Rencontres 09 - Diaporama TR23
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1. Mon Aplicable KIR New Ancommand Cette check list n est pas modifiable mais peut faire l objet de d veloppements sp cifiques compl mentaires Adapt e de la Check list de Organisation Mondiale de la Sant WHO Surgical Safety Checitist http www wheint panentsalety satesungery en World Health Organization 2008 CHECK LIST S CURIT DU PATIENT AU BLOC OP RATOIRE Mode d emploi Version 2010 01 Le coordonnateur check list est celui qui v rifie les items de la C L le plus souvent un personnel infirmier en coordination avec le chirurgien et l anesth siste responsables de l intervention ou le cas ch ant avec le professionnel qualifi en chirurgie ou anesth sie auquel a t d l gu un temps op ratoire AVANT INDUCTION ANESTH SIQUE En pr sence au moins de l quipe anesth sique et infirmi re et si possible avec l quipe chirurgicale Les professionnels insistent sur l importance de faire d cliner par le patient son identit Pour les patients incapables de d cliner leur identit La v rification est effectu e par le personnel en salle selon la proc dure en vigueur dans l tablissement bracelet concordance des informations etc O L intervention et le site op ratoire sont confirm s id alement par le patient et dans tous les cas travers le dossier ou toute autre proc dure en vigueur dans l tablissement r union de staff fiches navettes etc ou Nte nt etc L2. iS Fichier GAM Infos Activit s m dicales Favoris Documents Options Outils Fen tres Check list B 0 HAS Horaires Vigilances Intervenants Intervention Laboratoires Anesthesie SSPI Etude ISO Essai ABP Checklist s curit Coordonateur ROGGERO Anesth siste cf onglet Intervenants champ Anesth siste Avant induction anesth sique temps de pause avant anesth sie Identit du patient ou E Intervention et site op ratoire confirm s oui E Installation coh rente oui E Documentation clinique paraclinique disponible en salle Eu E Le mat riel n cessaire est v rifi Pour la partie chirurgicale fou E Pour la partie anesth sique oui E Les prescri V rification crois e par l quipe de points critiques et des mesures ad quates prendre L interventid Allergie du patient oui Risque d inhalation difficult IOT ou Y Oui Risque de saignement important Non z Avant intervention chirurgicale temps de pause avant incision V rification ultime crois e au sein de l quipe Identit patient correcte Oui Intervention pr vue confirm e oui Site op ratoire correct Dui Installation correcte oui Documents n cessaires disponibles oui Information partag e dans l quipe sur des l ments risque points critiques de l intervention Chirurgicaux Dui Anesth siques Eu E Antibioprophylaxie effectu e IN A Apr s intervention pause avant sortie de salle d op ration Confirmation o
3. a la francaise 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de e Paris la Villatf mise en uvre et impact 21 Adaptation fran aise de la check list OMS 1 Souhait de la HAS d engager une r flexion avec les professionnels sur les modalit s d adaptation et de mise en uvre d une check list en France 2 Cr ation d un groupe de travail pluri professionnel 3 Pilotage groupe de travail par Philippe CABARROT de la HAS 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 22 Composition du groupe de travail 1 Les membres de toutes les soci t s savantes 2 Les repr sentants des tablissements publics priv s et PSPH 3 Les f d rations d tablissements 4 Les repr sentants des professionnels param dicaux lbode lade 5 Les repr sentants d usagers 6 Les membres de la HAS 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 23 Les propositions retenues 1 Tous les membres du groupe de travail ont apport leur contribution 2 3 phases de v rification avant induction anesth sique avant intervention chirurgicale apr s intervention 10 items v rifier 3 R daction d un mode d emploi pour cette mise en uvre 4 Communication faire pour faire adh rer les professionnels
4. quipe qui re oit le patient en salle dispose des informations pr cisant la nature de l intervention pr vue et les modalit s d installation du patient et v rifie le choix adapt du plateau et la disponibilit des accessoires etc Le personnel qualifi v rifie la disponibilit et le bon fonctionnement des instruments appareils dispositifs m dicaux n cessaires pour l interven tion Les proc dures de v rification de s curit anesth sique sont effectu es selon la r glementation par les personnels qualifi s en anesth sie L quipe anesth sique et infirmi re communique sur certains points critiques et les mesures adopter ainsi les anesth sistes s assurent notamment en cas de risque d inhalation difficult d intubation ventilation au masque de la confirmation de la disponibilit de l quipement et de l assistance pr vue en cas de risque de saignement important valu plus de 500ml ou 7ml kg en p diatrie de la disponibilit des documents carte de groupage RAI etc AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE En pr sence de l quipe chirurgicale et ral Ces v rifications crois es de l identit de l intervention pr vue et du site op ratoire peuvent sembler r p titives mais elles sont indispensables pour am liorer la s curit du patient au bloc op ratoire ce sont les v rifications ultimes avant le d but de l intervention chirurgicale Le chirurgien v rifie galement qu
