PETITE ANTHROPOLOGIE DU MÉDICAMENT
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1. En second lieu nous avons essay de montrer que la prise elle m me ne devait pas tre mise entre parenth ses comme un geste anodin sans int r t Elle suppose une pr paration une organisation une inscription dans la dur e qui en font un moment bien identifi dans le cours quotidien de l existence la r inscrivent dans un parcours th rapeutique auquel elle contribue donner un sens 7 Une des cons quences de ces deux points centraux nous para t tre de poser en des termes complexes la question de l efficacit autrement dit parce que le m dicament tisse un long r seau de relations qui sc retrouvent agr g es en lui et dans l acte de prise l attribution univoque de ses effets un seul de ses l ments associ s suppose une r duction forte L effet placebo appara t alors comme un artefact de dispositifs exp rimentaux particuliers qui s acharnent couper certains fils dans cet cheveau serr prendre au s rieux le m dicament dans son parcours dans ses dispositions il devient beaucoup plus difficile de faire la distinction entre ces diff rentes formes d efficacit M AKRICH R F RENCES j AKRICH M et D BOULLIER 1991 Le mode d emploi gen se forme et usage pp 113 131 in Savoir faire et pouvoir transmettre Ethnologie de la France cahier n 6 Paris ditions de la Maison des Sciences de l Homme BANGA B 1993 Pa avantages et inconv nients L impatient 188 189 55 56 BOULL2. cette vision en raccourci la sociologie des sciences nous permet d entrevoir tout le travail pr alable des laboratoires et des cliniciens qui en m me temps qu ils stabilisent et testent une mol cule en d terminent les applications th rapeutiques voire red finis sent les pathologies Les sp cialistes du marketing ou de la gal nique les visiteurs m dicaux et les publicitaires affinent ces mises en relation entre ri t s du m dicament et d finition des usagers des m decins aux patients et construisent peu peu partir d une mol cule de plus en pl us labor e un march pour un m dicament Mp rvendrele produit il faut vendre la maladie serait ainsi le credo des experts en commer cialisation Karsenty 1994 L interaction m decin patient nou e lors de la consultation se conclut par la PEES laquelle peut faire l objet de commentaires plus ou moins tendus portant de mani re variable sur la pathologie sur les m canismes d action du m dicament sur la prier elle m me sur le suivi du trait ment et ses ventuels effets ordonnance ex cut e par le pharmacien peut tre encore r p t e comment e voire r inscrite sur les emba A des es que les vignettes sont coll es sur la feuille de maladie A destination finale ou parfois m me en cours de route tant l acheteur est impatient de qualifier son tat ou celui du proche pour lequel il s est procur les m dicaments la notice est ventuellement
3. la petite pilule rouge du Dr X d aucuns penseront qu une Conviction magique prend le pas sur une action pharmacologique certains ont l effet placebo d autres encore expliqueront comme Balint que le m decin a eu cette qualit de se prescrire lui m me en plus du rem de Lambert et Lambert 1991 92 115 L IND TERMINATION DE L USAGER O LE PARADOXE DE LA NOTICE De fa on premi re vue paradoxale alors qu elle va assez loin dans la sp cification des acteurs la notice maintient la plus grande jdn nation quant aux usagers et leur environnement Ceux qui sont des tin s les m dicaments sont simplement qualifi s par les pathologies qui justifient le traitement Le lecteur de la not ce celui qui elle s udre se parfois explicitement est d fini comme un non enfant qui doit main tenir les m dicaments hors de port e des enfants Tout se passe comme si la notice n avait conna tre que le r pondant autoris qui est suppos se confondre avec le patient m me lorsqu il s agit de m dicaments destin s exclusivement aux enfants donc priori admini tr s par une tierce personne rien n est dit ni sur cette personne ni qu sa se l enfant ni encore sur la mani re dont elle peut o doit g rer l a vs tration du m dicament Ainsi dans le cas du Solacy p diatrique la ES mention du mot enfant est faite dans le commentaire nas N jamais laisser port e des enfants Le t lescopage entre deux
4. plus haut ou encore aux personnes en tat d insconcience voqu es dans un autre article de ce num ro voir Timmermans Comment obtenir l accord d un enfant sans pouvoir s appuyer sur l appel la raison Les strat gies utilis es par les parents ou conseill es dans les ouvrages sp cialis s revues ou livres dont la prolixit contraste avec le silence des notices parcourent tous les registres possibles la flatterie on vante la maturit ou le courage l autonomie on propose l enfant de s administrer tout seul son m dicament gr ce au nouvel accessoire qui ne se renverse pas la dissimulation le m dicament est cach dans un aliment le masquage il est m lang un produit cens en rendre le go t plus agr able la participation apprenez votre enfant se boucher le nez cela l amusera au moins deux ou trois fois pour moins sentir le go t Hufschmitt 1994 la mise en sc ne une cuill re pour nounours peut faire diversion Hufschmitt 1994 les menaces diverses et le chantage affectif pratiques moins nobles PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 153 votre enfant refuse un jour de prendre un m dicament Cette situation para t tre l une de celles o un peu de chantage n est pas inutile Soyez ferme mais sans duret et ne punissez jamais votre enfant s il fait des difficult s pour prendre un m dicament Stoppard 1987 la c rcition qui n cessite
5. on le voit ces enqu tes reprennent des cat gories explicatives classiques en sociologie quantitativiste l ge le sexe la cat gorie socio professionnelle auxquels est ajout le type de pathologie Les r sultats de ces sondages peuvent tre ensuite crois s avec les donn es de march Delegue et Uchida Ernouf 1993 par la comparaison entre la part de march et le taux de pr f rence les analystes en d duisent les possibilit s de segmenter l offre des produits pharmaceutiques en jouant sur la forme gal nique X Formes gal niques 1990 PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT w Ces enqu tes qui pr forment les relations qu elles mesurent 0 construisent des syst mes d quivalence ou de pr f rence entre des cat gories de patients et des formes de m dicaments Ces relations peuvent ensuite tre renforc es par les choix que font les laboratoires ou vu des r sultats de ces enqu tes choix qui se pr sentent comine des compromis entre deux formes compl mentaires d efficacit l efficacit sociale c est dire la capacit du m dicament se faire prendre par le patient et l efficacit biochimique c ests dire le contr le du parcours corporel effectu par le m dicament et de ses interactions avec les diff rents l ments qu il rencontre Au del de ces deux sortes d efficacit les sp cialistes s interrogent aussi sur l efficacit qu on pourrait qualifier de symbolique
6. Enfin dernier point il ne suffit pas que l entourage soit persuad que le patient a pris une certaine quantit de m dicament la prise doit tre perceptible pour le malade lui m me ce qui dans le cas d un produit inhaler n est pas aussi vident que pour des produits ing rer La prise fait l objet de traductions sensorielles artificiellement produites soit par l ajout de saveurs 5 soit par l interm diaire d un sifflet qui sert de t moin de l inhalation Dans ce dernier cas nous retrouvons associ es plusieurs formes de coordination coordination avec soi m me et avec autrui CONCLUSION Dans cet article nous avons tent d esquisser de ce que pourrait tre une anthropologie des m dicaments Deux points principaux paraissent m riter notre attention car ils d signent deux axes m thodologiques importants Tout d abord l entr e par les m dicaments oblige quitter un instant des yeux l interaction m decin malade souvent consid r e comme centrale dans la relation th rapeutique Plus exactement elle la reposi tionne dans un cheveau large de relations qui associent les laboratoires de la recherche la fabrication et la commercialisation des m dicaments les pharmaciens les m decins et les patients mais aussi d autres m diateurs comme les journaux grand public les livres les membres d une famille les coll gues les amis les relations etc De fa on sym trique elle interdit aussi de s a
7. aux modalit s du traitement qui a t d fini pour lui alors que dans le cas de dispositifs techniques ordinaires l utilisateur est premi re vue plus imp u dans la d finition de ses besoins et de ses usages Nous allons voir dans la partic suivante qui nlndiff rence des notices les formes m dicamenteuses bauchent une sp ci ion des usagers et surtout une diff renciation dans la popilation large des utilisateurs LES FORMES M DICAMENTEUSES formes m dicamenteuses j entends ici les caract ristiques mat rielles du produit auquel l usager a affaire y compris les carac m M AKRICH t ristiques des dispositifs conditionnement syst me de d livrance des doses instrument de mesure etc qui se trouvent plac s en point de passage oblig dans la prise Dans un premier temps nous nous int res serons aux relations entre la forme m dicamenteuse et l efficacit th ra peutique puis nous essaierons de voir dans quelle mesure l existence de diff rentes formes peut tre rapport e la prise en compte de certaines caract ristiques propres l environnement de l usager DEL OBSERVANCE A L EFFICACIT TH RAPEUTIQUE A en juger par les enqu tes qu ils commanditent et les efforis qu ils d ploient pour trouver des formes innovantes on peut penser que la gal nique est un domaine qui int resse fortement les laboratoires la forme est consid r e comme un facteur cl dans l observanc
