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1. Y103 15 3313114 8 51 5 34713 1 aqnjoAiy anbayjorg z ag anejuawalddns aqn 1 15 8 518 3413 agnosia anbiwiys anbayioig wt S1 5 34713 aqnjolis 109 FAT iw 01 A e 3214 IMBA anb wood aysosdde sauaoid ja sapidy askjeuy 5 pul o jw ot jua WaAR pd ap aqn SLINGSLVA ananby3 inanbseworg aueng awnjos union aqny US IAF ID LIVT aDVLONOIIV G VWAHOS T saqn aiqwoy 018 N 3313 390119 anbayjorg e ET V103 9 3413 E AMA EOL us OL 3119578 3313 2qnio415 Sapieuzu at z wot Du OSZ A 7 3N359 3413 ETUI NE 0 sauoudsoudouebio 7 us Ot alsuap aney TEFIE SAADA ETC 2 mai pu 054 s uun Y uoe 014 3473 3qni0419 anbruyo anbayjorg tu O 010 3313 HO smeed us gi 010 3413 TIT sure m i ananbng adj inanbieworg ai uEnp awnion union aqny ua ua 9191 d ENTERA AE p 56 Enseignement de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Sant environnement Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe Octobre 2007 La cohorte Elfe tude longitudinale francaise depuis l enfance permettra d analyser les expositions p rinatales aux polluants environnementaux nutritionnels ou infectieuxetd valuerleurimpactsurlasant de 20000 enfants n sen2011 etsuivisjusqu l geadulte La collecte biologique en maternit est une tape cruciale pour valuer ces expositions Une tude pilote a t r alis e
2. Teaching of the collect of biological samples at the maternity based on the pilot study Elfe October 2007 The ELFE cohort French Longitudinal Study of Children will contribute to analyze perinatal exposures to environmental nutritional or infectious pollutants and evaluate their impact on the health of 20 000 children born in 2011 and followed up into adulthood The collect of biological samples at the maternity level is a crucial step to evaluate these exposures A pilot study was conducted in October 2007 on 500 births showing a completion rate of 80 biological samples on cord blood the mother s breast milk urine and hair Samples were collected by midwives and transported twice a day at 4 C to the two EFS centers where they were aliquoted and stored at 80 C This pilot contributed to validate the collection and stockage of samples in biobanks and learn lessons from the logistical organizational and scientific aspects to balance the study at national level These teachings concern the choice of equipment improved instructions and optimization of aliquoting and transport rules the implementation of regional coordination the remuneration of midwives and the optimization of the sampling plan In addition the study contributed to select relevant matrices not only quantitatively volumes collected number of subjects but also qualitatively first dosages on cord blood maternal urine hair and milk in maternity and to give up others
3. L allaitement maternel exclusif ou mixte a t choisi par 68 Yo des m res avec une disparit selon les d partements enqu t s 45 5 80 En moyenne 9 7 aliquots de 0 5 ml environ 5 ml de lait par femme ont t recueillis en maternit figure 7 Le nombre pr visionnel selon le sch ma d aliquotage tait de 10 12 en prenant en compte la bioth que Ces 10 aliquots pr vus par sujet ont t disponibles pour 38 1 des femmes malgr les contraintes li s a ce recueil Un seul aliquot de 0 5 ml a t disponible pour 19 8 des femmes Cet effectif correspondait vraisemblablement aux femmes qui ont manifest leur accord pour ce recueil mais qui n ont pas pu le r aliser temps de s jour insuffisant pour la mont e laiteuse FIGURE 7 Distribution en nombre d aliquots du lait maternit Laitm aternit n 126 de femmes 11 15 16 20 21 25 classes d aliquots 4 2 5 Le lait maternel domicile En moyenne 15 aliquots de 10 ml 150 ml de lait ont t recueillis par femme figure 8 avec un maximum de 20 aliquots 200 ml Le nombre pr visionnel du sch ma d aliquotage tait de 12 120 ml 82 6 des femmes qui ont atteint ce nombre 16 en prenant en compte la bioth que soit 63 des femmes ayant pu fournir un volume de 160 ml de lait Parmi les femmes qui ont allait leur b b en maternit 61 5 ont pr lev leur lait en maternit et 22 5 l ont galement recueilli a domici
4. dans 4 cas une charge de travail trop lourde pour les quipes proc dures d accr ditation ou de restructuration en cours dans les maternit s ou r alisation dans les derniers jours ou la formation de la charge de travail li e l tude dans 2 cas le personnel de la maternit n tait pas int ress Il n a pas t possible de trouver des solutions pour toutes les maternit s qui n ont pas oppos un refus de principe les professionnels de PMI sont intervenus mais en nombre insuffisant et les sages femmes lib rales comme lors du p 26 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE premier pilote n ont pas r pondu a nos sollicitations Une seule professionnelle retrait e est intervenue contrairement au premier pilote o de nombreux recrutements ont pu s organiser avec les conseils d partementaux de l ordre des sages femmes On peut souligner la difficult particuli re en Seine Saint Denis qui est le d partement fran ais qui pr sente le ratio nombre de sages femmes naissances le plus faible de France m tropolitaine toutes cat gories de sages femmes confondues En ce qui concerne l Ard che les temps de transports des professionnels hors maternit pour aller r aliser l tude dans les maternit s et assurer une part suffisante de leur travail habituel ont t un obstacle au recrutement pour Elfe Les d sistements ont eu lieu au cours du temps
5. pris en compte Pour le temps de transport la forme de la relation a t test e par l introduction d un terme non lin aire dans le modele sur la forme d un spline cubique Les r sultats ont montr que la relation avec le temps de transport tait lin aire sur l intervalle 0 20 heures La forme de la relation n a pas t interpr table au del en raison d un intervalle de confiance tr s large peu de sujets r partis sur une plage de 20 a 47 heures Le terme lin aire a t introduit et interpr t uniquement sur l intervalle 0 20 heures Le mod le final a contenu les variables suivantes e le temps de transport H1 lin aire sur l intervalle 0 20 heures e le statut de la maternit priv public e une variable int grant la r gion de pr l vement et le mode de pr l vement en trois cat gories pr l vement par coulement direct en Seine Saint Denis pr l vement par seringue en Seine Saint Denis pr l vement par coulement direct en Rh ne Alpes TABLEAU 11 R sultats du mod le incluant les diff rents facteurs identifi s comme pouvant influencer la coagulation Coefficient e Z Pr Git RR IC 95 Constante 1 960 0 312 6 291 lt 0 001 Temps H1 sur 0 20 heures 0 032 0 017 1 856 0 063 1 03 1 1 07 Seine Saint Denis coulement direct R f Seine Saint Denis seringue 1 026 0 328 3 129 0 002 2 79 1 47 5 31 Rh ne Alpes coulement direct 0 236 0 333 0 708 0 479 1 27
6. tude ceux pour lesquels la m re et si le contact a t possible en maternit avec le p re a ont t capable s de donner un consentement clair m re et ou p re majeur e s et b n ficiant de tous leurs droits ou pour lesquels la personne physique ou morale responsable de l enfant a t en mesure de signifier un accord de consentement crit Les enfants n s de m res mineures au jour de l entretien n ont donc pas t inclus Au jour du lancement du pilote 38 maternit s ont t recens es dans les d partements choisis pour l tude pilote Le nombre d enfants na tre pendant la p riode d inclusion a t estim environ 550 nombre estim partir des naissances de 2004 3 2 PR L VEMENTS BIOLOGIQUES ENVISAG S ET MODALIT S DE RECUEIL 3 2 1 Pr l vements envisag s et objectifs scientifiques Le choix de constituer une cohorte de nouveau n s implique de ne pas suivre les femmes durant leur grossesse de fa on prospective Or le f tus est particuli rement sensible durant cette p riode n utero aux substances auxquelles il est expos que ce soit des expositions chimiques biologiques ou encore des nutriments Le moment de la naissance et donc la collecte de pr l vements biologiques en maternit est donc le principal centre d int r t pour recueillir le maximum d informations concernant les expositions environnementales au sens large substances chimiques nutrition n utero Le pr l vem
7. 0 66 2 43 Statut public R f Statut priv 0 392 0 186 2 102 0 036 1 48 1 03 2 13 On a observ une augmentation du risque de coagulation lorsque le temps de transport a augment risque relatif RR de 1 03 1 1 07 pour une augmentation d une heure p 0 06 l on a utilis une seringue vs coulement direct en Seine Saint Denis RR 2 79 1 47 5 31 p lt 0 01 lorsque le pr l vement a t r alis dans une maternit priv e plut t que publique RR 1 48 1 03 2 13 p 0 04 On n a pas not de diff rence entre les pr l vements r alis s par coulement direct en Seine Saint Denis et en Rh ne Alpes RR 1 27 0 66 2 43 p 0 48 Outre l analyse des facteurs ayant influenc sur la coagulation les conditions pr analytiques ont t valu es par le dosage des CD40L dans le s rum En effet il a t d montr que cette prot ine a une forte sensibilit aux fluctuations de temp ratures et peut tre ainsi un bon indicateur de qualit des pr levements biologiques conserv s en biobanque Ainsi sa teneur d croit mesure que la temp rature augmente une concentration des CD40L a 4 3 ng ml indique une exposition des chantillons de s rum pendant au moins 48 h a 20 C p lt 0 16 celle inf rieure a 2 2 ng ml une exposition au moins 12 h a 37 C p lt 0 05 et celle inf rieure a 0 7 ng ml une exposition au moins 24 h a 37 C p lt 0 05 13 Nos r sultats ont montr que nous avions seu
8. RR SF Acide d soxyriboNucl ique Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant Centre hospitalier Centre hospitalier universitaire Cytom galovirus Commission nationale de l informatique et des libert s Centre national de r f rence Comit de protection des personnes Acide thyl ne diamine t tra ac tique Etablissement francais du sang Etude longitudinale fran aise depuis l enfance Globules blancs Globules rouges Terme g n rique faisant r f rence genomics transcriptomics proteomics metabolomics Polychlorobiph nyle Protection maternelle infantile Polluants organiques persistants Risque relatif Sage femme p 2 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE R sum Beaucoup de facteurs agissant dans la petite enfance peuvent influencer la sant future des enfants que ce soient des expositions n utero ou p rinatales aux polluants environnementaux ou bien a des facteurs nutritionnels ou infectieux Un des objectifs de la cohorte Elfe tude longitudinale francaise depuis l enfance est d analyser ces expositions et d valuer leur impact sur la sant de 20 000 enfants n s en 2011 et suivis jusqu a l ge adulte Dans une telle cohorte de naissance la collecte biologique en maternit permet de d terminer ces facteurs et repr sente une tape cruciale qui doit tre
9. abilit L EFS a privil gi une partie du stockage celui plus long terme par la mise en paillettes La conservation en azote liquide permet une conservation de meilleure qualit long terme 14 Les mesures de toxiques pour la sant environnement peuvent cependant poser des probl mes particuliers avec ce support La mise en paillettes permet une automatisation et une identification directe des tubes ce qui viterait tout le dispositif d tiquetage tr s fastidieux et limiterait des co ts logistiques importants Enfin les co ts de conservation sont beaucoup plus acceptables trois fois moins co teux Les quipes en sant environnement sont r ticentes l utilisation exclusive des paillettes en raison des cons quences potentiellement n fastes sur les compos s environnementaux doser Ce point sera n gocier avec l EFS selon la possibilit ou non d automatiser la mise en cryotubes Lors des pilotes des chantillons de sang de cordon et de lait maternel ont t stock s la fois dans des paillettes et des cryotubes afin de permettre la comparaison entre ces deux contenants on dispose au maximum de 139 couples paillettes cryotubes de s rum 140 couples paillettes cryotubes de sang total et 56 couples paillettes cryotubes de lait maternel Une tude comparative permettra de v rifier que les dosages effectu s sont quivalents ou concordants entre pr l vements en paillettes et cryotubes pour le lait maternel et l
10. d autres r gions d Europe et ou si l on se place dans des r gions plus susceptibles d tre concern es par ces expositions r gions agricoles il semble donc possible de mettre en vidence des associations significatives avec le risque de cryptorchidie avec des effectifs de l ordre de 100 garcons soit sur un tiers de la cohorte Il est donc souhaitable que les pr l vements puissent tre effectu s et stock s pour environ 7 000 enfants Ce calcul se base sur les informations actuelles sur la toxicit des produits d ja connus et doit laisser ouverte la possibilit de mettre en vidence le r le d expositions mergentes ou qui ne seront connues que plus tard et pour lesquelles le risque serait moins lev ou aussi d valuer les risques associ s des m langes d exposition Pour tenir compte du fait qu un pourcentage des enfants sera probablement perdu de vue au cours du suivi et qu un suivi long terme 10 15 ans est n cessaire pour l valuation des atteintes du d veloppement psychomoteur ou de la maturation sexuelle un chantillon de 10 000 recueil urinaires des enfants serait satisfaisant Les quipes impliqu es sur cette probl matique dans Elfe ont propos de sur chantillonner les maternit s couvrant des r gions dans lesquelles sont pr sents des produits voqu s dans ce projet comme les pesticides ex Languedoc Roussillon Bordelais Bretagne Normandie voire de bien inclure un protocole standardis de l examen
11. jusqu au jour de l tude ce qui a compliqu les relations entre les partenaires transporteurs EFS et a entra n des envois inutiles de mat riel 5 4 ENVOI DU MAT RIEL AUX MATERNIT S Les commandes de mat riel se sont d roul es en juillet et ao t Du personnel avait t recrut pour la mise en carton pr vue fin ao t pour un envoi d but septembre mais la p riode estivale n a pas t propice la r ception du mat riel dans les temps L arriv e du personnel recrut pour le pilote et la consultation des partenariats ayant t tardive d but septembre cela a eu des cons quences sur les documents produire feuille de tra abilit des pr l vements production des tiquettes d identification et a retard la mise en cartons Le retard accumul dans cette pr paration des cartons a eu un retentissement non n gligeable sur l ensemble du dispositif en aval notamment sur les services de l Ined pour l affranchissement des envois Il faut par ailleurs souligner que la mise en kits individuels de naissance a n cessit une charge de travail consid rable et la multiplicit des manipulations dues aux modifications des documents a occasionn des difficult s Le roulement du personnel pendant l t la n cessit de composer avec les temps partiels de l quipe projet et la disparit des informations parmi les membres de l quipe projet calcul du nombre de naissances relation avec les maternit s tat des com
12. partement avant le lancement de l tude ainsi qu une r union de bilan apr s son d roulement Une permanence t l phonique a t mise en place par l quipe de coordination de l tude avec un suivi actif des maternit s au quotidien pendant la phase de terrain L identification des pr l vements La gestion des pr l vements biologiques a n cessit un syst me d tiquettes d identification avec codes barres tanches et r sistantes la cong lation Ces tiquettes ont t coll es sur les tubes des pr l vements de la m re et de l enfant et les cryotubes de conservation afin d assurer leur tra abilit Les planches d tiquettes imprim es par l EFS ont t gliss es dans le cahier Elfe d enregistrement des naissances Elles ont aussi t coll es sur les questionnaires et l ensemble des documents d une m me accouch e permettant ainsi de relier ult rieurement les donn es des questionnaires aux donn es de la collecte biologique Ces manipulations ont t r alis es par la sage femme de bloc ou la sage femme enqu trice L ensemble des donn es a t stock sur un serveur l Ined et un fichier informatique anonymis a t labor contenant l ensemble des donn es de collecte des pr l vements INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignement de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 7 Le transfert des pr levements Les tubes de pr l vements conserv s 4 C dans le r frig rateu
13. s les perfluor s les PCBs et les dioxines dans le lait maternel mature ainsi que la cotinine urinaire Par ailleurs la confrontation des questionnaires et des dosages biologiques a apport galement des l ments m thodologiques Ainsi le titrage des anticorps anti toxoplasmiques a t effectu dans le sang de cordon par le CNR de la toxoplasmose afin de les comparer avec les donn es s rologiques de la m re document es sur le dossier m dical Des dosages nutritionnels comme les antioxydants la vitamine D ou les marqueurs d inflammation ont t pr vus pour valuer l influence du mode de recueil et de stockage des pr l vements biologiques Toujours dans le sang de cordon les analyses du profil en acides gras des phospholipides membranaires ont t envisag es dans les globules rouges pour valider la proc dure de collecte les mol cules m tabolomiques pour la mise en vidence des biomarqueurs pr coces des maladies pertinentes a prendre en compte pour la suite Dans le lait maternel les analyses envisag es ont t celles du profil d acides gras et du CD14 notamment pour valider les m thodes de conservation cryotubes versus paillettes La plupart de ces dosages ont t r alis s au cours de l ann e 2010 p 8 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 4 R sultats 4 1 TAUX DE PARTICIPATION ET DE R ALISATION DE LA COLLECTE BIOLOGIQUE DANS ELF
14. t de transport des pr l vements Le co t est par ailleurs directement li la taille des maternit s et diminue avec la taille des maternit s Par ailleurs les maternit s sont de tailles tres diff rentes nombre de naissances par an variant de 10 a 5000 et la taille pouvant par ailleurs tre reli e a des caract ristiques des populations l quipe Elfe a mis en place une stratification selon la taille des maternit s Allocation au sein des strates tableau 21 tirage proportionnel on cherche a conserver la r partition du nombre de naissances dans chaque strate L avantage est que les poids de sondage sont gaux pour chaque maternit chantillonn e mais au d triment d une inclusion d un plus grand nombre de maternit On ne tient pas ici compte des co ts lev s dans les petites maternit s On tire un total de 275 maternit s tirage d un nombre de maternit proportionnel au nombre de naissance dans la strate L avantage est que l on concentre la collecte moins de maternit s chantillonn es et on favorise les grandes maternit s Ceci se fait cependant au prix d une plus forte dispersion des poids de 1 a 10 Total de 202 maternit s la meilleure solution est de faire un compromis entre ces deux m thodes par exemple se fixer une limite de rapport de poids a 5 6 ce qui augmente le nombre de petites maternit s chantillonn es Total de 208 maternit s Tirage en pratique Le tirage sera r alis