5. x Berm HAUTE AUTORIT DE SANT D Rencontres HAS 2009 10 et 11 d cembre 2009 Cit des Sciences et de l Industrie Paris la Villette Ensemble am liorons la qualit en sant TR 23 HAS Das HAUTE AUTORIT DE SANT gu Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact Mod rateur Philippe CABARROT Haute Autorit de Sant scembre 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant Les intervenants Dan BENHAMOU D partement d Anesth sie R animation Universit Paris Sud H pital Bic tre et Comit Analyse et ma trise du Risque de la SFAR Jacques CATON Pr sident ORTHORISQ Clinique Emilie de Vialar Dany GAUDELET Vice Pr sidente Unaibode cadre Sup rieur lbode cadre de p le chirurgie o Jean Fran ois GRAVI Chirurgien Secr taire de la FCVD Marc RAUCOULES AIME P le Anesth sie r animations CHU de Nice Gwena l ROLLAND JACOB Pole prise en charge CHIC de Cornouaille Quimper Concarneau Apher 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact Check list Outil de tracabilit Outil de communication 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Jean Fran ois GRAVI Chirurgien Secr taire de la FCVD 10 et 11 d cembre 2009 Ensemb
6. Antibioprophylaxie effectu e O Oui U Non UNA Clinique Emilie de Vialar Document HAS PP SOFCOT et ORTHORISQ ont demand a ce que la check list soit utilis e des le mois de septembre 2009 par les orthop distes 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et d e Paris la Villa mise en ceuvre et impact 46 T Check list diffus e au bloc op ratoire le 07 09 2009 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Inc is la Villetf mise en ceuvre et impact CLINIQUE EMILIE DE VIALAR ae fg USES en chirurgie Orthop dique et chirurgie Plastique 12 Chirurgiens Orthopedistes 3 Chirurgiens Plasticiens 4Chirurgiens maxillo faciaux 2Chirurgiens Veineux 3 M decins Anesth sistes 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa tte mise en ceuvre et impact 48 Check list T Rapidement accept e par les infirmiers de salles d op et IBODES en 15 jours Appliqu e par le chirurgien s nior imm diatement J Caton Surprise du personnel de bloc d clamation du time out et rapidement appropri e par les aides 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et c e Paris la Village mise en ceuvre et impact 4
7. Confis O The name of the procedure aj epee eee Some ak erwin O tera goer VA impliquant l quipe op ratoire C Whether there are lems to be any equipment prob principe de la v rification crois e management o tis patient v favorisant la communication v adaptable en fonction des besoins a tet 2 owe Y permettant le d veloppement d une culture du risque 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire ba ons a mise en uvre et impact Check list OMS Surgical Safety Checklist lt gt Sroanization onda Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room with at least nurse and anaesthetist with nurse anaesthetist and surgeon with nurse anaesthetist and surgeon Renco 200 9 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire m mise en uvre et impact Check list OMS Surgical Safety Checklist Q Yor ath Paten Sty En Resume Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room with at least nurse and anaesthetist with nurse anaesthetist and surgeon with nurse anaesthetist and surgeon ly A Y 14 Nurse y a Simplicit O Sae in sponge and needle C Specimen read specimen labels aloud Patines hg C Whether there are lems to be any equipment prob mi Applicabilit L4 v Mesurabilit This checklist is not intended to be
8. Emilie de Vialar Lyon 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire CH ds Sclonces ot cs ee mise en uvre et impact PP Check list de la HAS Groupe de Pilotage modifi e pour notre usage 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Scie l industrie Paris la Villetf mise en uvre et impact ae CHECK LIST SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE Etiquette patient AVANT INDUCTION ANESTHESIQUE Temps de pause avant anesth sie 1 Identit du patient Le patient a d clin son nom sinon par d faut autre moyen de v rification de son identit O Oui O Non Salle Chirurgien responsable Date d intervention Anesth siste responsable Heure de d but de l intervention Coordonnateur checklist AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE APRES INTERVENTION Temps de pause avant incision 6 V rification ultime crois e au sein de l quipe 2 L intervention et le site op ratoire sont confirm s Id alement par le patient et dans tous les cas par le dossier ou proc dure sp cifique 0 Oui O Non Pause avant sortie de salle d op ration 9 Confirmation orale par le personnel aupr s de Identit du patient correcte LI Oui LI Non l quipe Intervention pr vue confirm e Oui O Non Site op
