Les morsures de serpents en Afrique intertropicale
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1. ien qu en Afrique deux tiers des esp ces ophidiennes con nues ne soient pas dangereu ses pour l homme les morsu res de serpents constituent une urgence m dico chirurgicale fr quente La richesse de la symptomatologie gare le praticien souvent peu inform de cette s m iologie particuli re L volution brutale de certaines envenimations qui pourrait mettre en d faut la plus sophistiqu e des unit s de soins inten sifs s oppose aux ressources th rapeu tiques disponibles en Afrique L am nagement de vastes territoires souvent mal ma tris s lectionne des populations ophidiennes Gui peuvent veitu llemient accro tre ou modifier le risque d envenimation Nagu re seul le pronostic vital importait tandis qu aujourd hui la pr vention des s quelles s impose d s les premiers soins ce qu une meilleure connaissance des venins autorise r Epid miologie En Afrique c t d esp ces rares ou ne fr quentant pas les milieux anthro piques deux groupes d E apidae sont dangereux pour l homme les cobras Naja sp et les mambas Dendroas bis sp Quatre esp ces de najas sont abondantes quelques autres pouvant s observer localement comme Naja katiensis du Mali au Burkina Faso et Naja pallida d Erythr e en Somalie Naja haje esp ce de savane approche peu l homme de m me que Nafa melanoleuca cobra forestier quoique J Ph Chippaux Charg de Recherche l ORSTOM Chef d2. Pirkle H Theodor I Thrombin like enzymes in the study of fibrin formation In Pirkle H Mark land FS Jr eds Hemostasis and animal venoms Marcel Dekker Inc 1988 121 42 18 Zingali RB Bon C Les prot ines des venins de s ipents agissant sur les plaquettes sanguines Ann Inst Pasteur actualit s 1991 2 267 76 us thou m nr a 19 Warrell DA Arnett C The importance of bites by the Saw Scaled Viper Echis carinatus Epidemiological studies in Nigeria and a review of world literature Acta Tropica 1976 23 307 41 20 Shastry JCM Date A Carman RH Jhony KV Renal failure following snake bite A clinico pathological study of nineteen patients J Trop Med Hyg 1977 26 1032 6 21 Pugh RNH Theakston RDG Fatality following use of a tourniquet after viper bite envenoming Ann Trop Med Parasitol 1987 81 77 8 22 Chippaux J P Int r t des techniques diagnos tiques pour le pronostic des envenimations ophi diennes cons quences th rapeutiques In SHF ed Serpents venins envenimations Fondation Marcel M rieux Lyon 1989 201 27 23 Labrousse H Nishikawa AJ Bon C Avrae mas S Development of a rapid and sensitive enzyme linked immunosorbent assay ELISA for measuring venom antigens after an experimental snake bite Toxicon 1988 26 1157 67 24 Pugh RNH Theakston RDG A clinical study of viper bite poisoning Ann Trop Med Parasitol 1987 81 2 135 49 25 Chippaux J P Goyffon M
3. d Ivoire Ann Univ Abid jan 1971 s r E 4 133 93 8 Pugh RNH Bourdillon CCM Theakston RDG Reid HA Bites by the carpet viper in the Niger Valley Lancet 1979 ti 625 7 9 Chippaux J P Complications locales des mor sures de serpents M d Trop 1982 42 177 83 10 Chippaux J P Diakite D Ranque P Roman B Morsures de serpents en Afrique de l Ouest pid miologie tudes M dicales 1981 2 89 137 11 Chippaux J P Coutois B Roumet D Ey biyi R Envenimation par morsure de Mamba Den droaspis viridis propos d une envenimation volution favorable M d Trop 1977 37 545 9 233 12 Chippaux J P N Guessan G Paris F X Rol land G Kebe M Spitting Cobra Naja nigricollis bite Trans R Soc Trop Med Hyg 1978 72 11 106 13 Warell DA Greenwood BM Davison N McD Ormerod LD Prentice CRM Necrosis haemor rhage and complement depletion following bite by the Spitting Cobra Naja nigricollis Quart J Med 1976 45 1 22 14 Greenham R Spitting Cobra Naja mossam bica pallida bite in a kenyan child Trans R Soc Trop Med Hyg 1978 72 674 5 15 Warell DA Ormerod LD Snake venom oph taimia and blindness caused by the Spitting Cobra Naja nigricollis in Nigeria Am J Trop Med Hyg 1976 25 525 9 18 Stocker KF Meier J Thrombin like snake venom enzymes In Pirkle H Markland FS Jr eds Hemostasis and animal venoms Marcel Dek ker Inc 1988 67 84 17
4. de la vip re est toujours tr s douloureuse photo 11 Le plus souvent la douleur augmente itradiant vers la racine du membre Elle peut m me tre rebelle toute th rapeutique et n cessiter une anesth sie loco r gionale Un syndrome inflammatoire est syst matiquement associ L oed me appara t dans les minutes qui suivent gagnant progres sivement les zones voisines Il peut s tendre l ensemble de l h micorps en quelques heures La n crose le plus souvent humide ou suintante volue rapidement en surface et en profondeur C est dans ce tableau inqui tant que s installe insidieusement le syndrome h morragique En g n ral des suffu sions h morragiques persistent au niveau de la plaie Des pistaxis une h maturie un purpura parfois une h moptysie ou une h morragie diges tive donneront l alarme Au cours des envenimations par Bris un syndrome h morragique massif suit rapidement en moins de cinq heures habituelle ment le syndrome thrombosique Cela pourrait tre en rapport avec la con sommation rapide du fibrinog ne associ e une fibrinolyse primitive Avec le venin d Echzs en revanche la p riode h morragique due une afi brinog n mie est retard e de 12 48 heures Le syndrome h morragique se manifestera bruyamment par un choc hypovol mique ou une h morra ES 4 gie m ning e photo 12 causes de d c s les plus fr quentes 19 Les signes biologique