8. d une part le stockage et la prise suicidaire de l autre la circulation et le trafic La d finition des m dicaments pr sent s en fiole varie selon les tablissements de m me que les modalit s de la prise dans certaines prisons seuls les psychotropes sont dilu s ailleurs ce sont tous les m dicaments ou plus rarement aucun souvent le d tenu doit absorber le contenu de sa fiole devant le surveil lant ou l infirmi re mais dans certains tablissements on lui laisse la fiole de mani re ce qu il absorbe son somnif re l heure la pius propice Chacune de ces solutions repr sente un compromis diff rent entre des l ments h t rog nes efficacit m dicamenteuse droits de la personne responsabilit l gale organisation du travail etc En conclusion on notera qu au travers du choix de telle ou telle forme m dicamenteuse est l uvre un processus de segmentation et de sp cification de l utilisateur patient sp cification active quand il s agi d adapter finement des m dicaments des usages suppos s sp ci cation passive quand ce lien forme usage r sulte d autres consid rations que celles portant sur les usages eux m mes sp cifications proscriptives lorsqu il est question d viter certains usages LE M DICAMENT COMME ACTION Comme cela a d j t soulign la prise d un m dicament suppose de la pi ger le d ploiement d une activit et la mobilisation de ress
9. l initiative du m de cin sur la r daction de l ordonnance Celle ci substitue l nonc parfois confus des malaises du patient la prescription de rem des qui circonscrivent doublement ces malaises parce qu ils les incluent dans une pathologie d finie et sont cens s les faire dispara tre ou du moins le att nuer Avec un poids conomique et social toujours croissant le m dicament a fait l objet de divers travaux en sciences sociales certains auteurs ont d nonc cette invasion pharmaceutique d autres encore se ntage int ress s l aspect symbolique du m dicament d autres abord les aspects juridiques et se sont pos la question de la respon fabricant o encore se sont pench s sur les probl mes de co ts et de maitrise des consommations Cependant le m dicament en tant que tel dans sa configuration mat rielle reste peu 3 M AKRICH htudi l il semble qu entre la mise sur le march d une nouvelle mol cule et l action biocl que de cette mol cule dans le corps du patient toutes les tapes soient transparentes c est dire ne servent qu CES rationnelle un diagnostic qui oriente lui m me vers tel ou tel type de m dicament lequel pour peu que le patieni se conforme sa prescription ne pourra rien faire d autre que d int r gir avec les l ments convenables du corps humain Or une simple reconstitution des tapes par lesquelles passe le m d icament s oppose
10. se fait quasi initiation la m decine ainsi les patchs ou timbres qui repr sentent une forme nouvelle de m dicaments sont ils accompagn s de livrets compos s de Plusieurs chapitres l un qui pr sente le m canisme de diffusion du m dicament et ses avantages un second qui fait office de mode d e ploi d taill soutenu par force dessins et le troisi me qui est consaci la pathologie elle m me son volution les pr cautions prendres PEME ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT us la notice admet une pluralit de Au del de cette t d objectifs destinataires le patient certes mais aussi le pharmacien les organismes publics voire le m decin Quel patient s int resse au num ro d autorisa tion de mise sur le march l adresse du laboratoire ou la composition chimique Ceci tant rares sont les proc d s qui rendent explicite cette h t rog n it des destinataires le langage utilis est assez uniforme plut t labor du point de vue du vocabulaire m dical d une syntaxe simple et tr s impersonnel l infinitif ext utilis largement De temps en temps le r dacteur propose des traductions plus ou moins r ussies qui permettent de passer d un vocabulaire savant un vocabulaire commun Ainsi dans la notice de Sterimar produit destin au nettoyage des fosses nasales est il expliqu doctement STERIMAR ext compos d ezu de mer st
11. soit des accessoires couverture ou drap de bain en guise de camisole soit une aide humaine si le b b crache les m dicaments demandez quelqu un de lui tenir la bouche ouverte pendant que vous faites couler le m dicament au fond de sa bouche puis refermez lui doucement mais fermement la bouche Stoppard 1987 et enfin l alternative technique s il refuse d ouvrir les l vres o vomit syst matiquement apr s avoir ingurgit son sirop reste le bon vieux suppositoire Hufschmitt 1994 Chacune de ces strat gies peut tre en certains cas combin e avec d autres par ailleurs leur pertinence d pend pour une part du m dica ment lui m me de sa forme de son odeur de sa substituabilit etc Or observe en tous cas que la prise d un m dicament est consid r e comme une op ration suffisamment s rieuse pour que presque tous les moyens soient bons y compri une forme de violence soigneusement mesur e qui s oppose d autres pr ceptes ducatifs suspendus le temps du traitement Dans des cas plus rares les efforts de coordination sont motiv s non par l existence d une r sistance mais plut t par des difficult s techniques et motrices particuli res Les traitements de l asthme en constituent un exemple particuli rement int ressant 4 dans les ann es r centes les formes inhal es ont t fortement d velopp es car elles combinent une grande efficacit et l absence d effets secondaires Or dans l
12. Akrich M 1995 Petite anthropologie du m dicament Techniques et Culture 25 26 129 157 Madeleine AKRICH PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT Pour que le m dicament souvent confondu avec son principe actif effectue le travail qui est attendu de lui il faut qu un certain nombre de conditions soient r unies et qu un certain nombre d acteurs se conforment plus vu moins un ou des programmes d action Comment ces diff rentes exigences sont elles port es en totalit partiellement ou pas du tout par les m dicaments eux m mes consid r s i rialit forme emballage accessoires ventuels notice carton 5 la sociologie des objets techniques nous ferons Pape gu un m dicament tout comme un objet technique d finit par sa hi me des acteurs et des relations entre ces acteurs attribue certaines cmp emes ces acteurs mappa un certain environnement pour fonctionner Au e on essarera de dresser un premier s usagers sont pris en compte dans d exemples tir s de l exp rience connu des diff rentes modalit s par lesquelles le m dicament et ce qui lui est associ M dicament usager enfant m decine modes d emploi Le m dicament est aujourd hui l un des dispositifs centraux du syst me de sant tel qu il pr vaut dans les pays occidentaux I se trouve au c ur de la relation th rapeutique la consultation d bouche presque toujours et ce autant sous la pression des patients qu
13. IER D ed 1989 Gen se des modes d emploi la mise en sc ne de l utilisateur final LARES CCETT rapport BOULLIER D et J BETAT 1987 La Conversation t l Rennes LARES BOULLIER D et M LEGRAND 1991 valuation comparative des notices de somnif res et de tranquillisants Rennes Euristic Media rapport pour Que Choisir Sant BRAUD G 1994 Conditionnements L imagination au pouvoir Moniteur des Pharmacies et des Laboratoires 2081 12 18 CALLON M s presse Manuel sur les r seaux DELEGUE M et G UCHIDA ERNOUF 1993 Evolution de la forme gal nique et de la composition du m dicament fran ais de 1985 1992 STP PHARMA Pratiques 3 3 191 195 DUBUISSON S s presse Le travail du designer construction d un mode d existence des objets industriels Techniques et culture 26 FINGER S 1994 A quelle heure prendre ses m dicaments Top Sant avril GOODY J 1979 La Raison graphique la domestication de la pens e sauvage Paris ditions de Minuit HUFSCHMITT L 1994 Six astuces pour lui faire prendre ses m dicaments Enfants magazine d cembre 99 100 JONVILLE A P et E AUTRET 1994 Les erreurs d utilisation des m dicaments en p diatrie tude fran aise prospective pp 41 50 in L enfant sa famille et les m dicaments Paris Institut de l Enfance et de la Famille JULLIEN M 1991 De l importance de la forme gal nique Le G n raliste 12 19 f vrier PETITE ANTHROP
14. OLOGIE DU M DICAMENT 157 KARSENTY S 1994 L enfant sa famille et les m dicaments approche socio ogique et anthropologique in L enfant sa famille et les m dicaments Paris Institut de l Enfance et de la Famille LAMBERT P A et G LAMBERT i 1991 92 Formes go ts et condtionnement habillage et maquillage ou psychologie et pr sentation du m dicament Agora 20 111 117 M ADEL C PR 1992 De la formation des comportements et des go ts une histoire des sondages la t l vision dans les ann es cinquante pp 169 186 in CSI eds Les r seaux que la raison ignore Paris L Harmattan RICHARD D et D DE LAPOUGE 1988 L objet m dicament Les formes m dicamenteuses par voie orale L observance Le praticien P P P dans Impact M decin Hebdo dossier n 196 14 STOPPARD M i 1987 Guide m dical du b b et de l enfant Paris Larousse X 1990 Formes gal niques Images et perception Industrie Sant ACIP 153