9. comprehensive Additions and modifications to fit local practice are encouraged Revised 1 2009 WHO 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 14 Check list Etude d impact 8 sites pr s de 8 000 patients Toronto Canada London UK o gt NET na Amman Jordan Seattle USA Ifakara Tanzania il New Delhi India Haynes et al A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Rencontres HAS 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact Etude d impact r sultats tous sites confondus Avant C L Apr s C L Nombre de patients 3 33 1 Peri complication tous 7 0 D ie du site 3 4 a 1 8 In Haynes et al A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Ren contres 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire ii hou a mise en uvre et impact Etude d impact selon le niveau de d veloppement Complications postop ratoires postop ratoires Pays haut niveau de 10 3 gt 7 1 0 9 gt 0 6 d veloppement Pays en voie de 4479 6 8 2 1 gt 1 0 d veloppement p lt 0 05 In Haynes et al A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Glob
10. de r pondre Avant l intervention chirurgicale Avant l incision L antibioprophylaxie a t mise en uvre O Oui dans l heure qui a pr c d O Non applicable L imagerie n cessaire est consultable O Oui O Non applicable L identit et le r le de tous les intervenants est connu de tous les membres de l quipe en salle O oui Confirmation par le chirurgien le MAR l IBODE de O l identit du patient O de l intervention O du site Revue des v nements critiques susceptibles de survenir O Pourle chirurgien Quelles sont les fapes crifiques oinfs sp cifiques dur e de intervention valuation des pertes sanguines 2009 et 11 d cembre 21 JU9 NOM et Signature Apr s l intervention Avant la sortie de salle L infirmi re en salle confirme oralement en pr sence de l quipe et enregistre DO le type de l intervention O le d compte si n cessaire des compresses des instruments O les renseignements concernant les pi ces op ratoires pr l vements O le signalement de tout probl me mat riel ou dysfonctionnement L quipe chirurgicale anesth siste et soignante pr cisent les points cl s de la prise en charge post op ratoire O oui Ev nements ind sirables Incidents Remarques Etiquette patient Centre Hospitalier Universitaire de Nice CHECKLIST SECURITE EN CHIRURGIE Contole d identit patient O Patient bracelet 83 30 O Patient prog
11. des Sciences et de l Industrie Pa ae mise en ceuvre et impact 30 SFAR INSERM Deaths related to anaesthesia n 419 1 1000 aaa 1 10000 _ _ __ I 1978 1982 1 100 000 y M 1996 1999 1 1 000 000 Totally Partially out cr 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire E mise en ceuvre et impact Comment en est on arriv la Am liorations technologiques Alarmes Stations d anesth sie Oxym trie de pouls et capnographie Organisation du processus de l anesth sie et des soins p riop ratoires gt recommandations de la SFAR et textes r glementaires imposant Les salles de surveillance post interventionnelle La consultation d anesth sie La maintenance du mat riel Et d finissant les structures de r animation Elaboration de r gles professionnelles 0 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 32 Comment encore progresser Point de vue centr sur l anesth sie r animation Am lioration du pronostic p riop ratoire des sujets ASA 3 4 ou tr s g s Reconnaissance de l importance critique de faire appliquer les r gles professionnelles EPP et accr ditation 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 33 Comment encore progresser Point de vue centr su
12. ratoire correct Ooui ONon De l intervention enregistr e Oui O Non Installation correcte O Qui ONon Du compte final des correct Documents n cessaires disponibles O Oui O NA des compresses aiguilles UOu UNA instruments De l tiquetage des pr l vements pieces OOui ONon ONA op ratoires 7 Information partag e dans l quipe sur des l ments Du signalement de risque points critiques de l intervention dysfonctionnements mat riels O Oui O Non et des v nements ind sirables Chirurgicaux ventuels des mesures ad quates prendre Allergie du patient Oui O Non Risque d inhalation de difficult d intubation ou de ventilation au Oui O Non masque Risque de saignement important O Oui Non EN BLO 002 a 3 L installation est coh rente avec le site intervention temps op ratoire difficile points Oui Non ONA 10 Les prescriptions pour les suites op ratoires et non dangereuse pour le patient sp cifiques de l intervention imm diates sont faites O Oui O Non OOui ONon ONA Anesth siques ventuels risques potentiels li s au terrain Oui ONon ONA Flemmadenn A PX ou des traitements ventuellement En cas d cart avec la check list pr ciser la at riel n cessaire po 4 i d cision choisie Pour la partie chirurgicale OoOui ONon so Pour la partie anesth sique Oui O Non 5 V rification crois e par l quipe de points critiques et 8