15. y compris sur les aspects biologiques en lien avec l EFS localement 6 2 2 N cessit d am liorer le dispositif pour les cliniques priv es Une attention particuli re devra tre port e au secteur priv tant donn la qualit plus m diocre des pr l vements dans ce secteur Pour les maternit s priv es la formation devra se faire aupr s de l ensemble des acteurs car ils ne sont pas toujours organis s en staff et en quipes comme dans les services publiques En effet il faut tenir compte de l existence de personnel ext rieur certains obst triciens pratiquent des accouchements avec leur propre quipe ext rieure la clinique Le coordonnateur r gional pourra jouer un r le important ce niveau localement 6 2 3 N cessit d anticiper le partenariat avec 1 EFS Outre ce travail d troite collaboration avec les maternit s le coordonnateur r gional aura un r le actif aupr s des partenaires locaux de l EFS pour s assurer du bon acheminement des chantillons biologiques De fa on g n rale la tourn e de transport doit commencer t t pour tre trait e l apr s midi Il peut tre envisag de pr voir une garde de nuit pour la r ception des chantillons l alternative serait d envisager la centrifugation sur un site relais de l EFS pour plus de souplesse au niveau des d lais en respectant le d lai d une centrifugation dans les 24h et un laps de temps plus long 48h pour la cong lation Ces solutions doivent tr
16. 36 6 H4 355 2 25 8 8 4 7 6 203 26 2 30 3 55 H1 90 0 16 4 7 1 4 9 8 16 6 22 3 34 3 H2 90 0 22 3 7 4 56 183 22 7 264 42 3 Oui H3 90 0 6 2 6 2 0 3 1 5 2 9 12 5 19 H4 90 0 26 7 1 7 5 214 268 29 5 45 Les facteurs de risque ont t analys s dans un modele de r gression afin d analyser leur effet conjoint sur la coagulation Le mod le utilis tait un mod le log poisson Ce mod le tait utilis comme une alternative a la r gression logistique dans la mesure o les proportions d chantillons coagul s tant tr s diff rentes entre les diverses classes des variables l odds ratio issus d une r gression logistique n aurait pu tre une bonne approximation du risque relatif Les r sultats du mod le log poisson ont t directement exprim s sous la forme d un risque relatif La variable d int r t tait la coagulation 0 1 et les variables identifi es ont t utilisation d une seringue ou coulement direct r gion de pr l vement et de traitement statut de la maternit niveau de la maternit ou nombre de naissances Ces variables tant fortement li es une seule variable parmi ces trois a finalement t incluse dans le mod le INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 21 temps de transport le d lai entre le pr l vement et la r ception a l EFS H1 a t le temps de transport le plus critique et a donc t
17. DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 45 ANNEXE 2 BIS RECUEIL DES CHEVEUX DE LA MERE DANS L TUDE ELFE Cheveux de la mere e Le pr l vement est r alis l aide de ciseaux bouts ronds si possible dans la r gion occipitale a la racine des cheveux en ne conservant que les 5 premiers cm avec une m che d un diam tre d environ 2 3 mm Apr s sa coupe la m che sera orient e racine extr mit agraf e sur le papier bristol crire racine sur le bristol pour le c t racine agraf et plac e dans l enveloppe En cas de cheveux courts indiquer la longueur initiale en cm des cheveux pr lev s Remplir la date et l heure du pr l vement sur l tiquette Elfe pr vue cet effet Chev Coller l tiquette ELFE Chev sur le carton bristol destin s au pr l vement de cheveux et une tiquette r serve sur l enveloppe Remplir la fiche de transmission des pr l vements cheveux et lait maternel la remettre dans l enveloppe Mettre l enveloppe incluant la fiche de transmission dans le r frig rateur N B Pour viter les trous inesth tiques il est possible de pr lever plusieurs m ches des endroits diff rents de la t te Ces m ches seront alors orient es dans le m me sens avant d tre agraf es sur le bristol Elles pourront tre agraf es s par ment si cela s av re plus facile techniquement Dans ce cas l examinateur pr
18. a l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l aliquotage H2 445 21 2 8 2 36 158 21 1 25 8 51 7 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 444 6 3 62 03 1 3 3 0 12 3 36 6 Temps entre le pr l vement et 445 25 9 82 75 203 263 30 2 55 0 la mise en bioth que H4 4 4 ANALYSE DE LA QUALITE DES PRELEVEMENTS D s r ception l EFS 20 des chantillons ont coagul s et 40 Yo ont t h molys s Ce r sultat tait attendu car le sang de cordon coagule tr s vite h matocrite f tale lev e de l ordre de 50 et que les conditions de pr levements n ont pas pu tre optimales dans le souci de ne pas surcharger le personnel en salle de naissance et dans optique de faisabilit a l chelle nationale Une analyse des facteurs conditionnant la qualit des pr levements a t men e pour explorer les diff rentes pistes d am lioration en vue d une g n ralisation de l tude choix du mat riel technique de pr l vement effet maternit fonction du nombre d accouchements de la motivation des quipes Dans un premier temps l influence sur l indicateur de coagulation pr sence de caillots oui non a t tudi e sur les variables suivantes e r gion de pr l vement et de traitement des chantillons Seine Saint Denis EFS de Tours Rh ne Alpes EFS d Annemasse utilisation d une seringue pour le pr l vement oui non indicateur de remplissage des tubes tubes remplis oui non inconnu Rh ne Alpes nive
19. analyses statistiques aux chercheurs impliqu s dans cette tude Les analyses statistiques et biologiques pourront tre faites en collaboration avec des laboratoires francais ou trangers priv s ou publics dans le plus strict respect de l anonymat Si je le d sire je serai libre tout moment d arr ter ma participation sans que cela change mes relations avec l quipe soignante ni sur la prise en charge de mon enfant J en informerai alors le promoteur de l tude l Institut de veille sanitaire par le bureau Elfe dont les coordonn es figurent sur la lettre d information et pourrai alors demander la destruction des diff rents chantillons pr lev s J ai eu l assurance que les d cisions qui s imposent pour la sant de mon enfant seront prises a tout moment conform ment l tat des connaissances actuelles INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 47 J accepte que les donn es enregistr es a l occasion de cette tude puissent faire l objet d un traitement informatis en conformit avec les dispositions de la loi n 2004 801 du 6 ao t 2004 relative a l informatique aux fichiers et aux libert s J ai bien not que le droit d acc s pr vu par la loi informatique et Libert s article 40 s exerce tout moment aupr s du bureau Elfe Institut national d tudes d mographiques 133 Boulevard Davout 75980 PARIS CEDEX 20 tel 33 0 1 56 06 2
20. aux 3 ans de l enfant et enfin par t l phone chaque ann e TABLEAU 1 Taux de r alisation des pr levements sur l ensemble des naissances Seine Saint Denis Rh ne Alpes Naissances Sang cordon Urines Cheveux ub Lait maternel maternit 2 b l s pr l vements de cheveux et de lait maternit ont t r alis s apr s le recueil de l accord de participation Elfe par un consentement crit et sign de la m re L analyse de ces taux de r alisation des pr l vements par maternit tableau 2 a montr un taux de r alisation qui a vari de 50 100 pour le sang de cordon et de 36 100 pour les urines INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignement de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 9 aang SIUSQ UIES AUISS SINAG LNIVS 30 311VLIdSOH 3HLN3 204 Sadiy auQuy pa PESAS YAONVTIVE 143804 TVLIdOH 3IVHASOY SIYVd 30 N33dOYN3 TWIIdOH OS SA am men LINGA TET INONT TIETE LNIVS 3NDINID aNd sad y auQuy SYIVID XNV3 S30 3LSNYNLNN INDIN 20004 sadiy AUQUY GNOWVH gt qnd sad y auouy 0 D0L 0 O0L 3119Nd sadjy augyy SSauun Bugs OZP N saul 6t N Bues UORESI ES1 op xne 59511891 SJUSUISA9 91d LLS N SODUESSIEN DESAIN nes uoi69y ILINYILVW S3DUPSSIEU SIP ajquiasua nod ajiusayew sed Suwaidi Sap uonesi e21 ap XNEL AIN ERAN p 10 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SAN
21. d urines a stocker et a transporter vers les laboratoires ont n cessit un nombre lev de conteneurs pool box Il est n cessaire que l quipe Elfe charg e de la collecte biologique s associe l EFS dans p 30 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE le choix du mat riel d aliquotage et de stockage de mani re a optimiser le volume des bo tes de stockage et de transport Tous les chantillons de ce pilote ont t transport s par TSE m dical Express dans ces pool box de 49 litres avec insert et sous carboglace et dans des camions r frig rants dans un d lai de 24 heures sauf exception temp te de neige Qu 6 1 3 Optimisation du circuit de la collecte et de la tracabilit des chantillons Le temps de transport ayant influenc la qualit des chantillons au vu des r sultats de l tude des facteurs pr analytiques tait le temps H1 temps entre le pr l vement et la r ception l EFS Ce temps a t en moyenne de 16 heures alors que deux transports taient pr vus par jour un en matin e et un en apres midi pour minimiser ce temps Il n aurait donc pas d exc der 8 heures pour la majorit des chantillons Le principal probl me identifi a t que la sage femme r f rente est arriv e parfois a la maternit apr s la venue du transporteur ou que les pr levements taient r partis dans plusieurs r frig rateurs a des ta
22. de transmission des pr levements Photo prise au CHRU de Lille h pital Jeanne de Flandre e Recueil de 200 mi d urine o des admission si possible o ouen salle de naissance lors du sondage s il existe e Recueil du sang de cordon o Pr lever imm diatement apr s la naissance o Clamper le plus pr s possible du b b o Pr lever avec l aiguille Au plus pres de la pince En d clive comme photo ci jointe o Remplir les 5 tubes par ordre de priorit o le premier tube sec de 10 mi rouge le tube EDTA traces l ments gt de 6 mi bleu le second tube EDTA traces elements de 6 mi bleu le second tube sec de 10 mi rouge le tube sec traces elements gt 6 mi bleu avec bande rouge e Peser le placenta si possible dans le sac plastique e Remplir la fiche de transmission des pr levements et y coller l tiquette Elfe reserve gt gt e Remplir le bordereau des tiquettes e Nom Nom Jeune fille pr nom et date de naissance de la m re nom pr nom date de naissance de l enfant et poids du placenta petite planche m re enfant e Date et heure des pr l vements grande planche pr l vements e Coller dans le cahier d enregistrement Elfe L tiquette d hospitalisation de la m re dans la case Nom de la m re gt gt O Une tiquette Elfe Mere dans la case Etiquette Elfe gt gt Une tiquette Enfant avec le poids du placenta not dans la case pr nom de l enf
23. en octobre 2007 en sur 500 naissances montrant un taux de r alisation de 80 des pr l vements biologiques en maternit sur le sang de cordon le lait maternel les urines et les cheveux de la m re Les chantillons ont t recueillis par les sages femmes et transport s deux fois par jour 4 C jusqu aux deux centres EFS o ils ont t aliquot s et stock s 80 C Ce pilote a permis de valider les proc dures de collecte et de mise en biobanque des chantillons et de tirer des enseignements logistiques organisationnels et scientifiques pour dimensionner l tude au niveau national Ces enseignements concernent le choix du mat riel l am lioration des consignes l optimisation des r gles d aliquotage et de transport la mise en place d une coordination r gionale la r mun ration des sages femmes ainsi que l optimisation du plan de sondage L tude a par ailleurs permis de s lectionner les matrices pertinentes de facon quantitative volumes recueillis nombre de sujets et qualitative premiers dosages sur le sang de cordon les urines maternelles les cheveux et le lait en maternit d en abandonner d autres lait a domicile ou de proposer d autres pistes sang veineux maternel m conium tissu placentaire et en ce sens est une source riche d enseignements pour les tudes de biosurveillance a venir Mots cl s collecte biologique cohorte de naissance facteurs pr analytiques biobanque qualit des chantillons
24. g nital du petit gar on dans toutes les maternit s incluses Il n est pas r aliste de garder la totalit des maternit s pour le recueil des pr l vements biologiques du moins pour ce qui concerne les pr l vements des urines dosages de polluants environnementaux Le co t logistique et organisationnel pour des pr l vements effectu s dans des maternit s isol es o le nombre d accouchements est faible lt 500 accouchements an n est par ailleurs pas satisfaisant au regard des investissements logistiques d ploy s La faisabilit d un plan de sondage sur les urines a t test e en regard des expositions aux pesticides mais ne s est pas av r e pertinente dans la mesure o pratiquement la France enti re sauf les r gions montagneuses taient surrepr sent es En cons quence il a t d cid de r aliser le plan de sondage proportionnel la taille des maternit s et d optimiser ce plan de sondage avec l EFS selon la proximit des centres de traitement des pr l vements 6 3 3 Plan de sondage pour les urines Pour des raisons logistiques stockage trop volumineux organisation logistique en maternit et transport des chantillons et de co t les urines ne seront pr lev es que pour un sous chantillon des naissances inclues dans Elfe L objectif est donc de s lectionner un sous chantillon de naissances pour lesquels on souha te effectuer des pr l vements biologiques en maternit L estimation du nombre de sujet
25. les pr l vements ont fait l objet d un consentement crit consentement pr sent par la sage femme enqu trice et renvoy l attention du Dr St phanie Vandentorren coordinatrice sant environnement pour Elfe Les dosages dans le sang du cordon du plomb et du cytom galovirus CMV sont susceptibles d entra ner une prise en charge sp cifique s ils sont positifs sous r serve du consentement sp cifique de la m re ce sujet et seront donc r alis s en priorit lors de ce pilote Il est pr vu pour l tude nationale qu une partie des pr l vements soit conserv e dans une biobanque afin de disposer de mat riel biologique pour r pondre aux probl mes de sant publique mergents Un double consentement sp cifique sera demand cet effet en diff renciant le consentement de la collection biologique et de la possibilit d tudes g n tiques ult rieures annexe 3 Des volumes de 38 ml de sang du cordon et 200 ml d urines de la m re ont t souhait s estimation haute pour r aliser l ensemble des analyses ainsi qu une m che de cheveux 60 cheveux ou 2 3 mm d paisseur et 5 10 ml de lait maternel la maternit Le personnel soignant a effectu ces pr l vements selon une proc dure pr cise annexe 4 sous la coordination d une sage femme r f rente recrut e pour l tude Elfe Les pr l vements ont t gard s au frais 4 C et r cup r s deux fois par jour par un transporteur d sign par l Etabl
26. n ont pas eu le temps n cessaire pour transmettre les consignes et informations toutes les quipes de sages femmes de bloc Ces formations ont t compl t es par des entretiens t l phoniques et des changes de mails pour certaines maternit s qui en ont manifest le besoin 5 6 RECUEIL DES PR L VEMENTS 5 6 1 Le sang La principale raison du non recueil en salle de naissance tait li e la charge de travail en salle de naissance quand il y avait beaucoup d accouchement dans un m me laps de temps Le temps pour les pr l vements en salle de naissance tait estim par certaines maternit s 10 15 mn ces raisons se sont ajout es les c sariennes en urgence l tat de sant de l enfant ou les ventuels oublis qui n ont pas permis le pr l vement de sang Il n a t possible de recueillir en moyenne que deux trois tubes sur les cinq demand s soit environ 20 ml ou alors les cinq tubes taient remplis au 1 10 Plusieurs techniques ont t test es l usage d une seringue pour aspirer davantage de volume l usage de INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 27 vacutainer ou le versement direct du sang dans les tubes II s est av r que l usage de la seringue de 50 ml a engendr un ph nom ne de coagulation important Pour pallier a cet inconv nient les sages femmes ont parfois utilis deux seringues de 10 ml ou ont retir le pis
27. pas t possible son arriv e la maternit Les recueils de sang de cordon et d urines ayant t r alis s avant le consentement l quipe Elfe s est engag e la destruction de tous les pr l vements pour lesquels les m res auraient apport un refus a posteriori Cette destruction a concern 167 femmes 33 des m res pr lev es Les chantillons biologiques ont concern essentiellement le sang et les urines ceux ci tant pr lev s en amont du consentement INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 29 6 Enseignements pour l tude nationale 6 1 ENSEIGNEMENTS TECHNIQUES ET LOGISTIQUES 6 1 1 Optimisation du mat riel Cing tubes de pr l vement trois sortes diff rents deux tubes secs de 10 ml un tube sec l ment trace de 6 ml et deux tubes K EDTA de 6 ml ont t utilis s pour le recueil du sang de cordon Pour l tude l chelle nationale trois tubes seront utilis s un tube sec l ment trace deux tubes EDTA de mani re obtenir du plasma du s rum et du sang total Afin d optimiser la qualit des pr l vements il est important de faire le choix des tubes selon des crit res bien pr cis par exemple la pr sence d activateur de coagulation ou de gel s parateur dans les tubes secs n est pas souhaitable car cela g nerait certains dosages Il est aussi important de privil gier des tubes de volume adapt pour un pr
