MANIFESTATIONS BUCCALES DE L`INFECTION A VIH: GUIDE
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1. Maladies syst miques Traitements m dicamenteux en cours Particularit s taille poids ant c dents en mati re de tabagisme Taux de cellules T ou d autres marqueurs de l immunod ficience Divers Si l on s int resse plus particuli rement aux manifestations de l infection VIH selon le mode de transmission il est indispensable d tre renseign sur les facteurs de risque sp cifiques correspondant chacun de ces modes contamination par voie sexuelle contamination transfusionnelle contamination p rinatale autre mode de contamination L laboration d une proc dure et d instruments pour la collecte des donn es vise assurer la r union de donn es qui soient fiables valables et exploitables en pratique La reproductibilit des mesures autrement dit le fait qu on retrouve sensiblement la m me valeur lors de plusieurs mesures successives refl te la fiabilit de la proc dure tandis que sa validit traduit l ad quation entre la mesure effectu e et ce qu on souhaitait mesurer L exactitude recouvre ces deux qualit s elle exprime la correspondance entre la mesure effectu e et l attribut mesur Infection ou non infection par le VIH Dans toute tude pid miologique l objectif essentiel consiste estimer aussi exactement que possible l exposition en cause ici le fait d tre infect ou non par le VIH ainsi que l issue laquelle on s int resse Toutefois lorsqu2. Epidemiology and Oral Disease Prevention Program National Institute of Dental Research dont le nom suit Dr Charles Barr Dr Ken Bridbord Dr Terry Cutress Dr Tim De Rouen Dr Barbara Gooch Dr Angelika Langford et Dr Jim Little des remerciements sont galements dus aux Dr Jens Pindborg au Dr Peter Reichart au Dr Morton Schi dt au Dr Sol Silverman Jr et au Dr Peter Wanzala pour leurs critiques et suggestions au stade final de la r daction G N RALIT S Historique Au cours de la derni re d cennie l infection VIH a pris les proportions d une v ritable pand mie En 1992 11 ans apr s les premiers comptes rendus de ce qu on allait appeler le syndrome d immunod ficience acquise SIDA on estimait 11 millions le nombre de sujets infect s par le VIH dans le monde tous ges confondus Bon nombre d entre eux ne pr sentaient aucun sympt me et ignoraient qu ils taient contamin s Une fois contract e l infection subsiste vie et elle est transmissible L OMS distingue trois modes de transmission du VIH la voie sexuelle la voie parent rale par inoculation directe de sang ou de produits sanguins et la voie p rinatale entre une femme infect e et le f tus qu elle porte ou son nouveau n avant pendant ou apr s l accouchement De ce fait les enfants et les partenaires sexuels de sujets contamin s sont expos s au risque de m me que les usagers de drogue par voie intraveineuse qui se piquent avec les m mes
3. La pr sentation des r sultats d pend de l usage qu on se propose d en faire S il est important d tre concis seuls les r sultats essentiels seront pr sent s On peut incorporer les tableaux r capitulatifs dans le corps du texte ou les r unir en appendice Le tableau 4 constitue un exemple de tableau r capitulatif Des graphiques histogrammes diagrammes de dispersion etc peuvent tre utilis s pour illustrer les points difficiles d crire dans le texte et qui ressortent mal des tableaux Les figures et les tableaux doivent toujours comporter un titre complet et clair de fa on qu on puisse les comprendre sans devoir se reporter au texte Discussion et conclusions La discussion a quatre objectifs indiquer dans quelle mesure les objectifs de l tude ont t atteints examiner les erreurs et insuffisances dont sont ventuellement entach es les donn es mettre en relief les r sultats pr sentant un int r t particulier et en examiner la signification enfin comparer les r sultats trouv s avec des observations analogues publi es par ailleurs Parmi les conclusions peuvent figurer des recommandations concernant les travaux de recherche futurs et l application des r sultats au service de sant et la planification R sum Le rapport se termine par un r sum qui doit souvent tre assez toff pour pouvoir servir de r sum analytique Il faut y indiquer les objectifs de l tude le nombre de personnes exami
4. 1991 20 3 97 100 Greenspan J S et al Oral manifestations of HIV infection Definitions diagnostic criteria and principles of therapy The USA Oral AIDS Collaborative Group Oral surgery oral medicine and oral pathology 1992 73 2 142 144 Infections bact riennes gingivite gingivite n crotique parodontite n crotique parodontite chronique Infections virales Herp s simple herp s labial r cidivant gingivo stomatite herp tiforme Conception de l tude Liser ryth mateux la limite de la gencive sur une largeur d au moins 1 mm s tendant toute la superficie de la dent Les dents contigu s sont galement souvent touch es Destruction ulc ro n crotique des tissus gingivaux souvent avec aplatissement de la papille interden taire ou formation de crat res sa surface On peut galement observer la formation de pseudo membranes La destruction tissulaire se limite aux tissus gingivaux sans atteinte de l os alv olaire Destruction n crotique avanc e du parodonte accompagn e de la lyse rapide du ligament alv olo dentaire et de l os alv olaire Des fragments d os n cros peuvent apparaitre en vision directe Remarque Le diagnostic de certitude repose sur la r sorption tissulaire rapide dans un d lai de 4 semaines au plus et dans l exclusion d autres causes de destruction des tissus parodontaires mous et durs La radiographie est indispensable Toute atteinte entra nan
5. aiguilles Sont galement tr s expos s les h mophiles et autres transfus s lorsque le sang et les produits sanguins ne sont pas soumis une recherche suffisamment rigoureuse du VIH Les sympt mes cliniques apparaissent au moment o le virus d truit des cellules sanguines importantes pour le maintien de l immunit Les cons quences les plus graves de l infection VIH consistent dans la rar faction et l affaiblissement fonctionnel des lign es de lymphocytes ayant un r le inducteur auxiliaire T4 CD4 L alt ration progressive de l immunit laisse le champ libre aux infections opportunistes et aux tumeurs et aboutit en fin de compte au syndrome d immunod ficience acquise av r Malgr les progr s r alis s dans presque tous les domaines de la recherche sur le VIH et sur le SIDA cette maladie est encore mal connue Des inconnues importantes subsistent sur plusieurs points facteurs expli quant la sensibilit individuelle in gale l gard du virus facteurs ralentissant ou acc l rant l volution de la maladie portes d entr e et propagation du virus dans l organisme interaction du virus avec les diff rents types cellulaires et raisons expliquant l extr me diversit des probl mes immunitaires rencontr s par les sujets contamin s La connaissance des modes de transmission et de leur rapport avec l volution clinique dans diff rents lieux g ographiques est importante pour identifier les cofacteurs comport
6. bucco dentaire Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse 3 Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV 1 and or HIV 2 in human sera Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1991 document non publi GPA RES DIA 91 1 disponible sur demande aupr s du Programme mondial de lutte contre le SIDA Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse 11 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH 12 aux troubles a priori les plus fr quents C est ces derniers que l on va s int resser maintenant toutefois le Tableau 1 pr sente la liste compl te des affections buccales d couvertes chez des sujets infect s par le VIH Le diagnostic des l sions buccales les plus souvent associ es au VIH peut tre fond sur les crit res indiqu s ci apr s qui sont eux m mes adapt s des crit res publi s par le Centre d information de la CEE sur les troubles buccaux associ s l infection par le VIH et le Centre collaborateur de POMS pour les manifestations buccales de l infection par le virus de l immunod ficience humaine et par l Oral AIDS Collaborative Group des Etats Unis d Am rique Ces crit res permettent de poser le diagnostic pr somptif sur la seule base des manifestations cliniques Des examens compl mentaires sont indispensables pour le diagnostic de certitude des indications sont donn es ce sujet l endroit