13. 9 Bilan deux mois T Check list appliqu e normalement 1 orthop diste Remplie au bloc sans time out chirurgical d clam 2 orthop distes 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ae mise en ceuvre et impact 50 Depuis le Congres d Orthop die et la ne journ e Orthorisq du 13 11 09______ Bilan a 3 mois Orthop distes 50 e Plasticiens 66 Anesth sistes 100 L utilisation va croissante e 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire gt mise en ceuvre et impact Conclusion T Check list bien accept e par le personnel du bloc en 15 jours Check list appropri e par les aides op ratoires et instrumentistes en 15 jours Courbe d apprentissage pour les chirurgiens 3 mois minimum Nouveau bilan a faire la fin du 1er trimestre 2010 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ate mise en uvre et impact 52 Check list Retour d experiences sur la diversit des pratiques par sp cialit 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ae mise en ceuvre et impact 54 HAS Cee HAUTE AUTORITE DE SANTE gu Marc RAUCOULES AIME Fabienne DULBECCO Lydie LEVRAUT P le Anesth sie r animations CHU de Nice
14. Avant anesth sie identitovigilance marquage points critiques anesth sie o Avant incision v rification ultime elements critiques antibiotiques mat riel o Apr s intervention v rifications crois es suites op ratoires Q Remplissage de la check list des variations O Inter groupes de sp cialit s chirurgicales O Inter groupes de professionnels IBODE versus IADE Q Mesure d impact O Erreurs vit es antibioprophylaxie identit 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire ee mise en ceuvre et impact 68 Points am liorer PP Q Difficult s rencontr es o C L per ue comme crit tra ant des actions doublon et non comme m mo tra ant des v rifications R le de coordonnateur mal compris Nouveau mode de communication entre m tiers Verbalisation des v rifications crois es non ritualis e Crainte d engager sa responsabilit en tracant des v rifications d actions r alis es par un autre m tier O O O LJ Quelles causes ces difficult s o Suivi et accompagnement des quipes tr s courts o Porteurs du projet en nombre insuffisant o Engagement des acteurs a diminu avec le temps Rencontres HAS 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 69 Objectifs de travail 2010 LJ Poursuivre la formation des professionnels o Modalit s de communication et verbalisation R aliser un outil audiovisuel fil
15. Industrie Paris la Village mise en uvre et impact 2 Programme OMS Safe surgery saves lives D velopper des standards de s curit au bloc op ratoire Check list de s curit 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa otte mise en uvre et impact 2 Check list OMS Surgical Safety Checklist ES Organization rm Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room with at least nurse and anaesthetist with nurse anaesthetist and surgeon with nurse anaesthetist and surgeon Nurse Verbally Confirms O The name of the procedure O ras ono 0 labelling read specimen labels irra patent vee a C Whether there are any equipment problems to be To Surgeon Anaesthetist and Nurse o Se pin nes management of this patient This checklist is not intended to be comprehensive Additions and modifications to fit lacal practice are encouraged Revised 1 2009 WHO 2009 VAS 2009 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire a Cit des Sciences et de l Industrie Paris la Villetf mise en uvre et impact 2 Check list OMS T v facilement utilisable manuel Surgical Safety Checklist Que d application Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room AS a oon y courte dur e quelques minutes Of membre Veal
16. Orrr er e OO eee ee er 0000000 0 i i i i i i 00000 0O00D0O0O0O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TA A A A A Orr er Ore ejeje lel el el ll l i i oi Sa ll le lle le ojo 00000010 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 0 0000000000000 Or TrOoooo til eee m 10 11 eee a dl dl ee Esad Ll 9 aS SS SS ll ed ed dl ed ed Eo lol wm lo S S 7 7 9 9 7 9 9 200000000 mo eee Oooo NO ele le lef e jO E g AE 3 3 AA sz F R EE HET 534 Bal gla ste al ala ARRET PEHA EEEE Pl lo E BABE Ps amp SEPIA A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0j0jojojojo L antibioprophylaxie a t miseen D 1 14 4667 23 7667 26 6667 27 9000 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 o 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 L imagerie n cessaire est consultable 0 0 L identit et le r le de tous les intervenants ien le MAR Confirmation par le chi 0 00 9 3000 13 43 33 27 90 00 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 O Pourle chirurgien O Pour l anesth siste O Pour lIBODE 0 0 0 1 1 1 1 11 0 0 0 0 1 1 Check list S curit du patient au bloc op ratoire 58 Rencontres mise en ceuvre et impact Informatisation et int gration de la CL Clinicom Gestion Bloc
17. Rencontres HAS 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 24 La check list Version Fran aise PP CHECK LIST identification du patient Version 2010 01 O Wentit du patient V rification ultime crois e au sein le patient a d clin son nom de l quipe Sinon par d faut autre moyen i identit patient correcte intervention pr vue confirm e site op ratoire correct installation correcte documents n cessaires disponibles 7 oak a oan E dans l quipe sur des l ments risque points critiques de l intervention sur le plan chirurgical temps op ratoire difficile points Oui sp cifiques de l intervention etc sur le plan anesth sique risques potentiels li s au terrain C Oui ou des traitements ventuellement maintenus risque d inhalation de difficult d intubation ou de ventilation au masque risque de saignement important HAUTE AUTORIT DE SANT S CURIT DU PATIENT AU BLOC OP RATOIRE O Oui O Non Q Oui ONA de l tiquetage des pr l vements C Oui O N A pi ces op ratoires etc du signalement de dysfonctionnements mat rielset Qui C Non v nements ind sicabl Les prescriptions pour les suites Q Oui O Non op ratoires imm diates sont O N R faites de mani re conjointe En cas d cart avec la check list pr ciser la d cision choisie APOIEN trees CA Chech st N A