15. c la seconde cuill re Hufschmitt 1994 On voit ici la complexit des op rations encha n es qui requi rent l assemblage de plusieurs dispositifs communs la cuill re bon outil pour l ingestion d un liquide mais qui ne peut tre pos e plat sans perdre une partie de son contenu am nag e de fa on habile avec le verre forme alors un nouveau dispositif muni de l ensemble des qualit s n cessaires le drap de bain nouvelle camisole de force qui vient sup pl er l instabilit de l quilibre de la cuill re dans un environnement mouvant Dans un certain nombre de cas les usagers choisissent de faire fi des dispositifs de mesure classiques certains r veill s en pleine nuit par une quinte de toux tenace saisissent dans l obscurit le flacon de sirop laiss port e de main avant d en ingurgiter une ou deux rasades la cavit buccale constituant alors le dispositif de mesure le plus appropri la situation Encore cette prise qui laisse sans doute de c t la pr cision de la mesure mais qui remplit tout un ensemble de conditions autres mouvement minimal maintien de l obscurit demande t elle une pr paration planifi e avant le coucher Si l on prend comme point d entr e les dispositifs ou les pratiques des usagers on constate que pour assurer une Coordination convenable entre pre Cola OUTRE 1 RES PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT isi possibles qui accordent plus ou moins d
16. ce certaines sp cificit s du m dicament lui m me l organisation du travail dans l entreprise ete La publication toute r cente d un Vidal pour le grand lever la m hance des di rents acteurs m decins pharmaciens pahents l gard d une nouvelle torme m dicamenteuse Le patch est il simplement l occasion de tester de nouvelles formes de notce Notre mmu le ne permet purs Je r pondre la question Tout au plus peut on souhgner qu on cherchant rendre compia d une torme de notice or enn intarraer L d tininn oe sa donnent les Werents acteurs 10s uns dos m6 M AKRICH public modifie la fois la place et le r le de la notice tout comme elle transforme la r partition des comp tences entre professionnels et usagers Au del de la diversit constat e les notices pr sentent aussi un cer tain nombre de traits communs qui permettent de les identifier comme telles sans ambigu t Outre quelques marqueurs vidents comme leur position dans l emballage la pr sence de la composition et le plus souvent des indications et de la posologie les notices ont pour point commun de mettre en sc ne un certain nombre d acteurs au minimum le laboratoire pharmaceutique le m decin le pharmacien la s curit sociale auxquels s ajoutent parfois des collectifs tels l industrie pharma ceulique les professions de sant et les organisations de consommateurs La notice inscrit donc l action dans un
17. d pli e parcourue compar e l ordonnance Pr alablement la prise d autres gestes plus ou moins techniques jont parfois requis la poudre du sirop d antibiotique doit tre allong e M eau les deux constituants d un collyre m lang s les comprim s dilu s les suppositoires extraits de leur emballage les granules hom opathiques compt s les gouttes mesur es etc Enfin le m dica ment est ing r rou appliqu intervalles de temps plus ou moins pr des moments de la vie sociale plus o moins d termin s et il commence son propre cycle prot g dans l sophage d grad 1 Une seule exception ce tableau certains travaux men s limtiatve de l indi stne phamecoutaue ont pour objet du d termine tormes m dicamentouses les plus iracas af le plie anr ahles nonr le patent calles qui favorisent l observanct des PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT m l estomac plus ou moins apte durer etc Pourque nous puissions en rriver ce qui est consid r comme l action th rapeutique du m dica ment savoir une certaine r action biochimique il faut en passer par une longue liste d tapes qui se d roulent en des lieux diff rents du laboratoire au cabinet la pharmacie et au domicile voire d autres lieux et qui engagent une s rie d acteurs soit directement pr sents m decin pharmacien patient acheteur du m dicament soi
18. de sp cification revient au m decin Cela tant on rel ve la m me ind termination dans la notice de STERIMAR produit d hygi ne plus que m dicament et qui ce ttre peut parfaitement chapper la relation m decin patient la sp cification de ceux qui re oivent le produit ne se fait dans le texte que par l inter m diaire du terme petites narines grosses narines qui renvoie d ailleurs une sp cification technique inscrite dans le dispositif du flacon nous reviendrons sur ce point dans la suite Seule la r f rence visuelle un sch ma qui montre un adulte tenant un enfant dans ses bi permet d effectuer le lien entre les petites narines et le statut d enfant encore ce lien est il facultatif laiss la convenance du lecteur qui choisit l embout le mieux adapt De fa on parall le si les manipulations n cessaires avant l absorption du m dicament font l objet de traitements variables l absorption elle m me est peu contextualis e Quand il s agit de formes solides avaler la notice fournit g n ralement une indication du moment au d but du repas par exemple et une indication de l accompagnement un peu d eau un demi verre d eau etc Mais ces indications n ont rien voir avec les d tails donn s par un article dans un magazine grand public 9 De ce point da vue los noticas de m dicaments ne semblont J t pas fondamentalement dif rentes des mode
19. du m dicament il est question du m dicament comme r confort de la perception affective du m dicament du m dicament comme signe o m taphore des effets non techniques de la prescription pharma ceutique toutes fa ons de consid rer les liens possibles entre les carac ques de pr sentation et la mani re dont le patient construit une signification son exp rience signification susceptible d avoir un cffet mesurable en termes m dicaux Une exp rience int ressante a t men e dans un service de cardiologie Le m me b ta bloquant a t administr sous forme de comprim de g lule blanche et de g lule rouge trois groupes de malades souffrant d hypertension et recevant ce traitement pour la premi re fois les patients du groupe recevant la g tule rouge ont eu une am lioration de leur tension apr s un mois de traitement alors que ceux recevant la g lule blanche et le comprim avaient des r sultats plus tardifs et moins importants Les malades recevant les g lules rouges ont pr cis qu ils recevaient un dosage fort Ils ont t les plus satisfaits de la couleur du m dicament re u les autres groupes tant assez indiff rents quant la couleur Richard et de Lapouge 1988 13 Les laboratoires ne n gligent pas cet aspect m me si le traitement qu ils en font se situe un niveau peu labor des comprim s d anti inflammatoires destin s aux arthritiques s
20. e cas des enfants se pose un probl me de synchronisation entre la pression sur la valve qui lib re le produit et l inhalation car ces deux op rations sont souvent assur es par des individus diff rents d o la mise au point de diff rents dispositifs comme les chambres d inhalation qui servent d interm diaire entre l a rosol et la personne qui respire ou encore plus radical un distributeur de doses qui est d clench par le flux inspiratoire Deuxi me difficult celle de la mesure Dick Willems dans ce num ro montre comment dans le cas de l asthme la possibilit pour le patient de suivre finement et de fa on objectiv e l volution de son tat transforme son rapport la maladie mais l on voit aussi que la mesure elle m me suppose un savoir faire et un contr le moteur qui ne sont pas la port e de jeunes enfants La mesure de la quantit de m dicament inhal permet de suivre autrement l volution du patient le distributeur de doses pr c dent se recharge avec des disques comprenant chacun huit doses de principe actif chaque dose tant individualis e et num rot e M AKRICH surveillance du nombre d inhalations journali res est importante pour les ts des enfants asthmatiques qui peuvent ainsi savoir quelle est la consommation r elle du produit au cours de la joum e Tout d passement de la posologie habituelle signal d un d s quilibre est imm diatement rep r Braud 1994 15 E
21. e du traite ment et comme un des moyens de contourner l ambivalence des senti ments du patient l gard des m dicaments Lambert 1991 92 repr sentera un avantage concurre important si le malade est se ble l agr ment ou la commodit qu elle conf re la prise et que le m decin y voit un moyen de maximiser ensemble la satisfaction de l usager client et l efficacit de la cure La forme constitue en tous cas un objet de n gociation entre le m decin et le patient selon un sondage r alis par l IFOP Jullien 1991 37 des patients interrog s affirment demander une forme pr cise leur m decin 36 mentionnent par ail leurs le fait que leur m decin leur laisse le choix entre plusieurs formes Les enqu tes sur les pr f rences des patients s int ressent essentielle ment la forme gal nique c est dire la forme du m dicament lui m me d clin e en multiples cat gories comprim s drag es g lules sirops ampoules suppositoires etc Elles produisent des r sultats qui se traduisent par des nonc s du type les patients trouvent les comprim s difficiles avaler les hommes les personnes de 50 64 ans les malades souffrant de troubles cardiaques et digestifs pr f rent les g lules les femmes ont un go t prononc pour les drag es et appr cient les sachets de poudre honnis des hommes les employ s et les ouvriers sont favo rables aux formes liquides etc Richard et de Lapouge 1988 Comme
