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Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires

1. Limitation des d placements des malades Q Arr t ou limitation des activit s collectives m Chimioprophylaxie antivirale m Informations des visiteurs et intervenants ext rieurs Q Autres mesures Suspension des admissions pr cisez 4 i i Recherches tiologiques d j entreprises ou en cours Q Oui Q Non Si oui pr cisez lesquelles Q Test de d pistage rapide de grippe Q Oui Q Non Date __ _ Eh Autres recherch s ipui eanne i i anaa aa nl listen RELENE EEEE E E E E E A ET EEE A E EEE Estimez vous avoir besoin d un soutien ext rieur pour la gestion de l pisode Q Oui Q Non Bilan final la cl ture de l pisode A compl ter dans les X jours suivant le dernier cas Date du bilan Date du dernier cas Bilan d finitif des cas R sidents Membres du personnel Nombre de malades Nombre de personnes hospitalis es Nombre de personnes d c d es Nombre de vaccin s contre la grippe chez les malades R sultats des recherches tiologiques pr cisez test de diagnostic rapide grippe antig nurie pneumocoque Avez vous re u un appui pour l investigation ou la gestion de cet pisode OQ Oui Q Non Si oui pr cisez Q ARS CVAGS QO ARLIN QO CCLIN Q CIRE InVS Q R seau local d hygi ne Merci de joindre galement la courbe pid mique finale en noir amp blanc obtenue partir des feuilles de surve
2. Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 35 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 36 FICHE 6 CONDUITE A TENIR DEVANT PLUSIEURS CAS D INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGU S EN COLLECTIVITES DE PERSONNES AGEES Seules les infections respiratoires aigu s IRA sont trait es dans ce document mais les principes de surveillance qui y sont d crits peuvent tre galement appliqu s aux cas group s de gastro ent rites aigu s GEA Ces recommandations proposent une d marche articul e sur un dispositif local et r gional impliquant plusieurs acteurs La d marche repose sur gt une surveillance permanente au sein des tablissements h bergeant des personnes g es d pendantes afin d identifier pr cocement les pisodes de cas group s ou pid miques et permettre la mise en place rapide de mesures de contr le une recherche tiologique des pisodes pid miques d s lors qu un des crit res d intervention est pr sent fiche n 7 une r ponse coordonn e aux signalements de ces pisodes par les Ehpad au niveau r gional 1 Objectifs de la d marche L objectif g n ral est d am liorer la prise en charge des pid mies d IRA dans les Ehpad Les objectifs sp cifiques sont d identifier de mani re pr coce les pisodes pid miques d IRA de promouvoir l application imm diate des mesures de contr le d optimiser le circu
3. Haut Conseil de la Sant Publique Conduite tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigu s dans les collectivit s de personnes g es Collection Avis et Rapports Haut Conseil de la Sant Publique RAPPORT CONDUITE A TENIR DEVANT UNE OU PLUSIEURS INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGU S DANS LES COLLECTIVITES DE PERSONNES AGEES Juillet 2012 Sommaire SLR SR SR EE EAEE 5 Composition du Groupe de travail GT 7 Fiche T MtroduCtio nss Sn A ne a AEA AAA A AEA AE 9 Fiche 2 Epid miologie des infections respiratoires en Ehpad 11 1 Did midlodeden rales sn hard en en 2 11 1API VAIBACS nan ns an te nn ann ie tt tite 11 1 2 1nCidenc fase ennemies een ina iansanenne 12 2 Signalement des cas group s d IRA en collectivit s de personnes g es en France12 3 Donn es microbiologiques 24h nee nantes en nee tes 14 9 1 VIUS sen e rene ied cabanes rene a ne a ne a detente andere pen e tnd ne Men estate n s 14 3 2 BAt r eSom a e E E O a EEA E TE E amet 14 Fiche 3 Particularit s des personnes g es 17 1 Syndrome de TAN SENS Etes Rent Ra Rens are Sens nene ne RENTE 17 2 Facteurs de vuln rabilit du sujet g 17 3 Facteurs de risque li s l institioness ss sn ennuis 18 Fiche 4 Pr vention eee 23 1 Mesures d AVOIRNMEE ESS LES Senin Re tes 23 1 1 Respecter les pr cautions standard
4. FOOD N 24 25 26 27 28 29130 01102 03 04 105106 07108 09110 111112113 14 15116 17 18 19 20 21122 23 24 25 26 27 28 29130 31 septembre octobre Cas group s de gastro ent rites aigu s GEA 5 GEA dans un d lai de 4 jours parmi les personnes r sidentes de l tablissement Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 50 Annexe 2 RECENSEMENT DES CAS D INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGU S IRA EN COLLECTIVIT DE PERSONNES AGEES LISTING DES CAS CHEZ LES RESIDENTS Ce document nominatif doit rester a usage interne Nom de l tablissement Sympt mes et signes Nom et No Date du s Vaccin Date cocher si pr sence Hospitalisa Lieu Date Test grippe ASIA No r nom chambre d but de Age Grippe vaccin tion hospitalisation De fin Date plvt Date plvt prenc Unit de la maladie ans O N grippe F t9 SG O T SP A d c s p R sultats Tests m p R sultats Ou initiales sons j mm aa jj mm aa jj mm aa Abr viations F Fi vre SG Signes G n raux c phal es asth nie anorexie O signes ORL T Toux SP Signes Pulmonaires A autres Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 51 RECENSEMENT DES CAS D INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES IRA EN COLLECTIVITE DE PERSONNES
5. 2 3 3 Objectifs et modalit s des signalements Les objectifs du signalement sont o de v rifier la mise en place des mesures de contr le o de d cider de la pertinence d une investigation cf paragraphe suivant o de r pondre aux demandes de soutien de l tablissement ARS ou Arlin CClin o de suivre l incidence hebdomadaire des cas group s d IRA o d valuer l impact des mesures de contr le Ce signalement comporte 2 temps annexe 4 o un premier envoi l ARS de la fiche de signalement Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 39 o un deuxi me envoi PARS du bilan final et de la courbe pid mique de l pisode apr s une p riode correspondant 2 fois la dur e d incubation de la maladie suivant le dernier cas le plus souvent 10 jours 2 3 4 Transmission des donn es au niveau r gional et national L ARS en tant que destinataire des signalements analyse la pr sence ventuelle de crit res d intervention et v rifie la bonne mise en place des mesures de contr le Elle saisit les signalements dans l application informatique h berg e par l InVS L InVS Cire analyse les donn es r gionales et organise une r tro information aux partenaires r gionaux 2 4 Intervention dans l tablissement Une visite de l Arlin CClin dans l tablissement peut tre n cessaire pour valuer la mise en place des mesures de contr le et appor
6. De plus si un patient est hospitalis le m decin g n raliste ou coordonateur de l Ehpad doit r cup rer les r sultats des examens biologiques effectu s afin de proposer dans l Ehpad des mesures de contr le sp cifiques le cas ch ant 2 Quel pr l vement r aliser pour une recherche tiologique Un pr l vement nasopharyng par couvillonnage profond endonasal est recommand Il peut tre r alis par le personnel soignant de l Ehpad ou le m decin coordonnateur ou le laboratoire Une formation la technique de pr l vement est recommand e 2 1 Mat riel L couvillonnage endonasal doit tre r alis avec des couvillons en nylon floqu garantissant un recueil optimal des s cr tions et des cellules respiratoires Il faut y associer des milieux de conservation et de transport pour les virus dans lesquels les couvillons seront cass s Ces milieux vitent la d gradation des virus 2 2 Mode op ratoire Mettre des gants un masque de soin des lunettes et prot ger sa tenue Faire moucher le patient pour liminer l exc s de s cr tions Maintenir la t te du patient l g rement inclin e en arri re Ins rer l couvillon dans la narine et le pousser d licatement le plus loin possible parall lement au palais R aliser d licatement des mouvements rotatifs pendant 15 secondes en grattant les parois afin de recueillir des cellules Retirer lentement l couvillon Plonger l co
7. juillet 2012 Cette fiche a pour objet de signaler rapidement la survenue de cas group s d informer de la mise en place des mesures de gestion et si n cessaire de solliciter l aide de l ARS de l Arlin CClin Cette fiche permet dans un deuxi me temps de compl ter les informations sur l ensemble de l pisode A retourner PARS d s l identification de l pisode de cas group s m me si vous ne disposez pas de l ensemble des informations demand es Fax Y La partie bilan final a la cl ture de l pisode sera compl t e secondairement la fin de l pisode Crit res de signalement au moins 5 cas d IRA dans un d lai de 4 jours en dehors des pneumopathies de d glutition parmi les personnes r sidentes Signalement Date du signalement _ _ Personne responsable du signalement Nom FONCUON LEE OT en eae Li eee eee anne Fax Pi cation inte aie Messagerie Sirasini nues dy Caract ristiques de l tablissement Commune Code postal 1 7 N FINESS de l tablissement raison sociale Etablissement affili un tablissement de sant Q Oui Q Non Type d tablissement 0 EHPAD Q Unit de soins de longue dur e UO Autre cc ccccececeeeee teeters Nombre de r sidents Nombre de membres du personnel dont vaccin s contre la grippe dont vaccin s contre la grippe Situation lors du sig
8. lev e que celle observ e dans la population g n rale et 10 fois plus lev e que celle rapport e dans la population des 75 ans et plus vivant en communaut Les infections respiratoires basses constituent la premi re cause de mortalit d origine infectieuse en Ehpad et la premi re cause infectieuse de transfert vers l h pital Dans les s ries rapport es 10 50 des r sidents ayant eu une pneumonie devaient tre transf r s l h pital Pour ces patients la mortalit intra hospitali re variait dans les tudes de 20 40 et tait proche de la mortalit des infections nosocomiales D autres preuves de la gravit des infections respiratoires en Ehpad en termes de morbi mortalit ont t apport es par les tudes autopsiques Ces derni res ont d montr que les infections respiratoires basses taient parmi les toutes premi res causes de d c s en institution g riatrique Dans la grande s rie autopsique publi e par Aronow et al les maladies infectieuses taient la cause de 21 des d c s Dans la s rie de 3 000 autopsies cons cutives effectu es en institution g riatrique Gen ve les pathologies infectieuses repr sentaient 55 des d c s dont 60 taient d origine pulmonaire 2 Signalement des cas group s d IRA en collectivit s de personnes g es en France Les premiers foyers d IRA en collectivit s de personnes g es en France ont t signal s l Institut de veille sanit
9. 2007 196 705 8 22 Honda H lwahashi J Kashiwagi T Imamura Y Hamada N Anraku T Ueda S Kanda T Takahashi T Morimoto S Outbreak of human metapneumovirus infection in elderly inpatients in Japan J Am Geriatr Soc 2006 54 1 77 80 23 Boivin G De Serres G Hamelin ME C t S Argouin M Tremblay G Maranda Aubut R Sauvageau C Ouakki M Boulianne N Couture C An outbreak of severe respiratory tract infection due to human metapneumovirus in a long term care facility Clin Infect Dis 2007 44 1152 8 24 Longtin J Marchand Austin A Winter AL Patel S Eshaghi A Jamieson F Low DE Gubbay JB Rhinovirus outbreaks in long term care facilities Ontario Canada Emerg Infect Dis 2010 16 1463 5 25 Kandel R Srinivasan A D Agata EM Lu X Erdman D Jhung M Outbreak of adenovirus type 4 infection in a long term care facility for the elderly Infect Control Hosp Epidemiol 2010 31 755 7 Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 16 FICHE 3 PARTICULARITES DES PERSONNES AGEES Les personnes g es vivant en Ehpad pr sentent une vuln rabilit accrue aux infections respiratoires aigu s Plusieurs facteurs y contribuent qu ils soient individuels li s l ge aux comorbidit s environnementaux ou li s l institution 1 Syndrome de fragilit Le vieillissement physiologique s accompagne d une diminution des capacit s fonctionnelles et plus encore des r serves fo
10. Annexe 2 AGEES LISTING DES CAS CHEZ LE PERSONNEL Ce document nominatif doit rester a usage interne Nom de l tablissement Nom et No pr nom Ou initiales Unit de soins Date du d but de la maladie jj mm aa Age ans Vaccin Grippe O N Date vaccin grippe Sympt mes et signes cocher si pr sence Hospitalisa SG O T SP tion A d c s Lieu hospitalisation Date De fin Test grippe Autre recherche Date plvt Date plvt j mm aa R sultats Tests j mm aa R sultats Abr viations F Fi vre SG Signes G n raux c phal es asth nie anorexie O signes ORL T Toux SP Signes Pulmonaires A autres Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 52 Annexe 3 CHECK LIST Epid mie d infections respiratoires aigu s IRA dans une collectivit de personnes g es A COMPLETER PAR L EQUIPE SOIGNANTE Pour les r sidents malades Information des malades Renforcement de l hygi ne des mains Maintien en chambre dans la mesure du possible Arr t ou limitation des activit s collectives incluant salle manger O Mise en place d une signalisation dossier soins planification des soins portes Pour le personnel de la str
11. fragile Les personnes g es vivant en institution sont tr s majoritairement des personnes d pendantes pour les actes de la vie quotidienne Elles sont souvent atteintes de pathologies chroniques multiples polypathologie et sont polym dicament es Beaucoup pr sentent des troubles cognitifs en rapport avec une maladie d Alzheimer ou une autre d mence 2 Facteurs de vuln rabilit du sujet g La plus grande vuln rabilit aux infections respiratoires des personnes g es r sidant en Ehpad s explique par des facteurs g n raux et des facteurs locaux Les facteurs g n raux sont le vieilissement du syst me immunitaire la d nutrition prot ino nerg tique les carences en oligo l ments comme le zinc et le s l nium et en certaines vitamines vitamine B6 ou vitamine E par exemple les maladies chroniques ou d g n ratives associ es bronchopathie chronique diab te cancers thylisme certaines maladies neurologiques etc certains traitements favorisants cortico des immunosuppresseurs et la d pendance Le r le de la d nutrition qui forme avec l infection un cercle vicieux est essentiel l une favorisant et aggravant l autre La d nutrition chez le sujet g est d ailleurs une cause d institutionnalisationt Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 17 La polym dication qui est le fait de la plupart des r sidents