5. de venin inject e et la taille de la victime La symptomatologie locale est le plus souvent fruste Toutefois la douleur est intense dans les morsures de Dez droaspis 11 La n crose le plus sou vent s che et peu extensive se rencon tre dans les morsures de Naya en par ticulier N zigrico s 12 13 et N mossambica 14 La zone n cros e se sphac lisera pendant les semaines suivantes La projection de venin dans les yeux est responsable de conjonctivites dou loureuses sans gravit si l on prend soin de rincer l oeil abondamment l eau ou avec une solution saline iso tonique Un traitement symptomatique local est largement suffisant Les s quelles d crites sont exceptionnel les 15 et probablement la cons quence de th rapeutiques traditionnel les agressives Les envenimations par Elapidae afri cains n alt rent aucune autre fonction que la respiration Il n a jamais t d crit de s quelles neurologiques car diovasculaires ou r nales la suite d envenimation correctement trait e Les complications sont le plus souvent jatrog nes ou nosocomiales Photo 5 Bitis nasicornis vip re rhinoc ros photo D Heuclin Photo 5 Bitis nasicornis Rhinoceros Viper Photo 6 Bitis arietans vip re heurtante photo J P Chippaux Photo 6 Bitis arietans Puff Adder Envenimations par Viperidae Les venins des Viperidae africains sont h morragipares et m crosants La n crose
6. la n crose sont au tout premier plan Les indispensa bles examens h matologiques permet tront de pr ciser la gravit de l enve nimation son volution la strat gie th rapeutique et l efficacit du traite ment La num ration formule le taux de plaquettes le temps de Quick le temps de lyse du caillot peuvent tre obtenus dans la plupart des formations sanitaires africaines Le temps de coa gulation effectu sur tube sec au lit du malade bien que peu sensible est ty Y x um D EP ETS aS o S Photo 12 Syndrome h morragique la suite d une morsure par Echis ocellatus photo DA Warrell Dm Photo 12 Bleeding follo wing an Echis ocellatus bite un excellent test de surveillance en rai son de sa simplicit Normalement le caillot se forme en moins de quinze minutes et reste stable pendant plus de 48 heures Lorsque cela est possible le dosage du fibrinog ne et le dosage sp cifique des facteurs ventuellement perturb s seront d un pr cieux secours pour le monitorage du traitement 22 L identification et le dosage des pro duits de d gradation de la fibrine con firmeraient si n cessaire la nature anormale de la fibrinoformation ou de la fibrinolyse Il serait souhaitable de pouvoir dispo ser d un test diagnostic permettant l identification de l agresseur et le dosage de la quantit de toxique en circulation dans l organisme 23 24 S ro
7. les populations de Bzrzzs Causus est pr sente en savane comme en for t o elle abonde dans les plan tations tr s arros es bananeraies notamment La principale esp ce C maculatus bhoto 7 approche volontiers les communaut s humaines mais poss de un venin peu toxique du moins pour l adulte AzZerzs vip re arboricole photo 8 dont le venin semble galement peu dangereux est observ e dans certaines plantations o la densit humaine est faible ou irr guli re Echis photo 9 en savane est la fois la plus r pandue et la plus abondante du moins par endroit depuis le S n gal jusqu en Inde Les Echis africaines sont responsables de la plupart des accidents et en raison de la toxicit lev e du venin de la majo rit des d c s 2 L homme en modifiant l environne ment propice des peuplements qui libr s favorise le d veloppement de populations animales qui chappent la plupart des contr les naturels Ainsi la distribution spatio temporelle des serpents n est pas al atoire Quelques biotopes constituent un milieu attrac tif et la densit de certaines esp ces peut y devenir lev e Certains com portements conduisent les ophidiens se rapprocher accidentellement de l homme R ciproquement les activi t s humaines peuvent favoriser les con tacts inopportuns Les travaux agricoles constituent l vidence un risque majeur En Afri que o l agriculture constitue la
8. peut ais ment s expliquer par l arsenal enzymatique prot ases notamment contenu dans ces venins En revanche les processus d velopp s au cours des syndromes h morragiques sont complexes en raison d interac tions nombreuses et contradictoires figure 3 Le principal facteur intervenant sur la coagulation est constitu par les enzy mes thrombiniques qui se substituent la thrombine naturelle pour hydroly ser le fibrinog ne Ces enzymes ont des propri t s mol culaires originales distinctes de celles de la thrombine Aucune de celles actuellement connues des venins de Viperidae africains ne sont inacuv es par l h parine 16 non plus que par l hirudine 17 La fibri noformation ne sera donc pas sensible RAMUS Ae oe ru Denn nmt ty DEIN Weder PEN thon t x EAEE EE ES or eke ment ralentie par une h parinoth ra pie qui ne pourrait agir que sur la fibrinoformation naturelle devenue tr s secondaire En outre l h parine en activant la thrombolyse physiologique pourrait anticiper l apparition de la phase fibrinolytique voire aggraver le syndrome h morragique Selon le venin le caillot obtenu poss dera d autres propri t s que celles de la fibrine naturelle Il sera de taille et de stabilit variables Sa sensibilit aux enzymes fibrinolytiques la plasmine en particulier sera galement diff rente Echis carinatus poss de en plus d une enzyme thrombinique remarquable m