22. el effectuer son dosage l encore on retrouve une oscillation entre les mesures exprim es en ml ou en gouttes qui renvoient plut t au laboratoire et celles exprim es en cuill res ou en kg d enfant qui inscrivent l action dans un environnement domestique quotidien objet instrument gt d ve dm v do med T spoon pipette en kg omte F6 EE l usager et ses sources d information en g ou en ml et mesur e avec un instrument de cision Selon les configurations la coordination entre le m decin le laboratoire et le patient qu exige un dosage en concordance avec la posologie indiqu e se trouve ainsi diversement r partie elle est parfois effectu e par une simple conversion d un syst me de mesure scientifique un syst me de mesure domestique ce qui ne demande qu un faible d placement de l usager par rapport des pratiques quotidiennes d autres fois elle est r alis e par un dispositif hybride ou encore est assur e par le transfert d un dispositif de laboratoire qui requiert des savoir faire sp cifiques Dans ces derniers cas l acte pa contribue instaurer une rupture entre l ingestion de m dica lequel le m dicament est dos nts et PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 149 l ingestion alimentaire Un espace de pratiques proprement th rapeu tiques se trouve ainsi d limit en continuit avec d autres pratiques externes l univers domestique Pourta
23. equel l usager peut s appuyer pour interpr ter ce qui lui arrive autrement dit pour inscrire son exp rience particuli re dans un cadre g n ral Or si la confiance est un terme commun pour qualifier positivement les relations tablies entre le m decin et le patient la simple observation de ce qui se passe dans une pharmacie nombre de clients questionnent le pharmacien sur le pourquoi de telle ou telle prescription sur les indications habituelles du m dicament devrait inciter s interroger sur la d finition et la place de ces m canismes de confiance Pour d passer l ambivalence qui r sulte du c est dire pour att nuer l ind cision du patent vis vis de la mise en uvre de son traitement deux conditions paraissent n cessaires la confiance dans le prescripteur et l explication donn e du traitement et de la maladie La confiance dans le m decin c est dire la bonne approche relationnelle est une condition vidente tant il est vrai que le m dicament demande tre soutenu par la compr hension et le savoir d un autre Savoir een mais qui ne l est pas moins que la compr hension de la vie du patient de son histoire personnelle de son v cu actuel dans lesquelles viendront prendre place les paroles du m decin accompagnant le traitement Lambert et Lambert 1991 92 nostic et de la prescription On ne saurait mieux rendre compte de l ambivalence de la relation m d
24. es ainsi un antibiotique se prend sur cinq jours raison de deux g lules le premier et d une jours suivants est pr sent dans un blister comprenant une case le avec les deux g lules puis quatre cases simples Comme dans le de la pipette gradu e en kg cette innovation cens e simplifier le vail de l usager introduit une difficult suppl mentaire des patients qui ont l habitude de ne pas compl tement sortir le blister du carton pour d gager le m dicament commencent la cure par le mauvais c t et sont inquiets lorsqu ils se rendent compte de leur erreur ils retournent interroger le pharmacien pour v rifier que toutes les g lules sont bien identiques Autrement dit quels que soient les dispositifs pr vus pour prendre partiellement en charge cette exigence de coordination tempo relle l activit que d ploie l usager est fondamentale et ne se r duit pas l accomplissement d un automatisme sauf peut tre si cet automatisme a t par lui programm La coordination avec autrui et avec soi m me Cette question que nous avons d j abord e se pose essentiellement lorsque le patient n est pas consid r comme dot de toutes les capacit s n cessaires au suivi d un traitement le cas des enfants que nous ensisa gerons ici est l une des configurations possibles mais on peut penser aux animaux aux personnes g es aux personnes consid r es comme d mentes aux prisonniers nous l avons mentionn
25. espace social sp cifi elle r ouvre la chambre close du malade y rapatrie tous les m diateurs qui ont permis que se constitue son face face avec le m dicament et pour partie d entre eux les installe durablement au chevet du patient En d taiilant un certain nombre de configurations possibles dans les rapports entre le patient et le m dicament elle r introduit souvent le m decin ou le pharmacien comme recours oblig Que certains interpr tent cette figure comme une man uvre pour d gager la responsabilit des labor toires pourquoi pas C est possible dans certains cas mais lorsque les indications de m dicaments antid presseurs an pileptiques sont d lib r ment omises il est difficile de ne pas y voir une restriction apport e aux droits du patient au nom d une comp tence que conf re la position de sp cialiste et de ce que l on consid re comme un amoindris sement de la personne trait e du fait m me de sa pathologie Sans entrer dans cette recherche des causes on constate simplement que la notice propose un mod le des relations entre les diff rents acteurs d crits Ce mod le peut ne pas tre accept par les parties prenantes on sait bien que nonobstant les mises en garde r p t es l envi par les notices l autom dication la r utilisation de m dicaments prescrits dins un contexte diff rent sont monnaie courante Les m decins ne s y trompent pas non plus et lisent bien les notices comme une m
26. icale elle m me peut tre parce qu en m decine comme en d autres domaines la qualit n est pas r ductible au simple respect de r gles la confiance est alors n cessaire mais on remarque que cette confiance n est pas aveugle et qu elle se construit autour d un certain nombre d preuves qui visent les connaissances et les comp tences proprement 7 Los discussions entre coll gues arms proches qui portent sur les probl mos de sante constituent une autre voie importante pat laquelle les individus pouvent situer leur exp rience el qui leur permet de se constituer une expertise m dicale distincte de celle uue proposent les m decins II y aurait une v ritable ethnologie des conversations sant A tawe l instar de celle que Boulher el Betat 1987 ont propos autour des AAt nur ne not surf D A PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 139 techniques du m decin Suivre le m dicament consid r alors comme un des marqueurs constitutifs de la relation m decin patient peut per mettre de comprendre la fois ce qui fait tenir cette relation et ce qu elle produit on s int resse la confiance pr sence comme modal de coor dination Callon s presse et l association m dicament m decin d crite par certains auteurs8 prend ici tout son sens Le m dicament qui r pond l attente du patient et aux pr visions du m decin ar gr ce taie r pare la faille peut devenir personnalis et vecu comme
27. iers eux m mes divis s en plusieurs compartiments correspondant diff rents moments de la journ e per mettent de programmer le traitement pour un tem long Au del de ces dispositifs qui r sultent de l initiative du pharmacien ou de l usager les m dicaments eux m mes peuvent essayer de faciliter cette coord n temporelle Les piiules anticonceptionnelles dont l efficacit est conditionn e par la r gularit de la prise comportent des rep res temporels vari s sur certains blisters il faut faire une encoche ou coller une petite vignette pour marquer le jour de la semainc correspondant au premier jour de cure pour contr ler sa prise l usag re doit chaque fois faire un petit calcul partir du nombre de comprim s d j pris et du jour de d part Sur d autres mod les chaque pilule est mise en regard d une indication du jour de en croire les professionnels aucun de ces syst mes ne r ussit d ailleurs contourner les difficult s qu ont les femmes suivre rigoureusement leur cure N Ce dispos est repris par d autres types de en particulier dans le cas d un antid presseur les fabricants ont peut tre fait l hypo th se que l tat d pressif entra nait une diminution du discernement 13 Dans un sondage r alis la demande d un laboratone seules 55 des femmes M AKRICH organisations mat rielles du m dicament sont l pour prendre des contraintes temporelles sp cifiqu
