du 1er degr de sexe masculin IDM ou DC avant l ge de 65 ans chez la m re ou un parent du 1er degr de sexe f minin Tabagisme actuel Hypertension art rielle permanente Diab te sucr HDL Cholesterol inf rieur 0 35 g l TG gt 2g ANAES 1999 SX 4 Br G E FRAN AISE DE SECURI F S v Facteur protecteur HDL Cholest rol gt 0 60 g I 1 5 mmol l AFSSAPS ANAES 2004 Objectifs Prevention primaire sans FDR 1 FDR 2 FDR 2 FDR Prev Il aire risque equivalent lt 2 20 g l lt 1 90g I lt 1 60 g I lt 1 30 g l lt 1 00 g l NCEP ATP IlI 2001 Objectifs lipidiques m Pr vention laire 0 1 FDR LDL lt 1 60 g l 2 gt FOR LDL lt 1 30 g l HDL C lt 0 40 g l FDR Pr vention Il aire ou q vascul autres formes d ath rome RCV gt 20 a 10 ans diab te DL lt 1 00 g l NCEP panel III JAMA ATCD ANAES 2004 Maladie coronaire averee Maladie vasculaire av r e AVC ischemique AOMI stade ou diab te type 2 sans ATCD vasculaire mais avec Atteinte r nale proteinurie gt 300 mg j ou CI Cr lt 60 mi r Au moins 2 FAR CV et microalbulinurie gt 30 mg 24 h ou risque gt 20 de faire un v nement CV 10 ans Equation de Framingham Cons quences pratiques veau maximal de LDL Chol acceptable en l absenc d autre facteur de risque
4. CARE pravastatine LIPID pravastatine MIRACL atorvastatine HPS simvastatine ASCOT atorvastatine PROVE IT atorvastatin CCAIT simvastatine REGRESS 5 fe REVERSAL atorvastat ASCOT Primary Endpoint Nonfatal MI and Fatal CHD Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events 154 36 reductio HR 0 64 0 50 0 83 p 0 0005 o amp 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 Years ver PS et al Lancet 2003 361 1149 1158 Propri t s pharmacocin tiques des statines _laison oteique Bio ponibilit emi vie w tabolites actifs enz CYP 450 mination r nale Simva statine 95 lt 5 2 4 ouli 3A4 13 Prava statine 55 60 17 1 3 2 6 NS 20 60 Fluva statine 95 98 0 5 3 1 non 2C9 6 Atorva Rosu statine stati 98 88 9 14 20 14 oul 3A4 lt 2 Statines lipophilie relative 7 Hydrophile Hepatoselective 5 C rivastati Pas de m tabolisme Srivastanne via CYP 450 3A4 1 2 vie 19 heures Simvastatine 0 0 Fluvastatine Atorvastatine Elimination 90 feces Rosuvastatine Pravastatine sson et al 2002 P ckett et al 2000 McTaggart et al 2001 Diminution moyenne du taux de LDL C Nom Posologie Diminution c olecules commercial mg Zocor nvastatine 10 40 mg 28 40 Y Lodales Elisor vastatine 10 40mg 20 33 Vasten
5. Lescol vastatine 20 80 mg 16a 36 Fractal yrvastatine Tahor 10 80 mg 35a 60 2 Dans l ordre de commercialisation en France Valeurs correspondant des extr mes de moyennes not es M FARNIEF dans des tudes randomis es STELLAR statin Therapies for Elevated Lipid Levels Compare Across Dose to Rosuvastatin Jones et al Am J Cardiol 2003 92 2 152 160 Dose log scale 10mg 20mg 40mg 80mg e Etude Randomis e en ouvert de 6 semaines 10 groupes parall les de diff rentes doses de st N 2431 gt 18 ans LDL gt 1 60 et lt 2 50 g l TG lt 20 20 24 28 kK 30 35 Mean percentage change in LDL C from baseline _20Q0 40 39 46 46 50 51 m 55 60 Rosuvastatin n 473 e Atorvastatin n 634 Simvastatin n 648 lt Pravastatin n 485 p lt 0 001 RSV10mg vs ATV10mg SIM10 20 amp 40mg PRA10 20 amp 40mg p lt 0 001 RSV20mg vs ATV20mg SIM20 40 amp 80mg PRA20 amp 40mg p lt 0 002 vs ATV40 p lt 0 001 RSV40mg vs ATV40mg SIM40 amp 80mg PRA40mg s et al Am J Cardiol 2003 92 2 152 160 Rosuvastatine versus Comparateurs Effets sur les Triglycerides Rosu Atorva Simva Prava 410 20 40 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 Dos 5 O T Q 10 O 145 13 2 k _17 6 Pe S 20 m Rosuvasta M Atorvastat 25 Simvastati O x 26 1 WE Pravastati _30 _28 2