18. V rification autorisation d op rer mineur ou tutelle 6 60 O Patient incapable de r pondre 16 60 L imagerie n cessaire est consultable 76 60 NOM et Signature 100 Apr s l intervention Avant la sortie de salle Linfirmi re en salle confirme oralement en pr sence de l quipe et enregistre O le type de l intervention 86 60 O le d compte si n cessaire des compresses des instruments 46 60 O les renseignements concernant les pi ces op ratoires pr l vements 60 O le signalement de tout probl me mat riel ou dysfonctionnement 46 60 9 L quipe chirurgicale anesth siste et soignante pr cisent les points cl s de la prise en charge post op ratoire 70 O oui Ev nements ind sirables Incidents Remarques 13 30 57 ION luati i re eva Prem 02000000000 0000000000 0000 00000 83 33 93 33 100 00 25 28 1 30 1 1 0 0 0 1 1 1 1111111 1 1 1 Patient bracelet 0 11111 000000010 0 0 1 Patient programme Patient dossier 1 1 01 Oo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 2 1 1 1 6 67 100 00 1 autorisation d op rer Signature 1 30 01 0 0 0 0 0 5 1 1 16 67 1 0 01 Oo 0 0 0 D 1 1 1 0 0 0j 1 0 0 OF 0 O 0 0 01 0 Patient incapable de r pondre 66 67 r rrroo 00 bad L ba bad L O L L 0 9 0 0 0 0 0 0 0 lle lee lee
19. al Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Rencontres LAQ MAY ape CEET 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire ci mise en ceuvre et impact Un champ d am lioration pour nous aussi T 6 5 M d interventions chirurgicales sont r alis es chaque ann e en France 60 000 a 95 000 Evenements Indesirables Graves EIG surviendraient dans la p riode p ri op ratoire dont pres de la moiti sont consid r s comme vitables 1771 3531 EPR 50 20 p riode au bloc op ratoire erreur de site erreur de c t erreur patient d faut d ATB prophylaxie d faut de pr paration 1 Source Conseil National de la Chirurgie 2009 2 Enqu te ENEIS 2005 ElG v nements ind sirables graves 3 Extraction de la base Rex mai 2009 Commissions risques inter sp cialit s R Amalberti 0 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire bios mise en uvre et impact 18 Check list Outil de tracabilit Outil de communication 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de e Paris la Villae mise en uvre et impact HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Dany GAUDELET Vice Pr sidente Unaibode Cadre Sup rieur lbode Cadre de p le chirurgie 10 et 11 d cembre 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant m T Check list s curit au bloc
20. ck list elle m me Renforcement du concept de culture de s curit Checklist non modifiable Impl mentation obligatoire a partir du 01 01 2010 Doit compl ter les documents d ja existants Verbalisation des items 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 39 Questions pratiques et freins T Certains points non inclus Pr paration cutan e de l op r pr vention MTEV Checklists compl mentaires ou centr es sur des EPR d tect s par les OA A Questions et explications donner Cases oui non souvent mal comprises Allergie Oui Non voir le mode d emploi Coordonnateur Qui Un ou plusieurs Responsabilit m dico l gale Stockage Evaluation de la mise en uvre et de l impact Rencontres AS 2009 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 40 Check list Retour d experiences sur la diversit des pratiques par sp cialit 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ae mise en ceuvre et impact 41 HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Jacques CATON Pr sident ORTHORISQ et de l AOT Clinique Emilie de Vialar 10 et 11 d cembre 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant Pe PP Exp rience de la check list en chirurgie lib rale Clinique
21. e l installation du patient est coh rente avec le site intervention chirurgicale et ne pr sente pas de danger pour le patient ll convient de v rifier galement au plus tard ce moment de la proc dure la disponibilit en salle des documents cliniques et para cliniques n cessaires notamment d imagerie 1 est galement crucial de communiquer au sein des quipes chirurgi cale anesth siste et infirmi re sur les informations essentielles afin d anticiper les l ments risque notamment sur le plan chirurgical pour informer tous les membres de l quipe des tapes qui peuvent exposer le patient un risque d h morra gie importante de traumatisme ou d autres causes de morbidit majeure C est galement l occasion de revoir les tapes qui peuvent n cessiter un quipement sp cial des implants ou des pr parations particuli res sur le plan anesth sique pour communiquer si besoin sur les co morbidit s ou traitements en cours AAP anticoagulants anti hypertenseurs antidiab tiques etc sur le plan infirmier le personnel doit confirmer qu il n y a pas de probl me particulier avec le mat riel n cessaire l intervention plaque de bistouri aspiration colonne vid o DM O Le coordinateur Check list v rifie que l antibioprophylaxie si elle est indiqu e a bien t effectu e dans les 60 mn pr c dant le d but de l intervention chirurgicale Check list S curit du patien