28. importance la pr cision de la mesure et dans lesquelles les usagers font preuve des degr s variables d i e Dans tous les cas l exigence de la mesure contribue faire de la prise m dicamenteuse un moment part dans le cours des activit s quotidiennes qui s inscrit dans une certaine continuit par rapport au parcours th rapeutique La coordination avec soi m me ou l inscription de la cure dans le temps La th rapie m dicamenteuse suppose une r p tition et engage l individu dans un processus qui exige coh rence et coordination entre ses diff rentes actions Tr s souvent cette coordination est simplement assur e par la m moire de l individu relay e ventuellement par l ordonnance ou la r inscription de celle ci sur les emballages Nous avons vu plus haut l existence de petits dispositifs de m morisation les hom oplannings les usagers eux m mes recourent spontan ment cette formule qui consiste retraduire l ordonnance du m decin en une s rie d actions organis es par un d roulement temporel de la m me mani re qu ils passent par exemple de listes d ingr dients accroch es des recettes une liste d achats organis s en fonction du lieu d epprovi sionnement Goody 1979 Un certain nombre de dispositifs mat riels effectuent le m me travail sous une forme diff rente des piluliers pour la journ e des trousses ou des mini armoires hebdomadaires qui com portent des compartiments journal
29. ise en forme du r seau m dical Dans une enqu te sur les psychotropes Boullier et Legrand 1991 r alis e pour le compte d une association de consommateurs les chercheurs ont demand leur avis un certain nombre de praticiens sur les notices des m dicaments faisant 1 objet de la comparaison Plusieurs r sultats de cette enqu te m ritent d tre soulign s Tout d abord les m decins souhaitent une hi rarchi Pour interpr ter compl tement les analogies qui exstent entre les notices il serait PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 1x7 sation des informations diff rente de celle qui est g n ralement propos e par la notice puisqu elle va du plus important au moins important pour cux des mises en garde pour la conduite de v hicules aux indications du m dicament en passant successivement par le respect de la dose prescrite la prohibition des boissons alcoolis es la mise hors de port e des enfants le caract re indispensable de l avis m dical les risques en sesse allaitement insuffisance respiratoire glaucome la prohibition des associations de m dicaments et les risques d accoutu mance Cette liste donne une place pr pond rante toutes les inform tions caract re prescriptif voire prohibitif il s agit d encadrer stri tement le comportement du patient afin d viter tout usage non conforme par ailleurs tions en queue de liste elle U limite le champ des comp tences respectives du patient e
30. ma ciens et quelques observations dans des pharmacies Cene pr sentation sera scind e en trois parties dans les deux premi res nous nous int resserons lamani re dont la forme mat rielle du m dicament ici entendu au sens large incluant les divers emballages conditionnements accessoires notices peut tre mise en relation avec le contexte d usage du m dicament c est dire pr d termine les utilisa tions possibles souhait es ou au contraire prohib es et d signe certaine caract ristiques de l environnement suppos de l utilisateur voire des comp tences de cet utilisateur Lagpr mi re partie sera consacr e la notice qui prolonge en partie la consultation m dicale et avec le pharmacien en proposant de fa on explicite une d finition du m dicament et de ses usagesfpuis nous consid reronsilesiform niques qui se trouvent a priori au point d intersection contraintes m dicales sous quelle forme le m dicament pourra t il tre le plus efficace d un point de vue biochimique et des contraintes d usage sous quelle forme sera t il le mieu ept par le patient Dans une troisi me partie nous adopterons un point de vue plu PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 153 technique nous nous int resserons auxformes de coordination avec soi m me et avec autrui que suppose en pratique la prise de m dicaments LA NOTICE MISE EN FORME DU R SEAU M DICAL Comme la pl
31. ment et destin e r cup rer ce qui pourrait tre renvers ou recrach D autres qui utilisent des accessoires non pr vus dans le m dicament soit destin s explicitement cet usage comme la med T spoon ou le mini biberon doseur soit d tourn s de leur usage normal comme les seringues d pouill es de leur aiguille qui servent la fois de mesure et de dispositif d ingestion pour des nourrissons dans ce dernier cas la maternit peut servir de premier relais pour la transmission de ce savoir faire sp cifique Des publications sp cialis es fournissent encore d autres id es ainsi ce mode d emploi du sirop dispens par Enfants magazine La posologie est g n ralement d une cuill re rase par prise que vous avez de grandes chances de renverser s il se montre r ticent Proc dez donc en deux temps et deux demi cuill res vous prendrez moins de risques Remplissez la cuill re doseuse et munissez vous d une cuill re dessert et de deux verres Transvasez dans la seconde cuill re la moiti de la dose Posez chaque cuill re en quilibre sur le col des verres Prenez votre enfant sur vos genoux et bloquez le avec l un de vos bras ou enroulez le dans un drap de bain pour viter qu il ne se d batte Saisissez l une des cuill res et posez la sur sa l vre inf rieure S il n a pas encore le r flexe de happer avec ses l vres inclinez la cuill re et 2 doucement couler le liquide Proc dez de m me ave
32. mps fix s ventuellement de plusieurs m dicaments quels sont les moyens dont le patient dispose pour g rer ces diff rents param tres Enfin nous nous placerons dans le cas somme toute fr quent o le traitement n cessite des formes de coordination entre plusieurs acteurs comme par exemple lorsque les patients sont des enfants LES SYST MES DE MESURE Comme nous l avons mentionn plus haut les erreurs de posologie et de PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 147 anti poisons Pour des raisons compr hensibles elles concernent princi palement les pr parations liquides quoique comme nous le verrons plus loin certaines formes solides sp cifiques peuvent aussi entra ner quelques difficult s I existe toute une gamme de dispositifs de mesure certains qui appartiennent l univers domestique et servent occasionnel lement la prise m dicamenteuse d autres au cont provenant du laboratoire et ins r s sous des formes diverses dans l univers domes tique Ainsi nombre de notices utilisent la cuill re caf la cuill re a dessert et la cuill re soupe comme talons de mesure nous avons affaire ici une cha ne de traduction l che entre le laboratoire et la maison les contenances de ces objets usuels sont variables peut tre m me inad quate la cuill re dessert constitue t elle toujours u 1 accessoire indispensable dans l quipement quotidien Pour pallier cette difficult des
33. nstatation qu un chantillon m me faible de notices permet de faire il n existe pas de mod le nnique de not Le nombre ia d finition l ordre et le contenu des rubriques sont variables on trouve selon les cas les rubriques suivantes composition pr sentation propri t s indications posologie mode d administration conditions de d livrance dur e de stabilit mode d emploi pr cautions particuli res de conservation contre sions pr cautions d emploi effets secon 3 On peut vor ce sujot Boulet 1989 et Ahnch et Boulet 1991 4 Lambert et Lambert 1991 1992 notent que dans certams cas le m dicament cut r pond l atiente du paent et aux pr visions du m decun et qu gr ce ar Les r pare la laio peut devenu personnahs ul v cu comme a pette pilule rouye du 5 Danmar 6 ve 1er dans un cas ou Tassuuiahon du m dicament el du m decin Et anonca u M AARIN daires possibles mise en garde effets ind sirables autres effets pos sibles respect de l environnement ete Tout au plus peut on relever 1 r d autres enqu teurs Boullier et Legrand 1991 une certaine indigence de la mise en page et une tendance u iser des caract res de petite taille cela suffit il d courager la lecture Rien n est moins s r comme nous le verrons dans la suite Le mod le de la notice comme imprim repli sur lui m me et log au fond de l emballage carton n est m me pas universel un fabricant de
34. nt marqu e par une place tr s diff rente accord e au m dicament l hom opathie se construit elle aus un espace propre l aide entre autres choses de dispositifs de comp tage De nouveaux tubes de granules munis d un compte granules int gr viennent de faire leur apparition pour faciliter l apprentissage des patients face un dispositif tr s peu explicite le laboratoire fabricant propose aux pharmaciens des petites cartes modes d emploi distribuer leurs clients pr caution apparemment utile car un des clients qui devant la sociologue en observation le pharmacien remettait cette carte a avou avoir jet son tube pr c dent faut d avoir r ussi s en servir Au dos d une de ces cartes un hom oplanning permet l usager de noter pour chacun des jours de la semaine et six moments de la journ e les diff rentes prises sur l envers d une seconde carte une sorte de fiche conseil Faut il viter de toucher les granules avec les doigts Aujourd hui la technique tr s labor e de fabrication des granules et leur impr gnation en trois fois am liorent consid rablement l homog n it et la stabilit des m dicaments hom opathiques Mais pour des raisons d hygi ne il est pr f rable d utiliser le COMPTE GRANULES INT GR BOIRON qui permet de porter les granules directement sous la langue Une petite innovation de conditionnement qui se traduit par une nouvelle pratique gestuelle est aus