7. dose correspondant la quantit p n trant dans l organisme ou agissant sur l organisme Param tre qui peut provoquer ou emp cher l issue consid r e sans tre une variable interm diaire ni tre associ au facteur tudi L influence de ce facteur doit tre limin e si l on veut obtenir une estimation non biais e de l influence du facteur tudi sur le risque Stabilit d une mesure recommenc e dans des conditions identiques La fiabilit correspond la r p tabilit des r sultats fournis par une m thode de mesure d termin e Le manque de fiabilit peut tenir des divergences entre observateurs ou entre instruments de mesure ou s expliquer par linsta bilit de l attribut mesur incidence num rateur pr valence risque relatif taux d incidence taux de pr valence validit d une tude Annexe Nombre de cas de maladie commen ant ou nombre de personnes tomb es malades pendant une p riode donn e dans une population d termi n e De fa on plus g n rale nombre de nouveaux v nements par exemple nouveaux cas d une certaine maladie dans une population d termin e qu on observe pendant une p riode donn e Terme situ au dessus de la barre de fraction utilis e pour le calcul d un taux ou d un rapport Nombre de cas d une certaine maladie ou de toute autre affection observ s au sein d une population d termin e un moment donn Sans autre i
8. on pr f rentielle au niveau des gencives et de la muqueuse palatine Remarque L examen d une biopsie est la seule m thode qui permette d affirmer le diagnostic Herp svirus gamma humain type 4 14 Conception de l tude M thodes d examen clinique Si l examen de la cavit buccale ne n cessite pas grand mat riel il exige absolument un bon clairage un scialytique une lampe torche ou une lampe frontale miroir de Clar font l affaire Pour carter les joues et la langue on utilisera un ou plusieurs miroirs de bouche ou abaisse langue un miroir dentaire est n cessaire pour observer certaines parties de la cavit buccale et du rhinopharynx Si l on dispose de l appareillage n cessaire on prendra des photographies de tous les troubles buccaux inhabituels ou int ressants observ s au cours de l enqu te Ces clich s sont pr cieux plusieurs titres en cas de diagnostic douteux pour le suivi et les comparaisons comme documentation et comme compl ment aux dessins diagrammes et aux descriptions par crit Une collection de photographies illustrant les diff rents troubles diagnostiqu s dans la population locale est toujours un appoint pr cieux par rapport aux mat riels habituels d enseignement et de formation Il faut adopter pour l examen endo buccal un protocole m thodique et l appliquer syst matiquement Les appareils dentaires doivent tre d pos s avant le d but de l examen On notera la pr sence d al
9. qui convient par la suite Infections mycosiques candidose Plaque de couleur blanc jaun tre r alisant un pseudo enduit peu adh rent liminable par grattage au membraneuse niveau d une partie quelconque de la bouche Son limination d couvre une muqueuse ryth ma teuse h morragique ou non candidose Plaques maculaires ryth mateuses atrophiques ryth mateuse au niveau des muqueuses Certains territoires atrophique comme le dos de la langue qui sont normalement recouverts de papilles sont souvent d papill s La muqueuse palatine est en g n ral atteinte simulta n ment La coloration observ e va du rose clair l carlate ch ilite angulaire Pr sence de fissures ou d ulc rations rectilignes commisurale langle de la bouche Eryth me inflammatoire plus ou moins intense Une hyperk ratose peut int resser les zones p riph riques de la fissure Remarque Le diagnostic de certitude des l sions ci dessus implique l identification morphologique des filaments myc liens dans un frottis pr par partir d un pr l vement de muqueuse par exemple en pr sence d hydroxyde de potassium ou apr s coloration au PAS ou au Gram 1 ECC clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection et WHO Collaborating Centre on Oral Manifestation of the Human Immunodeficiency Virus An update of the classification and diagnostic criteria of oral lesions in HIV infection Journal of oral pathology and medicine
10. sence des anticorps par plusieurs preuves Si possible un chantillon trouv positif en ELISA doit tre test une seconde fois par la m me m thode il faut ensuite faire une preuve de confirmation par exemple par immunotransfert Western blot Dans les pays o la pr sence du VIH 2 est tablie ou pr sum e on pratiquera les preuves recommand es par POMS dans la mesure o l on dispose des ressources et des r actifs n cessaires En r gle g n rale le protocole consiste a rechercher le VIH 1 et le VIH 2 en ELISA et a confirmer par immunotransfert les r sultats positifs pour l un ou l autre de ces deux virus Dans la mesure du possible on se renseignera sur le mode de transmission des virus la dur e de l infection et l tat clinique et immunitaire actuel du patient Crit res de diagnostic S il est souhaitable de prendre note de toutes les affections buccales d cel es au cours de l tude mieux vaut peut tre en pratique se limiter Slutkin G et al Sentinel surveillance for HIV infection a method to monitor HIV infection trends in population groups Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1988 document OMS non publi WHO GPA DIR 88 8 disponible sur demande aupr s du Programme mondial de lutte contre le SIDA Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse WHO system for recording oral lesions possibly associated with HIV infection Disponible sur demande aupr s du service Sant
11. 1980 ROTHMAN K J Modern epidemiology Boston Little Brown 1986 WEIss N S Clinical epidemiology the study of the outcome of illness New York Oxford University Press 1986 Biostatistiques BROWN B W Jr HOLLANDER M Statistics a biomedical introduction New York Wiley 1977 CoLTON T Statistics in medicine Boston Little Brown 1974 REMINGTON R D ScHoRK M A Statistics with applications to the biological and health sciences Englewood Cliffs NJ Prentice Hall 1970 24 Pour en savoir plus Taille de l chantillon Galt M The determination of sample sizes for trials involving several independent 2 x 2 tables Journal of chronic diseases 26 669 673 1973 KAHN H A An introduction to epidemiologic methods New York Oxford University Press 1983 Monographs in Epidemiology and Biostatistics 5 KELSEY J L THOMPSON W D Evans A S Methods in observational epidemiology New York Oxford University Press 1986 Monographs in Epidemiology and Biostatistics 10 LEMESHOW S et al Adequacy of sample size in health studies Chichester John Wiley 1990 Levy P S LEMESHOW S Sampling for health professionals Belmont CA Lifetime Learning Publications 1980 SCHLESSELMAN J J Case control studies design conduct analysis New York Oxford University Press 1982 Monographs in Epidemiology and Biostatistics 2 SCHLESSELMAN J J Sample size requirements in cohort and case control studies American
12. 88 on oral manifestations of the HIV infection Copenhague Centre collaborateur de POMS pour les manifestations buccales de l infection VIH 1990 SLUTKIN G et al Sentinel surveillance for HIV infection a method to monitor HIV infection trends in population groups Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1988 document OMS non publi WHO GPA DIR 88 8 disponible sur demande au Programme mondial de lutte contre le SIDA Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Fogarty International Center International opportunities in biomedical research Bethesda MD National Institutes of Health United States Department of Health and Human Services 1989 26 Annexe D FINITIONS DE TERMES UTILIS S EN PID MIOLOGIE d nominateur tude analytique tude d observation tude de cohorte Terme situ au dessous de la barre de fraction utilis e pour le calcul d un taux ou d un rapport Population ou exp rience v cue par une popula tion par exemple nombre d ann es personne de kilom tres passager etc expos e intervenant dans le calcul d un taux ou d un rapport Etude organis e en vue d examiner des associa tions en g n ral des relations causales consid r es comme probables ou pos es en hypoth se Le plus souvent une tude analytique est destin e identifier ou mesurer les effets de facteurs de risque ou est consacr e aux effets sur la sant d une ou plusieurs situation