9. res source principale on peut opposer les plantations villageoises aux grands complexes agro industriels Les premi res qu elles r alisent la production de cultures vivri res ou celle de cultures de rente occupent de petires surfaces entour es d une v g tation encore pro che du milieu naturel for t ou savane Les esp ces ophidiennes observ es ne sont diff rentes ni en nombre ni en qualit de celles que l on rencontre dans la brousse environnante En revanche plusieurs auteurs ont mon tr que les complexes agro industriels s lectionnaient des populations ophi diennes plus sp cialis es dont la d mo graphie pouvait devenir explosive 3 6 Un exemple remarquable a t d crit dans les bananeraies de C te d lvoire o la fr quence de Causus maculatus Viperidae heureusement peu dange reux est de cinq six fois plus lev e que dans la for t avoisinante 6 En outre dans certaines plantations la densit moyenne des peuplements de ww ORSTOM Fonds Documentaire we 56 43 Q4 Cahiers Sant 1992 2 221 34 Q E EN DATEN Uae Photo 1 Naja nigricollis cobra cracheur photo J P Chippaux Photo 1 Naja nigricollis Spit ting Cobra Photo 2 Dendroaspis angusticeps mamba vert photo D Heuclin Photo 2 Dendroaspis angusticeps Green Mam ba Sade sr a e v owe serpents peut tre augment e d un fac teur 10 Il
10. 0 ml de s rum et des quantit s de 200 400 ml sont signal es avec des succ s justifiant posteriori l achar nement Le s rum antivenimeux en se fixant sur les prot ines du venin en cir culation dans l organisme permet leur limination Les toxines constituent en principe des cibles plus rapidement ma tris es que les enzymes souvent moins immunog nes Toutefois les syndromes h morragiques et m me la n crose b n ficieront de la s roth ra pie Celle ci devra tre entreprise quel que soit le d lai s parant la morsure de l arriv e au poste de sant pour peu que l envenimation soit patente La s roth rapie ne conna t pas de contre indication mais quelques pr cautions d emploi Le risque d allergie ou de choc anaphylactique quoique r el est moindre que les risques li s l envenimation elle m me une cor ticoth rapie associ e syst matiquement ventuellement de la chlorpromazine 2 Encadr Traitement en milieu m dicalis Dans tous les cas lavage et d sinfection soigneuse de la plaie mise en observation au minimum trois heures A Aucun signe fonctionnel ou physique rassurer la victime et son entourage e administrer un anxiolytique si n cessaire renvoyer la victime chez elle apr s trois heures de mise en obser vation et un ultime examen clinique complet B Apparition de troubles neurologiques avec ou sans signes locaux mise en obs
11. La s roth rapie antivenimeuse ses applications ses limites son avenir Bull Soc Path Exot 1991 84 286 96 26 Campbell CH Venomous snake bite in Papua and its treatment with tracheotomy artificial res piration and antivene Trans R Soc Trop Med Hyg 1964 58 263 73 27 Visser J Chapman DS Snakes and snakebi tes Cape Town Purnell ed 1982 152 p 28 Warrell DA et al Severe neurotoxic enve noming by the Malayan krait Bungarus candidus Linnaeus response to antivenom and anticholi nesterase Brit Med J 1983 286 678 80 29 Lee C Y Chen YM Joubert FJ Protection by atropine against synergistic lethal effects of the angusticeps type toxin F7 from Eastern Green Mamba venom and toxin from Black Mamba venom Toxicon 1982 20 665 7 30 Kornalik F Vorlova Z Non specific therapy of a hemorrhagic diathesis after a bite by a young Bothrops asper barba amarilla a case report Toxicon 1990 28 1497 501 31 Chippaux C O Connor HL Nosny P Plessis J Ducloux M Laluque P N croses par morsures de serpent propos de douze observations Presse M d 1961 69 583 5 R sum La fr quence lev e des envenimations ophidiennes en Afrique au sud du Sahara est li e la concentration d esp ces venimeuses dans certains bio topes notamment les milieux habir s ou cultiv s ainsi qu aux activir s s cto ronamiques qui mettent l homme au contact des serpents Deux tableaux cliniq
12. causes d vacuation vers les centres de soins intensifs Les soins sur place doi vent se limiter au strict n cessaire L important est d assurer dans les meilleures conditions le transfert de la victime sur un centre correctement quip Sans minimiser la valeur du traitement symptomatique il para t essentiel de rappeler que la s roth ra pie reste le traitement sp cifique de choix dont l efficacit est indiscutable tant au plan du pronostic vital que fonctionnel R f rences RC 1 Pugh RNH Theakston RDS Reid HA Bhar IS Malumfashi Endemic Diseases Research Project XIII Epidemiology of human encounters with spit ting Cobra Naja nigricollis in the Malumfashi area of northern Nigeria Ann Trop Med Parasitol 1980 74 523 30 2 Pugh RNH Theakston RDG Incidence and mortality of snakebite in savanna Nigeria Lancet 1980 ii 1181 3 3 Leston D Hugues B The snakes of Tafo a forest cocoa farm locality in Ghana Bull IFAN 1968 A 30 737 70 4 Oyaberu KA Shokpeka CJ Identification of plantation snakes in Nigeria an approach to solve occupational hazards Nigerian Med Pract 1984 7 151 5 5 Stahel E Epidemiological aspects of snake bites on a Liberian rubber plantation Acta Tropica 1980 37 367 74 6 Chippaux J P Bressy C L end mie ophidienne des plantations de C te d Ivoire Bull Soc Path Exot 1981 74 458 67 7 Barbault R Les peuplements d ophidiens des savanes de Lamto C te
