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1. 1V1SN09 39 ulldiN4u 9 23 30 INO HLK MAA H V SO9UBINSSE P s yuw pu nq anod e SLI 2951 snoa nb ini e enBojeue lqelulE 15 00 99 xno s p 530620 2 QUIWDL 303SU03 lqere id uonllovl p xneres sues n jueaned inb s l 405 S Q SS OE SUOHES EUE sed uo pu zua no oUESSIEU sud e 1001 81n099 si nbs i suep s l suep ane no oeg eudoid os enb enbjenb g zepisei snoA 18 uedno20 8529 ej 20 002 suaip s ezpudodos s p jueuuelyedde syuouwoyed de s l IS ae u1doidos us jqn ww un z yqey snop enbiun un sed Seno uos syueueyedde s p e quiesue 15 4290 jqn ww un SUEP s SNOA suons nb soA e s suod l s nbj ny 1e1suo J1dWus1i qu ululo2 lqn uuull i 0 0 ne ne y p g no 8 ne no olpu S ne 9WISIO l 2 5 hS UIS m yes nb rejd Uu x un ineinsse uos g sejne s p 401818095 Sady 12156 00 ubis n lilul ne zuen suonsenb s p ineyneu g SEO E SUEP XI0192. JPU JUBUISOUO9 l SUUO O9 El SNOA EMNSIUIS LJ JUBUIS9U09 s ons nb xne unwwoo zepuodai SNOA e 104NW Q IAOW uos xneoo s JUOP UISIOA enbeys 2 AB 4 SNOA z u N JIS s 1E suoo un zessijduel snoA NSIUIS np sne eJ ne p 1269p un 1ed uos SUISIOA SOA XNB90 5971 21DU S AB 4 no un z ssildul l SNO 1 see snoA no 11800 294e 4 UOSIEUI Jesuo un zZ ssildul l SNOA SDOA ed sed eusiuls esne9 e 1 un sed zuos xneoo SOA se s nbi no eouessieu sud e jueWe n09e nb 2040 ini 3e suo un J1duei yop s jueuu euedde 1uop euuosied nbeu seuieouos 1105 Snid no sjuowopedde so IS S lqISII snd juo18S s jqnop sel yoz z ndde je ll q R 15 un z olduuzq yuino l inb yioduli n d sep e69p Un sed s ul uo 5 90 0 xn p
3. coll s R colles revetements R sol mur 2 agraf s plafond agraf s ou clou s ou clou s Ces am nagements oui ont ils t ex cut s oui non vos frais non NOM du GERANT ou du SYNDIC d faut du propri taire de l IMMEUBLE Adresse Autres dommages immobiliers carrelage parquet pl trerie Objets mobiliers Mat riels ou marchandises St d Assurances garantissant l immeuble en d g ts des eaux Police n Nom adresse de l agent ou courtier T l Autres dommages pr ciser OBSERVATIONS E FAIT A LE Signatures OBSERVATIONS Partie compl ter par le syndic ou le g rant d faut le propri taire et transmettre ventuellement son assureur si les parties immo bili res communes ou privatives ont t endommag es D tail des dommages Fait le Signature
4. 1nod jqeiwe 2 SU09 jnas UN Z9SI N 6 594 SIU930 JIJUIWE IULSNO D xemplaire pour G Valant d claration de sinistre destin son assureur H H CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement date du sinistre Adresse de l immeuble sinistr b Loi B t s CAUSE DU SINISTRE dans l immeuble sinistr Adresse dans un immeuble voisin Esc s Etage s Nom et adresse du g rant syndic ou propri taire l immeuble o se situe la cause du sinistre a t il t construit depuis moins de 10 ans OUI 1 NON Fuite sur canalisation cocher une case par ligne commune privative chauffage alimentation vacuation accessible non accessible enterr e non enterr e Fuite d bordement de ch neaux ou goutti res D bordement d appareils effet d eau vier lavabo machine laver D bordement ou renversement de r cipients infiltrations par toiture terrasse fa ade ch ssis fen tre porte fen tre joint d tanch it installations sanitaires ou carrelage Autre
5. af s propri taire occupant ou clou s ou clou s NOM du GERANT ou du SYNDIC d faut du propri taire de l IMMEUBLE Ces am nagements oui ont ils t ex cut s oui Adresse non vos frais non St d Assurances garantissant l immeuble en d g ts des eaux Police n Nom adresse de l agent ou courtier Mat riels ou marchandises Tel a preciser OBSERVATIONS E FAIT A LE OBSERVATIONS Signatures Exemplaire pour B destin son assureur Valant d claration de sinistre H H CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement date du sinistre Adresse de l immeuble sinistr b Ki B t s CAUSE DU SINISTRE dans l immeuble sinistr Adresse dans un immeuble voisin Esc s Etage s Nom et adresse du g rant syndic ou propri taire l immeuble o se situe la cause du sinistre a t il t construit depuis moins de 10 ans OUI 1 NON Fuite sur canalisation cocher une case par ligne commune privative chauffage alimentation vacuation accessible non accessible enterr e non enterr e Fui