13. MANIFESTATIONS BUCCALES DE L INFECTION VIH GUIDE DES TUDES PID MIOLOGIQUES Sandra L Melnick Vaccine Trials amp Epidemiology Branch Clinical Research Program Division of AIDS National Institute of Allergy amp Infectious Diseases National Institutes of Health Public Health Service US Department of Health amp Human Services Bethesda MD Etats Unis d Am rique Ruth Nowjack Raymer Dushanka V Kleinman Philip A Swango Epidemiology amp Oral Diseases Prevention Program National Institute of Dental Research National Institutes of Health Public Health Service US Department of Health amp Human Services Bethesda MD Etats Unis d Am rique ZA Q EEX ee Ll to KZ SE Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1994 Catalogage la source Biblioth que de l OMS Manifestations buccales de l infection VIH guide des tudes pid miologiques Sandra L Melnick et al 1 Bouche Maladie complication 2 Infections VIH complication 3 M thode pid miologique Melnick Sandra L ISBN 92 4 254453 1 Classification NLM WA 950 L Organisation mondiale de la Sant accueille favorablement les demandes d autorisation visant reproduire ou a traduire ses publications en partie ou int gralement Les demandes a cet effet et les demandes de renseignements doivent tre adress es au Bureau des Publications Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse qui se fera un pl
14. a conduite des tudes pid miologiques sur les affections buccales associ es au VIH e des crit res concis de diagnostic clinique applicables aux principales affections buccales associ es au VIH e un protocole normalis pour l examen de la t te du cou et de la cavit buccale VII Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH e l indication des param tres susceptibles de donner lieu un recueil de donn es e un guide pour l analyse et la comparaison des r sultats concernant diff rentes populations e des recommandations pour le compte rendu des r sultats L id al serait que le guide soit utilis dans le cadre de la formation pid miologique conduite par exemple par l International Research and Awards Branch du Centre international Fogarty et par le National Institute of Dental Research Il est fond sur la s rie de guides labor s par le Programme Sant bucco dentaire de l OMS notamment le Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions l Organisation mondiale de la Sant Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions Community dentistry and oral epidemiology 1980 8 1 26 vill REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent remercier de leur contribution la mise sur pied du projet et la r daction pr liminaire du guide les membres de la Soft Tissue Craniofacial Defects and Pain Section Epidemiology Branch
15. aisir de fournir les renseignements les plus r cents sur tout changement apport au texte les nouvelles ditions envisag es et les r impressions ainsi que les traductions d ja disponibles Organisation mondiale de la Sant 1994 Les publications de l Organisation mondiale de la Sant b n ficient de la protection pr vue par les dispositions du protocole Nt2 de la Convention universelle pour la protection du droit d auteur Tous droits r serv s Les appellations employ es dans cette publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part du secr tariat de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence a d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos Les opinions exprim es n engagent que les auteurs de la pr sente publication IMPRIM EN SUISSE 93 9790 Strategic Communications 2200 TABLE DES MATI RES Pages ENS Le SS x rm dor u DA Sete d ER a ea vii Remerciements SE SUR NAN MM dr ae Le nr IX G n ralit s z segera 16 2 5 6502142 ones sate edo hee get eh Ae ais 1 HISTOLIQUE ak Sloth S
16. au niveau de confiance de 95 il faut un chantillon tr s important Dans le cas d une simple tude de pr valence portant sur une population examin e pour la premi re fois le niveau de confiance de 95 qu on consid re presque toujours comme appropri est peut tre trop exigeant Avant de choisir le type d tude et l effectif tudier le chercheur doit aussi tenir compte des ressources et des installations et moyens dont il dispose D termination des variables et pr sentation des fiches Collecte des donn es Il est essentiel que toutes les variables autrement dit les donn es pr cises pouvant pr senter un int r t pour l tude soient d finies au stade de la conception Le d pouillement soigneux de la litt rature sur la question peut tre pr cieux La premi re chose faire est d num rer toutes les informations qui doivent tre rassembl es pour que l tude atteigne pleinement ses objectifs en plus des l sions consid r es il faut tenir compte d autres facteurs m dicaux d mographiques comportementaux et sociaux Conception de l tude Tableau 2 Taille de l chantillon n cessaire en fonction de la pr valence pour deux valeurs de la pr cision 5 et 10 et un niveau de confiance de 95 Note Le tableau ci dessous suppose qu on a affaire un chantillon al atoire simple tirage au sort d individus et non de grappes par exemple m nages ou
17. buccales associ es a l infection par le VIH Amsterdam 30 31 ao t 1990 Herp svirus gamma humain type 4 Herp svirus b ta humain type 5 Herp svirus alpha humain Herp svirus alpha humain type 3 ab WN l enregistrement des affections buccales associ es ou susceptibles de l tre a l infection par le VIH et c l analyse et a l interpr tation des r sultats L ex cution partout dans le monde d tudes con ues selon les m mes principes permettraient de comparer valablement un important volume de donn es et sans doute d identifier des affections buccales sans lien connu jusqu ici avec le VIH Seuls des travaux de recherche men s dans le plus grand nombre possible de pays et de contextes culturels permettront une description compl te de toute la gamme des manifestations buccales de l infection VIH dans l ensemble du monde C est dire l importance capitale de ces travaux et de la comparabilit de leurs r sultats Le pr sent guide est destin aux praticiens de la sant bucco dentaire sans sp cialisation en pid miologie et inversement aux pid miologistes qui s int ressent aux l sions buccales associ es au VIH sans conna tre exactement toute la gamme de ces affections niles distinctions subtiles qui les s parent L accent est mis sur la n cessit de m thodes d examen Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH normalis es qui permettent de r
18. des longitudinales tudes d incidence Infection Nombre de sujets Dur e personne a VIH porteurs non porteurs de l sions de l sions Infect a a c x dur e d observation Non infect b d b d x dur e d observation Total a b c d Taux d incidence des l sions buccales chez les sujets infect s par le VIH nouveaux cas par dur e personne a a c x dur e d observation en ann es Taux d incidence des l sions buccales chez les sujets non infect s nouveaux cas par dur e personne b b d x dur e d observation en ann es 21 R DACTION DES RAPPORTS L abondance des d tails inclure dans un rapport d pend de l usage pr vu pour les r sultats Par exemple s ils sont destin s tre publi s dans une revue scientifique ils doivent tre plus concis que si l on envisage d en faire la base d une monographie N anmoins le rapport doit avoir la m me pr sentation g n rale dans tous les cas et contenir les l ments suivants Introduction L introduction est consacr e l expos du probl me et le cas ch ant la pr sentation des donn es de base sur la question Enonc des objectifs de l tude Les buts de l tude doivent tre indiqu s de fa on succincte mais claire ainsi que l usage pr vu pour les r sultats Mat riels et m thodes 22 Cette section comporte habituellement les l ments suivants Description g n rale des m thodes avec indication de la pop