13. e 1 Au cours des 24 premi res heures 20 ml de s rum dans 450 ml de liquide de perfusion toutes les en cas de dyspn e jusqu au retour la normale de la respiration en cas d h morragies tant que le temps de coagulation reste en cas de syndrome inflammatoire intense ou de n crose jusqu 2 Au cours des jours suivants 20 ml de s rum dans 450 ml de liquide de perfusion toutes les en cas de paralysie espero ou dyspn e importante tant que en cas d h morragies tant que le temps de coagulation reste 8 en cas de syndrome inflammatoire intense ou de n crose conti nuer la s roth rapie pendant deux jours Chez l enfant r duire les quantit s de liquide de moiti Cahiers Sant 1992 syndrome h morragique initial pourra b n ficier d une corticoth rapie asso ci e du mannitol La seconde peut tre pr venue par la relance pr coce de la diur se et son maintien autour de 50 ml par heure pendant toute la dur e de l envenima tion La recherche r guli re d une pro t inurie et d une h maturie microsco pique est indispensable Le traitement de l insuffisance r nale rel ve d une dialyse p riton ale d autant plus effi cace qu elle sera pr coce 221 s Conclusion Les morsures de serpents constituent par leur fr quence l une des principa les urgences observ es dans les dispen saires de brousse et l une des grandes
14. e vasculaire diffus pouvant favoriser certaines com 3 plications visc rales En g n ral du moins au d but aucun autre facteur Quae RNA ERA LR MER E z Te 25 EOD TN xii e Reet Qro A EE te ROUE AE um RO SE Photo 7 Causus maculatus Vip re de maison photo J Thal Photo 7 Causus maculatus West African Night Adder Photo 8 Atheris chloroechis vip re arboricole photo J P Chippaux Photo 8 Atheris chloroechis Tree Adder Photo 9 Echis ocellatus vip re des pyramides photo J P Chippaux Photo 9 Echis ocellatus West African Saw Scaled Viper Cahiers Sant 1992 2 221 34 Phoio 10 Ptose palp brale bilat rale la suite d une morsure de Naja melanoleuca photo E Stahel Wr uk M H Photo 10 Ptosis of the eyelids following a Naja melanoleuca bite x eA de la coagulation que le fibrinog ne n est franchement abaiss pas m me les plaquettes ce qui limine le dia gnostic de coagulopathie de consom mation aigu La n crose est essentiellement li e la pr sence d enzymes prot olytiques qui d truisent l organisation tissulaire Sans doute d autres facteurs intervien nent 9 au premier rang desquels la surinfection et encore trop souvent des man uvres locales intempestives incisions d bridement garrot caut tisation etc L injection du venin profonde en rai son de la configuration des crochets
15. ent efficace une glycoprot ine trans formant la prothrombine en thrombine Les venins de Biris galement pourvus d enzymes thrombiniques chacune sp cifique contiennent une enzyme fibrinolytique distincte de la plasmine Pr s d une cinquantaine de molecules ayapt une action sur les plaquettes san guines ont t isol es des venins de serpents Les propri t s chimiques et les m canismes d action sont tr s diver sifi s 18 L carine Echis carinatus est une enzyme initiant l agr gation plaquettaire La carinatine et l echista tine sont deux toxines galement iso l es de venins d Echzs carinatus inhi bant l agr gation plaquettaire Chez E Bitis arietans des polypeptides analo amp gues ont t d crits 16 Toutefois E l action plaquettaire de la plupart de WM ces prot ines a probablement des tra ductions cliniques et biologiques secondaires E Ia EO aure Pos am A rrr e ene La pr sence simultan e de ces compo sants explique la diversit des tableaux cliniques rencontr s et la difficult de leur traitement Si les syndromes h morragiques d crits ont pu tre grossi rement rassembl s sous le terme de coagulopathie de consommation ils devraient tre red finis avec une plus grande rigueur La p riode h morragi que est pr c d e d une phase d hyper coagulabilit de dur e variable en fonction du venin Elle se traduit par un syndrome de thrombos
16. ervation 24 heures minimum Y s roth rapie imm diate par voie veineuse e administrer des analeptiques respiratoires instaurer une ventilation assist e en cas de dyspn e la gu rison troubles neurolo L ensemble du traitement est poursuivi jusqu MTS C Apparition de signes locaux importants sans giques syst matis s Mise en observation 48 heures minimum surveiller la crase san guine un pr l vement toutes les quatre heures surveiller la fonc tion r nale deux fois par jour e s roth rapie imm diate par voie veineuse e traitement antalgique et anti inflammatoire la demande soins locaux deux fois par jour La s roth rapie est poursuivie jusqu la fin des signes h morragi ques cliniques et biologiques Le traitement symptomatique est poursuivi jusqu la gu rison Appropriate health treatment l action du s rum antivenimeux 28 de l adr naline et de l aminophylline L atropine s est r v l e exp rimentale devrait y rem dier ment tr s efficace contre le venin de Traitements symptomatiques mamba 29 et r animation Les syndromes h morragiques enveni mation vip rine syst mique rel vent d une r animation impossible codi fier L apport de sang frais ou de frac tions sanguines outre l norme diffi cult de s en procurer en r gion tro Si la s roth rapie a fait la preuve de son efficacit elle n exclut pas l udli sati
17. est ainsi possible d assigner aux diverses cultures pratiqu es en Afrique un risque sp cifique figure 1 Plusieurs facteurs vont inter venir pour le modifier comme les techniques agricoles ou les fluctuations naturelles de densit de population Dans les bananeraies o le paillage assure la r tention de l eau au pied des arbres C maculatus est l esp ce domi nante Le drainage qui consiste faire circuler de l eau entre les blocs d arbres sera au contraire favorable Afronatrix anoscopus couleuvre pisci vore agressive mais sans danger pour l homme fzgure 1 Les densit s saisonni res de populations sont troitement d pendantes de la reproduction Lors de la saison des accouplements les m les circulent la recherche d une femelle dans un espace restreint l poque des nais sances la densit apparente des ser pents c est dire le nombre d indivi dus rencontr s peut tre multipli e Us par 3 ou 4 Tl est vrai que ce sont alors des juv niles souvent Moins dangereux que les adultes en raison de leur petite taille et d une capacit sensible ment plus faible de leurs glandes venimeuses Enfin il existe des r gions o pour des raisons inconnues la densit abso lue de serpents est significativement plus lev e Certaines r gions comme au Mali Doljansky communication personnelle ou au B nin notamment Sav observation personnelle non publi e connaissent des densit