6. 0 5 20 m 438 0 5 torvastatine 40 nc 63 0 80 mg 342 0 3 20 mg 452 1 1 mvastatine 40 mg 314 0 3 80 mg 325 0 avastatine 20 mg ba 0 6 40 mg 64 0 i W LL EE eee ee Br woe re SON RER mm TO AA EI 2rcholesterolemies pures type lla ou mixtes type IIb ompl ment d un r gime adapt et assidu 2rcholest rol mie familiale homozygote en pl ment d un r gime ou d autres traitements lipid miants s angioplastie r duction du risque d v nement naire grave ement pr coce dans les suites de transplantation iaque ention des complications cardiovasculaires chez les ants ayant des antecedents de maladie iovasculaire av r e d AVC d art riopathie Jh rique avec ou sans hyperlipid mie associ e ention des complications cardiovasculaires chez les ants diab tiques sans ant c dents coronariens ni brovasculaires avec au moins un des des facteurs de je HTA ge gt 65ans cr atinine lev e tabagisme Atorva Fluva Prava Simva Ros statine statine statine staine sta X X X X X X CR X X X X ent ou pass avec ou sans HLP associ e lypercholesterolemies pures Il a ou dyslipid mies mixtes II b ompl ment d un r gime lorsque la r ponse au r gime et aux aut aitements non pharmacologiques n est pas suffisante rise en charge r serv e aux patients n ayant pas atteint bjectifs de r duction du LDL C recommand s par l AFSSAI valgre un traitement
7. bien suivi a la posologie maximale tol une autre statine donc 2 me INTENTION our une posologie ne d passant pas 20 mg auf dans les cas d hypercholesterolemies s v re avec risc asculaire lev 40 mg j 12 569 patients trait s par rosuvastatine mm sy 4114 NNN nartiante_annaoe A laynncitinn F vrier Statines posologie a 10 mg repre i PUS RTL Simvastatine Pravastatine Rosuvastatine 10 mg 27 45 euros i 20 mg 41 euros Du moins cher Atorvastatine STRATEGIES Statin for all statine pour tout le monde Chez tous les sujets risque ower is better Pas de titration peu de bilan 3roader is better Effet classe donc statine la ch re Dose standard BILAN NORMAL Cholest rol LDL lt 1 60 g l Cholest rol HDL gt 0 40 g l Triglyc rides lt 1 50 g l Refaire tous les 5 ans sauf l ments nouveaux Intervention diet ou m dicamenteuse v nement cardio vasculaire Prise de poids ANAES 2004 Risgue cardio vasculaire GLOBAL v Valeur de LDL chol r f rence pour instaurer un traitement m dicamenteux hypolip miant v Prise en compte du HDL chol et Triglyc rides strat gie v Pr vention primaire avant 80 ans ANAES 2004 L C meilleur indicateur d efficacit de la pr vention CV v Age homme de 45 ans ou plus femme de 55 ans ou plus ou m nopaus e v Ant c dents familiaux de la maladie coronaire pr coce
8. 001 lt 0 0001 4 S LIPID TRIAD vs LDL chol isol e venements coronaires majeurs 40 35 9 35 30 25 20 15 10 5 0 SB Simvastatine vs PCB 28 20 9 Lipid Triad T LDL Chol N 458 isol e lyse post hoc N 545 1 Hypercholest rol mie isolee phenotype Ila Prevention primaire gt NB TG lt 2 g l dans WOSCOPS Prevention secondaire Care 4S LIPID gt si LDL C gt 1 25 g I LIPID gt si TG lt 1 44 g l CARE gt quel que soit le niveau de LDL C HPS 2 Dyslipid mie mixte petit IIb Hyperlipid mie familiale combin e A LDL C A TG mais lt 2 5 3 5 g l Contre indication hypertriglyc rid mie isol e v Statine le bon choix Rapport cout benefice effets secondaires v Sujets risque Statin for all d s maintenant Titration efficace pour un objectif strict v Augmentation de la compliance au traitement Prescription hospitali re cardio v Polychimioth rapie Bith rapie hypolipidemiante Nouvelles th rapeutiques venir fin