12. tiologique fiche 7 Les recherches tiologiques sont rarement effectu es ou ne ciblent que quelques agents pathog nes Les infections virales occupent une part importante La recherche tiologique appara t n cessaire et importante principalement dans un contexte d pid mie d IRA En l absence de diagnostic microbiologique la prescription d antibiotiques est fr quente et le plus souvent inadapt e Malgr une am lioration de la r activit des tablissements accueillant des personnes g es pour identifier et contr ler les pisodes infectieux depuis les recommandations de 2006 il appara t toujours n cessaire de renforcer la surveillance et la prise en charge de ces pisodes La protection du personnel et de son entourage est par ailleurs un objectif important
13. v nements prioritaires pour la mise en place de ce signalement en raison de leur capacit d extension rapide au sein de ces tablissements de leur impact important en termes de morbidit ou de mortalit et de l existence de mesures de contr le individuelles ou collectives L objectif principal du signalement de ces v nements et des recommandations relatives leur pr vention est de r duire leur morbidit et mortalit gr ce l identification pr coce des foyers et la mise en place r active des mesures de contr le appropri es Les recommandations existantes correspondent aux documents suivants Guide des conduites tenir devant une ou plusieurs IRAB dans les collectivit s de personnes g es du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France CSHPF en date du 18 novembre 2005 Ce document pr cise les mesures de pr vention de d tection d orientations tiologiques et th rapeutiques de ces infections Il indique par ailleurs les mesures de signalement d investigation et de contr le mettre en place au sein des tablissements I renvoie en annexe aux diff rentes circulaires et avis du CSHPF relatifs la grippe aux infections invasives pneumocoque aux l gionelloses et la coqueluche Les recommandations du CSHPF ont t diffus es aux ARH et aux Ddass par circulaire en novembre 2006 cf PJ Le signalement des IRAB a t mis en place cette date Le guide souligne que les crit res de
14. a la perfusion intraveineuse R f rences 1 Johnson JC Jaydevappa R Baccash PD Taylor L Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized older people age effect or dementia J Am Geriatr Soc 2000 48 1316 20 2 Metlay J Schulz R Yi Hwei L Singer D Marrie T Coley C et al Influence of age on symptoms at presentation in patients with community acquired pneumonia Arch Intern Med 1997 3157 1453 1459 3 Wipf JE Lipsky BA Hirschmann JV et al Diagnosing pneumonia by physical examination relevant or relic Arch Intern Med 1999 159 1082 7 4 Creditor MC Hazards of hospitalization of the elderly Ann Intern Med 1993 118 219 23 5 Thompson RS Hall NK Szpiech M Reisenberg LA Treatments and outcomes of nursing home acquired pneumonia J Am Board Fam Pract 1997 10 82 7 6 Fried T Gillick M Lipsitz L Whether to transfer Factors associated with hospitalization and outcome of elderly long term care patients with pneumonia J Gen Intern Med 1995 10 246 50 7 http www ansm sante fr content download 26334 348020 version 7 file map infections respiratoires basses adultes pdf 8 Levey SA Coresh J Balk E Kausz AT Levin A Steffes MW Hogg Ru Perrone RD Lau J Eknoyan G National kidney Foundation National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Ann Intern stratification Ann Intern Med 2003 139 137 4 Haut Conseil de la sant publique
15. d Ehpad et en particulier usage important de psychotropes et d antibiotiques jouent un r le favorisant vis vis des infections respiratoires mais contribuent aussi la s lection de bact ries multir sistantes 21 Une tude descriptive portant sur 1 473 r sidents en institution a montr que 15 des r sidents s taient vu prescrire des antibiotiques pendant la p riode d tude 6 fois sur 10 pour une infection urinaire ou tort pour une colonisation urinaire et 2 fois sur 10 pour une infection respiratoire En Ehpad les antibiotiques sont le plus souvent prescrits de mani re empirique parfois sans certitude diagnostique presque toujours sans preuve microbiologique 1416 et trop souvent de mani re inappropri e Les facteurs locaux favorisant les infections respiratoires basses 821 sont la diminution de l efficacit de la toux de l lasticit bronchiolaire de l efficacit du syst me muco ciliaire de l immunit locale fonctions lymphocytaires T et production d immunoglobulines et de la modification de la flore oropharyng e avec la multiplication de bacilles Gram n gatif la place de bact ries Gram positif Cette colonisation est favoris e par la mauvaise hygi ne buccodentaire la pression de s lection des antibiotiques l atrophie gastrique et l hypochlorhydrie La modification de la flore oropharyng e jouerait un r le consid rable car le sujet g s infecte le plus souvent p
16. de pr cautions compl mentaires pour la prise en charge de la vaisselle En revanche le personnel doit servir les repas ou manipuler la nourriture apr s avoir r alis une hygi ne des mains et prot g sa tenue de travail tablier usage unique Le r sident et son entourage sont inform s de la situation ainsi que les diff rents intervenants soignants ou non coiffeuse b n voles etc et la famille qui peut participer aux mesures notamment l hygi ne des mains du r sident La lev e des pr cautions compl mentaires de type gouttelettes se fait selon le protocole en vigueur dans l tablissement 1 3 Respecter les bonnes pratiques de soins respiratoires d a rosolth rapie et d oxyg noth rapie Pour l a rosolth rapie e Utilisation de kit de n bulisation usage unique et d eau st rile e Nettoyage d sinfection avec un produit d tergent d sinfectant et rin age l eau st rile des g n rateurs apres chaque utilisation Pour l oxyg noth rapie e Administration par sonde port de lunettes ou masque de soin e Humification requise uniquement si d bit d oxyg ne sup rieur 3 litres ou si les muqueuses respiratoires sont l s es et sensibles Si humidification v Utilisation de r servoirs d eau st rile pr ts a l emploi usage unique y Ne jamais compl ter le niveau du r servoir e Changement des lunettes oxyg ne et du masque tous les 7 jours e Changement de la sonde oxyg ne 1 fo
17. et dans l Est Sur la base de ces exp riences un dispositif de surveillance et de signalement des cas group s d IRA gastro ent rites aigu s GEA a t propos en 2010 aux 557 Ehpad des Pays de la Loire Des outils simples d autosurveillance et de gestion des pid mies ont t s lectionn s par un groupe de travail r gional leur diffusion a t accompagn e par des formations assur es par les r seaux d hygi ne de la r gion Afin de mesurer la perception et l utilisation du dispositif une enqu te d valuation a t men e apr s la saison hivernale en avril 2011 Cette surveillance a t jug e tr s utile par les tablissements et a contribu au d veloppement d une culture de gestion du risque infectieux en Ehpad Les donn es de surveillance et d valuation ont permis d identifier des points forts consolider formations organisation locale d une surveillance et des axes d am lioration en particulier de simplification des outils Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 13 3 Donn es microbiologiques Les recherches tiologiques sont rarement effectu es ou ne ciblent que quelques agents pathog nes Les infections virales occupent une part importante et probablement sous valu e par l absence de recherche tiologique 3 1 Virus Les virus influenza occupent une place pr pond rante La disponibilit r cente des tests de d pistage
18. pr sentent eux m mes des sympt mes d IRA consulter leur m decin pour discuter de l opportunit d un arr t de travail et appliquer des mesures barri res d s le d but des sympt mes si ceux ci surviennent en p riode d activit port du masque de soins renforcement de l hygi ne des mains 2 2 2 Mise en place des mesures de type gouttelettes Ces mesures compl mentaires sont d taill es dans la fiche n 4 e maintien en chambre des personnes malades en particulier pour les repas et port du masque de soins lors de la sortie de la chambre e limitation des visites aux malades et information des visiteurs e renforcement de l hygi ne des mains des r sidents du personnel et des visiteurs en particulier promotion de l utilisation des produits hydro alcooliques e suspension des activit s de groupes animations collectives pour les r sidents pr sentant des sympt mes Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 38 2 2 3 V rification de la mise en place des mesures Une v rification de la mise en place de mesures de contr le ad quates par le personnel de l tablissement peut tre r alis e l aide d une check list propos e en annexe 5 2 3 Signalement des pisodes de cas group s A partir des donn es de surveillance interne l tablissement un signalement aux acteurs r gionaux de sant doit tre effectu Les crit res
19. rapide TDR unitaires dont la r alisation ne requiert pas l quipement ni le personnel qualifi d un laboratoire de biologie m dicale a permis de mettre en vidence plus facilement ces infections Le virus respiratoire syncitial VRS occupe galement une place importante Des tests unitaires antig niques sont aussi disponibles Les autres virus tropisme respiratoire Virus parainfluenza rhinovirus m tapneumovirus humain coronavirus ad novirus sont rarement recherch s Peu d tudes ont valu l incidence des infections virales respiratoires dans les Ehpad de mani re exhaustive et syst matique Le plus souvent il s agit de rapports sur des pid mies associ es l une ou l autre de ces tiologies Il est donc difficile d tablir pr cis ment l pid miologie des virus responsables des cas group s d IRA dans les Ehpad Il est cependant tabli que chacune des tiologies virales voqu es ci dessus a t impliqu e dans des pid mies d infections respiratoires aigu s associ es des cas d infections pulmonaires s v res au sein d Ehpad Une revue de la litt rature sur la p riode 1966 2008 publi e en 2010 donne les taux d attaque et de mortalit associ s certaines infections virales Ainsi les taux m dians d attaque du VRS rhinovirus virus influenza et parainfluenza variaient entre 33 et 41 et les taux m dians de mortalit entre 7 pour la grippe et 20 pour le VRS avec toutefois
20. recueil des donn es modalit s de transmission et destinataires sont d finis ci dessous 2 3 1 Crit re de signalement de l pisode de cas group s La d finition du crit re donnant lieu a un signalement d un pisode de cas group s d IRA avec transmission interhumaine est la suivante Survenue d au moins 5 cas d IRA dans un d lai de 4 jours parmi les r sidents Les personnels ne sont pas pris en compte dans les crit res de signalement mais les cas les concernant sont recenser La feuille de surveillance courbe pid mique annexe 1 doit permettre de suivre en temps r el la survenue de cas et faciliter le rep rage du crit re de signalement Ce crit re est le m me pour le signalement des cas group s de GEA et il a t montr qu il tait aussi sensible que celui utilis pr c demment 3 cas en 8 jours Barataud D Aury K Leclere B Hubert B Surveillance des pid mies d infections respiratoires aigu s et de gastro ent rites aigu s dans les Etablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes de la r gion des Pays de la Loire R sultats de la surveillance au cours de l hiver 2010 2011 Evaluation du dispositif de surveillance Saint Maurice Institut de veille sanitaire 2012 30 pages Disponible partir de l URL http www invs sante fr 2 3 2 Destinataires des signalements Tous les Ehpad doivent signaler PARS les pisodes d IRA r pondant au crit re de signalement
21. rentre dans la chambre La limitation des visites aux malades et l information des visiteurs Le renforcement de l hygi ne des mains des r sidents notamment en quittant sa chambre du personnel et des visiteurs en particulier la promotion de l utilisation des PHA La suspension des activit s de groupes animations collectives pour les r sidents symptomatiques Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 26 Le mat riel m dical r utilisable sera nettoy et d sinfect quotidiennement et d di si possible au r sident pendant la dur e de l IRA Le mat riel m dical usage unique sera stock en quantit raisonn e dans la chambre Le bionettoyage de la chambre sera r alis au moins une fois par jour l aide d un produit d tergent d sinfectant en insistant sur les poign es de porte les barri res du lit la sonnette d appel et le cabinet de toilette Le personnel en charge du bionettoyage appliquera les m mes pr cautions d hygi ne standard que le personnel soignant Le linge souill sera emball dans des sacs tanches et le linge repris par la famille plac imm diatement dans un sac plastique pour viter toute manipulation avant un traitement en machine Les d chets de soins seront limin s dans la fili re des d chets d activit s de soins risque infectieux DASRI ou selon le protocole en vigueur dans l Ehpad Il n y a pas