6. cause laquelle UN ENTREPRENEUR UN INSTALLATEUR O UN VENDEUR des frais ont ils t engag s pour RECHERCHER LA FUITE Vous para t il tre l origine du sinistre oui non oui non Qui les a support s Nom et adresse r 420 St d assurance Police n la fuite a t elle t r par e oui non d COCHER LES CASES CONCERNEES E Nom Pr nom Adresse oui La cause du sinistre se oui non situe t elle chez vous B t ____ Esc Etage T l STE D ASSURANCES oui Etes vous assur oui 3 Police n non en d g ts des eaux non si vous tes occupant et que vous allez d m nager Nom adresse de l agent ou courtier z Tel avez vous donn ou re u cong avant le sinistre ETES VOUS DANS apr s le sinistre un immeuble locatif propri taire occupant pr ciser NATURE DES DOMMAGES peinture et ou papier peint Autres dommages immobiliers carrelage parquet platrerie Objets mobiliers Autres dommages un immeuble en copropri t copropri taire occupant locataire de copropri taire non occupant coll s F coll s 2 revetements une maison particuli re 5 sol mur f agraf s plafond agr
7. re se oui B t Esc Etage T l non situe t elle chez vous non B t Esc Etage T l STE D ASSURANCES STE D ASSURANCES oui Etes vous assur oui Police n a Police n non en d g ts des eaux non Nom adresse de l agent ou courtier T l ETES VOUS DANS un immeuble locatif propri taire occupant un immeuble en copropri t si vous tes occupant et que vous allez d m nager avez vous donn ou re u cong avant le sinistre apr s le sinistre copropri taire occupant locataire de copropri taire une maison particuli re propri taire occupant non occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC d faut du propri taire de l IMMEUBLE Adresse St d Assurances garantissant l immeuble en d g ts des eaux Police n Nom adresse de l agent ou courtier T l pr ciser NATURE DES DOMMAGES peinture et ou papier peint Nom adresse de l agent ou courtier T l ETES VOUS DANS un immeuble locatif propri taire occupant un immeuble en copropri t copropri taire occupant locataire de copropri taire une maison particuli re propri taire occupant non occupant
8. s carrelage parquet platrerie Objets mobiliers Autres dommages un immeuble en copropri t copropri taire occupant locataire de copropri taire non occupant coll s R colles He rev tements une maison particuli re sol mur 2 agraf s plafond agraf s propri taire 1 occupant ou clou s ou clou s NOM du GERANT ou du SYNDIC d faut du propri taire de l IMMEUBLE Ces am nagements oui ont ils t ex cut s oui Adresse non vos frais non St d Assurances garantissant l immeuble en d g ts des eaux Police n Nom adresse de l agent ou courtier Mat riels ou marchandises Tel a preciser OBSERVATIONS E FAIT A LE OBSERVATIONS Signatures Exemplaire pour le g rant ou syndic ou propri taire de l immeuble sinistr destin a son aasureur m CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX Valant declaration de sinistre A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement date du sinistre Loi Adresse de l immeuble sinistr B t s Esc s CAUSE DU SINISTRE dans l immeuble sinistr dans un immeuble voi
9. sin Adresse Etage s Nom et adresse du g rant syndic ou propri taire L immeuble o se situe la cause du sinistre a t il t construit depuis moins de 10 ans OUI NON Fuite sur canalisation cocher une case par ligne commune privative chauffage alimentation accessible non accessible enterr e non enterr e Fuite d bordement de ch neaux ou goutti res vacuation D bordement d appareils effet d eau vier lavabo machine laver D bordement ou renversement de r cipients infiltrations par joint d tanch it installations sanitaires ou carrelage Autre cause laquelle toiture terrasse fa ade ch ssis fen tre porte fen tre UN ENTREPRENEUR UN INSTALLATEUR O UN VENDEUR des frais ont ils t engag s pour RECHERCHER LA FUITE Vous para t il tre l origine du sinistre oui non oui non Si oui pourquoi Qui les a support s Nom et adresse Siz St d assurance Police n la fuite a t elle t r par e oui non COCHER LES CASES Nom E CONCERNEES E Nom Prenom Prenom Adresse Adresse oui La cause du sinist
10. te d bordement de ch neaux ou goutti res D bordement d appareils effet d eau vier lavabo machine laver D bordement ou renversement de r cipients infiltrations par toiture terrasse fa ade ch ssis fen tre porte fen tre joint d tanch it installations sanitaires ou carrelage Autre cause laquelle UN ENTREPRENEUR UN INSTALLATEUR O UN VENDEUR des frais ont ils t engag s pour RECHERCHER LA FUITE Vous para t il tre l origine du sinistre oui non oui non Qui les a support s Nom et adresse r St d assurance Police n la fuite a t elle t r par e oui non d COCHER LES CASES CONCERNEES E Nom Pr nom Adresse oui La cause du sinistre se oui non situe t elle chez vous non Balam n Esc Etage Tel STE DASSURANCES oui Etes vous assur oui 7 Police n non en d g ts des eaux non si vous tes occupant et que vous allez d m nager Nom adresse de l agent ou courtier z Tel avez vous donn ou re u cong avant le sinistre ETES VOUS DANS apr s le sinistre un immeuble locatif propri taire occupant pr ciser NATURE DES DOMMAGES peinture et ou papier peint Autres dommages immobilier
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