19. duire les erreurs de diagnostic quand celui ci repose uniquement sur l examen clinique Terminologie Note Les termes imprim s en gras dans ce qui suit sont d finis de fa on pr cise en annexe Les tudes pid miologiques portent sur la survenue de maladies ou d affections dans des populations humaines et se rangent habituellement dans l une ou l autre des deux cat gories suivantes Dans une tude transversale ou tude de pr valence chaque individu du groupe tudi est examin une seule fois et tous le sont peu pr s au m me moment en vue de d terminer la pr valence d une certaine maladie ou affection A l inverse dans une tude longitudinale ou tude d incidence on examine la population intervalles d termin s pendant une certaine dur e en vue de d terminer l incidence d une maladie ou affection c est dire le nombre de nouveaux cas qui se sont d clar s dans la population tudi e pendant cette dur e Dans les deux cas il s agit d tudes d observation et non d tudes exp rimentales la nature est laiss e libre d agir sans intervention de la part de l investigateur Les tudes d observation peuvent tre descriptives ou analytiques Dans une tude descriptive on se borne d crire la fa on dont une maladie ou affection survient dans la population tudi e tandis que dans une tude analytique on essaie d analyser les relations entre la situation sanitaire et d aut
20. e nee De DID ST E a etes 22 Enonc des objectifs de l tude 22 Mat riels et m thodes 22 Table des mati res R SUNMAatS H LR ee ove Gibi ri S et Cae ek ale We wed Sa D ER oes 23 Discussion et conclusions 22 14 26e en daniel Maine nier 23 R SUMER oO a ts CARS nd tt 23 Bibliographie SRE MA SR Sd ea T ra 23 Pour en savoir DIUS LE ANR aces ONE ARMES NULS Ur ve 24 Annexe D finitions de termes utilis s en pid miologie 27 vi PR FACE Le Groupe collaborateur international sur les manifestations buccales de Vinfection VIH a t cr en mars 1988 avec mission de patronner le lancement d activit s concert es dans ce domaine Il r unit des repr sentants du Programme Sant bucco dentaire de l Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse de l Organisation panam ricaine de la Sant Washington DC Etats Unis d Am rique du National Institute of Dental Research National Institutes of Health Bethesda MD Etats Unis d Am rique de la Dental Disease Prevention Activity Centers for Disease Control Atlanta GA Etats Unis d Am rique du Centre collaborateur OMS pour les manifestations buccales de l infection VIH Copenhague Danemark et de la F d ration dentaire internationale FDI Londres Angleterre En 1989 un Groupe de travail mixte FDI OMS sur le SIDA a t constitu pour faciliter la mise en uvre de certaines des r
21. ecommanda tions labor es par le Groupe collaborateur international L accent a t mis sur quatre aspects l ducation et la promotion sanitaires l intention du grand public mais aussi des membres des professions de sant bucco dentaire la lutte contre les infections les soins aux malades P pid miologie et la surveillance Dans le cadre des activit s concernant le dernier domaine cit le Groupe collaborateur international a recommand que soit r dig un guide avec trois objectifs pr senter une approche syst matique de l organisation des tudes pid miologiques sur les affections buccales associ es l infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH fournir des directives pour la collecte la gestion l analyse le compte rendu et la diffusion des r sultats de ces tudes faciliter la comparaison des r sultats obtenus dans diff rentes tudes ou aupr s de diff rentes populations C est cette recommandation que le pr sent guide donne suite avec un objectif compl mentaire savoir encourager le personnel des professions de sant bucco dentaire les chercheurs et les praticiens de la sant publique consid rer l examen de sant bucco dentaire comme faisant partie int grante de la prise en charge optimale des cas et de la surveillance des maladies associ es l infection par le VIH Conform ment aux objectifs ainsi nonc s la pr sente publication contient e des directives pour l
22. ementaux ou infectieux ventuel lement associ s la propagation du VIH et l volution clinique de Pinfection r sultante Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH Les l sions buccales sont fr quentes et vari es chez les porteurs du virus Tableau 1 et comptent parmi les premiers sympt mes de l infection VIH En outre la candidose pseudo membraneuse et la leucoplasie chevelue de la langue assombrissent fortement le pronostic d volution de l infection vers le SIDA II n est pas surprenant que les premiers signes r v lateurs d une immunod ficience apparaissent au niveau de la cavit buccale puisque l affaiblissement des d fenses immunitaires permet a des microbes normalement non pathog nes de prolif rer d terminant ainsi des l sions buccales caract ristiques Justification Le pr sent guide est destin jeter les bases d un syst me normalis applicable a l organisation des tudes pid miologiques sur les affections buccales associ es au VIH b l examen l identification et Tableau 1 Classification des l sions buccales associ es l infection VIH Groupe 1 Associations fr quentes Candidose ryth mateuse hyperplasique pseudo membraneuse Remarque une ch ilite angulaire est souvent associ e Candida albicans leucoplasie chevelue gingivite VIH gingivite n crotique VIH parodontite VIH sarcome de Kaposi lymphome no
23. encer puis le voile Remarque Chez certains sujets on observe un r flexe pharynge Il faut palper la totalit des muqueuses et des tissus faciaux la langue et le plancher buccal sans oublier les ganglions lymphatiques sous maxillaires et cervicaux On palpera le cou et les territoires sous mentaux pour d terminer l tat des ganglions lymphatiques tum fi s mobiles fixes hyperesth siques de sensibilit normale L examen du rhinopharynx n cessite que la bouche soit suffisamment ouverte pour faire apparaitre les tissus tonsillaires et oropharynx il peut tre facilit par une l g re depression du dos de la langue Formation du personnel employ a la recherche Les tudes pid miologiques n cessitent l enregistrement exact et syst matique de tous les param tres int ressants et l application de crit res de diagnostic bien d finis Pour tre uniforme le diagnostic des 16 Conception de l tude l sions buccales suppose une bonne formation des responsables des examens cliniques et tout particuli rement la normalisation des protocoles utilis s Cette normalisation a pour objectifs e d assurer une application et une interpr tation uniformes des crit res de diagnostic concernant les maladies et affections observ es e d assurer une qualit uniforme des examens pratiqu s par les diff rents observateurs de fa on r duire au minimum la dispersion des r sultats Une formation appropri e est indispe
24. id a cones as ND ae cca Dab a RS Lame a 1 JUSUIMGALIONG ere win eh and 2 205 re Mee Oh drame 2 TEMNE enna nna Rb a td ds ten Du nec 4 Int r t de la pr valence et de l incidence dans les tudes pid miologiques 0 5 Conception de l tude 20 whe 6 Fixation des objectifS 6 Choix de la population tudi e 6 TypesdepopulatiON 2 0 22 6 Groupe tudi et groupes t moins 7 Choix de la taille de l chantillon 8 D termination des variables et pr sentation des fiches 8 Collecte des donn es 8 Infection ou non infection par le VIH 10 Crit res de diagnostic E EE D rere eae 11 M thodes d examen clinique 15 Formation du personnel employ la recherche 16 C nd itede F tUd 8 senros ga durata hile 002 et erate ent he tes te 18 Essai pr liminaire et essai pilote 18 Ex cution et surveillance 18 Mise en forme et analyse des donn es 19 Mise en forme des donn es 19 Analyse des donn es 19 R daction des rappOortS 04244 22 NLC TION ere sent