22. signalement et d investigation seraient susceptibles d voluer en fonction des connaissances apport es par les prochains bilans de l InVS mais aucune actualisation n a t r alis e depuis sa publication Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 a Recommandations relatives aux conduites tenir devant des gastroent rites aigu s en tablissement d h bergement pour personnes g es du Haut Conseil de la sant publique HCSP en date de janvier 2010 Ce document synth tise les connaissances sur les cons quences des GEA et sur les moyens diagnostiques th rapeutiques et prophylactiques disponibles en France Il d finit les crit res permettant la d tection rapide de cas group s et labore des protocoles d investigation tiologique de signalement et de conduites tenir Durant la saison hivernale 2010 2011 une phase pilote de signalement des GEA en Ehpad a t mise en place dans plusieurs r gions en lien avec les Agences r gionales de sant ARS et les Antennes R gionales de Lutte contre les Infections Nosocomiales ARLIN concern es Cette phase pilote avait pour objectif d valuer les recommandations du HCSP le dispositif de signalement et les outils d velopp s afin d optimiser et de g n raliser la mise en uvre du dispositif par instruction minist rielle pour la saison hivernale pid mique 2011 2012 Un retour d exp rience sur le disp
23. tetristt 33 4 2 Autres l ments dutratementseeeentnnnn tante dent 34 Fiche 6 Conduite tenir devant plusieurs cas d infections respiratoires aigu s en collectivit s de personnes g es 37 Tis Objectifs d la d marage ns sels the ee E 37 2 M thod Einna coset cai nnan AAE Udeleb EE a E EE aet 37 2 1 Identification pr coce des cas group s par une surveillance permanente au sein de l tablissement cenn a A A E 38 2 2 Mesures de CONFORT de ee uals cei vaaastumeamageccate 38 2 2 1 Pr vention du risque Inf ctieux 2 seit idee lien cascode ait 38 2 2 2 Mise en place des mesures de type gouttelettes oe ee eee eeeeeeee 38 2 2 3 V rification de la mise en place des mesures eceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeteaeeees 39 2 3 Signalement des pisodes de cas group s 39 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 2 2 3 1 Crit re de signalement de l pisode de cas group s 39 2 3 2 Destinataires des signalements 39 2 3 4 Transmission des donn es au niveau r gional et national 40 2 4 Intervention dans l tablissement 40 2 4 1 Grieres d INMBVENIONLsssuniicen tiennent tte ee annee 40 3 R le des diff rents acteurs r gionaux ceccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaaeeeeeeeaeeeeeeesaeeeeneeaees 40 3 1 Au niveau des tablissements surveillance et gestion des cas group s 40 3 2 Au niveau TOG
24. tions autres avec une peau l s e ou une muqueuse et lorsque les mains du soignant comportent des l sions cutan es Il n est pas n cessaire de porter des gants lors de contacts avec la peau saine du r sident ni lors de la manipulation de linge propre Une hygi ne des mains par friction avec un PHA sera r alis e avant et apr s le port de gants Il est tr s important d enlever imm diatement les gants apr s le soin avant de toucher l environnement du r sident et en aucun cas il ne faut toucher la poign e de la porte ni sortir de la chambre les mains gant es De m me en cas de soins en s rie l indication du port de gants en fonction des soins sera valu e et un changement de gants entre deux soins effectu Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 25 1 1 4 Port de tablier usage unique port de lunettes Lorsque les soins du r sident exposent le soignant un risque de projection ou d a rosolisation de sang ou de tout autre produit d origine humaine aspiration soins aux personnes trach otomis es manipulation de mat riel et linge souill il est recommand de porter une tenue de protection a adapter en fonction du risque 1 2 Prescrire des pr cautions compl mentaires de type gouttelettes en cas de suspicion ou de diagnostic d agents infectieux transmissibles hors suspicion de tuberculose respiratoire La transmission de
25. venir le risque l gionelle Les Ehpad doivent conna tre leur r seau d eau sanitaire et tablir le cahier des charges pour la r alisation d un diagnostic de r seau d eau conform ment la r glementation Dans ce cadre les Ehpad organisent en interne la gestion du risque li aux l gionelles maintenance et surveillance des r seaux d eau chaude sanitaire plan d actions gestion des non conformit s tra abilit dans le carnet sanitaire entretiennent la robinetterie a rateur nez de robinet pommeau de douche col de cygne flexible et r digent une conduite tenir en cas de l gionellose 2 Vaccination Les pneumonies et la grippe sont des pathologies graves chez les personnes g es avec un taux de mortalit lev Le fait d tre en collectivit favorise le risque d pid mie La vaccination des personnes g es et des professionnels de sant en est la mesure de pr vention essentielle gt 2 1 La grippe La vaccination contre la grippe des personnes risque est destin e r duire les d c s et les formes graves li s la maladie chez les personnes risque notamment les personnes g es de 65 ans et plus La vaccination du personnel soignant dans les collectivit s de sujets g s pourrait entra ner une diminution de la mortalit des r sidents Bien que cette diminution ne soit pas formellement d montr e Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir dev
26. virus grippal 16 janvier 2004 Disponible sur http www sante gouv fr IMG pdf circ_489 pdf 17 Foyers d infections respiratoires aigu s en collectivit s de personnes g es en France saison 2010 2011 Belchior E in M decine et maladies infectieuses Med Mal Infect Vol 41 N 6 Suppl 1 Juin 2011 18 Barataud D Aury K Lecl re B Hubert B Surveillance des pid mies d infections respiratoires aigu s et de gastro ent rites aigu s dans les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes de la r gion des Pays de la Loire R sultats de la surveillance au cours de l hiver 2010 2011 Evaluation du dispositif de surveillance Saint Maurice Institut de veille sanitaire 2011 30 pages Disponible partir de l URL http www invs sante fr 19 Utsumi M Makimoto K Quroshi N Ashida N Types of infectious outbreaks and their impact in elderly care facilities a review of the literature Age Ageing 2010 39 299 305 20 Hicks L A Shepard C W Britz P H Erdman DD Fischer M Flannery BL Peck AJ Lu X Thacker WL Benson RF Tondella ML Moll ME Whitney CG Anderson LJ Feikin DR Two outbreaks of severe respiratory disease in nursing homes associated with rhinovirus J Am Geriatr Soc 2006 54 284 9 21 Louie JK Schnurr DP Pan CY Kiang D Carter C Tougaw S Ventura J Norman A Belmusto V Rosenberg J Trochet G A summer outbreak of human metapneumovirus infection in a long term care facility J Infect Dis
27. 1993 342 1032 6 Rolland Y Abellan van Kan G Hermabessiere S Gerard S Guyonnet Gillette S Vellas B Descriptive study of nursing home residents from the REHPA network J Nutr Health Aging 2009 13 679 83 Cr tel E Veen Pierres A Bongrand P Gavazzi G Immunos nescence et infections mythe ou r alit Med Mal Infect 2010 40 307 18 Meyer K C The role of immunity in susceptibility to respiratory infection in the aging lung Respir Physiol 2001 128 23 31 Sharma G Goodwin J Effect of aging on respiratory system physiology and immunology Clin Interv Aging 2006 1 253 60 Palmer L B Albulak K Fields S Filkin A M Simon S Smaldone G C Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly Am J Respir Crit Care Med 2001 164 464 468 Valenti WM Trudell RG Bentley DW Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram negative bacilli in the aged N Engl J Med 1978 298 1108 1011 Puisieux F D Andrea C Baconnier P Bui Dinh D Castaings Pelet S Crestani B et al Intergroupe PneumoG riatrie SPLF SFGG Swallowing disorders pneumonia and respiratory tract infectious disease in the elderly Rev Mal Respir 2011 28 e76 98 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 19 10 Paillaud E Herbaud S Caillet P Lejonc JL Campillo B Bories PN Relations between undernutrition and nosocomial infections in e
28. ION ER ceasesecnegaenti cede einessaxeaaceueiece 41 4 Outils propos s Annexes dns ere teste tee fret date ttes deets d rente 41 Fiche 7 Recherche tiologique des infections respiratoires en ehpad 43 1 Quand r aliser une recherche tiologique sur un foyer de cas group s d IRA en EDA PE E a en ce 43 2 Quel pr l vement r aliser pour une recherche tiologique 7 43 2 LEE UE TRS PE Eee a a PE nl a R 43 2 2 Mode ODT ALOIS SR ns nt tenons 43 2 3 Acheminement des pr l vements sssssneesseereeenressstrrn netrn rtsrtrrssertnnnrtnnnneserrn nnet 44 2 4 Analyse des pr l vements si 44 3 Quelle strat gie diagnostique utiliser 7 44 3 1 En p riode de circulation grippale ccccceeeesceeeeeeeeceeeeeesaeeeeeeeeeeeseeeeeeeeeeeeaaeeees 45 3 2 En dehors de la p riode de circulation des virus influenza eeeetsteteeeeeeeeeeeeseees 45 3 3 Recherche tiologique des infections bact riennes cccccccccecessssstteeeeeeeeeeeessees 45 Annexes Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 3 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 SAISINE Libert galit Praternit R PUBLIQUE FRANCAISE Minist re du travail de Pemploi et de la sant Secr tariat d tat la sant Direction g n rale de la Sant Sous direction pr vention des risques inf
29. aire InVS durant l hiver 2003 2004 Du fait des difficult s des tablissements pour identifier et contr ler les pisodes infectieux il apparaissait alors n cessaire de renforcer la surveillance de ces pisodes Elle est r alis e en France travers les signalements effectu s par les tablissements aux Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 12 Directions des affaires sanitaires et sociales Ddass devenues les Agences r gionales de sant ARS en 2010 et aux Centres de coordination et de lutte contre les infections nosocomiales CClin pour les tablissements qui sont rattach s un tablissement de sant et rapport s secondairement l InVS Cellule de lInVS en r gion Cire et D partement des maladies infectieuses DMI Le rapport de 2005 du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France CSHPF relatif a la conduite a tenir devant des IRA basses en collectivit s de personnes g es d finit les crit res de signalement et de prise en charge de ces pisodes Toute survenue d au moins trois cas d IRA en dehors des pneumopathies de d glutition dans un d lai de 8 jours chez les personnes partageant les m mes lieux r sidant au m me tage m me service qu elles soient r sidentes de l tablissement ou membres du personnel doit tre signal e PARS concern e De 2003 a 2012 161 foyers de cas group s d IRA ont t signal s en mo
30. aires homozygotes les patients atteints de syndrome n phrotique les insuffisants respiratoires les patients alcooliques avec h patopathie chronique les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des ant c dents d infection pulmonaire ou invasive pneumocoque Cette vaccination doit tre propos e lors de leur admission dans des structures de soins ou d h bergement aux personnes ci dessus qui n en auraient pas encore b n fici 1 Une modification des recommandations pourrait intervenir avec l arriv e du vaccin conjugu 13 valences qui para t plus immunog ne R f rences 1 http www sante gouv fr IMG pdf circ 489 pdf 2 http www sfgg fr wp content uploads 2009 1 1 Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD1 pdf 3 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2009 ehpad SFHH pdf 4 http nosobase chulyon fr recommandations cclin 2011 EHPAD CCLIN Vers ion2 13 12 11 pdf 5 http nosobase chu lyon fr R glementation 2009 Circulaire 190809 pdf 6 http www qrephh fr PDF Eval_risg inf EHPAD maitrise du risque infectieux en EHPAD manuel d auto evaluation pdf 7 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2009_ BMR SFHH pdf 8 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2010 recommandations SFHH pdf 9 Rothan Tondeur M Meaume S Girard L et al Risk factors for nosocomial pneumonia in a geriatric hospital a control case one center study J Am Geriatr Soc 2003 51 7 997 1001 10 Bou
31. and effectiveness of influenza vaccines a systematic review and meta analysis Lancet Infect Dis 2012 12 1 36 44 20 Michiels B Govaerts F Remmen R Vermeire E Coenen S A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in different target groups Vaccine 201 1 29 49 9159 70 21 Thomas RE Jefferson T Lasserson TJ Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly Systematic review Vaccine 2011 29 2 344 56 22 Jefferson T Di Pietrantonj C Rivetti A Bawazeer GA Al Ansary LA Ferroni E Vaccines for preventing influenza in healthy adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7 Art No CD001269 23 Nuorti JP MMWR Recomm Rep 2010 59 RR 11 1 18 Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 30 FICHE 5 CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS ISOLE D INFECTION RESPIRATOIRE AIGU EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES 1 Objectif L objectif est de diagnostiquer et de prendre en charge rapidement un patient atteint d une infection respiratoire aigu en tablissement d h bergement pour personnes ag es 2 Diagnostic Les infections respiratoires aigu s comportent la bronchite aigu et la pneumonie Seule la pneumonie d origine bact rienne devrait tre trait e par une antibioth rapie Il est donc important de recueillir les signes cliniques biologiques et radiolo
32. ant c dents de pneumopathie et le caract re nosocomial sont d autres facteurs de risque d infection pneumocoque de sensibilit r duite De v ritables pid mies de pneumonie pneumocoques ont t d crites en Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 14 institution confirmant que m me pour cette bact rie l aspect nosocomial et pid mique est faible mais existant Aux Etats Unis les souches r sistantes la l vofloxacine sont significativement plus fr quentes en institution Le risque d infections a cocci Gram n gatif et a Staphylococcus aureus souvent r sistants la m ticilline est augment chez les patients fonctionnellement d pendants pr sentant une lourde comorbidit R f rences 1 8 9 Chami K Gavazzi G de Wazi res B Lejeune B Piette F Lietard CI Mouala C Rothan Tondeur M Pr valence des infections dans les Etablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes analyse r gionale Enqu te Priam France 2006 2007 Bull Epid miol Hebd 2009 2009 31 32 349 352 Chami K Gavazzi G Lejeune B de Wazi res B Piette F Rothan Tondeur M Prevalence of infections in 44 469 elderly residents in Nursing Homes in France a nationwide crosssectional cluster survey Journal of Hospital Infection 2011 79 254 9 Lietard C Lejeune B Rothan Tondeur M Metzger MH Thiolet JM B C National Nosocomial Infection Preval