18. fr quence des complications Une volution fatale se rencontre dans 5 96 des morsures En for t 20 des accidents et en savane 30 sont suivis d envenimation s v re pouvant donner lieu des s quelles Il reste que trois quarts des morsures en for t et deux tiers en savane sont asymptomatiques ou b ni gnes 9 10 Cahiers XT ne ees Photo 3 Boulengerina annulata cobra d eau photo D Heuclini Photo 3 Boulengerina annulata Banded Water Cobra Photo 4 Bitis gabonica vip re du Gabon photo J P Chippaux Photo 4 Bitis gabonica Gaboon Viper 1 Xe i jointes cr eat Figure 1 Composition des peuplements ophidiens selon le type de plantation oo Figure 1 Taxonomy of snake populations accor ding to the type of food crop milieu anthropique canne s cre for t primaire 11 Non venimeux Echis sp Causus maculatus Bitis sp ananas cocotiers ct qe PP PU nn ty e AER ed RE i Symptomatologie Il est classique d opposer les envenima tions cobraiques essentiellement neu rotoxiques et les envenimations vip rines domin es par les n croses et les syndromes h morragiques En prati que cette distinction doit tre s rieu sement nuanc e Envenimations par Elapidae Les Elapidae ont en commun un venin riche en toxines neurotropes se fixant lectivement sur les
19. iniques Enzymesthrombiniques Prothrombine mm THROMBINE Fibrinog ne FIBRINE soluble XUI FIBRINE stable Plasminog ne T PLASMINE 3 9 ag Prot ases S rine prot ases 221 34 BEI POT RT Te a ma ae remeras pm me eue pe mes LYSE DU CAILLOT qut res ee emite mem t tmt qut qut ttt UIT epi em PTT d accommodation visuelle hypersialor th e hypersudation et diarrh e appa raissent dans toutes les envenimations cobra ques mais sont particuli rement intenses apr s une morsure de mamba dont les effets muscariniques sont tr s vocateurs 11 Au plan musculaire on peut noter des tr mulations voire des tremblements des crampes ou des contractures La ptose palp brale bila t rale bhoto 10 pathognomonique d une envenimation cobra que avec le trismus ce dernier plus tardif con firme l atteinte centrale et impose la mise en place d une ventilation assis t e ce stade dysphagie et dyspho nie sont constantes Apr s une phase clonique un coma calme pr c dera de peu la mort par arr t des muscles res piratoires Les malades gu ris confir ment que paradoxalement leur cons cience est maintenue en veil au cours de ce coma Ils entendent et compren nent les changes mais ne peuvent r a gir L volution vers le stade terminal peut progresser en deux dix heures selon la quantit
20. iques et des toxiques elles devront tre lorsque la chirurgie retrouve sa place pour permettre le if nettoyage de la plaie et tablir le bilan Toutefois la litt rature 3 M E E ew ph giants AETERNE US iets Se ENTRER Traitements des complications En dehors de la n crose dont le trai tement a t envisag plus haut les deux principales complications surve nant au cours d une envenimation vip tine sont l h morragie c r bro m ning e cause probable d une grande partie des d c s et l insuffi sance r nale La premi re difficilement vitable si l on ne peut convenablement traiter le Encadr 3 A En cas d urgence initial B Traitement initial en une heure quatre heures allong la fin des 24 heures douze heures ces troubles persistent allong Administration of serotherapy Protocole de s roth rapie e associer toujours corticoth rapie et diur se forc e e pr voir le traitement d un choc anaphylactique e les posologies sont identiques chez l adulte et i e fant Envenimation d volution rapide retard de traitement tat de choc coma l injection intraveineuse lente directe d une ampoule de s rum antivenimeux est conseill e avant la mise en route du traitement 20 ml de s rum antivenimeux dans 450 ml de liquide de perfusion C Poursuite de la s roth rapie en fonction de la symptomatologi
21. l rise to severe local reactions edema necrosis as well as bleeding Vipe rid envenomation is always painful Edema and extensive wet necrosis due to proteolytic enzymes occur at an early stage and can be the main symptoms The bleeding in such circumstances may be difficult to diagnose and treat Thrombin like enzymes are the main cause of clot ting which is followed by bleeding when the clotting factors are exhausted One of the most impor tant complications in addition to necrosis is renal failure First aid measures should not be aggressive After thoroughly cleansing the area of the bite a bandage should be applied not too tightly and the patient should be transported to hospital immediately Anti venom therapy is the only specific treat ment and is generally effective pro vided that it is used correctly and ne pas retarder davantage l vacuation A ce niveau logistique la disponibilit du s rum antivenimeux 4 fortiori d une unit de r animation para t illusoire at the appropriate dosage These products should be reserved for patients with severe envenomation They are given intravenously toge ther with steroids and several vials up to 100 ml may be required Treatment is most effective when given within 15 minutes and should be continued until all stgzs paraly sis in the case of Elapid bites and bleeding in the case of Viperid bites resolve completely Sympio matic treatment should als