28. psychologique et social de l enfant partir d une cohorte repr sentative de 20 000 enfants n s en France en 2011 en prenant en compte l impact des facteurs familiaux sociaux scolaires comportementaux environnementaux sanitaires ou nutritionnels et leurs interactions 1 Aucune cohorte d enfants de taille aussi cons quente et aux objectifs multiples d veloppement moteur et cognitif sant ducation environnement familial et social n a jamais t lanc e en France mais des cohortes m res enfants de taille plus modeste existent depuis plusieurs ann es 2 3 La n cessit d une telle tude s impose de plus en plus notamment en raison de la complexit des encha nements de causes et de situations des volutions r centes de nombreux aspects de l environnement des enfants et des sp cificit s du contexte francais Il importe que la cohorte soit construite sur une base repr sentative de la population g n rale a la fois pour les besoins de la recherche sociod mographique et pour les mesures de pr valence pid miologique 4 La dimension pluridisciplinaire de ce projet par la large gamme de th matiques propos es tude des facteurs familiaux sociaux scolaires comportementaux environnementaux sanitaires et nutritionnels est une approche pionni re dont l acceptabilit doit tre test e Le nombre et la diversit des partenaires requi rent une bonne coordination pour la mise en ceuvre du projet qu il est galeme
29. recueil de lait e Pendant le recueil La quantit optimale de lait demand e est de 160 ml Elle correspond au remplissage aux trois quarts du flacon Ce flacon a t trait sp cialement pour cette tude et vous ne devez en faire aucun autre usage La quantit de lait demand e peut tre obtenue en plusieurs s ances de lactation soit en utilisant un tire lait et en transvasant le lait ensuite dans le flacon soit en pressant le sein et en recueillant alors le lait directement dans le flacon Vous ne pouvez pas utiliser des coquilles pour cette tude Aucun autre r cipient autre que le r cipient du tire lait ne doit tre utilis pour le recueil du lait Entre chaque p riode de recueil le flacon doit tre conserv au cong lateur Rajoutez a chaque fois le nouveau lait que vous avez recueilli sur le lait d ja congel et remettez le tout au cong lateur e Apr s le recueil Quand la quantit totale de lait n cessaire l tude a t recueillie Refermez le flacon de lait correctement Glissez le flacon dans la pochette zip Entourez la pochette zip avec le papier absorbant et le papier bulle Glissez le tout dans le carton d exp dition dans la bo te en carton et refermez la boite soigneusement Envoyez la bo te en carton par la poste vous n avez pas besoin d affranchir VVVV Y Remarque une fois congel le lait ne doit pas tre d congel Merci de votre participation INSTITUT
30. selon les caract ristiques des maternit s Non coagul Coagul Effectif Effectif Niveau de la maternit 1 126 75 9 40 24 1 2 137 83 5 27 16 5 3 94 80 3 23 19 7 Statut Priv 104 72 2 40 27 8 Public 253 83 5 50 16 5 On a observ un taux de coagulation sensiblement plus important en Seine Saint Denis qu en Rh ne Alpes 28 vs 16 mais ceci a t probablement surtout d l utilisation des seringues en Seine Saint Denis puisque l on a observ un taux de coagulation largement plus important pour les pr l vements r alis s l aide d une seringue que ceux r alis s par coulement direct 42 Yo vs 16 Cette hypoth se a t confort e par l observation de taux de coagulation proche dans les deux r gions pour les pr l vements r alis s par coulement direct En effet 16 des chantillons pr lev s par coulement direct ont coagul s en Seine Saint Denis vs 15 de ceux pr lev s par coulement direct en Rh ne Alpes Pour le remplissage des tubes la coagulation a t plus importante pour les tubes qui n ont pas t compl tement remplis 34 de coagulation pour les tubes non compl tement remplis vs 24 pour les tubes compl tement remplis Cependant compte tenu des incertitudes sur la construction a posteriori de cette variable ce facteur n a pas pu tre tudi dans les analyses Les r sultats descriptifs nous ont cependant enseign que les consignes devront prendre en compt
31. solution de RNALater qui permettraient de pr server l int grit de l acide ribonucl ique pour les dosages futurs Des contraintes techniques et logistiques n ont pas permis l utilisation de ces deux solutions d lai pour la commande lourdeur administrative dilution Les globules rouges et blancs r cup r s ont t r partis respectivement en 4 et 3 aliquots figure 5 FIGURE 5 Distribution des aliquots de globules rouges et globules blancs Globules rouges et blancs n 212 91 0 de femmes 3 3 3 3 2 3 Nombre d aliquots 4 2 2 Urines Il a t possible de recueillir la totalit des 140 ml demand s pour 127 femmes soit 50 4 des femmes En moyenne 10 7 aliquots de 10 ml d urines ont t recueillis par sujet figure 6 Le nombre pr visionnel selon le sch ma d aliquotage tait de 10 14 avec la bioth que Ces 10 aliquots pr vus par sujet ont t disponibles pour 66 des femmes FIGURE 6 Distribution par classe d aliquots d urines des urines Urines n 252 4 7 8 13 14 classes d aliquots INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 15 4 2 3 Les cheveux Ce pr l vement a t recueilli pour 89 des m res qui ont accept Elfe Certaines femmes n ont pas accept le pr l vement de cheveux pour des raisons religieuses ou de superstition 4 2 4 Le lait maternel maternit
32. test e Une tude pilote a t r alis e en octobre 2007 en Rh ne Alpes et Seine Saint Denis sur 571 naissances montrant un taux d acceptation globale de 55 et parmi ceux ci un taux de 80 de r alisation des pr l vements biologiques en maternit sur le sang de cordon le lait maternel les urines et les cheveux de la m re Les chantillons ont t recueillis a la maternit par les sages femmes et transport s deux fois par jour a 4 C jusqu aux deux centres EFS Etablissement francais du sang ou ils ont t aliquot s et stock s a 80 C Ce pilote a permis de valider les proc dures de collecte et de mise en biobanque des chantillons et de tirer des enseignements logistiques organisationnels et scientifiques pour dimensionner l tude au niveau national Au niveau logistique les enseignements concernent le choix du mat riel harmoniser avec les contraintes du partenaire EFS l am lioration des consignes aupr s des sages femmes notamment pour diminuer la coagulation des tubes l optimisation des r gles d aliquotage et du transport Les enseignements organisationnels qui en ont t tir s concernent la mise en place d une coordination r gionale le recours un prestataire notamment pour l envoi de mat riel la r mun ration des sages femmes et la compensation pour le service impliqu sur le terrain pour la mise disposition du personnel et enfin l activation du r seau EFS en amont En termes scientifiques
33. une fois la base des maternit s consolid es par les coordonateurs r gionaux a la fois en termes de maternit s ouvertes et de nombre de naissances actualis On utilisera soit la macro SAS cube pour chantillonnage quilibr soit les proc dures plus classiques de SAS surveyselect La premiere m thode aurait l avantage de contr ler le nombre de naissances chantillonn es et de pouvoir ventuellement contr ler d autres facteurs statut niveau de la maternit rural urbain etc INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 37 snid za ue sed saduessieu 0062 ue Jed saduessieu 666L 0SZL D ue Jed soJuessieu G66pyL 0SZL ue sed saduessieu 006 gt SOJUBSSIEU sapuessieu saJuessieu s yus zew BP aaquion spion o e ap 3IQUION Siet N Ye ap 21qQuON Yo ap 3IQUION ii sii RE SR i SR ajpuuorodoid uore20o y 2fepuos ap aseg ne a3 puuon1odo4d uonesoyy S3JUESSIPU 000 Li ap y139afgo un nod s yus zew SIP ajjie3 EI uojes 31417213S uejd un nod s8euuojjnuey22 p uorisodoi Le nvsalav p 38 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 7 Conclusion L tude pilote a permis de valider l organisation l acceptabilit la faisabilit des pr l vements biologiques en maternit ainsi que la qualit du recueil pour l ensemble des phases de la collecte y compris lo
34. 0 214 219 Caillots 0 6 11 17 Total 5 6 225 236 Tous les r sultats ont t sup rieurs la limite de quantification donn e par le laboratoire 2 ug l La moyenne g om trique n 225 a t estim e 11 0 ug l IC 95 Yo 10 3 11 9 et la valeur maximum 50 ug l figure 10 Aucune plomb mie lev e ni aucun cas de saturnisme n ont t observ s apr s les dosages ce qui est coh rent compte tenu des effectifs Un protocole de rendu des r sultats avait t tabli en fonction de la plomb mie II tait pr vu une information de la m re par t l phone par un toxicologue du centre antipoison et de toxicovigilance en cas de plomb mie 280 ug l ainsi qu une lettre a destination du m decin traitant Par ailleurs une note d information sur les effets du plomb et les sources d exposition au plomb tait pr vue et envoy e aux enqu t s avec leur r sultat de plomb ceci quel que soit le r sultat FIGURE 10 Distribution de la plomb mie dans le sang de cordon 10 20 30 40 50 Up O Rh d enfants 02 Plomb mie ug l La moyenne g om trique des plomb mies 11 0 ug l est du m me ordre que celles observ es dans deux tudes r centes La premi re concernait 1021 nouveau n s de d cembre 2003 mai 2004 dans les maternit s de l h pital de Beaujon a Clichy 92 de l h pital de Louis Mourier Colombes 92 et de l h pital de Nanterre 92 La moyenne g om trique des plomb
35. 07 pour le CPP passage en commission le 2 juillet 2007 et pour la Cnil avis N 907031 5 2 MISE EN PLACE DU PARTENARIAT Le partenariat avec l EFS a t amorc par une r union courant juin ce qui a laiss tr s peu de temps pour organiser les tapes du pilote avec l EFS d autant que ces tapes mise en place des tiquettes commandes de tubes sch ma d aliquotage faisabilit technique de l tude de mise en uvre ont eu lieu en p riode estivale ce qui n est pas propice La derni re r union de mise en uvre du pilote avec l EFS a entra n quelques modifications dans le mat riel utilis un tube suppl mentaire utilisation de diagnobag et donc dans les consignes ce qui a engendr un retard dans l envoi de mat riel en maternit Pour r pondre la contrainte de calendrier les deux sites de l EFS ont d travailler dans des conditions inhabituelles ce qui a entra n une surcharge financi re et logistique importante prestataire ext rieur pour le transport des pr l vements des maternit s vers les sites notamment 5 3 RECRUTEMENT DES MATERNIT S ET DES ENQU TEURS EN MATERNIT Sur les 38 maternit s identifi es 10 n ont pas particip trois en Ard che cinq en Seine Saint Denis une en Is re et une en Savoie Les raisons ont t pour trois maternit s le refus du chef de service dans 1 cas la d mission impr vue de la professionnelle pressentie pr c dant de tr s peu l tude
36. 1 01 41 et que je pourrai exercer mon droit de rectification et d opposition aupr s de celui ci L Institut de veille sanitaire InVS est le promoteur de la partie pr l vements biologiques de cette tude Il a souscrit un contrat d assurance de responsabilit civile conform ment aux dispositions de l article 207 7 du code de la Sant publique du 20 d cembre 1988 modifi e et de l article 5 du 5 juillet 1994 Compagnie d assurance la soci t AXA Num ro de r f rence du contrat police n 1745153504 Cette tude a t approuv e par le Comit de protection des personnes Ile de France IX qui a mis un avis favorable a Sa r alisation le 2 juillet 2007 Les donn es qui me concernent resteront strictement confidentielles Je n autorise leur consultation que par des personnes qui collaborent la recherche Celles ci soumises a l obligation du secret m dical sont d sign es par l organisateur ventuellement un repr sentant des Autorit s de Sant personne mandat e par le Directeur g n ral de la sant Je suis inform e que les donn es qui me concernent sont enregistr es sur un fichier informatique confidentiel selon les conditions dict es par la loi informatique et libert Je pourrai avoir acc s si je le d sire aux donn es qui me concernent les faire rectifier et ventuellement supprimer si je ne d sire plus participer l tude Mon consentement ne d charge pas les organisateurs de la recherche
37. 12 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Les graphiques suivants illustrent le nombre d aliquots disponibles pour le s rum le s rum l ments traces le sang total et le plasma Ils ne concernent que les femmes qui ont eu un pr l vement de sang de cordon donn leur consentement et accept le suivi dans Elfe n 301 4 2 1 1 S rum En moyenne 9 8 aliquots de 0 5 ml de s rum ont t recueillis par sujet a partir des pr l vements sur tubes secs figure 1 avec un maximum de 18 aliquots Le nombre pr visionnel du sch ma d aliquotage tait de 10 18 en prenant en compte la bioth que Ces 10 aliquots de 0 5 ml pr vus par sujet ont t disponibles pour la moiti des femmes FIGURE 1 Distribution par classe d aliquots du s rum S rum sec n 248 37 1 de femmes 8 11 12 15 classes d aliquots 4 2 1 2 S rum l ments traces En moyenne 3 aliquots de 0 5 ml de s rum ont t recueillis a partir du tube sec l ments traces figure 2 avec un maximum de 5 aliquots Le nombre pr visionnel du sch ma d aliquotage tait de 5 6 en prenant en compte la bioth que Ces 5 aliquots de 0 5 ml pr vus par sujet ont t disponibles pour 7 2 seulement des femmes FIGURE 2 Distribution par nombre d aliquots de s rum l ments traces S rum l ments traces n 195 de femmes 2 3 4 nombre d aliquots
38. 991 2 v 10390901 2754245995 wsigdio wAjod 1n21N03 HPos Sane iw yosjw g oxz nos lt Iwg leio Bues d rainau pz sai surp auiqo 5o way ap 1ripa ww abesog 4 w z0 anbouiora ieg Ori B 2 wrias S y naed valu oO epionbuie sed sie dos WALIA np 9180 ug sionbie H W 9 A Sd Od VIINI BNO 4 wnis piw ge lt ies PIC ea waja 335 agny ag uz 19 apbauigrg F C E wnis apjwe INEA va jw SO ap 1onbue sed 1111809 D wases np 91091 ug sjonbyy ri WA ueno UWEZA iua Weuuoiaue onbeutoig ILA WA ueno sos 19091 7 jeaosawe ueno KW ALTE TEE TEETE WYDA WHS dOV dd E D wais adi ms lt 1w oz wojogeya w apuia i Iw s o TTE AAA a A er a 0 HO SZ O UI WeiA TEH XOS uopios np Bues aj suep DIJE WIN SETI SIH wnion npuare inanbie uerg sagn qu ulus a who NIA Uwa union jua W21A 936 2qn1 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 55 ANNEXE 7 BIS SCHEMA D ALIQUOTAGE DU PILOTE 2007 0173313 017 3313 017 3413 01133413 017 3413 017 3473 0171 3413 agmo anbayiag quod wa so anba 2gnjo4io una uo dipy agmo Sipu u d MI aqniokio unge ua unge anbayjog agnio4is WOdd1 S Odd dOd agmg va 89419 308d dod gE a a Ch 5090 9JQUON pu gg pu QE jw ol Uu 052 A pu Ob pu Di QUE alaa va uoseja pu ol pu Ol pu ol IJN O Ee
39. E Sur 571 naissances 301 familles ont accept de participer a l tude Elfe Parmi les femmes ayant accept le suivi par Elfe 296 ont donn galement leur consentement pour les pr l vements pour 5 femmes il n y a pas eu de feuille de consentement dans les documents envoy s par les enqu trices Les seuls refus sp cifiquement dus aux pr levements ont t li s a des raisons culturelles ou religieuses notamment pour les cheveux et t moins de J hovah pour le sang On a not un tr s bon taux d acceptation 98 Yo pour le recueil biologique et 91 pour la collection biologique puis de r alisation effective des pr l vements parmi les m res Elfe 78 5 pour le sang et 74 3 pour les urines tableau 1 Toutefois le taux de retour du lait maternel domicile 6 8 semaines apr s l accouchement et apr s une relance t l phonique est rest faible 18 7 pour la r gion Rh ne Alpes et 4 6 pour la Seine Saint Denis parmi les femmes ayant accept Elfe Par ailleurs une valuation du taux d acceptation aupr s des m res pour un ventuel pr l vement veineux a t faite lors de ce pilote Les r sultats montrent que 69 des m res accepteraient un pr l vement veineux pour Elfe L acceptation du suivi Elfe a consist essentiellement a donner son accord pour la r alisation des tapes ult rieures savoir un entretien en face face 2 mois un autre par t l phone 1 et 2 ans puis un entretien en face face
40. EN mother child cohort study of pre and early postnatal determinants of the child s development and health Br J Nutr 2009 101 4 583 91 3 Guldner L Monfort C Rouget F Garlantezec R Cordier S Maternal fish and shellfish intake and pregnancy outcomes a prospective cohort study in Brittany France Environ Health 2007 6 33 4 Foster MW Sharp RR Will investments in large scale prospective cohorts and biobanks limit our ability to discover weaker less common genetic and environmental contributors to complex diseases Environ Health Perspect 2005 113 2 119 22 5 Fall CH The fetal and early life origins of adult disease Indian Pediatr 2003 40 5 480 502 6 Favier M Hininger Favier Is systematic iron supplementation justified during pregnancy Gynecol Obstet Fertil 2004 32 3 245 50 7 Woods JR Jr Plessinger MA Miller RK Vitamins C and E missing links in preventing preterm premature rupture of membranes Am J Obstet Gynecol 2001 185 1 5 10 8 Barker DJ Intrauterine programming of adult disease Mol Med Today 1995 1 9 418 23 9 Rolland Cachera MF Deheeger M Bellisle F Increasing prevalence of obesity among 18 years old males in Sweden evidence for early determinants Acta Paediatr 1999 88 4 365 7 10 Grandjean P Weihe P Burse VW Needham LL Storr Hansen E Heinzow B and al Neurobehavioral deficits associated with PCB in 7 year old children prenatally exposed to seafood neurotoxicants Neurotoxico
41. H pital priv de Seine Saint Denis 93 Polyclinique Vauban 93 Clinique du Vert Galant 93 H pital europ en de Paris Roseraie 93 Maternit des Lilas 93 H pital Jean Verdier 93 H pital Robert Ballanger 93 Centre hospitalier CH de Saint Denis 93 Clinique Pasteur 07 Clinique Saint Vincent de Paul 38 Clinique Saint Charles Roussillon 38 CH priv de la Loire 38 Clinique Belledonne 38 CH du Vals d Ardeche 07 CH de Bourgoin Jallieu 38 Clinique mutualiste des Eaux claires 38 CH de Saint Chamond 42 CH de Montbrison 42 CH d Aix les Bains 73 CH de Bourg Saint Maurice 73 CH de Vienne Lucien Hussel 38 CH de Voiron 38 CH de Roanne 42 CH de Firminy 42 CH d Albertville 73 CHU de Grenoble 38 CHU Saint tienne H pital Nord 42 CH de Chamb ry 73 Remerciements L quipe projet Elfe remercie toutes les sages femmes enqu trices ayant particip a ce pilote et particuli rement les sages femmes de bloc des maternit s ainsi que toutes les mamans et leurs b b s Les auteurs remercient les personnes ayant attentivement relu ce rapport Marie Aline Charles Institut national de la sant et de la recherche m dicale Fr d ric de Bels et Georges Salines InVS INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 1 Abr viations ADN CCTIRS CH CHU CMV Cnil CNR CPP EDTA EFS Elfe GB GR OMICS PCB PMI Pop
42. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 13 4 2 1 3 Sang total l ments traces En moyenne 6 6 aliquots de 0 5 ml de sang total ont t recueillis a partir du tube sec l ments traces figure 3 avec un maximum de 10 aliquots Le nombre pr visionnel du sch ma d aliquotage tait de 4 9 en prenant en compte la bioth que Ces 4 aliquots de 0 5 ml pr vus par sujet ont t disponibles pour 94 des femmes FIGURE 3 Distribution du sang total selon les classes d aliquots Sang total elements traces n 240 37 5 de femmes 4 6 7 8 Classes d aliquots 4 2 1 4 Plasma En moyenne 3 3 aliquots de 0 5 ml de plasma ont t recueillis a partir du tube EDTA figure 4 avec un maximum de 6 aliquots Le nombre pr visionnel du sch ma d aliquotage tait de 4 6 en prenant en compte la biotheque Ces 4 aliquots de 0 5 ml pr vus par sujet ont t disponibles pour 45 des femmes FIGURE 4 Distribution par nombre d aliquots du plasma Plasma n 214 de femmes Nombre d aliquots p 14 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 4 2 1 5 l ments figur s du sang Nombre moyen par type de globules GR 3 7 aliquots GB 2 9 aliquots Il a t initialement pr vu de diluer les globules rouges dans un tampon tris et les globules blancs dans une
43. ITAIRE Les tableaux 3 et 4 rapportent les taux d acceptation et de r alisation des pr levements uniquement des meres ayant accept le suivi Elfe et non l ensemble des naissances Ainsi le taux d acceptation a t excellent tableau 3 plus de 98 des femmes ayant accept Elfe acceptaient galement le recueil biologique Seules 5 femmes ayant accept le suivi Elfe n ont eu aucun pr l vement de sang de cordon En revanche 30 femmes ont refus le suivi dans Elfe mais ont n anmoins accept le recueil n 30 la collection biologique c est dire la mise en biobanque pour des tudes ult rieures n 21 et 6 ont refus explicitement les tudes g n tiques TABLEAU 3 Taux d acceptation des pr l vements pour les m res Elfe Seine Saint Denis Rh ne Alpes Naissances Elfe Recueil biologique Collection biologique Etudes g n tiques Le taux de r alisation a t diff rent du taux d acceptation environ 15 des pr l vements n ont pu tre r alis s malgr l acceptation de la m re probl mes li s la charge de travail au bloc aux conditions de l accouchement aux ventuels oublis TABLEAU 4 Taux de r alisation des pr l vements pour les m res Elfe Seine Saint Denis Rh ne Alpes Elfe Sang cordon Urines Cheveux na Lait maternel maternit Lait maternel domicile le taux d allaitement maternel la maternit exclusif et mixte est de 68 da
44. Sant environnement Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe Octobre 2007 Rapport final elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Sommaire Abr viations 2 R sum 3 1 Contexte de l tude 4 2 Objectifs du pilote 4 3 M thodes 9g 3 1 Population tudi e 4 3 2 Pr levements biologiques envisag s et modalit s de recueil 5 3 3 Mise en uvre de l tude 7 3 4 Dosages biologiques et rendu des r sultats 8 4 R sultats 9 4 1 Taux de participation et de r alisation de la collecte biologique dans Elfe 9 4 2 Volumes recueillis par type de pr levement 12 4 3 Transport et traitement des chantillons 17 4 4 Analyse de la qualit des pr l vements 19 4 5 Dosages biologiques plomb cytom galovirus et toxoplasmose 23 5 Difficult s rencontr es 26 5 1 Dossiers d autorisation 26 5 2 Mise en place du partenariat 26 5 3 Recrutement des maternit s et des enqu teurs en maternit 26 5 4 Envoi du mat riel aux maternit s 27 5 5 Formation des sages femmes 27 5 6 Recueil des pr l vements 27 5 7 Transport des prelevements 29 5 8 Traitement des prelevements 29 5 9 Traitement informatigue des donn es 29 5 10 Destruction des pr levements 29 6 Enseignements pour l tude nationale 30 6 1 Enseignements techniques et logistiques 30 6 2 Enseignements organisationnels 31 6 3 Enseignements scientifiques 32 7 Conclusion 39 8 Perspectives 39 R f rences bibliograp
45. a suite dans une cohorte de cette ampleur notamment au vu de la litt rature internationale et des recommandations sur la nature des collectes biologiques mises en place dans ce type d tude 21 ce titre le sang veineux maternel permettra de couvrir les aspects g n tiques m me si ces derniers n ont pas t pr vus dans ce pilote en l absence de projets porteurs de la th matique Il faut souligner l importance de pr voir une banque d ADN et donc les aspects INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 39 de collecte s y rapportant tube suppl mentaire en maternit envisager l extraction centrale serait une piste a privil gier Par ailleurs d autres matrices pourraient tre int ressantes sur un sous chantillon et sont des pistes prometteuses pour l avenir notamment le recueil du m conium ou de fragments de tissus cordon qui pourraient tre explor es 22 p 40 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE R f rences bibliographiques 1 Vandentorren S Bois C Pirus C Sarter H Salines G Leridon H Rationales design and recruitment for the Elfe longitudinal study BMC Pediatr 2009 9 58 2 Drouillet P Forhan A uzon Guillain B Thiebaugeorges O Goua V Magnin G and al Maternal fatty acid intake and fetal growth evidence for an association in overweight women The ED
46. aliquotage H2 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 Temps entre le pr l vement et la mise en bioth que H4 EFS Tours et Annemasse Temps entre le pr l vement et la r ception l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l aliquotage H2 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 Temps entre le pr l vement et la mise en biotheque H4 p 18 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE TABLEAU 7 SUITE Tableau r capitulatif des diff rentes tapes de la collecte biologique sang N Moyenne FT Min p25 P50 P75 Max type Annemasse Temps entre le pr l vement et la r ception 305 13 9 SS 2 81 128 187 442 l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l aliquotage H2 304 18 9 7 2 3 6 14 19 2 23 1 46 2 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 303 5 1 5 7 0 3 1 5 1 5 12 36 6 e entre le pr l vement et la mise en bioth que 304 24 16 16 188 248 28 5 53 Tours Temps entre le pr levement et la r ception 141 17 7 8 7 36 98 178 23 47 3 l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l aliquotage H2 141 26 2 8 1 56 22 2 258 28 3 51 7 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 141 8 9 6 6 1 1 3 7 5 3 15 8 21 2 Temps entre le pr l vement et la mise en biotheque H4 EFS Tours et Annemasse 141 29 8 8 2 15 25 8 29 3 33 5 9 Temps entre le pr l vement et 446 15 1 79 20 86 13 7 20 8 473 la r ception
47. ant gt d N ch Coller les tiquettes sur les tubes ELFE 00001 ELFE 00001 ELFE 00001 ELFE 00001 ELFE 00001 arremon kee IMAN D AN O tiquettes suppl mentaires pour le sang de gies un ie ii ja UrinesDate 00 10 07 Sang Sang Sang Sang e Mettre la petite planche des tiquettes mere enfant remplie dans le cahier d enregistrement Elfe des naissances enveloppe a la fin du cahier e Mettre la grande planche des tiquettes pr l vements remplie et la fiche de transmission des pr l vements sang et urines remplie sur le sac zip avec les tubes de sang e Mettre imm diatement les pr l vements de sang et d urine au r frig rateur a 4 C o Un sac zip avec les tubes de sang et la planche des tiquettes pr l vements agraf e avec la fiche de transmission O Un sac zip avec les urines INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 49 ANNEXE 5 LETTRE D INFORMATION DE LA MERE LETTRE D INFORMATION POUR LA MERE tude longitudinale francaise depuis l enfance GRANDIR EN FRANCE OCTOBRE 2007 Elfe La premi re grande tude sur le devenir des enfants en France Madame Nous vous proposons de participer a une tude pilote ELFE qui se d roule en octobre 2007 en lle de France Seine Saint Denis et en Rh ne Alpes Ard che Loire Savoie et Is re afin de tester la mise en place de l tud
48. ate 11 1 III Heure _ h min 3 QA mr b Les 2 types de pr l vements sont ils remis au m me moment Oui U Non LI E 5 Fa CENTRE DE DISTRIBUTION PREPARATION EFS DE ee R ception des pr l vements Pr l vements r ceptionn s par nom pr nom Date de r ception _ III MIILI Heure _ h min Aliquotage du pr l vement de lait Date d aliquotage _ II _ 1 I Heure _ h min Stockage x la temperature de 80 C du ait Date _ 11 1 11 1 1 _ Heure _ h min OBERVATIONS GENERALES probl mes survenus contraintes cha ne de froid tiquetage signaler al InVS Sues Op sreSue 1 JU9urossI qe14 SAA Jed ITdu9I g oed Fiche transmettre a l quipe projet ELFE par PEFS p 54 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE ANNEXE 7 SCH MA D ALIQUOTAGE DU PILOTE 2007 5390 4101 Saeed tw 7 ap soqniolo hopuadd3 STUNT IP rT UTR Y Sionbije 2101 asq won JOICTUNY OPI WEL inod GH PIW SO 10e TYNE goes Sauz d SIIMO b 89 ri 2018 TYNE UONI IN NE VI SINO i 89 pit be a9 iros ung y 9 s no samgo 9 andeulog z wo OK ewsed ap 31881 mg v103 99M 1 Siegburg Kee gemet e d O 4 lt mm DR ee ne O ST aa _ ea 2 woz wsd amp UWIII ZA A ed uva ws o ep tonbue sed nieda a pe Sues ala 39011 1049 waa Y 103
49. atique n cessite un nombre de sujets ad hoc calcul fait par Sylvaine Cordier ef a TABLEAU 19 Nombre de cas attendus dans la cohorte Pathologie tudi e Nombre attendu Cryptorchidie hypospadias naissance 300 Pubert pr coce filles avant 9 ans 20 40 Syndrome d hyperactivit 0 15 ans 800 La taille de cette cohorte permet a priori d envisager d tudier des effets rarement accessibles a des tudes incluant un recueil prospectif des expositions et des v nements de sant Les effets tudi s sont les atteintes au d veloppement neurocomportemental de l enfant syndrome d hyperactivit et d ficit de l attention d veloppement cognitif et les pathologies potentiellement associ es des perturbations hormonales n utero malformations de l appareil g nital male cancer testiculaire pubert pr coce Le calcul du nombre attendu montre que si la taille de la cohorte biologique est r duite il sera possible d tudier le r le des facteurs environnementaux sur le syndrome d hyperactivit et de mettre en relation des expositions fr quentes insecticides par exemple si l on utilise des mesures continues comme les scores sur les tests psychom triques ou le score de maturation sexuelle un ge donn En revanche la pubert pr coce ne pourra tre tudi e que sur la totalit de la cohorte mais avec une puissance limit e Les anomalies cong nitales de l appareil g nital male sont des malf
50. au de la maternit ayant r alis le pr l vement 1 2 3 statut de la maternit public priv nombre de naissances dans la maternit le jour du pr l vement variable li e au niveau de la maternit diff rents temps de la cha ne depuis le pr levement jusqu au stockage H1 temps entre le pr l vement et la r ception l EFS heures H2 temps entre le pr l vement et l aliquotage heures H2 H1 H3 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 19 H3 temps entre la r ception a l EFS et l aliquotage heures H4 temps entre la mise en bioth que et le pr l vement heures Il a t observ une grande variabilit entre les maternit s avec des taux de coagulation allant de 0 a 100 Yo selon les maternit s ceci pouvant traduite a la fois un effet de la personne ayant r alis le pr levement mais galement des difficult s organisationnelles ou autre Il n a pas t possible d tudier le lien entre le taux de coagulation et la personne ayant r alis le pr l vement l information n tant pas disponible Pour l effet maternit on a dispos des variables telles que le statut priv public ou le niveau de la maternit On a observ des taux de coagulation plus lev s dans les maternit s priv es 27 8 vs 16 5 dans les maternit s publiques TABLEAU 8 Description des chantillons coagul s
51. chantillons analyser la qualit des pr levements Un objectif secondaire est de constituer une cohorte pilote afin de tester le suivi de l observation pour anticiper la mise en ceuvre de l tude en taille r elle Un autre objectif est l analyse descriptive de ces premi res donn es donnant quelques indications sur la distribution de certaines variables dans la population et les seuils attendus de certains biomarqueurs Cet objectif fera l objet d un autre rapport Enseignements des dosages des biomarqueurs environnementaux en maternit de l tude pilote Elfe 3 M thodes 3 1 POPULATION TUDI E Les d partements pilotes choisis essentiellement pour des raisons de diversit s r gionales en termes de population et d urbanisation ont t la Seine Saint Denis 93 et quatre d partements de Rh ne Alpes l Ard che 07 l Is re 38 la Loire 42 et la Savoie 73 L tude a eu lieu dans toutes les maternit s publiques et priv es de ces d partements p 4 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Les crit res d inclusion ont t les enfants n s les 1 2 3 et 4 octobre 2007 a partir de 22 semaines d am norrh e ou un poids de naissance de 500 grammes ceux pour lesquels l issue de la grossesse a t au plus des jumeaux vivants les naissances multiples de plus de deux enfants n ont donc pas t prises en compte dans l
52. chantillons biologiques la maternit 3 ans et 6 ans De nouveaux biomarqueurs d exposition d effets et de susceptibilit seront d velopp s pour appr hender les risques neurotoxiques et de perturbations endocriniennes L identification de g nes de susceptibilit individuelle et la compr hension des m canismes d interaction entre g nes et facteurs environnementaux pourront tre ainsi abord es INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignement de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 5 Les demandes des chercheurs sur les pr levements biologiques dans la cohorte concernent essentiellement les aspects toxiques nutritionnels et infectieux ainsi que des marqueurs inflammatoires et d empreinte m tabolomique 12 concernant les aspects toxiques les dosages envisag s sont les polluants environnementaux connus plomb mercure certains pesticides dans le sang de cordon ou plus mergents phtalates certains pesticides bisph nol A organo tains dans les urines maternelles ainsi que la cotinine et la cr atinine et des polluants organiques persistants Pop dioxines furanes polychlorobiph nyles PCBs retardateurs de flamme brom s et perfluor s dans le lait maternel mature Par ailleurs certains OMICS metabolics proteomics genomics qui sont des indicateurs d effets pr coces seront galement dos s dans le sang de cordon concernant les aspects nutritionnels on pr voit de mesure
53. chimiques qui s interrogeait sur la composition du gel s parateur et ses interactions ventuelles avec les compos s a mesurer De plus la pr sence de gel s parateur ou d activateur de coagulation dans les tubes secs ne semblent pas souhaitable pour les analyses prot omiques car elle peut perturber ces analyses 15 5 6 2 Les urines Pour certaines femmes il a t difficile d obtenir le volume n cessaire m me par sondage lors d un seul recueil Les principales difficult s rencontr es sur ce type de pr l vement ont t la moindre compliance de la vessie chez la femme enceinte et l oubli de ce type de pr l vement par les sages femmes de bloc par rapport au pr l vement de sang de cordon Les urines n ont pas toujours pu tre pr lev es au m me moment que le sang et n ont pas toujours t bien mises dans un sac zip tanch it ni bien tiquet es au niveau des fiches de transmission Par ailleurs le pot contenait une capsule blanche dans le couvercle double s curit qu il a fallu penser a ter Des probl mes ont t soulev s quant la feuille de transmission ce pr l vement figurait sur la feuille de transmission du sang la feuille de transmission des urines a t ainsi souvent absente quand l urine a t recueillie apr s le pr l vement de sang de cordon d o des difficult s pour identifier les tiquettes par la suite De ce fait les dates de pr l vement d urines n ont pas correspondu celle de la
54. courrier sous une enveloppe tanche pr affranchie la biobanque de l EFS Un rappel t l phonique des m res a t r alis les 14 et 15 novembre 3 3 MISE EN CEUVRE DE L TUDE 3 3 1 Aspects r glementaires Un dossier a t soumis dans un premier temps au Comit de protection des personnes CPP de Cr teil au Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant CCTIRS du minist re d l gu la Recherche puis la Commission nationale de l informatique et des libert s Cnil Par ailleurs un dossier de d claration de la collection biologique de l tude a t d pos aupr s du minist re de l Enseignement sup rieur et de la recherche 3 3 2 Partenaires participant a la collecte des prelevements Les services de maternit ont t sollicit s pour participer activement a la collecte Les sages femmes de bloc ont travaill en relation avec un professionnel r f rent pour l tude dans la maternit ont t r mun r es par Elfe et d sign es par leur chef de service Des sages femmes des centres de protection maternelle infantile PMI ont t aussi recrut es pour la collecte en suite de couches Leur r le pour la partie pr levement a consist a s assurer de la r ception du mat riel de l tude tiquettes d identification mat riels de pr l vement afficher les consignes au bloc v rifier la pr sence de r frig rateur dans la maternit et sa
55. de leurs responsabilit s Je conserve tous mes droits garantis par la lol J accepte de participer dans les conditions pr cis es ci dessus a PARTICIPATION L ENQUETE PILOTE ELFE o PARTICIPATION AU RECUEIL BIOLOGIQUE o PARTICIPATION LA COLLECTION BIOLOGIQUE o PARTICIPATION AUX ETUDES GENETIQUES ULTERIEURES Signature mention lu compris et approuv Je pourrai a tout moment demander toute information compl mentaire aux m decins de l quipe Elfe T l 01 56 06 21 01 Je soussign e nom et qualit du professionnel de sang certifie avoir communiqu toute information utile concernant cette tude Je m engage faire respecter les termes de cette note de consentement conciliant le respect des droits et des libert s individuelles et les exigences d un travail scientifique Signature Un exemplaire cosign sera remis a la femme qui participe a la recherche p 48 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE ANNEXE 4 AFFICHE PR LEVEMENTS e Prendre une pochette Ined ou pochette jumeau si naissance g mellaire et le cahier d enregistrement Elfe o 5 tubes sang dans un sac zip o 1 tube urine dans un sac zip o 1 aiguille et 1 corps de pr l vement o 1 sac plastique pour la pes e du placenta o 2planches d tiquettes 1 petite planche tiquettes m re enfant 1 grande planche etiquettes pr l vements Le agraf e avec la fiche
56. de sant Confidentialit et protection de donn es caract re personnel La grande quantit d informations rassembl es et leur nature personnelle imposent la plus grande vigilance quant aux conditions de recueil et de traitement des donn es Toutes les donn es recueillies dans le cadre de cette tude resteront strictement confidentielles Elles feront l objet d un traitement informatis et anonymis l Institut national d tudes d mographiques Ined Elles seront conserv es pendant une dur e ind termin e Le traitement informatique de ces donn es a fait l objet d une demande d avis aupr s du Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la Sant CCTIRS dont l avis a t rendu INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 51 favorable le 27 juin 07 et d une demande d autorisation aupr s du Comit de Protection des Personnes qui a mis un avis favorable le 2 juillet 2007 ainsi qu une demande aupr s de la Commission nationale de l informatique et des libert s Cnil Vous gardez un droit d acc s de modification sur vos donn es enregistr es jusqu leur anonymisation environ dans 3 mois et un droit d opposition tout moment de l tude selon la loi Informatique et Libert s article 40 du 7 ao t 2004 Ces droits pourront s exercer aupr s de I Ined En cas de n cessit et