22. en sant Ed PP La check list chirurgicale au CHIC de Cornouaille Quimper Concarneau Rencontres 10 et 11 d c gt 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 65 Implantation de la check list Q Porter le projet au niveau institutionnel Ev nement ind sirable grave Culture qualit bracelet identit surveillance infections de site op ratoire audit annuel Conseil de bloc CME CSSI consensus leadership 2008 P le transversal qualit gestion risque pid miologie vigilances O Pr paration sur le terrain o Former et informer les personnels o Recueil d avis ajouts et modifications de forme de la C L o Accompagnement des quipes en salle 0 sp en place des cahiers C L en salle 05 09 C Ren ontre 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 66 Evaluation 8 mois m thodologie Q Analyse r trospective d un chantillon de 220 C L o Repr sentatif de l ensemble des sp cialit s o Repr sentatif du groupe IBODE LJ Audit observation 30 interventions o 1 observation par op rateur LJ Questionnaire d valuation aupr s des agents 29 o Information C L HAS o Ressenti des personnels volution C L 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 67 R sultats de l valuation Q Observance des v rifications O
23. ions broken teeth 10 Iatrogenic pneumothorax 11 Pneumonia 12 Selected postoperative infections International Classification of Diseases Ninth Revision Clinical Modification codes 9993 or 00662 13 Postoperative hemorrhage or hematoma 14 Postoperative pulmonary embolus or deep vein thrombosis 15 Postoperative disseminating intravascular coagulopathy 16 Postoperative respiratory failure acute 17 Postoperative sepsis 18 Postoperative wound dehiscence 19 Postoperative fracture excluding unrelated postoperative falls 20 Postoperative physiologic metabolic derangement 21 Postoperative cardiac arrest 22 Postoperative hemodynamic instability 23 Myocardial infarction 24 Cerebrovascular accident 25 Other undesired outcome not otherwise specified eg Figure 1 The predicted relationship between Behavioral Marker apela cesa Risk Index and postoperative complications and death 0 O U1 WP e E qn 2 CHECK LIST noue S CURIT DU PATIENT AU BLOC OP RATOIRE Vereen 3010 bl MALTE ALEC Of 4 TI damar Dami bar a prete mala ie be Emo Po ami mer paara PT Questions pratiques et freins T Limites m thodologiques du papier princeps Logique du raisonnement et r sultats impressionnants Mais niveau de preuve faible Risque d puisement de l effet N cessit d un renforcement sur le moyen long terme Th matique sur la che
24. le am liorons la qualit en sant Programme OMS world alliance for patient safety DEUXIEME DEFI MONDIAL POUR LA SECURITE DES PATIENTS SAFE SURGERY SAVES LIVES Une chirurgie sure sauve des vies 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie ate mise en uvre et impact 2 Constat OMS facts on safe surgery Y 234 millions d interventions an 1 op ration 25 habitants Y Au moins 7 millions de complications post op ratoires 3 a 17 Y Au moins 1 million de d ces p ri op ratoires 0 4 a 0 8 pays industrialis s Y La moiti des v nements ind sirables l h pital sont d origine chirurgicale La moiti serait vitable si des protocoles de soins taient appliqu s Y Les principes connus de s curit chirurgicale sont appliqu s de mani re incoh rente m me dans les services les plus perfectionn s Y Des mesures simples pourraient r duire la fr quence des complications comme le choix et l administration d antibiotique diminution de 50 de la fr quence des infections du site op ratoire 0 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit de iences et de l Indus Paris la Villette mise en uvre et impact 2 Programme OMS Safe surgery saves lives 4 domaines d am lioration Pr venir l infection du site chirurgical S curiser l anesth sie S curiser les quipes chirurgicales Eva
25. luer les services de chirurgie So D finition de 10 objectifs essentiels pour les quipes chirurgicales 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ate mise en uvre et impact 2 Programme OMS Safe surgery saves lives 1 L quipe m dico soignante coop re pour viter toute erreur de site op ratoire 2 L quipe s attache viter les complications anesth siques tout en assurant une analg sie optimale 3 L quipe s assure de la d tection et de la pr vention de toute d tresse respiratoire 4 L quipe se pr pare l ventualit d une h morragie abondante 5 L quipe contr le les possibles effets ind sirables des traitements mis en uvre et les allergies connues chez le patient 6 L quipe met tout en uvre pour viter les infections du site op ratoire 7 L quipe met en place des mesures pour viter de laisser in situ des mat riels 8 L quipe s assure de l identification pr cise des pr l vements pi ces op ratoires 9 L quipe d veloppe une communication des informations essentielles pour assurer la meilleure qualit de l intervention 10 Les tablissements de sant et autorit s mettent en uvre un suivi r gulier des structures chirurgicales activit s et r sultats Rencontres HAS 2009 0 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire t des Sciences et de l