22. nt devrait se concevoir au double plan des pronostics vital et fonctionnel Dans le cadre des enveni mations cobra ques seul le premier volet est prendre en consid ration en raison de l absence de s quelle Les envenimations vip rines doivent faire l objet d une prise en charge la fois g n rale h morragies complications r nales et locale syndrome inflamma toire et n crose L intervention dans tous les cas se situe dans un contexte d urgence m dico chirurgicale 228 Cahiers Sant 1992 2 221 34 USUS DIT ee IE ALE ANU RHENO Pt ten n Gestes de premiers secours Il s agit des interventions imm diates sur le lieu de la morsure et qu il con viendrait de recommander aux dispen saires p riph riques ou d entreprises et aux centres de sant peu quip s encadr 1 Il importe avant tout d viter les manoeuvres agressives pou vant ob rer le pronostic vital ou fonc tionnel Garrot incisions caut risation qui n ont pas fait la preuve de leurs avantages sont l origine de compli cations parfois redoutables 21 Le nettoyage soigneux de la plaie et l organisation de l vacuation doivent tre entrepris aussit t l arriv e de la victime Un bandage setr avec une bande de cr pe et l immobilisation du membre sont souhaitables En pr sence de troubles neurotoxiques paresth sies fasciculations l adminis Snakebite in tropical Africa J Ph Chippaux In Africa two
23. o be given with mechanical ventilation if respiratory failure occurs Anti inflammatory and analgesic drugs should be administered as soon as possible after Viperid envenoma tion Heparin and clotting factors are usually not indicated Cahiers Sant 1992 2 221 34 Diagnostic de l envenimation La majorit des morsures ne sont sui vies d aucune envenimation et ne jus tifient par cons quent aucune th ra peutique sp cifique Le temps de l va cuation permettra de discriminer le plus souvent d s l arriv e les victimes sans envenimation qu il conviendra de rassurer de celles qui n cessitent un traitement Un diagnostic tiologique m me grossier entre envenimation cobraique et vip rine permet une prise en charge imm diate beaucoup plus efficace de la victime encadr 2 L envenimation cobra que est voqu e devant une symptomatologie franche ment neurologique voluant vers un coma calme avec des troubles respira toires La pr sence d une sympromato logie locale importante n crose ou syndrome inflammatoire douloureux ne doit pas faire carter ce diagnostic Les analyses biologiques sont ici d int r t secondaire L envenimation vip rine est d embl e locale L volution syst mique est sou i Photo 11 Crochets c Bitis gabonica photo 1 Petiot Photo 11 Bitis gabonic fangs vent retard e de quelques heures La douleur l d me puis
24. on de traitements symptomatiques parfois vigoureux La paralysie respiratoire envenimation cobra que s v re impose une ventila tion assist e Celle ci devra tre main tenue tant que la respiration sponta n e n a pas repris ce qui peut deman der plusieurs jours voire plusieurs semaines 26 27 La trach otomie doit tre vit e autant que possible Certains auteurs administrent de la n ostigmine qui semble potentialiser preuve de son utilit La consomma tion des facteurs ainsi mis en circula tion est imm diate et pourrait m me augmenter le risque d insuffisance r nale aigu Toutefois certains auteurs estiment que cela peut laisser le temps au s rum antivenimeux de fixer et d liminer les enzymes throm PAY Cahiers Sant 1992 picale semble n avoir jamais fait la 2 221 34 sete tte at e tere anni tante Lait RE nn Li biniques 30 L h parine ne para t pas avoir sa place dans le traitement de l envenimation vip rine en Afrique Les enzymes thrombiniques des Vzpe ridae africains ne sont pas sensibles son action et bien peu de leurs venins poss dent des activateurs de la phase pr coce de la coagulation sur lesquels l h parinoth rapie pourrait pr senter un quelconque int r t Le traitement de l d me et de la n crose sera de pr f rence m dical jusqu la stabilisation des l sions Un bain biquotidien de la plaie dans une solution ti de de Dakin ou d eau savonne
25. plo disation 4 L hybridation somatique Les technologies des transforma tions mol culaires Les nouveaux param tres pour la cr ation dans le domaine v g tal Co dition UREF AUPELF John Libbey Eurotext 162 pages 15 5 x 24 cm ISBN 0 86196 221 4 60 FF Prix pr f rentiel Afrique Asie Am rique du Sud Haiti 120 FF Autres pays BON DE COMMANDE Veuillez m adresser exemplai re s de Veuillez trouver ci joint mon r gle ment l ordre de John Libbey Eurotext retourner John Libbey Eurotext 6 rue Blanche 92120 Montrouge T l 47 35 85 52 Fax 46 57 10 09 Ht ERO ete S ttm nte ro p e NNI HER EN READ PARAT Pn OMA OPEP AR Part
26. r cepteurs choliner giques de la membrane post synaptique Les neurotoxines de faible poids mol culaire atteignent rapide ment leur cible et bloquent ainsi l influx nerveux provoquant la paraly sie des muscles squelettiques concern s Les cytotoxines ont la propri t de Figure 2 Activit des victimes au moment de la morsure Figure 2 Circumstances of bites Figure 3 Intervention des venins de serpents sur la coagulation sanguine a rr Figure 3 Action of snake venom on blood coagulation Cahiers Sant 1992 2 d polariser les membranes cytoplasmi ques la lyse cellulaire est l origine des n croses locales fr quemment observ es De plus chez les mambas il existe d autres toxines induisant un effet muscarinique tr s pr coce au cours de l envenimation Les dendro toxines augmentent la lib ration d ac tylcholine et potentialisent son action pharmacologique les fasciculi nes inhibent la cholinest rase les toxi nes muscariniques se lient sp cifique ment au r cepteur muscarinique de la plaque motrice Bien que l importance de l pid mio logie des enyenimations soit mainte nant reconnue les travaux sont encore insuffisants pour envisager de d finir des m thodes de prophylaxie efficaces Dans les milieux haut risque ou lors d activit s agricoles le port de v te ments pais de bottes gants et cha peau suffisent viter la majorit des accidents Sans doute