25. ige l application de mesures rigoureuses de contr le de qualit d finies au stade de la conception de l tude Ces mesures sont les suivantes e r vision et mise au point de tous les questionnaires de toutes les fiches de collecte des donn es et de tous les registres pour s assurer qu ils sont exacts complets uniformes et lisibles et qu on a utilis correctement les codes d identification des sujets et les codes d entr e e r talonnage p riodique des examinateurs pour garantir luni formit de leurs observations e ex cution des preuves de laboratoire en double de temps autre pour v rifier que les r sultats obtenus sont comparables e mise en place de m canismes garantissant l int grit des donn es et pr servant leur caract re confidentiel e examen des m thodes appliqu es la collecte des donn es pour contr ler le respect du protocole adopt pour l tude 18 MISE EN FORME ET ANALYSE DES DONN ES Mise en forme des donn es Avant leur analyse il faut revoir les donn es pour corriger les erreurs de codage et combler les lacunes ventuelles on exclura de l analyse les relev s incomplets De plus le type d analyse possible d pend de la qualit et de la compl tude des donn es Analyse des donn es Le Tableau 4 donne un mod le de pr sentation des donn es pour une tude longitudinale et une tude transversale ces exemples supposent que des donn es ont galement t recueillie
26. ispensaires de sant bucco dentaire Il serait sans int r t d tudier des groupes constitu s partir de la population g n rale comme l infection VIH et les l sions buccales envisag es ici y sont relativement rares il faudrait examiner un tr s grand nombre de personnes pour en trouver qui soient atteintes des deux affections Il est essentiel par ailleurs que la Conception de l tude population tudi e soit bien d finie Il faut fixer des r gles claires pour l inclusion dans un groupe d tude et les appliquer de fa on rigoureuse tous les candidats l tude Comme il n est pas toujours possible de conduire une tude pid mio logique de grande ampleur portant uniquement sur les l sions buccales il semble conseill d tudier ces l sions dans la mesure du possible parall lement d autres manifestations cliniques de l infection VIH Cela pr sente l avantage de beaucoup abaisser les co ts Toutefois cette consid ration n est pas la seule qui justifie cette fa on de proc der les ant c dents m dicaux des patients et d autres manifestations cliniques de l infection VIH ont en effet une importance capitale pour l analyse des manifestations buccales Groupe tudi et groupes t moins L utilisation d un groupe t moin ou groupe de r f rence constitu de sujets non infect s par le VIH n est pas toujours possible dans une tude pid miologique mais elle est vi
27. journal of epidemiology 99 381 384 1974 SCHOENFELD D A Sample size formulas for the proportional hazards regression model Biometrics 39 499 503 1983 WHITTEMORE A S Sample size for logistic regression with small response probability Journal of the American Statistical Association 76 27 32 1981 Pathologie buccale BARR C E MARDER M Z AIDS a guide for dental practice Chicago Quintessence 1987 GREENSPAN D et al AIDS and the dental team Copenhague Munksgaard 1986 LITTLE J W FALACE D A Dental management of the medically compromised patient St Louis MO Mosby 1988 PINDBORG J J Atlas of diseases of the oral mucosa 3 d Copenhague Munksgaard 1980 PINDBORG J J Classification of oral lesions associated with HIV infection Oral surgery oral medicine and oral pathology 67 3 292 295 1989 SILVERMAN S Jr Color atlas of oral manifestations of AIDS Toronto Decker 1989 25 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH Organisation mondiale de la Sant Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions Community dental and oral epidemiology 8 1 26 1980 SIDA PINDBORG J J Selected and annotated bibliography on oral manifestations of the HIV infection 1981 1987 Copenhague Centre collaborateur de l OMS pour les manifestations buccales de l infection VIH 1990 PINDBORG J J Selected and annotated bibliography for 19
28. ment s observer ailleurs dans la bouche g n ralement en association avec des l sions de la langue Remarque La confirmation en microscopie lectronique de la pr sence de particules virales de type herp tique ou la mise en vidence du virus d Epstein Barr par hybridation in situ sont indispensables au diagnostic de certitude L administration d antimycosiques peut permettre le diagnostic diff rentiel d avec une candidose hyperplasique chronique Troubles idiopathiques aphtose buccale r cidivante ulc rations atypiques Tumeurs sarcome buccal de Kaposi lymphome non hodgkinien Ulc rations r cidivantes de la muqueuse buccale isol es ou multiples bien d limit es avec pr sence d une pseudo membrane fibrineuse blanch tre entour e d un halo ryth mateux Se limitent en g n ral la muqueuse non attach e mais peuvent s tendre aux tissus recouvrant le p rioste chez les sujets infect s L sions qui peuvent appara tre n importe quel niveau de la muqueuse buccale Elles sont g n ra lement creus es en forme de crat res et recouver tes de fibrine Pr sence d une ou plusieurs macules ou zones d mati es ryth mateuses de couleur l g rement bleue ou violac e avec ou sans ulc ration Si gent de fa on pr f rentielle au niveau du palais ou des gencives O d me ferme lastique souvent l g rement rouge tre ou violac avec ou sans ulc ration Si ge de fa
29. n es les r sultats les plus importants et le cas ch ant les observations inhabituelles ou inattendues Bibliographie Le rapport doit comporter la liste des publications qui y sont mentionn es 23 POUR EN SAVOIR PLUS Epid miologie AHLBOM A NORELL S Introduction to modern epidemiology Chestnut Hill MA Epidemiology Resources Inc 1984 BRESLOW N E DAY N E HESELTINE E Statistical methods in cancer research Vol II The design and analysis of cohort studies Lyon Centre international de recherche sur le cancer 1987 Publications scientifiques du CIRC N 82 FRIEDMAN G D Primer of epidemiology 2 d New York McGraw Hill 1980 KAHN H A An introduction to epidemiologic methods New York Oxford University Press 1983 Monographs in Epidemiology and Biostatistics 5 KELSEY J L THOMPSON W D Evans A S Methods in observational epidemiology New York Oxford University Press 1986 Monographs in Epidemiology and Biostatistics 10 Last J M coord A dictionary of epidemiology 2 d New York Oxford University Press 1988 MACMAHON B PuGH T F Epidemiology principles and methods Boston Little Brown 1970 MAUSNER J S KRAMER S Mausner amp Bahn epidemiology an introductory text 2 d Philadelphie Saunders 1985 MORGENSTERN H KLEINBAUM D G KUPPER L L Measures of disease incidence used in epidemiologic research International journal of epidemiology 9 97 104
30. n expos s ou expos s de fa on in gale un ou plusieurs facteurs dont on postule l influence sur la probabilit de survenue d une maladie d termin e ou d une autre issue Un aspect essentiel de la m thode r side dans la possibilit de garder en observation la population consid r e pendant un nombre d ann es personne suffisant pour qu on puisse calculer de fa on fiable les taux d incidence ou les taux de mortalit dans les divers sous ensembles Synonyme tude de pr valence Etude dans laquelle on examine les relations entre une maladie d termin e ou toute autre caract ristique li e la sant et diverses variables observ es dans une population et un moment donn s La pr sence ou l absence de la maladie ainsi que la pr sence ou l absence des autres variables ou leur valeur s il s agit de variables quantitatives sont tablies chez chacun des membres de la population tudi e ou d un chantillon repr sentatif de celle ci un moment donne Ad quation entre une mesure ou une estimation tablie a partir d une s rie de mesures et la valeur vraie de l attribut mesur 1 Contact avec une source ou proximit par rapport cette source d un agent pathog ne dans des conditions o celui ci risque effective ment de se transmettre ou d exercer des effets nocifs 2 Niveau d exposition un facteur pour un individu ou pour un groupe cette grandeur est parfois distingu e de la