57. disponibilit pr parer les chantillons et remplir la fiche de suivi et de transmission des chantillons L EFS a particip la collecte l acheminement au traitement l aliquotage et au stockage des pr l vements biologiques par leurs diff rents sites Une convention de partenariat entre l EFS et I InVS agissant pour le GIS Elfe pour les aspects de collecte biologique concernant le pilote a t mise en place courant juillet 2007 Diff rentes r unions organis es par l EFS ont permis entre autres une simplification et une standardisation de notre sch ma d aliquotage trop complexe annexes 7 et 7 bis 3 3 3 Mise en place de la collecte en maternit Le mat riel Pour satisfaire les demandes sp cifiques des chercheurs selon leur discipline trois diff rents types de tubes ont t n cessaires pour le sang de cordon tube sec avec activateur de coagulation n 2 tubes secs l ments traces n 1 tube K EDTA l ments traces n 2 Ces tubes ont t dispos s dans les cartons en kits individuels avec les flacons pour les urines et le lait Le nombre de kits a t estim partir du nombre de naissances attendues estimation pour 2004 ils ont t envoy s la personne r f rente de chaque maternit La formation Des consignes ont t affich es dans chaque salle d accouchement annexe 4 l intention des sages femmes de bloc Une r union d information et d changes a t organis e dans chaque d
58. durant toute la dur e de l tude vous pouvez poser les questions que vous souhaitez aux personnes responsables l Ined Contacts Bureau Elfe 33 0 1 56 06 21 41 01 bureau elfe ined fr Adresse GIS ELFE INED 133 Bd Davout 75980 Paris Cedex 20 p 52 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE ANNEXE 6 FICHE DE TRANSMISSION DES PR LEVEMENTS FICHE DE TRANSMISSION DES PRELEVEMENTS ELFE PILOTE OCTOBRE 2007 SANG DE CORDON ET URINES Coller une tiquette ELFE Etiquette r serve NOM DE LA MATERNITE N FINESS III y Di s GE Pr l vements r alis s Sang Oui LI Non LJ Nombre de tubes _ 5 gt Urines Oui LI Non LI g Date pr levement sang ILI III III Heure h min o E ZE Date pr l vement urines _ _ _ _ _ _ _ _ Heure _ h min SE TRANSPORT DES PRELEVEMENTS E d Pr levements remis au transporteur par NOM pr nom E o CH a Not du transporteur gegart eeh atico ab o 3 Date _ _ II Heure h min Oy 2 de Les 2 types de pr l vements sont ils remis au m me moment Oui LJ Non LJ S z CN TT CENTRE DE DISTRIBUTION PREPARATION EFS DE ee EE ENEE ENEE EEN R ception des pr l vements Pr l vements r ceptionn s par nom pr nom Date de r ception _ _ _ ILI 1 Heure h min Traitement et aliquotage des p
59. e sur les aspects techniques et logistiques L tude en vraie grandeur aura lieu en 2009 et concernera 20 000 enfants suivis de la naissance a l ge adulte Le projet Elfe a t concu afin de contribuer a une meilleure connaissance du d veloppement de l enfant en tenant compte de son environnement physique et social Un des principaux objectifs du projet Elfe sera d tudier les diff rents facteurs en interaction tout au long du devenir de l enfant jusqu l ge adulte facteurs familiaux sociaux environnementaux scolaires comportementaux sanitaires nutritionnels et de comprendre l impact des situations travers es durant l enfance La premi re tape de l tude Elfe d butera la maternit et sera r alis e en association avec une tude nationale p rinatale Ces tudes nationales ont lieu tous les trois cinq ans la demande du minist re charg de la Sant elles permettent de suivre l volution de l tat de sant et des soins la naissance de l enfant en France Les r sultats aideront les pouvoirs publics mettre en place des politiques familiales et de sant pour les enfants Comme chaque enfant est unique la qualit des r sultats de l tude d pend de votre participation avec celle de votre enfant Vous avez recu une brochure Elfe puis un professionnel de sant est venu vous pr senter l tude maintenant vous pouvez choisir de vous joindre a ce grand projet p 50 Enseignements de la collect
60. e volume s lection de la population p 34 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 6 3 2 Optimisation du nombre de pr l vements Collecte de sang Concernant la collecte de sang de cordon deux projets a minima n cessitent l ensemble de la cohorte il s agit du projet CMV et celui de la plomb mie a la naissance Ainsi pour l tude des d terminants des niveaux lev s de plomb mie la naissance les facteurs tudi s seront le fait d avoir r alis des travaux dans un habitat ancien le fait d utiliser des c ramiques artisanales population marocaine essentiellement l exposition professionnelle etc On se trouve donc confront s a des facteurs d exposition rares avec une pr valence d exposition que l on peut estimer autour de 1 au maximum Le nombre de sujets n cessaire est calcul pour une r gression logistique dans laquelle on estime la probabilit d avoir un niveau de plomb au del du percentile 95 Ainsi si la pr valence d exposition est de 0 5 l OR attendu de 3 la puissance de 80 et un risque a de 5 il faut inclure pr s de 19 100 sujets Collecte des urines Un des objectifs de la cohorte ELFE est l tude du r le des expositions environnementales notamment a des polluants neurotoxiques et perturbateurs endocriniens pr natales sur un certain nombre de pathologies qui peuvent en r sulter tableau 19 Cette probl m
61. e 82 5 0 5 S i GR 214 4 4 GB 212 3 3 Tube sec element trace e Serum 195 0 5 6 3 l ment trace Urines Urines 252 84 10 14 11 Maternit 126 42 0 5 12 10 Lait maternel Domicile 46 15 10 16 15 TABLEAU 15 Proposition d un nouveau sch ma d aliquotage Volume total Nbre aliguots Prelevement Matrice ml Volume aliguot attendus 4 biothegue Serum 5 0 5 10 Sang cordon 20 ml environ Sang total 6 0 5 12 Plasma 3 0 5 6 Dont DNAth que aliquots de 0 1 ml et volume total maximum estim 0 5 ml TABLEAU 16 Proposition d un nouveau sch ma d aliquotage Volume total Nbre aliquots Matrice ml Volume aliquot attendus bioth que Prelevement Sang total 6 0 5 12 Plasma 3 0 5 6 Urines de la m re Urines 100 5 20 Lait maternel Lait maternit 5 0 5 10 Dont DNAth que aliquots de 0 1 ml et volume total maximum estim 0 5 mi INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 33 Concernant les urines les hi rarchisations suivantes ont t propos es et valid es par les groupes de travail expositions chimiques dans les urines tableau 17 et dans le lait tableau 18 Les crit res de priorisation pour le pilote ont t l existence de donn es dans les tudes pr c dentes par exemple les pyr thrinoides ont t tudi s dans l tude nationale nutrition sant 15 Atraz
62. e biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE En quoi consiste votre participation 1 Un premier contact a lieu maintenant la maternit A la maternit nous vous demandons de bien vouloir r pondre a quelques questions concernant votre situation familiale et le d roulement de votre grossesse dans le cadre de l Etude nationale p rinatale Si vous tes d accord nous vous proposons avec Elfe de compl ter ce recueil par une description de vos habitudes alimentaires et domestiques lors de la grossesse dans un auto questionnaire 30 minutes que vous laisserez ensuite a la maternit Si vous le permettez les chantillons d urines et de sang de cordon recueillis lors de l accouchement pourront tre tudi s a la recherche de marqueurs infectieux cytom galovirus toxoplasmose de nutriments bilan lipidique vitaminique et de polluants environnementaux m taux pesticides Le recueil de lait marqueurs nutritionnels et environnementaux et d une m che de vos cheveux mercure vous sera galement propos pour compl ter ces recherches 2 Nous vous proposons ensuite un entretien a votre domicile en d cembre 2007 Si vous le voulez bien une personne de l Institut national de la statistique et des tudes conomiques Insee prendra contact avec vous pour fixer ce rendez vous Nous vous demanderons alors de d crire votre contexte familial votre environnement de vie et de sant en r pondant a u
63. e discut es au cas par cas avec l EFS En amont le partenariat national doit tre suffisamment anticip par l quipe projet Elfe L activation du r seau national de EFS pour le projet en taille r elle n cessite en effet une phase d organisation importante mettre en place et ne pourra se faire correctement qu en 12 mois minimum A titre d exemple les commandes de mat riel doivent tre r alis es en troite collaboration avec EFS ainsi que les documents relatifs l tude tiquettes d identification les fiches de tra abilit des chantillons Cette pr paration ne peut s improviser et doit tre mise en place bien en amont Il s agit d un enjeu crucial pour le d marrage de l tude le partenariat avec l EFS tant le point clef de la r ussite de la collecte en maternit 6 3 ENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES 6 3 1 Optimisation du sch ma d aliquotage Le sch ma d aliquotage du pilote a t volontairement ambitieux tableau 14 et a t revu la baisse pour qu il soit r alisable la fois en maternit et en traitement sur une tude de grande chelle tableau 15 Un nouveau sch ma peut tre propos partir de trois tubes initiaux exemple un tube sec l ments traces et deux tubes EDTA soit 20 ml environ A partir de ces tubes seront aliquot s des tubes d aliquotage standardis s 0 5 ml ou 1 ml de diff rentes matrices du s rum du sang total et du plasma Le sang total a l avantage de permettre l ext
64. e le remplissage optimal des tubes p 20 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE TABLEAU 9 Description des chantillons coagul s en fonction des caract ristiques des pr levements Non coagul Coagul Effectif Effectif R gion RA Annemasse 256 83 50 16 3 SSD Tours 71 6 40 28 4 Utilisation d une seringue pour le pr l vement Non 84 0 60 16 Oui 58 3 30 Tube compl tement rempli Oui 75 6 20 Non 66 1 20 Inconnu 83 7 50 Cette variable est laiss e ici titre indicatif mais n a pas t prise en compte dans les analyses On a observ une grande variabilit dans les d lais entre le pr l vement et l aliquotage le temps total entre le pr l vement et la mise en bioth que tant en moyenne de 26 heures et comprise entre 7 5 heures et 55 heures Les temps de transports ont t plus longs pour les chantillons coagul s m diane de 13 3 heures et 20 9 heures pour H1 et H2 respectivement pour les chantillons non coagul s vs 16 6 heures et 22 7 heures respectivement pour H1 et H2 pour les chantillons coagul s tableau 10 TABLEAU 10 Description des chantillons coagul s en fonction des diff rents temps de transport Coagulation Variable Nbre Manquants Moyenne fol Min p25 p50 p75 Max H1 356 1 14 7 8 2 8 3 13 3 203 47 3 H2 355 2 20 9 8 4 3 6 15 20 9 25 5 51 7 Non H3 354 3 6 3 6 2 0 5 15 3 1 123
65. e sang de cordon tude men e sur des substances dos es par les quipes de nutrition essentiellement 6 2 ENSEIGNEMENTS ORGANISATIONNELS 6 2 1 N cessit d une coordination r gionale Pour une tude sur l ensemble du territoire un contact physique avec les maternit s est indispensable pour motiver les quipes sur le projet Seule une coordination r gionale permettrait de prendre les contacts n cessaires sur place et de g rer le terrain mat riel envoyer en fonction des particularit s locales consignes rappeler suivi du terrain Pour rappel ces consignes seraient plus efficaces si elles taient harmonis es r alisation d un CD pour la formation INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 31 Il faudra privil gier une meilleure formation des sages femmes de bloc et soigner la communication en amont pour favoriser leur adh sion a l tude Elfe Une piste serait une r mun ration ad hoc des sages femmes de bloc ou d une compensation par service Il faut obtenir une meilleure adh sion du personnel sur l tude en terme organisationnel le personnel doit tre mis disposition durant les quatre jours d tudes car ce sont des ETP les activit s de routine engendrent des surcharges de travail non compatibles avec l tude Le coordonnateur r gional pourra galement assumer le travail de contr le de l exhaustivit des documents de la collecte
66. endra soin de bien orienter chaque m che d signer le c t racine pour chaque m che p 46 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE ANNEXE 3 LETTRE DE CONSENTEMENT CONSENTEMENT DE PARTICIPATION A l TUDE ELFE Analyses biologiques et biotheque m re J ai eu la possibilit de poser toutes les questions que je souhaitais et j ai dispos d un d lai de r flexion suffisant avant de prendre ma d cision J ai recu et j ai bien compris les informations suivantes L objectif est de tester la faisabilit des pr l vements et des dosages biologiques dans une tude de suivi d enfants de la naissance l ge adulte l Etude longitudinale fran aise de l enfance Elfe Cette tude va permettre d tudier l impact de diff rents facteurs facteurs familiaux sociaux environnementaux scolaires comportementaux sanitaires nutritionnels sur l tat de sant de l enfant ainsi que sur son d veloppement physique et moteur Ma participation l tude comprendra des recueils d informations questionnaires et des recueils biologiques 200 ml d urines 30 ml de sang du cordon si possible 60 cheveux et 5 ml de lait maternel Le d pistage d une infection a cytom galovirus sera r alis sur le sang du cordon pr lev lors de l accouchement Cette infection rare et le plus souvent b nigne peut avoir des cons quences sur le nouveau n notamment sur son audit
67. ens La plupart des substances suspect es comme pouvant favoriser ces troubles sont retrouv es dans l organisme de la m re et peuvent passer au travers du placenta ou dans le lait maternel et peuvent galement tre pr sentes au cours de l enfance Certaines de ces substances sont retrouv es de fa on chronique dans l organisme soit parce qu elles s liminent tr s lentement et s accumulent dans l organisme au cours du temps soit parce qu elles sont absorb es r guli rement bien qu limin es rapidement Non seulement on ne conna t pas en France les niveaux d exposition des nourrissons et des enfants ces substances mais de fa on plus g n rale on ne conna t pas bien les relations entre les diff rentes matrices corr lations des concentrations de substances observ es dans le sang de la m re et du cordon sang de la m re et du lait sang et urine Par ailleurs il semble indispensable d avoir une vision large et si possible int gr e des diff rentes expositions et ne pas se contenter d tudier une seule substance parmi les substances ayant le m me type d effet cela r pond d ailleurs a la demande de la commission europ enne dans le cadre du Plan europ en sant environnement qui encourage les approches int gr es ainsi que la recherche des effets neurotoxiques et reprotoxiques chez les enfants La notion de m lange d exposition sera appr hend e par le recueil d un ventail de contaminants dans le sang et autres
68. ent du sang du cordon est un moyen de r cup rer du sang du nouveau n de fa on non invasive et de recueillir diff rentes donn es permettant d valuer le capital sant la naissance qui aura des r percussions sur l volution de l enfant Des corr lations seront recherch es entre ces donn es statut obtenu lors de l tape f tale et l apparition de pathologies dans l enfance l adolescence et l ge adulte syndrome m tabolique diab te maladies cardiovasculaires maladies infectieuses asthme allergies Sur le plan nutritionnel un d s quilibre dans les apports en macronutriments ou en micronutriments par exc s d apport calorique de graisses polyinsatur es ou de fer ou bien par d faut d antioxydants en particulier de vitamines A C et E de s l nium et de zinc ou d autres micronutriments comme l acide folique ou le fer peut favoriser l apparition de complications de la grossesse et retentir sur le d veloppement foetal et long terme 5 9 L analyse de ces param tres d s la naissance permettra d obtenir un profil de base avant l apparition d ventuelles perturbations 10 11 Sur le plan chimique il est commun ment admis que les toxiques auxquels l enfant est soumis d s son plus jeune ge et m me d s sa conception peuvent perturber son bon d veloppement aussi bien sur le plan psychomoteur substances neurotoxiques qu au niveau de son d veloppement sexuel substances reprotoxiques perturbateurs endocrini
69. es sages femmes de bloc qui taient moins bien inform es et non r mun r es Recueil Il faudra tenir compte dans la formulation de ces consignes de la n cessit de pr lever imm diatement apr s section du cordon Clamper le plus pr s possible du b b favoriser l coulement direct le plus t t possible apr s la naissance remplir compl tement les tubes afin de diminuer le risque d h molyse homog n iser uniquement les tubes EDTA en les retournant plusieurs fois par un mouvement de retournement lent sans les agiter trop brutalement mettre rapidement les tubes l abri de la lumi re et au r frig rateur conserver les tubes 4 C de pr f rence en position verticale Traitement aliquotage et conservation des tubes par PEFS Plusieurs laboratoires d analyses ont t confront s un r el probl me de volume pour les tests Certains tubes contenaient moins de 0 5 ml de s rum ou moins de 10 ml d urines Ce manque de volume a impliqu une impossibilit r aliser le dosage ou le contr le Il est donc pr conis pour l tude grandeur nature nombre d chantillons tr s importants de donner une r gle de conduite pour l aliquotage par exemple pour les urines a aliquoter en 10 ml le jeter s il en reste moins de 5 ml pour le sang aliquoter en 0 5 ml le jeter s il reste moins de 0 2 ml Transport des chantillons de l EFS vers les laboratoires Les volumes d chantillons