33. ant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 28 9202122 1a vaccination contre la grippe est donc recommand e pour les personnes s journant dans un tablissement de soins de suite ainsi que dans un tablissement m dico social d h bergement quel que soit leur ge et pour les professionnels de sant et tout professionnel en contact r gulier et prolong avec des personnes risque de grippe s v re Les visiteurs habituels de personnes g es en collectivit devraient tre inform s de l int r t de se faire vacciner pour leur protection individuelle et celle de leurs proches Les couvertures vaccinales contre la grippe en France sont rassurantes pour ce qui concerne les r sidents avec des couvertures plusieurs fois mesur es sup rieures 85 Il existe encore quelques disparit s devant inciter les professionnels promouvoir la vaccination pour tout r sident sans contre indication Malgr de bonnes couvertures vaccinales il existe de v ritables pid mies car le vaccin est moins immunog ne chez le sujet g et il est estim que 50 des r sidents vaccin s sont r ellement prot g s L id e de limiter la circulation virale dans les Ehpad en demandant une vaccination antigrippale aux professionnels a donc t propos e et tudi e 2 2 Le pneumocoque La vaccination pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent est recommand e tous les cinq ans pour les sujets spl nectomis s les dr panocyt
34. artir de l oropharynx l occasion de troubles de d glutition cliniquement vidents classiques fausses routes plus ou moins bruyantes l origine de pneumopathies d inhalation ou plus souvent de micro inhalations La colonisation par diverses bact ries multir sistantes est plus fr quente en Ehpad cf fiche 2 Peu d tudes se sont int ress es sp cifiquement aux facteurs de risque d acquisition d une infection respiratoire basse en Ehpad Le mauvais tat fonctionnel et la perte d autonomie pour les activit s de la vie quotidienne sont les premiers facteurs de risque d acquisition d une pneumonie et les premiers facteurs de risque de mortalit en cas de pneumonie D autres facteurs de risque d acquisition ont t mis en avant dans les tudes comme un ge lev le sexe masculin les troubles de d glutition incontinence urinaire l usage de traitements s datifs l alimentation par sonde nasogastrique ou une forte comorbidit accident vasculaire c r bral d mence pathologie pulmonaire 3 Facteurs de risque li s l institution Un certains nombre de facteurs li s la vie en Ehpad favorise la survenue d infections respiratoires basses et la transmission interhumaine de r sident r sident de soignant r sident ou de visiteur r sident Facteurs li s la vie en collectivit nombre lev de r sidents h bergement en chambre double activit s en groupe repas animatio
35. association ou succession e d au moins un signe fonctionnel ou physique d atteinte respiratoire basse mal de gorge rhume toux dyspn e douleur thoracique sifflement Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 31 signes auscultatoires r cents diffus ou en foyer e et d au moins un signe g n ral suggestif d infection fi vre sueurs c phal es _ arthralgies Dans tous les cas il faut s assurer qu il s agit d un cas isol 2 2 Diagnostic microbiologique Il est souhaitable d tablir un diagnostic microbiologique d IRA en cas d infection grave ou d volution d favorable le patient est g n ralement hospitalis Le diagnostic microbiologique est galement souhaitable en situation pid mique en Ehpad Il est fortement recommand de tout mettre en uvre pour r cup rer les r sultats des examens compl mentaires diagnostics radiologique et microbiologique effectu s l h pital afin d anticiper un risque pid mique dans l Ehpad dont est issu le r sident hospitalis 2 3 Signes radiologiques Du fait de la fr quence particuli re des tableaux cliniques atypiques chez la personne g e vivant en institution une radiographie de thorax serait souhaitable pour confirmer le diagnostic L tude PRIAM a montr qu un grand nombre de bronchites et de pneumonies n ont pas de radiographie thoracique 3 H
36. ceux observ s dans l enqu te nationale de pr valence des infections nosocomiales ENP 2006 organis e par le R seau d alerte d investigation et de surveillance des infections nosocomiales RAISIN Dans cette tude la pr valence des infections nosocomiales chez les patients de 65 ans et plus l h pital tait de 6 62 soit une pr valence de patients infect s de 6 14 Ces pr valences taient respectivement de 3 83 et 3 50 chez les patients g s de moins de 65 ans Les taux de pr valence pour les infections respiratoires basses taient de 1 44 0 94 pour les pneumonies et 0 5 pour les autres infections respiratoires basses L utilisation des antibiotiques en Ehpad est une autre fa on d appr hender le taux d infections respiratoires Trente Ehpad fran ais ont particip en 2008 l tude ESAC European surveillance of antimicrobial consumption tude europ enne de pr valence un jour donn sur la consommation antibiotique en Ehpad Le Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 11 pourcentage de patients recevant une antibioth rapie tait de 4 83 une fois sur deux pour une infection respiratoire correspondant un taux de pr valence des infections respiratoires de 2 85 Plus r cemment encore en 2011 ont t pr sent s les premiers r sultats de l tude europ enne HALT Healthcare Associated infections in European long term care facili
37. cherche d tiologies virales ll existe diff rents tests diagnostiques microbiologiques Les Tests de d tection rapide TDR de la grippe et du VRS par immunochromatographie sur membrane offrent l avantage d tre simples d utilisation et praticables au sein de l Ehpad Leur inconv nient majeur est leur faible sensibilit Les TDR pour la grippe sont inscrits la Nomenclature des actes de biologie m dicale NABM mais ne peuvent donner lieu un remboursement lorsqu ils sont ex cut s en dehors d un laboratoire d analyses de biologie m dicale Du fait de la faible sensibilit au moins 3 TDR faits dans de bonnes conditions doivent tre n gatifs pour carter le diagnostic de grippe Les tests mol culaires sont plus sensibles que les tests antig niques mais sont plus complexes et co teux Il existe des tests mol culaires qui permettent galement de faire un diagnostic rapide moins de 2 heures apr s r ception du pr l vement Ces tests ne sont pas encore inscrits la NABM Ils n cessitent un appareillage sp cifique et devront tre effectu s dans un laboratoire d analyses de biologie m dicale La rapidit d un diagnostic virologique est importante pour limiter l usage de traitement antibiotique et si n cessaire mettre en uvre une prophylaxie des contacts selon les recommandations nationales en cours grippe et antiviraux Afin de confirmer l tiologie d un cas group il n est pas n cessaire de
38. demiol Drug Saf 2012 sous presse 17 Loeb M Bentley DW Bradley S Crossley K Garibaldi R Gantz N et al Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long term care facilities results of a consensus conference Infect Control Hosp Epidemiol 2001 22 120 124 18 Palmer L B Albulak K Fields S Filkin A M Simon S Smaldone G C Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly Am J Respir Crit Care Med 2001 164 464 468 19 Valenti WM Trudell RG Bentley DW Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram negative bacilli in the aged N Engl J Med 1978 298 1108 1011 20 Pacio GA Visintainer P Maguire G Wormser GP Raffalli J Montecalvo MA Natural history of colonization with vancomycin resistant enterococci methicillin resistant Staphylococcus aureus and resistant gram negative bacilli among long term care facility residents Infect Control Hosp Epidemiol 2003 24 246 50 21 Kikuchi R Watabe N Konno T Mishina N Sekizawa K Sasaki H High incidence of silent aspiration in elderly patients with community acquired pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1994 150 251 3 22 Loeb M McGeer A McArthur M Walter S Simor AE Risk factors for pneumonia and other lower respiratory tract infections in elderly residents of long term care facilities Arch Intern Med 1999 159 2058 64 23 Rothan Tondeur M Meaume S Girard L Weill Engerer S Lancie
39. des d ficiences secondaires aux pathologies associ es Il faut consid rer les fonctions h patiques et r nales pour le choix du m dicament et pour la d termination de la dose En particulier la fonction r nale doit tre appr ci e en l approchant par la formule de Cockroft ou par la formule MDRD Une mise au point a t publi e en juin 2005 par l Afssaps intitul e Pr venir la iatrog n se m dicamenteuse chez le sujet g qui rappelle les r gles de bonne prescription chez le sujet g Un court paragraphe est consacr sp cifiquement a l utilisation des antibiotiques 4 2 Autres l ments du traitement La prise en charge du malade g fragile est n cessairement une prise en charge globale prenant en compte l ensemble des probl mes m dico psycho sociaux L objectif principal est de pr server l autonomie fonctionnelle du patient Au traitement antibiotique il faut associer l oxyg noth rapie par voie nasale les bronchodilatateurs en cas de spasme bronchique la r hydratation ou la pr vention de la d shydratation la kin sith rapie respiratoire pluriquotidienne la suppl mentation nutritionnelle en cas de d nutrition ou d anorexie les soins de nursing le traitement pr ventif des thromboses veineuses et la pr vention des complications du d cubitus La fi vre et la polypn e peuvent conduire en cas d infection respiratoire basse d importantes pertes hydro sod es et une d shydrata
40. e 3 check list des mesures mettre en place par l tablissement Annexe 4 fiche de signalement externe a destination de ARS Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 41 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 42 FICHE 7 RECHERCHE ETIOLOGIQUE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES EN EHPAD Les diff rentes tiologies possibles et fr quemment observ es au cours des cas group s d IRA en Ehpad sont pr sent es dans la fiche n 2 Les infections virales occupent une part importante qui est probablement sous valu e du fait de l absence habituelle de recherche tiologique dans des cas group s d IRA en Ehpad L implication d agents bact riens tels que le pneumocoque ou la l gionellose est tr s faible L objet du pr sent document est de pr senter les strat gies diagnostiques pour identifier les pathog nes responsables des cas group s d IRA en Ehpad 1 Quand r aliser une recherche tiologique sur un foyer de cas group s d IRA en Ehpad Une recherche tiologique doit tre syst matique d s lors qu un des crit res d intervention est pr sent fiche n 6 Pour autant selon le contexte pid mique local ou la gravit des cas une recherche peut tre demand e d s l apparition des premiers cas notamment pour proposer un traitement sp cifique exemple grippe et antiviraux des r sidents
41. ectieux Bureau risques infectieux et politique vaccinale uit DGS RII N LE ay Personne en chafg di dossier Dr Sabine Henry T l 01 40 56 72 38 Monsieur le Pr sident du Haut Conseil de la sant publique 18 place des cinq Martyrs du lyc e Buffon 75014 Paris Objet Saisine du Haut Conseil de la sant publique relative la pr vention des risques infectieux en collectivit de personnes g es PJ Circulaire N DHOS E2 DGS SDSC DGAS SD2 2006 489 du 22 novembre 2006 relative la conduite tenir devant des infections respiratoires aigu s basses chez les personnes g es Les personnes g es particuli rement celles vivant en collectivit pr sentent une vuln rabilit aux infections s expliquant par une fragilit et des facteurs de sensibilit g n raux ou locaux propres aux sujets g s ou li s l institution En raison des caract ristiques de cette population les pid mies de gastro ent rite aigu s GEA et d infection respiratoire aigu basses IRAB sont fr quentes et caract ris es par une morbidit lev e avec un taux d attaque important Le signalement des cas group s d IRAB a t mis en uvre en 2005 en r ponse une saisine du minist re en charge de la sant demandant l Institut de veille sanitaire InVS de d velopper un syst me de signalement d v nements sentinelles dans les Ehpad Les cas group s d IRAB et de GEA ont t retenus alors comme les deux
42. en annexe d une circulaire du 22 novembre 2006 En 2007 la Direction g n rale de la sant et la Direction g n rale de l action sociale en partenariat avec la Soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie ont galement publi un guide sur les bonnes pratiques de soins en Ehpad Diff rentes recommandations sur la pr vention du risque infectieux en Ehpad ont t r cemment actualis es La Direction g n rale de la sant a saisi le HCSP en juillet 2011 pour savoir s il tait n cessaire de mettre jour les recommandations de 2006 La Commission sp cialis e S curit des patients CSSP a jug utile de les revoir et a donc mis en place un groupe de travail Le groupe s est r uni de novembre 2011 mai 2012 pour actualiser les recommandations notamment actualiser les donn es pid miologiques et diagnostiques fiche 2 identifier les particularit s des personnes g es fiche 3 d crire les m thodes de pr vention des IRA en collectivit pour personnes ag es fiche 4 laborer une conduite tenir devant un cas isol d IRA en Ehpad fiche 5 laborer une conduite tenir devant plusieurs cas d IRA en Ehpad fiche 6 proposer une d marche de recherche tiologique fiche 7 Le rapport a t pr sent le 3 juillet 2012 la CSSP qui l a approuv a l unanimit des pr sents 11 votants Il a t pr sent pour information a la CSMT le 12 juillet 2012 Aucun l