31. n hodgkinien Groupe 2 Associations moins fr quentes ulc ration atypique atteinte des glandes salivaires s cheresse de la bouche due la diminution de la s cr tion salivaire tum faction unilat rale ou bilat rale des principales glandes salivaires purpura thrombop nique infections virales autres que l infection par le virus d Epstein Barr cytom galovirus virus de l herp s simplex papillomavirus humain l sions verruqgueuses condylome acumin hyperplasie pith liale focale verrue vulgaire virus varicello zonateux zona varicelle O Q D G n ralit s Tableau 1 Suite Groupe 3 Associations possibles infections bact riennes l exclusion de la gingivite parodontite Actinomyces israelii Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tuberculosis maladie des griffures de chat maladies iatrog nes ulc ration ryth me polymorphe lichens exacerbation d une parodontite atypique mycoses autres que la candidose Aspergillus flavas Cryptococcus neoformans Geotrichum candidum Histoplasma capsulatum Mucorac es hyperpigmentation cutan e troubles neurologiques paralysie faciale n vralgie essentielle du trijumeau ost omy lite sinusite cellulite sous mandibulaire pith lioma spinocellulaire pidermolyse toxique 1 D apr s la classification adopt e lors d une r union de la CEE sur les affections
32. ndication le terme vise g n ralement la situation un moment pr cis pr valence instantan e 1 Rapport des valeurs du risque de morbidit ou de mortalit pour les sujets expos s et pour les sujets non expos s 2 Tl peut aussi s agir du rapport des taux d incidence cumul s pour les sujets expos s et pour les sujets non expos s Fr quence de survenue d un v nement au sein d une population d termin e Le num rateur est gal au nombre de nouveaux cas observ s pendant la p riode consid r e et le d nominateur l effectif de la population expos e cet v nement pendant la m me p riode l exposition globale se mesurant parfois sous forme d une dur e personne Rapport du nombre total d individus pr sentant un attribut ou atteints d une maladie un moment donn ou au cours d une p riode donn e Veffectif de la population expos e pr sentant cet attribut ou atteinte de cette maladie soit au moment indiqu soit vers le milieu de la p riode indiqu e Mesure dans laquelle les conclusions tir es d une tude par induction sp cialement leur g n ralisa tion de l chantillon tudi d autres populations sont justifi es compte tenu des m thodes utilis es du caract re repr sentatif de l chantillon tudi et de la nature de la population d o il a t tir 29
33. ngitudinale autrement dit une tude d incidence Bien qu il soit impossible d prouver directement la validit d une hypoth se test d hypoth se partir d tudes descriptives ces derni res peuvent apporter des claircissements au sujet des associations escompt es ou postul es L utilisation compl mentaire des deux types d tude est parfois pr cieuse par exemple lorsqu on cherche savoir si la pr valence des l sions buccales est diff rente aux divers stades de l infection VIH ou si l incidence de telle ou telle l sion buccale diff re chez les sujets infect s ou non infect s par le virus Le d pouillement de la litt rature sur la question peut galement faire appara tre des th mes de recherche int ressants et m me conduire la fixation d objectifs pr cis Quelle que soit la raison d tre d une tude il est essentiel que les objectifs et le cas ch ant les hypoth ses sous jacentes en soient parfaitement tablis avant qu on entre dans le d tail de la conception Choix de la population tudi e Types de population Les objectifs de l tude conditionnent l effectif et la nature des populations tudier Conviennent pour les tudes du type vis ici des populations o les l sions buccales ont des chances d tre pr sentes ou de se d velopper comme exemples vidents on peut citer les sujets infect s par le VIH et des groupes de patients fr quentant les d
34. nsable pour tous les personnels impliqu s dans une tude pid miologique savoir les membres des professions de sant charg s des interrogatoires et des examens cliniques mais aussi les responsables de l enregistrement des observations des analyses de laboratoire et de la communication des r sultats La formation n cessaire varie selon les tudes pid miologiques et m me selon le pays mais en tout tat de cause il faut que chaque tude soit pr c d e d un stage de formation en bonne et due forme o l on examinera et normalisera les protocoles utiliser 17 CONDUITE DE L TUDE Essai pr liminaire et essai pilote L essai pr liminaire des fiches et des protocoles utilis s pour l examen buccal g n ralement aupr s de membres de la famille de professionnels de la sant ou aupr s de confr res fournit des renseignements importants pour la mise au point et le perfectionnement des instruments de l tude L tape suivante est un essai pilote qui repr sente la premi re tentative de mise en uvre sur le terrain Conduit sur un petit nombre d individus facilement accessibles et repr sentatifs de la population o sera men e l tude l essai pilote donne la possibilit de perfectionner les techniques de collecte des donn es et d liminer les incoh rences Ex cution et surveillance La collecte l enregistrement et la coordination des donn es doivent tre surveill s tout au long de l tude cela ex
35. onc tre incluses dans les calculs Les l sions pr existantes observ es ult rieurement sont a exclure des calculs Infection Nombre de l sions Dur e personne VIH buccales au bout de 1 an Infect 10 500 personnes x 1 an 500 ans personne Non infect 5 500 personnes x 1 an 500 ans personne Taux d incidence des l sions buccales chez les sujets infect s par le VIH 10 nouveaux cas 500 personnes x 1 an 0 02 nouveau cas par an personne Taux d incidence des l sions buccales chez les sujets non infect s 5 nouveaux cas 500 personnes x 1 an 0 01 nouveau cas par an personne Le rapport des taux d incidence chez les sujets infect s et chez les sujets non infect s montre que les nouvelles l sions buccales sont deux fois plus fr quentes chez les premiers que chez les seconds 0 02 0 01 2 20 Mise en forme et analyse des donn es Tableau 4 Pr sentation des donn es pour les tudes pid miologiques portant sur les l sions buccales associ es l infection par le VIH a Etudes transversales tudes de pr valence Infection Nombre de sujets Total VIH porteurs non porteurs de l sions de l sions Infect a c a c Non infect b d b d Total a b c d a b c d Population totale tudi e a b c d Pr valence des sujets infect s par le VIH porteurs de l sions buccales a a c x 100 Pr valence des sujets non infect s porteurs de l sions buccales b b d x 100 b Etu
36. res variables Le pr sent guide porte principalement sur l laboration et l ex cution d tudes descriptives La mesure pid miologique la plus simple consiste d nombrer les sujets atteints d une certaine maladie ou affection un moment donn Mais on obtient un meilleur indicateur de la situation sanitaire en divisant le nombre trouv ou num rateur par le nombre de personnes expos es il peut s agir de l effectif total de la population tudi e mis au d nominateur de la fraction la proportion ainsi calcul e a re u le nom de taux de pr valence Le choix judicieux du d nominateur permet des comparaisons valables entre diff rentes populations ainsi qu l int rieur d une m me population Les taux de pr valence s obtiennent l aide d tudes du type transversal Les taux d incidence quant eux s obtiennent l aide d tudes longitudinales le num rateur est alors le nombre de nouveaux cas de maladie ou d affection survenus au cours d une p riode d termin e tandis que le d nominateur est gal l effectif de la population expos e pendant la m me p riode G n ralit s Int r t de la pr valence et de l incidence dans les tudes pid miologiques Dans le cas particulier d une l sion buccale associ e l infection par le VIH les tudes de pr valence ne permettent pas en principe de savoir quelle est l affection qui a pr c d l autre En revanche les t