70. ges diff rents de la maternit Celui ci est donc reparti a vide alors que le r frig rateur du service contenait bien les chantillons pr lev s la veille II peut tre envisag de recruter un bin me sage femme r f rente et sage femme de bloc pour optimiser les pr l vements ou d imposer les horaires compatibles avec l tude De plus la sage femme r f rente n a pas toujours communiqu avec les sages femmes de bloc et n a pas toujours anticip les consignes De fa on g n rale elles n ont pas suivi le circuit des pr l vements de fa on optimale leurs horaires n tant pas compatibles avec le fonctionnement du bloc et elles ont rempli de mani re incompl te les feuilles de transmission des pr l vements l EFS Une fiche de transmission compl te par type de pr l vement serait souhaitable pour la suite il est donc important de sensibiliser les sages femmes ce probl me et de leur en expliciter l enjeu lors de la formation 6 1 4 Optimisation du traitement et du stockage l chelle nationale il sera n cessaire d assurer la standardisation des tubes d aliquotage aliquots 1 ou 0 5 ml Pour la num ration formule sanguine sur tube EDTA pour le d partement de la Seine Saint Denis les tubes ont t trop grands pour l automate Les jumeaux seront trait s comme deux naissances ind pendantes pour faciliter la gestion en amont mat riel et kits de pr l vements sp cifiques et en aval traitement informatique tra
71. hiques 41 Annexes 43 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe Octobre 2007 Auteurs Vandentorren S Oleko A D partement sant environnement Institut de veille sanitaire InVS Participation au pilote sur les aspects des pr l vements biologiques quipe Elfe InVS Coordinatrice St phanie Vandentorren Monitrice d tude Amivi Oleko Statisticiennes H l ne Sarter Nicolas Pinkos Gestionnaire Sorya Som Soutien financier et logistique InVS Karine De Proft Laurent Rivas pid miologistes InVS V ronique Goulet Denise Antona Anne Etchevers Philippe Bretin Partenaires tablissement fran ais du sang EFS Isabelle Desbois Claire Gerdil Coraline Gadras Partenaires des laboratoires de r f rence les Centres nationaux de r f rence CNR de cytom galovirus de Paris Marianne Leruez Ville de Limoges Sophie Alain ainsi que le CNR de toxoplasmose de Reims Isabelle Villena Constitution de l quipe projet Elfe lors des tudes pilotes Direction du projet Henri Leridon Coordination sectorielle St phanie Vandentorren Corinne Bois Claudine Pirus Monitorage Amivi Oleko C cile Lef vre Statistique H l ne Sarter Informatique Arnaud Dorl ans Assistantes Christine Gonzalez Marie Danielle Bailly Assistante gestionnaire Sorya Som Avec le soutien logistique de l Institut national d tudes d mographiques Liste des maternit s participantes
72. iches n ont pas t renseign es compl tement notamment pour INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 17 la partie a remplir en maternit par la sage femme r f rente Les donn es manquantes ont t r cup r es pour certaines a partir du cahier d accouchement Elfe pour les dates et heures de naissance Initialement cela a concern 32 donn es manquantes a Annemasse et quatre donn es manquantes a Tours Apres nettoyage et compl tude des donn es il n a subsist que huit donn es manquantes a Annemasse L analyse des temps de transports est r sum e dans le tableau 7 La moiti des chantillons biologiques de sang ont t r ceptionn s par l EFS d Annemasse dans les 13 premi res heures suivant leur pr l vement Un temps relativement court a s par la r ception et l aliquotage pour la moiti des chantillons de sang 1 5 heures Pour le site de Tours le d lai entre le pr l vement et la r ception l EFS tait de 18 heures pour la moiti des chantillons Le d lai entre leur r ception et l aliquotage a t plus long qu Annemasse 5 3 heures Pour le site d Annemasse 10 des chantillons de sang ont t r ceptionn s 24 heures apr s leur pr l vement et 20 5 ont t aliquot s plus de 24 heures apr s ce qui d montre les ventuels oublis des pr l vements dans les r frig rateurs de la maternit lors du passage du transp
73. illance dosages imm diats et par des objectifs de recherche dosages ult rieurs Il sera ainsi possible de r guler l acces aux donn es biologiques en tenant compte du caract re consomptible de ces chantillons biologiques Plus d un tiers sera conserv en bioth que id alement 40 pour des projets non encore d finis a ce jour Enfin le dernier point concernant les enseignements scientifiques porte sur les r sultats des dosages de ces chantillons qui permettront une analyse descriptive donnant quelques indications sur les seuils attendus des polluants ce qui permettra d orienter la r flexion sur la s lection et la priorisation des biomarqueurs a la naissance dans Elfe et donnera ainsi une premi re estimation de l impr gnation des m res puis des b b s a ces substances Ces r sultats feront l objet d un rapport disponible en 2011 Enseignements des dosages des biomarqueurs environnementaux en maternit de l tude pilote Elfe 8 Perspectives L tude pilote a t r alis e fin 2007 et r pondait des objectifs initiaux essentiellement de faisabilit au regard des demandes manant des diff rentes quipes ayant r pondu l appel projets Elle a permis de valider le circuit des donn es biologiques pour les l ments recueillis et de tirer profit des enseignements pour la suite D autres pr l vements qui n ont pas fait l objet de demandes ce jour peuvent toutefois tre importants consid rer pour l
74. ille sanitaire Saint Maurice Institut de veille sanitaire 2006 Disponible a partir de l URL http www invs sante fr p 42 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Annexes ANNEXE 1 NOTE EXPLICATIVE SUR LES PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES ANNEXE 2 RECUEIL DU LAIT MATERNEL DANS L TUDE ELFE ANNEXE 2 BIS RECUEIL DES CHEVEUX DE LA MERE DANS L TUDE ELFE ANNEXE 3 LETTRE DE CONSENTEMENT ANNEXE 4 AFFICHE PRELEVEMENTS ANNEXE 5 LETTRE D INFORMATION DE LA MERE ANNEXE 6 FICHE DE TRANSMISSION DES PRELEVEMENTS ANNEXE 6 BIS FICHE DE TRANSMISSION DES PR LEVEMENTS ANNEXE 7 SCHEMA D ALIQUOTAGE DU PILOTE 2007 ANNEXE 7 BIS SCHEMA D ALIQUOTAGE DU PILOTE 2007 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 43 ANNEXE 1 NOTE EXPLICATIVE SUR LES PR LEVEMENTS BIOLOGIQUES Recueils biologiques dans l tude Elfe Pourquoi recueillir le sang du cordon les urines les cheveux et le lait maternel On sait maintenant que le foetus est particuli rement sensible durant la grossesse diverses substances ing r es par la m re qu elles soient alimentaires chimiques ou biologiques Les recueils biologiques permettront de rep rer la pr sence de ces substances et de mesurer ensuite leurs ventuels aspects toxiques nutritionnels et infectieux La nutrition pendant et apr s la grossesse es
75. ine et Carbamate ont t dos s dans l tude P lagie 3 les effets suspect s de ces substances sur le d veloppement de l enfant l volution des techniques analytiques par exemple les techniques analytiques des PCBs se sont am lior es On sait doser les dioxines et les PCBs mais on ne dispose pas de donn es r centes 1998 Ces l ments ont permis de hi rarchiser les dosages a effectuer pour le pilote dans le but de tester la faisabilit des dosages au niveau national choix des laboratoires pertinence du dosage TABLEAU 17 Hi rarchisation des biomarqueurs dans les urines pour le pilote Urines Substances Phtalates Organoetains Bisph nol A Carbamates Atrazine Pyr trynoides SN HM LI BPWN Cotinine e ECH TABLEAU 18 Hi rarchisation des biomarqueurs dans le lait pour le pilote Matrice lait Mol cules 1 Retardateurs de flamme brom s 2 Contaminants perfluor s 3 PCBs 4 Dioxines Les objectifs du pilote tant diff rents de ceux de l tude nationale test de faisabilit les crit res de priorisation devront tre revus et discut s biomarqueur par biomarqueur Ce travail devra se faire en harmonisation avec les objectifs de biosurveillance dans Elfe et ceux des projets de recherche En effet il faut tenir compte de la comp tition sur les volumes disponibles et le fait que les biomarqueurs seront dos s rapidement apr s l inclusion pour les
76. ion En cas de positivit le r sultat me sera communiqu par t l phone par le m decin qui aura fait l analyse et qui r pondra a toutes les questions que je me pose Ce r sultat sera galement adress au m decin de mon choix Un dosage du plomb sera r alis dont le r sultat me sera communiqu En cas de valeurs anormales une lettre sera remise au m decin qui me suit Le reste des pr l vements biologiques sera conserv afin de constituer une collection biologique ou bioth que en vue d analyses ult rieures qui ne serviront qu la recherche La finalit de cette bioth que est de disposer de mat riel biologique pour r aliser des analyses non pr vues a ce jour et permettant de r pondre a des problemes de sant mergents dans les domaines de la sant la nutrition ou de l environnement S il s agit d autres domaines les investigateurs me contacteront pour obtenir mon consentement sur la base d une information pr cise des analyses a r aliser Une extraction d ADN est envisag e a des fins g n tiques pour des tudes ult rieures Le sang les urines et les cheveux seront conserv s dans des tubes num rot s mais ne comportant aucune indication nominative me concernant Ces tubes seront conserv s dans des cong lateurs ferm s a cl s accessibles au seul promoteur o aux personnes d ment mandat es par lui et ventuellement par des repr sentants des autorit s administratives de sant Les donn es seront transmises pour
77. ipe Elfe et l EFS partenariat qui avec l implication des sages femmes reste la cl de vo te de la r ussite de la collecte en maternit Sur les aspects scientifiques le nombre de sujets n cessaires a permis d estimer une collecte d urines pour 10 000 sujets et pour le sang de cordon sur l ensemble de l chantillon entre autres pour satisfaire les projets CMV et plomb Si la piste de nouveaux pr l vements par exemple le sang veineux de la m re devait tre retenue les cons quences budg taires et logistiques entra neraient une revue la baisse du nombre de collecte de sang de cordon la naissance ce qui doit faire l objet d une nouvelle discussion avec les quipes impliqu es notamment concernant les dosages du CMV et du plomb dans la cohorte Le plan de sondage pour les pr l vements a permis d optimiser le choix des maternit s en fonction de la taille et du nombre de naissances attendues et donc des contraintes logistiques mettre en place Il sera discut avec l EFS pour l optimiser en tenant compte galement du param tre de proximit avec les centres de traitement des chantillons Quelles que soient les demandes initiales des quipes les tubes ne seront pas pr d finis mais standardis s sur l ensemble des matrices n cessaires plasma sang total s rum lait maternit urines Un comit sera mis en place pour s lectionner ult rieurement les demandes motiv es a la fois par des objectifs de biosurve
78. issement fran ais du sang EFS pour tre centrifug s et aliquot s dans des cryotubes La cong lation a moins 80 C ou moins 196 C a eu lieu dans les deux centres EFS du pilote Tours et Annemasse dans les 48 heures et le stockage a t pr vu pour une dur e de trois ans pouvant tre prolong e Pour la r alisation des pr l vements la sage femme enqu trice agissant sous l autorit du chef de service a expliqu aux parents les objectifs de l tude et l int r t de leur participation pour la recherche scientifique Elle leur a remis une information crite annexe 5 et a recueilli le consentement clair de la m re annexe 3 La m re en a conserv un exemplaire et a remis le second la sage femme Une question a t pos e la m re sur son acceptation ou non d un ventuel pr l vement de sang veineux pour analyse des marqueurs nutritionnels et environnementaux afin de tester l acceptation d un tel pr l vement e Le lait maternel domicile Des volumes de 160 ml de lait maternel mature ont t obtenus pour un sous chantillon de femmes allaitantes n 126 Les femmes concern es ont t inform es par une note explicative de l int r t de ce pr l vement annexe 1 p 6 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Un flacon sp cial ainsi que le mode d emploi leur ont t remis cet effet annexe 2 Elles retournaient ce flacon par
79. it connue avant leur grossesse Aucune information relative a l immunit toxoplasmique n a t retrouv e pour 5 m res Une comparaison entre les donn es s rologiques pr sent es dans le dossier et le titrage des IgG dans le sang du cordon par le CNR de la toxoplasmose du CHU de Reims a t r alis e pour 194 femmes Les r sultats sont concordants entre les deux sources dans 94 des cas La proportion de femmes consid r e comme s ropositives a partir du dossier 26 8 Yo est un peu plus faible que d apr s les r sultats du CNR 29 4 Du fait de l h moconcentration du sang du cordon et de la diff rence des techniques utilis es celles utilis es pour le dosage des IgG des m res qui figurent dans les dossiers m dicaux de la maternit et celle plus sensible utilis e dans le sang du cordon par le CNR il est normal qu il y ait un peu plus de r sultats positifs dans le sang du cordon 5 Difficult s rencontr es 5 1 DOSSIERS D AUTORISATION Aucune difficult particuli re n a t rencontr e si ce n est une charge de travail importante pour les membres de l quipe Elfe au niveau scientifique r daction protocole administratif et logistique les m mes personnes tant par ailleurs sollicit es dans le m me laps de temps sur les aspects op rationnels de mise en uvre de l tude commandes de mat riel mise en place partenariat Les dossiers ont re u des avis favorables le 27 juin 2007 pour le CCTIRS 10 juillet 20
80. l tude permet de conclure la n cessit de r aliser la collecte sur 10 000 sujets d optimiser le plan de sondage tirage proportionnel la taille des maternit s tenant compte secondairement de la proximit avec les centres de traitement des chantillons et enfin de mettre en bioth que 40 des chantillons L tude a permis de s lectionner les matrices pertinentes de fa on quantitative volumes recueillis nombre de sujets et qualitative premiers dosages sur le sang de cordon les urines maternelles les cheveux et le lait en maternit d en abandonner d autres lait domicile ou de proposer d autres pistes sang veineux maternel m conium et tissu placentaire Les chantillons seront utilis s des fins de biosurveillance dosages imm diats ou de recherche dosages ult rieurs apr s avis d un comit consultatif constitu cet effet Enfin les dosages de ces chantillons apporteront galement des informations scientifiques notamment sur l impr gnation des m res aux polluants mergents ce qui guidera les choix de s lection et la hi rarchisation des biomarqueurs prioritaires qu il sera pertinent de prendre en compte au niveau national sur le volet p rinatal de biosurveillance du plan national INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignement de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 3 1 Contexte de l tude L tude Elfe a pour objectif d analyser le d veloppement physique
81. l vement optimal les tubes de 10 ml sont a privil gier Pour le choix de l anticoagulant l EDTA est privil gier par rapport a l h parine car la grande majorit des dosages selon les chercheurs se r alisent sur du plasma issu de l EDTA m me si l on a conscience du manque de plasma h parin pour quelques dosages Pour le recueil urinaire et de lait maternel les flacons doivent tre en polypropyl ne de haute densit bout droit avec un bouchon vissant avec un diam tre l ouverture suffisant qui permet un recueil direct Ce choix des tubes doit se faire en harmonie avec l EFS pour v rifier que la taille des tubes ne pose pas de probl me par rapport aux centrifugeuses et aux automates de l EFS Les dimensions des bo tes de stockage doivent tre aussi adapt s aux tubes pour optimiser la place dans les cong lateurs de l EFS et aussi optimiser le co t de transport notamment pour les pr l vements d urines 6 1 2 Optimisation des consignes Formation Il sera n cessaire d homog n iser la formation par un CD ROM pr sentation de l argumentaire de l tude notamment en ce qui concerne les pr l vements biologiques avec visualisation des gestes techniques ce qui permettra un m me degr d information pour l ensemble du personnel impliqu dans Elfe et d viter ainsi les relais d information de second ou de tiers niveau ayant conduit une dilution des informations et notamment des sages femmes recrut es pour Elfe envers l
82. l Teratol 2001 23 4 305 17 11 Wigle DT Arbuckle TE Turner MC Berube A Yang Q Du S and at Epidemiologic evidence of relationships between reproductive and child health outcomes and environmental chemical contaminants J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2008 11 5 6 373 517 12 Seminara D Khoury MJ O Brien TR Manolio T Gwinn ML Little J and ai The emergence of networks in human genome epidemiology challenges and opportunities Epidemiology 2007 18 1 1 8 13 Lengelle J Panopoulos E Betsou F Soluble CD40 ligand as a biomarker for storage related preanalytic variations of human serum Cytokine 2008 44 2 275 82 14 Lehmann S Roche S Allory Y Barthelaix A Beaudeux JL Berger F and a Preanalytical guidelines for clinical proteomics investigation of biological fluids Ann Biol Clin Paris 2009 67 6 629 39 15 Castetbon K Vernay M Malon A Salanave B Deschamps V Roudier C and ai Dietary intake physical activity and nutritional status in adults the French nutrition and health survey ENNS 2006 2007 Br J Nutr 2009 102 5 733 43 16 Paulozzi LJ International trends in rates of hypospadias and cryptorchidism Environ Health Perspect 1999 107 4 297 302 17 Main KM Kiviranta H Virtanen HE Sundavist E Tuomisto JT Tuomisto J and al Flame retardants in placenta and breast milk and cryptorchidism in newborn boys Environ Health Perspect 2007 115 10 1519 26 18 Fernandez MF Olmos B Olea N Exposure t
83. le Selon les informations recueillies lors des relances t l phoniques certaines m res ont arr t d allaiter au moment du recueil a domicile un mois et demi apr s l accouchement ou n ont pas pens avoir suffisamment de lait Pour 12 maternit s 4 en Seine Saint Denis et 8 en Rh ne Alpes aucun retour de lait domicile n a t observ ce qui laisse supposer qu il y a probablement eu oubli de ce recueil par les sages femmes En effet certaines enqu trices trop surcharg es ont fait le choix de ne pas conduire cette partie de l tude Toutes les m res ayant recu le kit de pr l vement de lait a domicile lors de leur sortie en maternit ont recu syst matiquement un rappel t l phonique un mois apr s leur sortie de la maternit Ces rappels t l phoniques ont eu pour objectif de les motiver de leur r expliquer la proc dure de recueil les conditions d envoi par voie postale et de r pondre leurs ventuelles interrogations Seulement 25 m res ont envoy leur lait spontan ment avant le rappel t l phonique Certaines ont attendu ce contact t l phonique pour effectuer le recueil Ces relances t l phoniques ont permis d augmenter d environ 40 Yo le taux de retour p 16 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE FIGURE 8 Distribution du lait domicile par classe d aliquots Laitdomicile n 46 de femmes 9 14 15 19 classes d aliquo