43. ence Survey Results for 65 years old patients and above France 2006 Bull Epidemiol Hebd 2009 31 344 348 Latour K Catry B Broex E Vankerckhoven V Muller A Stroobants R Goossens H Jans B On behalf of the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group Indications for antimicrobial prescribing in European nursing homes results from a point prevalence survey Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 sous presse Wischnewski N Mielke M Wendt C Healthcare associated infections in long term care facilities German results of the European prevalence study HALT Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2011 54 1147 52 Garibaldi RA Brodine S Masumiya S Infections among patients in nursing homes policies prevention and problems N Engl J Med 1981 305 731 5 Vergis E Brennen C Wagener M Muder RR Pneumonia in Long term Care A Prospective Case Control Study of Risk Factors and Impact on Survival Arch Int Med 2001 161 2378 2381 Mylotte JM Nursing home acquired pneumonia Clin Infect Dis 2002 35 1205 1211 Muder RR Pneumonia in residents of long term care facilities epidemiology etiology management and prevention Am J Med 1998 105 319 330 10 Mehr DR Zweig SC Kruse RL Popejoy L Horman D Willis D et al Mortality from lower respiratory infection in nursing home residents A pilot prospective community based study J FamPract 1998 47 298 304 11 Naughton BJ Mylotte JM Tayara A O
44. ens s quiper en conformit les points d eau favoriser les produits en conditionnement unitaire De plus les strat gies de promotion de l hygi ne des mains en Ehpad doivent comprendre la formation et l information des professionnels et des intervenants ainsi que la sensibilisation des r sidents et de leurs proches La d sinfection par friction hydro alcoolique sera pr c d e d un lavage simple des mains chez les professionnels lorsque les mains sont mouill es souill es visuellement ou poudr es mais galement dans les cas particuliers comme les accidents d exposition aux liquides biologiques ou en cas de prise en charge d un r sident pr sentant une diarrh e quel que soit le germe en cause Pour les r sidents l hygi ne des mains sera r alis e par lavage simple lors de la toilette matinale et lors de souillures visibles Dans les autres situations notamment avant et apr s avoir fr quent un espace commun exemple salle de restaurant une hygi ne des mains par lavage ou friction sera r alis e Dans tous les cas la prise en compte de l environnement est une mesure importante et compl mentaire Les poign es des cannes des d ambulateurs des mains courantes et des fauteuils Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 24 roulants seront nettoy es p riodiquement et a chaque fois qu elles auront t vues sales 1 1 2 Port de masque de soin Le po
45. entourage est par ailleurs un objectif important Les recherches tiologiques sont rarement effectu es ou ne ciblent que quelques agents pathog nes Les infections virales occupent une part importante et probablement sous valu e par l absence de recherche sp cifique En l absence de diagnostic microbiologique la prescription d antibiotiques est fr quente et le plus souvent inadapt e La pr vention des IRA demeure ainsi une priorit de sant publique du fait de leur fr quence et du risque pid mique chez les r sidents des structures d h bergement R f rences 1 Carratala J Mykietiuk A Fernandez Sabe N et al Health care associated pneumonia requiring hospital admission epidemiology antibiotic therapy and clinical outcomes Arch Intern Med 2007 167 1393e9 2 Aronow WS Clinical causes of death of 2372 older persons in a nursing home during 15 year follow up J Am Med Dir Assoc 2000 1 95 6 3 http www sante gouv fr IMG pdf circ_489 pdf visit le 11 04 2012 4 http Awww sfqq fr wp content uploads 2009 1 1 Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD1 pdf visit le 11 04 2012 5 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2009 ehpad SFHH pdf visit le 11 04 2012 6 http nosobase chu lyon fr recommandations cclin 2011 EHPAD CCLIN Version2 13 12 11 pdf visit le 11 04 2012 7 http nosobase chu lyon fr Reglementation 2009 Circulaire 190809 pdf visit le 11 04 2012 8 http www grep
46. ficacement les cas d IRA d s le recensement du premier cas et a fortiori lors de cas group s s organise avec l h pital local ou les laboratoires d analyse m dicale r f rents notamment pour la prise en charge des r sidents hospitalis s et pour la recherche tiologique de cas group s d IRA Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 40 3 2 Au niveau r gional L ARS en charge de l valuation des signalements est destinataire des signalements de cas group s d IRA dans les collectivit s s assure de la mise en place de mesures de gestion ad quates r pond aux demandes de soutien des tablissements propose si n cessaire des interventions afin d adapter ces mesures L Arlin CClin en charge de l valuation des mesures d veloppe dans les tablissements une culture de gestion du risque infectieux coordonne la formation et le soutien technique des tablissements assure une expertise technique sur la pr vention et la gestion du risque infectieux La Cire InVS en charge de l valuation pid miologique assure une r tro information r guli re hebdomadaire et annuelle sur les foyers survenus dans la r gion assure l investigation pid miologique de certaines pid mies 4 Outils propos s Annexes Annexe 1 feuille de surveillance courbe pid mique Annexe 2 tableau de recensement des cas Annex
47. giques qui permettent un diagnostic diff rentiel entre ces deux entit s et d isoler un agent microbien 2 1 Signes cliniques chez le sujet g Le tableau clinique de bronchopneumopathie est souvent trompeur chez le sujet g La fi vre et la toux sont absentes dans un cas sur trois L expectoration et la dyspn e manquent pr s d une fois sur deux Il faut penser une infection respiratoire basse chez le sujet g devant des signes peu sp cifiques traduisant une d compensation fonctionnelle comme un tat confusionnel une anorexie des chutes une alt ration de l tat g n ral un amaigrissement des douleurs abdominales un malaise une somnolence une incontinence une d compensation d insuffisance respiratoire chronique ou d insuffisance cardiaque etc A l auscultation pulmonaire des rales des ronchi ou des cr pitants sont per us dans plus de 80 des cas Leur caract re localis est un signe en faveur d une infection pulmonaire C est le signe clinique le plus sensible avec la polypn e sup rieure a 25 inspirations par minute En pratique un syndrome complet de condensation alv olaire n est observ que dans un quart un tiers des cas de pneumonie du sujet g Selon Wipf et al un diagnostic de pneumonie fait uniquement par examen physique a une sp cificit entre 58 et 75 et une sensibilit entre 47 et 69 Les signes et sympt mes suggestifs des IRA du sujet g comportent une
48. gnostic microbiologique notamment en cas d pid mie de grippe L usage de l oseltamivir se fera alors selon les recommandations en vigueur En cas de bronchite aigu hormis exacerbation de bronchite chronique pour laquelle les recommandations sont diff rentes l attitude classique consiste ne pas prescrire d antibiotiques Toutefois chez le sujet g fragile quand il n est pas possible de diff rencier sur le plan clinique bronchite simple et pneumonie et que la radiographie de thorax ne peut tre obtenue on peut tre amen prescrire un antibiotique Le patient doit tre surveill troitement et la situation r valu e Dans ces circonstances l amoxicilline est l antibiotique de choix En cas de pneumonie le traitement antibiotique doit tre instaur sans retard id alement dans les 4 premi res heures Les recommandations 2010 de l Afssaps en mati re d antibioth rapie s appliquent la pneumonie du sujet g vivant en Ehpad L antibioth rapie des pneumonies communautaires est probabiliste Le choix de l antibioth rapie doit tre discut individuellement en tenant compte de la nature des facteurs de risque la pr sence ventuelle de troubles de la d glutition l tat clinique des divers germes potentiellement responsables Streptococcus pneumoniae tant au premier plan l antibioth rapie doit toujours couvrir le pneumocoque En cas de pneumonie communautaire
49. hh fr PDF Eval_risq inf EHPAD maitrise du risque infectieux en EHPAD manuel d auto evaluation pdf visit le 11 04 2012 9 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2009_ BMR SFHH pdf visit le 11 04 2012 10 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2010 recommandations SFHH pdf visit le 11 04 2012 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 10 FICHE 2 PIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES EN EHPAD 1 pid miologie g n rale 1 1 Pr valence Jusqu aux enqu tes du programme Priam programme de surveillance et de pr vention des infections en Ehpad port par l Observatoire du risque infectieux en g riatrie ORIG aucune donn e fran aise concernant la pr valence des infections en Ehpad n tait disponible L enqu te nationale Priam 2 2006 2007 tait une enqu te descriptive transversale et p riodique effectu e sur un mois donn Tout r sident de 65 ans et plus pr sent dans les tablissements au moment de l enqu te a t inclus Ont t prises en compte toutes les infections avec distinction entre les cas confirm s d finitions de McGeer et les cas probables d finitions de l ORIG Les cas probables se distinguaient des cas confirm s par l absence de preuves biologiques ou radiologiques et se suffisaient du diagnostic du clinicien Ainsi pour les infections respiratoires basses bronchite et pneumonie le diagno
50. i es aux soins placent les pr cautions d hygi ne au c ur de la pr vention du risque infectieux en Ehpad En particulier la pr vention des infections respiratoires aigu s IRA est une priorit de sant publique du fait de leur fr quence et du risque pid mique chez les r sidents des structures d h bergement L objectif des pr cautions d hygi ne regroup es sous le terme de pr cautions standard est d assurer une protection syst matique des r sidents et du personnel soignant vis vis du risque de transmission d agents infectieux en relation avec un contact avec le sang les liquides biologiques la peau l s e ou les muqueuses ou tout autre produit d origine humaine Les pr cautions standard constituent le minimum de qualit des soins qu une structure m dico sociale doit pouvoir assurer pour la s curit infectieuse des r sidents qu elle h berge Ces mesures concernent en particulier l hygi ne des mains les techniques de soins l hygi ne du r sident la Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 23 gestion du mat riel la ma trise de l environnement l organisation des soins et la tenue vestimentaire des personnels De m me l application des r gles d hygi ne a une place essentielle pour r duire la transmission crois e qu elle survienne sur un mode direct par contact de personne a personne par les mains ou la voie respiratoire ou sur u
51. ien d int r t n a t identifi Le risque lev d IRA et de ses complications pour les r sidents des Ehpad est li au cumul d l ments d favorables la fragilit des personnes h berg es li e leur age les multiples facteurs de comorbidit associ s aggravant le pronostic d une infection l organisation de la vie en collectivit et la contagiosit de certaines infections respiratoires notamment virales la continuit des soins et les connexions entre les tablissements de sant Les Ehpad sont ainsi un lieu favorisant la diss mination des agents infectieux pouvant tre l origine d pid mies La mise en place de mesures de bon usage des antibiotiques est devenue plus complexe compte tenu de la diversit des intervenants dans la cha ne des soins Cette situation expose un risque lev de maladies transmissibles par tout agent pathog ne classique mais aussi la survenue d infections associ es aux soins notamment par des bact ries multir sistantes aux antibiotiques Malgr une am lioration de la r activit des tablissements accueillant des personnes g es pour identifier et contr ler les pisodes infectieux depuis les recommandations de 2006 il appara t toujours n cessaire de renforcer la Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 9 surveillance et la prise en charge de ces pisodes La protection du personnel et de son
52. illance Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 55 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 56 Haut Conseil de la Sant Publique Conduite tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigu s dans les collectivit s de personnes g es L infection respiratoire aigu IRA demeure la premi re cause de mortalit d origine infectieuse en tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Ehpad et la premi re cause infectieuse de transfert vers l h pital En 2005 un rapport du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France relatif la conduite tenir face des cas group s d IRA en collectivit pour personnes g es a t publi en annexe d une circulaire du 22 novembre 2006 Depuis diff rents guides ou recommandations sur la pr vention du risque infectieux en Ehpad ont t publi s qui ont conduit le HCSP actualiser ces recommandations de 2006 la demande de la DGS Les fiches portent sur les points suivants donn es pid miologiques et diagnostiques fiche 2 particularit s des personnes g es fiche 3 pr vention des IRA en collectivit pour personnes g es fiche 4 conduite tenir devant un cas isol d IRA en Ehpad fiche 5 conduite tenir devant plusieurs cas d IRA en Ehpad fiche 6 d marche de recherche