26. m les acteurs tant les quipes Sensibiliser les praticiens leur r le moteur Q D velopper la culture s curit des soins o Formation Learning from errors OMS patient safety workshop o Projet gestion du risque au bloc Petit groupe multidisciplinaire suivi des v nements ind sirables graves EIG analyse causes racines Mesure d impact LJ D velopper marquage en chirurgie et au bloc o Objectifs quantifi s Rencontres HAS HAS 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 70 HAS Das HAUTE AUTORIT DE SANT gu Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact d cembre 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant H a HAUTE AUTORIT DE SANT La HAS vous propose un nouvel espace d information d di a votre pratique Espace HAS Actualit s 8 Pratiques su WWw has sante fr Espace Vous y trouverez Actualit s e les Dossiers sp ciaux la nouvelle publication amp Pratiques d clin e par sp cialit x e l ensemble des num ros de la Lettre mensuelle pa HAS Actualit s amp Pratiques Pour vous professionnels de sant e toutes les informations sur les travaux de la HAS unifouvel gspaceidiintormatan e des quiz pour tester vos connaissances Rendez vous sur www has sante fr Espace HAS Actualit s amp Pratiques H 2009 Ensemble am liorons la quali
27. opeliqu 887 800 2 1000 Y 1 PE al Hal al lel BR LEE Urgences Visc rales SE A ON E 2 EE ase CI y A PE O A A o O A ON O E o a e ae e Roues at 245 Ur 688 687 65 7 Ge Ve 255 280 08 688 005 W 0 CE 310 308 04 292 29 E Y Rencontres CA Ophtaimotogta T4 24 AAA LE HAS 20 3 10 et 11 d cembre 2 Check list S curit du patient au bloc op ratoire _ mise en ceuvre et impact 60 Nb interventions Informatisation et int gration de la CL Informatisation de la CL bre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Diffusion de la CL l ensemble des salles de BO Uniformisation de la CL Evaluation Formation information cibl es mise en ceuvre et impact 61 Mais qu importe la m thode 1 La CLestutile 2 Pr accident 3 60 000 a 95 000 EIG an en p riop ratoire Rencontres 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 62 Check list Retour d experiences sur la diversit des pratiques par sp cialit 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie Pa ae mise en ceuvre et impact 63 HAS Das HAUTE AUTORIT DE SANT gu Dr Gwenael ROLLAND JACOB Pole prise en charge CHIC de Cornouaille Quimper Concarneau 10 et 11 d cembre 2009 Ensemble am liorons la qualit
28. r le patient Analyse mortalit morbidit patient reported outcomes 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 34 Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid PP Macario A et al Anesth Analg 1999 88 1085 91 Macario A et al Anesth Analg 1999 89 652 8 Somnolence E Patients O Anesth sistes Frisson M morisation DPO Vomissts 0 5 10 15 20 Rencontres Note 0 20 ES 5 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 35 Comment encore progresser Point de vue centr sur le processus de soins Notion de trajet de soins bien au del de I hospitalisation p riop ratoire Evolution vers une culture de s curit et concept de s curit globale 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 36 Surgical team behaviors and patient outcomes Mazocco K et al Am J Surg 2009 197 678 85 y oa Es Sea NS m Accidental puncture or laceration Surgical burn heat producing equipment chemical Adverse drug reaction Wrong patient procedure site side device Retention of foreign object Transfusion reaction Pressure ulcers Peripheral nerve damage short term neurologic deficits Complications of anesthesia anesthetic medication error reaction or endotracheal tube misplacement regional anesthetic complicat
29. rale par le personnel aupr s de l quipe De l intervention enregistr e Oui Du compte final correct des compresses Ju TA De l tiquetage des pr l vements Ju A Du signalement de dysfonctionnements Oui Les prescriptions pour les suites op ratoires imm diates sont faites ou y Ecart avec check list A Options ww Imprimer la fiche Enregistrer Fermer Ajouter _Suprimer KEE E reg Date d intervention 59 11 2009 Salle de Bloc fi E Chirurgien cf onglet Intervenants champs op rateur 1 et 2 14 03 08 1 a A encontres Px ica et 1 5 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire this a mise en uvre et impact gas oO 59 Informatisation et int gration de la CL Exhaustivit de r alisation de la CHECK LIST SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE Du lundi 02 au dimanche 29 novembre 2009 P riode 1 du lundi 02 au dimanche 22 novembre 2009 sait 3 semaines P riode 2 du lundi 23 au dimanche 29 novembre 2009 soit 1 semaine Taux r alisation totalit des items remplis EOC MONNIER l ANPE 0 E AA Een 3 semaines 1 semaine men JAS RA A A AT Chiu Opiualmelogique 746 900 207 814 850 m w A EN E MEME CA 20 2 gets a 733 00 798 667 0 6 Chirurgie Visc rale et 32 4 725 SI P ee Seniesa AEREAS CAomi