84. lement 6 chantillons de s rum sur un total de 271 s rums analys s avec des concentrations des CD40L a 3 8 4 9 ng ml indiquant une possible exposition a 20 C pendant 48h Effectivement parmi ces 6 chantillons 4 ont eu un temps H1 temps entre le pr levement et la r ception a l EFS sup rieur 15h et les 2 autres ont eu un temps H2 temps entre le pr l vement et l aliquotage sup rieur 21h p 22 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 4 5 DOSAGES BIOLOGIQUES PLOMB CYTOM GALOVIRUS ET TOXOPLASMOSE 4 5 1 L h moglobine L h moglobine f tale a t dos e dans les 24 heures par l EFS sur du sang total issu de tube K EDTA Il est apparu travers ces dosages que l h matocrite foetal a t sup rieur a 50 comme pr vu dans le sch ma d aliquotage Des probl mes de coagulation rapide du sang ou d h molyse ont rendu les r sultats de cette analyse difficiles a exploiter Certains taux d h moglobine ont t tres bas ou au contraire trop lev s figure 9 Il faut souligner que certains tubes ayant coagul ont bouch les automates Ainsi l EFS d Annemasse nous a signal 14 8 Yo des dosages d h moglobine non r alis s pour cause de sang coagul EE FIGURE 9 Distribution du taux d h moglobine H moglobine n 220 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 0 0 5 9 10 14 15 17 Taux d hemoglobine 4 5 2 Le plomb Le p
85. lomb a t finalement dose dans 236 aliquots au laboratoire de l Institut de sant au travail du Nord de la France de Lille mais certains tubes ont pr sent des caillots a leur arriv e au laboratoire tableau 12 TABLEAU 12 Etat qualitatif des tubes pour le dosage du plomb Bioth que tat bon Caillots Total Annemasse 157 3 160 Tours 62 14 76 Total 219 17 236 Les principaux probl mes rencontr s lors de l analyse ont t l tat de ces tubes coagulation et le volume disponible lt 0 5 ml et sont r sum s dans le tableau 8 Ainsi dans cinq tubes la quantit de sang a t insuffisante pour faire le pr l vement de 250 ul tubes sans caillots ces cing tubes provenaient d Annemasse Le faible volume disponible a n cessit l adaptation des techniques au volume par spectrom tre de masse coupl plasma inductif et n a pas permis de r aliser des contr les en cas de plomb mie lev e Pour six tubes la pr sence de caillots n a pas permis de faire la mesure Parmi les 225 r sultats donn s par le laboratoire 11 l ont t avec des r serves du fait de la pr sence de caillots dans le tube susceptibles d influencer la valeur mesur e tableau 13 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 23 TABLEAU 13 Problemes rencontr s lors du dosage de la plomb mie Etat du tube oi Non d termin patas Total Bon 5
86. lomb r alis N 236 4 5 3 Le cytom galovirus CMV Les recherches du CMV par PCR ont t ont t r alis es pour toutes les m res ayant accept ou non le suivi Elfe et pour lesquelles nous disposons d un consentement crit et sign n 236 La recherche de CMV a t r alis e sur 159 aliquots provenant de l EFS d Annemasse au laboratoire du CNR CMV de Limoges et 77 aliquots provenant de l EFS de Tours au laboratoire du CNR CMV de l h pital Necker Paris Ces deux laboratoires ont pr sent l avantage d utiliser les m mes m thodes pour le dosage du CMV A Necker sur les 77 dosages 9 ont pr sent des caillots soit 11 7 des pr l vements La pr sence de caillots n a pas g n l extraction de l ADN pour la recherche du CMV Aucun cas d infection cong nitale a CMV n a t d tect sur l ensemble des dosages des deux laboratoires L chantillon de 236 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 25 pr levements tait insuffisant pour le d pistage d une infection dont la pr valence est voisine de 0 25 soit 0 59 enfants positifs attendus et il s agit avant tout d une tude de faisabilit 4 5 4 La toxoplasmose Selon les donn es du dossier m dical de la m re consult a la maternit 142 femmes taient s ron gatives absence d anticorps anti toxoplasmiques 56 taient s ropositives 48 avaient des IgG 4 des IgM et 4 avaient une immun
87. mandes mat riel n cessaire n a pas permis la supervision des op rations par un interlocuteur unique et disponible en continu durant cette phase Les maternit s ont donc re u tardivement leur mat riel d tude une semaine avant le d but de l tude voire moins ce qui a laiss peu de temps pour v rifier ou compl ter les documents re us Par ailleurs le nombre de naissances a t sous estim difficult de fournir des estimations par jour tant donn les fluctuations journali res du nombre de naissances et 10 maternit s ont manqu de mat riel d s le second jour d tude Le suivi actif t l phonique dans ces maternit s a permis de r soudre le probl me dans quelques cas 5 5 FORMATION DES SAGES FEMMES Les formations des sages femmes ont eu lieu le 10 septembre en Seine Saint Denis le 17 septembre en Ard che et les 24 et 25 septembre en Savoie Loire et Is re Ces formations n ont pas t homog nes entre elles au niveau des consignes exemple utilisation du sac diagnobag acceptation de la phase maternit uniquement sans suivi Le temps de pr paration de ces r unions de formation n a pas t suffisant La formation du 25 septembre li e au couplage avec la r union du r seau p rinatal Grenoble a t tardive pour un d but d tude au 1 octobre Il n a pas t pr vu que les sages femmes de bloc soient directement form es par l quipe de coordination Elfe Les sages femmes enqu trices form es
88. mies tait de 16 6 ug l 23 La seconde tude a inclus 1370 nouveau n s dans cing maternit s publiques de Seine Saint Denis 93 entre d cembre 2005 et juillet 2006 La moyenne g om trique a t estim e a 13 3 ug l 24 La figure 11 r sume les probl mes rencontr s pour les dosages imm diats plomb CMV Ainsi parmi 571 naissances 462 ont pu faire l objet d un recueil biologique 262 ont accept de particip Elfe et ont donn leur consentement et parmi celles ci environ 235 ont pu avoir un dosage de plomb ou de CMV p 24 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE FIGURE 11 Sch ma r capitulatif des inclusions et causes d exclusion des m res pour le dosage du CMV et du plomb Nombre de naissance N 571 Naissances compliqu es c sariennes manque de motivation des SF de bloc surcharge de travail oubli pr l vements non aliquot s par l EFS probl me d identification des tubes ou hors d lai Nombre naissances pr lev es et aliquot es N 462 H e Pas de consentement crit sign de la collecte ou refus N 164 Volume sang insuffisant pas de tube EDTA pr lev N 36 Nombre sang total N 262 Apr s contr le des donn es jumeaux probl me identifiant retour tardif des documents de collecte consentements N 26 Dosage plomb prioritaire si un seul tube de sang total N 1 Dosage CMV r alis N 235 Dosage p
89. milk at home or propose other possibilities maternal venous blood meconium placental tissue The study is in this sense a source of valuable lessons for future biomonitoring studies Citation sugg r e Vandentorren S Oleko A Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe octobre 2007 Rapport final Saint Maurice Institut de veille sanitaire 2011 56 p Disponible partir de l URL http www invs sante fr INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 12 rue du Val d Osne 94 415 Saint Maurice Cedex France T l 33 0 1 41 79 67 00 Fax 33 0 1 41 79 67 67 www invs sante fr Janvier 2011 ISSN 1958 9719 ISBN NET 978 2 11 099459 2
90. n questionnaire pendant 1h Dans certains logements choisis au hasard nous vous proposerons de r aliser des mesures environnementales gr ce un appareil de mesure discret Celui ci restera en place environ trois mois Si votre logement est s lectionn une plaquette d informations concernant ces pr l vements vous sera transmise par la personne de l Insee Si le p re de votre enfant est d accord il participera un entretien t l phonique d une dur e de 20 minutes r alis e par une personne de l Insee Le rendez vous sera fix sa convenance 3 Au premier anniversaire de votre enfant octobre 2008 il vous sera propos de r pondre un questionnaire t l phonique 45 minutes Nous vous proposerons de continuer participer dans cette tude pilote et vous expliquerons alors en quoi pourra constituer votre implication Les r sultats globaux de cette premi re tude pilote vous seront communiqu s par courrier au cours de l ann e 2008 Quels sont vos droits Votre participation et celle de votre enfant cette tude sont enti rement volontaires Vous serez inform e au fur et mesure du d roulement de l tude Vous pouvez d cider de ne pas participer ou de vous retirer de l tude n importe quel moment pour n importe quelle raison ind pendamment de l avis du p re de votre enfant et sans aucun pr judice Votre d cision n aura aucune influence sur la qualit de vos relations venir avec les professionnels
91. ns Elfe Die taux d allaitement maternel exclusif et mixte recueilli lors de l tude 2 mois est de 48 5 Le taux d allaitement exclusif au sein est de 32 9 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 11 SCHEMA 1 Sch ma de la collecte biologique du sang de cordon en maternit dans Elfe pilote Nombre de naissances total 28 maternit s participantes N 571 157 pr l vements non faits urgence oubli surcharge de travail 19 1 Nombre de pr l vements r alis s avant consentement N 414 Pr l vements d truits refus des pr l vements erreur identification N 141 34 0 Consentement des familles pour suivi Elfe N 273 Refus Elfe consentement pour pr l vements N 25 7 7 Consentement des familles pour pr l vements dans Elfe N 248 4 2 VOLUMES RECUEILLIS PAR TYPE DE PR LEVEMENT 4 2 1 Sang de cordon En prenant comme hypoth se un taux d h matocrite placentaire de 50 environ un volume moyen de 20 ml environ de sang placentaire pourra tre pr lev TABLEAU 5 Volume de sang placentaire pr lev et sa d clinaison en matrices sanguines 25eme 50eme 75eme centile centile centile Max Moyenne Ecart Type Volume sang placentaire pr lev ml S rum ml S rum l ment trace ml Plasma ml Sang total ml Calcul fait sur l ensemble des pr l vements disponibles p
92. nt p 28 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE absence de tire lait refus Les difficult s rencontr es par l EFS ont t essentiellement la r ception de flacons vides pr l vements non r alis s un flacon mal ferm s est vid lors du transport l impossibilit d aliquoter trois pr l vements pour des raisons techniques rupture de stock des tubes d aliquotage un oubli d identification du flacon par la m re 5 7 TRANSPORT DES PR LEVEMENTS Les horaires d une sage femme r f rente n ont pas t compatibles avec la tourn e du matin des transporteurs Pour un arrivage en d but d apr s midi les pr l vements ont d partir a 7 heures le matin de la maternit pour tre trait s par l EFS Certains pr l vements ne sont pas partis avec la bonne navette et ont t trait s le lendemain d passement des d lais de 24h Des probl mes au niveau du transport dans certaines maternit s de la Seine Saint Denis ont t signal s un seul passage a t effectu par jour au lieu des deux pr vus le laps de temps entre les deux passages a t trop court 11h et 15h exemple de la maternit la Roseraie Dans les grosses maternit s faute de place les pr l vements ont t stock s dans des r frig rateurs diff rents parfois des tages diff rents du service ce qui n a pas facilit le travail de rassembleme
93. nt de v rification et de remise au transporteur 5 8 TRAITEMENT DES PR L VEMENTS Le volume des pr l vements recueillis n a pas permis de respecter l ambitieux sch ma d aliquotage environ 50 Yo des tubes pr vus ont t remplis Tous les milieux sang total plasma s rum ont cependant t stock s pour permettre les diff rents types de dosages tester pour ce pilote Les solutions tripture ou RNA Later n ont pas pu tre utilis es logistique trop lourde et d lai trop court pour passer les commandes Les dosages permettront de savoir si l utilisation d eau distill e ou du s rum physiologique est suffisante pour la suite Enfin la mise en cryotubes a n cessit un travail technique beaucoup plus important que la mise en paillettes cette derni re est automatis e l EFS et engendre donc moins de risque d erreur 5 9 TRAITEMENT INFORMATIQUE DES DONN ES Le fichier informatique des donn es des deux centres EFS l quipe Elfe n a pas t standardis Un travail d harmonisation pr alable a t n cessaire avant le contr le des donn es Enfin il faut parfois noter un envoi tardif des maternit s pour quelques documents voire des documents incomplets feuilles de consentement notamment ce qui a retard le processus global destruction des chantillons analyses imm diates 5 10 DESTRUCTION DES PR L VEMENTS Dans le cadre de cette tude la passation du consentement crit clair aupr s de la m re n a
94. nt utile d valuer Un pr alable indispensable pour une tude d une telle ampleur est donc la r alisation d tudes pilotes 2 Objectifs du pilote Un premier pilote a eu lieu en avril 2007 en Bourgogne et Picardie avec pour objectif de tester la faisabilit et l acceptabilit de l tude mais cette phase na pas inclus la collecte biologique Les r sultats ont montr une participation moyenne de 60 Yo avec de grandes disparit s selon les maternit s La premi re phase de recueil en maternit a entra n une charge de travail cons quente sur le personnel qui a n anmoins bien adh r a l tude Ce second pilote d octobre 2007 a pour objectif de tester l ensemble du processus dont celui de la collecte biologique L objectif principal de l tude pilote est d valuer l organisation logistique et administrative l acceptabilit de l tude la faisabilit du recueil des donn es notamment les pr l vements biologiques pour l ensemble des phases de la collecte y compris l analyse des dosages Cet objectif principal se d cline en diff rentes tapes pour tirer des enseignements a partir des difficult s rencontr es chacune d entre elles c est dire tester la participation des femmes l tude et la r alisation de chaque matrice de pr l vement biologique en conditions r elles tester les volumes recueillis par rapport aux volumes attendus valuer les temps de transport et le mode de traitement des
95. o endocrine disruptors and male urogenital tract malformations cryptorchidism and hypospadias Gac Sanit 2007 21 6 500 14 19 Longnecker MP Klebanoff MA Brock JW Zhou H Gray KA Needham LL and a Maternal serum level of 1 1 dichloro 2 2 bis p chlorophenyl ethylene and risk of cryptorchidism hypospadias and polythelia among male offspring Am J Epidemiol 2002 155 4 313 22 20 Damgaard IN Skakkebaek NE Toppari J Virtanen HE Shen H Schramm KW and al Persistent pesticides in human breast milk and cryptorchidism Environ Health Perspect 2006 114 7 1133 8 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 41 21 Jones R Golding J Choosing the types of biological sample to collect in longitudinal birth cohort studies Paediatr Perinat Epidemiol 2009 23 Suppl 1 103 13 22 Fukata H Omori M Osada H Todaka E Mori C Necessity to measure PCBs and organochlorine pesticide concentrations in human umbilical cords for fetal exposure assessment Environ Health Perspect 2005 113 3 297 303 23 Yazbeck C Cheymol J Dandres AM Barb ry Courcoux AL Intoxication au plomb chez la femme enceinte et le nouveau n bilan d une enqu te de d pistage Arch Pediatr 2007 14 1 15 9 24 Dragos S Cuesta J Topuz B Rivera L tude de pr valence des plomb mies lev es chez les nouveau n s Seine Saint Denis d cembre 2005 juillet 2006 Poster Journ es de ve
96. objectifs de biosurveillance alors qu ils le seront ult rieurement pour les projets de recherche n cessit d attendre la survenue de la maladie pour la s lection des cas pour les tudes cas t moins nich es dans la cohorte Une mise en bioth que de 40 des chantillons pour les projets futurs pourrait tre un compromis acceptable Un groupe de travail sera mis en place pour s lectionner et prioriser les biomarqueurs a doser dans Elfe a valider par un conseil scientifique Cette priorisation pourra s appuyer entre autres sur les r sultats des dosages de ces substances dans le pilote rapport attendus pour 2011 Il a t propos d abandonner le recueil du lait mature a domicile compte tenu des difficult s logistiques de mise en en place du faible nombre de retours spontan s n cessit de rappel t l phonique et de la s lection de la population moins d un tiers des femmes allaitent 1 mois et ont assez de lait pour ce pr l vement Le pr l vement veineux maternel recueil de 20 ml pourrait alors tre destin en priorit aux compos s ne pouvant tre dos s dans le lait maternel et permettrait par ailleurs les dosages vis e g n tique Les polluants organiques persistants pourront galement tre dos s pr f rentiellement dans le sang le lait maternel tant peu charg en graisse la sortie de la maternit 10 ml sont n cessaires a minima et ne pourra concerner que les m res ayant pu recueillir c
97. on du plan d chantillonnage g n ral de la cohorte On suppose ici que pour Elfe sont incluses toutes les naissances survenues pendant 16 jours donn s de l ann e r partis en 4x4 jours chaque trimestre ce qui correspond l chantillon d mographique permanent de l Insee Les enfants sont inclus la naissance dans toutes les maternit s de France On cherche donc s lectionner un sous chantillon parmi ces maternit s La base de sondage utilis e contient la liste actuelle des 539 maternit s r pertori es en France m tropolitaine On dispose pour ces maternit s du nombre de naissances survenues en 2006 ou 2007 La solution mise en place est un sondage deux degr s avec un 2 degr exhaustif sondage en grappe dans lequel on s lectionnerait tout d abord des maternit s unit s primaires avant de s lectionner toutes les naissances unit s secondaires dans ces maternit s Le sondage en grappes est en effet le plus adapt m me s il ne s agit pas de la meilleure solution th orique pour un tirage deux degr s d un point de vue statistique c est la meilleur en pratique p 36 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE d un point de vue co t et logistique car c est surtout le premier degr maternit s qui co te cher Cette m thode permet en effet de concentrer la collecte On y gagne en besoin de formation dans les maternit s et surtout en co