37. s d exposition d termin es Etude pid miologique dans laquelle on s abstient de contrarier le cours naturel des choses l tude porte sur les variations d une caract ristique ou sur les diff rences qu elle pr sente en fonction des variations ou des diff rences d une autre ou de plusieurs autres caract ristiques sans intervention de l investigateur Voir tude longitudinale tude de Voir tude transversale pr valence tude Etude organis e en vue uniquement de d crire la descriptive distribution existante de certaines variables ind pendamment de toute hypoth se causale ou autre C est le cas par exemple d une enqu te de sant communautaire destin e d terminer l tat de sant des membres d une communaut tude Synonymes tude de cohorte tude d incidence longitudinale M thode d tude pid miologique dans laquelle on peut identifier au sein d une population donn e plusieurs sous ensembles qui sont ont t ou sont susceptibles d tre l avenir les uns expos s et les Traduction des d finitions reprises avec quelques modifications de d tail de Last J M coord A dictionary of epidemiology 2 d New York Oxford University Press 1988 avec l autorisation de P diteur 27 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH tude transversale exactitude exposition facteur de confusion fiabilit 28 autres no
38. s dans un groupe t moin appropri Exemple th orique Les l sions buccales ont t tudi es dans un groupe de personnes fr quentant un centre de soins pour MST Mille personnes au total ont pu tre examin es dont 50 taient infect es par le VIH Toutes ont t vues une fois par trimestre pendant un an Les r sultats obtenues sont les suivants Infection Nombre de sujets trouv s porteurs VIH de nouvelles l sions Examen1 Examen2 Examen3 Examen4 Total Infect n 500 5 2 0 3 10 Non infect n 500 2 0 2 1 5 Total 7 2 2 4 15 a Certains sujets non infect s au d part peuvent devenir s ropositifs pendant l tude a Etudes transversales tudes de pr valence voir Tableau 4a Lors du premier examen la pr valence a t calcul e comme suit Infection Nombre de sujets trouv s VIH porteurs de l sions buccales Total avec l sions sans l sions Infect 5 495 500 Non infect 2 498 500 Total 7 993 1000 19 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH Pr valence des l sions buccales chez les sujets infect s par le VIH 5 500 0 01 1 Pr valence des l sions buccales chez les sujets non infect s 2 500 0 004 0 4 b Etudes longitudinales tude d incidence voir Tableau 4b Les l sions observ es lors du premier examen sont cens es tre nouvelles autrement dit elles taient absentes avant le d but de l tude et doivent d
39. t rations telles qu une coloration rouge et ou blanche anormale des ulc res et des grosseurs ou d mes Il faut observer la texture tissulaire et examiner les l sions par palpation bidigitale Toutes les pr cautions n cessaires doivent tre prises pour viter une infection H est recommand de proc der comme suit L vres Examiner les l vres du patient bouche ferm e puis bouche ouverte Noter la couleur la texture et le cas ch ant les anomalies de la muqueuse au niveau de la ligne cutan o muqueuse vermillon Muqueuse labiale et vestibule buccal inf rieurs Examiner en vision directe le vestibule mandibulaire la bouche du patient tant demi ouverte Observer la couleur et la pr sence ventuelle d d me au niveau des gencives et de la muqueuse vestibulaire Muqueuse labiale et vestibule buccal sup rieurs Examiner en vision directe le vestibule maxillaire et le frein la bouche du patient tant demi ouverte Commissures muqueuse jugale et vestibule jugal sup rieur et inf rieur En utilisant des carteurs le patient ayant la bouche grande ouverte examiner la totalit de la muqueuse jugale depuis les commissures jusqu au pilier ant rieur Noter la pigmentation la couleur la texture et la mobilit de la muqueuse Veiller bien examiner les commissures en 15 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH faisant attention ce qu elles ne soient pas reco
40. t la destruction du paro donte avec r sorption osseuse formation de la poche parodontale ou mobilit dentaire mais sans signe d ulc ration de n crose ou de formation pseudo membraneuse Cette affection peut tre ou non associ e au VIH V sicules ou ulc res multiples ou isol s avec formation de croutelle sur le versant externe de la l vre au niveau du vermillon et sur la peau adjacente de la face Chez le sujet infect par le VIH la forme r cidivante peut tre plus s v re extensive et persistante L sions isol es multiples ou confluentes qui peuvent s observer c t de v sicules sur les muqueuses k ratinis es au niveau de la vo te palatine de la gencive attach e et du dos de la langue L atteinte s tend parfois aux muqueuses non k ratinis es Les bords des zones l s es sont arrondis ou l g rement irr guliers et ventuelle ment entour s d un l ger halo ryth mateux Remarque Le diagnostic de certitude de l herp s simple implique la mise en vidence du virus par exemple en culture ou par analyse immunohistochimique Herp svirus alpha humain type 1 13 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH Infections virus d Epstein Barr leucoplasie chevelue L sions blanch tres l g rement sur lev es stri es verticalement si geant sur les bords lat raux ou ventraux de la langue et ne disparaissant pas par grattage Peuvent gale
41. t les m mes crit res L id al est que le responsable des examens ignore l tat de sant de son patient dans le cas d esp ce ne sache pas s il est ou non infect par le VIH mais ce n est sans doute pas toujours possible Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH Choix de la taille de l chantillon Le nombre de sujets inclure dans une tude est un aspect important et il est recommand de consulter un biostatisticien avant de commencer Dans les tudes transversales par exemple il est essentiel de conna tre la proportion estimative de la population atteinte de l affection consid r e ainsi que l importance de l erreur admissible sur la moyenne pour cette population Dans certains cas on peut trouver une estimation dans la litt rature sp cialis e parfois m me pour la population pr cise tudier En plus des objectifs de l tude certains renseignements sont indispen sables au calcul de la taille de l chantillon n cessaire la pr valence escompt e de l affection ou des affections tudier e uneestimation de la variance caract risques de dispersion autour de la moyenne la pr cision exig e pour les r sultats le niveau de confiance appropri On constate au Tableau 2 que pour une m me pr valence la taille de l chantillon est extr mement diff rente selon la pr cision exig e Si l on veut obtenir une pr cision de 5
42. toire Les m thodes utilis es pour se renseigner sur chaque variable l aide de chacune de ces sources doivent tre pr cis es et not es La seconde tape consiste mettre au point une fiche et ou un questionnaire normalis s qui permettent de consigner tous les rensei gnements recueillis de fa on claire et rationnelle Si possible chacune des variables dont on note la pr sence doit tre chiffr e il faut aussi pr voir le cas o la personne interrog e est incapable de r pondre une question Le 9 Etudes pid miologiques sur les manifestations buccales de l infection VIH d roulement de l examen ou l administration du questionnaire doivent tre soigneusement planifi s de fa on qu on puisse tirer le maximum de renseignements de chacun Il est en outre capital de suivre le m me ordre pour tous et d utiliser une fiche dont la pr sentation refl te cet ordre car les r sultats risquent d tre fauss s si l on change de fa on de proc der Lors de l examen clinique par exemple si l examinateur tablit un indice de gingivorragie avant d examiner les tissus la recherche d anomalies pathologiques ces derni res risquent d tre masqu es par l h morragie Tableau 3 Liste de variables pouvant avoir un rapport avec les l sions buccales constat es lors de l examen Caract ristiques d mographiques Age Sexe Race Ethnie Pays de r sidence Profession Bilan m dical Situation par rapport au VIH