9. blocage du transport biliaire de la statine Macrolides via une interaction sur le CYP 3A4 D riv s azoles et anti prot ases via une interaction s le CYP 3A4 Avant traitement dosage CPK chez certains patients insuffisance r nale hypothyroidie sujets g s gt 70 ans et autres FR musculaire abus d alcool ATCD perso ou familiaux de myopathie g n tique Sous traitement pas de dosage syst matique CPK Dosage CPK si douleurs uniquement Arr t traitement si CPK gt 5N Si fibrate statine fibrate anti Vit K 2 5 2 0 0 5 0 0 20 A C rivastatine 0 2 3 4 et Pravastatine 20 40 mg Simvastatine 40 80 mg Atorvastatine 10 20 40 amp Rosuvastatine 10 20 40 25 de r duction du LDL C Brewer HB Am J Cardiol 2003 92 23K Jbservee avec l ensemble des statines origine tubulaire onctionnelle i e au blocage de la r absorption tubulaire des prot ines inhibition HMIG CoA reductase dans les cellules tubulaires r nales t inurie sous Rosuvastatine e plus souvent transitoire et disparaissant spontan ment en poursuiv e traitement la m me dose Non pr dictive d une affection r nale Va pas d effet d l t re sur la fonction r nale court et long terme Prot inurie aitement Dose N gt 2 ac bo 330 0 6 10 mg 1008 0 6 osuvastatine 20 mg 872 0 7 40 mg 1850 1 2 10 mg 628
10. egie intensive si risque CV si traitement bien tol r ANAES 200 ts coronariens L4 evenemen Patients avec Vo 30 Pr vention secondaire AS P Prevention primaire S statine 25 P placebo 20 We LIPID P 15 a CARE P CARE S HPS P WOSCOP P 10 WOSCOP S HPs s Hl LIPID S i AFCAPS P M ArcaPs s 0 0 70 0 90 1 10 1 30 1 50 1 70 1 90 2 10 LDL C g l Farnier M mt Endocrino Quel objectif LDL le plus bas possible tude PROVE IT N Engl J Med Avril 2004 Strat gie d intervention agressive apres un SCA stabil 80 mg atorvastatine vs 40 mg pravastatine N 4162 DC de toutes causes ou v nement cardiaque majeur 16 de r duction d v nements avec atorvastatine 26 22 p lt 0 005 tude REVERSAL JAMA 2004 Atorvastatine 80 mg vs pravastatine 40 mg gt Regression du volume d ath rome coronaire plus important sous atorvastatine cho endocoronaire PROVE IT 0 62 g l vs 0 95 g l REVERSAL 0 79 g l vs 1 10 g l Quelle statine Statin for all statine pour tout le monde Lower is better il faut frapper fort LIPID TRIAD LDL chol lev age diabete IFG IMC Chol Total g L LDL chol g L TG g L _ HDL chol g L 458 57 7 33 26 9 2 64 1 92 1 95 0 33 545 59 7 18 24 5 PAT 1 78 0 63 0 63 P 0 001 lt 0 0001 lt 0 0001 lt 0 0001 lt 0 0001 lt 0 0
11. z 25 Septembre 2004 rn es d Actualites Therapeutiques Pr Bruno GUERCI CHU de Nancy b guerci chu nancy fr Quelle statine Statin for all Le poids des preuves Lower is better Caracteristiques pharmacologiques Broader is better DEORE Simvastatine Pravastatine Fluvastatine Atorvastatine Rosuvastatine Sp cialit LODALES ZOCOR VASTEN ELISOR FRACTAL LESCOL TAHOR CRESTOR livret du m dicament du CHUN X X X X X muis X X X X X Mode d action des statines v M canismes d action Inhibition de l HMG CoA r ductase W synth se du cholest rol r cepteurs LDL v Effets V LDL C CT effet statine vuln rabilit de la plaque d atherome D pendant ou non de l action sur FHMG CoA r ductase Ame lioration de la fonction endoth liale NO e Stabilisation de la plaque e Prevention de l oxydation des LDL e Diminution de la r ponse inflammatoire e Inhibition de la thrombog nicit Effet anti rejet e Proliferation cellulaire et cancer e ost oporose Fibrate vention primaire HHS gemfibrozil SENCAP b zafibrate evention secondaire BIP bezafibrate VAHIT gemfibrozil gression de la BECAIT b zafibrate _ aque d atherome LOCAT gemfibrozil DAIS fenofibrate Statine WOSCOP pravastatine AFCAPS lovastatine HPS simvastatine eee eee eee eee eee eee eee eee eee eee 4S simvastatine
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