53. is par jour e Gestion des dispositifs m dicaux y Stockage du syst me de distribution de l oxyg ne dans un endroit propre l abri de toute source de contamination environnementale Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 27 e R servoirs usage unique Int grit du conditionnement date de p remption Notification de la date et heure d ouverture Connexion de mani re aseptique des dispositifs d inhalation Remplacement d s que le niveau d eau minimal est atteint Limitation de l usage a 24 heures Ne pas remplir nouveau Jeter syst matiquement apr s utilisation KONE SANG SS 1 4 Anticiper le risque pid mique d IRA Il est important d assurer la formation des personnels soignants la gestion d un cas d IRA et aux pr cautions compl mentaires afin de pouvoir les adapter la situation clinique et au contexte de l tablissement m dico social Dans tous les cas la connaissance et l application des pr cautions standard repr sentent un pr requis indispensable Chaque cas d IRA doit tre clairement identifi et notifi dans la fiche de surveillance cf fiche 6 et dans le dossier du r sident Par ailleurs la pr paration et la mise a disposition du mat riel de prise en charge d un r sident pr sentant une IRA en particulier pour les soins respiratoires doivent tre anticip es et op rationnelles en temps r el 1 5 Anticiper et pr
54. it de l alerte o au sein m me des tablissements o au niveau r gional afin que ces tablissements puissent recevoir si n cessaire une aide pour la gestion de l pisode et la recherche tiologique de d crire les pisodes afin d estimer leur fr quence leurs caract ristiques et leur gravit et de pr ciser les mesures mises en uvre et les difficult s rencontr es d am liorer les connaissances tiologiques de ces pid mies fiche n 7 2 M thode La m thode suivre pour la gestion des pisodes pid miques dans les collectivit s de personnes g es comporte 5 tapes gt Pr paration des Ehpad avec la mise en place de proc dures de pr vention primaire vaccination et mesures d hygi ne et de gestion des pisodes gt Mise en place d une surveillance permanente rep rage rapide des cas au sein de l tablissement qui doit permettre une identification pr coce des cas Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 37 d IRA par une vigilance accrue des personnes en charge des personnes g es personnel de l institution m decins traitants gt Mise en place pr coce des mesures barri res d s l identification d un premier cas gt Signalement l Agence r gionale de sant ARS d s que le crit re est pr sent gt Possible investigation compl mentaire en lien avec les acteurs r gionaux de sant pour identifier
55. l agent en cause et adapter les mesures de contr le mises en place 2 1 Identification pr coce des cas group s par une surveillance permanente au sein de l tablissement Un recensement en continu i e toute l ann e des cas d IRA dans l tablissement doit tre mis en place par le personnel en concertation avec les m decins g n ralistes intervenant dans l Ehpad et sous la coordination du m decin d sign de l tablissement Pour ce faire une feuille d autosurveillance permettant de produire une courbe pid mique des nouveaux cas et un tableau descriptif listant les caract ristiques des cas clinique vaccination recherche diagnostique volution usage interne sont propos s en annexes 1 et 2 2 2 Mesures de contr le Elles concernent la pr vention permanente du risque infectieux pr cautions standard gt et les mesures de contr le adapt es pr cautions gouttelettes d s l apparition du premier cas quelle que soit la p riode de l ann e 2 2 1 Pr vention du risque infectieux En plus de l application du calendrier vaccinal en cours il est recommand de mani re continue et quotidienne d appliquer strictement les pr cautions standard par le personnel soignant e d informer syst matiquement les visiteurs des r sidents de la n cessit de reporter leur visite si eux m mes souffrent d une infection respiratoire aigu e d inciter les personnels de l tablissement s ils
56. lderly patients Age Ageing 2005 34 619 25 11 Bourdel Marchasson l Vincent S Germain C Salles N Jenn J Rasoamanarivo E et al Delirium symptoms and low dietary intake in older inpatients are independent predictors of institutionalization a 1 year prospective population based study J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004 59 350 354 12 Rolland Y Andrieu S Crochard A Goni S Hein C Vellas B Psychotropic Drug Consumption at Admission and Discharge of Nursing Home Residents J Am Med Dir Assoc 2012 sous presse 13 Nicolle LE Bentley DW Garibaldi R Neuhaus EG Smith PW Antimicrobial use in long term care facilities SHEA Long Term Care Committee Infect Control Hosp Epidemiol 2000 21 537 545 14 Blix HS Bergman J Schjott J How are antibacterials used in nursing homes Results from a pointprevalence prescription study in 44 Norwegian nursing homes Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010 19 1025 1030 15 Chami K Gavazzi G Lejeune B de Wazi res B Piette F Rothan Tondeur M Prevalence of infections in 44 469 elderly residents in Nursing Homes in France a nationwide crosssectional cluster survey Journal of Hospital Infection 2011 79 254 9 16 Latour K Catry B Broex E Vankerckhoven V Muller A Stroobants R Goossens H Jans B On behalf of the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group Indications for antimicrobial prescribing in European nursing homes results from a point prevalence survey Pharmacoepi
57. lique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL GT Personnes qualifi es Emmanuel BELCHIOR InVS Saint Maurice Louis BERNARD HCSP CSSP pr sident du GT Isabelle BONMARIN InVS Saint Maurice Ga tan GAVAZZI CHU Grenoble Xavier GERVAIS F d ration fran aise de l association des m decins coordinateurs en Ehpad FFAMCO Bruno HUBERT Cellule de I InVS en r gion Pays de Loire Nantes J r me LE GOFF Universit Paris Diderot Didier LEPELLETIER HCSP CSSP Fran ois PUISIEUX HCSP CSMT Secr tariat g n ral HCSP Brigitte HAURY Claudine LE GRAND COMPOSITION DU GROUPE DE RELECTURE Daniel FLORET HCSP CTV Anne MOSNIER HCSP GT Grippe Elisabeth NICAND HCSP CTV H l ne PEIGUE LAFEUILLE HCSP CSMT Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 7 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 FICHE 1 INTRODUCTION L infection respiratoire aigu IRA demeure la premi re cause de mortalit d origine infectieuse en tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Ehpad et la premi re cause infectieuse de transfert vers l h pital En 2005 un rapport du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France relatif la conduite tenir face des cas group s d IRA en collectivit pour personnes g es a t publi
58. n r ducation etc lieu ouvert avec visites nombreuses Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 18 Facteurs li s l accueil de personnes g es d pendance des r sidents pour les activit s de la vie quotidienne toilette habillage changes favorisant les contacts troits et fr quents entre r sidents et soignants r sidents d ments d ambulants ne pouvant respecter les r gles d hygi ne et les mesures d isolement Facteurs li s la structure et aux pratiques manque de personnel respect insuffisant des r gles d hygi ne par les personnels manque de temps formation insuffisante des soignants manque de mat riel adapt multiplicit des intervenants ext rieurs m decins traitants autres professionnels de sant familles manque de coordination m dicale charge en soins impactant les personnels hospitalisations fr quentes des r sidents utilisation importante d antibiotiques souvent non adapt e augmentation du risque de s lection de bact ries r sistantes aux antibiotiques R f rences 1 Fried LP Ferrucci L Darer J Williamson JD Anderson G Untangling the concepts of disability frailty and comorbidity implications for improved targeting and care J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004 59 255 63 Stuck AE Siu AL Willand GD et al Comprehensive geriatric assessment a meta analysis of controlled trials Lancet
59. n E Abdelmalak S Rufat P Le Blanche AF Risk factors for nosocomial Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 20 pneumonia in a geriatric hospital a control case one center study J Am Geriatr Soc 2003 51 997 1001 24 Circulaire interminist rielle DGCS DGS no 2012 118 du 15 mars 2012 relative a la mise en ceuvre du programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social 2011 2013 Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 21 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 22 FICHE 4 PREVENTION 1 Mesures d hygi ne La pr vention des IRA en Ehpad repose prioritairement sur l observance de l hygi ne des mains et du port de masque chez les soignants et les r sidents Cette fiche abordera cependant l ensemble des pr cautions standard respecter syst matiquement pour tous les r sidents et compl mentaires de type gouttelettes pour les r sidents suspects ou atteints d IRA en synth tisant les diff rentes recommandations fran aises r cemment publi es Depuis la parution du rapport du CSHPF sur les recommandations relatives aux conduites tenir devant des infections respiratoires aigu s basses dans les collectivit s de personnes g es en 2005 et du guide sur les bonnes pratiques de soins en Ehpad pa
60. n mode indirect par les surfaces les mat riels ou encore par l alimentation Ainsi l re de l mergence et de la diffusion de la r sistance bact rienne aux antibiotiques les Ehpad peuvent repr senter la fois des lieux de pression de s lection de la r sistance par une surconsommation d antibiotiques mais galement des lieux de pression de colonisation par transmission crois e de bact ries multir sistantes aux antibiotiques De plus la vie en collectivit l immunos nescence la d nutrition le vieillissement physiologique et les alt rations fonctionnelles sont des facteurs favorisants bien connus d infections bact riennes et virales Dans le cadre de la pr vention des infections respiratoires aigu s basses sont synth tis es dans cette fiche les grandes lignes des recommandations des mesures d hygi ne de ORIG des fiches synth tiques des CClin et de la SF2H sur les cinq axes suivants 1 1 Respecter les pr cautions standard 1 1 1 Hygi ne des mains L hygiene des mains repr sente l une des pr cautions d hygi ne essentielle dans la ma trise de la transmission crois e et dans la survenue d IRA Les techniques d hygi ne des mains requises en Ehpad comprennent prioritairement le lavage Simpie aes mains avec un savon doux et la friction par produit hydro alcoolique PHA Chaque Ehpad doit mettre disposition les distributeurs de PHA aux endroits o les soins sont disp
61. nalement de l pisode de cas group s R sidents Membres du personnel Nombre de malades Nombre de personnes hospitalis es Nombre de personnes d c d es Nombre de vaccin s contre la grippe chez les malades Date du d but des signes du premier cas __ __ du dernier cas avant le signalement __ _ Pr sence de crit res d intervention QO Oui O Non plusieurs choix possibles Q demande d aide de l tablissement Q 3 d c s en moins de 8 jours Q 5 nouveaux cas ou plus dans la m me journ e Q absence de diminution de l incidence dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contr le Tableau clinique oui non La majorit des malades pr sentent ils de la toux La majorit des malades pr sentent ils de la fi vre gt 38 C Dur e moyenne de la maladie chez les cas Jours Merci de joindre la courbe pid mique obtenue partir des feuilles de surveillance Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 54 Mesures de contr le Mise en place de mesures de contr le 0 Oui Q Non Mesures prises dans l tablissement Date de mise en place Renforcement de l hygi ne des mains personnel r sidents visiteurs m Pr cautions de type gouttelettes Port du masque pour le personnel Q Port de masque par les malades d ambulants
62. nctionnelles de l organisme ce qui induit une r duction de la capacit de l organisme s adapter aux situations d agression Cependant la r duction des r serves fonctionnelles li e au vieillissement est tr s variable d un organe l autre vieillissement diff rentiel inter organe et d un individu g l autre vieillissement diff rentiel interindividuel La population g e est donc caract ris e par une grande h t rog n it Le syndrome de fragilit est d fini par une perte des r serves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques Les patients fragiles sont dans l incapacit de s adapter un stress m me minime lls sont particuli rement expos s au risque de d compensation fonctionnelle et de pathologies en cascade Reconna tre la fragilit pour pr venir la perte d autonomie est un enjeu majeur de la prise en charge th rapeutique du malade g Les marqueurs cliniques les plus pertinents d un tat de fragilit sont la chute l incontinence et le syndrome confusionnel D autres l ments de l valuation g rontologique permettent de rep rer la fragilit comme la fonction musculaire la capacit a robie l tat nutritionnel les fonctions cognitives et les aptitudes psychomotrices notamment posturales qui sont alt r s chez l individu fragile L valuation g riatrique standardis e qui fait appel a des UE simples et bien valid s constitue une approche pertinente du sujet g