43. udes longitudinales sur le taux d incidence sont plus r v latrices cet gard et elles fournissent en g n ral davantage d information sur les causes de la maladie En outre elles permettent d appr cier le risque ou probabilit pour qu un sujet donne fasse une maladie ou une affection d termin e Malheureusement il existe de nombreuses situations o les tudes longitudinales sont exclues en pratique soit pour des raisons de co t soit par suite de la difficult garder le contact avec la population tudi e Les investigations sur les affections buccales associ es au VIH doivent alors tre fond es sur les renseignements qu on peut tirer a et l d tudes de pr valence consacr es l affection en question et aux facteurs de risque correspondants connus CONCEPTION DE L TUDE Fixation des objectifs Les objectifs d une tude conditionnent la conception de celle ci la nature des donn es r unir et la forme sous laquelle elles doivent tre consign es ainsi que les sources d information Par exemple si l on se propose d estimer la proportion des personnes atteintes d une l sion buccale particuli re au sein d une population donn e il faut faire appel une tude de type transversal autrement dit une tude de pr valence En revanche si l on souhaite conna tre le nombre de personnes qui font de nouvelles l sions au cours d une p riode d termin e il faut s appuyer sur une tude lo
44. ulation et de la zone g ographique couvertes par l tude Nature des donn es recueillies avec indication la fois des donn es g n rales et des crit res de diagnostic qui seront appliqu s aux maladies ou troubles tudi s M thodes de collecte des donn es Description des m thodes par exemple utilisation d un questionnaire entretien examen clinique Choix des sujets Il faut indiquer les crit res pr sidant au choix des sujets qui vont faire l objet de l tude On signalera les probl mes rencontr s cette occasion et on pr cisera le nombre et les caract ristiques des sujets retenus mais qui n ont pu tre examin s Dans les tudes longitudinales il faut indiquer le nombre de personnes perdues de vue en pr cisant depuis combien de temps et en en donnant les motifs Dispositions mat rielles et pr cisions concernant le personnel Les dispositions mat rielles prises en vue des examens doivent tre indiqu es ainsi que l quipement utilis et de fa on d taill e les m thodes d examen endobuccal Il faut noter l organisation la R daction des rapports formation et l exp rience de tous les membres du personnel participant la collecte et au traitement des donn es e Analyse statistique On exposera bri vement les m thodes statisti ques appliqu es au traitement des donn es brutes et le cas ch ant on d crira les m thodes non classiques en indiquant des r f rences appropri es R sultats
45. une enqu te pid miologique est men e en marge d une 10 Conception de l tude tude beaucoup plus vaste sur d autres aspects de l infection VIH le degr de complexit de la premi re est limit par celui de la seconde En pareil cas la seule fa on de savoir si le sujet est infect ou non consiste parfois s appuyer sur des mesures indirectes tir es des ant c dents m dicaux ou de l examen clinique qui sont moins probantes que des examens de laboratoire Dans tous les rapports de recherche il est capital d indiquer clairement les m thodes qu on a utilis es pour tablir si le sujet est infect ou non le minimum souhaitable est que ces m thodes soient conformes aux recommandations du Programme mondial OMS de lutte contre le SIDA pour la surveillance du VIH dans les r seaux sentinelles Un exemple pratique d instruments de ce type est fourni par le syst me OMS applicable la notation des manifestations buccales de l infection VIH chez les s ropositifs ou les personnes qui craignent de l tre On peut se procurer aupr s de POMS un ensemble qui contient une fiche pour l enregistrement des donn es avec mode d emploi et crit res de diagnostic illustr s par des photographies Il est recommand d utiliser pour la recherche des anticorps anti VIH un n cessaire d preuve homologu pour titrage immuno enzymatique type ELISA Un sujet ne sera consid r comme infect qu apr s confirmation de la pr
46. uvertes par la joue sous l action de l carteur Gencives et cr tes alv olaires Contr ler leur tat sur toutes les faces jugale palatine linguale Langue Le patient ayant la bouche demi ouverte et la langue au repos inspecter le dos de la langue a la recherche d d mes d ulc rations d enduits ou d anomalies dans les dimensions la couleur ou la texture Noter galement les anomalies ventuelles dans la r partition des papilles Demander au patient de tirer la langue et noter les anomalies ventuelles lors de la mobilisation En utilisant des carteurs examiner les bords de la langue puis la face inf rieure La langue en particulier les bords lat raux post rieurs est plus facile examiner si l on en saisit la pointe avec un morceau de gaze pour faciliter une extension totale mais il est essentiel de prendre les pr cautions n cessaires pour viter toute infection Plancher buccal La langue du patient tant refoul e vers le haut inspecter le plancher de la bouche la recherche d anomalies Utiliser un miroir bouche pour repousser la langue d un c t puis de l autre de fa on a d couvrir le rev tement tissulaire du vestibule lingual et de la fosse r tro mylo hyoidienne Voite palatine et voile du palais Le patient ayant la t te pench e en arri re et la bouche grande ouverte abaisser doucement la base de la langue au moyen d un miroir a bouche Examiner le palais dur pour comm
47. vement recommand e Un groupe t moin est particuli rement important dans le cas d affections comme les atteintes parodontales qui sont fr quentes en l absence d infection par le VIH On peut alors en comparant les observations faites dans le groupe tudi et dans le groupe t moin estimer l augmentation ventuelle du risque d affections buccales du fait de l infection VIH Le choix de t moins appropri s constitue un l ment essentiel de la conception de l tude et il d pend des objectifs de cette derni re Les groupes t moins doivent tre aussi semblables que possible la population contamin e en ce qui concerne les caract ristiques suscepti bles d influer sur la pr valence ou l incidence des l sions buccales ge sexe race ethnie comportements ayant des r percussions sur la sant notamment pratiques sexuelles et usage du tabac de l alcool ou de la drogue et facteurs li s la profession Par exemple si l on se propose d estimer l augmentation du risque de candidose buccale chez les h mophiles infect s par le VIH il faut que le groupe t moin soit constitu d h mophiles non infect s mais semblables aux membres du groupe tudi pour ce qui est de toutes les autres caract ristiques indiqu es plus haut En r gle g n rale le groupe t moin doit avoir le m me effectif que le groupe tudi Il faut utiliser pour l examen des deux groupes les m mes m thodes de diagnostic e
48. villages Pr valence estimative dans Taille de l chantillon la population Pr cision 5 Pr cision 10 2 80 000 20 000 3 45 000 10 000 4 35 000 9 000 5 30 000 7 000 6 25 000 6 000 7 20 000 5 000 8 20 000 4 500 9 15 000 4 000 10 15 000 4 000 concernant la population tudi e C est ainsi que dans le cas de l sions buccales il faut tre renseign sur le tabagisme et le manque d hygi ne bucco dentaire puisque ce sont deux facteurs de risque pour certaines affections buccales Il arrive qu un facteur de risque soit associ la fois une l sion buccale particuli re et l infection par le VIH on parle alors de variable g n ratrice de confusion ou plus simplement de facteur de confusion Lorsqu on dispose de donn es au sujet d un facteur de confusion pr sum on peut gr ce des m thodes statistiques en valuer la contribution relative l association ventuellement observ e dans le cas d esp ce l association entre la l sion buccale et l infection VIH A d faut de tout renseignement sur le facteur de confusion il est parfois impossible d appr cier la v ritable nature de l association observ e On trouvera au Tableau 3 des exemples de variables regroup es en plusieurs cat gories Il existe trois sources d information de base au sujet des variables ci dessus le dossier m dical et ou le dossier de sant bucco dentaire de l int ress son examen clinique son interroga
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