30. ramme 93 30 DISCORDANCE STOP APPEL CADRE Avant l induction anesth sique En salle ef v rification voix haute Par l quipe anesth sique Confirmation par le patient de son identit de l intervention du site et de son consentement 83 30 O oui O pas d interrogatoire possible Marquage du site chirurgical 70 O o O non applicable Pr sence du dossier anesth sique 86 60 O oui O non Pr sence du dossier infirmier 86 60 O oui O non Prise du traitement pr op ratoire 73 30 O oui O non Mise en place etv rification du saturom tre oxym tre de pouls 66 60 O oui Le patient pr sente une allergie connue 70 O oui D non Avant l intervention chirurgicale Avant l incision L antibioprophylaxie a t mise en uvre 46 6 O Oui dans l heure qui a pr c d O Non applicable O Oui O Non applicable L identit et le r le de tous les intervenanis est connu de tous les membres de l quipe en salle 86 60 O oui Confirmation par le chirurgien le MAR T IBODE de 30 O l identit du patient O de l intervention O du site Revue des v nements critiques susceptibles de survenir O Pourle chirurgien 43 30 Quelles sont les tapes critiques points sp cifiques dur e de l intervention valuation des pertes sanguines Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact O Patient dossier 100 O
31. s agr s d accr ditation HAS MAUTE AUTORIT DE SANT 26 La check list sa mise en uvre 1 1 Check list doit tre un outil utile utilisable utilis 2 La check list n est pas modifiable et doit comporter les 10 items Cette check list est la version 1 3 Cette check list permet un partage d informations et de v rifications crois es de l quipe chirurgicale 4 Check list doit d velopper le travail en quipe 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit des Sciences et de l Industrie ae mise en uvre et impact 27 La check list sa mise en uvre 2 1 Check list S curit du patient au bloc op ratoire exigible partir du 1 janvier 2010 2 Cette check list sera un l ment cible dans la proc dure V2010 3 Les tablissements de sant devront montrer comment ils la mettent en uvre 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en uvre et impact 28 HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Dan BENHAMOU D partement d Anesth sie R animation Universit Paris Sud H pital Bic tre et Comit Analyse et ma trise du Risque de la SFAR HAS 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant m T La check list op ratoire enjeux facteurs favorisant sa mise en uvre et freins 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire Cit
32. scembre 2009 Ensemble am liorons la qualit en sant Historique de la d marche 40 000 actes de chirurgie 2 structures centralis es 4 structures isol es Pr accident en f vrier 2009 identit Premi re CL sur le BO concern en avril 2009 CL HAS en remplissage manuel CL mise en ligne dans le formulaire BO Suivi de l implantation de la CL Actions et formations cibl es oF E E 10 et 11 d cembre 2009 Check list S curit du patient au bloc op ratoire mise en ceuvre et impact 56 Premi re bauche Etiquette patient CHECKLIST SECURITE EN CHIRURGIE Cont le d identit patient O Patient bracelet O Patient programme DISCORDANCE STOP APPEL CADRE O Avant l induction anesth sique En salle ef v rification voix haute Par l quipe anesth sique Confirmation par le patient de son identit de l intervention du site et de son consentement O oui O pas d interrogatoire possible Marquage du site chirurgical O oui O non applicable Pr sence du dossier anesth sique O oui O non Pr sence du dossier infirmier O o O non Prise du traitement pr op ratoire O oui O non Mise en place et v rification du saturom tre oxym tre de pouls O oui Le patient pr sente une allergie connue O ou O non Rencontres Centre Hospitalier Universitaire de Nice O Patient dossier O V rification autorisation d op rer mineur ou tutelle O Patient incapable
33. t en sant
34. t au bloc op ratoire mise en uvre et impact APR S INTERVENTION En pr sence de l quipe chirurgicale anesth sique et infirmi re Le personnel infirmier confirme oralement avec l quipe le type de l intervention enregistr e le d compte correct des compresses instru ments et aiguilles ainsi que l tiquetage des pi ces op ratoires et pr l vements Le coordonnateur doit veiller ce que tout probl me d quipement survenant pendant une intervention soit identifi par l quipe O Le chirurgien l anesth siste et l infirmier examinent et transmettent les pr occupations relatives au r veil et la prise en charge post op ratoire du patient notamment la pr vention thromboembolique En cas d cart avec la check list pr ciser la d cision choisie et en particuber si la proc dure chirurgicale a du tre interrompue ou si une proc dure alternative a t adopt e La check list pourra tre archiv e selon la proc dure d valuation en vigueur dans l tablissement soit dans le dossier patient soit au bloc op ratoire La Check list S curit du patient au bloc op ratoire HAS Version 01 2010 comporte les l ments indispensables v rifier au bloc op ratoire avant toute intervention chirurgicale et en ce sens n est pas modifiable en revanche elle peut donner lieu tous d veloppements souhait s par les professionnels dans le cadre de leurs Coll ges Professionnels organisme
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