63. nnet 24 1 2 Prescrire des pr cautions compl mentaires de type gouttelettes en cas de suspicion ou de diagnostic d agents infectieux transmissibles hors suspicion de tuberculose respiratoire nee te re ananas at 26 1 3 Respecter les bonnes pratiques de soins respiratoires d a rosolth rapie et d oxyg noth rapie ESS ES RE te din ei ae 27 1 4 Anticiper le risque pid mique d IRA us 28 1 5 Anticiper et pr venir le risque l gionelle 28 22e Vaccination Sean ann rater etes ta nes Done NS dant E a ne a Pas Pelle dettes dat tan 28 2 1 Ca grippe heene ianea E ea Ean E EnaA desta wanal tas NEN AEA NEDO EE Eria KEIN 28 2 2 Le PMGUMOCO GUC i NE nn ir nr A Sic nee ati te ae 29 Fiche 5 Conduite tenir devant un cas isol d infection respiratoire aigu en tablissement d h bergement pour personnes g es ceeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees 31 Te Objectif seenen dd nn St E a en Pen A 31 Oe DIAQnOS IG RE ne bad ea aed ae es Meee ide 31 2 1 Signes cliniques chez le sujet g 31 Dans tous les cas il faut s assurer qu il s agit d un cas isol ceeeeeeeeeeeeeeeeeeneees 32 2 2 Diagnostic MICTOPIGIGQIQUE Huit as clad Qasteainatnvadebentnat 32 2 3 Signes FACIOIOGIQUOS isseire E a tentes 32 e R ao o EEEE ea E AEE en E T ou kal weaeweaeimeneaemeneia 32 ra TONE N E ETAETA er E T E E E E 33 4 1 Traitement amti infectieux sde dites ne emmn
64. on des voies a riennes sup rieures rendent l interpr tation de l ECBC plus difficile chez le sujet g En pratique si le patient nest pas hospitalis et en dehors d une suspicion de tuberculose l examen microbiologique pouvant tre utile est la recherche dans les urines d antig nes de Legionella pneumophila et de Streptococcus pneumoniae Certains tests mol culaires multiplex pour le diagnostic tiologique des infections respiratoires incluent la d tection de quelques bact ries le plus souvent atypiques ou d isolement difficile Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Legionella pneumophila Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 45 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 46 ANNEXES Annexe 1 Mode d emploi de la feuille de surveillance courbe pid mique Annexe 2 Tableau de recensement des cas Annexe 3 Check list des mesures a mettre en place par l tablissement Annexe 4 Fiche de signalement externe destination de l ARS Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 47 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 48 Annexe 1 Mode d emploi de la feuille de surveillance Pourquoi Rep rer des cas group s d IRA GEA n ce
65. ositif de signalement des cas group s d IRAB et de GEA en Ehpad a r cemment t organis par l InVS dans l objectif d identifier les volutions a mettre en uvre dans ce dispositif pour les prochaines saisons hivernales pid miques Au cours de cette r union il a t soulign que le nombre de cas group s d infection respiratoire aigu en collectivit de personnes g es avait t plus important en 2010 2011 qu en 2009 2010 mais que les recherches tiologiques n avaient pas t assez nombreuses pour confirmer l origine du pic observ En cons quence je souhaite que le HCSP d termine s il est opportun d actualiser les recommandations relatives la pr vention de ces risques infectieux en collectivit de personnes g es et le cas ch ant qu il constitue un groupe de travail charg notamment d effectuer une actualisation des recommandations de prise en charge des r sidents malades traitement antibiotique et antiviral des infections respiratoires ainsi qu une mise jour de toute autre recommandation qui lui paraitra n cessaire Je souhaiterais pouvoir disposer de l avis du HCSP au plus tard la fin du mois de septembre 2011 Je vous prie d agr er Monsieur le Pr sident en l expression de ma haute consid ration Le Directeur G n ral de la Sante Dr Jean Yv GRALL Disponible htp wwwlhesp fidacsp toviseappentsihespr 200029 gastro mt Haut Conseil de la sant pub
66. ospitalisation Des hospitalisations courtes de 48 heures environ dans des services cibl s partenaires de l Ehpad susceptibles d accueillir directement le patient en vitant un passage par les urgences sont des solutions d velopper En pratique l hospitalisation est envisager dans les cas suivants 1 en pr sence de signes de gravit clinique atteinte des fonctions sup rieures alt ration de la conscience atteinte des fonctions vitales PA systolique lt 90 mm Hg fr quence cardiaque gt 120 min fr quence respiratoire gt 30 min temp rature lt 35 C ou gt et gale 40 C pneumonie d inhalation ou sur obstacle trach obronchique connu ou suspect lUne hospitalisation de courte dur e dans un service sp cialis devrait permettre d tablir un diagnostic microbiologique et de mettre en route un traitement appropri Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 32 2 en cas de complication de la pneumonie notamment suspicion d panchement pleural ou d abc dation 3 lorsque les soins requis et une surveillance pluriquotidienne du patient ne peuvent pas tre assur s dans l Ehpad notamment du fait de l apparition de syndromes g riatriques compliquant le tableau clinique 4 en pr sence de comorbidit s majeures associ es 4 Traitement 4 1 Traitement anti infectieux Il est important d tablir un dia
67. post grippale Streptococcus pneumoniae reste la cible pr dominante suivi par Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A L antibioth rapie Afssaps 2010 est le plus souvent discut e entre e amoxicilline acide clavulanique trouble de la d glutition e ou c fotaxime e ou ceftriaxone Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 33 e ou fluoroquinolones anti pneumococciques l vofloxacine Dans un contexte grippal l association amoxicilline acide clavulanique ou une c phalosporine de 3 g n ration c fotaxime ou ceftriaxone restent les traitements de choix de premi re intention La dur e de traitement est de 7 a 14 jours Un contr le de l efficacit du traitement et une r valuation apr s 48 72 heures sont imp ratifs gt Sous traitement efficace l am lioration symptomatique survient dans les 48 72 heures le traitement ne doit alors pas tre modifi gt L absence d am lioration 48 72 heures de traitement bien suivi conduit selon la gravit clinique soit une modification du traitement selon les recommandations de l Afssaps soit une hospitalisation gt L aggravation clinique survenant n importe quelle p riode conduit l hospitalisation Chez le sujet g il faut tenir compte des modifications de la pharmacologie des m dicaments qui d pendent de l ge du patient mais surtout
68. pr lever tous les cas Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 44 3 1 En p riode de circulation grippale En p riode de circulation des virus influenzae en dehors d l ments cliniques et pid miologiques en faveur d une tiologie bact rienne la r alisation dans l Ehpad de tests de diagnostic rapide antig nique de grippe est pr conis e Les performances des tests antig niques varient selon les tests et le virus circulant Ces tests devront tre effectu s sur au moins 3 cas et rapidement c est dire au plus tard dans les 48 heures suivant le d but des signes de chacun des cas test s Si l ensemble des TDR au minimum trois ou des PCR sont n gatifs des tiologies autres que la grippe devront tre envisag es et recherch es si possible L usage de tests mol culaires plus sensibles est galement indiqu Plusieurs trousses de diagnostic avec un marquage CE sont disponibles sur le march Il convient de d terminer entre PARS et le laboratoire r f rent de l Ehpad la technique utiliser Etant donn e la diversit des tiologies les tests mol culaires multiplex sont privil gier Ils permettent de d tecter en un temps limit de nombreux pathog nes Les tests devraient inclure la recherche des virus suivants virus influenza virus influenza B virus respiratoire syncytial metapneumovirus humain virus parainfluenza 1 virus parainfl
69. r la Direction g n rale de la sant et la Direction g n rale de l action sociale en partenariat avec la Soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie en 2007 diff rentes soci t s savantes ou structures nationales ont diffus de nouvelles recommandations sur la pr vention du risque infectieux en Ehpad Observatoire du risque infectieux en g riatrie ORIG et Soci t fran aise d hygi ne hospitali re SF2H en 2009 ou des fiches techniques du Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CClin en 2011 Dans le m me temps le plan strat gique national de pr vention des infections associ es aux soins 2009 2013 a int gr un axe sur les structures m dico sociales Un manuel d auto valuation pour la maitrise du risque infectieux en Ehpad dans le cadre du programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social 2011 2013 a t r cemment propos par le Groupe d valuation des pratiques en hygi ne hospitali re GREPHH Toutes ces recommandations ou textes r glementaires traduisent la n cessit d valuer et maitriser le risque infectieux dans le secteur m dico social Les polypathologies et la fragilit des patients h berg s dans le secteur m dico social les connexions entre les tablissements de sant et les Ehpad le risque pid mique de maladies transmissibles ou de bact ries multir sistantes aux antibiotiques et la survenue d infections assoc
70. rd el Marchasson Vincent S Germ ain C et al Delirium symptoms and low dietary intake in older inpatients are independent predictors of Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 29 institutionalization a 1 year prospective populationbased study J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004 59 4 350 354 11 Gavazz i G Herrm ann F Krause KH Aging and infectious diseases in the developing world Clin Infect Dis 2004 39 1 83 91 12 Gavazz i G Krause KH Aging and infection Lancet Infect Dis 2002 2 11 659 666 13 http nosobase chu lyon fr recommandations sfhh 2009 mains SFHH pdf 14 http www sante gouv fr IMG pdf circulaire 249 200498 pdf http circulaire legifrance gouv fr pdf 2010 12 cir_ 32280 pdf 15 Calendrier vaccinal 2012 www sante gouv fr 16 Avis du CSHPF du 14 janvier 2005 relatif a la conduite a tenir devant des cas group s d infections invasives a pneumocoque dans une collectivit de personnes ag es www sante gouv fr 17 Zadeh MM Buxton Bridges C Thomson WW Arden NH Fukuda K Influenza outbreak detection and control measures in nursing homes in the United States J Geriatric Soc 2000 48 1310 5 18 Carman WF Elder AG Wallace LA et al Effects of influenza vaccination of health care workers on mortality of elderly people in long term care a randomised controlled trial Lancet 2000 355 93 7 19 Osterholm MT Kelley NS Sommer A Belongia EA Efficacy
71. rt de masque de soin r pondant aux caract ristiques normatives des masques chirurgicaux AFNOR NF EN 14683 mars 2006 Masques chirurgicaux en cas de syndromes pseudo grippaux chez les soignants ou chez le r sident doit tre syst matique Le masque sera jet d s lors qu il a t touch par le soignant apr s un soin Une hygi ne des mains sera r alis e aussit t apr s avoir jet le masque La transmission des agents infectieux responsables d IRA peut se r aliser par manuportage partir de masques souill s par les s cr tions respiratoires du r sident ou du soignant Je tousse j ai de la fi vre ou un syndrome grippal qui que je sois j applique sans d lai ces recommandations Couvrir le nez et la bouche avec un mouchoir usage unique lors de toux ternuement coulement mouchage Contenir les s cr tions respiratoires dans un mouchoir Jeter imm diatement les mouchoirs apr s usage En l absence de mouchoir tousser ou ternuer au niveau du coude plut t que dans les mains R aliser une hygi ne des mains apr s contact avec des s cr tions respiratoires ou des objets contamin s Ne pas toucher les muqueuses yeux nez avec des mains contamin es Porter un masque de soin dans les zones communes ou lors des soins 1 1 3 Port de gants L indication du port de gants doit se limiter aux contacts ou projection avec des liquides biologiques sang excr tions ou s cr
72. s agents infectieux responsables d IRA se fait essentiellement lors de la toux par inhalation de microgouttelettes contamin es sauf pour la l gionellose o il n existe pas de transmission interhumaine En suppl ment des pr cautions standard qu il convient de respecter dans tous les cas il est recommand de mettre en uvre sur prescription ou validation m dicale selon le protocole de l Ehpad en vigueur des pr cautions compl mentaires de type gouttelettes en cas de suspicion ou de diagnostic d IRA quelles que soient la nature de l agent infectieux et son ventuelle r sistance aux antibiotiques Ces mesures sont avant tout des mesures techniques en particulier lors des soins La mise en place de mesures g ographiques isolement g ographique limitation des d placements du r sident dans les espaces communs peut tre n cessaire dans certaines situations pid mie Dans tous les cas ces mesures compl mentaires seront adapt es a la situation clinique et au contexte de l tablissement m dico social Ces pr cautions compl mentaires de type gouttelettes comprennent mesures galement d crites dans la fiche 6 sur la prise en charge de cas group s d IRA Le maintien en chambre des personnes malades dans la mesure du possible et en particulier pour les repas Le port d un masque de soin pour le patient lors de la sortie de la chambre Le port d un masque de soin pour le soignant lorsqu il
73. ssitant des mesures collectives Qui tient jour Les infirmiers Comment Surveillance toute l ann e et pas seulement en p riode hivernale Indiquer chaque nouveau cas parmi les r sidents par un carr Recopier les cas survenant du 25 au 31 sur la page suivante Pour des cas survenant le m me jour les carr s s empilent A chaque cas se poser la question suivante o Pour les IRA y at il au moins 5 cas d IRA en 4 jours o Pour les GEA y a t il au moins 5 cas GEA en 4 jours Si oui a ces questions des mesures doivent tre prises et les cas group s identifi s doivent tre signal s l ARS Exemple de 5 cas group s d IRA dans un d lai de 4 jours a TRI TETE IT ET tT ty tt 24 25 26 27 28 29 30 31 243 4 A 64748 91011 12 Janvier F vrier Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 49 Annexe 1 Surveillance des infections dans les collectivit s de personnes g es Nom de l tablissement Ann e Nombre de nouveaux cas N WAOD N 24 25 26 27 28 29130 01102 03 04 105 06 07108 09110 111112113 14 15116 17 18 19 20 21122 23 24 25 26 27 28 29130 31 septembre octobre Cas group s d infections respiratoires aigu s basses IRA 5 IRA dans un d lai de 4 jours en dehors des pneumopathies de d glutition parmi les personnes r sidentes de l tablissement Nombre de nouveaux cas NN