35. oncentrer la prise une fois par jour Par ailleurs ils proposent plusieurs versions du m me produit qui correspondent des client les diff rentes l aspirine ou le parac tamol repr sente un cas extr me il existe des formes croquer des comprim s avaler des comprim s dissoudre des comprim s effervescents toutes ces formes avec ou sans association de vitamine C des sirops pour les nourrissons des poudres diluer pour les petits des suppositoires avec ou sans association d un calmant etc Certains m dicaments sont pr sent s en poudre de mani re pouvoir tre incorpor s dans la nourriture des personnes g es Aux tats Unis des m dicaments pour enfants sont pr sent s avec diff rents ar mes afin de r pondre leurs pr f rences en France les laboratoires ont essay de remplacer les sirops nocifs pour les dents et trop appr ci s des enfants du point de vue des adultes par des solut s buvables au saccharose il s agit l de trouver un compromis entre les aspirations ventuellement contradictoires des m decins des parents et des enfants Ces exemples montrent une prise en compte positive de l existence d une pluralit d usages et d usagers Il existe des cas dans lesquels certaines caract ristiques li es la composition du m dicament ou m canismes d action introduisent des contraintes pour les usagers Par exemple le fait que ce soit une forme liquide susceptible de se renverser q
36. ont ainsi pr sent s sous forme d osselets ce qui facilite la pr hension chez des patients qui ont des difficult s avec leurs articulations mais renvoie aussi la d finition de la maladie ailleurs un comprim indiqu pour les atteintes cardiaques a une forme de c ur stylis Dans tous les cas la forme choisie est justifi e sur plu plans la fois symbolique certes mais aussi ue elle facilite la prise ou permet un rep rage simplifi des vite les erreurs etc On retrouve ici toute 10 Sur ce point on peut vow M adel 1992 11 Sur cet aspect un parall le pout tre eftactu avec les achivit s de design on paut voir M AKRICH J ambigu t accord e par les m decins aux ph nom nes d effets placebo qui n ont de sens que dans le cadre d un syst me explicatif qui construit leur exclusion 12 LA PRISE EN COMPTE DES UTILISATEURS Dans ce qui pr c de nous avons vu comment la relation th rapeutique et donc le statut de patient qui le m dicament est destin se trouve inscrite dans la forme du m dicament Mais le patient n est pas seulement patient il m ne diverses activit s dans des environnements vari s Le m dicament incorpore aussi un certain nombre de contraintes et de caract ristiques suppos es de ces environnements Pour all ger le travail dans les cr ches ou simplifier la vie des personnes qui travaillent les laboratoires essaient de mettre au point des produits dont on peut c
37. ources mais nous avons vu plus haut que le m dicament et sa notice pr parent dans une certaine mesure ce Moment cru jal de fa on plus g n rale ce que nous appellerons les accessoi du m dicament prennent en c une partie du travail n cessaire au bon d roulement l borde la question de la prise Autrement dit pour le suivi d un traitement il faut se situer ages dans cette partie NOUS nalyser les diff rentes modalit s par les oci es au traitement se trouvent 1 chercherons rep rer et quelles les formes de coordination a 6 M AKRICH r parties entre les dispositifs et les usagers La prise m dicamenteuse n est comme nous l avons d j not qu un l ment dans la liste longue des actions et des dispositifs qui vont du chercheur au patient or pour qu en bout de course une ertainetefficacit th rapeutique puisse tre attribu e au m dicament il est n cessaire que les actions des uns et d s autresysoient coordonn es d une mani re jug e convenable Cette exigence de coordination n est pas impos e de l ext rieur par l analyse elle est clairement d sign e par tous les acteurs au moins jusqu au patient et inscrite dans un certain nombre de dispositifs comme le Vidal ou l ordonnance Si comme nous allons le faire ici nous nous pla ons du point de vue d un usager a priori docile et cherchant se conformer la prescription nous pouvons n anmoins nous demander ce qu un tel
38. pilule contraceptive a ainsi choisi de rendre solidaires la notice et le m dicament en prolong plaquette qui contient les pilules par un volet rabattable sur lequel est imprim e la notice un laboratoire belge a lui int gr une notice d pliante plast li e repositionnable neuf volets rendant inutiles tui carton et notice papier l autre extr me certaines notices prennent I allure de petits livrets sur papier glac qui constituent Presqu un produit elles seules Chaque notice int gre en outre une pluralit d objectifs dont Ia composition et le poids relatif sont variables elle donne des inform tions g n rales dispense des connaissances et des conseils g n raux ne pas laisser port e des enfants elle peut se faire publicitaire et vanter les m rites du produit et la qualit de sa fabrication elle Propose un mode d emploi technique elle fournit des informations l gales impos es par la l gislation en vigueur composition visa nom et adresse du laboratoire et renvoie l utilisateur dans wi certain nombre de circonstances particuli res vers des autorit s comp tentes m decin pharmacien d gageant du m me coup la responsabilit du fabricant notice est l un des dispositifs majeurs par lesquels le m dicament de sa production sa consommation se trouve inscrit dans le droit Plus rarement elle certifie certaines qualit s non m dicales du produit respect de l environnement par exemple ou
39. programme suppose comme dispositifs de coordination Une e1qu te Jonville et Autret 1994 r alis e au sein d un centre anti poisons partir de tous les appels concernant des erreurs d utilisation des m dicaments en p diatrie d montre que cette pr occupation n est pas vaine on y rel ve en particulier la diversit des erreurs qui portent sur la posologie 31 5 le m dicament 30 le dosage du m dicament administr 15 la voie d administration 11 le non respect des contre dications dues l ge 4 la forme gal nique 2 la vitesse d administration 1 la dilution 1 et m me sur la personne 0 5 la vari t des personnes des dispositifs et des actions en cause la famille le pharmacien le m decin l infirmi re l autom dication la mauvaise ex cution de la prescription l erreur de d livrance l incom pr hension de l ordonnance ou sa mauvaise r daction Autrement dit les exigences de coordination dans la bonne r alisation d un traitement foisonnent leur satisfaction engage des acteurs et des dispositifs mul tiples et de ce fait est susceptible de nombreux rat s Dans un premier temps nous nous int resserons aux dispositifs de coordination entre m decin laboratoire et patient qui permettent J assu rer le respect de la posologie et du dosage Puis nous envisagerons les dispositifs de coordination du patient avec lui m me le traitement suppose des prises r p t es intervalles de te
40. r s par l anthro pologie m dicale apparcils de mesure de visualisation questionnaires et formulaires je propose d ajouter le m dicament qui prolonge dans d autres directions la maille des r seaux constitu Dans cet article qui se veut exploratoire je cherherai done redor ner de l paisseur toutes ces tapes interm diaires et reconstituer au moins en partie le r seau th rapeutique que le m dicament d crit par ses d placements et ses transformations Pour cela nous prendrons appui sur un certain nombre d acquis de la sociologie des sciences et des d interpr tahon se nouit de tuut ce qui pr sente pmple av pa observer uno discussion entre un pharmacien ut un de ses chents autour des feuilles d maladie ce chent atteint d une affection justihant une pi charge totale pour certains traitements directement hs sa maladie cherchait comprendre pourquoi tel m dicament n tait pas inclus dans cette proc dure ine s agissait mandestement pas dune pure discussion administrativo mais aussi C une discuswon autour d la matadie Ce tavi f M AKRICH iques et nous nous int resserons en particulier aux op rations qui de la conception l utilisation consommation des m dicaments mettent en relation les formes mat rielles et les dispositifs techniques associ s au m dicament ses usages les formes de relation iales dan
41. re entre l ordonnance et la prise alors que dans le m me temps parce qu ils fusionrent dans un seul geste d termination de la posologie et dosage ils transforment une d cision m dicale en manipulation de l usager Enfin les dispositifs g n raux c est dire qui sont franchis de la relation un m dicament particulier sont de deux types des dispositifs de laboratoire simplement transport s dans l univers domestique comme la pipette classique gradu e en ml ou des dispositifs hybrides comme a M AKRICH dont l appellation marque d ailleurs le caract re hybride d un manche gradu en ml et en quivalent de cuill res ue de deux crochets de fixation destin s la suspendre un permettant le dosage d une seule main et l emp chant de se ren lors de la position couch e On ne peut r ver d un plus bel combinant la fois une grande capacit constituer et main ir des quivalences et une adaptation tr s fine un environnement T t Les diff rents dispositifs de mesure que nous avons envisag s peuvent tre d crits selon deux axes principaux l univers de r f rence de l objet instrument de mesure qui peut par sa forme m me voquer l univers domestique ou celui du laboratoire ou encore qui se pr sente comme une combinaison de diff rents l ments et l univers de r f rence du syst me de mesure dans lequel l usager est app