98. ormations visibles la naissance dont la pr valence augmente dans les pays industrialis s et qui ont permis de mettre en vidence le r le de l exposition pr natale des produits dits perturbateurs endocriniens 16 Ces m mes produits pourraient galement tre responsables d une baisse de la fertilit chez l homme Parmi ces malformations la cryptorchidie testicules non descendus est la plus fr quente Les quipes impliqu es dans Elfe tablent sur une pr valence de 3 Yo des garcons En l absence de donn es pr cises en France sur les expositions des femmes enceintes des produits perturbateurs endocriniens tels que les retardateurs de flamme brom s ou les phtalates il est n cessaire de se baser sur les r sultats d autres tudes europ ennes pour valuer la puissance des tudes d association avec la cryptorchidie tableau 20 TABLEAU 20 Etudes europ ennes de l association perturbateurs endocriniens et cryptorchidies Etude mettant en vidence une association Nombre tudi s Main ef a 2007 17 95 cas et 185 t moins Fernandes ef a 2007 18 50 cas et 110 t moins Longnecker ef a 2002 19 219 cas et 552 t moins Damgaard 2006 20 62 cas et 68 t moins INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 35 Si l on fait l hypoth se que les niveaux d exposition aux perturbateurs endocriniens en France sont comparables a ceux
99. orteur cas des grosses maternit s ou les pr l vements sont dans plusieurs r frig rateurs Pour le site de Tours 20 des pr l vements de sang ont t r ceptionn s par l EFS plus de 24 heures apr s leur collecte et l aliquotage a eu lieu plus de 24 heures apr s pour 63 d entre eux tableau 7 informations trait es sur l ensemble des pr l vements de sang r alis s Ces donn es sont relatives au circuit de collecte et de traitement du sang de cordon uniquement Trois extr mes n ont pas t prises en compte des les analyses suivantes en raison du d lai important entre le pr l vement et la mise en bioth que entre 91 et 100 5 h Ces pr l vements taient en provenance des maternit s priv es du Rh ne Alpes deux d entres elles ont t form es par t l phone Ces pr l vements ont tous t recueillis le denier jour d inclusion au bloc 4 octobre 2007 Leur arriv e tardive a l EFS plus de 48 heures a donc n cessit leur destruction par l EFS en accord avec l quipe projet TABLEAU 7 Tableau r capitulatif des diff rentes tapes de la collecte biologique sang Annemasse Temps entre le pr l vement et la r ception l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l aliquotage H2 Temps entre la r ception et l aliquotage H3 Temps entre le pr l vement et la mise en bioth que H4 Tours Temps entre le pr l vement et la r ception l EFS H1 Temps entre le pr l vement et l
100. our le bon d veloppement de l enfant Ces donn es pourraient tre exploit es par exemple pour la conception de substituts de lait plus adapt s a une bonne sant D autres analyses permettront de mieux conna tre la pr sence de contaminants chimiques dans le lait maternel Une meilleure interpr tation des donn es ainsi collect es en termes de risque ventuel li a la pr sence de ces substances sur le d veloppement des allergies par exemple sera alors possible Ces donn es pourraient orienter les politiques de sant visant a mettre en place des mesures de protection pour les m res et leurs enfants Quand recueillir mon lait Le lait pourra tre recueilli 1 mois apr s la naissance quand la lactation est bien mise en place Le lait peut tre recueilli en plusieurs fois apr s la t t e une fois que le b b a t nourri de pr f rence toujours la m me heure de la journ e Comment recueillir mon lait e Avant le recueil Se laver les mains et le sein et les rincer abondamment l eau claire Si vous utilisez habituellement un tire lait celui ci doit tre bouilli ou bien rinc abondamment a l eau claire Celui ci ne doit pas tre st rilis a froid avec des pastilles de chlore Evitez d utiliser une cr me sur les seins mais si vous devez le faire faites le de facon loign e dans le temps par rapport au moment ou vous allez faire le recueil de lait et rincer abondamment le sein a l eau avant le
101. r l vements Date des aliquotages _ _ _ _ _ _ _ _ Heure _ _ h _ min Stockage la temp rature de 80 C Date 11 1 1 Heure _ h min Les cheveux son stock s temp rature ambiante OBERVATIONS GENERALES probl mes survenus contraintes cha ne de froid tiquetage signaler l InVS Y A kel o O o O ge S wi so E To es Ss UN CT S on E Lei DN O O 5 Sch o O o en N alk O YN o gt Ue Fiche transmettre P quipe projet ELFE par PEFS INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe p 53 ANNEXE 6 BIS FICHE DE TRANSMISSION DES PR LEVEMENTS FICHE DE TRANSMISSION DES PRELEVEMENTS d D ELFE PILOTE OCTOBRE 2007 Coller une tiquette ELFE Etiquette r serve NOM DE LA MATERNITE sssessessssssessesesseseeseens N FINESS J II IIIJ d O gt Pr l vements r alis s Lait maternel Oui LI Non LJ Nombre de tubes _ 2 S GN Cheveux Oui U Non U gt z Date pr l vement lait It Jif SIT Heure _ h min E o O Date pr l vement cheveux _ _ _ _ _ _ _ _ Heure _ h _ min R ep TRANSPORT DES PRELEVEMENTS a Pr l vements remis au transporteur par MOM pr nom 6 cece cece e eee e cence eee eee ene e eee eens a Nomi UU TRANS PORCUL tasses eair ao ce ts ZC CH D
102. r du service de la maternit ont t achemin s deux fois par jour par un transporteur d sign par l EFS vers l EFS de Tours pr l vement de la Seine Saint Denis et les sites d Annemasse et de Valence pr l vements de la r gion Rh ne Alpes pour centrifugation aliquotage et stockage Le sch ma d aliquotage a t r alis en tenant compte de la multiplicit des demandes des chercheurs et en standardisant les volumes des aliquots au maximum Les pr l vements ont t stock s en biobanque l EFS pour trois ans jusque fin 2010 Une part des pr l vements a depuis lors t achemin e vers les laboratoires d analyse comp tents et les r sultats transmis aux chercheurs 3 4 DOSAGES BIOLOGIQUES ET RENDU DES R SULTATS Les dosages des pr l vements ont t r alis s afin d une part de s assurer de la qualit de la bioth que constitu e et d autre part d estimer les seuils de d tection pour certains dosages ou de valider des choix m thodologiques faisabilit et qualit des analyses concernant les seuils de d tection pour les polluants mergents la validation de la collecte et de la conservation La recherche du Cytom galovirus CMV par PCR dans le sang du cordon a t r alis e par les laboratoires du Centre national de r f rence CNR du CMV du CHU de Limoges et de l h pital Necker a Paris afin de d pister les nouveau n s pr sentant une infection cong nitale CMV Il s agit d un test de PCR en temp
103. r les nutriments antioxydants vitamine D fer s l nium profil lipidique et acides gras les marqueurs d inflammation et les Immunoglobulines E sont galement envisag s enfin les aspects infectieux concernent le cytom galovirus la toxoplasmose qui ont des implications sur la croissance et le d veloppement ult rieur de l enfant neurotoxicit seront analys s La collecte en maternit a t test e en octobre 2007 Une note explicative a t remise a la maternit aux m res pour leur expliquer les raisons de ces pr l vements biologiques dans la cohorte Elfe annexe 1 3 2 2 Modalit s de recueil e Le sang du cordon a t pr lev par la sage femme pr sente l accouchement en salle de naissance selon diff rentes m thodes pour tester la m thode optimale utilisation de la seringue en Rh ne Alpes ou par vacutainer d partement de la Seine Saint Denis ou encore par coulement direct dans le tube e Les urines de la m re ont t recueillies la maternit par les sages femmes de bloc l admission Les cheveux de la m re ont t pr lev s en suite de couches par les sages femmes enqu trices La m che de cheveux tait coup e en r gion occipitale et agraf e sur une feuille bristol annexe 2bis Le lait maternel la maternit a t recueilli en suite de couches J2 J3 Le lait maternel mature au domicile annexe 2 a t recueilli 1 2 mois plus tard par la maman Remarque
104. raction d acide d soxyribonucl ique ADN Pour le pilote les pr l vements ont t hi rarchis s avec les diff rents groupes scientifiques en cas de volume insuffisant En maternit un ordre de priorit de remplissage des tubes a t d termin en fonction de l importance des matrices obtenir sang total plasma et s rum et aussi de l importance des dosages r aliser Ainsi on peut proposer pour les consignes de remplir par ordre de priorit un tube sec puis les deux tubes EDTA Il est noter que les analyses g n tiques ult rieures n cessiteront un tube sp cial suppl mentaire Par ailleurs il pourra tre opportun de garder les chantillons des femmes qui acceptent les pr l vements en phase maternit mais refusent l tude Elfe par souci de repr sentativit p 32 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE TABLEAU 14 Taux de r alisation du nombre d aliquots de sang urines cheveux et lait maternel dans le pilote Taux de r alisation nombre d aliquots de sang d urines de cheveux et de lait maternel pour les meres Elfe N 301 eee Taux Vie Nbre aliquots Nbre moyen Type de pr l vement Weg Nbre sujets r alisation ml attendus aliquots biotheque obtenus Cheveux Cheveux 269 89 Tube sec activateur coagulation S rum 0 5 18 10 Song total 240 0 5 9 7 l ment trace Tube EDTA K l ment trace Plasma o
105. rs de l analyse des premiers dosages On a obtenu un taux de r alisation sup rieur 80 en moyenne pour l ensemble des maternit s Toutefois les cueils rencontr s lors de ce pilote ont permis de relever un certain nombre de pistes d am lioration pour redimensionner l tude au niveau national Les points d velopp s concernent la logistique tant sur le choix du mat riel qu il faudra standardiser en harmonie avec les contraintes des centrifugeuses et automates de l EFS que sur le recueil lui m me homog n isation des formations de sages femmes am lioration des consignes ou l aliquotage tablissement de r gles d aliquotage et le transport Sur le plan organisationnel la mise en place d une coordination au niveau r gional sera indispensable au niveau national pour prendre les contacts n cessaires sur place et g rer le terrain Le recours un prestataire permettra de g rer les aspects logistiques et l envoi de mat riel notamment Il sera primordial de soigner l adh sion et l implication des sages femmes de bloc bin me de responsabilit avec la sage femme r f rente r mun ration ad hoc ou compensation pour le service impliqu Le personnel doit tre mis disposition les quatre jours d tudes autant que possible En amont le partenariat doit tre suffisamment anticip par l quipe projet Elfe L activation du r seau national de l EFS pour le projet en taille r elle n cessite une coordination troite entre l qu
106. s inclure et les modalit s de s lection ont fait l objet d un travail sp cifique respectant les propositions des quipes concern es par les pr l vements Concernant le nombre de sujets n cessaires chaque groupe a valu le nombre de sujets n cessaires son projet en collaboration avec l quipe projet Ces calculs ont conditionn l tape d chantillonnage des maternit s dans lesquelles des pr l vements d urines seront r alis s Concernant le nombre de sujets n cessaires pour les urines une premi re estimation de 7 000 sujets permettrait d tudier les facteurs neurotoxiques et le d veloppement psychomoteur variable quantitative et reprotoxiques par cryptorchidies Les objectifs de recherche et de surveillance ne sont pas les m mes volont d avoir un nombre suffisant de cas versus repr sentativit de l chantillon La proposition serait de garder la repr sentativit au maximum et de prendre un chantillon de 7 10 000 sujets pour avoir un nombre de cas suffisant en tenant compte de l attrition L ensemble des naissances les jours Elfe repr sente un effectif d environ 33 000 naissances On souhaite au final obtenir un chantillon de 10 000 pr l vements On suppose un taux d acception d Elfe de 60 l objectif est donc de cibler 17 000 pr l vements r alis s la naissance Il est noter que le plan de sondage qui suit est une premi re proposition qui sera rediscut e notamment en fonction de l voluti
107. s r el quantitatif dont le seuil sur du sang total est 1 000 copies mL La s rologie toxoplasmique recherche d immunoglobulines par agglutination directe haute sensibilit au sang du cordon a t r alis e par le laboratoire du CNR de la toxoplasmose situ au CHU de Reims Les immunoglobulines G maternelles sont transmises dans le sang du cordon et leur titrage permet de d finir le statut immunitaire de la m re en fin de grossesse Aucun rendu individualis des r sultats n a t envisag pour cette phase de l tude exception faite des r sultats biologiques de sang de cordon concernant le CMV ou la plomb mie lev e qui auraient pu modifier la prise en charge de l enfant Dans le cas d un r sultat anormal plomb CMV les parents ont t inform s par un m decin d sign par l quipe projet et par courrier Par ailleurs des r sultats agr g s ont t diffus s aupr s des participants sous la forme d une lettre d information D autres dosages ont t envisag s pour le pilote dans un but m thodologique estimation du seuil de quantification des laboratoires pour les substances mergentes et hi rarchisation des biomarqueurs prioritaires dans l tude nationale en fonction des r sultats des pilotes Ainsi les polluants mergents bisph nol A phtalates organo tains pesticides atrazine glyphosate carbamates pyr thrinoides ont t dos s courant 2010 dans les urines et les retardateurs de flamme brom
108. t essentielle Si elle est inadapt e elle peut affecter la sant de l enfant de l adolescent et de l adulte et favoriser la survenue de pathologies comme le surpoids ou le diab te Un exc s de calories de certaines graisses ou de fer une insuffisance de vitamines A C et E de s l nium de zinc ou de fer peuvent favoriser l apparition de complications de la grossesse et jouer sur le d veloppement de l enfant Les expositions environnementales in utero peuvent aussi avoir un impact important sur la sant des enfants Les effets de diverses substances neurotoxiques plomb mercure PCB pesticides et leurs interactions ce jour mal connus pourront tre tudi s gr ce au recueil d un ensemble de substances pr sentes dans le sang les urines le lait ou les cheveux Nous vous remercions donc de bien vouloir accepter ces pr l vements et de participer ainsi au progr s des connaissances m dicales sur des sujets tr s importants pour la sant des enfants p 44 Enseignements de la collecte biologique en maternit de l tude pilote Elfe INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE ANNEXE 2 RECUEIL DU LAIT MATERNEL DANS L TUDE ELFE Pourquoi recueillir mon lait L analyse de la composition du lait maternel dans le cadre de l tude Elfe permettra de mettre en vidence par traitement statistique des donn es les l ments apport s par le lait maternel dans la protection contre certaines maladies et de d finir les doses optimales p
109. ton Le sang du cordon a coagul tr s vite en g n ral parfois m me dans l aiguille m me avec l usage du vacutainer Faire couler le sang directement dans les tubes a sembl meilleur du point de vue de la coagulation mais a pos un probleme d tanch it des tubes dans quelques maternit s Par ailleurs cette technique est moins s re par rapport a la manipulation des produits sanguins Environ 20 des pr levements ont coagul s et certains pr l vements ont t h molys s La qualit des pr l vements a t variable selon les maternit s dans la mesure o le pr l vement de sang de cordon n a pas t une pratique courante pour toutes les sages femmes de bloc ce qui n a pas toujours permis d optimiser le volume de sang recueilli La qualit des aliquots a t en revanche tr s satisfaisante volume et qualit dans certaines maternit s Globalement la qualit s est am lior e au cours du temps suite a un suivi t l phonique actif par l quipe Elfe et a une meilleure ma trise du geste technique moins de coagulation a partir de J2 J3 Le mat riel de pr levement a galement pu concourir au probl me de coagulation pr sence d un activateur de coagulation dans le tube sec L EFS a sugg r de pr voir un gel s parateur pour le tube sec pour garantir la tenue des tubes pour la suite et assurer une meilleure s paration entre le culot et le s rum Cette proposition a toutefois pos probl me au groupe expositions
110. tourn e de transport et sont souvent rest es seules au r frig rateur Enfin pour optimiser les volumes certaines maternit s ont effectu ce pr l vement en deux temps ce qui augmente les risques d oubli dans le r frig rateur et complique galement le circuit logistique des pr l vements 5 6 3 Les cheveux Le seul probl me identifi a concern l insuffisance d identification sur l enveloppe celle ci tait sur le papier bristol plac l int rieur de l enveloppe d o la n cessit pour l EFS de reporter l identification sur les enveloppes 5 6 4 Le lait en maternit Les difficult s li es la mise en route de l allaitement et le d part pr coce de l accouch e n ont pas permis le recueil du lait maternel pour certaines femmes Le pr l vement de lait a t plus difficile dans les grosses maternit s a cause de la surcharge de travail et sans doute plus compliqu pour certaines m res en raison du d part pr coce de la maternit Le recueil de lait en maternit a t trop contraignant recueil la m me heure pour toutes les femmes entre 8 et 10 heures et une t t e enti re ce qui n a pas toujours pu tre respect D un point de vue technique le diam tre des tubes doit tre mieux adapt moins troit 5 6 5 Le lait domicile Les principales raisons du non recueil du lait domicile ont t les suivantes arr t de l allaitement passage l allaitement mixte volume de lait insuffisa
111. ts La totalit des chantillons conserv s en biobanque est pr sent e dans le tableau 5 En moyenne par femme pour le sang de cordon environ 13 aliquots de 0 5 ml de s rum ont t disponibles ainsi que 7 aliquots de 0 5 ml de sang total 3 aliquots de 0 5 ml de plasma 4 aliquots de 0 5 ml de globules rouges et 3 aliquots de 0 5 ml de globules blancs Pour les urines 11 aliquots de 10 ml ont t disponibles en bioth que Pour le lait maternel 10 aliquots de 0 5 ml ont t conserv s en bioth que pour le lait en maternit et 15 aliquots de 10 ml pour le lait au domicile tableau 6 TABLEAU 6 R capitulatif du nombre d aliquots par type d chantillons pour les m res Elfe 25 50 75 ntile centile centile a Moyenne Ecart Iype Serum S rum l ments traces Sang total lements traces Plasma Globules rouges Globules blancs 3 H moglobine g L 12 35 14 8 16 1 19 7 Urines 7 14 14 20 Lait maternit 3 7 14 35 Lait domicile 18 20 4 3 TRANSPORT ET TRAITEMENT DES CHANTILLONS Pour tudier les diff rentes tapes de transport des pr l vements biologiques une fiche de tra abilit entre les maternit s et les sites EFS a t mise en place annexes 6 et 6bis Cette fiche a renseign les dates et heures de pr l vements en maternit les dates et heures de transport et de r ception l EFS ainsi que les dates et heures de traitement et de mise en bioth que des aliquots Ces f

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