74. stic de pneumonie certaine tait port en cas de signes cliniques associ s a une confirmation radiographique celui de pneumonie probable quand les signes cliniques taient pr sents mais qu aucune radiographie n avait t r alis e Pour les bronchites la d finition tait inverse consid r e comme certaine si la radiographie tait r alis e et n gative L tude Priam 2 a concern 44 869 r sidents r partis dans 578 tablissements L ge moyen tait de 86 ans le sexe f minin pr dominait 76 la moiti des r sidents 49 taient tr s d pendants GIR 1 ou 2 5 taient porteurs d escarres 2 taient sond s 93 taient vaccin s contre la grippe et 13 contre le pneumocoque Le taux de pr valence des infections toutes localisations confondues tait de 11 23 IC 95 10 50 11 97 avec 4 60 IC 95 4 04 5 54 pour les cas confirm s 6 63 IC 95 5 77 7 98 pour les cas probables Les infections respiratoires basses et hautes repr sentaient le premier site infectieux 41 suivies des infections urinaires 24 puis des infections cutan es 10 Le taux global de pr valence des infections respiratoires basses tait de 4 celui des pneumonies certaines de 0 39 IC 95 0 23 0 55 des pneumonies probables de 0 89 IC 95 0 63 1 16 des bronchites confirm es de 0 10 IC 95 0 06 0 15 et des bronchites probables de 2 39 IC 95 0 97 3 80 Ces taux sont du m me ordre voire sup rieurs
75. ter un appui adapt La Cire InVS peut tre sollicit e pour compl ter l investigation pid miologique Cette intervention ainsi propos e en collaboration entre l tablissement PARS l Arlin CClin et la Cire InVS pourra avoir lieu si les crit res d intervention d crits plus bas sont observ s Elle a pour but d am liorer la prise en charge de l pisode pour lequel un ou des crit res d intervention ont t identifi s et comporte plusieurs tapes qui sont simultan es o analyse de la courbe pid mique o mise en place correcte des mesures de contr le o recherche tiologique compl mentaire modalit s pratiques dans la fiche n 7 o audits ventuels des bonnes pratiques d hygi ne 2 4 1 Crit res d intervention Ces crit res justifiant un appui sont d finis comme une demande de l tablissement 5 nouveaux cas ou plus dans la m me journ e 3 d c s ou plus attribuables l pisode infectieux en moins de 8 jours une absence de diminution de l incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contr le O O O 0 3 R le des diff rents acteurs r gionaux Au niveau r gional le dispositif global est coordonn par PARS en liaison avec l Arlin CClin et la Cire InVS 3 1 Au niveau des tablissements surveillance et gestion des cas group s L tablissement Ehpad assure une surveillance locale continue pour identifier rapidement les cas g re ef
76. ties Cette tude un jour donn et men e dans 722 tablissements d h bergement pour personnes g es de 28 pays europ ens rassemblait 67 735 places avec une moyenne de 94 places par tablissement Soixante quatre mille sept r sidents ont t inclus Parmi eux 2 803 recevaient un traitement anti infectieux le jour de l tude antibiotique antimycotique ou antituberculeux qui tait prescrit a titre th rapeutique 73 des cas pour traiter une infection urinaire 86 ou une infection respiratoire 36 ou prescrit titre prophylactique 27 des cas pour pr venir une infection urinaire 8 fois sur 10 La pr valence des infections tait de 5 en moyenne m diane 3 5 avec des carts selon les pays allant de 0 4 11 9 Apr s application des crit res de McGeer modifi s 1 566 r sidents ont t consid r s comme porteurs d une infection 1 632 sites infectieux La pr valence moyenne des patients infect s tait de 2 6 m diane 1 6 avec des extr mes allant de 0 a 7 3 selon les pays Les principales localisations taient respiratoires 34 urinaires 22 ou cutan es 22 1 2 Incidence L incidence des infections respiratoires basses dans les tablissements d h bergement pour personnes g es est estim e selon plusieurs tudes entre 0 3 et 2 5 pisodes pour 1 000 jours r sidents avec une m diane 1 pisode pour 1 000 jours r sidents Cette incidence est 30 fois plus
77. tion si la compensation est Les fluoroquinolones anti pneumococciques ne doivent pas tre prescrites si le malade a d j re u une fluoroquinolone dans les 3 derniers mois quelle qu en ait t l indication Il est recommand de les utiliser avec prudence en institution risque de transmission de souches r sistantes et chez les sujets g s sous corticoth rapie par voie g n rale risque accru de tendinopathie La l vofloxacine a fait la preuve de son efficacit clinique dans les pneumonies aigu s communautaires s v res en r animation et la l gionellose C est a ce titre la fluoroquinolone respiratoire utiliser pr f rentiellement dans les infections respiratoires Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 34 insuffisante Les sujets confus d ments incapables de se d placer seuls ou trait s par diur tiques sont particuli rement expos s Il est indispensable de rechercher une d shydratation par la clinique et un examen sanguin qui comprendra le dosage de l ur e de la cr atinine et un ionogramme En cas de d shydratation la compensation pourra se faire par voie orale si les pertes sont limit es inf rieures 1 5 litre et le patient capable de boire en suffisance sinon par voie intraveineuse En cas de d shydratation mod r e ou titre pr ventif si le patient est trait dans l Ehpad la perfusion sous cutan e constitue une bonne alternative
78. ucture C Renforcement de l hygi ne des mains et friction l aide d un produit hydro alcoolique PHA avant et apr s contacts directs avec les malades ou leur environnement C Information formation du personnel C Port de masque uniquement proximit lt 1m des r sidents malades C Port de gants non st riles usage unique si risques de contact avec liquides biologiques Port d un tablier plastique usage unique lors des soins risque de projections O Elimination des quipements de protection individuelle dans la fili re des d chets de soins risque infectieux Pour le personnel malade O Mise l cart des soins du personnel symptomatique Avertir le m decin du travail Pour les visiteurs O Information des visiteurs par voie d affichage O Pr sentation des visiteurs au personnel avant d entrer dans la chambre Mise disposition de produit hydro alcoolique pour l hygi ne des mains Au niveau de l tablissement Mesures de gestion environnementale C Mise en place du bionettoyage quotidien de l environnement proche du malade Si n cessaire Report des admissions de nouveaux r sidents Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 53 Annexe 4 Fiche de signalement de cas group s d infections respiratoires aigu s basses IRA en collectivit de personnes g es R gion X Mise jour
79. uenza 2 virus parainfluenza 3 adenovirus Pour la recherche bact riologique se r f rer au paragraphe ci dessous Les recherches permettant la mise en place de mesures de contr le sp cifiques curatives ou prophylactiques seront privil gi es d autant plus que l pid mie se poursuit ou s aggrave alors que les mesures de contr le standard sont bien appliqu es 3 2 En dehors de la p riode de circulation des virus influenza En dehors de la p riode de circulation des virus influenza la r alisation de TDR grippe est inutile La recherche d une tiologie virale doit reposer sur les tests mol culaires multiplex 3 3 Recherche tiologique des infections bact riennes En milieu extrahospitalier les examens bact riologiques sont difficiles obtenir Ils sont aussi de faible rentabilit particuli rement chez la personne g e que ce soit par manque de sp cificit examen cytobact riologique des crachats ECBC ou de sensibilit h mocultures On consid re que la majorit des sujets g s institutionnalis s est incapable de produire une expectoration satisfaisant les crit res cytologiques de qualit moins de 10 cellules pith liales et plus de 25 leucocytes polynucl aires par champ microscopique pour la validit de l examen direct culture pure ou pr sence de plus de 10 UFC ml pour la validit de la culture La fr quente colonisation de l oropharynx par des bacilles Gram n gatif et la contaminati
80. une grande h t rog n it et dispersion des valeurs selon les tudes Les pid mies d infection virale dans les Ehpad peuvent survenir en dehors des p riodes pid miques observ es dans la population g n rale Les quelques tudes disponibles sugg raient que les tiologies des pid mies d infections respiratoires basses pouvaient tre multiples en particulier hors du contexte d pid mie de grippe saisonni re 202 3 2 Bact ries Les bact ries les plus souvent identifi es dans les pid mies sont Streptococcus pneumoniae Legionella spp et Chlamydophila pneumoniae Les infections Chlamydophila pneumoniae avaient un taux d attaque lev 46 en m diane mais le pronostic restait favorable 2 de mortalit alors que les infections Streptococcus pneumoniae et Legionella spp taient associ es un taux d attaque inf rieur 20 et une mortalit entre 27 et 32 Bien que responsables de petites pid mies communautaires Mycoplasma pneumoniae n a pas t rapport dans des pid mies d infections respiratoires aigu s dans les Ehpad Les pneumocoques de sensibilit r duite la p nicilline sont plus fr quemment rencontr s chez des sujets g s institutionnalis s Un ge sup rieur 70 ans la prescription de b ta lactamines dans les trois mois pr c dents ou une hospitalisation ant rieure une pathologie sous jacente bronchites chroniques cancer spl nectomie infection VIH les
81. utcome of nursing home acquired pneumonia derivation and apllication of a practical model to predict 30 day mortality J Am Geriatr Soc 2000 48 1292 9 12 Kollef MH Shorr A Tabak YP et al Epidemiology and outcomes of health care associated pneumonia results from a large US database of culture positive pneumonia Chest 2005 128 3854 62 Haut Conseil de la sant publique Conduite a tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 15 13 Carratala J Mykietiuk A Fernandez Sabe N et al Health care associated pneumonia requiring hospital admission epidemiology antibiotic therapy and clinical outcomes Arch Intern Med 2007 167 1393 9 14 Aronow WS Clinical causes of death of 2372 older persons in a nursing home during 15 year follow up J Am Med Dir Assoc 2000 1 95 6 15 Mac Gee W Causes of death in a hospitalized geriatric population an autopsy study of 3 000 patients Arch A Pathol Anat Histopathol 1993 423 343 349 16 Rapport du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France s ance du 18 novembre 2005 relatif aux conduites a tenir devant des_ infections respiratoires aigu s basses dans les collectivit s de personnes ag es qui accompagne la circulaire n DHOS E2 DGS SDC DGAS SD5C DGAS 2006 489 du 22 novembre 2006 et lavis du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France relatif a la prophylaxie chez les personnes a risque lors d une pid mie de grippe dans une collectivit en p riode de circulation du
82. uvillon dans le milieu de transport Couper la tige et laisser l couvillon dans le milieu de transport fermer et identifier le tube Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 43 Pour une bonne ex cution du pr l vement des tutoriels vid o d crivant cette m thode de pr l vement sont librement accessibles sur internet www youtube com watch v DVJNWefmHijE 2 3 Acheminement des pr levements Si les pr l vements sont effectu s par le personnel de l Ehpad un contact pr alable entre l Ehpad et le laboratoire destinataire est souhaitable Les pr l vements doivent tre achemin s rapidement dans la journ e au laboratoire a temp rature ambiante S ils ne peuvent tre achemin s le jour m me en particulier pendant le week end et la fermeture du laboratoire ils doivent tre conserv s a 4 C 2 4 Analyse des pr l vements L chantillon contenant le milieu de transport et les couvillons peut tre utilis pour les tests antig niques ou mol culaires L couvillon contenu dans le tube peut tre jet Les couvillons en nylon floqu permettent une tr s bonne d sorption des mucosit s et des cellules dans le milieu de transport L chantillon peut tre utilis pour plusieurs analyses 3 Quelle strat gie diagnostique utiliser La strat gie diagnostique d pendra des p riodes pid miques de grippe Elle repose principalement sur la re
83. yenne chaque ann e l InVS entre 8 et 921 pisodes L tiologie tait connue pour 36 de ces pisodes en moyenne chaque ann e entre 29 et 45 Le taux d attaque moyen tait de 25 chez les r sidents entre 21 et 34 La l talit moyenne tait de 4 chez les r sidents entre 0 et 10 La dur e moyenne des pisodes tait de 13 jours entre 9 et 18 jours Le d lai moyen de signalement ARS tait de 12 jours entre 6 et 24 jours En moyenne les couvertures vaccinales contre la grippe taient de 93 chez les r sidents et de 28 chez les personnels soignants entre 19 et 36 Durant les neuf ann es de signalement le nombre d pisodes signal s a fortement augment La recherche tiologique a peu volu La majorit des pisodes restent sans identification de l agent en cause provoquant la perte d opportunit de mettre en place des mesures sp cifiques existantes s il avait t identifi Les taux d attaque et l talit chez les r sidents ont diminu ainsi que les dur es des pisodes et de signalement t moignant d une meilleure gestion des pisodes de cas group s ces derni res ann es La couverture vaccinale contre la grippe des r sidents reste lev e et stable alors que celle des personnels soignants reste toujours insuffisante et en diminution Par ailleurs une animation r gionale de cette surveillance est active depuis plusieurs ann es en Provence Alpes C te d Azur dans le Nord

Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires

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