27. s de population d Echis ocellatus de plu sieurs dizaines d individus l hectare alors qu en C te d Ivoire selon les faci s de savane la densit moyenne se situe entre 0 5 et 2 E oce atus par hectare 7 Ce Viperidae dont le venin est h morragipare est l esp ce responsable du plus grand nombre d accidents d envenimation et certai nement de d c s dans toute l Afrique au sud du Sahara 8 Outre l agriculture beaucoup d activi t s humaines peuvent entra ner des accidents en rapprochant la victime de son agresseur Ce dernier surpris dans sa retraite n a d autre choix que de mordre pour assurer sa fuite Le ramas f cond ms VNPT NE MEI SO STITT IKE a ENIM Ree E PERSO une Ene DM i H Ga I sage du bois la chasse les d place ments en particulier la nuit et sur tout les travaux agricoles sont respon sables de 85 des accidents figure 2 N anmoins plus de 10 des victimes sont mordues chez elles au cours de leur sommeil Les circon stances expliquent le si ge de la mor sure le plus souvent au pied ou la jambe ce qui pourrait tre mis pro fit pour orienter des campagnes de pr vention des morsures La gravit des envenimations est diffi cile appr cier en raison de l absence de statistiques fiables Toutefois diver ses tudes ponctuelles permettent d valuer la l ralit et la
28. s sont plus pr coces sous r serve que l on pense ou que l on puisse les rechercher Le taux de fibrinog ne s effondre rapidement ult rieurement suivi par la baisse pro gressive des autres facteurs de la coa gulation En Afrique du moins dis tance de laboratoires bien quip s un simple test sur tube sec permet de con firmer la diath se h morragique et de surveiller l volution de l envenima tion Les s quelles sont fr quentes Elles sont li es la n crose qui peut terme n cessiter une amputation ou au syndrome thrombosique qui peut entra ner un infarcissement visc ral distance du si ge de la morsure Les l sions r nales sont les plus nombreu ses L isch mie r nale peut tre l ori gine d une n crose tubulaire ou corti cale en g n ral relativement pr coce Les glom rulon phrites de pathog nie plus complexe sont plus tardiyes D crites la suite d envenimation par Bitis arietans vip re heurtante elles seraient dues une glom rulon phrite prolif rative extracapillaire par hydrolyse de la membrane basale du glom rule Ce m canisme est totale ment ind pendant d une r action immunopathologique comme en atteste l absence de d p t d immuno globuline ou de compl ment sur le glom rule 20 Ce type de complica tion est observ la suite de morsures d Azractasbis vip re fouisseuse et de Bitis gabonica vip re du Gabon Traitement Le traiteme
29. snake families are dangerous for man Elapidae and Viperidae Venomous species can be attracted to man made environ ments such as plantations and towns and it has been reported that some species are associated with particular crops or farming methods Most bites occur among Jarm laborers but people collecting Jirewood or water and those simply walking or playing are also at risk Elapids Naja sp and Dendroaspis sb can cause neurotoxic manifesta Hons and respiratory failure Syste mic Elapid envenomation can deve lop rapidly Neuromuscular paraly sis affects the facial muscles leading to eyelid droping dysphagia aysphonia and trismus Involvement of the respiratory muscles results in coma and respiratory failure Limi ted dry necrosis can also occur Viperids Bitis sp and Echis sp give Cahiers Sant 1992 2 Encadr 1 Premiers soins Calmer et rassurer la victime 1 2 Laver et d sinfecter rapidement la plaie 3 Appliquer un bandage serr sur le membre mordu 4 Immobiliser le membre atteint 5 Si cela ne retarde pas l vacuation administrer antalgique anti inflammatoire heptaminol et cortico des 6 Evacuer la victime couch e si possible vers un h pital First cares tration d heptaminol ou de cortico des et en pr sence de signes locaux im portants l administration d un antal gique associ un anti inflammatoire peuvent se concevoir condition de Mm 47 M 7 SR tl
30. th rapie Le s rum antivenimeux demeure l uni que th rapeutique sp cifique de l envenimation ophidienne Ses indica tions sont pr cises et nous avons t cemment rappel son mode d emploi en d tail 25 L utilisation de la s ro Cahiers Sant 1992 2 th rapie est conditionn e par l obser vation de signes patents d envenima tion Il ne peut donc s agir d une pr caution syst matique comme cela se ferait pour la pr vention du t tanos ou de la rage Le s rum doit tre inject par voie veineuse et en quantit suffi sante Les posologies d pendent uni quement de la dose de venin inocu l e donc de la symptomatologie et de son volution En cons quence les doses administr es aux enfants seront identiques celles des adultes Selon l tat de la victime et le d lai s parant la morsure du traitement 20 ou 30 ml de s rum antivenimeux par voie vei neuse associ s une corticoth rapie sont recommand s au cours de la pre mi re heure ezcadr 3 En fonction de la r ponse clinique et des r sultats biologiques cette th rapeutique pourra tre renouvel e au cours des heures et des jours qui suivent jusqu la fin de l envenimation syst mique Celle ci est marqu e par une respiration normale dans les envenimations cobra ques ou dans les envenimations vip rines par la formation en moins de quinze minutes d un caillot stable Certaines envenimations peuvent n cessiter 10