42. rilis e et rendue istonique Isotonique C est dire de m me concentration mol culaire que les liquides physiologiques humains soulign dans le texte A c t de cette traduction port e limit e la notice de la cr me EURAX pr sente le cas rare de trois niveaux de langage encha n s les uns aux autres du langage savant au langage oral en passant par le langage standard Cr me antiprurigineuse 10 de N Crotonyl N thyl 0 idine Prurit est le terme m dical qui d signe une vive d mangeaison a gratte On pourrait risquer l id e selon laquelle plus le produit a de chances d tre utilis en dehors d une relation avec un m decin plus le fabricant d ploie d efforts pour tre compris du grand nombre Mais les deux exemples choisis qui concernent dex produits grand public mor trent quel point il peut y avoir des strat gies de r daction diff rentes LA NOTICE COMME DESCRIPTION D UN R SEAU Nous avons insist jusqu pr sent sur la diversit des notices comprendre pr cis ment pourquoi telle expression a t choisie plut t qu une autre ou pourquoi telle rubrique vient avant telle autre suppo serait de reconstituer la configuration dans laquelle la notice a t r dig e Parmi les facteurs explicatifs on retrouverait sans doute le poids des traditions du laboratoire sa st commerciale recherche d un positionnement par rapport la concurren
43. rr ter l interaction m dicament corps du patient car dans la description de tout ce qui entoure et soutient le m dicament nous voyons se d ployer au moins en partie ce r seau de relations De ce point de vue l approche que nous sugg rons permet d aborder avec les m mes outils les m dicaments 15 La go t des m dicaments est un th me tr s moral el ce titre largement controvers En l tudiant de fa on plus syst matique on pourrait sans doute rep rer diff rents mod les de ce qu est la maladie et du r le que doit jouer le m dicament Certains trouvent par exemple anormal que des m dicaments p diairiques soient dot s de go ts agr ables le m dicament est un devoir pas un plaisir o bien il ne doit pas tre confondu avec un aliment Certains adultes disent associer un go t d sagr able la pr sence d un principe actif d autres qui partagent l opinion pr c dente sur le lien go t efficacit consid rant mn na t anriahin PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 355 allopathiques et les autres voire les m dicaments dans des soci t s autres que la soci t occidentale moderne comprendre le sens de la relation th rapeutique et d gager ce qui dans chaque cas en fait la sp cificit suppose alors de r tablir la cha ne des m diations qui met en bout de course un individu ou un collectif en contact avec un principe curatif principe qui peut tre ou non dissociable d un r seau d relations
44. rubriques produit m me un effet curieux POSOLOC MODE D ADMINISTRATION Dide le comprim dans un peu d eau ou tout autre Iqunde rod A prendi de pr f rence au cours des repas La posologie usuelle est 8 Richard el 8 no ode st Lu qui rosie quand N pouge 1988 notent aus ichard et de Lap ant n w le malade de l appr hension ma cd entre m decine allopathique et m decine hom opathique omi fa prehender Ws m d lorone si one ewste stee La kayun d a prenandet Ws ma wo M AKRICH de 6 mois 30 mois 1 comprim par jour de 30 mois ans 2 comprim s par jour partir de 5 ans 3 comprim s par jour En cure continue de 3 mois tous les cas se conformer strictement l ordi ci rs orne l ordonnance de votre m decin Ce m dicament vous a t personnellement prescrit soulign par nous A qui s adresse la prescription Il n y a pour la notice qu un tre collectif auquel par comm nous donnons l appellation d usager collectif qui englobe le patient le lecteur celui qui dissout celui qui prend celui qui s adresse la prescription etc Remarquons au passage que la notice contextualise la prise m dicamenteuse dans le cadre d une relation m decin patient dont elle est seulement l un des prolongements il est possible que l ind termination de l usager soit voulue par li r dacteurs de la notice qui consid rent que le travail
45. s d emploi classiques on retrouve les m mes dilicu s R s Ala description do Faction technique et les m mes strat gies pour essayer de contourner ces difficult s pr sentaton graphique en particulier On retrouve aussi les m mes h sitations quant au choix d un niveau do comp tences de l usager Ainsi dans le cas d Etfidose gamme de produits en phytoth rapie pr sent s en ampoules plastiques la notice pr cise agilez et diluez dans un demi verre d eau Absorbez aussit t apr s On a un contraste dans la pr cision du aussit t apr s dont on ne connait d ailleurs pas les raisons probl me d all ration du produnt probl me de m lange instable et l absence m me de mention du fait qu il faille s parer les ampoules las unes des auties et les PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT 141 Finger 1994 qui d finit en fonction du type de m dicament le meilleur moment pour la prise et accompagne ces conseils d une explication ce qui est rare dans les notices les m dicaments pour lutter contre la fi vre doivent tre pris jeun pour agir rapidement les m dicaments pour l ulc re doivent tre pris le soir pour prot ger un syst me digestif qui n est plus prot g par les aliments certains m dicaments indigestes comme les anti inflammatoires peuvent tre pris en milieu de repas d autant que ce n est pas la rapidit de l action qui est recherch e etc D autres conseils renvoient une d finition plus fine plu
46. s lesquelles il s inscrit les organisations qu il suppose etc EX Pour entamer ce travail j ai choisi de circonscrire l analyse ce qui suit la d livrance de l ordonnance de la visite au pharmacien la prise du m dicament Je laisse donc de c t tout ce qui concerne la mise au point et la mise sur le march des m dicaments ainsi que leur distri bution et la prescription du m decin qu il soit bien clair que cette s pa ration est avant tout pratique et que l analyse faite ici pourrait tre prolong e avec ses sp cificit s vers ces moments pr alables Par ailleurs j ai consid r ici le m dicament prescrit dans le cadre d une relation m dicale et j ai laiss de c t la question des m dicaments auto administr s et des ventuelles diff rences qui existent entre ces deux configurations Je me suis appuy e sur divers l m un certain nombre d articles r dig s par des pharmaciens ou l intention des pharmaciens qui traitent des probl mes de gal nique et en particulier du r le des formes m dica menteuses sur l observance des articles parus dans des journaux grand public qui pr sentent de nouveaux types de m dicaments donnent un certain nombre de conseils quant la prise des m dicaments voire adoptent une position consum riste et critiquent les produits propos s par les laboratoires des notices de m dicaments choisis parmi les plus usuels enfin quelques entretiens men s avec des usagers et des phar
47. s pr cise de l usager en situation il faut boire au moins un verre d eau pour viter que la g lule ou le comprim ne colle l sophage ou l estomac il faut le prendre debout ou assis pour viter qu il ne stagne dans l suphage I faut faire se laver les dents aux enfants apr s l absorption d un sirop Quelles qu en soient les raisons la notice appara t donc par contraste tr s avare de tout commentaire susceptible d ancrer l action dans un environnement plus intime En r sum de cetre analyse on retiendra que la notice effectue essentiellement un travail de liaison entre les diff rents acteurs impliqu s dans l action th rapeutique qui selon les circonstances peut tre plus ou moins activ e elle r inserit le m dicament dans son r seau mais laisse ind termin tout ce qui concerne l usager et son environnement proches Ceci implique de fait qu elle d finit un espace propre l usager o celui ci loin d appliquer m caniquement des consignes doit d ployer une certaine activit mobiliser des ressources tir es de sa propre exp rience voire des comp tences externes comme celles du m decin et du pharma cien ou d autres acteurs et effectuer un travail de traduction et de contextualisation des l ments fournis par la notice Ce qui ne peut man quer d tonner dans la mesure o plus que tout autre objet technique le m dicament est inclus dans une relation prescriptive il faut que le patient se soumette