31. u Service de Parasitolo gie Centre Pasteur du Cameroun BP 1274 Yaound Cameroun Les morsures de serpents SE en Afrique intertropicale Jean Philippe Chippaux ce dernier ait t observ en milieu urbain Abidjan Yaound observa tions personnelles Naja nigricollis photo 1 ex Naja mossambica le pre mier du S n gal la Somalie et de l gypte la Tanzanie le second dans toute l Afrique de l Est jusqu en Afri que du Sud sont des cobras cracheurs Savanicoles l origine suivant l homme dans son extension territoriale et s associant celui ci ces deux esp ces sont rencontr es dans tous les milieux anthropiques 1 Les mambas sont arboricoles bAofo 2 ex semblent indiff rents la pr sence de l homme Pour cette raison ils sont pr sents dans les VINES Les autres E apidae africains sont tr s sp cialis s et inf od s un milieu d termin Boulengerina est un genre strictement aquatique photo 3 Para naja et Pseudonaja au demeurant rela tivement rares vivent en for t primaire Les vip res sont repr sent es en Afri que par quatre genres Les Bites vip re du Gabon et vip re rhinoc ros en for t vip re heurtante en savane sont de gros serpents mesurant un deux m tres et d attitude nonchalante mal gr une aptitude de brusques d ten tes bhotos 4 2 6 La capacit des glandes venin est consid rable La proximit de l homme ne semble pas influencer
32. ues peuvent tre identifi s correspondant aux deux principales familles dangereuses E z pidae et Viperidae Au cours des enve nimations cobraiques les sympt mes sont essentiellement neurotoxiques La paralysie respiratoire est responsable du d c s Les envenimations vip rines associent des l sions locales ced me n crose et un syndrome h morragique mettant en jeu le pronostic vital Ce type de morsure n cessite une surveil lance de la crase sanguine et de la fonction r nale la s roth rapie est le seul traitement sp cifique En cas d envenimation patente elle doit tre administr e par voie veineuse sous couvert de cortico des pour pr venir les risques allergi ques Un traitement symptomatique doit tre associ Les envenimations cobra ques rel vent d une ventilation assist e en cas de difficult respiratoire Antalgiques et anti inflammatoires seront utilis s au cours des envenima tions vip rines L int r t de l h parino th rapie et de l apport de facteurs de la coagulation est loin d tre d mon tr ces apports pourraient m me se r v ler dangereux Les chercheurs les enseignants les tudiants trouveront dans cet ouvrage le point actuel et les pos sibilit s offertes par la maitrise des cultures in vitro et des trans ferts de l information g n tique Les biotechnologies du clonage des g notypes Les vitro variations ou variations somaclonales l L ha
33. une meilleure connaissance de la composition et de l densit des peuplements autochto nes permettrait elle de mieux_ coditier la conduite tenir en cas de morsure Agr gation plaquettaire PLAQUETTES Syst me intrins que XII XI IX Ca PROTHROMBINASE X V Ca Phi L envenimation cobraique est d inva sion rapide Elle est d embl e large ment domin e par une symptomatolo gie neurologique L inoculation du venin est le plus souvent indolore quoique les morsures de mamba et de certains cobras soient r put es doulou reuses 11 12 D s les premi res minutes un ensemble de signes pares th siques est d crit par la victime picotements ou fourmillements autour du point de morsure parfois anesth sie locale qui vont rapidement irradier le long du membre atteint L angoisse domine nettement le tableau clinique associ e une douleur pigastrique une sensation de soif et de s cheresse des muqueuses des naus es des acou ph nes bourdonnements d oreille le plus souvent et des phosph nes clairs ou points lumineux mobiles En quinze trente minutes s instal lent des signes physiques hautement vocateurs L hypotension qui volue parfois vers un tat de choc est nette Les yomissements et la somnolence confirment le neurotropisme du venin Larmoiements photophobie d faut Syst me thromboplastinique Thromboplastine VII Ca Enzymes prothromb
34. use pr viendra une surinfec tion Au cours des 24 ou 48 premi res heures il pourra tre n cessaire d avoir recours une analg sie par bloc tron culaire la xyloca ne qui aura de plus un effet anti inflammatoire Les anti inflammatoires non st ro diens indo m tacine ibuprof ne piroxicam en tenant ventuellement compte de contre indications M h matologiques prendront le relais Les interventions chirurgicales pr coces souvent it rati ves sont sources de complications h morragiques et septiques Dans la majorit des cas compl t es par une chirurgie de pro pret M me un d me monstrueux ne justifie pas lui seul un d bride ment ou une incision de d charge En l absence de mesure des pressions intracompartimentales qui pourrait conduire poser l indication d une intervention rapidez la tendance actuelle est l expecrative arm e Les excisions des tissus n cros s ne sont d aucun b n fice tant que les l sions ne sont pas stabilis es et l inflamma tion parfaitement contr l e En revan che apr s quelques jours l tat local le permet fonctionnel cite quelques cas dont l arriv e tardive au poste m dical a n cessit l ampu tation en urgence d un membre n cros ou gangren mettant en jeu le pronostic vital 21 24 31 Dans tous les cas il convient d assu rer une diur se forc e pour permettre l limination des complexes immuno log
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