48. si l occasion de r affirmer conjoin tement les principes de l hom opathie et la qualit des produits du laboratoire en question autrement dit de construire une continuit de sens entre les diff rents moments th rapeutiques y compris ceux qui apparaissent les plus anodins les plus instrumentaux Ici encore l efficacit th rapeutique telle qu elle est d clin e au patient r sulte de l int gration de savoirs scientifiques de savoir faire industriels et de connaissances et de pratiques du c t des usagers tous ces l ments tant articul s au m dicament et ses accessoires Nous sommes rest s jusqu pr sent coll s au m dicament mais les dispositifs tudi s ne suffisent pas eux seuls assurer le respect de la posologie L usager op re ses propres ajustements les cuill res do s sont certes commodes et pr cises mais comment faire pour re risquer d en renverser le contenu avant qu elles ne parviennent leur destination Beaucoup d usagers pr f rent remplir successivement deux demi cuill res ou ne pas remplir compl tement la cuill re et rajouter second temps un petit chouia pour compl ter Et puis il y a s o la coop ration du patient souvent un enfant n est pas e qui peut conduire la perte d une partie de la dose ascur e E M AKRICH correctement mesur e il y a ceux ou celles qui se servent d une deuxi me cuill re plac e en dessous de celle qui contient le m dica
49. t repr sent s par les objety manipul s comme les laboratoires pharmaceu tiques la s curit sociale ou les autorit s sanitaires Ces objets sont eux aussi nombreux et divers ordonnances vignettes feuilles de maladie emballages externes emballages en contact avec le m dicament notices compte gouttes cuill re verre etc Bref notre exp rience commune nous fait apercevoir le long chemin parcouru par le m dicament avant m me qu il n ex cute son propre programme d action long chemin ponctu de transformations re formulations chaque fois source d garements possibles mais aussi chemin par lequel se construisent les destins crois s de m dicaments et des malades On l aura compris tapes ne sont pas tenues pour des d tails que l analyse doit mettre entre parenth bien au contraire nous ferons l hypoth se que c est dans ce parcours que se constitue en partie la relation th rapeutique et que s labore petit petit la significa tion de l exp rience v cue par le patient Le m dicaments repr sentent l un des dispositifs par lesquels les individus qualifient leurs tats le m decin m a donn a dans la notice ils disent que c est donc que prouvent leurs sympt mes construisent une interpr tation de leur tat et distribuent des effets et des causes a va mieux c que j avais a ou ce m dicament ne me fait rien je l arr te Autrement dit la liste d j longue de positifs int g
50. t de son m decin celui ci est le m diateur oblig entre l exp rience intime d patient et sa qualification m dicale Cela tant la position que les praticiens s octroient eux m mes devient parfois pesante comme en t moigne leur ambivalence l gard d autres aspects de la notice Les m decins souhaitent que l avis m dical soit signal comme condition pr alable dans de nombreuses consignes posologie effets secondaires association des m dicaments mars certams signalent en m me temps l abus de ce respect de l avis m dical qui d responsabulise et qui conduit encombrer Ja ligne t l phonique du m decin Boulher et Legrand 1991 Ils h sitent sur le contenu de la rubrique posologie faut il ne rien indiquer indiquer une valeur minimale ou une fourchette minimum maximum De m me sur la rubrique effets secondaires ou ercorc lorsqu il s agit de savoir si la notice des somnif res doit essayer de convaincre les malades que leur non sommeil est normal consid rer que c est perdu d avance ou encore que cela rel ve du m decin Les avis sont partag s sur ces points chaque fois il s agit de savoir com ment les responsal et les comp tences se r partissent quel endroit s arr te la libert du patient jusqu o l on a le droit de p n trer dans son intimit et inversement quel moment le m decin peut l gitimement se d prendre de la relation de d pendance qu il con
51. traductions plus strictes sont parfois propos es dans les notices ou dans les ouvrages grand public encore faut il pour mesurer les 7g de sirop que contient une cuill re caf m di lis e disposer d une balance de pr cision Deux formes de traduction entre la mesure de laboratoire et la mesure domestique plus solidement ancr es dans les objets sont aussi utilis es des dispositifs de mesure sp cifiques chaque m dicament et des dispositifs g n raux i g n ralement incluses dans plus r pandus des dispositits sp cifiques ces objets se pr sentent comme des objets hybrides dont la forme voque celle d objets domestiques mais dont la pr cision et le calibrage les rapprochent des objets de laboratoire La pipette int gr e au bouchon des flacons de certains sirops pour enfant et gradu e en kg de l enfant op re un compromis d un autre genre t la forme qui esi issue du laboratoire et le syst me de mesure qui est cens se rapprocher de l usager Ce syst me qui a t con u en principe pour faciliter le travail des parents appelle en fait une explication syst matique du phar ma stallation de la pipette le geste n cessaire pour la d gager du bouchon une fois remplie auquel s ajoute le caract re inhabituel de l chelle de mesure tous ces l ments rompent avec les savoir faire communs et reconfigurent le r seau de relations ils rendent n cessaire une tape d apprentissage technique interm diai
52. tribue instaure Soulignons cependant que l enqu te r alis e par Boullier conceme des m dicaments sp cifiques utilis s souvent dans le cadre de pathologies chroniques il semble que l espace de n goc n entre le m decin et son patient soit beaucoup plus ouvert que da affections aigu s ce qui est susceptible de modifier le r le et l im tance de la notice ph nom ne dont les fabricants tiennent peut tre compte dans la mani re dont ils r digent ce type de notices I est ile en l tat actuel du travail de mesurer le poids de 3 bn ertaines relations w a canentil L M AKRICH son importance ne doit pas tre sous estim e si l on en croit la fois les r actions des m decins assaillis par les appels t l phoniques Lambert et Lambert 1991 92 et le t moignage des pharmaciens qui voient revenir vers eux les clients inquiets devant tel ou tel sympt me voquant les effets secondaires signal s dans la notice D autres l ments qu une tude plus pouss e permettrait d appr hender en pratique militent en faveur de la notice l id e ass n e par l ducation les m dias les m de cins les notices ell selon laquelle tout principe th rapeutique est potentiellement dangereux le fait moins vident mais peut tre plus fort que la notice est bien souvent le premier voire le seul document objectif c est dire externe la relation personnalis e m de patient sur l
53. ue le produit soit contenu dans un flacon en verre fragile qu il faille le conserver au froid ou l abri de la lumi re qu il requiert des acces 12 Cenains auteurs s opposent compl tement l id e d une efficacit symbolique ainsi dans un compte randu d une tuue peut on ie Les produits ne cr ent pas de contexte etiectif fon ils restent rationnels ils n ont pas de pouvoir suggesli qui soutiendrait la motivation du patient dans la dur e Ii n y a pas d assimilation imaginaire entre a prise m dicamenteuse et l am lioration de l tal de sant Le m dicament n est pas investi des qualit s de soin attendues par le malade dans son cas personnel X Formes nal ninae 10AM Nn natara nia c est la m dicament lui m me qui d faut d tre PETITE ANTHROPOLOGIE DU M DICAMENT ns soires que sa pr paration n cessite des manipulations que les prises soient plus ou moins nombreuses dans la journ e tous ces l ments d finissent des spectres privil gi s quant l environnement suppos du patient et ses habitudes Enfin le travail sur la forme est l un des moyens privil gi s par les quels on essaie de pr venir des usages d viants certains m dicaments passent d une forme ventuellement injectable une forme non injectable de mani re ne plus tre utilis s par des toxicomanes En prison un certain nombre de m dicaments sont dilu s et pr sent s sous forme de fioles afin d viter
54. upart des notices et modes d emploi relatifs des objets techniques la notice de m dicament constitue entre les mains de l utilisateur le document de r f rence dans lequel se trouvent explicit es les obligations r ciproques du dispositif et de son utilisateur autrement dit ce que l utilisateur peut en attendre et ce quoi il doit se conformer en vue d en obtenir tel ou tel r sultat La notice de m dica ment pr sente de fait des traits communs avec ses cons urs comme par exemple la pluralit des vis es qu elle se donne Mais elle s en distingue aussi par un certain nombre de caract ristiques li es aux relations dans lesquelles s inscrit la prise m dicamenteuse ainsi le rapport ai m decin dont le cadre temporel d borde celui d un traitement m menteux et qui est marqu par un caract re prescriptif n a pas d quivalent du c t des objets techniquest Insistons sur ce point car en choisissant de nous int resser au m dicament apr s qu il ait t prescrit par le m decin noux nous sommes interdit l acc s tout ce qui va accompagner la r daction de l ordonnance souvent comment e en m me temps qu crite Or pour le fabricant le pharmacien o le patient ilest probable qu la diff rence peut tre tres types de notices la notive de m dicament ne puisse tre pens e qu en relation avec les liens existant entre ces diff rents acteurs LA NOTICE UN OBJET INCERTAIN Premi re co
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